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Recomendaciones de
“no hacer”
Para médicos prescriptores, radiólogos y pacientes
Comisión de Asuntos Profesionales de la SERAM
Recomendaciones SERAM
De no hacer
Para médicos prescriptores, radiólogos y pacientes
2014, SERAM
3
ISBN Pendiente
Editado por la Comisión de Asuntos Profesionales de la SERAM
Diseño y composición: Pablo Valdés Solís
Copyright 2014 SERAM
Reservados todos los derechos
4
Agradecimientos
Al presidente, vocales miembros de la Junta
Directiva, a los presidentes y radiólogos de todas
las Secciones de la SERAM por el impulso, la
iniciativa y la colaboración que han tenido todos
ellos en el desarrollo de este documento que
contribuirá a la mejora de nuestra práctica
asistencial radiológica y al mantenimiento de la
sostenibilidad de los recursos del Sistema
Sanitario de Salud.
5
Autores
Albi Rodríguez, G
González Álvarez, I
Rasero Ponferrada, M
Álvarez Benito, M
Grau García, M
Rodríguez Recio, FJ
Arenaza Choperena, G
Lecumberri Cortés, I
Ros Mendoza, L
Artigas Martín, JM
Llopis San Juan, E
Rovira Cañellas, A
Ayuso Colella, C
Lonjedo Vicent, E
Ruiz Martín, Y
Ayuso Colella, JR
López Pino, MA
Sendra Portero, F
Borruel Nacenta, S
Martel Villagrán, J
Trapero García, MA
Bravo Bravo, C
Martí de Gracia, M
Valdés Solís, P
Cabrera Zubizarreta, A
Martín Hervás, C
Vicente Bartulos, A
Carreras Aja. M
Martín Martín, S
Vilanova Busquets, JC
Coscojuela Santaliestra, P
Matute Teresa, F
Vollmer Torrubiano, I
del Cura Rodríguez, JL
Méndez Fernández, R
Zurera Tendero, LJ
Ereño Ealo, MJ
Morales Santos, A
Ferreiro Argüelles, C
Moreno Sánchez , T
García de la Oliva, A
Navarro Sanchis, E
García González , P
Nicolau Molina, C
Gayete Cara, A
Pueyo Villoslada, J
Gómez Mardones, G
Ramos González, A
Gómez Valdés, J
Ramos Rodríguez, JR
7
Resumen
El desarrollo de este documento tiene como objeto describir
una serie de recomendaciones de exploraciones radiológicas
que no deberían hacerse, dirigidas a médicos prescriptores,
radiólogos y pacientes. Se deberían promover desde los
Servicios de Radiología, como buenas prácticas radiológicas,
en colaboración y con el consenso del resto de especialidades
que solicitan las distintas pruebas de imagen, para la
prevención, diagnóstico y seguimiento de las enfermedades.
Estas recomendaciones buscan disminuir el uso de aquellas
técnicas obsoletas, de dudosa eficacia y utilidad. Son
especialmente importantes en Radiología, especialidad en
rápida evolución y en la que constantemente aparecen nuevas
técnicas que pueden despertar mayores expectativas. Sin
embargo, deberían hacerse solo las pruebas en las que se
haya demostrado su utilidad y especialmente aquéllas en las
que se reduzcan las dosis de irradiación sobre los pacientes y
las que, por su menor coste y eficacia, incidan en la
sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud.
Otro objetivo fundamental es mejorar la calidad y la seguridad
en el paciente, por una parte buscando las alternativas menos
agresivas y por otra evitando la cascada de pruebas
diagnósticas que puede acarrear la realización de pruebas
innecesarias. En este contexto, esta campaña se alinea con
otras desarrolladas por diferentes Sociedades Científicas a
nivel internacional, como “Image Gently” (que busca la
disminución de irradiación en pacientes pediátricos), “Image
Wisely” (cuyo objetivo es mejorar la adecuación de pruebas),
“EuroSafe” (campaña europea centrada en la disminución de la
irradiación de la población), etc.
Estas recomendaciones deben hacerse con la participación de
los pacientes, a quienes hay que ofrecer una información clara
y veraz sobre lo que se espera obtener de las pruebas, el
balance riesgo- beneficio, su alcance y resultados, con
9
actualizaciones sobre la evidencia científica que las sustenta.
En un gran número de casos se contará con su consentimiento
informado, que será oral o escrito según el tipo de prueba y
siguiendo las indicaciones de la Ley de Autonomía del
Paciente. En cualquier caso, los profesionales de la Radiología
debemos aspirar a estar más visibles en nuestras actividades,
de forma que los radiólogos acabemos convirtiéndonos en un
referente para los pacientes, en alguien accesible al que
puedan consultar todos los problemas que les surjan
relacionados con las pruebas de diagnóstico por la imagen.
Este documento debería difundirse por toda la población, pero
especialmente entre personal sanitario y pacientes, de forma
que aumente su interés e inquietud. Se pretende que la toma
de decisiones en las pruebas de imagen, decisión final del
radiólogo, sea una responsabilidad compartida, con
optimización de los recursos disponibles y adaptada a cada
circunstancia y situación individual.
Este documento es abierto, debe ser activo y dinámico, a
disposición de todos los socios de la SERAM. Pretende ser un
punto de inicio para la creación de un documento que se
actualice en función de los avances y evidencias científicas.
Debemos comprometernos a participar en su desarrollo, con
recopilación de nuevas recomendaciones que puedan ir
surgiendo y que, sumadas a las ya existentes, hagan de esta
guía una similar a las existentes en otras Sociedades
Científicas.
10
Introducción
A finales de 2013, la secretaria general de Sanidad, Pilar
Farjas, inauguró la jornada de presentación del proyecto
“Compromiso por la Calidad de las Sociedades Científicas en
España” donde en una primera fase, doce Sociedades
Científicas de distintas especialidades médicas españolas
presentaron recomendaciones sobre prácticas clínicas que se
deberían evitar para no realizar intervenciones innecesarias
sobre los pacientes.
Esta iniciativa se puso en marcha el pasado mes de abril en
una segunda fase desde la Subdirección General de Calidad y
Cohesión, Dirección General de Salud Pública, Calidad e
Innovación, del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e
Igualdad. En esta fase, se invitó a participar a la SERAM junto
con otras 39 sociedades médicas españolas.
El proyecto, enmarcado en las actividades de la Red Española
de Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias, fue
impulsado desde el propio Ministerio en respuesta a una
iniciativa de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI),
conocedora de experiencias internacionales similares como la
“Choosing Wisely” (Elegir Sabiamente) en los Estados Unidos,
en la que hay más de 50 sociedades registradas con una base
de más de 269 recomendaciones y que ha editado 34 informes
específicos dirigidos a pacientes (Consumer Reports). En
febrero de 2013, en una tercera fase, se incoporaron a la lista
90 nuevas recomendaciones en el ámbito de Atención
Primaria.
Otra campaña similar europea (Reino Unido) ha sido
desarrollada por NICE (National Institute for Health and Care
Excellence), con un proceso de elaboración de guías que
comenzó en el año 2007. Sugieren hacer recomendaciones de
“Do not do” (”No hacer”), para evitar pruebas que no aportan
beneficio, cuya relación entre riesgo y beneficio no esté clara o
cuando no exista suficiente evidencia para aconsejar su uso
11
sistemático. En marzo de 2014 su base de datos ya tenía
registradas 972 recomendaciones.
Estudio nacional sobre los
efectos adversos ligados a la
hospitalización: ENEAS 2005.
Madrid: Ministerio de Sanidad
y Consumo; 2006.
En febrero de 2006 se publicó el informe ENEAS, que estudió
los efectos adversos ligados a la hospitalización en 24
hospitales del Sistema Nacional de Salud. Este informe mostró
que la tercera causa de efectos adversos (25%) eran los
relacionados con problemas técnicos durante la realización de
un procedimiento. Se vio que hasta en un 63,3% de estos
efectos adversos se precisó la realización de otro
procedimiento (como pruebas de imagen). Por otra parte, hasta
el 42,8 % de los efectos adversos se consideró evitable. Por
tanto, estos efectos adversos no solo pueden producir daño al
paciente, sino que ocasionan un mayor gasto al Sistema
Sanitario, por el incremento de estancias, pruebas diagnósticas
y tratamientos que en muchos casos podrían haberse evitado.
Otra publicación realizada por el equipo de Pediatría del
Hospital Severo Ochoa de Madrid de 2006, basada en una
encuesta a varios hospitales, se pregunta si hay control de las
pruebas de imagen con radiaciones ionizantes en las
urgencias pediátricas. El resultado es demoledor: solo el 16 %
de los facultativos consultaba las guías de indicación de
pruebas de imagen y no se informaba de los riesgos de la
radiación ionizante antes de la realización de una TC.
Sistrom CL. The
appropriateness of imaging. A
comprehensive conceptual
framework. Radiology 2009
Jun; 251 (3) 637-49.
Cada vez hay más publicaciones que inciden en el uso
inapropiado de pruebas radiológicas, que en muchas ocasiones
se indican con una dudosa justificación, al mismo tiempo que la
información que se transmite al paciente (tanto por el médico
prescriptor como por el radiólogo) es inadecuada. Antes de
solicitar una prueba diagnóstica se deben contestar una serie
de preguntas básicas, tales como si la prueba va a modificar el
manejo del paciente (contexto clínico), si es necesaria en el
momento actual o si se puede o debe demorar, o si la prueba
que se solicita es la menos lesiva para el paciente y la que
12
aporta más información. La Radiología es una especialidad
médica con un avance tan rápido que es fundamental que los
clínicos y los pacientes dispongan de información relevante,
con guías actualizadas y orientaciones clínicas que ayuden a
una toma de decisiones eficaz y segura.
Muchas decisiones que se toman en la práctica médica actual
se basan en la información que aportan las pruebas de imagen,
y de ahí que sea raro el proceso médico que no incluya
diferentes estudios radiológicos. Sin embargo, hasta un 30% de
las pruebas solicitadas no aportan información relevante y
muchas podrían haberse evitado. La SERAM, como
responsable científica de nuestra especialidad, es consciente
del papel que tiene para difundir el conocimiento que evite la
realización de pruebas innecesarias y por eso se ha sumado a
este proyecto, mediante la elaboración de una serie de
recomendaciones de “no hacer”. Las que se han considerado
de mayor impacto dentro de las recogidas en este documento
fueron las seleccionadas para su publicación por el Ministerio
en Diciembre de 2014.
13
Metodología
● Este proyecto comenzó en abril de 2014, con la
selección de un panel de 25 radiólogos expertos que de
forma voluntaria han colaborado activamente en el
mismo. Estos radiólogos tienen al menos 15 años de
experiencia profesional y pertenecen a diferentes
secciones de la SERAM. Ellos elaboraron y valoraron el
listado preliminar, que fue consensuado entre varios
miembros de cada Sección y su Presidente.Todos los
expertos rellenaron previamente una declaración de
intereses.
● Cada grupo de trabajo elaboró una serie de
recomendaciones y seleccionó cinco que se ordenaron
por el impacto esperado que tendría su puesta en
marcha según la metodología GRADE (Grading of
Recommendations Assessment, Development and
Evaluation). Para ello se revisó la literatura relacionada
con los beneficios en salud, seguridad y riesgos,
validez, sensibilidad y coste / efectividad de las pruebas
diagnósticas. Se usaron las guías de recomendaciones
más conocidas, así como varios informes relacionados
con pruebas diagnósticas.
● La primera fase del proyecto fue coordinada, según un
calendario acordado por Guía Salud, por la sección de
Asuntos Profesionales de la SERAM. Ésta recogió y
difundió entre los diferentes panelistas, presidentes de
Secciones y resto de miembros de la Junta Directiva de
la SERAM la diferente documentación que generó el
desarrollo de este proyecto.
● Durante los meses de julio y agosto de 2014 se
recogieron más de 50 recomendaciones. Se trabajó
sobre éstas, para evitar duplicidades y se priorizaron las
que se consideraron más importantes, de forma que
diez de ellas fueron enviadas a Guía Salud. El resto, sin
15
embargo, no fueron olvidadas, y se incluyen en este
documento.
● Guía Salud hizo una encuesta entre los diferentes
panelistas, para que valoraran las diez
recomendaciones de la SERAM, así como otras cinco
que incluyeron ellos. Mediante una encuesta “on line” y
siguiendo el método Delphi, se escogieron las cinco
recomendaciones de “no hacer” que se consideraron
más relevantes y que son las que se publicarán en la
página web del Ministerio.
16
Referencias generales
Nota de prensa Ministerio
http://www.msssi.gob.es/gabinete/notasPrensa.do?id=3140
Alianza para la seguridad en la imagen en radiología pediátrica
http://www.imagegently.org/FAQsMore/CampaignOverview.as
px
Alianza para la seguridad radiológica de la imagen en el adulto
http://www.imagewisely.org/
Campaña para apoyar y reforzar la seguridad en protección
radiológica médica en Europa
http://www.eurosafeimaging.org/about/call-for-action
Guía-Salud tiene por misión potenciar la oferta de recursos,
servicios y productos basados en la evidencia científica para
apoyar la toma de decisión de los profesionales y de los
pacientes en el Sistema Nacional de Salud
http://portal.guiasalud.es/web/guest/home;jsessionid=6ade38f1
5a4a88045e3a8b3c237
Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clínica. "No hacer"
recomendaciones de NICE. Londres: NICE,
2011.http://www.nice.org.uk/usingguidance/donotdorecommend
ations/index.jsp
Estudio Nacional sobre los Efectos Adversos ligados a la
Hospitalización. ENEAS Informe. Febrero 2006
http://www.msssi.gob.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/
excelencia/opsc_sp2.pdf
Martín del Valle F, Pinto I, Centeno M, Fernández S, Vázquez
M, Gallego C ¿Hay control de las pruebas de imagen
ionizantes en urgencias pediátricas? X Reunión Anual de la
Sociedad Española de Urgencias de Pediatría. An
Pediatr.2006; 65:177-94.
17
Comisión Europea. Dirección General de Medio Ambiente.
Protección Radiológica n.° 118. Guía de indicaciones para la
correcta solicitud de pruebas de diagnóstico por imagen.
Oficina para las Publicaciones Oficiales de las Comunidades
Europeas; 2001.
The Optimal Practice of Evidence-Based Medicine
Incorporating Patient Preferences in Practice Guidelines Victor
M. Montori, MD, MSc; Juan Pablo Brito, MBBS; M. Hassan
Murad, MD, MPH JAMA. 2013; 310(23):2503-2504.
doi:10.1001/jama.2013.28142http://jama.jamanetwork.com/artic
le.aspx?articleid=1763247
18
Recomendaciones de “no hacer”
20
Listado de recomendaciones
No hacer…
Pruebas de imagen (TC / RM) en pacientes con clínica sugerente de cefalea primaria
idiopática
25
Radiografía simple en el traumatismo cráneo-encefálico, excepto en sospecha de
causa no accidental.
26
Pruebas de imagen en la lumbalgia no complicada y sin signos de alerta
27
Pruebas de imagen en la cervicalgia no complicada y sin signos de alerta
28
Enema opaco para valorar la patología de colon
29
Estudios baritados en enfermedad inflamatoria intestinal
30
Radiografía de tórax preoperatoria de forma rutinaria
31
Seguimiento con técnicas de imagen en nódulos pulmonares benignos sólidos
32
TC de abdomen en pacientes pediátricos con sospecha de apendicitis aguda
33
Administrar contraste intravenoso sin comprobación de seguridad previa
34
Radiografía de tórax diaria en pacientes ingresados en la Unidad de Cuidados
Intensivos (UCI)
35
Radiografía de tórax después de toracocentesis de forma rutinaria
36
Pruebas de imagen para detectar metástasis en pacientes con cáncer de mama y
asintomáticas
37
21
Pruebas de imagen para descartar metástasis en pacientes intervenidas de cáncer de
mama con intención curativa y que estén asintomáticas
38
Cirugía mamaria en nódulos sospechosos sin haber intentado previamente una biopsia
percutánea
39
Pruebas de RM de mama de detección precoz en pacientes sin factores de riesgo
40
Mamografía de cribado en mujeres menores de 40 años que no tengan factores de
riesgo
41
Técnicas de imagen en pacientes con primer episodio de omalgia no traumática
42
Radiografía simple de forma rutinaria en el traumatismo de tobillo
43
Estudios de radiología convencional para descartar metástasis óseas
44
Cirugía como tratamiento inicial del osteoma osteoide. Sustituir por técnicas
percutáneas.
45
Cirugía como tratamiento inicial del paciente con tendinidis calcificante del hombro.
Sustituir por técnicas poco invasivas.
46
Técnicas de imagen con radiaciones ionizantes para valorar la actividad de la
sacroileítis aguda. Sustituir por RM
47
Abordaje de accesos venosos centrales sin guía ecográfica
48
Arteriografía en el diagnóstico inicial de la hemorragia digestiva baja. Sustituir por
angio-TC.
49
Arteriografía en el diagnóstico inicial y planificación terapéutica en la enfermedad
arterial periférica
50
Radiografía simple en la sospecha de invaginación intestinal en pacientes pediátricos
51
22
Radiografía de pelvis para sospecha de displasia de caderas en niños menores de 4
meses
52
Estudios de imagen de forma rutinaria en niños con sinusitis aguda bacteriana no
complicada
53
Radiografía lateral de cráneo de forma sistemática en niños con síndrome de apneahipopnea del sueño (SHAS)
54
Estudios de neuroimagen en pacientes pediátricos con cefalea primaria
55
Estudios baritados en la evaluación diagnóstica de pacientes pediátricos con
enfermedad inflamatoria intestinal (EII)
56
Radiografía de pelvis en pacientes politraumatizados a los que se les vaya a hacer una
TC corporal
57
Radiografía de abdomen en la sospecha de diverticulitis aguda
58
TC en los pacientes con pancreatitis aguda con una presentación clínica inequívoca y
con elevación de amilasas y lipasas
59
Urografía intravenosa (UIV) como prueba de primera elección en los pacientes con
cuadro agudo de dolor en un flanco y sospecha de cólico nefrítico
60
Radiografía de abdomen en la sospecha de pielonefritis aguda
61
Radiografía de abdomen en el abdomen agudo, salvo sospecha de obstrucción o
perforación instestinal
62
23
Símbolos utilizados en las recomendaciones
RX
Radiología convencional
TC
Tomografía Computerizada
US
Ecografía
RM
Resonancia Magnética
MX
Mamografía
Int
Radiología intervencionista
Afecta a la población adulta
Afecta a la población pediátrica
No hacer
Pruebas de imagen (TC / RM) en
pacientes con clínica sugerente
de cefalea primaria idiopática
No hacer estudios radiológicos (Tomografía
Computarizada -TC - o Resonancia Magnética RM -), ya que no están indicados en pacientes
que presentan cefalea de inicio o recurrente, si la
edad o presentación clínica son típicas de una
cefalea primaria idiopática incluidas en los
grupos 1 y 2 en la clasificación ICDH-II (cefalea
migrañosa, cefalea tensional), siempre que la
exploración neurológica sea normal y no existan
signos de alarma.
Signos de alarma:
Cefalea de nueva aparición en pacientes
ancianos.
Cefaleas de intensidad progresiva y con aumento
en su frecuencia.
Episodio de cefalea de intensidad máxima o de
inicio brusco.
Cefalea de inicio en pacientes con factores de
riesgo a infección por VIH o cáncer.
Cefalea asociada a enfermedad sistémica.
Cefalea asociada a edema de papila.
Cefalea tras traumatismo craneal.
Historia de vértigo o incoordinación.
Cefalea que empeora con maniobras de Valsalva.
Bibliografía
American College of Emergency
Physicians. Clinical policy: critical
issues in the evaluation and
management of patients presenting to
the emergency department with acute
headache. Ann Emerg Med.
2002,39:108-22.
Diagnosis and management of
headache in adults. A national clinical
guideline. Scottish Intercollegiate
Guidelines Network. November 2008;
http://www.sign.ac.uk/pdf/sign107.
Holle D, Obermann M. The role of
neuroimaging in the diagnosis of
headache disorders. Ther Adv Neurol
Disord. 2013;6:369-74.
Esta recomendación tendría un impacto sobre un amplio sector de población, ya que se
ha descrito que hasta un 95% de mujeres jóvenes y un 91% de varones jóvenes
experimentan episodios de cefalea en un período de 12 meses, y que el 18% de estas
mujeres y el 15% de estos varones acuden al médico por este motivo (Sztajnkrycer M.,
Jauch E.C.: Unusual headaches. Emerg Med Clin North Am, 1998,16: 741-760). Evita
practicar exploraciones radiológicas como la TC, que expone a los pacientes a
radiaciones ionizantes; o la RM, con la consiguiente reducción del gasto sanitario .
RX TC US RM MX Int
25
No hacer
Radiografía simple en el
traumatismo cráneo-encefálico,
excepto en sospecha de causa no
accidental.
Actualmente, en los países occidentales, los
traumatismos craneo-encefálicos (TCE)
constituyen la primera causa de muerte e
incapacidad de personas jóvenes, dato que
produce un elevado, aunque no bien estudiado,
coste sanitario, social y económico.
Los TCE suponen una de las causas más
frecuentes de admisión en los servicios de
urgencias hospitalarios, aunque el 90% de ellos
son menores. Estos pacientes tienen un riesgo
bajo pero relevante de presentar lesiones
intracraneales que pueden requerir tratamiento
quirúrgico inmediato.
Ante sospecha de trauma no accidental en
niños, sí se considera necesario hacer una
radiografía de cráneo (con dos proyecciones, AP
y lateral) aun cuando se vaya a realizar una TC,
ya que la radiografía de cráneo es más sensible
para detectar líneas de fractura de curso paralelo
al plano de corte de la TC.
Bibliografía
Head injury. Triage, assessment
investigation and early managementof
head injury in infants, children and
adults. London (UK): National
Collaborating Centre for Acute Care.
Gaskell and the British Psychological
Society. National Institute for Clinical
Excellence (NICE); 2007. NICE
clinical guideline 56
Hofman PA, Nelemans P, Kemerink
GJ, Wilmink JT. Value of radiological
diagnosis of skull fracture in the
management of mild head injury:
meta-analysis. J Neurol Neurosurg
Psychiatry 2000;68:416-22.
Hodgkinson S, Pollit V, Sharpin C,
Lecky F; National Institute for
Healthand Care Excellence (NICE)
Guideline Development Group.
Earlymanagement of head injury:
summary of updated NICE guidance.
BMJ 2014;22:348
La Tomografía Computerizada (TC), por su elevada sensibilidad y disponibilidad,
se considera la técnica de primera elección para diagnosticar estas lesiones
intracraneales, por lo que la no realización rutinaria de estudios radiológicos
simples de cráneo supone no sólo acelerar el proceso diagnóstico y rentabilizar
su coste económico, sino además evita someter a los pacientes a radiaciones
ionizantes innecesarias.
RX TC US RM MX Int
26
No hacer
Pruebas de imagen en la
lumbalgia no complicada y sin
signos de alerta
La lumbalgia es una patología muy prevalente
con un elevado impacto en la salud de la
población y con importantes repercusiones
laborales. Entre un 70 y 80% de la población ha
tenido un episodio de dolor lumbar al menos una
vez en su vida, si bien la mayoría de ellos no
han solicitado atención sanitaria.
Bibliografía
La lumbalgia aguda no complicada es un
proceso benigno y autolimitado que no requiere
ningún tipo de estudio radiológico. La inmensa
mayoría de estos pacientes se recuperan de
forma espontánea en menos de 30 días.
Chou R, Qaseem A, Snow V, et al.
Clinical Efficacy Assessment
Subcommittee of the American
College of Physicians; American
College of Physicians; American Pain
Society Low Back Pain Guidelines
Panel. Diagnosis and treatment of low
back pain: a joint clinical practice
guideline from the American College
of Physicians and the American Pain
Society. Ann Intern Med.
2007;147:478-91.
Signos de alerta:
Traumatismo menor reciente y edad >50 años.
Uso prolongado de corticoides, osteoporosis.
Síntomas constitucionales de origen desconocido.
Fiebre.
Pérdida de peso, malestar general.
Infección inter-recurrente.
Inmunosupresión.
Consumo de drogas por vía parenteral.
Historia de cáncer.
Dolor de ritmo inflamatorio.
Debut en edad >70 años.
Déficit neurológico focal.
Síntomas neurológicos progresivos o
discapacitantes.
Duración superior a 6 semanas.
Acute low back problems in adults:
assessment and treatment. Agency
for Health Care Policy and Research.
Clin Pract Guidel Quick Ref Guide
Clin 1994; (14)iii-iv,1-25.
Gilbert FJ, Grant AM, Gillan MG, et al.
Does early imaging influence
management and improve outcome in
patients with low back pain? A
pragmatic randomised controlled trial.
Health Technol Assess 2004;8(17):iii,
1-131.
La no realización de pruebas radiológicas en los cuadros de lumbalgia no
complicada y no asociada a signos de alerta supone una importante reducción de
estudios diagnósticos con las consiguientes implicaciones económicas que ello
supone para el sistema público de salud, y de reducción de dosis de irradiación
para los pacientes (cuando la prueba realizada es una TC o radiología simple).
RX TC US RM MX Int
27
No hacer
Pruebas de imagen en la
cervicalgia no complicada y sin
signos de alerta
El dolor cervical es el segundo trastorno crónico más
prevalente en la población de más de 15 años de edad,
siendo el primer problema de salud en las mujeres y el
segundo en los hombres. Se trata de uno de los motivos
principales de consulta en Atención Primaria.
La literatura existente coincide en la dificultad del
diagnóstico etiológico del dolor cervical y pone de
manifiesto la inadecuación de la radiología convencional
para el estudio de la cervicalgia simple. La mayoría de
pacientes con dolor cervical de origen no traumático no
presenta anomalías radiológicas cervicales y de
presentarlas corresponden a cambios degenerativos no
necesariamente relacionadas con el dolor.
La radiología convencional solo se recomienda en caso de
existir síntomas de alerta, radiculopatía, no respuesta al
tratamiento conservador y en pacientes de más de 50 años
con síntomas de nueva aparición. La RM y la TC se
recomiendan en caso de la existencia de determinada
patología previa, sospecha de infección o cáncer, presencia
de trastorno neurológico con pérdida de reflejos, sospecha
de mielopatía cervical o radiculopatía con síntomas
persistentes a pesar de tratamiento conservador.
Signos de alerta:
Síntomas constitucionales de origen
desconocido: fiebre, pérdida de peso, malestar
general.
Infección interrecurrente.
Inmunosupresión
Consumo de drogas por vía parenteral.
Historia de cáncer.
Dolor de ritmo inflamatorio
Bibliografía
Australian Acute Musculoskeletal Pain
Guidelines Group. Evidence-based
Management of Acute
Musculoskeletal Pain: A Guide for
Clinicians. Australian Acute
Musculoskeletal Pain Guidelines
Group. Australian Academic Press
2004.
Nordin M, Carragee EJ, HoggJohnson S, Weiner SS, Hurwitz EL,
Peloso PM, et al. Assessment of neck
pain and its associated disorders:
results of the Bone and Joint Decade
2000-2010 Task Force on Neck Pain
and Its Associated Disorders. J
Manipulative Physiol Ther
2009;32:S117-S40.
Agència d'Informació, Avaluació i
Qualitat en Salut. Dolor cervical:
utilització apropiada de les proves de
diagnòstic per la imatge.
Debut en edad >70 años.
Déficit neurológico focal.
Síntomas neurológicos progresivos o
discapacitantes.
Historia de traumatismo reciente o uso de
corticoides.
Falta de respuesta a tratamiento médico.
Uso de anticoagulantes.
Una racionalización del uso de pruebas radiológicas en el diagnóstico etiológico de cervicalgia
agudas no complicadas y no asociadas a signos de alerta supone una importante reducción de
costes económicos para el sistema público de salud, y de reducción de dosis de irradiación para
los pacientes (cuando la prueba realizada es una TC o radiología simple).
RX TC US RM MX Int
28
No hacer
Enema opaco para valorar la
patología de colon
El estudio del colon con enema de barrio de
doble contraste no debe ser utilizado como
primera elección en la evaluación de pacientes
con sospecha de cáncer colorrectal ni en el
cribado poblacional. Presenta peores resultados
tanto en la identificación de pólipos como de
neoplasias establecidas con respecto a la
colonoscopia óptica o a la colonografía por
tomografía computarizada. Las guías de la
NCCN lo descartan como herramienta
diagnóstica. El American College of Radiologists
sólo lo considera de utilidad si no se dispone de
acceso a pruebas alternativas como la
colonografía por TC.
Bibliografía
Stevenson G. . Colon Imaging in
Radiology Departments in 2008:
Goodbye to the Routine Double
Contrast Barium Enema. Can Assoc
Radiol J 2008; 59:174-82.
Halligan S, Wooldrage K, Dadswell E,
Kralj-Hans I, von Wagner C, Edwards
R, et al for the SIGGAR investigators.
Computed tomographic colonography
versus barium enema for diagnosis of
colorectal cancer or large polyps in
symptomatic patients (SIGGAR):a
multicenter randomised trial. Lancet
2013; 381:1185-93.
Von Wagner C, Smith S, Halligan S,
Ghanouni S, Power E, Lilford RJ et al
Patient acceptability of C
colonography compared with double
contrast barium enema: results from a
multicentre randomised controlled trial
of symptomatic patients. European
Radiology 2011; 21:2046-55.
La eliminación del enema de bario en el trabajo diagnóstico de cáncer de colon
permite reducir la dosis de radiaciones ionizantes administrada a estos
pacientes, ahorrar recursos económicos y reducir el tiempo requerido en llegar a
un diagnóstico definitivo.
RX TC US RM MX Int
29
No hacer
Estudios baritados en
enfermedad inflamatoria
intestinal
El tránsito de contraste baritado en el estudio de
la enfermedad de Crohn presenta una precisión
diagnóstica aceptable para la detección de
estenosis y úlceras, y puede detectar también las
fístulas. Sin embargo no detecta los abscesos,
que sí pueden detectarse mediante otras pruebas
como la ecografía, TC o RM, y está
contraindicada en estenosis de alto grado y en
pacientes con perforación intestinal.
Esta enfermedad afecta predominantemente a
pacientes jóvenes y tiene un curso crónico que
puede cursar a brotes, por lo que muchos
pacientes requerirán múltiples estudios de
imagen a lo largo de la vida.
Aunque el tránsito baritado tiene las ventajas de
la alta disponibilidad y el bajo coste, su menor
rentabilidad en pacientes con presentación aguda
asociada a la dosis de radiación que proporciona,
tanto por la fluoroscopia como por las
radiografías obtenidas, equivalente a la dosis de
una TC, se recomienda restringir su uso sólo a
aquellas situaciones en las que el acceso a otras
pruebas de imagen no sea posible.
Bibliografía
Panes J, Bouhnik Y, Reinisch W,
Stoker J, Taylor SA, Baumgart DC,
Danese S et al. Imaging techniques
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Ileoscopy. Radiology 2006;23812834.tomatic patients. European
Radiology 2011; 21:2046-55.
Existe consenso en el manejo de esta patología mediante diferentes técnicas de
imagen (Resonancia Magnética, Tomografía Computerizada, ecografía…),
técnicas que aportan más rendimiento diagnóstico que los clásicos estudios
baritados.
RX TC US RM MX Int
30
No hacer
Radiografía de tórax
preoperatoria de forma rutinaria
No se debe hacer la radiografía de tórax como
prueba complementaria de forma sistemática en
la valoración preoperatoria de los pacientes.
Se debería limitar a los siguientes casos:
● Cirugía cardiopulmonar
● Posible ingreso en UCI
● Sospecha de tumor maligno o de
infección tuberculosa
● Cirugía grado III en pacientes mayores
de 60 años (como cirugía oncológica de
cualquier especialidad)
● Cirugía grado IV (como trasplante,
recambio de prótesis, cirugía aórtica,
cirugía cardiaca, cirugía intracraneal…)
● Pacientes que siguen tratamiento con
digoxina
● Pacientes con cardioneumopatía crónica,
siempre que no tengan radiografía
reciente
Bibliografía
The Ionising Radiation (Protection of
Persons Undergoing Medical
Examinations of Treatment
POPUMET) Regulations. (Si
1988/778). Condon: HMSO. 1988.
Comisión Europea. Guía de
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de pruebas de diagnóstico por
imagen. Colección Protección
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Publicaciones Oficiales de la CE.
Luxemburgo 2001
(http://europa.eu.int).
Comisión Europea. Guía de
indicaciones para la correcta solicitud
de pruebas de diagnóstico por
imagen. Colección Protección
Radiológica nº 118. Oficina de
Publicaciones Oficiales de la CE.
Luxemburgo 2001
(http://europa.eu.int).
Se considera que en el resto de los casos, se trata de una prueba que irradia de
forma innecesaria a los pacientes y no aporta información relevante al
anestesista.
RX TC US RM MX Int
31
No hacer
Seguimiento con técnicas de
imagen en nódulos pulmonares
benignos sólidos
Los pacientes con nódulo pulmonar solitario
sólido estable durante al menos dos años no
precisan más controles.
Tampoco se recomienda seguimiento en los
casos de nódulo pulmonar solitario menor o igual
a 4 mm en un paciente con bajo riesgo de
enfermedad neoplásica.
Bibliografía
Gould MK, Donongton J, Lynch WR,
Mazzone PJ, Midthun DE, Naidich
DP, Soylenez Wiener R Evaluation of
individuals with pulmonary nodules:
When is it lung Cancer?. ACCP
evidence-based clinical practise
guidelines (3rd ed). Chest 2013.
En los casos en los que la TC de tórax demuestra un patrón claramente benigno
no es necesario controlarlos con técnicas de imagen.
RX TC US RM MX Int
32
No hacer
TC de abdomen en pacientes
pediátricos con sospecha de
apendicitis aguda
La TC es la técnica con mayor rendimiento
diagnóstico en el estudio de apendicitis aguda,
pero la ecografía puede tener un rendimiento
similar (sensibilidad y especificidad de hasta el
94%).
La TC es la técnica de imagen diagnóstica que
aporta más radiaciones ionizantes al paciente,
algo que se debe tener muy en cuenta en la
población pediátrica.
Bibliografía
Wan MJ, et al. Acute appendicitis in
young children: cost-effectiveness of
US versus CT in diagnosis-a Markov
decision analytic model. Radiology
2009; 250: 378-86.
Doria AS, et al. US or CT fordiagnosis
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the diagnosis of pediatric appendicitis:
reducing radiation exposure in the
age of ALARA. Radiology 2011; 259:
231-9.
El uso de la ecografía como técnica inicial diagnóstica, con realización de TC en
los casos no concluyentes se considera una estrategia adecuada en relación
coste- rendimiento y disminuye la radiación general sobre la población
pediátrica.
RX TC US RM MX Int
33
No hacer
Administrar contraste
intravenoso sin comprobación de
seguridad previa
Existen diferentes medios de contraste que se
usan para mejorar las imágenes diagnósticas,
que si bien se consideran seguros, no están
exentos de riesgos.
Los efectos secundarios relacionados con la
administración de contrastes varían desde
molestias leves hasta situaciones que ponen en
riesgo la vida del paciente, y pueden ser tanto de
tipo alérgico (o pseudoalérgico) como debidos a
efectos directos de la molécula.
Algunos de los efectos secundarios son
impredecibles, pero sí se pueden establecer
medidas que permitan identificar los casos en los
que hay mayor riesgo, de forma que se evite el
uso de contraste o, si éstos son imprescindibles,
se minimicen estos posibles efectos adversos
con premedicación u otro tipo de medidas.
Bibliografía
Krishna J,Vogel-Claussen J, Macura
JK,Kamel IR, Steever A, Bluemke
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for developing Nephrogenic Systemic
Fibrosis:Protocols, Practices, and
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Laville M, Juillard L. Contrast-induced
acute kidney injury: how should at-risk
patients be identified and managed? J
Nephrol 2010;23:387–98.
En cualquier caso, todos los servicios de
radiodiagnóstico deberían disponer de medidas
(medicación, procedimientos normalizados,
formación de personal…) que minimicen el
impacto sobre el paciente de una eventual
reacción al contraste.
Se considera una medida de seguridad básica comprobar que el paciente no
presenta ninguna incompatibilidad a la inyección de contrastes, mediante la
detección de los factores que indican mayor riesgo (alergias previas, función
renal anómala, etc).
RX TC US RM MX Int
34
No hacer
Radiografía de tórax diaria en
pacientes ingresados en la
Unidad de Cuidados Intensivos
(UCI)
En los pacientes ingresados en la UCI no se
debería hacer una radiografía de tórax de forma
sistemática todos los días. Solo debería
realizarse esta exploración:
● En caso de sospecha clínica de cambio
en la evolución y
● Tras colocación de tubo de intubación
endotraqueal, sonda nasogástrica,
catéteres de Swan-Ganz o de presión
venosa central o cualquier otro aparato
de soporte vital.
El porcentaje de hallazgos no esperados en la
radiografía de tórax diaria es bajo y solo en un
2,2% de los casos supone un cambio en el
manejo del paciente.
Bibliografía
Oba Y, Zaza T. Abandoning daily
routine chest radiography in the
intensive care unit: metaanalysis.Radiology. 2010; 255: 386-9.
Graat ME, Choi G, Wolthuis EK, et al.
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and on-demand prescription of chest
radiographs in mechanically ventilated
adults: a multicentre, cluster
randomised, two-period crossover
study. Lancet. 2009; 374: 1687-93
Diversos estudios publicados han demostrado que la utilización de la radiografía
de tórax a demanda y no de forma rutinaria no altera la evolución de los
pacientes ni afecta al tiempo de ingreso pero disminuye el coste tanto económico
como de radiación.
RX TC US RM MX Int
35
No hacer
Radiografía de tórax después de
toracocentesis de forma
rutinaria
En la población de los Estados Unidos se
realizan 200.000 toracocentesis al año. En los
pacientes que no presentan dolor tras el
procedimiento o en aquellos en los que no se
objetiva aspiración de aire, la probabilidad de
desarrollar un neumotórax es muy baja (1%) por
lo que no está indicada la realización de una
radiografía de tórax de control.
Bibliografía
Aleman C, Alegre J, Ardamans L, et
al. The value of chest
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J Med. 1999; 107: 340-3
Thomsen, TW, De La Pena J, Setnik
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Petersen WG, Zimmerman R. Limited
utility of chest radiograph after
thoracentesis. Chest.2000; 117:103842
No se recomienda hacer un control con radiografía de tórax después de realizar
una toracocentesis, y se debería reservar la prueba para aquellos casos en los
que hay sospecha de complicación.
RX TC US RM MX Int
36
No hacer
Pruebas de imagen para
detectar metástasis en pacientes
con cáncer de mama y
asintomáticas
El cáncer de mama es el cáncer más frecuente
en la mujer. Cada año se diagnostican un
número importante de cánceres de mama, y
aproximadamente el 60-80% de los mismos, y
gracias a los programas de detección precoz, se
encuentran en estadios iniciales (carcinoma in
situ o carcinomas invasivos estadios I y II).
La existencia de metástasis a distancia en
mujeres con cáncer de mama en estadios
iniciales y asintomáticas es muy improbable.
La realización de pruebas diagnósticas para
descartar metástasis a distancia en este grupo
de mujeres ocasiona sobrecarga importante en
los servicios de imagen de los centros, y resta
oportunidad a pacientes que se beneficiarían
más de dichas pruebas. Suponen un importante
impacto económico para los centros, ya que la
mayoría de ellas necesitan, además, la
utilización de contrastes intravenosos.
Bibliografía
Breast Cancer Quiality Standard. Nice
Quality Standard 12, 2011.
Carlson RW, Allrod DC, Anderson BO
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Compr. Canc Netw 2011; 9: 136-222.
ASCO (American Society of Clinical
oncology). Choosing wisely .
Consumer Reports Health 2013.
Por otra parte, la realización de estas pruebas
conlleva retrasos en la aplicación del
tratamiento, ansiedad en las pacientes, posibles
falsos positivos, realización de pruebas invasivas
innecesarias como biopsias, sobretratamiento,
aumento de la radiación sobre la paciente, etc.
No existen argumentos clínicos ni económicos que justifiquen la realización de
técnicas de imagen en pacientes con cáncer de mama, pero que no presentan
síntomas.
RX TC US RM MX Int
37
No hacer
Pruebas de imagen para descartar
metástasis en pacientes intervenidas
de cáncer de mama con intención
curativa y que estén asintomáticas
Dada la frecuencia del cáncer de mama, y la
supervivencia de pacientes afectas de esta
enfermedad, debido a su diagnóstico precoz y
efectividad de los tratamientos disponibles, un número
importante de pacientes tratadas de cáncer de mama
son seguidas de forma periódica en los centros
sanitarios.
A menudo se solicitan múltiples pruebas diagnósticas
de imagen en el seguimiento de estas pacientes para
descartar metástasis a distancia (ecografía abdominal,
radiografía de tórax, TC, Tomografía por Emisión de
Positrones -PET-, gammagrafía etc).
La colaboración Cochrane realizó un meta-análisis, que
incluye dos estudios randomizados controlados y un
estudio prospectivo de cohortes no randomizado,
donde se compara el seguimiento estándar
(mamografía, historia clínica y exploración física) con
pruebas adicionales si la clínica lo justifica, frente al
seguimiento intensivo (incluye al menos una o varias
de estas pruebas: radiografía de tórax, ecografía
hepática, TC tóraco-abdominal, gammagrafía ósea
etc.). No se han demostrado diferencias
estadísticamente significativas en cuanto a
recurrencias, supervivencia global o supervivencia libre
de enfermedad entre ambos tipos de seguimiento.
Bibliografía
Rojas MP, Telaro E, Russo A et al.
Follow-up strategies for women
treated for early breast cancer.
Cochrane Database Sys Rev 2000(4):
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Oltra A, Santaballa A, Munarriz B,
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Bornhak S, Heidemann E, Herschlein
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o fearly breast cancer in not inferior to
conventional control. Results of a
prospective multicentre study.
Onkologie 2007; 30:443-9.
Sin embargo, la realización de pruebas de imagen en
el seguimiento de estas pacientes supone una gran
carga de trabajo y gasto para los departamentos de
imagen. Por otra parte, afectan de forma negativa a las
pacientes, ya que crea en ellas ansiedad, molestias,
realización de procedimientos intervencionistas
innecesarios, sobrediagnósticos y sobretratamientos,
etc.
No hay argumentos clínicos ni económicos que justifiquen la realización de
pruebas de imagen para detectar metástasis en pacientes intervenidas de cáncer
de mama con intención curativa y que no presenten clínica sospechosa de
enfermedad diseminada.
RX TC US RM MX Int
38
No hacer
Cirugía mamaria en nódulos
sospechosos sin haber intentado
previamente una biopsia
percutánea
La extensión de los programas de cribado ha
dado lugar a la detección de un número elevado
de lesiones mamarias no palpables,y muchas de
ellas precisan un estudio histológico para
descartar malignidad.
La biopsia percutánea mamaria guiada por
técnicas de imagen presenta una alta precisión
diagnóstica, con una correlación con la biopsia
quirúrgica cercana al 100%, a la vez que evita
los costes y morbilidad asociados a la biopsia
quirúrgica.
Por otra parte, la realización de la biopsia
percutánea permite evitar la cirugía en los casos
con resultados benignos, lo que supone un
porcentaje importante de pacientes.
En los casos de resultado maligno, la biopsia
mamaria percutánea permite la estadificación
adecuada previa al tratamiento, la participación
de la paciente en la toma de decisiones y la
planificación terapéutica por un equipo
multidisciplinar.
Bibliografía
James TA, Mace JL, Virnig BA, Geller
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improves the quality of breast cancer
surgery. J Am Coll Surg. 2012;
215:562-8.
Friese CR, Neville BA, Edge SB,
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Williams RT, Yao K, Stewart AD,
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noninvasive and invasive breast
cancer: report from the
NationalCancer Data Base, 2003 2008. Ann Surg Oncol. 2011; 8:380210.
Las pacientes diagnosticadas de cáncer de
mama mediante biopsia percutánea necesitan
menos intervenciones quirúrgicas para el
tratamiento definitivo de su enfermedad, y
presentan mejores resultados cosméticos.
La evidencia científica demuestra que la biopsia percutánea guiada por técnicas
de imagen es tan eficaz como herramienta diagnóstica como la biopsia
quirúrgica. Al mismo tiempo, presenta múltiples ventajas para la paciente y para
el Sistema Sanitario.
RX TC US RM MX Int
39
No hacer
Pruebas de RM de mama de
detección precoz en pacientes
sin factores de riesgo
Los estudios de resonancia magnética de mama
necesitan unas características técnicas
especiales y administración de contraste
endovenoso. Es un procedimiento largo,
costoso, y a menudo existe dificultad en la
disponibilidad de la técnica.
La resonancia magnética de mama presenta una
alta sensibilidad, pero una baja especificidad, lo
que obliga a estudiar histológicamente muchas
lesiones detectadas que finalmente no son un
cáncer. Si las lesiones que hay que biopsiar solo
son visibles por resonancia magnética, y no por
los métodos convencionales (mamografía o
ecografía), la biopsia debe realizarse guiada por
resonancia magnética, lo cual requiere antenas
especiales, formación específica, experiencia y
material fungible costoso.
Todo lo anterior hace que esta modalidad no
esté indicada en el diagnóstico precoz de
pacientes sin factores de riesgo.
Bibliografía
National Guideline Clearinghouse.
Kaiser permanente care managment
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2fguidelines%2fbreast%2fmri_breast.
aspx> [revised 2008].
Por el contrario, sí existe evidencia que justifica
su uso para la detección precoz en pacientes
con alta probabilidad de cáncer de mama o
pacientes con aumento de riesgo para cáncer de
mama (por encima del 20%).
La resonancia magnética de mama es una técnica con un gran rendimiento para
el diagnóstico precoz de cáncer de mama, pero debería realizarse solo en las
pacientes con aumento de riesgo. En la población general presenta más
inconvenientes que ventajas.
RX TC US RM MX Int
40
No hacer
Mamografía de cribado en
mujeres menores de 40 años
que no tengan factores de riesgo
La indicación de la mamografía de diagnóstico
precoz en un determinado grupo de pacientes
depende de los posibles riesgos y beneficios que
pueda aportar. En las mujeres menores de 40
años, la incidencia de cáncer de mama es
menor, la mamografía presenta menor
sensibilidad y menor especificidad, y se necesita
con más frecuencia realizar pruebas
complementarias, y biopsias mamarias. Por lo
tanto, en este grupo de edad, los posible
beneficios no superan los posibles riesgos.
La realización de pruebas complementarias y
biopsias derivadas de las mamografías de
diagnóstico precoz en este grupo de edad se
acompañaría de un importante consumo de
recursos, costes y morbilidad para las pacientes.
Bibliografía
National Guideline Clearinghouse.
Kaiser permanente care managment
institute. Breast cáncer screening
clinical practice guideline. Oakland
(CA): 2010: 142.
ACR practice guideline for the
performance of screening and
diagnostic mammography. Revise
2013.
N. Perry, M. Broeders, C de Wolf, S
Törnberg. European guidelines for
quality assurance in mammography
screening. Third edition
Por el bajo rendimiento diagnóstico, la posible yatrogenia asociada (tanto por la propia
prueba como por las que se pueden derivar de ella) y elevado coste (económico y social)
no existe justificación para realizar mamografías de detección precoz en mujeres
menores de 40 años que no presenten factores de riesgo.
RX TC US RM MX Int
41
No hacer
Técnicas de imagen en pacientes
con primer episodio de omalgia
no traumática
La prevalencia estimada del dolor de hombro es
de aproximadamente el 10% de la población, y
es el tercer dolor osteomuscular en cuanto a
frecuencia, solo superado por la lumbalgia y la
cervicalgia.
No estarían indicadas técnicas de imagen si:
● No existe antecedente traumático o
caída
● Ausencia de signos inflamatorios agudos
o dolor de aparición súbita.
● Ausencia de masa palpable o deformidad
● Ausencia de dolor en reposo
● El grado de movilidad es normal.
Bibliografía
Brox JI, Sunde P, Schrøder CP,
Engebretsen K, Skare Ø, Ekeberg
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treatment of subacromial pain
syndrome: a multidisciplinary review
by the Dutch Orthopaedic
Association. Acta Orthop. 2014
Jun;85(3):314–22.
No se ha demostrado que el uso de técnicas de imagen en estos casos mejore el
resultado del proceso asistencial al paciente, mientras que genera más gasto,
sobrecarga en los servicios de Radiología y un retraso en la toma de decisiones
terapéuticas.
RX TC US RM MX Int
42
No hacer
Radiografía simple de forma
rutinaria en el traumatismo de
tobillo
El esguince de tobillo es una de las lesiones
articulares más frecuentes. Solo alrededor del
15% presentarán fractura ósea, mientras la
solicitud de radiología simple supera el 85% en
la práctica rutinaria.
La radiografía de tobillo sólo se recomienda si
existe dolor en la articulación del tobillo y
además sensibilidad ósea al tacto en los últimos
seis centímetros de la parte posterior de maléolo
interno o externo o imposibilidad de andar cuatro
pasos seguidos en la exploración realizada
inmediatamente después del traumatismo. En el
mesopié los criterios son dolor en la zona junto
con sensibilidad ósea a la palpación en la base
del quinto metatarsiano o en la región del
escafoides tarsiano o incapacidad para andar
cuatro pasos en la exploración clínica
postraumática.
Bibliografía
Bachmann LM, Kolb E, Koller MT,
Steurer J, ter Riet G. Accuracy of
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radiography in acute ankle injuries.
Ann Emerg Med 1992; 21: 384-390.
La correcta implementación de los criterios clínicos de Ottawa permite reducir
aproximadamente un 20% las exploraciones de radiología simple.
RX TC US RM MX Int
43
No hacer
Estudios de radiología
convencional para descartar
metástasis óseas
La gammagrafía ósea detecta la mayor parte de
las lesiones óseas metastásicas y tiene un
menor coste y mayor rendimiento diagnóstico
que la serie ósea metastásica.
La radiología simple detecta las lesiones óseas
líticas cuando se ha destruido más del 50% del
hueso mineralizado, mientras que otras técnicas
como la TC basta una destrucción ósea del 2030% para su detección.
Resulta mucho más práctico realizar
gammagrafía ósea y completar el estudio en los
casos necesarios con radiografías de las zonas
dudosas o sospechosas clínicamente en lugar
de serie ósea metastásica completa.
Bibliografía
Rybak LD, Rosenthal DI. Radiological
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La RM de cuerpo completo es de ayuda como
prueba de segunda elección en casos dudosos o
con gammagrafía negativa.
La relevancia clínica y económica es que la
gammagrafía ósea es una prueba barata y de
fácil acceso, especialmente en comparación con
la RM de cuerpo completo.
La RM y la PET se muestran de eficacia similar
para el diagnóstico de metástasis óseas, siendo
la PET de mayor coste y menos accesibilidad.
En los pacientes con sospecha de metástasis óseas en los que la búsqueda de
metástasis vaya a obviar la cirugía o modificar el tratamiento, se recomienda
sustituir la radiología convencional (mapa óseo) por una gammagrafía ósea.
RX TC US RM MX Int
44
No hacer
Cirugía como tratamiento inicial
del osteoma osteoide. Sustituir
por técnicas percutáneas.
El osteoma osteoide puede ser tratado con éxito
mediante distintas técnicas percutáneas con
control con TC mediante radiofrecuencia,
termoablación, crioablación, etc.
Bibliografía
El procedimiento mediante técnicas percutáneas
disminuye el tiempo de estancia en el hospital,
reduce el riesgo de complicaciones y acorta el
post-operatorio.
Martel J, Bueno A, Ortiz E.
Percutaneous radiofrequency
treatment of osteoid osteoma using
cool-tip electrodes. Eur J Radiol. 2005
Dec;56(3):403–8.
Su relevancia clínica y económica es porque el
tratamiento mediante técnicas percutáneas
disminuye el tiempo de estancia en el hospital y
acorta el post-operatorio.
Boscainos PJ, Cousins GR,
Kulshreshtha R, Oliver TB,
Papagelopoulos PJ. Osteoid
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osteoma: overview and step-by-step
guide. Radiographics. 2009
Nov;29(7):2127–41.
Esta recomendación afecta a los pacientes con osteoma osteoide que no han respondido
al tratamiento conservador con antiinflamatorios.
RX TC US RM MX Int
45
No hacer
Cirugía como tratamiento inicial
del paciente con tendinidis
calcificante del hombro.
Sustituir por técnicas poco
invasivas.
El dolor crónico de hombro secundario a
tendinitis calcificante puede ser tratado con éxito
mediante técnicas no invasivas o mínimamente
invasivas. Dentro de las técnicas mínimamente
invasivas se incluyen distintos procedimientos
como el tratamiento con ondas de choque
extracorpórea o las técnicas guiadas por imagen,
como la punción-lavado-aspiración o la punción
seca guiadas por ecografía.
Su relevancia clínica y económica es que el
tratamiento mediante técnicas percutáneas o
mediante ondas de choque tiene un alto índice
de éxito y es de menor coste que el tratamiento
quirúrgico, evita el ingreso hospitalario y
disminuye el tiempo post-operatorio.
Bibliografía
Louwerens JKG, Sierevelt IN, van
Noort A, van den Bekerom MPJ.
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tendinitis of the shoulder: short- and
long-term results. AJR Am J
Roentgenol. 2007 Sep;189(3):W128–
34.
Esta recomendación afecta a pacientes con dolor crónico de hombro secundario
a tendinitis calcificante.
RX TC US RM MX Int
46
No hacer
Técnicas de imagen con
radiaciones ionizantes para
valorar la actividad de la
sacroileítis aguda. Sustituir por
RM
El edema óseo es el signo radiológico que se
asocia a sacroileítis aguda activa. En pacientes
con sospecha clínica de sacroileitis aguda la
radiografía o la TC no son sensibles para valorar
edema óseo. La RM es la técnica de imagen
mas sensible y específica para el estudio de
sacroileitis aguda y crónica.
La RM permite realizar el diagnóstico precoz de
sacroileitis. La valoración de los signos de
actividad radiológica en pacientes con sospecha
de sacroileitis permite elegir el tratamiento y
monitorizar la respuesta al tratamiento.
Bibliografía
Sieper J, Rudwaleit M, Baraliakos X,
Brandt J, Braun J, Burgos-Vargas R,
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resonance imaging-evident sacroiliitis
and HLA-B27 status in early
inflammatory back pain predict
radiographically evident ankylosing
spondylitis at eight years. Arthritis
Rheum. 2008 Nov;58(11):3413–8.
Esta recomendación afecta a pacientes con sospecha de sacroileitis precoz, elección del
tratamiento y monitorización de la respuesta al tratamiento.
RX TC US RM MX Int
47
No hacer
Abordaje de accesos venosos
centrales sin guía ecográfica
La colocación de catéteres venosos centrales es
una práctica médica común, siendo utilizados
para múltiples aplicaciones diagnósticas y
terapéuticas, como monitorización
hemodinámica, administración de fluidos,
fármacos y nutrición, tratamientos de
plasmaféresis y quimioterapia y como acceso
vascular para hemodiálisis.La inserción de
catéteres venosos centrales es un procedimiento
invasivo no exento de posibles complicaciones.
Clásicamente el abordaje de los catéteres se
realizaba guiado por puntos anatómicos de
referencia. Sin embargo la guía con ecografía ha
demostrado una disminución del riesgo de
fracaso en la colocación del catéter, un
descenso en el número de intentos de inserción
y una drástica disminución de la incidencia de
complicaciones, como la punción arterial,
hematomas y hemo/neumotórax, consiguiendo
disminuir el tiempo necesario para una
canulación venosa exitosa. Una amplia
bibliografía con los niveles más altos de
evidencia científica sustentan esta
recomendación, ya adoptada por múltiples
sociedades científicas nacionales e
internacionales, como la SERAM-SERVEI
(Estándares de procedimientos
intervencionistas), NICE (National Institute for
Health and Care Excellence UK), Vascular
Access Society o las guías KDOQI de la
National Kidney Foundation (USA).
Bibliografía
Rabindranath KS, Kumar E, Shail R,
Vaux EC. Ultrasound use for the
placement of haemodialysis
catheters. Cochrane Database Syst
Rev. 2011;(11):CD005279.
Rabindranath KS, Kumar E, Shail R,
Vaux E. Use of real-time ultrasound
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Kidney Dis. 2011 Dec;58(6):964–70.
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Zeng W. Real-time two-dimensional
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National Institute for Clinical
Excellence. Guidance on the use of
ultrasound locating devices for placing
central venous catheters. London:
National Institute for Clinical
Excellence (NICE). Technology
Appraisal Guidance 49. 2002
La punción con guía ecográfica es el método de elección en el abordaje de los
accesos venosos centrales, sustituyendo a la punción por puntos anatómicos,
permitiendo un procedimiento más efectivo y seguro para el paciente
RX TC US RM MX Int
48
No hacer
Arteriografía en el diagnóstico
inicial de la hemorragia
digestiva baja. Sustituir por
angio-TC.
La hemorragia digestiva baja aguda es un problema
clínico de elevada magnitud, con una incidencia
anual de 20-27 episodios / 100.000 habitantes,
siendo el responsable del 1% de los ingresos
hospitalaria urgentes, con una mortalidad estimada
del 4%.
Tradicionalmente se ha utilizado la arteriografía como
herramienta para el diagnóstico de la hemorragia
digestiva baja aguda. Actualmente su papel
diagnóstico ha sido sustituido por el de la angio-TC,
fundamentalmente tras la llegada del TC multicorte,
propiciando que la angio-TC sea considerado como
arma diagnóstica de elección. La angio-TC es una
prueba segura, rápida, que no requiere preparación,
no invasiva, fácilmente reproducible y ampliamente
disponible. La literatura científica además ha
mostrado que la angiografía por TC presenta una
sensibilidad superior a la arteriografía en la detección
del sangrado, conservando elevada especificidad, y
proporcionando información adicional sobre
localización del mismo, etiología, patología
concomitante y mapa vascular de la circulación
mesentérica. La angio-TC además permite una
orientación terapéutica, evitando arteriografías
innecesarias y posibilitando la realización, en caso
que sea necesaria, de una arteriografía terapéutica
(embolización supraselectiva) en mucho menor
tiempo, con menos dosis de contraste y
disminuyendo significativamente la radiación al
paciente y al radiólogo intervencionista.
Bibliografía
Artigas JM, Martí M, Soto JA,
Esteban H, Pinilla I, Guillén E.
Multidetector CT Angiography for
Acute Gastrointestinal Bleeding:
Technique and Findings.
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Yoon W, Jeong YY, Shin SS, Lim
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Massive Gastrointestinal Bleeding:
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Helical CT. Radiology 2006;
239(1):160-167.
García-Blázquez V, Vicente-Bártulos
A, Olavarría-Delgado A, Plana MN,
Van der Winden D, Zamora J.
Accuracy of CT angiography in the
diagnosis of acute gastrointestinal
bleeding: systematic review and
meta-analysis. European Radiology
2013; 23:1181-1190.
El objetivo de esta recomendación es sustituir la arteriografía, una técnica invasiva, de
mayor agresividad, menor disponibilidad y que requiere de personal con alta
especialización, en el diagnóstico de la hemorragia digestiva baja aguda, por el AngioTC, más segura, de menor coste y mayor efectividad, aumentando la calidad en la
atención a los pacientes que padecen el sangrado intestinal agudo, reservando la
arteriografía como herramienta terapéutica.
RX TC US RM MX Int
49
No hacer
Arteriografía en el diagnóstico
inicial y planificación terapéutica
en la enfermedad arterial
periférica
La enfermedad arterial periférica es la
manifestación de la arteriosclerosis en las arterias
de los miembros inferiores. Se trata de una entidad
muy prevalente a partir de los 55 años (1.6% de la
población), aumentando al 20% a partir de los 75
años, cuyo curso natural en un 25 % de los casos
es la progresión a una isquemia crítica del
miembro.
La arteriografía, durante décadas, ha sido la
técnica de elección para la planificación
terapéutica. No obstante presenta limitaciones por
tratarse de una técnica invasiva, costosa y con
riesgo de complicaciones (3-7%). Actualmente las
técnicas de imagen no invasiva, angiografía-TC y
angiografía-RM, han sido validadas en múltiples
ensayos clínicos, como alternativas a la
arteriografía convencional, con una precisión
diagnóstica equivalente en la detección de lesiones
y estudio de su severidad, multiplicidad y nivel de
afectación, permitiendo valorar la decisión
terapéutica más adecuada y su planificación. Las
técnicas de imagen no invasivas proporcionan
adicionalmente otras ventajas, como presentar una
disponibilidad mucho más amplia, una reducción
significativa del coste del procedimiento y una
mejor tolerancia por parte del paciente, ofreciendo
el suficiente detalle anatómico para la toma de
decisiones en el manejo del paciente.
Bibliografía
Heijenbrok-Kal MH, Kock MC,
Hunink MG. Lower Extremity Arterial
Disease: Multidetector CT
Angiography-Meta-Analysis.
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peripheral arterial disease. Ann Intern
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Lower limb peripheral arterial disease:
diagnosis and management. NICE
clinical guideline 147. August 2012.
Sustituir la arteriografía como método diagnóstico inicial y de planificación del
tratamiento de la enfermedad periférica arterial por las técnicas de imagen no
invasivas, recomendación ya incorporada a las guías clínicas de sociedades
científicas como el American College of Radiology (ACR), National Institute for
Health and Clinical Excellence (NICE), American College of Cardiology (ACC) o la
American Health Association (AHA)
RX TC US RM MX Int
50
No hacer
Radiografía simple en la
sospecha de invaginación
intestinal en pacientes
pediátricos
La técnica de imagen de elección es la
ecografía, con una sensibilidad entre el 98
y el 100%.
En la edad pediátrica hay que evitar, en la
medida de lo posible la exposición a las
radiaciones ionizantes.
Una radiografía de abdomen equivaldría a
35 radiografías de tórax, con una dosis
efectiva característica de 0.7 mSv.
Bibliografía
Diagnostic imaging pathways:
Paediatric, abdominal pain (acute
non-traumatic). Government of
Western Australia. January 2012;
http://www.imagingpathways.health.w
a.gov.au/index.php/imagingpathways/paediatrics/acute-nontraumatic-abdominal-pain#pathwayhome
European Commission. Radiation
Protection 118 Update Mars 2008
Referral Guidelines For Imaging.
March 2008;
http://ec.europa.eu/energy/nuclear/rad
ioprotection/publication/doc/118_en.p
df.
http://ec.europa.eu/energy/nuclear/rad
ioprotection/publication/doc/118_clinic
al_problems_en.pdf
El estudio de la invaginacion mediante la ecografía asociada al estudio Doppler valora la
obstrucción y el compromiso vascular del asa invaginada. Estos y otros signos
ecográficos, junto con la historia clínica, son suficientes para evitar una radiografía
innecesaria y ahorrar, así, una dosis importante.
RX TC US RM MX Int
51
No hacer
Radiografía de pelvis para
sospecha de displasia de
caderas en niños menores de 4
meses
La ecografía es la técnica de elección en
menores de 4 meses, mientras que entre los 4-6
meses de edad se deberá individualizar en cada
caso.
Cuando se detectan en la exploración física
signos de displasia congénita de cadera en el
primer año de vida, las pruebas de imagen son
fundamentales, y dependerán de la edad debido
a la diferencia de osificación de la cabeza
femoral, que ocurre entre los 4 y 6 meses.
Bibliografía
Diagnostic imaging pathways:
Paediatric, hip developmental
dysplasia. Government of Western
Australia. January 2012;
http://www.imagingpathways.health.w
a.gov.au/index.php/imagingpathways/paediatrics/developmentaldysplasia-of-the-hip.
European Commission. Radiation
Protection 118 Update Mars 2008
Referral Guidelines For Imaging.
March 2008.
http://ec.europa.eu/energy/nuclear/rad
ioprotection/publication/doc/118_en.p
df.
http://ec.europa.eu/energy/nuclear/rad
ioprotection/publication/doc/118_clinic
al_problems_en.pdf.
American College of Radiology. ACR
Appropriateness Criteria. Clinical
condition: Developmental Dysplasia of
the Hip — Child. 2013;
https://acsearch.acr.org/docs/69437/N
arrative/
https://acsearch.acr.org/docs/69437/E
videnceTable/
Debido a esta diferencia en los primeros meses está indicado hacer ecografía
para evitar las radiaciones ionizantes, y la radiografía de pelvis cuando el núcleo
de osificación esté calcificado e impide la correcta valoración con ultrasonidos, a
partir de los 6 meses.
RX TC US RM MX Int
52
No hacer
Estudios de imagen de forma
rutinaria en niños con sinusitis
aguda bacteriana no complicada
En los niños menores de 4-5 años no está
indicado hacer pruebas de imagen por el
escaso desarrollo de los senos
paranasales, ya que el engrosamiento de
la mucosa puede ser normal en este grupo
de edad.
Los estudios por imagen mediante
radiología convencional y TC no modifican
el tratamiento ni sirven para hacer el
diagnostico diferencial con otras sinusitis,
ya sean víricas o alérgicas
El diagnóstico de esta entidad es clínico,
por lo que los estudios de imagen no están
indicados. La TC se reservaría para casos
excepcionales en los que no haya
respuesta al tratamiento médico, se
sospechen complicaciones (afectación
orbitaria, intracraneal, etc) o la sinusitis se
dé en pacientes inmunocomprometidos.
La sinusitis aguda en niños se presenta en
muchos casos con síntomas inespecíficos,
como tos o secreción nasal, es menos
frecuente la presentación con dolor facial o
cefalea a diferencia de lo que ocurre en los
adultos.
Bibliografía
Wald ER, et al. Clinical Practice
Guideline for de Diagnosis and
Management of Acute Bacterial
Sinusitis in Children Aged 1 to 18
years. Pediatrics 2013:132;e262.
Diagnostic imaging pathways:
Paediatric, sinusitis acute.
Government of Western Australia.
January 2012;
http://www.imagingpathways.health.w
a.gov.au/index.php/imagingpathways/paediatrics/developmentaldysplasia-of-the-hip
European Commission. Radiation
Protection 118 Update Mars 2008
Referral Guidelines For Imaging.
March 2008;
http://ec.europa.eu/energy/nuclear/rad
ioprotection/publication/doc/118_en.p
df.
http://ec.europa.eu/energy/nuclear/rad
ioprotection/publication/doc/118_clinic
al_problems_en.pdf
Una radiografía de senos paranasales
equivaldría, aproximadamente, a 3
radiografías de tórax. La dosis efectiva
característica es de menos de 1 mSv.
Por todos estos datos, en los pacientes en edad pediátrica con sospecha de sinusitis
aguda no complicada, no se recomienda realizar estudios de imagen de forma rutinaria.
RX TC US RM MX Int
53
No hacer
Radiografía lateral de cráneo de
forma sistemática en niños con
síndrome de apnea- hipopnea
del sueño (SHAS)
La radiografía no es una exploración que ayude
a su diagnóstico ni a definir la gravedad de este
síndrome. Los métodos de imagen (radiografía
lateral de cavum, cefalometría, etc.) pueden ser
útiles antes de realizar tratamientos quirúrgicos.
El diagnóstico del SAHS en niños se fundamenta
en una historia clínica compatible, exploración
física completa, con especial atención a la
anatomía craneofacial y de las vías respiratorias
altas (exploración otorrinolaringológica), y varias
pruebas complementarias: videograbación en el
domicilio, pulsioximetría, polisomnografía diurna
y nocturna, etc.
Aunque la hipertrofia amigdalar es el principal
factor de riesgo, no existe una relación directa
entre el tamaño de las amígdalas y la gravedad
del SAHS.
Bibliografía
Luz Alonso-Álvarez M, Canet T,
Cubell-Alarco M, Estivill E,
Fernández-Julián E, Gozal D, et al.
[Consensus document on sleep
apnea-hypopnea syndrome in
children (full version). Sociedad
Española de Sueño. El Área de
Sueño de la Sociedad Española de
Neumología y Cirugía
Torácica(SEPAR)]. Arch
Bronconeumol. 2011 May;47 Suppl
5:0, 2–18.
Villa Asensi JR, Martínez Carrasco C,
Pérez Pérez G, Cortell Aznar I,
Gómez-Pastrana D, Alvarez Gil D, et
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management of sleep apneahypoapnea syndrome in children]. An
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obstructive sleep apnea in children.
In: UpToDate, Basow, DS (Ed),
UpToDate, Waltham, MA, 2014
Drutz JE. The pediatric physical
examination: HEENT. In: UpToDate,
Basow, DS (Ed), UpToDate,
Waltham, MA, 2014
La utilidad de la radiografía lateral de cavum es muy controvertida, aunque
demuestra con relativa fiabilidad el tamaño de las amígdalas, difícilmente predice
el grado de obstrucción real. Para el estudio de la hipertrofia amigdalar la
fibroendoscopia tiene mayor rentabilidad diagnóstica.
RX TC US RM MX Int
54
No hacer
Estudios de neuroimagen en
pacientes pediátricos con
cefalea primaria
La posibilidad de detectar anomalías
intracraneales clínicamente significativas
en un paciente sin síntomas, signos o
exploración neurológica sospechosa es
muy baja. Además existe la posibilidad de
detectar hallazgos incidentales que
requieran evaluación adicional o
seguimiento, el riesgo de exposición a
radiaciones ionizantes en el caso de
realizar TC y el riesgo por la anestesia si el
niño no tiene edad para colaborar en el
estudio.
Bibliografía
Bonthius DJ, Lee AG. Approach to the
child with headache. In:UpToDate,
Basow, DS (Ed), UpToDate,
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Lewis DW, Ashwal S, Dahl G, Dorbad
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adolescents with recurrent
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Standards Subcommittee of the
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Neurology Society. Neurology. 2002
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Prince JS, Gunderman R, Coley BD,
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2008.
http://www.acr.org/SecondaryMainMe
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ria/pdf/ExpertPanelonPediatricImagin
g/HeadacheChildDoc3.aspx
(Accessed on March 17, 2011).
La unión de la baja probabilidad de encontrar hallazgos patológicos, junto con los
posibles riesgos, hace que no se recomiende realizar pruebas de imagen de forma
rutinaria en estos pacientes.
RX TC US RM MX Int
55
No hacer
Estudios baritados en la
evaluación diagnóstica de
pacientes pediátricos con
enfermedad inflamatoria
intestinal (EII)
En los criterios diagnósticos de la enfermedad
inflamatoria intestinal (Criterios Diagnósticos de
Oporto) se ha sustituido el estudio baritado
intestinal por estudios de RM o cápsula
endoscópica.
La ecografía intestinal ha mostrado tener unos
valores de sensibilidad y especificidad
prácticamente similares a los de la RM en cuanto
a precisión diagnóstica, valoración de la
actividad y detección de complicaciones.
Bibliografía
Levine A, et al. ESPGNAH revised
Porto criteria for the diagnosis of
inflammatory bowel disease in
children and adolescents. J Pediatr
Gastroenterol Nutr 2014; 58(6):795806.
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Panés J, et al. Systematic review: the
use of ultrasonography, computed
tomography and magnetic resonance
imaging for the diagnosis,
assessment of activity and abdominal
complications of Crohn disease.
Aliment Pharmacol Ther 2011;
34:125-145.
Con esta medida se disminuye la exposición a la radiación en niños y jóvenes
que por su enfermedad crónica van a requerir frecuentes exploraciones.
RX TC US RM MX Int
56
No hacer
Radiografía de pelvis en
pacientes politraumatizados a
los que se les vaya a hacer una
TC corporal
Hasta el 33% de las fracturas pélvicas no se
observan en la radiografía de pelvis.
Se ha visto que una buena exploración física
puede tener una sensibilidad similar a la
radiografía simple para detectar fracturas.
La presencia o no de fracturas no excluye
complicaciones severas, como la hemorragia,
que sí se va a identificar mediante TC con
contraste.
Por otra parte, este tipo de fracturas suele darse
en pacientes jóvenes, en los que hay que ser
muy cuidadoso con la radiación aportada.
La radiografía simple de pelvis proporciona un
20% de radiación adicional. Esta exploración,
así, es innecesaria y no está justificada,
porque no cambia el manejo terapéutico de
estos pacientes, cuando se ha realizado o se
vaya a realizar una TC multidetector en las
siguientes 6 horas.
Bibliografía
Kessel B, Sevi R, Jeroukhimov I,
Kalganov A, Khashan T, Ashkenazi I,
Bartal G, Halevi A, Alfici R. Is routine
portable pelvic X ray in estable
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Guillamondegui OD, Pryor JP,
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diminishing role. J Trauma. 2002
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Hilty MP, Behrendt I, Benneker LM,
Martinolli L, Stoupis C, Buggy DJ, et
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algorithms: A diminishing role? World
J Emerg Surg. 2008;3:11.
Algunos protocolos incluyen la radiografía simple de pelvis en los pacientes
politraumatizados, pero si se va a realizar TC corporal, la radiografía sólo aporta
radiación adicional sin proprocionar información relevante por lo que no se
recomienda su realización en estos casos.
RX TC US RM MX Int
57
No hacer
Radiografía de abdomen en la
sospecha de diverticulitis aguda
Sólo el 10% de las radiografias de
abdomen alcanzan el diagnóstico.
Bibliografía
Stoker J, van Randen A, Laméris W,
Boermeester MA. Imaging patients
with acute abdominal pain. Radiology.
2009 Oct;253(1):31–46.
La mayoría de los pacientes van a
necesitar otras pruebas de imagen
(ecografía o TC)
Una radiografía de abdomen normal no
excluye patología.
El mayor rendimiento de la radiografía de
abdomen se obtiene en pacientes con gas
libre (neumoperitoneo), obstrucción
intestinal, cuerpos extraños y urolitiasis
ACR appopriateness criteria. Left lower quadrant pain. Last review date
2014. Disponible en
http://www.acr.org
Van Randen A, Lameris W, Van Es
HW, et al. A comparison of the accuracy of ultrasound and computed tomography in common diagnosis
causing acute abdominal pain. Eur
Radiol. 2011; 21(7):1535-1545
El valor de la radiografía de abdomen en la evaluación de la diverticulitis no complicada
es limitado, no conduce al establecimiento del diagnóstico clínico, no determina la
extensión y severidad de la enfermedad, aumenta la demora y la radiación global a la que
se somete al paciente.
RX TC US RM MX Int
58
No hacer
TC en los pacientes con
pancreatitis aguda con una
presentación clínica inequívoca y
con elevación de amilasas y
lipasas
Existe una creciente evidencia de que la
realización de una TC no está indicada en
las primeras 48 a 72 horas del cuadro
clínico, ya que tiene escasa influencia en la
definición del pronóstico de la enfermedad
y en la evolución de su curso, y además
puede llevar a conclusiones inadecuadas.
Por otra parte existe riesgo de compromiso
de la función renal, que puede agravarse
por la utilización de medios de contraste.
Dado que los pacientes con evolución
desfavorable probablemente requerirán
varios estudios de TC para estudiar
posibles complicaciones de la enfermedad,
es necesario reducir el número de estudios
realizados durante todo el proceso para
limitar la radiación administrada al paciente.
Bibliografía
American College of Radiology.
Appropriateness Criteria.Last review
date: 2013. Accesible en:
https://acsearch.acr.org/docs/69468/N
arrative/
Mortele KJ, Ip IK, Wu BU, Conwell
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practices in an urban teaching
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Radiology. 2011; 258(1):174-181.
Bollen TL, Singh VK, Maurer R, et al.
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and clinical scoring systems in the
early prediction of severity in acute
pancreatitis. Am J Gastroenterol.
2012;107(4):612-619.
El hecho de que no modifique de forma significativa el manejo inicial de estos pacientes,
mientras que sí pueda agravar su condición clínica, hace que no sea recomendable
hacer una TC de abdomen en pacientes con pancreatitis aguda en las fases iniciales.
RX TC US RM MX Int
59
No hacer
Urografía intravenosa (UIV)
como prueba de primera
elección en los pacientes con
cuadro agudo de dolor en un
flanco y sospecha de cólico
nefrítico
Una TC sin contraste es más rápida, puede
radiar menos, es más sensible para
detectar y medir litiasis y facilita
diagnósticos alternativos. La ecografía no
implica radiación, puede evidenciar signos
de uropatía obstructiva o litiasis urinarias,
aunque con menor sensibilidad, por lo que
en algunas referencias se recomienda
añadir una Rx simple de abdomen.
La UIV es eficaz para el diagnóstico de
litiasis urinarias, pero es una exploración
que implica el uso de contrastes yodados y
radiación ionizante. Poco útil para
diagnósticos alternativos. Si existe una
obstrucción importante del flujo urinario la
exploración puede alargarse mucho e
incluso ser ineficaz.
La TC sin contraste es la exploración más
eficaz para detectar y para medir litiasis
urinarias. Permite hacer diagnósticos
alternativos importantes como aneurisma
de aorta abdominal. Debe utilizarse un
protocolo con baja dosis de radiación. En
algunos casos puede ser útil añadir
contraste IV.
Bibliografía
Yilmaz S, Sindel T, Arsian C, et al.
Renal colic: comparison of spiral CT,
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ureteral calculi. Eur Radiol 1998;
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Imaging Pathways.
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a.gov.au/index.php/imagingpathways/gastrointestinal/acuteabdomen/acute-flank-loin-pain-renalcolic#pathway
Ripollés T, Agramunt M, Errando J et
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and sonography vs unenhanced
helical CT. A prospective study in 66
patients. Eur Radiol 2004; 14(1):129136.
La US es una prueba rápida, sin radiación
ionizante, eficaz para la evaluación de
riñones y tracto urinario, aunque menos
sensible para detectar litiasis. De primera
elección en embarazadas y jóvenes.
Aunque la urografía intravenosa es una técnica eficaz para el diagnóstico de las litiasis
urinarias, implica el uso de contrastes intravenosos y radiación ionizante. Existen
alternativas (TC sin contraste, ecografía) con una eficacia diagnóstica similar o mayor y
con menos inconvenientes.
RX TC US RM MX Int
60
No hacer
Radiografía de abdomen en la
sospecha de pielonefritis aguda
La pielonefritis aguda es una entidad cuyo
diagnóstico se basa en hallazgos clínicos y
analíticos, y por norma general no va a ser
necesario realizar una prueba de imagen
para su confirmación.
Consideraremos una pielonefritis
complicada la que sucede en diabéticos,
inmunodeprimidos, pacientes que
presentan alteración anatómica de la vía
excretora, antecedentes de litiasis urinaria
o aquellos que no responden a tratamiento
antibiótico en 72h.
En este tipo de pacientes sí está indicada
realizar una ecografía o una TC, con el
objetivo de confirmar la entidad y descartar
complicaciones (hidronefrosis, absceso…)
El resto de pielonefritis las consideramos
no complicadas y por norma general
presentan un curso favorable y no van a
requerir realizar una prueba de imagen.
Bibliografía
Nikolaidis P, Casalino DD, Remer
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Criteria® acute pyelonephritis. [online
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College of Radiology (ACR); 2012. 6
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Hooton TM. Acute complicated cystitis
and pyelonephritis. UpToDate; 2014.
Disponible
en:http://www.uptodate.com/
Las pielonefritis agudas no complicadas no precisan pruebas de imagen. En caso de
sospecha de complicación, las técnicas recomendadas son la ecografía y /o TC En este
contexto, la radiografía de abdomen no tiene ninguna justificación.
RX TC US RM MX Int
61
No hacer
Radiografía de abdomen en el
abdomen agudo, salvo sospecha
de obstrucción o perforación
instestinal
El dolor abdominal es una de las causas
más frecuentes de consulta en los
Servicios de Urgencias. Muchos protocolos
incluyen la realización de una radiografía
simple de abdomen en todos los casos de
dolor abdominal. Sin embargo, estas
radiografías aportan una información muy
limitada.
En los casos con patologías leves, la
radiografía aporta pocos datos que
permitan cambiar el manejo terapéutico.
En los casos más severos, se realizarán
otras pruebas de imagen más resolutivas
(como ecografía o TC), de forma que la
radiografía de abdomen solo sirve para
irradiar al paciente y retrasar el proceso
diagnóstico.
Bibliografía
Hampson F A, Shaw A S.
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Radiology 2008;248:887-93.
En los casos de sospecha de perforación u
obstrucción intestinal, la radiografía de
abdomen sí estaría indicada, ya que puede
ser suficiente para confirmar el diagnóstico
y tomar una decisión terapéutica.
La valoración adecuada de los pacientes, basada en los criterios clínicos y de laboratorio
permite una selección de los pacientes en los que el proceso diagnóstico debería
comenzar con ecografía o TC, evitando la realización de una radiografía simple que
retrasaría el diagnóstico, aumentaría la irradiación sobre el paciente y generaría mayor
gasto.
RX TC US RM MX Int
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