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Minnesota Gastroenterology, PA Consentimiento informado para procedimiento Paciente ____________________________________________________________________________________ Apellido, primer nombre 1. Autorizo al doctor/a la doctora _______________________________________________ y a otros ayudantes o proveedores de cuidados de la salud, según él/ella decida que es necesario, a realizar el (los) siguientes(s) procedimiento(s)/tratamiento(s): __________ Colonoscopía __________ Enteroscopía del intestino delgado __________ Esofagogastroduodenoscopía __________Cápsula endoscópica __________ Sigmoidoscopía flexible __________ Sonda de motilidad esofágica __________ Prueba del PH mediante el sistema Bravo, 48° __________ Ligadura de hemorroides con banda __________ Prueba del PH mediante la colocación __________ Sistema Halo 90 de un catéter 24° 2. Soy consciente de que, durante el procedimiento, es posible que se descubra o que suceda algo que podría prolongar el tiempo de cuidado o que un procedimiento o una terapia adicional podrían ser necesarios. Por lo tanto, autorizo a que me realicen otros procedimientos, según el médico, de acuerdo con su criterio profesional, decida que son necesarios. 3. Si descubren cáncer colorrectal hoy durante mi examen, comprendo que el laboratorio realizará pruebas de la muestra patológica en forma automática para detectar la existencia de cáncer hereditario. Si no deseo que se realice esta prueba, notificaré a mi médico de la sala de procedimientos. 4. Me han explicado los riesgos y los beneficios de este procedimiento/tratamiento en términos que comprendo. Me han informado sobre la posibilidad de que se produzcan complicaciones como resultado del procedimiento/tratamiento. Comprendo que el médico responderá cualquier pregunta que tenga antes de que me administren sedantes o analgésicos. 5. Acepto el uso de imágenes de los hallazgos visualizados durante el procedimiento con fines de calidad o para el cuidado continuo. 6. En el caso de que el médico o el personal se encuentren expuestos a mi sangre, líquidos corporales o material infectado, acepto permitir que se realicen pruebas para determinar la presencia de VIH y hepatitis. Un laboratorio acreditado realizará todas las pruebas requeridas sin ningún costo para mí. Comprendo que me informarán si esto ocurre y me proporcionarán los resultados de mis análisis de sangre. 7. Comprendo que el ejercicio de la medicina no es una ciencia exacta y ratifico que no me han otorgado garantías con respecto a los resultados del (de los) procedimiento(s)/tratamiento(s). 8. Comprendo que las directivas anticipadas y el testamento vital están suspendidos temporalmente en el Centro porque la sedación aumenta el riesgo de que se produzcan situaciones que representan un riesgo para la vida. En el caso de una situación que represente un riesgo para la vida, se administrará reanimación cardiopulmonar básica en cada caso y los pacientes serán trasladados a un hospital para el cuidado continuo. 9. Me han informado que es posible que un Residente de Colon Rectal Surgery Associates realice hoy mi procedimiento, bajo la supervisión directa del médico de Colon Rectal Surgery Associates. ________________________________________________________ Firma del paciente/tutor legal ________________________________________________________ Firma del testigo ______________ Fecha/hora Si el paciente no puede firmar el permiso, indique el motivo: _____________________________________________________ Una filial de Minnesota Gastroenterology, PA Spanish Informed Consent (w/CRSAL) 5/2012
