Document related concepts
no text concepts found
Transcript
Forma de Admisión para Servicios de Salud Mental Nombre: ________________________________________________________ Seguro Medico: ______________________ Fecha: ___________________ Referido por: ______________________ ¿En qué condado Ud. vive? ___________ Para pacientes menores de 18 años: Padres/Guardianes: _____________________________________________________________________________________ ¿A qué escuela su hijo/a asiste? __________________________ ¿El paciente es menor de 15 años? Si_____ No_____ ¿Si es menor de 15 años, que tipo de custodia tiene el padre o guardián legal? Completa______ Compartida_______ No esta seguro_____ Otra: _________________ ¿Tiene documentos para comprobar los derechos de custodia del paciente hoy? Si____ No_____ Servicios de Salud Mental que desea adquirir en Community Reach Center ( Por favor indique todos los que se aplicarían) Terapia Individual Terapia de Grupo Terapia Familiar Tratamiento de abuso de Substancias Ayuda Comunitaria Medicamentos Tratamiento de ofensas Sexuales Empleo Otro: _____________________ Por favor responda si las siguientes preguntas se aplican a Ud. (o a su hijo/a): ¿Hay algún caso activo del Departamento de Servicios Sociales? Si ____ No ____ Si hay un caso, nombre de trabajador social: _________________Número de teléfono:_____________ Condado: ____________ ¿Hay algún caso legal activo (e.j., libertad condicional, cita de corte)? Si ____ No ____ Si respondió si, nombre de agente de libertad condicional: ____________ Numero de teléfono:____________ Condado: ______ ¿Hay algún cargo legal pendiente? Si ____ No ____ ¿Ha usado alcohol o drogas en las últimas 24 horas (incluyendo marihuana)? Si____ No____ Si respondió si, por favor indique que substancia(s) y la hora en que la utilizo por última vez: ______________________________ Marihuana dolor/Heroína Abuso de inhalantes Alcohol Benzos/Sedantes Cocaína Si respondió si, la siguiente cita en la corte es: __________________ Anfetaminas/metanfetaminas/estimulantes Alucinógenos / Acido / Hongos / Éxtasis Opiáceo/Pastillas de Especias / Mamba Negra Sales de Baño Otra substancia:________________ ¿Alguna hospitalización por problemas de salud mental? Si respondió si, Cuando_________________ Si ____ No ____ Donde: __________________________________ Cuantas veces: _________ ¿Esta usted actualmente embarazada o ha tenido un hijo/a en el último año? Si_____ No_____ N/A _____ Por favor describa brevemente la razón por la cual esta aquí: ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ STAFF USE ONLY: Triage / Referred out / admission not completed b/c: _________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________
