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Estimado padre o tutor: Hudson River HealthCare le ofrece un programa especial de odontología preventivo para su hijo(a) en la escuela. El programa consiste en ponerle selladores dentales a los dientes de su hijo(a) al igual que una consulta de seguimiento, educación dental y barniz o enjuague de flúor. Los selladores dentales previenen las caries al no permitirle la entrada a las bacterias malas que causan las caries dentales. El flúor es un mineral que previene las caries al recubrir las superficies exteriores de los dientes para hacer que la parte más dura de nuestros dientes sea todavía más dura. Se puede añadir al esmalte dental usando y escupiendo un enjuague bucal de flúor cada semana o al recubrir los dientes con una capa de barniz de flúor unas cuatro veces al año. Si las muelas de su hijo(a) (los dientes de atrás) contienen ranuras con las que puede morder pero no hay caries, se pueden beneficiar de recibir selladores dentales. Primero limpiamos estos dientes con una pasta dental especial. Después, enjuagamos la pasta dental con agua y aplicamos un gel especial que les permite a los selladores dentales adherirse a los dientes. Finalmente, enjuagamos el gel especial, secamos los dientes y aplicamos el sellador dental. En un futuro, su hijo(a) recibirá una consulta para darle seguimiento y asegurarnos de que los selladores dentales sigan protegiéndolo bien. El ser parte de este programa preventivo es completamente opcional para usted y usted puede retirar a su hijo(a) en cualquier momento. Si desea pedirle al dentista su opinión, por favor hágalo antes de regresar este formulario donde otorga su permiso al firmar. Para poder permitirnos ofrecerle cuidados dentales a su hijo(a) en nuestro programa con base en la escuela, se necesita su autorización por escrito. NECESITAMOS QUE POR FAVOR PROPORCIONE TODA LA INFORMACIÓN ABAJO SOLICITADA. GRACIAS. Formulario de Autorización para el Programa Dental Basado en la Escuela Escuela: _________________________ Profesor(a):___________________________ Grado: ____ Nombre de su hijo(a): ________________________ Fecha de nacimiento: __________ Sexo: (Hombre/Mujer)______ Nombre del padre o tutor: ________________________________________________________________________ Dirección: ______________________________________________________________________________ Teléfono en casa: __________________ Teléfono de la oficina: _____________________Celular:________________ ____No, no quiero que mi hijo(a) participe en el programa en este momento. ___ Sí, quiero que mi hijo(a) reciba (marque con una (√) junto al servicio(s) que quiere que su hijo(a) reciba): ___ Educación dental ____ Selladores dentales ____ Enjuague de flúor ____ Barniz de flúor. Entiendo que si tengo seguro dental para mi hijo(a) se requiere la información más actualizada para recibir estos servicios dentales. Le doy mi autorización a HRHCare para que le cobre a mi compañía de seguro por los servicios otorgados bajo mi plan de seguro médico. Entiendo que si mi seguro médico no cubre estos servicios HRHCare todavía le proporcionará estos servicios a mi hijo(a) sin costo para mí. [HRHCare está requerido bajo la Ley de Responsabilidad y Portabilidad del Seguro Médico (HIPPA) a ofrecerle a cada padre o tutor una copia de esta información. También se requiere que usted acuse de recibido de esta información.] Firma: ________________________________________________Fecha:____________________________ ____Mi hijo(a) no cuenta con seguro médico en este momento Nombre del seguro médico____________________ ID/CIN# de seguro:_____________________ Núm. de grupo:_________ ¿Tiene un dentista para la familia? En caso de responder sí, su nombre y dirección: _______________________________________________________________________________________________ ¿Tiene su hijo(a) una condición médica crónica como diabetes, asma? Sí___ No___ Condición(es) ________ ¿Requiere su hijo(a) de antibióticos antes de recibir cualquier cuidado dental? Sí___ No____ Antibiótico(s) _______ ¿Toma su hijo(a) medicamentos a diario? Sí_____ No______ En caso de responder sí, ¿cuáles toma?___________ ¿Es su hijo(a) alérgico a?: Medicamentos: Sí____ No____ Medicamentos: ___________________________ Nueces de árbol: Sí____ No_____ Cacahuates: Sí____ No_____ ¿Tiene su hijo(a) o ha tenido? Asma: Sí ____ No ___ Murmuro en el corazón: Sí ___ No __ Hepatitis: Sí ____ No ____ Fiebre reumática: Sí ____ No ___ Tuberculosis: Sí ____ No ____ Gracias por llenar este formulario para que su hijo(a) pueda participar en el programa dental preventivo basado en la escuela de HRHCare. Por favor regréselo a la enfermera de la escuela.
