Download Descargar el archivo PDF

C A P Í T U L O
2 .
P R Ó T E S I S
D E
M A N O
Artroplastía total de la articulación radiocubital distal
Dr. Juan Manuel Breyer Díaz
Unidad de Mano y Microcirugía
Departamento de Traumatología
Clinica Alemana de Santiago, Facultad de Medicina Clinica Alemana,
Universidad del Desarrollo, Santiago, Chile.
Contacto: [email protected]
Resumen
La articulación radiocubital distal (ARCD) es de suma importancia en la función de la muñeca y antebrazo, siendo
la base fundamental para la función en la elevación de objetos. Existen numerosas causas que pueden conducir a un
avanzado daño de esta articulación, generando importante
dolor y limitación funcional, con escasas alternativas terapéuticas.
La artroplastía total de la articulación radio cubital distal es
un procedimiento que se realiza en aquellas extremidades
con avanzado daño, donde ya no es posible algún otro procedimiento reparativo. Con este implante, se reemplazan todas
las estructuras y funciones de la articulación, siendo una valiosa alternativa terapéutica en los casos de daño severo de
la ARCD, logrando devolver la movilidad y funcionalidad de la
extremidad en ausencia de dolor.
la función de la extremidad es mediante una artroplastía total
radiocubital distal.
El radio y el cúbito se articulan tanto proximal como distalmente mediante una articulación bicondílea. Ambas articulaciones
otorgan una amplia movilidad al antebrazo, permitiéndole soportar dos tipos principales de fuerzas: cargas axiales (al empuñar o empujar) y fuerzas verticales por el efecto de la gravedad
(principalmente al levantar objetos). El primer tipo de fuerzas
se transmiten del carpo al radio, luego al cúbito y finalmente al
húmero. Las segundas, como es el caso de levantar un objeto
con la mano, dependen fundamentalmente del cúbito, el cual
contiene y levanta al radio y la mano. Ambas fuerzas actúan de
manera combinada en todo momento, siendo el cúbito quien
soporta al radio durante la flexión y extensión del codo, permitiendo asimismo la rotación del radio (pronación y supinación)
a medida que transmite cargas axiales al húmero(1,2).
Introducción
Dentro de las patologías causantes de dolor cubital de muñeca
se encuentran aquellas relacionadas con la articulación radiocubital distal (ARCD), pudiendo afectar al componente osteocartilaginoso, al ligamentoso o a ambos. Existen casos en los
que la lesión es tan grave y/o donde han fallado todos los tratamientos quirúrgicos previos, en que la única forma de restaurar
Existen múltiples causas que pueden alterar la ARCD. La más
frecuente son los traumatismos donde, por ejemplo, la ARCD
se ve comprometida en cerca del 30% de las fracturas de radio distal y en todas las fracturas tipo Essex-Lopresti y Galeazzi. Otra causa de daño son las alteraciones congénitas,
artrosis, artritis inflamatoria y neoplasias.
29
revista-alemana JAIMO.indd 29
28-11-14 3:38
C O N TA C T O
C I E N T Í F I C O
-
C I R U G Í A
D E
R E E M P L A Z O
El grado de lesión de la ARCD puede ser muy variado, desde una leve sinovitis o artrosis, al extremo de la completa
destrucción de la articulación que se produce al resecar
algún segmento del cúbito distal(3), como ocurre con los
procedimientos quirúrgicos de Darrach, Watson, Bower y
Sauvé-Kapandji. En estos casos, la alteración biomecánica
es máxima, pues se anula el sustento del radio al mismo
tiempo que se pierde la adecuada transmisión de fuerzas
verticales en el antebrazo. En estas condiciones se produce un “pellizcamiento cubital”, donde el radio sin sustento
cae e impacta con el cúbito, hecho que se hace muy marcado al elevar un objeto con la muñeca en posición neutra de
pronosupinación(4,5,6,7).
La valoración del “pellizcamiento cubital” puede ser evaluada en forma clínica constatada radiográficamente, mediante una radiografía dinámica anteroposterior de muñeca realizada mientras el paciente sostiene un objeto con la
mano y el codo flectado en 90° (Figura 1).
A RT I C U L A R
E N
C L Í N I C A
A L E M A N A
adecuada estabilidad ligamentosa. En los casos de mala
unión, se deberá considerar la práctica de una osteotomía
correctora(8,9), y de existir una impactación cúbitocarpiana,
se deberá realizar un acortamiento cubital(10). El mismo
acortamiento puede ser utilizado para la artrosis incipiente con algún grado de inestabilidad(11). En los casos de inestabilidad, se deberá realizar la reparación y/o reconstrucción de los ligamentos comprometidos del fibro cartílago
triangular (FCT) (12) .
En aquellos pacientes con grave destrucción articular,
cualquiera que sea su causa, generalmente los procedimientos descritos no serán capaces de resolver la patología, de modo que será necesaria una artroplastía. El
implante ideal será aquel que sustituya todos los componentes de la articulación (cabeza de cúbito, cavidad sigmoidea y estabilizadores), pues logrará solucionar los problemas de la articulación de manera completa y definitiva,
incluyendo los movimientos de pronación y supinación y
la normal transmisión de cargas de la extremidad (axiales
y verticales), al mismo tiempo que conseguirá su completa
estabilidad.
Características del implante y aplicaciones
Figura 1. Radiografía dinámica anteroposterior, demostrando el habitual
“pellizcamiento cubital” de los pacientes sometidos a una intervención de
Sauvé-Kapandji.
Cualquiera sea la causa de la afectación de la ARCD, el principal objetivo del tratamiento será lograr una articulación
estable y congruente. En casos agudos, se intentará conseguir una reducción ósea anatómica y estable, con una
El primer diseño de prótesis de ARCD fue desarrollado en
la década de 1970 por Swanson y consistía de una prótesis parcial de silicona. Posteriormente se han desarrollado
una serie de implantes metálicos, todos parciales, aunque
algunos de ellos con adaptaciones que permiten reemplazar también la superficie del radio. La prótesis total de
ARCD Aptis fue desarrollada hace cerca de quince años y
aprobada por la U.S. Food and Drug Administration (FDA)
en 2005, siendo el único implante total existente en el mercado internacional.
La prótesis Aptis es una prótesis de tipo semiconstreñida
no cementada, tipo esfera-cavidad, con una superficie de
contacto metal-polietileno (Figura 2).
30
revista-alemana JAIMO.indd 30
28-11-14 3:38
C A P Í T U L O
2 .
P R Ó T E S I S
D E
M A N O
Por todas estas consideraciones, la realización de esta artroplastía es de baja frecuencia.
En cuanto a las contraindicaciones, la prótesis no puede
utilizarse en pacientes con historia de osteomielitis, osteoporosis grave o enfermedad sistémica grave.
Técnica quirúrgica
Figura 2. Prótesis total Aptis de la articulación radiocubital distal.
El componente del radio consiste en una placa que se
adosa al radio y se estabiliza a este mediante un vástago
osteointegrado más tornillos. El componente del cúbito
consiste en un vástago endomedular, el cual posee en su
extremo distal una clavija que contendrá la esfera de polietileno de ultra alta densidad. Esta esfera será cubierta
por un cobertor metálico atornillado a la placa de radio
que le entrega la estabilidad completa al implante, sin requerir por lo tanto la conservación y/o cicatrización de los
ligamentos o cápsula de la ARCD.
Su diseño permite la pronosupinación completa y también el desplazamiento distal del cúbito respecto al radio
durante la pronación, sobre la base del contacto entre el
polietileno de ultra alta densidad y el metal, lo que confiere una articulación resistente y duradera en el tiempo.
Las indicaciones más frecuentes para su uso son la artrosis avanzadas (típicamente secundaria a fracturas del
radio distal), la inestabilidad crónica de ARCD y pacientes con dolor residual e inestabilidad tras resecciones del
cúbito distal (Darrach, Sauvé-Kapandji, entre otras). La indicación se realiza en pacientes sintomáticos, con dolor
significativo, una vez que hayan fallado otras alternativas
de tratamiento, por lo que es habitual que los pacientes
tengan años de evolución y múltiples cirugías de muñeca.
Se realiza un abordaje entre el quinto y el sexto compartimiento extensor de la muñeca, de 8 cm de longitud, para
exponer la superficie dorsal del cúbito distal así como el
segmento dorso-cubital del radio. La resección de la cabeza del cúbito se realiza con sierra eléctrica inmediatamente proximal a la superficie articular, lo que permite acceder al radio. Liberando la membrana interósea, se logra
exponer la cresta del radio, instalar la placa de prueba y
posteriormente la placa definitiva.
Colocada la placa del radio, se define el largo del cúbito definitivo. En los casos donde exista una pérdida ósea considerable, generalmente por cirugías previas como Darrach
o Sauvé-Kapandji, se deberá utilizar el vástago extendido,
el cual se determinará previamente en la radiografía y se
confirmará en el campo quirúrgico. Preparado el canal con
fresas, se introduce e impacta el vástago y se ensamblan
los componentes de la prótesis, colocando la esfera de polietileno en la clavija del vástago, la cual se cubre con el
cobertor fijado a la placa del radio con dos tornillos (Figuras 3 y 4). Debido a la estabilidad intrínseca e inmediata de
la prótesis, no requiere de inmovilización, permitiéndose
la movilidad inmediata. El implante deberá ser cubierto
por un flap de retináculo previamente disecado.
Resultados
El objetivo fundamental de esta artroplastía es la eliminación del dolor y permitir a una persona con una articulación destruida recobrar su función y, por lo tanto, la de
toda la extremidad. Los distintos reportes de la literatura
31
revista-alemana JAIMO.indd 31
28-11-14 3:38
C O N TA C T O
C I E N T Í F I C O
-
C I R U G Í A
describen una rápida recuperación
de la movilidad de pronosupinación
y control del dolor(13,14,15).
D E
R E E M P L A Z O
A RT I C U L A R
rio realizar revisiones de la cabeza cubital de polietileno. Sí se han descrito
dos casos de fractura del vástago cubital, ambos debidos a traumatismos de
alta energía en accidentes de tráfico.
Otras complicaciones a considerar son
tenosinovitis de extensores, infecciones y osificaciones heterotópicas.
E N
C L Í N I C A
A L E M A N A
ran muy satisfechos con los resultados
y se volverían a someter a la cirugía(16).
Conclusiones
La articulación radiocubital distal es
una importante articulación que permite la movilidad al antebrazo y es la
base fundamental para la función en
la elevación de objetos. En los casos de
grave destrucción, la prótesis total de
la ARCD es una excelente alternativa
de tratamiento que permite devolver
al paciente una extremidad funcional
e indolora.
Referencias
1.- Hagert CG. The distal radioulnar joint. Hand
Clin, 1987; 3: 41-50.
2.- Hagert CG. The distal radioulnar joint in
relation to the whole forearm. Clin Orthop, 1992;
275: 56-64.
3.- Bieber EJ, Linscheid RL, Dobyns JH, et al. Failed
Figura 3. La colocación del cobertor con
tornillos estabiliza la nueva articulación.
distal ulna resections. J Hand Surg Am, 1988; 13:
193-200.
Un importante aspecto funcional a
considerar en las patologías de la
ARCD y que generalmente no se considera, es la capacidad de soportar y
elevar cargas verticales con la mano,
habilidad que en general se ve severamente comprometida. Al reestablecer
la función de la ARCD con la artroplastía, los pacientes logran reestablecer
de manera consistente esta función y
capacidad.
Hasta la fecha no se han descrito aflojamientos asépticos, ni ha sido necesa-
Figura 4. Visión de la prótesis.
4.- Shaaban H, Giakas G, Bolton M, et al. The distal
radioulnar joint as a load-bearing mechanism--a
La evaluación preliminar de nuestros
pacientes (N=5) ha sido muy positiva.
Con un seguimiento promedio de 2,4
años, en todos los pacientes se logró
una reducción significativa del dolor,
reflejado en las escaladas de DASH y
PRWE (32,5 y 25,9 respectivamente).
Se consiguió un arco de movilidad de
prono supinación de 140° y una alta
capacidad de elevación de objeto, mediante el análisis de fuerza isocinética
Cybex. Todos los pacientes se conside-
biomechanical study. J Hand Surg Am, 2004; 29:
85-95.
5.- Shaaban H, Giakas G, Bolton M, et al. The loadbearing characteristics of the forearm: pattern
of axial and bending force transmitted through
ulna and radius. J Hand Surg B, 2006; 31: 274-9.
6.- Shaaban H, Giakas G, Bolton M, et al. Contact
area inside the distal radioulnar joint: effect of
axial loading and position of the forearm. Clin
Biomech, 2007; 22: 313-8.
7.- Lees VC, Scheker LR. The radiological
demonstration of dynamic ulnar impingement. J
32
revista-alemana JAIMO.indd 32
28-11-14 3:38
C A P Í T U L O
2 .
P R Ó T E S I S
D E
M A N O
Hand Surg B, 1997; 22: 448–50.
13.- Savvidou C, Murphy E, Mailhot E, et al. Semiconstrained distal radioulnar
8.- Wagner H. [Proceedings: Corrective surgery after lesions of the distal end
joint prosthesis. J Wrist Surg. 2013 Feb;2(1):41-8.
of the radius (author’s transl)] Langenbecks Arch Chir, 1973; 334: 211-9.
14.- Axelsson P, Sollerman C. Constrained implant arthroplasty as a secondary
9.- Viegas SF. A new modification of corrective osteotomy for treatment of
procedure at the distal radioulnar joint: early outcomes. J Hand Surg Am.
distal radius malunion. Tech Hand Up Extrem Surg, 2006; 10: 224-30.
2013 Jun;38(6):1111-8.
10.- Rayhack JM. Ulnar shortening. Tech Hand Up Extrem Surg, 2003; 7: 52-60.
15.- Degreef I, De Smet L. The Scheker distal radioulnar joint arthroplasty to
11.- Scheker LR, Severo A. Ulnar shortening for the treatment of early post-
unravel a virtually unsolvable problem. Acta Orthop Belg. 2013 Apr;79(2):141-5.
traumatic osteoarthritis at the distal radioulnar joint. J Hand Surg B, 2001;
16.- Breyer JM, Vergara P, Bifani A, et al. Prótesis Total de la Articulación Radio
26: 41-4.
Cubital Distal: Evaluación a corto y mediano plazo. Congreso Chileno de
12.- Scheker LR, Belliappa PP, Acosta R. Reconstruction of the dorsal ligament
Ortopedia y Traumatología 2012.
of the triangular fibrocartilage complex. J Hand Surg B, 1994; 19: 310-8.
33
revista-alemana JAIMO.indd 33
28-11-14 3:38