Download avances022007

A
VANCES
enTraumatología, Cirugía Ortopédica
Rehabilitación, Medicina Preventiva y Deportiva
VOLUMEN 37
FASCÍCULO 2
2007
Vol. 37, nº 2
A
VANCES
en Traumatología, Cirugía Ortopédica,
Rehabilitación, Medicina Preventiva y
Deportiva
Fundador Dr. Juan Ballester Peris †
Coordinador de la revista Dr. Lluis Roger Berenguer
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VOL. 37, nº2
2007
SUMARIO
Revisión
Revisión
Revisión
Revisión
Revisión
Revisión
Caso
Clínico
Caso
Clínico
Caso
Clínico
Caso
Clínico
Caso
VALORACIÓN A LARGO PLAZO
DE LA DENERVACIÓN FACETARIA
EN EL TRATAMIENTO DEL SÍNDROME
FACETARIO LUMBAR
J. Betegón
J. Hernández
JJ. González
M. Fernández
J. Villar
A. Sastre
084
EFECTIVIDAD Y UTILIDAD
DE LA GUÍA ENDOMEDULAR
DE TIBIA EN LA ORIENTACIÓN
DEL COMPONENTE TIBIAL
EN ARTROPLASTIAS TOTALES
DE RODILLA EN PACIENTES
CON OBESIDAD GRAVE (IMC>35)
LM Lozano
JM Segur
JC Martínez-Pastor
P. Torner
S. Sastre
F. Castillo
F. Maculé
M. Núñez
S. Suso
088
REHABILITACIÓN ACELERADA
EN PACIENTES INTERVENIDOS
DE ARTROPLASTIA TOTAL DE RODILLA
O.S. Pérez Moro
Aranda Izquierdo
LLopis Miró
Godoy Tundidor
Diez Ramos
097
OBJETIVOS Y FASES
DEL TRATAMIENTO
DE REHABILITACIÓN
EN LAS LIGAMENTOPLASTIAS
DE LCA POR TENDÓN AUTÓLOGO
DE SEMITENDINOSO-RECTO INTERNO
F Conesa
J Calvo
102
ROTURAS DEL MANGUITO ROTADOR.
RESULTADOS DE LA CIRUGÍA ABIERTA
EN NUESTRO HOSPITAL DURANTE
5 AÑOS
MT. Campos
MA. Fernández
JA. Márquez
M. Quiles
113
ANÁLISIS EPIDEMIOLÓGICO
Y RADIOGRÁFICO DEL MÉTODO
DE KAPANDJI EN LAS FRACTURAS
DISTALES DE RADIO
V M. Teruel
R. Sáinz
M. Vicente
E. Oncalada
LA. Paul
A. Ramos
117
OSIFICACIÓN HETEROTÓPICA
PARAVERTEBRAL.
A PROPÓSITO DE UN CASO
L Ledesma
A Del Arco
F Dachs
125
LESIÓN LÍTICA ACETABULAR.
ENFERMEDAD DE ROSAI DORFMAN
SIN LINFADENOPATÍA. REVISIÓN
BIBLIOGRÁFICA A PROPÓSITO
DE UN CASO
E Fernández
A Santos
B Castro
128
CONDROMATOSIS SINOVIAL PRIMARIA
LOCALIZADA DE RODILLA
E. Noain
JJ. Sánchez-Villares
132
ARTRODESIS ESCAFO-SEMILUNARHUESO GRANDE EN LA NECROSIS
AVASCULAR IDIOPÁTICA DEL HUESO
GRANDE: A PROPÓSITO DE UN CASO
F. Cano
M. Esteve
P. Sebastián
C. Sánchez
134
SINÓSTOSIS LUNATO-PIRAMIDAL
JR. Varela
R. Iglesias
L. Rodríguez
A. Murcia
137
OSTEOSÍNTESIS CON TORNILLO
CANULADO DE HERBERT EN RETRASO
DE CONSOLIDACIÓN DE FRACTURAS
DE FALANGE DISTAL. PRESENTACIÓN
DE UN CASO
L. García
J. Ramos
A. Luque
P. Martínez
D. Romero
140
Clínico
Caso
Clínico
EDITORIAL
DETERMINACIÓN DE LA CONTINGENCIA EN EL ACCIDENTE LABORAL
ASEPEYO como mutua patronal de accidentes
de trabajo y enfermedades profesionales, es una
entidad gestora y colaboradora de la seguridad social, de cuyos fondos se nutre, con la finalidad de
dar cobertura sanitaria a los trabajadores cuando
éstos han sufrido un accidente laboral o padecen
una enfermedad profesional, haciendo frente a las
prestaciones económicas que se deriven del período de incapacidad laboral transitoria y finalmente,
de la valoración de posibles secuelas permanentes
que conlleven o no discapacidades para su trabajo.
El único objetivo desde el punto de vista sanitario es el de tratar a los pacientes que han sufrido
un accidente en el trabajo o una enfermedad profesional de la mejor manera posible, utilizando para
ello todos los medios diagnósticos y técnicos de
la mutua para volver a reincorporar a los trabajadores a sus tareas habituales, en el menor tiempo
posible y con las mínimas secuelas residuales.
Es pues muy importante determinar cuando se
produce un accidente si estamos o no ante una
contingencia que sea tributaria de recibir cobertura
económico-sanitaria por parte de la mutua, Es decir si se trata de un accidente laboral, una enfermedad profesional o bien es una enfermedad común
que deberá ser atendida y tratada por el servicio
público de salud. Ello debe ser determinado con la
mayor prontitud posible y comunicado al lesionado
mediante un informe médico de derivación en el caso
de que se trate de una contingencia común.
Actuación en la primera visita
La primera visita es fundamental. El proceso de
la determinación de la contingencia se inicia en la
primera visita. Se comprobará que el mecanismo
causal que se expresa en los citados documentos
coinciden con lo que refiere el lesionado como etiología lesional y que ello coincida en lugar y tiempo
de trabajo o con el itinerario y horario lógico de ida
o venida desde el domicilio del trabajador a su lugar
de empleo y se determinará si se trata o no de un
accidente “in itinere”. Se pondrán en marcha los
mecanismos exploratorios y de valoración necesarios para realizar el diagnóstico clínico y la posterior determinación de la contingencia.
Si hay dudas de la misma, y el estado sanitario
del lesionado hace razonable la incapacidad temporal para el trabajo, se extenderá el oportuno do-
82
cumento de IT, añadiendo al diagnóstico la coletilla de “en estudio de la contingencia”, lo cual implica por parte del servicio médico el compromiso
de agilizar la realización de los estudios y consultas pertinentes para determinar la contingencia y
poder establecer el diagnóstico definitivo con la
mayor prontitud posible.
Si se trata de una contingencia profesional, ello
habrá servido para tener un diagnóstico claro del
proceso y la agilización de la puesta en marcha
de los mecanismos terapéuticos necesarios para
la solución del caso y si se trata de una contingencia común, se deberá confeccionar un detallado informe incluyendo los resultados de las pruebas realizadas y los argumentos razonados para
proceder a la derivación del caso al servicio público de la salud.
La primera visita, deberá partir de una completa
anamnesis y que incluya el conocimiento de la historia laboral si se piensa que puede tratarse de un caso
de enfermedad profesional. Se deberá valorar, desde
el punto de vista médico, el mecanismo lesional referido por el lesionado si puede ser el responsable de la
patología que se está valorando, ver en suma si hay
correspondencia causa-efecto, así como si el estado
lesional se corresponde con el tiempo transcurrido, si
se trata o no de una lesión reciente que coincide también con la fecha de producción de la lesión. Deberá
plantearse respuesta a las preguntas: El mecanismo
causal referido, ¿ha podido ser la causa de la patología? ¿se trata de una patología nueva y/o reciente o
bien se trata del empeoramiento de una patología previa del lesionado sin relación con el accidente laboral
que se está valorando?
Para responder a estas preguntas, se precisan pruebas complementarias, éstas se solicitarán con celeridad para disponer de ellas con la mayor rapidez posible y determinar así el diagnóstico y si se trata de un
accidente de trabajo, una enfermedad profesional o
una contingencia común.
Capital importancia tiene la confección de la Historia Clínica, en la que es fundamental una buena
anamnesis que incluya en primer lugar los antecedentes familiares que puedan afectar a familiares directos con influencia sobre el paciente. Los
antecedentes personales del lesionado deben ser
recogidos de forma cuidadosa buscando posibles
afecciones anteriores que puedan influir sobre el
accidente actualmente referido, es fundamental
disponer de toda la información posible del desa-
rrollo de estas patologías en el tiempo y si éstas
han sido tratadas, conocer de qué forma, donde y
por quién. Si se sospecha que se puede tratar de
una enfermedad profesional, se inquirirá aquí también por todos los antecedentes laborales, no sólo
por los actuales sino también por todos los que ha
ido desarrollando durante su historia laboral, pues
su conocimiento permitirá determinar la existencia
de una enfermedad profesional que puede no ser
debida a su actividad actual, pero si a las que haya
podido desarrollar a lo largo de su vida laboral. En
muchas ocasiones sólo con una buena anamnesis
se podrá tener conocimiento de la existencia de
una enfermedad o defecto que ya estaba presente
y después con la exploración física se podrá determinar si se ha podido agravar por un traumatismo
reciente y de esta forma determinar si se trata o no
de una contingencia laboral.
En la Exploración Clínica, hay que observar la
región afectada por el accidente de forma cuidadosa para detectar signos o síntomas que nos
permitan establecer una relación causa-efecto,
se valorará la presencia de edemas, hematomas,
erosiones, contracturas musculares etc., todo ello
se convertirá en un conjunto de datos que permitirá valorar, con la sintomatología que se aprecia
objetivamente, si hay correlación entre el agente
causal y el tiempo transcurrido desde su producción. Si se aprecia una equimosis o edema importante, es difícil que hayan sido producidos por
un traumatismo ocurrido una hora antes, o por una
contusión de baja intensidad. Si se aprecia una articulación inestable, sin hematoma ni signos
flogóticos, es difícil pensar que esta inestabilidad
haya sido ocasionada por un accidente reciente.
Es pues muy importante especificar y describir
en la historia clínica tanto los síntomas que se
aprecian como los que no se encuentran (no
edema, no hematoma, no inestabilidad, no signos flogóticos, no contractura, etc.), ya que estas anotaciones adquirirán fundamental importancia en el caso de tener que defender la posición de rechazar una patología común.
Muchas veces habrá que recurrir a la realización de pruebas complementarias para afinar el
diagnóstico, pero también porque de esta manera
se describirá de forma clara y objetiva la existencia de lesiones previas, tipo osteocondritis, degeneraciones discales, lesiones degenerativas
tendinosas, artrosis, etc. serán estas lesiones previas que pueden haber sido agravadas por el accidente y que habrá que tratar en su episodio agudo
y pasado el mismo, deberán ser remitidas a la
VANCES
ATraum
salud pública convenientemente informadas y
acompañadas de las pruebas diagnósticas realizadas que avalan la decisión que se está tomando. La artrocentesis en la primera visita que no
evidencie la presencia de hemartrosis, es por sí
misma una prueba diagnóstica sencilla y rápida
que permite descartar que una inestabilidad de
rodilla por ruptura del cruzado se deba a un accidente producido recientemente, o bien si en la
punción articular se obtiene un líquido turbio, orientará de entrada el diagnóstico hacia una artritis
que posiblemente será reumática, pero en ningún
caso traumática. Ante todo traumatismo, deberá
realizarse siempre en la primera visita un estudio
radiológico, se evitará así con un gesto rápido,
sencillo y de muy bajo coste el encontrarnos en el
futuro con desagradables sorpresas (presencia de
tumoraciones por ejemplo) que podrían haber sido
valoradas en la primera visita con todas las ventajas que ello supone para la mutua, pero sobre todo
para el lesionado
Es pues de suma importancia poder establecer
el correcto diagnóstico en la primera visita, pero
cuando por cualquier razón, no sea posible el determinar si se trata o no de un accidente laboral o
una patología el tratamiento de la cual concierna a
la mutua en esta primera visita, no se dudará en
usar el diagnóstico “en estudio de la contingencia”, comunicándole al paciente el porqué se toma
esta decisión que deberá ser resuelta lo antes
posible, poniendo en marcha los medios diagnósticos precisos para ello.
El diagnóstico no deberá ser genérico, tipo
omalgia, gonalgia o lumbalgia, que no indican más
que signos exploratorios y no se corresponden con
ningún diagnóstico, si la causa de la omalgia es
una tendinitis, se hará constar como tal diagnóstico la tendinitis del músculo afectado, si la gonalgia
es por una parameniscitis ello es lo que se hará
constar como diagnóstico, o contractura muscular lumbar en caso de lumbalgia. En los dos primeros casos, corresponde a la mutua el dar cobertura sanitaria y económica al lesionado hasta
la resolución de la misma, pero si se trata de una
contingencia común se derivará el caso al servicio
público de salud, acompañando siempre esta decisión de un completo informe en el que se razonen los motivos que argumentan la decisión tomada e incluir la totalidad de resultados de las pruebas diagnósticas realizadas que apoyan y dan fuerza a la decisión tomada.
Dr. Miguel Ferrán Olivé
83
Valoración a largo plazo de la denervación
facetaria en el tratamiento del síndrome
facetario lumbar
J. Betegón-Nicolás, J. Hernández-Encinas, J.J. González-Fernández,
M. Fernández-González, J. Villar-Pérez, A. Sastre-Núñez
Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Unidad de Cirugía del Raquis
Complejo Hospitalario de León
Resumen
Objetivo: Valoración retrospectiva de los resultados de la
denervación facetaria en pacientes con dolor lumbar diagnosticados
de síndrome facetario lumbar. Material y método: Estudio de 77
pacientes con media de seguimiento de 4,9 años diagnosticados de
síndrome facetario lumbar a los que se les realizó mediante control
radioscópico lesión por radiofrecuencia de la rama medial del ramo
primario posterior del nervio raquídeo encargado de la inervación de
las facetas articulares. Valorándose el dolor lumbar previo a la
rizolisis y en el momento actual según la escala analógico visual, el
grado de satisfacción con la técnica realizada y un estudio de la
situación laboral previa y actual. Resultados: El dolor según la
escala analógica visual paso de 8,55 en el momento previo a 4,46
en el momento de revisión actual; 60 de los 77 pacientes
continuaban realizando la misma actividad laboral que la previa a la
cirugía. El grado de satisfacción tras casi cinco años de evolución
es superior al 70%. Conclusión: La denervación facetaria es una
técnica segura, con baja morbilidad y con unos resultados
satisfactorios a largo plazo para el tratamiento de pacientes
diagnosticados de síndrome facetario lumbar una vez descartadas
otras etiologías como causa de dolor lumbar.
Palabras clave
Síndrome facetario. Denervación facetaria. Rizolisis. Dolor lumbar.
006042
Correspondencia:
Jesús Betegón Nicolás.
Servicio de Traumatología y COT
Complejo Hospitalario de León
C/ Altos de Nava s/n - 24008. León.
Tel.: 987 237 400 extensión 2226
[email protected]
84
Introducción
El dolor lumbar es un síntoma común ocasionado por múltiples y
variadas etiologías. Su incidencia
en los países desarrollados es tan
alta que el 80% de los adultos ma-
37/2 2007 - Págs. 84 a 87
yores de 40 años sufren al menos
un episodio de lumbalgia a lo largo
de su vida. El dolor lumbar es el
motivo más frecuente de consulta
por afectación musculoesquelética,
y la primera causa de incapacidad
laboral en menores de 45 años7.
Dentro de la etiología del dolor lumbar varias son las estructuras anatómicas implicadas en su génesis
como: el disco intervertebral, articulaciones facetarias, articulaciones sacroilíacas, masas musculares, etc.1,4. Las facetas articulares
son una articulación de tipo
diartrodial formada por la carilla articular superior de la vértebra inferior y la carilla articular inferior de la
vértebra superior, inervadas por la
rama medial del ramo primario posterior del nervio raquídeo, teniendo
cada articulación al menos dos niveles sensoriales. Estas facetas
articulares tienen una gran importancia en la biomecánica de la columna vertebral limitando y controlando los movimientos de flexión,
extensión y rotación axial. En 1933
Ghormley3 fue el primer autor en
utilizar el término “síndrome
facetario lumbar” para describir los
síntomas asociados a la degeneración facetaria.
J. Betegón-Nicolás, et al
El presente trabajo expone los resultados a largo plazo (mínimo un
año de seguimiento) de la rizolisis,
técnica quirúrgica que realiza una
destrucción por radiofrecuencia de
la rama medial del ramo posterior
del nervio raquídeo en aquellos pacientes diagnosticados de síndrome facetario lumbar.
Año
• 1996
• 1997
• 1998
• 1999
• 2000
• 2001
• 2002
• 2003
• 2004
Número de casos
9
15
14
6
7
10
7
8
1
Material y métodos
Entre el año 1996 y 2004 se han
realizado en nuestro servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
108 rizolisis en pacientes diagnosticados de síndrome facetario lumbar.
Los criterios diagnósticos utilizados
para definir el síndrome facetario
lumbar son:
1. Dolor lumbar irradiado de forma
inespecífica a la región glútea, o
cara posterior de ambas extremidades inferiores sin llegar a los pies
2. Incremento de la sintomatología
con los cambios de posición,
sedestación o bipedestación prolongada
3. Aumento del dolor con la
hiperextensión y las rotaciones del
raquis lumbar
4. Ausencia de radiculopatía y claudicación neurógena
5. Ausencia de otra causa de dolor
lumbar o patología ósea degenerativa
lumbar grave tras estudio clínico,
radiográfico, tomografía axial computarizada o resonancia magnética8,11.
De los 108 pacientes sometidos a
rizolisis, a 19 se les realizó una
artrodesis vertebral durante el periodo de seguimiento, de los 89
pacientes restantes no fue posible
realizar la evaluación completo de
12 de ellos, por lo que fueron finalmente 77 los pacientes incluidos en
este estudio.
De los 77 pacientes, 33 eran varones (42,85%) y 44 mujeres (57,15%).
La edad media de los pacientes fue
de 47 años (rango 25-69).
La distribución de las rizolisis realizadas a lo largo de los años fue la
siguiente:
VANCES
ATraum
El diagnóstico de los 77 pacientes
fue el de síndrome facetario lumbar,
tras cumplir los criterios de inclusión anteriormente expuestos.
La técnica quirúrgica se realizó
colocando al paciente en decúbito
prono en mesa quirúrgica radiotransparente y en posición deslordotizada, identificándose bajo control
radioscópico y en proyección
anteroposterior, los niveles elegidos.
Se localiza el punto de referencia
que se encuentra en el ángulo formado por el borde lateral de la faceta articular superior y el borde superior de la apófisis transversa;
lugar en el que se sitúa la rama
medial del ramo posterior. Se infiltra la piel y fascia de la musculatura erectora lumbar con mepivacaína
al 2% en cada nivel de referencia.
Se introduce el rizoelectrodo con
control radioscópico hacia el punto
de referencia controlando la impedancia del tejido; se configura el
margen de seguridad, se realiza un
estímulo sensitivo que confirmaría
el diagnostico al provocar un dolor
similar al que sufre el paciente, seguidamente se procede a la
estimulación motora y finalmente
realizamos la coagulación de la
rama medial al elevar la temperatura de la punta del electrodo a 80º
durante 90 segundos. La técnica se
realiza de forma bilateral para cada
nivel elegido2 (figs. 1 y 2).
En el 100% de los pacientes se realiza la electrocoagulación de los niveles L4-L5 y L5-S1, y en el 62,33%
también el nivel L3-L4. En todos los
casos, excepto dos, la coagulación
se realizó de forma bilateral.
Para la valoración de los resultados
se utilizó la medición del dolor me-
Tratamiento del síndrome facetario lumbar
diante la escala analógico visual
antes de la cirugía y en el momento de la revisión. También se valoró
la situación laboral del paciente recogiendo la situación laboral actual,
si el puesto de trabajo era el mismo que antes de la intervención; y
en caso de necesidad de cambio
de puesto de trabajo si era de la
misma intensidad que antes de
la cirugía10.
Por último se realizó una valoración
subjetiva de los resultados de la
rizolisis por parte de los pacientes
en función del grado de satisfacción
y la respuesta a la pregunta de si
se volvería a realizar una nueva
rizolisis en función de los resultados conseguidos.
Resultados
La media de seguimiento de las
rizolisis es de 58,81 meses (4,9
años), siendo el paciente con menor seguimiento de 12 meses y el
de mayor 106 meses.
La puntuación en la escala analógico
visual previa a la cirugía tenía la siguiente
distribución: 6 puntos en 4 pacientes;
7 en 7 pacientes; 8 en 27 pacientes; 9
en 20 pacientes y 10 puntos en 19 pacientes. Siendo la media previa a la
cirugía de 8,55 puntos.
La puntuación en el momento de la
revisión es la siguiente: 0 puntos en
6 pacientes; 1 punto en 4 pacientes; 2 puntos en 3 pacientes; 3 en
15 pacientes; 4 en 11 pacientes; 5
en 8 pacientes; 6 en 15 pacientes;
7 en 7 pacientes; 8 en 6 pacientes y
9 en 2 pacientes. Siendo la media
en el momento de la revisión de 4,46;
esto supone un 47,83% de mejoría
tras casi cinco años de evolución.
De los 77 pacientes, 60 continuaban trabajando actualmente y únicamente ocho de ellos se encuentran en un puesto de trabajo de
menor intensidad física que el que
desempeñaban antes de la rizolisis;
10 pacientes no trabajaban en el
momento de realizarse la rizolisis
y otros 7 han abandonado su actividad laboral durante la evolución del
estudio; 59 pacientes (76,62%) se
volverían a realizar una nueva rizolisis.
85
Fig. 1. Introducción del rizoelectrodo en la zona lumbar.
Fig. 2. Control radioscópico de la colocación del rizoelectrodo.
86
J. Betegón-Nicolás, et al
Y por último en cuanto al grado de
satisfacción con la cirugía el 33,76%
consideraban los resultados excelentes, 38,96% buenos, 15,58% regulares y 11,68% malos.
En cuanto a las complicaciones no
se presentaron complicaciones mayores y únicamente en dos pacientes
al realizar la rizolisis se produjeron
cuadros de radiculalgias intensas sin
ninguna repercusión en los seguimientos realizados posteriormente. Todos
los pacientes recibieron el alta hospitalaria a las 24 horas de la cirugía.
Discusión
La denervación facetaria, también
conocida como rizolisis, consiste en
la lesión mediante radiofrecuencia
de la rama medial del ramo posterior del nervio raquídeo que inerva la
articulación zigoapofisaria. Esta articulación va a participar de forma
importante en la capacidad funcional de la columna lumbar limitando
y controlando los movimientos de
flexión, extensión y rotación axial;
participando en la redistribución de
fuerzas transmitidas a la columna y
disminuyendo la absorbida por los
discos vertebrales. Cuando se inicia
la degeneración discal se produce
un aumento del arco de movilidad en
el eje axial con lo cual se incrementa
la carga absorbida por las facetas
articulares, aumentado la tensión
sobre la articulación zigoapofisaria
produciendo inflamación y derrame
articular con la consiguiente activación de los nociceptores de la cápsula articular cuyo mensaje doloroso es recogido por la rama medial
del ramo posterior9.
El objetivo de la rizolisis va a ser la
interrupción de esta rama medial,
eliminando la transmisión del estimulo doloroso, este procedimiento
debe realizarse a varios niveles ya
que existe un cruce intersegmentario en la inervación de las articulaciones zigoapofisarias.
La rizolisis es por lo general un proceso muy seguro, cuando se realiza por personal experimentado, aunque no exento de complicaciones
como las inherentes a la cirugía
VANCES
ATraum
(infección, hematoma, etc.), las producidas por una mala colocación del
electrodo en las proximidades de
estructuras neurales mayores, la
colocación en zonas de fibrosis o en
el foramen vertebral; otra fuente de
complicaciones son las debidas al
fallo del instrumental por defectos en
el generador de radiofrecuencia,
sobrecalentamiento de la punta del
electrodo, roturas o deficiencias
del aislamiento de la cánula de inserción, etcétera5.
Como conclusión la denervación
facetaria es una técnica poco
invasiva y con escasa morbilidad, que
requiere cortos periodos de hospitalización, en general bien aceptada
por los pacientes, que permite la reincorporación del paciente a su actividad laboral previa a la cirugía, por lo
que sería una buena alternativa al
tratamiento de aquellos casos de
lumbalgia, con escasa patología
degenerativa del segmento funcional, cuadro clínico compatible con
inflamación facetaria sin degeneración artrósica avanzada. La fase inicial de la artrosis facetaria, consistente en inflamación articular y derrame, no es fácilmente diagnosticada, al ser la mayoría de las pruebas diagnósticas complementarias
(RX, TAC, RM...) negativas. Son estos casos, los idóneos para el tratamiento mediante rizolisis. El diagnóstico sólo puede ser establecido
por el cuadro clínico del enfermo (fundamentalmente la distribución topográfica y ritmo del dolor lumbar). Es
cierto que también puede ayudar al
diagnóstico la positividad en la fase
de estimulación sensitiva que se realiza durante la técnica. En algunos
casos hemos sobrepasado esta indicación de denervación facetaria, por
cuanto hemos realizado esta técnica en enfermos con signos degenerativos (los de mayor edad de la
muestra). Se trataba de casos que,
a nuestro juicio, no presentaban una
indicación quirúrgica clara y se pretendía tan solo disminuir el dolor, en
espera de valorar la evolución clínica y se llegara el caso de progresión de la enfermedad, practicar cirugía. Siendo estos pacientes los que
Tratamiento del síndrome facetario lumbar
tuvieron peores resultados clínicos
y los que fueron intervenidos durante el periodo de seguimiento y que
por ello fueron retirados del estudio6,12-15.
Bibliografía
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lumbar facet joint complex pain syndrome.
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87
Efectividad y utilidad de la guía endomedular
de tibia en la orientación del componente tibial
en artroplastias totales de rodilla en pacientes
con obesidad grave (IMC>35)
LM. Lozano, JM. Segur, JC. Martínez-Pastor, P. Torner, S. Sastre,
F. Castillo, F. Maculé, M. Núñez, S. Suso
Institut Clínic de l’Aparell Locomotor
Hospital Clínic. Barcelona
Resumen
La obesidad supone un deterioro de la salud de los sujetos que la
presentan, y en concreto es un factor que favorece el desarrollo de
artrosis de rodilla. Si la artrosis evoluciona puede hacer necesaria
una intervención quirúrgica, que la mayoría de las veces consistirá en
una artroplastia total de rodilla (ATR). La intervención de ATR puede
ser más compleja en éste tipo de pacientes, ya que las
características morfológicas de la rodilla a intervenir hacen más difícil
en algunos casos la técnica operatoria, y por consiguiente la correcta
orientación de los implantes. En nuestra unidad hemos seleccionado
a los pacientes con índice de masa corporal (IMC) superior a 35 kg/
m2 y se ha estudiado la dificultad durante la intervención así como la
ayuda que la utilización de una guía endomedular de corte tibial nos
proporciona para facilitar la intervención logrando una correcta
orientación del implante. Se analizan los datos de 70 pacientes
intervenidos de ATR con IMC superior a 35. Ambas guías de
orientación del corte tibial, la endomedular y la extramedular, logran
una correcta orientación de los implantes tibiales en los planos
frontal y sagital. La dificultad operatoria, tomando como referencia el
tiempo de isquemia, es menor en el grupo en el que hemos
empleado la guía endomedular de corte tibial (diferencia
estadísticamente significativa, p<0,038), por lo que puede sernos útil
para facilitar la intervención en éste tipo de pacientes.
Palabras clave
Gonartrosis. Obesidad. Artroplastia total de oodilla.
004573
Correspondencia
L.M. Lozano
Institut Clínc de l’Aparell Locomotor
Hospital Clínic
C/Villarroel, 170
08036 Barcelona
Tel.: 932 275 400 Ext. 3051
88
Introducción y objetivos
Una de las intervenciones quirúrgicas realizadas con más frecuencia
en Cirugía Ortopédica es la
artroplastia total de rodilla (ATR). La
obesidad y los problemas de sa-
37/2 2007 - Págs. 88 a 95
lud que ésta comporta está siendo objeto de especial atención en
los sistemas sanitarios de los
países occidentales. Su alta prevalencia en la población hace que
los recursos destinados a tratar
las patologías que se le asocian
se hayan incrementado a niveles
similares a los necesarios para tratar las patologías derivadas del hábito de fumar4. Actualmente se clasifica la obesidad según el índice
de masa corporal (IMC) (tabla I). Un
paciente con un IMC superior a 30
kg/m2 es considerado obeso. En
Estados Unidos se calcula que un
30,5% de la población adulta es
obesa. En la literatura4,6,8,9,12 se relaciona la obesidad con IMC superior a 35 kg/m2 con una predisposición a presentar complicaciones
intraoperatorias y postoperatorias
tras una intervención de ATR.
Winarsky et al12, más recientemente4,9, recomiendan el uso de guías
endomedulares para orientar el corte
tibial en pacientes obesos para intentar evitar así alguna de las complicaciones intraoperatorias que se
les han presentado al intervenir a
estos pacientes. Al ser cada vez
más frecuente la intervención de
ATR en pacientes obesos en nues-
L.M. Lozano, et al
pos, el componente femoral se orientó utilizando una guía endomedular
de corte femoral como es
práctica habitual. La aleatorización de la utilización
de un tipo de guía tibial u
otro, y por lo tanto la inclusión de un paciente en uno de
los grupos de estudio, se realiza en
el momento de la cirugía. Dependiendo de que el número de su historia clínica sea par o impar se usó
un tipo de guía de corte u otro. La
intervención fue llevada a cabo por
uno de los siete cirujanos de la Unidad de Rodilla, con experiencia en
la utilización del modelo protésico
utilizado y de ambos tipos de guía
de corte tibial. Se realizó la intervención de la misma forma en todos los pacientes, diferenciándose
los dos grupos sólo en la utilización
de una guía endomedular o extramedular para orientar el corte
tibial. Los criterios de exclusión respecto a la utilización de la guía
endomedular eran la existencia de
deformidades en los planos frontal
y/o sagital de la tibia y la existencia de fracturas diafisarias de tibia
previas.
El modelo de prótesis utilizado en
todos los casos fue Profix (Smith
& Nephew) con vástago tibial de
16 mm de anchura y 47 mm de
longitud.
Se realizó en todos los pacientes
la medición radiográfica preoperatoria de los ángulos tibial y femoral
en proyecciones anteroposterior
(AP) y lateral de rodilla y del eje
mecánico de la extremidad, en la
telemetría en carga. En el postoperatorio se midió la orientación del
componente tibial en el plano
coronal y en el sagital en las mismas proyecciones que en el preoperatorio.
Los criterios de normalidad en la
orientación de los componentes fueron: AP fémur 90º † 6, AP tibia 90º
† 4, eje mecánico 0º † 5. Consideramos que en el postoperatorio, el
valor de la pendiente posterior del componente tibial va a depender de la plantilla de corte que hayamos emplea-
Tabla I. Categorías de obesidad
Índice masa corporal
Categoría
Sobrepeso
> 25 kg m2
Obesidad
> 30 kg m2
Obesidad marcada
> 35 kg m2
Obesidad mórbida
> 40 kg m2
tro entorno, hemos querido validar
clínicamente si con el empleo de la
guía endomedular de corte tibial en
este subgrupo de pacientes, se logra una correcta orientación de los
implantes y si nos puede ser útil
para facilitar la intervención y evitar
complicaciones peroperatorias.
Pacientes y métodos
Sobre un total de 500 pacientes intervenidos en el período de enero a
septiembre de 2006 de ATR en nuestra Unidad, se recogieron los datos
de los pacientes con IMC> 35
kg/m2. Un total de 70 pacientes formaron este subgrupo, lo que supuso un 12% de los pacientes intervenidos de ATR primaria. Todos
ellos fueron introducidos en el estudio. Presentaban una media de
edad de 67,74 años, siendo 60
mujeres y 10 varones. El IMC medio era de 39,95 kg/m2 (IC 95%:
39,06 - 40,84). Tras la intervención,
los pacientes entraron en el protocolo de seguimiento específico de
ATR durante su estancia hospitalaria y se realizaron controles postoperatorios periódicos una vez dados de alta, al quinto día de la intervención 5,10 .
Se realizó el estudio de forma
prospectiva y aleatorizada. Establecimos dos grupos dentro de los
pacientes que programamos para
colocación de una ATR en nuestra
unidad. Un primer grupo estaba formado por pacientes obesos, a los
que se les implantó el componente
tibial utilizando la ayuda de una guía
intramedular de corte tibial. (grupo 1,
n = 31), y un segundo grupo formado por pacientes también obesos,
a los que se les implantó el componente tibial utilizando la ayuda de
una guía extramedular de corte tibial
(grupo 2, n = 39). En los dos gru-
VANCES
ATraum
do (0 o 4º). Como criterio de normalidad hemos tomado 0 a 6º de
pendiente posterior.
Se determinó el tiempo de isquemia -medido desde el inflado del
manguito neumático hasta su liberación, una vez cementados los
componentes- y el tiempo total de
intervención, hasta el cierre cutáneo. Determinamos también el número de cirujanos que participan en
la intervención. Registramos la existencia de complicaciones y dificultades peroperatorias. Utilizamos el
t-test para dos muestras independientes para calcular la significación estadística.
Resultados
Los dos grupos eran equiparables
en cuanto a edad, IMC y grado de
deformidad previa (tabla II). La media de edad era de 69,35 en el grupo 1 (guía endomedular) y de 70,06
en el grupo 2 (guía extramedular).
El IMC medio, nos mostró que
nuestros pacientes obesos se pueden enmarcar en un grupo que puede ser calificado dentro de la obesidad mórbida; el grupo 1 presentaba un IMC medio de 39,84 y en el
grupo 2 el IMC medio era 40,05 .
Predominaba la deformidad previa
en varo aunque existían casos de
valgo marcado. El eje mecánico
preoperatorio en el grupo 1, oscilaba entre los 14 grados de valgo en
el eje mecánico y los 18 grados de
varo. En el grupo 2, el eje mecánico preoperatorio se situaba entre
los 10 grados de valgo y los 20 grados de varo (tabla II). La inclinación
de la superficie tibial en el preoperatorio en el grupo 1 era, en el
plano frontal de 87,68º de media (los
valores oscilaban entre 80 y 100º)
y en el plano sagital de 86,07º (valores entre 78 y 94º). En el grupo 2,
los valores de inclinación de la superficie tibial en el plano frontal y
sagital eran de 86,64º (los valores
oscilaban entre 80 y 100º) y de
86,58º (valores entre 80 y 100º)
respectivamente. Los ángulos de
inclinación femoral y tibial en el plano frontal así como los de la pen-
Guía endomedular de tibia en artroplastias totales de rodilla
89
diente posterior tibial y eje mecánico de la extremidad en el preoperatorio y en el postoperatorio se
muestran en las tablas III y IV y en
las figuras 1 y 2.
La orientación del fémur en el plano
frontal y de la tibia en los planos
frontal y sagital, tras la intervención
se encontraron dentro de la normalidad (90 ± 5º en eje anatómico de
fémur y tibia en el plano frontal, y
entre 84-90º de inclinación posterior de tibia en el plano sagital en
ambos grupos. En el grupo 1 la inclinación del componente tibial en
Tabla II. Características basales de los pacientes
Tipo de guía
Endomedular
Extramedular
n = 31
n = 39
IMC: media (DE)
39,84 (3,64)
40,25 (3,86)
• Clase III (35-39,9): n (%) 18 (58,1%)
21 (53,8)
• Clase IV (>40); n (%)
13 (41,9%)
18 (46,2%)
Edad: media (DE)
69,35 (7,97)
70,06 (8,11)
Sexo: n (%)
• Mujeres
28 (90,32)
32 (82,05)
• Hombres
3 (9,68)
7 (17,95)
p
0,819
0,456
0,714
0,236
Tabla III. Mediciones radiográficas preoperatorias
N
Media DE
IC (95%)
Mínimo
Máximo
P
APFEMPRE
endomedular 31
97,48 2,719 96,49 98,48 90
102
0,427
extramedular 39
96,90 3,283 95,83 97,96 88
104
Total
70
97,16 3,039 96,43 97,88 88
104
APTPRE
endomedular 31
87,68 3,970 86,22 89,13 80
100
0,251
extramedular 39
86,64 3,513 85,50 87,78 80
100
Total
70
87,10 3,731 86,21 87,99 80
100
PTIBIAPRE
endomedular 30
86,07 3,258 84,85 87,28 78
94
0,527
extramedular 38
86,58 3,326 85,49 87,67 80
100
Total
68
86,35 3,282 85,56 87,15 78
100
EJEPRE
endomedular 31
8,84 7,372 6,13 11,54 -14
18
0,826
extramedular 39
9,21 6,526 7,09 11,32 -10
20
Total
70
9,04 6,864 7,41 10,68 -14
20
N: número de casos. DE: desviación estándar. IC (95%): intervalo de confiaza. APFEMPRE: eje anatómico fémur
preoperatorio. APTPRE: eje anatómico tibial preoperatorio. PTIBIAPRE: ángulo de inclinación superficie tibial en el
plano sagital preoperatorio. EJEPRE: eje mecánico de la extremidad preoperatorio. Los valores del eje mecánico
negativos indican desviación en valgo.
Los valores positivos desviación en varo.
Tabla IV. Mediciones radiográficas postoperatorias
N
Media DE
IC (95%)
Mínimo
Máximo
P
APFEMPOST endomedular 31
96,26 2,503 95,34 97,18 88
100
0,383
extramedular 38
95,79 1,933 95,15 96,42 92
100
Total
69
96,00 2,203 95,47 96,53 88
100
APTIBIAPOST endomedular 31
89,45 1,895 88,76 90,15 86
95
0,848
extramedular 38
89,37 1,683 88,82 89,92 85
94
Total
69
89,41 1,768 88,98 89,83 85
95
PTIBIAPOST
endomedular 31
88,52 1,947 87,80 89,23 84
90
0,196
extramedular 38
87,82 2,415 87,02 88,61 84
90
Total
69
88,13 2,229 87,59 88,67 84
90
N: número de casos. DE: desviación estándar. IC(95%): intervalo de confiaza. APFEMPOST: eje anatómico del
fémur postoperatorio. APTIBIAPOST: eje anatómico tibial postoperatorio. PTIBIAPOST: ángulo de inclinación
superficie tibial en el plano sagital preoperatorio.
90
L.M. Lozano, et al
Fig. 1. Valores preoperatorios medios.
Fig. 2. Valores postoperatorios medios.
el plano frontal fue de 89,45º de
media con un intervalo de confianza (IC) del 95% entre 88,76º y
90,15º. En el plano sagital la inclinación de la tibia era de 88,52º de
media con un IC 95% de 87,80 a
89,23º. En el grupo 2 la inclinación
del componente tibial en el plano
frontal fue de 89,37º de media con
un intervalo de confianza (IC) del
95% entre 88,82 y 89,92º. En el plano sagital la inclinación de la tibia
era de 87,82º de media con un IC
95% de 87,02 a 88,61º. En ninguna
de las mediciones realizadas se
encontraron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la
VANCES
ATraum
orientación radiográfica del componente tibial en los dos planos analizados.
En ambos grupos, la intervención
fue realizada por un cirujano especialista integrante de la unidad de
rodilla, contando con un número
variable de cirujanos ayudantes durante la intervención. No se encontraron diferencias significativas en
cuanto al número de cirujanos que
participaron en la intervención en los
dos grupos (tabla V).
Se observaron diferencias estadísticamente significativas entre los
dos grupos, en el tiempo de isquemia registrado, que fue superior
en el grupo 2, en el que se utilizó
la guía extramedular de corte tibial
(45,24 minutos de media) respecto
al grupo 1 en el que se empleó la
guía endomedular de corte tibial
(39,16 minutos) (p=0,038) (tabla VI).
Discusión
La práctica clínica nos está mostrando que cuando programamos un
paciente para intervenir de ATR, el
índice de masa corporal nos va a
identificar una serie de pacientes
que pueden presentar dificultades.
Estas pueden aparecer en el momento de la anestesia, en la ciru-
Guía endomedular de tibia en artroplastias totales de rodilla
91
Tabla V. Número de cirujanos presentes en la intervención
Número de cirujanos
2
3
4
p
Tipo guía
endomedular 17
9
3
0 ,121
extramedular 26
13
0
Tabla VI. Tiempo de isquemia
Tipo guía
N
Media DE
p
Isquemia
endomedular 31
39,16 9,990 0,038*
extramedular 38
45,24 13,186
N: número de casos. Media: tiempo medio expresado en minutos. DE: desviación estándar
gía, en el postoperatorio inmediato
y en la supervivencia de la prótesis
implantada. Tal como ya han señalado otros autores4,6,11,12, un paciente con IMC elevado presenta más
comorbilidades y más incidencia de
complicaciones postope-ratorias.
La técnica anestésica es más difícil puesto que la obesidad dificulta
tanto la realización de la anestesia
raquídea, como el comportamiento
del paciente durante la intervención4.
La realización de bloqueos periféricos
para el mejor control analgésico del
postoperatorio también puede verse
dificultado por las características
morfológicas de la extremidad. No
todos los pacientes obesos, definidos por un IMC elevado presentan las
mismas características morfológicas
en la extremidad a intervenir y por
tanto han de presentar una dificultad operatoria mayor que la de otros
pacientes no obesos. Winiarski12 fue
el primer autor en describir las dificultades operatorias que pueden presentar estos pacientes, tales como
arrancamientos del LLI por el uso de
los separadores, incorrecta colocación de las guías de corte tibial con
una mala orientación del implante
tibial, mayor incidencia de infecciones superficiales por lesión de las
partes blandas, mayor incidencia de
infecciones profundas por tiempos
quirúrgicos más prolongados. Sugería que alguna de las complicaciones peroperatorias, podrían ser reducidas utilizando guías endomedulares en la tibia que a la vez,
ayudarían a realizar correctamente el corte tibial, y por consiguiente a orientar correctamente el implante.
92
En nuestra experiencia, el IMC no
es el único parámetro que nos determinará la dificultad operatoria.
Las características morfológicas y
antropométricas de la extremidad a
intervenir, son las que dificultarán la
operación (fig. 3). Así, tal como
se hace en cirugía mínimamente
invasiva de rodilla, es conveniente
determinar el diámetro de la rodilla
en la zona suprapatelar y de la TTA
y relacionarlo con la longitud de la
extremidad para poder predecir una
mayor o menor dificultad durante
la intervención.
Las complicaciones postoperatorias
locales y generales así como los
resultados (outcomes) de las
artroplastias sí se ven influenciados
por el IMC, más que por las características morfológicas de la extremidad2,3,11.
Nuestro protocolo quirúrgico en éste
tipo de pacientes obesos, tiene en
cuenta la necesidad de disponer de
una serie de ayudas que faciliten el
manejo y la intervención a realizar.
La mesa quirúrgica ha de soportar
el peso elevado que presentan estos pacientes (mesas para cirugía
de obesidad mórbida); los manguitos neumáticos de isquemia han de
ser adecuados para que se adapten al contorno del muslo (de forma
cónica) y mantengan la extremidad
exangüe sin necesidad de utilizar
presiones elevadas. Asimismo el
disponer de soportes especiales
facilita la colocación del paciente y
su manipulación en quirófano.
La posibilidad de utilizar la guía
endomedular (fig. 4) de corte tibial
está disponible en todas las
instrumentaciones de cirugía
protésica de rodilla pero la mayoría
de cirujanos de nuestro entorno prefieren la utilización de la guía
extramedular (fig. 5), ya sea por
estar más habituados a ella o para
huir de las posibles complicaciones
que su uso puede representar9. La
utilización de la guía endomedular
en la tibia precisa de una correcta
localización del punto de entrada a
nivel de la superficie tibial (fig. 7),
en la inserción del ligamento cruzado anterior. La existencia de un
morfotipo en varo marcado de la tibia, hace que el punto de entrada
de la guía tenga que ser más externo y anterior para evitar que ésta
se dirija a la cortical externa
diafisaria. La existencia de fracturas diafisarias de tibia previas,
contraindicarían el uso de la guía
endomedular ya que el callo de fractura dificultaría el paso de la guía.
Las desviaciones importantes del
eje anatómico de la tibia, en uno
de los planos dificultaría también su
uso.
En el momento de la cirugía, en el
caso de rodillas con perímetros
circunferenciales elevados en los
que el tejido graso es voluminoso
(fig. 7), la dificultad principal radica
en la separación del aparato extensor para visualizar la tibia y en la
liberación de las estructuras
ligamentosas para corregir la alineación de la extremidad. No nos
hemos encontrado casos de
arrancamientos de LLI y tendón
rotuliano en nuestra serie, pero la
dificultad operatoria existe. Sí creemos que, de acuerdo con Winarsky12 y Rotman9 el uso de la guía
extramedular en la tibia es dificul-
L.M. Lozano, et al
Fig. 3. Características morfológicas de la rodilla.
Fig. 4. Guía endomedular de corte tibial.
Fig. 5. Guía extramedular de corte tibial.
Fig. 6. Punto de entrada de la guía endomedular tibial.
Fig. 7. Espesor del tejido graso subcutáneo.
VANCES
ATraum
Guía endomedular de tibia en artroplastias totales de rodilla
93
toso ya que las extremidades gruesas hacen difícil adaptar la guía al
contorno del tobillo y es difícil que
cirujano y ayudante, puedan dominar la separación de las partes blandas y el mantenimiento y orientación de la guía y la plantilla de corte tibial. Es por ello que la guía
endomedular puede ser de utilidad
en éstos casos. Así como en la
población general el uso de la guía
endomedular ha sido validada por
Rotman y Devashu 9,1, como una
herramienta útil y que consigue
una correcta orientación del componente tibial comparándola con la
guía extramedular en población general, en el grupo de obesidad creíamos necesario también validar su
uso. Creemos que ésta serie lo permite, en cuanto a que la técnica
quirúrgica en todos los pacientes fue
la misma, el grupo de cirujanos que
intervino a los pacientes forma parte de una unidad específica de rodilla que conoce el modelo utilizado
y las intervenciones se realizaron
en un período corto en el tiempo (de
enero a septiembre de 2006). Todas las mediciones radiográficas
fueron realizadas por una sola persona para evitar la variabilidad
interobservador (figs. 8 y 9).
Los dos grupos eran equiparables
en cuanto a IMC y grado de deformidad previos a la intervención. La
aleatorización del uso de una guía
u otra se realizó en quirófano en el
momento previo a la intervención.
En los dos grupos, en que se utilizó la guía endomedular y en el que
se utilizó la guía extramedular, se
consiguió una correcta orientación
del componente tibial como era de
esperar; no existiendo diferencias
en los dos grupos. Tampoco existieron diferencias entre los dos grupos en cuanto al número de cirujanos que participaron en cada intervención.
La diferencia estadísticamente significativa que encontramos entre los
dos grupos, en cuanto al tiempo de
isquemia (medido desde el inflado
del torniquete neumático tras entallar la extremidad, hasta la cementación de los implantes en que
94
Fig. 8. Orientación de los componentes en
el plano frontal.
Fig. 9. Orientación de los componentes en
el plano sagital.
se libera para realizar la
hemostasia), nos parece atribuible
al uso de un tipo de guía u otro ya
que ésta es la única diferencia que
presentaban los dos grupos. El
tiempo es menor (6 minutos de
media) en el grupo 2, en el que se
empleó la guía endomedular de
corte tibial. Su uso permitió pues
acortar la intervención, factor que favorece el pronóstico y predispone a
una menor incidencia de complicaciones.
En nuestra serie no se han presentado complicaciones debidas al uso
de guías endomedulares como las
descritas por otros autores tales
como embolias grasas7. El punto de
entrada de la guía endomedular en
la tibia, puede dificultar la orientación del vástago suplementario
empleado de la bandeja tibial en el
momento de la colocación del implante definitivo9, ya que éste orificio no coincide en la mayoría de los
casos, con el orificio de entrada del
vástago de la quilla tibial, que marcamos sobre la plantilla de prueba
de la bandeja tibial.
En conclusión, en nuestro estudio
corroboramos la utilidad de ambas
guías de orientación del corte tibial
en pacientes con obesidad e IMC
superior a 35 kg/m2, para orientar
correctamente el componente tibial
de la ATR. El menor tiempo de
isquemia en el grupo en que se utilizó la guía endomedular parece indicar su utilidad para facilitar la
intervención quirúrgica ya que la colocación y orientación de la plantilla de corte tibial se realiza de forma más rápida y no se necesita
tomar referencias anatómicas de la
extremidad para su correcta orientación al estar guiada por el eje anatómico de la tibia. El uso de la guía
endomedular reduce el tiempo quirúrgico en este tipo de pacientes sin
aumentar el número de complicaciones peroperatorias ni postoperatorias,
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Guía endomedular de tibia en artroplastias totales de rodilla
95
Rehabilitación acelerada en pacientes
intervenidos de artroplastia total de rodilla
O.S. Pérez Moro, Aranda Izquierdo, LLopis Miró, Godoy Tundidor,
Diez Ramos
Unidad del Aparato Locomotor
Hospital Universitario Santa Cristina. Madrid
Resumen
Se ha realizado un estudio retrospectivo, de la evolución de 65
pacientes intervenidos quirúrgicamente de prótesis total de rodilla
(PTR), utilizando un protocolo de actuación conjunta entre el
servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología (COT) y
Rehabilitación (RHB). El propósito de este trabajo es valorar si las
pautas de actuación pueden influir en la recuperación precoz del
paciente medidas en función del rango de movilidad que se
consigue; la disminución del número de complicaciones;
disminución de la estancia media hospitalaria, necesidad o no de
tratamiento rehabilitador al alta y reincorporación precoz del
paciente a sus actividades de la vida diaria y valorar si esta
reducción en días de tratamiento rehabilitador se traduce en ahorro
de costes.
Palabras clave
Prótesis total de rodilla (PTR). Rehabilitación. Vía clínica.
000060 004573
Introducción
La artrosis de rodilla es una patología que provoca dolor e incapacidad física interfiriendo en muchas
Correspondencia
Olga Susana Pérez Moro
Unidad del Aparato Locomotor
Hospital Universitario Santa Cristina
c\ Maestro Vives, 2 - 28009 Madrid
Tel.: 915 574 470 HSC
678 657 303 OSPM
VANCES
ATraum
ocasiones con las actividades de
la vida diaria. La artroplastia de rodilla es una solución eficaz en el
tratamiento de la discapacidad que
presentan estos pacientes. En los
últimos años la demanda asistencial ha ido en aumento y todo gracias a la mejora de la calidad y a la
prolongación de la vida, el paciente
no sólo pretende vivir más “sino vivir mejor.”
Los resultados clínicos, funcionales y de supervivencia del implante
de sustitución protésica de rodilla
se están equiparando a los obtenidos en las prótesis totales de cadera, gracias a la evolución de los
conceptos, las técnicas y los diseños de las mismas6.
Al igual que el equipo quirúrgico, el
médico rehabilitador, el reumatólogo, el equipo de fisioterapeutas y
enfermería son pilares básicos, y su
actuación conjunta y coordinada es
necesaria para conseguir una rápida y correcta recuperación del paciente, reduciendo al máximo las
discapacidades después de la intervención quirúrgica.
El uso de vías clínicas es una forma de mejorar tanto, una adecuada gestión del proceso, como una
asistencia efectiva, segura, eficiente y homogénea de acuerdo a los
criterios clínicos y asistenciales.
Material y método
Estudio retrospectivo que incluye
65 pacientes de ambos sexos, intervenidos de prótesis total de rodilla por el Servicio de Traumatología
de nuestro hospital durante el periodo comprendido entre enero 2003
y marzo 2005. Las variables estudiadas han sido edad, sexo, días
de estancia hospitalaria, días de
rehabilitación durante el ingreso,
días de rehabilitación tras el alta
37/2 2007
- Págs. 97en
a 101
Rehabilitación
pacientes intervenidos de artroplastia de rodilla
97
hospitalaria, necesidad de ayudas
técnicas antes y después de la intervención quirúrgica, dolor, complicaciones, balance articular, parámetros analíticos, autotransfusión y
necesidad de transfusión.
El ingreso de los pacientes se realizó el día previo a la intervención
quirúrgica, excepto los pacientes
diabéticos y aquellos con tratamiento anticoagulante que generalmente, precisaban de 48 horas previas
a la intervención para ajustar correctamente la medicación. Las diferentes fases de asistencia desde el
ingreso hasta el alta hospitalaria se
realizaron de forma protocolizada
según una vía clínica (fig. 1).
Los días de estancia hospitalaria se
contabilizaron desde el día del ingreso hasta el día del alta hospitalaria. El paciente previamente a la
intervención quirúrgica es valorado
por el Servicio de Hematología,
quien decide si el paciente es candidato o no, a entrar en un programa de autotransfusión.
La técnica quirúrgica fue similar en
todos los pacientes, la cirugía realizada sin isquemia, la incisión quirúrgica longitudinal en línea media,
y tanto la apertura como el cierre
se realizaron en flexión. La prótesis utilizada fue híbrida (platillo tibial
cementado) con conservación del
cruzado posterior. Para la valoración
del dolor se utilizó la Escala
Analógica Visual (EAV), y para el
balance articular, la goniometría
manual.
En todos los pacientes se realizó
la pauta habitual de profilaxis
antibiótica con Cefazolina 2 g i.v.
media hora antes de la cirugía y dos
dosis más en las siguientes 24 horas, en caso de alergia se utilizó
Vancomicina. La anticoagulación se
realizó con heparina de bajo peso
molecular (HBPM) administrando la
primera dosis 12 horas antes de
la cirugía y las siguientes dosis
cada 24 horas hasta un mes después del alta hospitalaria.
Después de la cirugía, el paciente
pasa a la Unidad de Cuidados
Posquirúrgicos donde se inicia la
profilaxis física de trombosis venosa
profunda (TVP) adaptando en ambos miembros inferiores bombas de
impulso plantar, estos impulsores
plantares se conectan una hora dos
veces/día, a una presión de 130 mm Hg
cada 20 seg.
A las 24 horas se retiran los redones
y se ducha al paciente limpiando la
herida quirúrgica con agua y jabón,
Fig. 1. Vía de actuación artroplastia de rodilla.
98
OS. Pérez Moro, et al
de forma sistemática, también
como profilaxis física, se adaptan
medias de compresión “media”
inguinopédicas.
En el postoperatorio inmediato (primeras 24 horas) el médico rehabilitador valora al paciente y establece las pautas de tratamiento a
seguir durante la estancia hospitalaria que son dirigidas por el fisioterapeuta, al paciente se le entrega
un folleto ilustrado con los ejercicios a realizar y las actitudes que
debe evitar insistiendo en la necesidad de realizar los ejercicios varias veces al día.
Pauta de tratamiento rehabilitador:
• Día 1: Movilización pasiva continua (MPC) dos horas tres veces al
día, iniciando con un arco de movilidad articular 0-40º y aumentando
los grados y la velocidad en función
de la tolerancia del paciente.
Movilizaciones pasivas y activo
asistidas en flexo-extensión.
Isométricos de cuádriceps e
isquiotibiales. Sedestación según
tolerancia, con alternancia del
miembro operado en flexión progresiva por gravedad sin forzar en exceso y extensión, intentamos
bipedestación y deambulación pocos pasos.
• Día 2: MPC dos horas dos veces
al día, reeducación de la marcha en
carga parcial. Movilizaciones pasivas y activoasistidas en flexo-extensión, isométricos e isotónicos de
cuádriceps e isquiotibiales, enseñar
trasferencias.
• Día 3: MPC con la misma pauta,
movilizaciones pasivas y activoasistidas insistiendo principalmente en la extensión, enseñanza de
trasferencias y actividades de la vida
diaria, así como subir y bajar escaleras.
• Día 4 y sucesivos hasta el alta
hospitalaria el paciente va adquiriendo destreza para la vuelta a su domicilio.
Los criterios utilizados para el alta
hospitalaria fueron: buen estado
general del paciente, herida quirúrgica óptima, balance articular de al
VANCES
ATraum
menos 80º de flexión, marcha en
carga parcial y capacidad para subir y bajar escaleras.
Al alta el paciente con la información obtenida oral y escrita continúa realizando un programa de ejercicios en domicilio revisado en las
consultas sucesivas.
El seguimiento de los pacientes ha
sido de un año con visitas al mes,
tres, seis y doce meses.
Resultados
De los 65 pacientes estudiados 53
eran mujeres y 12 varones, con una
edad media de 71 años, rango de
52 a 84 años.
La estancia media hospitalaria fue
de 6 días, la media del tratamiento
rehabilitador durante el ingreso fue
de 5 días, sólo 6 pacientes de los
65 precisaron tratamiento rehabilitador de forma ambulatoria tras el
alta hospitalaria durante un tiempo
medio de 13 días.
El balance articular medio al alta fue
de 81,5º; al mes 89,3º; a los tres
meses 92,7º; a los 6 meses 93,5º
y de 94,1º al año.
De los 65 pacientes del estudio
35(53%) entraron en el programa de
autotransfusión, los treinta restantes, fueron rechazados por causas
diversas como: edad avanzada,
polimedicados, TVP previa. Un 33%
de los pacientes necesitaron transfusión, de los cuales 10 pertenecían
al grupo de pacientes que habían
entrado en el programa de autotransfusión.
El dolor valorado mediante la EAV
fue de 7 previo a la intervención quirúrgica, pasando a 1,8 de media a
los seis meses, y 1,4 al año.
Los valores analíticos medios previos a la intervención quirúrgica fueron de: hemoglobina (Hb):13,7g/dL
y hematócrito (Hto): 38,9%. A las
24 horas los valores fueron de Hb:
9,7g/dL y Hto: 28%.
Con respecto a las complicaciones
hubo tres complicaciones mayores
correspondientes a una fractura del
cóndilo femoral interno por caída
casual y dos inestabilidades anteriores que se solucionaron cambian-
do el polietileno por uno más conformado, cinco fueron las complicaciones menores que consistieron
en: dos infecciones superficiales de
la herida quirúrgica resueltas con
tratamiento antibiótico, una cefalea
postanestésica, una fiebre de origen desconocido y un cuadro confusional de tres días de duración.
Todos los pacientes al alta hospitalaria fueron capaces de caminar de
forma independiente con ayuda
de dos bastones y capaces de subir y bajar escaleras.
Con respecto a la utilización de
ayudas técnicas previo a la intervención: 35 pacientes utilizaban
1 muleta, 7 pacientes 2 muletas y
23 pacientes ninguna, al año de la
intervención quirúrgica 9 pacientes
utilizaban 1 muleta.
Discusión
Muchos son los factores que influyen en la obtención de buenos resultados funcionales después de
una artroplastia de rodilla, entre ellos
destacan una indicación precisa, el
balance articular previo, una adecuada técnica quirúrgica, un correcto tratamiento de rehabilitación y
una previsión de las complicaciones
para su prevención9,7.
Con respecto a la movilización pasiva continua (MPC) se ha visto que
combinada con fisioterapia, aumenta de forma significativa los grados
de flexión activa a corto plazo, también disminuye de forma significativa la estancia media hospitalaria,
disminuye el consumo de analgésicos y previene contra la TVP y
TEP5.
La utilización profiláctica de medidas de compresión gradual contribuye a la disminución del riesgo de
TVP en pacientes posquirúrgicos
en asociación con otras medidas de
profilaxis2.
En nuestro programa de rehabilitación todos los pacientes utilizaron
MPC dos veces al día durante tres
horas. Hay una gran controversia
con respecto al tiempo y a la duración del tratamiento, desde autores
que hablan de la eficacia de su uti-
Rehabilitación en pacientes intervenidos de artroplastia de rodilla
99
lización con un mínimo de 5 horas
hasta los que emplean 20 horas de
tratamiento.
El cambio continuo de diseños
protésicos va a favor de mejorar los
grados de flexión articular, disminuir
el dolor y mejorar la capacidad de
marcha.
El poder contar con una unidad
multidisciplinaria donde los profesionales trabajan de forma conjunta
siguiendo un protocolo de actuación
mediante la elaboración de una vía
clínica, favorece en gran medida la
obtención de esos buenos resultados, disminuye los costes y la estancia hospitalaria8,17,13.
Una rehabilitación precoz e intensiva permite a corto y a medio plazo
una mejoría funcional en el primer
año de la intervención quirúrgica10,
eso favorece una pronta independencia funcional para las AVD, y no
debemos olvidar la satisfacción y la
confianza obtenida por el paciente.
Posteriormente, a través de unas
normas de actuación, el paciente
es enviado a su domicilio para completar el programa de rehabilitación,
se le recomienda realizar los ejercicios diez minutos cada hora del
día respetando las horas de sueño
(programa intensivo) con ello, disminuimos la demanda de rehabilitación ambulatoria, ahorro de desplazamientos y ayudas sociales
innecesarias11,16.
Al igual que en otras series existe
un predominio de mujeres intervenidas quirúrgicamente coincidiendo
con la mayor incidencia de gonartrosis en la mujer.
Las disminuciones medias de las
tasas de hemoglobina de nuestro
estudio son equiparables a las de
otros autores; Así, Callaghan et al,
publicaron que el descenso medio
de hemoglobina en PTR primarias
era de 3,85 ± 1,4g\dL4.
La artroplastia de rodilla se acompaña de una serie de complicaciones medicoquirúrgicas a tener en
cuenta como son las alteraciones
tromboembólicas, infección de la
herida quirúrgica, lesión de partes
blandas, rigideces articulares etcétera.
100
Creemos que nuestra baja tasa de
complicaciones es debido tanto al
uso de medidas farmacológicas,
como a la profilaxis antibiótica y
antitrombótica complementada con
medidas físicas preventivas precoces, como los sistemas de compresión elásticos, la utilización de
bombas de impulso plantar y la
movilización temprana después de
la intervención quirúrgica.
La cirugía sin isquemia genera grandes controversias entre los distintos autores, así, Wakankar et al18,
en su serie obtienen cambios significativos con respecto al balance
articular en el grupo de pacientes
operados sin isquemia en los primeros siete días, dato que se iguala al grupo operado con isquemia a
las seis semanas. Los pacientes
intervenidos sin isquemia experimentan un mayor confort durante el
postoperatorio inmediato, pudiendo
facilitar la rehabilitación temprana.
Abdel Salam y Eyres1 estudiaron 80
pacientes divididos en dos grupos
con y sin isquemia, observando que
el dolor postoperatorio era menor en
el grupo de pacientes intervenidos
sin isquemia, también observaron
que los grados alcanzados en
flexión se conseguían precozmente,
y que el número de infecciones superficiales de la herida quirúrgica era
menor o igual que el número de
TVP. Parmet et al12 observaron que
el riesgo de accidente tromboembólico era 5,33 veces mayor utilizando isquemia en una serie de 24
pacientes comparada con una serie similar intervenida quirúrgicamente con isquemia.
En nuestro estudio no hemos observado ninguna TVP. Entre las
medidas profilácticas físicas la utilización de impulsores plantares es
una terapia de bajo coste y de uso
sencillo que puede disminuir las
complicaciones tromboembólicas,
así lo reseñan varios autores en la
literatura como Stannard JP et al14,15,
en cuyo artículo concluye que la
reducción de TVP fue significativa
en el grupo de pacientes que utilizaron impulsores plantares de forma intermitente. En contraposición,
Amsari et al 3, en su estudio con
1390 PTR, concluye que la incidencia de TEP sin profilaxis en pacientes sin factores de riesgo, es
de un 0,4% por lo que no justifican
la profilaxis de rutina.
Pensamos que es arriesgado la no
utilización de medidas profilácticas
farmacológicas asociadas a las
medidas físicas al igual que Kray
et al, que abogan por el uso de terapia farmacológica a bajas dosis,
movilización temprana y medias de
compresión.
Conclusiones
1. La actuación conjunta y protocolizada entre el Servicio de Traumatología y Rehabilitación en la cirugía protésica de rodilla, permite la obtención de buenos resultados funcionales, disminuye la
estancia media hospitalaria y reduce el número de complicaciones con el consiguiente ahorro
económico.
2. El empleo tanto de medidas
farmacológicas como físicas en el
postoperatorio de la artroplastia
de rodilla, disminuye el número de
complicaciones tromboembólicas.
3. El inicio de la rehabilitación en
las primeras 24 horas después de
la cirugía permite a los pacientes
una deambulación precoz y una rápida incorporación a las actividades
de la vida diaria.
4. La rehabilitación domiciliaria,
siempre precedida de unas indicaciones precisas por personal cualificado, disminuye el número de pacientes que precisan rehabilitación
ambulatoria y el número de traslados en ambulancia con la consiguiente reducción de costes.
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Rehabilitación en pacientes intervenidos de artroplastia de rodilla
101
Objetivos y fases del tratamiento
de rehabilitación en las ligamentoplastias
del LCA por tendón autólogo
de semitendinoso-recto interno
F. Conesa Hernández*, J. Calvo Sanz**
*Medico Rehabilitador CEPRA
**Fisioterapeuta Hospital - Centro de Prevención y Rehabilitación Asepeyo St. Cugat (Barcelona)
Profesor Asociado de Fisioterapia Universitat Internacional de Catalunya (St Cugat Barcelona)
Resumen
Las ligamentoplastias intraarticulares de ligamento cruzado anterior
(LCA) deben seguir una metodología posquirúrgica de fisioterapia
acorde con el plan terapéutico consensuado por el equipo que
trata al lesionado es decir: cirujano–traumatólogo, médico
rehabilitador, y fisioterapeuta; en el que se han de establecer
unos objetivos a corto, medio y largo plazo estructurados en
fases adaptadas a los estadios de ligamentización del tendón
dador para la reparación del LCA .
Palabras clave
Ligamento cruzado anterior (LCA). Cadena cinética cerrada (CCC).
Trabajo estático intermitente (TEI). Cadena cinética abierta (CCA),
Rehabilitación (RHB).Tratamiento (TTO). Extremidades inferiores
(EEII)
000060 004641
Introducción
En estos últimos años estamos
asistiendo a una mejor comprensión de los intrincados procesos
implicados en la reparación de las
heridas, gracias a los avances en
Correspondencia
Jordi Calvo Sanz
Dpto. de Rehabilitación Hospital - Centro
de Prevención y RHB. Asepeyo St Cugat
Avda Alcalde Barnils 54-60
08190 St Cugat del Vallès (Barcelona)
Tel.: 935 653 900 ext 3548
Fax: 936 754 114
[email protected]
102
investigación, y de ello se desprenden nuevas practicas terapéuticas
como por ejemplo el uso de factores de crecimiento, que mejoran el
resultado de las lesiones, especialmente en tejidos con poca capacidad regenerativa propia.
También en medicina física nuestra practica habitual se ha visto
mejorada en la concepción y orientación de los tratamientos y técnicas empleados, y hoy comprendemos mejor las diferentes fases de
la cicatrización y somos por lo tanto capaces de razonar la idonei-
37/2 2007 - Págs. 102 a 112
dad de un enfoque secuencial acorde y aplicar en cada momento el
estímulo necesario para favorecer
un resultado óptimo, minimizando
en lo posible el riesgo de complicaciones.
Tras un accidente traumático de
envergadura suficiente para provocar la ruptura del complejo ligamentario central de la rodilla, se
ponen en marcha toda una batería
de eventos conducentes a la reparación del daño tisular y cuyo resultado natural es la formación de
una cicatriz. Ésta engloba y afecta
a todos los tejidos implicados, también los afectados por la reparación
quirúrgica oportuna, desde la superficie cutánea a los planos mas profundos, y dejada a su evolución espontánea sabemos de sobras que
el carácter adherente que garantiza la unión de los bordes de la herida, puede también generar adhesión
entre planos de deslizamiento, planos profundos, incluso ósea; causa potencial de graves limitaciones
funcionales, especialmente cuando
la lesión asienta en zonas articulares, como es el caso, o de gran
necesidad de deslizamiento entre
los diferentes tejidos y estructuras
constituyentes como la mano por
ejemplo.
Así pues debemos ser capaces de
asegurar la correcta cobertura cu-
F. Conesa Hernández, et al
tánea y unión de los tejidos lesionados, minimizando el riesgo de
adherencias entre ellos y favoreciendo además las capacidades
propias de regeneración de éstos,
en busca de una reparación compatible con la recuperación de sus
funciones.
Por ello es fundamental conocer no
sólo la envergadura lesional, sino
también las técnicas quirúrgicas
empleadas para su reparación,
puesto que junto al tiempo transcurrido, son los elementos en los que
va a descansar la prescripción del
tratamiento y la gradación de su
aplicación.
Si bien durante el periodo inflamatorio, que se extiende a los primeros
días después de la lesión y reparación quirúrgica apropiada, las medidas a aplicar van a tener un carácter
meramente paliativo en la intención
de controlar dicho proceso inflamatorio, una vez establecido un mínimo de callo fibroso de unión
intertisular, debemos aplicar los estímulos necesarios para favorecer la
libertad e independencia de las superficies que así lo requieran y favorecer la nutrición de los elementos
intraarticulares, pero sin riesgo de
dislaceraciones o irritación que comportarían de nuevo inflamación y posterior aumento de la fibrosis y por
ende de adherencia.
Progresivamente al aumento de
consolidación del callo cicatricial
aumentaremos los requerimientos
aplicados diferenciando en lo posible modalidades acordes con cada
uno de los tejidos en reparación.
Hoy sabemos que el estímulo indispensable para la consolidación
ósea es el apoyo, y por tanto la
aplicación oportuna y acertadamente progresiva de cargas crecientes
favorecerá la diferenciación del tejido fibroso interfragmentario, estimulando su progresiva calcificación y
aumento de dureza. Del mismo
modo todos los tejidos son especialmente sensibles a estímulos
que les son propios, las tensiones
para el tejido tendinoso, la elastificación para los capsuloligamentarios, la compresión descom-
VANCES
ATraum
presión para el cartilaginoso, etcétera.
La conocida metaplasia del elemento tendinoso colocado en sustitución del pivot central, requiere
largo tiempo y pensamos se ve favorecida por los estímulos que progresivamente soliciten su función
estabilizadora. Por ello resulta fundamental la orientación protectora
inicial (véase evitación de mínimas
solicitudes de desplazamiento anterior de la tibia) con la tonificación
maximal de la musculatura compensadora, y la posterior demanda en ejercicios de solicitud creciente.
Podemos pues establecer un calendario que adaptándose al tempo
evolutivo (lo cual requiere del juicio
clínico y la validación evolutiva frecuentes) aplique los cuidados y
medidas oportunas para prevenir en
lo posible las complicaciones, y
aporte el estímulo adecuado para
favorecer la diferenciación del tejido cicatricial en los tejidos nobles
que engloba; y también resaltar la
abstención de maniobras que puedan comprometer la continuidad
obtenida por desajuste entre su intensidad y la coherencia del tejido
en cada una de las fases de cicatrización.
Tras una ruptura del LCA tanto la
opción conservadora como la quirúrgica son aceptables, y los factores que pueden orientar en uno u
otro sentido vendrán determinados
por:
• Edad : “la edad de la rodilla“
• Ruptura total o parcial
• El grado de inestabilidad
• La laxitud del individuo
• El tipo de actividad deportiva
o laboral a practicar
• Motivación y nivel de competición
• Constitución del sujeto
• Estado de la rodilla antes de
la lesión del LCA.
El tratamiento quirúrgico ha de permitir, ante todo, restablecer la estabilidad pasiva ligamentaria. En
la reparación quirúrgica del LCA
debemos establecer unos objetivos y fases del tratamiento que
irán acordes a los estadios de
ligamentización del tendón dador
para la consecución de un nuevo
ligamento que sea lo más parecido al original y que nos pueda
reproducir funcional y biomecánicamente las funciones previas a su
ruptura y reparación. La rehabilitación como hemos mencionado anteriormente se orientará siguiendo
las fases y el fenómeno de ligamentización debiendo favorecer la cicatrización y el remodelaje colágeno
con la aplicación de tracciones
juiciosamente dosificadas y estimulantes de su transformación progresiva en neoligamento.
Para ello la rehabilitación de las
ligamentoplastias del LCA será
personalizada a cada caso concreto, pero siguiendo unas trayectorias clínicas establecidas que combinarán fases hospitalaria, ambulatoria y domiciliaria.
En los casos que no se haya tenido que intervenir de urgencia y se
haya podido dejar “enfriar“ la rodilla, es de suma importancia que el
paciente haya podido hacer tratamiento prequirúrgico:
• Si tenemos signos inflamatorios
erradicarlos.
• Trabajar la tonificación muscular
para obtener un balance muscular correcto; será muy importante
el refuerzo isquiotibial en todas sus
modalidades (cadena cinética abierta, en concéntrico y en excéntrico)
y el trabajo cuadricipital priorizando
la cadena cinética cerrada.
• La propiocepción acompañada de
una reprogramación neuromotriz
para evitar la inestabilidad al igual
que haríamos en el tratamiento
conservador.
• El balance articular debe ser
completo, y en los casos en que
se aprecie limitación articular, previamente a la intervención quirúrgica debemos recuperar las amplitudes articulares limitadas;
preoperatoria.
• Facilitar la información que le
podamos dar desde fisioterapia,
Tratamiento de rehabilitación en las ligamentoplastias del LCA
103
sobre su temporización terapéutica posquirúrgica, educando al paciente en todo su proceso rehabilitador, utilización de férulas u
ortesis, etcétera.
Objetivos generales
de Rehabilitación
1. Proteger la Plastia
Debe ser uno de los principales
objetivos de la fisioterapia tras la
reparación quirúrgica del LCA, seremos muy respetuosos y prudentes
en los actos de rehabilitación sobre la plastia así como muy cautelosos con el injerto en cada una
de las etapas de ligamentización
del tendón dador; evitaremos maniobras inapropiadas y adaptaremos
posiciones o abordajes buscando
no crear tensión mecánica sobre la
misma, como hiperextensión de
rodilla o movimientos bruscos
de rotación femorotibial.
2. Evitar las secuelas
de la inmovilización
Será muy importante tratar precozmente al paciente para que
no se puedan desencadenar procesos derivados de la inmovilización: atrofia, osteoporosis, etc., y
al mismo tiempo tratar los propios del acto quirúrgico: derrame
sinovial, dolor, hematoma, etc. También como en toda intervención
quirúrgica deberemos vigilar y alertar de las posibles complicaciones: sepsis, tromboflebitis, distrofia simpático-refleja, neuromas (zonas de anestesia o dolorosas),
cicatriz dolorosa, rigidez articular
en flexión por adherencias, o limitación de la extensión por síndrome de del Cíclope, lesión nerviosa
o arterial, etc. (fig. 1).
3. Incorporación rápida
a las actividades deportivas
y laborales
Será el objetivo final conseguir
una rodilla estable par retomar
las capacidades físicas y deportivas del individuo. Este objetivo se
conseguirá devolviendo a la rodilla una movilidad y una troficidad
104
muscular compatible con el retorno soportable a las solicitaciones
de las actividades de la vida diaria, hecho que podremos demandar según diversos autores entre
las 8 – 12 semanas, y después el
retorno deportivo por regla general entre 6-8 meses10.
Objetivos y fases
de tratamiento
de la Reeducación Funcional
1.Fase I (postoperatoria ± 1-15
días)
Objetivos:
Rodilla seca y no inflamada
• Extensión activa completa (0º)
• Despertar muscular
• Esquema de marcha normal
• Conseguir un B.A 0-90º, rodilla no
dolorosa con buen ascenso activo
longitudinal rotuliano
• Acompañado de tratamiento médico: del dolor, edema, hematoma,
etcétera.
Actuaciones terapéuticas de fisioterapia en esta fase:
• Tratamiento de la sintomatología
post IQ: edema, dolor, hematoma
(derrames hemáticos) lo realizaremos a través de vendaje elástico,
crioterapia, elevación de la extremidad inferior, etc. Como trtamiento
complementario para ayudar a la
reabsorción del hematoma nos
ayudaremos de: US pulsátil con gel
heparinoide y láser.
• Trabajo de la movilidad articular:
Movilizaciones pasivas de la rótula en todos sus planos, previa
masoterapia de tercio distal de
cuádriceps para evitar adherencias
de fondos de saco perirrotulianos,
movilizaciones pasivas manuales
y con CPM (movilización pasiva
motorizada o artromotor) (fig. 3) en
flexoextensión de rodilla en rangos de movilidad no dolorosos sin
exceder los 90-100º; progresivamente iremos aumentando los últimos grados de flexión, movilizaciones autopasivas, ejercicios activos de cinesiterapia de las articulaciones vecinas adyacentes (ca-
dera ,tobillo dedos pie,etc.), flexión
de rodilla a favor de la gravedad
con extensión pasiva a 0º.
• Trabajo de trofismo muscular:
Isométricos de cuádriceps en diferentes grados, con varios objetivos: evitar o minimizar los efectos
de la atrofia sobre él, crear un ascenso activo longitudinal de rótula
y un bombeo muscular de alternancia contracción –relajación como
maniobra de drenaje articular.
Isométricos de isquiotibiales en
diferentes ángulos; todo ello lo
podremos reforzar o complementar, sobre todo para minimizar la
inhibición, con electromiofeedback
o electroterapia excitomotora,
Ejercicios de cocontracción cuádriceps-isquiotibiales realizando ya las
primeras posiciones de cadena
cinética cerrada.
Utilizaremos técnicas de facilitación
neuromuscular para evitar la inhibición muscular transitoria; a través de: cadenas musculares de coordinación, reflejos de desbordamiento de energía, contracción de
cuádriceps contralateral, contracción simultánea del tibial anterior
homolateral , extensor de dedos y
glúteo mayor, desequilibrios anteroposteriores de tronco, aprovechamientos de las reacciones de
paracaídas, cadena anterior disco
proximal sobre vasto interno, etcétera. (fig. 2).
Deberemos vigilar mucho el trabajo
de elevación activa de la extremidad con la rodilla en extensión si el
tendón dador es el tendón rotuliano
(fragilizado) para no crear dolores y
tendinitis sobre al aparato extensor
hecho que conlleve una inhibición
muscular refleja y pueda dar lugar
a un proceso algodistrófico (fig. 3)
El paciente realizará deambulación
con dos bastones con férula estabilizadora
Porque debemos movilizar
y su influencia sobre
el trasplante
La movilización precoz, al contrario del enfoque posquirúrgico antiguo de mantener durante un peF. Conesa Hernández, et al
Fig. 1.
Fig. 2.
Fig. 3.
VANCES
ATraum
Tratamiento de rehabilitación en las ligamentoplastias del LCA
105
riodo de tiempo la inmovilización
para la protección de los anclajes
del neoligamento constituye un
elemento fundamental para combatir
las consecuencias negativas de
la inmovilización sobre la plastia
y también generales que son:
La perturbación del alineamiento del
colágeno y la disminución de la resistencia del ligamento y de sus
inserciones5,6,7, en cambio la movilización precoz no tiene efectos nocivos sobre los anclajes y sobre el
neoligamento, no contribuye a la laxitud del neoligamento y sí favorece
la reabsorción del hemartros responsable de la inhibición muscular que
conduce a la atrofia y a las
adherencias intraarticulares8,9 así
como la desorganización de las fibras
de colágeno; cabe tener en cuenta
que durante la fase de revascularización de las fases de ligamentización, la nutrición sólo es posible
a través del líquido sinovial y si la
cápsula articular está intacta la movilización es positiva. Por eso será
muy importante recuperar bien la
extensión completa en las primeras dos semanas y ya tener un BA
en flexión de unos 120º entre las
4-6 semanas como tiempos aproximados ideales.
Ejemplo día tipo. Primera semana
El fisioterapeuta valora el estado global de la rodilla, así como la marcha
corrigiendo aquellos patrones anómalos, es muy importante adiestrar
bien al paciente en la colocación de
la férula, seguidamente realiza la sesión consistente en varios bloques:
1. Atenuación del fenómeno álgico
e inflamatorio (fig. 11).
2. Normalización articular (figs.
4,9,10).
3. Normalización muscular (figs. 5 a 8).
4. Reeducación de la marcha y
adiestramiento de colocación de la
férula (fig. 12).
2.Fase II: (desde fase 1 hasta 2 – 3
meses orientativamente)
Objetivos:
Rodilla seca y no inflamada:
106
• Amplitud articular completa
• Buen control muscular
Actuaciones terapéuticas de fisioterapia en esta fase:
• Se continúan pautas de la fase
anterior.
• Extensión completa y flexión
completa.
• Marcha autónoma, abandono de
bastones y de férula, cabe decir
en cuanto al uso de la ortesis o
férula que en el periodo inicial tendrá la orientación de control de la
movilidad, en el periodo ambulatorio como estabilización y en el
medio deportivo podrá ser sustituida opcionalmente por tappings
específicos o rodilleras y ortesis
estabilizadoras especificas.
• Se trabajan las cocontracciones
isquiotibiales-cuádriceps en CCC,
entre las primeras 4-6 semanas;
se prioriza el trabajo de cuádriceps en CCA en TEI (trabajo estático intermitente) más que en concéntrico y sobre todo resistido.
Debe tenerse en cuenta que la
CCA producirá tensiones sobre
todo de 0-60º de flexión y con brazos de palanca de resistencia
largos.
Importancia del trabajo en cadena cinética cerrada10
El trabajo músculo–articular podrá ser realizado en CCA (punto
fijo/libre) o CCC (dos puntos fijos).
Debemos tener presente que todo
movimiento voluntario (flexoextensión de rodilla, las actividades de
la vida diaria, los ejercicios propioceptivos, etc.) van a producir tensiones en la rodilla y en sus
estructuras de mantenimiento o
sostén pasivo como son los ligamentos.
Las tensiones sobre el pívot central son diferentes dependiendo de
la realización de la contracción y
del movimiento.
La CCA permite un reclutamiento
voluntario de un solo grupo muscular sin el control real de la estabilidad (y del movimiento) por los an-
tagonistas lo que conlleva a que la
traslación-rotación de tibia sobre
fémur no sean controladas y pueda
haber tensión ligamentaria y estrés
osteocartilaginoso (figs. 13 y 14).
En las ligamentoplastias la carga
distal producirá mucha traslación
anterior, la carga proximal a la rodilla inferior a 10 cm minimiza la
traslación anterior.
La carga cinética cerrada tiene
como características1-4:
• Se realiza una tonificación funcional global sin estrés.
• Es mucho más funcional para
las extremidades inferiores.
• Aumenta la estabilidad articular
por las fuerzas de compresión
femorotibial de forma axial, hay una
disminución de las tensiones articulares de cizallamiento y de rozamiento entre las superficies
articulares.
• Favorece el trabajo de otros
extensores de rodilla como son los
glúteos y los flexores plantares.
• Control de la traslación /rotación
de tibia sobre fémur.
• Facilita el trabajo simultáneo de
isquiotibiales y la coordinación
intermuscular, por lo tanto produce una cocontracción automática
y realiza un reclutamiento simultáneo y automático de agonis-tasantagonistas (fig. 15).
Contraindicaciones de la cadena
cinética cerrada12
Habrá situaciones en las que se
deberá diferir el inicio de la cadena cinética cerrada en apoyo
monopodal y no realizarlo antes
del tercer mes tras la ligamentoplastia ya que serán situaciones de
tensión parecidas a las que provoca la cadena cinética abierta con
trabajo de carga distal favoreciendo el retroceso de los cóndilos
sobre la tibia, estas situaciones
son:
• Lesiones del segmento posterior
del menisco medial
• Morfotipos con pendiente tibial
exagerada mayor a 10º de inclinación.
F. Conesa Hernández, et al
Fig. 4. Movilización pasiva con artromotor.
Fig. 5. EENM sobre cuádriceps.
Fig. 6. Ejercicios de tonificación de ADDS.
Fig. 7. Isométrico tríceps sural más cuádriceps.
Fig. 8. Isométrico de isquiotibiales.
Fig. 9. Ejercicio activo asistido de flexión.
VANCES
ATraum
Tratamiento de rehabilitación en las ligamentoplastias del LCA
107
Fig. 10. Ejercicio activo asistido de extensión.
Fig. 11. Aplicación de crioterapia a través de flujo de
aire.
Fig. 12. Deambulación con dos bastones ingleses con férula goniométrica articulada.
Fig. 13. Ejemplo de trabajo combinado activo, asistido o pasivo más EENM en jaula de Rocher en CCA (de forma correcta).
108
F. Conesa Hernández, et al
Fig. 14.
Fig. 15.
VANCES
ATraum
Tratamiento de rehabilitación en las ligamentoplastias del LCA
109
Por lo tanto la cadena cinética cerrada predominará sobre la cadena
cinética abierta. Se ha evidenciado
mediante potenciómetros y goniómetros electrónicos que es mejor y se
priorizará en el periodo de revascularización hasta casi el cuarto mes.
Todo ello queda evidenciado en un
estudio publicado en la American
Journal Sports Medicine del 2000 mediante cortes de RM, obsérvese la
diferencia de posicionamiento y
recentraje rotuliano entre la cadena
cinética cerrada y la cadena cinética
abierta (fig. 16).
La progresión de la cadena cinética
cerrada será:
a) En descarga
b) En concéntrico
c) En excéntrico
La progresión de realización de la
cadena cinética cerrada también
contemplará aumentar grados de
flexión de rodilla y resistencia en
las extremidades superiores. Sobre
las contracciones isométricas y
concéntricas de cuádriceps deberemos tener las siguientes consideraciones:
• Producirán una traslación anterior
tibia/ fémur
• La fuerza de tracción del LCA es
de 355 N (0º)
• Máxima traslación anterior de
0-45º
Proponemos un trabajo en cocontracción cuádriceps-isquiotibia-
A
les con tríceps sural (fig. 17)
priorizándolo al de cuádriceps aislado y en cadena cinética abierta
(fig. 18) por los motivos mencionados anteriormente.
Las contracciones dinámicas
concéntricas de cuádriceps producirán una máxima tensión del LCA:
de 0-60º y en el trabajo excéntrico;
se deberán evitar durante las fases
de maduración del transplante.
Respecto al trabajo isquiotibial:
• Realizará una traslación posterior
tibia/fémur
• Hay un máximo de traslación
posterior de 60-110º
• Disminuye las tensiones sobre
el LCA
- Movilizaciones activo-asistidas en
todo el recorrido articular
- Tonificación y estiramientos del
triceps sural
- Bicicleta estática si el paciente
puede tener alrededor de los
110º adaptando la resistencia de
pedaleo .
-Se llevará a cabo también un trabajo flexibilizante y tonificante de
las extremidades superiores, la
extremidad inferior contralateral y
del raquis.
-La propiocepción la iniciaremos
en descarga dándole una vital
importancia al trabajo de control de
los rotadores de rodilla, seguiremos
en carga y posteriormente pasaremos a planos estables e inestables
-A partir de tres meses ± se podrá
realizar trabajo isocinético y carre-
B
ra suave a los tres meses y medio
-4.
3.Fase 3: (desde fase 2 en adelante aproximadamente ¿???)11
Objetivos:
• Fuerza muscular del lado operado próxima al lado no operado.
• Confianza total del paciente en su
rodilla y ausencia de aprehensión.
Actuaciones
terapéuticas de
fisioterapia en esta fase:
• Continuamos actuaciones de la
fase anterior
• Refuerzo muscular
• Propiocepción
• Pliometría
• Preparación al retorno deportivo
y/o actividad laboral específica.
Ejemplo día. Primera semana
(fig. 19)
Ligamentoplastia del LCA y el
retorno a la actividad
deportiva
Hay muchos criterios diferentes
según distintos autores a la hora
del retorno a la actividad deportiva, cabe destacar que ya de por
sí hay deportes que forman parte de la rehabilitación funcional como
son: la bicicleta, la natación y el
footing a partir del tercer-cuarto
mes. Hay autores que preconizan
el retorno precoz entre el segundo
y el quinto mes con ortesis si la
movilidad es normal, hay una exten-
C
Fig. 16. En extensión de rodilla. a) Rodilla relajada; b) rodilla en CCC; c) rodilla en CCA (Witvrouw E, et al. Am J Sports Med 2000;28(5).
110
F. Conesa Hernández, et al
Fig. 17.
Fig. 18.
Fig. 19. Ejemplo día. Tipo Fase 3. Circuito propioceptivo de preparación y retorno de la AVDS.
VANCES
ATraum
Tratamiento de rehabilitación en las ligamentoplastias del LCA
111
sión simétrica con la otra extremidad y la evaluación isocinética es
normal; en este periodo se incorporarían al cuarto mes en deportes que no comportarán riesgo y
que sean sin pívot.
La mayoría de autores como
Irrgang coinciden que puede ser
alrededor del sexto mes teniendo
una valoración clínica normal y si
no hay más del 20% de diferencia
en los test isocinéticos y funcionales (salto de longitud monopodal
y triple salto cruzado).
Otros autores utilizan y determinan test propioceptivos, específicos y no específicos de cada deporte, y si el paciente tiene un 100%
de los parámetros de la normalidad, cumpliendo los criterios de
simetría de las extremidades, los
dejan incorporarse al sexto mes.
112
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au maillon faible. Kinésitherapie les
annales nº 13-Janvier 2003 pp.
13-30.
F. Conesa Hernández, et al
Roturas del manguito rotador
Resultados de la cirugía abierta en nuestro hospital
durante cinco años
M.T Campos Polo*, M.A. Fernández Gil**, J.A. Márquez Sánchez*,
M. Quiles Galindo*
*Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
**Servicio de Radiología
Hospital Infanta Cristina. Badajoz
Resumen
El propósito del siguiente estudio es evaluar los resultados de la
cirugía abierta en las roturas del manguito rotador. Para ello,
realizamos un estudio retrospectivo de los pacientes intervenidos en
nuestro hospital desde 2000 a 2004 con rotura del manguito rotador,
en los que había fracasado previamente el tratamiento conservador.
Tuvimos 32 pacientes: 5 (15%) tenían roturas parciales, 27 (85%)
roturas completas, 9 de las cuales (28% del total) fueron masivas. A
todos se les realizó una cirugía abierta con descompresión del
espacio subacromial, y reparación de la rotura del manguito; en tres
casos se resecó la clavícula distal. Los pacientes fueron evaluados
clínicamente según el Sistema Cuantitativo de la Universidad de
California en Los Ángeles (UCLA), los resultados globales fueron
satisfactorios (puntuación media de UCLA de 24 puntos), siendo
mejores en los casos de rotura completa del manguito, incluso en el
caso de rotura masiva del mismo.
Palabras clave
Cirugía abierta. Rotura del manguito rotador.
003252
Introducción
La patología del manguito rotador
y del arco coracoacromial dan lugar a una variedad de entidades
conocidas como síndrome de atraCorrespondencia
Mª Teresa Campos Polo
Calle Felipe Checa, nº 40-1º A.
06001 Badajoz
Tel.: 665 815 793
[email protected]
VANCES
ATraum
pamiento, consistente en un estrechamiento anatómico o funcional
del espacio subacromial, dentro del
cual se encuentran los tendones
del manguito de los rotadores. Respecto a la patogenia de la rotura
del manguito, nos encontramos:
causas intrínsecas como son los
cambios degenerativos, los microtraumatismos (traumáticas), los
procesos reactivos: tendinitis
calcificante; y causas extrínsecas,
como los traumatismos. La sin-
37/2 2007
- Págs.
113 a 116 rotador
Roturas
del manguito
tomatología clínica consiste en dolor, debilidad y suelen acompañarse
de signos de atrapamiento subacromial10. La resonancia magnética
(RM) es la prueba de imagen que
más información nos va a proporcionar, en la que se pueden observar cambios como: pinzamiento
subacromial; desgarro del subescapular y del intervalo rotador; alteración del bíceps; cambios de la
cabeza humeral; y distintas alteraciones del manguito, como tendinosis, roturas parciales y completas. Las roturas parciales se dividen, a su vez, en tres grados: grado I si abarca menos de ¼ del espesor, grado II entre ¼ y la mitad, y
grado III cuando abarca más de la
mitad del espesor. Las roturas completas, según el tamaño de éstas,
se clasifican en: pequeña (menor de
1 cm), media (1-3 cm), grande (3-5
cm), masiva (mayor de 5 cm). La intervención consiste en la descompresión subacromial, seguida de la
reparación de la rotura, comenzando con la rehabilitación en el período postoperatorio inmediato.
Material y métodos
Entre los años 2000 y 2004 se intervinieron en nuestro hospital 32
pacientes con el diagnóstico de rotura del manguito rotador. La edad
113
media fue de 56 ± 8 años (35 mín. y
73 máx.); fueron 20 mujeres y 12
varones; el hombro derecho estaba
afectado en la mayoría de los casos (90%). En cuanto a la etiopatogenia, en 7 casos (21%) existía un antecedente traumático claro y 10 pacientes (30%) tenían una
cervicoartrosis concomitante. Respecto al tipo de rotura, 5 casos
(15%) fueron roturas parciales, y en
los 27 restantes (85%), la rotura era
completa, de las cuales 9 eran
masivas (28% del total).
Todos los pacientes habían realizado previamente tratamiento conservador con antiinflamatorios no
esteroideos y rehabilitación. A 10 de
ellos, con rotura completa, se les
había infiltrado entre una y tres ocasiones; una paciente con rotura
masiva y artropatía de cabeza humeral había sido infiltrada en más
de cinco ocasiones.
Se realizó cirugía abierta en todos
los casos, con artroscopia previa en
cuatro de ellos. La anestesia fue
mediante bloqueo interescalénico
en 14 pacientes, y anestesia general en el resto de los pacientes, con
posición en silla de playa y abordaje antero-lateral; tras la descompresión del espacio subacromial con
acromioplastia, se realizó sutura
directa del desgarro en cuatro casos de los cinco con rotura parcial
y en 10 de los 18 con rotura completa; la reinserción transósea se
llevó a cabo en el caso restante de
rotura parcial, en ocho pacientes con
rotura completa, y en cinco de los
nueve con rotura masiva, mientras
que a los cuatro casos restantes
con rotura masiva del manguito
rotador se les realizó una plastia de
cobertura con el deltoides. El extremo distal de la clavícula se resecó en tres de ellos, los cuales tenían dolor localizado en la articulación acromioclavicular que aumentaba con la adducción del hombro.
Los pacientes fueron valorados
clínicamente, según la escala de
UCLA, que evalúa la función del
hombro y la satisfacción del paciente)3 (tabla I), cuya puntuación máxima son 35 puntos (resultado ópti-
114
mo) y la puntuación mínima 2 (resultado pésimo). El seguimiento
medio desde la cirugía fue de 26 ±
8 meses. Se introdujeron los datos
para su análisis estadístico en el
programa SPSS para Windows versión 12.0.
Resultados
La puntuación media obtenida de la
escala de UCLA fue de 24 puntos
(mínimo de 11 y máximo de 35 puntos). En relación con la variable dolor, la puntuación media obtenida
fue de 8 ± 1,8 puntos; para la función, fue de 6 ± 1,8 puntos; ambas
variables pueden alcanzar un valor
máximo de 10 puntos. Respecto a
la flexión anterógrada activa, la puntuación media fue de 4 ± 1 puntos;
mientras que la de la potencia de la
flexión anterógrada fue de 3 ± 1,6
puntos, estas dos variables adquieren valores entre 0 y 5 puntos; finalmente, la satisfacción, que sólo
toma valores de 0 (no satisfecho) y
5 (satisfecho), alcanzó una puntuación media de 2,7 (tabla II).
Se evaluó si existían diferencias entre
el tipo de rotura (parcial y completa) y
las distintas variables como el sexo,
el lado afectado, la presencia o no de
cervicoartrosis y el antecedente
traumático previo, sin encontrar diferencias estadísticamente significativas
(p>0,05) entre ellas. Al comparar el tipo
de rotura (parcial o completa) para los
distintos valores de la escala de UCLA,
nos encontramos con diferencias
estadísticamente significativas para
las variables dolor, fuerza, satisfacción
del paciente y puntuación total de la
escala. De manera que, los pacientes con rotura completa poseían unas
puntuaciones más elevadas en dolor
(p = 0,009), fuerza (p = 0,050), satisfacción (p = 0,0001) y UCLA global (p
= 0,002), que aquéllos diagnosticados
de rotura parcial.
Discusión
Encontramos que la reparación
abierta de las roturas del manguito
rotador, en general, proporciona
buenos resultados, con mejoría clí-
nica global del hombro. En cuanto
a las indicaciones para realizarla,
estamos de acuerdo con Dunn et
al2, en que varían mucho de unos
cirujanos a otros, dependiendo también de la experiencia de los mismos. En nuestro caso, fueron realizadas por un único cirujano y todos los pacientes habían realizado
al menos seis meses de tratamiento conservador. En general, la mayoría de los pacientes experimentaron una mejoría subjetiva y objetiva de su sintomatología clínica, evaluándose, en nuestro caso, mediante la escala de puntuación de
UCLA, sin embargo, según Fuchs
et al4, que evaluaron a sus pacientes intervenidos según la escala de
Constant y mediante la realización
de RM, aunque obtuvieron mejoría
clínica subjetiva y objetiva, la atrofia muscular o la infiltración grasa
de los músculos, no disminuyó, incluso la infiltración grasa aumentó
significativamente tras la reparación.
Nosotros realizamos en todos los
casos acromioplastia, previa a la
reparación de la rotura, sin embargo, McCallister et al7 evaluaron los
resultados de la reparación abierta
de las roturas del manguito rotador
sin realización de acromioplastia, y
encontraron una mejoría sustancial
en el confort y la función de sus
pacientes.
La escala de la UCLA nos proporciona un método fácil, sencillo y
rápido de evaluación de la función
del hombro, a la vez que nos da información más subjetiva, como es
el dolor y la satisfacción del paciente, encontrando una puntuación
media para la variable dolor de ocho
puntos, que otorga la escala a la
presencia de dolor ocasional y leve,
de manera que prácticamente ninguno de nuestros pacientes necesita tomar analgésicos. En la función encontramos una puntuación
media de seis puntos, así, la gran
mayoría de ellos pueden realizar
todas las actividades de la vida diaria, conducir vehículos, incluso ajustarse el sostén, pero con cierta limitación para actividades por encima del hombro en algunos casos.
MT. Campos Polo, et al
Tabla I. Sistema cuantitativo de la Universidad de California en Los Ángeles (UCLA)3
Función/reacción
Puntos
Dolor
• Presente todo el tiempo e insoportable; se necesita recibir a menudo medicamentos potentes
1
• Presente todo el tiempo, pero soportable; a veces necesita medicamentos potentes
2
• Dolor leve-nulo en reposo, aunque aparece con actividades ligeras; consumo frecuente de salicilatos
4
• Presente sólo en actividades pesadas o específicas; a veces se consumen salicilatos
6
• Ocasional y leve
8
• Ninguno
10
Función
• Incapacidad de utilizar la extremidad
1
• Puede hacer únicamente actividades ligeras
2
• Capacidad de realizar tareas caseras ligeras o casi todas las actividades de la vida diaria
4
• Posibilidad de realizar gran parte de las tareas hogareñas, compras y conducción de vehículos,
peinarse y colocarse vestidos, incluso (corpiños) ajustados
6
• Restricción leve sólo; capacidad de actuar por arriba del nivel del hombro
8
• Actividades normales
10
Flexión anterógrada activa
• 150º o más
5
• 120 a 150º
4
• 90 a 120º
3
• 45 a 90º
2
• 30 a 45º
1
• Menos de 30º
0
Potencia de flexión anterógrada
• Grado 5(normal)
5
• Grado 4 (satisfactorio)
4
• Grado 3 (mediano)
3
• Grado 2 (deficiente o insatisfactorio)
2
• Grado 1 (contracción muscular)
1
• Grado 0 (imposibilidad de movimiento)
0
Satisfacción del paciente
• Satisfecho y mejor
5
• Insatisfecho y peor
0
• Puntuación máxima de 35 puntos
Tabla II. Resultados estadísticos descriptivos
Estadísticos descriptivos
N
Mínimo
Máximo
• Dolor
32
4
10
• Edad
32
35
73
• Elevación
32
2
5
• Fuerza
32
0
5
• Función
32
4
10
• Satisfacción
32
0
5
• UCLA
32
11
35
• Seguimiento
32
15
40
• N válido (según lista)
32
VANCES
ATraum
Roturas del manguito rotador
Media
7,87
56,47
3,91
3,25
6,44
2,66
24,13
26,16
Desv. tip.
1,809
7,890
0,963
1,566
1,759
2,535
7,396
7,527
115
La puntuación para la flexión anterógrada activa fue de cuatro puntos,
esto es, alrededor de los 120º de
flexión anterior; los resultados para
la potencia, sin embargo, fueron
menos homogéneos (3 ± 1,6 puntos), oscilando entre fuerza adecuada y deficiente; por último, para la
satisfacción del paciente los resultados también fueron algo dispares,
aunque la puntuación media fue cercana a tres puntos, creemos que
es una medición demasiado subjetiva y depende en gran parte de las
expectativas del paciente. Sin embargo, O’Holleran et al8, estudiaron
prospectivamente 311 pacientes y
llegaron a la conclusión de que las
variables subjetivas de sintomatología y función eran las que tenían una asociación más potente
con la satisfacción del paciente tras
la cirugía del manguito rotador.
Estos resultados fueron mejores
para el caso de las roturas completas que para las roturas parciales,
existiendo una asociación estadísticamente significativa entre el tipo
de rotura (parcial y completa) y la
puntuación de UCLA global, el dolor, la fuerza y el grado de satisfacción del paciente, lo cual puede
sugerir que bien en el caso de las
roturas parciales parte de la
sintomatología no era debida completamente a la presencia de rotura
tendinosa del manguito y fuera en
parte por la presencia de cervicoartrosis acompañante, aunque no se
demostró una diferencia estadísticamente significativa entre el tipo
de rotura y la presencia de cervicoartrosis, o bien las expectativas del
paciente no eran realistas, y aquéllos que peor se encontraban
clínicamente (roturas completas),
experimentaron una mejoría más
sustancial. No obstante, Prasad et
al9, que evaluaron prospectivamente
mediante la escala de Constant, a
42 pacientes con rotura completa
116
del manguito rotador, concluyeron
que los pacientes con rotura masiva y mayores de 60 años, aunque
experimentaban mejoría tras la cirugía abierta, ésta era inferior a la
que experimentaron los pacientes
más jóvenes y con roturas no masivas. Calmet et al1, que evaluaron
preoperatoriamente y tras cirugía
abierta, a sus pacientes con rotura
masiva del manguito rotador, mediante la escala de UCLA, concluyeron que puede obtenerse un nivel
de resultados satisfactorios parecido a los obtenidos para las lesiones de menor tamaño.
Se realizó la plastia de cobertura
del deltoides en cuatro casos de rotura masiva, con resultados variables
en cuanto a la elevación activa, pues
un paciente tenía una elevación de
150º o más, en otro era de 120º,
mientras que en los dos restantes
era de 90º; sin embargo, no se comprobó la elevación activa preoperatoria de los pacientes, como Karas
et al6, que tuvieron buenos resultados con la transferencia del subescapular para los desgarros masivos, con un descenso de la elevación activa del hombro, por lo que
recomiendan seleccionar a los pacientes preoperatoriamente y reservar esta técnica para aquéllos que
tengan una elevación completa.
No tuvimos reroturas, diagnosticadas clínicamente, no obstante, no
se realizó RM postoperatoria de
manera sistemática a todos los pacientes. Existen autores, como Jost
et al5, que comprobaron que aunque
se produzcan fallos o reroturas tras
la reparación primaria, suelen mejorar clínicamente con el tiempo y no
suelen aumentar de tamaño, incluso aquéllas que son pequeñas tienen potencial para curar.
Concluyendo, si bien el presente
trabajo tiene ciertas limitaciones,
como es que se trata de un estudio
retrospectivo y los pacientes son
evaluados postoperatoriamente,
creemos que la cirugía abierta de
las roturas del manguito de los
rotadores proporciona buenos resultados, siendo mejores, en nuestra
serie, en las roturas completas, incluso masivas; creemos esencial
seleccionar a los pacientes y establecer previamente con ellos las
expectativas de curación.
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MT. Campos Polo, et al
Análisis epidemiológico y radiográfico
del método de Kapandji
en las fracturas distales de radio
V.M. Teruel González, R. Sáinz Septién, M, Vicente Zuluaga,
E. Oncalada Calderón, L.A. Paul García, A. Ramos Ugidos
Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica.
Hospital Comarcal Santiago Apóstol. Miranda de Ebro (Burgos)
Resumen
Las fracturas distales de radio, son muy frecuentes en la práctica
clínica y dentro de las variadas opciones de tratamiento que
existen, está la reducción cerrada y síntesis con agujas
percutáneas, según el método de Kapandji. Hemos revisado las
historias clínicas de fracturas intervenidas en nuestro centro, con la
técnica de Kapandji de 01-01-2001 a 31-12-2005, haciendo hincapié
en parámetros epidemiológicos y radiológicos, para estos últimos
hemos agrupado las fracturas según la clasificación de AO y
hemos aplicado la escala de Lidström. Los resultados obtenidos
son discretos: 14 han sido buenos (31,8%), 22 fueron regulares
(50%) y 8 fueron malos (18,2%),por lo que creemos que esta
técnica debería emplearse en fracturas extraarticulares con poca
conminución y sobre huesos no osteoporóticos.
Palabras clave
Fractura distal de radio. Kapandji. Reducción cerrada. Agujas
percutáneas. Lidström.
003658
Introducción
Las fracturas distales de radio, siendo las más frecuentes de la extremidad superior, son lesiones complejas con un pronóstico variable
Correspondencia
Víctor Manuel Teruel González
Servicio de Traumatología y Cirugía
Ortopédica
Hospital Comarcal Santiago Apóstol
Carretera de Orón s/n
09200. Miranda de Ebro (Burgos)
Tel.: 947 349 000 - [email protected]
VANCES
ATraum
que depende tanto del tipo de fractura como del tratamiento aplicado17. No deben ser, como ocurre a
menudo, consideradas banales y
de poca importancia15.
La heterogeneidad de las fracturas
distales de radio, se refleja en los
distintos epónimos que reciben
(Pouteau-Colles, Goyrand-Smith,
Rhea-Barton, Chauffer, Hutchinson…) ,que puede en ocasiones llevar a la confusión, especialmente
en el caso de las fracturas de
37/2 2007
- Págs.
117 a 124en las fracturas distales de radio
Método
de Kapandji
Barton y Smith4 .Hay también gran
cantidad de clasificaciones propuestas. (Frykman, Castaing, Melone,
Júpiter, Universal, Rayhack,AO…).
Los resultados del tratamiento de
estas fracturas se pueden estudiar
desde el punto de vista clínico,
radiológico o de manera global12,13.
Los tratamientos conservadores,
defendidos en los textos clásicos,
se han ido superando, habiéndose
demostrado que a mejor restitución
de la anatomía intraarticular 1,9,18,
mejores resultados funcionales se
pueden obtener, por lo que las opciones de tratamiento quirúrgico,
que son muy variadas1,5 deberían ir
encaminadas a cada tipo particular
de fractura. Las fracturas inestables
de la extremidad distal del radio
suponen un reto terapéutico a pesar de que se continúa perfeccionando el tratamiento6.
Material y métodos
Hemos realizado una revisión de
historias clínicas de fracturas
de extremo distal de radio intervenidas en nuestro centro, mediante
técnica de Kapandji, durante el período de 01-01-2001 a 31-12-2005.
El número de fracturas intervenidas
con esta técnica fue de 49, de las
cuales fue posible revisar 44 (en tres
117
casos eran pacientes desplazados
y en otros dos no se encontró la
historia clínica).
De estas 44 fracturas, tres fueron
bilaterales, por lo que se estudiaron 41 pacientes.
Las variables epidemiológicas estudiadas han sido:
empleó la anestesia loco-regional.
Siempre hubo dos facultativos (cirujano y ayudante). Se realizó tracción manual con pivote de contratracción, bajo control radioscópico.
Se emplearon con motor agujas de
Kirschner de 1,8 y la secuencia
operatoria fue:
•
•
•
•
•
•
Nuestro análisis radiológico, ha
sido mediante la escala radiográfica
de Lidström14 (tabla I) que divide los
resultados en:
a) Se introduce una aguja de
Kirschner radial.
b) Desviación cubital de la muñeca.
c) Se clava la aguja en la cortical
opuesta (fig. 2).
d) Introducción de la aguja dorsal.
e) Flexión palmar de la muñeca.
f) Haciendo palanca a fin de corregir desviación dorsal, se clava la
aguja en la cortical opuesta (fig. 3).
•
•
•
•
En 18 pacientes se introdujo una
segunda aguja dorsal (en total tres
agujas) y en un caso se introdujeron cuatro agujas dos por cubital y
Sexo
Lado afecto
Edad
Distribución por años y meses
Mecanismo de producción
Lesiones asociadas.
Excelentes:
Buenos:
Regulares:
Malos:
0 puntos.
1-3 puntos.
4-6 puntos.
7-12 puntos.
Tabla I. Escala radiográfica de Lidström que muestra los parámetros que analiza y las
distintas puntuaciones
Angulación dorsal Acortamiento radial
angulación radial
puntuación
(mm)
(º)
Neutro
0-3
0-4
0
1-10º
3-6
5-9
1
11-14º
7-11
10-14
2
15º
> 12
>15
4
Hemos seguido la clasificación de
AO (fig. 1), que divide las fracturas
de extremo distal de radio en tres
grandes grupos7,16:
A: extraarticulares
B: articulares parciales
C: intraarticulares
Se realiza luego un gran número
de divisiones, hasta 27 subgrupos.
Nuevas modificaciones, han aumentado el número de subgrupos.
Existen subgrupos, con entidad
propia, como por ejemplo el A.2.2.
que corresponde a la fractura de
Colles y el A.2.3. a la fractura de
Smith (16)..
En nuestro centro la técnica de
Kapandji, se realizó bajo anestesia
general en 21 pacientes y en 20 se
118
dos por dorsal.
Se intervino de forma urgente a 15
pacientes y de forma diferida a los
26 restantes, por problemas médicos en 5 pacientes y por desplazamiento secundario en 21 pacientes.
Decir que este alto de número de
desplazamiento secundario, se puede deber a que hasta noviembre de
2004, nuestro Servicio, no realizaba guardias de presencia física y
muchas de estas fracturas eran etiquetadas como “Colles” y enviadas
a revisión en consulta en el plazo
de 5-7 días.
En todos los pacientes se aplicó
una inmovilización enyesada. En 35
ocasiones fue con una férula de
yeso antebraquial y en 9 fracturas
con un manguito de yeso, aunque
sólo en tres casos se colocó directamente tras la cirugía. La inmovili-
zación fue mayoritariamente entre 5
y 6 semanas y tras la retirada del yeso
se procedió a retirar agujas (fig. 4).
Sólo en cuatro casos se retiraron
las agujas una semana después, en
quirófano bajo anestesia local, al
estar enterradas bajo la piel. En
otras tres ocasiones se mantuvieron una semana más, a fin de no
perder reducción.
Resultados
La distribución fue 30 mujeres y 11
hombres, mientras que por lado
afecto, fue prácticamente igual en
23 ocasiones la derecha y en 21 la
izquierda. Por grupos de edad los
más numerosos fueron el de 61-70
y 71-80.
Todos estos hechos concuerdan
con otras series, que apuntan a una
distribución bimodal, en pacientes
jóvenes, preferiblemente varones, en
relación a traumatismos de alta
energía mientras que el otro pico,
que sería el más numeroso, es con
el sexo femenino, tras caída casual, en relación con la osteoporosis posmenopaúsica (tipo I) y a
partir de la quinta década de la vida,
alcanzado su máxima cota en la
sexta1, 2, 8, 15 (fig. 5).
Por meses fue principalmente en los
meses estivales, aunque los meses
con más fracturas fue agosto con 10
casos y febrero con 7 (fig. 6).
El mecanismo desencadenante y
las lesiones asociadas se explica
en las tablas II y III.
En nuestra serie todas las fractura fueron cerradas, excepto dos,
siendo una un grado I en la clasificación de Gustillo y la otra un
grado II.
Las fracturas según la clasificación
AO fueron:
• 20 tipo A (todas A.2.2.).
• 6 tipo B
- 2 B1: (1-B.1.1. y 1- B.1.3.).
- 4 B2: (4-B.2.3.).
• 18 tipo C:
- 9 C1: (4- C.1.1 y 5- C.1.2.).
- 8 C2: (2- C.2.1. y 6- C.2.2.).
- 1 C3: C.3.2.
V.M. Teruel González, et al
Fig. 1. Clasificación AO de las fracturas distales de radio,
tomada de “Tratamiento práctico de fracturas”. Ronald
McRae. Tomo I. 3º edición..(Ed. Mc Graw-Hill. Interamericana
1998 p 198).
Fig. 3. Introducción de la segunda aguja, en la técnica de Kapandji.
Tomado de EMC. (Elseiver. 1998, pp. 13 14-699).
Fig. 2. Introducción de la primera aguja, en la técnica de Kapandji. Fig. 4. Tiempos de inmovilización tras la cirugía.
Tomado de EMC. (Elseiver. 1998, pp. 13 14-699).
VANCES
ATraum
Método de Kapandji en las fracturas distales de radio
119
Fig. 5. Distribución por edades de las fracturas distales de radio, en nuestra serie.
Fig. 6. Distribución por meses de las fracturas distales de radio, en nuestra serie.
Tabla V. Etiología lesional
• Caída casual
• Caídas de altura (árboles)
• Accidentes de tráfico
• Accidentes deportivos
Número
de casos
35
2
2
2
Tabla VI. Lesiones asociadas
• Traumatismos faciales
• Fractura distal de radio bilateral
• Fracturas de extremo proximal fémur
• Fracturas vertebrales
• Fracturas de tibia
• Fracturas de cotilo
• TCE
120
Número de casos
5
3
2
2
2
1
1
V.M. Teruel González, et al
Según la escala radiográfica de
Lidström, no se ha encontrado ningún resultado excelente, 14 resultados han sido buenos (31,8%), 22
fueron regulares (50%) y 8 resultados fueron malos (18,2%). Por grupos la descripción más detallada la
podemos ver en la tabla IV.
agujas se van a mantener hasta la
curación completa.
3. La fractura debe tener un soporte externo.
4. Las fracturas tratadas mediante
esta técnica deben tener por lo
menos una cortical no conminuta y
estar perfectamente reducidas.
5. La colocación de
Tabla IV. Resultados radiológicos según el tipo de fractura
las agujas que acBuenos
Regulares
Malos
túen como soporte
Grupo A
10
7
3
debería soportar el
Grupo B
—4
2
hueso conminuto.
Grupo C
4
11
3
6. El tamaño de las
agujas que utilizamos (1,5 o 1,8) y su número, no
Discusión
menos de dos y no menos de cuaLa opción de tratamiento de reduc- tro, no es tan importante como la
ción cerrada y agujas percutáneas, protección del nervio sensorial raha sido aceptada clásicamente dial, la reducción máxima de la compara el tratamiento de las fractura presión tendinosa y el aporte de un
inestables de extremo distal de ra- soporte tipo férula durante un mínidio, habiéndose descrito gran nú- mo de cuatro semanas tras la inmero de técnicas, (Py, Rayhack, tervención.
De Palma …) muchas ya olvidadas,
las cuales o bien actuaban sola- El tratamiento de las fracturas dismente en el radio o asociaban un tales de radio, es un tema discutienclavijamiento radio cubital, para do, no existiendo indicaciones claaumentar la estabilidad del monta- ras, para decidir la mejor opción
5, 7,18
. El
je y por consiguiente de la fractu- para cada tipo de fractura
12, 13, 20
tratamiento
de
las
mismas
va
a
dera
.
pender
de:
En 1976, Kapandji, describió el doble enclavijado intrafocal, para el tratamiento de las fracturas extraar- a) Patrón de fractura.
ticulares en el extremo distal de b) Calidad ósea.
radio11. Al tratarse de una técnica, c) Demanda funcional del paciente.
barata, rápida y técnicamente no d) Medio donde se trabaja.
muy exigente, hizo que se popula- e) Experiencia del cirujano.
rizara y que sus indicaciones se
ampliaran a fracturas con conmnución metafisaria y con trazo intraar- Son fracturas que en un primer
ticular. La técnica original, no incluía momento, la clásica exploración
la inmovilización yeso11, pero lo ha- radiográfica anteroposterior y latebitual es colocar una escayola en ral puede no ofrecernos, toda la información necesaria y sin embargo
torno a seis semanas19 (fig. 7).
Cuando nos decidamos por un trata- el uso de otras técnicas de imagen,
miento de reducción cerrada más agu- para su estudio como TAC o RM,
jas percutáneas, bien sea por técnica no es muy común, en parte propide Kapandji o por algunas de otras ciado, porque se trata de ofrecer un
técnicas debemos tener en cuenta, tratamiento “rápido”, bien en la urgencia, o en la consulta cuando se
algunos aspectos técnicos19:
observa el desplazamiento secun1. La colocación de las agujas debe dario.
evitar las ramas sensoriales nervio- Así pues consideramos que estas
fracturas una vez en quirófano y con
sas y los tendones.
2. Mantener un cuidado escrupulo- el paciente anestesiado, merece la
so de la interfase aguja piel, si las pena valorar su reductibilidad bajo
VANCES
ATraum
Método de Kapandji en las fracturas distales de radio
control radioscópico y si no conseguimos una reducción satisfactoria
de forma cerrada, será necesario
cambiar la planificación preoperatoria6, no desdeñando las variadas
opciones de tratamiento que disponemos y que tengamos al alcance
de nuestros medios. Revisando la
literatura hallamos los siguientes
criterios para clasificar una fractura
distal de radio como inestable5,18:
a) Conminución dorsal y/o volar.
b) Desplazamiento interfragmentario > 5 mm.
c) Angulación superior a 10 mm.
d) Acortamiento > 5 mm.
e) Conminución articular.
f) Diástasis de la radiocubital distal
g) Fractura de la cabeza o del cuello cubital.
h) Fractura asociada del escafoides
o disociación escafolunar.
i) Fractura desplazada después del
tratamiento conservador.
Afortunadamente a pesar de nuestros pobres o discretos resultados,
no hemos encontrado complicaciones clásicas1,15, como: síndrome del
túnel del carpo, enfermedad de
Dupuytren, rotura de tendones
extensores o seudoartrosis y sólo
hemos encontrado un caso de distrofia simpático-refleja.
Por otra parte es un tratamiento
bien tolerado, sólo hubo tres casos de infecciones cutáneas superficiales, a nivel del orificio de entrada de las agujas que revirtieron
con antibio-terapia oral (amoxicilina-clavulánico), y cuatro pacientes acudieron a Urgencias, por problemas relacionados con la inmovilización, precisando cambio o revisión de la misma. Hemos tenido
dos casos de migración de las agujas, con la consiguiente pérdida de
reducción, atribuibles a mala técnica (fig. 8).
Por lo que se debe intentar clavar
las agujas en la cortical opuesta, a
la de introducción, intentando hacer bien presa, a fin de evitar la migración, circunstancia que no es
siempre fácil en casos de huesos
con gran osteoporosis.
121
Fig. 7. Radiografías postoperatorias en una fractura tratada mediante Kapandji.
Fig. 8. Pérdida de reducción por mala colocación de las agujas con migración de las mismas.
Esta baja tasa de complicaciones
a pesar de los resultados radiológicos, la podemos atribuir a que
nuestra serie de 41 pacientes, 29
de los mismos tenían una edad igual
o superior a 61 años, lo que se supone que la demanda funcional es
menor y concuerda con series don-
122
de pacientes de “baja demanda”
presentaban resultados satisfactorios independientemente del aspecto radiológico o clínico de la muñeca 4.
Es una técnica que, es válida para
restaurar la báscula dorsal y la inclinación radial, no así la longitud
radial. Precisamente el acortamiento del radio, con un alargamiento relativo del cúbito, es para algunos
autores, la deformidad que provoca
más alteraciones en la cinemática
de la muñeca5,8,9,10,12,13,18, pues produce un síndrome doloroso de
impactación cúbitocarpiano, pro-
V.M. Teruel González, et al
gresivamente se va a ulcerar el fibrocartílago triangular, introduciéndose la cabeza cubital, entre los
dos ligamentos radiocubitales, dorsal y volar. Si están intactos, están extremadamente tensos e impiden las rotaciones del antebrazo. Si están rotos al síndrome de
impactación se asocia inestabilidad radiocubital distal. La protusión
axial del cúbito producirá una
condromalacia y posteriormente
una úlcera en espejo en la vertiente cubital del semilunar10.
Así pues la restauración de la longitud del radio es lo más importante para recobrar la fuerza, la movilidad y prevenir problemas de la articulación radiocubital distal9.
Algunos textos no obstante, afirman que el factor más importante
para un buen resultado funcional es
la integridad de la superficie articular, aceptándose que los escalones
intraarticulares de más de dos milímetros predisponen a la aparición
de cambios degenerativos precoces2. Creemos que un resultado final aceptable requiere (7):
• Menos de dos milímetros de escalón articular.
• Acortamiento del radio menor de
cinco milímetros.
• Inclinación dorsal residual de menos de 10º.
Entendemos que la técnica de
Kapandji, es válida en fracturas
extraarticulares tipo A sin que presente conminución ni la cortical
dorsal o volar y sobre hueso poco
osteoporótico (fig. 9). Respecto al
tratamiento conservador, supone
una ventaja en cuanto evita:
• Posiciones forzadas de reducción.
• Reduce el riesgo de desplazamiento secundario.
No obstante es una técnica que no
nos garantiza evitar el colapso en
el hueso osteoporótico del anciano
ni en casos de conminución de una
de las corticales y que no lo recomendamos para estos casos ni para
las fracturas articulares parciales ni
VANCES
ATraum
Fig. 9. Radiografía a las seis semanas, donde se muestra la correcta anatomía intraarticular
intraarticulares3 (los grupos B y C
de la clasificación AO).
Creemos que es fundamental, poder clasificar bien radiográficamente
cada fractura de extremo distal de
radio, a fin ofrecer la opción terapéutica más adecuada.
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Osificación heterotópica paravertebral
CASO CLÍNICO
A propósito de un caso
L. Ledesma Galey*
A. Del Arco Churruca*
F. Dachs Cardona**
*Médico adjunto de COT
**Jefe de COT
Servicio de Neuroortopedia
Institut Fundació Guttmann. Badalona
Resumen
La osificación heterotópica es una alteración muy frecuente en los pacientes con lesión neurológica central, oscilando
entre el 16 y el 53%. Las zonas mas comúnmente afectadas son grandes articulaciones como la cadera y la rodilla y en
menor incidencia hombros y codos, pero no así en zona paravertebral. Presentamos aquí el caso de una paciente con
secuelas graves de un traumatismo craneoencefálico con una osificación de localización paravertebral lumbar, localización que no ha sido constatada en la literatura. Esta condiciona una escoliosis y una dificultad para la realización de las
transferencias, lo cual motiva su intervención quirúrgica.
Palabras clave
Osificación heterotópica. Paravertebral. Atípica. Escoliosis. Dolor.
006004 006241
Introducción
La osificación heterotópica, paraarticular o también llamada
osteoma es una alteración caracterizada histológica y
radiográficamente por la formación de hueso normal en tejidos blandos.
Es una complicación muy frecuente dentro de los pacientes con lesión neurológica central (todo tipo de lesiones
medulares y daño cerebral), con una incidencia que oscila,
según autores, entre el 16 y 53%, pudiendo ser mayor, ya que
en ocasiones por su escasa extensión pueden pasar desapercibidas oscila según los autores entre el 16 y el 53%. Las
zonas mas comúnmente afectadas suelen ser las grandes
articulaciones como son la cadera y rodilla, y en menor incidencia hombros y codos1,2.
Su etiopatología es desconocida, aunque se sabe que diversos factores de tipo humoral, neurales y locales están
implicados en la formación del tejido óseo ectópico (lesión medular
completa, presencia de úlceras por presión, espasticidad3, gravedad del traumatismo cerebral4, la permanencia de largo tiempo en ventilación mecánica con traumatismos múltiples5.
El diagnóstico se basa en la clínica, la analítica, la radiografía y la gammagrafía. La clínica se caracteriza por presencia
de signos inflamatorios (dolor, calor, rubor, tumefacción,...) y
disminución del rango del movimiento. En la analítica se valoraba tradicionalmente la elevación de las fosfatasas alcalinas
(FA) y actualmente se tiene presente la elevación de la
creatinfosfoquinasa (CPK)6, el aumento de la velocidad de
Correspondencia
Lidia Ledesma Galey
Servicio de Neuroortopedia
Institut Fundació Guttmann.
Carretera de Can Ruti s/n - Badalona (Barcelona)
Tel.: 934 977 700
VANCES
ATraum
37/2
2007 - Págs.
125 a 127
Osificación
heterotópica
paravertebral
sedimentación globular (VSG) y de un modo más específico la
proteína C reactiva (PCR)6. La gammagrafía se caracteriza
por el aumento de captación en las osificaciones activas7 y en
la radiografía se ha de observar una neoformación ósea
paraarticular con trabeculación mal definida. Otras técnicas
como la tomografía axial computarizada (TAC) o la resonancia
magnética (RM) pueden ser útiles en la determinación del área
y zonas afectadas.
El diagnóstico diferencial se ha de plantear con:
• Tromboflebitis
• Celulitis
• Osteomielitis
• Osteosarcoma
Para el tratamiento de las osificaciones heterotópicas se
incluyen medidas tanto de tipo médico (difosfonados, AINEs,
radioterapia), como quirúrgico.
La indicación del tratamiento quirúrgico de la osificación
heterotópica es excepcional, debe establecerse por limitación articular o funcional, compromiso de estructuras vasculonerviosas,
dolor o presencia de ulceras por presión.
La cirugía siempre tiene como objetivos:
•
•
•
•
Mejorar el balance funcional y articular del paciente
Prevenir la recurrencia de úlceras por presión
Disminución de espasmos
Evitar recidivas.
La oportunidad de realizar el tratamiento quirúrgico, con el fin de
evitar o minimizar las recurrencias, se contempla cuando el osteoma
no esta en proceso activo8. Ello vendrá determinado por:
• Ausencia de signos inflamatorios
• Que lleve un periodo de evolución dentro los 12- 18 meses.
125
• Rx : Patrón de hueso maduro
• VSG, PCR, CPK y FA dentro de la normalidad9-11
• Gammagrafía ósea que muestre ausencia de osificación
heterotópica activa (hipocaptante)
Caso clínico
Presentamos a una paciente de 33 años de edad con
traumatismo craneoencefálico acontecido en mayo de 2005 y
osificaciones heterotópicas conocidas en ambas caderas.
(fig. 1).
Acude a la consulta por actitud escoliótica de diez meses
de evolución y lumbalgia persistente. Clínicamente presenta
una anquilosis de la cadera derecha, con flexión fija a 15º,
rotaciones nulas y limitación funcional de la izquierda, con
flexión fija a 20º, rotación también anulada, (clasificación
tipo IV de Broker [tabla I]), y deformidad de la columna de
convexidad derecha, siendo dolorosa la columna lumbar en
la realización de las transferencias o al realizar sus moviliza-ciones. En la exploración se palpa una tumoración
paravertebral izquierda que va de zona lumbar alta a ala
ilíaca.
Radiograficamente se observa una calcificación
heterotópica paravertebral izquierda que va de espina ilíaca
posterosuperior a apófisis transversa de L4 (fig. 2). El TAC
nos corrobora el área afectada (fig. 3).
Tras descartar otros procesos (celulitis, osteomielitis), y
comprovada la inactividad de éste (gammagrafía no captante,
normalización de parámetros analíticos y radiografías con patrón de madurez ósea), se decide, previa radioterapia de la
zona (7 grays), su exéresis, a través de un abordaje paramedial
lumbar izquierdo, a una distancia de unos tres centímetros
laterales a las apófisis espinosas se expone la fascia del músculo iliocostal y a continuación se corta longitudinalmente su
tercio externo, con disección roma se llega a nivel de articulación de L3 y espina ilíaca posterosuperior izquierda separando
la osificación de los tejidos blandos adyacentes, se llego a
exponer subperiósticamente la zona de ala ilíaca y la zona
donde se encontraba la transversa de L4, observándose la
integración a ambos niveles, procediendo a la osteotomía en
estos puntos y a su exéresis en bloque (fig. 4). El estudio
anatomopatológico confirmó el diagnóstico de osificación
heterotópica (fig. 5).
A los cinco días del postoperatorio se autorizó la sedestación
e inicio de las movilizaciones, siguiendo una evolución favorable, con desaparición de la actitud escoliótica y mejoría del
dolor. Hasta el momento del seguimiento no se ha producido
recidiva de la osificación (fig. 6).
Fig. 1. Osificaciones heterotópicas en ambas caderas.
126
Fig. 2. Calcificación heterotópica paravertebral izquierda.
Fig. 3. TAC. a) visión coronal proximal; b) visión coronal
distal; c) visión sagital.
L. Ledesma Galey, et al
Fig. 4. Imagen intraoperatoria de la osificación heterotópica.
A
Fig. 5. Corte anatomopatológico de la osificación
heterotópica. Tejido laminillar maduro, constituido por
pirofosfatos de calcio. En la formación ósea heterotópica
existe el triple del índice normal de la formación del hueso y
el doble del número total de osteoclastos.
B
Fig. 6. a) Postoperatorio inmediato; b) a los seis meses.
3. Palma L, Rapali S, Paladini P, Ventura A. Elbow heterotopic
ossification in head-trauma patients: diagnosis and treatment.
Orthopedics. 2002;25(6):665-8.
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T, Arroyo O, Labarta C. Incidence and
risk factors in the appearance of
Tabla I. Clasificación de Broker según área afectada a nivel de la cadera
heterotopic ossification in spinal cord
Tipos
Áreas
injury. Paraplegia 1992; 30(10):
I
Islotes de hueso que se producen alrededor de la cadera
740-5.
I
Al menos un cm de distancia entre los periacetabulares y los
5. Ebinger T, Roesch M, Kiefer H, Kinzl
L, Schulte M. Influence of etiology in
que parten de la porción proximal del fémur
heterotopic bone formation of the hip.
III
El espacio se reduce a menos de un centímetro
J Trauma 2000;48(6):1058-62.
IV
Anquilosis de cadera
6. Pape HC, Lehmann U, van Griensven
M, Gansslen A, von Glinski S, Krettek C.
Heterotopic ossifications in patients after severe blunt trauma with
Conclusiones
and without head trauma: incidence and patterns of distribution. J
Orthop Trauma 2001;15(4):229-37.
La osificación heterotópica es frecuente en la lesión neurológica
7. Serman AL, Williams J, Patrick L, Banovac K. The value of
central, aunque no su localización paravertebral, en la literatura no
serum creatine kinase in early diagnosis of heterotopic ossification.
se ha encontrado ningún caso. Es un diagnostico de exclusión, se
J Spinal Cord Med 2003;26(3):227-30.
llega a su resultado tras descartar todos los procesos sospecho8. Sautter- biihl ml, Hultenschemidt B, Liebermeister E,
sos de poder simular esta clínica; tiene indicación quirúrgica cuanNanassy A. Fractionated and single – dose ratdiotherapy
do produce dolor o limita la funcionalidad; la prevención de su
for heterotopic bone formation in patients with spinal cord
recidiva esta basada en una exéresis completa y meticulosa,
injury. A phase I-II study. Strahlenther Onkol 2001;177(4):
teniendo en cuenta que si se produce suele presentarse en todos
200-5
los casos en menor proporción y con menos limitaciones.
9. Effenberger H, Ramsauer T, Kranzinger M, Grethen C, Dorn
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VANCES
ATraum
Osificación heterotópica paravertebral
127
CASO CLÍNICO
Lesión lítica acetabular.
Enfermedad de Rosai Dorfman sin linfadenopatía
Revisión bibliográfica a propósito de un caso
E. Fernández Peña
A. Santos Rodríguez
B. Castro Míguez
Servicio de Cirugía Ortopédica
Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela
Resumen
La enfermedad de Rosai Dorfman es una histiocitosis sinusal con linfadenopatía masiva caracterizada por la proliferación
de histiocitos S-100 positivos y con fenómenos de emperipolesis. La afectación extranodal está presente en el 30-40% de
los casos y la afectación ósea primaria solitaria es muy poco frecuente sin que los autores conozcan ningún caso
de afectación aislada del ilíaco.
Palabras clave
Histiocitosis. Emperipolesis. Rosai-Dorfman
000503
Introducción
La enfermedad de Rosai Dorfman es una alteración poco frecuente de las células madre hematopoyéticas de la médula ósea.
Descrita como una entidad clinicopatológica propia en 19699, se
caracteriza por una proliferación histiocítica sinusal no neoplásica
con linfadenopatía masiva. La mayor parte de los casos se manifiestan con afectación ganglionar cervical. La expresión extranodal
está presente en el 30-40%8 de los pacientes pero sólo el 5% de
estos afectan al hueso7. La afectación ósea primaria solitaria es
muy rara. El diagnóstico definitivo es histológico y se caracteriza
por una proliferación policlonal de histiocitos S-100 positivos de
citoplasma grande y con fenómenos de emperipolesis (células
linfoides intracitoplasmáticas intactas).
Este artículo presenta un caso de enfermedad de Rosai
Dorfman sin linfadenopatía con afectación primaria solitaria
del hueso ilíaco. Esta entidad representa una causa muy poco
frecuente de lesiones líticas dolorosas de la cadera y los
autores desconocemos que haya sido descrita anteriormente
en esta localización de forma aislada.
Caso clínico
Varón de 46 años, mecánico, que acude a la consulta por
dolor de características mecánicas en la ingle y cara anterior
de muslo izquierdos de seis meses de evolución. El dolor cede
con AINEs. No refiere traumatismo previo.
Correspondencia
Dr. E. Fernández Peña
C/ Pintor Urbano Lugrís. Número 2. 1°A
15702 Santiago de Compostela
Tel.: 651 047 018
[email protected]
128
37/2 2007 - Págs. 128 a 131
La exploración general no muestra hallazgos patológicos.
No se palpan adenopatías inguinales, cervicales, axilares ni
poplíteas. La exploración de la cadera muestra un rango de
movilidad completo y no doloroso.
La radiología muestra una imagen lítica de bordes poco
definidos que se proyecta sobre la zona acetabular lateral
izquierda que se podría corresponder con un quiste óseo,
quiste subcondral... (fig. 1).
En la TAC se observa una lesión de densidad intermedia en
el ilíaco izquierdo localizada a nivel supraacetabular que interrumpe la cortical a nivel lateral e inferior con diámetros de 3,5
x 3,5 x 2 cm (fig. 2).
La RM muestra una lesión ósea sobre el techo acetabular del
lado izquierdo de aspecto alargado que se comporta como
hiposeñal en T1 e hiperseñal en T2 de 6 x 2,5 cm de diámetro que
interrumpe la cortical externa con discreta cantidad de líquido
rodeando la zona acetabular y que podría corresponder con un
quiste óseo de origen sinovial aunque no se pueden descartar
otras posibilidades teniendo en cuenta su comportamiento agresivo. Se observan áreas de hiperseñal mal definidas rodeando a
todo el acetábulo en relación con edema óseo reactivo (fig. 3).
En la gammagrafía ósea en tres fases apreciamos zonas
de hipercaptación del trazador exclusivamente en la región
acetabular izquierda sólo evidente en fase ósea sugestivo de
proceso óseo sin componente inflamatorio.
No se encuentran alteraciones en la radiología de tórax,
hemograma, electrólitos séricos, función tiroidea y hepática,
VSG, proteína C reactiva, FA, pruebas de coagulación ni marcadores tumorales.
Con el diagnóstico de una lesión ósea lítica sin filiar y ante la
imposibilidad de descartar malignidad se decide realizar una
biopsia-curetaje de la lesión desde la cara exopélvica del
ilíaco. En el acto quirúrgico se encuentra una lesión ósea
comunicada con la articulación de la cadera que erosiona el
E. Fernández Peña
cartílago articular del acetábulo, de contenido sólido, grumoso, de color pardo-amarillento. Se vacía la lesión y se remite el
contenido para estudio histológico.
Dicho estudio identificó una lesión altamente celular compuesta por abundantes células plasmáticas, linfocitos y
mayoritariamente células histiocitarias que muestran núcleos
vesiculares de gran tamaño y citoplasma claro y abundante
(fig. 4). Existen fenómenos de emperipolesis (fig 5). El estudio
inmunohistoquímico reflejó inmunopositividad de las células
histiocíticas para S-100 (fig. 6), CD68 (fig. 7) y Kp1 y negatividad
para CD1a (fig.8), ALK y CD30. Existen células linfoides acompañantes CD20 y CD3 positivas. Los estudios microbiológicos
fueron negativos.
El paciente fue diagnosticado de enfermedad de Rosai
Dorfman y fue remitido al Servicio de Hematología, donde solicitan radiografía de senos, proteinograma y PET, siendo todas estas pruebas normales.
Aunque el paciente refirió desaparición del dolor tras el
curetaje, en un segundo tiempo se rellenó el defecto con
injerto óseo de cresta ilíaca.
Discusión
La enfermedad de Rosai Dorfman (ERD) es una histiocitosis
sinusal con linfadenopatía masiva de etiología desconocida que
se suele manifestar por grandes adenopatías cervicales bilaterales no dolorosas (83-95%)4, aunque también pueden verse
afectados los ganglios mediastínicos o inguinales6 y con menos
frecuencia los retroperitoneales10. Esta entidad afecta dos veces más a hombres que a mujeres y aunque puede presentarse a cualquier edad es más frecuente en las primeras décadas
de la vida4,7. Habitualmente las adenopatías se acompañan de
fiebre, leucocitosis, anemia, elevación de VSG e hipergammaglobulinemia por lo que puede ser confundida con un linfoma1.
Han sido descritos casos de ERD extranodal congénita con
afectación fundamentalmente hepática y esplénica5.
Fig. 1
Fig. 2
Fig. 3
Fig. 4
VANCES
ATraum
Lesión lítica acetabular. Enfermedad de Rosai Dorfman sin linfadenopatía
129
Fig. 5
Fig. 6
Fig. 7
La manifestación extranodal se produce en un tercio de los
casos7 y tiene afinidad por ciertas localizaciones como la piel
(27%) y distintas zonas a nivel de la cabeza y el cuello, como las
vías respiratorias superiores (fosas nasales o la laringe), la
órbita, los senos paranasales y los párpados. Se han descrito
localizaciones menos frecuentes como el SNC (donde simula
meningiomas), los huesos, la cavidad oral, el tubo digestivo,
tiroides, las glándulas salivares, glándulas lagrimales, el riñón,
los uréteres, las mamas, los pulmones, la pleura, la córnea, la
úvea, la retina, la oreja, el páncreas, los testículos, el conducto
auditivo externo y el cervix uterino. La asociación de linfadenopatía
con manifestaciones extranodales es variable y depende del
órgano afectado. Alrededor de un 5% de los casos con manifestaciones extranodales afectan al hueso. Los huesos afectados
con más frecuencia son, en este orden; el cráneo, la tibia y el
fémur aunque cualquier hueso puede verse involucrado. Han
sido descritos casos en hueso ilíaco, vértebras, peroné, rótula,
sacro y cubito. Cuando existe afectación ósea suele ser de tipo
poliostótica o asociarse a otras manifestaciones extranodales,
siendo las localizaciones más frecuentes, las fosas nasales y
los senos paranasales. La lesión ósea primaria solitaria es muy
rara; en una revisión de 423 casos de ERD Foucar et al.3 encontraron afectación extranodal en 182 con afectación ósea en 33
y sólo 9 de ellos sin afectación ganglionar. Se han descrito casos
de ERD con afectación ósea aislada a nivel de cráneo (hueso
temporal), fémur, metacarpianos, piramidal, astrágalo, radio, cubito, tibia y columna vertebral. Para localizar todos los focos de
enfermedad el PET11 ha demostrado utilidad.
Esta enfermedad puede simular linfomas, neurofibromatosis,
artritis o tumores de diferentes órganos como la mama o el tiroides.
130
En este artículo describimos el caso de un varón de edad
media con afectación ósea solitaria primaria a nivel del
acetábulo izquierdo sin linfadenopatía. Los autores desconocemos la descripción previa de casos de enfermedad de Rosai
Dorfman con afectación ósea solitaria en esa localización.
La radiografía mostró una lesión lítica en la zona supracetabular
del hueso ilíaco izquierdo de bordes poco definidos. Las lesiones
óseas de la enfermedad de Rosai Dorfman son medulares y
líticas en ocasiones con bordes esclerosos bien definidos aunque a veces puede tratarse de una lesión permeativa, como el
caso presentado. Sólo conocemos cuatro casos de lesiones
óseas esclerosas, y un caso de lesión mixta.
La TAC, la RM y la gammagrafía y la PET confirman enfermedad localizada exclusivamente en la zona acetabular izquierda.
El diagnóstico diferencial radiológico de estos casos siempre debe incluir tumores benignos como el osteoblastoma o el
osteoma osteoide; tumores malignos como el sarcoma de
Swing, las metástasis o el mieloma múltiple o lesiones
seudotumorales como el quiste óseo solitario, la sarcoidosis o
lesiones óseas de las neurofibromatosis.
El estudio histológico del tejido obtenido mediante PAAF de
los adenopatías es el que proporciona el diagnóstico definitivo
de esta enfermedad y se caracteriza por la proliferación
sinusal de grandes histiocitos CD68 y S-100 positivos con
amplio citoplasma eosinófilo relleno de células inflamatorias
viables rodeando el núcleo (linfofagocitosis o emperipolesis),
característica diferencial esencial con la histiocitosis X. Aunque las células inflamatorias intracitoplasmáticas suelen ser
linfocitos también pueden encontrarse células plasmáticas,
eritrocitos o leucocitos polimorfonucleares. Son inmunopositivas para la proteína S-100 y suelen estar asociadas con
infiltrado inflamatorio de linfocitos, células plasmáticas y
neutrófilos2. En los raros casos de enfermedad extranodal
aislada los hallazgos histológicos suelen ser menos característicos y las claves diagnósticas son la proliferación de
histiocitos S-100 positivos, CD68 positivos y CD1a negativos
con fenómenos de emperipolesis.
La etiología de la ERD continúa siendo desconocida. Se ha
tratado de implicar distintos virus en la patogenia de esta
enfermedad, como el HHV-8, HHV-6 y virus de Epstein-Barr
pero no se ha logrado establecer definitivamente esta relación con ninguno de ellos.
La patogenia de la ERD es desconocida aunque se han
propuesto diferentes mecanismos como infecciones crónicas, la proliferación neoplásica de histiocitos o distintas alte-
E. Fernández Peña
raciones inmunológicas ya que se conoce la asociación con
enfermedades autoinmunes como lupus eritematoso sistémico,
síndrome de Sjögren, anemia hemolítica autoinmune,
glomerulonefritis, síndrome de Wiskott-Aldrich, coagulopatías
autoinmunes por anticuerpos antifactor VIII o tiroiditis
autoinmune. La mayoría de los autores apoyan la inclusión de
la ERD dentro de las histiocitosis debido a la proliferación
de histiocitos y a un espectro de manifestaciones clínicas
similar a algunas histiocitosis como la histiocitosis de células
de Langerhans y la enfermedad de Erdheim-Chester.
La proliferación histiocítica es de tipo policlonal, a diferencia de la histocitosis X que es considerada una alteración
neoplásica monoclonal.
Aunque se trata de una enfermedad generalmente
autolimitada se han descrito casos de evolución fatal debido a
la afectación de órganos vitales como el sistema nervioso
central, las vías respiratorias, el riñón y alteraciones del sistema inmune. Cuatro de los 423 pacientes revisados por Foucar3
fallecieron como consecuencia de la progresión de la enfermedad. Hay casos de asociación con leucemia linfoblástica
aguda o linfomas en un mismo paciente. En 1996 Krzemieniecki
describió un caso de ERD en una mujer de 17 años que sufrió
una transformación en un linfoma de alto grado.
Aunque la mayoría de los pacientes con ERD sufren regresión espontánea, los casos con peor evolución han necesitado
tratamiento específico de la enfermedad, para lo que se han
utilizado esferoides y agentes quimioterápicos como el
ectopósido o la 6-mercaptopurina asociados a bajas dosis de
metotrexato, la vinblastina, la clorodeoxiadenosina o el interferon
alfa con resultados variables. En los casos de afectación ósea
sintomática el tratamiento será la biopsia mediante curetaje aunque se han descrito casos de resección del cuboides, extirpación de un radio o laminectomía descompresiva. En casos de
enfermedad progresiva o expansiva se han utilizado pautas de
tratamiento similares a las empleadas en enfermedades
hematológicas malignas o histiocitosis. La radioterapia ha sido
reservada para casos de compresión medular, compromiso de
VANCES
ATraum
las vías respiratorias o reducción de tamaño de grandes masas
que no responden a otro tratamiento.
El objetivo de este artículo es la inclusión de la enfermedad
de Rosai Dorfman en el diagnóstico diferencial de las lesiones
quísticas dolorosas acetabulares.
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131
Condromatosis sinovial primaria localizada
de rodilla
CASO CLÍNICO
E. Noain
J.J. Sánchez-Villares
Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Hospital García Orcoyen. Estella-Navarra
Resumen
Se presenta un caso de condromatosis sinovial localizada de rodilla resuelta con tratamiento artroscópico. Ni la radiología
simple ni la resonancia magnética hicieron sospechar de la lesión en un primer momento. Aunque infrecuente se trata de
un proceso a tener en cuanta en el diagnóstico diferencial del dolor de rodilla inespecífico.
Palabras clave
Condromatosis sinovial localizada. Rodilla. Artroscopia
001413 004552
Presentación
Discusión
Se trata de un varón de 53 años con dolor de baja intensidad
en la rodilla derecha de dos años de evolución. En ocasiones
manifiesta clínica de seudobloqueo articular de breve duración.
La movilidad articular era normal y no refiere derrame articular.
A la exploración física se aprecia dolor en compartimiento
femorotibial interno que aumenta con maniobras para menisco
interno. Siendo la radiología simple normal en Resonancia Magnética (RM) se observa un menisco interno degenerativo sin
ruptura y una lesión redondeada de unos 20 x 15 mm, posterior
al ligamento cruzado posterior (LCP) de diferente intensidad de
señal respecto al pequeño quiste de Baker adyacente (fig. 1).
Se realiza una artroscopia de la rodilla observándose múltiples
cuerpos libres cartilaginosos de pequeño tamaño flotando en el
fondo del saco suprapatelar, en compartimento femorotibial interno y receso inframeniscal. El estado de las superficies articulares y meniscal fue normal. Se accede a la lesión quística a
través de portales clásicos. Tras abrir el quiste con el gancho
explorador se observan a su vez múltiples cuerpos libres sueltos y adheridos a su pared (fig. 2). La biopsia sinovial de fondo
de saco fue normal y la del quiste muestra nódulos de metaplasia
cartilaginosa. Tras sinovectomía artroscópica de la lesión y
limpieza articular mejora por completo la sintomatología siendo
compatible con una condromatosis sinovial localizada. En revisiones sucesivas el paciente se encuentra asintomático y en
RM al año de la artroscopia no se detectan imágenes compatibles con recidiva (fig. 1).
La condromatosis sinovial se considera una metaplasia
cartilaginosa del tejido conectivo de la membrana sinovial de
causa desconocida que produce y libera múltiples cuerpos
libres de cartílago. Éstos pueden calcificarse y osificarse siendo entonces un diagnóstico fiable la radiología simple. La RM
no siempre detecta los pequeños cuerpos libres cartilaginosos
mostrando sólo el derrame articular. En éste caso detectó una
lesión localizada que fue informada inicialmente como un
ganglión del LCP. Puede favorecer la degeneración del cartílago articular normal y en ocasiones hay afectación
extraarticular. Es más frecuente en adultos de edad media
con predominio en varones. De forma clásica según Milgram2
se distinguen:
Correspondencia
Dr. Eneko Noain
F.E.A. S. de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Hospital García Orcoyen
c/ Santa Soria 22 - 31200 Estella (Navarra)
Tel.: 848 435 000 - Fax.: 848 435 003
[email protected]
132
37/2 2007 - Págs. 132 a 133
• Fase I activa de metaplasia sinovial sin cuerpos libres
• Fase II sinovitis nodular con cuerpos libres
• Fase III con cuerpos libres articulares y sinovitis en remisión.
El tratamiento consiste en la extracción de los cuerpos
libres de forma aislada en fase III o asociando sinovectomía
en fases I y II, aunque dado el riesgo de recidiva puede estar
aconsejada siempre la sinovectomía. Puede suceder en cualquier articulación siendo más frecuente en rodilla, hombro,
codo y cadera, también está descrita en bolsas sinoviales y
vainas tendinosas en las manos o en el pie. Lo peculiar del
caso presentado radica en que la lesión se encontraba localizada en la proximidad del LCP frente a las formas habituales generalizadas1 siendo un hallazgo casual ya que ni la
radiología simple ni la RM hizo sospechar el diagnóstico. La
posibilidad de recidiva tras la cirugía debe ser advertida sobre todo porque a veces no se consigue una sinovectomía
completa3.
E. Noain, et al
Fig. 1 En las imágenes 1 (RM-T1) y 2 (RM-T2) preoperatorias se
aprecia una lesión redondeada próxima al LCP de contenido
homogéneo y un pequeño quiste de Baker extracapsular. Las
imágenes 3 y 4 al año de la cirugía no muestran signos de recidiva.
Bibliografía
1. Ogilvie-Harris DJ, Saleh K. Generalized synovial chondromatosis
of the knee: a comparison of removal of the loose bodies alone
with arthroscopic synovectomy. Arthroscopy 1994;10(2): 166170.
VANCES
ATraum
Fig. 2. En las imágenes superiores se aprecia la presencia de cuerpos libres
en compartimento interno y en receso inframeniscal. En las inferiores
apertura de la lesión quística con presencia de cuerpos libres en su interior y
tras vaciado-sinovectomía.
2. Milgram JW. Synovial osteochondromatosis: A histological study
of thirty cases. J Bone Joint Surg Am 1977; 59:792-801.
3. Jeon IH, Ihn JC, Kyung HS. Recurrence of synovial
chondromatosis of the glenohumeral joint after arthroscopic
treatment. Arthroscopy 2004;20(5):524.
Condromatosis sinovial primaria localizada de rodilla
133
CASO CLÍNICO
Artrodesis escafo-semilunar-hueso grande
en la necrosis avascular idiopática del hueso grande
A propósito de un caso
F. Cano Arjona
M. Esteve Durá
P. Sebastián Giraldo
C. Sánchez Díaz
Hospital General Universitario de Alicante
Resumen
La necrosis avascular idiopática del hueso grande es una entidad poco frecuente, de etiología desconocida, que produce
dolor de muñeca y limitación de la función. Existen muy pocos casos publicados en la literatura y su tratamiento no está
estandarizado. Presentamos el caso de una mujer de 35 años que fue tratada con una artrodesis parcial del carpo con
buen resultado a medio plazo.
Palabras clave
Necrosis avascular. Artrodesis escafo-semilunar-hueso grande. Artrodesis parcial del carpo. Dolor muñeca. Hueso
grande.
003841
La necrosis avascular es una entidad poco frecuente con
muy pocos casos descritos en la literatura mundial 7,9 .
Clínicamente produce dolor crónico en la muñeca; otros síntomas son la tumefacción, rigidez, crepitación y limitación de la
función4. El diagnóstico incluye pruebas complementarias como
la radiología convencional, el TAC, la RM y/o la gammagrafía5.
El tratamiento de esta entidad no está estandarizado y suele depender de la clínica del paciente. Presentamos un caso
de artrodesis parcial del carpo (escafo-semilunar-hueso grande) como tratamiento de esta rara entidad.
Habida cuenta del grado de colapso del hueso grande y de
que las articulaciones escafo-hueso grande y hueso grandesemilunar estaban implicadas se decidió realizar una artrodesis
escafo-semilunar- hueso grande.
La intervención quirúrgica se realizó bajo anestesia general. Se practicó un abordaje dorsal y se realizó la artrodesis
mediante placa Spider y aporte de hueso autólogo de cresta
ilíaca ipsilateral (figs. 7 y 8). Posteriormente la paciente llevó
una férula de yeso antebraquial posterior durante cuatro semanas, tras las cuales comenzó los ejercicios de rehabilitación.
Material y método
Resultados
Mujer de 35 años que acude a nuestro servicio por dolor en la
muñeca de larga evolución. Clínicamente presentaba dolor e inflamación en la muñeca derecha de aproximadamente un año y seis
meses de evolución. También se quejaba de rigidez y debilidad de la
muñeca derecha. No refería historia previa de traumatismo. El tratamiento conservador había fracasado (AINEs, férulas, fisioterapia).
En el estudio radiológico se apreció rarefacción del hueso
grande (figs. 1 y 2). No había cambios degenerativos de la
articulación radiocarpiana.
El estudio se completó mediante RM (figs. 3 y 4) y
gammagrafía (figs. 5 y 6) que confirmaron el diagnóstico de
sospecha de necrosis avascular del hueso grande.
A los seis meses la paciente está asintomática sin presentar dolor en la muñeca intervenida con un arco de movilidad de
30-40º de flexión dorsal y 20-30º de flexión palmar y esto le
permite realizar sus actividades diarias sin problemas (figs. 9
a 11).
Introducción
Correspondencia
F. Cano Arjona
Hospital General Universitario de Alicante
C/ Dr. Marañón nº2 P2 1ºB
San Juan de Alicante. Alicante
Tel.: 966 374 248
[email protected]
134
37/2 2007 - Págs. 134 a 136
Discusión
La necrosis avascular del hueso grande es una entidad
rara. Su etiología es desconocida, pero se relaciona con un
pobre aporte vascular del hueso grande. Existen tres tipos de
vascularización del hueso grande; en el tipo 3, que supone el
30% de los casos, el aporte vascular es exclusivamente palmar, sin anastomosis palmares-dorsales. Se trata de una
vascularización retrógrada, terminal, con grandes territorios
dependientes de una sola arteria2,6. Sin embargo esta entidad
es muy poco frecuente y esto se debe probablemente a la
posición del hueso grande, protegido en la hilera distal del
carpo7.
Otros autores han realizado distintas técnicas para tratar
esta patología: artroplastias de interposición4, prótesis de
F. Cano Arjona, et al
Figs. 1 y 2. Rx posteroanterior y lateral. Se aprecia rarefacción en hueso grande. No cambios
degenerativos en la articulación radiocarpiana.
Figs. 3 y 4. RM. Cortes coronales AP y L en T1 en los que se aprecia una disminución en la
intensidad de señal en el hueso grande.
Figs. 5 y 6. Gammagrafía que muestra hipercaptación a nivel del hueso grande.
VANCES
ATraum
Artodesis escafo-semilunar-hueso grande
135
Figs. 7 y 8. Resultado radiológico a los seis meses. Consolidación de la artrodesis.
Figs. 9, 10 y 11. Evaluación clínica a los seis meses. Flexión dorsal y flexión palmar.
silicona9, denervación del nervio interóseo posterior8, artrodesis
parciales del carpo1, 3, 9..
La artrodesis escafo-semilunar-hueso grande fue descrita
originalmente para el tratamiento de la patología crónica escafosemilunar, seudoartrosis de escafoides y NAV del escafoides,
lográndose una tasa de fusión del 80% con una reducción del
dolor en el 80% de los casos estudiados9.
Dada la implicación en esta entidad de las articulaciones
escafo-hueso grande y de hueso grande-semilunar, creemos
que una artrodesis limitada que incluya estos huesos del carpo
parece un tratamiento lógico.
Pensamos que una artrodesis parcial del carpo es una buena solución quirúrgica para estos casos con la que conseguimos la desaparición del dolor y la reincorporación de los pacientes a sus actividades habituales.
Bibliografía
1. Arcalis Arce A, Pedemonte Jansana JP, Massons Albareda
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1996;62(1):46-8.
136
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Orthopaedics. 2004; 27(3):287-90.
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J Hand Surg (Br) 1995; 20 (3): 402-4.
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case report. J. Hand Surg (Am) 1992; 17(6): 1090-2.
5. Mansberg R, Lewis G, Kirsh G. Avascular necrosis and fracture
of the capitate bone: unusual sintigraphic features. Clin Nucl
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6. Milliez PY,Kinh Kha H, Allieu Y, Thomine JM. Idiopathic
aseptic osteonecrosis of the capitate bone. Literature
rewiew a propos 3 news cases. Int Orthop 1991;15 (2):
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7. Niesten JA, Verhaar JA. Idiopathic avascular necrosis of the
capitate. A case report and a rewiew of the literature. Hand Surg
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8. Walker LG. Avascular necrosis of the capitate. J Hand Surg
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9. Whiting J, Rotman MB. Scaphocapitoulnate arthrodesis for
idiopathic avascular necrosis of the capitate: a case report. J.
Hand Surg (Am) 2002 27(4):692-6.
F. Cano Arjona, et al
Sinostosis lunato-piramidal
CASO CLÍNICO
JR. Varela Egocheaga1
R. Iglesias Colao1
L. Rodríguez López1,2,
A. Murcia Mazón1
1
Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital de Cabueñes. Gijón
Mutua Asepeyo
2
Resumen
El carpo es la localización más frecuente de coalición ósea, dentro de ellas la sinostosis lunato-piramidal es la más citada
en la bibliografía. Presentamos el caso clínico de una fractura luxación radiocarpiana con el hallazgo casual de una fusión
lunato-piramidal tipo III de Minnaar que desarrolla secundariamente una degeneración artrósica de la articulación radiocarpiana. Revisión bibliográfica del tema.
Palabras clave
Muñeca. Coalición. Sinóstosis lunato-piramidal. Fractura de radio.
003552
Introducción
Las coaliciones carpianas se consideran una entidad rara
y la mayoría de ellas cursan de forma asintomática. La coalición carpiana más frecuente es la lunato-piramidal que representa el 88,9% de todas las fusiones del carpo1.
La inmensa mayoría de las coaliciones carpianas no muestran limitación funcional en el rango de movimiento; sin embargo, se ha sugerido que fusiones incompletas predisponen a
cambios degenerativos de tipo artrósico, bien debido a una
distribución anómala de la carga o a un traumatismo2. Cockshott
ha publicado que la prevalencia de fusiones carpianas en la
raza negra africana es 100 veces mayor que en sujetos de
raza blanca3.
Este artículo informa del hallazgo casual de una coalición
carpiana en el contexto de una fractura-luxación de muñeca y
realiza una revisión bibliográfica del tema.
Caso clínico
Paciente de 31 años que acudió a Urgencias tras caída de
bicicleta refiriendo dolor a nivel de la muñeca derecha con
impotencia funcional. A la exploración se apreció deformidad
importante a dicho nivel con dolor al intento de movilización.
Tras la realización de la radiografía se diagnóstico una fractura de extremidad distal de radio con luxación radiocarpiana y
una sinóstosis lunato-piramidal (fig. 1). Se intervino de urgencia colocándose un fijador externo Orthofix (MBA®) y una
aguja de Kirschnner en la estiloides radial (fig. 2). El fijador se
retiró a las 7 semanas y el paciente inició rehabilitación. Tras
Correspondencia
José Ramón Varela Egocheaga
C/Las Camelias nº 7 Soto de Llanera
CP 33423. Pruvia. Asturias
Tel.: 620 080 429
[email protected]
VANCES
ATraum
37/2
2007 - Págs.
137 a 139
Sinostosis
lunato-piramidal
un mes de tratamiento rehabilitador el paciente resultó alta con
el siguiente resultado: flexión dorsal 55 sobre 88º del lado
sano, flexión palmar 55 sobre 88º y prono-supinación simétrica con el lado sano.
Discusión
El carpo es la localización más frecuente de coalición ósea,
se han descrito coaliciones carpianas de cualquiera de los
huesos que lo conforman con los huesos adyacentes y con
frecuencia se cree que son asintomáticos. De hecho, las
presentaciones sintomáticas de fusiones incompletas de dos
huesos del carpo son raras y han sido descritas recientemente4. La fusión entre el hueso semilunar y el piramidal es la
coalición carpiana más frecuente, su incidencia es del 0,1%
en raza blanda pero puede llegar a ser del 61,5% en ciertas
comunidades de Nigeria3,5. En el año 1952 Minnaar6 clasificó
las fusiones lunato-piramidales en cuatro grupos (fig. 3); posteriormente, esta clasificación se extendió para categorizar
todas las coaliciones del carpo.
Las fusiones incompletas son el resultado de un fracaso
en la separación durante el desarrollo fetal3,7, normalmente la
apoptosis celular resulta en la formación de una hendidura
antes de la semana 10 del desarrollo que progresa hasta la
formación de la articulación normal. Es probable que el fallo en
la formación de dicha hendidura constituya el origen de la
futura coalición carpiana. El grado de apoptosis que realicen
las células dictará el tipo de coalición que se produzca entre la
fusión completa y la articulación normal. En la coalición completa se forma un hueso sólido que ocupa la totalidad del
espacio de ambos huesos y la línea articular; en el caso de
una coalición incompleta se desarrolla cartílago anómalo entre
ambos huesos, este cartílago no presenta el comportamiento
mecánico normal por lo que predispone al desarrollo de artrosis
localizada.
La primera publicación de un caso de fusión lunato-piramidal
sintomática corresponde a Cockshott3 en 1963, aunque el
137
Fig. 1. Fractura de la extremidad distal del radio con luxación radio-carpiana.
Fig. 2. Reducción y fijación mediante fijador externo y aguja
de Kirschnner
Fig. 3. Clasificación de Minaar de las coaliciones lunatopiramidales
caso se trataba de una fractura de la coalición. La primera
descripción moderna y detallada la realizaron Simmons y
McKenzie7 con el caso de una chica de 15 años que sufrió
una caída con hiperextensión de la muñeca. Posteriormente
Gross et al2 publicaron una serie de cinco pacientes con
molestias bilaterales que precisaron artrodesis lunatopiramidal para el control de sus síntomas. Por último, Marco et
al[8] publicaron una revisión de nueve casos de coaliciones
lunato-piramidales tipo 1 de Minnaar sintomáticas.
El motivo principal por el que una coalición carpiana tipo 1
se vuelve sintomática suscita mucha controversia en la literatura2,5. Cuando una fusión de la parte proximal de la articulación con presencia de cartílago duro, un traumatismo podría causar fácilmente una fractura de esta unión y convertirla en sintomática. Por otro lado, incluso sin sobrecargas
excesivas ni historia de traumatismo, el cartílago distrófico
podría predisponer al desarrollo de una artrosis dolorosa. Es
este sentido, 10 de los 12 casos de la serie de Marco8 desarrollaron síntomas entre los 25 y los 40 años sin historia de
traumatismo.
En nuestro caso se trata de una coalición tipo III asintomática,
como puede observarse en la figura 4 nuestro paciente presenta, al año de seguimiento, signo de degeneración artrósica
asintomática en el lado donde se produjo la fractura y no en el
lado sano. Estos signos no se aprecian en la imagen de la
fractura (fig. 1) y podría interpretarse tanto como una secuela
de la fractura o como una anomalía en la distribución de la
carga postraumática.
La mayoría de autores coincide en que la artrodesis
del semilunar y el piramidal es la mejor solución al problema de una coalición incompleta dolorosa sin signos de
artrosis 2,6,7,8.
138
JR.Varela Egocheaga
Fig. 4. Imagen de ambas muñecas al año de la intervención. Derecha lado derecho. Nótese la degeneración de la carilla
articular del radio derecho
Bibliografía
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1992;17:28-31
2. Gross SC, Watson HK, Strickland JW, Palmer AK, Brenner LH.
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3. Cockshott WP. Carpal fusions. Am J Roentgenol.
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and trapezium—case report. J Hand Surg 1981;6:220-222
VANCES
ATraum
Sinostosis lunato-piramidal
5. Garn SM, Frisancho AR, Poznanski AK, Schweitzer J, McCann
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1971;34:431-433
6. DeVilliers Minnaar AB. Congenital fusion of the lunate and
triquetral bones in the South African Bantu. J Bone Joint Surg
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lunotriquetral coalition: a case report of nine patients. J Hand
Surg Am 2001;26A(2):261-270
139
CASO CLÍNICO
Osteosíntesis con tornillo canulado
de Herbert en retraso de consolidación de fracturas
de falange distal. Presentación de un caso
L. García Bordes, J. Ramos Escalona, A. Luque, P. Martínez Galarza
D. Romero Esmerats
Departamento de Traumatología y Cirugía Ortopédica
(Jefe de Servicio: Alejandro Yunta Gallo)
Hospital General de Granollers. Granollers (Barcelona)
Resumen
Los autores presentan un caso de retraso de consolidación de una fractura de falange distal del 5º dedo, diagnosticado en
un paciente de 48 años de edad, controlado y tratado en el Hospital General de Granollers mediante osteosíntesis con
tornillo canulado de Herbert. Su evolución tras la actuación quirúrgica fue satisfactoria, desapareciendo la sintomatología
dolorosa y permitiendo la consolidación y una rápida rehabilitación posterior. Efectuada una revisión bibliográfica exhaustiva sobre el tema, insisten en la extrema rareza del tratamiento y discuten ciertos aspectos de la patogenia y del
tratamiento del mismo.
Palabras clave
Falange distal. Retraso de consolidación. Herbert.
Introducción
El retraso de consolidación de las fracturas es un proceso
bien conocido, que puede afectar a diferentes partes del esqueleto (1% de las fracturas en falanges). Dentro de la mano,
las falanges proximal y media y los metacarpianos son los
más frecuentes y mejor estudiados1, siendo más raros los
casos de afectación de la falange distal2,3.
Frente a esta posible complicación se acepta en la bibliografía el tratamiento mediante reducción abierta y fijación con
agujas de Kirschner1; sin embargo sólo encontramos un caso
descrito en el que se haya utilizado para esta entidad el
tornillo canulado de Herbert3.
El objetivo de este trabajo es presentar un caso de retraso
de consolidación de la falange distal del quinto dedo, diagnosticado en un paciente atendido en el Hospital General de
Granollers y, a propósito del mismo, discutir algunos aspectos
de su patogenia y tratamiento.
Caso clínico
J-A. L. O. (Hº 9550511016), varón de 48 años que acude al
Servicio de Urgencias por traumatismo con una escalera sobre el quinto dedo de la mano derecha. Se diagnostica mediante radiografía una fractura transversa de la falange distal
de dicho dedo, y se trata ortopédicamente mediante una férula digital con control ambulatorio.
Correspondencia
L. García Bordes
Departamento de Traumatología y Cirugía Ortopédica
Hospital General de Granollers. (Barcelona)
140
37/2 2007 - Págs. 140 a 142
A las cinco semanas reaparece en el Servicio de Urgencias, remitido por su médico de cabecera, para valoración de
retraso de consolidación de dicha fractura. A la exploración
física presenta un dedo ligeramente tumefacto con una inestabilidad franca en foco de fractura. En la radiografía simple
se confirma dicho retraso de consolidación.
Diez días más tarde se interviene quirúrgicamente mediante
osteosíntesis con tornillo canulado de Herbert de 14 mm previa fijación cerrada con aguja de Kirschner. No se requirió
sutura (únicamente curas tópicas y Steri-strips). Se da alta al
paciente el mismo día con una férula digital dorsal con bloqueo
de la IFD del dedo.
Se cita al paciente dos semanas después en la Consulta
Externa observándose un rápido inicio de la consolidación
mediante radiografía (ratificada a las cuatro semanas). Asimismo, una disminución de la clínica dolorosa que favorecía la
movilización precoz de la IFD (en todo momento, objetivo a
conseguir por nuestro equipo).
El último control realizado al paciente fue a los dos meses,
en este momento seguía asintomático, con una movilidad activa completa y la radiografía presentaba una consolidación
completa de la fractura.
Discusión
Las fracturas en falanges distales se clasifican en tres
grupos (según Kaplan): longitudinales (normalmente sin desplazar), transversales (con tendencia al desplazamiento), y
las conminutadas por aplastamiento (en “cáscara de huevo”).
El retraso de consolidación se da en mayor frecuencia en
fracturas transversales (tipo 2 de Kaplan). La avulsión
traumática de la uña puede ir asociada a una fractura intraarticular o a un desplazamiento epifisario; ambas deben ser
tratadas como fracturas abiertas.
L. García Bordes, et al
Otra clasificación es la modificada por Schneider:
Por lo que se refiere a la patogenia de esta entidad, algunos
autores han considerado la inserción del tendón flexor profundo como una causa de inestabilidad del foco de fractura.
Creemos que dicha teoría sobre la inestabilidad del foco puede tener su valor en nuestro paciente (insuficientemente inmovilizado y mal controlado), como factor favorecedor de la
lesión. Dicha inestabilidad podría ser la causa de una serie de
microtraumatismos repetidos sobre el callo fracturario que
condicionarían un proceso de retraso de consolidación
(delayed union) que podría incluso conducirnos a la seudoartrosis final (nonunion). En el caso de las falanges, la linea
que separa dichas denominaciones se ha establecido como
un mes para los retrasos de consolidación (delayed union), y
de tres meses para las seudoartrosis (nonunion).
Otra posible teoría patogenética para la aparición de dicha
entidad en nuestro caso podría ser la siguiente: la reducción
insuficiente de la fractura. La clínica de dolor y tumefacción,
la falta de control radiográfico posterior a la reducción, todos
ellos pueden ser factores de confusión a la hora de juzgar la
correcta reducción de la fractura.
El tratamiento del caso que presentamos con tornillo
canulado de Herbert ha reunido varias ventajas que consideramos de importancia, y que finalmente nos inclinan a considerar esta técnica como posibilidad terapéutica en casos similares:
• Reducción cerrada mediante tornillo de Herbert, aprovechando la compresión del foco fracturario que ofrece dicha
técnica de osteosíntesis. Al contrario que las agujas de
Kirschner, la compresión axial de los márgenes fracturarios
está asegurada, proceso conocido como estimulador de la
Figs. 1 y 2. Fractura falange distal.
VANCES
ATraum
osteogénesis. Desaparecen complicaciones tales como la
migración de las agujas y sus posibles consecuencias.
• Reducción de secuelas cutáneas al requerir un abordaje
mínimo, sin necesidad de sutura posterior, ni de cruentación
de márgenes del foco de fractura.
• Inmediato inicio de la rehabilitación. Al contrario de lo que
habitualmente se acepta para falanges proximales y medias
(reducción abierta y fijación con aguja de Kirschner a través
de la articulación IFD), esta técnica permite la rápida movilización de la articulación IFD. No se altera en el acto quirúrgico la
anatomía de la articulación IFD. Se considera que éste puede
ser uno de los factores de mayor influencia en la pérdida de
arco de movilidad posterior. Como puede verse en el trabajo,
en nuestro paciente no han surgido tales complicaciones.
Figs. 3 y 4. Seudoartrosis de F3.
Figs. 5 y 6. Osteosíntesis con tornillo canulado de Herbert.
Postoperatorio inmediato.
Osteosíntesis con tornillo canulado de Herbert
141
Clasificación de Weber-Cech:
Bibliografía
Figs. 7 y 8. Osteosíntesis con tornillo canulado de Herbert.
Control ambulatorio.
Pensamos que esta técnica es una buena alternativa quirúrgica para el retraso de consolidación en fracturas de falanges distales, que mejora el dolor propio de la misma, no
condicionando, sin embargo, transtornos funcionales ni limitaciones de la movilidad a la IFD.
142
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and malunion of the phalanges of the hand. Ann Plast Surg
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phalanx. Brit Soc Surg Hand.
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unestable open fracture of a distal phalanx with a Herbert screw.
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7. Jupiter JB, Koniuch MP, Smith RJ: The management of delayed
union and nonunion of the metacarpals and phalanges. J Hand
Surgery.
L. García Bordes, et al
NOTICIAS
DOS DE C
AD
A TRES FR
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A S VERTEBR
ALES PUEDEN PRODUCIR DOL
OR
CAD
ADA
FRA
CTURA
VERTEBRALES
DOLOR
Y ENCURV
AMIENTO DE COL
UMNA
ENCURVAMIENTO
COLUMNA
Dos millones y medio de mujeres en España padecen osteoporosis
y, según un estudio de la Asociación Española para el Estudio de la
Menopausia (AEEM), más del 85% de las pacientes osteoporóticas
están en la etapa posmenopáusica, debido a la pérdida de masa
ósea tras la disminución de la producción de estrógenos.
Asimismo, una de cada dos mujeres mayores de 50 años puede
sufrir una fractura ósea como consecuencia de la osteoporosis, siendo las más frecuentes las vertebrales que, con frecuencia, pasan
inadvertidas puesto que dos de cada tres son asintomáticas. Sin
embargo, estas lesiones pueden producir dolor mantenido en la zona
dorsal y un encurvamiento de la columna que, a menudo, repercute y
reduce la capacidad ventilatoria de los pulmones.
Otra de las cifras alarmantes es la que indica que una de cada tres
mujeres con más de 80 años sufrirá una fractura de cadera, que tiene
un índice muy alto de mortalidad, de forma que el 24% de las personas que la han padecido muere durante el siguiente año y sólo la
mitad conserva la misma capacidad de marcha que antes. En total,
la osteoporosis produce en España alrededor de 90.000 fracturas de
cadera y 500.000 fracturas vertebrales cada año, produciendo una
pérdida importante de calidad de vida, así como un gran incremento
de demanda sanitaria. Todo ello, sumado al progresivo envejecimiento de la población, hace que la
osteoporosis deba ser considerada como un problema sanitario de primer orden.
LA SECOT Y RO
VI PREMIAN LLA
A S VIVENCIA
S DE ESPECIALIST
A S EN ARTROSIS
ROVI
VIVENCIAS
ESPECIALISTA
El Grupo de Estudio del Dolor de la Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología
(GEDOS), con la colaboración de Laboratorios Rovi,
ha puesto en marcha los premios «Experiencias
en Artrosis», unos galardones con los que pretende premiar a aquellos traumatólogos y cirujanos
ortopédicos que cuenten sus vivencias en el tratamiento de pacientes que sufran artrosis. Los especialistas que narren sus experiencias ayudarán
a otros profesionales sanitarios a diagnosticar y
tratar la enfermedad.
Aquellos especialistas interesados en participar,
deberán enviar sus experiencias en formato word
-máximo 250 caracteres- y una o varias imágenes a través de la página web www.experienciasenartrosis.com.
Las mejores experiencias recibirán un primer premio de 1.800 euros, un segundo galardón de 1.200 euros,
y un tercero de 600 euros. Además, se seleccionarán 20 vivencias que serán premiadas con 150 euros cada
una.
Los traumatólogos y cirujanos ortopédicos interesados en participar pueden enviar sus vivencias antes del
próximo 31 de julio de 2007. La entrega de los premios se realizará a finales del mes de septiembre en
Madrid, durante el Congreso Nacional de la SECOT.
VANCES
ATraum
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NOTICIAS
NUEV
A TÉCNIC
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AD EN FR
ACTUR
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NUEVA
TÉCNICA
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RECUPERAR
FUNCIONALIDAD
FRA
CTURA
MUÑECA
Una nueva técnica quirúrgica permite recuperar,
por primera vez, la totalidad de la función de las
muñecas fracturadas. Se trata de la síntesis
intramedular del radio, una cirugía mínimamente
invasiva que sólo requiere una pequeña incisión,
y en la cual se implanta una placa especial
(Micronail) fabricada en titanio. Según los autores
de la técnica, supone una mejora en la calidad de
vida de los miles de españoles que sufren esta
clase de fracturas cada año y quienes, en su mayor parte, no podían volver a realizar el tipo de
movimientos o fuerza que disfrutaban antes de la
fractura.
Hasta ahora sólo se había experimentado con
este tipo de tratamiento en Estados Unidos, en el
Hospital Universitario de Nueva Jersey y la Universidad de Yale, los únicos que han publicado resultados. En Europa, el primer centro en presentar resultados
ha sido la Clínica La Milagrosa, durantre el Congreso Internacional de Cirugía de Extremidades Superiores.
Otros centros, como la Policlínica Guipúzcoa (San Sebastián) y el Hospital de Leganés (Madrid) también han
comenzado a utilizar la técnica.
Para los expertos, esta técnica puede ser el futuro del tratamiento de las fracturas de radio en cualquier tipo
de paciente. El implante consta de una estructura de titanio que se implanta dentro del radio, evitando
complicaciones por el roce de otras estructuras o la sensación propioceptiva.
«PRO
YECTO ESPER
ANZA»: REDUCCIÓN DE LLA
A DEMOR
A EN EL DIA
GNÓSTICO DE LLA
A
«PROYECTO
ESPERANZA»:
DEMORA
DIAGNÓSTICO
ESPONDILITIS
El «Proyecto Esperanza» surge como uno de los proyectos más ambiciosos creados hasta la fecha para la
mejora de la atención de los pacientes con espondilitis anquilosante. El objetivo de esta iniciativa es que esta
enfermedad, crónica, progresiva y potencialmente muy discapacitante, se diagnostique en menos de dos
años tras la aparición de los primeros síntomas -actualmente, los pacientes tardan unos seis años de
promedio en obtener el diagnóstico.
El Proyecto tiene una duración de cinco años y está promovido por la Sociedad Española de Reumatología
(SER) y la Fundación Española de Reumatología (FER), con la colaboración de Wyeth.
Con este proyecto se pretende optimizar el diagnóstico y tratamiento de esta patología, que suele mostrar
sus primeros síntomas entre los 26 y los 30 años. Precisamente la juventud de los enfermos dificulta el
diagnóstico, pues ellos mismos tienen a restar importancia a los dolores de espalda, atribuyéndolos a una
mala postura o a un esfuerzo, y demorando la visita al especialista.
Ya hay unos 30 hospitales españoles que están
dedicando un especial interés por la espondilitis.
El objetivo de Proyecto Esperanza es ampliar el
número de centros que se interesen y, de esta
manera, analizar los datos de más de 3.000 pacientes españoles e iberoamericanos, que han
permitido y permitirán conocer muchos detalles de
la enfermedad.
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NOTICIAS
EL HOSPIT
AL DE ASEPEYO COSL
AD
A CUMPLE XXV AÑOS
HOSPITAL
COSLAD
ADA
El Hospital Asepeyo Coslada ha celebrado su 25º
Aniversario desde que, en 1981, se inaugurara
oficialmente. Esta efeméride se producía en un
momento especial, puesto que ha coincidido con
el premio Best in Class, otorgado recientemente
por la revista Gaceta Médica en la categoría de
«Mejor Hospital». Este galardón reconoce el esfuerzo de mejora e innovación constante que realizan los casi trescientos profesionales que trabajan en este centro, para dar a sus pacientes la
mejor atención y la mayor calidad en el servicio.
El Hospital de Asepeyo Coslada está especializado en traumatología, cirugía ortopédica y rehabilitación, lo que le ha permitido ser pionero
en todo lo referente a esta especialidad, contando con los medios tecnológicos más avanzados para los
diagnósticos y tratamientos. Dispone de 200 camas dsitribuidas en cuatro plantas: cuidados progresivos,
cuidados mínimos, cuidados intermedios y cuidados especiales.
Para la rehabilitación de los lesionados, el Hospital de Coslada goza de la más innovadora tecnología en
las secciones en las que se encuentra dividida: Cinesiterapia, Electroterapia e Hidroterapia, además de
los espacios terapéuticos adaptados para el tratamiento con pacientes de lesión medular, daño cerebral
adquirido y amputaciones. Asimismo, existe un servicio de terapia ocupacional que se encarga de facilitar
la reinserción del lesionado a la vida diaria, así como un departamento de psicología y trabajo social,
consultas externas, laboratorio y farmacia.
Durante sus 25 años de historia, el Hospital de Asepeyo Coslada ha tenido que enfrentarse a momentos realmente
trágicos. Uno de los más dramáticos coincidió con los atentados del 11-M, cuando se constató la capacidad de
Hospital para adaptarse a situaciones de extrema urgencia. Su profesionalidad le valió el reconocimiento del Ministerio de Sanidad con la concesión del ingreso en la Orden Civil de Sanidad con la Categoría de Cruz de Sanidad.
EL 75% DE LLA
A S FR
ACTUR
A S OSTEOPORÓTIC
A S CORRESPONDEN A LLA
A S NO
FRA
CTURA
OSTEOPORÓTICA
VERTEBRALES
Según se recoge en uno de los capítulos del libro firmado por el Dr. Luis Arboleya «La Fractura No Vertebral en
la Práctica Clínica» (patrocinado por Procter & Gamble), las fracturas no vertebrales representan cerca del
75% de las fracturas osteoporóticas y ocasionan el 90% de sus costes. Asimismo, constituyen un marcador
independiente de riesgo de nuevas fracturas tanto periféricas como vertebrales y son consideradas, en el
momento actual, el marcador de eficacia de las intervenciones terapéuticas por excelencia.
Además, en el caso de las mujeres, la mayoría de las fracturas osteoporóticas que diagnostica un médico
son de tipo no vertebral, como el caso de la fractura de cadera o la de muñeca.
El objetivo de la publicación es dar a conocer los principales aspectos clínicos, diagnósticos, preventivos y
terapéuticos de la fractura no vertebral, consecuencia directa de la osteoporosis y que representa una lacra
socioeconómica progresiva en la sociedad. En la edición de libro participan diversos autores, conocidos
profesionales de diferentes campos de la Osteología, pertenecientes a las mejores Unidades de Metabolismo Óseo de España. La publicación consta de nueve capítulos que recogen, entre otros, aspectos relativos a
la epidemiología de la fractura de cadera y otras fracturas no vertebrales hasta el papel del médico de atención
primaria en la prevención de fracturas no vertebrales, además de la prevención y el tratamiento farmacológico
y no farmacológico de este tipo de fracturas, factores de riesgo, cálculo del riesgo de las fracturas no vertebrales, las consecuencias socioeconómicas y la calidad ósea de las mismas y un capítulo relativo a la
densitometría ósea y ultrasonidos en la valoración del riesgo de fracturas no vertebrales.
VANCES
ATraum
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A
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Cirugía pie
Cirugía rodilla
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Oncología ortopédica
Patología osteoarticular
Traumatología infantil
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Cirugía mano
Cirugía ortopédica
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Cirugía tobillo
Microcirugía
Ortopedia infantil
Traumatología
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Cada 30 segundos alguien sufre una amputación en el
mundo debido a la diabetes.
CALZADO GERIÁTRICO para
PIE DIABÉTICO,
CUANDO LA PREVENCIÓN
LO ES TODO.
A continuación exponemos las distintas características
del Calzado Geriátrico para Pie Diabético de Gruzzolo
por zonas concretas de riesgo:
DORSO DEL PIE
Empeine elevado y acolchado para la cicatrización de
zonas irritadas.
ZONA DIGITAL
Amplitud y volumen adaptado para cualquier tipo de
pie y longitud digital.
PLANTA DEL PIE
Suela de alta densidad
Contrafuertes acolchados
Talón situado a 2 cm. de altura
ZONA MALEOLAR
Libre en ausencia de contrafuertes y costuras
TALÓN
Acolchado especial que evita úlceras en la zona aquilea,
especialmente afectada y difícil de tratar.
El 20 de diciembre de 2006 la Asamblea General de
Naciones Unidas reconoció la Diabetes como una
patología crónica, costosa y altamente incapacitante.
Según los últimos datos estadísticos alrededor de 330
millones de personas en todo el mundo padecen diabetes
en unos u otro grado, y el 15% desarrollará un síndrome
ulceroso.
Los principales factores de riesgo que hacen que los
diabéticos puedan sufrir graves lesiones en sus pies son:
• Falta de sensibilidad (Neuropatía). El diabético
puede no darse cuenta que se quema con un
brasero o que lleva un clavo hundido en el pie.
.
•
Falta de riego sanguíneo (Enfermedad vascular).
La mala circulación puede llevar a gangrena.
•
Deformidades en el pie. Predisponen a las
heridas debido al roce con el calzado.
Gracias a los estudios multidisciplinarios acerca de la
etiología y anatomía patológica del pie diabético, en
Gruzzolo hemos desarrollado un calzado que se ajusta
sobradamente a las recomendaciones de los
especialistas. Es más, remitiéndonos a las ponencias
relacionadas con el cuidado del pie diabético del
Decimonoveno Congreso Mundial de la Federación
Internacional para la Diabetes, celebrado en diciembre
de 2006 en Sudáfrica, el Calzado Geriátrico Específico
Para Pie Diabético de Gruzzolo cumple parámetros de
prevención asi como trata de forma conservadora los
factores de riesgos preexistentes en mínimo grado,
estimulando los diferentes aparatos relacionados con
la aparición de problemas en el miembro inferior
diabéticos, y mejorando la calidad de vida inicial del
usuario sensiblemente.
Además, teniendo en cuenta la tendencia al sedentarismo
dominante en la tercera edad incorporamos al Calzado
geriátrico para pie diabético Gruzzolo una ortesis plantar
realizada en un material exclusivo, SCR, Support with
Controlled Recuperation, un gel de baja densidad y
recuperación lenta con efectos positivos y activantes a
nivel locomotor y cardiovascular.
Asi mismo les convocamos a consultar las distintas
ponencias del III Congreso Multidisciplinar Nacional sobre
Pie Diabético, celebrado en Toledo en Febrero de este
mismo año, donde se expusieron las más innovadoras
recomendaciones para pacientes afectados por esta
patología.
Para cualquier duda sobre características técnicas del
Calzado Geriátrico Especifico para Pie Diabético Gruzzolo
no dude en consultarnos, quedamos a su entera
disposición.
SOCIEDAD TÉCNICA PARA LA INVESTIGACIÓN Y
DESARROLLO DE COMPONENTES ORTOPÉDICOS, S.L.
TEL. INFO. 902.15.87.92
[email protected]