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GUÍA DE HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA EN PACIENTES CON RUPTURA DE ANEURISMA. (Por Juan Carlos Chalita Williams) Objetivos de la guía: Esta guía pretende organizar el abordaje multidisciplinario y la coordinación de los profesionales implicados en el manejo de la hemorragia subaracnoidea por ruptura de aneurisma intracerebral con el fin de mejorar la morbilidad y mortalidad de ésta patología mediante la estandarización de los métodos de diagnóstico, su prevención y tratamiento. La guía toma la metodología de la American Stroke Association. Certeza de que el tratamiento tendrá efecto 1: CLASE I Beneficio >>> Riesgo El procedimiento / Tratamiento DEBE ser realizado / administrado. CLASE IIa Beneficio >> Riesgo, se CLASE IIb Beneficio ≥ Riesgo, se requieren estudios adicionales con mayor enfoque. requieren estudios con más objetivos y registro de datos adicionales sería útil. ES RAZONABLE realizar el procedimiento / tratamiento El tratamiento / procedimiento se PUEDE CONSIDERAR. CLASE III Riesgo ≥ Beneficio El Procedimiento / Tratamiento NO debe ser realizado / administrado ya que NO ES UTIL Y PUEDE CAUSAR DAÑO NIVEL A Se evaluaron múltiples poblaciones Los datos provienen de múltiples estudios clínicos aleatorios o meta-análisis. * El Procedimiento o tratamiento es útil/efectivo y se recomienda. * Hay suficiente evidencia en los estudios aleatorios o meta-análisis. * Hay evidencia a favor de que el tratamiento o procedimiento es útil / efectivo. * Hay conflictos en la evidencia de múltiples estudios aleatorios o meta-análisis. * La utilidad / eficacia de las recomendaciones no está bien definida. * Hay gran conflicto en la evidencia de múltiples estudios aleatorios o metaanálisis. * La recomendación es que el procedimiento o tratamiento no es útil y puede ser dañino. * Hay suficiente evidencia de múltiples estudios aleatorios o meta-análisis. NIVEL B Las poblaciones evaluadas son limitadas Los datos provienen de un solo estudio aleatorio o varios noaleatorios. * El Procedimiento o tratamiento es útil/efectivo y se recomienda. * Hay Evidencia de un estudio aleatorio o varios no aleatorios * Hay evidencia a favor de que el tratamiento o procedimiento es útil / efectivo. * Hay conflicto en la evidencia de un estudio aleatorio o varios no aleatorios. * La utilidad / eficacia de las recomendaciones no está bien definida. * La recomendación es que el procedimiento o tratamiento no es útil y puede ser dañino. * Evidencia de un solo estudio aleatorio o varios no aleatorios. NIVEL C Las poblaciones evaluadas son escasas Solo hay consenso entre expertos, estudios de casos. * El Procedimiento o tratamiento es útil/efectivo y se recomienda. * Sólo hay opinión de expertos o estudios de casos. * Hay evidencia a favor de que el tratamiento o procedimiento es útil / efectivo. * La opinión de los expertos o casos es divergente. * La utilidad / eficacia de las recomendaciones no está bien definida. * Hay gran conflicto en la evidencia de un estudio aleatorio o varios no aleatorios. * La opinión de los expertos o casos es divergente. * La recomendación es que el procedimiento o tratamiento no es útil y puede ser dañino. * Solo hay la opinión de expertos o estudios de casos. Incidencia y Prevalencia de la Hemorragia Subaracnoidea por Aneurisma La incidencia anual de Hemorragia Subaracnoidea por Aneurisma (HSAa) tiene una varianza considerable entre países. Mientras en china se reportan 2 casos por 100000 en Finlandia es de 22.5 casos por 100000 2. Debido a que la muerte por HSAa ocurre usualmente antes de llegar al hospital la incidencia de HSAa puede ser mayor. La edad de presentación corresponde a la edad adulta con un promedio de 50 años 2,3, 4 La HSAa es poco común en niños con una incidencia promedio de .18 por 100 000 habitantes 5. Su incidencia es mayor en mujeres que hombres (1.24 veces mayor) 5. Los Afroamericanos y los hispanos tienen mayor incidencia de HSAa que los blancos americanos 6. Factores de Riesgo y Prevención de la Hemorragia Subaracnoidea Hay comportamientos a los que se ha asociado un incremento de riesgo como son el tabaquismo, alcoholismo, uso de drogas simpaticomiméticos (como la cocaína). Aparte de tener sexo femenino (como se mencionó previamente) y la presencia de un aneurisma cerebral no roto, el riesgo de HSAa se incrementa con historia de aneurismas familiares, historia de familiar con HSAa 7, 8 y algunos síndromes genéticos como riñones poli quísticos 9. Algunos hallazgos interesantes son que los pacientes menores de 55 años tienen mayor probabilidad de presentar una ruptura de aneurismas de la circulación anterior, los pacientes de sexo masculino tienen mayor posibilidad de ruptura de aneurismas de la circulación posterior y la ruptura de aneurismas de la arteria basilar se asocian a la ausencia de consumo de alcohol 10. Algunos riesgos que se consideran tienen un factor importante en la presencia de HSAa son un índice de masa corporal en extremo bajo, tabaquismo y consumo elevado de alcohol. La Hipertensión arterial y la dislipidemia pese a su mejor control no han disminuido la incidencia de HSAa en los últimos 30 años. Predecir el crecimiento de un aneurisma y su riesgo de ruptura es en un paciente dado es problemático. La gran variabilidad que tiene cada paciente hace que no sea claro predecir la ruptura y esta variabilidad hace que los beneficios de estudios de rutina se opaquen incluso en pacientes de población de alto riesgo 11. Algunos estudios con pocos casos han sugerido que el monitoreo de parientes de primer grado con HSAa puede estar justificada 12, 13, y en el estudio CARAT se observó que la recurrencia de HSAa por oclusión incompleta ocurría en promedio 3 días posterior al tratamiento pero raramente después de un año 14, sin embargo en el caso de pacientes con tratamiento por coils algunos pueden requerir nuevo manejo posterior a 5 años 15. Recomendaciones: La relación entre la hipertensión arterial y la hemorragia subaracnoidea es incierta, Sin embargo el tratamiento de la hipertensión arterial se recomienda para prevenir infartos y hemorragia cerebral así como lesión renal, cardiaca y de otros órganos. El abuso de Tabaco y Alcohol debe evitarse para disminuir el riesgo de HSAa Después de la reparación de un aneurisma la realización de un estudio de imagen cerebro vascular se recomienda para identificar remanentes o recurrencia del aneurisma que requiera tratamiento. Es razonable realizar estudios no invasivos en pacientes con un familiar en primer grado con historia de HSAa pero los riesgos/beneficios aun requieren más estudios Historia Natural y Resultados en pacientes con HSA Aneurismática: La mortalidad ha disminuido en países industrializados en los últimos 25 años. La mortalidad varía ampliamente desde el 8% al 67% 16, 17, 18, 19. Sin embargo es importante destacar que la disminución de la mortalidad es en casos de pacientes hospitalizados. La edad a la que se presenta la HSAa también se ha incrementado 19. El género y raza también pueden tener un impacto en la mortalidad ya que algunos estudios sugieren que las mujeres tienen mayor mortalidad así como la calificación de escalas de uso simple y validado como la de Hunt y Hess y la de la World Federation of Neurological Surgeons 20. El resangrado es factor de mal pronóstico. También son factores de mal pronóstico la edad avanzada, condiciones pre existentes, edema cerebral global por TC, hemorragia intraventricular e intracerebral, vasoespasmo cerebral, infarto cerebral, hiperglucemia, fiebre, anemia y complicaciones sistémicas como neumonía y sepsis. El tratamiento en centros con alto volumen de pacientes con éstas características se asocia a mejores resultados 21-23. Recomendaciones La severidad del sangrado inicial debe determinarse rápidamente por medio de una escala simple y validada (Hunt y Hess, World Federation of Neurological Surgeons) por su utilidad en determinar el resultado de pacientes con HSAa. El riesgo de resangrado temprano por HSAa es alto y éste se asocia a alta morbi-mortalidad por lo tanto la evaluación y el tratamiento urgente en dichos paciente es recomendado Una vez que se egresa el paciente es razonable realizar una evaluación psicosocial, de comportamiento y cognitiva Manifestaciones Clínicas y Diagnóstico de la HSA Su presentación clínica es de las más características en medicina ya que si se presenta en el paciente despierto éste dirá que es “el peor dolor de cabeza de su vida” descrito hasta por el 80% de los pacientes que pueden dar su historia clínica 24. Puede haber síntomas de hemorragia antes de una ruptura catastrófica denominada centinela entre el 10 y 43% de los pacientes e incrementa la probabilidad de ésta hasta 10 veces 25. La gran mayoría de aneurismas son asintomáticos hasta su ruptura y ésta se produce usualmente mientras los pacientes tienen sus actividades de rutina sin actividad física importante 26. Otros síntomas presentes pueden incluir náusea y/o vómito, rigidez de nuca, pérdida transitoria de conciencia, fotofobia, déficit neurológico focal. El error en el diagnóstico ha disminuido del 64% en 1985 al 12% en el 2010 27. La principal causa de HSAa no diagnosticada es la falta de realización de Tomografía Computada (TC) simple de cráneo 27-29. La sensibilidad de la TC en los primeros 3 días es cerca del 100%, pero después del 5 a 7 días los falsos negativos se incrementan de forma importante lo cual requiere Punción Lumbar (PL) en búsqueda de xantocromía 31, 32. La dificultad de la AngioTC para detectar aneurismas <3mm y esto genera controversia cuando hay HSAa negativa a aneurisma por éste estudio 33, incluso hay aun desacuerdo en los casos de hemorragia Subaracnoidea perimesencefálica ya que algunos autores mencionan que una AngioTC negativa es suficiente para descartar aneurismas en esta zona. En pacientes ancianos con problemas vasculares degenerativos la AngioTAc puede remplazar la panangiografía por sustracción digital si la calidad de la imagen es excelente y el análisis realizado es cuidadoso 34. La AngioTC por multisección combinada con eliminación de hueso y la AngioTC por energía dual son prometedoras pero aun no son superiores a la panangiografía por sustracción digital 35. En estudios recientes se ha visto que si el paciente ya cuenta con AngioTC realizada con una unidad de 64 cortes puede ser suficiente para realizar tratamiento quirúrgico o endovascular si se detectó la presencia de un aneurisma en la mayoría de los casos, Sin embargo la panangiografía cerebral tridimensional es más sensible en detectar aneurismas, incluso más que la pan angiografía en dos dimensiones, aunque ésta última es mejor para mostrar las características morfológicas previo a su tratamiento 36, 37. Recomendaciones: La Hemorragia Subaracnoidea es una emergencia médica que usualmente no es diagnosticada. Debe existir una alta sospecha de HSA en pacientes con cefalea intensa de inicio súbito La tomografía simple debe realizarse en cuanto haya sospecha de HSA y la punción lumbar para análisis del LCR es recomendada cuando la TC es negativa. La angiografía por sustracción digital debe realizarse en pacientes con HSA para documentar la presencia y características anatómicas de los aneurismas. Puede considerarse la AngioTC en el estudio de la HSAa, sin embargo si éste estudio no es concluyente debe realizarse panangiografía por sustracción digital (se puede excluir en casos de hemorragia perimesencefálica. La panangiografía por sustracción digital con angiografía rotacional tridimensional está indicada para la detección de aneurismas con HSAa y para planear el tratamiento Medidas Médicas para prevenir re sangrado después de HSA El resangrado de un aneurisma se asocia a alta mortalidad y pobre pronóstico funcional en pacientes que lo sobreviven. El período de mayor riesgo de resangrado se encuentra entre las 2 y 12 horas, siendo del 4% al 13-6% en las primeras 24 horas 38, 39. Entre los factores que incrementan el riesgo de resangrado se incluyen: tiempo prolongado para su tratamiento, deterioro neurológico en admisión, pérdida del estado de alerta, cefalea centinelas, aneurisma de gran tamaño y posiblemente presión sistólica mayor de 160mmHg 26, 40, 41. Hay un consenso que la hipertensión aguda debe controlarse posterior a la HSAa hasta la oclusión del aneurisma, pero los parámetros para su control aún no están definidos. Se ha observado que la terapia antifibrinolítica reduce la incidencia de resangrado de aneurismas, en éstos pacientes hubo incremento de trombosis venosa profunda pero no de embolismo pulmonar 42. Recomendaciones: Entre el momento donde se presentó el cuadro de HSAa y la oclusión del aneurisma, la presión arterial debe ser controlada teniendo como objetivo evitar el infarto cerebral, resangrado asociado a hipertensión y el mantenimiento de la presión de perfusión cerebral. El grado de control sobre la presión arterial para reducir el riesgo de resangrado no se ha establecido, pero se considera razonable mantenerla por debajo de los 160mm Hg. En pacientes en los que no se puede evitar el retraso en la oclusión del aneurisma y con riesgo importante para resangrado, y en los cuales no existan contraindicaciones médicas se puede utilizar terapia antitrombolítica por menos de 72 horas ( con ácido tranexamico o aminocaproico) Tratamiento Quirúrgico/Endovascular para aneurismas rotos: El clipaje por técnica microquirúrgica fue la principal modalidad de tratamiento hasta 1991 cuando Guglielmi describió la primera oclusión de aneurisma por técnica endovascular mediante coils. El único estudio multicéntrico y aleatorio que compara el tratamiento microquirúrgico y endovascular es el ISAT 43 donde se evaluaron 42 centros neuroquirúrgicos. La reducción de discapacidad fue del 31% en pacientes del grupo microquirúrgico al 24% en los del grupo endovascular asociado a mayor incidencia de complicaciones técnicas en el grupo donde se clipó (19%) vs colocación de coil (8%). La oclusión completa ocurrió solo en el 58% de los pacientes con coil comparado con el 81% de los pacientes con clips, lo anterior es altamente dependiente del diámetro del cuello y tamaño del domo. Aun cuando se puede incrementar la oclusión con la colocación de un Stent el uso de terapia para prevenir tromboembolismo con antiagregantes plaquetarios incrementa el riesgo de complicaciones 44. Debido a éste delicado balance entre seguridad y durabilidad se han hecho muchos esfuerzos para determinar subgrupos de pacientes que puedan tener mejores resultados con cada una de las modalidades terapéuticas. Con respecto a los aneurismas de la arteria cerebral media se ha visto que el tratamiento endovascular usualmente es complicado y los resultados con microcirugía tienden a ser más favorables 45. Cuando hay hematomas mayores de 50ml tienen a tener mal pronóstico, sin embargo su evacuación mejora el pronóstico por lo que este subgrupo favorece el manejo microquirúrgico 46. En contraste pacientes con vasoespasmo severo pueden ser manejados de forma endovascular dependiendo de la localización del aneurisma y su relación con el vasoespasmo. Así mismo los aneurismas de la circulación posterior se suelen manejar de forma endovascular cuando hay su disponibilidad 47. Recomendaciones: El clipaje o tratamiento endovascular con coils debe realizarse para reducir el riesgo de resangrado posterior a HSA por ruptura de aneurisma. Se recomienda la oclusión completa del aneurisma cuando sea posible. Cuando se cuenta tanto con el servicio de neurocirujanos vasculares y endovasculares el manejo debe ser discutido de forma multidisciplinaria basándose en las características del paciente y del aneurisma. En ausencia de alguna contraindicación importante se debe realizar estudios angiográficos posterior al clipaje o colocación de coils para determinar si hay remanente significativo del aneurisma y considerar si requiere un nuevo procedimiento. Se puede dar más consideración al procedimiento microquirúrgico en pacientes con hematomas mayores a 50ml o con aneurismas en la arteria cerebral media, así como de manejo endovascular en pacientes con aneurismas de la punta de la basilar. La colocación de un Stent en un aneurisma roto se asocia a incremento de la morbilidad y mortalidad y solo se debe considerar cuando las demás opciones han sido excluidas. Características del Hospital: Se ha visto que hay mayor tasa de éxito en hospitales que cuentan con cursos de entrenamiento de residentes que en los que no cuentan con ellos 3. La tasa de mortalidad en hospitales que admitían menos de 10 casos de HSA por año es significativamente mayor 48. La institución deberá contar con Unidad de Cuidados Intensivos. El neurocirujano deberá tener entrenamiento en neurocirugía micro vascular, acceso a un quirófano con microscopio quirúrgico, equipo de micro disección, craneotomo con fresas de múltiples calibres cortantes y diamantadas para poder realizar los múltiples abordajes requeridos así como un set de clips de aneurisma con al menos 20 variedades distintas. Recomendaciones La referencia temprana de hospitales que atienden menos de 10 pacientes con HASa a centros de alto volumen que cuenten con neurocirujanos cerebro vasculares o endovasculares es razonable E Manejo Anestésico: El propósito de un manejo anestésico adecuado es disminuir el riesgo de resangrado mientras se proeje al cerebro de una lesión isquémica. Dicho lo anterior se ha visto que la hipotensión inducida utilizada en el pasado para prevenir ruptura de aneurisma puede ser nociva e incluso perjudicial propiciando déficit neurológico 49-50. Es importante prevenir la hiperglucemia ya que se ha encontrado asociación a alteraciones cognitivas y déficit neurológico 52. Se ha intentado el uso de numerosos fármacos para proteger al cerebro durante el procedimiento quirúrgico sin encontrar uno que mejore claramente el resultado. El clipaje temporal se usa frecuentemente para disminuir el riesgo de ruptura transquirúrgico; en un estudio retrospectivo no se observó alteraciones en los resultados por éste procedimiento 52. Recomendaciones Minimizar el grado y duración de la hipotensión durante cirugía de aneurisma esta probablemente indicado Hay datos insuficientes en la estrategia farmacológica a seguir durante la oclusión temporal de las arterias durante el procedimiento para hacer recomendaciones específicas, pero su uso se considera razonable. Se recomienda evitar la hiperglucemia durante la cirugía de oclusión de Aneurisma Manejo del Vasoespasmo Cerebral El vasoespasmo de las arterias cerebrales visibles angiográficamente después de la HSAa es común, usualmente con su pico entre los 7 y 10 días después de la ruptura y remitiendo espontáneamente después de 21 días. La cascada inicia cuando la oxihemoglobina entra en contacto con la pared vascular 53. La falta de éxito en determinar una terapia ideal radica que éste problema ocurre a múltiples niveles, desde los grandes vasos hasta la circulación arteriolar. Múltiples factores se asocian al desarrollo de isquemia o infarto como son falla de la microcirculación, falta de circulación colateral así como variaciones genéticas o fisiológicas en la tolerancia de isquemia celular entre otras 53-54. El uso de la nimodipina se ha reforzado constantemente con los nuevos estudios confirmando que la mejoría neurológica es al prevenir procesos que no están relacionados al vasoespasmo 55-56. Se favorece la euvolemia en lugar de la hipervolemia, sin embargo se ha encontrado que la angioplastia profiláctica de las arterias con vasoespasmo y la profilaxis antiplaquetaria son inefectivas en prevenir la morbilidad 57-58. El uso de estatinas está siendo evaluado en el estudio STASH y el uso de vasodilatadores tiene la limitación de que su beneficio es de poca duración y algunos pueden producir neurotoxicidad como la papaverina 59-60. Recomendaciones: La nimodipina oral debe administrarse a todos los pacientes con HSAa (Cabe aclarar que mejora la evolución pero no el vasoespasmo cerebral) El uso de otros antagonistas de calcio es incierto Se debe mantener euvolemia y un volumen circulatorio normal para prevenir déficit isquémico. No se recomienda el uso profiláctico de angioplastia por balón o hipervolemia si no hay datos de vasoespasmo arterial Bibliografía: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. Connolly ES Jr, Rabinstein AA, Carhuapoma JR, et al. Guidelines for the management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2012;43:1711–37. Ingall T, Asplund K, Mahonen M, Bonita R. A multinational comparison of subarachnoid hemorrhage epidemiology in the WHO MONICA stroke study. Stroke. 2000;31:1054 –1061 Shea AM, Reed SD, Curtis LH, Alexander MJ, Villani JJ, Schulman KA. Characteristics of nontraumatic subarachnoid hemorrhage in the United States in 2003. Neurosurgery. 2007;61:1131–1137. Mahindu A, Koivisto T, Ronkainen A, Rinne J, Assaad N, Morgan MK. Similarities and differences in aneurysmal subarachnoid haemorrhage between eastern Finland and northern Sydney. 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