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MANEJO PRE HOSPITALARIO DE LA VÍA ÁEREA DEL PACIENTE CON
LESIONES TÉRMICAS
Investigadoras:
Natalia Gutiérrez Carvajal
Mariana Rojas Arbeláez
Manuela Velásquez Zabala
UNIVERSIDAD CES
FACULTAD DE MEDICINA
PROGRAMA ATENCIÓN PRE HOSPITALARIA
MEDELLÍN
2014
CONTENIDO
1. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA ......................................................................1
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA .........................................................1
1.2 JUSTIFICACIÓN DEL PROYECTO ............................................................3
1.3 PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN .............................................................3
2. MARCO TEORICO ..............................................................................................4
2.1 PROTOCOLO DEL MANEJO DEL PACIENTE QUEMADO EN BOMBEROS
CHILE (10) ...........................................................................................................6
2.2 VÍA AÉREA: (11) ............................................................................................6
2.3 REANIMACIÓN CON LÍQUIDOS ...................................................................9
3. OBJETIVOS .......................................................................................................10
3.1 OBJETIVO GENERAL: .................................................................................10
3.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS: .......................................................................10
4. METODOLOGÍA ................................................................................................11
4.1 ENFOQUE METODOLÓGICO. ....................................................................11
4.2 POBLACIÓN Y MUESTRA. ..........................................................................11
4.4 DESCRIPCIÓN DE LAS VARIABLES: .........................................................11
4.4.1 Tabla operacional de variables ..............................................................11
4.5 TECNICAS DE RECOLECCIÓN DE DATOS ...............................................13
4.5.1 Fuentes ..................................................................................................13
4.5.2 Proceso ..................................................................................................13
4.6 TÉCNICAS DE PROCESAMIENTO Y ANÁLISIS ........................................13
5. CONSIDERACIONES ÉTICAS ..........................................................................14
6. ANALISIS DE LA INFORMACIÓN .....................................................................15
6.1 PROTOCOLO PARA EL MANEJO DE LA VIA AEREA EN PACIENTES
QUEMADOS ......................................................................................................16
6.1.1 EVALUACION DE LA ESCENA: ............................................................16
6.1.2 VÍA AÉREA (A): .....................................................................................16
6.1.3 VENTILACIÓN (B): ................................................................................17
6.1.4 CIRCULACIÓN (C): ...............................................................................18
6.1.5 DÉFICIT NEUROLÓGICO (D): ..............................................................19
6.1.6 EXPOSICIÓN (E): ..................................................................................19
6.1.7 ANALGESIA:..........................................................................................19
6.1.8 TRANSPORTE: .....................................................................................19
BIBLIOGRAFIAS ....................................................................................................21
ANEXOS ................................................................................................................22
1. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
1.1
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La investigación se llevara a cabo en la ciudad de Medellín, la cual cuenta con
3.312.165 personas aproximadamente, siendo ésta la segunda aglomeración
urbana de Colombia. Tiene un clima tropical que es templado y húmedo, con una
temperatura promedio de 23.5 grados centígrados, lo cual deja ver que el clima
favorece los incendios en esta ciudad.
Un incendio es una ocurrencia de fuego no controlada que puede abrasar algo que
no está destinado a quemarse. Puede afectar estructuras y seres vivos, la
exposición de los seres vivos a un incendio puede producir graves daños, incluso
la muerte, generalmente por inhalación de humo o por desvanecimiento producido
por la intoxicación y posteriormente quemaduras graves. (1)
Medellín es el segundo centro económico más importante de Colombia, después
de Bogotá. En conjunto con el Valle de Aburrá aportan cerca de 11%, siendo una
de las regiones más productivas del país. La industria representa el 43,6% del
producto interno bruto del Valle de Aburrá, los servicios el 39,7% y el comercio el
7%. Los sectores industriales con mayor participación son las empresas textiles,
con 20%; sustancias y productos químicos, con el 14,5% alimentos, con el 10% y
bebidas con el 11%.El 10% restante comprende sectores como el metalmecánico,
eléctrico y electrónico, entre otros, estos valores permiten reconocer que la
principal causa de incendios en Medellín es en sector de la industria, en su
mayoría la textil. (2)
Estos son algunos de los incendios reportados en Antioquia por la ARP SURA,
muestra que la incidencia anual es alta y por qué es interesante iniciar una
investigación: (3)
 1994: Medellín, Bodega de Almacafé, en la Avenida Los Industriales.
 1996: Medellín, se incendia bodega de almacenamiento de la Empresa
SOFASA. Alrededor de 30 víctimas, 10 con lesiones de gravedad
específicamente en vía área y cara. Pérdidas por $10 millones de dólares.
 1997: Medellín, se incendia bodega de almacenamiento de DISTRIEXPRESS. Se ven afectadas 10 personas con quemaduras de primer y
segundo grado y se presentan 2 fallecidos.
 2010: AltaVista, San Cristóbal; San Antonio de Prado y Santa Elena.
Incendios forestales. Pérdidas de fauna y flora de la región.
1
 2012: Envigado, se incendia fábrica mundicopor. 5 víctimas con lesiones
por explosión.
Entre agosto de 2008 y julio de 2010 se hospitalizaron 655 pacientes en la Unidad
de Quemados del Hospital Universitario San Vicente de Paúl. De ellos, 457 eran
hombres (69,77%) y 192 mujeres (29,31%), con una relación 2,4:1. La edad
promedio fue de 20 años (DE=18,6). El grupo de edad más afectado fueron los
pacientes entre los 15 y los 49 años (255 pacientes, 38,9%), seguido por el grupo
entre 1 y los 4 años (177 pacientes, 27%). (3)(4) Tomando estos datos como
referencia, deseamos investigar lo que ha ocurrido desde el 2008 hasta el 2012, y
así poder justificar la investigación a realizar. Este reporte no discrimina entre el
tipo de lesiones que sufrieron estos pacientes, pero por información recolectada
con anterioridad se puede señalar que la mayoría de estos son por lesiones
ocasionadas por fuego, que es el caso de interés de esta investigación. (4)
Es importante comentar que Medellín cuanta con una Unidad de Quemados del
Hospital Universitario San Vicente de Paul, lo cual permite que el cuidado
hospitalario de los pacientes quemados sea especializado, pero sin olvidar que lo
que queremos hacer realmente es investigar las posibles intervenciones que se le
pueden dar al paciente en el ámbito prehospitalario para que su sobrevida sea
mucho más alta, y las secuelas que queden consigo sean menores, permitiéndole
realizar sus actividades cotidianas con normalidad, el cual es el objetivo principal
de toda atención a un paciente.
Por lo mencionado anteriormente nos damos cuenta que el manejo hospitalario de
los pacientes con lesiones térmicas producidas por el fuego en Medellín es bueno
aunque no excelente. Ya que por ser una unidad especializada debe recibir
pacientes de otras ciudades lo cual hace que el sistema colapse y no se le pueda
prestar la atención a toda la población que sufre lesiones de tipo térmico. Por eso
se trata de encontrar las mejores formas de afrontar al paciente quemado en el
ámbito prehospitalario para mejorar y desaturar este servicio especializado,
mejorando así la atención que puede tener el paciente y que, en conjunto la
atención hospitalaria y prehospitalaria puedan aumentar las probabilidades de
sobrevida de estos pacientes.
También se debe resaltar que en Medellín se han realizado estudios parecidos a
éste, que hablan del manejo de pacientes de los 0 a los 15 años, por ende se
pretende hacer una comparación con los estudios previamente realizados.
Se espera entonces que, con los resultados obtenidos se logre un abordaje
integral de estos pacientes, buscando un aumento en la sobrevida y disminución
de secuelas; implementando diferentes técnicas que mejoren su atención, para
complementar el conocimiento que se tiene hoy en día.
2
1.2
JUSTIFICACIÓN DEL PROYECTO
Se desea que el resultado del manejo prehospitalario de los pacientes con
lesiones térmicas sea optimo e integral, buscando un aumento en la sobrevida y
disminución de secuelas de los mismos, facilitando así su ingreso y pronta salida
de la única unidad de quemados de la ciudad de Medellín, ubicada en el Hospital
San Vicente de Paul, razón por lo cual será una de las fuentes de recolección de
datos de este proyecto.
La segunda justificación se realizará específicamente para el personal de atención
pre hospitalaria, pues se busca implementar nuevas técnicas de atención en pro
de la mejoría del paciente, enfatizando los términos “Hora de oro” y “Minutos
platino” que representan el momento inmediatamente posterior al trauma, donde
cualquier procedimiento será definitivo en la disminución de la morbi-mortalidad,
(5) siendo análogo a ese primer manejo brindado por un tecnólogo en atención pre
hospitalaria.
Se espera que el tecnólogo en atención prehospitalaria entienda la importancia de
acciones fundamentales como; el manejo temprano y oportuno de la vía aérea,
bien sea con intubación naso y orotraqueal, uso de mascarillas, máscaras
laríngeas y demás dispositivos que prevengan un colapso de la vía aérea, pues
es conocido que estos pacientes se edematizan rápidamente; realizar control de la
temperatura corporal ya que estas lesiones térmicas provocan temperaturas muy
elevadas que pueden lesionar gravemente órganos internos; manejo adecuado de
líquidos endovenosos en estos pacientes de acuerdo a su grado de
deshidratación, teniendo en cuenta tipo y cantidad, buscando siempre el mayor
beneficio para los pacientes.
1.3
PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN
¿Cuál es el manejo más adecuado en el ámbito pre hospitalario de la vía aérea
para un paciente con lesiones térmicas en los primeros 60 minutos después de
sucedido el evento?
3
2. MARCO TEORICO
Un incendio es una ocurrencia de fuego no controlada que puede abrasar algo que
no está destinado a quemarse. Puede afectar estructuras y seres vivos, la
exposición de los seres vivos a un incendio puede producir graves daños, incluso
la muerte, generalmente por inhalación de humo o por desvanecimiento producido
por la intoxicación y posteriormente quemaduras graves. (1)
Los incendios pueden ocurrir con mayor facilidad en espacios donde la ventilación
es poca o casi nula, llamados espacios confinados; el desarrollo de los incendios
en espacios cerrados es mucho más complejo que el que se presenta en espacios
abiertos; la propagación y crecimiento del incendio se debe a la presencia de
combustible y oxígeno (6).
En estos lugares, en los cuales carece la ventilación; la presencia de gases o la
falta de oxígeno pueden ocasionar la pérdida del conocimiento de las personas
que entran allí sin los equipos de asistencia respiratoria adecuados; es por esto
que las personas víctimas de un incendio en espacios confinados tienen una alta
probabilidad de presentar lesiones en la vía aérea, ya que la gran cantidad de
humo y gases tóxicos generados allí son aspirados por el paciente (6).
Los incendios cuentan con una serie de fases para el desarrollo de mismo, aunque
no necesariamente en todos los incendios se desarrollen en su totalidad cada una
de las fases; la primera fase es la de ignición que consiste en la interacción de
todos los componentes capaces de iniciar el fuego; en esta etapa el incendio es
Pequeño y controlable. Todos los incendios, ya sean en espacios abiertos o
cerrados son producto de una ignición (7).
La segunda fase se denomina crecimiento, acá comienza a formarse una nube de
gases sobre el combustible incendiado, y a medida que esta nube se extiende,
inicia la entrada de aire desde los espacios circundantes hacia el interior de esta.
La etapa de crecimiento permanece si se cuenta con suficiente combustible y
oxígeno en el espacio, además a medida que se desarrolla el incendio la
temperatura se elevara progresivamente en todo el lugar (7).
La tercera etapa es llamada flashover, durante esta fase las condiciones del
espacio cambian rápidamente, estos cambios son debidos a la extensión de la
combustión por todas las superficies y materiales que se encuentran en el recinto.
Los bomberos que se encuentran dentro de un espacio durante un flashover,
están expuestos a un extremo peligro, aun contando con el equipo de protección
personal y respiración autónoma (7).
La fase siguiente se conoce como incendio totalmente desarrollado, como su
nombre lo indica, se llega un estado donde el incendio está totalmente
4
desarrollado, cuando todos los combustibles presentes en el lugar han sido
alcanzados por el fuego en su totalidad.
Cuando esto sucede, todos los combustibles que se encuentran allí alcanzaran la
máxima cantidad de calor que estos puedan generar y esto implicara que se
liberen gases en cantidades considerables (7).
La última fase es el decrecimiento del incendio , a medida que el fuego se va
consumiendo todo el combustible presente en el lugar, la cantidad de calor que se
sigue generando será mucho menor al que se presentaba inicialmente, esto
también sucede con la temperatura, ambos disminuyen gradualmente. Cuando
todo ha sido consumido por el fuego, los restos que quedan ardiendo, pueden
llegar a generar temperaturas relativamente altas durante un tiempo indeterminado
(7).
Afortunadamente la incidencia de personas quemadas ha disminuido ligeramente,
sin embargo, anualmente, alrededor de 45.000 han requerido hospitalización por
dichas lesiones y 3.400 han fallecido.
De acuerdo con la Asociación Americana de Quemaduras (ABA), las admisiones
hospitalarias por quemaduras más frecuentes han sido las siguientes:
•
•
•
•
•
•
Quemaduras por fuego, 44%
Quemaduras por escalda, 33%
Lesiones por contacto con objetos calientes, 9%
Quemaduras por electricidad, 4%
Quemaduras químicas, 3%
Otras causas, 7%
Las lesiones térmicas se pueden clasificar según su extensión y según su
profundidad, es por eso que para determinar la totalidad de la superficie corporal
quemada, existe una regla universal conocida como la regla de los 9´s; esta
consiste en determinarle a cada una de las áreas del cuerpo un porcentaje del 9%,
exceptuando la región genital que se le asigna un porcentaje del 1%. (Ver anexo
1) (8).
Las quemaduras son las lesiones más catastróficas para tratar. Una quemadura
que comprometa el 30% de la superficie corporal puede costar aproximadamente
cuatrocientos millones de pesos en hospitalización inicial; además de los altos
costos de la cirugía reconstructiva y rehabilitación, asociados a quemaduras más
extensas (9).
5
2.1 PROTOCOLO DEL MANEJO DEL PACIENTE QUEMADO EN BOMBEROS
CHILE (10)
Tratamiento en quemaduras por fuego:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Extinga llamas o incandescencias presentes, aplique agua.
Evalué posible compromiso vía aérea.
Retire ropas quemadas.
Evite tirar restos de prendas que se encuentren adheridos a la piel, corte
alrededor.
Retire elementos como anillos, pulseras, otros, esto para evitar efecto
torniquete producido por el edema.
Cubra al lesionado con sábanas o mantas limpias que no dejen residuos
(pelusas) idealmente considerar ropa estéril.
Evite aplicar agua fría desmedidamente, se corre el riesgo de hipotermia.
Mantenga cubierto al lesionado en la espera de traslado.
Si la quemadura compromete articulaciones o zona interdigital, dejar gasa
húmeda, entre espacios y articulaciones mencionadas para evitar pérdida
de funcionalidad por adherencia.
Fluido terapia
2.2 VÍA AÉREA: (11)
El acceso inmediato a la vía aérea es siempre la primera prioridad por el potencial
edema que puede llevar a obstrucción aguda y muerte (12).
Las altas temperaturas destruyen la capa epitelial, desnaturalizan las proteínas y
activan la cascada, llevando a la liberación de histamina y óxido nítrico y la
formación de xantinas oxidasas, las cuales en última instancia resultan en la
producción de partículas reactivas de oxígeno y nitrógeno que incrementaran la
permeabilidad del endotelio resultando en la formación del edema.
Sin embargo, los síntomas como disnea y estridor pueden no aparecer hasta que
el edema disminuya significativamente el diámetro de la vía aérea. La agresiva
administración de fluidos necesaria para tratar el shock producido por las
quemaduras, exacerba la formación del edema y podría resultar en una progresión
más rápida de la obstrucción de la vía aérea (13).
Las manifestaciones de la inhalación dependen de la composición química y el
tamaño de las partículas del humo inhalado, la duración de la exposición y el
volumen tidal del paciente durante la exposición. Resultan entonces 3 tipos de
lesión (12)(14):
 Lesión supra glótica (lesión de vía aérea superior)
 Lesión infra glótica (lesión por irritantes o químicos)
6
 Lesión sistémica por absorción de gases como monóxido de carbono y
cianuro.
Las apariciones clínicas de la lesión por inhalación pueden tardar en aparecer
hasta varias horas después de la exposición, incluso 24 horas posteriores al
evento, pero una historia que presente alguna de las siguientes indicaciones
incrementan la posibilidad de la aparición de dicha lesión y el riesgo de morbilidad
y mortalidad (11)(12).
Indicadores de sospecha de lesión de vía aérea (11) (12):








Quemadura en ambiente cerrado.
Quemadura facial.
Quemadura de vibrisas nasales.
Esputo carbonáceo.
Eritema o restos carbonáceos en boca y faringe.
Estridor.
Disfonía.
Alteración del estado de conciencia y en quemaduras más de 30%.
Indicaciones para intubación inmediata en un paciente quemado (15):




Inestabilidad hemodinámica
Insuficiencia respiratoria; obstrucción de las vías respiratorias, apnea.
Depresión del sistema nervioso central
Quemaduras masivas (≥ 60% del área de superficie corporal total,
hipovolemia, afectación cardiovascular y respiratoria)
 Quemaduras de cabeza y cuello
Sin embargo, aunque la laringoscopia de ingreso es normal, el edema de la vía
aérea superior es progresivo y requiere evaluaciones seriadas y monitoreo
continuo. La vía aérea quemada debe considerarse vía aérea difícil, dado que la
mucosa de toda la vía aérea superior se encuentra edema tizada y más frágil, lo
que predispone a problemas adicionales durante la intubación. La intubación
endotraqueal está indicada en pacientes inconscientes, con alta sospecha de
lesión supraglótica, insuficiencia respiratoria o en casos de trauma que
comprometa la vía aérea o la mecánica respiratoria, el procedimiento debe ser
realizado por el personal con mayor experiencia (11).
Siempre debe tenerse disponible una segunda opción para acceder a la vía aérea
en el caso de no lograrse una correcta intubación orotraqueal. Debe procurarse
que el tubo este seguro y revisar siempre después de todo movimiento o traslado
del paciente ya que un desplazamiento del tubo, o la salida del mismo ante un
edema ya establecido de la vía aérea, dificulta enormemente la intubación
7
orotraqueal, volviéndola prácticamente imposible aún en manos experimentadas;
ante una situación de desplazamiento del tubo, extubación, o inminente
imposibilidad para conseguir el acceso a la vía aérea es necesario considerar el
uso de máscara laríngea (16).
Ventilación: La lesión por inhalación es una de las lesiones asociadas frecuentes
(una tercera parte de los casos) con las quemaduras por llama. Esta entidad
integra un grupo de lesiones que compromete la vía aérea, el intercambio gaseoso
y el trasporte de oxígeno. Lamentablemente, es el marcador más importante en el
aumento de mortalidad, por lo cual siempre se debe sospechar e iniciar el manejo
adecuado (10).
La ausencia de lesiones dérmicas no descarta la presencia de lesión por
inhalación (por ejemplo, en los bomberos), por ello, ante la sospecha de este tipo
de lesión, el paciente debe ser hospitalizado bajo observación por al menos 24
horas. Los rayos x de tórax y los gases arteriales pueden ser normales en las
primeras horas, por lo cual el diagnóstico es clínico. Administre oxígeno al 100%,
utilice broncodilatadores en caso de ser necesario, incentivo respiratorio y
micronebulizaciones asociadas a terapia respiratoria, cuando sea necesario (10).
Sin embargo, Las alteraciones en la fisiología pulmonar acompañan todas las
quemaduras importantes incluso en ausencia de lesión por inhalación. Los
mediadores de la circulación causan hipoxemia e incrementan la permeabilidad
vascular en el pulmón, al igual que la resistencia vascular pulmonar, lo que es
característico de lesión aguda de pulmón e insuficiencia respiratoria aguda.
Trastornos como el laringoespasmo, broncoespasmo, relaciones ventilación
perfusión, marcan disminución en el cumplimiento pulmonar (13).
La lesión por monóxido de carbono son intoxicaciones poco diagnosticadas, por el
desconocimiento del personal asistencial y la no existencia de elementos de
medición en la práctica clínica. La oximetría de pulso puede ser normal. Sospeche
esta intoxicación en paciente con alteración neurológica sin causa aparente o en
quienes se encontraban en espacios cerrados es necesario tener en cuenta que el
paciente con intoxicación por CO no evidencia cianosis (11). Se debe intervenir
con oxígeno mediante cámara hiperbárica al 100%, ya que es la forma más rápida
de desplazar el CO de la hemoglobina (17).
Estrategias de ventilación mecánica: las metas de la ventilación en pacientes con
lesión por inhalación incluyen mantener una adecuada oxigenación de la sangre y
eliminación de dióxido de carbono para prevenir la acidosis y disminución del
trabajo respiratorio. Muchas estrategias han sido usadas en el intento de optimizar
la ventilación en dichos pacientes, pero todavía sigue siendo desafiante. En la
mayoría de casos, el mantener un bajo volumen tidal ha mostrado mejorar la
supervivencia en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda y en la actualidad
representa los estándares de cuidado aunque los estudios con la estrategia de
8
bajo volumen tidal comúnmente excluyen pacientes con lesiones por inhalación.
Son indicaciones de esta estrategia, aumento en la frecuencia respiratoria,
aumento en la percusión y aumento en la presión de la ventilación (18).
2.3 REANIMACIÓN CON LÍQUIDOS
Existen varios esquemas de hidratación y ninguno debe ser usado como ley. El
tratamiento ideal es aquel que con mínimos requerimientos mantengan la
perfusión a órganos vitales. Si existe déficit hay hipovolemia que puede dañar
pulmones, riñones, intestino y si existe sobrecarga se favorece edema pulmonar y
cerebral, además se puede aumentar el líquido en el tejido que provoca edema,
isquemia, hipoxia y conversión de la lesión (19).
El inicio rápido de la reanimación con líquidos, asegura una función renal
adecuada, el mejor indicador es la uresis que debe ser de 1 mL/kg en niños y de
0.5 mL/kg en adultos. El consenso de fluidos administrados en las primeras 24 h
según Parkland, después de la quemadura en pacientes adultos es de 2 a 4 mL de
solución Ringer lactato por kilogramo de peso corporal por el % de superficie
corporal quemado (19).
La mitad de la cantidad calculada se le da en las primeras 8 horas. En las
próximas 8 horas se da el 25% y las últimas 8 horas se da el 25% restante. Esta
cantidad se va ajustando de acuerdo a la respuesta del paciente. En lactantes y
preescolares los líquidos son de 3 a 4 mL/kg de peso/% SC quemada más
solución glucosada de mantenimiento para 24 h. Para calcular la solución de
mantenimiento (19):
Los primeros 10 kg = 100 cc/kg
Los segundos 10 kg = 50 cc/kg
Mayor de 20 kg = 20 cc/cada kg
Las consideraciones especiales para incrementar el aporte de líquidos son las
siguientes (19):
• Quemaduras eléctricas
• Quemaduras por inhalación
• En quemaduras donde existe trauma asociado
• En pacientes donde se ha retrasado la reanimación con líquidos (19).
9
3. OBJETIVOS
3.1 OBJETIVO GENERAL:
Crear un protocolo dirigido principalmente para los tecnólogos en atención pre
hospitalaria en el cual se encuentre información y técnicas adecuadas para el
correcto abordaje de la vía aérea de pacientes con lesiones producidas por el
fuego.
3.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS:
3.2.1 Recopilar información de las historias clínicas existentes en la base de datos
de las estaciones de bomberos de la ciudad de Medellín.
3.2.2 Analizar el tratamiento dado a estos pacientes en el ambiente pre
hospitalario y documentar el proceso más acorde.
3.2.3 Dar a conocer al personal de atención pre hospitalaria el adecuado manejo
de la vía aérea de un paciente con lesiones térmicas consignando los datos
recopilados en revistas médicas, sitios de internet de fácil acceso al personal y
bases de datos.
10
4. METODOLOGÍA
4.1 ENFOQUE METODOLÓGICO.
Se buscará con este tipo de estudio la recolección de datos con base en la
medición numérica y el análisis estadístico, estableciendo patrones de
comportamiento y probando teorías.
4.2 POBLACIÓN Y MUESTRA.
Se realizará un estudio epidemiológico observacional de tipo descriptivo; que se
limita a la identificación y descripción de un conjunto de casos clínicos de
pacientes quemados por fuego que han requerido manejo de la vía aérea, que se
han presentado entre enero del año 2011 hasta diciembre del mismo año.
Se estudiarán los casos clínicos de personas que hayan sufrido lesiones térmicas
entre los 10 y 65 años de edad, ya que las personas con edades no incluidas se
consideran poblaciones especiales y por ende requieren un manejo diferente y
especializado. Se incluirán victimas de lesiones térmicas, bien sea por llama
directa, electrocución y pólvora, y se excluirán las lesiones producidas por
químicos, radiación o líquidos calientes.
4.4 DESCRIPCIÓN DE LAS VARIABLES:
4.4.1 Tabla operacional de variables
N° NOMBRE
DEFINICIÓN
OPERACIONAL
1
Años
cumplidos.
Características
en
el
comportamiento Cualitativa
de las lesiones
específicas.
Edad
Sexo
2
NATURALEZA ESCALA
UNIDAD
DE
DE
MEDICIÓN
MEDICIÓN
Cuantitativa
Razón
Números
enteros
Nominal
Masculino
Femenino
11
3
4
5
6
7
8
9
Nivel
Posición
socioeconómico económica
y
social de un Cualitativa
individuo
Tipo
de Ayuda a definir
quemaduras
la gravedad de Cuantitativa
las lesiones.
Define
el
Extensión de la porcentaje
quemadura
lesionado
de Cuantitativa
todo el cuerpo
del paciente.
Descripción de
Lesiones
otras posibles
asociadas
lesiones
Cualitativa
presentes en el
paciente.
Especificar cual
Equipo utilizado o cuales fueron
para el manejo los materiales
de la vía aérea
utilizados para Cualitativa
el
adecuado
manejo de la vía
aérea
del
paciente.
Tiempo
atención
Sitio
incendio
Personal
10 realiza
atención
de El tiempo
define
minutos.
se
en Cuantitativa
Define el lugar
donde ocurrió el
del incidente y las
diferentes
Cualitativa
posibilidades de
huir del fuego.
Personas
que debidamente
la capacitadas
Cualitativa
para realizar la
atención
Ordinal
Intervalo
Razón
Nominal
Nominal
Razón
Alto
Medio
Bajo
1°
2°superficial
2° profundo
3°
Números
entero
porcentuales
%
Mencionar
las lesiones
BVM,
laringoscopio,
tubos
oro
traqueales,
máscaras
laríngeas,
cánulas
de
guedel.
Escribir
en
minutos 00:00
Espacio
cerrado
Nominal
Espacio
abierto
Nominal
Bomberos
TAPH
12
adecuada
paciente.
11 Causa
incendio
del
Agente por el
cual
es
del producido
el Cualitativa
incendio; ayuda
a determinar la
gravedad de las
lesiones.
Nominal
Líquidos
inflamables,
chispas,
cigarrillos,
superficies
calientes.
4.5 TECNICAS DE RECOLECCIÓN DE DATOS
4.5.1 Fuentes
Se utilizarán fuentes primarias como la revisión de las historias clínicas y de
registros hospitalarios que se encuentren en Bomberos, para así ver la incidencia
de las lesiones de la vía aérea en los pacientes con lesiones térmicas.
4.5.2 Proceso
El proceso mediante el cual se van a recolectar los datos será con visitas de las
investigadoras Natalia Gutiérrez Carvajal, Mariana Rojas Arbeláez y Manuela
Velásquez Zabala a Bomberos, las cuales se harán en los meses de, agosto,
septiembre, octubre y noviembre del año 2013, en las cuales se encontrará la
información pertinente para la investigación.
4.6 TÉCNICAS DE PROCESAMIENTO Y ANÁLISIS
Para el procesamiento de los datos se realizará una tabla en Microsoft Office
(Excel) que permita adjuntar todos los datos y obtener los resultados pertinentes
para la investigación.
13
5. CONSIDERACIONES ÉTICAS
Según la resolución 00843 del Ministerio de salud publicada en 1993, el presente
trabajo se clasifica en una investigación sin riesgo, debido a que el equipo
investigador se basa es en el agente causante, y no pretende de ningún modo
utilizar a los pacientes como objeto de investigación, sino que se utilizará la
información plasmada en las historias clínicas.
Por lo anterior, se da a entender que se respetan los tres principios éticos básicos
(respeto por la autonomía, beneficencia y justicia). Especificando un poco más
sobre estos, se da a entender así: en primer lugar se guarda la autonomía del
paciente con el trámite de autorización pertinente por medio de la Universidad
CES, para la recolección de datos necesarios para la investigación, se les da
beneficencia a los pacientes que estén dentro de los criterios de inclusión, se
respeta el derecho por la justicia, debido a que los participantes del equipo
investigador están conscientes que los pacientes antes de ser pacientes, son
personas, y que como tal serán tratados integralmente.
14
6. ANALISIS DE LA INFORMACIÓN
Al analizar toda la información recopilada por medio de las historias clínicas, en la
estación de bomberos de Medellín y luego de observar detalladamente el manejo
inicial de la vía aérea que se le brinda a un paciente que ha sufrido lesiones
térmicas se pudo contemplar que en la ciudad de Medellín, afortunadamente se
cuenta con una muy buena cantidad de servicios hospitalarios, a los cuales el
paciente tiene un acceso rápido en el momento de que ocurre este tipo de
emergencia, es decir, cuando el personal de atención prehospitalaria brinda una
atención es mucho más viable y oportuno realizarle una estabilización al paciente
en la escena y trasladarlo inmediatamente al servicio de urgencias, ya que en este
proceso se agotaran aproximadamente de 5 a 10 minutos.; mientras que si se
realizan procesos mucho más invasivos e innecesarios en el momento de la
atención, el tiempo que se demora realizando dichos procedimientos es mucho
mayor al que se gasta si se realiza un correcto traslado del paciente.
Es debido a esto, que en medio del análisis de la información se puede llegar a
concluir que, el manejo de la vía aérea básicamente consta del uso de un
dispositivo llamado cánula de guedel que es empleado para permeabilizar
adecuadamente la vía aérea y evitar la obstrucción de la misma con la lengua del
paciente; además de esto también se requiere de la administración de oxigeno
aproximadamente a 10 o 15 litros por minuto con un dispositivo de alto flujo como
la máscara de no reinhalaciòn. Igualmente la atención de las quemaduras se
realiza con el uso de apósitos estériles como las gasas, siendo impregnadas con
abundante solución salina al 0.9%.
Cabe resaltar que en la atención integral de un paciente sin importar el tipo de
lesiones que presente; es necesario e indispensable realizar un adecuado examen
físico, para evitar dejar pasar lesiones que pueden comprometer la vida del
paciente y que requieren una evaluación bastante detallada.
Posterior al análisis de la información recopilada y el aprovechamiento del
conocimiento adquirido se procede a la creación de un protocolo especial para el
personal de tecnología en atención prehospitalaria, con el fin de dar a conocer el
manejo más viable a los pacientes con este tipo de lesión, contribuyendo así a
mejorar la atención y disminuir la morbimortalidad.
15
6.1 PROTOCOLO PARA EL MANEJO DE LA VIA AEREA EN PACIENTES
QUEMADOS
Aunque el paciente es un ser integral y debe ser tratado como tal, lo q se quiere
con este protocolo es priorizar el abordaje de vía aérea tomando como base el
manejo inicial q realiza el organismo de socorro de bomberos Medellín en los
pacientes que sufrieron lesiones térmicas por fuego en el año 2011 y a partir de
este darle secuencialidad como tecnólogos en atención prehospitalaria a una
atención completa.
6.1.1 EVALUACION DE LA ESCENA:
Es el primer paso que debe realizarse antes de la atención del paciente en el
ámbito prehospitalario.
A la llegada al evento debe inspeccionarse el sitio con el fin de determinar si es
seguro o no para el personal de salud y para el paciente y a su vez determinar la
presencia de posibles riesgos que pongan en peligro la vida de los mismos.
Una vez todos los riesgos han sido controlados y la escena es segura se procede
a realizar la evaluación y tratamiento del paciente.
•La primera medida es retirar al paciente del agente causal (fuego)
•si el paciente se encuentra en llamas, lo adecuado en este caso es sofocar el
fuego con sabanas. No es recomendable poner a rodar el paciente ya que esto
podría causar más lesiones.
Luego de que el paciente ya no se encuentra con llamas, se procede a enfriar el
cuerpo evitando la hipotermia, con agua si se tiene en el momento a temperatura
ambiente o con apósitos estériles preferiblemente impregnados de solución salina
y cubriendo por completo el área quemada del paciente. Se debe tener cuidado de
realizar este procedimiento con niños y ancianos debido al riesgo de sufrir
hipotermia.
•Retirar la ropa del paciente evitando aquella que se encuentre adherida a la piel,
al mismo tiempo quitar anillos, pulseras o cualquier prenda que pueda generar un
efecto de torniquete.
•Cubrir al paciente con sábanas limpias.
6.1.2 VÍA AÉREA (A):
Esta es la prioridad en todo paciente que haya sufrido un trauma y en este caso se
debe priorizar debido a las lesiones que puede causar el fuego como por ejemplo
la inhalación de humo, aire caliente, broncoespasmos, broncorrea y edema,
siendo el edema la prioridad en este caso ya que es considerada como una
urgencia vital de obstrucción de la vía aérea superior y debe ser manejada como
tal.
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Primero debe tenerse una vía aérea permeable y para ello se garantiza con una
serie de técnicas a realizar:
•Maniobra frente-mentón: solo estará indicada para aquellos pacientes en los que
no exista evidencia de trauma cervical.
•Las cánulas orofaríngeas pueden ser útiles ya que permiten que el flujo de aire
circule, también son útiles para la obstrucción de la vía aérea como la lengua o las
secreciones.
•Cuando se sospecha trauma en el paciente quemado la medida a seguir, es la
colocación del collarín cervical garantizando una adecuada inmovilización del
paciente.
Cuando se requiere el manejo avanzado de la vía aérea, se recurre a la intubación
orotraqueal con dispositivos como el combitubo o la máscara laríngea, que en el
ámbito prehospitalario casi no es utilizada esta técnica debido a que es más fácil y
se arriesga menos al paciente si es trasladado a un centro hospitalario de alto
nivel o a una unidad de quemados, y en los casos que sea realizada, su uso está
indicado solo cuando sea estrictamente necesario y se presente:
•Ventilación rápida y superficial (35-40 respiraciones/ minuto).
•Ventilación inadecuada (8-10 respiraciones/minuto) o apnea.
•Obstrucción de vía aérea por traumatismo, o edema.
•Pulsoximetría: < 60.
•Alteración del estado de conciencia.
•Quemaduras muy extensas.
•Sospecha de lesión por inhalación: pacientes en espacios confinados, con
dificultad respiratoria, lesiones que comprometan boca, nariz o cuello, presencia
de disfonía progresiva, estridor y tos seca acompañada de expectoración
carbonácea.
6.1.3 VENTILACIÓN (B):
•Evaluar la frecuencia respiratoria.
•Se debe tener en cuenta una adecuada expansión del tórax, observando las
deformidades al momento de inspirar o espirar el aire.
•Auscultar ambos campos pulmonares en busca de murmullo vesicular, ruidos
patológicos, y adecuada ventilación; logrando así descartar lesiones asociadas
como neumotórax abierto o a tensión, hemotorax, taponamiento cardiaco, entre
otras.
•Administración de oxígeno: este varía según el tipo de paciente y de lesión. En el
caso en el que se sospeche lesión térmica en vía aérea se suministra oxígeno a
10 litros por minuto con mascara de no reinhalacion y utilizando humidificador,
garantizando una FIO2 del 80%.
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6.1.4 CIRCULACIÓN (C):
Se evalúan hemorragias externas y en caso de que existan se controlan, descartar
hemorragias internas, signos de shock, se palpan pulsos y evalúa llenado capilar,
temperatura y presión arterial.
Para garantizar una buena fluido terapia, analgesia y una adecuada perfusión a
los tejidos y órganos del paciente se deben tener 2 accesos venosos periféricos de
grueso calibre idealmente en zonas no quemadas, o en su defecto un acceso
intraoseo.
En el paciente quemado la restitución de fluidos es de gran importancia ya que el
shock hipovolémico es la principal complicación que pone en riesgo la vida del
paciente, por tanto debe ser solucionado rápidamente y adecuadamente, teniendo
en cuenta que la necesidad de líquidos es directamente proporcional al área
corporal quemada, además que influyen factores como la edad, el tamaño corporal
y el peso del paciente.
La mejor elección a la hora de reponer fluidos es Lactato de Ringer (Hartman) o en
su defecto solución salina al 0.9%; La dextrosa y los coloides no están indicados
ya que pueden extravasarse y favorecer el edema.
La fórmula más utilizada para la administración de líquidos en pacientes
quemados es la de Parkland: 4ml/kg/% superficie corporal quemada en las
primeras 24 horas.
Administrando la mitad de la cantidad calculada en las primeras 8 horas y el resto
en las 16 horas siguientes.
Otras fórmulas utilizadas y que resultan más prácticas en el área prehospitalaria
son:
•Iniciar con 500ml/hora en pacientes adultos.
•20ml/kg en la primera hora si se desconoce la superficie corporal quemada.
Debe tenerse en cuenta que estas fórmulas son solo guías y pueden variar de
acuerdo al paciente y sus requerimientos.
No se recomienda el uso de bolos de líquidos, pues puede aumentar el edema y
causar edema pulmonar.
Es importante también en estos pacientes mantener controlada la diuresis.
Las metas a conseguir en el área prehospitalaria con la fluido terapia son:




PAM: 70mmhg.
P A sistólica: >de 90mmhg
F C: <120 latidos/minuto
Gasto Urinario: 0.5 – 1 ml/Kg./hora
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6.1.5 DÉFICIT NEUROLÓGICO (D):
Aquí debe ser evaluado el nivel de conciencia, la reactividad pupilar y el Glasgow,
evaluando respuesta ocular, verbal y motora de una manera secuencial y
cronológica.
El paciente quemado generalmente se encuentra alerta y orientado inicialmente, si
no es así se debe pensar en la posibilidad de lesiones asociadas, hipoxia,
intoxicación por monóxido de carbono, drogadicción y alteraciones neurológicas
preexistentes.
6.1.6 EXPOSICIÓN (E):
•Se debe exponer al paciente quitando las prendas que no se encuentren
adheridas al cuerpo.
•Se debe sospechar traumas adicionales en pacientes víctimas de explosiones. Ya
que en muchas ocasiones suelen pasar inadvertidas otras lesiones que pueden
ser de mayor gravedad que las quemaduras.
•Se debe tener en cuenta que primero debe manejarse las lesiones que pongan en
riesgo al paciente como la vía aérea, hemorragias o traumas craneoencefálicos ya
que a las quemaduras en la superficie corporal no se les debe hacer un
tratamiento inmediato debido a que estas son tratadas en un centro hospitalario de
alto nivel, o en una unidad de quemados con personal capacitado.
Luego de realizar esta valoración el paciente debe ser cubierto con mantas
térmicas, sábanas o vendas para mantener la temperatura y evitar la hipotermia.
6.1.7 ANALGESIA:
El tratamiento del dolor debe ser eficiente. Los derivados opioides son los
medicamentos de elección para controlar el dolor causado por las quemaduras, la
administración de estos medicamentos debe ser por vía intravenosa debido a su
condición. Los más utilizados son:
•Morfina: ampollas de 1ml = 0.01gr.= 10 mgr. Dosis bolo 1amp en 10 ml de suero
fisiológico. Administrar 2mgr IV cada 5 minutos.
•Meperidina: ampollas de 100 mgr. Dosis: 1 mgr / Kg/ dosis cada 4 – 6 horas.
•Fentanilo: ampollas de 50 ug/3 ml. Dosis inicial: 1 – 2 ug / Kg.
Controlar presión arterial y frecuencia respiratoria.
6.1.8 TRANSPORTE:
El tratamiento no debe retardar el tiempo de traslado del paciente al centro
apropiado.
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Monitorizar la función vital del paciente durante todo el traslado.
De ser posible se debe transportar al paciente que haya sufrido quemaduras
faciales y de cuello sin evidencia de trauma, con la cabecera elevada 30º para
evitar la formación de edema en esta zona.
En intoxicaciones por CO se debe asegurar una FIO2 del 100%, ya que una buena
saturación no es indicador de un buen contenido arterial de O2.
Se debe realizar registro escrito de todos los procedimientos realizados durante el
traslado.
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21
ANEXOS
Anexo 1
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