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Revista de Psicopatología y Psicología Clínica
2003, Volumen 8, Número 1, pp. 67-78
) Asociación Española de Psicología Clínica y Psicopatología (AEPCP)
ISSN 1136-5420/03
PROTOCOLO DE LAS SESIONES DE TERAPIA INTERPERSONAL
APLICADA A UN GRUPO DE FAMILIARES DE PACIENTES
CON TRASTORNO DE CONDUCTA ALIMENTARIA
M. LECINA FERNÁNDEZ Y JOSEP SOLÉ
Unidad de Salud Mental, Área 11, Gandía (Valencia)
(Aceptado en octubre de 2002)
Se presenta u n protocolo para aplicar la terapia interpersonal (TIP) a u n grupo de familiares de pacientes con trastorno de conducta alimentaria(TCA). Los objetivos de la
intervención eran ayudar a los padres a favorecer las relaciones interpersonales con
sus hijos con el fin de que mejore a su vez el TCA. Con este fin, se ha aplicado la TIP
a un total de 27 familias durante 20 sesiones estructuradas, siguiendo un formato grupal y combinando las estrategias típicas de la TIP con técnicas de tratamiento cognitivo-conductual. La evaluación de la eficacia de la intervención se ha realizado mediante las respuestas a una encuesta semiestructurada que las familias respondieron antes
di tratamiento y a los 12 meses de terminado el mismo. Los resultados indican que se
han producido cambios significativos en las relaciones interpersonales familiares como
consecuencia del tratamiento.
Palabras clave: Terapia interpersonal, trastorno de conducta alimentaria, relaciones
familiares, familia, relaciones interpersonales.
A protocol for the application
of group interpersonal
disordered
patients
therapy to relativas
ofeating
A protocol for the application of the Interpersonal Therapy (IT) to relatives of eating
disordered (ED) patients is presented. The aim of the psychotherapy program was to
improve the relationships between the ED patients and their parents in order to favor
the cognitive-behavioral treatment of the ED. The IP was applied to 27 families in 20
structured sessions foUowing a group format and combining IP strategies with cognitive-behavioral techniques. The IP efficacy has been assessed using a semi-structured
interview (pre-vs. post-treatment, at 12-months foUow-up). The results show significant positive changes in the relationships pattern between parents and patients.
Key words: Interpersonal therapy, eating disorders, family relationships, family therapy, interpersonal relationships.
INTRODUCCIÓN
La Terapia Interpersonal (TIP) fue descrita por Klerman, Weissman, Rounsaville y
Chevron, en 1984, como una terapia con
un enfoque pluralista, no doctrinario y
empírico, construido sobre la experiencia
clínica y la evidencia experimental. Es
una terapia focal, a corto plazo y de duración limitada, que enfatiza las relaciones
interpersonales del paciente aunque
reconoce también el papel de los factores
Correspondencia: M. Lecina Fernández, c/ Rio Záncara 20, Urb. Parque Boadilla, 28669 Boadilla del
Monte (Madrid).
genéticos, bioquímicos, del desarrollo y
la personalidad en la génesis de las psicopatologías (fernánde-Liria, Rodríguez,
Diéguez, González y Morales, 1997; Lipsitz, Markowitz, Cherry y Fyer, 1999;
Schramm, 1998). Klerman et al. (1984)
aplicaron la TIP a pacientes depresivos y
Fairbun (1985, 1996) la aplicó al tratamiento de la bulimia nerviosa.
Los Trastornos de la Conducta Alimentaria (TCA) son considerados en la
actualidad desde una perspectiva multidimensional que incluye factores somáticos, psicológicos individuales, familiares
y socioculturales, que se supone interac-
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M. Lecina Fernández y Josep Solé
tuan entre sí tanto para desencadenar
como para mantener el trastorno (Gardner y Garfinkel 1985, 1996; Morande,
1995; Raich, 1994; Toro y Vilardell,1987;
Turón, 1997; Vandereycken y Meerman,
1984;). Partiendo de estas consideraciones, la intervención terapéutica debe
incluir además de cambios de conducta
y cognitivos, modificaciones sustantivas
en las relaciones interpersonales, tanto
familiares como sociales.
Son muchos los clínicos que han destacado la importancia de diversos tipos de
alteraciones en las relaciones familiares de
los pacientes con TCA, así como la dificultad de lograr unos resultados satisfactorios en la intervención psicoterapéutica
sin un planteamiento familiar. No es por
tanto de extrañar el hecho de que cada vez
más la familia ha ido adquiriendo un peso
importante dentro de la intervención y el
tratamiento de estos trastornos. Así, la
familia se ha venido incluyendo desde
distintas orientaciones terapéuticas: desde el psicoanálisis, cuyo objetivo era ayudar a las familias a un mejor conocimiento de sus problemas, hasta los modelos
estructuralistas —Minuchin y la escuela
de Filadelfia, que buscan el cambio de las
disfunciones de los patrones transaccionales-acción en lugar de insight—, pasando por el modelo de sistema cibernético
familiar (Selvini Palazzoli y la escuela de
Milán). La idea común de estas dos últimas escuelas o movimientos de psicoterapia es que la anorexia nerviosa manifiesta
alteraciones del sistema familiar, en el que
el trastorno cumple un papel «homeostático y estabilizador».
A partir de 1980 aparece la denominada «segunda generación» de terapeutas
de familia, que integra elementos de los
diferentes modelos y utiliza de forma
más flexible y pragmática conceptos y
estrategias procedentes de diversas
escuelas de terapia familiar. Progresivamente los terapeutas familiares tienden a
combinar conceptos y estrategias deriva-
dos de diferentes modelos (psicodinámico, conductual, estructural, estratégico,
sistémico e interpersonal) para hacer
frente a los TCA en programas de tratamiento multidimensional, tanto con
pacientes ingresadas como ambulatorias.
En todo caso, la consecución de resultados satisfactorios en el tratamiento de
esta enfermedad pasa por conseguir la
colaboración tanto de la paciente como
de la familia, puesto que resulta crucial
conseguir un cambio de comportamiento
y de actitud hacia la enfermedad por
ambas partes.
La estructura y composición de los
grupos de padres según los diferentes
abordajes terapéuticos toma como modelo el funcionamiento de una familia normal, más que una disfuncional, ya que se
piensa que ello permite que todos los
miembros participen activamente y se
pueden así detectar con más facilidad las
áreas conflictivas. La atención se mantiene sobre el aquí y ahora de aspectos que
pueden ser abordados como objetivo primario de tratamiento: normalizar la alimentación. Centrarse en la normalidad
ayuda a concentrar los esfuerzos del grupo dirigiéndolos hacia una meta.
Los grupos de padres pueden variar en
composición y frecuencia, pero en general presentan una serie de ventajas. Diferentes autores (por ej., Vandereycken,
Castro y Vardenlinden, 1991), consideran
que los grupos de padres son de gran utilidad para lograr una implicación familiar positiva en el tratamiento y ayudar a
los padres a enfrentarse con las emociones y problemas provocados por el trastorno del hijo. Según estos autores, los
grupos de padres ayudan a aspectos tan
diversos como los siguientes: adquirir
información sobre la enfermedad, compartir experiencias comunes, reducir los
sentimientos de aislamiento, reducir la
ansiedad, reducir los sentimientos de
culpa, fracaso, aumentar los sentimientos
de sentirse entendidos y apoyados.
Protocolo de TIP aplicada a familiares de TAC
aumentar la posibilidad de aprender
unos de otros, promover cambios de actitud y conducta.
Teniendo en cuenta por tanto a importancia del papel de la familia y su implicación en el tratamiento, este trabajo presenta un programa de intervención con
Terapia Interpersonal,adaptada a un grupo de familiares de enfermos de TCA
siguiendo los planteamientos de Klerman
et al. (1984)
Los bjetivos del programa fueron los
siguientes;
1. Ayudar a las familias a favorecer las
relaciones interpersonales padreshijos con el fin de que mejore, a su
vez, el TCA.
2. Que las familias sean capaces de
cambiar la actitud hacia la paciente,
a partir del conocimiento de la
enfermedad y de la conducta problema.
3. Ganar una razonable independencia
por ambas partes (familia y paciente), que favorezca nuevas conductas
más adaptativas.
La intervención estuvo dirigida a familiares de enfermos de TCA pertenecientes a la Unidad de Salud Mental de Gandía, Área 11 de la Consellería de Sanitat
de la Generalitat Valenciana, que acudían en busca de ayuda y/o tratamiento
para sus hijos, derivados de Atención Primaria o de otros servicios. Hasta el
momento se ha atendido a un total de 27
familias, distribuidas en seis grupos. En
este trabajo se expone la evolución del
estudio del primer grupo sobre el que se
realizó la intervención, ya que es el único del que hasta el momento se dispone
de datos relativos al seguimiento (1 año).
El esquema que se seguirá es el siguiente: en primer lugar, se comentan las
características de los participantes (familiares y pacientes), para pasar a describir
a continuación los principales resultados
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obtenidos y las características genéricas
del programa terapéutico. Después se
especifican los contenidos del programa
según cada una de las fases y sus respectivas sesiones.
PARTICIPANTES
La selección de la muestra se llevó a cabo
por muestreo consecutivo durante el tercer trimestre de 1997. Los criterios de
selección, para la inclusión en el grupo de
familiares de enfermos de TCA, fueron
los siguientes: (1) Características de enfermedad o exposición: familiares de enfermos de TCA, incluyendo los diagnósticos
de anorexia nerviosa y bulimia nerviosa;
(2) Características de accesibilidad: asistencia con regularidad a las sesiones; (3)
Historia de tratamientos: Todos los sujetos podían haber recibido tratamientos
anteriores (tanto los familiares como los
enfermos), pero en el caso de los familiares, debía ser ésta la primera intervención
de tipo familiar que recibían.
Características de las familias
El número total de participantes ha
sido de ocho personas. Todas eran mujeres, madres de las pacientes con TCA,
con una edad media de 48 años. Sus
niveles socio-económico y cultural eran
medio-bajo y la mayoría (90%) eran amas
de casa.
De ellas, dos abandonaron el tratamiento. Ambas presentaban también
bulimia nerviosa con 4 y 5 años de evolución respectivamente, además de características de personalidad límite. Una
tenía historia de varios abandonos de distintos tratamientos anteriores y la otra
caso no había recibido, ni recibe, tratamiento alguno. En ambos casos había una
historia de importantes conflictos de relación entre los progenitores.
M. Lecina Fernández y Josep Solé
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Características de las pacientes
RESULTADOS DE LA INTERVENCIÓN
Las ocho pacientes, todas ellas mujeres, tenían un diagnóstico de TCA, seguían tratamiento individual ambulatorio
psicológico con una orientación cognitivo-conductual y haciendo énfasis en la
mejora de la autoestima y resolución de
problemas. Ninguna de ellas presentaba
un peso inferior al 15% de lo que le
correspondía, pero si los restantes criterios de diagnóstico de anorexia nerviosa
o bulimia nerviosa según el DSM-IV. No
habían estado hospitalizadas por TCA,
aunque si habían recibido otros tratamientos. Las edades de los pacientes
oscilaban entre 16-29 años y eran estudiantes de BUP, FP, o COU, si bien dos de
ellos estaban ya incorporados al mundo
laboral.
En la Tabla 1 se exponen los principales
resultados derivados de la encuesta que
sirvió como protocolo de evaluación, tal
y como se describe en el apartado precedente. Como puede constarse, las diferencias entre el pre-tratamiento y el
seguimiento a un año (post), son especialmente alentadores, especialmente
teniendo en cuenta el bajo nivel cultural
de los familiares participantes y la complejidad del problema. La tasa de comentarios críticos negativos y de sentimientos asimismo negativos y disfuncionales,
disminuyó de manera significativa. Por
su parte, los aspectos positivos de la
relación, se incrementaron de forma
notable.
De todos modos, somos conscientes de
que estos resultados solo pueden considerarse como provisionales, y que harían
falta protocolos de evaluación más fiables
y estructurados para llegar a conclusiones razonables.
Protocolo de Evaluación
Se aplicó una encuesta a cada familiar al iniciar y finalizar cada una de las
sesiones. Era semiestructurada y de respuesta abierta, con el objetivo de evaluar el estado de las relaciones interpersonales y emociones expresadas
hacia los hijos según cinco componentes: comentarios críticos sobre la paciente, sentimientos negativos hacia la
paciente, consecuencias emocionales,
afecto, y comentarios positivos hacia la
paciente.
DESARROLLO DEL PROGRAMA:
PLANTEAMIENTO GENERAL
Duración del tratamiento
Las sesiones de grupo se han llevado a
cabo durante un tiempo de ocho meses
con una duración de unos setenta minutos. Los primeros cuatro meses, las sesiones tuvieron una frecuencia semanal y
Tabla 1. Porcentajes de respuesta pre y post intervención de terapia interpersonal
en familiares de pacientes con trastornos de conducta alimentaria
Pre-intervención Post-intervención
Comentarios críticos negativos hacia el paciente sobre sus formas
de relación
Sentimientos negativos hacia el paciente
Sentimientos de tristeza y preocupación
Sentimientos de culpabilidad
Comunicación de afecto hacia el paciente
Comentarios positivos hacia el paciente
8
8,5
8
2
2,2
2
2
1,2
2,5
0
7,5
8,5
Protocolo de TIP aplicada a familiares de TAC
los siguientes cuatro quincenal. Las revisiones de seguimiento se han realizado
cada dos meses, durante un año.
Características del trabajo en grupo
Las características generales del trabajo llevado a cabo en el grupo eran las
siguientes:
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Protocolo de las sesiones de TIP
Además de la sesión previa de presentación, el programa se estructura como se
ha dicho en tres fases: una Inicial (con 7
sesiones), otra Intermedia (9) y la de
Finalización (4 sesiones). El contenido de
cada una de estas sesiones es el que
sigue.
Estructuración de las Sesiones
/. Presentación: El objetivo es reunir
a los familiares y explicar a todos juntos y al mismo tiempo los objetivos y
contenidos del trabajo en grupo. Se
entrega la encuesta a cada uno de los
familiares y se aclaran las dudas que
puedan surgir al respecto. Los objetivos
específicos son por tanto: (1) presentación del grupo, (2) explicar objetivos y
contenidos, y (3) entrega y explicación
de la encuesta.
Las sesiones se estructuraron siguiendo el diseño habitual de la TIP en tres
niveles:
//. Fase primera. Incluía las siguientes
sesiones:
•
•
•
•
Entrega material escrito.
Propuesta de tareas para casa.
Revisión de autorregistros.
Apoyo de documentación (casos
publicados, artículos, vídeo).
• Utilización de una pizarra para
ejemplificar los problemas y sus
posibles soluciones.
1) nivel de las estrategias para llevar a
cabo determinadas tareas,
2) nivel de las técnicas, y
3) nivel del estilo terapéutico.
De estos tres niveles, el relativo a las
estrategias es la aportación más específica de la TIP y se emplean en las tres fases
del tratamiento. En la primera fase, se
identifica el principal problema asociado
al inicio del trastorno alimentario y se
realiza un contrato con la familia para
trabajar esta área-problema. En la fase
intermedia se trabajan las principales
áreas problema interpersonales actuales.
En la fase de terminación se habla de la
finalización, de los progresos efectuados
y del trabajo que resta por hacer. A continuación, se describe el protocolo utilizado en las diferentes fases del tratamiento.
Sesión 1. Las madres describen lo que les ha
motivado a buscar tratamiento, la historia
reciente de su condición como madres de un/a
hijo/a con TCA y una revisión de las síntomas
que presentan. El objetivo de esta sesión se define como: «ocuparse del problema de familiares
de personas con TCA». Los objetivos específicos
son:
• Revisar los síntomas de familias de TCA: Se
revisan los síntomas en las familias según la
bibliografía y se aclara que no hay una tipología familiar única.
• Dar un nombre al síndrome; «Padres afectados»: Informar que no se ha considerado a
los padres ni como enfermos, ni como terapeutas. Desde la perspectiva de la TIP se ha
considerado como más adecuado el concepto de «padres afectados»
• Explicar el TCA Se informa de la seriedad
del trastorno, tanto desde el punto de vista de
los riesgos físicos, como de la naturaleza psicológica del mismo.
• Otorgar el rol de enfermo al paciente con
TCA
• Recogida de la encuesta.
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M. Lecina Fernández y Josep Solé
Sesión 2. El objetivo genérico de esta sesión
consiste en relacionar el TCA. con el contexto
interpersonal. Para ello, se propone:
• Revisar las relaciones interpersonales presentes y pasadas y relacionarlas con los síntomas de TCA
• Examinar con la familia la naturaleza de la
interacción de sus relaciones interpersonales
con personas significativas (especialmente con
el hijo/a con TCA). El objetivo es que las familias informen de cómo son sus relaciones
interpersonales con personas allegadas a ellas
y que las comparen con las que tienen con sus
hijas/os y si la relación ha cambiado a medida
que ha ido avanzando el TCA
Sesión 3. En esta sesión se pretende seguir examinado las relaciones del TCA con el contexto
interpersonal. Para ello, se propone:
• Analizar las expectativas del familiar hacia
su hijo/a y si están siendo satisfechas. El
objetivo es ayudar a las familias a clarificar
cuales han sido en el tiempo las expectativas hacia sus hijas y cuales son las expectativas actuales en su TCA y si han sido y
están siendo satisfechas.
Sesión 4. En esta sesión se continúan examinado las relaciones del TCA con el contexto interpersonal. El énfasis se sitúa aquí en:
• Analizar los aspectos satisfactorios e insatisfactorios de las relaciones con los/as hijos/as
con TCA. El objetivo es determinar con las
familias qué aspectos consideran en la relación interpersonal con sus hijas como relaciones satisfactorias, qué acontecimientos en
sus relaciones recuerdan como agradables y
los sentimientos que les producen. A continuación, se hace lo mismo con los aspectos
insatisfactorios.
• Se plantea el tema de la sesión siguiente y se
pide que traigan por escrito los cambios que
desearían en la relación con su hija.
Sesión 5. El objetivo sigue siendo poner en relación el TCA con el contexto interpersonal. En este
caso, se abordan concretamente:
• Los cambios que el familiar desearía en sus
relaciones'con su hijo/a enfermo. El objetivo es ayudar a las familias a clarificar los
cambios que desearía en las relaciones con
sus hijas y ayudarles a focalizar el cambio
de sus relaciones interpersonales hacia una
dirección más amplia y satisfactoria ya que
prácticamente su relación está centrada en
el TCA
Sesión 6. El objetivo general de esta sesión es el
de identificar las áreas más problemáticas de las
relaciones con los pacientes. Con este fin, se determina cuál de entre las cuatro áreas problema que
describe la TIP convencional (Duelo, Disputas
interpersonales, Cambio de rol y Déficits interpersonales) es la que se va a elegir para trabajar en las
sesiones. El área de las disputas constituye el
aspecto más destacado del TCA , por lo que se
tiende a insistir en esta como elección principal.
Su elección permite a su vez ayudar a las familias
a fijar los objetivos de la terapia, teniendo en cuenta que estén relacionados con el problema principal: el TCA. La delimitación concreta de los contenidos de la sesión es el siguiente:
• Determinar el área de problemas más relacionada con el TCA y fijar los objetivos del
tratamiento.
• Determinar que aspecto de la relación está
relacionado con el TCA y sería óptimo cambiar.
• Tarea para casa: cada familiar debe escribir
los objetivos que se propone, para conseguir
su propio cambio.
Sesión 7. El objetivo terapéutico se circunscribe a la formalización del contrato, esto es, el compromiso verbal de la familia a asistir a las sesiones
del grupo. Los contenidos específicos se concretan
del modo siguiente:
• Fijar objetivos (2 ó 3): El familiar define además para cada uno de los objetivos cual sería
el mejor resultado posible, el más probable y
el peor.
• Utilizar este proceso como feedback.
lll. Fase Intermedia: Disputas interpersonales. Hacen referencia a las situaciones en las que el familiar afectado y
su hijo/a enfermo tienen expectativas no
recíprocas sobre su relación. La TIP considera este tipo de discrepancias como
especialmente importantes en la génesis
y perpetuación de la depresión: por lo
tanto, en este caso se trata de su valoración como importantes en la perpetuación de los TCA Las sesiones de esta
fase están centradas en este área problema y el objetivo general es identificar la
disputa, escoger un plan de acción y
modificar las expectativas y la comunicación para conseguir una solución
Protocolo de TIP aplicada a familiares de TAC
satisfactoria. La estrategia consiste en
ayudar a los familiares a identificar la
disputa, a relacionar los síntomas del/a
paciente con la disputa, y a entender
cómo las expectativas no recíprocas se
relacionan con la disputa. Se exploran
los motivos de la disputa, las diferentes
expectativas y valores, qué se desearía
de la relación, qué opciones se tienen, y
de qué recursos se dispone para cambiar
la relación.
Sesión 1. El plan de acción se dirige a:
• Modificar los patrones de comunicación. Se
introducen técnicas de comunicación cognitivo-conductuales: estilos de comunicación,
entrenamiento en elogios y refuerzos positivos dirigidos hacia su persona, aspecto físico
y habilidades.
• Reevaluación de las expectativas.
• Se inicia la información sobre técnicas
para la resolución de conflictos. En nuestro caso se ha introducido la filosofía de
resolución de problemas, siguiendo los
pasos de Terapia de Resolución de Problemas de D'Zurrilla y Golfried, relacionándolo en todo momento con las estrategias
de la TIP.
• Tareas para casa: Registro de tres elogios diarios hacia la hija haciendo referencia a sus
cualidades físicas, personales y/o habilidades, expresando sentimientos personales, con
el objetivo de ayudar a suavizar el estilo de
comunicación en la relación y ayudar a fortalecer y profundizar la relación interpersonal .
Sesión 2. El objetivo de esta sesión es observar la dificultad de la tarea de elogiar y expresar
sentimientos positivos hacia la persona de su
hija, asentar las bases de la técnica aprendida
y corregir y mejorar su aplicación. Por ello, se
propone:
• Modificar patrones de comunicación.
• Revisión de las tareas de elogios.
Sesión 3. Pretende esclarecer los objetivos y
relacionarlos con las disputas. Centramos los
objetivos en el cambio y mejora de la relación
interpersonal (madre-hija-padre) y no en el
cambio y cura de la enfermedad de la hija directa e inmediatamente. Es decir, los objetivos en
este momento no se centran en el cambio
de personalidad o cambio inminente de ali-
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mentación, sino en la mejora de la relación
interpersonal.
• Revisión de elogios
• Teoría de la comunicación.
• Componentes de la comunicación.
Sesión 4. El objetivo de esta sesión es informar
de los distintos estilos de comunicación: el estilo
pasivo, el estilo agresivo, el estilo asertivo y el
pasivo-agresivo. Y que el familiar a medida que los
aprende intente identificar cuál es el estilo que
suele utilizar en sus relaciones interpersonales y
concretamente con su hija. Las acciones concretas
consisten en:
• Revisar las tareas
• Revisión de componentes de la comunicación.
• Estilos de comunicación.
• Ejercicios de estilo de comunicación durante la sesión.
• Ejercicios de papel y lápiz para clasificar los
estilos.
• Tareas para casa: Observar los estilos de
comunicación en sus respectivas relaciones
familiares.
Sesión 5. El objetivo es confirmar si los familiares saben identificar su estilo de comunicación
en sus relaciones interpersonales y en concreto
con la paciente, observar si éste tiene relación con
las disputas y, si es así, aprender a modificar su
patrón de comunicación, para facilitar la relación.
Los componentes concretos son:
• Revisar Estilos de comunicación.
• Trabajar con ejemplos personales.
• Modificar el patrón de comunicación.
• Relacionar los estilos de comunicación con
las disputas
• Y ayudar a identificar las disputas.
• Comentario de un ejemplo de un caso del
libro «Aprende a comer» (Schmidt y Treasure, 1996) para observar y evaluar los problemas claves del caso y la importancia de la
comunicación y la mejora de ella y el papel
de los Refuerzos positivos en la comunicación.
• Reevaluar expectativas.
Sesión 6. El objetivo de esta sesión es el de reevaluar expectativas e integrar en esta tarea todo lo
aprendido hasta ahora en las sesiones previas, desde el concepto de enfermo hasta su estilo de interacción en la relación. Observar qué patrones han
cambiado y cuáles faltaría modificar.
• Recordar el concepto de enfermedad-enfermo.
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M. Lecina Fernández y Josep Solé
• Situaciones en las que el familiar afectado y
su hijo/a con TCA. tienen expectativas no
recíprocas sobre su relación.
• Tarea para casa: Autorregistro de situaciones
de disputa con diferentes expectativas.
A partir de esta sesión, las reuniones se realizan quincenalmente.
Sesión 7. El objetivo es ayudar a identificar la
disputa y los antecedentes de la misma. Identificar los temas de discusión y relacionarlos con las
expectativas no recíprocas y hacer énfasis en
aumentar los temas de comunicación que estrechan y satisfacen la relación. Se pretende ayudar
al familiar afectado a entender cómo las expectativas no recíprocas se relacionan con las disputas
e iniciar los pasos que pueden conducir a la resolución de las disputas y la negociación de roles.
Los contenidos específicos son:
• Repasar la sesión anterior.
• Comentar los resultados de la encuesta
sobre los Ítems 1 y 2 ( Comentarios críticos
sobre la paciente y Sentimientos negativos
hacia la paciente) y relacionarlos con la
sesión.
• Siguiendo con las habilidades de comunicación se introduce la técnica de cómo hacer
críticas.
• Tareas para casa:
- Comunicar con lenguaje no absolutista.
- Reforzar las cualidades del hijo/a y conversar sobre temas que le interesen
- Practicar la extinción con los problemas
de conducta relacionados con la comida
Sesión 8. El objetivo es dar a las familias
información sobre la alimentación y los alimentos, dando la importancia que merece este tema
y que observen que la mejora de la relación con
sus respectivas hijas no ha estado en función de
tener al alcance esta información. Para ello se
procede a:
• Revisiar las tareas.
• Partimos de la tarea de la sesión anterior y en
relación a la extinción con la comida y a las
discusiones que provoca, hablamos por primera vez de los alimentos.
• Mitos e ideas irracionales sobre los alimentos.
• Tabla de composición de alimentos.
• Aportes recomendados de sustancias nutritivas.
Sesión 9. El objetivo es mantener el nivel de
relación alcanzado hasta aquí y afianzarlo
reforzando todos sus progresos. Adicionalmente, se aporta la Técnica de Resolución de Pro-
blemas para ayudar a manejarse ante situaciones problema de la vida cotidiana similares a
los de cualquier familia. Los contenidos concretos son:
• Repasar los temas que interesan o destacan
más en la relación con la hija. Seguir el
esquema de la sesión previa a la anterior.
• Repasar los temas de discusión de la mencionada sesión.
• Introducimos la filosofía de resolución de
problemas de D'Zurrilla y Goldfried con un
ejemplo ajeno a las situaciones problema que
estamos tratando.
Como en la próxima sesión se inician las sesiones de terminación, pasamos un cuestionario para
evaluar hasta qué punto está el familiar aprendiendo a manejar el problema, cuáles son sus
recursos actuales, y si cabe sugerir alguna corrección o alternativas para lograr relaciones mas satisfactorias.
IV. Fase de terminación. Las 4 últimas
sesiones se desarrollan con una frecuencia quincenal. Se recuerda a los participantes la inminencia de la terminación
del grupo con el fin de motivarles a aprovechar al máximo estas sesiones que
quedan y terminar de alcanzar los objetivos propuestos. Se reconoce y valora la
capacidad de aprendizaje de los familiares participantes respecto al manejo del
problema y por tanto su capacidad de
independencia. Una estrategia útil puede consistir en comparar con ellas los
resultados de los cuestionarios de evaluación. Se trabajan las técnicas de resolución de problemas y cómo hacer críticas para la resolución de conflictos
relacionándolas con las estrategias de
TIP que se han visto en las sesiones anteriores.
Sesión 1. Tema central: conflictos
• Definición del problema
a. ¿cuál es el problema que nos encontramos?
b. ¿coincidimos todos los familiares implicados en la misma definición de problema? ¿Tenemos en cuenta las expectativas
de unos y otros?.
Protocolo de TIP aplicada a familiares de TAC
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• Alternativas, Pros y contras de cada una,
Elección de la más adecuada. Puesta en marcha y Evaluación.
• Técnicas de comunicación aplicables:
- Escucha activa
- Dar importancia a cada idea y persona que
la expone.
- Hablar despacio, tranquilo y suave.
- No agobiar con el tiempo, tomarse el tiempo necesario.
pecto al manejo del problema tal como lo están
haciendo actualmente y mantengan en la práctica
lo aprendido en las sesiones. Los contenidos se
concretan así:
• Repasar sesión anterior.
• Despedida hasta la sesión de seguimiento
dentro de dos meses.
• Entrega de un cuadernillo de ejercicios a los
familiares.
Sesión 2. El objetivo es seguir evaluando si ha
habido discusiones o problemas y cual ha sido el
modo de afrontarlos y resolverlos. Valorar si los
padres han cambiado el patrón de comunicación,
y en concreto revisar los ejercicios de resolución
de problemas. Contenidos:
• Repasar e insistir en la resolución de problemas de la sesión anterior.
• Evaluar cómo se resuelven los problemas y,
si es correcto, reforzar.
V. Fase de Seguimiento. Las sesiones
de seguimiento se realizan cada dos
meses durante un periodo de seis meses.
En caso de no acudir el familiar a las
sesiones, se mantiene contacto telefónico. Es conveniente mantener un seguimiento de la familia durante un periodo
de un año más con entrevista o telefónicamente. Durante todo este tiempo, las
enfermas de TCA continúan con su tratamiento, si es el caso.
Sesión 3. El objetivo es seguir promoviendo
cambios en los patrones de comunicación,
y concretamente en la forma de hacer y recibir
críticas al identificarlas como desencadenante
de una discusión sobre la comida o formas de
ser cuando no coinciden las expectativas,
observación que hicimos en las sesiones iniciales. Por tanto, se trata de relacionar las expectativas con la conducta a criticar. Además, se
recuerda a los participantes que es la penúltima
sesión y que una vez terminada esta fase, se realizaran únicamente sesiones de seguimiento bimensuales.
Las estrategias que se ponen en práctica siguen
este esquema:
Cómo hacer una crítica:
• Describir.: Ejemplo: «Cuando
• Efectos: a) Efecto objetivo: describir lo que
sucede; b) Efecto subjetivo: describir cómo
me siento
• Responsabilizarse del problema
• Entender al otro: Ejemplo:»Entiendo que es
difícil....
• Buscar alternativas. Ejemplo: «Me gustaría
que....» «Lo más adecuado sería que »
• Reforzar el cambio.
• Avisar de las consecuencias: Advertir de lo
que el sujeto se pierde (cosas positivas) por
no hacer
• Relacionar las expectativas con la conducta a
criticar.
Sesión 4. El objetivo fundamental es alentar a
las familias a que funcionen por ellas mismas res-
CONCLUSIONES
La familia no es desde luego el único
factor causal en el desarrollo de los
TCA y está por demostrar que los conflictos en la familia, previos al desarrollo del trastorno, sean la causa de esta
enfermedad. En este trabajo no se ha
pretendido estudiar la relación causaefecto que pudiera darse entre un familiar significativo (la madre) y la aparición del TCA, sino que interesaba saber
si esta intervención, especialmente
diseñada por los autores para familiares
de pacientes con TCA, era capaz de
producir una mejoría en el estilo de
vida de las familias afectadas.
A lo largo de nuestra experiencia clínica hemos observado reiteradamente
que en las familias con miembros que
padecen TCA las relaciones interpersonales se van focalizando en la enfermedad, los patrones de comunicación se
van reduciendo al tema de la alimentación, a las formas de comer, a la dieta
76
M. Lecina Fernández y Josep Solé
elegida, a la c a n t i d a d y c a l i d a d de los
alimentos ingeridos, a las críticas sobre
el mal aspecto físico que va adquiriendo la enferma, y todo ello, u n i d o a la
negación de enfermedad por parte del
paciente y la preocupación por parte de
los padres, va provocando unos estilos
de comunicación agresivos, de competitividad entre padres e hijos, en d o n d e
las discusiones son tan habituales que
llegan a convertirse en el pilar de las
relaciones. Se crea un ambiente de conflicto casi permanente, d i s p u t a s contin u a s que no suelen alcanzar el objetivo
de cambiar la conducta del p a c i e n t e y
m u c h o menos su actitud, sino que provocan por lo general más disputas, más
insatisfacciones, con lo que se favorece
la aparición y continuación de los sínt o m a s , c r e á n d o s e u n círculo vicioso
difícil de resolver.
Si no se e n c u e n t r a s o l u c i ó n el problema permanece o se agrava y las relaciones interpersonales se convierten en
un factor más de perpetuación, sin olvidar q u e otros posibles factores, c o m o
los sociales e individuales y las propias
características de la enfermedad, siguen
influyendo.
Este trabajo h a i n t e r v e n i d o directam e n t e en el cambio de las r e l a c i o n e s
i n t e r p e r s o n a l e s en la familia. Se h a
d a d o p r i o r i d a d al cambio de las relaciones interpersonales, a n t e p o n i é n d o las a la creencia por parte de los padres
de la necesidad de saber única o fundamentalmente cómo deben ser sus reacciones ante las c o n d u c t a s restrictivas
y/o bulímicas de las hijas.
La estrategia se ha centrado en desfocalizar su atención de la conducta alimentaria y centrarla más en mejorar sus
relaciones, amoldándose a expectativas
más realistas, cambiar los patrones de
comunicación, aplicar las técnicas adecuadas para aumentar la frecuencia e
intensidad de las relaciones satisfactorias, expresar sentimientos positivos, etc.
Los r e s u l t a d o s p o s i t i v o s o b t e n i d o s
hasta el momento corroboran la importancia de realizar u n a i n t e r v e n c i ó n
familiar en el tratamiento de los TCA, y
p e n s a m o s q u e justifican n u e s t r a p r o puesta de continuar trabajando en esta
misma línea, combinado los principios
de la TIP con los propios de las terapias
cognitivo-comportamentales.
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