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Laparoscopía diagnóstica en trauma de abdomen por arma de fuego
Diagnostic Laparoscopy in abdominal trauma due to fire weapon
Oscar Castro Carrasco *
Resumen
Summary
El presente trabajo de tipo prospectivo se ejecutó en el
Hospital Regional Dr. Teodoro Maldonado Carbo
gracias al apoyo del Jefe del Departamento de Cirugía
Dr. Bernardo Morán Ramírez y la colaboración del
equipo de residentes de Cirugía.
Objectives: Demonstrate the utility of diagnostic
Laparoscopy as a method in emergency rooms in the
evaluation of the patients with abominal trauma due to
gun shot and who are hemodinamically stable ,evaluate
the surgical resident staff capacity in the performance
of
minimal invasive surgical techniques and to
stimulate education and preparation of the surgical
residents in the new surgical theory.
Tiene tres objetivos específicos:
1. Demostrar la utilidad de la Laparoscopia como
método diagnóstico en las salas de emergencia
para valoración de los pacientes que acuden con
heridas de bala en abdomen y que se encuentran
hemodinámicamente estables,
2. Valorar la capacidad del cuerpo de residentes de
cirugía en el desempeño de las técnicas de la
cirugía de invasión mínima
3. Incentivar la enseñanza y preparación de los
residentes de cirugía en la nueva teoría quirúrgica.
El resultado fue una evolución mas que satisfactoria,
alta temprana, mínima agresión quirúrgica y riesgos
posquirúrgicos tradicionales así como gastos
hospitalarios reducidos considerablemente.
Se concluye que la laparoscopia debe considerarse
para estos casos; que bien definido el perfil del paciente
es útil, y que puede ser realizada con seguridad por
personal de residentes de cirugía debidamente
entrenados, los mismos que vivirán ella era de la Nueva
Teoría Quirúrgica (5).
Results: The present study was a prospective one
performed at the Dr Teodoro Maldonado Carbo
Regional Hospital thanks to the support of the Head of
the Department of Surgery Dr Bernardo Morán
Ramirez and the collaboration of the Surgery Residency
Staff.
Results: There was a more than satisfactory clinical
outcome, early discharge, minimal surgical aggression
and traditional postsurgery complications as well as
reduced hospital costs.
Conclusions: We conclude that laparoscopy must be
considered for these cases; and that it is useful once the
patient’s profile is defined and can be performed by properly trained surgical staff residents, whom will be
living in the new era of the Surgical Theory.
Palabras claves: Trauma de abdomen, abdomen
torácico, arma de fuego, laparoscopia, cirugía de
invasión mínima
Introducción
No existen dudas en lo referente a la utilidad
terapéutica de la cirugía de invasión mínima en
casos definidos tales como colecistectomía o
cirugía antireflujo (3), sin embargo, su potencial
como medio de diagnóstico debe destacarse,
principalmente en las áreas de trauma y urgencia
donde pueden jugar rol vital (1, 7, 8). Empleamos
la laparoscopia en los traumatismos abdominales
por arma de fuego como método diagnóstico y
144 * Especialista en Cirugía General. Cirujía Laparoscópica
potencialmente terapéutico cuando el paciente se
encuentra hemodinámicamente estable y no hay
evidencia de ingreso del proyectil a cavidad o de
lesión que determine la necesidad de laparotomizar
(4).
Este caso es el de las heridas tangenciales con
orificio de entrada y salida en pared abdominal
anterior (con invasión peritoneal dudosa) y las
heridas en abdomen torácico (4, 6). Los pacientes
con trauma de abdomen por arma por fuego que
Laparoscopía diagnóstica en trauma de abdomen por arma de fuego
acudieron hemodinámicamente inestables fueron
sometidos a laparotomía de emergencia con
exámenes previos o no, dependiendo la severidad
del caso.
La clave en el manejo de estos pacientes es realizar
una intervención oportuna y apropiada (4) que
disminuya la morbi-mortalidad secundaria a
lesiones no detectadas inicialmente, sin embargo,
esto incrementa la incidencia de laparotomías
negativas y no terapéuticas, elevando los costos
para el sistema de salud y los inconvenientes del
postoperatorio en el paciente (9).
Contamos con varios medios de diagnóstico para
evaluar a estos pacientes antes de la laparotomía: el
examen clínico seriado, el lavado peritoneal
diagnóstico, la ecografía y el TAC, ninguno de los
cuales es ideal en lo referente a la sensibilidad,
especificidad,
velocidad,
bajo
costo
y
disponibilidad masiva (8).
Laparoscopía
intratorácico
en
herida
de
abdomen
Se considera como abdomen intratorácico a la
región definida por el área limitada por los
rebordes costales, las puntas de las escápulas
posteriormente y la línea de los pezones
anteriormente, en el que se encuentran: hígado,
bazo, diafragma, estómago, colon e intestino
delgado.
La evaluación de las heridas por arma de fuego en
esta área es difícil por tres factores:
1. la exploración de las heridas en los espacios
intrecostales no es confiable y la
instrumentación pudiera dar lugar a
complicaciones como el neumoperitoneo
2. una alta incidencia de lesiones diafragmáticas
que pueden no ser diagnosticadas con los
métodos convencionales (invasivos o no) y que
posteriormente darían origen a complicaciones
como la herniación y estrangulación
3. las laceraciones no hemorrágicas de hígado y
bazo pueden dar lavado peritoneal diagnóstico
falsamente positivo y elevar las tasas de
laparotomías innecesarias (6).
La laparoscopia en este caso permite valorar
directamente la integridad peritoneal, la presencia
o no de lesión diafragmática (con posibilidad de
repararla), y, el estado del hígado y bazo que
pudieran sufrir lesión de diverso grado por
contacto directo con el agresor o por concusión.
Laparoscopia en la determinación
penetración peritoneal
de la
La penetración peritoneal cabría determinarse con
la exploración local de la herida, sin embargo esto
pudiera ser difícil cuando el paciente no coopera o
es un individuo muy musculoso, además,
procedimientos como el lavado peritoneal
diagnóstico puede dar falsos positivos y mantener
alta la incidencia de laparotomías no terapéuticas
(7).
La laparoscopia brinda la excelente posibilidad de
realizarse en sala de emergencia, con anestesia
local y sedación intravenosa con morfina y
midazolam (Salvino y vol.). Avances tecnológicos
como la óptica de 5 mm, el aparecimiento del
pixiscopio y la aguja de Verres óptica, hacen
factibles estos procedimientos.
La utilidad de la laparoscopia en el trauma de
abdomen por herida de bala se resume en cuatro
puntos (6):
1. permite con mejor criterio decidir la
realización o no de una laparotomía, disipando
el incremento de la morbi-mortalidad que la
prolongada
espera
puede
acarrear
disminuyendo al mismo tiempo la incidencia
de laparotomía negativas y no terapéuticas
2. ayuda en la decisión de realizar una
toracotomía previa a una laparotomía en los
casos de herida de abdomen torácico
3. facilita evaluar de mejor manera las heridas
abdominales con amplio espectro de dispersión
de los perdigones
4. permite valorar la posible lesión por explosión
o concusión por proyectil de alta velocidad que
no ingresa a cavidad
Heridas en flanco y espalda:
Las heridas de bala que comprometen espalda y
flanco involucran al retroperitoneo y por tanto
puede producirse lesiones de los órganos allí
localizados(riñón, colon, grandes vasos, páncreas y
duodeno) sin que el proyectil penetre a cavidad,
siendo de poca utilidad la laparoscopia en estos
casos.
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Revista “Medicina” Vol.7 N°2. Año 2001
Criterios para conversión a laparotomía:
Materiales y métodos
Durante el procedimiento de laparoscopia, se
consideran indicadores de conversión a
laparotomía (6):
1. hematomas
mesentéricos
o
serosos
retroperitoneales
2. presencia de secreciones intestinales y
contaminación fecal
3. visualización de enterotomía
4. lesión peritoneal
5. hemoperitoneo moderado con hemorragia
activa
6. hemoperitoneo severo
Se empleó un equipo marca Storz, asignado al
programa global de Laparoscopia en Urgencias, el
mismo que estaba bajo la égida del residente Jefe
de Guardia, debidamente entrenado y preparado. El
universo de potenciales pacientes lo constituían los
afiliados al IESS, uno de los cuales, varón de 42
años de edad, el 09 de marzo de 1999, acude a
emergencia por presentar trauma de abdomen por
arma de fuego con orificio de entrada en
hipocondrio derecho, línea medioclavicular y
orificio de salida en región lumbar baja del mismo
lado, describe un trayecto de arriba abajo, de
adentro a afuera y de adelante a atrás. Se considera
herida de abdomen torácico. Se encuentra en
estado etílico, no colabora con el examen clínico,
signos vitales estables, abdomen doloroso, sin
evidencia de irritación peritoneal (resistencia
muscular ni rebote). Previa explicación y
autorización, fue sometido al procedimiento. El
abordaje lo realizamos con técnica abierta o de
Hasson, se introdujo un trocar de 12mm umbilical
y luego de obtenido el neumoperitoneo a una
presión de 15mmHg, un segundo trocar
subxifoideo de 10mm. La manipulación se efectuó
con pinzas de endograsper, endobabcock y
separador trivalvo.
Complicaciones
Las complicaciones de este procedimiento pueden
resumirse en: las dependientes de la anestesia,
secundarias al uso de la aguja de Verres y trocares,
al neumoperitoneo, y lo fundamental, las lesiones
pasadas por alto (2, 8, 10).
Beneficios:
Son beneficios importantes de la laparoscopia
diagnóstica: la disminución de las tasas de
laparotomías en blanco y no terapéuticas, el menor
tiempo de internamiento y el menor costo al
sistema de salud y al grupo social del paciente.
Criterios de inclusión y exclusión:
Para incluir al paciente en el presente trabajo, se
requirió reunir las siguientes características:
 hemodinámicamente estable
 no evidencia de ingreso del proyectil a cavidad
(invasión peritoneal dudosa)
 no evidencia de lesión que determine la
necesidad de laparotomizar (4) considerándose
como tales: las heridas tangenciales con
orificio de entrada y salida en pared abdominal
anterior y las heridas en abdomen torácico (4,
6).
Se excluyeron los pacientes con trauma de
abdomen por arma por fuego hemodinámicamente
inestables y con evidencia de penetración a
cavidad abdominal (evisceración, exploración
digital positiva –atraviesa aponeurosis-).
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Resultados
Un solo paciente reunió los requisitos para ser
incluido en el trabajo. El procedimiento fue
completamente exitoso, tuvo una duración de
apenas 15 minutos, se encontró hematoma parietal,
peritoneo intacto, no penetración a cavidad, no
líquido ni contenido intestinal libre. La evolución
postoperatoria fue satisfactoria, mínimo dolor que
se controló con analgésicos, movilización y
alimentación precoz. El alta hospitalaria se dio a
las 36 horas. Ninguna complicación.
La intervención quirúrgica fue realizada
íntegramente por médicos residentes previamente
adiestrados gracias al criterio vanguardista del Jefe
Departamental, actitud poco común en nuestro
medio, de allí que, la demostración práctica con un
caso operado en el Hospital del Seguro Social,
pretende concienciar y estimular al cirujano joven
para que se adentre en su práctica superando los
restrictivos y retrógrados limitantes que imperan.
Laparoscopía diagnóstica en trauma de abdomen por arma de fuego
McGraw Hill Interamericana, México 329-332,
1997
Discusión
La laparoscopia se convierte a pasos agigantados
en el motor de una nueva Teoría Quirúrgica (5)
que aplicada a pacientes con trauma para su
diagnóstico, evaluación y aún tratamiento, brinda
nuevas y mejores alternativas en las salas de
emergencia (7). Existen en los hospitales de primer
nivel los equipos necesarios para realizar este tipo
de cirugías y debería establecerse protocolos para
las situaciones de trauma en las que pudiera
aplicarse al tiempo de entrenar al personal de
cirujanos residentes jóvenes para poder responder
ante este nuevo reto de la cirugía mínimamente
invasiva. La laparoscopia es un método
diagnóstico confiable en la valoración del paciente
estable con herida por arma de fuego en abdomen
torácico y en pared anterior en los que, aplicando
criterios bien definidos, podemos disminuir la
incidencia de laparotomías innecesarias y reducir
costos de atención de salud al mismo tiempo que
brindamos mayor calidad en la atención al
paciente. La evolución postoperatoria de los
pacientes intervenidos con laparoscopia es muy
superior a la de aquellos sometidos a cirugía
convencional,
con
menor
dolor,
pronta
movilización, precoz alimentación.
Conclusiones:
 Seleccionado adecuadamente el tipo de
paciente, la laparoscopia ofrece una alternativa
válida para la evaluación y diagnóstico del
paciente con trauma de abdomen por arma de
fuego.
 La evolución postoperatoria es satisfactoria,
corta, y obvia los estigmas de la incisión
quirúrgica, permitiendo un alta temprana y
menores
costos
económicos,
sociales,
familiares y laborales.
 Siempre queda la alternativa de la conversión y
debemos tenerla presente cuando surja la
mínima duda de compromiso visceral
abdominal.
 El residente de cirugía con entrenamiento
adecuado está en capacidad de enfrentar los
retos de la nueva era quirúrgica
2.
Cervantes J, Castillo A: Problemas yatrógenos en
cirugía laparoscópica. En Cervantes J, Patiño J:
Cirugía Laparoscópica y Toracoscópica. 1ª ed, Ed
McGraw Hill Interamericana, México 357-360,
1997
3.
Cosgrove J, Korman J, Chen M: Laparoscopia en el
abdomen
agudo.
Seminarios
de
Cirugía
Laparoscópica, Ed Médica Panamericana, Buenos
Aires – Argentina 3 (3): 7-10, 1996
4.
Johnson S, Luchette F: Papel de la laparoscopia en
el abdomen agudo y los traumatismos abdominales.
Seminarios de Cirugía Laparoscópica, Ed Médica
Panamericana, Buenos Aires – Argentina 3 (3): 4453, 1996
5.
Patiño J: Cirugía de Invasión Mínima: una nueva
teoría quirúrgica. En Cervantes J; Patiño J: Cirugía
Laparoscópica y Toracoscópica. 1ª ed, Ed McGraw
Hill Interamericana, México 1-7, 1997
6.
Porter J, Ivatury R: Papel de la laparoscopia en el
manejo de los traumatismos penetrantes.
Seminarios de Cirugía Laparoscópica, Ed Médica
Panamericana, Buenos Aires - Argentina 3 (3): 3243, 1996
7.
Sosa J, Martínez R: Evaluación laparoscópica del
paciente con traumatismo del abdomen. En Cueto J;
Weber A: Cirugía Laparoscópica. 2ª ed, Ed
McGraw Hill Interamericana, México 303-310,
1997
8.
Thal E, Rossi P: Papel de la laparoscopia en la
evaluación de los traumatismos abdominales.
Seminarios de Cirugía Laparoscópica 3 (3): 54-63,
Editorial Médica Panamericana Buenos Aires,
Argentina, 1996
9.
Weber A, Cueto J: Impacto económico y social de
la cirugía laparoscópica. En Cueto J, Weber A:
Cirugía Laparoscópica. 2ª ed, Ed McGraw Hill
Interamericana, México 620-630, 1997
10. Zucker K, Curet M: Morbilidad y mortalidad de la
cirugía laparoscópica. En Cueto J; Weber A:
Cirugía Laparoscópica. 2ª ed, Ed McGraw Hill
Interamericana, México 559-577, 1997
Bibliografía
1.
Athie C, Alcaraz G, Guízar C: Laparoscopia en el
servicio de urgencias: perspectivas. En Cueto J;
Weber A: Cirugía Laparoscópica. 2ª ed, Ed
Dr. Oscar Castro Carrasco
E-mail: [email protected]
[email protected]
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