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GUIA DE ATENCIÓN
TRAUMA DE
ABDOMEN
CODIGO: HOS-ATM-00-PQ01-08
CIE–10:
S307
FECHA:
2008
1. DEFINICION
El trauma puede definirse en su concepto más sencillo como el intercambio de energía entre un objeto
externo y un organismo, siendo la magnitud del daño tisular proporcional a la cantidad de energía
intercambiada. (4)
El trauma abdominal se define como toda lesión sufrida por un individuo en la región del abdomen, y
provocada por diferentes mecanismos, con daño a los diferentes órganos de la cavidad.
2. EPIDEMIOLOGIA.
Este evento se presenta frecuentemente en los servicios de urgencias y aporta tasas de morbilidad y
mortalidad significativas. La laparotomía exploratoria representó el 68% de las operaciones por trauma
efectuadas en un período de 5 años en el Servicio de Cirugía del Hospital Universitario del Valle. (1,
12).
El trauma ocasiona anualmente un poco más de 30.000 muertes cada año en Colombia (4)
En Estados Unidos el trauma abdominal corresponde al 25% de las lesiones civiles que ameritan
tratamiento quirúrgico. El tipo de heridas más frecuentes fueron corto punzante 25%, arma de fuego
35%, contundentes 10%. De estas últimas el 60% fueron ocasionadas en accidente automovilístico.
En Colombia el 75% de muertes por trauma son ocasionadas por heridas penetrantes y de estas el
32% son a nivel abdominal.
3. ANATOMIA
La cavidad abdominal consta de 3 compartimentos :
-Cavidad Peritoneal
-Espacio Retroperitoneal
-Pelvis.
Se extiende desde el margen superior, en el 4to espacio intercostal, hasta la cresta ilíaca
anteriormente y en su parte posterior desde la punta de la escápula hasta el pliegue glúteo.
Con fines de manejo se divide en:
1. Abdomen Anterior: Va desde el margen superior hasta crestas ilíacas entre las líneas axilares
anteriores.
2. Abdomen Toraco-abdominal: Va desde el 4to EIC anterior (que corresponde a la línea de tetillas)
y 7mo EIC en región
posterior (que corresponden a la punta escapular inferior), hasta el margen
costal inferior.
3. Flancos: Van desde la punta escapular inferior hasta la cresta ilíaca entre las líneas axilares anterior
y
posterior bilateralmente.
4. Región Lumbar: Desde la punta escapular inferior a la cresta ilíaca
entre las líneas axilares
posteriores.
5. Región Pélvica: Cresta ilíaca superior y lateral, pliegue inguinal medialmente y en la parte inferior
las
tuberosidades isquiáticas, las líneas medio-axilares establecen los límites entre las regiones
anterior y posterior.
6. Región Glútea: Región limitada por la cresta ilíaca en la parte superior, los trocánteres mayores
lateralmente y los pliegues glúteos en la parte inferior.
4. CLASIFICACION.
De acuerdo al mecanismo que lo produce,
PENETRANTE Y CERRADO. (1, 2, 3,4,12,13)
el trauma abdominal se clasifica en ABIERTO o
PENETRANTE: es causado más frecuentemente por armas blancas (31%) como cuchillos, navajas,
puñales, almaradas o empalamientos y por proyectiles de arma de fuego, de carga múltiple o única y
esquirlas por granadas de fragmentación (60 - 69%) (4, 12).
Las heridas por arma corto punzante, por arma blanca son usualmente debidas a penetraciones de
baja velocidad y la mortalidad esta relacionada directamente con el órgano comprometido, producen
menor daño tisular, y la lesión se extiende hasta donde llega el extremo distal del arma, a excepción
de los casos en que sea múltiple o con movimientos rotatorios de la misma. (2).
Las heridas por arma de fuego tienen un potencial de destrucción mayor debido a la energía que porta
el proyectil al momento de penetrar los tejidos, la cual depende de la masa y la velocidad del mismo.
El potencial de lesión de un proyectil está determinado principalmente por su energía cinética al
momento del impacto y su eficiencia en disipar energía en el tejido.
El hecho de que la velocidad del misil sea el aspecto mas importante en cuanto al poder destructivo de
los proyectiles (por la fórmula de energía cinética del misil=m.v 2/2) ha llevado a clasificar las armas en
alta, mediana y baja velocidad según si esta es >2000 pies/seg., 1000-2000 pies/seg. y <1000
pies/seg respectivamente.
Los proyectiles de plomo blando con punta hueca que tienen la predisposición a tomar la forma de un
hongo al contacto con el blanco y que sufren fragmentación, tienen un poder destructivo mayor a una
velocidad dada. El daño tisular producido se relaciona con la interacción de la energía disipada y las
propiedades físicas del tejido u órgano involucrado.
Las escopetas de carga múltiple disparan un grupo de perdigones que se dispersan en función de la
distancia del arma al blanco. Con distancias de 2.7 y 6.3 mt, hay mayor dispersión pero los
proyectiles pueden tener una suficiente energía para penetrar las superficies corporales y causar
lesiones; si la distancia supera los 6.3 metros, la probabilidad de penetración es menor, excepto en
estructuras como el globo ocular o laringe.
Las armas de fuego de baja velocidad producen daño predominantemente por mecanismos de
aplastamiento y desgarro mientras que las de alta velocidad inducen además cavitación tisular. El
grado de cavitación se relaciona con la tasa de disipación de energía, densidad del órgano y su
elasticidad. Órganos sólidos y poco elásticos como el hígado, bazo y cerebro son considerablemente
más susceptibles a estos efectos que el pulmón y músculo esquelético. La lesión producida no se limita
al trayecto de la herida, sino también a los tejidos circundantes, debido a la transmisión de la energía.
La probabilidad de lesión visceral después de heridas abdominales por arma de fuego en superior al
95% en comparación con las heridas por arma corto punzante.
Los órganos lesionados con más frecuencia son: intestino delgado y grueso 50%, hígado 30%,
estómago 15%, bazo 8%, páncreas y duodeno 5%.
CERRADO: en el trauma cerrado la persona sufre un impacto primario o secundario, que deforma las
estructuras o las somete a desaceleración diferencial, creando fuerzas de elongación, compresión, que
pueden producir daño visceral. Cuando este mecanismo compromete más de un sistema, el estado
determinado se conoce como politraumatismo.
Los eventos desencadenantes más frecuentes son los accidentes automovilísticos, las caídas o los
golpes, accidentes en motocicleta, atropellamiento por automotores, caídas de altura, lesiones por
armas contusas, y otros (accidentes laborales, deportes, explosiones.)
En 1998 se presentaron en Cali 5791 accidentes de transito con 370 víctimas fatales, de las cuales
egún la literatura el 30 a 40 por ciento son muertes previsibles.
Los órganos más frecuentemente lesionados son los sólidos, como hígado 50%, bazo 45-50%,
intestino delgado 7%, páncreas 6%, colon 5%, estomago 2%.
En 1982, cuando Karp inició el manejo no quirúrgico del trauma hepático cerrado en pacientes
pediátricos, su conducta encontró gran aceptación dentro de los cirujanos pediatras pero no así entre
los cirujanos de adultos.
En este tipo de pacientes, adecuadamente seleccionados, que han sufrido trauma cerrado, estables
hemodinámicamente, el manejo conservador no quirúrgico es una conducta útil, pero es un enfoque
que no es aceptado universalmente ni puede ser uniformemente aplicado.
Al igual que en el pulmón, donde existen sistemas sanguíneos de baja presión, que auto limitan el
sangrado, parece suceder lo mismo en el bazo y el hígado.
Operar innecesariamente en trauma de abdomen tiene sus implicaciones:
-
Morbilidad hasta 22% dada por fiebre, infección de la herida, neumonías, atelectasia,
obstrucción intestinal, íleo, infección urinaria.
En heridas por arma corto punzante, hasta el 40% de las laparotomías no son necesarias.
Más del 50% de las heridas hepáticas no están sangrando en el momento de la laparotomía.
Se estima que solamente el 5 – 10 % de los pacientes con trauma cerrado y 35% de los heridos con
arma corto punzante requerirán intervención quirúrgica.
5. MANEJO PREHOSPITALARIO.
De acuerdo a la severidad del trauma, al compromiso de órganos, el paciente se presenta con
estabilidad o inestabilidad hemodinámica, estado que define las conductas a seguir en el diagnóstico y
tratamiento de los pacientes.
Las tasas de morbilidad y mortalidad pueden disminuirse si se logra realizar un diagnóstico oportuno
de las lesiones y un manejo adecuado, que debe iniciarse pre-hospitalariamente en el sitio del
accidente o del trauma.
Este tipo de atención requiere de una infraestructura y recursos mínimos para permitir el rescate y
traslado seguro de las víctimas a los centros de atención hospitalaria. El personal encargado de esta
atención debe tener entrenamiento específico (Recomendación tipo B).
Las políticas de los servicios de salud deben incluir el adiestramiento a la población civil, sobre
protocolos o medidas básicas, no tan especializadas como para el personal de salud, que permitan la
adecuada atención, inmovilización, traslado de los traumatizados.
Prioridades en el manejo pre-hospitalario:
1. Aseguramiento del área del accidente, verificando el riesgo de colapso de estructuras, nuevas
explosiones o disparos, etc. Evitando así que el personal del grupo de rescate se convierta en
nueva víctima. El puesto de triage debe estar en un lugar que elimine estos riesgos.
2. Inmovilización adecuada para evitar lesiones adicionales a fracturas, luxaciones, desgarros, etc.
3. Control de la vía aérea, protegiendo siempre la columna cervical, mediante el uso de collares,
sacos de arena o esparadrapo, fijando la cabeza en posición neutra.
4. Control de la hemorragia con compresión local. Los torniquetes están indicados en amputaciones
traumáticas.
5. Acceso venoso, su indicación es controvertida ya que puede tomar tiempo valioso, que demora
la atención definitiva. En condiciones en que se puede anticipar un pre-hospitalario corto no
parece ser beneficioso administrar cristaloides.
6. Uso de pantalón anti-choque, la evidencia muestra un beneficio en la recuperación de la presión
arterial sistémica y la perfusión de los órganos centrales, pero pueden también producir
complicaciones isquemias de las extremidades., pero no hay mejora en la sobre vida global.
7. Manejo de la evisceración. El intestino expuesto puede llevar a pérdida de líquidos, calor,
isquemia.
Debe ser cubierto con compresas húmedas. Si se tiene entrenamiento y los
elementos adecuados puede ampliarse una herida abdominal en caso de evidenciar isquemia de
las asas intestinales. No debe intentarse reducirlas a la cavidad abdominal.
6. CLASIFICACION DEL ESTADO HEMODINAMICO DEL PACIENTE.
ESTADO AGONICO




Sin pulso femoral, esfuerzo ventilatorio, no responde a los estímulos. Está muriendo. La sobre
vida depende de factores como la presencia de signos vitales en el sitio del trauma, en el
trayecto al hospital o al ingreso a urgencias y del tipo de trauma.
Si el trauma es penetrante la sobre vida calculada es 14%.
Si hay signos de vida al llegar a urgencias y se lleva a cirugía es 20%.
Si el trauma es cerrado la posibilidad de vida es 2%.
PACIENTE INESTABLE
Tiene alteración en sus signos vitales: FC mayor 90, FR mayor 32 o menor 12, PAS menor de 90
mmHg.
El médico de urgencias debe realizar el manejo primario de las causas posibles de inestabilidad
hemodinámica que comprometan la vida agudamente, (neumotórax
a tensión con tubo de
toracostomía, oclusión de la vía aérea con intubación oro-traqueal si no hay contraindicación,
hipovolemia canalizando dos venas periféricas con catéteres de grueso calibre e infundiendo 2000 cc.
de cristaloides ó 10 a 20 cc por kilo en niños, control de hemorragias externas), y definir si existe la
necesidad de llevar a cirugía de urgencia, cuando el paciente no responde a la reanimación, o se
inestabiliza después de la infusión de cristaloides.
PACIENTE ESTABLE
Es aquel paciente que ingresa estable a urgencias o se estabiliza como resultado del manejo inicial.
Esto permite realizar una historia clínica adecuada, un examen físico más detallado y estudios de
aproximación diagnóstica.
7. DIAGNOSTICO.
CRITERIOS CLINICOS.
No olvidar que el examen físico es una herramienta fundamental que tenemos disponible, pero con una
sensibilidad muy baja en esta patología (60%). El examen físico perderá sensibilidad debido al estado
del paciente, ya que este puede presentar alteraciones del estado de consciencia por el mismo trauma
o por ingesta de bebidas alcohólicas, barbitúricos, etc. La sensibilidad del examen físico con Glasgow
menor de 8 es de aproximadamente el 17%.
Como en cualquier otro problema intra-abdominal, el examen físico es necesario y es la clave para el
diagnóstico temprano de lesiones. Existen estudios que muestran tasas de falsos negativos del 23 a
36% para heridas por arma blanca y del 17 a 20% para armas de fuego.
En el Hospital Universitario del Valle, Cali, las 2/3 partes de los pacientes que van a laparotomía tienen
hallazgos positivos en el examen inicial y en la 1/3 parte restante, los signos positivos se desarrollan a
las 10 horas después de la injuria.
CRITERIOS DE LABORATORIO.
Hemoclasificación: para reserva de sangre, concentrado de eritrocitos, etc.
Prueba de embarazo: en mujeres en edad fértil.
Hemoglobina – Hematocrito: como cifra de base para seguimiento posterior de posibles sangrados.
Uroanálisis: para detectar hematuria y posible lesión del tracto urológico.
Laboratorios pertinentes de acuerdo a patologías pre-existentes (enfermedades metabólicas, renales,
hematológicas, etc).
ESTUDIOS RADIOLOGICOS – sólo en pacientes estables –
Rx - TORAX para evaluar la presencia de fracturas costales, hemo o neumotórax, hernia
diafragmática, neumoperitoneo.
Rx - Columna cervical, toraco-lumbar y pelvis, para identificar lesiones asociadas.
Rx – Abdomen – NO tiene aplicación en el trauma cerrado de abdomen ni en trauma penetrante por
arma corto punzante. Se utiliza ocasionalmente en pacientes con heridas por arma de fuego para
localizar proyectil y definir trayectorias del mismo.
ESTUDIOS CON MEDIO DE CONTRASTE
1. Trago de gastrografin: se usa para diagnosticar ruptura u obstrucción duodenal, se observa
filtración del
medio de contraste a cavidad peritoneal o masa que no permite el paso del medio.
2. Uretrocistografia: se usa cuando hay sospecha de ruptura de uretra o vejiga por fracturas
pélvicas.
3. Urografía excretora: cuando hay sospecha de trauma renal y en presencia de hematuria
macroscópica, hematuria microscópica con mas de 5 glóbulos rojos por campo y antecedentes de
shock, caídas libres, desaceleraciones severas, fracturas costales inferiores o fracturas de los procesos
transversos de L1 o L2, fracturas pélvicas y masas o equimosis en flancos.
TAC ABDOMINAL - es útil en trauma cerrado de abdomen pero es más limitado en pacientes con
lesión penetrante; el inconveniente es la baja sensibilidad para la detección de víscera hueca
perforada, la lesión más común en trauma penetrante.
En la evaluación de pacientes con heridas en el flanco y espalda, la tomografía con triple contraste
tiene una seguridad del 97% al 100% de modo que el rol de este procedimiento en trauma penetrante
es la evaluación de pacientes con sospecha de lesión retroperitoneal en pacientes estables, con trauma
cerrado, en quienes se quiere descartar lesión intra-abdominal de órganos sólidos y vasculares y
retroperitoneales.
Ventajas: brinda información detallada de órganos sólidos, evalúa el retroperitoneo, tiene importancia
en seguimiento de pacientes con tratamiento conservador, sensibilidad (97%), especificidad (90%).
Desventajas: costoso, requiere de equipo y personal especializado, mayor tiempo de elaboración,
preparación, no se puede realizar en pacientes inestables, es invasiva, lectura e interpretación por
personal entrenado, no detecta lesiones de diafragma e intestino delgado, laparotomías no
terapéuticas (33%).
Indicaciones: iguales al lavado peritoneal diagnostico y además hematuria, fractura pélvica,
seguimiento de pacientes en tratamiento conservador, LPD (+), trauma raquimedular.
Contraindicaciones: indicaciones definida de laparotomía y alergia al medio de contraste.
ECOGRAFIA ABDOMINAL - en paciente estable, pero aún se indica la Eco-fast en pacientes
inestables, en el mismo servicio de urgencias.
El fin es determinar la presencia de líquido libre intra-abdominal o lesión de vísceras sólidas.
De utilidad en mujeres embarazadas para determinar vitalidad fetal.
Es el examen de elección para reemplazar al lavado peritoneal diagnostico.
Ventajas: no es invasiva, económico, portátil, se puede repetir cuantas veces sea necesario, se realiza
en corto tiempo, no requiere medio de contraste, ideal para evaluar pacientes inestables, sensibilidad
mayor del 90% en hemoperitoneo masivo.
Desventajas: no se puede hacer bien en presencia de fracturas costales bajas, no evalúa vísceras
huecas, paciente obeso, enfisema subcutáneo, pobre para evaluar páncreas, intestino y diafragma, no
detecta pequeñas cantidades de líquido intra abdominal, es operador dependiente. Se ha estandarizado
que un cirujano debe realizar un número mínimo de 100 ecografías para tener certeza diagnóstica.
Indicaciones: iguales a las del lavado peritoneal, embarazadas, laparotomías previas.
LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA - en paciente estable, indicada principalmente en heridas de la
zona toracoabdominal, para diagnóstico de lesiones diafragmáticas, en heridas por arma de fuego
tangenciales, en las que hay duda de penetración, llegando a evitar la laparotomía si no se haya
penetrante.
Descarta la presencia de líquido libre en cavidad. No es adecuada para valorar lesión de víscera hueca
y retroperitoneo.
Sosa y colaboradores, encontraron una sensibilidad del 100%, una especificidad del 98.7%, un VPP del
97.6% y un VPN del 100% en pacientes con trauma penetrante abdominal sometidos a laparoscopia.
LAVADO PERITONEAL DIAGNOSTICO
- Ha sido el gold-standard diagnóstico en pacientes
estables, en quienes no se puede realizar otro método diagnóstico o están en incapacidad de realizarles
un adecuado examen físico (bajo efectos de alcohol o drogas, trauma raquimedular, deficientes
mentales, anestesiados para corrección de otras lesiones).
Es de poca utilidad en traumas penetrantes. Se indica más en pacientes con trauma cerrado.
Con el advenimiento de nuevas tecnologías y, principalmente la ecografía, su uso ha pasado a la
historia.
En pacientes con heridas por arma blanca la sensibilidad varía desde 59% hasta 96% con una
especificidad de 88 a 97% y una seguridad del 78 al 98%. La cuenta de glóbulos blancos lleva a una
tasa de falsos positivos elevados especialmente si el examen es hecho 6 horas después del trauma;
asimismo, en heridas de diafragma se ha visto cuentas de glóbulos rojos menores a 1000/cc .
Tiene un 30% de falsos negativos.
Los criterios diagnósticos son:
-
aspiración de sangre mayor 10 cc
Glóbulos rojos mayores de 100.000
Glóbulos blancos mayores de 500
Bilis, bacterias, partículas
Glóbulos rojos mayor 5.000 ante sospecha de lesión diafragmática.
Ventajas: económico, fácil de realizar, complicaciones mínimas, sensible (98%), se puede repetir, no
es operador dependiente.
Desventajas: baja especificidad, no evalúa retroperitoneo, diafragma y vejiga. Es invasivo.
Indicaciones: esta indicado en pacientes con compromiso del estado de consciencia (Glasgow menor de
8, intoxicación alcohólica o por otras substancias), trauma raquimedular, abdomen dudoso, pacientes
que van a ser sometidos a cirugía (anestesia) por otra causa antes de completar el periodo de
observación y paciente en shock de origen desconocido.
Contraindicaciones: absolutas indicación clara de laparotomía y relativa el embarazo, laparotomías
previas y obesidad.
ANGIOGRAFIA -en pacientes estables en quienes se sospeche herida vascular susceptible de
embolización, heridas hepáticas que produzcan hemobilia o lesiones renales.
8. MANEJO DEL PACIENTE CON TRAUMA ABDOMINAL.
OBJETIVOS ESPECIFICOS EN URGENCIAS.
REVISION PRIMARIA.
Debe ser realizada por el médico de urgencias.
Debe evaluar al paciente con el objetivo de identificar alteraciones que amenacen la vida de manera
inminente, acompañado de la reanimación del paciente y seguida de una evaluación secundaria, según
las indicaciones de ATLS.
La secuencia en la valoración responde a la nemotecnia ABCDE:
i. A. Vía aérea. Despejar y garantizar una vía aérea permeable.
ii. B. Ventilación. Descartar neumotórax, hemotórax masivo que impidan
adecuada ventilación.
iii. C. Circulación. Restaurar la volemia, control del sangrado externo y evitar
la
hipotermia.
iv. D. Déficit neurológico
v. E. Examen del paciente desnudo.
RECORDAR QUE EL DIAGNOSTICO DE CUALQUIER ANORMALIDAD EN EL A, B, C, REQUIERE
CORRECCION INMEDIATA, NO SE DEBE ESPERAR HASTA TERMINAR TODA LA EVALUACION, DE ELLO
DEPENDE LA VIDA DEL PACIENTE.
A ES PRIMERO QUE B, B PRIMERO QUE C, Y ASI SUCESIVAMENTE.
REVISION SECUNDARIA.





Debe realizarla el médico de Urgencia que está a cargo del manejo del paciente.
Se realiza una vez se ha terminado la evaluación primaria y la reanimación con una respuesta
favorable.
Se realiza una revisión sistemática de pies a cabeza, con el paciente desnudo para identificar
estigmas de trauma y lesiones no diagnosticadas inicialmente.
Se define la necesidad de realizar otras pruebas diagnósticas o cirugía.
Completar la historia clínica, haciendo énfasis en la presencia de Alergias, Medicaciones,
Patologías previas, Ingesta de alcohol y Ambiente que rodeó el accidente.
ACCIONES ESPECIFICAS DEL MEDICO DE URGENCIAS:
-
Establecer el estado hemodinámico del paciente.
Reanimación del paciente: canalizar vías venosas periféricas, infusión de cristaloides y coloides.
Realizar revisión primaria mientras se realiza la reanimación.
Solicitar exámenes paraclínicos iniciales: hemograma, hemoclasificación, reserva de sangre.
Exploración de las heridas abdominales anteriores por arma corto punzante cuando hay duda
de si son o no penetrantes y cuando no hay defensa abdominal evidente en paciente estable.
Clasificar el tipo de trauma (abierto, cerrado).
Sugerir el mecanismo-objeto que la produjo (arma corto punzante, proyectil de arma de fuego
de carga múltiple o única, contundente).
Localizar la zona anatómica comprometida (torso, región anterior, región toraco- abdominal,
flancos, pelvis, lumbar), e identificar, describir las lesiones y posibles trayectorias.
Definir si el paciente requiere traslado inmediato a salas de cirugía.
Interconsultar al Cirujano de Turno y otros especialistas para valoración de lesiones
concomitantes (fracturas, quemaduras, sangrado digestivo).
INDICACIONES DE LAPAROTOMIA.
-
Inestabilidad hemodinámica que no responde a la reanimación inicial, o reaparece.
Signos de irritación peritoneal presentes al ingreso o durante su observación en urgencias.
Evisceración.
Herida por arma de fuego penetrante o tangencial con defensa abdominal.
MANEJO CONSERVADOR – OBSERVACION EN URGENCIAS – EN CASO DE:
(Siempre en pacientes estables hemodinámicamente.
Realizar examen físico periódico, preferiblemente por el mismo examinador inicial).
-
Herida por arma corto punzante en región anterior del abdomen, penetrante a la exploración
digital, pero con paciente estable, sin signos de defensa peritoneal, sin dolor.
-
-
-
-
Epiplocele por herida por corto punzante, con paciente estable, sin defensa abdominal. Se liga
la base del epiplocele y se reseca, cerrando la pared por planos, NO administrar analgésicos ni
antibióticos.
Heridas corto punzantes en flancos o región lumbar con paciente estable. Las heridas NO se
exploran; se procede a realizar estudios de orina macro y microscópico, urografía excretora o
TAC para descartar lesión de órganos retroperitoneales.
Heridas por arma de fuego, con trayectoria tangencial evidente en flancos, sin dolor ni defensa
abdominal. Puede considerarse la laparoscopia diagnóstica.
Herida toracoabdominal posterior derecha, por arma corto punzante, en paciente estable,
debido a la protección que ofrece el hígado ante la hernia diafragmática.
Traumatismos cerrados, con paciente estable, sin signos de defensa o irritación peritoneal. Son
sometidos a estudios complementarios: ECO fast, TAC abdominal, control de hemograma cada
6 horas.
Herida por proyectil de arma de fuego de carga múltiple, estable, sin defensa o irritación
peritoneal, con evidencia al examen de haberse realizado a larga distancia, (más de 6 mt, sin
tatuaje y gran área de dispersión).
CONTRAINDICACIONES DEL MANEJO CONSERVADOR:
-
Inestabilidad hemodinámica.
Signos peritoneales presentes.
Lavado peritoneal diagnóstico positivo.
TAC abdominal que evidencie lesión combinada de víscera hueca.
TAC que demuestra lesión combinada hepática y esplénica de grado III ó más.
TAC que demuestre lesión hepática y renal con extravasación.
Evidencia de hernia diafragmática en radiografía de tórax.
Ecografía que demuestre lesión de víscera sólida o líquido libre en cavidad.
HERIDAS TORACOABDOMINALES:
-
-
El riesgo de lesión diafragmática es alto.
NO se exploran digitalmente.
Paciente inestable debe ser llevado a cirugía inmediata, con abordaje por laparotomía.
En paciente estable, sin defensa abdominal, con Radiografía de Tórax positiva para neumotórax
o derrame, se realiza toracoscopia diagnóstica. Si se evidencia lesión del diafragma, se realiza
laparotomía y reparo de lesiones.
En paciente estable, sin defensa abdominal, con Radiografía de tórax normal, se realiza
laparoscopia diagnóstica. Si es positiva se realiza la revisión y reparación de lesiones de
cavidad abdominal mediante laparotomía o laparoscopia, de acuerdo a la experiencia del
cirujano.
PACIENTE INESTABLE: Debe ser llevado a salas de cirugía.
REANIMACION EN SALAS DE CIRUGIA
Los pacientes que ingresan en condiciones de extrema gravedad debida a trauma abdominal, varían
según las series entre 6 y 10% (2, 7), presentándose con mínimos signos de vida, y cuya reanimación
sobrepasa la capacidad del servicio de urgencias, se benefician de una reanimación inicial en salas de
cirugía, donde además se tiene la posibilidad de iniciar una intervención quirúrgica.
Se ha demostrado que esta reanimación en salas disminuye las tasas de morbilidad y mortalidad en
estos pacientes, con una mejoría de la sobrevida de 55 a 75 %.
CIRUGIA DE CONTROL DE DAÑOS.
En la última década se ha propuesto el concepto de
control de daños en los pacientes
politraumatizados, con el fin de intentar disminuir la tasa de mortalidad en el período de resucitación
inicial e intervención quirúrgica, e interrumpir la cascada mortal de eventos que culminan con la
muerte del paciente y lograr un manejo quirúrgico definitivo de una manera calculada, mediante pasos
consecutivos y ordenados, basados en la tolerancia fisiológica del paciente.
Los candidatos para la aplicación del control de daño son aquellos pacientes con traumatismos cerrados
de alta energía en el torso, múltiples heridas penetrantes, inestabilidad hemodinámica persistente,
presencia de coagulopatía o hipotermia, lesión vascular mayor abdominal con lesiones viscerales
asociadas, incapacidad de controlar la hemorragia mediante hemostasia directa (lesiones hepáticas,
hematoma pélvico roto), incapacidad para cerrar el abdomen sin tensión.
La multiplicidad de lesiones lleva al paciente a una cascada de eventos letales, conocida como la triada
de la muerte, que consiste en: acidosis metabólica, hipotermia, coagulopatía.
El grado de acidosis es demostrado como déficit de base, el cual es un buen predictor del volumen de
líquidos utilizado en la resucitación, del grado de lesión abdominal, y de la evolución del paciente.
La hipotermia es la consecuencia de la pérdida de calor en las salas de, las maniobras de reanimación,
la severidad del traumatismo, la edad del paciente, las cavidades corporales abiertas, y las
transfusiones realizadas.
Los efectos adversos conocidos son arritmias cardíacas, reducción del gasto cardíaco, aumento de la
resistencia vascular sistémica, desviación de la curva de disociación de la oxihemoglobina hacia la
izquierda, con deterioro en la oxigenación tisular.
La coagulopatía es producida por la hipotermia, la acidosis y la exsanguinación del paciente. Se
produce inhibición de las reacciones estearasa dependientes de serina que regulan la cascada de la
coagulación.
La transfusión masiva, determinada como el reemplazo mayor al 100% de la volemia del paciente,
produce trombocitopenia y reducción de los factores V y VIII.
La mortalidad operatoria asociada por traumatismos severos y laparotomía para control de daños fue
de 21% y la postoperatoria de 16%, con sobre vida global reportada de 62%.
Fases del control de daños:
- Primera fase: control de la hemorragia y la contaminación, se realiza empaquetamiento abdominal si
es necesario y se cierra temporalmente la laparotomía (laparotomía abreviada).
-Segunda fase: consiste en la resucitación secundaria, la cual se lleva a cabo en Unidad de Cuidados
Intensivos, y comprende el recalentamiento del paciente, corrección de la coagulopatía, maximización
hemodinámica, soporte ventilatorio y metabólico, e identificación de la lesión.
-Tercera fase: se realiza en salas de cirugía y consiste en el retiro del empaquetamiento y la reparación
definitiva de las lesiones.
MANEJO DE LESIONES ESPECIFICAS
El tratamiento de las lesiones de los diferentes órganos intra-abdominales se realiza de acuerdo a las
diferentes técnicas quirúrgicas establecidas para tal fin y de acuerdo al criterio del cirujano tratante.
9. REHABILITACION.
Debe comenzarse una vez el paciente esté estable hemodinámicamente, e inicia con la rehabilitación
metabólica y nutricional, de acuerdo a los requerimientos individuales, ya que su inicio temprano ha
redundado en una mejor evolución, mejoría pronta de sus lesiones, menor tiempo de hospitalización y
menor desarrollo de complicaciones.
La estimulación física temprana mejora el trofismo muscular y el aprovechamiento de los nutrientes,
disminuye las secuelas del paciente crítico, y ayuda al paciente a su incorporación a su vida extrahospitalaria.
10. TIEMPO ESPERADO DE HOSPITALIZACIÓN.
El tiempo de hospitalización es muy incierto, ya que depende de la severidad y las complicaciones que
presente el paciente, ya sea en el servicio de hospitalización quirúrgica o en Cuidado Intensivo, y de la
rehabilitación del paciente hasta el momento en que pueda ser llevado a su hogar para continuar el
tratamiento ambulatorio. En las series reportadas se mencionan complicaciones como sepsis abdominal
34%, absceso intra-abdominal 24%, síndrome de dificultad respiratoria 15%, falla orgánica múltiple
8%, fístulas 9%, síndrome del compartimento abdominal 10%. La estancia promedio en UCI fue de
15.98 días y la de hospitalización de 20.34 días.
11. SERVICIO DE CONSULTA EXTERNA.
El objetivo es realizar el seguimiento del paciente que sobrevivió al traumatismo, determinar sus
secuelas y su ingerencia en la adaptación a su vida de familiar, laboral y demás áreas.
Remitir a los diferentes servicios de apoyo para lograr dicha rehabilitación de acuerdo a las secuelas.
Se debe garantizar la oportunidad pronta a los controles y consultas postoperatorias que se indiquen
por parte del grupo de Cirugía General.
12. INDICADORES.
Los índices de severidad de Trauma, de reciente instauración, tienen importancia al intentar establecer
un pronóstico de morbi-mortalidad, unificar el lenguaje, hacer comparaciones entre diferentes
instituciones o en grupos de pacientes de
una misma institución bajo diferentes regímenes
terapéuticos.
También se utilizan para evaluar la efectividad y calidad en la prestación del servicio en urgencias y
hospitalización, para justificar la transferencia de pacientes de una institución a otra de mayores
recursos y para hacer estudios comparativos entre pacientes de mal pronóstico, con el fin de aplicar
nuevos medicamentos y tecnología.
Entre los índices más utilizados están Índice de trauma revisado (TRISS), Índice de trauma (TI),
El TRISS comprende: edad del paciente + escala anatómica (ISS) + escala fisiológica (RTS).
El TI comprende: Índice de Trauma Abdominal (ATI) + Índice de Trauma Torácico (TTI).
Se ha reportado que pacientes con ATI de más de 60, tienen una mortalidad asociada del 100%,
entre 30 y 59 del 60%, y menores de 30, con sangrado menor de 2000 cc, tienen una sobrevida del
100%.
La disponibilidad de los recursos diagnósticos, vr, la ecografía de urgencia (Eco-fast), Tomografía, las
24 horas del día garantiza una adecuada y pronta definición de la conducta terapéutica de los
pacientes.
La disponibilidad y oportunidad al uso de recursos técnicos y terapéuticos, vr, sala de cirugía, banco de
sangre, Unidad de Cuidado Intensivo, Soporte Metabólico y Nutricional, Antibióticos, Endoscopia,
garantizan una recuperación más pronta del paciente, con menor morbimortalidad, y estancia
hospitalaria.
La adecuada oportunidad a la consulta de controles postoperatorios a Cirugía General y otros servicios
de apoyo, garantiza una adecuada rehabilitación del paciente y disminución de secuelas.
13. FLUJOGRAMAS.
HERIDA POR ARMA CORTOPUNZANTE
ESTABLE
Región Anterior
Posterior
Clínica (+)
Clínica (-)
INESTABLE
Región Posterior
Estudio
Anterior
Estudio
P de Orina, CH,
Urografía
Evolución
Cirugía*
Laparotomía
Cirugía
Laparotomía
Mala
Evolución
Observación
6 – 8 horas
Hallazgos
(+)
Hallazgos
(-)
Evolución
Satisfactoria
Cirugía
Laparotomía
Observación
Salida
Salida
*Tener presente que la laparotomía abreviada, de control de daños, consiste en hemostasia, ligadura
de vasos, disminución de la contaminación, cierre de la laparotomía, recuperación en UCI (corregir
hipovolemia, acidosis e hipotermia), y posteriormente cirugía para el manejo definitivo de las lesiones.
TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE
HERIDA ARMA
DE FUEGO
HERIDA ARMA
CORTOPUNZANTE
INESTABLE
ANTERIOR-POSTERIOR
ESTABLE
ANTERIOR-POSTERIOR
CLINICA (+)
CLINICA(-)
LABORATORIO
CIRUGIA
LAPAROTOMIA*
se vuelven positivos
OBSERVACION
SALIDA
*Tener presente que la laparotomía abreviada, de control de daños, consiste en hemostasia, ligadura
de vasos, disminución de la contaminación, cierre de la laparotomía, recuperación en UCI (corregir
hipovolemia, acidosis e hipotermia), y posteriormente cirugía para el manejo definitivo de las lesiones.
HERIDA TORACO-ABDOMINAL
PACIENTE INESTABLE
ABDOMEN POSITIVO
PACIENTE ESTABLE
ABDOMEN NEGATIVO
Rx NEUMOTORAX
Ó HEMOTORAX
Rx TORAX NORMAL
TORACOSCOPIA
LAPAROSCOPIA
(+)
(+)
(-)
(-)
TORACOSTOMIA
OBSERVACION
CIRUGIA
LAPAROTOMIA
(LAPAROSCOPIA)
Elaboró:
Dr. José Salazar Clavijo
Medico General
Revisó:
Dr. Arcay Rodríguez H.
Coordinador Medico
Aprobó:
Dr. Arcay Rodríguez H.
Coordinador Medico