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PORTADA MP 1-2012 23/05/12 14:23 Página 1
M E D I C I NA
P R E V E N T I VA
VOL. XVIII Nº 1 2012
Sociedad Española
de Medicina Preventiva,
Salud Pública e Higiene
Editorial
V. Pastor (Pág. 3)
Firma invitada:
Resultados de la encuesta sobre salud y calidad de vida
en personas con síndrome de Down. España 2010
M. Sainz, J. Sánchez, O. Ayala, A. Merino y V. Ceballos (Pág. 5)
Originales:
Aportaciones de la bioética al problema de la prestación
de Incapacidad Temporal (IT)
J. C. Atance , Mª. J. Manzano, A. García, S. Pérez, E. Martín,
M.ª P. Agudo (Pág. 11)
Prevalencia de la agregación de factores de riesgo cardiovascular en un Área de Atención
Primaria en Madrid. Estudio SIRVA2
R. Sánchez, Mª. J. Fernández, B. Novella, B. Sierra, L. M. Sánchez-Gómez,
A. Cubillo, por el grupo SIRVA2 (Pág. 18)
Impacto de una acción formativa en la gestión avanzada de residuos
M. Mosquera, P. Latasa, G. Rodríguez, C. Guillén, A. Gil (Pág. 24)
Revisión:
Influencia de Louis Pasteur en el control de las enfermedades infecciosas
A. González, Mª González, P. Berbel (Pág. 29)
Protocolos y Documentos de Interés:
Cerca de las Antípodas. Análisis comparativo de los sistemas sanitarios español y australiano
L. de Toca, D. Büchser (Pág. 36)
Noticias de la Sociedad (Pág. 41)
Cartas al director (Pág. 44)
Recensión Bibliográfica (Pág. 46)
Incluida en las bases de datos I.M.E. (Índice Médico Español),
Índice Bibliográfico Español en Ciencias de la Salud (IBECS),
Elsevier Bibliographic Databases, Medes, Latindex y Scopus
01-Staff 29/05/12 12:23 Página 1
Medicina
Preventiva
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Dr. J. M. Arévalo Alonso
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Dr. J. L. Arribas Llorente
(H. U. Miguel Servet-Zaragoza)
Dr. A. Asensio
(H. U. Puerta de Hierro Majadahonda-Madrid)
Dr. J. R. Banegas
(Facultad de Medicina U. Autónoma-Madrid)
Dr. J. M. Bayas Rodríguez
(H. Clínic i Provincial-Barcelona)
Dr. P. Blasco Huelva
(Sevilla)
Dr. F. Bolumar Montrull
(Facultad de Medicina-Alcalá de Henares)
Dr. F. Calbo Torrecillas
(H. Regional U. Carlos Haya-Málaga)
Dr. A. Cerrillo Cruz
(H. de Mérida-Badajoz)
Dr. M. Conde Herrera
(H. U. Virgen del Rocío-Sevilla)
Dr. A. Cueto Espinar
(Facultad de Medicina-Oviedo)
Dr. Cruzet Fernández (Madrid)
Dr. M. Delgado Rodríguez
(Facultad de Medicina-Jaén)
Dr. V. Domínguez Hernández
(H. U. Juan Canalejo-A Coruña)
Dr. V. Domínguez Rojas
(Universidad Complutense-Madrid)
Dr. J. Fereres Castiel
(H. Clínico San Carlos-Madrid)
Dr. J. Fernández-Crehuet Navajas
(H. U. Virgen de laVictoria-Málaga)
Dr. R. Fernández-Crehuet Navajas
(H. U. Reina Sofía-Córdoba)
Dr. R. Gálvez Vargas
(Granada)
Dr. J. García Caballero
(H. U. La Paz-Madrid)
Dr. J. J. Gestal Otero
(H. Clínico Universitario-S. Compostela)
Dr. A. Gil Miguel
(Universidad Rey Juan Carlos-Madrid)
Dr. J. I. Gómez López
(Zaragoza)
Dr. R. Herruzo
(H. U. La Paz-Madrid)
Dr. J. R. de Juanes Pardo
(H. U. 12 de Octubre-Madrid)
Dr. J. de la Lama López-Areal
(Valladolid)
Dr. P. López Encinar
(Hospital Clínico-Valladolid)
Dr. F. J. López Fernández
(H. U. Puerta del Mar-Cádiz)
Dr. J. M. Martín Moreno
(Facultad de Medicina-Valencia)
Dr. V. Monge Jodra
(H. U. Ramón y Cajal-Madrid)
Dr. J. Mozota Ortiz
(H. U. Marqués de Valdecilla-Santander)
Dr. V. Pastor y Aldeguer
(H. U. La Princesa-Madrid)
Dr. J. del Rey Calero (Madrid)
Dr. F. Rodríguez Artalejo
(Fac. Medicina U.Autónoma-Madrid)
Dr. J. R. Sáenz Domínguez (San Sebastián)
Dra. Ma C. Sáenz González
(Fac. Medicina U. Salamanca)
Dra. M. Sáinz Martín
(H. Clínico San Carlos-Madrid)
Dr. L. Salleras Sanmartí
(Facultad de Medicina-Barcelona)
Dr. J. Sánchez Payá
(H. General Universitario-Alicante)
Dr. Ll. Serra Majem
(H. U. de Las Palmas de Gran Canaria)
Dr. A. Sierra López
(H. U. de Canarias-Santa Cruz de Tenerife)
Dr. J. Vaqué Rafart
(H. U. Vall d’Hebrón-Barcelona)
Dr. J. L. Vaquero Puerta
(H. U. Río Hortega-Valladolid)
Dr. A. Vicente
(H. de Móstoles-Madrid)
Dr. J. J. Viñes Rueda (Pamplona)
Dr. J. Yuste Grijalba (Madrid)
Dr. J. Zafra Mezcua
(H. U. Puerta del Mar-Cádiz)
Dr. V. Zanón Viguer
(H. U. Doctor Peset-Valencia)
Sociedad Española de Medicina
Preventiva, Salud Pública e Higiene
Medicina Preventiva Vol. XVIII, N.º 1, 1er Trimestre, 2012
1
03-EDITORIAL:05EDITORIAL 29/05/12 12:25 Página 3
Medicina
Preventiva
EDITORIAL
“No pases el tiempo con alguien que no está dispuesto a pasarlo contigo”
Gabriel García Márquez. Premio Nobel de Literatura (1982)
ste primer número del año 2012 comienza, como es tradicional, con la Firma Invitada: “Encuesta sobre salud y
calidad de vida en personas con Síndrome de Down. España 2010.”
El trabajo ha sido remitido por el grupo de Promoción y Prevención de la Salud, del Servicio de Medicina Preventiva
y Salud Pública del H. U. Clínico de San Carlos en Madrid, que lidera la Dra. M. Sainz.
Está basado en el estudio España 2010 –impulsado por la Sociedad Española del Síndrome de Down– y se alinea con
toda una serie de publicaciones y propuestas que tienen que ver con los cambios en la morbi- mortalidad de estos
pacientes que ya alcanzan, en elevada proporción, la edad geriátrica.
Nuestra publicación no podía ignorar un estudio de estas características, con propuestas sobre su calidad de vida e
integración en el sistema sociosanitario, avaladas por la Asociación Síndrome de Down España.
Los Originales:
1. “Aportaciones de la bioética al problema de la incapacidad temporal”, del Dr. J. C. Atance y cols, que siguen
profundizando en las ideas que ya apuntaban en un trabajo anteriormente publicado, “La Incapacidad Temporal (I.T.). Una
prestación en discusión” (Medicina Preventiva, Vol. XVII, nº 4, pág. 25-29; 2011).
2. “Prevalencia de la agregación de factores de riesgo cardiovascular en un área de Atención Primaria. Estudio SIRVA2”,
de la Dra. Sánchez Alcalde y cols, sobre los datos obtenidos acerca de la prevención de patología cardiovascular en el
reciente estudio multicéntrico SIRVA2, llevado a cabo en Atención Primaria.
3. “Impacto de una acción formativa en la gestión avanzada de residuos”, del Prof. A. Gil, Dra. M. Mosquera y cols, sobre
una experiencia realizada –con éxito– en la Fundación Alcorcón y que puede ser extrapolada a otros centros.
La Revisión, en este caso: “Influencia de Louis Pasteur en el control de las enfermedades infecciosas”, del Dr. A.
González Torga y cols, continúa con la serie de estudios sobre hitos científicos que –a través de la numismática– se vienen
publicando en nuestras páginas.
En el apartado Protocolos y Documentos de Interés, incluimos:
“Cerca de las Antípodas. Análisis comparativo de los sistemas sanitarios español y australiano”, de los Dres. L. de Toca
y D. Büchser.
Se trata de un documentado trabajo sobre dos sistemas sanitarios con algunos puntos en común, a pesar de la
distancia, pero con un desarrollo diferente acentuado por la crisis económica.
Las Noticias de la Sociedad incluye: “Procedimiento de creación y funcionamiento de grupos de trabajo en la
SEMPSPH”.
Como su nombre indica, se trata de una propuesta reglada, formulada por la Junta Directiva de la SEMPSPH, para
contribuir a la mejor organización de los Grupos de Trabajo que se constituyan en esta nueva etapa.
Este documento, que publicamos como primicia, también estará a disposición de todos los asociados –próximamente–
en nuestra web.
La Carta al Director: “Prevalencia del Cáncer en la isla de Formentera”, del Dr. A. Cordero, refiere la propia experiencia
–como Médico de Familia– que le llevó a realizar su Tesis Doctoral sobre este relevante aspecto.
Por último, la Recensión Bibliográfica: “Curar y Cuidar. Innovación en la gestión de enfermedades crónicas: una guía
práctica para avanzar”.
Recoge los cuidados comentarios sobre este texto de la colección Economía de la Salud y Gestión Sanitaria, que dirige
el prof. V. Ortún, de la Universidad “Pompeu Fabra”, realizados por la Dra. P. Gallego (MIR-3º del Servicio de Medicina
Preventiva y Salud Pública del H. U. “La Princesa”, Madrid).
Finalmente, les recuerdo la recomendación inicial del autor de “Cien años de soledad” y tantas otras obras que le
llevaron a merecer el Premio Nobel y que se dirige así a sus amigos cuando les propone algo nuevo.
E
Atentamente
Dr. Vicente Pastor
Director
Medicina Preventiva Vol. XVIII, N.º 1, 1er Trimestre, 2012
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Medicina
Preventiva
Firma invitada
Resultados de la encuesta sobre salud
y calidad de vida en personas con
síndrome de Down. España 2010
M. Sainz, J. Sánchez, O. Ayala, A. Merino y V. Ceballos
Salud y Calidad de Vida
RESUMEN
Introducción
El síndrome de Down es un desorden cromosómico, que
como sabemos se caracteriza, entre otros, por una discapacidad
intelectual que va desde moderada a severa (3). En cuanto a la
población con síndrome de Down residente en España, según
diferentes fuentes, se estima en un total de 33.965 personas,
siendo de ellos 28.361 (83,5 %) mayores de 16 años.
Dado el crecimiento experimentado en los últimos años de
su esperanza de vida, se hacen más necesarios los estudios
sobre la calidad de vida para estudiar los posibles cambios que
se producen con la edad.
En todos los aspectos del síndrome de Down tanto
los familiares, los profesionales y ellos mismos apuestan cada
vez más por una forma de vida de modo autónomo e independiente, pero esto no es fácil, ya que como en otros campos de
la discapacidad, estas personas encuentran incomprensión,
discriminación y falta de empleo. Aspectos todos ellos
integrantes en la calidad de vida, por lo que ante esta situación,
desde la Federación Española de Síndrome de Down (Down
España) y la Fundación de Educación para la Salud
(FUNDADEPS) del Hospital Clínico San Carlos de Madrid,
con el apoyo de la Fundación Sanitas, se decidió realizar un
Estudio sobre Salud y Calidad de Vida, dirigido hacia el
entorno familiar. Dicho estudio tiene un carácter sociosanitario, y a continuación vamos a desarrollar los principales
aspectos del mismo.
Material y métodos
Diseño de estudio: se trata de un estudio observacional
descriptivo transversal.
Universo: sujetos adultos mayores de 16 años residentes en
todas las Comunidades Autónomas del ámbito nacional,
inscritos en cualquiera de las Asociaciones englobadas en
Down España, con el diagnóstico de Síndrome de Down.
Población de estudio: fueron considerados población de
estudio los 868 sujetos con síndrome de Down que aceptaron
Medicina Preventiva Vol. XVIII, N.º 1, 1er Trimestre, 2012
participar en el estudio, y procedentes de las distintas asociaciones englobadas en Down España
Descripción de la herramienta (cuestionario): la
herramienta utilizada es un cuestionario de 115 preguntas
agrupadas en las siguientes esferas: salud y autoestima,
hábitos saludables, ocio y tiempo libre, recursos personales,
recursos sociales y asistenciales, recursos materiales,
satisfacción personal y existencial, recursos económicos,
integración familiar, recursos educativo-formativos,
integración escolar, actividad ocupacional, integración
ocupacional, actividad laboral integración laboral, recursos
económicos.
Cumplimentación de los cuestionarios: para el caso del
cuestionario destinado a las personas con SD señalar que se
trata de un cuestionario auto-administrado con apoyo, esto es,
cumplimentado por los propios sujetos bajo supervisión de los
Agentes de Zona
Resultados
Sociodemográficos: en cuanto a la encuesta realizada a las
personas con SD, hemos obtenido los siguientes resultados:
Del total de 868, 391 fueron varones (45,2%) y 475 mujeres
(54,8%) con una media de edad de 25,2 años (DE 6,4), siendo
la media para los varones de 25,1 años (DE 7,2) y de 25,3 años
(DE 6,6) para las mujeres (p>0,05). En cuanto al nivel de
estudios, el 48,4% tienen educación primaria, el 25,0% ESO y
el 20,1 % han participado en Programas de Cualificación e
Iniciación Profesional (PCPI).
Respecto a los aspectos laborale destacamos que la mayoría
de las personas con SD no trabaja y el dinero lo recibe
directamente de sus padres o tutores (62,4%), el 27% trabajan
y el 9,9% se encuentran vinculados a Centros Ocupacionales
no laborales. De las 219 personas con trabajo, 30 (13,70%) lo
hacen en empresa ordinaria sin apoyo, 157 (71,7%) trabajan en
empresa ordinaria con apoyo y 11 (5%) se encuentran
vinculadas a un Centro Especial de Empleo.
Cuestiones referentes a la salud y la autoestima: según
este estudio, están contentas con su estado de salud el 94,1%.
5
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Medicina
Preventiva
Cuestiones referentes al ocio y tiempo libre: el 93,0 % de
ellos son usuarios de videojuegos y de televisión, lo cual
fomenta un estilo de vida sedentario y sólo el 59,4% declaran
realizar algún tipo de actividad física.
Cuestiones referentes a los recursos personales: el 75 %
declara que sabrían pedir ayuda y el 72,7% declara sentirse
entendido cuando expresa sus ideas. Además, el 52,2%
declaran tomar sus propias decisiones y el 48,8%, hacer sus
propias compras.
Cuestiones referentes a los recursos sociales y existenciales: la mayoría de las personas con síndrome de Down
declaran tener amigos (80,2%); declaran tener a alguien
especial en su vida el 85,1%.
Cuestiones referentes a la satisfacción personal y
existencial: al 54,4% sí les preocupa el hecho de quedarse
solos en el futuro sin sus padres o tutores. Un 49,1% no declara
querer ser distintos, se encuentran orgullosos de sí mismos el
86,7 %, y se sienten importantes el 75,2%. En cuanto al
carácter, la mayoría declaran estar alegres y de buen humor
(85,7%), no estar enojados habitualmente (67,4%), no se
declaran agresivos (77,6 3%), ni tristes (61,8 %). En nuestro
estudio tampoco hemos encontrado diferencias estadísticamente significativas entre varones y mujeres (p>0,05).
Conclusiones
Destacamos la gran participación de las distintas Asociaciones englobadas en Down España, la Salud y la Autoestima.
Destacamos que la mayoría se encuentran contentos con su
salud, con la asistencia sanitaria y su imagen corporal, no se
aburren y pasan gran parte de su tiempo en asociaciones, de
ahí la importancia de seguir apoyándolas; por último, declaran
no estar preocupados y están orgullosos de sí mismos, si bien
se encuentran preocupados por la soledad, pero alegres y de
buen humor y bien integrados en la red familiar
Palabras clave: salud, calidad de vida, síndrome de Down,
discapacidad, encuesta.
INTRODUCCIÓN
El síndrome de Down (SD) es un desorden cromosómico
que como sabemos, se caracteriza entre otros por una
discapacidad intelectual que va desde moderada a severa (1).
En 1959 se identificó por primera vez este síndrome como una
trisomía del cromosoma 21, en España actualmente existen
cerca de 33.965 personas, siendo de ellos 2.8361 (83,5%)
mayores de 16 años (Encuesta sobre Discapacidades,
Autonomía Personal y Situaciones de Dependencia-EDAD
2008), si bien se ha observado una progresiva disminución de
la incidencia (2) según estudios del “Estudio Colaborativo
Español de Malformaciones Congénitas” de 2008, situando la
incidencia en 11,33/10.000 nacidos.
Después del nacimiento, y una vez diagnosticado
claramente el desorden genético, comienzan momentos
difíciles para los familiares, momentos que van desde la
negación, la cólera, la tristeza, hasta la aceptación y adaptación
a la nueva realidad (1, 4-5). Además, los niños afectados por
dicho síndrome necesitan desde los primeros momentos la
llamada “atención temprana”, siendo lo más importante de
ésta el contacto continuo de los padres con su hijo (4). Estos
niños se desarrollan más lentamente que los otros niños y
necesitan de un sobreestímulo continuo a través de una serie de
6
actividades diarias. Todo ello conlleva una alteración y
sobrecarga en las rutinas familiares que van a afectar a la
calidad de vida de las familias (5-6).
Actualmente la esperanza de vida de las personas con SD
es de 60 años en muchos países de nuestro entorno (7), pero
gracias a los cuidados de la salud y a los métodos de atención
existentes hoy en día, se prevé un aumento de su esperanza
de vida, pudiendo llegar incluso a la ancianidad, como
señalan algunos autores que suponen pueden llegar hasta los
70 años (8).
En los últimos años, con la mejora de las condiciones de
vida de la población, se ha sentido la necesidad de incorporar
nuevos indicadores de la calidad de vida percibida, y cuando
nos referimos al aspecto Salud, hablamos de calidad de vida
percibida referida a la salud (CVRS) (6, 9, 12-13). En este
último caso ya no valen indicadores tradicionales, sino que hay
que incorporar medidas más sensibles y específicas, que
tengan en cuenta al propio sujeto: qué es lo que expresan ellos
sobre su salud y su bienestar.
Ante esta situación se decidió realizar un estudio sociosanitario sobre salud y calidad de vida de las personas con
síndrome de Down. Este objetivo se enmarca dentro de las
recomendaciones y directrices de la UE y del Plan de Acción
para personas con síndrome de Down e incorporar al estudio la
visión, tanto de la persona con síndrome de Down como de su
entorno familiar, como elemento clave para conocer, con
mayor precisión, la realidad y las condiciones de la calidad de
vida de dicho grupo.
MATERIALES Y MÉTODOS DEL ESTUDIO
Se ha desarrollado un estudio observacional descriptivo
transversal, en personas mayores de 16 años con síndrome de
Down, residentes en todas las Comunidades Autónomas del
ámbito nacional, inscritos en cualquiera de las Asociaciones
englobadas en Down España, con el diagnóstico de Síndrome
de Down. Finalmente fueron considerados población de
estudio los 868 personas con SD atendidas en los diferentes
centros formativos, ocupacionales y residenciales de
diferentes comunidades autónomas (CCAA) que aceptaron
participar en el estudio, Fueron excluidos aquellos pacientes
menores de 16 años de edad y aquellos sujetos que rechazaron
participar en el estudio. En el caso de las familias se realizaron
709 encuestas a familiares con personas con SD. Asimismo se
realizó un estudio piloto a 30 personas con SD y a sus
familiares a la vez, para comprobar la concordancia de dicho
instrumento. El periodo de estudio fue de Junio de 2009 a
Mayo de 2010.
En cuanto a la herramienta utilizada, se han diseñado dos
cuestionarios casi idénticos, uno destinado a las personas con
SD, y otro destinado a sus familiares. El diseño de dichos
cuestionarios ha surgido desde el Comité Científico de
FUNDADEPS, participando en su desarrollo un panel de
expertos en dicha materia. Las preguntas tienen un formato de
respuestas cerradas dicotomizadas como NO/SÍ, está
compuesto por un total de 115 preguntas agrupadas en 6
dimensiones, que son las recogidas desde los principios de la
salud internacional y se refieren a la autodeterminación,
inclusión social, bienestar laboral, bienestar material,
bienestar emocional y físico. Dividido en los siguientes
apartados: Salud y autoestima, Hábitos saludables, Ocio y
tiempo libre, Recursos personales, Recursos sociales y asisten-
Medicina Preventiva Vol. XVIII, N.º 1, 1er Trimestre, 2012
05-10RESULTADOS (Fir. inv.) 29/05/12 12:29 Página 7
Medicina
ciales, Recursos materiales, Satisfacción personal y
existencial, Recursos económicos (sólo para los que reciben
dinero de familiares o tutores), Integración familiar (para los
que viven en familia), Recursos educativo-formativos (para los
que asisten a un centro de formación), Integración escolar
(para los que asisten a un centro de formación), Actividad
ocupacional (sólo para los que asisten a un centro ocupacional
no laboral), Integración ocupacional (sólo para los que asisten
a un centro ocupacional no laboral), Actividad laboral (sólo
para los que tienen un empleo remunerado), Integración
laboral (sólo para los que tienen un empleo remunerado),
Recursos económicos (sólo para los que tienen un empleo
remunerado).
Además, los cuestionarios recogieron variables relacionadas
con aspectos sociosanitarios, que se refieren a la situación
familiar de las personas con síndrome de Down. Los cuestionarios se cumplimentaron de forma auto-administrada para el
caso de las familias, y de forma auto-administrada con apoyo
para las personas con SD. Todas las personas participantes
aceptaron, mediante un consentimiento, la recogida de datos
contenidos en el cuestionario.
Se calcularon los estadísticos descriptivos de las variables
cuantitativas mediante media y desviación estándar (DE). Las
variables cualitativas mediante frecuencia y porcentaje. La
asociación entre variables cualitativas se ha realizado con el
test de Ji-cuadrado o prueba exacta de FISHER, en el caso en
que más de un 25% de los casos esperados fueran menores de
5, con sus intervalos de confianza del 95%. Además, con el fin
de analizar la concordancia entre los sujetos y familias se ha
realizado un estudio de concordancia absoluta expresada en %,
así como se ha calculado el índice de Kappa entre los cuestionarios de sujetos y familiares.
RESULTADOS
Resultados sociodemográficos: en cuanto a la encuesta
realizada de 868 sujetos con síndrome de Down, 391 fueron
varones (45,2%) y 475 mujeres (54,8%), con una media de
edad de 25,2 años (DE 6,4), siendo la media para los varones
de 25,1 años (DE 7,2) y de 25,3 años (DE 6,6) para las
mujeres, sin diferencias significativas para la diferencia de
medias de edad entre ambos grupos (p>0,05). En cuanto al
nivel de estudios, el 48,4% tienen educación primaria, el
25,0%, Educación Secundaria Obligatoria (ESO) y el 20,1 %
han participado en Programas de Cualificación e Iniciación
Profesional (PCPI).
Respecto a los aspectos laborales destacamos que la
mayoría de las personas con SD no trabaja y el dinero lo recibe
directamente de sus padres o tutores (62,4%), el 27% trabajan
y el 9,9% se encuentran vinculados a Centros Ocupacionales
no laborales. De las 219 personas con trabajo, 30 (13,70%) lo
hacen en empresa ordinaria sin apoyo, 157 (71,7%) trabajan en
empresa ordinaria con apoyo y 11 (5%) se encuentran
vinculadas a un Centro Especial de Empleo.
En cuanto a las cuestiones referentes a la salud y la
autoestima: la mayoría están contentos con su estado de salud
(94,1%), que tienen un buen estado de salud (87,9%), prestan
suficiente atención a su salud (76,8%), así como están contentas
con su cuerpo (89,5%). Sobre las cuestiones referentes al ocio
y tiempo libre: el 93,0 % de ellos son usuarios de videojuegos
y de televisión, lo cual fomenta un estilo de vida sedentario y
sólo el 59,4% declaran realizar algún tipo de actividad física, a
Medicina Preventiva Vol. XVIII, N.º 1, 1er Trimestre, 2012
Preventiva
pesar de los grandes beneficios que aporta la actividad física
en estas personas. También declaran que pasan la mayor parte
de su tiempo con otras personas con SD (50,8%), frente a un
42,6% que no lo hacen.
Cuestiones referentes a los recursos personales: el 75 %
declara que sabrían pedir ayuda y el 72,7% declara sentirse
entendido cuando expresa sus ideas. Además, el 52,2%
declaran tomar sus propias decisiones y el 48,8% hacer sus
propias compras. La mayoría declara conseguir lo que quiere
si se esfuerza (79,1%) y con los conocidos (93,3%), además de
colaborar en las tareas de casa (78,5%).
Cuestiones referentes a los recursos sociales y existenciales: la mayoría de las personas con síndrome de Down,
declaran tener amigos (80,2%), lo cual nos sugiere que tienen
vida social más allá de la familia, están satisfechos con los
médicos y la asistencia sanitaria que reciben (85,3%), y cabe
destacar que la gran mayoría de ellos declaran tener a alguien
especial en su vida (85,1%). La mayoría (93,1%) declaran que
cuando piden ayuda la encuentran y cuentan con suficientes
recursos sociales en su localidad de residencia (79,8%).
Cuestiones referentes a la satisfacción personal y
existencial: al 54,4% sí les preocupa el hecho de quedarse
solos en el futuro sin sus padres o tutores. El 45,6% declara
que les gustaría que muchas cosas de su vida cambiaran, por
contra, el 88,7% declaran estar contentos con su vida en
general. Un 49,1% no declara querer ser distintos, se
encuentran orgullosos de sí mismos el 86,7 %, y se sienten
importantes el 75,2%. En cuanto al carácter, la mayoría
declara estar alegres y de buen humor (85,7%), no estar
enojados habitualmente (67,4%), no se declaran agresivos
(77,6 3%), ni tristes (61,8 %). En nuestro estudio tampoco
hemos encontrado diferencias estadísticamente significativas
entre varones y mujeres (p>0,05).
Resultados sobre la concordancia de la encuesta de las
personas con Síndrome de Down y sus familiares. Los
resultados de la concordancia entre sujetos y familiares
aparecen recogidas en la Tabla I.
DISCUSIÓN
Lo primero que debemos destacar es la alta participación de
las asociaciones englobadas en Down España y la de sus
afiliados, así, el 78,5% de las asociaciones convocadas a
participar en el estudio han formado parte en él y el 51,6% de
los cuestionarios enviados a las personas con SD fueron
contestados, así como la participación de la casi totalidad de
las CCAA, que hacen que el estudio haya podido extenderse a
la casi totalidad del territorio del estado español.
En cuanto a la edad, en nuestro estudio es más amplio en
mujeres (54,8%) que en hombres (45,2%), sin embargo,
creemos que esa diferencia no invalida nuestro estudio, si bien
en otros estudios de discapacidad intelectual se ha realizado en
grupos mayores de varones que en mujeres por tener éstos una
mayor esperanza de vida (6).
En cuanto al nivel de estudios, vemos que más del 50% de
los encuestados han completados estudios de ESO o PCPI, lo
cual es un avance considerable si tenemos en cuenta que en el
año 1999 más del 50 % de las personas con síndrome de Down
y mayores de 16 años no sabía leer ni escribir; sin embargo,
nuestros datos obtenidos a través de nuestra muestra nos dan
idea de cómo ha ido subiendo el nivel educativo de nuestros
participantes en este estudio. No obstante, la gran barrera
7
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Medicina
Preventiva
Tabla I. Índice de Kappa. Familias y personas con síndrome de Down. Mediana de los Índices Kappa según áreas de interés
con sus percentiles 25 y 75
Índices de kappa entre personas con
síndrome de Down y sus familias
Mediana
Percentil 25
Percentil 75
Mínimo
Máximo
Salud y autoestima
0,50
-0,01
0,77
-0,48
1,00
Hábitos saludables
0,54
0,42
1,00
-0,05
1,00
Ocio y tiempo libre
0,47
0,22
0,61
0,11
0,73
Recursos personales
0,59
0,44
0,70
-0,09
0,87
Recursos sociales
0,80
0,20
0,87
0,20
0,87
Satisfacción personal
0,63
0,51
0,67
0,47
0,77
Integración familiar
0,64
0,52
1,00
0,30
1,00
de la integración de las personas con síndrome de Down es
hacerlo en el sistema educativo ordinario y lograr la inclusión
en el sistema laboral.
En general, leyendo entre líneas los resultados del estudio,
se puede decir que las personas con SD estudiadas llevan una
vida saludable en cuanto al descanso y determinados hábitos
alimenticios. Sin embargo, los datos nos sugieren que sería
necesario realizar trabajos específicos que incidieran en estos
aspectos. Hay que saber que las personas con SD tienen con
frecuencia sobrepeso y obesidad y que el control de la dieta
resulta fundamental para mejorar el estado de salud (13).
Ocio y tiempo libre
Según los resultados obtenidos, en nuestro estudio la
mayoría no se aburren y pasan gran parte de su tiempo en las
asociaciones a las que están afiliados, ya que el 78,1% de las
personas con SD así lo han declarado. Además, el 50,8%
dicen pasar la mayor parte de su tiempo con otras personas
con SD. La lectura de ésto nos lleva a pensar que el trabajo que
están haciendo las asociaciones con estas personas, no sólo
es relevante, sino que resulta imprescindible para la mayoría
de ellas. Por tanto, se debe seguir apoyando a las asociaciones, pero sin dejar de prestar atención a las posibles
consecuencias negativas que el “proteccionismo excesivo”
conlleva en lo que a convivencia segregada se refiere. Al
menos, si lo que se pretende desde estas iniciativas y otras
como ésta es el logro real de la integración social de las
personas con SD.
Los aspectos referidos al ejercicio físico son importantes,
ya que, como han observado otros autores(14-15), es
importante con el fin de disminuir el índice de masa corporal,
que en muchas de estas personas está elevado, y así conseguir
mejorar su estado de salud (14-15).
Recursos personales
En la esfera de los recursos personales, al contrario de lo
que sería esperable en población con discapacidad intelectual,
los resultados obtenidos nos sugieren que las personas con SD
estudiadas tienen recursos suficientes para afrontar con
relativo éxito su vida cotidiana, aunque en ciertos aspectos,
8
carecen de autonomía suficiente y aún precisan de la ayuda de
terceros (10). Si embargo, desconocemos si el grado de
afectación en lo que a discapacidad intelectual se refiere, está
influyendo en nuestros resultados.
Recursos sociales y asistenciales
Parece que los recursos sociales y asistenciales con los que
cuentan las personas con SD estudiadas, al menos de forma
percibida, son aceptables en la mayoría de los casos. De tal
manera que un 80,2% declara tener amigos, un 93,1%, cuando
pide ayuda la encuentra, un 85,3% está satisfecho con los
médicos y la asistencia sanitaria que recibe, y un 79,8%
señala que cuenta con suficientes recursos sociales en su
localidad de residencia. En este sentido no se han encontrado
déficits relevantes que sugieran mejoras en el futuro. Así,
podemos concluir que la mayoría de las personas con SD
participantes en el estudio, admiten tener una buena red social
de amigos, estar satisfechos con lo que tienen y reciben por
parte de éstos, además de estar contentos con la asistencia
sanitaria recibida (9-10).
Recursos materiales
En la esfera de lo material, la mayoría de las personas con
SD estudiadas declaran tener suficientes recursos materiales
(78,5%), estar contentas con las cosas que tienen (96,1%) y el
lugar donde viven lo encuentran confortable (93,1%); por
tanto, vemos que la mayoría de las personas con síndrome de
Down se encuentran con recursos materiales, lo cual ha sido
observado por otros autores (9-10)
Satisfacción personal y existencial
La mayoría declaran no estar preocupados, estar
orgullosos de sí mismos y estar contentos y satisfechos con
todo lo que tienen a su alrededor, si bien les preocupa la
soledad y el desamparo que supondría la pérdida en el futuro
de sus padres o tutores; no obstante, en este estudio no queda
claro si la preocupación está mediada por otros factores
como la dependencia económica y de sustento que de éstos
(padres y tutores) tienen la mayoría de las personas con SD
estudiadas.
Medicina Preventiva Vol. XVIII, N.º 1, 1er Trimestre, 2012
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Medicina
Recursos económicos
La mayoría de las personas con SD participantes, están
satisfechas con el dinero que reciben y con lo que tienen. De
tal modo que un 86% está satisfecho con los recursos
económicos que se les asignan y son ahorradores un 72,2%.
Además, un 58,8% declara que puede comprar lo que necesita
y decidir en qué gastar su dinero un 59,2%.
Integración familiar
Si tenemos en cuenta que el 95,3% de las personas con SD
que han participado en el estudio viven en familia, la lectura
que hagamos de los resultados obtenidos en este área ha de ser
positiva. De tal manera que los resultados nos dicen que las
personas con SD se encuentran perfectamente integradas en el
seno de sus familias, se sienten apoyadas y protegidas, no
perciben ser tratadas de forma diferente a los demás miembros
de su familia, son admitidas en el entorno familiar y están
socializadas como el resto de los miembros de la familia, si
bien este aspecto ha sido estudiado exclusivamente en aquellas
personas que viven en familia.
Concordancia de sujetos con sus familias
Teniendo en cuenta la relevancia y alcance del presente
estudio, repasando la bibliografía existente más accesible, no
se han encontrado encuestas sobre calidad de vida que
busquen la concordancia entre personas con SD y sus
familiares acerca de la calidad de vida percibida de las
primeras. Así, se quiso ver si existía coincidencia entre lo que
pensaban las personas con SD acerca de su calidad de vida y
lo que pensaban sus familiares al respecto de la misma. Para
ello se escogió un grupo de familiares y sujetos perfectamente controlado y coincidente, si bien sólo se pudo
realizar este análisis sobre un grupo de 30, ya que el
cuestionario en origen no contemplaba la opción de vincular
con exactitud y certeza ambos cuestionarios (personas con
SD y familiares).
De este modo, además de estudiar los segmentos sobre la
variable edad y sexo, en este apartado exponemos los
resultados encontrados acerca del grado de acuerdo existente
entre las personas con SD y sus familiares, en lo que a la
calidad de vida de las primeras se refiere según una serie de
posibilidades (categorías) mutuamente excluyentes. El caso
más sencillo se presenta cuando la variable cualitativa es
dicotómica (dos posibilidades de respuesta) como aquí, SI/NO
y se están comparando dos métodos de clasificación. La
medida más simple de concordancia es la proporción de
coincidencias frente al total de sujetos. Esto está calculado
en el % de acuerdos que damos en la Tabla I y como
observamos, en todas las áreas analizadas el acuerdo supera el
80%, lo que es una gran acuerdo, que nos induce a pensar que
tanto las familias como los sujetos tienen una visión similar en
los aspectos analizados. Sin embargo, al haber sido analizadas
solamente en 30 casos coincidentes, no podemos asegurar que
estas familias-personas sean más colaboradoras, más
vinculadas a las asociaciones y más integradas en el marco de
la discapacidad.
Aunque no existiera ninguna relación entre los dos métodos
de clasificación, está claro que es previsible que encontremos
algún grado de concordancia entre ellos por puro azar.
Por eso calculamos el índice de Kappa, porque de esta forma
Medicina Preventiva Vol. XVIII, N.º 1, 1er Trimestre, 2012
Preventiva
intentamos eliminar los efectos del azar entre lo que contestan
los familiares y los propios sujetos. Esto ha sido calculado para
cada pregunta, siempre y cuando fuera posible, pero hemos
creído más conveniente hacer una media (más exactamente
una mediana) para cada área de interés, y así ver si difiere
mucho lo que piensan los sujetos versus familiares.
Como en la mayoría de los estudios de investigación, una
vez conocido el acuerdo absoluto expresado en %, es
fundamental conocer el grado de variabilidad de los procedimientos de medida empleados, en nuestro caso, la encuesta,
es decir, lo que las personas con SD opinaban y lo que
opinaban sus familiares, con el objeto de investigar la
variabilidad que tenían ante las mismas cuestiones unos
(personas con SD) y otros (familiares). Con ello queremos
investigar el sesgo entre los observadores (dicho con menos
rigor, la tendencia de un observador a dar consistentemente
valores mayores que otro y de otra, la concordancia entre
observadores), es decir, hasta qué punto los observadores
coinciden en sus respuestas.
Ciñéndonos a este segundo aspecto, la manera concreta de
abordar el problema depende estrechamente de la naturaleza de
los datos, esto es, cuando se trata de datos de tipo categórico el
método estadístico más empleado es el índice Kappa (Tabla I).
Se han obtenido buenos índices de concordancia en la mayoría
de las áreas de interés estudiadas, teniendo en cuenta que
cualquier valor del índice Kappa superior a 0,60 se considera
positivo, vemos que las áreas del ocio y tiempo libre, salud y
autoestima y hábitos saludables obtienen índices por debajo de
0,60, que nos dan una idea de un menor acuerdo, entre familias
y sujetos y que habría que profundizar mas adelante por
grupos etarios.
Al respecto de las limitaciones del presente estudio, señalar
que al comentarlas aquí, tratamos de guiar las nuevas líneas de
trabajo e interés que se desarrollen en el futuro acerca del
conocimiento de la realidad del síndrome de Down y los
aspectos relacionados con su calidad de vida.
En relación a la muestra, decir que la selección de la misma
no ha sido aleatoria, ya que todas las personas participantes en
el estudio están federadas y asociadas en las distintas asociaciones integrantes de Down España. Esto nos lleva a las
siguientes consideraciones: por un lado, nuestro estudio no
recoge aspectos como la zona rural o urbana donde habitan
dichas personas; de todos es conocida la heterogeneidad de
nuestro marco geográfico y demográfico, así como los
diferentes recursos sociosanitarios disponibles. No se ha
contemplado si la población con síndrome de Down estudiada
en cada CCAA es representativa en número de la misma (es
decir, no todas las personas con SD de una comunidad está
asociada y federada, y si lo está, el número de éstas no
responde a un ratio determinado que nos sirva de orientación).
Nuestro estudio excluye a las personas con SD no pertenecientes a dichas asociaciones, lo cual nos impide tener la
certeza de si la realidad subyacente a la calidad de vida de las
personas con SD federadas es la misma que la de los que no lo
están. Todos estos aspectos podrían influir en las respuestas
emitidas por nuestros encuestados y, por lo tanto, en los
resultados obtenidos en el estudio.
En cuanto al cuestionario, al abordar el estudio y diseño de
éste, en aras de obtener el máximo de información posible
sobre calidad de vida y síndrome de Down, se ha primado la
extensión en la mayoría de los apartados que lo configuran y,
por ende, de las dimensiones que conforman la calidad de
9
05-10RESULTADOS (Fir. inv.) 23/05/12 11:21 Página 10
Medicina
Preventiva
vida, frente a la generalidad y brevedad de otros cuestionarios al uso en calidad de vida. Además, al haberse creado
ex profeso para la ocasión, nuestro cuestionario no está
validado, y por tanto no podemos compararnos desde el
punto de vista de la fiabilidad y validez del mismo. Otra
limitación, nuestro cuestionario no discierne por edad,
grados de afectación de discapacidad intelectual, nivel
cultural, económico u otras variables de relevancia, lo cual
hace que sea difícil saber cómo éstos: edad, grado de
afectación, nivel económico y cultural y otros aspectos,
podrían influir en los resultados obtenidos. Teniendo en
cuenta que actualmente parte del foco de interés en relación
al síndrome de Down se centra en las personas de más edad
(que podrían aumentar la carga de trabajo a sus familiares),
sería conveniente centrar futuras investigaciones en los
sujetos mayores, para poder estudiar en profundidad aspectos
referidos al empleo, autonomía, etc., así como precisar un
cuestionario más concreto ajustado a la edad de los sujetos
con síndrome de Down.
Por último, señalar como sugerencia, que hubiera sido
interesante realizar en paralelo el mismo estudio sobre calidad
de vida en población general, para tener otro referente con el
que comparar nuestros resultados, o incluso con otras discapacidades que nos permitieran resaltar nuestros resultados.
Dirección de contacto:
Fundación de Educación para la Salud (FUNDADEPS)
Medicina Preventiva-Hospital Clínico San Carlos 4ª Norte
c/ Profesor Martín Lagos s/n. 28040-Madrid
Teléfono: +34 913 30 34 22
e-mail. [email protected]
www.fundadeps.org
10
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Medicina Preventiva Vol. XVIII, N.º 1, 1er Trimestre, 2012
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Medicina
Preventiva
Original
Aportaciones de la bioética al problema
de la prestación de Incapacidad
Temporal (IT)
J. C. Atance , Mª. J. Manzano, A. García, S. Pérez, E. Martín, M.ª P. Agudo
Servicio de Inspección Sanitaria, Evaluación y Prestaciones
Oficina Provincial de Prestaciones-SESCAM
RESUMEN
Objetivos
Determinar la existencia de principios éticos en conflicto en
la IT. Estimar la frecuencia de esos principios éticos en
conflicto. Investigar posibles relaciones de factores sociales y
laborales con los principios en conflicto.
Material y métodos
Seleccionamos al azar un grupo de profesionales de
Atención Primaria del área de Guadalajara a los que proporcionamos encuesta autoadministrada con escala tipo Likert
para conocer valores y principios éticos en conflicto en la IT.
Estudios observacionales y estadísticos con Epiinfo v.6 con
p<0,05 para error tipo I.
Resultados
Estudiamos 97 participantes de un universo de 220; la
mayoría fijos, con más de 10 años de antigüedad y consulta
diaria. Se reconocían conflictos frecuentes en la consulta por
la IT en más del 70% de los casos. Los principios más
implicados en los conflictos fueron autonomía y no maleficencia, y el que menos, justicia; y de los valores, el que más
valor tuvo fue calidad cientificotécnica y los que menos,
puntualidad/demora.
Conclusiones
La mayor preocupación para el profesional es la No maleficencia, y para el paciente en IT la Autonomía; y llamó la atención
la escasa presencia del principio de justicia para ambos intervinientes. Se percibe el conflicto entre médicos y pacientes por los
procesos de IT. La mayor conflictividad se registró en el medio
urbano. Los factores más condicionantes del proceso de IT
fueron la lista de espera y procesos clínicos imprecisos. De los
valores más resaltables para profesionales y pacientes sobresale
la confianza médico-paciente y autonomía, frente a los menos
importantes puntualidad y justicia distributiva.
Medicina Preventiva Vol. XVIII, N.º 1, 1er Trimestre, 2012
Palabras clave: Incapacidad temporal. Bioética.
Principios.
ABSTRACT
Objective
Determine the existence of ethical principles in conflict in
the temporary disability.
Estimate the frequency of these ethical principles in
conflict.
Investigate possible relationship of social and labour factors
with the principles in conflict.
Material and methods
Randomly selected a group of Primary Care professionals
in the Guadalajara area, to which we provide a selfadministered survey with Likert type scale, to learn values and
ethical principles in conflict with temporary disability.
Observational studio and statistical with Epiinfo v.6 with
p<0,05 for type I error.
Results
We studied 97 participants from a universe of 220: most
fixed over 10 years of age and daily practice. Frequent
conflicts were recognized in consultation for temporary
disability more than 70% of cases. The main principles
involved in the conflict were autonomy and nonmaleficence
and the less justice; and values, the more value it had was
quality scientific-technical and less timely and…
Conclusions
The biggest concern for the professional is nonmaleficence
and for the patient in temporary disability, the autonomy; and
the low presence of the prince of justice for both speakers.
On perceive conflict between doctors and patients by the
processes of temporary disability.
Most conflicts occurred in urban areas.
11
11-17APORTACIONES 23/05/12 11:37 Página 12
Medicina
Preventiva
The main factors determining the process of temporary
incapacity were the waiting list and imprecise clinical trial.
Of the values highlighted for professionals and patients,
excel doctor-patient trust and autonomy, compared to less
important punctuality and distributive justice.
Key Words: Temporary Disability, Bioethics, Principles.
INTRODUCCIÓN
La situación de la incapacidad temporal (IT) viene referida
como el proceso clínico por el que un trabajador no
puede/debe realizar su trabajo, apareciendo una serie de
prestaciones tanto sanitarias como sociales desde ese preciso
instante que pretenden cubrir las necesidades que aquél
pudiese tener en ese tiempo, siendo formalmente definido en la
norma como aquella situación del trabajador que tenga
necesidad de asistencia sanitaria y esté impedido para el
trabajo (1). La responsabilidad del médico que es quien debe
definir/identificar esas situaciones, es incuestionable y para
ello ha de congeniar los requerimientos necesarios para
desempeñar la actividad profesional con las pérdidas que el
proceso clínico haya podido ocasionar, esto es lo que se
denomina causa necesaria y causa suficiente (2), siendo un
paso primordial a realizar, y requiere conocer el contenido y
características de la actividad. Sin embargo, hay profesionales
de atención primaria (AP) a quienes corresponde este proceso
de definición/decisión que discuten su competencia al respecto
con posiciones casi opuestas (3-5), si bien la acción correcta
no requiere de grandes disponibilidades de tiempo (6), y junto
a ello se ha publicado que no sólo ha habido un cambio en los
perfiles de los pacientes en IT, aunque básicamente son
similares, sino que también se ha producido otro en el afrontamiento y actitud de los profesionales frente a estos pacientes
(4, 7, 8).
En el seno de los problemas que se plantean con estos
pacientes en IT se ha documentado que el abordaje desde la
perspectiva de la bioética pudiera ser de ayuda/interés (9).
En el ámbito de la bioética se trabaja con la ayuda de los
principios que clasificamos en nivel I o de mínimos y que se
corresponden con lo obligatorio, punible, lo público y que
encierra la no maleficencia (no hacer daño) y la justicia en
sentido principalmente distributivo que permite al equidad; y
un nivel II de máximos y que se corresponde con lo privado,
lo individual y que engloba la autonomía y la beneficencia,
de modo que se acepta que ante conflictos entre esos valores
y/o principios prevalecerían los del primero frente a los del
segundo (10-12). Dado que la actividad sanitaria asistencial
pública es a la que se le encomienda en primer lugar la identificación de los procesos de IT y que las prestaciones correspondientes que emanan de esa circunstancia también lo son,
González Cajal (13) acertadamente establece que esas
actividades profesionales estarían o deberían estar bajo esa
proyección, aunque podría tener cabida la opción privada
siempre que el profesional del servicio público así lo
aceptara –sentencia del tribunal supremo de 1998 (6)–, es
decir, que aunque el proceso de IT se encuadra en el
seguimiento del servicio público, si éste se ha sustentado en
el seguimiento e información de profesionales en ejercicio
privado, la sentencia referida otorga la posibilidad de
validarla a este respecto siempre que así lo estime el
profesional del servicio público que le corresponda al
paciente.
12
Dado que, como se ha documentado, no hay acuerdo entre
los profesionales respecto a que les corresponda o no esa tarea,
así como la consideración de que en el seno de los conflictos
pudieran existir cuestiones éticas de interés, se propone el
presente estudio a fin de determinar los siguientes objetivos
referidos a los médicos de AP de Guadalajara:
• Determinar si existen principios éticos y valores en
conflicto en la IT.
• Estimar la frecuencia de esos principios éticos en
conflicto.
• Investigar posibles relaciones de factores sociales y
laborales con los principios en conflicto.
MATERIAL Y MÉTODO
Seleccionamos al azar alrededor del 45% de médicos en
activo de Atención Primaria (AP) del área de salud de
Guadalajara, a los que se les proporcionó encuesta autoadministrada con cuantificación en escala tipo Likert en cinco
categorías para cada ítem del test (1. Nunca; 2. Casi nunca; 3.
A veces; 4. Frecuentemente, y 5. Muy frecuente), y que debían
remitir al investigador anónimamente en 10 días hábiles tras la
recepción. El tiempo estimado para cumplimentarla fue de 1520 min.
La selección de participantes se realizó desde un listado de
profesionales de AP que nos proporcionó la dirección
(Gerencia de Atención Primaria de Guadalajara) y tamizado
por tabla de números aleatorios (14-Jenicek y Cléroux).
Se excluyeron del estudio médicos pediatras por no tener
relación con los posibles casos a estudio y PEAC’s (Personal
Estatutario de Atención Continuada) por su vinculación
esencialmente a guardias médicas y, consecuentemente, no
hacer de forma habitual un seguimiento del tipo de pacientes a
estudio.
El diseño del estudio fue observacional y para el análisis
estadístico (p<0,05, para error tipo I) se utilizó Epiinfo V.6. El
error aceptado se situó en 7,95% y consecuentemente la
confianza en el 92% con los datos obtenidos a posteriori.
Encuesta: Anexo 1. Consta de un primer bloque de ítems de
caracterización sociodemográfica de los profesionales; un
segundo bloque es referido a la caracterización de los
pacientes subsidiarios de IT; y un tercer bloque, referido a los
problemas y valores en conflicto en relación a la IT que surgen
en la consulta.
La estrategia de búsqueda bibliográfica: se utilizó ebiblioteca de SESCAM y base de datos de Medline (PudMed).
Se elaboró una lista de descriptores que definieran el
contenido de la búsqueda y contenido en el tesauro –MESH–
(Medical Subject Headings) que permitió acotar enormemente
el proceso (Incapacidad Laboral; Incapacidad Transitoria,
Bioética) con la incorporación de uniones AND y OR.
RESULTADOS
El número de facultativos AP de medicina familiar y
comunitaria a estudio fue de 203 y 17 médicos de área (220
profesionales en total).
Se remitieron un total de 97 encuestas (44,09%) y se
recibieron cumplimentadas 81 (83,50% de las remitidas). Las
pérdidas fueron 16 (16,49%)
La distribución de los profesionales participantes fue la
siguiente:
Medicina Preventiva Vol. XVIII, N.º 1, 1er Trimestre, 2012
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Medicina
Preventiva
ANEXO I:
ENCUESTA A PROFESIONALES DE EAP-GU-BIOÉTICA
Identificación sociodemográfica: Por favor, marque lo que proceda
1. Edad..........//
2. Sexo..........//
3. Centro de Salud: A-Urbano// B- Semiurbano// C- Rural.
4. Condición administrativa: A-Fijo/ B-Interino/ C-Contratado.//
5. Antigüedad en el puesto: A <5años./ B > =5 y <10 años./ C>=10
años.
Aspectos relacionados con la actividad de consulta: Por favor
marque lo que proceda.
6. ¿Realiza Ud. en el Centro de Salud consulta médica diariamente?:
A- Si./ B- No.
7. Normalmente como promedio estimado por Ud., ¿qué volumen de
consulta suele tener?: A- < 25 pacientes /día consulta./ B- ídem de
25 a <50 / C- ídem >=50.
8. Habitualmente de sus pacientes/trabajadores, ¿conoce Ud. la
actividad profesional a la que se dedican?:
1
2
3
4
5
nunca
casi nunca
a veces
frecuente
muy frecuente
9. …y de esos mismos pacientes/trabajadores, ¿en qué consiste la
tarea que realizan y/o condiciones de trabajo? (ejemplo,
turnicidad; desplazamientos; requerimiento físico / atención,
personas a cargo, etc.).
1
nunca
2
casi nunca
3
a veces
1
2
3
4
5
nunca
casi nunca
a veces
frecuente
muy frecuente
15. En relación con la IT, ¿con qué principios éticos de los
enunciados tiene Ud. más conflicto en la consulta con sus
pacientes? Por favor, clasifíquelos igual que antes.
1
2
3
4
5
nunca
casi nunca
a veces
frecuente
muy frecuente
16. ¿Tiene Ud. conflicto con sus pacientes por cuestiones
relacionadas con la IT?
1
2
3
4
5
nunca
casi nunca
a veces
frecuente
muy frecuente
17. En relación a la anterior, por favor clasifique los principios
éticos en conflicto según lo ha hecho antes.
5
1
2
3
4
5
muy frecuente
nunca
casi nunca
a veces
frecuente
muy frecuente
4
frecuente
14. ¿Qué Principios éticos de los referidos antes considera Ud.
aplicables / implicados de forma más trascendente para los
procesos clínicos relacionados con la IT? Por favor, clasifíquelos
según su criterio del mismo modo que en el caso anterior.
10. ¿Se informa Ud. de la situación administrativa del paciente /
trabajador que atiende en consulta en relación al trabajo?
(ejemplo, trabajo fijo, temporal, desempleo, a tiempo parcial,
etc.)
1
2
3
4
5
nunca
casi nunca
a veces
frecuente
muy frecuente
11. …y las condiciones / situación sociofamiliar? (ejemplo: soltero,
separado, viudo; relación con familiares, etc.) en relación a si
dispone de ayudas / apoyos en su entorno.
1
2
3
4
5
nunca
casi nunca
a veces
frecuente
muy frecuente
Aspectos relacionados con la bioética:
12. ¿Conoce Vd., estudia, lee, o se plantea problemas éticos en su
consulta?
1
2
3
4
5
nunca
casi nunca
a veces
frecuente
muy frecuente
13. ¿Cuál de los Principios Éticos (Autonomía, Beneficencia,
Justicia, No maleficencia) considera Ud. más importantes en la
práctica clínica diaria de su consulta?
Por favor, clasifíquelos (ejemplo: autonomía a veces; justicia
frecuente, etc.) según su criterio.
18. En la literatura médica se han invocado varios posibles factores
implicados en la IT. Por favor, clasifique los siguientes: lista de
espera; indefinición diagnóstica del proceso de IT; escasa
respuesta terapéutica; como en los casos anteriores, según su
criterio.
(ejemplo: listas de espera- a veces; indefinición diagnósticafrecuente, etc.).
1
2
3
4
5
nunca
casi nunca
a veces
frecuente
muy frecuente
19. De los siguientes valores de su práctica clínica; diaria (ACalidad científico-técnica; B-Confianza médico-paciente /
buena relación interpersonal; C- Dedicar un tiempo minino a
cada paciente; D- No tener demora en la consulta; Epuntualidad a la hora de cita), por favor, clasifíquelos como en
los casos anteriores según la importancia que Ud. les atribuye.
1
2
3
4
5
nunca
casi nunca
a veces
frecuente
muy frecuente
20. Por favor, al igual que en cuestiones anteriores, indique cuál es su
criterio en relación a la importancia que Vd. considera / estima
que atribuyen sus pacientes a los principios y valores siguientes
en su consulta – A- Ayudar / beneficiar al paciente siempre; BRespetar la opinión / solicitud del paciente; C- Justicia; DConfianza médico-paciente; E- Calidad científico-técnica;).(ejemplo A-Ayudar/ Beneficiar –… a veces…).
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
nunca
casi nunca
a veces
frecuente
muy frecuente
nunca
casi nunca
a veces
frecuente
muy frecuente
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13
11-17APORTACIONES 29/05/12 12:36 Página 14
Medicina
Preventiva
Medio urbano 48 (49,48%); Semiurbano 22 (22,68%)
–Isocrona de 30 min a la ciudad de Guadalajara– y medio
rural 27 (27,84%) (DE = 18,36); y sus datos sociodemográficos, los siguientes: Edad X=49,83 +- 18,36 (r =36-62);
Sexo Mujer=41% y Varón= 59; con Consulta diaria: Sí- 97%;
No- 3%; con 25-50 paciente /día en más del 50% de los casos;
con relación administrativa: fijos el 79% de los casos y una
antigüedad de 5-10 años en el 83% de los casos.
La información que los profesionales – médicos- conocen de
sus pacientes en IT se refleja en la Tabla I. En general parece
sugerirse que a excepción del caso de la situación familiar, que
más del 50% de los profesionales la conocen, en relación a la
actividad profesional, la tarea y sus requerimientos (si tienen
personas a su cargo, turnicidad, llevar armas, responsabilidad,
necesidad de atención, esfuerzo físico, etc.) y situación administrativa (trabajo fijo, discontinuo, a tiempo parcial, desempleado,
etc.) es conocida en menos del 50% de los casos encuestados.
La aparición de problemas en general en la consulta y en
relación a los pacientes en IT se informaron como un suceso
frecuente apareciendo en más del 70% de los casos. Se
exponen los datos en el Gráfico 1 y 2, y Tabla II.
De los problemas éticos/conflictos de principios éticos surgido
en la práctica diaria, la mayor proporción se informó para No
Maleficencia y Autonomía, seguida ésta en segundo plano de
Beneficencia y ésta a su vez a distancia considerable, de Justicia
que ocupó el último lugar. Estos resultados fueron constantes
tanto para la práctica diaria, como para la relación con la IT; y
mayor conflicto por la IT en los que sobresale la mayor conflictividad con Autonomía. Se presentan los resultados en la Tabla III.
En relación a los posibles factores que para los
profesionales puedan afectar más a los problemas con los
pacientes en IT se resume en lo siguiente: listas de espera, 47%;
indefinición diagnóstica, 24%; escasa respuesta terapéutica,
19%, y otras, 10% (falta de apoyo de especialistas, etc.).
40
30
20
10
0
Frq.
Nunca
Prob.
Const.
Casi nunca
Ét.
A veces
Frq.
Muy freq.
Grafico 1. Frecuencia de problemas éticos en consulta.
60
40
20
0
Confl. pac. x IT
Nunca
Casi nunca
A veces
Frq.
Muy freq.
Gráfico 2. Conflictividad en consulta con pacientes en IT.
Tabla I. Información profesional de pacientes en IT conocida por su médico en %
Informe del médico de pacientes en IT
1-N
2- CN
3-AV
4-F
5-MF
A-Actv. prof. pact.
7,09%
21,36%
37,89%
29,11%
4,49%
B-Tarea pacientes
11,23%
31,29%
32,41%
19,42%
5,66%
C-Situacion/apoyo sociofamiliar
6,19%
4,37%
20,92%
41,51%
27,01,%
D-Situación admt. pact.
F, Dis, Desemp, etc.
4,89%
35,78%
21,19%
32,26%
5,88%
1-N: Nunca; 2-CN: Casi nunca; 3-AV: A veces; 4-F: Frecuentemente; 5-M: Muy frecuente.
A: Actividad profesional de los pacientes; B: Tarea que desempeñan; C:_Situación/apoyo sociofamiliar que tienen; D:Situación administrativo-laboralfijos, desempleados, discontinuos, etc.
Tabla II. Problemas en la Consulta en %
1-N
2- CN
3-AV
4-F
5-MF
A-¿Se le presentan Problemas éticos en consulta?
7,31%
13,48%
22, 84%
38,31%
17,92%
B-¿Tiene conflicto con sus pacientes por la IT?
2,09%
8,53%
49,12%
38,57%
1,59%
1-N: Nunca; 2-CN: Casi nunca; 3-AV: A veces; 4-F: Frecuentemente; 5-M: Muy frecuente.
14
Medicina Preventiva Vol. XVIII, N.º 1, 1er Trimestre, 2012
11-17APORTACIONES 29/05/12 12:37 Página 15
Medicina
Preventiva
Tabla III. Problemas /conflicto de principios éticos en la práctica clínica diaria en %
Principios éticos (PE) y cuestiones planteadas
No Malef.
Justicia
Autonomía
Benefic.
A-PE más importantes en práctica clínica diaria
38,77%
12,78%
23,73%
24,74%
B-PE más trascendentes para profesionales en relación con IT
33,74%
10,12%
28,70%
27,41%
C-PE con más conflicto por la IT con sus pacientes
32,82%
9,61%
42,01%
15,63%
D-Clasifique los PE en conflicto con pacientes por la IT
27,82%
9,95%
35,01%
27,12%
De la importancia atribuida por los profesionales a los
valores y principio en la práctica diaria y cómo éstos consideran
que lo perciben sus pacientes puede concretarse que mientras
los primeros consideran de gran valor la calidad científicotécnica y la confianza médico-paciente y en otro escalón inferior
el tiempo mínimo para cada paciente y, mucho más lejos, la
puntualidad y/o no tener demora en la consulta; mientras que
para los segundos, los pacientes, sus médicos, consideran que lo
más importante para ellos es el respeto a sus consideraciones
(autonomía) y la confianza médico-paciente y alejado de esto la
calidad científico-técnica y finalmente la justicia. Los resultados
se exponen en la Tabla IV y Gráficos 3 y 4.
No se obtuvo significación estadística en relación a los
factores psicosociales de los pacientes (p=0,536); ni con el
sexo, ni la edad de los profesionales, ni en función de la
relación laboral de éstos, ni de su antigüedad, pero sí según el
lugar: mayor conflicto por la IT en medio urbano (p=0,0419),
y del número de pacientes/día para el intervalo de >25 <50
(p=0,014).
Otros resultados revelan que existe relación estadística en la
duración de la IT con la lista de espera (p=0,0429), la no
concreción diagnóstica del proceso de IT (p= 0,0231), así
como la escasa respuesta terapéutica (p=0,0413).
No pudo constatarse la relación con la situación laboral y
contenido de la actividad profesional ni con las condiciones
socio-familiares en relación con la IT.
DISCUSIÓN
1º. El nivel de conocimiento de problemas éticos en la
consulta de AP encuestada no parece elevado, aunque sí
se reconoce un nivel de conflicto con los pacientes que
se sugiere como creciente no sólo en lo correspondiente
a la IT, sino a la actividad del médico clínico en general.
Frente al proceso de prioridad de los valores éticos
(11-13) se plantea como si de una equiparación se
tratara atender los niveles del orden público, normativos
y del bien común, nivel 1: No maleficencia y Justicia; a
los de nivel privado, tanto del médico como del paciente,
nivel 2: Autonomía y Beneficencia, no sin olvidar que la
estrategia general planteada para la medicina es el
binomio de No maleficencia y beneficencia, de modo,
pues, que se ha introducido en la actuación médica dos
principios que quizás no han estado claramente
introyectados en su quehacer (12) más allá de lo
considerado lógico y/o prudente en el caso principalmente de justicia. De modo, pues, que pudiera
parecer que estamos ante una situación de predominio
de la autonomía sobre cualquier otro principio en el caso
que nos ocupa de la IT.
2º. Llama la atención que en el orden de los valores, los
médicos consideran muy importante la capacidad
científico-técnica de su trabajo, llegando a equipararla
con no maleficencia, es decir, lo 1º y más importante de
todo es no hacer daño y esto se garantiza siendo
extremadamente seguros científica y técnicamente.
Junto a esto el aspecto de bonhomía, de hacer el bien,
ayudar al paciente, es incuestionable para todos y así se
informa en la encuesta, ocupando reiteradamente el
segundo lugar de “sus prioridades”. Sin embargo, la
irrupción del principio de autonomía es lo que más le ha
costado introducir en su práctica diaria (12), quizás por
que su tradición así deviene (15). La posibilidad de que
el médico se sienta o se haya sentido casi agredido en
sus planteamientos esenciales (15) de beneficencia y no
maleficencia con el caso de la autonomía, quizás ha
propiciado una integración errónea de ese principio que
le ha llevado a una sobrevaloración sesgada que sería
importante reposicionar. A favor de la autonomía del
paciente ha surgido toda una nueva cultura y forma de
hacer la práctica clínica, que se ha ligado a la calidad,
que también ha cambiado en su acepción científicotécnica, y además se ha legislado de manera singular
sobre aquélla (16,17), reconociéndole derechos al
Tabla IV. Valores y principios atribuidos por médicos y pacientes en práctica diaria
3- A V
4-F
1-N
2 -CN
A-Importancia atribuida a
valores en practica diaria
No tener demora
en const. 2,51%
Puntualidad 5,15%
T. min. a cada pac. Calidad cient.-tec.
31,12%
17,04%
B-Importancia atribuida
por los pacientes a valores
y principios
Justicia 4,17%
Calidad Ctf. técn.
15,81%
Ayuda-benef.
pac. 19,39%
Medicina Preventiva Vol. XVIII, N.º 1, 1er Trimestre, 2012
Confianza méd.-pac.
27,40%
5-MF
Confianza méd.-pac.
44,15%
Respeto a Auton.
33,19%
15
11-17APORTACIONES 23/05/12 11:38 Página 16
Medicina
Preventiva
50
40
30
20
10
0
Valores diarios
Científico-técnica
Confianza/relación
Puntualidad
Tiempo Paciente
Grafico 3. Valores de la consulta según el médico.
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Importancia pacientes
Científico-técnica
Confianza y beneficio
Justicia y puntualidad Opinión paciente
Grafico 4. Importancia que otorgan los pacientes a los valores de
consulta.
paciente que el médico ha entendido que perdía cuando
siempre él ha sido el garante de aquél. Sin embargo, en
la relación clínica lo que está ocurriendo es que ya no se
sabe ante quién se está, si el paciente o un cliente que en
su demanda de cuidados y cultura sanitaria actuales en
las que ha triunfado la salud frente a la enfermedad, se
solicita desde medicar la vida diaria hasta no aceptar
sencillamente la vida vivida (18, 19), pero lo que sí sabe
16
el médico es que el paciente ha adquirido un terreno que
antes él gestionaba y ahora quien lo gestiona es el
paciente, cliente, asegurado, usuario, etc. y además el
propio profesional no ha sabido, querido, podido u otros
anteponerse a esa circunstancia y ha cedido un terreno
que ahora algunos pacientes comienzan a demandar para
que retomen su papel como referente en el consejo
médico de estilos de vida, riesgos (20, 21), etc., hasta
convertirse en un “médico amanuense” que me tiene que
hacer la receta, mandarme al hospital, pedirme una
ecografía, etc., y cómo no, darme la baja laboral.
3º. También ha sido informado y se documenta el sentido
que adquieren las poblaciones con el estado del bienestar,
apareciendo la agresividad, el egoísmo (22) y “mis
derechos frente a los demás”, a los demás derechos
porque son los míos y los demás porque lo mío es lo
importante. La caída de valores de lo público, lo
universal, lo común, lo de todos, y que entre todos hemos
de preservar ha sido brutal, y ha dejado paso expedito a
que “como pago tengo derecho”, sin ni siquiera conocer
el valor económico, ni mucho menos el social, que
supone poder gozar de determinadas prestaciones
públicas que hoy podemos disponer por las herencias
recibidas de quienes nos antecedieron en sus esfuerzos,
desvelos y renuncias. Llama la atención que siendo
importante para los médicos poder disponer de un tiempo
mínimo para cada paciente, lo que se ha venido en llamar
la plataforma 10 min, sin embargo ellos mismos
consideran que para los pacientes esto no es una
prioridad ni consideran importante el tiempo que éstos
puedan perder en las demoras que se producen en las
consultas. Esto nos puede ayudar a proponer que la no
maleficencia versus beneficencia en la que considera el
médico su situación desde antaño no ha cambiado y en
aras a esto se plantea los 10 minutos como mínimo,
confrontándolo a una justicia distributiva que él ha de
asignar, pero desde su bonhomía no parece que considere
dañosa y si gratuita tal acción, pero que irrumpe en la
autonomía y derechos del paciente.
4º. Por el contrario a lo expuesto, parece que el principio de
autonomía prevalece sobre la beneficencia y desde luego
sobre justicia, como ya se ha expuesto, pero no es
aceptable que esto sea porque el médico renuncie a su
papel, que lo tiene de garante de derechos y bienes
comunes que la sociedad pone en sus manos y a la que
hay que rendirle cuentas porque es ésta la dueña de tales
bienes(23-25). En ningún caso el bien de muchos ha de
postergarse al individual, sea éste del paciente y/o del
médico, pero mucho menos cuando se produce por
imposición de la autonomía, fuese ésta de quien fuere.
5º. En el contrato médico-paciente el bien común no es
discutible, aunque se pueda discutir sobre ello, como se
acaba se sugerir, pero aún menos cuando el bien en
litigio es escaso, per se, o tiende a serlo, y que el daño
que su déficit pueda producir si se produjera sería
enorme, principalmente para los más desfavorecidos
(26). La dignidad del paciente no se pierde porque el
médico deniegue solicitudes de aquél ni pierde prestigio
por decir no a prestaciones solicitadas, al contrario,
recupera el médico su papel ante la sociedad y no induce
el presunto daño que en contrario podría cometer por
medicar la vida cotidiana, incluido la IT.
Medicina Preventiva Vol. XVIII, N.º 1, 1er Trimestre, 2012
11-17APORTACIONES 23/05/12 11:38 Página 17
Medicina
6º. De los diferentes modelos de los niveles de propuestos
de principios éticos en los que se actúa parece que para
el médico estarían, según el estudio en el nivel 1 no
maleficencia y autonomía frente al nivel 2 que
incorporaría beneficencia y justicia (ésta por exclusión).
La literatura informa (15) en el sentido de que en la parte
técnica, los médicos incorporan la beneficencia y no
maleficencia en el nivel 1 y en nivel 2 que asignan a la
sociedad, la autonomía y justicia, relacionando beneficencia y autonomía en un lugar preeminente y relegando
al segundo grupo por debajo de aquél. De nuevo en el
estudio presentado podríamos superponer que calidad
científico-técnica y confianza médico-paciente como
valores de los profesionales que se asimilarían a no
maleficencia y beneficencia, que seguiría siendo nivel 1,
mientras que en el nivel 2 se situarían la opinión de los
pacientes y las demoras en la consultas y puntualidad,
que se asimilarían a autonomía y justicia; sin duda que el
debate está servido, porque el desajuste obtenido y
constatado en el estudio es evidente.
Correspondencia:
Servicio de Inspección Sanitaria, Evaluacióny Prestaciones
Oficina Provincial de Prestaciones- SESCAM.
C/ El Ferial, 31; 2ª Planta. 19071 Guadalajara.
Telf. 949 23 40 50/52. 630 14 87 76.
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17
18-23PREVALENCIA 23/05/12 12:07 Página 18
Medicina
Preventiva
Original
Prevalencia de la agregación de
factores de riesgo cardiovascular en un
Área de Atención Primaria en Madrid.
Estudio SIRVA2
R. Sánchez1, Mª. J. Fernández2, B. Novella3, B. Sierra1, L. M. Sánchez-Gómez4,
A. Cubillo1, por el grupo SIRVA2*
1D.G. de Atención Primaria, SERMAS Consejería de Sanidad, Comunidad de Madrid.
Instituto de Investigación Sanitaria del Hospital Universitario de La Princesa (IP).
2Agencia Laín Entralgo, Área de Formación Especializada. Consejería de Sanidad, Comunidad de Madrid.
Instituto de Investigación Sanitaria del Hospital Universitario de La Princesa (IP).
3D.G. de Atención Primaria, SERMAS Consejería de Sanidad, Comunidad de Madrid. Red Temática de Investigación
en Enfermedades Cardiovasculares (RECAVA). Instituto de Investigación Sanitaria del Hospital Universitario de La Princesa (IP).
4Agencia de Evaluación de Tecnología Sanitarias (AETS), ISCIII. Instituto de Investigación sanitaria
del Hospital Universitario de La Princesa (IP).
* El grupo SIRVA2 está compuesto por: A. Albarrán Pinar, E. Bartolomé Benito, L. Barutel Rubio, T. Carraro Casieri,
J. M. Castillo, M. Cid Artigas, A. Cubillo Serna, A. Ferrández Infante, M. J. Fernández Luque, A. Gallego Arenas,
L. García Olmos, I. García Polo, G. Gil Juberías, A. González Gamarra, P. Loeches Belinchón, F. López Corral,
C. López González, J. López González, M. A. Martínez Álvarez, H. Martínez Sanz, M. S. Mayayo Vicente,
F. Mayordomo Sánchez de la Morena, B. Novella Arribas, A. Parejo Llenero, S. Payán Agudo, P. Pérez Cayuela,
C. Refolio Abella, F. Rodríguez Salvanés, S. Ruiz Alonso, L. Ruiz Díaz, M. Ruiz López, R. M. Sánchez Alcalde,
L. M. Sánchez-Gómez, B. Sierra García y C. Suárez Fernández.
Financiación: El proyecto de investigación fue financiado en parte por el Plan Nacional de Investigación Científica,
Desarrollo e Innovación Tecnológica (I+D+I). Instituto de Salud Carlos III - FIS. Expediente N.º 031216
RESUMEN
Resultados
Objetivo
La prevalencia de hipertensión e hipercolesterolemia fue
mayor en mujeres que en hombres. La proporción de pacientes
con hipertensión y diabetes fue de 1,9% sin diferencias por
sexos. La proporción de pacientes con hipercolesterolemia y
diabetes fue más frecuente en hombres que en mujeres. La
asociación de los tres factores de riesgo cardiovascular
estudiados fue más frecuente en mujeres y más alta en el grupo
de edad de mayor o igual a 76 años.
El objetivo del estudio es medir la prevalencia de
agregación de tres de los principales factores de riesgo cardiovascular: hipertensión, hipercolesterolemia y diabetes mellitus
en la población mayor o igual a 14 años atendida en las
consultas de Atención Primaria de un Área Sanitaria de Madrid
y estudiar su distribución por sexo y edades.
Métodos
Conclusiones
Se realizó un estudio transversal. Mediante un muestreo
aleatorio proporcional al número de pacientes adscritos por
tarjeta sanitaria a los Centros de Salud del Área 2 de Madrid,
se seleccionaron 1.733 historias de pacientes mayores o
iguales a 14 años. Se midieron los datos de registro de
hipertensión arterial, diabetes e hipercolesterolemia, de forma
individual y agregada.
La prevalencia de asociación de dos o más factores de
riesgo cardiovascular en nuestra población es importante,
siendo la asociación más frecuente la hipertensión e hipercolesterolemia, seguida de hipertensión y diabetes.
Palabras clave: Atención Primaria. Factores de Riesgo
Cardiovascular. Prevalencia. Guía de Práctica Clínica.
Enfermedad Cardiovascular.
18
Medicina Preventiva Vol. XVIII, N.º 1, 1er Trimestre, 2012
18-23PREVALENCIA 23/05/12 12:07 Página 19
Medicina
ABSTRACT
Objective
To measure the prevalence of aggregation of three major
cardiovascular risk factors: hypertension, hypercholesterolemia and diabetes mellitus in a population greater than or
equal to 14 years in a Health Area of Madrid and study their
distribution by sex and age.
Methods
We conducted a cross-sectional study by random sampling
proportional to the number of patients assigned by health card
to the Health Centers in the Area 2 of Madrid. 1733 records of
patients greater than or equal to 14 years were finally selected.
Were measured data of hypertension, diabetes and hypercholesterolemia, individually and aggregated.
Results
The prevalence of hypertension and hypercholesterolemia
was higher in women than in men. The proportion of patients
with hypertension and diabetes mellitus was 1.9% with no
differences by sex. The proportion of patients with hypercholesterolemia and diabetes mellitus was more frequent in men
than in women. The combination of the three cardiovascular
risk factors studied was more frequent in women and highest
in the age group greater than or equal to 76 years
Conclusions
The prevalence of association of two or more cardiovascular risk factors in our population is important, being the
most frequent the association of hypertension and hypercholesterolemia, followed by hypertension and diabetes mellitus.
Key words: Primary Health Care, Cardiovascular Risk
Factors. Prevalence. Practice Guidelines. Cardiovascular
diseases.
INTRODUCCIÓN
Las actividades preventivas y de promoción de la salud
constituyen, para los médicos de familia, una de las tareas más
importantes en las consultas diarias de Atención Primaria
(AP). Esto es especialmente cierto e importante en el campo de
los factores de riesgo cardiovascular. Las enfermedades
cardiovasculares arterioescleróticas constituyen la primera
causa de muerte en España desde hace más de 25 años. Según
datos del INE (1), en el año 2008, la enfermedad cardiovascular causó el 31,7% del total de defunciones registradas en
nuestro país.
La identificación de los factores de riesgo cardiovascular
(FRCV) que influyen en el desarrollo de las enfermedades
cardiovasculares (ECV) (2) constituyen la piedra angular para
sentar las bases en los aspectos preventivo-promocionales de
esta enfermedad y por esta causa son una de las patologías en
las que se realiza un mayor esfuerzo en su prevención y
control, habiendo dado origen a la publicación de numerosas
recomendaciones dirigidas a reducir la incidencia de esta
enfermedad (3, 4).
Es relativamente frecuente que los individuos con ECV
presenten más de un factor de riesgo. Se ha demostrado que
Medicina Preventiva Vol. XVIII, N.º 1, 1er Trimestre, 2012
Preventiva
estos factores de riesgo interaccionan entre sí, siendo el
efecto de la exposición simultánea a varios de ellos mayor
del que se espera bajo la acción independiente de cada uno
por separado (5, 6). Este punto es de extrema importancia,
puesto que la intervención sobre un determinado factor
reducirá el riesgo cardiovascular inherente a sí mismo y a su
interacción con otros de los que puedan estar presentes en el
mismo individuo.
El primer paso para planificar un plan de actuación sobre
aquellos pacientes que presenten la asociación de varios
FRCV, es conocer la prevalencia de dicha asociación en
nuestra población. Hay muchos trabajos publicados sobre la
prevalencia de FRCV por separado (7,8) o que evalúan la
asociación con otros factores cuando ya está presente uno de
ellos (9,10), pero son escasos los estudios transversales que
permitan conocer la prevalencia poblacional de la asociación
de FRCV. Esto nos han llevado a considerar pertinente el
presente estudio, con el fin de conocer las prevalencias de la
agregación de dos o más FRCV en la población que
atendemos, así como la tendencia y distribución de dichas
prevalencias y las asociaciones más frecuentes, con vistas a
detectar situaciones de riesgo y a priorizar nuestras
actividades.
El objetivo principal de nuestro trabajo es, por tanto,
cuantificar la prevalencia de la agregación o agrupación de
FRCV en la población de edad mayor o igual a 14 años
atendida en las consultas de AP del Área 2 de Madrid, y
estudiar su distribución por edad y sexo, mediante el análisis
de las historias clínicas de una muestra representativa de los
pacientes atendidos en dichas consultas.
MATERIAL Y MÉTODOS
Realizamos un estudio descriptivo transversal, que está
incluido dentro de un ensayo clínico dirigido a evaluar el
impacto clínico de una intervención de implementación de una
guía de riesgo cardiovascular, en el Área 2 de Madrid y cuya
metodología ha sido publicada previamente (11). El ensayo
clínico fue aprobado por la Comisión de Investigación del
Área 2 de Atención Primaria de la Comunidad de Madrid.
Realizamos un muestreo aleatorio proporcional a la
población asignada a cada centro de salud por Tarjeta Sanitaria
Individual (TIS), en Julio de 2004. Se consideraron sujetos del
estudio a todos los pacientes de edad mayor o igual a 14 años
adscritos por TIS a las consultas de AP del Área 2 de Madrid.
Se seleccionaron 2.485 sujetos a través de sus TIS y fueron
considerados como pérdidas los registros de aquellos
pacientes que no tenían historia clínica abierta en el momento
de la evaluación o que teniéndola, no se registraron datos
básicos sobre factores de riesgo cardiovascular o no tenían
registrada ninguna visita en el último año.
Recogida de datos
La recogida de datos fue realizada por personal sanitario del
Área 2 previamente entrenado, mediante un cuestionario
diseñado específicamente para este estudio en el que se
recogían los datos de las historias clínicas de los pacientes
seleccionados. El trabajo de campo se realizó entre Julio y
Septiembre de 2004.
En la hoja de recogida de datos se incluyeron las siguientes
variables a estudio:
19
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Medicina
Preventiva
Edad, sexo, hipertensión arterial (HTA) (diagnóstico
registrado en historia clínica o tensión arterial igual o superior a
140/90 mmHg o tratamiento antihipertensivo), diabetes mellitus
(DM) (diagnóstico registrado en la historia o cifras de glucosa en
ayunas registradas iguales o superiores a 126 mg/dl o tratamiento
antidiabético) e hipercolesterolemia (HC) (diagnóstico
registrado en historia o cifras registradas de colesterol total por
encima de 250 mg/dl o tratamiento hipolipemiante).
Con el objetivo de garantizar la confidencialidad, tanto de
los pacientes, como de los sanitarios, las variables fueron
recogidas en dos bases de datos separadas: una para las
variables clínicas y otra para los datos de filiación, que fueron
sometidas a varios controles de calidad para su análisis.
Análisis estadístico
Los resultados se miden como la proporción de pacientes que
presentan 1, 2 ó 3 factores de riesgo cardiovascular con sus
intervalos de confianza al 95 %, ponderando por el tamaño
relativo de los distintos estratos (Centros de Salud). Las
variables cuantitativas como la edad se presentan con su media
y desviación estándar y en las variables cualitativas se presentan
las proporciones y sus correspondientes intervalos de confianza
al 95%. Los test de hipótesis también se realizaron sobre los
promedios ponderados de los distintos estimadores.
Los análisis fueron realizados con los procedimientos
“survey data” (svy) del paquete STATA v8.0.
RESULTADOS
Se aleatorizaron 2.485 historias, de las que 1.733 cumplían
criterios de inclusión en el estudio. El número de total de
pérdidas por no cumplir los criterios establecidos fue de
30,3%: 619 (24,9%) pacientes sin historia clínica abierta y 133
(5,4%) pacientes sin datos o sin registro de visita en el último
año (Figura 1).
Sujetos >=14 años (N=373.495)
Sujetos aleatorizados (TIS) (N=2.485)
Sujetos sin historia clínica
abierta N = 619 (24,9%)
Como la muestra estaba incluida dentro de un diseño de
ensayo clínico (11), se calculó posteriormente la precisión de
nuestra estimación, resultando que para una población de
373.495 personas, con una muestra aleatoria simple de 1.733
pacientes y una tasa de prevalencia calculada del 25% (HTA),
la precisión con la que se estimó esta prevalencia fue del 2%,
con una confianza del 95%.
De las 1.733 historias clínicas, un 38,8% se correspondían
con sujetos varones y un 61,1% con mujeres. La distribución
por grupos etarios fue de 14 a 44 años: 46,93%; de 45 a 55
años: 15,43%; de 56 a 65 años: 13,63%; de 66 a 75 años:
13,34%; y con edad igual o mayor a 76 años: 10,67%.
Las prevalencias encontradas de cada uno de los FRCV
estudiados se muestran en la Tabla I: encontramos HTA en un
24,3% (IC95%: 20,8-27,8) de los pacientes, siendo más
frecuente en mujeres con un 25,5% (IC95%: 21,8-29,2) que en
hombres, con un 23% (IC95%: 18,7-27,4). La prevalencia de
HC fue del 19,3% (IC95%: 16,5-22) más frecuente en mujeres
(20,6%; IC95%: 17-24,2) que en hombres (17,5%; IC95%:14,620,3). La prevalencia menor la encontramos en DM, que fue de
un 6,1% (IC95%: 5-7,2) sin diferencia entre sexos: 6,3% (IC95%:
4,5-8,2) en varones frente a 6% (IC95%:4,8-7,3) en mujeres.
Con respecto a la prevalencia en los distintos grupos etarios
(Tabla II), las prevalencias menores de los tres FRCV
estudiados se encontraron en el grupo de 14-44 años, y fueron
aumentando con la edad hasta el grupo de personas de edad
mayor o igual a 76 años, excepto la HC que tuvo la prevalencia
más alta en el grupo de 66-75 años.
La prevalencia de la asociación de los distintos FRCV en la
población, estratificada por sexo y por grupos de edad, se
detalla en las Tablas III y IV.
La HTA+HC presenta una prevalencia del 8,4% (IC95%: 6,510,4), mayor en mujeres que en hombres: 9% (IC95%: 6,3-11,7)
frente al 7,8% (IC95%: 5,6-10,1) respectivamente. En el grupo
de 14 a 44 años, la prevalencia de asociación de los dos FRCV
fue la más baja de todos los grupos etarios con un 0,6% (IC95%:
0,02-1,3) mientras que la prevalencia más alta la encontramos
en el grupo de 66-75 años con 20,9% (IC95%: 14,3-27,4).
La proporción de pacientes con diagnóstico de HTA+DM
fue de un 1,9% (IC95%: 1,2-2,6). No encontramos apenas
diferencias en este sentido entre hombres y mujeres, con un
1,8% (IC95%: 0,8-2,8) en los primeros, y un 2% (IC95%: 0,9-3)
en las segundas. En cuanto a la edad, la asociación de
HTA+DM fue menos frecuente en el grupo de 14-44 años
(IC95%: 0,1%; 0,1-0,4) y más frecuente en el grupo de 66-75
años, con un 5,2% (IC95%: 1,7-8,7).
Tabla I. Prevalencia de cada uno de los factores de riesgo
cardiovascular y su estratificación por sexo (n = 1.733)
Sexo (IC 95%)
Sujetos con historia clínica abierta (N=1.866)
Total (IC 95%)
Historias sin datos clínicos
N= 133 (5,4%)
Muestra final (n=1.733)
Figura 1. Esquema de historias aleatorizadas y pérdidas del estudio.
20
Varones
Mujeres
HTA
24,3% (20,8-27,8)
23% (18,7-27,4)
25,5% (21,8-29,2)
HC
19,3%(16,5-22)
17,5% (14,6-20,3)
20,6% (17-24,2)
DM
6,1% (5-7,2)
6,3% (4,5-8,2)
6% (4,8-7,3)
HTA: hipertensión arterial; HC: hipercolesterolemia; DM; diabetes
mellitus; IC: intervalo de confianza.
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Preventiva
Tabla II. Prevalencia de los factores de riesgo cardiovascular y su estratificación por grupos de edad (n = 1.733)
Edad (IC 95%)
Total (IC 95%)
14-44 años
45-55 años
56-65 años
66-75 años
≥ 76 años
HTA
24,3% (20,8-27,8)
3,5% (1,8-5,1)
24,4% (18,7-30,2)
37,4% (30,3-44,6)
57% (47,2-66,7)
58,2% (52,5-63,8)
HC
19,3% (16,5-22)
5,2% (3,5-6,8)
26% (19-32,9)
34% (26,5-41,6)
36,1% (29,6-42,6)
31,5% (24,8-38,2)
DM
6,1% (5-7,2)
1,5% (0,4-2,6)
6,1% (2,7-9,4)
10,6% (6,1-15,2)
11,7% (6,1-17,4)
14,1% (8,9-19,3)
HTA: hipertensión arterial; HC: hipercolesterolemia; DM: diabetes mellitus; IC: intervalo de confianza.
Tabla III. Prevalencia de la agregación de dos o tres factores
de riesgo cardiovascular y su estratificación por sexo
(n = 1.733)
Sexo (IC 95%)
Total (IC 95%)
Varones
Mujeres
HTA+HC
8,4% (6,5-10,4)
7,8% (5,6-10,1)
9% (6,3-11,7)
HTA+DM
1,9% (1,2-2,6)
1,8% (0,8-2,8)
2% (0,9-3)
HC+DM
0,9% (0,5-1,4)
1,8% (0,8-2,8)
0,4% (0,002-0,8)
HTA+HC+DM
1,9% (1,2-2,6)
1,4% (0,6-2,1)
2,2% (1,3-3,1)
HTA: hipertensión arterial; HC: hipercolesterolemia; DM: diabetes
mellitus; IC: intervalo de confianza.
La proporción de pacientes con diagnóstico de HC+DM fue
la más baja en nuestra serie: 0,9% (IC95%: 0,5-1,4), siendo más
frecuente en hombres que en mujeres, con un 1,8% (IC95%: 0,82,8) frente a 0,4% (IC95%: 0,002-0,8), respectivamente. Se
registró la menor prevalencia de la asociación de los dos
FRCV en el grupo de 14-44 años con un 0,4%(0-0,8) y la
prevalencia más alta en el grupo de 56-65 años con un 2,1%
(IC95%: 0,3-3,9).
Con respecto a la asociación de los tres FRCV
(HTA+HC+DM), la proporción fue del 1,9% (IC95%: 1,2-2,6),
siendo más frecuente en mujeres, con un 2,2% (IC95%: 1,3-3,1),
que en varones, con un 1,4% (IC95%: 0,6-2,1). Por grupos de
edad, la proporción más alta se halló en el grupo de sujetos de
edad mayor o igual a 76 años con un 6% (IC95%: 2,7-9,2) y en
el grupo de 14-44 años no hallamos ningún caso de asociación
de los tres FRCV.
Por último, en la Tabla V se muestran las prevalencias
agregadas de pacientes con 1, 2 y 3 FRCV que hemos
encontrado y en la Figura 2 se reflejan las prevalencias de cada
uno de los FRCV y sus interrelaciones.
DISCUSIÓN
La prevalencia poblacional en España de los distintos
FRCV aislados es conocida. Así, el metaanálisis de Maria José
Medrano (12) arroja cifras similares a las que encontramos en
nuestra población.
Estudios realizados en España en el ámbito de AP, han
evidenciado que existe un alto porcentaje de pacientes con
enfermedad cardiovascular que presentan más de un FRCV,
sobre todo HTA, HC y DM (13). Diversos estudios epidemiológicos han puesto de manifiesto la mayor prevalencia de
alteraciones lipídicas en sujetos hipertensos en relación con
los normotensos (14). Además, hay numerosos estudios que
demuestran que la HTA está frecuentemente asociada a DM
tipo 2 (15). Por último, es bien conocida la asociación de
alteraciones lipídicas en los pacientes diabéticos (16).
En un estudio realizado en AP se observó que un 31% de los
pacientes de 35 a 65 años que acuden a la consulta del médico
de familia tienen dos factores de riesgo cardiovascular y un 6%
tres factores de riesgo cardiovascular, considerando la
hipertensión, la hipercolesterolemia y el tabaquismo (17).
Tabla IV. Prevalencia de la agregación de dos o tres factores de riesgo cardiovascular y su estratificación por grupos de edad
(n = 1.733)
Edad (IC 95%)
Total (IC 95%)
14-44 años
45-55 años
56-65 años
66-75 años
≥ 76 años
HTA+HC
8,4% (6,5-10,4)
0,6% (0,02-1,3)
10,2% (6,6-13,7)
13,6% (10,3-17)
20,9% (14,3-27,4)
17,9% (12,4-23,5)
HTA+DM
1,9% (1,2-2,6)
0,1% (0,1-0,4)
1,9% (0,4-4,1)
3% (0,3-5,7)
5,2% (1,7-8,7)
4,3% (-0,4-9,1)
HC+DM
0,9% (0,5-1,4)
0,4% (0-0,8)
1,9% (0,01-3,7)
2,1% (0,3-3,9)
1,3% (0-2,6)
n.s
HTA+HC+DM
1,9% (1,2-2,6)
0
1,13% (0,07-2,3)
4,3% (1,5-7)
3,9% (1,5-6,4)
6% (2,7-9,2)
HTA: hipertensión arterial; HC: hipercolesterolemia; DM: diabetes mellitus; IC: intervalo de confianza.
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Medicina
Preventiva
Tabla V. Prevalencia de pacientes con 1, 2 y 3 factores
de riesgo cardiovascular en la población estudiada
y su estratificación por sexos (n = 1733)
Sexo (IC 95%)
Total (IC 95%)
Varones
Mujeres
1 FRCV
21,5% (19,3-23,6)
19,9% (15,8-23,9)
22,7% (20-25,4)
2 FRCV
11,3% (9,1-13,4)
11,4% (8,8-14,1)
11,4% (8,3-14,5)
3 FRCV
1,9% (1,2-2,6)
1,4% (0,6-2,1)
2,2% (1,3-3,1)
FRCV: factores de riesgo cardiovascular; IC: intervalo de confianza.
HC: 19,3%
HTA
DM: 6,1%
HTA: 24,3%
12,1%
1,9%
8,4%
1,9%
DM
1,4%
0,9%
HC
8,1%
HC: Hipercolesterolemia; DM: diabetes mellitus
HTA: hipertensión arterial
Figura 2. Prevalencia de la agregación de los 3 FRCV estudiados
sobre la población del Área 2 de Madrid. (n= 1.773).
La mayor parte de estos estudios están realizados sobre
poblaciones seleccionadas que ya presentan un FRCV previo
cuando se estudia la asociación y creemos que la principal
aportación de nuestro trabajo es que está diseñado sobre
población general: mayores de 14 años, con TIS, adscritos al
Área 2 de Madrid.
Una importante limitación que nos hemos encontrado es el
elevado número de pérdidas de datos registrados en las
historias clínicas con las que hemos trabajado, probablemente
debidos a la heterogeneidad registro en las historias clínicas de
AP. Esto ha influido de manera notable al decidir limitar
nuestro estudio a tres de los FRCV más importantes: HTA, HC
y DM, descartando incluir en el estudio el tabaquismo, así
como la obesidad, debido a los problemas de registro que
hemos encontrado, hecho que se ha evidenciado anteriormente
en otros estudios (18, 19).
En nuestro trabajo, la asociación más prevalente entre dos
FRCV ha sido la de HTA+HC con un 8,4%, dato parecido a otros
estudios publicados sobre poblaciones dislipémicas (20).
Sorprende encontrar que, de cada 100 pacientes que acuden a
consulta por cualquier causa, encontramos casi a 10 de ellos que
22
tienen presente la asociación de HTA+HC, porcentaje que
aumenta hasta el 21% si el paciente está en el grupo de edad
comprendido entre los 66 y los 75 años. Este dato implica que la
prevalencia de ambos FRCV en población general es alta desde
los 14 años de edad y que debería ser una constante en las
consultas de AP, investigar la posible asociación de otro FRCV
cuando se diagnostica una hipertensión arterial o una dislipemia.
La segunda asociación más frecuente encontrada entre los
pacientes con dos FRCV ha sido la HTA+DM, con un 1,9%.
La prevalencia de asociación es muy baja en el grupo de 14-44
años, con un 0,1%, mientras que cuando los pacientes están en
el grupo de 66-75 años, encontramos que de cada 100
pacientes, 5 van a presentar HTA+DM, hecho coherente con la
mayor prevalencia de aparición que tienen los dos FRCV en
esta franja de edad.
La asociación menos frecuente ha sido la de HC+DM, con
un 0,9%, probablemente debido al diagnóstico de hipercolesterolemia atendiendo a las cifras de colesterol total, y no en
relación a las cifras de triglicéridos y c-HDL, parámetros que
se afectan con mayor frecuencia en la DM. No se ha
considerado en el estudio el síndrome metabólico, asociación
de FRCV ligados a insulinorresistencia y a obesidad central y
no a diabetes mellitus ya diagnosticada.
Con respecto a la asociación de los tres FRCV estudiados
(HTA+HC+DM), hemos encontrado una prevalencia de casi el
2%, cifra mucho más baja que en otros estudios, que
seleccionaron población con otros FRCV preexistentes y que
emplearon umbrales más bajos a la hora de establecer el
diagnóstico de dislipemia (21). También es más baja que la que
encuentra Baena en población general (6), y la que encuentran
en el estudio PREDIMERC (22), pero hay que recordar que en
ambos estudios se incluyen FRCV que nosotros no hemos
estudiado (como la obesidad) y que en el caso del estudio
PREDIMERC, al ofrecer la prevalencia de asociación de 3 o de
4 FRCV no se especifican qué FRCV son. Desde este punto de
vista, nos parece importante resaltar que un 4,3% de los
pacientes entre 56-66 años y un 3,9% de los pacientes entre 6675 años que acuden a nuestras consultas de AP van a presentar
tres FRCV asociados, lo que les confiere un RCV elevado, y
esto conduce a unas importantes implicaciones terapéuticas y de
seguimiento prioritarias en las consultas de AP.
En lo que respecta a la edad, como se puede ver en los
resultados, las prevalencias de asociación de los distintos
FRCV aumentan con la edad, dato coherente con la
epidemiología y la fisiopatología de la ECV arteriosclerótica y
que también hemos encontrado en otros estudios (22,23). La
HTA, la HC y la DM son responsables de la mayor parte de la
patología crónica de los ancianos (24). En nuestro estudio, la
prevalencia más alta de asociación entre los tres FRCV
aparece en el grupo de mayores o iguales a 76 años, con un
6%, mientras que en las asociaciones de dos FRCV las
prevalencias más altas las obtenemos en los grupos de 56-65
años y de 66-75 años. La única excepción la hemos encontrado
en el grupo de mayores o iguales a 76 años con diagnóstico de
HC+DM, probablemente porque la muestra en este grupo de
edad no era lo suficientemente grande.
En relación a la diferencia de prevalencias entre ambos
sexos, nuestros datos indican que no ha habido diferencias
significativas entre hombres y mujeres, salvo en la asociación
de HC+DM, que se encuentra al límite de la significación
estadística, más frecuente en varones, con un 1,8%, que en
mujeres, con un 0,4%.
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Medicina
CONCLUSIONES
Podemos concluir que la prevalencia de asociación de dos o
más FRCV en nuestra población es importante, siendo la
agregación más frecuente la HTA+HC, seguida de HTA+DM.
Por otra parte, se observa un aumento en la prevalencia de la
agregación de los FRCV con la edad. Por último,
consideramos fundamental investigar la posible existencia de
otros FRCV cuando se diagnostica uno de ellos, especialmente
si se trata de la HTA.
Nos parece importante y muy interesante iniciar un
seguimiento de la población sobre la que hemos realizado este
estudio a 5 años, con el objetivo de evaluar en qué medida
influye la presencia y asociación de los distintos FRCV en la
posible aparición de eventos cardiovasculares.
Correspondencia:
María Jesús Fernández Luque.
Área de Formación Especializada. Agencia Laín Entralgo.
Gran Vía, 27. 28013 Madrid.
Teléfono: 913 08 95 01.
E-mail: [email protected]
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23
24-28IMPACTO DE UNA ACCION 23/05/12 12:15 Página 24
Medicina
Preventiva
Original
Impacto de una acción formativa
en la gestión avanzada de residuos
M. Mosquera1,2, P. Latasa1, G. Rodríguez1,2, C. Guillén1, A. Gil2
1Unidad de Medicina Preventiva. Hospital Universitario Fundación Alcorcón.
2Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública e Inmunología y Microbiología Médicas. Universidad Rey Juan Carlos.
RESUMEN
Objetivos
Evaluar el impacto de una intervención formativa en
gestión avanzada de residuos sobre la segregación de
residuos biosanitarios especiales (RBE) en el área de
Cuidados Críticos.
Material y métodos
Se realiza un ensayo de campo con evaluación antesdespués. Se hace un análisis descriptivo y una valoración de
la calidad de la segregación. Se realiza una comparación de
medias con una t de student apareada para valorar la
eficiencia de las intervenciones formativas.
Resultados
Tras la intervención se produce una importante reducción
en el volumen medio mensual de RBE (-60,94%),
encontrando diferencias estadísticamente significativas antes
y después de la intervención (p<0,05). El ahorro medio
mensual en segregación de RBE fue de 1.362,45 euros.
Conclusiones
La formación en gestión de residuos sanitarios mejora la
segregación en el área estudiada, reduciendo el volumen de
RBE y los costes, como valor añadido.
Palabras clave: Residuos sanitarios. Gestión. Educación
sanitaria.
ABSTRACT
Objectives
To assess the impact of a training intervention in advanced
healthcare waste management on the segregation of regulated
medical waste (RMW) in the Critical Care area
Material and methods
We performed a field trial with assessment before and
after the training sessions. Descriptive analysis of the
24
segregated RMW and an evaluation of the quality of
segregation were done. A comparison of means to assess the
effectiveness of educational interventions was performed.
Results
After the intervention there is a significant reduction in the
monthly average RMW volume (-60.94%). Statistically
significant differences in the RMW weight segregated before
and after the intervention (p <0.05) were found. Due to the
RMW reducing weight a monthly mean save was of 1.362,45
euros.
Conclusions
The healthcare waste management training improves
biomedical waste segregation in the study area, reducing the
RMW volume and costs as an added value.
Key Words: Healthcare waste. Management. Health
education.
INTRODUCCIÓN
En las últimas décadas ha habido un aumento
considerable en la generación de residuos. La preocupación
por acercarse a un modelo de producción y de consumo más
sostenible, ha convertido el cuidado del medio ambiente en
un asunto de interés general. Ese interés ha orientado los
esfuerzos de los organismos internacionales (1, 2, 3) y
nacionales (4, 5, 6, 7) para que inviertan una parte
importante de sus recursos en la protección y legislación
específicas medioambientales.
Los residuos sanitarios no son una excepción en la
tendencia al alza de los residuos producidos en la sociedad
actual (8). En especial, los RBE, específicos de esta actividad
y potencialmente contaminados con sustancias biológicas,
cuya inadecuada gestión puede suponer un riesgo para el
personal hospitalario y la salud pública en general. Además,
hay que tener en cuenta que dentro del gran volumen de
residuos generales producidos, los RBE o de clase III son de
un impacto especial por su variabilidad y complejidad de
procesamiento (9, 10).
Medicina Preventiva Vol. XVIII, N.º 1, 1er Trimestre, 2012
24-28IMPACTO DE UNA ACCION 29/05/12 12:41 Página 25
Medicina
La producción y segregación de residuos en los hospitales
está regulada por la legislación, tanto nacional como
autonómica, en la que se indica que los poseedores de residuos
están obligados a gestionarlos adecuadamente, tanto en su
segregación como en la eliminación de los mismos (4, 5, 6, 7).
De hecho, según el Convenio de Basilea se define residuo
como “sustancias u objetos a cuya eliminación se procede, se
propone proceder o se está obligado a proceder en virtud de lo
supuesto en la legislación nacional”. Este Convenio Europeo
establece normas destinadas a controlar a nivel internacional
los movimientos transfronterizos y la eliminación de residuos
peligrosos para la salud humana y el medio ambiente (11).
Además, con el fin de eliminar la relación existente entre
crecimiento económico y producción de residuos, la Unión
Europea se ha dotado de un marco jurídico para controlar todo
el ciclo de los residuos, desde su producción a su eliminación,
potenciando la valorización y el reciclaje (12).
El objeto del estudio es evaluar el impacto sobre la
segregación de RBE o clase III en el área de Anestesia,
Reanimación y Cuidados Críticos del Hospital Universitario
Fundación Alcorcón (HUFA) tras una intervención formativa
en gestión avanzada de residuos. A través de la intervención
se busca propiciar el paso de la gestión clásica de residuos a
la gestión avanzada de los mismos, más eficiente y ecológica,
cumpliendo así con el deber ético para con el medio ambiente
de la correcta segregación.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se realiza un ensayo con evaluación antes-después
considerando el periodo de Noviembre de 2009 a Diciembre
de 2010, en el que se efectúa un análisis descriptivo de la
masa (en kilos) de los RBE segregados en el área estudiada.
El ámbito de estudio se centra en un área específica del
hospital, el Área de Anestesia, Reanimación y Cuidados
Críticos, donde se realizó una inspección de los contenedores
de residuos biosanitarios especiales o clase III para una
evaluación cualitativa de la segregación en función de la
normativa vigente (4, 5, 6, 7), evaluando la pertinencia en la
segregación de los residuos, y un análisis del peso de dichos
contenedores para una medición cuantitativa de la
separación. Se describen los aspectos encontrados como
incorrectos en la segregación en un informe de situación.
El periodo previo a la intervención abarca 7 meses, desde
Noviembre de 2009 a Mayo de 2010, y la intervención
formativa se imparte en Mayo de 2010. Se realizaron tres
sesiones formativas: el 11, 19 y 20 de Mayo de 2010 de 45
minutos de duración, especialmente orientadas al personal
sanitario no facultativo y al personal de limpieza. Se diseñó
un temario con nociones básicas de la segregación avanzada
de residuos sanitarios y fue impartido por el personal de la
Unidad de Medicina Preventiva. Se hizo especial hincapié en
corregir los errores de mala segregación detectados durante
la inspección previa. Al final de la sesión se abrió coloquio
con una ronda de preguntas y el personal de Medicina
Preventiva se puso a disposición del personal del área para
resolver las dudas e incidencias posteriores que pudieran
tener. El periodo posterior a la intervención abarca 7 meses,
de Junio a Diciembre de 2010, en el que se realizó un informe
sobre los puntos de mejora y se implantaron medidas
correctoras. Se elaboró un cartel informativo para resolver
las dudas más reiteradas (Figura 1).
Medicina Preventiva Vol. XVIII, N.º 1, 1er Trimestre, 2012
Preventiva
Tras la formación impartida en las sesiones, se realizó otra
inspección de la calidad de segregación de residuos y se
cuantificó el pesaje del volumen de residuos generados, de
Junio a Diciembre de 2010, para evaluar la eficiencia de la
intervención. Se implementaron las medidas correctoras de
segregación y se colocó el cartel informativo en el cuarto de
residuos del área. Todas las dudas e incidencias fueron
respondidas por correo electrónico.
Se realiza un análisis descriptivo de los kilos de RBE
segregados, comparando los consumos antes y después de la
intervención. Se describen los consumos del año 2009 y del
año 2010 para observar gráficamente su tendencia tras la
acción formativa (Figura 2). Las variables cuantitativas se
describen con su media (kg/mes) y desviación estándar
(DE). La comparación de las medias antes-después se hizo
con una t de student apareada previo análisis de la
normalidad de las distribuciones con la prueba de ShapiroWilks.
Se analiza la repercusión económica del impacto de la
acción formativa, calculando el ahorro medio mensual en la
segregación de RBE, teniendo en cuenta las tarifas aplicadas
en nuestro contrato con la empresa concesionaria que
gestiona la retirada de residuos del hospital. Para calcular el
ahorro medio mensual neto, es necesario tener en cuenta que
los kilos de RBE, al mejorar la segregación, pasan a ser
Biosanitarios Asimilables a Urbanos (RBAU) y se eliminarán
al coste de este último, por lo que se debe restar del ahorro
medio mensual de RBE. La tarifa aplicada en el caso de los
RBE fue de 1,71 euros/kilo, mientras que el coste de los
RBAU fue de 0,19 euros/kilo.
La explotación de datos se ha realizado con Microsoft
Excel y SPSS 17.0 para Windows.
RESULTADOS
El Área de Anestesia, Reanimación y Cuidados Críticos
generó en el año 2010 el 9,52% del volumen total de residuos
RBE del Hospital, siendo el cuarto productor por detrás de
Laboratorio, Diálisis y Quirófano.
La media de asistentes a las sesiones formativas para las
sesiones realizadas en la Unidad de Cuidados Críticos (UCC)
fue de 18 personas, y de 14 personas en las sesiones
realizadas en la Unidad de Reanimación (REA). El perfil de
los asistentes era, por categorías, la siguiente: 53,1%
Enfermeros, 21,9% Auxiliares, 18,7% personal del Servicio
de Limpieza y 6,3% Celadores.
Tras dicha intervención se apreció una disminución
significativa de la producción de residuos RBE (Tabla I),
encontrando diferencias estadísticamente significativas en el
volumen de RBE segregados antes –Noviembre de 2009 a
Mayo de 2010– y después de la intervención –Junio de 2010
a Diciembre de 2010– (p<0,05). El ahorro medio mensual en
la segregación de RBE, según tarifas aplicadas para el Kg de
RBE, fue de 1.362,45 euros, si bien, la disminución de la
cantidad de residuos RBE provoca un aumento de la
cantidad de RBAU, de eliminación menos costosa, por lo
que el ahorro medio mensual neto fue de 1.211,07 euros. El
cálculo del ahorro anual esperable sería de unos 14.532,79
euros.
En los primeros meses de 2010 la segregación de RBE
era superior que en 2009, siendo a partir de la acción formativa cuando se produce un cambio de tendencia (Figura 2).
25
24-28IMPACTO DE UNA ACCION 29/05/12 12:47 Página 26
Medicina
Preventiva
Figura 1. Cartel informativo elaborado para el Área de Anestesia, Reanimación y Cuidados Críticos.
2.000,00
1.800,00
Acción
formativa
1.600,00
RBE (kg)
1.400,00
1.200,00
1.000,00
800,00
600,00
400,00
200,00
0,00
Nov.
09
Dic.
09
Ene.
10
Feb.
10
Mar.
10
Abr.
10
May.
10
Jun.
10
Jul.
10
Ago.
10
Sep.
10
Oct. Nov.
10
10
Dic.
10
Mes
Figura 2. Evolución mensual del volumen de segregación de RBE (kg) antes/después de la intervención.
26
Medicina Preventiva Vol. XVIII, N.º 1, 1er Trimestre, 2012
24-28IMPACTO DE UNA ACCION 29/05/12 12:48 Página 27
Medicina
Tabla I. Segregación Media Mensual de RBE (DE) antes
y después de la intervención.
RBE (DE)
Evaluación
Antes (kg)
Evaluación
Después (kg)
DIF
DIF
(%)
1.307,42
(278,48)
510,67
(124,32)
-796,76
-60,94%
Tabla II. Comparación segregación RBE año 2009/2010
Unidad
Total RBE (kg)
2009
2010
DIF
DIF (%)
Cuidados críticos
7.276,00
5.851,80 -1.424,20
-19,57%
Reanimación
6.482,70
4.158,00 -2.324,70
-35,86%
13.758,70 10.009,80 -3.748,90
-27,25%
Total
Al analizar las diferencias entre el año 2009 y 2010
encontramos una reducción del volumen de RBE segregados
en esta área del 27,25% (Tabla II). La disminución de 3.748
kilos de RBE supuso el ahorro total en el año 2010 de 6.414,10
euros (un 3,6% del total de RBE facturados en el hospital).
Descontando el coste de segregación de los RBAU a un precio
8,8 veces inferior, el ahorro total en la factura del 2010 fue de
5.692,1 euros.
Se evalúa la adecuación de la segregación, encontrando
las siguientes diferencias antes-después:
– Situación previa: se detecta eliminación sistemática en
contenedor de RBE o clase III de bolsas de diuresis horaria
sin vaciar y filtros de diálisis de pacientes sin VIH, ni VHC,
ni VHB…
– Situación posterior: las bolsas de diuresis horaria se
vacían en la red de saneamiento y la bolsa vacía se elimina en
el contenedor de residuos biosanitarios asimilables a urbanos
(RBAU) o clase II. Los filtros de diálisis de pacientes sin
HIV, hepatitis B y C se desechan en los contenedores de
RBAU o clase II. Los receptales con un contenido de más de
100 mililitros de secreciones respiratorias y los filtros de
diálisis que no se puedan retornar y de aquellos de pacientes
con HIV, hepatitis B y C se segregan en los contenedores de
RBE o clase III.
Existe un cambio cualitativo en la segregación ajustado a
la legislación vigente.
DISCUSIÓN
La calidad de la segregación de residuos puede depender
de muchos factores, pero parece relevante destacar que,
como apuntan los resultados de nuestro estudio, la formación
del personal es un factor importante (13, 14). Se puede
pensar que al final la correcta gestión de los residuos
depende de todos aquellos que levantan la tapa de los
contenedores antes de desecharlos. En nuestro estudio, la
formación en gestión de residuos sanitarios ha mejorado la
segregación en el área estudiada, lo que se ha traducido en
una reducción importante del volumen de RBE y de los
costes como valor añadido.
Medicina Preventiva Vol. XVIII, N.º 1, 1er Trimestre, 2012
Preventiva
Tener un compromiso serio con la correcta gestión no sólo
es necesario por la normativa que rige las pautas de
separación, sino también por el compromiso y la motivación
que tenemos todo el personal hospitalario con el cuidado del
medio ambiente y con la reducción de la contaminación (15,
16). Desechar erróneamente los residuos puede tener
consecuencias perniciosas para el medio ambiente, dado que
cada clase de residuo tiene una forma específica de
eliminación. Nuestro compromiso institucional actual
incluye el mantenimiento de la acreditación de calidad ISO
14.001 de “Sistema de Gestión Medioambiental” lograda a
finales del año 2010.
Un objetivo de nuestra intervención fue transmitir el
concepto de “gestión avanzada” de residuos sanitarios, en la
que sólo se gestionan de forma especial un pequeño porcentaje
de los mismos. Como el coste económico es considerable, la
gestión de los residuos tiene que basarse en la evidencia
científica y no en temores irracionales, sobre la base de que lo
importante es segregar bien, y que la reducción del coste debe
ser siempre un valor añadido a nuestro propósito.
En el área asistencial estudiada hemos encontrado un
ahorro económico importante, puesto que gran parte de los
residuos que se eliminaban erróneamente en el contenedor de
RBE o clase III, tras la intervención pasaron a formar parte
de los contenedores de Residuos Biosanitarios Asimilables a
Urbanos (RBAU) o clase II, cuyo coste de eliminación es
inferior. En cualquier caso, el incentivo económico no debe
condicionar la separación de los residuos, sino el conocimiento de una adecuada segregación. Se debe tener en cuenta
que los RBE o clase III segregados como Residuos Urbanos
o Biosanitarios Asimilables a Urbanos podrían transmitir
enfermedades graves (17, 18).
Es conveniente llevar al día un plan de gestión de residuos
y mantener el personal técnico y sanitario al día de la
normativa (19, 20). Esto tiene un beneficio a nivel ecológico
y económico y disminuye los riesgos laborales. Que “el
mejor residuo es el que no se genera” y que “el que
contamina paga” son máximas que deben ilustrar la responsabilidad individual de cada profesional y de las instituciones
para contribuir a lograr un mundo sostenible. Si no hay más
políticas ambiciosas, las crecientes presiones sobre el medio
ambiente podrían provocar daños irreparables en las
próximas décadas (1).
Dirección para la correspondencia:
Dra. Margarita Mosquera González.
Unidad de Medicina Preventiva.
Hospital Universitario Fundación Alcorcón.
C/ Budapest, 1. Alcorcón 28922 (Madrid.)
Teléfono 916 21 94 58.
Fax: 916 21 99 01.
e-mail: [email protected]
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Medicina Preventiva Vol. XVIII, N.º 1, 1er Trimestre, 2012
29-35INFLUENCIA (REV.) 23/05/12 12:22 Página 29
Medicina
Preventiva
Revisión
Influencia de Louis Pasteur en el
control de las enfermedades infecciosas
A. González1, Mª González2, P. Berbel2
1Servicio de Medicina Preventiva. Hospital General Universitario de Alicante.
2Facultad de Medicina, Universidad Miguel Hernández de Elche. Alicante.
RESUMEN
Se revisan los distintos periodos de la vida de Pasteur, así
como los aspectos más relevantes de su obra. Algunos de sus
trabajos, entre los que cabe destacar los relativos a las fermentaciones, las enfermedades de los gusanos de seda, el carbunco
o la rabia, han tenido una gran influencia en la medicina
contemporánea y en el control de las enfermedades
infecciosas, contribuyendo, entre otros aspectos, a modificar la
estructura de los futuros hospitales, con nuevos conceptos del
aislamiento de los pacientes o a reducir eficazmente las
infecciones quirúrgicas, mediante el método antiséptico de
Lister, basado en estudios de Pasteur. Sin embargo, sus investigaciones más relevantes son probablemente las relacionadas
con la profilaxis de la rabia.
Su obra contribuyó asimismo al desarrollo de algunas
especialidades como la Microbiología médica o la Higiene.
ABSTRACT
Different periods of Pasteur´s life as well the most relevant
aspects of his work are revised in the article presented. His
work related to fermentation, silkworm´s disease, carbuncle or
rabies have had great influence in contemporary medicine as
well as in controlling infectious diseases. Lister´s antiseptic
method, largely based on Pasteur´s studies, has helped to
modify the structure of modern hospitals and in the
construction of new concepts of patient´s isolation. It has also
helped to reduce surgical infections more efficiently. However,
his most prominent research is those related to the prophylaxis
of rabies.
His works have contributed to the development of some
more specialized fields such as Microbiology and Hygiene.
INTRODUCCIÓN
Nace este insigne investigador el 27 de Diciembre de 1822
en la ciudad de Dole, capital del Franco Condado, en el seno
de una familia modesta. La Figura 1, obra del escultor O. Roty,
recuerda este acontecimiento.
Medicina Preventiva Vol. XVIII, N.º 1, 1er Trimestre, 2012
Figura 1. Medalla conmemorativa del nacimiento en 1822 de Louis
Pasteur en Dole. Firmada por Alphée Dubois.
Pronto la familia se trasladó a la localidad de Arbois, donde
Pasteur inició sus estudios y donde transcurrió su infancia y
adolescencia. Durante estos años, realizó algunos retratos al
pastel de familiares y amigos, todos ellos de una estimable
calidad, que permitía augurar aptitudes artísticas en el joven.
Algunos de los retratos se conservan en el Instituto Pasteur de
París (1).
Desde la adolescencia, contó Pasteur con el apoyo, el cariño y
la admiración dentro de su familia. De ello ha quedado
constancia en la correspondencia, a la que hace referencia
Vallery-Radot. Refiriéndose al padre, transcribe: “estoy más
satisfecho de tí que lo que puedo expresarte”. Cuando se refiere a
sus hermanas, dice: “atenderte y cuidar tu salud es lo que ambas
quieren. Tú lo eres todo, absolutamente todo, para ellas.” La
admiración era recíproca, dejando constancia de ello en distintas
ocasiones; a alguna de ellas, nos referiremos más adelante.
Durante años, aprovechó Pasteur cualquier ocasión que le
permitía el trabajo, para visitar la casa paterna en Arbois (2).
En 1842, realizó en la Facultad de Ciencias de Dijon el
examen para el bachillerato en Ciencias, siendo admitido poco
después en la Escuela Normal; sin embargo, el no haber
obtenido una buena calificación, no satisfizo a Pasteur, por lo
que decidió repetir el examen al año siguiente, iniciando
entonces sus estudios en París.
29
29-35INFLUENCIA (REV.) 23/05/12 12:22 Página 30
Medicina
Preventiva
ESTUDIOS CRISTALOGRÁFICOS
En este periodo compatibilizó sus obligaciones académicas
con la asistencia a conferencias impartidas por el químico
Antoine J. Balard, descubridor del bromo, quien enseguida le
propuso ser su ayudante, lo que le permitió continuar sus
estudios sobre el ácido tartárico, obteniendo la Licenciatura en
Ciencias en 1845.
Un producto muy parecido al ácido tartárico, conocido
comúnmente como ácido de los Vosgos había sido obtenido, en
1826, por Gay-Lussac, al que denominó ácido racémico (3).
Se sabía que las sales de los ácidos tartárico y paratartárico
tenían las mismas propiedades físicas, la misma composición
química y la misma forma cristalina. En el laboratorio de
Balard, Pasteur profundizó en su estudio y descubrió el
dimorfismo del ácido tartárico, con sus dos formas –dextrógira
y levógira–, comportándose ambas de forma opuesta sobre el
plano de polarización de la luz, ya que como sus denominaciones indican, la primera hace girar la luz hacia la derecha y
la otra hacia la izquierda (4).
Este descubrimiento tuvo gran importancia para Pasteur,
pues, como consecuencia del mismo, obtuvo la medalla
Rumford de la Royal Society. El cristalógrafo alemán,
Mitscherlich, que realizó estudios en el laboratorio de
Berzelius con ese ácido, llamado también paratartárico y llegó
a establecer la teoría del isomorfismo, no había observado
estas diferencias fundamentales entre los cristales.
Los descubrimientos obtenidos por Pasteur, fueron
presentados por Balard al célebre físico Biot, quien a su vez los
sometió a la consideración de la Academia Francesa de
Ciencias. Desde que Biot comprobó los descubrimientos de
Pasteur, se inició entre ambos una estrecha relación, basada en
la admiración, que duró hasta el final de sus vidas. Con el
apoyo decidido de Balart y Biot, Pasteur accedió a los ámbitos
científicos que allanaron su camino hacia los grandes éxitos
que le deparaba el futuro. En este periodo, también realizó
otros estudios sobre la quina y sus alcaloides, así como sobre
la transformación del ácido tartárico en ácido racémico
mediante calentamiento a 170° C (5).
En 1848, pese a las quejas de Biot, Balard y otros miembros
de la Academia, que deseaban la permanencia de Pasteur en
París, fue designado profesor de Física en Dijon, si bien su
estancia en esta localidad fue breve, al ser nombrado un año
más tarde profesor suplente de Química en la Universidad de
Estrasburgo.
Allí se iniciaron otros éxitos científicos y transcurrió uno de
los periodos más felices de su vida, pues se reencontró con su
amigo de la infancia P. Bertin, profesor de Física, a cuya casa
fue a residir y que además contribuyó a hacer grata su estancia
en la ciudad (6). Por otro lado, fue bien acogido por el Rector
de la Universidad y por su esposa; de una de las hijas del
matrimonio pronto se enamoró el investigador, y contrajo
matrimonio con ella en 1849.
En Estrasburgo, observó Pasteur en una solución que había
preparado de ácido racémico la presencia de un hongo, el
Penicillium glaucum, y descubrió que sus micelios se
apoderaban del ácido dextrotartárico, que era utilizado como
medio nutritivo, rechazando el ácido levotartárico que
permanecía en la solución.
Fue así como Pasteur comenzó a ocuparse de la biología de
los microorganimos, llevado por los trabajos previos
realizados sobre las fermentaciones.
30
Al año siguiente, fue nombrado profesor y Decano de la
nueva Facultad de Ciencias de Lille, lo que no impidió que
siguiera investigando. En 1857, regresó a París, donde
continuó sus trabajos científicos, elaborando numerosas
comunicaciones durante los años 1858 y 1859, acerca de las
fermentaciones, lo que le valió en 1860, en virtud del informe
de Claude Bernard, el Premio de Fisiología Experimental de la
Academia de Ciencias (1).
Mantenía opiniones contrarias a muchos de sus contemporáneos acerca de los seres microscópicos, que expuso por
primera vez en la Academia de Ciencias en 1860, lo que
generó una confrontación airada con Pouchet, representante
por antonomasia de los paladines de la generación espontánea,
teoría a la que ya se había referido Aristóteles y que mantenía
aún su vigencia (5).
Fueron sin duda años difíciles para Pasteur, que fue
criticado abiertamente por sus enemigos, lo que no impidió
que resultara elegido miembro de la Academia de Ciencias en
1862.
ESTUDIOS SOBRE LAS FERMENTACIONES
En Lille, radicaba una de las industrias más importantes
dedicada a la fermentación de remolacha azucarera para la
producción de alcohol.
Un decreto sobre la organización de las nuevas facultades
de Ciencias en toda Francia, les asignaba el papel de estimular
la aplicación de la ciencia a las industrias locales (6). Por
aquellos años, los industriales de la ciudad veían con
frecuencia que la producción de alcohol se transformaba en
vinagre, poniendo en peligro la supervivencia de la industria
del vino, lo que hizo que solicitaran el concurso de Pasteur
para resolver el problema. Pasteur, sin ideas preconcebidas,
aceptó el reto e inició el estudio. Observando al microscopio la
levadura, encontró unos pequeños bastones e intuyó que eran
seres vivos, a los que con medios nutritivos adecuados logró
aislar, llegando así desde la investigación química al inicio de
la bacteriología científica. Tanto Berzelius como Liebig,
mantenían que esto era debido exclusivamente a factores
químicos, demostrando Pasteur que en la acetificación del
alcohol en la producción de vinagre, interviene una levadura a
la que denominó Mycoderma aceti.
De esta forma, dio un giro al estudio de las fermentaciones,
alguno de cuyos aspectos había despertado en él especial
interés durante el periodo que dedicó a los estudios cristalográficos. Trabajos previos de Cagniard de Latour y Schwann,
habían reconocido la presencia de materia viva en el proceso
de fermentación del azúcar; sin embargo, no lograron ser
aceptados por la comunidad científica, hasta que fueron
confirmados por Pasteur (5).
Al finalizar los estudios sobre los procesos de fermentación,
concluyó que todas las transformaciones de las materias
orgánicas son debidas a diversas formas de estructuras vivas.
Trabajó asimismo con éxito en la fermentación butírica,
observando que gracias a la actividad microbiana a partir del
azúcar se forma ácido láctico y ácido butírico, con bacterias
que no precisan oxígeno libre, denominando a estos microorganismos anaerobios.
Los estudios sobre las fermentaciones, hicieron que Pasteur
conociera la causa de la enfermedad del vino, en un momento
en que la industria vinícola se encontraba al borde de la
quiebra en la región del Jura, al tiempo que abrían un camino
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Medicina
insospechado para la comprensión del papel que juegan los
microorganismos en algunas infecciones de los animales y del
hombre.
Pronto llegó a la conclusión de que también intervenían los
microorganismos, por lo que si calentaba el vino, los destruiría
evitando la enfermedad y el vino no se alteraría. Para
demostrarlo, llenó dos barriles de vino, uno de los cuales había
sido calentado. Transcurridos diez meses, se pudo comprobar
que el vino que había sido calentado permanecía invariable,
mientras que el otro se había deteriorado; se iniciaba así la
pasteurización para evitar las enfermedades del vino y de la
cerveza (4).
Fue ésta una de las primeras aplicaciones de los descubrimientos de Pasteur a la industria, recomendando para evitar la
fermentación, el calentamiento de las botellas a una
temperatura entre 60° y 100°C durante dos horas, con el fin de
eliminar los microorganismos causantes de la enfermedad y
hacer posible su almacenamiento y transporte. Pronto este
procedimiento pasó a ser conocido en Alemania, y
posteriormente, en el resto del mundo, como pasteurización,
procedimiento que contribuyó a resolver la crisis de la
industria vinícola francesa y que ha tenido una importancia
fundamental en la industria de la alimentación.
A continuación, desarrolló Pasteur la teoría de los gérmenes
e inició estudios sobre enfermedades contagiosas en los
animales, destacando sus trabajos sobre las enfermedades del
gusano de seda, el carbunco, el cólera de las gallinas, la
erisipela del cerdo y la peripneumonía de los bóvidos (7).
La medalla de la Figura 2, perteneciente a la serie Pioneers
in the fight against infections disease, obsequio del
Laboratorio Lilly, recuerda la teoría de los gérmenes.
ENFERMEDADES DE LOS GUSANOS DE SEDA
En 1865, mientras estudiaba Pasteur las enfermedades de
los vinos, la sericicultura, no solamente del Sur de Francia,
sino también de Austria e Italia, estaba al borde de la ruina, por
una enfermedad desconocida, que diezmaba los gusanos de
seda.
La industria sedera tenía una importancia de primer orden
en Francia y la moda francesa gozaba de proyección internacional. Esto justificó que, ante la gravedad de la situación,
hubiera de intervenir el Gobierno, el cual, a través de Juan
Bautista Dumas, encargó a Pasteur el estudio de la enfermedad
causante del daño.
Figura 2. Medalla que recuerda los trabajos pioneros de Pasteur
sobre la Teoría de los gérmenes en la enfermedad.
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Preventiva
Dumas, que fue senador y ministro, y de quien Pasteur fue
discípulo y amigo, tenía especial interés en resolver el
problema de la sericicultura, pues pertenecía a uno de los
departamentos más castigados por la enfermedad que, en
1849, invadió todo el sur de Francia (6).
Pasteur, que sentía por Dumas una gran admiración, dudó
antes de aceptar la misión encomendada, pues como reconocía
en 1870, al finalizar el estudio, nunca había tenido ocasión de
ver un gusano de seda (5), a pesar de lo cual, se instaló en la
localidad de Alais, y tras 5 años, pudo demostrar que los
gusanos padecían dos enfermedades contagiosas diferentes: la
pebrina, nombre adoptado por la similitud de las manchas de los
gusanos de seda con los granos de pimienta, y la flacherie, que
hacía flácidos a los gusanos de seda, no hereditaria y semejante
al cólera. Luchó contra la enfermedad, recomendando el
examen generalizado de los huevos, dado que los corpúsculos
eran visibles al microscopio, así como seleccionar únicamente
los huevos de mariposas exentos de ellos, lo que complementó
con recomendaciones de aislamiento y desinfección, que contribuyeron, de forma definitiva, a resolver el problema y, en
consecuencia, a evitar la difusión de la enfermedad (2). Con
técnicas similares y utilizando huevos de mariposas libres de la
enfermedad, solucionó el problema de la flacherie, demostrando
su carácter contagioso. Con todo ello, además de resolver el
problema de los gusanos de seda, logró erradicar definitivamente la teoría de la generación espontánea.
Aunque Pasteur recibió críticas por su desconocimiento
sobre los gusanos de seda, nunca le faltó el apoyo de su
maestro Dumas, quien le dijo: “Tanto mejor si no sabe Vd.
nada de la cuestión; no tendrá más ideas que las que provengan
de sus propias experiencias” (5).
Tras cinco años de investigación, concluyó con éxito su trabajo
sobre la sericicultura en Villa Vicentina, cerca de Trieste, donde
había sido enviado por Napoleón III, para finalizar el estudio de
las enfermedades que padecían los gusanos de seda (3).
De nuevo, un descubrimiento de Pasteur tuvo un extraordinario interés, pues, por primera vez, se resolvían científicamente problemas de contagio y se establecían reglas de
profilaxis; de esta forma se dio respuesta al problema de la
pebrina, que a punto estuvo de acabar con la industria de la
seda. Los estudios realizados sobre los gusanos de seda fueron
un preludio de las investigaciones sobre las enfermedades
contagiosas, pues contribuyeron a fortalecer la idea en Pasteur
de que muchas enfermedades de los animales y del hombre
están causadas por diferentes microorganismos.
El éxito logrado, supuso que el gobierno austriaco le
concediera una pensión de 10.000 francos en 1868 (8).
Los años que dedicó a estudiar las enfermedades de los
gusanos de seda, fueron difíciles, pues perdió a su padre, con
quién siempre había estado estrechamente vinculado, y a tres
de sus hijas. Sufrió, además, un ataque de hemiplejia que le
tuvo inmovilizado por algún tiempo.
Sin embargo, ya en este periodo pudo observar la influencia
de su obra en distintos campos. El cirujano inglés J. Lister que
publicó su primer trabajo sobre cirugía antiséptica en 1867,
puso en práctica algunas ideas de Pasteur sobre los gérmenes,
logrando reducir sustancialmente el número de infecciones
quirúrgicas aplicando el método antiséptico (9).
Este tipo de medidas, eran fundamentales en aquella época,
teniendo en cuenta que cualquier lesión podía tener graves
consecuencias; así lo expresaba Velpeau: “un pinchazo de
alfiler es una puerta abierta a la muerte” (1).
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Medicina
Preventiva
Incluyó también su labor investigadora las alteraciones de
la cerveza, con el fin de que pudiera competir con la alemana,
para centrarse después en los estudios sobre el carbunco. Por
entonces fue nombrado miembro de la Academia de Medicina,
lo que suponía un honor extraordinario para cualquiera que no
fuera médico (10).
ESTUDIOS SOBRE EL CARBUNCO
El carbunco, enfermedad conocida desde la antigüedad y a
la que ya Hipócrates se refirió, es una zoonosis, término que
debemos a Virchow, que causaba cuantiosas pérdidas,
especialmente en los “campos malditos de Beauce”,
denominados así porque todos los carneros que pacían en
ellos contraían la enfermedad, cuya etiología había sido
estudiada en 1845 por Davaine y anteriormente por Delafond
y Pollender (8).
Davaine y Rayer, habían observado en la sangre y en el bazo
del ganado muerto de carbunco la presencia de la bacteridia
carbuncosa y que la inoculación de la sangre infectada
reproducía la enfermedad en los animales sanos. A su vez,
Koch cultivó la bacteria en humor acuoso y observó que la
enfermedad era transmisible. También descubrió que las
esporas tenían una gran resistencia, lo que facilitaba la
transmisión de la enfermedad y dio a conocer todo el ciclo
biológico del germen. De todo ello dedujo Pasteur que los
animales se lesionan la mucosa digestiva durante su alimentación y que los gérmenes son llevados a la superficie por las
lombrices de tierra, recomendando algunas medidas
profilácticas, como quemar o enterrar los cadáveres, para
evitar la transmisión de la enfermedad. De esta forma se pudo
evitar la muerte del ganado que se alimentaba en campos en
los que durante meses o años no habían existido animales
infectados (10).
Durante el estudio del cólera de las gallinas, observó
Pasteur que a las que se inoculaba con el microbio, morían,
mientras que aquellas que eran inoculadas con un cultivo de
varias semanas, la virulencia se había atenuado y en
consecuencia sobrevivían, incluso si eran de nuevo inoculadas
con un cultivo microbiano fresco, similar al que había
resultado mortal para todas las demás, no sufrían ningún daño.
Este hallazgo quiso aplicarlo al carbunco; para ello contó
con la colaboración de la Sociedad Agrícola de Melún,
localidad próxima a Pouilly-le-Fort, que se prestó a financiar
los animales necesarios para el ensayo.
Pasteur se proponía demostrar el descubrimiento de la
vacuna contra una de las enfermedades que más graves daños
causaba en los animales e incluso en el hombre.
A la prueba se le dio gran publicidad y, en consecuencia,
despertó una enorme expectación. El 5 de Mayo de 1881,
algunos veterinarios, médicos, representantes oficiales, así
como un nutrido grupo de admiradores, escépticos y curiosos
se dieron cita en Pouilly-le-Fort. Los veterinarios, se
mostraban escépticos con los resultados, sin embargo, el
veterinario de Melún colaboró en los estudios realizados.
Después de ser inoculados los animales, Chamberland y Roux
controlaron su temperatura, sin observar ninguna alteración.
Posteriormente se realizó la segunda inoculación con un virus
atenuado, aunque más virulento que el primero y, finalmente,
se hizo la tercera y última inoculación. La prueba se vio
coronada por el éxito y los resultados obtenidos convencieron
incluso a los más escépticos (2). La experiencia tuvo
32
resonancia internacional y Pasteur disfrutó nuevamente de la
admiración no sólo de sus colaboradores, sino de todo un
pueblo.
La medalla de la Figura 3, acuñada por la Sociedad
Agrícola de Melún, obra del escultor A. Borrel, recuerda los
acontecimientos ocurridos en Mayo y Junio de 1881.
Después de la experiencia de Poully le Fort, localidad
donde Pasteur pudo demostrar definitivamente el valor de su
método, comunicó los resultados a la Academia de Ciencias el
13 de Junio de 1881, logrando el procedimiento de vacunación
un éxito sin precedentes, que traspasaba las fronteras de
Francia y se extendía por todo el mundo; estos hechos tenían
lugar un siglo después de las primeras inoculaciones llevadas a
cabo por Jenner (8). La vacunación adquiría así unas
perspectivas ilimitadas.
El gobierno de la República, en reconocimiento por el
descubrimiento de la vacuna del carbunco, decidió concederle
la Gran Cruz de la Legión de Honor, cuya aceptación
condicionó Pasteur a que Chamberland y Roux fueran
asimismo condecorados, petición que fue aceptada (2).
La pensión de 12.000 francos concedida al investigador, fue
elevada a 25.000 y la Academia Francesa le ofreció el sillón de
Littré en 1882.
Recibía Pasteur numerosas expresiones de reconocimiento
a su obra, así, con el fin de agradecerle los trabajos realizados
con los gusanos de seda, fue invitado a la ciudad de Aubenas,
con motivo de la inauguración de una estatua en honor de
Olivier de Serres, que había implantado la industria de la seda
en Francia en el siglo XVI. Pasteur agradeció el ver
reconocidos sus esfuerzos, manifestando que elevar una
estatua al ilustre agrónomo suponía la admiración por los
grandes hombres y sus obras. La Union de Filateurs et
Mouliniers, en prueba de gratitud, solicitó la acuñación de la
medalla, representada en la Figura 4, al célebre escultor
Alphée Dubois.
En Julio de 1883, visitó Dole, invitado por el Ayuntamiento,
con motivo de la colocación de una placa en su casa natal;
durante el acto, pronunció un discurso en el que puso de
manifiesto la admiración que sentía por sus padres; así se
refería a ellos: “Oh, padres míos, a vosotros debo cuanto soy.
Tú, madre mía, me transmitistes tu entusiasmos. Padre mío, a
tí debo la tenacidad en la labor diaria. Tú me enseñaste a mirar
hacia lo alto, a estudiar sin tregua y a procurar mejorarme.
Benditos seáis uno y otro, por haber sido lo que fuísteis y dejad
que os dedique el homenaje que hoy se rinde ante esta casa.”
Figura 3. L. Pasteur con motivo de los experimentos llevados a cabo
en Poully-le Fort en 1881, con la vacuna anticarbuncosa. Firmada
por A. Borrel.
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Figura 4. Medalla de la Union de Filateurs et Mouliniers de la
región de Aubenas, en agradecimiento a Pasteur por haber salvado
la industria de la seda en 1882. Firmada por Alphé e Dubois.
Por último, agradeció la oportunidad de expresar públicamente
lo que pensaba desde hacía 60 años (2).
PASTEUR Y LAS ENFERMEDADES CONTAGIOSAS
DEL HOMBRE
Los estudios de Pasteur en patología contagiosa humana
incluyeron la septicemia puerperal, el forúnculo, la
osteomielitis y la rabia, siendo los referentes a esta última los
que tuvieron una mayor repercusión.
Inicia Pasteur sus investigaciones sobre la rabia después de
finalizar sus estudios sobre el carbunco y su vacuna.
Preventiva
Joseph Meister, que había sido mordido por un perro rabioso y
presentaba 14 heridas en manos, piernas y muslos. La
aplicación del tratamiento, por primera vez en humanos, no
estuvo exenta de preocupación, pues aunque sabía que el éxito
se acompañaría del reconocimiento internacional, no dudaba
que un fracaso podría afectar negativamente su labor investigadora. El joven fue examinado por los doctores Vulpian y
Grancher, quienes afirmaron que, muy probablemente,
padecería la rabia, lo que con toda seguridad le ocasionaría la
muerte. Fue así como Pasteur, que había obtenido numerosos
éxitos con la vacuna en perros, se decidió a aplicarla en
humanos, aunque con las reservas que cabe suponer (11).
Inoculó al principio un virus muy atenuado y, posteriormente,
un virus cada vez menos atenuado, siendo este método utilizado
durante años en el Instituto Pasteur (12). La Figura 5 recuerda el
método profiláctico contra la rabia. Afortunadamente, la prueba
se resolvió con éxito y el joven se recuperó, lo que supuso una
enorme satisfacción para Pasteur; entre tanto, el mundo entero
asistía entusiasmado a su último descubrimiento.
A medida que se fueron conociendo los extraordinarios
resultados obtenidos con la vacunación antirrábica, el número
de personas que solicitaba la vacuna se fue incrementando, lo
que impedía que pudieran ser atendidos en la antigua Escuela
Normal. Con el fin de dar respuesta a una demanda cada vez
mayor, en el año 1886, por iniciativa de la Academia de
Ciencias, y mediante suscripción pública internacional, se
obtuvo la suma de 2.500.000 francos, cantidad que permitió
construir en París el Instituto Pasteur para el tratamiento de la
rabia, cuya inauguración tuvo lugar el 14 de Noviembre de
1888. La medalla de la Figura 6 recuerda dicha efemérides.
LA RABIA
Es una zoonosis que afecta a perros, lobos y otros
mamíferos y es transmitida al hombre por la mordedura de un
animal afectado. Ya Aristóteles y Galeno se refirieron a ella,
sin embargo, no fue hasta el siglo XIX cuando se lograron los
primeros avances en la enfermedad.
Apoyándose en las experiencias exitosas del carbunco,
emprendió Pasteur la búsqueda de un método de vacunación
preventiva frente a la misma.
En Noviembre de 1881, inició los estudios, junto con sus
colaboradores Roux y Chamberland. Pasteur creía que el
microorganismo responsable de la enfermedad se encontraba en
el sistema nervioso central, de hecho, intentó cultivar el microorganismo en el líquido cefalorraquídeo e incluso en tejido
nervioso (6); sin embargo, las investigaciones no ofrecieron los
resultados esperados, pues las dificultades de cultivo del virus
rábico impedían su identificación. Inoculó a animales sanos
partículas del bulbo de animales enfermos, logrando reproducir
la enfermedad. Para ello, utilizó médulas de conejo, demostrando
que perdían su virulencia cuando se las sometía a la desecación,
pudiéndose entonces inyectar emulsiones de las mismas a los
perros de laboratorio, que de esta forma quedaban inmunizados
contra la rabia; logró así una profilaxis eficaz, en un momento en
que las estadísticas oficiales indicaban que la mortalidad en
personas mordidas era de un 47% y se elevaba al 80% cuando las
lesiones afectaban a la cara (3).
A pesar del apoyo que obtuvo del mundo médico, entre
otros, de Charcot y Vulpian, también sufrió violentas críticas
contra el nuevo método.
El día 6 de Julio de 1885, visitó a Pasteur la señora Meister,
rogándole que aplicara el tratamiento a su hijo de 9 años,
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Figura 5. L. Pasteur con motivo de la primera vacunación
antirábica en un humano en Julio de 1885. Obra de Abraham
Belskie.
Figura 6. Medalla conmemorativa de la inauguración del Instituto
Pasteur.
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El pueblo francés se volcó en la iniciativa, recibiéndose
donativos de todo el país. Colaboraron asimismo otros países,
destacando la ayuda enviada por el Zar de Rusia, que
distinguió a Pasteur con la Gran Cruz de brillantes de Santa
Ana de Rusia, además de remitirle 100.000 francos, para
agradecer la atención dispensada a algunos compatriotas
mordidos por un lobo rabioso, que se desplazaron a París para
recibir el tratamiento (5).
A la inauguración del Instituto, asistió Sadi-Carnot,
Presidente de la República, lo que contribuyó a engrandecer el
acto, en el que algunos de los presentes recordaron la
importancia de la obra de Pasteur y su influencia en la ciencia
y, especialmente, en la medicina. Pasteur, por su parte, hizo
una semblanza de su obra, y lamentó ser ya hombre vencido
por el tiempo, recordó también la importancia de los laboratorios, considerándolos como templos del futuro, hecho que
recuerda la medalla de la Figura 7, acuñada en oro y obra del
escultor J.H. Coëffin.
En el Instituto, se formaron desde su inicio personalidades
relevantes en el campo de la bacteriología, parasitología e
inmunología, algunos de los cuales fueron galardonados con el
Premio Nobel, como Laveran, Metchnikoff, Nicolle o Bordet,
entre otros, gozando desde entonces de un merecido prestigio
internacional, al ser uno de los centros más importantes del
mundo en la investigación de las enfermedades transmisibles.
La vacuna antirrábica modificó radicalmente la situación
existente hasta entonces, considerándose su difusión
fundamental para impedir el desarrollo de la rabia en los
sujetos mordidos por perros rabiosos, de hecho, entre 1886 y
1900 se vacunaron en el Instituto Pasteur más de 24.000
personas, con una mortalidad inferior al 0,5% (12).
Al finalizar los estudios sobre la rabia sufrió la salud de
Pasteur un deterioro importante que le obligó a abandonar el
laboratorio, lo que no impidió que siguiera mostrando un
extraordinario interés por el trabajo de sus colaboradores.
A comienzos del año 1892, se crearon algunas comisiones
integradas por destacados científicos, entre los que se
encontraban algunos discípulos, con el fin de preparar un
homenaje, con motivo del septuagésimo aniversario del
científico. Todos deseaban contribuir al engrandecimiento del
homenaje al hombre que revolucionó, a finales del siglo XIX,
el mundo de la medicina.
El 27 de Diciembre de 1892, tuvo lugar el homenaje de
agradecimiento y admiración, en el gran anfiteatro de la
Sorbona. Al acto llegó Pasteur acompañado del Presidente de
la República, Sadi-Carnot, hecho sin precedentes en la historia
de Francia. Allí recibió las felicitaciones de los delegados
nacionales y extranjeros.
Se recordó la grandeza de la obra del científico, queriendo
expresar la comunidad científica su admiración al sabio
microbiólogo.
Se encargó una medalla al escultor O. Roty, para obsequiar
al homenajeado, similar a la de la Figura 8, que representa a
Pasteur con un gorro característico y las espaldas cubiertas por
una esclavina, con la que recorría el Instituto por las mañanas,
que le fue entregada por el Presidente de la Academia de
Ciencias, M. d´Abbadie (2).
Entre las numerosas personalidades que asistieron al
homenaje, se encontraba, el ilustre cirujano inglés Lister,
quién, en un emocionado abrazo, le dijo a Pasteur: “Ha
descorrido usted el velo que durante siglos cubría el origen de
las enfermedades infecciosas”.
Fueron también emotivas las palabras pronunciadas por el
señor Ruffier, al referirse a la vida y obra de Pasteur, quien con
emoción contenida escuchaba al alcalde de su villa natal
rememorar las virtudes de sus padres, cuya admiración y
cariño habían sido una constante en la vida del investigador.
Brouardel, decano de la Facultad de Medicina de París, le
recordó a Pasteur lo afortunado que era, pues, a diferencia de
otros grandes hombres de ciencia, había vivido lo suficiente
para ser testigo del triunfo de sus doctrinas.
Tras distintas intervenciones, llegó el turno de Pasteur
quien, conteniendo la emoción, decidió que fuera su hijo quien
agradeciera a los presentes, en su nombre, el homenaje
recibido (2).
Su obra magistral es, quizá, el estudio de la rabia y el
descubrimiento de su vacuna. El mérito de Pasteur consiste no
sólo en sus propios e inmortales trabajos, sino en el camino
abierto a otros investigadores, entre los que cabe destacar a su
discípulo Roux, a quien en 1894 se concedió la Legión de
Honor, acto en el que Pasteur pronunció su último discurso.
Pasteur, a pesar de no participar ya directamente en los
trabajos del laboratorio, seguía de cerca la actividad del
Instituto con la satisfacción de ver que su obra se engrandecía
cada día y que otros realizaban, animados por su espíritu,
nuevas investigaciones.
Figura 7. Medalla que recuerda, en expresión de Pasteur, a los
laboratorios como templos del futuro. Realizada por Josette Herbert
Coeffin (colección Dr. J. Verdejo Sitges).
Figura 8. Medalla entregada a L. Pasteur por el Presidente de la
Academia de Ciencias francesa en la Sorbona con motivo de su
septuagésimo aniversario en 1892. Realizada por O. Roty.
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En Julio de 1895, se trasladó a Villeneuve l`Etang, localidad
cercana a París, con la esperanza de mejorar su salud; sin
embargo, la fortuna no le acompañó en esta ocasión, pues el 28
de Septiembre del mismo año tuvo lugar su fallecimiento.
Los logros de Pasteur despertaron un extraordinario interés
científico, al albergarse la esperanza de una pronta erradicación de las enfermedades infecciosas, algunas de las cuales
producían una enorme mortalidad. Ello contribuyó asimismo a
que se incrementara la investigación microbiológica, lo que
dio lugar al nacimiento de una nueva disciplina: la
microbiología médica. La investigación microbiológica tuvo
una rápida y decisiva influencia sobre otras disciplinas, contribuyendo a su vez al desarrollo de la higiene y la
epidemiología.
Algunas normas y conceptos de higiene, sustentados hasta
entonces, se modificaron radicalmente. En el diseño de los
nuevos hospitales, se disponían salas que permitían el
aislamiento de los enfermos contagiosos, y se prestó especial
atención a la desinfección de los objetos, con el fin de eliminar
los microorganismos, preservando de los mismos el entorno
del paciente.
Tanto la desinfección como el aislamiento pasaron a ser
pilares fundamentales para la prevención de las infecciones y,
aunque a finales del siglo XIX se pretendió demostrar la
superioridad de la desinfección sobre el aislamiento, se
propuso finalmente complementar ambas medidas (13).
La proyección internacional de la obra de Pasteur ha sido
extraordinaria, teniendo un impacto decisivo sobre acontecimientos de la medicina contemporánea, como son la antisepsia
desarrollada por Lister, la patología bacteriológica y la
profilaxis de las enfermedades infecciosas (8).
En el aspecto económico tuvo también su obra una
destacable repercusión, al salvar de la ruina a un importante
número de familias y a distintos sectores como los del vino,
del vinagre, de la cerveza, de las destilerías, así como al sector
ganadero y de la seda.
Con motivo del centenario del nacimiento de Pasteur,
celebrado en Mayo de 1923, se realizaron numerosos actos,
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Preventiva
no sólo en París, sino también en Estrasburgo y en el Franco
Condado, si bien tan sólo haremos mención al discurso
pronunciado en París, en nombre de las delegaciones
extranjeras por Jules Bordet, Premio Nobel de Medicina en
1919, parte de cuya formación científica había transcurrido
en el Instituto Pasteur de París, en el que mencionó “la
deuda impagable que la humanidad tenía contraída con
Pasteur”.
Correspondencia
A. González Torga.
Servicio de Medicina Preventiva.
Hospital General Universitario de Alicante.
C/ Pintor Baeza, 12. 03010 Alicante.
Teléfono: 965 93 35 75.
e-mail: [email protected]
BIBLIOGRAFÍA
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35
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Medicina
Preventiva
Protocolos y documentos de interés
Cerca de las Antípodas.
Análisis comparativo de los sistemas
sanitarios español y australiano
L. de Toca, D. Büchser
Unidad Docente del Hospital Universitario de la Princesa, Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Madrid (UAM).
RESUMEN
La comparación de sistemas sanitarios permite una mejor
comprensión de los modelos descritos. Analizamos la
estructura de la sanidad australiana desde el prisma
comparativo del SNS español y en el marco del contexto en el
que aparecen, con el objetivo de evidenciar las fortalezas y
debilidades de ambos sistemas. Australia y España son países
similares en desarrollo y políticas sociales, poseen sistemas de
financiación pública y cobertura conceptualmente universal,
así como vocación hacia la equidad. Sin embargo, las distintas
condiciones demográficas y de recursos naturales de ambos
estados significan una ejecución de la organización y
provisión del sistema sanitario muy distinta, en la que una
mayor cobertura y coordinación en el sistema australiano es
contrapesada por una menor burocracia y menor coste “de
bolsillo” para el paciente español.
Palabras clave: Sistemas Sanitarios, Australia, España,
Sanidad, Medicare Australia, SNS
Abreviaturas: SNS (Sistema Nacional de Salud), PBS
(Pharmaceutical Benefits Scheme), PIB (producto interior
bruto), USD (dólares americanos), IMF (Fondo Monetario
Internacional), ONU (Organización de Naciones Unidas),
OMS (Organización Mundial de la Salud), MBS (Medicare
Benefits Schedule), INE (Instituto Nacional de Estadística).
ABSTRACT
The comparison of different Healthcare Systems allows for
a better understanding of the models studied. We analyse the
structure of the Australian Healthcare system through the
comparative looking glass of the Spanish National Health
System within the framework in which they were established;
aiming to elicit the strengths and weaknesses of both systems.
Australia and Spain are similar countries in terms of
development and social and welfare policies. They both
support publicly funded systems with conceptually universal
access and a vocation towards health equity. However, the
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specific conditions of both nations –demographic, geographic
and of natural resources– translate into a highly different
organisation and delivery of healthcare provision. The better
co-ordination and coverage of the Australian system is
counter-balanced by relatively less bureaucracy and significantly lower out-of –pocket expenses for the Spanish client.
Key words: Health Systems, Australia, Spain, Healthcare,
Medicare Australia, SNS
INTRODUCCIÓN
Una de las formas básicas de aprendizaje consiste en
alcanzar una mayor comprensión del concepto a analizar
mediante la comparación analógica con una situación similar
(Bourdieau, 1972). En base a esto, el planteamiento del
presente trabajo es utilizar el sistema sanitario de un país tan
distante como nuestras antípodas como herramienta que ayude
a un mejor entendimiento de nuestra realidad, de nuestras
fortalezas y nuestras posibilidades de mejora.
Como características definitorias comunes, tanto España
como Australia apuestan por un modelo de sanidad con una
fundamental participación de lo público frente a lo privado,
con la universalidad de acceso y la equidad en la asistencia
como principios rectores, coherente con el modelo social de
tutela pública dominante en ambos países. Sin embargo, a
nivel estructural y organizativo, ambos sistemas presentan
importantes diferencias que ilustran de qué forma se pueden
alcanzar objetivos casi idénticos por caminos muy distintos.
CONTEXTO SOCIOCULTURAL: AUSTRALIA
FRENTE A ESPAÑA
Resulta imposible entender la organización sanitaria de un
país de forma desligada de su realidad socioeconómica y su
contexto histórico-cultural.
La Mancomunidad de Australia –The Commonwealth of
Australia por su nombre oficial– es un país con unas características muy particulares. Se trata de una isla continente de
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Medicina
22.613.000 habitantes con una de las densidades de
población más bajas del mundo –2,1 habitantes/km 2 –
(Australian Bureau of Statistics, 2011) debido a las enormes
extensiones de desierto que existen en toda la región central
del continente y limitan el crecimiento poblacional a las
regiones costeras, especialmente del Este del país
(Australian Bureau of Statistics, 2011). Pese a su localización geográfica próxima al Sudeste Asiático, se encuentra
entre las primeras economías occidentales, con un PIB
estimado en 2011 de 1,297x109 USD y un PIB per capita de
57.662 USD (IMF, 2010), a modo de referencia, el PIB
español se sitúa en torno a los 1.391x109 USD y el per capita
a los 29.605 USD (IMF, 2011) lo cual resulta lógico dada la
mayor población española –de 46.152.000 de habitantes,
según la última estimación (INE, 2011)–. Además, según los
mismos datos del IMF, la tasa de desempleo en Australia es
del 5,1%.
Socialmente, Australia aparece como el segundo país en el
ranking por Índice de Desarrollo Humano de la ONU, tanto en
el general como en el “ajustado por desigualdad”, que
normaliza los resultados según su distribución por los
diferentes niveles socioeconómicos. España, por otra parte,
aparece en el puesto 20 en el ranking general y el 17 en el
ajustado (United Nations Development Programme, 2010).
Desde su independencia del Reino Unido en 1901,
Australia funciona como una Monarquía Parlamentaria, con el
Monarca del Reino Unido como Jefe del Estado, siendo el
Gobernador General quien representa esa figura en Australia.
La Mancomunidad se estructura en un régimen federal
derivado del modelo de Westminster integrado por tres niveles
de gobierno, el local –municipios, concejos, comarcas y
condados–, el estatal –los gobiernos de los seis estados y los
dos territorios, cada uno con su parlamento propio– y, por
encima, el federal, sito en Canberra (The Constitution of
Australia, 1901, Adoption of the Westminster Statute Act,
1942, y Australia Act 1986).
En cuanto a los indicadores epidemiológicos básicos,
Australia, de forma similar a España, presenta una de las
tasas de esperanza de vida al nacer más altas del globo,
siendo ésta de 79,2 y 83,7 años para varones y mujeres,
respectivamente. La mortalidad global es de 656
muertes/100.000 habitantes, la infantil asciende a 5/1.000
–principalmente debido a la elevada tasa de mortalidad
infantil entre la población indígena–. Las principales causas
de muerte en varones son, por orden: cardiopatía isquémica
–17,2%–, cáncer colorrectal –6,7%– y accidente cerebrovascular –6,4%–, y en mujeres, cardiopatía isquémica
–15,8%–, accidente cerebrovascular –10,4%– y
Alzheimer/otras demencias en tercer lugar –7,3%–. El
porcentaje de la población mayor de 65 años es del 13,3%, en
gran medida por la alta tasa de inmigración, la tasa de alfabetización es del 99% y el 84,9% de la población tiene una
auto-percepción de su salud como “buena” o “muy buena” en
las encuestas. (Datos en AIHW, 2010).
En comparación, España destaca por su mucho menor tasa
de mortalidad infantil –3,8/1.000– pero más alta de mortalidad
bruta –859/100.000–, un mayor porcentaje de población
envejecida –16,5% >65 años– y por presentar el accidente
cerebrovascular como primera causa de muerte cardiovascular
en mujeres, por encima de la cardiopatía isquémica (Instituto
de Información Sanitaria, 2010).
Medicina Preventiva Vol. XVIII, N.º 1, 1er Trimestre, 2012
Preventiva
Salud indígena
Por último, en Australia cabe recalcar que alrededor del
2,5%-3% de la población pertenece a los pobladores originales
previos a la invasión británica, los llamados Aborígenes
Australianos e Isleños del Estrecho de Torres o, como se
prefiere decir, “Australianos Indígenas”. Las comunidades
indígenas –ya sea en zonas rurales aisladas o integradas dentro
de las ciudades– presentan unos indicadores de salud más
propios de país del tercer mundo completamente distintos a los
de la población general, con una esperanza de vida 17 años
menor a la del resto de los australianos (Carson et al, 2007).
MEDICARE Y EL SNS
Desarrollo de los sistemas de salud
En 1946, tras un referendo constitucional, el Parlamento
Australiano enmendó la Constitución para dar al gobierno
federal –Gobierno de la Commonwealth de ahora en adelante–
la potestad para legislar en salud, competencia hasta entonces
exclusiva de los gobiernos regionales de los estados y
territorios. Posteriormente, con la aprobación del seguro
público universal Medibank en 1975, su posterior revocación y
su transformación definitiva por parte del Gobierno Laborista
de Bob Hawke el 1 de Febrero de 1984, nace el sistema que
hoy en día conocemos como Medicare (Biggs, 2004).
El Sistema Nacional de Salud nace en España con la Ley
General de Sanidad de 1986 (BOE, 1986) y culmina su transferencia de competencias a las autonomías con el Gobierno Aznar
en 2002 y la Ley de Cohesión y Calidad de 2003 (BOE, 2003).
Cabe destacar, por tanto, que mientras que la descentralización del SNS fue un proceso de transferencia gradual de las
competencias desde el Estado a las Autonomías, la aparición
de Medicare siguió un proceso completamente inverso en el
cual se hicieron las reformas pertinentes para permitir al
gobierno central legislar, sobre todo en materia financiera, en
Sanidad, reteniendo los gobiernos estatales y territoriales la
práctica totalidad del control sobre la provisión de ese servicio.
Organización general de Medicare
Todo ciudadano australiano o residente con un visado
permanente tiene derecho a Medicare, es decir, la cobertura
por parte del Sistema Sanitario Público es universal.
La cartera de servicios de Medicare, a diferencia de la
española, se establece de forma nacional mediante el programa
conocido como MBS –Agenda de Beneficios de Medicare–
que se elabora anualmente como un catálogo de todas las
prestaciones y servicios sanitarios que se llevan a cabo dentro
del sistema y se les asigna un coste medio de referencia –MBS
Fee– (Department of Health and Ageing, 2000).
La propiedad, organización, financiación y gestión de los
hospitales e instituciones sanitarias públicas se mantiene en
manos de los gobiernos regionales, sin embargo, Medicare
contribuye directamente con su financiación –el 39,1% en
2008 (AIHW, 2010)– mediante partidas específicas de carácter
finalista.
Además, como se desarrolla más adelante, Medicare
contribuye a otros programas de financiación del sistema y
cobertura de la atención al ciudadano que van desde atención
en consultas externas, salud pública, coste compartido en
medicamentos o pago de gafas y algunos servicios dentales.
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Medicina
Preventiva
Medicare es, por tanto, un doble sistema de seguro público
obligatorio y Sistema de Salud financiado por la Commonwealth, pero provisto por los Estados que a modo de esquema
a grandes rasgos comprende:
• Atención gratuita en hospitales públicos.
• Contribución en forma de co-seguro a la atención extrahospitalaria.
• Sistema de coste compartido tipo deducible para la
compra de medicamentos.
• Contribución a la financiación de hospitales públicos.
• Subvención de la investigación y la Salud Pública.
Financiación
Alrededor del 9,1% del PIB australiano corresponde a la
sanidad, de éste, el 6,3% corresponde a dinero público y el
2,8% al sector privado. El coste de Medicare, esto es, el dinero
que el gobierno de la Commonwealth invierte en el programa
nacional de sanidad en 2008 ascendió a 41.300 millones de
euros y el gasto conjunto de estados y territorios para la
financiación de la red pública fue de 15.312 millones de euros
–ratio de conversión de diciembre 2008- (AIHW, 2010).
Estos fondos se obtienen a través de dos vías. Medicare se
financia parcialmente de los presupuestos generales de la
Commonwealth en un 73%, obteniéndose el 27% adicional de
cotizaciones directas de los ciudadanos a través de la “Tasa
Medicare” o Medicare levy (Department of Health and
Ageing, 2000). Todo residente en Australia con ingresos
suficientes como para pagar impuestos destina el 1,5% de su
cotización a esta tasa, gravándose con un 1% adicional a las
rentas superiores a 70.000 dólares australianos anuales que
carecen de seguro privado (ATO, 2007). Es por tanto una
financiación dual, directa a los presupuestos y como seguro
obligatorio que, además, penaliza con un mayor gravado a las
rentas altas que no contratan un seguro privado.
Como referencia, el sector salud en España corresponde al
8,5%, siendo el 6,1% del PIB total la inversión pública
(Instituto de Información Sanitaria, 2010). La financiación del
Sistema en España se organiza desde los Presupuestos
Generales del Estado con reparto a las Comunidades
Autónomas de forma no finalista.
Atención hospitalaria
Australia tiene una extensa red de hospitales públicos
pertenecientes al gobierno de cada Estado y Territorio. La
mayoría de Estados dividen su territorio en áreas sanitarias de
tamaño poblacional similar a las españolas –pero con una
extensión geográfica muy variable– coordinadas por el
Ministro de Sanidad regional –Consejero– con uno o varios
centros hospitalarios de referencia que cubren las prestaciones
incluidas en el MBS. A modo de ejemplo, el Servicio de Salud
de Nueva Gales del Sur, el estado más poblado, similar a la
Comunidad de Madrid en habitantes, NSW Health se divide en
15 áreas sanitarias pero algunas de las rurales, como la de
Western NSW tienen una extensión varias veces superior a la
Comunidad de Madrid (Datos extrapolados de NSW
Department of Health, 2010).
La atención en hospitales públicos está completamente
cubierta por Medicare tanto en costes de personal y procedimiento como en los derivados de la hostelería. Sin embargo, los
pacientes al ingreso pueden optar a entrar como pacientes
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privados, lo cual les permite elección del médico que les atiende
y opción a habitación individual –si no hay patología prioritaria
que lo requiere–. En estos casos, Medicare paga hasta el 75% de
la MBS Fee de la actividad médica que se le realiza y el seguro
privado o el propio usuario cubre los gastos de otro personal y
hostelería (Department of Health and Ageing, 2000).
El personal médico que trabaja en hospitales públicos lo
hace en régimen de asalariado con beneficios adicionales a
productividad y añadiendo la MBS Fee a los procedimientos
realizados a pacientes que optan por ingresar como privados.
Se considera atención hospitalaria, y por tanto gratuita bajo
Medicare, la derivada de la urgencia o el ingreso en el hospital.
No existen consultas externas públicas vinculadas a los
hospitales. Además, el gasto de farmacia derivado del episodio
hospitalario, así como la medicación al alta, se incluye dentro
de esa gratuidad.
Atención Primaria y especializada no hospitalaria
En la atención extra-hospitalaria no existen instituciones
públicas per se, sino que cada médico como profesional liberal
puede establecer su consulta y atender a sus pacientes pagando
Medicare parte o la totalidad del coste de esa atención.
El coste de las consultas de Atención Primaria cuentan con
una subvención por parte de Medicare del 100% de la MBS
Fee y las de especializada, con el 85%. En caso de que el
médico cobre por su consulta la parte que subvenciona
Medicare, el pago es automático a través de la tarjeta sanitaria
del paciente, esto se conoce como bulk-billing –pago por
montones– y se traduce en una completa gratuidad para el
paciente. El 83% de los especialistas en Atención Primaria
(AIHW, 2010) optan por este método como incentivo de
competencia. Si el médico cobra más de lo que subvenciona
Medicare, el paciente debe pagar la diferencia.
Para los pacientes atendidos de forma crónica por un
especialista o con pluripatología existe una “red de seguridad”
para limitar su gasto en caso de que no puedan acceder a
profesionales que hagan bulk-billing. Si un paciente gasta más
de 399 dólares australianos en un mismo año en consultas de
especialista pagando la diferencia entre lo subvencionado por
Medicare y la MBS Fee, el sistema le cubre la totalidad de ese
coste durante el año natural (Biggs, 2004).
Pese a no existir “Centros de Salud” públicos como en el
Sistema español, la Atención Primaria sigue siendo la puerta
de entrada al sistema, dado que todos los beneficios derivados
de la subvención de Medicare a los MBS Fees de las consultas
de especialista sólo se aplican si el paciente es referido desde
Primaria. Un paciente que por su propia cuenta solicita cita
especializada no recibe subvención.
Medicamentos y farmacia
La subvención del producto farmacéutico está cubierta por
Medicare en el programa PBS –Esquema de Beneficio
Farmacéutico–. Es un sistema de gasto compartido tipo
deducible en el cual el paciente nunca paga más de una
cantidad estipulada –alrededor de 30 dólares australianos– por
el fármaco si éste está incluido entre los 900 principios activos
en casi 2.000 presentaciones que se incluyen en el PBS. Los
ciudadanos con concesión –pensionistas, veteranos,
dependientes o personas con bajo poder adquisitivo– pagan un
máximo de 6 dólares (Faunce, 2007).
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Medicina
Existe, además, una “red de seguridad” del PBS por la cual
si un paciente gasta en medicamentos más de una cantidad
establecida en un mismo año, pasa a la categoría de
“concesión” para el resto del año natural, siendo gratuito si ya
la ostentaba previamente.
Esto se diferencia en gran medida del coste compartido tipo
co-seguro del SNS. Mientras que el SNS garantiza una
reducción del precio para cualquier medicamento prescrito en
la red pública, en Australia, los medicamentos que cuesten
menos que el límite de franquicia establecido son financiados
en su totalidad por el ciudadano.
Salud Pública
La Salud Pública depende en su mayoría de la Commonwealth, financiada por ésta en un 60,2% (AIHW, 2010) y
estableciéndose en conjunción con los gobiernos regionales
políticas federales de salud pública y campañas nacionales con
réplica local. Cabe destacar que el gobierno australiano
practica la “política basada en la evidencia” y todas las
campañas de salud pública se ven avaladas por estudios
financiados por los departamentos de salud gubernamentales
pero realizados por investigadores externos que exponen
públicamente sus resultados.
Además, la Commonwealth, a través de Medicare y del
Consejo Nacional de Investigación Médica y Sanitaria
financia el 78% de la investigación en salud del país.
Servicios comunitarios y otros programas
Además de la atención médica como tal, Medicare financia
directamente los servicios de residencias de ancianos de los
estados, contribuye a la financiación de los servicios comunitarios de atención al domicilio y ayuda en tareas domésticas
–conformados por consorcios de los tres niveles de gobierno y
conciertos con organizaciones religiosas, de caridad y no
gubernamentales– y parte de las prestaciones no estéticas
odontológicas, así como la corrección de defectos de
refracción visual, incluyendo servicios de óptica (Department
of Health and Ageing, 2000).
Un importante componente distintivo de la sanidad
australiana son los programas de atención a zonas rurales, que
buscan mitigar los problemas derivados de la desigual
densidad poblacional del país con programas cofinanciados
como el Royal Flying Doctor Service que proporciona
atención primaria a comunidades aisladas mediante médicospiloto o los “Centros de Salud Aborigen”, para tratar de forma
culturalmente específica a la población australiana indígena y
utilizados como centros de integración que, a efectos
prácticos, son los únicos centros de salud públicos del país.
EL SECTOR PRIVADO
Un 44,5% de los australianos posee un seguro privado
(AIHW, 2010). Dentro de la política de incentivación del
aseguramiento privado como descarga al sistema público,
Medicare cubre entre un 30 y un 45% del coste de la prima del
seguro y además ayuda a subvencionar los costes derivados de
la hospitalización privada hasta en un 75% (ATO, 2007).
Los hospitales privados en Australia cumplen una función
complementaria al sistema público, reservándose para
patología menor o cirugía electiva, manteniéndose el sector
público como referente de atención médica avanzada.
Medicina Preventiva Vol. XVIII, N.º 1, 1er Trimestre, 2012
Preventiva
CONCLUSIONES Y DISCUSIÓN
Tanto Medicare como el SNS son sistemas públicos con
una clara vocación social, que persiguen la universalidad y la
equidad en su servicio y que invierten dinero y esfuerzo en
planes de salud y apoyo a la comunidad.
Como se puede deducir por los datos expuestos, el Sistema
australiano posee claras ventajas sobre nuestro SNS. La
primera y más evidente –y seguramente de la que se deriva el
resto– es que recibe una dotación económica que casi duplica
a la del Sistema español. Siendo Australia y España países sin
grandes diferencias en su PIB y dedicando ambos un
porcentaje similar del mismo a sanidad, resulta determinante
el hecho de que Australia tenga una población que no llega a
ser la mitad de la española. Así, la inversión australiana por
habitante en sanidad es casi el doble de la española. Además,
Medicare es un sistema que ofrece mejores condiciones a sus
trabajadores médicos tanto por el mayor poder adquisitivo que
tienen frente a los profesionales del SNS como por las
múltiples opciones que les ofrece de desarrollar su actividad
profesional. El carácter finalista de los presupuestos centrales
minimiza la politización excesiva y el uso partidista y electoralista del Sistema de Salud a nivel regional.
Por otro lado, y consideramos éste un punto importante,
Medicare es un sistema altamente complejo para el paciente,
que queda expuesto a demasiada burocracia y donde el sistema
de coste compartido en la atención no hospitalaria puede
exponer al usuario a gastos “de bolsillo” más elevados.
El fin último de cualquier Sistema Sanitario es dar un
servicio de calidad al paciente y esto incluye la simplicidad de
acceso y manejo del mismo. Entendemos que en este punto el
paciente del SNS se ve más arropado por el Sistema y tiene
más claras sus referencias.
A pesar de no ser éste uno de los objetivos del trabajo,
creemos interesante hacer una breve referencia a la actual
crisis financiera global. El primer dato que llama nuestra
atención a este respecto es que Medicare no se ha visto
afectado de forma directa por esta situación, es decir, el
gobierno de la Commonwealth no ha tomado ninguna medida
específica para reducir el gasto sanitario. Mientras, en España
los recortes en diferentes partidas, sumados a la disminución
del poder adquisitivo de los trabajadores del SNS debida a la
congelación y recortes de sueldos y a subidas en los tramos del
IRPF, han creado un ambiente de creciente preocupación tanto
en usuarios como en profesionales. Resulta extremadamente
complicado analizar estas medidas por dos motivos
principales, la falta de datos objetivos y la reciente implantación de dichas medidas. Sin embargo es evidente que el SNS
se está viendo más amenazado por esta crisis. Además, en la
actual situación de carestía y endeudamiento de las
Comunidades Autónomas, el hecho de que las competencias
en sanidad estén transferidas a dichas comunidades puede
crear graves desigualdades entre ciudadanos de diferentes
territorios, en tanto en cuanto cada gobierno autonómico es
libre de aplicar las medidas que considere oportunas para
paliar su déficit ante la crisis.
Marco del estudio y conflicto de intereses:
La idea y el desarrollo principal de este trabajo surgen en el
contexto del 5º Curso de Introducción a la Gestión Sanitaria
impartido dentro de la Cátedra UAM-ASISA sobre Gestión
Sanitaria y Economía de la Salud. La presentación del presente
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Medicina
Preventiva
trabajo en dicho curso sirvió a los autores para conseguir una
beca de inscripción al 5º simposio en metodologías de investigación clínica del David Rockefeller Center for Latin
American Studies (Harvard University).
Agradecimientos:
Los autores quieren agradecer a la Australian Medical
Students’ Association por la información facilitada sobre la
historia de Medicare, así como al Dr. Guirao por proporcionarnos los datos actualizados del SNS.
También quieren extender un agradecimiento especial al Dr.
Vicente Pastor por su inestimable ayuda durante la concepción
y ejecución de este trabajo.
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Medicina Preventiva Vol. XVIII, N.º 1, 1er Trimestre, 2012
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Medicina
Preventiva
NOTICIAS DE LA SOCIEDAD
PROCEDIMIENTO DE CREACIÓN Y FUNCIONAMIENTO DE GRUPOS DE TRABAJO
EN LA SEMPSPH
1. INTRODUCCIÓN
Con la intención de dinamizar la Sociedad y de ampliar la participación de los socios en la presencia científica de la Sociedad, se reorganizan los grupos de trabajo de la SEMPSPH fomentando fundamentalmente los Proyectos de Trabajo (PT), que se constituirán con
un objetivo concreto, una duración limitada en el tiempo y estarán
formados por un grupo autoconstituido de socios. Los proyectos se
agruparán y se coordinarán en Áreas de Interés Científico (AIC). Asimismo, tanto las AIC como los proyectos puestos en marcha adquieren el compromiso de autoevaluarse ante el conjunto de los socios.
2. OBJETO
Regular el funcionamiento de los grupos de trabajo y la realización de proyectos en el seno de la SEMPSPH.
3. OBJETIVOS
3.1. Dinamizar la realización de proyectos.
3.2. Establecer unos criterios homogéneos y transparentes para
la realización de proyectos en el seno de la SEPMSPH.
3.3. Evaluar el funcionamiento de los grupos.
3.4. Compartir iniciativas.
3.5. Compatibilizar la independencia y dinamismo de los grupos con la cohesión y promoción de la sociedad.
4. ALCANCE
Todos los proyectos y grupos de trabajo de las áreas de interés
científico de la SEPMPSH.
5. DEFINICIONES OPERATIVAS
Áreas de interés científico (AIC):
Principales áreas de desarrollo científico de la especialidad de
M. Preventiva y Salud pública en las que desarrollan su actividad
los socios de la SEMPSPH y que, con un criterio funcional, servirán para agrupar los proyectos de trabajo con la finalidad de coordinarlos, buscar sinergias entre ellos y mantener la coherencia con
los objetivos y planteamientos estratégicos de la Sociedad.
Proyectos de trabajo (PT): grupo de socios agrupados alrededor de un plan de trabajo en el seno de la SEMPSPH con unos objetivos definidos, un horizonte temporal y un compromiso de autoevaluación. Se incluirán en el AIC correspondiente según los objetivos.
6. NORMATIVA DE REFERENCIA
Estatutos de la SEMPSPH.
7. DESARROLLO
7.1. Tipos de grupos de trabajo
7.1.1. Áreas de interés científico (AIC):
En principio se crean 6 Áreas de Interés Científico (AIC), las
cuales podrán modificarse por la junta Directiva en función del
número de proyectos y temas presentados en cada una de ellas:
– Docencia, investigación y formación continuada.
– Salud Pública.
Medicina Preventiva Vol. XVIII, N.º 1, 1er Trimestre, 2012
– Medicina clínica preventiva.
– Calidad de gestión y seguridad clínica.
– Infección nosocomial.
– Higiene Hospitalaria.
Objetivo:
Representar a la Sociedad en el ámbito profesional o científico
del área de conocimientos correspondiente.
Elaborar la respuesta de la Sociedad ante temas de actualidad
del área de conocimientos correspondiente.
Coordinar los proyectos de su área de trabajo.
Promocionar la realización de nuevos proyectos en su área de
trabajo.
Composición:
– Un miembro de la junta directiva designado para este fin.
– Grupo de Asesores en el área de conocimientos correspondiente, miembros de la Sociedad, propuestos por la Junta Directiva.
– Líderes de los Proyectos activos en el área de trabajo.
7.1.2. Proyectos de Trabajo (PT):
Cualquier grupo de socios por propia iniciativa podrá presentar
un proyecto de trabajo a la Junta Directiva, dicho proyecto incluirá los objetivos concretos, productos o resultados previsibles y
evaluables, duración en el tiempo, cronograma de trabajo, composición del grupo de trabajo, forma de financiación y líder o representante.
Objetivos:
A modo de ejemplo, los objetivos de los proyectos podrán ser:
– Elaboración –publicación de guías, recomendaciones o consensos.
– Realización de un proyecto de investigación.
– Organización/diseño de un curso de formación/jornada/debate científico.
– Realización de una encuesta sobre la profesión.
– Otros.
Composición:
– Grupo autoconstituido por al menos 2 socios.
– Coordinador.
7.2. Constitución de los grupos
7.2.1. Las AIC las constituye la Junta Directiva de la Sociedad,
nombrando al menos a uno de sus miembros, que actuará como
representante, coordinador y secretario del grupo.
La Junta Directiva nombrará también, si procediese,el grupo
de asesores de cada área; en principio y para recoger la experiencia acumulada por la sociedad, se seleccionarán entre los miembros de los anteriores grupos de trabajo de la Sociedad que manifiesten su voluntad de participar.
Una vez autorizados los proyectos de trabajo, sus coordinadores se incorporarán a las AICs correspondientes.
7.2.2. Proyectos de trabajo:
La propuesta se realizará por escrito por el coordinador del
proyecto en formato que se adjunta, dirigido a la Junta Directiva
de la Sociedad con la sugerencia de inclusión en alguna de las
AIC.
La Junta Directiva contestará en el plazo máximo de 1 mes.
Si existiese algún proyecto similar se pondrá en comunicación
a los equipos para su posible fusión o coordinación.
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41-42NOTICIAS SOCIEDAD 23/05/12 12:32 Página 42
Medicina
Preventiva
NOTICIAS DE LA SOCIEDAD
El líder del proyecto se integrará en la AIC correspondiente.
Los proyectos podrán tener una duración determinada por el
cumplimiento de objetivos o una duración indefinida, también
condicionada a la persistencia y pertinencia de sus objetivos.
7.3. Funcionamiento
Realizarán al menos una reunión anual y mantendrán comunicación no presencial de forma autorregulada.
– El representante de la Junta Directiva en las AIC y el coordinador en los PT actuarán de secretarios.
Los PT presentarán una memoria anual de funcionamiento y
una memoria final antes de disolverse, las memorias estarán a disposición de los socios.
La Junta Directiva puede proponer la disolución de un proyecto bien por inactividad del mismo, bien por discordancia con los
objetivos/ líneas de trabajo de la sociedad o responder a intereses
ajenos a la misma.
En el congreso o en la reunión inter-congreso se facilitará, si
así se solicita por las AICs, una reunión conjunta y abierta de los
grupos de cada área con el objetivo de presentar resultados y evaluar su funcionamiento.
7.4. Financiación
Los grupos procurarán autofinanciarse; si ello no fuese posible, solicitarán financiación justificada a la Junta Directiva de la
Sociedad, que decidirá en función del interés y de los recursos disponibles en cada momento.
La financiación será planificada mediante la memoria de financiación presentada en la constitución del proyecto, existirá documentación al respecto y será presentada a la Junta Directiva de
la Sociedad siempre que se solicite.
Los grupos presentarán declaración de conflicto de intereses si
procediese en la publicación de sus resultados.
7.5. Relaciones sociedad-grupos
Los grupos se comprometen a respetar los principios de la Sociedad y sus estatutos, así como a mantenerse dentro de las líneas
estratégicas establecidas por su Junta Directiva.
Los grupos se comprometen a realizar declaración de conflicto
de intereses en las publicaciones, reuniones de trabajo, etc., que
realicen como tales.
La Sociedad se compromete a dar cobertura y facilitar y difundir el trabajo de los grupos, a financiarlos si fuese necesario y pertinente y a facilitar la publicación de sus resultados.
La Sociedad mantendrá en su página web información de los
AICs y proyectos existentes, su composición, sus objetivos y sus
logros.
8. RESPONSABILIDADES
8.1. La Junta Directiva de la Sociedad:
Aprobar los proyectos de trabajo y asignarlos a un AIC.
Evaluar las memorias de los proyectos.
Aprobar disolución de grupos.
Favorecer el trabajo de los grupos y la difusión de sus conclusiones y trabajos.
Mantener contacto y comunicación permanente con los grupos
de trabajo a través de su representante en las AIC.
8.2 Los líderes de los proyectos:
Presentar el proyecto y solicitar su aprobación a la Junta Directiva.
Coordinar el quipo de trabajo del proyecto.
Representar a la SEMPSPH en el ámbito del proyecto.
Presentar las memorias anuales del proyecto.
Proponer a la Junta la disolución del grupo del proyecto cuando proceda.
Participar en el AIC que corresponda.
Realizar y actualizar la declaración de conflictos de intereses.
8.3. Los miembros de los grupos de trabajo:
Llevar a cabo las actividades del proyecto de trabajo y coordinarse con los otros miembros del equipo.
Realizar y actualizar la declaración de conflicto de intereses
cuando proceda.
ANEXO
SOLICITUD DE REALIZACIÓN DE PROYECTO
Coordinador/a:
Nombre y apellidos
Dirección
E-mail
Tfno. contacto
Título del proyecto:
Objetivos:
Productos –resultados previstos:
Duración prevista:
Composición del grupo de trabajo:
Cronograma aproximado de actividades:
Financiación:
Fecha de solicitud:
Firma
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Medicina
Preventiva
CARTAS AL DIRECTOR
Prevalencia del cáncer en la isla de Formentera
A. Otero Puyme
Departamento de Medicina Preventiva. Facultad de Medicina. Universidad Autónoma de Madrid
A. Cordero Roselló
Equipo de Atención Primaria. Hospital de Formentera
Señor Director:
El cáncer es la segunda causa de muerte en los países desarrollados, por detrás de las enfermedades cardiacas. En el esfuerzo para
disminuir la incidencia del cáncer en la población es fundamental la identificación y el control de los factores ambientales, así como la
detección de las lesiones precursoras. Para ello es fundamental conocer previamente cuál es el estado de la enfermedad y su impacto en
una población determinada.
En las islas Baleares, al igual que en el resto de España, hay registros de cáncer, pero ningún estudio sobre su prevalencia. Con este
objetivo se hizo un estudio de prevalencia del cáncer en el cupo sanitario de la isla de Formentera, con las ventajas indudables de hacer
un trabajo de estas características en un ámbito geográfico y poblacional abarcable, señalando la importancia de la documentación clínica
de Atención Primaria como fuente de información para la realización de estudios epidemiológicos en el campo de la salud. Con los
resultados del estudio y la descripción de la organización de los cuidados de los enfermos oncológicos en la isla, se expusieron en el trabajo
unas recomendaciones para mejorar la atención a estos pacientes, teniendo en cuenta la insularidad como rasgo peculiar añadido.
El estudio fue de corte transversal (1), realizado en el cupo sanitario de Formentera en un día concreto (31 de Mayo de 2005), de 6.534
usuarios, cuyo listado fue elaborado por la oficina de Tarjeta Sanitaria del Área de Salud de Ibiza y Formentera. En dicho listado se
captaron, consultando sus historias clínicas, los pacientes vivos diagnosticados de cáncer hasta el 31 de Mayo de 2005, y se recogieron
datos sobre sexo, edad (0-14, 15-39, 40-64 y 65 o más años), tipo de cáncer y año de diagnóstico. Previamente se verificó que el listado
fuera homogéneo en distribución de edad y sexo con la población censada de la isla (8.055 habitantes), observándose una diferencia de
1.521 pacientes entre ambas poblaciones, lo cual pudo deberse a que algunos residentes extranjeros, propietarios de una segunda residencia
o negocio estival, estaban asegurados en sus países de origen, también a la pertenencia de algunos ciudadanos a seguros médicos privados
a través de las mutuas de funcionarios (profesores, guardia civil, etc.) y, en menor medida, a las deficiencias en la cobertura de la tarjeta
sanitaria (pacientes censados que estaban en trámite de solicitud de tarjeta).
Se excluyeron los casos fallecidos antes del 31 de Mayo de 2005 y los diagnosticados vivos después de esa fecha, así como los pacientes
sin tarjeta sanitaria (turistas, trabajadores de temporada e inmigrantes en situación irregular). Los tumores registrados se clasificaron según
el Componente 7 de la CIAP-2, Enfermedades y Problemas de Salud, de la Clasificación Internacional de Atención Primaria.
Los resultados, al estar expresados en tanto por mil, fueron estimados de forma cualitativa y aplicados a la población general con un
intervalo de confianza del 95%. En la población de estudio se identificaron 114 pacientes con diagnóstico de cáncer, lo que supuso una
prevalencia de 17,44 casos por 1.000 habitantes, oscilando entre 13,8 y 20 casos en la población de la isla, con una seguridad del 95%
(p<0,05). Por sexos, la prevalencia en los hombres era de 17,8 casos por 1.000 habitantes y en las mujeres, de 17 por 1.000. Por tipo de
tumor, los más frecuentes en los hombres eran los de próstata y vejiga (con una prevalencia de 3 casos por 1.000 habitantes), el carcinoma
epidermoide cutáneo (2,7 casos), el melanoma y el carcinoma colorrectal (2,1), los tumores de testículo (1,2) y los de pulmón (0,9); en las
mujeres destacaban los tumores de mama (8 casos por 1.000 habitantes), de cérvix (2,5 casos), colorrectal (2,2), el melanoma (1,8), el
carcinoma de endometrio (0,9) y la leucemia linfatica crónica (0,9).
Los tumores más prevalentes, tanto en hombres como en mujeres, tenían una distribución similar a la del estudio EUCAN (2) para el
conjunto de España y del EUROPREVAL (3) en Europa, con altas prevalencias de cáncer de vejiga y próstata en hombres y de mama en
las mujeres, equiparándose al resto de los países desarrollados de nuestro entorno (2-5).
Las limitaciones de este trabajo fueron la población de la isla (sólo 8.055 personas residentes), la diferencia entre la población con
tarjeta sanitaria y la censada en la isla (1.521 pacientes) y estar el estudio basado en la documentación clínica de atención primaria, la cual
se comenzó a utilizar con la apertura del centro de salud en 1994, con lo que muchos casos antiguos, ya curados, no quedaron registrados.
En base a los resultados de este estudio, se hicieron las siguientes recomendaciones para mejorar la atención sanitaria a los casos más
prevalentes: en los tumores de próstata y vejiga, diagnosticados en su mayoría en pacientes mayores de 64 años de edad y muchos de ellos
tributarios de cuidados paliativos en su domicilio, se propuso la creación de una Unidad de Hospitalización Domiciliaria en la isla; la
difusión de estilos de vida saludables y captación de aquellos grupos de riesgo con programas de screening costo-efectivos (tumores
colorectales (en pacientes seleccionados), de mama y cérvix), así como plantear la realización un estudio genético del melanoma, dada su
elevada prevalencia en Formentera según los resultados de este trabajo.
BIBLIOGRAFÍA
1. Estève J, Benhamou E, Raymond L. Statistical methods in cancer research. Descriptive epidemiology. Lyon: IARC Scientific Publ 1994 Nº 128.
2. Ferlay J, Bray F, Sankila R, et al. EUCAN: Cancer incidence, mortality and prevalence in the European Union 1998. Version 5.0. IARC Cancer Base Nº
4. Lyon: IARC Press 1999.
3. Capocaccia R, Colonna M, Corazziari I, et al. Measuring cancer prevalence in Europe: the EUROPREVAL Project. Ann Oncol. 2002; 13:831-9.
4. Olsen JH, Andersen A, Dreyer L, et al. Summary of avoidable cancers in the Nordic Countries. APMIS. 1997;105(Suppl 76):141-6.
5. The EUROPREVAL Working Group. Cancer prevalence in European registry areas. Ann Oncol. 2002;13:840-65.
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Medicina Preventiva Vol. XVIII, N.º 1, 1er Trimestre, 2012
46RECESION BIBLIOGRAFICA 29/05/12 13:08 Página 46
Medicina
Preventiva
RECENSIÓN BIBLIOGRÁFICA
“Curar y cuidar. Innovación en la gestión de enfermedades crónicas:
una guía práctica para avanzar”
Rafael Bengoa y Roberto Nuño
Editorial ELSEVIER ES.
ISBN-13 9788445819494. Publicado: Octubre 2008. Edición: 1ª.
El libro “Curar y Cuidar. Innovación en la gestión de
enfermedades crónicas: una guía práctica para avanzar”
pertenece a la colección sobre Economía de la Salud y Gestión
Sanitaria dirigida por el Prof. Vicente Ortún. (Universidad
Pompeu Fabra. Barcelona).
En este libro se analizan diferentes cuestiones en relación con
el cambio actual que experimentan la Medicina y los Sistemas
Sanitarios y con las innovaciones, tanto organizativas como
tecnológicas, que se están llevando a cabo. Se centra
especialmente en la mejora de la gestión de las enfermedades
crónicas. En el contexto actual, con un 17% de población mayor
de 65 años, con un 80% de los usuarios de los servicios sanitarios
públicos con alguna enfermedad crónica y con un 75% del gasto
sanitario derivado de la atención a las condiciones crónicas,
estamos claramente ante un reto importante para nuestro actual
sistema sanitario.
El libro se divide en nueve capítulos, estructurados en 2 partes;
la primera, “Los modelos”, aporta un nuevo enfoque conceptual
del sistema de salud ante las enfermedades crónicas. La segunda,
“Vías de avance”, aporta experiencias concretas y herramientas
prácticas para avanzar en este nuevo escenario.
El capítulo que inicia el libro se desarrolla en torno al “Chronic
Care Model” (CCM), modelo de referencia internacional para la
mejora de la gestión de las enfermedades crónicas en la atención
primaria. El CCM ofrece un rediseño de los sistemas de atención
hacia esquemas proactivos y planificados, fundados en la
evidencia y apoyados con robustos sistemas de información y
herramientas de ayuda a la decisión clínica, con un enfoque de
gestión de salud poblacional, de trabajo en equipo y de
potenciación del autocuidado, presentando al paciente como
protagonista activo del encuentro clínico. Para finalizar, C. F.
Coleman y E. Wagner describen un caso concreto de implementación del CCM en EE UU.
En el capítulo siguiente, R. Bengoa reflexiona sobre el cambio
de paradigma. El paciente está cambiando, el patrón de
enfermedades está cambiando, sin embargo, el sistema de salud no
está cambiando. El sistema cura, pero no cuida, está organizado
para una medicina de agudos. La integración de los servicios será
el eje fundamental de esta transformación organizativa.
Los modelos se presentan como marcos de trabajo en este
proceso de cambio.
El capítulo de R. Nuño cierra esta primera parte con una
exploración conceptual de la atención integrada. La existencia de
sistemas sanitarios fragmentados, caracterizados por una superespecialización, por la existencia de múltiples organizaciones
prestadoras de servicios sanitarios y sociales, por estar diseñados
para dar respuesta a los episodios agudos, que lleva a carencia de
continuidad, comunicación, cocordinación e integración y que
lleva a problemas de infra y sobreutilización de los servicios, es la
Medicina Preventiva Vol. XVIII, N.º 1, 1er Trimestre, 2012
razón por la que se postula que un modelo con un mayor grado de
integración puede resultar en una atención más efectiva, de mayor
calidad y más eficiente.
La segunda parte, titulada Vías de avance, aporta experiencias
y herramientas prácticas para avanzar en la reorientación del
sistema de salud ante el reto de la cronicidad.
Abre esta segunda parte P. Key, que nos muestra la necesidad
de un cambio cultural de actitudes, valores y comportamientos en
la gestión de las enfermedades crónicas, a partir de herramientas
prácticas y sencillas, que permitan iniciar el camino de una forma
estructurada.
Posteriormente, O. Moracho y R. Nuño describen las características de implantación y desarrollo de un modelo integral de
gestión de la calidad, basado en el modelo Europeo de Excelencia
en la Gestión (EFQM).
A continuación contamos con la aportación del Institute for
Health Care Improvement de EEUU, dirigido por D. Berwick, que
nos presenta un modelo de avance innovador en el sector sanitario,
basado en un sistema de aprendizaje (“Breakthrough Series”), en
el que las organizaciones participantes pueden aprender unas de
las otras y de expertos conocidos en el tema que se decida mejorar.
J. M. Fernández Díaz presenta la contribución que se puede
esperar de las nuevas tecnologías de información y comunicación
(TIC), en beneficio de la atención a las enfermedades crónicas, su
interrelación con los cambios organizativos y profesionales, así
como las experiencias y criterios de éxito en la implantación de
estos nuevos sistemas.
En el penúltimo capítulo del libro J. C. Contel, J. Martínez
Roldán y G. Jodar nos presentan una propuesta de modelo práctica
para caminar hacía una prestación de servicios integrada para la
atención de pacientes crónicos.
Se cierra este libro con la experiencia concreta de J. Medina
Asensio, de la Unidad de Pacientes con Pluripatología y Atención
Médica Integral del Hospital 12 de Octubre de Madrid. El autor
describe cómo se ha logrado una mejor atención a los pacientes en
general, cómo se han conseguido mejoras de la colaboración en la
fase diagnóstica y en la adaptación de la medicación y cómo se
trabaja con los pacientes crónicos, en los cuales la colaboración y
coordinación son más necesarias.
Este libro ha sido elaborado por reconocidos expertos, tanto del
ámbito nacional como internacional, que a lo largo de todo el
recorrido de la obra nos dan una visión exhaustiva de este proceso
complejo de transformación en el que se encuentra la Medicina y
los sistemas sanitarios, ante el gran reto de las enfermedades
crónicas, que constituyen el principal desafío para nuestro actual
sistema sanitario.
Pilar Gallego Berciano
MIR 3er año de Medicina Preventiva y Salud Pública
Hospital Universitario de La Princesa
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47-NORMAS:47-NORMAS 23/05/12 14:03 Página 47
NORMAS DE PUBLICACIÓN
La revista Medicina Preventiva es el órgano de expresión de la Sociedad Española de Medicina Preventiva,
Salud Pública e Higiene y su publicación pretende ser
trimestral.
Los artículos que se remitan deben tener relación con la
Medicina Preventiva y, en general, con todos los temas
que puedan ser de interés para los miembros de la
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compromete a su publicación.
En principio no se mantendrá correspondencia sobre los
trabajos, ni se devolverá ningún original recibido.
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comprometiéndose a respetar el contenido del original.
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autorización escrita de la Dirección de la Revista.
Los conceptos expuestos en los trabajos publicados en
esta Revista, representan exclusivamente la opinión personal de sus autores.
La Revista incluirá además de artículos científicos,
secciones fijas en las cuales se reflejarán noticias de la
propia Sociedad, otras noticias de interés, publicaciones,
etc. Se incluirá también una sección de "Cartas al Director".
Todo trabajo o colaboración, se enviará por triplicado a
la Dirección de la Revista Medicina Preventiva: EDIMSA.
c/ Alsasua, 16. M-28023. Fax: (91) 373 99 07.
1. Originales
1.1. Los trabajos estarán redactados en español y no
deben tener una extensión mayor de quince (15)
folios de 36 líneas cada uno, mecanografiados a
doble espacio y numerados correlativamente.
1.2. Los gráficos, dibujos y fotografías o anexos, que
acompañan al artículo, no entran en el cómputo de
los quince folios.
1.3. Siempre que sea posible se acompañará el texto
escrito del correspondiente CD con la copia en programa de tratamiento de texto compatible con Vancouver-97 [New England Journal of Medicine 1997;
336 (4); págs. 309-315] (Medicina Clínica 1997.
Vol. 109; 756-763).
3. Resumen y Summary en inglés
Tendrán una extensión máxima de 150 palabras y deberán estar redactados de forma que den una idea general del
artículo.
4. Texto
Estará dividido en las suficientes partes, y ordenado de
tal forma, que facilite su lectura y comprensión, ajustándose en lo posible al siguiente esquema:
1) Introducción.
2) Material y Métodos.
3) Resultados.
4) Discusión.
5) Conclusiones.
5. Referencia bibliográfica
Al final de todo artículo podrá indicarse, si es el caso, la
bibliografía o trabajos consultados, no superando las veinticinco (25) citas.
Se presentarán según el orden de aparición en el texto
con la correspondiente numeración correlativa.
Se utilizarán las abreviaturas recomendadas en el Index
Medicus.
6. Ilustraciones y Tablas
Se utilizarán aquellas que mejor admitan su reproducción.
Las gráficas estarán agrupadas al final del texto principal, procurando que la información no se duplique
entre sí.
Las fotografías se enviarán sobre papel blanco y brillante y con un buen contraste. El tamaño será de 9 x 12
cm.
Los gráficos y las fotografías irán numerados en números arábigos, de manera correlativa y conjunta, como figuras. Se presentarán por separado del texto, dentro de sendos sobres, y los pies de las figuras deben ir mecanografiados en folio aparte.
Las tablas se presentarán en folios aparte del texto, con
la numeración en números romanos y el enunciado correspondiente; las siglas y abreviaturas se acompañarán de una
nota explicativa a pie de página.
7. Cartas al Director
2. Título y Autores
En el primer folio deberá figurar, y por este orden, título
del artículo, nombre y apellidos de los autores, nombre y
dirección del centro de trabajo, domicilio para la correspondencia, teléfono de contacto y otras especificaciones
que se consideren oportunas.
Medicina Preventiva Vol. XVIII, N.º 1, 1er Trimestre, 2012
En esta sección se incluirán observaciones científicas que
conciernan al contenido de la revista y trabajos que por su
formato reducido no puedan ser publicados como originales. La extensión no deberá superar dos hojas DIN A4
mecanografiadas a doble espacio, admitiéndose 1-2 tablas o
figuras y hasta cinco citas bibliográficas.
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