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INFORME DE AUTOEVALUACIÓN
ESTÁNDARES IPS HOSPITALARIAS
PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
VISITA DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
CIUDAD: Itagüí
FECHA: 31 de octubre de 2015
DIRECTOR O GERENTE (O DESIGNADO): Gloria Patricia Valencia López
INSTITUCIÓN: _ESE Hospital del Sur “Gabriel Jaramillo Piedrahita”
DILIGENCIADA POR: Lucelly Alzate Ríos
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PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
VISITA DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
INDICE
INTRODUCCIÓN .................................................................................................................................................................................................................... 5
REQUISITOS PARA DILIGENCIAMIENTO Y PRESENTACIÓN DEL PERFIL ........................................................................................................ 6
SECCION A. INFORMACIÓN GENERAL DE LA INSTITUCIÓN ................................................................................................................................ 7
SECCION B. DESCRIPCIÓN DE LOS SERVICIOS ...................................................................................................................................................... 149
1.
SERVICIOS HOSPITALARIOS................................................................................................................................................................................. 149
2.
SERVICIOS AMBULATORIOS................................................................................................................................................................................. 175
3.
REHABILITACIÓN ..................................................................................................................................................................................................... 192
4.
SERVICIOS DE ODONTOLOGÍA ............................................................................................................................................................................ 193
5.
IMÁGENES DIAGNÓSTICAS Y TERAPÉUTICAS ............................................................................................................................................... 196
6.
LABORATORIO CLÍNICO, BANCO DE SANGRE Y PATOLOGÍA .................................................................................................................. 203
7.
SEDES INTEGRADAS ................................................................................................................................................................................................ 208
SECCIÓN C. INFRAESTRUCTURA Y GESTION DE TECNOLOGÍA BIOMÉDICA ............................................................................................ 211
SECCIÓN D. DISTRIBUCIÓN Y DESARROLLO DEL TALENTO HUMANO......................................................................................................... 229
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SECCION E. GESTION DE LA INFORMACIÓN .......................................................................................................................................................... 235
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RELACION DE TABLAS
Tabla No. 1. Convenios de docencia servicio
Tabla No. 2. Estudios de investigación en salud
Tabla No. 3. Acuerdos sindicales
Tabla No. 4. Infraestructura física por sede
Tabla No. 5. Simulacros de emergencias
Tabla No. 6. Equipos biomédicos
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INTRODUCCIÓN
La decisión de acreditarse por parte de una institución de salud involucra un análisis interno de sus fortalezas y oportunidades de
mejoramiento, el compromiso con el mejoramiento continuo de la calidad de la atención en salud, el conocimiento del proceso de
acreditación y la proyección que ésta representa en el marco nacional e internacional.
Para el proceso de acreditación es fundamental que la organización establezca mecanismos continuos y sistemáticos que evalúen el
cumplimiento de los requisitos de entrada establecidos. Uno de los requisitos de entrada para acceder a la acreditación es la presentación
del Certificado de Cumplimiento vigente de los estándares y criterios de Habilitación, expedido por la Dirección Territorial de Salud
correspondiente, el cual implica la certificación del cumplimiento de los requisitos técnico científicos, administrativos y financieros, y el
mantenimiento de su cumplimiento durante el período de vigencia, expedido por la autoridad competente.
La acreditación en salud tiene como ejes fundamentales:
Seguridad del paciente
Humanización de la atención
Gestión de la tecnología
Enfoque y gestión del riesgo
Los anteriores se abordan con enfoque de atención centrada en el usuario y su familia y el mejoramiento continuo, con el fin de generar
transformación cultural y desarrollar la Responsabilidad Social.
Este formato “Informe de Autoevaluación, Parte 1, Perfil de la Institución”, pretende obtener información general de la institución y del
desarrollo de los ejes de acreditación en la organización.
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PERFIL DE LA INSTITUCION
El presente instrumento corresponde a la primera parte de la autoevaluación, pretende orientar a las instituciones en su proceso interno de
autoevaluación, ofrecer una guía práctica, reducir la heterogeneidad en la presentación de la información, y facilitar a los evaluadores la
tarea de análisis y comparación de la información antes de la evaluación externa. Por su carácter de guía debe existir claridad en que
Icontec puede requerir información complementaria a la expresamente contemplada en ésta.
El perfil en su contenido, aborda temas generales de la institución desde su organización funcional, orientación estratégica, población a la
cual presta sus servicios, desarrollo de los ejes de acreditación hasta la conformación de los servicios asistenciales teniendo en cuenta su
infraestructura, su tecnología de información, sus componentes clínico-administrativos incluidos los resultados de sus indicadores de
gestión, su talento humano y gestión tecnológica que soporta los procesos organizacionales.
REQUISITOS PARA DILIGENCIAMIENTO Y PRESENTACIÓN DEL PERFIL



Debe escribirse en letra de 12 puntos, tamaño carta, a un espacio, en una configuración del 90% por el anverso y reverso de la
página.
En el cuerpo del Informe de autoevaluación Parte 1. encontrará debajo de cada sección en la que se solicita información, una R//
seguida de Número de páginas, esto indica R// Respuesta, para que redacte a partir de la misma la respuesta de acuerdo con el
límite de páginas explícito. No se debe escribir dentro de los recuadros en los que se encuentran los enunciados.
Este formato debe presentarse por duplicado en medio físico y en medio magnético (Microsoft Office Word exclusivamente);
ICONTEC garantizará el principio de manejo de la información y confidencialidad, como lo establece el Decreto 903 de 2014 para el
Sistema Único de Acreditación en Salud.
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SECCION A. INFORMACIÓN GENERAL DE LA INSTITUCIÓN
1. Plataforma estratégica
Complete la siguiente información
1.1.
Misión.
En nuestro Hospital promovemos la salud y prevenimos la enfermedad, mediante la prestación de servicios de salud
de primer nivel de atención, con un equipo humano comprometido con la calidad, seguridad, innovación,
responsabilidad social y la atención centrada en las personas, contribuyendo al bienestar y satisfacción de sus
necesidades.
1.2.
Visión.
En el 2020 seremos un Hospital, reconocido en el Departamento de Antioquia por la innovación en los programas de
promoción de la salud y prevención de la enfermedad y por la atención humanizada, segura y centrada en el
usuario.





1.3.
Principios.
Equidad: Brindamos a cada quien lo que necesita según su condición.
Responsabilidad social: Estamos comprometidos con la comunidad, medio ambiente, competencia, colaboradores
y sus familias.
Trabajo en equipo: Participamos y cooperamos de manera efectiva en el desarrollo de la misión institucional.
Mejoramiento continuo e innovación: Es nuestra actitud de aprendizaje permanente para lograr el óptimo
desempeño.
Atención centrada en el ser humano: Actuamos con sensibilidad, empatía y eficacia salvaguardando los derechos
de las personas.
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1.4.






Valores.
Sentido de pertenencia: Asumimos como propio el trabajo de la organización.
Respeto: Reconocemos y toleramos las creencias, actuaciones, sentimientos y motivos de las personas.
Amabilidad: Brindamos un trato cordial y cálido a las personas.
Honestidad: Actuamos coherentemente con nuestros valores y principios.
Responsabilidad: Hacemos lo que debemos según lo establecido.
Solidaridad: Practicamos la ayuda mutua, interesándonos y contribuyendo a la solución de las necesidades del
otro.
1.5.




Objetivos Estratégicos.
Brindar más y mejores servicios de salud innovadores, seguros y humanizados, haciendo énfasis en la
promoción y prevención, mediante el desarrollo de programas y proyectos intra y extramurales que permitan
mayor accesibilidad y cobertura de la población; logrando la satisfacción del usuario y su familia y el
reconocimiento a nivel departamental
Ubicar a la institución en un importante nivel de desarrollo, mediante un sistema de información que permita una
adecuada toma de decisiones; con una gerencia ágil, dinámica y abierta a los retos y posibilidades del mercado
de la salud, una estructura organizacional segura, confiable y altamente comprometida, un modelo tecnológico
moderno y eficiente y disponiendo de una sólida y sostenible estructura financiera que soporte integralmente el
sistema de gestión y proyecte la institución hacia el alcance de su visión.
Ejecutar un conjunto de intervenciones integrales que le permitan al hospital desde el mejoramiento de la
infraestructura, optimizar las condiciones de seguridad y confort y generar nuevos espacios físicos que permitan
un ambiente de trabajo adecuado y el mejoramiento y cobertura de la prestación de servicios de salud.
Ofrecer a la institución y a la comunidad un Talento humano, competente, satisfecho y comprometido, que
refleje en su labor el crecimiento personal y profesional como parte fundamental del mejoramiento continuo
empresarial.
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
Fortalecer el sistema Integral de Garantía de Calidad y generar una cultura organizacional del autocontrol con
énfasis en la seguridad del paciente, la humanización de los servicios, el enfoque a riesgos y la gestión de la
tecnología buscando el mejoramiento continuo de los procesos y el fortalecimiento de la imagen corporativa de
la ESE.
2. Modelo de atención
Complete la siguiente información
2.1.
Enfoque.
La E.S.E. Hospital del Sur “Gabriel Jaramillo Piedrahíta” como institución de primer nivel de atención Acreditada en
Salud desde el año 2005, reconoce al paciente y su familia como eje central de su que hacer institucional, es por
ello que diseña un Modelo De Prestación De Servicios Centrado En El Paciente Y Su Familia, el cual permite
organizar las actividades asistenciales y administrativas con el fin de optimizar los recursos disponibles, minimizar
las barreras de acceso, asegurar la incorporación de avances tecnológicos, el mejoramiento continuo del proceso de
atención y la generación sistemática de información, para la toma de decisiones de los procesos de atención
El Modelo de atención de la ESE se fundamenta en los PILARES DEL SISTEMA ÚNICO DE ACREDITACIÓN:
Seguridad, Enfoque de riesgo, atención centrada en el paciente, humanización, gestión de la tecnología, y
responsabilidad social y su implementación se enmarca en una cultura de mejoramiento continuo, que han permitido
desarrollar procesos de atención orientados a satisfacer las necesidades biológicas, psicológicas y sociales de cada
uno de los pacientes y su grupo familiar. El hospital brinda una atención clínica donde cada persona es considerada
y tratada como única e irrepetible, ofreciendo una atención individualizada e integral, que responda a los valores y
principios institucionales. Las características del Modelo de Atención de la ESE son:







Atención centrada en el paciente
Enfoque familiar
Enfoque grupal
Atención Integral
Atención interdisciplinaria
Atención inter institucional
Coordinación intersectorial
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



Atención basada en evidencia científica
Corresponsabilidad
Enfoque promocional y preventivo
Satisfacción
2.2.
Integralidad de la prestación del servicio.
La integralidad se entiende como un conjunto articulado y continuo de acciones y servicios preventivos, curativos,
individuales y colectivos, en los diferentes grados de complejidad del sistema; es por ello que el Modelo de atención
de ESE tiene como características:
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



Atención integral: Se centra en la intervención de necesidades biológicas, psicológicas y sociales del paciente y
su grupo familiar, con enfoque preventivo, curativo y de rehabilitación.
Atención Interdisciplinaria: En este sentido la ESE con base en la identificación de necesidades biológicas,
psicológicas y sociales del paciente y su grupo familiar, establece un equipo básico de atención, conformado por
las disciplinas necesarias para intervenir en el plan de tratamiento del paciente. Para esto se cuenta con un
protocolo de interconsulta
Atención inter institucional: Como institución de primer nivel de atención se mantienen relaciones de respeto,
confianza y colaboración con las otras IPS que hacen parte de la red de salud, establecido estrategias de
coordinación, comunicación y acompañamiento, orientadas a garantizar la continuidad en la atención de los
pacientes y contribuir a mejorar su accesibilidad a otros niveles de atención. Para ello se cuenta con un proceso
de referencia y contra referencia
Coordinación intersectorial: Para mejorar los procesos de salud enfermedad de la población objeto de
atención de la ESE, se establecen alianzas estratégicas con otras instancias que hacen parte del Sistema de
Protección social y otros actores, quienes ejecutarán tareas para la intervención de los determinantes en salud
de la población.
Con respecto a la integralidad, la atención del paciente se abordo considerando el enfoque BIOLOGICO,
PSICOLÒGICO Y SOCIAL, lo que lleva a realizar un PLAN DE CUIDADO Y TRATAMIENTO integral para el
paciente y su grupo familiar. Se cuenta con un protocolo de interconsulta (como anexo del modelo) que estandariza
en qué momento el equipo de salud, debe participar en la atención integral del paciente. Adicionalmente la ESE
cuenta con 3 sedes que funcionan en Red como una sola organización, compartiendo plataforma y planeación
estratégica y compartiendo la misma plataforma informática permite obtener información al instante desde cualquier
punto de la Red del Proceso de Atención favoreciendo la seguridad, oportunidad y continuidad en la atención de los
usuarios.
3. Estructura organizacional
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La ESE consciente de su compromiso con el mantenimiento y mejora continua de su Sistema Integral de garantía de
la Calidad, para la vigencia 2015 presento un estudio técnico a la Junta Directiva y a la Comisión Nacional de
Servicio Civil, redefiniendo la estructura organizacional y creando la Subdirección de Calidad
En la estructura orgánica general se incluye la “Subdirección de Calidad”, considerándola como área funcional
estratégica de la ESE, que en coordinación con las otras áreas funcionales de la empresa, se encargara de
gestionar el sostenimiento y mejoramiento continúo del sistema integral de garantía de la calidad, teniendo en
cuenta que esté es transversal a todos los procesos y hace parte de los lineamientos estratégicos institucionales y
constitucionales.
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4. Órganos de dirección
4.1.
Describa la fecha de conformación y logros de la Junta Directiva o Junta de Accionistas o Junta de
Socios ó el (los) máximo(s) órgano(s) de dirección de la institución, según aplique.
Dentro de los logros de la Junta Directiva de la ESE Hospital del Sur podemos resaltar los siguientes:
 La aprobación y seguimiento al cumplimiento del Plan de Desarrollo de la ESE Hospital del Sur 2012-2015, el
cual ha permitido que la institución se proyecte como una empresa fortalecida, innovadora, en constante
desarrollo, con una atención centrada en las personas, que busca el bienestar y la satisfacción de los usuarios y
sus familias, todo ello enmarcado en la calidad de la prestación de los servicios.

Aprobación y seguimiento al Plan de Gestión de la Gerencia, el cual da cuenta de las estrategias realizadas para
que la institución sea sostenible financieramente, brinde servicios con calidad y seguridad a sus usuarios. Este
Plan se encuentra alineado con el Plan de Desarrollo institucional y hace parte de la gestión integral que
desempeña la Gerencia y su equipo de trabajo para el logro de los objetivos planteados por la institución,
enmarcados en el mejoramiento continuo, la eficiencia, eficacia y efectividad de atención que conlleve al
fortalecimiento, crecimiento y reconocimiento empresarial.

Autorización para que la ESE Hospital del Sur haga parte de la Red Metropolitana de Servicios de salud, en la
cual participan 10 instituciones de salud del área metropolitana que buscan optimizar recursos y mejorar los
niveles de acceso de la población a los servicios de salud, El objetivo principal es realizar acciones de manera
conjunta entre los actores de la Red Metropolitana para superar debilidades del Sistema General de Seguridad
Social en Salud –SGSSS–, tales como la fragmentación en la prestación de los servicios, que afectan el acceso,
la calidad y el estado de salud y bienestar de los ciudadanos. En este sentido, se han desarrollado los siguientes
proyectos: Red de Ambulancias, Telemedicina, TIC en Atención Primaria en Salud – APS, APS – Atención
Primaria en Salud, Laboratorio Clínico, Enfermedades crónicas, Humanización, Mejoramiento de las
organizaciones a partir del compartir de experiencias exitosas

Aprobación de cambios en la estructura orgánica de la ESE a fin de garantizar el sostenimiento y mejora
continua del Sistema Integral de Garantía de la Calidad de la ESE y revisión y aprobación de cambios en el
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Manual Específico de Funciones y Competencia Laborales de los servidores públicos de la institución, con el
propósito de lograr el ejercicio de los cargos, propendiendo por un mejor desempeño y la calidad en la prestación
de los servicios a la comunidad.

Apoyo para el proyecto del mejoramiento de la infraestructura de la ESE Hospital del Sur, mediante el trámite
para la consecución de los recursos, diseño de las obras y realización de las mismas. El proyecto comprende
dos etapas:
1. Ampliación del Servicio de Urgencias
2. Ampliación de los servicios de :
* Consulta Externa
* Servicio Farmacéutico
* Ayudas Diagnosticas (Laboratorio e Imagenologia)
* Atención al Usuario
*Admisiones
Con esta ampliación se mejorará la oportunidad y accesibilidad en la prestación del Servicio, se mejora la
comodidad y confort de los espacios y se da la posibilidad de fortalecer el mercadeo de servicios.

Aprobación de proyectos que han permitido que la institución fortalezca la calidad y el mejoramiento permanente
en la prestación de los servicios a la comunidad, estos proyectos se encuentran enmarcados en el Plan de
Desarrollo y en sus diferentes líneas estratégicas.
Cada una de ellas propende por la calidad, humanización, seguridad, innovación, responsabilidad social y la
atención centrada en las personas.
Apoyo a las estrategias de Humanización que realiza la institución tales como: Gestores de Bienestar (diurnos y
nocturnos), Plan padrino, Terapia de cariño, Guardianes de Derechos y Deberes, capacitaciones y Diplomados
en Humanización, Gestores de Seguridad, usuario y su familia como Gestores de su seguridad, campañas de
humanización.

5. Conformación de la alta dirección
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PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
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5.1.
Integrantes de Junta directiva. (Registrar los nombres de todos los miembros principales)
Cargo
Nombre
Profesión
Fecha de nombramiento o
de elección en este cargo
1/01/2012
Presidente
Carlos Andrés Trujillo González
Contador
Secretario de Salud
Luis Guillermo Pérez Sánchez
Médico
1/01/2012
Representante de los
funcionarios
nivel administrativo
Representante de los funcionarios nivel
asistencial
Maryori Ruiz Restrepo
4/02/2015
Diego Alexander Arenas Ossa
Profesional
en
Desarrollo Familiar
Médico
Representante de los Usuarios
Ángela María Zapata
Usuaria
29/09/2014
5.2.
Cargo
Integrantes del Nivel Directivo.
Nombre
Profesión
4/02/2014
Fecha de nombramiento o
de elección en este cargo
31/03/2012
Gerente
Gloria Patricia Valencia López
Profesional de enfermería
Subdirector Científico
Subdirector administrativo
Subdirectora de Calidad
Jefe de control interno
José Raúl Montoya
Alejandro Albeiro Salazar Osorno
Lucelly Álzate Ríos
Jorge
Alexander
Salazar
Santamaría
Alejandra Piedrahíta Cardona
Juliana Peláez González
Médico
Administrador
Bacterióloga
Contador público
2/05/2014
5 /12/2011
21/06/2012
19/07/2012
Abogada
Fisioterapeuta
24/06/2015
4/07/2012
Diego Alberto Cárdenas Flórez
Omar Ramiro Ochoa Romero
ingeniero civil
Médico
23/05/2012
1/10/2013
Mónica Alexandra Agudelo Mejía
Eliana Eucaris Ochoa Montes
Psicóloga
Médica general
5/08/2013
21/07/2008
Asesor jurídico
Asesora de salud ocupacional y
ambiente físico
Asesor de proyectos
Asesor auditor de cuentas
médicas
Asesora atención a las personas
Coordinadora médica
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PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
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PU. Enfermero - Líder
de
programa y Responsable de
vigilancia epidemiológica
PU. Líder de gestión humana
PU. Bacteriólogo -Responsable
de ayudas diagnósticas y del
programa de auditorías internas
de calidad.
PU. Médico - Responsable de
Medicina basada en evidencia y
auditoria concurrente.
P.U. Enfermera. Responsable de
Seguridad del paciente y de
Urgencias y hospitalización
PU. Ingeniero - Responsable de
Gerencia de la información y
sistemas informáticos.
PU. Enfermera - Responsable de
promoción
y
prevención
intramural.
PU. Odontólogo - Responsable
del proceso de odontología
PU. Química farmacéutica Responsable
de
Servicio
farmacéutico.
PU. Regente de farmacia Responsable de compras y
proveedores
PU. Nutricionista - Responsable
del servicio de alimentación
PU. de
Gerencia
de la
Información de apoyo directivo
PU. Comunicadora
PU Asistente de calidad
PU. Tesorero general
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Freddy León Valencia
Profesional de enfermería
15/08/2015
Maryori del Carmen Ruíz Restrepo
Martha Luz Ospina Ramírez
Profesional en Desarrollo Familiar
Bacterióloga
16/04/2013
1/09/1999
Beatriz Elena Montoya Serrano
Médica general
20/09/2010
Yurani Maricel Martínez Sánchez
Profesional de enfermería
7/09/2012
Miguel Ángel Barrientos Agudelo
Ingeniero de sistemas
2/06/2005
Luz Enid Gutiérrez Ortega
Profesional de enfermería
13/09/2010
Manuel David Rodas Arenas
Odontólogo
1/09/1999
Leidy Yohanna Londoño Giraldo
Química Farmacéutica
19/03/2015
Elizabeth Herrera
Regente de farmacia
3/03/2014
Luz Gabriela Rivera Cano
Nutricionista
18/01/2013
Sirley Andrea Zapata Rodas
Trabajadora social
1/10/2013
Paola Andrea Castrillón Valencia
Alejandro Peláez
Juan Carlos Jaramillo Palacio
Comunicadora
Administrador en salud
Administrador de empresas
9/12/2014
8/01/2015
18/02/2015
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PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
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PU. Contadora
Técnica operativa de facturación
- Responsable de admisiones y
facturación
Amanda Lucia Suarez Hincapie
Diana María Restrepo Restrepo
Contadora
Técnica
administración
servicios de salud
de
16/12/13
12/05/09
Por parte de los Outsourcing al equipo directivo asisten:
Responsable de gestión de la
tecnología.
Responsable de calidad Imaginologia
Responsable de laboratorio
José Alejandro Arboleda Usma
Ingeniero Biomédico
NA
Diana Medina Bedoya
Tecnología Industrial
NA
Catalina Barrera
Bacterióloga
NA
6. Desarrollos organizacionales:
Enuncie los cinco principales desarrollos que ha tenido la institución en los últimos cuatro (4) años.
Renovación tecnológica: Durante el año 2014 se logró consolidar el proyecto que se había iniciado 1 año antes,
para realizar renovación tecnológica mediante una solicitud que se realizó al Ministerio de Salud y Protección Social;
entre otros se renovaron los equipos biomédicos del servicio de Urgencias en especial lo relacionado con
desfibrilador, electrocardiógrafo, monitor de signos vitales y camillas para las diferentes áreas del servicio, se
adquirió nueva ambulancia con la dotación requerida, además se consiguieron los equipos necesarios para la
dotación de la nueva área de consulta externa, así como los necesarios para el buen funcionamiento del área de
odontología (equipo de Rx y esterilizador entre otros)
Las luminarias se transformaron de T12 a T8 En este momento se está pasando a T5 en la sede San Pio En
ahorradores de agua en los sanitarios al 100% en Santamaría; todo esto se constituye en un ahorro significativo de
agua y energía
Se adquirió un nuevo software para la gestión del mantenimiento de los equipos biomédicos el cual permite manejar
de una manera más segura y oportuna la tecnología biomédica con que cuenta la Organización; este se ha
desarrollado de acuerdo a los estándares de acreditación para Gestión de la Tecnología y con las lecciones
aprendidas de los antiguos software con que contaba la empresa y que eran propiedad de los proveedores de
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tecnología, esto a la vez ha dado más independencia al proceso para tomar decisiones sin ninguna clase de
presión externa
La institución ha implementado una herramienta web para la formación virtual de sus funcionarios y como apoyo al
plan de capacitación institucional. El aplicativo interactúa con varios procesos de tal forma que se han desarrollado
las formaciones de los temas que son necesarios su divulgación en todas las áreas administrativas y asistenciales
En cada capacitación se tiene definida la evaluación de la formación virtual para los participantes y el resultado es
el insumo para los líderes de procesos con el cual buscan fortalecer sus áreas y adherencia al proceso
Se ha fortalecido la página WEB: La estrategia de gobierno en línea generada desde la institución ha servido para
llevar los servicios hacia la comunidad como el caso de cambios generados desde la web y que mejoran la
accesibilidad de los usuarios. Algunos desarrollos generados son la citas médicas mediante la Web donde los
usuarios de población objeto de la ESE se puede registrar y solicitar sus citas, este procedimiento está integrado al
procedimiento de citas web generado desde el call center de la institución
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PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
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Durante el año 2014 se adquirieron nuevos servidores que a la vez son virtuales, logrando mejorar la capacidad de
respuesta y de contingencia en la institución (en el momento se cuenta con 8 servidores virtuales)
En cuanto al desarrollo de la tecnología informática:
Fortalecimiento de las TIC: La ESE comprometida con el desarrollo continuo de las tecnologías informáticas, ha
implementado estrategias orientadas a fortalecer el desempeño de software y hardware en función del desempeño
institucional, en este sentido:





Ha dado continuidad al fortalecimiento del software empresarial, especialmente a los módulos de historia
clínica, los cuales se programan teniendo en cuanta los requisitos del Sistema Integral de Garantía de la
Calidad y el Sistema Único de Acreditación; esto ha permitido que se logre una mayor eficiencia
administrativa y una atención más humanizada y segura, posesionándonos en el medio como referentes
para otras instituciones de salud, con respecto al desarrollo de la
historia clínica electrónica.
Adicionalmente la ESE continúa ejecutando el proyecto de migración a un nuevo software empresarial de
plataforma Web, lo que permitirá ampliar y fortalecer la cobertura en la prestación de servicios a nivel
extramural y facilitara la integración con otros sistemas de información
Ampliación de canales de comunicación en fibra óptica para las sedes alternas, lo cual favoreció la
satisfacción del cliente interno y externo con respecto a la oportunidad en la transmisión de datos.
Se renovó todo el cableado de los sistemas informáticos
Se continua trabajando en el fortalecimiento del software de gestión de calidad, el cual incluye módulos para
administración y control documental, administración de indicadores, módulo de mejoramiento, evaluación de
proveedores, planeación estratégica, administración del MECI y sistema de riesgos
Se continúa fortaleciendo la implementación del software de gestión y flujo documental, el cual permite
digitalizar y administrar los documentos institucionales, de acuerdo a lo establecido en las Tablas de
Retención Documental. Adicionalmente ha permitido la digitalización de las historias laborales activas de la
institución, facilitando el acceso a su consulta desde cualquier sede, para perfiles permitidos. Actualmente la
ESE a través de este medio se encuentra digitalizando todas las historias clínicas físicas, lo que permitirá su
consulta, desde cualquier punto de atención.
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PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
VISITA DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA

Adicionalmente se han implementado herramientas de apoyo para la gestión de los procesos entre los
cuales se pueden relacionar: aplicativos para realización de encuestas virtuales, mesa de ayuda, telemetría,
mensajería interna, mantenimiento, aplicativo para control de tiempo de llamado de turnos, reporte de
eventos y fallas administrativas,
Vinculación de la ESE ala Red Metropolitana de Salud, la cual consiste en la unión de todos los representantes
del sector salud del Valle de Aburra, liderada por el área Metropolitana para dinamizar, facilitar, apoyar y cooperar
con los servicios de salud asistenciales y de salud pública de los 10 municipios vinculados. Desde la red se han
gestionado diferentes proyectos y la ESE participa activamente de los siguientes:
ÁREA METROPOLITANA DEL VALLE DE ABURRÁ - INSTITUCIÓN UNIVERSITARIA ESUMER
SUBDIRECCIÓN DE PLANIFICACIÓN INTEGRAL - RED METROPOLITANA DE SALUD REMES
INICIATIVAS DE RED 2013 - 2015
No.
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INICIATIVA DE RED
LIDERA
APOYA
1
Atención Primaria en Salud APSR Implementación
Programa Red Metropolitana de Salud REMES
ESE Hospital La Estrella.
2
Red Prestadora de servicios de salud
Programa Red Metropolitana de Salud REMES
ESE Hospital General de Medellín
3
Abordaje integral de la pólvora
Secretaría de Salud del municipio de Medellín
Secretaría de Seguridad Social y Familia
del municipo de la Estrella
4
Sistema de Información APS
Dirección Local de Salud del municipio de Itaguí ESE Hospital San Vicente de Barbosa
5
Red de Ambulancias y Laboratorio clínico
ESE Hospítal del Sur del municipio de Itagui
ESE Hospital Santa Margarita del
municipio de Copacabana
6
Modelo de Atención basado en Atención
Primaria en Salud-APSR y gestión del riesgo
de enfermedades crónicas priorizadas
Programa Red Metropolitana de Salud REMES
ESE Hospital San Rafael del municipio de
Girardota
7
Oportunidad en el diagnóstico y mejor
atención de las enfermedades cardiacas
Programa Red Metropolitana de Salud REMES
ESE Hospital Santa Gertrudis del
Municipio de Envigado
8
Programa Metropolitano de Vacunación
Secretaria Salud del municipio de Bello
Secretaria Salud del municipio de
Envigado
9
Plan Decenal de Salud Pública - PDSP
Secretaría de Bienestar Social y Desarrollo
Comuniatrio del municipio de Barbosa
Secretaria Local de Salud y Sisben del
municipio de Caldas
10
Humanización de la atención en salud
ESE Metrosalud
ESE BelloSalud
11
Transferencia de conocimiento y Buenas
prácticas
ESE Hospital Manuel Uribe Angel del municipio
de Envigado
ESE Hospital Venancio Diaz Diaz del
municipio de Sabaneta
12
Programa Metropolitano de prevención de
cáncer de mama
Secretaria de Salud del municipio de
Copacabana
Secretaria de Salud del municipio de
Sabaneta
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PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
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Ampliación de la planta física, La ESE teniendo en cuenta su modelo de prestación de servicios centrado en
el paciente y su familia y velando por la seguridad y el bienestar de sus pacientes; desde su Plan Estratégico
de Desarrollo 2012 – 2015, se planteo el mejoramiento de la infraestructura física de sus tres sedes; Esto
además para responde a la normativa colombiana vigente y existente para la infraestructura relacionada con el
sector hospitalario.
En relación a lo anterior y con el objetivo de cumplir los plazos que la Ley establece, la ESE realizo los estudios
de vulnerabilidad sísmica y cumplimiento de las normas Sismo Resistente, teniendo en cuenta que la sede
principal del Hospital ubicada en el barrio San Pío del Municipio de Itagüí, se construyó antes de la expedición
de la norma sismo resistente de 1998 y por ende de la actual. Esta consultoría que involucró a un grupo de
profesionales especializados de la Ingeniería Civil, realizó estudios geotécnicos, estructurales y patológicos,
concluyendo que la edificación se debía repotenciar estructuralmente para adecuarla y darle cumplimiento a las
normas de construcción actuales. En ese orden de ideas y teniendo en cuenta la necesidad de re-potenciación
manifiestas y los requerimientos del Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad – Decreto 1011 de 2006,
especialmente los del Sistema Único de Habilitación establecidos en la Resolución 2003 de 2014, los
requerimientos de la Resolución 4445 de 1996 que reglamenta las condiciones sanitarias que deben cumplir los
establecimientos hospitalarios y similares y el enfoque institucional hacia la seguridad, la humanización y la
calidad de la atención de los pacientes, la ESE durante la vigencia 2012 -2015 ha venido ejecutando proyectos
de re-potenciación y rediseño, durante la vigencia 2013- 2014 se realizo la re-potenciación de la sede
Santamaría y en la vigencia 2015 se vienen ejecutando 2 proyectos de obras en la sede San Pío, que contempla
la re-potenciación, rediseño y ampliación de las aéreas de atención ambulatorias y de urgencias.
Actualmente en la Sede San Pío culmino la fase de ampliación del área de urgencias, pasando de un área de
140 metros cuadrados a 711 metros cuadrados, esto permitió mejorar las áreas de atención y dar cumplimiento
a los requisitos normativos, favoreciendo una atención más segura, cómoda y humanizada para nuestros
pacientes.
- Renovación de las instalaciones locativas del área de urgencias:
Durante el año 2014 se iniciaron trabajos para la construcción de un área para el servicio de Urgencias ya que
no eran muy amplias las áreas de triage, sala de espera, sala de observación y puesto de enfermería. La
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PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
VISITA DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
construcción comienza en mayo de 2014 y finaliza hasta julio de 2015 con una inversión aproximada de $ 3500
millones aportada por la administración municipal
El área de urgencias pasó de tener 205 m2 a 711 m2 en la recién construida favoreciendo las condiciones de
confort, privacidad, humanización y seguridad. Entre las ampliaciones más destacadas se cuenta ahora con una
sala de espera de 71 m2 (antes 27 m2), amplia Sala de Observación con áreas bien delimitadas para pediatría y
adultos (pasó de 21 m2 a 144 m2)
- Remodelación en área ambulatoria:
Se está construyendo una nueva área ambulatoria (área de consultorios, odontología, Laboratorio, Imaginología,
archivo clínico y servicio farmacéutico) En esta área se pasará de aproximadamente 560 m2 construidos hasta
el año 2014 a 1260 m2 en el 2015
Se contará con un área para consultorio odontológico de aproximadamente 20 m2 En salas total de espera se
pasará de 45 m2 a 240 m2
De la misma manera el área de consultorios pasa de 95 m2 a 225 m2 El servicio farmacéutico pasa de 18 m2 a
108 m2
El tanque reserva de agua pasó de 15 m3 a 20 m3 más uno de emergencia contra incendios de 40 m3 (del cual
no se contaba antes)
Coherente con esto se amplió la red principal contra incendios y se adecuaron los hidrantes según la normativa
vigente (se dejó proyección para conectar en futuro a hospitalización, 3° piso, almacén y archivo) Es de anotar
que todos los nuevos servicios cuentan con red contra incendios
Se repotenció toda la estructura de la edificación principal de la sede San Pio en sus 3 niveles mediante la
ampliación de la sección de todas las columnas y aumento de la cantidad de acero de refuerzo adoptándose a la
normativa NSR 2010
Se amplió el diámetro de la red de alcantarillado externo a 20 pulgadas para poder conectar el servicio de
urgencias consulta externa y el semisótano de la ESE el cual presentaba constantes inundaciones; esto además
beneficia a la comunidad aledaña en su sistema de drenaje evitando así que se presenten inundaciones
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PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
VISITA DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
Además como algo relevante y en coherencia con un ambiente físico seguro y humanizado se mejoró todo el
servicio de circulación mediante la construcción de andenes para personas con movilidad reducida y señal en
alto relieve para personas con discapacidad visual facilitando el acceso a las instalaciones y la seguridad en el
desplazamiento; se realiza construcción de unidades sanitarias para personas con alguna limitación en su
desplazamiento
Se adecuó la rampa de hospitalización con material mortero de concreto para la resistencia adecuada ya que la
anterior presentaba problemas frecuentes que requerían reparaciones recurrentes
En cuanto a paisajismo se instalan antejardines y reubicación de árboles alrededor del hospital creando un
ambiente más agradable en la parte visual y de circulación confortable
En cuanto a salud ocupacional y ambiente físico confortable se instala cubierta térmica en el techo del servicio
de urgencias creando un ambiente agradable para el trabajo y la atención a nuestros usuarios y funcionarios
Construimos la salida de emergencia del tercer piso con salida al 2 y primer piso facilitando una adecuada
evacuación en caso de requerirse
La entrega de la reforma locativa de las áreas ambulatorias se tiene proyectada para de diciembre de 2015 y se
encuentra en desarrollo actualmente
Implementación de las Normas NIFF: Durante la Vigencia 2015 la ESE en alianza con los Hospitales que
hacen parte de la Red Metropolitana y con el acompañamiento de asesores externos con experiencia técnica
certificada, viene desarrollando la adaptación de las Cuentas Contables y Financieras a las Normas NIFF; para
ello se han realizado las adecuaciones informáticas requeridas.
7. Desarrollo de los ejes de acreditación
Realice una descripción concreta acerca del desarrollo de la institución en: Humanización de la Atención, Seguridad
de Paciente, Gestión de Tecnología y Enfoque y Gestión del Riesgo así como los cambios que ha generado el
trabajo en Acreditación en Salud en la Transformación Cultural y en la Responsabilidad Social.
7.1. Humanización de la atención
7.1.1.
Enuncie la política de humanización
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PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
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La ESE Hospital del Sur “GJP” En el desarrollo de La Política de Humanización se ha venido trabajando a través de
diferentes estrategias por el cumplimiento del compromiso que se planteó desde la planeación, el despliegue,
implementación y evaluación para asegurar una Atención Humanizada a nuestros usuarios internos y externos y
sus familias como uno de los pilares fundamentales de nuestro modelo de atención, teniendo en cuenta además
como primer principio de calidad adoptado por la organización la Atención Centrada en el Usuario; la humanización
debe ser transversal en toda la organización y desplegarse desde cada uno de los procesos de la misma. Como
lineamientos estratégicos para la implementación de la política de humanización están:
 Entender a nuestro usuario como un ser único con unas necesidades biopsicosociales las cuales debemos de
tener como base para la satisfacción de las mismas, entendiendo que en el momento en que llega a nuestra
institución se encuentra en riesgo su don más valioso que es la vida.
 Brindar una atención especial a las personas que por su condición permanente o transitoria se encuentran en un
mayor riesgo de vulnerabilidad de sus derechos.
 Brindar atención con calidad y eficiencia a todos los usuarios desde el concepto de diversidad, independiente de
su situación y condición social, económica, religiosa o de salud, generando valor agregado en su relación con el
entorno, la minimización de barreras de acceso.
 Promover la Cultura de la Humanización desde el modelo gráfico de Humanización
 Implementación de la competencia organizacional en humanización y su fortalecimiento a través de las
diferentes capacitaciones internas y externas.
 Fortalecer el proceso de medición de la satisfacción laboral cuenta con el procedimiento de medición de calidad
de vida laboral
 Impartir la inducción, entrenamiento y evaluación de los funcionarios que ingresen o laboren en la institución, en
el tema de Humanización como bases fundamentales en su desempeño.
 Propender por el respeto a la dignidad humana, la humanización, la motivación y el reconocimiento en la
prestación de los servicios de salud desde la Gerencia del Talento Humano
 Desarrollar habilidades en los funcionarios en el manejo del apoyo emocional tanto para el cliente interno como
externo
 Establecer las bases para el apoyo desde otras instancias (comité de ética, Gerencia del Talento Humano, Salud
Ocupacional, Atención al Usuario, Gestión del Ambiente Físico, Gestión de la Información y Gestión de la
Tecnología
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PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
VISITA DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA





Fortalecer la Estrategia de gestores diurnos e implementar la de gestores nocturnos, con el fin de Identificar
usuarios con necesidades y expectativas para facilitar su proceso de atención buscando lograr la satisfacción de
estas.
Brindar acompañamiento lúdico a nuestros usuarios.
Establecer dese la inducción, entrenamiento y evaluación de los funcionarios que ingresen o laboren en la
institución, en el tema de Humanización como eje fundamental en el desarrollo de sus actividades y funciones
diarias.
Establecer las bases para el apoyo desde otras instancias (comité de ética, Gerencia del Talento Humano, Salud
Ocupacional, Atención al Usuario, Gestión del Ambiente Físico, Gestión de la Información y Gestión de la
Tecnología).
Lograr que la Institución sea centro referencia en humanización por destacarse por prestar un servicio con
calidad, calidez y sentido humano.
A la política de humanización se le realizan mediciones y seguimiento semestral; desde el último semestre del año
2012.
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PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
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Mediciones en las cuales se tienen en cuenta criterios de evaluación con el cliente interno y externo, en el que se
observa una tendencia positiva a la adherencia de la cultura de humanización de los servicios.
El eje y enfoque del modelo de humanización de la ESE, se contempla desde la plataforma estratégica con el
planteamiento de su misión y visión que expresa: en la misión un EQUIPO HUMANO comprometido con la calidad,
seguridad, innovación, responsabilidad social y la atención centrada en las personas, contribuyendo al bienestar y
satisfacción de sus necesidades. En la Visión: un hospital de primer nivel de atención, reconocido en el
Departamento de Antioquia por la ATENCIÓN HUMANIZADA.
Para dar cumplimiento a la política se desarrolla un modelo bajo el enfoque de las dimensiones del ser humano y su
entorno personal, familiar y laboral para propender por la humanización en la atención de los pacientes y de los
funcionarios garantizando el mejoramiento de la calidad de vida del ser y por lo tanto en la prestación de los
servicios. Este modelo se despliega por medio del comité de humanización quien desarrolla durante el año varias
campañas y tiene definido un plan de acción.
Adicionalmente la humanización está definida en el modelo de gestión por competencias como una competencia
organizacional, que se alinea con el principio de equidad y los valores de respeto y amabilidad. Esta competencia se
fortalece a través de un plan de formación interno que se desarrolla por módulos, entre los cuales se encuentra la
formación en los temas de apoyo emocional, proyecto de vida y relaciones interpersonales, fortaleciéndose la
formación a través de diplomados y certificación del personal en la competencia de humanización, con instituciones
universitarias y el Servicio Nacional de Aprendizaje, SENA
7.1.2.
Enuncie las cinco principales acciones que evidencian el desarrollo de la humanización en la atención a
los usuarios y sus familias en los dos últimos años
La organización ha desarrollado varias acciones en busca de brindar una atención humanizada; entre estas
acciones encontramos:
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PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
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Modelo de Inclusión: Para garantizar la accesibilidad de cualquier persona, independiente de su condición, la ESE
desde el acceso identifica condiciones especiales como edad extrema o condiciones de discapacidad mental,
cognitiva o sensorial y de acuerdo a ello se prioriza su atención, se asigna consultorio de fácil acceso o se asigna
cita de médico en casa. Cuando al ingreso hospitalario se identifican pacientes con dificultades de movilidad, el
personal de vigilancia ofrece apoyo a su desplazamiento, disponiendo de sillas de ruedas que permanecen al
ingreso de la institución; posteriormente se solicita el apoyo a la Gestora de bienestar para que brinde
acompañamiento durante toda la atención al usuario. Si el usuario viene con acompañante se le brinda la opción de
que se desplace con él a todos los sitios de atención. Cuando el usuario cuenta con perro guía para su
desplazamiento se permite su ingreso a todos los sitios de atención, siempre y cuando no implique riesgo de
infección.
Guardianes de deberes y derechos: Es una estrategia liderada por la oficina de atención a las personas, que
consiste en un grupo de funcionarios de diferentes disciplinas que se preparan para estar permanentemente
divulgando los deberes y derechos de los usuarios desde diferentes servicios de la institución.
Gestor de Bienestar Diurnos “Ángeles del Usuario” Los gestores diurnos son tres funcionarias de diferentes
disciplinas (administrativa, salud y social) que cuentan con las competencias desde el ser, el saber y el saber hacer,
que se encuentran por las diferentes sedes de la institución en búsqueda de Identificar usuarios con necesidades y
expectativas para facilitar su proceso de atención y lograr la satisfacción de ellos, además intervienen en el
fortalecimiento de políticas institucionales como la de humanización, priorización, inclusión y DYD y todo lo que
tiene que ver con la parte educativa del cliente interno y externo, además de realizar el apoyo lúdico de los
pacientes y sus familias e intervención de casos de comportamiento agresivo del cliente externo.
Gestores Nocturnos: Estrategia que consiste en que el equipo directivo de la ESE realiza turnos en la noche, con
el fin de brindar un acompañamiento a los usuarios, garantizar una atención oportuna, humana brindando un
acompañamiento y educación sobre todos los procesos de la ESE, el fortalecimiento de la política de priorización, y
disminución de las barreras de acceso.
Fortalecimiento de la Política de Derechos y Deberes: La institución cuenta con una declaración de DYD, en
estos tenemos 22 Derechos y 12 Deberes, alineados a los principios de calidad y orientados a minimizar las
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PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
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barrearas de acceso; estos fueron actualizados en la vigencia 2014 y divulgados con todo el personal a través de
la estrategia de capacitación “caravana mundialista de DYD”. Con el cliente externo se brindan charlas educativas
permanentes en salas de espera y se entregan separa libros con los mismos. Adicionalmente se establecieron DYD
por grupos poblacionales entre ellos DyD de las personas en situación de discapacidad, DYD del cuidador del
paciente, DYD del personal de docencia de servicio, DYD de los funcionarios, y Derechos de la niñez, estos son
evaluados a través de la encuesta de grupos poblacionales y a su vez son divulgados y explicados de manera
presencial con la población objeto.
Fortalecimiento de la Política de Priorización: Además de contar con la priorización del adulto mayor, las mujeres
gestantes o con bebes en brazos y las personas en situación de discapacidad; la
ESE
establecido
como
prioridad la atención de la siguiente población vulnerable: pacientes psiquiátricos o con algún signo de
desorientación o falta de consciencia, pacientes con diagnóstico de vigilancia epidemiológica que puedan implicar
riesgo de transmisión a otra población o que sean susceptibles de contraer infecciones, pacientes con diagnóstico
de enfermedades catastróficas, pacientes en condición de vulnerabilidad como personas en condición de
desplazamiento, población en situación de calle, niños, niñas y adolescentes del ICB. Para esta población desde
la oficina de atención a las personas se prioriza la asignación de la cita contando con una agenda exclusiva para
ellos y a través de las gestoras de bienestar se realiza todo el acompañamiento y priorización desde todos los
servicios.
Programa Usuario y su familia gestor de su seguridad: Es un programa orientado a educar y entrenar al
paciente y su cuidador, para que sean corresponsales en su proceso de atención. En este programa se desarrolla
la estrategia Terapia de cariño”: Cuando el usuario ingresa al servicio de hospitalización, se empodera a su cuidador
o familiar como parte del equipo que brindara apoyo al paciente, delegándole la responsabilidad de brindar cariño y
apoyo al paciente durante su proceso de recuperación y se hace entrega de una “libreta para entrega de turno
familiar”, donde los cuidadores pueden registrar la información más relevante que deben tener en cuenta durante el
proceso de atención del paciente, para participar activamente de su cuidado.
Campaña “Por Cortesía y Respeto, Tratarnos Bien es el Reto” vacunas humanizadoras”. La ESE para
promover una cultura de trato amable y humanizado, disminuir el índice de vulneración de derechos y garantizar una
atención humanizada, realiza una campaña sistemática que incluye la vacunación simbólica del personal contra la
anti-agresivitis, anti-apatitis entre otras. Para el año 2015 se incluye la vacuna POLI JUSTICIRIN, con el fin de
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PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
VISITA DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
reforzar la vacunación. Los integrantes del comité de Humanización, pasa por cada uno de los puestos aplicando la
vacuna y de forma simbólica se les da un dulce, explicando claramente contra que virus se está vacunando. Se
entrega carnet y se lleva un registro de vacunación, donde el funcionario deja consignado un compromiso frente al
criterio de vacunación
Ronda de detección de Necesidades Educativas: (Esta ronda se aplica a pacientes hospitalizados y de urgencias
que se encuentran en observación). El equipo interdisciplinario identifica necesidades y expectativas del paciente y
posteriormente brinda la información necesaria desde su quehacer, para que el paciente y su familia comprendan y
se adhieran al plan de tratamiento conciliado con el equipo de salud. Las necesidades detectadas se fundamentan
en un enfoque bio-psicosocial.
Modelo de apoyo lúdico: siendo conscientes de que el ser humano es un ser integral con necesidades biopsicosociales se brinda un acompañamiento desde las diferentes esferas buscando con esto contribuir en el
mejoramiento de su calidad de vida y la recuperación de su salud, por esto se brinda acompañamiento espiritual
teniendo en cuenta las creencias de cada usuario, apoyo lúdico, apoyo social y acompañamiento emocional.
7.1.3.
Enuncie las cinco principales acciones de la institución que evidencian el desarrollo de la humanización
en el personal (independiente del tipo de contratación) en los dos últimos años
Desarrollo del Modelo de Gestión Humana fundamentado en competencias: Dentro del modelo se encuentran
cuatro grupos de competencias entre ellas las Organizacionales de la cual hace parte la competencia de
humanización que se ha ido desplegando y fortaleciendo desde el ingreso del funcionario a través del desarrollo de
actividades y de un plan de formación y evaluación.
Plan de formación, capacitación y entrenamiento: La organización para dar cumplimiento al modelo de
competencias y fortalecer espacialmente la competencia de Humanización establece planes de formación, interna y
externa y entrenamiento, orientados a apoyar a los funcionarios en el desarrollo de sus competencias; para ello se el
plan de formación cuenta con un módulo de humanización, en el cual se han desarrollado temas como: los cuatro
acuerdos, que es humanizar, relación de ayuda, buen trato y comunicación asertiva; orientados a sensibilizar el
personal frente a la humanización y a generar una actitud positiva frente a la vida.
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PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
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Certificación del personal a través del SENA en el tema de Humanización en los servicios de Salud y realización de
diplomado con el Centro Camiliano de España y la universidad de Esumer de cinco funcionarios que proyectan
luego la formación.
Se cuenta con un modelo de humanización orientado al cliente interno y externo, que busca Identificar y responder
a las necesidades y oportunidades de desarrollo integral del ser humano, tanto de los funcionarios como de los
usuarios, teniendo como base la seguridad, el respeto, la competencia de los colaboradores y el crecimiento
personal, familiar y laboral, el acompañamiento y las buenas relaciones interpersonales; de tal forma que el trato
humanizado de los colaboradores se vea reflejado en una atención humana y segura a los usuarios. Entre las
estrategias que se han implementado para fortalecer la humanización con el personal se encuentran:
Comité de Humanización y Convivencia: Se cuenta con un comité de Humanización, que tiene por la promoción
de la humanización con el cliente interno y externo; este comité lidera la campaña de humanización en la ESE y
trabaja de manera articulada con el comité de convivencia, siendo este último el que monitoriza que se mantengan
buenas relaciones al interior de la ESE y realiza intervención a situaciones de presunto acoso laboral. Ambos
comités cuentan con un plan de acción para el año.
Estrategia “Una mano amiga”: Hace referencia a un programa donde un funcionario apadrina a quien llega nuevo,
para acompañarlo en su adaptación a la organización.
Intervención a grupos de trabajo con conflictos de interés: En coordinación con los líderes de los procesos se
identifican conflictos de interés en grupos de trabajo, los cuales son intervenidos de manera grupal e individual por la
psicóloga organizacional y la profesional de apoyo familiar, pactando compromisos individuales con los funcionarios
Entrenamiento a funcionarios, talleres reflexivos participativos: orientando al personal sobre el apoyo
emocional al usuario tanto interno como externo y buscando su sensibilización con el otro. Para que estén en
capacidad de actuar de manera asertiva. Se ha dado continuidad a las jornadas de CONVIVENCIA, siendo esté un
espacio para que el funcionario se reencuentre con sí mismo y con sus compañeros de trabajo, en torno a la
humanización.
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PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
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Asesoría para manejo de conflictos de interés: La gestora de bienestar bajo la coordinación de la oficina de
atención a las personas, realiza con los funcionarios y grupos de trabajo, simulaciones de conflictos de interés,
brindando asesoría sobre la forma asertiva como estas situaciones se deben manejar, con base en los lineamientos
establecidos en el código de ética de la institución
Apoyo emocional al funcionario: Se brinda apoyo a los funcionarios en los momentos difíciles, tales como
fallecimiento de un ser querido, acompañamiento en el nacimiento de un hijo, acompañamiento en la enfermedad y
acompañamiento en incapacidades entre otras.
7.1.4.
Enuncie los resultados de los dos últimos años de las mediciones de cultura de humanización y las
principales acciones implementadas.
Durante los dos últimos años se cuenta con los siguientes resultados relacionados con la humanización del servicio:
- El 92 % del Personal de la ESE con certificación del SENA en Humanización en la prestación de servicios de
Salud.
- 5 funcionarios certificados en Diplomado de Humanización de la Salud de la universidad Esumer y centro
Camiliano de España.
- Cumplimiento del 100 % de la campaña del buen trato
- Cobertura del programa de vacunación de buen trato, 90 % para el año 2013 y del 90% para el año 2014 y del
92 % para el año 2015.
- Cumplimiento en el programa plan padrino del 93 % y un 100% para el año 2015
- La política de humanización se hace mediciones y seguimiento semestral; para el último semestre del año 2012
se tuvo un resultado de 61 % y para el primer semestre del año 2013 un resultado del 64 %, el último semestre
del año 2014 se tuvo un resultado del 91 % y para el primer semestre del año 2015 un resultado del 97 %, lo
que evidencia una tendencia positiva a la adherencia
- Respuesta a las necesidades identificadas en el modelo de escucha activa del cliente interno: Para el año 2012
se dio respuesta al 93 % y para el año 2013 al 96 % para el 2014 el 48 % y para el primer semestre de 2015 el
97%.
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PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
VISITA DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
-
-
Satisfacción del cliente externo frente al trato recibido por parte del personal: Sede San Pio I Trimestre 2015 98.9
% II Trimestre 2015 99.9%, Sede Santamaría I Trimestre 2015 99.4 % II Trimestre 2015 99.5%, Sede Calatrava
I Trimestre 2015 99.1 % II Trimestre 2015 100%(mediciones hasta el segundo trimestre del año 2015)
Satisfacción de usuarios del programa de inclusión: en el año 2014 se tuvo un porcentaje total de 99.8%, en el
primer trimestre 201597%, segundo trimestre 100 %.
Divulgación de DYD con el cliente interno se capacito el 100% de los funcionarios y con el cliente externo en el
año 2014 se impactaron 3341usuarios, y en lo corrido del año 2015 se han impactado 5299 usuarios.
En el estudio de casos en el año 2014 se intervinieron , en el año 2015 se han intervenido 109 funcionarios en
estudio de casos, 114 en estudio de casos de los 7 pecados capitales y rotafolio.
A través del apoyo lúdico se ha brindado acompañamiento en el año 2013 a 31 usuarios en el año 2014 273
usuarios, en lo corrido del año 2015 se ha impacto en 678 usuarios.
Acciones implementadas:
A raíz de los resultados de clima laboral especialmente los de relaciones interpersonales se diseñó un plan de
intervención, el cual proyecta una intervención desde lo individual hacia lo colectivo; para ello la ESE realizo con
todos los funcionarios un retiro para la construcción del proyecto de vida. Además se están haciendo intervenciones
grupales con los equipos identificados.
Se diseñó un modelo de gestión humana por competencias, donde la humanización y seguridad son dos de las
competencias organizacionales que hacen parte de todo el proceso de talento humano y se tendrá en cuenta en las
concertaciones de compromisos y evaluación de desempeño de los funcionarios.
Se ha ido involucrando la familia, ente fundamental para generar cambios de actitudes en los funcionarios, ya que
se toma la raíz o núcleo de la sociedad para transmitirlo a nivel empresarial, es por ello que se está emitiendo el
boletín “Humanizando en familia” cada mes.
Con respecto a las manifestaciones del cliente externo, donde se evidencia vulneración del derecho al buen trato, el
comité de ética analiza la situación y cita al funcionario implicado para sensibilizarlo y concertar compromisos
individuales con él, que harán parte de su evaluación de desempeño
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PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
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Se fortaleció el cargo de Gestora de bienestar teniendo en cuenta el perfil profesional y las competencias
específicas que debía de tener las funcionarias para realizar dicha labor, como funcionarias delegada para velar por
el bienestar de los usuarios facilitar su proceso de atención, en condiciones de vulnerabilidad o situaciones
especiales.
Se creó desde la gerencia la estrategia de Gestores de Bienestar Nocturnos quienes cumplen con unas funciones
similares a las gestoras de bienestar, pero en el horario de la noche con el fin de darle continuidad a dicha estrategia
generando informes diarios de las situaciones encontrada presentado con esto oportunidades de mejora
permanentes al servicio.
La oficina de atención a las personas, cuanta con una psicóloga como líder del servicio, una trabajadora social
como encargada de la oficina de atención a las personas en las sedes alternas y una psicóloga que cumple
funciones de gestora de bienestar y brinda acompañamiento y asesoría emocional a usuarios y funcionarios, en
condiciones de crisis o duelo.
7.1.5. Enuncie los principales mecanismos de comunicación de doble vía utilizados entre jefes y subalternos.
El Hospital del Sur con el fin de mantener una comunicación de doble vía con su personal, cuenta con el Modelo de
Comunicaciones empresarial y los flujos de comunicación a nivel organizacional. Actualmente la organización
cuenta con varios mecanismos que garantizan la comunicación de doble vía:
Desayuno con la Gerencia: La gerencia maneja la Política de Puertas abiertas donde se brinda la confianza
necesaria para la escucha y posterior análisis de las necesidades planteadas por los funcionarios. La Política de
Gerencia de Puertas Abiertas expresa su voluntad de promover un diálogo y comunicación permanente con los
usuarios y clientes internos enmarcados dentro del respeto y el buen trato. En esta estrategia la Gerencia invita un
grupo de servicios y realiza un desayuno donde se revisan los siguientes temas: avances en planes, programas o
proyectos del servicio, dificultades del servicio, manifestaciones del cliente interno y externo y satisfacción del
usuario; dando la oportunidad a todos los funcionarios de proponer acciones de mejora, para solucionar problemas
del proceso.
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Reuniones de Grupos de Servicios: Es un espacio institucionalizado donde cada servicio se reúne mensualmente
con el líder de proceso, para revisar: avances en el plan de acción, indicadores, informes de manifestaciones y
satisfacción del cliente interno y externo, fallas administrativas y eventos adversos, resultados de auditorías y
dificultades o novedades del servicio. Con base en esta información los grupos de trabajo establecen acciones de
mejora, las cuales son canalizadas a las directivas de la ESE, a través del líder de proceso
Reuniones de personal: Bimestralmente se realizan reuniones de personal con la Gerencia, iniciando con una
actividad de humanización. En estas reuniones se presentan informes de gestión, se divulgan políticas y se
comunican novedades organizacionales.
Correo electrónico y chat: Son dos mecanismos regulares de comunicación entre el personal y los jefes de
servicios; a través de estos medios constantemente se dan a conocer situaciones de interés para el proceso y se da
respuesta a dudas frente a situaciones especiales de los procesos y se comunican lineamientos a seguir. Es
responsabilidad de todos los funcionarios, estar conectado al chat institucional, durante todo su turno laboral y
revisar mínimo una vez al día el correo institucional
Intranet: A través de la intranet se publican actas de comités y grupos de trabajo, para que el personal pueda
acceder a su consulta desde cualquier lugar y pueda revisar y adoptar las decisiones tomadas
Modelo de Escucha Activa: Establece mecanismos a través de los cuales el funcionario puede expresar
sugerencias, felicitaciones, quejas o reclamaciones, las cuales son analizadas por la oficina de talento humano y
gestionadas en concertación con las directivas de la ESE y los jefes de servicios. Posteriormente se retroalimenta
al personal con respecto a las decisiones tomadas a partir de sus manifestaciones
Concertación de objetivos y Evaluación de desempeño: Son espacios en el que el jefe de servicio y el
funcionario, de manera concertada establecen los objetivos de desempeño para la vigencia y planes de
mejoramiento individual cuando aplique; los cuales serán sujeto de verificación sistemática. La evaluación
promueve el crecimiento personal y organizacional a través de la retroalimentación en oportunidades de mejora
detectadas
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7.2. Seguridad del paciente
7.2.1. Política de seguridad del paciente.
En la política de seguridad la ESE se compromete a trabajar por la Seguridad del Paciente como estrategia
indispensable para garantizar un ambiente seguro para la atención disponiendo de todos sus recursos y
promoviendo entre los usuarios, sus familias y colaboradores la cultura de seguridad a través de la gestión de fallas
administrativas, incidentes y eventos adversos que se identifiquen en el proceso de atención.
Con el fin de minimizar y evitar la ocurrencia de incidentes en salud y eventos adversos que puedan atentar contra
la integridad y el bienestar de los pacientes, la institución ha implementado diversas estrategia dirigidas a la
potencializar barreras de seguridad y a prevenir todo tipo de acciones inseguras en la institución, para tal fin
contamos con:
- Adopción de un Modelo de seguridad del paciente fundamentado en la guía de buenas prácticas para la
seguridad del paciente del Ministerio de Salud y Protección Social y sus Paquetes Instruccionales.
- Adopción de un Modelo de Gestión de riesgos y eventos adversos; a partir del contexto estratégico desde cada
uno de los procesos institucionales, se identifican, analizan y valoran los riesgos potenciales, frente a los cuales
se definen políticas de administración de riesgos y barreras de seguridad, que lleva a minimizar su incidencia e
impacto. En la vigencia 2015 se actualizo el mapa de riesgos por proceso habilitado, teniendo en cuenta la
incidencia histórica de fallas, incidentes y eventos adversos y la normativa aplicable del Sistema Obligatorio de
Garantía de la Calidad.
- Se actualiza el sistema de reporte electrónico de riesgos, incidentes y eventos adversos.
- Como búsqueda activa de eventos adversos la ESE tiene implementada la Metodología de TRIGGER TOOLS, la
cual consiste en la identificación de indicios de atención insegura a partir de la revisión de historias clínicas.
- A partir de la incidencia de eventos adversos, se identifican e implementan barreras de seguridad que minimicen
el riesgo de reincidencia de incidentes o eventos adversos.
- Comité de Seguridad del paciente y tecnovigilancia, desde el cual se lidera la gestión efectiva de fallas,
incidentes y eventos adversos y se promueve la cultura de seguridad del paciente.
- Comité de Vigilancia epidemiológica, Infecciones Asociadas a la atención en Salud (IAAS) y estadísticas vitales,
que tiene por objeto liderar acciones orientadas a la prevención, búsqueda activa, control y gestión a las
infecciones asociadas a la atención en salud (IAAS).
- Comité de fármaco seguridad que tiene como uno de sus objetivos captar, identificar y gestionar eventos
relacionados con el uso de medicamentos, generando a partir de ello aprendizaje organizacional.
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-
-
-
Adopción de las alertas de seguridad de la OMS
Adopción de la estrategia de “Manos Limpias, Atención Segura”.
Adopción e implementación de los paquetes Instruccionales del Ministerio que aplican al nivel de complejidad de
la ESE.
Implementación alertas de seguridad, propias de la institución para el paciente con estancia hospitalaria.
Promoción de la cultura de seguridad
Capacitación sistemática a los funcionarios en temas de seguridad, enfoque de riesgos, farmacovigilancia,
tecnovigilancia y reactivovigilancia.
Promoción de la corresponsabilidad del paciente y su familia, a través de la implementación y seguimiento del
programa usuario y familia como gestores de su propia seguridad.
Promoción del uso seguro de los medicamentos por los usuarios y funcionarios.
Prevención, detección y control de infecciones asociadas a la atención en salud.
Seguimiento a la adherencia de guías y protocolos de atención.
En la historia clínica electrónica: se establecen ítems que favorecen la seguridad de los pacientes tales como
alertas de seguridad, escalas de valoración del riesgo y plantillas estandarizadas según protocolos y guías de
atención, entre otras.
Se hacen patrullajes sistemáticos de seguridad orientados a verificar el grado de implantación del programa de
seguridad del paciente, en los diferentes procesos de atención
Se cuenta con 2 gestoras de seguridad, las cuales son auxiliares de enfermería formadas en seguridad del
paciente, que además de verificar el implantación de las barreras de seguridad en los diferentes procesos de
atención, realizan búsqueda activa de incidentes y eventos adversos y brindan acompañamiento y orientación a
usuarios y funcionarios, en relación a la seguridad del paciente
Aplicación sistemática de la encuesta de clima de seguridad y definición de plan de intervención frente a los
resultados
Adopción de un sistema de prerrogativas que permite garantizar las competencias del personal, para la ejecución
de procedimientos clínicos.
Promoción de ambiente físico seguro y accesible
Los resultados obtenidos en las dos últimas vigencias con respecto a la Política de seguridad son:
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7.2.2. Inducción y re inducción del personal en seguridad del paciente.
Dentro del proceso de inducción se tiene contemplada la capacitación en gestión del riesgo y seguridad del usuario,
este tema se dicta dentro de la inducción general para todo el personal que va a ingresar, es decir se da tanto al
personal asistencial como administrativo. Al mes de la inducción se hace el examen de conocimiento el cual para el
primer semestre de 2015 se encuentra en un 93% en temas de seguridad.
En el plan de formación se incluyó un módulo de seguridad del paciente que abarcaba entre los temas: Programa de
manos limpias, prevención de caídas y de IAAS, modelo de seguridad, modelo de gestión del riesgo, alertas en
hospitalización y urgencias, paquetes Instruccionales del ministerio; cansancio, modelo pedagógico etc.
Cada año se realiza una re inducción con todo el personal donde se despliega todo lo que este nuevo relacionado
con la seguridad del paciente y se refuerza los temas; modelo de seguridad, riesgos, sistema de alerta entre otros.
Las campañas de seguridad lideradas por el comité de seguridad y tecnovigilancia contribuyen a la recordación
permanente de los temas relacionados con la seguridad. Todo esto ha contribuido a que se mejore el conocimiento
de los funcionarios en las diferentes sedes en temas de seguridad,
En este año se realizó el reentrenamiento al personal líder de los procesos en identificación y análisis de riesgos de
sus procesos, teniendo una cobertura del 100 % de los líderes.
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Adicionalmente se gestionaron Diplomados en Seguridad del paciente, para fortalecer las competencias del Líder de
Seguridad del paciente y las gestoras de seguridad.
En las pruebas del saber, donde se evalúa el conocimiento del personal, con respeto a las políticas y estrategias
institucionales, transversales a todos los procesos, la calificación general del personal quedo en un 81%
7.2.3. Acciones de participación del paciente en materia de seguridad.
El Hospital cuenta con el programa usuario y familia como gestores de su propia seguridad, el cual tiene por objeto
desarrollar competencias en el paciente y su familia que le permitan identificar todas aquellas posibles acciones
inseguras que se pueden presentar durante el proceso de atención y de esta manera contribuir a evitar los
incidentes y eventos adversos a los cuales se podría ver expuesto. A su vez el programa también se centra en
capacitar y entrenar al paciente y su familia en asuntos relacionados con el auto cuidado, teniendo en cuenta las
Comorbilidades del paciente, la edad, los medicamentos que requiere ingerir para su recuperación y demás riesgos
que se identifiquen durante la atención. A través del programa se brinda toda la información que requiere el paciente
y su familia, para participar activamente de su proceso de atención y contribuir a identificar precozmente las
acciones inseguras. Adicionalmente se brinda información y entrenamiento con respecto a los cuidados que debe
tener en el hogar. Entre las estrategias con las que cuenta el programa están: rondas de identificación de
necesidades educativas, plan padrino, manual del usuario, libreta terapia de cariño, informadores, acróstico de
SEGURIDAD, vías clínicas, rotafolio, paleta de “Exijo mi derecho Lávate las manos”, entre otras.
El programa se tiene implementado en todos los servicios de la institución y se le realiza medición a la adherencia
mensualmente por medio de una encuesta que realizan los gestores de seguridad del paciente y donde se indaga
por aspectos tales como:





¿Las personas que te atendieron se lavaron las manos antes de hacerlo?
¿Cuándo lo atendieron lo llamaron por su nombre?
¿Le explicaron para qué sirven los medicamentos ordenados y qué efectos podrían tener?
¿Notó algún daño o mal funcionamiento en los equipos médicos usados para su atención?
¿La información brindada por el personal de salud le fue dada de manera clara, oportuna y completa? Le
resolvieron sus preguntas y dudas?
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




¿Le brindaron información suficiente y clara sobre los cuidados que debe de tener en su hogar para continuar
con su tratamiento?
¿Le explicaron los signos y síntomas de alarma por los que debe de consultar de nuevo y/o informar al
personal de salud?
¿Considera que su participación y sugerencias en la seguridad durante su atención fueron tenidas en cuenta?
¿Entendió la información que le brindo el personal de la salud para contribuir a la seguridad de su atención?
¿Conoce el rotafolio y le han explicado con este algo relacionado con motivo de consulta?
Los resultados en la medición a la adherencia del programa consolidado por trimestre son:
I TRIM
2014
II TRIM
2014
III TRIM
2014
IV TRIM
2014
92.7%
92.76%
91.87%
94.67%
I TRIM
2015
II TRIM
2015
III TRIM
2015
IV TRIM
2015
95.4%
92.13%
85.48%
-
En el tercer trimestre el resultado baja debido a que la encuesta del Programa se incluyo la pregunta del uso del
ROTAFOLIO en los siguientes servicios, con el fin de hacerle seguimiento al uso adecuado de la herramienta como
uno de los componentes de la estrategia. Actualmente a través de las gestoras de seguridad y bienestar se está
promoviendo el uso del ROTAFOLIO entre usuarios y funcionarios y desde el comité de seguridad se va a evaluar la
metodología de seguimiento y la pertinencia de la pregunta, teniendo en cuenta que realmente sea aplicable a todos
los servicios
7.2.4.
Enuncie los resultados de los dos últimos años de mediciones de cultura de seguridad y las principales
acciones implementadas.
La encuesta que mide la cultura organizacional con respecto a la seguridad del paciente se realiza en la institución
desde el 2008 con un tendencia clara a la mejoría para el 2012 el resultado fue del 94%, para el 2013 de 94%, para
el 2014 del 95% y para I SEM 2015 82%
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Dentro de las principales acciones implementadas se destacan:
 Implementación de capacitaciones online en plataforma Moodle institucional.
 Fortalecimiento de la capacitación y entrenamiento a los funcionarios desde la inducción.
 Acompañamiento permanente por parte de los gestores de seguridad en todas las áreas con el fin de brindar
asesoría y capacitación tanto a funcionarios como a pacientes en temas relacionados con la seguridad del
paciente.
 Capacitación en seguridad del pacientes a las gestoras de seguridad.
 Implementación y divulgación de los paquetes Instruccionales del Ministerio para la implementación de la guía de
buenas prácticas de seguridad del paciente.
 Modificación de las listas de chequeo de los patrullajes de seguridad del paciente con base en los paquetes
Instruccionales.
 Inclusión del personal outsourcing al comité de seguridad y tecnovigilancia
 Referencias comparativas internas con personal outsourcing, en temas de seguridad del paciente
 Revisión de lista de chequeo para las buenas prácticas de seguridad de pacientes obligatorias del Ministerio
 Capacitación y reentrenamiento permanente al personal de la institución.
 Diseño y ejecución de campañas de seguridad (anual) en el 2014 se programaron 3de las cuales se han ejecuto
el 100% y en el 2015 se programaron 3 de las cuales se han ejecutado 2 a Septiembre de 2015
 Actualización anual de las guías clínicas de atención y plantillas en CNT pacientes, orientada a los lineamientos
de seguridad.
7.2.5.
7.2.5.1.


Metas internacionales de seguridad.
Identificación correcta de pacientes.
Se adopta el paquete instruccional del Ministerio de Salud y Protección Social (Asegurar la correcta identificación
del paciente en los procesos asistenciales) y elaboro el protocolo de identificación redundante del paciente en
los procesos asistenciales y ambulatorios.
El protocolo de identificación redundante de la ESE no se orienta solo a verificar paciente correcto; incluye
además la verificación redundante de: procedimiento correcto y lugar correcto
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









Se adopta e implementa el paquete instruccional del Ministerio de Salud y Protección Social “Garantizar la
correcta identificación del paciente y las muestras de laboratorio”
En todos los servicios, el personal de salud antes de realizar cualquier procedimiento de atención realiza
identificación redundante del paciente con el nombre completo, documento de identidad y fecha de nacimiento.
Se llama al paciente por el nombre completo en las salas de espera previo a la atención.
Todo paciente que queda con orden de estancia en el servicio de urgencias, a su ingreso se le identifica con
manilla y para ello se cuanta con diferentes tipos de manilla: manilla roja es para todo paciente que tenga
antecedentes de alergia, manilla naranjada es para paciente psiquiátrico, manilla blanca con letras rojas para
pacientes si ninguno de los antecedentes anteriores, manilla blanca con letras verdes para menores de 5 años
que ingresan a la institución, manillas rosadas y azules para los neonatos con la cual se identifican los recién
nacidos en sala de partos inmediatamente nacen y se registran los datos de la madre, la fecha de nacimiento,
talla, peso, sexo y número de habitación. Todos los pacientes de hospitalización, utilizan esté mismo sistema de
identificación de manillas durante su estancia.
En la cabecera de las camillas en urgencias y camas en hospitalización contamos con tableros para la
identificación del paciente y se tiene establecido identificar al paciente con su nombre completo, documento de
identidad, fecha de nacimiento y alertas hospitalarias.
Contamos con tablero de acrílico en el puesto de enfermería de hospitalización donde se tiene el listado de los
pacientes con su número de documento y la cama asignada.
En los servicios ambulatorios la identificación redundante se realiza con el documento de identidad, nombre
completo del paciente y fecha de nacimiento, En las bases de datos e historia clínica la búsqueda del paciente
se realiza por los nombres completos y se verifica contra número de identidad y fecha de nacimiento.
Tenemos los rotafolios ubicados en todos los servicios con los cuales se puede establecer comunicación con los
pacientes que hablen en otros dialectos diferentes al español o que tengan alguna discapacidad mental o
cognitiva.
Los Gestores de Seguridad evalúan sistemáticamente la adherencia del personal administrativo y asistencial a
las estrategias implementadas por la ESE para la identificación redundante del paciente por medio de los
patrullajes de seguridad.
Dentro de la lista de chequeo de los patrullajes de seguridad se incluyo la verificación de la implementación de
barreras de seguridad establecidas por la ese en torno a la Identificación redundante
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
En la actualización del mapa de riesgos en la vigencia 2015, se incluyo la identificación de fallas, incidentes y
eventos adversos relacionados con paciente correcto, procedimiento correcto y lugar correcto. Esto permitirá
hacer un seguimiento más sistemático a la incidencia de eventos relacionados.
La incidencia de fallas administrativas e incidentes relacionados con la identificación redundante es:
TRIMESTRE
I TRIM
II TRIM
III TRIM
IV TRIM
TOTAL
2014
2
3
1
3
9
2015
4
0
0
4
Durante las vigencias 2014 y 2015, no se
han
presentado
eventos
adversos
relacionados con fallas en la identificación
redundante
Desde el “Programa El Usuario Y Su Familia Como Gestores De Seguridad” se aplica la pregunta: ¿Cuándo lo
atendieron lo llamaron por su nombre? Con los siguientes resultados:
TRIMESTRE
I TRIM
II TRIM
III TRIM
IV TRIM
TOTAL

2014
98.3%
98.02%
97.47%
98.84%
98.15%
2015
99.6%
98.51%
99.5%
99.05%
Los patrullajes de seguridad del paciente ajustados por paquetes Instruccionales, permiten monitorizar en todos
los servicios, incluyendo los de atención extramural, el nivel de implantación de barreras de seguridad
relacionadas con la IDENTIFICACIÓN REDUNDANTE. Los resultados obtenidos en el primer semestre de la
vigencia 2015 es:
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7.2.5.2. Comunicación efectiva
7.2.5.2.1 Comunicación efectiva entre el equipo de salud
Se adoptó el paquete instruccional del Ministerio de Salud y Protección Social “Gestionar Y Desarrollar La Adecuada
Comunicación Entre Las Personas Que Atienden Y Cuidan A Los Pacientes”. Adicionalmente se tiene documentado
e implantado un Modelo de comunicación empresarial que se fundamentan en los pilares y los fines de la
acreditación, incluyendo la SEGURIDAD y EL ENFOQUE DE RIESGO; desde el se establecen los tipos de
comunicación corporativa, los flujos de la comunicación organizacional y los medios formales e informales de
comunicación. El Modelo busca a través de estrategias y canales adecuados mejorar la comunicación hacia su
público interno y externo. Se cuenta con plan de comunicación informativo y organizacional, a los cuales la oficina
de comunicaciones realiza seguimiento sistemático.
Como ejes centrales de la comunicación organizacional la ESE tiene adoptada la metodología de los CUATRO
ACUERDOS del Doctor Miguel Ruiz lo que le permite a los equipos desarrollar habilidades de comunicación asertiva
y efectiva para que la comunicación fluya de manera adecuada, esto contribuye a construir una cultura de la
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comunicación para el cumplimento de los objetivos organizacionales y de los procesos de atención. Para fortalecer
la comunicación empresarial, la ESE promociona y evalúa de manera sistemática los PECADOS CAPITALES
Para que la comunicación sea efectiva se realizan comités y reuniones de servicios, las cuales son programadas
desde el principio de la vigencia y tienen una agenda preestablecida, a la cual realiza seguimiento control interno.
Los comités favorecen una comunicación horizontal con todos los miembros de cada servicio.
En relación a los procesos de atención otras herramientas que permiten una comunicación efectiva entre el equipo
de salud son: la entrega de turnos con listas de chequeo estandarizadas, entrega de usuarios con lista de chequeo
estandarizada, entre los servicio de Urgencias – Hospitalización, rondas de identificación de necesidades del
paciente, reuniones cortas para tratar temas especiales de los servicios que requieren toma de decisiones que
afectan la operación regular del proceso, staf médicos, notificaciones de novedades en carteleras del servicio y
reuniones de grupos primarios que tienen una periodicidad mensual, donde los líderes de los procesos se reúnen
con su equipo de trabajo para comunicar información de interés general, informes de gestión del proceso y diversos
temas adicionales que aporten al mejoramiento continuo.
Se dispone de listas de chequeo de los correctos: traslado asistencial, aplicación de medicamentos, pruebas de
laboratorio, pruebas de imaginología
Para garantizar una comunicación con todos los grupos poblacionales cuenta con rotafolio de atención; El rotafolio
es una estrategia del MODELO DE INCLUSIÓN que sirve para podernos comunicar más fácilmente con nuestros
usuarios en situación de discapacidad o con aquellos usuarios que tienen problemas para entender lo que les
estamos explicando.
En el proceso de hospitalización se cuenta con la Libreta de TERAPIA DE CARIÑO, la cual permite una
comunicación escrita con los pacientes y cuidadores, lo cual minimiza la posibilidad de error en la interpretación de
la información brindada por el equipo de salud. Como política operacional se tiene establecido que no se aceptan
órdenes verbales a no ser que la vida y/o la integridad de los pacientes se encuentren en evidente riesgo, en cuyo
caso el receptor de la información debe verificar la orden verbal en voz alta con el emisor del mensaje.
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Se cuenta con historia clínica electrónica, la cual es el principal canal de comunicación del equipo de salud, en
relación a la atención de los pacientes, lo cual minimiza riesgos de error en la interpretación de ordenes
terapéuticas, Desde el proceso medicina basada en la evidencia se realiza seguimiento sistemático a la calidad
técnica de los registros clínicos y a la adherencia del personal a las guías y los protocolos de atención. Frente a
resultados no esperados se establecen compromisos individuales con los funcionarios.
Adicionalmente y para lograr una comunicación efectiva con el paciente, la organización ha desarrollado talleres
reflexivos con los funcionarios sobre “Generar Bienestar” como brindar apoyo emocional a los usuarios, brindando
elementos que orienten al funcionario al manejo de una verdadera comunicación con el usuario en casos de
momentos críticos. Las Gestoras de bienestar de manera sistemática y a través de simulaciones, realizan estudio
de análisis de casos, donde evalúan la competencia del personal en relación a: Comportamiento agresivo, 7
pecados capitales, código de ética y buen gobierno, Política de humanización, inclusión, derechos y deberes,
barreras de acceso, Ley anti trámites y anticorrupción, escucha activa y servicio al cliente. En la vigencia 2014 y
2015, los resultados obtenidos de esta actividad son:
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PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
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Desde la encuesta de satisfacción se evalúa el entendimiento del usuario con respecto a la información brindada y
los resultados obtenidos a la fecha son:
Se cuenta con lista de chequeo para medir sistemáticamente que en la entrega de turnos se cumpla con todos los
parámetros de comunicación preestablecidos. Los resultados observados en la vigencia 2015 son:
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En la vigencia 2015 se implementa Lista de chequeo “EVALUACIÓN ADHERENCIA A LA ENTREGA DE
PACIENTES ENTRE LAS AREAS” la cual permite evaluar sistemáticamente la seguridad en la entrega de
pacientes. El resultado obtenido en el primer semestre es de 77.7%. Para fortalecer la competencia del personal
frente a la entrega de pacientes entre servicios se tiene programado un reentrenamiento en el segundo semestre.
En los patrullajes de seguridad se aplican las siguientes preguntas que permiten evaluar la comunicación segura
entre el equipo de trabajo:

El personal del servicio tiene claridad con respecto a la comunicación segura entre el equipo de trabajo y las
herramientas empleadas para ello. El resultado obtenido en la vigencia 2015 es 100%
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
Se evidencia una adecuada comunicación entre las personas que atienden y cuidan a los pacientes. El resultado
obtenido en la vigencia 2015 es 100%
7.2.5.2.2 Comunicación efectiva entre los procesos asistenciales y administrativos
La ESE Hospital del Sur cuenta con un Modelo de Comunicaciones, que busca a través de estrategias y canales
adecuados mejorar la comunicación organizacional e informativa. El Modelo establece una plataforma plataforma
de comunicaciones que incluye: página web, chat interno (Spark), mensajes emergentes, correo institucional,
audicom, plan de telefonía móvil, intranet, software de calidad (ISOLUCIÓN), boletines internos, carteleras, redes
sociales, revista institucional Bienestar, entre otras.
El eje central en la comunicación asistencial y administrativa es la Historia Clínica sistematizada y en red, la cual
contiene módulos clínicos y administrativos que permiten el flujo de la información online, esta herramienta sirve
entre otras cosas para la toma rápida de decisiones, para hacer el control de calidad de la atención y pertinencia
clínica y para evaluar la adherencia a la educación en salud y el cumplimiento de diferentes directrices o programas.
Adicionalmente para que la comunicación sea efectiva se realizan comités, los cuales tienen un cronograma de
reuniones establecido desde el principio de la vigencia y su programación es dada a conocer a todo el personal a
través del correo electrónico y la intranet.
Los comités favorecen una comunicación horizontal con todos los miembros de cada servicio.
Los líderes de los procesos realizan reuniones cortas para tratar temas especiales de los servicios que requieren
toma de decisiones que afectan la operación regular del proceso y notifican novedades en carteleras del servicio.
Se realizan reuniones de área que tienen una periodicidad mensual, donde los líderes de los procesos se reúnen
con su equipo de trabajo para comunicar información de interés general, informes de gestión del proceso y diversos
temas adicionales que aporten al mejoramiento continuo.
Igualmente a todo el personal en los módulos de formación se les capacita en la metodología de los cuatro
acuerdos, del Doctor Miguel Ruiz lo que le permite a los equipos desarrollar habilidades de comunicación asertiva y
efectiva para que la comunicación fluya de manera adecuada, esto contribuye a construir una cultura de la
comunicación para el cumplimento de los objetivos organizacionales. Se han realizado capacitaciones y campañas
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con estudios de casos con una cobertura del 96 % del personal en temas como los pecados capitales, con las que
se pretende sensibilizar a los funcionarios en el manejo de una verdadera comunicación con el usuario sin caer
errores que afecten la verdadera comunicación efectiva y asertiva.
Toda la comunicación entre los diferentes servicios es de tipo formal y sus registros históricos son conservados en
el CAD (Centro Administrativo Documental) al que se deben enviar copias de las comunicaciones que se consideran
importantes o relevantes.
Se cuenta con un modelo pedagógico donde la formación impartida es horizontal, allí se comparten conocimientos
por medio de foro o las discusiones que se realizan por medio de las diferentes evaluaciones.
El resultado de cumplimiento de los planes de comunicación INFORMATIVO Y ORGANIZACIONAL, es:
Desde el proceso de comunicaciones se evalúa el impacto y la efectividad de los medios de comunicación de la
ESE, en la vigencia 2015 los resultados obtenidos son:
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Durante la vigencia 2015 se evalúo la percepción de los funcionarios con respecto a la estrategia de los 4 acuerdos
y los resultados obtenidos son:
Para entrenar al personal en manejo asertivo de conflictos, se tienen implementados ESTUDIOS DE CASO, en los
cuales las Gestoras de Bienestar abordan los siguientes temas:




Comportamiento agresivo
7 pecados capitales
Código de ética y buen gobierno
Política de humanización, inclusión, Divulgación de Derechos y Deberes.
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




Barreras de acceso
Ley Antitrámites
Ley anticorrupción
Modelo de Escucha Activa
Manual de servicio al cliente
7.2.5.3. Seguridad de medicamentos de alto riesgo
Se tiene documentado el Manual de Farmacoseguridad que articula seis componentes principales, Seguimiento
Farmacoterapéutico, Perfil Farmacoterapéutico, Farmacovigilancia, Consultorio Farmacéutico, Tecnovigilancia y
Línea de atención Farmacéutica, los cuales contribuyen con la seguridad del paciente mediante la implementación
de barreras y estrategias de Seguridad que minimizan la ocurrencia de incidentes y eventos adversos derivados del
uso de medicamentos, y potencializan la optimización de las buenas prácticas encaminadas a la consecución de
mejores resultados en función del uso seguro de medicamentos. Sumado a lo anterior se tiene documentado el
Protocolo de Administración de medicamentos el cual establece lineamientos para estandarizar la administración de
los mismos, que es verificada por la Lista de chequeo y/o Auditoria de Administración de medicamentos y la
Evaluación de los 10 correctos en los servicios asistenciales. Se adopta el paquete Instruccional del ministerio de
Salud mejorar la seguridad en la utilización de los medicamentos, y se establece para la ESE el protocolo de Uso
Seguro de Medicamentos, por medio del cual identifican los Riesgos potenciales durante el uso de medicamentos y
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se establecen las barreras de seguridad para evitarlos. Con la implementación del paquete Instruccional Uso
seguro de medicamentos, se diseñaron fichas de información de medicamentos de alto riesgo, medicamentos con
mayor incidencia de reportes de Reacciones Adversas en la ESE, y Medicamentos antimicrobianos. Estas fichas se
convierten en una ruta rápida de consulta frente a las dosis máximas, principal indicación terapéutica, metas
terapéuticas, contraindicaciones, RAM reportadas, datos de estabilidad entre otros.
Como una de las barreras para garantizar la seguridad del paciente en relación al uso de medicamentos de alto
riesgo, la ESE establece el Listado de Medicamentos de Alto Riesgo, el cual se publica en los servicios donde se
usan estos medicamentos; adicionalmente se tiene establecida la identificación de estos medicamentos con un
Rotulo FUCSIA, el cual se adiciona a cada unidad de medicamento clasificado como de alto riesgo, para que en
todos los servicios se realice verificación redundante de este medicamento. La identificación de estos
medicamentos se realiza desde su recepción y antes de su dispensación o distribución. Este rotulo tiene implícita la
obligación de realizar la doble verificación en cuanto al nombre del medicamento, dosis, concentración y vía de
administración, por parte del personal que dispensa y el personal que recibe el medicamento. Dentro de las
barreras visuales también se encuentra un rotulo azul con la palabra “verifícame”, como señal de alerta para que el
personal de la salud involucrado con la dispensación, y posteriormente administración del medicamento, corrobore
la certeza del medicamento. Adicionalmente en la historia clínica electrónica, los medicamentos categorizado como
LASA se encuentran con letras mayúsculas, para facilitar que el profesional tratante realice fácilmente una
diferenciación visual al momento de la prescripción electrónica del medicamento.
Otra medida preventiva es la restricción de la tenencia del Cloruro de Potasio dentro de los Carros de Paro y dentro
del almacenamiento general; este medicamento se almacena con los medicamentos de control y requiere de
formula especial para su dispensación, y su uso se monitoriza por medio de la metodología Trigger Tools de forma
retrospectiva, como búsqueda activa de eventos adversos relacionados con el uso del medicamento.
Adicionalmente con todos los pacientes se realiza reconciliación medicamentosa y con los pacientes de
hospitalización el químico farmacéutico realiza perfil fármaco-terapéutico como una de las actividades que hacen
parte durante la ronda de Planeación del cuidado y tratamiento del paciente, donde se verifica la necesidad,
efectividad y seguridad de los medicamentos ordenados al paciente y se detectan Problemas Relacionados con el
uso de los medicamentos (PRM) como Sobredosificación, sub-dosificación, contraindicación e interacciones. En
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todos los servicios donde se realiza administración de medicamentos, se tiene implementado los 10 correctos para
el uso de medicamentos
En la atención ambulatoria, el servicio farmacéutico salvaguarda la estabilidad de los medicamentos de alto riesgo,
que a su vez requieran cadena de frio, por medio de educación y solicitud constante a los usuarios de los
dispositivos necesarios para transportar y conservar las especificaciones físicas y microbiológicas del medicamento,
desde su entrega en el servicio hasta el almacenamiento en su domicilio.
Desde el programa USUARIO Y SU FAMILIA COMO GESTORES DE SU SEGURIDAD, se educa al paciente y su
cuidador, para el manejo adecuado de los medicamentos y a través de la estrategia “Terapia de Cariño” se les
entrega una libreta donde además de poder anotar las recomendaciones realizadas por el personal de salud,
también se les ayuda a organizar un kardex para la administración controlada de medicamentos, en casa.
Por otra parte el Manual de Fármaco-seguridad establece dentro de sus estrategias la publicación de 2 boletines de
Fármaco-seguridad anuales, en los cuales semestralmente se incluye información importante tanto para el cliente
interno como externo, relacionada con: rotulación de Medicamentos LASA, Tablas de Estabilidad de medicamentos
multidosis, tablas de dilución y estabilidad de antimicrobianos y semaforización de medicamentos durante su
almacenamiento, entre otros.
Las estrategias previamente mencionadas han impactado positivamente los procesos de atención farmacéutica:
Durante la vigencia 2014 y 2015, por la metodología de Trigger Tools no se ha detectado ninguna señal de evento o
incidente frente al uso de estos medicamentos de alto riesgo
El comportamiento de los PRUM durante la vigencia 2014 y 2015, no supero el límite máximo establecido por la
institución y los eventos identificados se reportaron y analizaron en el comité de farmacia y terapéutica,
retroalimentando al personal de las decisiones tomadas a partir del análisis del evento.
La adherencia a los 10 correctos del uso de medicamento, durante la vigencia 2014 y 2015, se encuentra por
encima de la meta establecida.
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Durante los dos últimos años se han elaborado y publicado 4 boletines de Fármaco- seguridad en el cual, el del
periodo 2015/I hace alusión a los medicamentos de Estrecho margen terapéutico/alto riesgo. Estos boletines han
sido difundidos tanto al cliente interno, como al cliente externo (usuarios) con el fin de brindar información importante
sobre los medicamentos.
7.2.5.4.
Sitio, procedimiento y paciente correcto.
Se adoptaron los Paquetes Instruccionales del Ministerio de Salud y Protección Social “Garantizar la correcta
identificación del paciente y La correcta identificación de las muestras de laboratorio”. Se han realizado campañas
de seguridad orientadas a su divulgación e implantación.
Se estandarizo el Protocolo de Identificación Redundante, el cual además de establecer barreras de seguridad
orientadas a la identificación del Paciente Correcto, también establece barreras de seguridad para identificación de
Procedimiento correcto y Lugar Correcto.
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En todos los servicios, el personal de salud antes de realizar cualquier procedimiento de atención realiza
identificación redundante del paciente con el nombre completo, documento de identidad y fecha de nacimiento. En
todos los servicios se llama al paciente por el nombre completo, de las salas de espera previo a la atención.
En todos los procesos de atención para la verificación de la identificación del paciente, además de lo anterior se le
solicitan documento de identificación (Con foto) para asegurar la identidad del paciente
Se tienen adoptados los 10 correctos para:
 Aplicación de medicamentos
 Traslado asistencial
 Ayudas diagnosticas de laboratorio
 Ayudas diagnósticas de imagenología
 En odontología se aplican los 10 correctos adoptados y adaptados al servicio
El programa de Usuario y su familia como gestores de su seguridad, incluye la orientación al usuario con respecto a
la identificación redundante de sus datos, los datos de las órdenes diagnósticas, los datos de los insumos que se
utilizarán en su atención y el lugar correcto del procedimiento.
En el servicio de odontología se adopto y ajusto el paquete instruccional del Ministerio de Salud y Protección Social
“Mejorar la seguridad en los procedimientos quirúrgicos”
 Se marca la zona para acciones quirúrgica o de operatoria cuando la clínica no es clara o cuando el diente que
se deba intervenir es un diente sano.
 Marcación de la radiografía para tener una clara orientación en el momento de realizar su lectura o para tenerla
de referente de Exodoncias o intervención. (Las radiografías peri apicales se marcan con el número de
identificación del usuario en el acetato por el lado de la lectura, para evitar confundir el diente a intervenir)
 Marcación el cuadrante a intervenir, la zona y el diente si ofrece algún tipo confusión.
Dentro de la lista de chequeo de los patrullajes de seguridad se incluyo la verificación de la implementación de
barreras de seguridad establecidas por la ese en torno a la Identificación redundante
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En la actualización del mapa de riesgos en la vigencia 2015, se incluyó la identificación de fallas, incidentes y
eventos adversos relacionados con paciente correcto, procedimiento correcto y lugar correcto. Esto permitirá hacer
un seguimiento más sistemático a la incidencia de eventos relacionados.
Los resultados se relacionan en el ítem 7.2.5.1. Identificación correcta de pacientes.
7.2.5.5. Disminución del riesgo de infecciones.
Se adoptó el paquete instruccional del Ministerio de Salud y Protección Social “Detectar, Prevenir Y Reducir
Infecciones Asociadas Con La Atención En Salud” y se dispone de un programa de prevención y control de
infecciones. Todos los funcionarios desde el proceso de inducción, reciben educación para la prevención y control
de IAAS. Sistemáticamente la ESE realiza campañas de seguridad, dentro de las cuales se incluye la
sensibilización del personal, frente al riesgo de IAAS y la importancia de la HIGIENIZACIÓN DE MANOS.
Se adopto la Estrategia de la ESE “manos limpias, atención segura” y se realiza seguimiento sistemático a su
implementación. La ESE adicional a la implementación de los momentos y los pasos para la higienización de
manos en el personal asistencial, tiene adoptado los momentos para la higienización de manos del personal
administrativo y del paciente; esta información se tiene publicada en los lugares donde se realiza el lavado y la
higienización de manos.
Adicionalmente la adherencia al lavado de manos es un criterio calificable en las
evaluaciones de desempeño del personal, lo que ha permitido lograr un mayor compromiso y adherencia a la
estrategia.
Se cuenta con un programa de limpieza y desinfección, el cual también se evalúa periódicamente a través de listas
de chequeo que permiten identificar la adherencia del personal a los lineamientos adoptados por la ESE.
Adicionalmente a través de patrullajes se verifica el no reuso, reenvase y reempaque, de material para uso clínico.
Todos los servicios disponen de cronogramas de limpieza, desinfección y aseos terminales donde aplique; y su
cumplimiento es supervisado por el coordinador de servicios generales y los jefes de servicio.
Se dispone de tapabocas en los puestos de admisión para regalar a los usuarios sintomáticos respiratorios y
adicionalmente en las salas de espera se tiene publicado material educativo que promueve su uso. Las gestoras de
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bienestar adicionalmente realizan búsqueda activa de pacientes sintomáticos respiratorios y le ofrecen las
mascarillas de protección, promoviendo el cuidado de la salud paciente y demás usuarios a su alrededor.
Adicionalmente en el último cuatrimestre de la vigencia 2015, se tiene programado un despliegue masivo para
educar en manejo de pacientes sintomáticos respiratorios.
En la historia clínica se tiene estandarizada como parte de la identificación de necesidades del usuario, la captación
de usuarios que requieren protección específica “aislamiento”. Estos usuarios durante su estancia además son
señalizados con la alerta de INFECCIONES ASOCIADAS A LA ATENCIÓN EN SALUD y el personal dispone de
ficha técnica para el manejo del riesgo. Adicionalmente la ESE dispone de un PROTOCOLO DE PROTECCIÓN
ESPECIFICA (AISLAMIENTOS), dentro del cual se tiene colga puertas con las recomendaciones de manejo para
cada tipo de aislamiento.
En la ronda de identificación de necesidades por enfoque de riesgo se identifica riesgo o incidencia de IAAS, y con
las otras necesidades del paciente se establece el PLAN DE CUIDADO Y TRATAMIENTO. Al egreso hospitalario
se brinda educación al paciente y su cuidador frente a los signos de alarma por los cuales debe consultar, entre los
cuales está el de infección. . Adicionalmente si la condición clínica del paciente sugiere riesgo alto de infección se
brinda entrenamiento para su prevención y se entrega la VIA CLINICA para su manejo . En todos los servicios
asistenciales se cuenta con un programa USUARIO Y SU FAMILIA COMO GESTORES DE SU SEGURIDAD,
desde el cual se brinda educación y entrenamiento al paciente y su cuidador, para minimizar el riesgo de incidencia
IAAS.
En las rondas de atención del servicio de hospitalización y urgencias, se realiza búsqueda activa de infecciones,
verificando estado de catéter (signos de flebitis o extravasación, fecha de cambio), buretroles y equipos macro
goteros y se hace cambio de acuerdo a lo establecido en el protocolo. Adicionalmente se confirma en el Kardex el
registro de las invasiones como el catéter con fecha de cambio.
Adicionalmente en el proceso de atención domiciliaria, se valoran las condiciones y conductas higiénicas del
paciente, sus cuidadores y el domicilio, como criterio para aceptación o rechazo del proceso de atención
domiciliaria.
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En la política de priorización, se incluye como población vulnerable, a los pacientes con diagnósticos
epidemiológicos con riesgo de transmisión respiratoria; esto con el fin de reducir riesgo de transmisión de IAAS.
También se priorizan pacientes con enfermedades catastróficas que por su condición se pueden encontrar más
inmuno suprimidos. Esta priorización se hace a través de un carnet NARANJA que se entrega al paciente.
La empresa dispone de 2 gestores de seguridad que permanecen en los servicios, los cuales entre sus funciones
tienen incluida la verificación de la implantación de las barreras de seguridad y la búsqueda activa de eventos
adversos, incidentes e IAAS. Se realizan patrullajes a través de los cuales se verifica la implantación de barreras de
seguridad, para la prevención de IAAS
Los Outsourcing se encuentran adheridos a las estrategias adoptadas por la institución, para la prevención y el
control de IAAS
Como búsqueda activa, mensualmente de la historia clínica se filtran las plantillas tales como " revisión postparto,
revisión pos egreso, notas de enfermería de curaciones y posventa" las cuales se verifican si esta marcado el ítem
de " signos de infección”
En la Vigencia 2014 se realizó un estudio de Luminometria, para validar la efectividad del desinfectante y se
obtuvieron los siguientes resultados
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En la vigencia 2015 aleatoriamente se realizó toma de muestras a 11 funcionarios administrativos y asistenciales
para estudio microbiológico de superficies de manos el personal y se encontró que: En el 72% de los funcionarios
se encuentran cocos gram positivos y en el 27% bacilos gram positivos.
Adicionalmente se realizo estudio
microbiológicos a las superficies de a 10 área seleccionadas aleatoriamente, teniendo en cuenta la inclusión de
áreas administrativas y áreas clínicas criticas y no criticas; en este estudio se evidenció que solo el 20% de las
superficies tenían cocos gram positivos y solo en el área de odontología se identificaron hifas aceptadas de hongos.
Estos estudios permitieron validar los desinfectantes utilizados en el hospital.
El comité de vigilancia epidemiológica, IAAS y estadísticas vitales, realiza seguimiento y gestión de IAAS que se
identifican en la ESE y presentan consolidado de la información al comité de seguridad del paciente.
El comportamiento de las IAAS de la ESE asociadas al cateterismo vesical es:
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Adicionalmente por trigger tools se han identificado 3 alveolitis en el servicio de odontología.
Teniendo en cuenta que las IAAS es el evento de mayor frecuencia en la vigencia 2014, se diseñó un plan de
mejora para la vigencia 2015 que se encuentra en ejecución.
7.2.5.6.


Disminución del riesgo de caídas.
Se adopta el paquete instruccional del Ministerio (Procesos para la prevención y reducción de la frecuencia de
caídas) y construimos el protocolo de Prevención y Manejo de Caídas.
Se realiza actualización del mapa de riesgos por servicio habilitado donde se establecen las fallas y/o riesgos
que pueden tener los pacientes antes de experimentar una caída y se definen las barreras de seguridad para
cada una de ellas.
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PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
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






Se actualizan las plantillas Ingreso a urgencias y hospitalización incluyendo a todas, la escala de Morse para la
valoración del riesgo de caídas con el que ingresan todos los pacientes a estos servicios y los cuidados de
enfermería según el riesgo del paciente (Alto, moderado o bajo).
Se cuenta con instalaciones locativas adecuadas para disminuir el riesgo de caída.
En los tableros de identificación de identifica el riesgo de Caída de acuerdo a la ficha técnica donde se establece
que la alerta de caídas se marca la letra –C- y el color verde oscuro y esta ficha cuenta con Signos de alarma,
Acciones de prevención y Acciones en caso de presentarse el hecho.
Todas las camillas, camas y cunas cuentan con sus barandas en buen estado y en caso de identificar algún
daño y/o deterioro se reporta al ingeniero biomédico por medio de la herramienta GLPI para que inmediatamente
sea revisada y arreglada.
Se cuenta con vías clínicas e instructivos para la capacitación y entrenamiento a familiares de pacientes con
riesgo de caídas.
A todos los usuarios se les hace entrega del instructivo para prevención y manejo de caídas en el hogar en el
momento del alta.
A las acciones dirigidas a la prevención de caídas en cada servicio se les realiza seguimiento por medio de los
patrullajes de seguridad.
Se le realiza seguimiento a:
 Adherencia en la medición de la escala de Morse. I trimestre 2014: 90%, II trimestre 2014: 47.1%, III trimestre
2014: 64.5%: IV Trimestre 2014: 70.3 %. Promedio 2014: 68%. . I trimestre 2015: 62.2%, II trimestre 2015:
77.8%. El indicador aunque no cumple con el estándar establecido del 90% se nota una tendencia positiva. La
baja en la adherencia se debe a que se cambió la forma de medir el indicador ya que por estar la escala
parametrizada en las plantillas de ingreso tanto en urgencias como en hospitalización esta se debía diligenciar a
todos los pacientes, por lo tanto se empieza a partir del II Trimestre del 2013 a medir la adherencia a partir del
cumplimiento al protocolo de prevención y manejo de caídas donde se establece que a todos los pacientes que
ingresen con un alto riesgo en la escala esta se les debe de medir cada 24 horas.
 Se realiza seguimiento al indicador de Índice de Eventos Adversos Caída de Pacientes:
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7.2.6.
Prevención y control de infecciones.
Nota: en caso de que algunos o todos los ítems de este numeral estén incluidos en el numeral 7.2.5.
Metas internacionales de seguridad solo hacer la referencia al numeral donde se describe lo
correspondiente, omitiendo la duplicación de información.
7.2.6.1. Profilaxis antibiótica. Enuncie las acciones adelantadas para implementar y monitorizar la profilaxis
antibiótica en el proceso de atención.
Durante la vigencia 2015 se realizó estudio microbiológico de urocultivos para determinar la flora bacteriana
predominante en las infecciones urinarias de los pacientes del Hospital del Sur, a partir del cual se determino que el
73% presento Infección asociada a Escherichia Coli y el 9% a Enterobacter spp. En ambos casos se identificó
resistencia bacteria a la Ampicilina y Cefalotina. Con base en este estudio se actualizo la Política de uso racional
de antibióticos y se adopto la “Guía Básica para uso correcto de antimicrobianos” de 2015
Teniendo en cuenta lo anterior la ESE, con el acompañamiento del IETS, ha dado inicio a la adopción e
implementación de las Guías de Práctica Clínica del Ministerio de Salud y Protección Social y en la revisión de las
recomendaciones trazadoras para determinar la pertinencia de su adopción, se tienen en cuenta los resultados
obtenidos en el estudio de resistencia microbiana realizado en el ESE.
Para verificar la efectividad en el manejo de antimicrobianos, se realiza búsqueda activa de IAAS a través de la
metodología de Trigger Tools, además se analizan las quejas y reclamos de pacientes y la información derivada de
los grupos de enfoque, en búsqueda de indicios de atenciones inseguras.
Desde consulta externa los médicos identifican pacientes que no tienen adherencia al tratamiento o pacientes polimedicados y los canalizan a consulta farmacológica.
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7.2.6.2.
Higiene de manos. Enuncie las cinco principales acciones implementadas basadas en los resultados de
la evaluación de adherencia a Higiene de manos.
La institución es consciente de que la principal barrera para la prevención de las Infecciones Asociadas a la
Atención en Salud es la higienización de manos, por lo que cuenta con una estrategia para promover, medir y
hacerle seguimiento al programa de higienización de manos, para ello cuenta con:
 Protocolo de higienización de manos el cual contempla los 5 momentos establecidos por la OMS y los pasos
para una correcta higienización de manos.
 Semestralmente se le realiza medición a la adherencia en higienización de manos al 100% del personal tanto
asistencial como administrativo y outsourcing.
 Como meta para la adherencia se tiene el 95% de cumplimiento según la aplicación de la lista de chequeo y para
aquellos funcionarios que no estén por encima del 95% se les realiza plan de mejoramiento individual con
seguimiento por parte de los gestores de seguridad.
 También en los patrullajes de seguridad que se realizan cada 6 meses se realiza seguimiento en el ítem de
CONTROL IAAS al cumplimiento en cada servicio del cumplimiento con el protocolo de higienización de manos,
los pasos establecidos y los momentos según la OMS.
 También se incluyen en las mediciones de la adherencia al personal en formación de los convenios docencia
servicio.
 Se tiene publicado en cada servicio los pasos y los momentos de la higienización de manos.
 Dentro de la programación de las campañas y los módulos de seguridad del paciente se incluye el tema de
prevención de IAAS y en este el de la higienización de manos.
 Los pacientes y sus familias son involucrados en la adherencia a la higienización de manos por medio de la
paleta “Exijo mi derecho, lávate las manos” y a través de la encuentra del programa usuario y su familia como
gestores de su seguridad con la pregunta: ¿Las personas que te atendieron se lavaron las manos antes de
hacerlo?
Se le realiza seguimiento a: Adherencia en la higienización de manos:
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PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
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En el programa Usuario y familia como gestores de seguridad se mide la higienización de manos con la siguiente
pregunta la cual se le realiza a los pacientes: ¿Las personas que te atendieron (médicos, enfermeras) se lavaron las
manos antes de hacerlo?
TRIMESTRE
I TRIM
II TRIM
III TRIM
IV TRIM
TOTAL
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Version 01
2014
95.0%
96.62%
94.71%
90.60
94.22%
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2015
81.9%
80.10%
81.51%
81.18%
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PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
VISITA DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
Para el II SEM 2015 se cambia la metodología y se diseña un instrumento para verificar adherencia a los momentos
de higienización de manos, a través de observación durante una jornada de trabajo; para esta actividad se priorizo
el servicio de urgencias y se identifico la muestra con respecto al total de funcionarios del servicio (40 funcionarios)
con el software STAT teniendo en cuenta un error máximo aceptable del 10%, un porcentaje estimado de la muestra
del 10% al 90% y un nivel deseado de confianza del 90%; frente a esto la muestra definida fue de de 15
funcionarios. Para la medición se re entreno a las gestoras de seguridad en los momentos y los pasos para la
higienización de manos, se capacitaron con respecto a la nueva metodología de evaluación y se programaron
durante una semana en el servicio de urgencias para que realizaran la verificación a través de observación directa,
midiendo en los funcionarios seleccionados aleatoriamente su adherencia a los momentos de higienización de
manos. Esta nueva metodología de evaluación permitió evidenciar mayores hallazgos los quedan registrados en los
instrumentos de verificación y a partir de ellos se conciertan acciones de mejora con el personal.
Los resultados observados con respecto a la adherencia del personal a los momentos de higienización de manos
son:
7.2.6.3.
Aislamiento. Describa los mecanismos establecidos para la supervisión directa del profesional de
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PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
VISITA DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA









enfermería responsable del servicio del cumplimiento del protocolo de aislamiento, cumplimiento de la
instauración y retiro del aislamiento según orden médica.
Se actualizó el protocolo de Protección Específica (Aislamiento), el cual se ha divulgado a través de las
campañas de seguridad y del Modulo de Formación virtual de seguridad del paciente
Durante la vigencia 2015 se ha trabajado en el fortalecimiento de las competencias del personal con respeto al
ENFOQUE DE RIESGO, el cual entre otros considera la identificación de necesidades de aislamiento o
protección específica como se reconoce en la ESE por humanización.
El “sistema de alertas de seguridad de estancia” facilita la identificación de pacientes con necesidad de
Protección específica y a través de su señalización en el tablero de identificación del paciente, permite que todo
el personal pueda visualizar fácilmente las condiciones especificas del paciente y adoptar practicas seguras
frente a su manejo.
Durante la ronda de planeación y ejecución del tratamiento realizada por el equipo interdisciplinario en los
servicios de urgencias y hospitalización, se verifica la necesidad de protección específica y si requiere algún
cambio en el uso de medidas especiales definidas. El aislamiento hospitalario considera la necesidad de
habitación individual, para pacientes que representan riesgo de agresión frente a otros usuarios, como es el
caso de pacientes psiquiátricos descompensados que presentan comportamientos agresivos.
En la historia clínica electrónica se encuentra incluido el ítem de requerimiento del aislamiento, lo cual permite
mejorar la adherencia del personal al protocolo de protección específica y facilita la evaluación sistemática de
adherencia al mismo.
Se cuenta con un sistema de señalización (colga puertas), que especifica las principales normas requeridas
durante la necesidad de la protección específica y que es empleado para la identificación del paciente, tanto en
el servicio de urgencias, como en hospitalización.
En ambos servicios, urgencias y hospitalización, se cuenta con los elementos de protección necesarios para dar
cumplimiento al protocolo y se verifica la necesidad solicitud de estos.
Durante la hospitalización del paciente en el Kardex de enfermería se realiza identificación del paciente que
cuenta con algún tipo de protección específica y durante la entrega de turno se verifica si el pertinente y lo
elementos de protección adecuados según el protocolo, tanto para el personal asistencial, como para la familia
del paciente.
El responsable de vigilancia epidemiológica realiza verificación de forma rutinaria de los pacientes que se
encuentran con protección específica para evaluar la pertinencia, el uso adecuado de los elementos de
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PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
VISITA DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA

protección, las condiciones de humanización, la educación, el respeto y la dignidad brindada al paciente y/o su
familia durante la permanencia del uso de la protección específica. El cual cuenta con indicador nombrado
proporción de humanización durante el aislamiento con una última medición del 100%, que evidencia la
satisfacción del usuario con el trato humanizado durante la atención.
Para la evaluación final del proceso se realiza medición del indicador de pertinencia del tipo de protección
específica, realizado por el responsable de vigilancia epidemiológica y luego se efectúa la retroalimentación al
personal de los hallazgos de la medición y si es necesario la elaboración de planes de mejora y seguimiento al
cumplimiento de estos.
El indicador de pertinencia de la protección específica cuenta con las siguientes mediciones:
2014 promedio general: 75.4% I trimestre 2015: 63.6% II trimestre 2015: 97% y como promedio: 80.3%.
7.2.6.3.1. Describa las principales acciones implementadas basadas en los resultados de adherencia institucional y
por servicio al cumplimiento del protocolo de aislamiento, a la pertinencia en la instauración y a la
pertinencia en el retiro o cambio del aislamiento.
Las acciones implementadas para mejorar la adherencia al proceso fueron:
Actualización del protocolo de protección específica y despliegue a través de la campaña de seguridad y el modulo
de formación de seguridad del paciente
Reentrenamiento al personal asistencial en protocolo de protección específica
Reentrenamiento del personal en Alertas de Seguridad y fichas técnicas de manejo
Durante la vigencia 2015 se ha trabajado en el fortalecimiento de las competencias del personal en enfoque de
riesgo
Estandarización de plantillas de historia clínica para identificación de necesidad de aislamiento desde la
identificación de necesidades del paciente a su ingreso
La entrega de turno en hospitalización y urgencias, incluye la verificación de necesidad de aislamiento y de alertas
de seguridad y de manera sistemática se aplica una lista de chequeo para evaluar la adherencia a la entrega de
turno
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PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
VISITA DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
Se incluyó en la población priorizada a los pacientes con diagnósticos de vigilancia epidemiológica con riesgo de
transmisión de infecciones por vía aérea y pacientes con enfermedades catastróficas que pueden estar inmunosuprimidos, con el fin de minimizar riesgos de infección cruzada
Se dispone de mapa conceptual que resume los tipos de aislamiento y las barreras de seguridad de cada uno de
ellos
A través de los convenios de Docencia Servicio se está implementando un proyecto de despliegue para fortalecer la
identificación y el manejo de sintomáticos respiratorios en áreas comunes de la institución. Los puestos de admisión
se encuentran dotados de mascarillas para sintomáticos respiratorios y las gestoras de seguridad apoyan su
captación, en salas de espera.
Mensualmente a través de la revisión de historia clínica, la profesional de enfermería de hospitalización realiza
seguimiento al manejo de aislamiento, y con base en los resultados se elaboran planes de mejora individual, con el
personal que evidencia fallas de adherencia al protocolo.
En el área de urgencias se adecuó cuarto para protección específica.
 El indicador de pertinencia de la protección específica cuenta con las siguientes mediciones:
2014 promedio general: 75.4% I trimestre 2015: 63.6% II trimestre 2015: 97%.
Las acciones implementadas para mejorar la adherencia al proceso fueron: El reentrenamiento al personal
asistencial en el uso adecuado del protocolo de protección específica, la selección del tipo de aislamiento en el ítem
de la historia clínica electrónica, ya que en algunas ocasiones era error en la selección, la elaboración de planes de
mejora individuales al personal con mayor número de incumplimiento en este y se le da continuidad al uso del mapa
conceptual que resume el protocolo de protección específica de forma clara y ágil.
Con respecto a las condiciones locativas, los cambios de infraestructura brindaran mejores espacios para dar
cumplimiento a los requerimientos del protocolo, favoreciendo así la seguridad en el proceso de atención del
paciente.
7.2.6.4.
Reuso. Describa los criterios establecidos para reutilizar los dispositivos y/o materiales, el mecanismo de
seguimiento y sus resultados.
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PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
VISITA DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
La institución cuenta con la política de NO reuso, ajustada en Julio de 2014. En esta política la institución se
compromete con la no reutilización de ningún dispositivo o material que por disposición del fabricante se determinen
como de "un solo uso". Esta política se encuentra publicada en todas las áreas asistenciales por medio de avisos en
los cuales se invita a los usuarios a verificar que durante el proceso de atención estén atentos a que no se reutilice
ningún insumo o dispositivo:
El seguimiento a la adherencia del personal a la Política de no
reuso en cada servicio, se realiza mediante la aplicación de
listas de chequeo de los patrullajes de seguridad, que para la
vigencia 2015 se adecuaron a los paquetes Instruccionales del
Ministerio de Salud y Protección Social y se mide dentro del Ítem
de Control de IAAS. Los resultados obtenidos en el primer
semestre de 2015 son:
En
los
patrullajes
los
dispositivos
biomédicos que incumplieron con no reuso,
reenvase y reempaque, fueron hipoclorito
en odontología el cual es re envasado y las
jeringas para re envasar la solución salina
de las nebulizaciones. Estos hallazgos ya
se intervinieron con los correctivos
aplicables a cada del caso.
A la fecha, no se han presentado eventos
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adversos ni IAAS relacionadas con el reuso
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de dispositivos e insumos biomédicos.
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PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
VISITA DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
7.2.6.5.
Esterilización. Enuncie el número y clase de esterilizador (es) existente(s), los tipos de controles (físicos,
químicos y/o biológicos) utilizados en la central de esterilización y periodicidad de aplicación.
En la institución la esterilización se realiza con calor húmedo por autoclave, durante el primer trimestre de 2015 se
realiza la adquisición de un nuevo autoclave, como parte de la renovación tecnológica. Adicionalmente cuenta con
3 autoclaves pequeños en operación.
El proceso de esterilización, cuenta con los siguientes procedimientos publicados en ISOLUCION:
 Recepción, limpieza y desinfección del instrumental y otros elementos
 Empaque, identificación y rotulado del instrumental y otros elementos
 Esterilización del instrumental y otros elementos
 Almacenamiento, entrega y distribución del instrumental y otros elementos
 Programación y seguimiento al control de calidad de la esterilización
Cada procedimiento cuenta con protocolos de atención, los cuales incluyen controles a realizar de la siguiente
manera:
Control biológico: Semanal
Control Químico: en cada carga
Control físico: (Esterilómetro) en cada paquete.
En el procedimiento de esterilización está establecida la forma de hacer seguimiento y evaluación a los resultados
arrojados por los diferentes tipos de controles.
La adherencia a los protocolos de esterilización se le mide a los cuatro auxiliares de enfermería responsable de la
central de esterilización; en la vigencia 2015 se han obtenido los siguientes resultados:
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PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
VISITA DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
A través de auditorías internas de calidad se realiza seguimiento a la adherencia al proceso, en la vigencia 2014 se
encontró una adherencia del 91% y en la vigencia 2015 se observo una adherencia del 95%o
Los resultados de la vigencia 2014 y 2015 de los Controles Biológicos y Químicos de todas las autoclaves que se
tienen en las diferentes sedes han evidenciado coincidencia del 100%
7.2.7. Manejo y administración de la historia clínica.
7.2.7.1. Alertas en la historia clínica.
El software asistencial garantiza la integralidad, secuencialidad, racionalidad científica, disponibilidad y oportunidad,
permitiendo ser operado desde cualquiera de las sedes y terminales, con claves y dominios establecidos por el
administrador del mismo. Adicionalmente dicho software sirve de apoyo a dos de los pilares de la acreditación como
lo son la seguridad del paciente y el enfoque de riesgo.
La parametrización y adecuación del software se realiza en gran medida por el personal de la ESE, logrando así un
sistema más dinámico e incluyente que dé respuestas a nuestras necesidades. Ejemplo de esto son las Alertas con
las cuales obtenemos mejores adherencias en procesos críticos, con el fin de impactar positivamente la seguridad
en la atención al usuario, entre estas tenemos:
 Alerta en duplicidades en la creación de usuarios en las bases de datos propias del software con diferente
número de identificación.
 Alerta y aviso al asignar citas en la misma fecha y hora con diferentes profesionales.
 Alerta y aviso sobre la última cita asignada en la misma especialidad.
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PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
VISITA DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
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
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
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

Alerta y aviso sobre la medicación más reciente indicada y despachada al usuario.
Alerta sobre alergias y antecedentes importantes o de consideración en la Historia Clínica
Alertas y aviso sobre las indicaciones, dosis, frecuencia y presentación comercial de los medicamentos al
momento de indicarlos.
Alerta 6 de la OMS cribado antecedentes de enfermedades mentales e intento de suicidio en la HC de
hospitalización
Alertas para usuarios con necesidad de aislamiento por gotas, contacto, aerosol y vectores
Alertas de lesión de órgano blanco para pacientes de programas de crónicos (Hipertensión y Diabetes Mellitus)
Alertas para ulceras por presión y riesgo de caídas, escalas de Braden y Morse
Alertas para clasificación del estado nutricional por grupos etarios (menor de 5 años, 5 – 18 años y mayores de
18 años).
Alertas para riesgos detectados en el usuario durante la atención.
Alertas especificas para maternidad en CPN, urgencias y hospitalización.
Alertas sobre la estrategia AIEPI en historias de consulta externa y urgencias.
Alertas sobre discapacidad en la Historia Clínica.
7.2.7.2.
Diligenciamiento de historia clínica: enuncie los resultados de los últimos cuatro años sobre adherencia
de los registros clínicos a la completitud, pertinencia, actualización, registro de resultados de exámenes
diagnósticos y registro del suministro de información al paciente y su familia.
Para el correcto diligenciamiento de la Historia Clínica, la ESE Hospital del Sur tiene establecido desde el enfoque la
inducción teórico práctica de todos los funcionarios que ingresan a la empresa, esta inducción se compone de dos
momentos, el primero es la parte de presentación del software y todos sus componentes según el perfil de cada
funcionario y el segundo tiene que ver con el entrenamiento propio de la herramienta. Cuando el facilitador certifica
que ya el nuevo funcionario domina el software este certifica que ha cumplido con uno de los requisitos para iniciar
las labores.
El área de auditoría concurrente y medicina basada en evidencia es la encargada de la evaluación de la adherencia
a la calidad de la HC de los servicios de urgencias, hospitalización y consulta externa y es la responsable de
consolidar los resultados de las otras áreas de la ESE. Se tienen en cuenta aspectos relevantes como el
cumplimiento de la normatividad vigente, los componentes la historia clínica, la pertinencia y legibilidad de los
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PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
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registros clínicos, la ordenes de ayudas diagnósticas, de medicamentos y la información entregada al usuario entre
otros.
El comportamiento de la calidad de la HC en el que se evalúan los aspectos enunciados ha sido el siguiente:
Consulta Externa: 2011 91%, 2012 89% 2013 93% 2014 95% 2015 95%
Hospitalización: 2011 94%, 2012 96%, 2013 95%, 2014 96% 2015 96%
Urgencias: 2011 89%, 2012 93%, 2013 91%, 2014 92% 2015 91%
PyP: 2011 93%, 2012 93%, 2013 92%, 2014 93% 2015 98%
Odontología: 2011 94%, 2012 90%, 2013 89%, 2014 93% 2015 93%
La medición de la adherencia a los registros clínicos se realiza de manera discriminada por cada uno ítems
permitiendo identificar los que no cumplen el estándar con el fin de cerrar brechas.
7.2.8.
7.2.8.1.
Gestión de medicamentos y farmacovigilancia.
Perfil fármaco terapéutico: enuncie la fecha de implementación de perfil fármaco terapéutico, si aplica, y
los servicios en los que se ha implementado.
Se tiene habilitado con código DHS 105427 el Servicio Farmacéutico de baja complejidad, esté atendiendo a la
normativa del Sistema Único de Habilitación tiene documentados los procedimientos de Selección, Recepción,
Almacenamiento, Distribución intrahospitalaria, Dispensación y Disposición final de Medicamentos en los cuales se
establecen los lineamientos que garantizan buenas prácticas de manejo integral de medicamentos en cada una de
las partes del proceso, con el fin de evitar incidentes o Eventos adversos derivados del uso de estos y de esta
manera contribuir con la Seguridad del paciente. Estos procedimientos aplican para los medicamentos de los carros
de Paro de los Servicios asistenciales y los medicamentos de control especial y/o monopolio de Estado. En cada
procedimiento se definen los responsables de las actividades, los riesgos potenciales y los puntos de control. Por
otro lado a partir de Enero de 2009 la ESE implementa dentro de sus procesos la realización del Perfil
farmacológico a los pacientes hospitalizados, que es diligenciado por el Químico Farmacéutico en la historia clínica
del usuario durante la ronda de Planeación del cuidado y tratamiento; esto permite construir la historia
medicamentosa del paciente, teniendo en cuenta los medicamentos que se le administran durante la estadía
hospitalaria y los demás medicamentos que consuma el paciente y que son identificados en la reconciliación
medicamentosa. Durante la realización del perfil se verifican los Problemas Relacionados con los Medicamentos
PRM como son la Sobredosificación, Sub dosificación, Contraindicación e Interacciones; estos problemas se
identifican y intervienen durante la ronda misma, con el fin de que el médico tratante cuando sea necesario, cambie
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PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
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las pautas terapéuticas y minimice la incidencia de riesgo eventos adversos. La ESE además cuenta con el
Programa de Farmacovigilancia recientemente actualizado en el cual se establecen los objetivos para realizar
búsqueda activa y pasiva de los PRM y Resultados Negativos de la Medicación RNM por diversas metodologías, en
este programa se establecen unos objetivos que propender por la gestión segura de los medicamentos y está
liderado por el Químico Farmacéutico.
El diligenciamiento del perfil se realiza a todos los pacientes que se encuentren en el servicio de hospitalización,
teniendo como meta obtener la intervención mínima del 90% de los pacientes. Durante el último trimestre 2014 y
primer trimestre 2015, la adherencia al diligenciamiento del perfil fármaco-terapéutico de los pacientes del servicio
de hospitalización, se vio francamente afectada, lo cual obedeció a cambios en el personal químico farmacéutico
que no cumplió con las competencias requeridas para el cargo, lo cual afecto la continuidad del proceso, sin
embargo y como acción correctiva posterior a los periodos de prueba de dicho personal, se dio por terminado el
contrato y se selecciono un nuevo funcionario para el cargo. Si bien durante el primer trimestre de 2015, la
proporción de perfiles fármaco-terapéuticos realizados a los pacientes hospitalizados, estuvo por debajo de la meta,
desde el mes de abril se evidencia una tendencia a la mejora, teniendo en junio un 100% como resultado.
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PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
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En el servicio de hospitalización desde la realización del perfil fármaco-terapéutico y cumpliendo con la meta, se
han logrado detectar 1,14% de casos de Contraindicación, 3,27% de Sobredosificación, 1,88% de Sub-dosificación y
1,08% de interacciones medicamentosas, que se han intervenido de manera inmediata durante las rondas y además
se han analizado estos casos en el comité de Farmacia y Terapéutica.
En el servicio de urgencias a partir de Agosto de 2015 se implementó el perfil fármaco-terapéutico para los casos
que ameritan prescripción verbal por la clasificación de gravedad de los pacientes, Triage Rojo, Código Azul y
Código Rojo, este perfil se diligencia exclusivamente con el o los medicamentos que sean solicitados de forma
verbal por el médico tratante con la finalidad de disminuir los errores en la dispensación y administración, por
confusión.
Uno de los objetivos del programa de Farmacovigilancia es realizar actividades tendientes a promover el uso
racional de los medicamentos, especialmente el de los antibióticos, en este sentido la ESE realizo:
- Análisis retrospectivo realizado en el año 2013,de los tratamiento antibacterianos en función de las Infecciones
del Tracto Urinario ITU, con la finalidad de verificar la pertinencia en las terapias instauradas, la efectividad de los
antibióticos y la asertividad en el tiempo de tratamiento. Con base en los resultados se actualizó las Guía
Práctica de Manejo Clínico Basado en la Evidencia y no se recomienda el uso de dos antibióticos (AMPICILINA
Y CEFALOTINA) para el tratamiento de las ITU.
Esta prohibición tiene vigencia hasta que se realice un
próximo estudio microbiológico, siempre y cuando se obtengan diferencias en los resultados.
- Durante la vigencia 2015, se realizó estudio para determinar Perfil Microbiológico de la Institución y Resistencia
Bacteriana
- Se realizó la actualización de la Política de Uso Racional de Antibióticos, teniendo en cuenta el perfil microbiano
de la ESE y la resistencia bacteriana, identificada. En ella se dejan claros los lineamientos para garantizar
óptimos resultados en los tratamientos antimicrobianos instaurados.
- Se ha realizado capacitaciones al 100% del personal de Servicio Farmacéutico en temáticas como:
Farmacovigilancia, Resultados Negativos de la Medicación y/o Problemas Relacionados con los Medicamentos,
Problemas Relacionados con el Uso de los Medicamentos, Almacenamiento seguro de Medicamentos
Fotosensibles y Termolábiles.
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PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
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Mensualmente se analizan los reportes de Sospecha o Eventos Adversos a los medicamentos, y/o Reacciones
Adversas a los medicamentos RAM, que se detectan por las diversas metodologías (Trigger Tools, Perfil
/Seguimiento Fármaco- terapéutico, reporte de eventos por parte del personal, Consultorio Farmacéutico),
informando a los entes territoriales correspondientes (Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos
INVIMA Y Dirección Seccional de Salud de Antioquia DSSA). Los casos reportados se analizan en el comité de
comité de Farmacia y Terapéutica y en el de Tecnoseguridad. Durante el año 2014 se reportaron 12 casos de RAM,
en el año 2015 hasta Agosto, se han reportado10 casos. A continuación se muestra la distribución por semestre
tomando como el 100% del 2015 el total 10 reportes emitidos hasta tal fecha .
I TRIMESTRE 2014
II TRIMESTRE 2014
75%
25%
I TRIMESTRE 2015
II TRIMESTRE 2015
70%
30%
7.2.8.2.
Sistema de unidosis: enuncie la fecha de implementación de sistema de unidosis, si aplica, y los servicios
en los que se ha implementado.
Desde el año 2012 se implementan las barreras de seguridad para la gestión segura de medicamentos, donde una
de estas barreras está relacionada con la centralización del servicio farmacéutico, es decir, la responsabilidad por
parte del servicio farmacéutico en distribuir la medicación personalizada al paciente según las necesidades
farmacológicas de la prescripción médica, por ende, a partir de la fecha, el servicio farmacéutico adopto el sistema
de unidosis para los servicios de hospitalización y urgencias, donde en el primero se realiza una distribución de
necesidades medicamentosas para cada paciente en un periodo de 24 horas, dando una cobertura a la dosificación
prescrita. Para urgencias, el servicio farmacéutico realiza una entrega inmediata de la dosis prescrita para atender
las necesidades inmediatas de los pacientes que ingresan a este servicio, incluyendo en la distribución, dispositivos
médicos de uso inmediato
Debido a que las necesidades de atención farmacológica con respecto a la distribución de medicamentos en dosis
unitaria son relativamente bajas en los servicios intrahospitalarios, la ESE Hospital del sur identifica las necesidades
asistenciales y se realiza una contratación mediante un tercero certificado en buenas prácticas de elaboración
expedidas por el INVIMA. Este contratista mediante directrices previamente pautadas, es el responsable de
acondicionar los medicamentos necesarios para la ejecución de actividades pertinentes a la distribución de
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PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
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medicamentos, conservando los principios de seguridad y la integridad fisicoquímica- microbiológica del
medicamento. El acondicionamiento de los medicamentos se realiza bajo criterios de consumo propio del servicio,
estabilidad química y condiciones económicas permisibles.
En el Año 2015 la ESE renueva la contratación para la obtención de Medicamentos sólidos en Unidosis, generando
relación contractual con el Proveedor Dropopular S.A Botica Junin, entidad que cuenta con Certificado de Buenas
Prácticas de Elaboración para el proceso de reempaque de Formas Farmacéuticas no Estériles bajo la Resolución
Número 2011029435 del 04 de Agosto de 2011otorgado por el Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y
Alimentos INVIMA. Los medicamentos que se incluyeron en el sistema de unidosis son aquellos que tienen un alto
índice de rotación en los servicios asistenciales (Urgencias y Hospitalización), y los medicamentos sólidos de alto
riesgo (Warfarina), esto con la finalidad de garantizar la trazabilidad en la información del medicamento, frente al
principio activo, concentración, forma farmacéutica, registro Invima, lote y fecha de vencimiento.
Actualmente la farmacia satélite de urgencias es el único servicio del hospital, que entrega medicamentos en dosis
unitarias para los pacientes a los que se les da atención en el Servicio de Urgencias y Hospitalización, bajo la
modalidad de Sistema de Distribución de Dosis Unitarias SDMDU para 24 horas de tratamiento cuando se trata de
pacientes internados, mediante la monitorización y registro en el Perfil farmacoterapéutico del paciente y de acuerdo
a la necesidad para los pacientes que requieren atención en el servicio de urgencias. Además el almacenamiento de
los medicamentos en Unidosis se encuentran separados de los demás medicamentos con la finalidad de evitar
errores en la dispensación y monitorizar con mayor facilidad la caducidad de los mismos.
7.2.8.3.
Certificado de Buenas prácticas de elaboración: enuncie la fecha de certificación de Buenas Prácticas de
Elaboración expedida por el INVIMA, si aplica.
No aplica
7.2.8.4.
Reconciliación medicamentosa: enuncie las tres principales acciones adelantadas para la implementación
de la reconciliación medicamentosa al ingreso y egreso del paciente hospitalizado y ambulatorio.
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PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
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El proceso de reconciliación de medicamentos es vital para garantizar la efectividad y seguridad de las terapias
farmacológicas. Dentro de las acciones implementadas para garantizar la continuidad y el cumplimiento de las
metas medicamentosas están:
- Registros en historia clínica de las atenciones en salud por parte del grupo interdisciplinario donde se evidencia
la terapia medicamentosa anterior, de igual manera al realizar un registro de consulta y/o hospitalización los
medicamentos anteriormente ordenados se evidencian en la nueva orden, lo que permite realizar la continuidad
farmacológica.
- Cuando el paciente ingresa a la atención ambulatoria u hospitalaria, se le indaga sobre sus tratamientos para las
patologías de base, se registran los antecedentes patológicos y los medicamentos que el paciente refiere usar en
el domicilio, conservando el registro de dosis, forma farmacéutica, vía de administración y frecuencia de uso. En
este sentido se tienen en cuenta medicamentos homeopáticos que consume el paciente. En el servicio de
hospitalización si los medicamentos que consume el paciente están dentro del listado básico institucional, estos
son proporcionados por la ESE, si por el contrario no están y el paciente los trae de su domicilio, enfermería los
recepciona y entrega al servicio farmacéutico, para que validen su estado y lo distribuyan a través del sistema de
entrega por dosis unitaria.
- Durante la consulta médica ambulatoria el médico indaga al paciente sobre sus tratamientos previos y solicita la
formula medica realizada por profesionales de otras instituciones -cuando es el caso-, esta fórmula se transcribe
al sistema institucional y se realiza nueva formulación para proceder a la dispensación de los medicamentos en
el servicio Farmacéutico. La historia clínica arrastra las atenciones previas, lo cual facilita la consulta de
tratamientos farmacéuticos anteriores, por parte del profesional tratante.
- Durante la ronda de planeación del cuidado y tratamiento en la que interviene el médico tratante, la enfermera
jefe y el Químico farmacéutico se verifican los antecedentes patológicos, se verifican los medicamentos
registrados en la historia clínica y se confronta la información contenida en esta con la información del pacientes,
se procede a registrar en el kardex de enfermería, para incluir todos los medicamentos dentro del tratamiento,
previa aprobación por parte del médico tratante, de acuerdo a las recomendaciones brindadas por el químico
farmacéutico.
- Por medio del Programa USUARIO Y SU FAMILIA COMO GESTORES DE SU SEGURIDAD, se educa al
paciente y su cuidador en el manejo de los medicamentos ordenados y se hace entrega de la libreta de “Terapia
de Cariño”, en la que se deja el registro de los medicamentos con los que sale el paciente al momento del alta
hospitalaria y la forma y frecuencia de uso de los mismos; con la finalidad facilitar la continuidad del tratamiento
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PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
VISITA DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
-
en el domicilio del paciente. En el programa USUARIO Y SU FAMILIA COMO GESTORES DE SU SEGURIDAD,
se enseña y entrena al paciente y su cuidador, sobre interacciones medicamentosas o alimentos que pueden
hacer interacción con los medicamentos prescritos
Se realizan visitas domiciliarias a pacientes oxigeno dependientes por parte de un equipo de salud conformado
por: Medico, Químico Farmacéutico e Ingeniero Biomédico; en la cual se verifica el correcto uso del oxigeno y de
los equipos biomédicos y además se revisa la última fórmula médica y se comparan los medicamentos que el
paciente se encuentra consumiendo al momento de la visita, con los prescritos en la orden actual.
Adicionalmente además se retroalimenta al usuario y su cuidador sobre las dosis, frecuencia de administración,
horario adecuado de uso de los medicamentos, almacenamiento adecuado de los mismos, y se les capacita para
la verificación de las fechas de vencimiento. Durante esta visita se observan los problemas de Salud no tratados
y se realiza intervención farmacéutica en la que el médico teniendo en cuenta el concepto del Químico
Farmacéutico, define iniciar o dar continuidad a un tratamiento específico. En estas visitas se indaga sobre
posible automedicación y de identificarse se toman acciones correctivas concertadas entre el equipo de salud y
el paciente o su cuidador.
La adherencia a la reconciliación medicamentosa se mide de manera cuatrimestral dentro de la evaluación de la
adherencia a guías en los servicios ambulatorios y hospitalarios, reportando en el segundo cuatrimestre de 2015
una adherencia del 91,5 % en los servicios ambulatorios y un 100 % en los hospitalarios.
7.2.8.5.
Alertas sobre alergias a medicamentos y medicamentos con empaque y nombres parecidos.
ALERTAS SOBRE ALERGIAS MEDICAMENTOSAS
El hospital tiene implementadas varias barreras de seguridad, para minimizar el riesgo de Reacciones Alérgicas por
antecedentes no identificados, entre ellas:
-
Se cuenta con un campo de obligatorio diligenciamiento en los antecedentes de la historia clínica: “Alergia a
Medicamentos”
La ESE adoptó las barreras de seguridad del paquete instruccional deI Ministerio de Salud y Protección Social
“Mejorar la Seguridad en la Utilización de los medicamentos” y con base en ello estandarizo e implanto el
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-
-
-
Protocolo de Uso Seguro de Medicamentos. Mediante la creación de este protocolo se crearon Fichas técnicas
de Información de los Medicamentos que mayor incidencia de Reacciones adversas presentan en la Institución
estableciendo un mensaje de Alerta para el personal asistencial antes de la administración de estos a los
pacientes.
La ESE adopto el paquete instruccional deI Ministerio de Salud y Protección Social “Asegurar la Correcta
identificación del paciente en los servicios asistenciales” es por esto que se tiene establecida la identificación
de los pacientes con antecedentes de alergia con “Manilla Roja”.
Las alertas de estancia hospitalaria, con las que se identifican los pacientes en el servicio de urgencias y
hospitalización, incluye la ALERTA DE ALERGIA identificada con la letra A y el color rojo. Esta alerta se ubica
en el tablero de identificación del paciente que tiene antecedentes alérgicos, para que el personal tratante tenga
en cuenta el manejo del riesgo durante todo su proceso de atención.
Adicionalmente en el Kardex de enfermería se registra el antecedente Alérgico con la finalidad de recordarle
constantemente al personal la condición especifica del paciente,
Para verificar La implantación de las barreras de seguridad relacionadas con el uso de medicamentos, el Servicio
Farmacéutico realiza auditoria sistemática para verificar la implantación de los 10 correctos en los servicios de
Hospitalización y Urgencias, estableciendo dentro de los ítems evaluados los antecedentes de Alergias que
posee el paciente; en caso afirmativo, se verifica la tenencia de la manilla roja de identificación.
Por otra parte mensualmente el Químico Farmacéutico realiza análisis Trigger Tools en función de los
medicamentos trazadores como son: Clemastina, Hidrocortisona y Difenhidramina en búsqueda de posibles
alergias medicamentosas, se realiza análisis retrospectivo en la historia clínica del uso de estos medicamentos,
verificando el motivo de consulta, la sintomatología por la que ingresa el paciente, la pertinencia y coherencia
entre lo previamente mencionado y la prescripción del medicamento. Durante la vigencia 2015 se han revisado
476 historias clínicas, verificando la razón de uso de estos medicamentos, de los cuales se ha detectado un
0.21% de Alergias medicamentosas no reportada o detectadas por otros medios.
Actualmente la ESE se encuentra creando un carné de identificación específico para los pacientes Alérgicos a
algún medicamento, el cual deberá portar y presentar siempre el paciente al momento de la consulta a los
servicios asistenciales.
MEDICAMENTOS CON EMPAQUE Y NOMBRE PARECIDOS
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La ESE teniendo en cuenta que los medicamentos LASA, constituyen en factor de riesgo para la confusión en los
procesos de prescripción, dispensación y administración, tiene establecido un Manual de Fármaco-seguridad en el
cual se estipulan unas barreras de seguridad orientadas a minimizar los errores relacionados con el uso de estos
medicamentos. Adicionalmente se adopto el Protocolo de Uso seguro de medicamentos, en el cual se identificaron
acciones inseguras y factores que contribuyen a la presentación de errores, estableciendo frente a ellos las barreras
de seguridad para evitarlos. Para garantizar la identificación de estos medicamentos desde el ingreso a la institución
el Hospital cuenta con el Procedimiento de Almacenamientos de Medicamentos y Dispositivos Médicos en el cual se
establecen los momentos de rotulación antes de la distribución intrahospitalaria como se explicó en el numeral
7.2.5.3 Seguridad de medicamentos de alto riesgo. El almacenamiento de medicamentos dentro del servicio
farmacéutico y la farmacia satélite de urgencias se realiza según grupo farmacológico, generando eficiencia y
facilidad del proceso de dispensación. Adicionalmente la dispensación y distribución de los medicamentos, siempre
está a cargo del personal auxiliar de farmacia, lo cual se convierte en una barrera de seguridad para minimizar
errores y eventos adversos.
La ESE tiene establecido un Listado de medicamentos LASA que incluyen:
- Medicamentos que físicamente son semejantes (Ejm: Metoclopramida-Diclofenaco ambos en solución
inyectable),
- Medicamentos con nombres fonéticamente parecidos (Betametasona - Dexametasona)
- Medicamentos con el mismo principio activo pero que difieren en su concentración (Captopril 5mg- Captopril
20mg)
Hasta la fecha en la ESE se han identificado 25 principios activos clasificados como LASA, con 55 Formas
Farmacéuticas que pueden variar dependiendo del laboratorio fabricante. Se realizan capacitaciones al personal del
Servicio Farmacéutico en temas relacionados con el almacenamiento y cuidados de los medicamentos. Todos estos
medicamentos se identifican con el rotulo VERIFICAME, este rotulo es de color azul y se adiciona al 100% de los
medicamentos que ingresan a la ESE, en el almacén asistencial durante la recepción y en la farmacia satélite y
farmacia ambulatoria durante el almacenamiento y antes de la dispensación.
En la parametrización de estos medicamentos en el sistema institucional también se estableció diferenciación con la
combinación de mayúsculas y minúsculas en el nombre del principio activo con la finalidad de llamar la atención en
la parte del nombre que difiere de la que es parecida Ejemplo: levoMEPROMAZINA – Levotiroxina.
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Otra de las medidas de verificación es la auditoria de los 10 correctos en la que se verifica, el Medicamento correcto,
dosis y forma farmacéutica correcta, y la detección de PRUM “Problemas Relacionados con el Uso de los
Medicamentos” en el área de consulta externa, en donde antes de la dispensación de el auxiliar de farmacia verifica
la pertinencia de la prescripción, dosis, forma farmacéutica y vía de administración, y se brinda retroalimentación y
capacitación al personal médico, sobre esta temática.
Con respecto a medición de la Adherencia a los 10 correctos, durante el año 2013 se obtuvo un promedio del
93,9%, en el año 2014 97,1% y para el 2015 hasta 98,8%, evidenciándose una tendencia positiva.
Con respecto al seguimiento de PRUM en el año 2013 se identificaron 0,22% con respecto al total de formulas
entregadas, en el 2014 0,26% y en el 2015 a la fecha se ha observado un 0.11%,. En la vigencia 2015 se ha
brindado capacitación sobre PRUM tanto al personal médico como al personal del Servicio Farmacéutico.
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7.2.8.6.
Ciclo de gestión del medicamento: enuncie los mecanismos para identificar, intervenir y hacer
seguimiento a factores de riesgo asociados al ciclo de gestión del medicamento.
El Hospital mediante Resolución 147 del 22 de Mayo del 2015 actualizó la conformación y las funciones del comité
de Seguridad y Tecnovigilancia (Tecno-seguridad) que está encabezado por la líder del Programa de Seguridad del
Paciente, y entre sus integrantes se encuentran el químico farmacéutico. En este comité se revisa los Trigger Tools
donde el Químico Farmacéutico y la coordinación médica son los responsables de realizar mensualmente la
verificación del uso de los medicamentos trazadores, con el fin de detectar Incidentes, reacciones o eventos
adversos asociados al uso de medicamentos. La búsqueda retrospectiva de Trigger Tools se realiza en función de
los siguientes medicamentos: Clemastina, Hidrocortisona, Difenhidramina y Cloruro de Potasio cuya búsqueda y
análisis es responsabilidad del Químico Farmacéutico, y la Dextrosa al 10% está bajo la responsabilidad de la
Coordinación médica. La búsqueda parte del informe emitido por el área de sistemas, en el cual se obtienen datos
como: nombre y cedula del paciente, medicamento administrado y fecha de administración. Con esta información se
verifica en la historia clínica el motivo de consulta del paciente y la sintomatología que refiere, y se determina la
pertinencia en el uso del medicamento o si por el contrario obedece a otra causalidad.
Por otra parte en la vigencia 2015, la ESE actualizó el Mapa de Riesgos Institucional, incluyendo los posibles
riesgos y eventos adversos, asociados al uso de medicamentos; frente a estos se establecieron controles o barreras
de seguridad y se definieron políticas de manejo (guía de reacción inmediata frente al evento adverso).
Durante el año 2014 se obtuvo un 0% de eventos adversos detectados por Trigger Tools y en el 2015 0.20%. Del
total Trigger Tools revisados en la vigencia 2015 el 96,2% de los casos corresponden a los medicamentos de
Clemastina, Hidrocortisona y Difenhidramina, y el 3,8% corresponde al análisis de Dextrosa al 10%. Estos casos
son analizados en el comité de Tecno-seguridad y si es pertinente se incluyen dentro del informe de
Farmacovigilancia.
Adicionalmente desde el proceso de auditorías internas de calidad, se realiza verificación sistemática de adherencia
a los procesos de atención del servicio farmacéutico, obteniendo como resultados en la vigencia 2014 una
adherencia del 87% y en la vigencia 2015 una adherencia del 89%
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PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
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Desde los patrullajes de seguridad se verifica sistemáticamente la implantación de barreras de seguridad en los
procesos relacionados con el uso seguro de los medicamentos y en la vigencia 2015, la lista de chequeo del
patrullaje se ajusto teniendo en cuenta las barreras de seguridad del paquete instruccional del Ministerio De Salud Y
Protección Social “Mejorar la Seguridad en la Utilización de los medicamentos”. El resultado obtenido en el patrullaje
del primer semestre de 2015 con respecto al uso seguro de medicamentos fue:
7.2.8.7.
Administración de medicamentos: definición y aplicación de mecanismos para la supervisión directa del
profesional de enfermería responsable del servicio del cumplimiento de los correctos durante la
administración de medicamentos, incluyendo nutrición enterales y/o parenterales.
Se adopta el paquete instruccional del Ministerio (Mejorar la seguridad en la utilización de medicamentos), se tiene
elProtocolo administración de medicamentos.
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


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







Se realiza inducción específica al personal auxiliar de enfermería y personal en formación en todos los
protocolos de enfermería incluido el de administración de medicamentos.
Se capacita al personal auxiliar de Enfermería en la administración y dilución de medicamentos.
Se realiza medición en la adherencia al personal de enfermería en la administración de medicamentos
intravenoso, intramuscular, subcutáneo e intradérmico (PPS).
La institución cuenta con los 10 correctos en la administración de medicamentos, los cuales se encuentran
divulgados a todo el personal y publicados en los lugares donde se realizar el alistamiento, preparación y
administración de medicamentos.
Se han capacitado en un curso de actualización en la administración de medicamentos en el SENA al 100% del
personal auxiliar de enfermería.
A los pacientes se capacitan desde el programa usuario y familia como gestores de su seguridad para que
indague por todo lo relacionado con los medicamentos que les están administrando, sus efectos secundarios,
interacciones, etc.
En las reuniones de enfermería se realiza la retroalimentación sobre los incidentes y/o eventos adversos
relacionados con la administración de medicamentos.
Se cuenta con un rotulo para los medicamentos venosos o los programas de líquidos el cual contiene la siguiente
información: Paciente, cama, hora, servicio, Medicamento, dosis, diluyente, cc/hora, gotas por minuto, líquidos,
para cuantas horas, ordenado por, y aplicado por.
Se cuenta con rótulos de estabilidad para todas las sustancias que se destapen.
Se cuenta con la manilla de identificación rojo y con la alerta de seguridad para los pacientes alérgicos.
En el kárdex se consigna si el paciente requiere modificación en la dieta según su patología; los alimentos para
cada paciente deben estar debidamente rotulados con la siguiente información: Nombre del paciente. fecha,
hora, tipo de dieta, servicio, documento de identidad, restricciones, responsable del servicio de alimentación.
Se tiene ubicada la estrategia LULU en los servicios donde se administran los medicamentos
En la libreta de “Terapia de cariño” también se cuenta con una tarjeta de medicamentos con la cual se le explican
a los pacientes cómo debe continuar tomándose los medicamentos en el hogar.
Se le realiza seguimiento a los 10 correctos en la administración de medicamentos la cual se realiza mensualmente:
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PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
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7.2.9.
Hemovigilancia, si aplica. Describa los mecanismos establecidos para la supervisión directa del
profesional de enfermería responsable del servicio del cumplimiento del protocolo para la solicitud, la
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recepción, almacenamiento en el servicio, aplicación de correctos durante la administración y retiro o
suspensión de hemocomponentes según orden médica
No aplica
7.2.10. Guías de práctica clínica médica.
7.2.10.1. Elaboración y consenso: describa la metodología para la elaboración y consenso de las guías de práctica
clínica médica.
Por criterios del Sistema único de Habilitación Resolución 2003 de 2014, la ESE viene desarrollando un proceso de
revisión, adopción e implantación de las Guías de práctica Clínica del Ministerio de Salud y Protección Social,
proceso acompañado por el Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud (IETS) con el apoyo de de la
Asociación de Empresas Sociales del Estado de Antioquia (AESA), por medio del cual se están implementando
inicialmente 2 guías priorizadas como lo son la Guía de referencia rápida para prevención, diagnóstico y tratamiento
de la enfermedad diarreica aguda en niños menores de 5 años y la Guía de Práctica Clínica para la prevención,
detección temprana y tratamiento de las complicaciones del embarazo, parto o puerperio.
Teniendo en cuenta que la ESE aún se encuentra en el proceso de transición para la adopción de las guías del
Ministerio y que además aún esté no cuenta con las guías de todos los diagnósticos, la empresa tiene
estandarizado un Modelo para la Actualización, Elaboración y Evaluación de adherencia de GPCBE bajo la
metodología AGREE II, la cual permite elaborar y actualizar las guías de práctica clínica basadas en la mejor
evidencia científica por un equipo integral de salud, de una manera estandarizada, multidisciplinaria y concertada.
La priorización para la elaboración y actualización de las guías se realiza anualmente, teniendo en cuenta los
siguientes criterios:





Perfil de morbimortalidad de la población (10 primeras causas de atención)
Principales causas de consulta
Enfoque de riesgo
Variabilidad en la utilización de recursos de salud para el abordaje de condiciones clínicas específicas.
Dificultad para asimilar de un modo crítico el gran volumen de información que se publica en la literatura
científica.
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






Incertidumbre en la determinación de los resultados clínicos esperados
Introducción de nuevas tecnologías
Disponibilidad de nuevas evidencias científicas
Costo efectividad
Normativa aplicable
Impacto en el perfil epidemiológico
Impacto en el paciente
Para la elaboración de las guía se tiene en cuenta, un representante de cada una de las disciplinas implicadas en el
manejo de la condición clínica y las necesidades y expectativas del usuario. La validación y consenso son
realizados en primer lugar por el equipo coordinador conformado por la subdirección científica, auditoria
concurrente, auditoria de cuenta médicas, líder del proceso y asesor de calidad; en segundo lugar por el grupo de
profesionales que hace parte de la implementación de la guía.
Se establece un plan de trabajo que incluye:
 Revisión bibliográfica y búsqueda de la evidencia.
 Formulación de la Guía
 Validación de la Guía
 Consenso y aprobación de la guía por el equipo de salud
 Implementación
 Evaluación de la adherencia a la guía
En la elaboración de la GPCBE de la ESE, se desarrollan los pilares de la Acreditación: Enfoque de Riesgo,
Seguridad, Humanización y Gestión de la Tecnología.
7.2.10.2. Revisión y actualización: enuncie el tiempo establecido para la revisión y actualización y describa la
metodología utilizada.
Las GPCBE y los protocolos de atención se revisan y actualizan con una frecuencia mínima de cada 3 años, o
cuando se cumplen alguno de los siguientes criterios:
 Disponibilidad de nuevas evidencias científicas
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





Cambios en el perfil de morbimortalidad
Cambios en el perfil microbiológico y de resistencia bacteriana
Enfoque de riesgo
Divergencia de criterios frente a la aplicabilidad de la guía entre profesionales de la institución
Introducción de nuevas tecnologías
Cambios normativos.
Adicionalmente se actualizan cuando se presentan prácticas inseguras o eventos adversos que obligan a incluir
mecanismos de control, acciones encaminadas a mejorar la seguridad del paciente o los procedimientos clínicos.
El procedimiento de revisión y actualización de las guías que se lleva a cabo tiene los mismos componentes del plan
de trabajo de la elaboración de la guía, estos son:
 Revisión bibliográfica y búsqueda de la evidencia.
 Formulación de los cambios de la Guía: Definición de pregunta, Criterios de inclusión y exclusión. Clasificación
de evidencia
 Validación de la Guía
 Consenso y aprobación de la guía por el equipo de salud
 Implementación
 Evaluación de la adherencia a la guía
7.2.10.3. Evaluación de adherencia: enuncie las principales acciones implementadas para lograr adherencia a las
guías de práctica clínica médica.
La medición de la adherencia a guías de la ESE se encuentra liderada por la médica responsable del programa de
auditoría concurrente y medicina basada en evidencia.
Para la medición de la adherencia se cuenta con instrumentos adaptados a cada servicio y se realiza cada cuatro
meses; la muestra se toma de forma aleatoria con el aplicativo STATS que calcula la muestra y garantiza una
confiabilidad del 90% y un margen de error del 10%.
Entre las principales acciones implementadas para lograr adherencia a las guías de práctica clínica médica están:
 Inducción y re inducción específica adecuada al funcionario nuevo
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





Reentrenamiento y ejecución del plan de formación institucional
Presentación y estudio dentro de las reuniones de área de las modificaciones y/o actualizaciones realizadas a las
guías de práctica clínica médica
Temas de estudio y revisión de casos clínicos en el staff médico.
Participación del personal en la actualización y revisión de las guías lo cual les favorece su estudio y
comprensión.
Firma de planes de mejoramiento individual en los casos que hay desviaciones encontradas
Inclusión del criterio de logro de adherencia a guías como un ítem para aplicar a las calificaciones de
competencias del personal que son insumo para acceder a algunos beneficios de bienestar social.
Con los cambios que se vienen dando con la adopción e implantación de las guías sugeridas por el ministerio de
salud y protección social los formatos para medición de la adherencia a guías migraran a medición de
recomendaciones trazadoras lo que nos permitirá medir de una manera más efectiva la implementación en el tiempo
de las mismas.
Los resultados de adherencia a Guías de práctica clínica durante la vigencia 2014 y 2015 son:
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7.2.11.
Eventos adversos centinelas: enuncie los primeros cinco eventos adversos centinelas según frecuencia
presentados en el último año.
En la vigencia 2015 se presentaron los siguientes eventos centinelas:


1 Complicación Obstétrica
1 Muerte de paciente derivado del inadecuado diagnóstico y/o procedimiento
Los eventos centinela son analizados en comité extraordinario de seguridad del paciente, por metodología de
Protocolo de Londres. Cada uno cuenta con plan de mejora que se encuentra etapa de implementación.
El evento trazador que con mayor frecuencia se ha presentado en la vigencia 2015 es IAAS asociadas al
cateterismo vesical. Frente a este evento también se tiene un plan de mejora en implementación.
7.3. Gestión de tecnología
7.3.1. Enuncie la política de Gestión de tecnología de la institución (incluye a terceros)
La ESE Hospital del Sur cuenta con la Política de Gestión de la Tecnología en la cual se compromete al manejo
seguro, pertinente, eficiente y humanizado de la tecnología adquirida para los procesos de atención y de apoyo
mediante procedimientos estandarizados tanto para el análisis previo a su adquisición, así como en la recepción,
preparación previa al uso, mantenimiento y uso seguro de la misma, evaluación del uso y renovación de acuerdo al
costo efectividad de la misma, teniendo siempre presente que lo primero será la atención centrada en el usuario y su
familia todo esto enmarcado dentro del mejoramiento continuo y la responsabilidad social que de ello se derive
Cuando la tecnología usada para la atención de nuestros usuarios es suministrada por un externo la ESE se
compromete a realizar verificación mediante verificación directa sobre el uso que se esté haciendo de ésta y que
cumpla con los criterios establecidos en nuestra política de gestión tecnológica para evitar posibles riesgos para el
uso seguro de la misma entre otros
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7.3.2.
Enuncie tres mecanismos implementados para garantizar la disponibilidad y uso de la tecnología para
todo paciente que lo necesite.
La ESE ha definido como uno de los 4 pilares básicos para la atención de los Usuarios la Gestión de la Tecnología;
es por esto que se cuenta con un proceso bien desarrollado que incluso dispone de un tecnólogo biomédico
permanente para que esté realizando mantenimientos preventivos y/o correctivos cuando así se requiera para de
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esta manera siempre garantizar la disponibilidad en forma segura, oportuna y accesible a todos nuestros usuarios.
Además de esto todas las diferentes tecnologías como medicamentos, procedimientos, sistemas de información son
siempre pensados teniendo en cuenta como primera medida a nuestros usuarios y sus familias y se brinda sin
ninguna barrera de acceso para que sea usado por los usuarios que lo requieran independiente de cualquier
circunstancia que se presente (esto queda plasmado dentro de los derechos y deberes de los usuarios)
La Organización ha definido desde el proceso de Gestión de la Tecnología varios procedimientos para garantizar el
acceso a la tecnología necesaria para el desarrollo de los diferentes procesos misionales. Es así como desde el
mismo procedimiento de análisis previo a la introducción de la tecnología se tienen establecidos los mecanismos
para que partiendo de la necesidad de todo tipo de tecnologías en las diferentes unidades funcionales se establece
un protocolo para realizar el análisis pertinente y así poder contar con los dispositivos y equipos necesarios para el
normal funcionamiento; este análisis es presentado al comité de Seguridad y Tecno vigilancia el cual aprueba la
adquisición de dicha tecnología y se presenta al comité de compras para su adquisición. Estas tecnologías han sido
previamente consensuadas desde las mismas guías de atención donde se establece un parámetro en el cual se
relacionan las tecnologías necesarias para la atención integral de los usuarios. Por otro lado la empresa también
ha definido las tecnologías necesarias para cada sede de atención y de acuerdo con el perfil de morbilidad de la
población atendida así como de los diferentes proyectos y programas que se desarrollan tanto a nivel intramural
como extramural. Esto es presentado anualmente de acuerdo con el proceso de planeación presupuestal, en el cual
también se recogen y coordinan todas las necesidades con respecto a la tecnología necesaria y que ha sido
presentada por cada uno de los responsables de los diferentes procesos organizacionales: el resultado de esto es
proyectado para el año siguiente y liderado desde el proceso de gestión de la tecnología
En cuanto al uso de la tecnología se tiene definido las guías rápidas de manejo tanto para el funcionario quien como
en primera instancia la utiliza con el paciente y también para que luego este en su hogar tenga el entrenamiento
necesario para continuar su uso seguro y eficiente. Se tienen establecidos instructivos para el manejo de
dispositivos y equipos necesarios por parte del usuario y su familia; además la organización apoya el uso seguro de
la misma en el domicilio mediante el acompañamiento de un equipo interdisciplinario que realiza visitas en sus
hogares para verificar y reentrenar en el uso de ésta
Adicionalmente se cuenta con un manual de contingencias en el cual se establecen diferencias para la tecnología
industrial, informática o biomédica, y se definen mecanismos para garantizar la continuidad del servicio, frente a
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PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
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posibles efectos activadores como fallas de luz, daño de un equipo o pérdida de este. En este manual se incluyen
las actividades a realizar y los responsables de ejecutar dichas actividades para minimizar el impacto que se pueda
ocasionar en el servicio y hacia el usuario. Otro mecanismo son las acciones preventivas descritas en el manual de
mantenimiento hospitalario y el plan de aseguramiento metrológico, que garantizan la prestación de servicios
evitando la manifestación de eventos activadores y permitiendo mejorar el manual de contingencias a partir de las
oportunidades de mejora identificadas mediante el análisis de los eventos reportados. Así mismo se cuenta en cada
servicio con equipos de contingencia que son más utilizados en cada área o los que generan mayor riesgo para la
salud de los usuarios, y que garantizan la continuidad de la prestación del servicio en caso de cualquier evento
activador del manual de contingencia
7.3.3.
Enuncie tres mecanismos implementados para evaluar el impacto del uso de la tecnología en el medio
ambiente.
Se han definido criterios tanto para la adquisición, como para el uso y su intervención en el medio ambiente desde
los diferentes aspectos de la tecnología. Es así como se tiene siempre en cuenta aspectos tales como
- Ahorro de agua y energía de las diferentes tecnologías usadas para la atención integral de nuestros usuarios
contemplando tanto aspectos de atención como logísticos
- Ahorro de papel con el uso de los diferentes sistemas de información que con el tiempo contribuyen al
mejoramiento de nuestro ambiente al pasar de atenciones atiborradas de resmas de papel a un consumo más
ecológico (tanto desde su compra como de su uso)
- Compromiso de equipos adquiridos con el medio ambiente donde se establece que tan amigable es para el
medio la tecnología
- Compras verdes a través del servicio de almacén
- Reformas locativas que contemplen el aprovechamiento de los recursos disponibles como luz ambiente para
evitar uso de luminarias innecesarias
- Uso de indicadores de residuos hospitalarios
El comité de Seguridad y Tecno vigilancia se encarga de aprobar la introducción de la nueva tecnología luego de
revisar el análisis presentado por el proceso de Gestión de la Tecnología con el visto bueno del responsable de
Gestión del Ambiente Físico
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PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
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Se realiza seguimiento mediante indicadores que den cuenta del adecuado uso de la tecnología como porcentaje de
destinación para reciclaje y consumo de papel por cada atención realizada en la organización, lo que da cuenta del
uso eficiente promulgado en cada uno de los procesos con las diferentes tecnología utilizadas (informáticas,
biomédicas incluyendo los mismos procedimientos).
Otro de los mecanismos utilizados para evaluar el impacto del uso de la tecnología es la evaluación que se hace por
normativa, de control de las radiaciones ionizantes y espacios circundantes mediante los chequeos periódicos
realizados por los entes competentes y que se minimizan con los controles preventivos que se realizan en los
equipos de Rx.
En el software de mantenimiento se va verificando la trayectoria de cada equipo biomédico tanto la parte de
preventivos y/o correctivos, de allí sale un criterio de evaluación el cual hace referencia a la cantidad de veces que
el equipo presento fallas o requerimiento de algún repuesto o insumo, esto nos indica las condiciones físicas y
ambientales de cada uno de los equipos, y así mismo la manera de cómo el equipo trata al medio ambiente en
cuestión de desechos y/o reciclaje. Este software de otra manera también protege el medio ambiente ya que debido
a esto toda la documentación, anexos, reportes de mantenimiento preventivo y correctivo, calibraciones, fotografías,
cronogramas, etc., son manejados sistemáticamente para ahorrar el consumo de papel y ayudar a las condiciones
físicas y ambientales.
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PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
VISITA DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
7.4. Enfoque y gestión del riesgo
7.4.1. Identificación y mecanismos de priorización de riesgos: enuncie los mecanismos establecidos para
priorizar e identificar riesgos institucionales y de procesos.
En la vigencia 2015 la ESE actualizó el mapa de riesgo por procesos habilitado, teniendo como punto de partida la
incidencia de riesgos, incidentes y eventos adversos de la vigencia anterior, además de la normativa aplicable del
SOGC y el enfoque de riesgo establecido desde los procesos y las guías y protocolos de atención. En dicha
actualización se identificaron riesgos a partir de posibles eventos adversos, se realizo la descripción del evento, el
tipo de riesgo (Estratégico, de imagen, operativo, de control, financiero, de cumplimiento, tecnológico y propios del
usuarios), se identifican controles o barreras de seguridad y las políticas de manejo de riesgos o contingencias
(guías de reacción inmediata del evento); adicionalmente se establecieron los indicadores que permitirán monitorizar
la incidencia de los eventos. El seguimiento a riesgos se hace por evaluación de frecuencia. Para priorizar los
riesgos se hizo valoración teniendo en cuenta las variables: Probabilidad, Impacto, Detección y Exposición, con las
cuales se pudo identificar el nivel probable del riesgo y la dimensión del riesgo. En ese orden de ideas, con base en
el seguimiento y el análisis de incidencia de fallas administrativas, incidentes y eventos adversos, se prioriza los
riesgos y eventos institucionales que serán sujeto de intervención y seguimiento durante la siguiente vigencia.
Adicionalmente
 El despliegue del nuevo mapa de riesgos se ha realizado a través de campañas de seguridad y como parte del
modulo de formación de seguridad del paciente.
 Se actualizo el aplicativo de reporte de fallas, incidentes y eventos adversos en la intranet y se le incluyo una
casilla para registro de contingencias o de acciones de reacción inmediata frente al evento. A este aplicativo
puede acceder todo el personal desde cualquier punto de atención.
 Todos los procedimientos de la institución incluyen el enfoque de riesgo, lo que permite que desde todos los
procesos estratégicos, administrativos y asistenciales se identifiquen y controlen los factores de riesgo para
garantizar que se cumpla los objetivos y resultados esperados y que no se presenten eventos adversos,
incidentes o fallas que puedan en determinado momento la operación de los procesos o incidir negativamente en
la prestación de los servicios.
 Todos los protocolos y guías de atención incluyen el enfoque a riesgo y se establecen acciones de control y
barreras de seguridad para mitigar su incidencia e impacto.
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


En cada vigencia frente a los eventos priorizados por mayor incidencia o por enfoque de riesgo, se redefinen e
implantan barreras de seguridad.
En las auditorías internas se evalúa el enfoque y la gestión de riesgos y la implementación de las barreras de
seguridad.
Desde el comité de seguridad y tecnovigilancia se realiza la divulgación y seguimiento a las barreras de
seguridad implementadas para cada evento adverso.
Con respecto al enfoque de riesgo, la ESE ha venido trabajando en el fortalecimiento de las competencias del
personal para que dentro de la identificación de las necesidades y expectativas del paciente, se identifiquen riesgos
desde el enfoque de ser humano integral, es decir, desde el componente biológico, social, psicológico y/o cognitivo,
cultural, espiritual, ético, geográfico, técnico científico. Adicionalmente se identifican riesgos de estancia a través de
las alertas de seguridad y se identifican necesidades relacionadas con la promoción de la salud y la prevención de la
enfermedad. Para garantizar la implantación del enfoque de riesgo se ajustaron las plantillas de la historia clínica,
adicionando un campo obligatorio para el enfoque de riesgo y otro para el plan de manejo del riesgo. Desde la
historia clínica también se identifican las alertas de estancia y las necesidades de PyP
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Adicionalmente en el proceso de atención y como parte de la historia clínica, se dispone de herramientas que
permiten valorar el riesgo en el paciente, entre ellas: Escala de Braden, escala de Morse, Escala del dolor,
valoración nutricional, entre otras
7.4.2.
Gestión de riesgos: enuncie cinco estrategias implementadas para minimizar los riesgos institucionales
priorizados.
Para el 2015 se realiza un plan de mejora integral, donde se priorizan los principales eventos adversos del 2014, y a
cada uno de ellos se les realizan una serie de acciones de mejora, las cuales se han implementado en el trascurso
del año de la siguiente manera:
 Se revisaron y ajustaron las barreras de seguridad de los eventos adversos que presentaron mayor incidencia en
la vigencia 2014
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










Se viene trabajando en el fortalecimiento de las competencias del personal en relación al ENFOQUE DE
RIESGO y se estandarizó en la historia clínica, campos obligatorios para el enfoque de riesgos y su plan de
manejo.
Se viene trabajando en el fortalecimiento de las competencias del personal en relación a la identificación y
manejo de las Alertas de estancia
Se re entrenó a los lideres en gestión del riesgo a través de las herramientas del modelo de mejoramiento y del
protocolo de Londres.
Se re entrena al personal asistencial en los protocolos y guías correspondientes a las principales causas de
atención.
Fortalecimiento de las competencias de las gestoras de seguridad
Se han reforzado las actividades tendientes a mejorar la seguridad del paciente con respecto al adecuado uso de
medicamentos con el fin de evitar los PRUM durante el 2015.
Adopción de los paquetes Instruccionales del Ministerios que nos aplican por ser primer nivel de atención. Se
divulga en las campañas de seguridad del paciente los cambios en los protocolo de teniendo en cuenta los
paquete instruccional del ministerio de la protección social. Se viene trabajando en la implantación del protocolo
de identificación redundante, promoviendo en el personal asistencial y administrativo las diferentes estrategias
para la identificación redundante de los pacientes desde todos los procesos de atención.
Módulo de formación y campaña de seguridad del paciente, orientados a la divulgación de los nuevos paquetes
Instruccionales
Se promueve en todo el personal asistencial las estrategias tales como: Estrategia LULU, 10 correctos, uso de
manilla de identificación de pacientes con antecedentes alérgicos, diligenciamiento completo del Kardex de
enfermería, Verifícame y medicamentos de alto riesgo y se continua con la medición y retroalimentación de la
adherencia a los 10 correctos en la administración segura de medicamentos.
Ajuste de patrullajes de seguridad por paquete instruccional
Seguimiento sistemático a: higienización de manos, desinfección, reuso, reenvase y reempaque, alertas de
seguridad, escala de Morse, escala de Barden, correctos, entre otros
La competencia organizacional de seguridad y gestión del riesgo, durante la vigencia 2014 quedó calificada en 81%
a septiembre de 2015 se encuentra evaluada en 93%
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En el modulo de formación de seguridad del paciente y gestión de riesgo la cobertura en el 2014 fue de 89% y en el
2015 fue de 91%. La nota promedio obtenida por los funcionarios en ambas vigencias es de 92%
7.4.3.
Seguimiento a los resultados de la gestión de riesgo: describa los mecanismos implementados para
realizar seguimiento a la gestión de los riesgos.
Desde el modelo de gestión del riesgo se estable la importancia de constituir un modelo que permita la
identificación, análisis, reporte, monitorización y evaluación de los riesgos y eventos adversos que se pueden
presentar en cada una de las unidades funcionales con el fin de minimizar la ocurrencia de estos, facilitar la toma de
decisiones y controlar del impacto de los mismos en la prestación de los servicios.
La ESE Hospital del Sur de Itagüí, cuenta con una herramienta online para que los funcionarios desde sus puestos
de trabajo realicen el reporte de los incidentes, fallas y eventos adversos detectados. Estos reportes se realizan por
medio del aplicativo de “FALLAS Y EVENTOS ADVERSOS” ubicado en la intranet institucional y en la carpeta de
favoritos de todos los computadores de la ESE, el cual facilita el reporte por parte de todos los servicios.
Una vez los datos son consolidados por la líder de seguridad del paciente quien los clasifica y se los remite al líder
de cada proceso para que sean analizados en los grupos primarios y de esta manera darle entrada al ciclo de
mejoramiento continuo. El análisis de los reportes se realizan en el formato en Excell denominado como formato de
seguimiento a riesgos, allí se debe de analizar la causa primaria, la causa raíz, establecer las acciones correctivas y
el costo de dicho reporte.
Cuando el reporte corresponde a la clasificación de un evento adverso se debe diligenciar aparte el formato de
“PLAN DE MEJORAMIENTOANÁLISIS Y SEGUIMIENTO A RIESGOS” en el cual se analiza el evento adverso con
el protocolo de Londres teniendo en cuenta: las barreras de seguridad, las acciones inseguras y los factores
contributivos que estuvieron presentes en el evento y a cada una de ellas se les debe de realizar las oportunidades
de mejora. A su vez este formato cuenta con el espacio para describir el seguimiento realizado a los pacientes y los
costos de no calidad que se generaron con el evento.
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Cuando se presentan eventos adversos centinelas o incidentes graves, la líder de seguridad cita a comité
extraordinario de seguridad, dentro de las 72 horas posteriores al suceso, para el análisis integral de la situación,
mediante metodología de protocolo de Londres, como se tiene establecido en el Modelo de gestión de riesgos y
eventos adversos.
El seguimiento a la pertinencia de los planes de mejora definidos frente a la incidencia de fallas, incidentes y
eventos adversos es validado en primera instancia por la líder de seguridad del paciente, quien a su vez verifica de
manera sistemática el cierre de ciclos de mejoramiento y presenta informe de gestión al comité de calidad y control
interno.
La química farmacéutica es la responsable de la gestión de eventos de farmacovigilancia y
reactivovigilancia y el ingeniero biomédico con la química farmacéutica, son los responsables de gestionar los
eventos de tecnovigilancia.
El comité de seguridad y tecno vigilancia adicionalmente tiene como actividad sistemática hacer seguimiento a los
planes de mejoramiento diseñados para fallas, incidentes y eventos adversos detectados, garantizando así el cierre
de los ciclos y la medición del impacto de dichos planes. Dentro del comité también se hace seguimiento
sistemático a los eventos de farmacovigilancia, tecnovigilancia, reactivovigilancia y a los TRIGGER TOOLS
El porcentaje general de cierre efectivo de eventos adversos durante la vigencia 2014 fue de 97% y en el primer
semestre de 2015 es de 82%. Las mayores dificultades en el cierre se han presentado con el servicio de
laboratorio, por lo cual el comité de seguridad para el segundo semestre de la vigencia se reúne con el encargado
de calidad y la coordinadora del servicio de la IPS Humana y se concierta entre ambas partes un plan de mejora de
seguridad del paciente orientado al cierre de las oportunidades que a la fecha aún siguen abiertas.
7.5. Transformación cultural
7.5.1. ¿La institución ha establecido la brecha entre la cultura organizacional vigente y la cultura organizacional
deseada? (Responda Si o No)
SI
X
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NO
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PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
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7.5.2.
Si la respuesta anterior fue afirmativa, mencione los elementos claves de la cultura organizacional
deseada por la institución.
La ESE Hospital del Sur como parte de la planeación estratégica, realiza la revisión de la cultura organizacional,
que parte de la plataforma estratégica de la ESE y realiza la medición fundamentada en la percepción del cliente
interno y clima organizacional, Evaluación de la percepción del cliente externo, los resultados de las campañas,
patrullajes institucionales y los resultados de las políticas organizacionales; con base en ello establece brechas y se
toman decisiones orientadas a su fortalecimiento, entre las cuales se encuentran ajuste a las competencias
organizacionales, elaboración de planes de intervención para el fortalecimiento de determinados temas relacionados
con la cultura institucional
Los elementos claves en los cuales se fundamenta la cultura organizacional son:
 Humanización y atención centrada en el paciente y su familia
 Seguridad y enfoque de riesgos
 Gestión de la tecnología y uso adecuado de recursos
 Responsabilidad social y transparencia
 Mejora continua y autocontrol
 Promoción de la salud y prevención de la enfermedad
Para fomentar esta cultura la ESE tiene definidos diferentes estrategias entre los cuales se pueden referenciar:
Modelo de transformación cultural: Con este se busca una mayor comprensión por parte de los funcionarios de
los elementos de la cultura de la ESE y que se estandarizan para una implementación transversal en la
organización, a través de políticas, campañas, patrullajes en los cuales se debe garantizar la participación de todos
los integrantes de la ESE.
Promoción de la cultura a través de actos simbólicos: Se cuenta con estrategias que buscan generar
recordación en los usuarios y funcionarios, con respecto a los elementos de la cultura organizacional, entre los
cuales se pueden mencionar:
 Diseño de símbolos que representen las campañas institucionales conservando la imagen corporativa de la ESE
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



Eslogan de campañas que generen sentido de pertenencia frente a los componentes de la cultura organizacional
Reconocimiento al funcionario del año, en el cual se premia su adherencia a temas relacionados con la cultura
organizacional, los cuales son evaluados a través de las pruebas del saber -“Gabrielita te enseña”
Desarrollo de actividades lúdicas orientadas a dar a conocer temas relacionados con los elementos de la cultura
organizacional de una manera simple y que genere recordación en clientes internos y externos
Diseño gráfico de los modelos institucionales, para generar recordación en el cliente interno y externo
Despliegue y divulgación sistemática de los elementos claves: Los elementos claves de la cultura
organizacional se realiza desde la inducción, en el plan en formación y en las competencias de los funcionarios,
orientados al desarrollo y fortalecimiento de cada elemento, de manera tal que se reconozca, se interiorice y se
aplique en la organización para el servicio a los usuarios y funcionarios.
Modelo de gestión por competencias: Este modelo se encuentra alineado a los pilares de la cultura
organizacional; esto permite que desde el plan de formación y evaluación, se trabaje en el fortalecimiento de los
pilares de la cultura organizacional y que desde la concertación de compromisos con el personal, se pacten
compromisos individuales para fortalecerla.
Además cada semestre los funcionarios presentan pruebas de
conocimiento que permiten evaluar su adherencia a los pilares de la cultura organizacional
Gestores: Son cargos creados para promover y fortalecer componentes de la cultura organizacional; en este
sentido la ESE cuenta con el Gestor de bienestar y gestores nocturnos para promover la humanización y la atención
centrada en el paciente y Gestores de seguridad para promover el enfoque de riesgo y la seguridad del paciente.
Concertación de compromisos individuales desde el código de ética: Desde el momento del ingreso a la ESE,
se da a conocer a al funcionarios el código de ética y buen gobierno y se hace firmar su compromiso frente a la
adopción de los compromisos institucionales, deberes y derechos del usuario, cuidador y funcionario y políticas
organizacionales.
7.5.3.
Enuncie los mecanismos establecidos para evaluar la cultura organizacional y reporte las conclusiones
de los resultados obtenidos.
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La ESE cuanta con una matriz de calificación del modelo de transformación cultural; en la que se reúnen los
resultados de diferentes variables como:
Evaluación de la percepción del cliente interno.
RESULTADOS 2014
• Variable Relacionada con la percepción sobre la plataforma estratégica de la
99%
Institución.
• Variables Relacionadas con la Imagen de la Junta Directiva
94%
• Variable Relacionada con la percepción sobre la Calidad y suficiencia de los
97%
recursos en relación con el trabajo
• Variable Relacionada con la Percepción sobre la atención a las Necesidades del
89%
Cliente interno.
• Variable Relacionada con el conocimiento de Espacios de Participación
92%
• Variable Relacionada con la Satisfacción y Percepción sobre el desempeño del
89%
área de Gestión Humana
• Variable Relacionada con la Satisfacción y Percepción del desempeño del Área
100%
de Sistemas de Información
• Variable Relacionada con la Satisfacción y Percepción sobre la Gestión del
97%
Ambiente Físico y Relación con el Trabajo
• Variable relacionada con la Satisfacción y Percepción sobre la Gestión Calidad en
98%
la Institución.
• percepción sobre el clima laboral
90,60%
Medición de las políticas institucionales
POLÍTICA
2010
2011
2012
2013
2014
Junio 2015
Política de calidad
Política de prestación de
servicios
Política de seguridad del
paciente
SD
SD
SD
SD
SD
SD
95
95
94%
95%
91.9%
SD
SD
SD
92
96%
94%
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Política de humanización
Política de gestión de la
tecnología
Política de protección y
control de recursos
Política
de
responsabilidad social
Política de transparencia
Política de Derechos y
deberes del usuario
Política de Comunicación
pública
Política de inclusión
Política
de
Gestión
Ambiental
70
SD
60
SD
61.5
SD
64
90
91%
93%
97%%
84.8%
SD
SD
SD
89.7
95%
92%
SD
94
90
90
84%
91%
SD
92.9
SD
96.7
SD
91.8
81
94.5
96%
90.3%
94%
80%
SD
SD
SD
88 %
83%
90%
SD
SD
SD
SD
SD
SD
98%
SD
98%
91%
98%
90%
Evaluación del código de ética: Mediciones a la adherencia al código de ética desde el año 2009 con un resultado
del 73 %, seguido para el año 2010 del 82 %, el año 2011 del 87%, 2012 del 84 % y para el primer semestre del año
2013 el resultado es del 79 %, para el año 2014 el primer semestre es de 85 %, el segundo semestre del 89% y el
primer semestre del año 2015 del 78 %.
Satisfacción de pacientes del programa de inclusión:
AÑO 2014
AÑO 2015
TRIM 1
98.3%
96.4%
TRIM 2
98%
99.8%
TRIM 3
98.6%
TRIM 4
98.3%
Evaluación de las campañas institucionales
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Medición de competencias en pruebas del saber:
COMPETENCIA
2012
Direccionamiento
81.9 %
estratégico
Seguridad
del
84 %
paciente
Gestión
ambiental
93.3 %
/salud ocupacional
IAMI AIEPI
89.9 %
Gestión del Riesgo
87.2 %
Gestión
de
la
84 %
tecnología
Gestión
de
la
80 %
información
Responsabilidad
81 %
social
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Version 01
2013
91 %
2014
95%
2015
97 %
93 %
94 %
95%
87 %
97%
96%
95 %
94 %
91 %
95%
94%
87%
98%
95%
93%
88 %
93%
92%
83 %
93%
96%
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7.5.4. Enuncie los cinco principales cambios generados en la cultura por el proceso de Acreditación en Salud.
A partir del proceso de acreditación la organización ha presentado varios cambios importantes en su cultura:
Talento Humano Fortalecido: Se ha creado una actitud de aprendizaje y actualización permanente de los
funcionarios en los diferentes temas tales como humanización, responsabilidad social, seguridad del paciente,
fortaleciendo así el plan de formación interno y las competencias de los funcionarios. Se ha logrado incentivar a los
funcionarios a alcanzar altos niveles de aprendizaje organizacional, con el propósito de mejorar los procesos para
una atención segura, humana y con calidad, además de asegurar la productividad en la organización. Además se ha
avanzado en el desarrollo de un modelo por competencias, donde se busca la evaluación del talento Humano desde
el fortalecimiento de las competencias organizacionales, comportamentales y funcionales.
Sensibilización al personal y un sentido humano en la prestación del servicio: Se ha logrado consolidar el
modelo de atención, reconociendo al usuario y su familia como eje central del que hacer institucional y se mira al
paciente desde la integralidad del ser, el personal ha ido logrando entender el dolor del otro, generar empatía y
ponerse en los zapatos de sus usuarios comprendiendo que es importante la formación en la prestación de un
servicio de seres humanos para seres humanos con calidad y respeto. se ha logrado estructurar el Modelo de
inclusión, para garantizar la accesibilidad de todas las personas, independiente de su condición intelectual, física o
social, a la prestación de los servicios de salud y de organizar espacios y estrategias en la ESE que incluyan a todos
los grupos poblacionales. Se ha logrado un reconocimiento del usuario externo y de las diferentes instituciones
como una ESE Humanizada, donde nuestro centro de atención son el usuario y su familia, por lo que ha sido
invitada a participar en diferentes experiencias y refrendaciones en lo relacionada a la humanización.
Sentido de responsabilidad frente a la seguridad del paciente: Se ha generado un mayor compromiso por parte
de cada uno de los funcionarios frente a la seguridad del paciente en los procesos de atención y se ha fortalecido el
enfoque a riesgos y la implementación de barreras de seguridad para minimizar incidencia de eventos adversos. A
través del tiempo se ha logrado consolidar la adherencia del personal a la higienización de manos y la cultura del
reporte, como dos estrategias fundamentales para impactar positivamente la incidencia de IAAS y eventos adversos
derivados del proceso de atención
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PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
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Desarrollo de un Enfoque a la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad: La ESE forma e
incentiva en el personal la competencia de brindar desde todos los procesos, una atención orientada a la promoción
de la salud y la prevención de la enfermedad, teniendo claro que como IPS de primer nivel de atención esa es una
de las responsabilidades más importantes que tiene planteada la institución desde su MISIÓN Y VISIÓN. En este
sentido las necesidades en promoción de la salud y prevención de la enfermedad, hacen parte de la identificación
de necesidades del paciente al momento de brindarle atención y definir su plan de cuidado y tratamiento. Los
procesos de atención en PyP además se han llevado a la comunidad con brigadas extramurales que permiten
captar y atender sus necesidades. La organización en este sentido ha trascendido llevando la promoción y
prevención en salud, no solo al cliente externo sino también al cliente interno, para lo que se ha realizado un
programa de P y P cliente interno que promueva la cultura de autocuidado.
Desarrollo de Enfoque de Riesgo: Durante el último año la ESE ha trabajado en el fortalecimiento de la
competencia del ENFOQUE DE RIESGO en el personal, para lo cual se han realizado campañas y se han
adecuado las plantillas de la historia clínica, a fin de que el profesional tratante tenga un enfoque más integral al
momento de identificar las necesidades del paciente y este en capacidad de identificar: riesgos biológicos, social,
psicológico y cognitivo, cultural y espiritual, ético, geográfico, técnico científico y de estancia. Adicionalmente se
viene trabajando en la actualización del mapa de riesgo por proceso habilitado (incluyendo procesos de apoyo
logístico y directivo), para lo cual se ha tenido como base el comportamiento de la incidencia de fallas, incidentes y
eventos en los diferentes procesos. En los líderes se ha fortalecido su competencia con respecto a la GESTIÓN
DEL RIESGO, realizando talleres de entrenamiento con metodología de protocolo de LONDRES y Modelo de
mejoramiento institucional
Compromiso con el autocontrol, el mejoramiento continuo y la innovación: Entre los funcionarios se ha
generado una actitud de aprendizaje permanente y autocontrol, que lleva al mejoramiento continuo en el desarrollo
de procesos administrativos y asistenciales, permitiendo a su vez generar una atención más segura y humana, y
mejorar la productividad en la organización.
7.6. Responsabilidad social
7.6.1. Mencione tres acciones implementadas que contribuyen o hayan contribuido a mitigar problemas sociales
o de salud en grupos poblacionales vulnerables.
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La ESE Hospital del sur cuenta con un modelo de responsabilidad social y un comité con plan de trabajo, que
respalda las actividades encaminadas al cumplimiento de los cinco componentes: Funcionarios y sus familias,
comunidad, medio ambiente, proveedores y competencia. Desde el componente de comunidad, se han
implementado varias acciones que buscan el bienestar de nuestros usuarios, a continuación describimos algunas de
las acciones:
 Gestoras de Bienestar: Son funcionarias administrativas formadas en humanización que enfocan su función
hacia los usuarios más vulnerables, apoyan la atención en los diferentes servicios de usuarios priorizados
(maternas, discapacitados, mujeres con niños en brazos, usuarios de la tercera edad, pacientes psiquiátricos o
con condiciones cognitivas alteradas, pacientes con enfermedades catastróficas o de vigilancia epidemiológica
con riesgo de transmisión). Adicionalmente hacen presencia en todos los servicios verificando que se brinde
atención con calidad y humanización, brindan acompañamiento a los usuarios y sus familias, escuchan, orientan
y educan a los usuarios. El resultado de satisfacción frente a la estrategia en la vigencia 2015 se encuentra en:
93.56%
 Gestores de Bienestar Nocturnos: El éxito de la empresa en la implementación de la estrategia de gestoras de
bienestar, llevó a la ESE en cabeza de su gerente, a implementar esta misma actividad pero en las horas de la
noche en los servicios que permanecen abiertos (Hospitalización y urgencias). Los funcionarios responsables de
su ejecución son personal administrativo de perfil directivo, que de manera voluntaria prestan sus servicios como
gestores de bienestar en las horas de la noche, velando por el adecuado funcionamiento de los servicios,
atención humanizada y con calidad, acompañamiento y educación a los usuarios, son coordinados por cuadro de
turnos y cada uno debe presentar un informe a la gerencia con las novedades y necesidades de los servicios. El
resultado de satisfacción frente a la estrategia en la vigencia 2015 se encuentra en: 81.66%
 Plan Padrino: La estrategia busca sensibilizar a los funcionarios del Hospital para que se vinculen al programa y
apadrinen a un paciente de hospitalización brindándole compañía durante mínimo 15 minutos al día, espacio en
el cual podrá desarrollar con él actividades como leer, orar o simplemente conversar. El padrino además ayuda
al paciente aclarando o canalizando dudas que tenga con respecto a su proceso salud - enfermedad y con
respecto a las recomendaciones clínicas y el entrenamiento que requiere para ser corresponsales en su proceso
de recuperación. En la vigencia 2015 la estrategia esta evaluada en 100%
 Programa el usuario y su familia como gestores de seguridad: Su objetivo es desarrollar y fortalecer destrezas y
competencias para lograr involucrar a los pacientes y sus cuidadores en la seguridad de su proceso de atención
y prepararlos para que continúen en el hogar con los cuidados que requieran para la recuperación y/o
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PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
VISITA DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA




mejoramiento de su proceso salud-enfermedad. Para la vigencia 2014 el programa quedo evaluado 92.77% y en
la vigencia 2015 con corte a junio el programa está evaluado en: 93.76%
Se cuenta con un equipo de promoción y prevención extramural, desde el cual se brinda atención a la población
directamente en sus barrios y colegios, se realizan brigadas de salud y se educa a los usuarios en la importancia
de los diferentes programas que promuevan estilos de vida saludables. Así mismo este programa busca
garantizar una mayor cobertura de salud a la población del Municipio y accesibilidad a los diferentes servicios
trasladando a la ESE directamente a la comunidad.
En coordinación con la administración municipal se desarrollan actividades de Salud Pública enfocadas en
generar bienestar a la comunidad itagüiseña, dentro de estas se encuentran: vacunación, acompañamiento a la
lactancia materna, control de plagas, programas de salud auditiva y cognitiva dirigida a la población
discapacitada, intervenciones para generar estilos de vida saludables, fortalecimiento de la actividad física,
actividades de higiene oral, intervenciones en salud sexual y reproductiva, y el programa de Médico en Casa
dirigida a la población en situación de vulnerabilidad y que por sus condiciones no se pueden desplazar a la
institución, a este grupo se realizan actividades como: Visitas médicas domiciliarias, visitas de Trabajo Social,
educación a los pacientes, toma de exámenes, entrega de medicamentos, intervención de fisioterapia,
capacitación a grupos familiares sobre el cuidado del paciente discapacitado en casa y visitas a pacientes con
oxígeno domiciliario para capacitar en la utilización adecuada del oxígeno y medicamentos.
Hospitalización domiciliaria, teniendo en cuenta las dificultades de acceso y los potenciales riesgos de
accidentes a los que estarían expuestos los usuarios, durante la ejecución del proyecto de reforma locativa, la
ESE estandarizo e implanto el proceso de hospitalización domiciliaria, el cual se lleva a cabo con pacientes que
por enfoque de riesgo pueden ser manejados clínicamente desde su hogar. Para este programa el hospital tiene
dispuesto un equipo básico de salud conformado por médico, auxiliar de enfermería y bacteriólogo que hace las
veces de gestor de bienestar y seguridad. Adicionalmente se cuenta con un equipo de salud complementario,
el cual está conformado por psicóloga, profesional de enfermería, nutricionista, química farmacéutica e ingeniero
biomédico, los cuales participan del proceso de atención de acuerdo a las necesidades identificadas de
interconsulta.
Durante la vigencia 2015 y en alianza con el área metropolitana y sabia salud, se han venido desarrollando
estrategias orientadas a fortalecer los programas de pacientes crónicos y de alto costo. Adicionalmente y como
proyecto paralelo con el Área Metropolitana, la ESE ha participado en un proyecto de fortalecimiento de calidad,
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PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
VISITA DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
a través del cual ha replicado practicas exitosas en Seguridad del paciente y Humanización, con el propósito de
fortalecer la gestión de las empresas y la atención de los usuarios de la red.
7.6.2.
Mencione tres acciones implementadas para la conservación y sostenibilidad del medio ambiente en el
marco de la responsabilidad social.
En el componente del Medio Ambiente, se continúan fortaleciendo todas aquellas estrategias encaminadas a la
gestión ambiental, desde la política y el modelo de gestión ambiental, el comité de GAGAS y su plan de trabajo con
las actividades encaminadas a lograr un impacto positivo sobre el medio ambiente. Algunas acciones que se
realizan en la institución para la conservación del medio ambiente son:
 Se cuenta con programas pos consumo; los cuales son utilizados para aquellos residuos peligrosos que son
generados tanto por la comunidad como por los funcionarios, entre ellos tenemos: Recopila (Donde se depositan
pilas malas o en mal estado), Lúmina (programa de recolección de luminarias en mal estado o deterioradas),
Remediar (Programa que se encarga de la recolección de los medicamentos vencidos) es de aclarar que estos
medicamentos no son los que se producen en el hospital como institución, porque estos ya tienen un manejo
especial por la empresa responsable de la recolección, transporte y disposición final de los residuos peligrosos.
 Implementación del programa de Gestores Ambientales conformado por los funcionarios de servicios generales y
el personal de mantenimiento, los cuales apoyan al comité de GAGAS en las actividades encaminadas a la
protección del medio ambiente de la institución, charlas en salas de espera y a los mismos funcionarios, reporte
de actividades perjudiciales para el medio ambiente con el fin de realizar comparendos ambientales pedagógicos
y velan por el buen funcionamiento de los residuos hospitalarios de la institución.
 Se realiza una adecuada separación del material reciclable por parte de los gestores ambientales: diariamente
un gestor ambiental es el encargado de revisar y separar de manera adecuada el material reciclable que llega a
la central de residuos, lugar que está debidamente marcado con los tipos de residuos para poder brindarle mayor
orden y permitir que el reciclaje que sale de la institución salga bien separado para un adecuado manejo,
además esta actividad permite identificar qué áreas de la institución están incumpliendo con la adecuada
separación de los residuos y sancionar con comparendos pedagógicos.
 La institución tiene adoptada e implementada la estrategia de compras verdes, a través de la cual se realizan
adquisiciones teniendo en cuenta como criterio de selección del producto, materiales amigables con el medio
ambiente, es decir se priorizan las compras por artículos que sean ecológicos y que impacten de manera positiva
a nivel ambiental.
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PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
VISITA DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA

En las adecuaciones locativas que se están realizando en la nueva ejecución de obras, se está haciendo
instalación de equipos y tecnología amigable con el medio ambiente, es por ello que se reemplazaron todas la
luminarias por un sistema de bajo consumo, se utilizan sensores para luz eléctrica, unidades sanitarias de bajo
consumo, iluminación con sistemas electrónicos que favorecen el ahorro de energía, aires acondicionados
amigables con el medio ambiente y en las zonas de alto consumo de agua se instalaron sensores electrónicos.
Adicionalmente en todas las instalaciones se hizo aprovechamiento de la iluminación natural y se hizo cambio de
todas las redes de acueducto, alcantarillado y redes eléctricas.

7.6.3.
Mencione tres acciones que permitan o hayan permitido integrar la responsabilidad social a las relaciones
entre la institución y sus trabajadores.
Uno de los componentes más fuertes en los que trabaja la institución, es el de la responsabilidad social con los
colaboradores y sus familias articulándose con el área de talento humano y el comité de bienestar social, pues la
institución está convencida de que tener un talento humano fortalecido y con niveles altos de bienestar se reflejará
en una excelente clima laboral y atención a los usuarios con calidad.
 Se continua con la entrega de incentivos y auxilios a todos los empleados de la institución por medio del comité
de bienestar social, entre los cuales se encuentran: auxilio óptico, auxilio de acondicionamiento físico
(promoviendo prácticas de vida saludables), auxilio de alimentación, auxilio en situaciones de calamidad, auxilio
funerario y auxilio de estudio, así mismo se tienen otras líneas como préstamos para estudio, préstamos de libre
inversión y prestamos de vivienda.
 Para la institución es muy importante resaltar las fechas que para los funcionarios y también para sus familias
son importantes, reconociendo el papel que cada uno desempeña dentro de la institución, es así como se
realizan de manera gratuita para los funcionarios las siguientes fechas especiales: Días Clásicos (Donde se
tienen en cuenta cada una de las profesiones de los funcionarios de la institución), felicitaciones por redes
internas del hospital para aquellas personas que se encuentran de cumpleaños y un día compensatorio para
ellos, día del amor y la amistad con integración por medio del tradicional juego del amigo secreto, día de la mujer
y del hombre, día de la madre, día de los niños donde la familia hospital del sur se reviste de colores con
disfraces, dulces y actividades que hacen el ambiente feliz y divertido para los pequeños visitantes, celebración
del día de la familia y actividades decembrinas.
 Realización del proyecto de vida: Desde el año 2013 la institución se ha interesado por el bienestar de sus
funcionarios en las diferentes esferas, en el año 2013 se inició el programa del proyecto de vida, trabajado en
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PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
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convivencias del 100 % de los funcionarios iniciando en este año con el proyecto de vida personal, en el año
2014 la convivencia se realiza retomando el proyecto de vida enfocado a la familia y en el año 2015 hacia la
parte espiritual. Para esto, la institución contrata profesionales especializados y dirige al personal hacia un sitio
de características especiales (Tranquilo, acogedor, con espacios para la recreación y armonía de los
funcionarios)
8. Gestión de comités
Describa la fecha de conformación, periodicidad de reuniones y logros obtenidos:
8.1.
Comité de Dirección o Comité de Gerencia o Comité de Gestión etc. Se entiende por estos comités
aquellos que reúnen a los líderes o responsables de los procesos, servicios o áreas de la institución, para
integrar y promover la atención con enfoque centrado en el usuario y consecuentemente, lograr los
resultados esperados.
Mediante la resolución 411 del 1 de Noviembre de 2012, se modifica el comité de Dirección y se renombra como
comité técnico científico. Entre los logros obtenidos. La periodicidad de reuniones establecida para la vigencia 2015
es bimestral.
 Revisión gerencial de la vigencia 2014 y planeación estratégica de la vigencia 2015
 Revisión y aprobación de la nueva estructura orgánica de la ESE, en la cual se crea la subdirección de calidad, a
fin de fortalecer la implantación y el mejoramiento del Sistema Integral de Garantía de la Calidad de la ESE
 Revisión y acompañamiento a la ejecución de proyectos ejecutados en alianza con el área metropolitana y
Hospired
 Seguimiento a la ejecución de obras de los proyectos de reformas locativas de la sede San Pío
 Aprobación documental y de planes de mejora de los procesos, orientados a mejorar el desempeño de los
procesos, la calidad seguridad y humanización de los procesos de atención y la satisfacción de los clientes y
partes interesadas.
 Seguimiento a planes de acción, planes de trabajo de comités y planes corporativos.
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PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
VISITA DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
El plan de trabajo del comité técnico científico a junio de 2015, se encuentra evaluado por la oficina de control
interno con un porcentaje de cumplimiento del 99%.
8.2.
Comité de ética hospitalaria.
Fue creado mediante la resolución número 179 de marzo 21 de 2007 como comité de ética; en el año 2013 y
mediante la resolución 159 del 13 de marzo se modifica en integrantes y funciones y se denomina comité de
bioética. Se reúne ordinariamente de manera mensual. Los principales logros alcanzados son:
 Difusión de la gestión del comité a través de boletines de bioética
 Revisión de las quejas y reclamaciones de los usuarios con respecto a la violación de sus derechos,
sensibilización y concertación de planes de mejora individual con funcionarios involucrados en el suceso y
seguimiento al cierre de ciclos de mejoramiento
 Fortalecimiento con el cliente interno y externo del conocimiento y respeto de los derechos y deberes del
paciente, a través de la implementación de un PLAN DE DIVULGACIÓN DE DERECHOS Y DEBERES
 Diseño e implementación de encuestas de satisfacción de inclusión.
 Monitoreo de los índices de satisfacción de los usuarios en los diferentes servicios y sedes, acompañando desde
el comité acciones de mejoramiento en caso de requerirse.
 Revisión y análisis de dilemas éticos
El plan de trabajo del comité de bioética a junio de 2015, se encuentra evaluado por la oficina de control interno con
un porcentaje de cumplimiento del 94%. Frente a la autoevaluación realizada por la ESE con respecto a los criterios
de CÓDIGO DE ÉTICA del premio Gestión Transparente – Antioquia Sana 2015, en el marco del PACTO DE
TRANSPARENCIA firmado por la ESE, el hospital se encuentra calificado en un 100%. En este premio durante la
vigencia 2013 la ESE fue merecedora del GALARDON PLATA y en la vigencia 2014 fue reconocida con
GALARDON ORO. Aunque en la vigencia la institución fue declarada fuera de concurso por ser institución
acreditada, si participo del proceso de autoevaluación y se postulo con 2 experiencias exitosas: “Talento humano
por competencias, una Gestión basada en la humanización” y “Mecanismo innovador y eficiente para una gestión
con calidad”
8.3.
Comité de ética médica.
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PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
VISITA DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
En la institución el comité de ética hospitalaria y el comité de ética médica se encuentran fusionados en un solo
comité denominado comité de bioética bajo la resolución 268 del 23 de julio del 2013. Dentro de este comité
además de analizar las quejas presentadas por respeto y trato también se realiza el seguimiento a los temas que
tienen relación con dilemas de tipo ético, teniendo priorizados los siguientes dilemas:




Solicitud de interrupción voluntaria del embarazo
Planificación en menores de 14 años mayores de 12
Limitación del esfuerzo terapéutico
Medida de adaptabilidad (entrega de niños para adopción)
En cada comité se estudian los casos que ameriten análisis por parte del comité, evaluando si la conducta tomada
fue ética, humanizada y acorde a las políticas institucionales. Durante la vigencia 2015 se han evaluado 3 casos de
planificación en menores de 14 años y 2 de Limitación de esfuerzo terapéutico
8.4.
Comité de ética de la investigación.
En la institución no existe comité de ética de la investigación ya que la ESE como tal no desarrolla
INVESTIGACIONES, lo más aproximado a ello son estudios de proyecto de grado en temas priorizados por la ESE
en convenio con las instituciones educativas con las cuales existen convenios de docencia servicio; en estos casos
en Comité de investigación, asume la evaluación ETICA del proyecto que se desarrollara y de ser conformes con los
requisitos establecidos por la empresa y el marco legal que le rija, lo aprueba.
8.5.
Comité de la investigación.
El Comité de investigación de la ESE Hospital del Sur está constituido por resolución 076 de marzo de 2014, se
encuentra constituido por Gerente o su delegado, Subdirectora científica, Auditor médico, Representante de los
médicos (delegado por la subdirección científica), Líder de gestión humana y docencia servicio, Asesor Jurídico,
Representante del sector académico, Representante de calidad. Fue creado con el objeto de estudiar y facilitar
estudios de investigación con pacientes de la ESE, reconociendo y protegiendo la dignidad, los derechos, la
seguridad y el bienestar de los participantes en las investigaciones propuestas y presentadas por el personal del
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PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
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hospital u otras instituciones; mediante la evaluación de los aspectos metodológicos de los proyectos y/o planes que
le sean enviados, así como los riesgos, beneficios y la carta de consentimiento en los protocolos de investigación
En la organización se han presentado por parte de los estudiantes de las diferentes universidades las solicitudes de
realizar proyectos de grado, los cuales se relacionan en el punto 10.4. A cada uno de estos estudios aprobados se
les asigna un funcionario responsable y se le hace seguimiento y culmina con la presentación de los estudiantes
ante el comité de los resultados obtenidos.
El comité logro para el año 2015 hacer una recopilación de todos los proyectos que se han realizado por los
estudiantes y se creó la biblioteca de investigación en la intranet Institucional. Logrando recopilar la información
desde el año 2005, esta información se organiza y es revisada por los profesionales de la institución con el fin de
plantear acciones de mejora para la organización.
Para el año en que se constituye el comité de investigación se todo proyecto a realizar en la ESE debe pasar por el
comité y debe ser aprobado por este, garantizando que se cumpla con los requisitos de seguridad, confidencialidad
y ética establecidos.
El plan de trabajo del comité de la investigación a junio de 2015, se encuentra evaluado por la oficina de control
interno con un porcentaje de cumplimiento del 94%.
8.6.
Comité de seguridad del paciente.
El comité de seguridad del paciente actualmente se encuentra fusionado con el comité de tecnovigilancia y es
regulado por la Resolución 147 del 22 de Mayo de 2015, que modifico conformación y funciones y establece que el
comité de seguridad absorbe las funciones del comité de altas y complicaciones. El comité tiene por objeto liderar
la gestión en seguridad del paciente, acorde con los lineamientos establecidos en la Política de Seguridad del
Paciente de la ESE y los lineamientos aplicables del Ministerio de Salud y Protección Social; contribuyendo de esta
manera a la adopción e implementación de estrategias basadas en evidencia científica que garanticen procesos
seguros durante todo el ciclo de atención; además identificando y gestionando los riesgos y los eventos adversos
que se presenten; y promoviendo entre los funcionarios y los usuarios de la ESE una cultura de seguridad y el
mejoramiento continuo. El comité se reúne cada dos meses según cronograma institucional y donde se tiene como
una de las funciones revisar y darle cumplimiento al plan del trabajo del comité. Los principales logros alcanzados
son los siguientes:
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PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
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Fortalecimiento del reporte y gestión oportuna y efectiva de los eventos adversos, incidentes y fallas.
Adopción e implantación de los paquetes Instruccionales de la Guía de buenas prácticas de seguridad del
paciente del Ministerio de Salud y Protección Social
Se fortalecieron las mediciones de las estrategias implementadas para la seguridad del paciente, tales como:
Alertas de seguridad, higienización de manos, programa usuario y familia como gestores de seguridad,
patrullajes de seguridad, política de seguridad, entre otros.
Como una de las estrategias para evaluar la efectividad de la Higienización de manos y los Procesos de
Desinfección, se realizaron verificaciones con controles microbiológicos al personal de salud y áreas críticas
priorizadas.
Se realizó auto diagnóstico del modelo de seguridad de la ESE, frente a la lista de chequeo de buenas prácticas
de seguridad del paciente del Ministerio de Salud y Protección Social y se establecieron acciones de intervención
frente a incumplimientos.
Se dio continuidad a la aplicación de la encuesta de la cultura de seguridad y se establecieron acciones de
intervención frente a los resultados. Se continúa trabajando en el fortalecimiento de la cultura de seguridad y en
la vigencia 2015 se ha hecho énfasis a la divulgación de los paquetes Instruccionales del Ministerio.
Se ajustaron las listas de chequeo de los patrullajes de seguridad teniendo como base las barreras planteadas
en los paquetes Instruccionales del Ministerio; se ejecutan los patrullajes de seguridad de manera sistemática en
todos los servicios y sedes, se definen acciones de mejora frente a resultados esperados y se hace seguimiento
al cierre de ciclos de mejora
Fortalecimiento de la seguridad en los pacientes con oxígeno domiciliario
Fortalecimiento de BARRERAS DE SEGURIDAD Y ACCIONES SEGURAS institucionales, con base en los
eventos de mayor incidencia en la institución.
Búsqueda activa de posibles atenciones inseguras Utilizando la metodología Trigger Tools
Se ha realizado seguimiento a la renovación tecnológica y a los proyectos presentados para la adquisición de
nueva tecnología
Se ha realizado medición de la calidad y aceptación por parte del personal de los insumos y/o dispositivos
seleccionados.
Planeación, ejecución y evaluación del Modulo de seguridad del paciente del plan de formación anual
Planeación, ejecución y evaluación de las campañas sistemáticas de seguridad del paciente
Se ha trabajado en el fortalecimiento de las competencias del personal en relación al ENFOQUE DE RIESGO
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PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
VISITA DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
-
Se ha trabajado en el fortalecimiento de las competencias de los líderes en relación la GESTIÓN DEL RIESGO y
la metodología de PROTOCOLO DE LONDRES
Se lideró la actualización del MAPA DE RIESGOS INSTITUCIONAL
El plan de trabajo del comité de tecno-seguridad a junio de 2015, se encuentra evaluado por la oficina de control
interno con un porcentaje de cumplimiento del 91%.
Como se mencionó anteriormente el comité de tecnovigilancia se encuentra fusionado con el de seguridad,; se
reúne cada dos meses según cronograma institucional y dentro de los principales logros se encuentran:
•
Seguimiento oportuno a los eventos adversos e incidentes presentados relacionados con la tecnología.
•
Gestión permanente para la renovación de la Tecnología: Se lideró la formulación de un proyecto para
renovación tecnológica
•
Fortalecimiento de un ambiente humanizado desde la Tecnología: Trabajo coordinado con salud ocupacional
para manejo del ruido generado por la tecnología en las diferentes áreas de la institución.
•
Fortalecimiento en el uso de tecnologías para el adecuado manejo del ambiente de trabajo en la
Organización: Verificación del enfoque y la implementación de los procedimientos al adquirir tecnología responsable
con el medio; y verificación de la correcta disposición de residuos resultantes del uso y renovación de la tecnología.
•
Medir la calidad y aceptación por parte del personal de los insumos y/o dispositivos médicos: Se priorizan
dispositivos médicos, se evalúa calidad y aceptación y se entrega informe al comité de compras para que según los
resultados tome decisiones en el momento de la adquisición.
8.7.
Comité de infecciones intrahospitalarias.
Se hace referencia en el ítem 8.13 Comité de Vigilancia Epidemiológica, ya que según resolución 156 del 16 de
Mayo del 2012 el comité de IAAS de la ESE se fusiono con el comité de vigilancia epidemiológica y estadísticas
vitales
8.8.
Comité de farmacia y terapéutica.
Mediante la Resolución 304 del 9 de Agosto del 2011, la ESE Constituyó el Comité de Farmacia y Terapéutica
COFYTE, el cual analiza los sucesos que tengan relación con la necesidad, seguridad y pertinencia de los
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PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
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medicamentos de la institución y se analizan todas las fallas y eventos adversos que de estos se deriven. El comité
es liderado por el Químico farmacéutico y además lo conforma el Medico Auditor concurrente, el Subdirector
Científico, el Auditor de Cuentas médicas y Enfermera Jefe. La reunión se realiza con una periodicidad mensual y se
deja evidenciada en el acta de la reunión.
Para este comité se tiene establecido un plan de trabajo cuyo cumplimiento es evaluado trimestralmente por el
coordinador de control Interno, en este se incluyen todas las actividades encaminadas a verificar y salvaguardar la
seguridad en la utilización de los medicamentos que se manejan en todos los servicios de la institución. Dentro de
las actividades principales que se desarrollaron e la vigencia 2015 esta:
- Actualización anual del Listado Básico de medicamentos y dispositivos médicos, teniendo en cuenta el morbimortalidad de la institución
- Análisis de PRUM, PRM y RNM, análisis del cumplimiento de los 10 correctos, Informe de Farmacovigilancia e
informe de actividades extramurales como visitas a pacientes oxigeno dependientes.
- Actualización de política de uso racional de antibióticos, tiendo en cuenta el perfil microbiano de la ESE y la
resistencia bacteriana
- Adopción del paquete instruccional del Ministerio de Salud y Protección Social “Mejorar la Seguridad en la
Utilización de los medicamentos” y estandarizo e implemento el Protocolo de Uso Seguro de Medicamentos
- Revisión y análisis de eventos de farmacovigilancia y tecnovigilancia, asociada al uso de dispositivos
biomédicos.
- Gestión de eventos adversos asociados al uso de los medicamentos
- Seguimiento a la realización de perfil fármaco terapéutico en servicio de hospitalización
- Seguimiento a la consulta farmacológica donde se realiza asesoría farmacológica a los pacientes de TB y de los
programa de HTA y DM que tiene problemas de adherencia al tratamiento, o que no está siendo efectivamente
controlado en su patología.
- Actualización de los programas de farmacovigilancia, tecnovigilancia y reactivovigilancia.
La medición del indicador del plan del trabajo del COFYTE, en el año 2014 tuvo un consolidado del 81%, resultado
que responde a la meta (80%), en el 2015 hasta el mes de junio se tiene un resultado del 83%.
8.9.
Comité de historias clínicas. Beatriz
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PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
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El comité de historias clínicas se encuentra regulado por la Resolución 300 de 2012, la cual a su vez modifica la
Resolución 014 de 2009; se reúne de manera bimestral; funciona como órgano veedor de la calidad de los registros
clínicos físicos y electrónicos de los diferentes procesos de atención; también funciona como órgano asesor en
relación a su administración y control.
Las actividades propuestas en el plan de trabajo son:




Digitalización de la totalidad de los registros clínicos físicos
Revisión y ajuste del procedimiento para entrega de copia de registros clínicos
Seguimiento sistemático de adherencia a las guías de atención y al diligenciamiento de la historia clínica
Unificación de historias clínicas
Desde este comité se gestionan otras actividades con el fin de mejorar los registros clínicos como los son:




Actualización y unificación del consentimiento informado existentes en los diferentes servicios incluyendo
procedimientos por enfoque de riesgo
Creación de formatos de historia clínica por servicios en el software en desarrollo PANACEA
Inclusión de enfoque de riesgo y enfoque de PyP en los formatos de historia clínica del software CNT
Aprobación de criterios que mejoren la calidad de los registros clínicos como etnia, discapacidad, violencia de
género, manejo de dolor, estado nutricional por grupos etarios, factores de riesgo cardiovascular, clasificación
de traslado asistencial, inclusión de nuevos criterios de evaluación en AIEPI.
El plan de trabajo del comité de historias clínicas a junio de 2015, se encuentra evaluado por la oficina de control
interno con un porcentaje de cumplimiento del 100%.
8.10.
Comité de farmacovigilancia.
En la institución el comité de farmacia y terapéutica, asume a su vez las funciones de farmacovigilancia como se
referencio en el ítem 8.8.
Comité de farmacia y terapéutica.
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PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
VISITA DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
En la vigencia 2015 se actualizó el Programa Institucional de Farmacovigilancia, el cual considera entre otros
objetivos específicos la cuales se encuentran: Promoción del uso racional y seguro de los medicamentos,
búsqueda activa de eventos de farmacovigilancia y eventos adversos, verificación del manejo terapéutico de
pacientes con características especiales (en tratamiento con anticoagulantes orales, antibióticos, medicamentos de
alto riesgo), gestión de fallas, incidentes, eventos adversos y problemas relacionados con los medicamentos.
Adicionalmente se informa al comité y a los profesionales de salud, sobre las notificaciones de Alerta que emite el
INVIMA en función de los medicamentos.
La Farmacovigilancia se lleva a cabo en la institución por 2 metodologías prácticas:
- Activa: Búsqueda activa de RAM por medio de revisión de Trigger Tools y Consulta de apoyo Farmacológica.
- Pasiva que se logra a través de los reportes realizados por el personal asistencial y cuidador del paciente, de
forma voluntaria, por tanto todos los reportes analizados se presentan de forma consolidada en COFYTE.
Como estrategia para fortalecer la implantación del programa de Farmacovigilancia, se cuenta con un programa de
formación y entrenamiento. En la vigencia 2015 se ha cumplido satisfactoriamente con el cronograma de
capacitaciones, el cual se ejecuta a través de la implementación de módulos formación virtual e incluye entre otros
temas: Programa de farmacovigilancia, reporte de RAM, uso seguro de medicamentos, estrategias de Fármacoseguridad, tipos de reportes. En la vigencia 2015 el programa de formación logro una cobertura del 95% de los
funcionarios de la institución.
En Problemas Relacionados con el Uso de los Medicamentos PRUM, a junio de 2015 se capacito al 33,3%del
personal médico de la institución y al 100% del personal del Servicio Farmacéutico. En relación a Resultados
Negativos De la Medicación RNM y Problemas Relacionados con los Medicamentos PRM se consigue una
cobertura en capacitación del 100% de los funcionarios del Servicio Farmacéutico.
En el año 2014 se analizaron 12 casos de RAM, y en el 2015 hasta Agosto se han analizado 10 casos, de los cuales
el 30% de ellos se han detectado por medio de la realización de perfil farmacológico, 10% por consulta de apoyo
farmacológico de pacientes pertenecientes al programa de vigilancia epidemiológica, 10% apoyo ambulatorio y 50%
del servicio de urgencias por reportes voluntarios del personal asistencial.
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PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
VISITA DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
8.11.
Comité de tecnovigilancia.
El comité de tecnovigilancia se encuentra fusionado con el de seguridad y actualmente está regulado por la
Resolución 147 de 2015, que modifico la conformación y las funciones del comité de Seguridad y tecnovigilancia.
Los principales logros del comité se encuentran relacionados en el ítem 8.6 Comité de seguridad del paciente, pero
adicionalmente y en relación a la Tecnovigilancia se pueden referenciar los siguientes logros:
 Se ha trabajado en el fortalecimiento de los PROGRAMAS DE TECNOVIGILANCIA, FARMACOVIGILANCIA Y
REACTIVOVIGILANCIA
 Despliegue y formación del personal en relación al programa de tecnovigilancia y el reporte y gestión de eventos
 Seguimiento oportuno a los eventos adversos e incidentes presentados relacionados con la tecnología.
 Gestión permanente para la renovación de la Tecnología: se realizo un proyecto para la dotación de la nueva
sede de consulta externa ubicada en la sede san pio (remodelación) el cual cuanta con toda la tecnología
requerida por los espacios, servicios prestados y personal asistencial de esta área.
 Fortalecimiento de un ambiente humanizado desde la Tecnología: Trabajo coordinado con salud ocupacional
para manejo del ruido generado por la tecnología en las diferentes áreas de la institución.
 Fortalecimiento en el uso de tecnologías para el adecuado manejo del ambiente de trabajo en la Organización:
Verificación del enfoque y la implementación de los procedimientos al adquirir tecnología responsable con el
medio; y verificación de la correcta disposición de residuos resultantes del uso y renovación de la tecnología.
 Medir la calidad y aceptación por parte del personal de los insumos y/o dispositivos médicos: Se priorizan
dispositivos médicos, se evalúa calidad y aceptación, de allí se entrega un informe al comité de compras para
que según los resultados tome decisiones en el momento de la adquisición.
 Acompañamiento en la atención domiciliaria de pacientes oxigeno dependientes
 Gestión de eventos de tecnovigilancia y eventos adversos relacionados con el uso de la tecnología.
8.12.
Comité de transplantes.
No aplica
8.13.
Comité de vigilancia epidemiológica.
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PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
VISITA DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
El comité tiene como enfoque contribuir en el seguimiento, reporte y análisis de los eventos de interés en salud
pública, infecciones asociadas a la atención en salud, estadísticas vitales y esquemas adecuados de vacunación, de
modo que dichos análisis deriven estrategias que impacten positivamente el estado de salud de la población y
prevengan la ocurrencia de nuevos eventos, con soporte y adecuación de los protocolos establecidos por el Instituto
Nacional de Salud Pública; fue implementado por la resolución 156 del 16 de Mayo del 2012, la cual modificó el
comité de Vigilancia epidemiológica e infecciones intrahospitalarias como comité de Vigilancia Epidemiológica y
Estadísticas Vitales, según resolución 3114 de 1998 la cual establece que el comité debe ser conformado por la
mismas personas.
El comité se encuentra conformado por: La Gerente o su delegado, el representante de bacteriología, enfermero jefe
de urgencias y hospitalizacion, responsable de vigilancia epidemiologica, médico de vigilancia epidemiológica,
coordinador médico y responsable del servicio farmacéutico, los cuales se reunen mensualmente para el análisis de
los casos reportados.
Durante este periodo se logro realizar el análisis del 100% de los casos de maternidad segura, matener por debajo
del 1% la proporción de Infecciones Asociadas a la Atención en Salud, se realizó el reporte oportuno de los eventos
de interés en salud pública por encima del 95% y se logró una aderencia del 90% en el adecuado diligenciamiento
de los certificados de estadísticas vitales.
El plan de trabajo del comité de vigilancia epidemiológica, IAAS y estadísticas vitales a junio de 2015, se encuentra
evaluado por la oficina de control interno con un porcentaje de cumplimiento del 100%.
8.14.
Comité de estadísticas vitales.
Se hace referencia en el ítem 8.13 Comité de Vigilancia Epidemiológica, ya que según resolución 156 del 16 de
Mayo del 2012 el comité de Estadísticas vitales de la ESE se fusiono con el comité de vigilancia epidemiológica y el
comité de IAAS.
En relación a las estadísticas vitales el comité tiene como objeto gestionar el manejo seguro, oportuno, pertinente y
accesible tanto de los registros DANE relacionados como de la información que de ellos se deriva este comité como
el de Vigilancia Epidemiológica fueron fusionados, según resolución 156 del 16 de Mayo del 2012.
Los logros obtenidos en relación a las estadísticas vitales, durante la vigencia 2015 son:
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PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
VISITA DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
-
Capacitación a médicos sobre adecuado diligenciamiento de registro de nacido vivo y defunciones en reuniones
de servicio.
Capacitación a personal de admisiones y facturación sobre importancia de custodia de formatos de nacido vivo y
defunciones.
Retroalimentación sobre cambios en el registro de estadísticas vitales según lineamientos nacionales.
Presentación y validación de informes ante entes de control (base de datos de certificados de nacido vivo y
defunciones).
Participación activa en el Comité Municipal de Estadísticas vitales.
8.15.
Comité técnico científico.
Se referencia en el numeral 8.1, ya que mediante la resolución 411 del 1 de Noviembre de 2012, se modifica el
comité de Dirección y se fusiona con el comité técnico científico
8.16.
Comité paritario y de salud ocupacional.
El comité fue creado mediante resolución N. 038 de Enero 17 de 2012, por la cual se modifica y reglamenta el
comité de Salud Ocupacional y Emergencias de la ESE Hospital del Sur
Es modificado mediante resolución 098 D de Marzo 12 de 2015 por medio de la cual, se modifica el Comité de
Salud Ocupacional y Emergencias de la E.S.E Hospital del Sur Gabriel Jaramillo Piedrahita, para que funcione el
comité de salud ocupacional de manera independiente al de emergencias. Conformado por dos delegados de los
empleados elegidos mediante votaciones y dos delegados de la gerencia.
El comité cuenta con un cronograma mensual de reuniones cumplido al 100 % y con un plan de trabajo, el cual es
evaluado de manera trimestral por el área de control interno.
Algunos logros obtenidos por el comité de Salud Ocupacional:
 Diseño y divulgación del programad de sustancias psicoactivas
 Cumplimiento del 100% de las actividades propuestas en el plan de trabajo del programa de P y P para cliente
interno
 Actualización del mapa de riesgos institucional para el área de salud ocupacional
 Documentación del profesiograma por áreas de trabajo
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PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
VISITA DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA








Actualización y divulgación del plan de manejo seguro de sustancias químicas.
Modificación del comité de acuerdo a la norma
Documentación del protocolo de vigilancia epidemiológica para el control de los factores de riesgo psicosocial y
elaboración del plan de trabajo para riesgo psicosocial.
Índice de incidentes y accidentes de trabajo: Meta: 1
 2012 (promedio: 0.31)
 2013 (promedio: 0.36)
 2014 (Promedio: 0.73)
 2015 (Promedio: 0.45)
Proporción de ausentismo laboral: Meta: 1
 2012 (promedio: 1.10)
 2013 (promedio: 1.9)
 2014 (promedio: 1.9)
 2015 (promedio: 4.4)
Proporción de ausentismo laboral por accidentes de trabajo. Meta: 2
 2012 (promedio 0.05)
 2013 (promedio 0.03)
 2014 (promedio 0.21)
 2015 (promedio 0.018)
Proporción de cumplimiento de normas de bioseguridad Meta: 98
 2012 (promedio 93.12)
 2013 (promedio 94.16)
 2014 (promedio 98.4 )
 2015 (promedio 98.5)
Proporción de adherencia al lavado de manos Meta: 98
 2012 (promedio 90)
 2013 (promedio 91)
 2014 (promedio 98.2)
 2015 (Promedio 98.5
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PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
VISITA DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA

Proporción de adherencia en las 5‘S Meta: 90
 2012 (promedio 88.2)
 2013 (promedio 93.1)
 2014 (promedio 93.9)
 2015 (promedio 90.3)
El plan de trabajo del comité paritario y de salud ocupacional a junio de 2015, se encuentra evaluado por la oficina
de control interno con un porcentaje de cumplimiento del 96%.
8.17.
Comité docencia servicio.
La ESE hospital del Sur, por resolución 307 de 9 de agosto de 2012 reglamenta la operación del comité de docencia
servicio; el cual está integrado por la gerente, un representante de la IES Institución Educativa Superior, un
estudiante, líder de la docencia de servicio.
El comité cuenta con un cronograma de reuniones semestrales con un cumplimiento del 100 %,
Se cuenta con comités de docencia de servicio con las siguientes instituciones de educación superior: Universidad
de Antioquia, Universidad Cooperativa de Colombia, Universidad Adventista, con Educaciones tecnológicas como:
Servicio de Aprendizaje SENA. Para el año 2015 se disminuyó el número de estudiantes en rotación debido al
espacio reducido con el que se cuenta por las reformas de infraestructura.
Desde el Código de ética se tiene planteado el Compromiso Frente a los Convenios Docencia Servicio y
Docencia Administrativos que expresa así: “Uno de los compromisos institucionales es aportar al desarrollo
profesional la población en general, es por ello que cuenta con espacios para la alfabetización de estudiantes de los
grados décimo y undécimo de educación básica y realiza convenios docente asistenciales y docente administrativos
con entidades educativas de formación técnica, tecnológica y profesional, a través de los cuales se propician
espacios de prácticas, en los cuales se garantiza el acompañamiento y supervisión por parte de personal titulado y
con experiencia en el desarrollo profesional; esto para garantizar el crecimiento profesional del estudiante, la
pertinencia en el desarrollo de las actividades y la seguridad de los pacientes.
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PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
VISITA DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
El desarrollo de los convenios docencia servicio se realiza de acuerdo a la normativa aplicable y con un enfoque de
planeación, promoción, orientación, regulación y ejecución de acciones tendientes a apoyar a las entidades
formadoras en su misión de favorecer la formación y aprendizaje con calidad, contribuyendo al mejoramiento de la
calidad en la educación y en la salud”
La organización ha organizado cada uno de los convenios de manera tal que se dé cumplimiento a la circular 055 de
14 de enero de 2015, Por el cual se reglamenta la afiliación de estudiantes al Sistema General de Riesgos
Laborales.
Además se gestiona las contraprestaciones a beneficio de los funcionarios de la ESE; las cuales se han reflejado en
capacitación y préstamo de simuladores para los funcionarios.
En el comité se han definido los deberes y derechos del estudiante y el docente y el reglamento de docencia
servicio, el cual se socializa con estudiantes y docentes en el proceso de inducción general.
8.18.
Juntas médicas para análisis de casos o complicaciones.
Mensualmente se realiza reunión del equipo médico donde se analizan los casos de los servicios de Hospitalización
y Urgencias que lo ameriten, se hace discusión y retroalimentación a todo el equipo de trabajo y si es necesario se
definen las acciones de mejoramiento. Adicionalmente de manera trimestral se realiza Staff médico de los casos
clínicos que los médicos tratantes proponen ya sea por su complejidad o por ser de interés académico.
De los staff médicos surgen recomendaciones generales en aras de lograr una atención con calidad como lo son:
 Priorizar los pacientes por los riesgos identificados
 Realizar un manejo integral del paciente que incluya descartar los principales diagnósticos diferenciales
 Evaluar la pertinencia entre el diagnóstico, condición clínica del paciente y especialidad solicitada
9. Convenios docencia-servicio
Tabla No. 1 Convenios de docencia servicio
9.1.
Listado convenios: registre la siguiente información, si aplica.
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PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
VISITA DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
Nombre de la institución con la que se tiene el
convenio
Universidad Cooperativa de Colombia
Universidad Cooperativa de Colombia
Universidad de Antioquia
Universidad de Antioquia
Corporación universitaria Adventista
INDECAP
SENA
SENA
Programa académico
Odontología
TLC en Auxiliar en Enfermería
Enfermería
Medicina
Enfermería
TLC en Auxiliar en Enfermería
TLC en Auxiliar en Enfermería
TLC en auxiliar en servicios
Farmacéuticos.
Fecha de inicio
21/01/2011
21/01/2011
16/01/2012
16/01/2012
22/08/2010
30/01/2011
11/01/2011
11/01/2011
10. Investigación en salud
10.1.
Relacione si aplica, los convenios, afiliaciones, membresías y relaciones con otras instituciones para
investigaciones vigentes.
No aplica. Solo se realizan estudios para proyectos de grado en el marco de los convenios Docente Asistenciales,
los cuales se relacionan en el numeral anterior. Cuando el comité de investigación de la ESE va a revisar una
propuesta de un proyecto de grado, solicita la revisión y aprobación del comité de investigación de la institución
educativa a la cual está vinculado el estudiante, como uno de los prerrequisitos para iniciar la revisión y análisis de
viabilidad de la propuesta.
10.2.
Enuncie el número y nombre de los grupos de investigación vigentes reconocidos por Colciencias
No aplica
10.3.
Enuncie el número de publicaciones o artículos indexados por año de los últimos cuatro años
No aplica
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PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
VISITA DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
Tabla No. 2. Estudios de investigación en salud (incluye los hospitales universitarios)
10.4.
Registre si aplica, respecto a los estudios de investigación en salud en curso y los desarrollados en los
últimos 4 años la siguiente información:
Aunque el hospital no realiza investigaciones, en el marco del Procedimiento de Docencia servicio y en alianza con
las instituciones educativas, se realiza concertación de temáticas que son desarrolladas por los estudiantes en
Proyectos de grado y que aportan al fortalecimiento de los procesos asistenciales. A continuación se referencian
algunos proyectos que se han venido desarrollando en las últimas vigencias 2015
Temas
Investigación
De Convenio
Con
Conocimientos
actitudes y prácticas
frente a la citología
cervico uterina en
dos
unidades
Hospitalarias.
Evaluación de la
implementación del
programa
de
promoción
y
prevención
de
diabéticos
e
hipertensos
del
hospital del Sur de
Itagüí.
Propuesta para el
cuidado
de
enfermería en la
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Universidad
Adventista.
Facultad de
Enfermería.
Universidad
de Antioquia
Fecha
De Fecha
de
Investigación
finalización de la
investigación
Julio de 2015
EN
DESARROLLO
Registre los dos (2) Aplicación
principales
institucional de
resultados
los resultados
N.A
N.A
Julio de 2015
N.A
Febrero
Universidad
2015
de Antioquia
EN
DESARROLLO
de Agosto de 2015
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Encuentro
falencias
personal
N.A
en
en
de Capacitación al
el personal en el
la manejo
de
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PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
VISITA DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
atención
de
los
sujetos de cuidado
con
heridas
crónicas.
ESE
Hospital del Sur
Itagüí
“GJP”.
PRIMERA PARTE
La Educación para
la Salud en el
componente Clínico
de la estrategia
AIEPI, en la ESE
Hospital del Sur
Itagüí 2015
facultad
de
enfermería
Universidad
de Antioquia.
atención y manejo de heridas por un
pacientes
con profesional con
heridas.
Doctorado
en
manejo
de
heridas.
Noviembre
2014
de EN
DESARROLLO
N.A
Maestría en
Salud pública
Cohorte 33
Curso virtual para Universidad
personal
de de Antioquia
enfermería
sobre
algunos
aspectos
del cuidado de la
salud de la mujer
gestante
y
en
posparto
Junio 2014
Octubre de 2014
Impacto en la Salud Universidad
Bucal
del
bebé Cooperativa
Marzo de 2014
Agosto 2014
ES-P-AS-01-F-043
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N.A
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Diseño del
dirigido
a
auxiliares.
curso Se
realizaran
las los
contactos
para solicitar un
docente
que
Montaje del curso en oriente el curso,
nuestra
plataforma razón por la
moodle
cual aun no se
han realizado la
implementación.
Se
incluirá
dentro del plan
de
formación
2016.
Los programas de Ajustar
los
intervención
de programas de
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PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
VISITA DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
después
de
la de Colombia
aplicación de una
estrategias
educativa
en
madres gestantes”
educación en salud,
deben ser dirigidos a
los padres de familia
especialmente a las
madres, quienes son
consideradas como
un ente multiplicador
de la información y
hábitos
saludables
en el núcleo familiar.
salud
oral
institucionales
con el fin de
impactar en las
familias de los
niños
La alta deserción del
grupo de gestantes
debe ser valorada no
por falta de interés
en los temas del
cuidado de la salud
oral, sino a otros
factores asociados a
la maternidad como
un
estado
de
vulnerabilidad,
a
cambios
emocionales,
sistémicos
y
condiciones externas
en su entorno, como
las
dificultades
familiares, laborales,
la
capacidad
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PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
VISITA DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
Tiempo del personal
de enfermería para
realizar un cuidado
con Calidad y todas
las
funciones
relacionadas
con
investigación,
Gestión del servicio
de Hospitalización
de la ESE hospital
del Sur De Itagüí.
Universidad
mayo de 2013
de Antioquia.
Facultad de
Enfermería
noviembre
2013
económica,
entre
otros.
de La
dotación
del
personal
e
enfermería al interior
del Hospital debe
estar fundamentada
en las necesidades
reales y potenciales
de los pacientes, del
personal y de la
institución,
Asignación de
un
enfermero
profesional
adicional a las
actividades, con
el fin de que
desarrolle
y
coordine todo lo
relacionado con
la Seguridad del
paciente.
Que el personal de
enfermería de la
ESE, requiere tiempo
suficiente
para
ejecutar cada una de
las funciones de su
rolen
cuanto
educación,
investigación
y
gestión del cuidado y
del
servicio
de
enfermería.
11. Prestación de servicios en modalidad de tercerización
11.1.
Enumere los servicios tercerizados, en caso que aplique.
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PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
VISITA DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
Actualmente la ESE tiene externalizados los siguientes servicios:
 Imagenologia (Ecografías y Rayos X)
 Tamizaje de citologías cervico uterinas
 Laboratorio clínico
 Transporte Asistencial Básico.
 Optometría
 Call center
 Servicios Generales
 Vigilancia
 Gestión de la tecnología
11.2.
Describa la participación de los servicios tercerizados en el proceso de acreditación institucional.
Todos los servicios externos hacen parte de la estructura organizacional de la ESE y desde los convenios
contractuales se alinean a las políticas y los procesos institucionales, de igual forma que a los planes, programas y
proyectos corporativos. Los funcionarios que prestan servicios a los outsourcing son incluidos dentro del proceso de
inducción de la institución, la cual es general y específica de acuerdo al cargo a desempeñar. Adicionalmente todos
los funcionarios por outsourcing integrados a los procesos de re inducción, formación y entrenamiento. Entre la ESE
y las directivas de los Outsourcing se establecen los requisitos de perfiles y los compromisos que se monitorizaran
en las evaluaciones de desempeño de sus funcionarios, de tal forma que estén alineadas con los objetivos
institucionales. El personal de outsourcing se adhiere al cronograma de reuniones institucionales y participan en las
reuniones de comités a las cuales son convocados. Sus procedimientos, guías y/o protocolos están integrados a la
plataforma documental de la institución y al software asistencial. Son sujetos del plan de auditoría institucional y
siguiendo los lineamientos de la empresa corren el modelo de mejoramiento de acuerdo a las oportunidades de
mejora detectadas. Son participes del cumplimiento del Plan de acción y sujetos a seguimiento por parte de control
interno. Se les hace seguimiento de acuerdo a los indicadores establecidos
Los servicios de vigilancia, call center, servicios generales, y servicio de alimentación, de igual manera participan en
los proceso de inducción, re inducción y formación y su adherencia al conocimiento es evaluada y comunicada a sus
empresas. se evalúan las capacitaciones,
Todo el personal de outsourcing se adhiere a las políticas institucionales y adoptan y se alinean a los pilares de la
cultura organizacional, participando activamente de todas las actividades de despliegue que realiza la institución.
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PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
VISITA DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
Cada una de las actividades del quehacer diario está centrada en la atención al usuario, teniendo en cuenta los
aspectos de humanización, enfoque de riesgo, gestión de la tecnología y seguridad.
La adopción de los estándares de acreditación por parte de los Outsourcing y la gestión de su mejoramiento
fundamentada en los PILARES DE LA ACREDITACIÓN, se logra a través de su participación y/o inclusión en los
procesos de PLANEACIÓN INSTITUCIONAL y en los Grupos de mejoramiento. La gestión y el cierre de brechas de
mejoramiento de estos procesos es evaluada por las oficinas de control interno y calidad y los resultados son
presentados al área directiva de manera sistemática en el comité de calidad y control interno.
Durante la vigencia 2015, se hizo una jornada de referencia comparativa interna con todos los Outsourcing,
compartiendo con ellos experiencias exitosas implementadas en la ESE que podían ayudar a mejorar el desempeño
de sus procesos. De esta jornada se concertaron planes de implementación con cada Outsourcing, los cuales se
encuentran en seguimiento.
El Hospital cuenta con un incentivo anual para las empresas que presenten mayor adherencia a las políticas
institucionales, este premio se entrega con los resultados obtenidos por la evaluación mensual de diferentes criterios
realizados por Talento Humano, tales como:







Actualización base de datos
Actualización de hojas de vida
Cumplimiento en concertación y evaluación del desempeño del personal
Personal nuevo con inducción.
Promedio pruebas del saber
Reporte de accidentes laborales.
Participación en actividades de la ESE
Sus procedimientos, guías y/o protocolos están integrados a la plataforma documental de la institución y al software
asistencial. Son sujetos del plan de auditoría institucional y siguiendo los lineamientos de la empresa corren el
modelo de mejoramiento de acuerdo a las oportunidades de mejora detectadas. Son participes del cumplimiento del
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PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
VISITA DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
Plan de acción y sujetos a seguimiento por parte de control interno. Se les hace seguimiento de acuerdo a los
indicadores establecidos
Para el año 2014 los outsourcing que obtuvieron mayor porcentaje y fueron acreedores de reconocimiento público
en los Premios Gabrielita, fueron: Corporación Empleo por la Paz y Enrique Prada EPW.
Al mes de agosto de 2015 el porcentaje en total de criterios es:
OUTSOCURCING
Corporación Empleo por la Paz
Enrique Prada Winkler Y CIA Ltda.
EUROVIC
IPS HUMANA
GTC
IPS SANER
HOSPIRED
PUNTAJE
60%
90%
65%
61%
81%
66%
60%
De acuerdo a los resultados se establecen compromisos con cada uno de los outsourcing, en busca de un
mejoramiento continuo y cumplimiento de los procesos que redunden en una buena prestación de los servicios.
Adicionalmente se realiza evaluación de adherencia a los criterios del SOGC a través del programa de auditorías
internas calidad. En relación a este seguimiento, los resultados obtenidos son:
Adherencia Adherencia
PROCESO
2014
2015
Imagenologia
90%
88%
Laboratorio y tamizaje cérvico uterino
68%
65%
PyP extramural
45%
71%
Traslado asistencial básico
NA
90%
Servicio de alimentación
81%
91%
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PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
VISITA DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
A los Outsourcing se les realizan patrullajes de seguridad, humanización, higienización de manos, 5 SS, centinelas,
desinfección, reuso, manejo de residuos, entre otros
Desde la oficina de atención a las personas se identifica el Índice combinado de satisfacción de los Outsourcing y se
aplican encuestas de satisfacción para monitorizar la percepción del usuario frente a los servicios prestados. Los
resultados no esperados se llevan a acciones de mejora concertadas y se evalúa sistemáticamente el cierre de
brechas de mejoramiento.
12. Acuerdos sindicales
Tabla No. 3. Acuerdos Sindicales
12.1.
Registre la siguiente información:
Nombre Sindicato
Fechas de Acuerdos
Acuerdos establecidos y costos de los mismos
No aplica
13. Educación en salud
13.1.
Describa las estrategias y actividades orientadas al paciente, familia, usuario y comunidad.
El Programa de Promoción de la Salud y Prevención de la Enfermedad tiene establecido la realización de
actividades educativas. En la actualidad hay 6 grupos educativos con ejecución semanal: Club del Sol dirigido a
todos los adultos con riesgo cardio-cerebro-vascular con unas asistencia semanal de 30 adultos, Club Sanito dirigido
a los usuarios de Crecimiento y Desarrollo donde para el 2014 presenta una asistencia promedio de 42 menores por
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intervención, Curso Psicoprofiláctico dirigido a las parejas gestantes con asistencia promedio para esta misma
vigencia de 20 gestantes por sesión, Curso de lactancia materna feliz dirigido a la familia gestante y lactante con
una asistencia promedio de 20 gestantes y lactantes por sección, Curso de Planificación Familiar dirigido a usuarios
en edad fértil donde asisten un promedio de 15 mujeres y Curso de prevención de Ca de Cérvix dirigido a las
mujeres que se realizan la citología con una asistencia promedio de 100 mujeres por sección. Cada uno de éstos
cuenta con guías educativas de los programas específicas para cada uno de los temas con su evaluación
respectiva. El equipo de educación está conformado por un grupo interdisciplinario comprendido por Enfermera
Profesional, Médico, Química Farmacéutica, Trabajadora Social y Nutricionista, los cuales intervienen según
cronograma establecido.
La compresión en cada curso cuenta con un postest cuya medición muestra una compresión general del 96%, para
curso psicoprofilactico y de lactancia materna del 100%, para el club del Sol del 90%, para el club sanito del 95% y
para curso de prevención de ca de cérvix del 95%.
Estas actividades están encaminadas al auto cuidado y enseñanza sobre signos de alarma, se realiza evaluación al
finalizar el curso para verificar conocimiento del usuario con respecto al programa, se cuenta con material educativo
en medio físico, magnético y videos, se utilizan los diferentes medios de comunicación de la empresa para dar a
conocer a los usuarios los programas a los cuales pueden asistir, así mismo los profesionales están capacitados
para remitir los usuarios susceptibles de pertenecer a algún curso.
En todos los procesos asistencias se cuenta con el programa “Usuario y su familia como gestores de seguridad” en
el cual cuanta con estrategias de información, educación y entrenamiento, para fortalecer, la corresponsabilidad del
paciente y su cuidador, en el proceso de atención. Adicionalmente se cuenta con: Manual del usuario, rondas de
necesidades realizadas por un grupo interdisciplinario de profesionales de la salud, entrega de instructivos para
cuidados en el hogar, educación desde el programa AIEPI, consulta y asesoría farmacológica, programa de
entrenamiento a pacientes y/o cuidadores. Los resultados de adherencia al programa durante la vigencia 2014
fueron de 92.8% y de 93.55% al tercer trimestre del año 2015
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A través de la estrategia Terapia de Cariño, se le entrega al usuario y su cuidador una “Libreta para entrega de turno
familiar”, en la cual los cuidadores pueden dejar registrada la información más relevante relacionada con el cuidado
del paciente.
Resultado de evaluación de la estrategia
Los gestores de bienestar, gestores de seguridad y gestores ambientales, también desempeñan una labor
fundamental en la educación de los pacientes y la comunidad en general, ya que brindan educación con respecto a
los procesos de atención, los derechos y deberes de los usuarios, la humanización y la seguridad como
compromisos institucionales, cuidado del medio ambiente y emergencias.
El hospital cuenta con campañas sistemática dirigidas al cliente interno y externo, a través de las cuales se brinda
información relacionada con:
 Seguridad del paciente
 Humanización
 Responsabilidad social
 Salud ocupacional
 Control interno
 Transparencia y gobernabilidad
 Antitrámites
 Gerencia de la información
 Protección de recursos
 Los 4 acuerdos
Los resultados generales obtenidos en relación a las campañas durante la vigencia 2015 son: Eficacia 100%,
Efectividad 90.55%, Satisfacción 98%.
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14. Satisfacción y quejas
14.1.
Describa el (los) mecanismo (s) para la recolección, análisis, gestión y seguimiento a las quejas.
La E.S.E ha diseñado varias estrategias para poder identificar las necesidades del usuario, entre las que se tienen
son:
 Encuestas de satisfacción. El objetivo de la encuesta es conocer la percepción y el nivel de satisfacción que
tienen los clientes/usuarios con los servicios ofrecidos y/o actividades realizadas por la institución y utilizar esta
información para el mejoramiento de los mismos.
 Grupos de Enfoque. El grupo de enfoque es una técnica cualitativa de recolección de información que utiliza la
discusión en grupos pequeños para identificar las opiniones de los miembros del grupo sobre un tema en
particular.
 Buzón de sugerencias Mediante esta estrategia se captan Reclamos, Sugerencias, Felicitaciones, Solicitudes
de información, es una técnica de recolección que implica que la expresión sea escrita y que debe ser
depositada en un lugar específico para posteriormente darle el trámite correspondiente de acuerdo a la
expresión. para llevar a cabo esta actividad se cuenta con el procedimiento de recolección de las expresiones
presentadas por los usuarios.
 Rondas administrativas: Son inspecciones que se realizan a las diferentes áreas con el acompañamiento de
los subdirectores administrativo y científico y los coordinadores de las diferentes áreas administrativas, para
identificar necesidades con respecto a instalaciones locativas, dotación de servicios, equipos e insumos
necesarios para la prestación de los servicios.
 Pagina Web. Es una herramienta de información que contiene temas importantes de la institución, a través de la
página los clientes /usuarios tienen la posibilidad de realizar, reclamos, sugerencias, felicitaciones, solicitudes de
información, estas expresiones son monitoreadas y tramitadas a través del profesional de la oficina de atención
al usuario quien revisa la página y da respuesta a estas expresiones, mediante un procedimiento ya establecido.
 Rondas de Liderazgo. Las Rondas de Liderazgo se definen como un mecanismo sistemático y continuo de
mejoramiento que hace parte del sistema de garantía de la calidad y que implica la realización de recorridos por
parte de los líderes de la institución, quienes hacen presencia directa en las áreas para interactuar con el
personal, constatar el despliegue de las políticas, planes y programas adoptados, detectar necesidades de
mejoramiento, y concertar compromisos de intervención.
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


Gestor de bienestar. Es una propuesta que nace de la ESE, inspirado en los Ángeles, que da como resultado la
creación de Gabrielita Sanadora como logo símbolo de la ESE, por esto se destina a una funcionaria con
grandes competencias, habilidades y ante todo un gran carisma para que sea el ángel de los usuarios, y todos
los días este canalizando las inquietudes, necesidades de quienes de todos los usuarios.
Gestores nocturnos: Conformado por un equipo de profesionales del área directiva que voluntariamente y por
cuadro de tuno hacen noche apoyando el servicio de urgencias y hospitalización. Estos funcionarios además de
brindar acompañamiento al usuario y su familia y velar por que se les ofrezca una atención humanizada que
cumpla con los atributos de calidad, también sirven de canal de comunicación entre el usuario y la organización,
captando sus necesidades y expectativas y canalizando la información para su respectiva gestión.
Oficina de atención al usuario. Esta oficina es el puente entre el usuario y la comunidad, allí se brinda una
atención personalizada, se orienta al usuario con respecto a los servicios y se canalizan sus necesidades
realizando el análisis respectivo a cada una de ellas de manera que el usuario salga satisfecho.
14. 2.
Enuncie las cinco principales causas de quejas por año, de los últimos cuatro años.
Año 2012
Oportunidad
Accesibilidad
Respeto y Trato personal
Información
Año 2013
Accesibilidad
Oportunidad
Pertinencia
Respeto
y
personal
Médico- Información
Relación
Paciente
14.3.
Año 2014
Accesibilidad
Pertinencia
Respeto y trato personal
Trato Oportunidad
información
Año 2015
Accesibilidad
Oportunidad
Respeto y trato personal
Pertinencia
Facturación
Registre el (los) mecanismo para medir la satisfacción del cliente externo incluyendo la periodicidad de la
medición y según aplique el mecanismo existente para definir el número de clientes externos objeto de
evaluación de satisfacción.
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PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
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El mecanismo utilizado en la E.S.E para medir la satisfacción del cliente externo es la Encuesta de Satisfacción,
cuyo objetivo es conocer la percepción y el nivel de satisfacción que tienen los clientes/usuarios con los servicios
ofrecidos y/o actividades realizadas por la institución y utilizar esta información para el mejoramiento de los mismos.
Las encuestas se realizan tomando el tamaño muestra mediante el programa STATS, se toma el total de consultas
realizadas en cada servicio de la ESE durante el periodo correspondiente de acuerdo a las atenciones facturadas y
se saca el porcentaje significativo de acuerdo a las consultas, se realiza con un nivel de confianza del 95 % y un
error del 5%, las encuestas se realizan permanentemente en todos los servicios y en las tres sedes, buscando cubrir
diferentes meses, días, horarios y servicios para no sesgar los datos captados por coyunturas en los diferentes
servicios.
La tabulación de las encuestas se realiza automáticamente en línea toda vez que se cuenta con un software para la
realización de las mismas y se tiene definido un indicador “Proporción de usuarios satisfechos con los servicios
ofrecidos por la institución” que da cuenta de la satisfacción de los usuarios. Los resultados de este indicador se
encuentran articulados al tablero de mando de la institución, además de esto los resultados se envían
trimestralmente a cada responsable de servicio para que se realice el análisis y los mejoramientos de acuerdo a los
resultados obtenidos y se publican en el software de calidad.
Los resultados de satisfacción general del usuario durante las últimas vigencias son:
15. Retos y mejoras organizacionales
15.1.
Retos: describa de forma resumida los cinco principales retos que enfrenta la organización en el contexto
actual, los cinco principales retos que enfrentará la institución en el mediano plazo y cinco principales
retos en el largo plazo.
A corto plazo:
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Sostener la Acreditación de los servicios de salud de la ESE: Para ello la ESE realiza anualmente la
autoevaluación frente a los estándares del Sistema único de acreditación en salud con la Resolución 123 De 2012 y
elabora el PAMEC de la vigencia, fundamentado en las oportunidades de mejora y las observaciones dejadas por el
ente acreditador. Adicionalmente se reorganizaron y fortalecieron los grupos de mejoramiento institucional. La
última calificación obtenida por la ESE en la Evaluación del nuevo ciclo de Acreditación fue de 3.8
Sostener la Habilitación de los servicios de salud ofertados por la ESE: Para ello la empresa realizo la
autoevaluación frente a estándares de habilitación de la Resolución 2003 DE 2014 y viene ejecutando un plan de
implementación de los requisitos de la Norma, entre los cuales se encuentran los ajustes locativos a la planta física
de la ESE, principalmente en la sede principal “San Pio”. El porcentaje de cumplimiento de los estándares de
acreditación a Enero de 2015 es de 84.05%
Fortalecer la implementación del modelo de seguridad del paciente: Para ello se adopto la Guía de Buenas
Prácticas de seguridad del paciente y sus paquetes Instruccionales; y en el 2015 se elaboro un plan de trabajo
liderado por el comité de seguridad, orientado a la divulgación e implantación de los paquetes Instruccionales.
Adicionalmente se está fortaleciendo las competencias de las gestoras de seguridad a través de un Diplomado en
Seguridad del Paciente.
Consolidar la Humanización en la Prestación de los Servicios de Salud: Para ello la oficina de atención a las
personas y el comité de humanización, diseñaron plan de trabajo para la vigencia 2015, el cual a la junio de 2015 es
evaluado por la oficina de control interno con un cumplimiento del 89%. Adicionalmente y en alianza con el SENA
se dio continuidad a la formación de todo el personal en HUMANIZACIÓN y algunos funcionarios realizaron un
Diplomado de Humanización, entre ellos: Gerente, Líder de talento humano, Líder de atención a las personas y
profesional universitaria de apoyo directivo.
Como apoyo a la humanización se tienen implementadas las
estrategias de: Gestores de bienestar, Gestores de seguridad, Guardianes de derechos y deberes, entre otras.
También se tiene en desarrollo un plan de implementación de derechos y deberes el cual a junio de 2015 se
encuentra en un cumplimiento del 81%
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Fortalecer la implementación del Modelo de Inclusión: Para ello la ESE se ha trabajado en la divulgación del
modelo y de sus herramientas de implantación, entre ellas el ROTAFOLIO como mecanismo grafico de
comunicación con los pacientes, independiente de su condición cognitiva, cultural, académica y social.
Adicionalmente se está diseñando la SEÑAL ETICA de la ES; la cual incluye imágenes graficas, diseños para
personas con visión corta y sistema de braile. El diseño de las instalaciones locativas se realizo teniendo en cuenta
las necesidades identificadas en el diagnóstico del modelo de inclusión.
A mediano plazo:
Culminar exitosamente con el proyecto de reforma locativa en la sede San Pio, dando cumplimiento a
requisitos legales aplicables, incluyendo los requisitos del Sistema Único De Habilitación Resolución 2003 de 2014
y a la adecuación de espacios que den respuesta a la demanda de servicios de manera segura, cómoda y accesible
Reforzar la dotación tecnológica biomédica e informática de la ESE, teniendo en cuenta la ampliación de áreas
locativas como resultado del proyecto de Reforma Locativa de la ESE, teniendo en cuenta que se cumpla con los
requisitos del Sistema Único De Habilitación Resolución 2003 de 2014 y que la dotación en tecnología se ajuste a
las necesidades de la organización.
Programa De Servicios Amigables con el fin de fortalecer de manera especializada todas las intervenciones
dirigidas a los jóvenes que fomenten procesos de Salud Sexual y Reproductiva en el marco de la conformación de
un proyecto de Vida. En este sentido se busca abrir un espacio de interacción con los jóvenes entre los 14 y 29
años, que sea más atractivo y responda a las expectativas de la población objeto. Con el programa se busca lograr
un impacto positivo en indicadores relacionados con los jóvenes como disminución de los embarazos no deseados,
proporción de embarazos en adoleces, prevalencia de enfermedades de trasmisión sexual. Etc.
Fortalecer la implantación y los resultados de los programas de crónicos y pacientes con enfermedades
catastróficas: En alianza con HOSPIRED y SAVIA SALUD, la ESE ha venido trabajando en la autoevaluación de
los programas y se han establecido acciones de mejora concertadas entre la EPS y la ESE, las cuales buscan
mejorar el desempeño institucional de cara a estos pacientes y fortalecer la continuidad en su proceso de atención.
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PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
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Realizar adecuaciones locativas en las sedes alternas, que permitan dar cumplimiento a los requisitos
Normativos del Sistema único de habilitación y a las necesidades identificadas en el diagnóstico del Modelo de
inclusión.
A largo plazo:
Diseñar la planeación estratégica de la vigencia 2016 – 2019, orientando el desarrollo empresarial al
sostenimiento y mejora continua del Sistema Integral de Garantía de la Calidad de la ESE, la sostenibilidad
financiera, el posicionamiento empresarial en el sector y la satisfacción de todas sus partes interesadas
Fortalecer los programas de PYP: En cumplimiento de la Misión y la Visión organizacional, la ESE a partir de un
diagnóstico de expectativas de los usuarios de los programas, busca fortalecer los espacios locativos y las alianzas
estratégicas con otras instituciones a nivel municipal y/o departamental, a fin de lograr mayor fidelización de los
clientes, brindar una atención con enfoque integral y mejorar sus resultados de efectividad.
Cualificación del personal: Trabajar progresivamente en la cualificación profesional de los funcionarios de la
institución a fin de aportar a su desarrollo personal y profesional y de esta manera fortalecer el desempeño
institucional
Potenciar los resultados del Proceso de Docencia Servicio, concertando con las instituciones educativas el
desarrollo de trabajos de grado que aporten más al cumplimiento de los objetivos empresariales y aprovechar más
los resultados obtenidos a partir de los convenios docencia servicio, para fortalecer el desempeño empresarial.
Fortalecer la gerencia de la información mediante la aplicación de herramientas para minería de datos
Evolucionar de un modelo de gerencia de la información de apoyo a un modelo estratégico soportado en
mecanismos de inteligencia de negocios que permitan automatizar el suministro de la información, como base para
la toma de decisiones que se fundamenta en hechos y datos
15.2.
Mejoras: describa las diez (10) principales mejoras organizacionales generadas por el proceso de
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PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
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acreditación en salud.
Se ha fortalecido el proceso de atención con enfoque biopsicosocial lo que ha llevado a brindar a los usuarios una
atención integral, mas humanizada y segura con enfoque de riesgo y orientada a la promoción de la salud y la
prevención de la enfermedad, que de cumplimiento a las necesidades y expectativas del paciente y su grupo
familiar. Como soporte de esto se pueden relacionar los indicadores de satisfacción frente a necesidades de
educación de enfermería, medica, nutrición, farmacológicas y administrativas, los cuales en los últimos años arrojan
resultados por encima del 95

Progresivamente se han venido fortaleciendo los programas y estrategias que hacen parte de la seguridad del
paciente y desde todos los procesos se ha logrado implementar el enfoque a riesgos, lo cual ha llevado a
fortalecer la cultura de reporte no punitivo y la implementación de barreras de seguridad, que a su vez llevan a
disminuir gradualmente la incidencia de fallas administrativas, incidentes y eventos adversos y a generar mayor
confianza en los procesos de atención por parte de los clientes. se ha logrado posesionar a nivel departamental
como referente apara otras organizacionales. Adicionalmente la ESE fue convocada a participar en la
actualización de los PAQUETE INSTRUCCIONAL del MSPS con base en el programa institucional “Usuario y su
familia como gestor de su seguridad”

Se ha consolidado el Modelo de humanización con el cliente interno y externo y se ha logrado posesionar a nivel
departamental como referente apara otras organizacionales

Progresivamente se ha logrado mejorar la adherencia procesos y aunque en el último año se observa una leve
disminución en los indicadores, este suceso obedece al ajuste de enfoque en todos los procesos el cual se
deriva de los cambios normativos definidos en las Resoluciones 123 de 2012 y 1441 de 2013.

Gradualmente se ha logrado mejorar la adherencia a guías y protocolos de atención y aunque en el último año
se evidencia una leve tendencia negativa, esta obedece a cambios en el enfoque derivados de los cambios
normativos definidos en las Resoluciones 123 de 2012 y 1441 de 2013.

Se ha logrado generar impactos positivos en el programa de salud sexual y reproductiva, lo que ha llevado a que
el indicador de partos atendidos haya disminuido progresivamente a través de los años
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PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
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
Fortalecimiento de las estrategias maternidad segura y IAMI, lo que ha llevado a disminuir los resultados de
indicadores muertes perinatales, bajo peso al nacer y desgarros grado IV, además mejorar los resultados de los
indicadores de control prenatal previo a la atención del parto y adherencia a la lactancia materna

Fortalecimiento gradual de imagen corporativa, posicionamiento y satisfacción del cliente

En los últimos años se ha fortalecido la descentralización de la atención y se ha logrado aumentar las atenciones
extramurales, logrando llevar la atención al lugar donde se encuentra el paciente.

Fortalecimiento progresivo de las competencias del personal, las cuales son evaluadas sistemáticamente

A partir de la implementación de estándares del sistema único de acreditación la ESE ha logrado desarrollar
mediante el modelo de sistemas de información herramientas y software innovadores que han aportado a la
eficiencia, eficacia y efectividad de los procesos asistenciales y administrativos y se han posesionado como
referentes de sistemas informáticos del sector salud.

Fortalecimiento de la cultura de calidad orientada a la seguridad y enfoque de riesgo, humanización y atención
centrada en el paciente, gestión de la tecnología y uso adecuado de recursos, responsabilidad social y
transparencia, mejora continua y autocontrol, promoción de la salud y prevención de la enfermedad

Viabilización de proyectos que le han permitido a la organización conseguir recursos para reforma locativa,
inversión en procesos de atención, renovación tecnológica, adquisición de ambulancia

Se ha logrado participar del desarrollo de Proyectos en alianza estratégicas con las otras instituciones que hacen
parte del área metropolitana y Hospired
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PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
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SECCION B. DESCRIPCIÓN DE LOS SERVICIOS
1. SERVICIOS HOSPITALARIOS
1.1
URGENCIAS
Complete la siguiente información por tipos de urgencia (adultos, pediátricos y obstétricos):
1.1.1. Número de consultorios de urgencias y número de camas de observación.
Para la vigencia 2015, el servicio de urgencias fue reestructurado a través de la ejecución del PROYECTO DE
REFORMA LOCATIVA de la ESE y actualmente cuenta con 4 consultorios que garantizan la privacidad en la
atención, dotados según norma de habilitación y distribuidos así:
CONSULTORIO DE TRIAGE
CONSULTORIO MÉDICO 1
CONSULTORIO MÉDICO 2
CONSULTORIO MÉDICO 3
Actualmente el servicio de urgencias cuenta con:
Camillas de observación hombres: 3
Camillas de observación mujeres: 3
Camas de observación pediátrica: 2
Camas para pacientes hospitalizados pendientes de remisión: 2
Cama de protección específica: 1
Camilla de reanimación: 1
Camilla de procedimientos: 1
Sillas observación: 8
1.1.2. Distribución de áreas.
El Servicio de Urgencias cuenta con:
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PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
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
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
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
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
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

Puesto de control de vigilancia
Taquilla para Admisiones de Urgencias
Consultorio para realización de Triage
Consultorio para atención de Urgencias 1
Consultorio para atención de Urgencias 2
Consultorio para atención de Urgencias 3
Puesto secretario de piso
Sala de Espera
Farmacia satélite (Dispensación de medicamentos en urgencias)
Puesto de enfermería
Observación pediátrica
Observación adultos mujeres
Observación adulto hombres
Baño pacientes
Baño funcionarios
Baño pediátrico
Sala EDA
Sala IRA
Sala de yesos
Sala de intoxicados
Sala de Reanimación
Cuarto para la protección específica
Sala de procedimientos
Sala de curaciones
1.1.3.
Proceso de admisión administrativa del paciente.
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PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
VISITA DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
El procedimiento de admisión en el servicio de urgencias tiene como objetivo garantizar el registro e ingreso del
usuario al servicio de urgencias en la ESE Hospital del Sur, de manera oportuna, pertinente y segura, identificando
las necesidades y expectativas del usuario y/o su familia frente a los servicios de salud. El proceso de atención inicia
con el registro del paciente en el puesto de vigilancia, donde se registra hora de ingreso, nombre completo del
paciente y documento de identidad. Posterior a esto el vigilante asigna ficho electrónico y direcciona al paciente a
valoración por el médico de triage, quien realiza verificación redundante de la identidad del paciente y determina el
nivel de urgencia de acuerdo a su estado clínico y las característica de vulnerabilidad del paciente; posteriormente y
si el paciente fue clasificado en triage amarillo o verde, se direcciona hacia la admisión administrativa. El paciente
clasificado en triage verde no prioritario se direcciona a consulta prioritaria. El paciente clasificado en triage rojo es
direccionado directamente al área de atención médica y posteriormente se realiza la admisión administrativa.
La admisión se realiza acorde al modelo de atención y la política de priorización. El auxiliar Administrativo realiza
verificación redundante de la identificación del paciente y se aplica el protocolo de humanización de admisiones y
facturación en el que se definen las pautas a seguir.
A cada usuario al ingreso se le realiza validación de derechos, donde se aplican estrategias para superar las
barreras de acceso administrativas con el fin de dar continuidad a la atención. Se tiene parametrizado un convenio
de responsabilidad social para la facturación de servicios a pacientes sin afiliación al SGSSS y sin capacidad de
pago, que por valoración médica requiere la atención clínica para no poner en riesgo la vida del paciente.
Cuando se ha realizado la validación de derechos con respecto al SGSSS, se realiza la verificación del usuario en el
software asistencial para realizar los cargos necesarios que permitan la atención inicial de urgencias. Si es primera
vez que consulta el usuario, se hace la apertura de su historial clínico.
Desde la oficina de atención a las personas se brinda apoyo y acompañamiento al usuario y su familia, para
ayudarle a solucionar dificultades administrativas en la afiliación o aseguramiento, que dificulten el acceso a la
atención. El servicio permanentemente cuenta con el acompañamiento de Gestores de bienestar o Gestores
nocturnos, cuya función es facilitar el acceso a la población más vulnerable y velar por el trato humanizado y seguro
de los pacientes.
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PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
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El seguimiento se realiza a través de auditorías y aplicación de listas de chequeo para autocontrol, monitorización
de indicadores, seguimiento a fallas administrativas y eventos adversos derivados del procedimiento.
1.1.4.
Proceso de admisión clínica del paciente (triage).
La admisión clínica prima sobre la admisión administrativa. A todo paciente que solicite atención en el servicio de
urgencias, se le realiza primero la clasificación de triage, previo a la verificación de derechos. La admisión clínica es
realizada por el médico de triage quien realiza verificación redundante de la identidad del paciente y lo evalúa
teniendo en cuenta: cuadro clínico, alteración de signos vitales y motivo de consulta, necesidad de aislamiento,
condiciones de vulnerabilidad del paciente y enfoque de riesgo; de acuerdo a esto se realiza la clasificación de
triage. En ese orden de ideas si el paciente tiene clasificación de triage rojo, inmediatamente pasa al área de
atención clínica, si la clasificación es amarilla es atendido en los primeros 30 minutos y si la clasificación es verde
prioritaria es atendido en las siguientes 2 horas. A los pacientes clasificados como triage verde no prioritario, se les
asigna cita en la agenda de consulta prioritaria o agenda en triage verde según disponibilidad del servicio. En todos
los casos se explica al paciente el por qué de la clasificación y se le informa que si presenta deterioro de su estado
de salud o cambios importantes mientras espera la atención, debe avisar al médico de triage para que sea
nuevamente valorado.
Como Políticas institucionales se tiene:





Realizarle triage a todos los usuarios que soliciten atención inicial de urgencias independientemente si esta
indocumentado o no se encuentra afiliado a régimen de seguridad social alguno.
Es solo pertinencia del profesional médico la realización del triage, por lo tanto no es competencia de ningún otro
funcionario devolver usuarios sin la realización del triage.
Los menores de edad, adultos mayores, usuarios con patologías psiquiátricas y con movilidad reducida deben
estar acompañados en lo posible por un adulto responsable.
Todas las maternas y los menores de un año deben ser clasificados como triage 1 ó 2 con el fin de tenerlos
como una población priorizada.
Pacientes psiquiátricos o con alguna alteración cognitiva y que en el momento del triage requieren protección
específica, son clasificados en triage 2, como población priorizada
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PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
VISITA DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA


En la priorización de atención en el servicio de urgencias, prima la condición clínica del usuario.
Hacer revaloración de los pacientes que ya fueron clasificados y se encuentran en sala de espera por más del
tiempo estipulado para la atención o cuando el usuario lo solicite nuevamente
El promedio de minutos de espera para la
realización del triage durante las 2 últimas vigencias
se encuentra por debajo de la meta de 10 min; a
Diciembre de 2014 el promedio se encontraba en
4.78 min y a Junio de 2015 se encontraba en
4.41min
1.1.5.
Proceso de atención del paciente en el servicio de urgencias.
Cuando el usuario ha sido clasificado en triage, es direccionado al área de atención clínica, teniendo de acuerdo a
los tiempos de atención preestablecidos para cada clasificación y a la disponibilidad del servicio. La atención del
paciente se hace de acuerdo a los lineamientos establecidos desde el Modelo de Prestación de Servicios adoptado
por la ESE, en el cual el paciente es valorado de manera integral, teniendo en cuenta sus necesidades biológicas,
psicológicas y sociales. En ese orden de ideas la atención del paciente inicia con la verificación redundante de su
identidad y la identificación de sus necesidades y expectativas, para lo cual se tiene en cuenta:
-
Abordaje integral del paciente de acuerdo a lo establecido en la GPCBE
Evaluación clínica del paciente
Valoración del dolor
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PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
VISITA DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
-
Valoración del enfoque de riesgo
Sistema de alertas de seguridad (alertas de estancia)
Identificación de necesidades educativas
Identificación de necesidades de PyP
Necesidad de prevención de IAAS y protección específica
Identificación de signos de violencia sexual, maltrato o violencia intrafamiliar
Identificación de condiciones de discapacidad
Valoración de necesidades de interconsulta
De acuerdo a las necesidades y expectativas identificadas en el paciente, el equipo de salud realiza la planeación
del cuidado y tratamiento del paciente y realiza la atención clínica de acuerdo a los lineamientos establecidos en las
Guías y Protocolos de atención adoptados por la organización. El servicio dispone de un ROTAFOLIO conformado
por fichas gráficas que facilitan la comunicación con el paciente y su familia.
Si el paciente requiere seguimiento en observación (máximo por 6 horas en urgencias), se le realiza la Ronda de
detección de necesidades educativas buscando comprensión y adherencia al tratamiento. Posterior a la
observación, se define si el paciente es dado de alta para seguimiento ambulatorio, remitido a nivel de mayor
complejidad u hospitalizado.
A través de auditoría la de paciente trazador se evalúa sistemáticamente la atención del paciente desde el servicio
de urgencias hasta el servicio de hospitalización, seleccionando aleatoriamente un paciente que cumpla con los
criterios requeridos por la metodología. Los resultados obtenidos durante las vigencias 2014 – 2015 son:
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PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
VISITA DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
El resultado de adherencia al proceso de urgencias, en la auditoría interna de calidad de la vigencia 2014 es de
84% y el de la vigencia 2015 es 89%
1.1.6. Proceso de traslado del paciente del servicio de urgencias al servicio de hospitalización.
Desde el servicio de urgencias se realiza la orden de hospitalización, como parte del plan de cuidado y tratamiento
del paciente y se verifica con el servicio de hospitalización la disponibilidad de cama y se informa las características
del paciente para definir su ubicación. Cuando se define un traslado a hospitalización, se les informa al paciente y su
familia la razón que motivo el traslado.
La auxiliar de enfermería traslada al paciente teniendo en cuenta los lineamientos establecidos en el “Protocolo de
Traslado Asistencial y Movilización del Paciente “ y lo entrega personalmente a la auxiliar de enfermería de
hospitalización, con la siguiente información:
- Nombre completo, documento de identidad y fecha de nacimiento del paciente
- Antecedentes
- Diagnóstico
- Régimen de tratamiento incluyendo dieta, programa de líquidos y medicamentos que se están suministrando
actualmente y los medicamentos que toma usualmente en la casa los cuales deben ser registrados en el Kardex
de enfermería.
- Datos del estado de salud (signos vitales y los signos y síntomas presentes en el momento de la entrega)
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PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
VISITA DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
-
Si requiere o no aislamiento y qué tipo de aislamiento
Las intervenciones médicas y de enfermería llevadas a cabo.
Ayudas diagnósticas
Procedimientos pendientes
Entrega de documentos, kardex, registros clínicos y paraclínicos completos que garanticen la atención integral
En la entrega se hace referencia a condiciones especiales que se deban tener en cuenta con el paciente,
incluyendo la identificación de alertas que se hizo en el servicio de urgencias
El personal de enfermería que recibe el paciente verifica las condiciones clínicas del paciente, las vías venosas,
signos vitales, kardex de enfermería, procedimientos pendientes e implementa plan de cuidados de enfermería
luego de ubicar al paciente en su unidad e inicia con el procedimiento registro e ingreso a hospitalización.
El traslado del paciente de urgencias a hospitalización, se enfoca a brindar una entrega del paciente que cumpla
con condiciones de humanización, seguridad, enfoque de riesgo, oportunidad, continuidad y pertinencia
Para el traslado del paciente al servicio de hospitalización, se tienen establecidas las siguientes directrices:
- Es el médico el responsable de tomar la decisión del traslado y la comunica al paciente y su familia. Realiza las
ordenes respectivas para el paciente
- Tanto el personal médico como de enfermería se comentan el paciente que será traslado
- Previo al traslado se verifica las disponibilidad de cama y las condiciones necesarias con que debe contar el
espacio donde será ubicado el paciente y su familia.
- En el servicio de urgencias se realiza el cierre de la prestación del servicio por esta área y se abre el registro de
ingreso a hospitalización.
- El personal de enfermería debe hacer verificación redundante de la identidad del paciente y la orden de
hospitalización antes de realizar el traslado del paciente
- Se elige el medio de transporte más adecuado para el paciente (silla de ruedas o camilla) y se verifican las
condiciones del mismo y se procede a trasladar al paciente en compañía de algún familiar y/o cuidador con todas
sus pertenencias, incluidos los resultados de ayudas diagnosticas, consentimientos informados, etc.
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PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
VISITA DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
-
-
En la admisión de los pacientes al servicio de hospitalización se priorizan pacientes con condiciones clínicas
criticas, con necesidad de protección específica, psiquiátricos, maternas, edades extremas, con discapacidad o
con riesgos sociales.
Se hace corte y se facturan los servicios prestados en urgencias
La movilización del paciente se realiza garantizando la dignidad y privacidad del paciente, en condiciones de
comodidad, humanización y seguridad
Durante el traslado se aseguran las normas de bioseguridad
Cuando el paciente ingresa al servicio de hospitalización, el médico realiza reconciliación medicamentosa
Se realiza registro en la historia clínica de la orden de traslado así como de los datos relevantes administrativos y
clínicos del paciente
Actualmente por contingencia de remodelación de la infraestructura física no se presta el servicio de hospitalización
intramural sino de hospitalización domiciliaria, de acuerdo a lo establecido en el Programa de Atención Domiciliaria,
el cual se ajusta a los criterios del Modelo de Prestación de Servicios de Salud de la ESE y los lineamientos
establecidos en el Procedimiento de traslado del usuario del servicio de urgencias a hospitalización en relación a
las condiciones de entrega del paciente entre servicios; y al Protocolo de traslado y movilización de pacientes. Para
la hospitalización domiciliaria el hospital dispone de una ambulancia las 24 horas del día y el traslado de pacientes
del hospital al domicilio o viceversa debe realizarse en la ambulancia de la Institución y con el acompañamiento del
personal auxiliar de enfermería.
A través de la auditoria de calidad se verifica adherencia al proceso, los resultados obtenidos en las 2 últimas
vigencias son: 2014: 86% y 2015: 90%
1.1.7. Proceso de traslado del paciente del servicio de urgencias al servicio de cirugía.
No aplica
1.1.8. Proceso de traslado del paciente de urgencias a cuidado intensivo y cuidado intermedio.
No aplica
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PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
VISITA DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
1.1.9.
Mecanismo(s) establecido(s) para la supervisión directa del profesional de enfermería responsable del
servicio del cumplimiento del protocolo o procedimiento de valoración y manejo del dolor.
En la institución tenemos la Guía de manejo para el dolor en la cual se encuentra como documento anexo los
cuidados de enfermería para el paciente con dolor, en este se establecen los criterios de Valoración del dolor en el
cual se identifica las características del dolor, el tipo de dolor, duración, intensidad, factores que lo agravan, entre
otros. Esta guía también cuenta con los Principios para la administración de analgésicos en pacientes con dolor y
las INTERVENCIONES PROPIAS DE ENFERMERÍA entre las que se encuentran:










Conocer el concepto de dolor para el paciente y realizar una valoración completa del mismo.
Registrar las características del dolor en historia cínica.
Evaluar la intensidad del dolor cada hora aplicando la escala análoga del dolor.
Educar al paciente y la familia sobre las medidas farmacológicas y no farmacológicas.
Prevenir y tratar los efectos secundarios de analgésicos y/o coadyuvantes.
Evaluar el impacto emocional del paciente y la familia y dar apoyo.
Monitorizar la respuesta del paciente a la analgesia y resto de medidas adoptadas.
Evaluar, documentar y registrar la evolución del paciente y la consecución de resultados.
Adoptar medidas complementarias para tratar el dolor si se estima oportuno:
Estimulación cutánea: el calor, el frío, el masaje si no está contraindicado. Técnicas cognitivas-conductuales:
relajación, hipnosis, musicoterapia, imaginación dirigida, retroalimentación biológica.
 Intentar reducir los factores que disminuyen el umbral doloroso: ansiedad, insomnio, miedo, tristeza, cansancio,
depresión, abandono social e introversión.
 Dar información al paciente y a su familia acerca del manejo del dolor.
 Apoyar al paciente y su familia en el proceso de duelo.
 Proporcionar períodos de reposo y sueño.
Se aplica la Escala para la valoración del dolor y se deja registro de la valoración y la evolución post terapia
analgésica. Se miden dos indicadores de seguimiento a la adherencia a la guía de manejo del dolor con los
siguientes resultados:
Indicador: Adherencia del personal Enfermería en el diligenciamiento de la escala del dolor:
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PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
VISITA DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
I TRIM
2014
II TRIM
2014
100%
I TRIM
2015
100%
II TRIM
2015
100%
100%
III
TRIM
2014
100%
III
TRIM
2015
-
IV
TRIM
2014
100%
IV
TRIM
2015
-
Este indicador se empieza a medir en el 2014 y luego de la
parametrizar las historias clínicas donde se deja como campo
obligatorio la escala análoga del dolor encontramos una adherencia
trimestral del 100%.
Indicador: Proporción de pacientes con dolor controlado por enfermería
I TRIM
2014
II TRIM
2014
-
92,5%
I TRIM
2015
II TRIM
2015
95%
95,9%
III
TRIM
2014
93,5%
IV
TRIM
2014
94,8%
III
TRIM
2015
-
IV
TRIM
2015
-
También en la auditoria de Historias clínicas de los servicios de hospitalización y urgencias se realiza medición en la
adherencia del personal de enfermería con respecto a valoración y manejo del dolor:
Hospitalización
I CUATRI
2014
II CUATRI
2014
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Urgencias
III
CUATRI
2014
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PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
VISITA DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
99.05%
I CUATRI
2015
100%
II CUATRI
2015
100%
100%
100%
III
CUATRI
2015
-
1.1.10.
Formulación, implementación y seguimiento del plan de cuidado de enfermería durante la atención del
paciente en el servicio de urgencias.
Para dar cumplimiento al plan de cuidados de enfermería en los diferentes servicios incluido el servicio de urgencias
se cuenta en la institución con las siguientes herramientas con las que se busca garantizar la continuidad en los
cuidados y por medio de las cuales se realiza seguimiento y control al personal de enfermería:



PROTOCOLO ENTREGA DE TURNO EN URGENCIAS Y HOSPITALIZACIÓN: donde se establecen los criterios
para la transferencia de información, en forma clara, completa, organizada y veraz, de toda la información
relacionada con las funciones asistenciales y administrativas, incluyendo situación clínica, plan de cuidados,
tratamientos y/o exámenes realizados a los pacientes y de todos los pendientes, dejando además registró escrito
de ello en el formato (Formato para entrega de turno en el servicio de urgencias) allí se dejan registrados datos
tales como: identificación, diagnostico, condición clínica de pacientes, alertas de seguridad, valoración del dolor,
plan de cuidados de enfermería, pendientes de cada pacientes y observaciones generales.
EVALUACIÓN ADHERENCIA A LA ENTREGA DE TURNO HOSPITALIZACIÓN Y URGENCIAS: El enfermero
profesional responsable de recibir el turno debe diligenciar el formato donde se evalúa la adherencia a la entrega
de turno y se deja registro si el personal asistencial cumple con la adherencia en la higienización de manos,
diligenciamiento del formato, que el personal auxiliar participe activamente en la entrega de turno con datos tales
como: los signos vitales, alertas de seguridad, escala del dolor, escala de Braden y Morse, cuidados, pendientes,
etc, finalmente se realiza la ronda por cada unidad de paciente con el personal que entrega y quien recibe para
garantizar condiciones de humanización y verificar las condiciones en que queda paciente.
IDENTIFICACION DE NECESIDADES EDUCATIVAS: se realizan la identificación por parte del personal auxiliar
de enfermería quien es el responsable de identificar en el paciente las necesidades de educación y de brindar la
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PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
VISITA DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA



información y capacitación que requiere durante su estancia en el servicio de urgencias, esta actividad se deja
registrada en la Historia clínica del paciente y se le realiza seguimiento a su ejecución mensualmente.
CAPACITACIÓN Y EVALUACIÓN: en las reuniones de enfermería se realizan capacitaciones en los protocolos
de enfermería y estos son evaluados.
LLAMADA POSVENTA: Esta llamada es realizada por el mismo personal auxiliar a todos los pacientes que
egresan del servicio de urgencias y que fueron clasificados como triage rojo, se deja registro en la historia clínica
de dicha llamada.
AUDITORIA DE HISTORIA CLINICAS Y MEDICIÓN DE LA ADHERENCIA A LOS REGISTROS DE
ENFERMERIA: se realiza la medición cuatrimestral a la adherencia a la historia clínica:
I CUATRI
2014
II CUATRI
2014
84%
I CUATRI
2015
92%
II CUATRI
2015
94%
90%
III
CUATRI
2014
97%
III
CUATRI
2015
-

Se evalúa la adherencia de HC cuatrimestral a las guías de Cateterismo vesical
I CUATRI II CUATRI
III
2014
2014
CUATRI
2014
95.62%
95.86%
94.19%
I CUATRI II CUATRI
III
2015
2015
CUATRI
2015
93.76%
91%
-

Se evalúa la adherencia de HC cuatrimestral a las guías de PPS:
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PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
VISITA DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA

I CUATRI
2014
II CUATRI
2014
96.5%
I CUATRI
2015
97.2%
II CUATRI
2015
100%
98.75%
III
CUATRI
2014
99.7%
III
CUATRI
2015
-
Se evalúa la adherencia de HC cuatrimestral a las guías de aplicación de sonda Nasogástrica:
I CUATRI II CUATRI
III
2014
2014
CUATRI
2014
93.9%
94.1%
93.3%
I CUATRI II CUATRI
III
2015
2015
CUATRI
2015
95.5%
99.6%
-
APLICACIÓN DE LISTAS DE CHEQUEO: se les aplica listas de cheque a los procedimientos de:
 EKG: 2013 (98%) 2015 (100%)
 VENOPUNCIÓN: 2013 (98%), 2014 (100%) 2015 (100%)
 VIAS DE ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS: 2013 (97.8%), 2014 (92%) 2015 (100%)
 CATETERISMO VESICAL Simulaciones: 2013 (94%), 2014 (98%) 2015 (99%)
 CURACIONES Simulaciones: 2013 (96%), 2014 (100%) 2015 (98%)
 Paso de SNG simulada: 2013 (92%), 2014 (98%) 2015 (99%)
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PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
VISITA DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
1.2
HOSPITALIZACIÓN GENERAL
Describa la información que se solicita a continuación, incluye adultos y pediatría:
1.2.1. Distribución de áreas del servicio.
El servicio de Hospitalización cuenta con un total de 18 camas distribuidas de la siguiente manera:
 2 cunas y 1 cama en pediatría
 10 camas de medicina interna general
 Cama para paciente con protección especifica
 4 camas de Gineco-obstetricia: dos para la atención del trabajo del parto y dos para el posparto y alojamiento
conjunto.
 El servicio cuenta con una sala para la atención de partos de bajo riesgo
 1 central de esterilización
 1 cuarto limpio para
 1 cuarto de aseo
 1 puesto de enfermería
 1 sala de espera
 1 oficina de coordinación médica y enfermería.
 1 Cuarto de almacenamiento del material lúdico que se ofrece a los usuarios durante su estancia
 1 Solárium
Actualmente por las reformas locativas, el servicio de hospitalización se encuentra fuera de servicio y se viene
ejecutando a través del Programa de Atención Hospitalaria, para lo cual el hospital dispone de una ambulancia las
24 horas del día.
1.2.2. Proceso de admisión y vías de acceso del paciente al servicio de hospitalización.
El procedimiento de registro e ingreso del paciente al servicio de hospitalización tiene como objetivo realizar las
acciones necesarias para lograr el ingreso oportuno, seguro y pertinente del paciente en el servicio, asegurando
continuidad en el tratamiento por parte del personal médico y de enfermería. En el servicio de urgencias el médico
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PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
VISITA DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
tratante identifica la necesidad del manejo del paciente y da inicio al procedimiento de “Traslado del usuario del
servicio de urgencias a hospitalización” y comenta el paciente al médico tratante del servicio de hospitalización. Si
desde el servicio de consulta ambulatoria se identifica la necesidad de hospitalizar un paciente, este se traslada al
servicio de urgencias e inicia el proceso desde el triage. Cuando se recibe la orden médica de hospitalización, el
personal administrativo, realiza el cierre del registro de atención en urgencias y hace la entrega administrativa del
paciente.
El paciente ingresa al servicio de hospitalización trasladado del servicio de urgencias por el equipo asistencial
quienes realizan la entrega clínica del paciente, comunicando las necesidades biopsicosociales y riesgos
identificados. El médico registra en la historia clínica el ingreso a hospitalización con sus respectivas órdenes de
planeación y ejecución del cuidado y tratamiento. Administrativamente se debe solicitar autorización por parte de las
aseguradoras para la hospitalización.
Cuando el paciente ingresa al servicio de hospitalización, se realiza la verificación redundante de la identificación del
paciente y se identifican sus necesidades y expectativas desde el enfoque integral del ser humano: biológico,
psicológico y social.











Abordaje integral del paciente de acuerdo a lo establecido en la GPCBE
Evaluación clínica del paciente
Valoración del dolor
Valoración del enfoque de riesgo
Sistema de alertas de seguridad (alertas de estancia)
Identificación de necesidades educativas
Identificación de necesidades de PyP
Necesidad de prevención de IAAS y protección específica
Identificación de signos de violencia sexual, maltrato o violencia intrafamiliar
Identificación de condiciones de discapacidad
Valoración de necesidades de interconsulta
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PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
VISITA DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
De acuerdo a las necesidades y expectativas identificadas en el paciente, el equipo de salud realiza la planeación
del cuidado y tratamiento del paciente y realiza la atención clínica de acuerdo a los lineamientos establecidos en las
Guías y Protocolos de atención adoptados por la organización. El servicio dispone de un ROTAFOLIO conformado
por fichas gráficas que facilitan la comunicación con el paciente y su familia.
Se explica al paciente la estrategia de” Terapia de Cariño” y se entrega libreta de entrega de turno familiar. Se hace
entrega del manual del usuario haciendo énfasis en el Modulo de Corresponsabilidad del Usuario, enmarcado en el
Programa Usuario y su familia como gestores de su seguridad”
Adicionalmente el equipo de salud brinda información al paciente y su familia sobre: patología y cuidados médicos,
derechos y deberes del paciente, trámites administrativos, acceso a servicios no cubiertos, políticas
organizacionales. En todos los casos se confirma el entendimiento de la información suministrada.
Como se menciono en el ítem 1.1.6 debido a las reformas locativas, el servicio de hospitalización actualmente se
está prestando a través del Programa de atención domiciliaria, en el cual se identifican los pacientes susceptibles de
hospitalización en caso por enfoque de riesgo, en ese sentido, para llevar a cabo la Atención Domiciliaria, se deben
cumplir con los siguientes criterios de salud:




El paciente debe estar hemodinamicamente estable.
Tener un diagnóstico médico definido y apto para hospitalización domiciliaria; siendo patologías que no
representen riesgo inminente para su grupo familiar. Ejemplo de ello, Tuberculosis, Neumonía grave, etc.
Pacientes con enfermedades terminales que requieran cuidados paliativos en el hogar.
Aceptación del paciente y su familia del modelo de atención domiciliaria, previa realización del consentimiento
informado.
Pacientes cuyo Sistema General de Seguridad Social en Salud, este adscrito a la ESE Hospital del Sur.
Los requisitos establecidos por la ESE para la admisión del usuario en el Programa de Atención Domiciliaria son:
a. En relación al domicilio:
• Servicios públicos adecuados: agua, energía, alcantarillado y teléfono fijo o móvil.
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PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
VISITA DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
• Baño
• Inexistencia de barreras arquitectónicas internas o externas significativas. Facilidad en el acceso.
• Inexistencia de hacinamiento.
• Adecuadas condiciones ambientales y de higiene.
• Área para almacenamiento de residuos generados en la atención de salud, para luego ser transportados a la sede
de la ESE
b. En el contexto Familiar:
• No vivir solo.
• Red de apoyo social y/o familiar comprometida permanentemente con el cuidado del paciente.
• Contar con cuidadores mayores de edad, alfabetas y sin compromiso mental.
• El paciente no riesgos psicológicos, emocionales o sociales
• No de conflictos familiares.
• Adecuadas condiciones económicas para la subsistencia.
Criterios para el Egreso de la Atención Domiciliaria
• Alta del paciente por estar en condiciones de mejoría en su proceso salud - enfermedad.
• Por voluntad del paciente o la familia de retirarse del programa, previo diligenciamiento de retiro voluntario, el cual
debe quedar adjunto a la historia clínica del paciente.
• Por evidente desinterés de la familia y/o cuidadores en la atención al paciente.
• Pacientes que al ser evaluados por el médico se encontraron con descompensación en su proceso de saludenfermedad, necesitando hospitalización institucional.
• Por defunción.
• Cambio del domicilio del paciente fuera del municipio de Itagüí.
El proceso de hospitalización domiciliaria cumple con todos los criterios establecidos desde el Modelo de Prestación
de Servicios de la ESE y como parte del equipo de salud que realiza la atención de los pacientes, se dispone de un
funcionario que hace las veces de gestor de bienestar y gestor de seguridad del proceso.
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PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
VISITA DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
A través de lista de chequeo aplicada a cada paciente, se verifica la adherencia del equipo de salud al proceso de
hospitalización domiciliaria:
Desde el mes de abril, cuando se
implemento el proceso de hospitalización
domiciliaria, solo se ha presentado un
incidente relacionado con el proceso
1.2.3.
Mecanismos para asignar camas.
En condiciones regulares en el servicio de hospitalización, las camas son asignadas por especialidad (pediatría,
medicina interna y gineco-obstetricia) de acuerdo a la especialidad requerida por el usuario y a la disponibilidad de
camas del servicio, además se tienen en cuenta criterios de la política de priorización, las alertas de seguridad
identificadas para el paciente y el requerimiento de aislamiento hospitalario.
Desde el servicio de urgencias en el momento en que se comenta el paciente al servicio de hospitalización se
realiza la asignación administrativa de la cama y cuando ingresa al servicio de hospitalización se definen los criterios
clínicos y psicosociales para la ubicación del paciente en el servicio. Los criterios que se tienen en cuenta en el
servicio de hospitalización para la asignación de la cama son:
 Edad del paciente
 Genero del paciente
 Condición clínica del paciente
 Necesidad de protección especifica
 Discapacidad
 Preferencia del usuario, siempre y cuando el porcentaje ocupacional del servicio lo permita
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PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
VISITA DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
La distribución de camas por especialidad es:
201 A: Cama Pediatria
201B-201C: Cunas Pediatria
202 A-202B-202C-203 A-203B-203C-204 A-204B-205 A-205B: Medicina Interna
206: Cama individual para pacientes que requieren aislamiento hospitalario
207 A- 207B- 207C- 207D: Camas para gineco-obtetricia
Actualmente debido a las reformas locativas de la sede principal de la ESE, el servicio de hospitalización intra-mural
no se encuentra operando y la hospitalización de pacientes se presta a través del Programa de Atención
Domiciliaria. Adicionalmente en el servicio de urgencias se adecuo un área con dos camas hospitalarias, donde se
dejan internados los pacientes cuyo proceso de remisión se dilata a más de 6 horas.
1.2.4.
Proceso de traslado del paciente del servicio de hospitalización al servicio de cirugía.
No aplica
1.2.5.
Proceso de traslado del paciente del servicio de hospitalización a cuidado intensivo y cuidado intermedio.
No aplica
1.2.6.
Mecanismo (s) establecido (s) para la supervisión directa del profesional de enfermería responsable del
servicio del cumplimiento del protocolo o procedimiento de valoración y manejo del dolor.
Se realiza de la misma manera que en el servicio de urgencias, según lo referenciado en el numeral 1.1.9
1.2.7.
Formulación, implementación y seguimiento del plan de cuidado de enfermería durante la atención del
paciente en el servicio de hospitalización
En el servicio de hospitalización se tiene implementada la ronda de identificación de necesidades educativas las
cuales se realiza diariamente a los pacientes que han ingresado al servicio en las 24 horas, en esta ronda participa
el personal de enfermería, para la ejecución de esta ronda se cuenta con una plantilla en CNT pacientes en la cual
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PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
VISITA DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
se le da participación a todo el equipo interdisciplinario, principalmente se tienen en cuenta aspectos tales como:
necesidades de apoyo al usuario, necesidades educativas (médicas, de enfermería y demás integrantes del equipo
de salud), se da a conocer en esta ronda tanto al paciente como a su familia las normas de seguridad de la
institución, el programa “usuario y familia como gestores de su seguridad”, manejo de la libreta de terapia de cariño,
información administrativa, etc.
En esta ronda el enfermero profesional evalúa el cumplimiento al plan de cuidados diseñado en el kardex y en la
historia clínica del paciente, también realiza intervención con la educación, capacitación y entrenamiento del
paciente y su familia con respecto a los cuidados de enfermería y deja registro en HC de ello.
Durante la entrega de turno diaria se determinan los cuidados principales de enfermería para cada paciente y en la
ronda de planeación y ejecución del tratamiento se analizan los cuidados y se dejan por escrito en el kárdex de
enfermería y en la historia clínica del paciente. En la ronda de identificación de necesidades educativas con equipo
interdisciplinario, se educa al paciente y a su familia en calidad de los cuidados de enfermería, y al personal de
enfermería se retroalimenta con respecto a la calidad de los cuidados brindados al paciente
En el servicio de hospitalización también se mide la adherencia a las entregas de turno y se deja registro de las
mismas, haciendo las observaciones pertinentes al equipo de salud incluido el personal de enfermería.
Para garantizar la adherencia al proceso la profesional de enfermería de urgencias y hospitalización, realiza
medición de la adherencia en procedimientos de enfermería tales como: venopunción, medición de escalas de
Braden y de Morse, Previa Prueba de Sensibilidad, curaciones, paso de sonda nasogástrica, paso de sonda vesical
y se hace reentrenamiento y planes de mejora individual, frente a resultados insatisfactorios igual que con el
personal de urgencias.
Se realiza por parte de la química farmacéutica la medición de los 10 correctos en la administración de
medicamentos mensualmente. Con respecto a la administración de medicamentos aplican los puntos establecidos
en el ítem 7.2.8.7.
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1.3
GINECOBSTETRICIA
Describa la información que se solicita a continuación:
1.3.1. Distribución de áreas del servicio
Remítase a Hospitalización General 1.1.2
1.3.2.
Proceso de admisión de la paciente al servicio de ginecoobstetricia
Remítase a Hospitalización General punto 1.2.2
1.3.3.
Mecanismos para asignar camas.
Remítase a Hospitalización General punto 1.2.3
1.3.4.
Proceso de traslado del paciente de ginecoobstetricia al servicio de cirugía.
Solo aplica para el traslado del paciente del servicio de hospitalización a sala de partos, en cuyo caso se tiene en
cuenta:
 Identificación redundante del paciente y del procedimiento que se realizará
 Valoración clínica del usuario antes de su traslado identificando dilatación, borramiento, estación y presencia de
secreciones vaginales (líquido amniótico y/o sangre), incluyendo los riesgos detectados; dejando registro en la
historia clínica.
 Toma de signos vitales, se deja constancia en la historia clínica.
 Alertas con las cuales ha sido identificado el paciente y las condiciones de cuidado y protección específica que
se deberán tener en cuenta durante su traslado
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PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
VISITA DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA




Lineamientos establecidos para la movilización segura del paciente, se traslada siempre en silla de ruedas o
camilla, nunca caminando
Ropa quirúrgica que se necesitará para la atención del paciente.
La ropa del recién nacido ingresa previamente a la sala de parto para climatizarla
Se permite acompañamiento de un familiar acorde a la voluntad de la paciente y las condiciones clínicas
Actualmente no se atienden partos por contingencia de remodelación de la infraestructura física
1.3.5.
Proceso de traslado del paciente de ginecoobstetricia a cuidado intensivo y cuidado intermedio.
No aplica
1.3.6.
Mecanismo (s) establecido (s) para la supervisión directa del profesional de enfermería responsable del
servicio del cumplimiento del protocolo o procedimiento de valoración y manejo del dolor.
Remítase al numeral 1.1.9
1.3.7.
Formulación, implementación y seguimiento del plan de cuidado de enfermería durante la atención del
paciente en el servicio gineco-obstetricia
Para la atención del parto y del recién nacido la institución cuenta con el protocolo de PROTOCOLO CUIDADOS DE
ENFERMERIA PARA LA PACIENTE DURANTE EL TRABAJO DE PARTO, PARTO Y POSPARTO, en el cual se
establecen los cuidados de enfermería para el binomio madre-hijo durante este proceso. Contamos también con los
registros de: control de signos maternos prenatales, formato para el Seguimiento activo del posparto para la madre
y del recién nacido y partograma los cuales permiten al personal identificar cualquier anomalía durante la atención.
Dichos formatos se dejan como documentos anexos en la historia clínica.
Contamos también con el protocolo de cuidados de enfermería al recién nacido, donde se establece paso a paso los
cuidados que se deben de brindar al recién nacido por parte del personal de enfermería.
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Se implementa plan de reinducción y entrenamiento donde se trabajan temas a fortalece en cada área, en
enfermería se han trabajado los temas de comportamiento quirúrgico, protocolos de atención a las maternas y
recién nacidos, política de lactancia materna, IAMI, AIEPI, priorización y humanización.
Se tienen las vías clínicas para la capacitación y entrenamiento de la gestante y su familia en temas tales como:
cuidados del recién nacido, lactancia materna, prevención de accidentes en el hogar.
Se tiene establecida la alerta de seguridad de “Perdida del menor” para todos los neonatos.
Se cuenta con las manillas de identificación de los neonatos: Azules y rosadas.
A todo recién nacido se le toman sus huellas plantares desde la sala de partos.
Se garantiza el alojamiento conjunto y el derecho al acompañante permanente.
-
Adicionalmente aplican todas las estrategias referenciadas en el numeral 1.1.9. para el manejo del dolor, 1.1.10 para
seguimiento en guías.
1.4
CIRUGIA
Describa la información que se solicita a continuación:
1.4.1. Distribución de áreas de salas de cirugía.
No aplica
1.4.2.
Proceso de admisión del paciente a salas de cirugía, especifique la admisión a cirugía programada y a
cirugía no programada.
No aplica
1.4.3. Mecanismos para asignar salas de cirugía.
No aplica
1.4.4.
Proceso de traslado del paciente de salas de cirugía a cuidado intensivo y cuidado intermedio.
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PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
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No aplica
1.4.5. Proceso de traslado del paciente de salas de cirugía al servicio de hospitalización.
No aplica
1.4.6.
Mecanismo (s) establecido (s) para la supervisión directa del profesional de enfermería responsable del
servicio del cumplimiento del protocolo o procedimiento de valoración y manejo del dolor.
No aplica
1.4.7.
Formulación, implementación y seguimiento del plan de cuidado de enfermería durante la atención del
paciente en el servicio cirugía.
No aplica
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PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
VISITA DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
1.5
CUIDADOS INTENSIVOS Y CUIDADO INTERMEDIO
Describa la información que se solicita a continuación:
1.5.1
Distribución de áreas del servicio.
No aplica
1.5.2
Proceso de admisión del paciente a cuidados intensivos o cuidado intermedio.
No aplica
1.5.3.
Mecanismos para asignar camas y protocolo de ingreso
No aplica
1.5.4. Proceso de traslado del paciente de cuidados intensivos al servicio de hospitalización.
No aplica
1.5.5. Proceso de traslado del paciente de cuidados intensivos al servicio de cirugía.
No aplica
1.5.6.
Mecanismo (s) establecido (s) para la supervisión directa del profesional de enfermería responsable del
servicio del cumplimiento del protocolo o procedimiento de vvaloración y manejo del dolor.
No aplica
1.5.7.
Formulación, implementación y seguimiento del plan de cuidado de enfermería durante la atención del
paciente en la unidad de cuidado intensivo o cuidado intermedio.
No aplica
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2. SERVICIOS AMBULATORIOS
2.1
CONSULTA EXTERNA
Describa la información que se solicita a continuación teniendo en cuenta los servicios de consulta médica general,
consulta médica especializada, oncología, nutrición, salud pública y promoción y prevención.
2.1.1.
Distribución de áreas del servicio
El servicio de Consulta Externa se presta en las 3 sedes:
SEDE SAN PIO: Cuenta con 8 consultorios para atención ambulatoria de pacientes en Consulta Médica General y
Promoción de la Salud y Prevención de la Enfermedad. 7 consultorios están ubicados en el primer piso, y 1 de ellos
la planta baja
CONSULTORIO 1: Se realiza Consulta Prioritaria
CONSULTORIO 2: Se realiza consulta post egreso hospitalario, Revisión post parto y del recién nacido, atención de
triages verdes (consulta ambulatoria), según programación mensual
CONSULTORIO 3: Consulta de Ingreso a PyP, control prenatal y control de riesgo cardiovascular (según
programación mensual)
CONSULTORIO 4: Consulta de Estrategia AIEPI (Atención Integral de las Enfermedades Prevalentes de la infancia)
CONSULTORIO 5: Consulta Externa e Ingresos a Programas de Promoción de la salud y Prevención de la
Enfermedad
CONSULTORIO 6: Ingresos y Controles del programa de Riesgo Cardiovascular
CONSULTORIO 7: Consulta Externa
CONSULTORIO DE ENFERMERÍA
SEDE SANTAMARÍA: Cuenta con 9 consultorios para atención ambulatoria de pacientes en Consulta Médica
General y Promoción de la Salud y Prevención de la Enfermedad. 3 consultorios están ubicados en el primer piso y
6 consultorios en el segundo piso
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CONSULTORIO 1: Consulta Ambulatoria
CONSULTORIO 2: Programa de Riesgo Cardiovascular
CONSULTORIO 3: Consulta Ambulatoria
CONSULTORIO 4: Procedimientos Ambulatorios e Ingresos a Programas de Promoción de la Salud y Prevención
de la Enfermedad
CONSULTORIO 5: Consulta Ambulatoria
CONSULTORIO 6: Consulta Ambulatoria e Ingresos y control Prenatal
CONSULTORIO 7: Consulta Externa e Ingresos a Programas de Promoción de la salud y Prevención de la
Enfermedad
CONSULTORIO 8: Consulta de Programas de Promoción de la Salud y Prevención de la Enfermedad por
enfermería
CONSULTORIO 9: Consulta Ambulatoria
SEDE CALATRAVA: Cuenta con 4 Consultorios para atención ambulatoria de pacientes en Consulta Médica
General y Promoción de la Salud y Prevención de la Enfermedad
CONSULTORIO 1: Consulta Ambulatoria
CONSULTORIO 2: Consulta Externa e Ingresos y Controles a Programas de Promoción de la salud y Prevención de
la Enfermedad
CONSULTORIO DE ENFERMERÍA: Consulta de Programas de Promoción de la Salud y Prevención de la
Enfermedad por enfermería
CONSULTORIO DE OPTOMETRÍA: Consulta Ambulatoria de Optometría 2 días a la semana
La asignación de consultorios para la atención, se programa según los modelos de priorización e inclusión.
Cada sede cuenta con un puesto de información, donde se realiza atención y orientación al usuario, además se
cuenta con el servicio de admisiones, taquilla para asignación de citas de Promoción de la Salud y Prevención de la
Enfermedad, taquilla de priorización de pacientes y sala de espera con baños públicos.
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Por contingencia de remodelación se ampliaron los horarios de atención al público con el fin de garantizar la oferta
de servicios; otra estrategia utilizada fue la reasignación de consultorios por distribución de agendas en el cuadro de
turnos con el fin de optimizarlos.
2.1.2.
Relacione los programas de promoción y prevención prestados por la organización en el marco de la
normatividad vigente.
La E.S.E Hospital del Sur -G.J.P- comprometida con el fomento de factores protectores, con el fin de impactar
positivamente en los procesos Salud / Enfermedad de su población, y mejorar cada vez más los indicadores
relacionados con la Morbi / Mortalidad de su población tiene establecido y priorizado dentro de su plataforma
estratégica como pilar fundamental la atención fortalecida de los programas de Promoción de la Salud y Prevención
de la Enfermedad (PyP) como estrategia fundamental en su actuar diario; para ello nos adherimos a la normativa
vigente en cuanto al tema, donde prestamos todos los servicios estipulados en la Resolución 412 del año 2000,
logrando con ello mejorar los estilos de vida de nuestra población asignada.
Gran porcentaje de los esfuerzos institucionales durante el año apuntan al fortalecimiento de estos programas,
ejecutando estrategias de forma transversal en todos los servicios tal como se contempla en nuestro plan de
desarrollo desde su misión y visión.
Los programas institucionales y extramurales de Promoción de la Salud y Prevención de la Enfermedad que
ofrecemos entonces según parámetros de la normativa vigente, Resolución 412 del 2000 y nos encontramos en
proceso de adopción de las Guías de Práctica Clínica del Ministerio de la protección social, Estos son:
PROGRAMAS DE DETECCION TEMPRANA
Como la norma lo contempla son todas aquellas actividades que desarrollamos con el fin de identifica rápido
posibles enfermedades y así poder brindar una oportuna atención y tratamiento, estas son:
Control de Crecimiento y Desarrollo: Atención ofrecida a todo Menor de 10 años y su cuidador con el fin de evaluar
al menor en su proceso de formación y a su vez educar a quien lo cuida a mantener actividades de estimulación
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continúas. En la ESE Hospital del Sur ofrecemos esta atención desde dos estrategias importantes, por un lado se
realiza atención grupal donde a través de un equipo interdisciplinario se logra tener una atención más integral de los
menores, y la atención individualizada por medico o enfermería según corresponda. En intramural se cuenta con
una cobertura del programa en el 2014 del 66,2% y durante el 2015 del 53,1%, para los control por enfermería y
para el ingreso por médico una cobertura promedio en el 2014 del 111% y durante el 2015 del 54,6%.
Control Prenatal: Dirigido a atender la pareja gestante durante el proceso de gestación, aquí tenemos un ingreso
con suficiente tiempo para su ingreso (40 minutos) propendiendo por un atención integral, es importante resaltar que
teniendo en cuanto el modelo de atención de la ESE donde se prioriza la gestante y teniendo en cuanta estrategias
de maternidad segura, no existe ninguna barrera de acceso para atender este tipo de población. El cual cuenta con
una cobertura de controles por médico en el 2014 del 109% y en el 2015 del 100% y para el ingreso en el 2014
104,2 y durante el 2015 del 87,9%.
Control del Joven Sano: Atención siempre realizada por medico a los jóvenes entre los 10 a 29 años, que apunta al
fomento de la formación de un proyecto de vida y generar pautas de una salud sexual y reproductiva responsable.
En intramural se cuenta con una cobertura en el año 2014 del 83,1% y durante el 2015 del 26,2%.
Control al Adulto Sano: Atención específica para los mayores de 45 hasta los 80 años en cada quinquenio, donde a
través de una valoración física y para clínicos d apoyo se logran detectar posibles enfermedades de manera
oportuna. En intramural se cuenta con una cobertura en el año 2014 del 21,2% y durante el 2015 del 12,9%.
Detección temprana del CA de Cérvix: A través de la citología se promueve la detección temprana de posibles
procesos cancerígenos de cérvix y resultado es entregado durante la actividad educativa para entrega de
tratamiento en los casos que sea necesario y la remisión oportuna a un nivel de mayor complejidad en caso de que
se requiera. El cual cuenta con una cobertura en el año 2014 del 58,2% y durante el 2015 del 56%.
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PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
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Salud visual: examen de agudeza visual es realizado por profesional de salud a las personas en las edad de 4, 11,
16 y 45 años, atención que se hace como consulta diferenciada y con tiempo asignado de manera independiente.
En intramural se cuenta con una cobertura en el año 2014 del 56% y durante el 2015 del 22,2%.
PROGRAMAS DE PROTECCION ESPECÍFICA
Actividades para garantizar la protección de los pacientes frente a un riesgo específico, aquí lo ofrecido es:
Atención del Parto: Se presta atención del parto de baja complejidad según lo establece la norma, donde se
garantiza la inmunización del menor con los biológicos que le corresponden antes de egresar, además de una
promoción continuada durante este proceso de la vinculación madre/hijo con estrategias como el alojamiento
conjunto y la lactancia materna.
Revisión Postparto y del Recién Nacido: Atención posterior al proceso de gestación, la usuaria al momento de su
egreso hospitalario sale con su cita asignada con el fin de lograr su continuidad, además si esta lo amerita se le
realiza el ingreso al control de planificación familiar en el mismo instante. . Los cuales cuentan con una cobertura en
el año 2014 del 59% en la revisión del recién nacido y la revisión postparto del 56% y durante el 2015 en la revisión
del recién nacido del 53,4% y en la revisión postparto del 52,1%.
Control de Planificación Familiar: Se promueve tanto en Hombres como Mujeres entre los 14 y 49 años, cabe anotar
que contamos con un protocolo de atención a la menor de 14 años con el fin de garantizarle sus derechos, atención
diferencial que contempla previo a su ingreso un ofrecimiento un proceso educativo para que la usuario llegue a su
atención con mayor conocimiento y segura del método a elegir. En extramural para el 2014 con 18.1% y para el
primer semestre de 2015 12.6 %. En intramural se cuenta con una cobertura en el año 2014 del 52,2% en hombres
y en mujeres del 33,8%, en ingresos al programa del 103% y durante el 2015 del 50,8% en hombres y en 19.2% en
mujeres y en ingresos al programa del 58%.
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Programa Ampliado de Inmunizaciones: Ofrecemos todos los biológicos que se contemplan por el ministerio,
biológicos que se aplican sin ninguna a barrera para acceder al mismo. Del cual da cuenta el indicador de cobertura
útil en el programa ampliado de inmunización con un promedio del 2014 del 61% y para el 2015 del 67%.
Atención en Salud Oral: se ofrece a todo mayor de 3 años actividades de promoción y prevención como Detartraje,
Fluorización, Profilaxis y aplicación de sellantes. En intramural se cuenta con una cobertura en el año 2014 del 93.9
% y durante el 2015 del 15.6%.
Todos los programas son fortalecidos a nuestros usuarios sin generación de ningún costo, y tratando siempre se
motivar, con estrategias que promuevan su adherencia como: sitio de asignación de citas exclusiva presencial,
pagina WEB o telefónica de PyP; o realizando atenciones a nivel extramural.
2.1.3.
Relacione los programas de salud pública prestados por la organización en el marco de la normatividad
vigente.
El Decreto ministerial 3039 de 2007, y en su reglamentación a través de la resolución 425 de 2008, describe las
prioridades en Salud Pública del país, donde se establecen diversos temas con énfasis colectivo que apuntan al
mejoramiento de los determinantes de salud de la población.
Para lograr resultados positivos en una población con respecto a su perfil de Morbi /Mortalidad es importante
direccionar acciones colectivas y de manera lúdica que logren generar el impacto y la sensibilización esperada, y
estas deberán darse según cada etapa de la vida llegando a la mayor proporción de personas en el territorio
dispuesto a intervenir; es por esto que se establecen intervenciones de Salud Pública, las cuales están dispuestas
para ser aplicadas desde las diferentes etapas de la vida iniciando, desde la gestación misma, atravesando luego
por la infancia y llegando hasta el final de la vida con los adultos mayores.
Entre los componentes de intervención están:
- Salud sexual y reproductiva
- Salud Visual y Auditiva
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-
Prevención abuso de la violencia
Salud Mental
Prevención enfermedades crónicas
ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD
La Ley 1438 de 2011, Dispone que el Sistema General de Seguridad Social en Salud estará orientado a generar
condiciones que protejan la salud de los colombianos, siendo el bienestar del usuario el eje central y núcleo
articulador de las políticas en salud. Para esto concurrirán acciones en la estrategia de Atención Primaria en Salud,
bajo el contrato interadministrativo con el Municipio de Itagui, el objeto es brindar asistencia integral, al individuo no
sólo desde el punto de vista de persona sino de su entorno familiar, comunitario, escolar, laboral complementado
con los diferentes servicios ofertados por el municipio de Itagüí en pro de su bienestar.
Dar capacitación de líderes de salud familiar residentes en los vecindarios de las familias del programa para que
actúen como motivadores y multiplicadores de salud entre dichas familias, estimulando su participación activa, de
realizar seguimiento a factores de riesgo en MyPimes promoviendo los estilos laborales saludables., además
realizar acciones tendientes al control de las enfermedades inmunoprevenibles según lineamientos del instituto
nacional de salud publica
MEDICO EN CASA
Medico En Casa, hace referencia a un programa de atención domiciliaria donde se atiende el paciente en su casa
sin poner en riesgo la vida del paciente, bajo un modelo multidisciplinario brindando una solución a los problemas de
salud, conservando siempre como mayor logro y objetivo la ganancia en términos de calidad de vida.
Desde el año 2012 en convenio con la Secretaria de Salud del Municipio de Itagüí se inicio con este programa, el
cual apunta a atender toda la población vinculada con algún grado de discapacidad que les limite el acceso a los
servicios de salud.
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ACCIONES COLECTIVAS DE SALUD PÚBLICA
Según el decreto ministerial 3039 de 2007, y en su reglamentación a través de la resolución 425 de 2008, cada año
se adelantan diferentes acciones mediante convenio interadmintrativo con la Secretaria de Salud el Municipio de
Itagüí, donde se ofrecen actividades colectivas de fomento de la salud en 3 ámbitos importantes como lo son la
población escolar, la comunidad en general, y la red de atención del municipio, allí se ofrece actividades donde se
prioriza la salud sexual y reproductiva, la atención prioritaria al infante, la inmunización, la generación de proyecto de
vida y la promoción de estilos de vida saludables
ACCIONES INDIVIDUALES DE SALUD PÚBLICA
De acuerdo a uno de los componentes de la Resolución 412 del año 2000 se establecen algunas acciones de salud
pública los cuales son Programas de control de enfermedades ya diagnosticadas para evitar complicaciones, estas
se ofrecen de manera organizada y programada por la ESE así:
Control a paciente con riesgo cardio cerebro vascular: es la atención al paciente crónico ya diagnosticado con
patologías de HTA, DM e IRC, los cuales son controlados por medico y enfermería cada 4 meses y con para clínicos
anualmente; ofrecemos 2 atenciones según estado clínico, la atención individual y la atención grupal por grupo
interdisciplinario
ACCIONES DE ATENCION EN VIGILANCIA EPIDMIOLOGICA
Según lo dispuesto por el decreto 3518 de 2006, establece atribuciones de búsqueda y notificación de
enfermedades de interés de vigilancia epidemiológica a la ESE Hospital del Sur como UPGD (Unidad Primaria
Generadora de Datos); donde en nuestro actuar además de cumplir con ello, se ofrece atención a las patologías
más relevantes.
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PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
VISITA DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
Atención programa Tuberculosis: atención supervisada del manejo y seguimiento al paciente con enfermedad de
tuberculosis, donde según condición individual contemplamos la priorización domiciliaria del paciente con el fin de
favorecer su accesibilidad y aportar en el resguardo de su confidencialidad en el tratamiento garantizando el
respecto por su dignidad humana
GESTION DEL RIESGO EN SALUD MENTAL A TRAVES DE ATENCION PRIMARIA EN SALUD
Por medio de actividades de canalización y seguimiento de diferentes factores que inciden el proceso salud –
enfermedad se priorizaron familias a quienes se les evalúa el riesgo a través de tamizaje en salud mental y
atención en Promoción y Prevención, esto según los principios de atención establecidos para la APS establecidos
en la Ley 1438 de 2011
2.1.4.
Relacione los programas de promoción y prevención diferentes a las obligaciones legales que adelanta
la institución.
La ESE Hospital del Sur según su enfoque Humanizado e Innovador que contempla en la plataforma estratégica,
plantea una serie de acciones de atención que apuntan al fortalecimiento del proceso de atención, ofreciendo varios
programas de atención integral al usuario y su familia, así:
MEDICO EN CASA
Desde el año 2012 en convenio con la Secretaria de Salud del Municipio de Itagüí se inicio con este programa, el
cual apunta a atender toda la población vinculada con algún grado de discapacidad que les limite el acceso a los
servicios de salud.
PROGRAMA FAMILIAS FUERTES
Se dio continuidad para el 2014 y 2015 donde se genero un enfoque Escolar, apuntando a fortalecer el proyecto
de vida en las Instituciones Educativas del Municipio de Itagüí según lo dispuesto por la secretaria de salud y
protección social, a través de convenios interadministrativos con el Municipio en acciones de Salud Pública,
mediante taller reflexivo donde se fomente los buenos hábitos y conductas sexuales responsables que promuevan la
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PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
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prevención de embarazos en adolescentes, promover la autovaloración, el auto cuidado, el proyecto de vida, la
importancia del Producto del embarazo y el Conocimiento sobre las Enfermedades de Transmisión Sexual (ETS).
CONTROL A PACIENTE CON RIESGO CARDIOCEREBROVASCULAR:
Hace referencia a la atención al paciente crónico ya diagnosticado con patologías de HTA, DM e IRC, los cuales son
controlados por medico y enfermería cada 4 meses y con para clínicos anualmente; ofrecemos 2 atenciones según
estado clínico, la atención individual y la atención grupal por grupo interdisciplinario
ATENCIÓN DE PYP EXTRAMURAL
Fortaleciendo las coberturas en los programas de Promoción de la salud y Prevención de la enfermedad y
mejorando la accesibilidad de nuestros usuarios, se ha conformado un equipo de intervención extramural de
manera continua, el cual se cuenta con una programación y atención en dos ámbitos: Comunitario y Escolar
GRUPOS EDUCATIVOS
Se ofrecen grupos educativos conformados según principales edades de susceptibilidad en los programas de
PyP, estos son de ejecución semanal, así:
Club del Sol: Programa educativo grupal dirigido a todos los pacientes con algún tipo de riesgo cardiovascular, el
cual es realizado todos los martes a las 10 am en la sede Santamaría y cuenta con el acompañamiento de la
secretaria de recreación y deportes municipal para la complementación de la actividad física.
Curso Psicoprofiláctico: Programa educativo grupal dirigido a las gestantes y su pareja, el cual se realiza todos
los jueves a las 3 pm en la sede Santamaría y cuenta con el acompañamiento de la secretaria de recreación y
deportes municipal para la complementación de la actividad física.
Lactancia Materna Feliz: Programa educativo grupal dirigido a la familia gestante y lactante, el cual está inmerso
dentro del curso Psicoprofiláctico y se realiza el primer jueves de cada mes en la sede Santamaría.
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PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
VISITA DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
Club Sanito: Programa educativo grupal dirigido a todos los menores de 10 años y sus padres, donde se
fomentan hábitos, cuidados y estimulación al niño en cuanto su crecimiento y desarrollo, el cual se realiza todos
los viernes en la sede Santamaría entro de los controles grupales del programa.
Curso Planificación Familiar: Programa dirigido a Hombres y Mujeres en edad reproductiva, donde se les explica
todos los métodos de planificación familiar disponibles, se les motiva a su uso, se orienta sobre la prevención de
ETS y la sexualidad responsable. Este se realiza todos los jueves a las 2pm en la sede Santamaría.
Prevención del Ca de Cuello Uterino: Programa dirigido a las mujeres objeto de toma de citología (de 21 a 69 años,
según protocolo), con el fin de educar en la importancia de la realización de la citología, los posibles resultados de
esta y los tratamientos adecuados y oportunos, además de garantizar el seguimiento de las citologías alteradas. Se
realiza todos los miércoles de 1 a 4 pm en la sede Santamaría
2.1.5.
Describa los mecanismos existentes para el ingreso de pacientes (hospitalizados y ambulatorios) a los
programas de promoción y prevención.
Contemplamos aquí todos las opciones que el usuario tiene para acceder a sus citas de ingreso o control cuando es
quien solicita o requiere el servicio por conocimiento propio o impartido por la ESE, estas actividades cuentan con su
enfoque en el hospital en el procedimiento inicial del proceso de PyP correspondiente a la asignación de citas
intramurales, lo dispuesto es entonces:
Asignación de cita Personal: Se cuenta con una taquilla de asignación de citas de PyP exclusiva para esta función,
donde cualquiera de los usuarios se puede dirigir a esta y de manera personal hacer requerimiento del servicio,
logrando con ello atención directa, y disminución de trámites en la solicitud de citas.
Asignación de cita en Consultorio: Dentro del procedimiento de atención en PyP se establece que el usuario luego
de ser atendido en su cita de ingreso o control, el mismo profesional que realizo la atención, asignará su próxima
cita de control sin que el usuario tenga que ir a pedirla.
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PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
VISITA DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
Asignación de cita Telefónica: Si el usuario así lo dispone podrá de igual manera llamar al teléfono con el que se
cuenta en la taquilla de asignación de citas exclusivas de PyP y desde allí también se le podrán ofertar los servicios.
Asignación de cita por página web:: La ESE Hospital del Sur GJP en su enfoque Innovador que contempla en la
plataforma estratégica, el usuario podrá registrarse y dejar los datos, interesándose en los programas de PyP y
posteriormente se le asignara la cita.
ATENCION EXTRAMURAL
Además de estos mecanismos institucionales expuestos anteriormente la ESE Hospital del Sur contempla 2
estrategias mas de ingreso a los programas de PyP a través de salidas extramurales que ofrece, donde los
mecanismos de ingreso de los usuarios difieren a los intramurales puesto que allí se vuelcan hacia una busque de
susceptibles mucho más activa, así:
Ingreso Extramural Colegios: en lo corrido del año a través de un equipo extramural compuesto por medicina,
enfermería y odontología se visita cada una de las instituciones educativas públicas del Municipio, donde su ingreso
y atención a los programas son directamente en sus colegios durante su jornada académica, con previo acuerdo de
las directivas de la institución y consentimiento del joven; donde ya se llega a cada aula de clases con una agenda
lista a atender previamente verificada de con la seguridad social y la necesidad de atención según edad o condición
individual.
Ingreso Extramural Comunidad: de manera continua se realizan brigadas de salud en diferentes barrios del
municipio, brigadas que se convocan anticipadamente a la comunidad con apoyo de los líderes comunitarios, allí se
presta entonces un ingreso y control a los programas de PyP según criterios de edad que aplique de manera
individual a los usuarios que por demanda propia se acerquen a la brigada.
2.1.6.
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Describa los mecanismos de referencia interna y externa de pacientes a los programas de promoción y
prevención.
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PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
VISITA DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
La ESE Hospital del Sur propendiendo por aumentar cada vez más la atención en los programas de PyP con el fin
de logar incidir en las causas de enfermar y morir en la comunidad, y según su enfoque Humanizador e Innovador
se tienen adoptados 2 estrategias de demanda inducida, una estrategia llamada “Pregúnteme por PyP”, la cual
contempla todos los mecanismos establecidos para realizar el proceso de referencia o remisión los programas de
Promoción y prevención desde cualquier sitio de atención del Hospital, esto se tiene así contemplado toda vez que
se considera que las actividades de PyP deben tener trazabilidad en todos los servicios siendo ofertados en todo
momento con el fin de lograr mayor integralidad en la atención. Esta estrategia contempla entonces las siguientes
consideraciones:
Metas por funcionario: Con el fin de motivar a la búsqueda activa de susceptibles y remisión continua a los
programas de PyP se tiene establecidas una}as metas mínimas mensuales por cada funcionario según su actividad,
las cuales se les hace seguimiento y son tenidas en cuenta para la evaluación de competencias anual
Remisión desde la consulta: durante la atención al usuario en los servicios asistenciales sea ambulatoria o
asistencial en urgencias y hospitalización, se pueden captar los susceptibles a través de un formato de remisión que
contempla todos los programas, este formato genera doble copia, para ser entregada una al usuario y la otra dejarla
para el seguimiento.
Remisión desde acciones de Salud Publica: se manejan formatos de remisión a programas de PyP durante todas
las acciones de Salud Pública y atención domiciliaria realizadas por el hospital con el fin de poder direccionar todo
usuario susceptible de atención durante cualquier intervención que se le adelante a este.
Esta estrategia cuenta con un seguimiento de su efectividad la cual durante el año 2014 fue del 86,6% y durante el
2015 del 65,7%.
La segunda estrategia para realizar el proceso de referencia es la Solicitud a los programas de PyP por ONLINE
2.1.7.
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Relacione los programas de promoción y prevención secundaria y terciaria en
institución de III y/o IV Nivel de complejidad.
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caso de ser una
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PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
VISITA DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
No aplica
2.1.8.
No aplica
2.1.9.
Describa el proceso de atención en los servicios de: oncología, cuidado paliativo y clínica del dolor.
Describa el proceso de atención en nutrición para pacientes ambulatorios y hospitalizados.
Dentro del proceso de atención nutricional en el servicio de hospitalización el profesional de Nutrición y Dietética
hace parte del equipo de atención integral y en la ronda de identificación de necesidades del paciente realizada en
el servicio, se incluye la identificación de necesidades y preferencias nutricionales. En hospitalización el tipo de dieta
para cada paciente desde el ingreso es ordenado por el médico, quedando registrada en la historia clínica
electrónica al igual que la orden de la valoración nutricional de acuerdo al protocolo de interconsulta y
posteriormente se realiza la valoración nutricional por parte de la profesional. Adicionalmente las guías de atención y
el protocolo de interconsulta establecen lineamientos que se deben tener en cuenta para remitir al usuario a
asesoría nutricional
Al ingreso en el servicio de hospitalización se le realiza al paciente la indagación sobre sus preferencias y rechazos
con relación a la dieta y estos son tenidos en cuenta al momento de solicitarla al servicio de alimentación. La
indagación de preferencias y rechazos alimentarios, se realiza durante la valoración nutricional en aquellos
pacientes que aplique, y durante la recepción del formato de solicitud de dietas por parte de las manipuladoras de
alimentos, quienes se encargan de realizar ronda diaria para indagar a cada paciente hospitalizado además de las
preferencias y rechazos las opciones de menú para la alimentación durante el día.
Adicionalmente se realiza diligenciamiento diario del formato de solicitud de dietas en los servicios de hospitalización
y urgencias, en el que se registra al detalle el tipo de dieta, las restricciones, observaciones y la frecuencia de la
misma. El servicio de alimentación pasa recogiendo el formato a primera hora y lo actualiza con las nuevas
solicitudes de acuerdo a la rotación de pacientes o cambios en el tipo de dieta. Además las manipuladoras registran
en dicho formato las preferencias, rechazos y opciones de menú de la dieta ofrecida.
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PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
VISITA DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
La alimentación al servicio de hospitalización llega empacada, protegida de cualquier tipo de contaminación y
rotulada con todos los datos del paciente, el tipo de dieta y responsable del servicio de alimentación. Las
manipuladoras verifican la satisfacción del usuario con los alimentos recibidos y en caso de tener alguna
recomendación esta queda registrada en el formato de dietas.
A todo paciente al ingreso se le realiza la ronda de identificación de necesidades educativas en la cual se indaga y
se le informa sobre su conocimiento en: el tipo de alimentación a suministrar, si puede o no recibir alimentos de las
visitas, para mujeres en posparto o en periodo de lactancia materna si conocen la dieta que debe llevar para una
adecuada lactancia materna, a su vez se les recuerdan las prohibiciones y/o restricciones en la alimentación.
La nutricionista realiza verificación, control y retroalimentación a las manipuladoras de alimentos con el fin de darle
cumplimiento al apoyo nutricional del paciente que requiere de acuerdo a su condición de salud.
En el Servicio de Hospitalización, se realiza acompañamiento y asesoría por parte de la nutricionista a los usuarios
que según su condición clínica el equipo interdisciplinario durante la ronda de planeación y ejecución del cuidado y
tratamiento y de la detección de necesidades educativas en nutrición considere necesario.
Trimestralmente se evalúa la satisfacción de los pacientes hospitalizados con respecto al apoyo nutricional y el
servicio de alimentación recibido durante su estancia, teniendo en cuenta la oportunidad, el trato humanizado, la
seguridad y la pertinencia. En dicha evaluación se ha superado la meta del indicador de satisfacción con el servicio,
encontrando para el 2014 un promedio de satisfacción del 99.3% y para el primer trimestre del año 2015 un 95.2%.
Como plan de contingencia por las obras de reestructuración física del Hospital, desde el mes de Abril de 2015 se
presta el servicio de hospitalización en la modalidad domiciliaria, en el que se realiza la valoración nutricional a los
pacientes que de acuerdo a su condición clínica el médico tratante considere la solicitud de interconsulta. Dicha
valoración se desarrolla en el hogar del paciente, enfocando la atención en la educación al paciente y familiares
sobre los cuidados de alimentación en el hogar.
En el área ambulatoria se realiza apoyo educativo nutricional a los pacientes de los diferentes grupos educativos
(Club del sol y luna para pacientes crónicos, Crecimiento y Desarrollo para menores de 10 años y grupo
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PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
VISITA DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
psicoprofilactico para mujeres gestantes), enfocado en temas de alimentación y nutrición en diferentes ciclos de
vida, recomendaciones para el hogar, manipulación de alimentos, estilos de vida saludables, entre otros.
2.1.10.
Mecanismos establecidos para la valoración y manejo del dolor, según aplique.
En los servicios médicos tanto ambulatorios como hospitalarios se mide la escala de dolor a la totalidad de los
pacientes que solicitan atención, lo anterior en aras de un manejo integral al paciente, en concordancia con la
política de humanización. Al ingreso se aplica la escala análoga de dolor y en los casos de usuarios con limitación
en la comunicación se usa la escala de Wong-Baker, teniendo como apoyo el rotafolio.
En el 2014 se realizaron modificaciones a las diferentes plantillas de historia clínica que contempló la inclusión de la
medición de la escala del dolor al ingreso, así como la evolución del mismo durante estancia y al egreso.
Se realiza manejo escalonado del dolor a los pacientes, basado en la guía de manejo de dolor institucional, acorde a
las directrices de la OMS.
Para la institución el manejo de dolor es un tema de importancia clínica, por el alto volumen de pacientes que
consultan a los servicios con dolor como un síntoma asociado, ejemplo de esto es que aproximadamente el 70% de
los pacientes que ingresaron a urgencias en el primer trimestre del 2015, presentan dolor al ingreso.
La guía de manejo del dolor fue socializada y evaluada en noviembre del 2014 durante una de las jornadas
programadas de socialización de guías.
Como elemento adicional al momento de la entrega de turnos en urgencias y hospitalización, dentro de la condición
clínica del usuario se incluye la valoración de la escala del dolor del paciente.
En la historia clínica del software asistencial se tiene parametrizada la escala del dolor en los diferentes servicios
como los son urgencias, hospitalización, consulta externa y odontología así como en las historias clínicas de
enfermería.
Dentro de las guías de atención médica se incluye el componente de humanización que contempla la valoración, el
manejo y seguimiento al paciente con dolor.
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PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
VISITA DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
El manejo del dolor es medido a través de 2 indicadores los cuales se discriminan por médico y enfermería y se
detallan a continuación:
Adherencia del personal médico al diligenciamiento de la escala del dolor
2014 100%
2015 100%
Adherencia del personal Enfermería en el diligenciamiento de la escala del dolor
2014 100%
2015 100%
Proporción de pacientes con dolor controlado por enfermería en el servicio de urgencias
2014 95%
2015 96%
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PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
VISITA DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
3. REHABILITACIÓN
Describa la información que se solicita a continuación teniendo en cuenta entre otros los siguientes servicios: terapia
física, terapia ocupacional, terapia del lenguaje, terapia respiratoria, rehabilitación cardiaca, rehabilitación visual,
rehabilitación pulmonar.
3.1
Distribución de áreas.
No aplica
3.2.
Describa los mecanismos existentes para el ingreso de pacientes (hospitalizados y ambulatorios) a los
servicios de terapias y rehabilitación.
No aplica
3.3.
Mecanismos establecidos para la valoración y manejo del dolor.
No aplica
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PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
VISITA DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
4. SERVICIOS DE ODONTOLOGÍA
Describa la información que se solicita a continuación, teniendo en cuenta los servicios de odontología general y
especializada:
4.1
Distribución de áreas.
La ESE Hospital del Sur cuenta con 3 sedes distribuidas estratégicamente en el municipio de Itagüí, en cada una de
ellas se cuenta con el servicio de odontología general de la siguiente manera:
Sede San Pío 1 unidad odontológica. Por reformas locativas está unidad se reubico temporalmente en la sede
Santamaría.
Sede Calatrava 1 unidad odontológica
Sede Santamaría 5 unidades odontológicas, 1 en el primer piso para pacientes con movilidad reducida y 4 en el
segundo piso.
En las 3 sedes se realiza odontología básica en la que se ofrecen acciones de promoción de la salud y prevención
de la enfermedad, servicio de diagnóstico, operatoria, endodoncia, cirugía, y toma de radiografías periapicales.
Las tres sedes interconectadas y cuentan HC sistematizada que permite desde cualquiera de ellas hacer consultas
on line de las anteriores atenciones. Además todos los procesos, políticas, procedimientos, modelos y directrices
son iguales para todas las sedes, de esta forma el servicio se presta de la misma manera.
El personal que presta el servicio es certificado por instituciones aprobadas por ICFES, el ministerio de educación y
el ministerio de salud, además el proceso de selección de la ESE verifica el cumplimiento de cada criterio para
ofrecer servicios de calidad y seguridad.
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PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
VISITA DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
La verificación del cumplimiento de todos los atributos de calidad, Sistema único de habilitación y acreditación se
hace de igual forma en todas las sedes.
4.2
Describa los mecanismos existentes para el ingreso de pacientes al servicio.
El servicio de odontología desde la planeación de la atención tienen contemplado un proceso que describe paso a
paso como se captan los pacientes para la prestación de su servicio y establece desde allí varias alternativas de
entrada para la atención: línea telefónica o número único 4480011, citas presenciales en cualquiera de sus sedes
con el fin de que el desplazamiento del usuario sea el menor posible y así evitar congestión en las sedes. También
se ingresa desde los programas de PyP, quienes hacen la demanda inducida o por interconsulta médica.
La línea telefónica funciona desde las 7am hasta las 5pm de lunes a viernes y por este medio se asignan el 10% del
total de las citas asignadas por mes en promedio. Además los usuarios ingresan al servicio por demanda inducida
desde los diferentes servicios ofrecidos en la ESE, también por consulta de urgencias odontológicas o médicas o
demanda espontanea.
La ESE tiene identificada para cada servicio las barreras de atención y ha establecido control de las mismas para
evitar la vulneración de derechos. Desde el momento en que el usuario solicita la cita, se verifican barreras como
son la edad, condiciones físicas, psicológicas o sociales que pueden obstaculizar el proceso de atención; con base
en ello se prioriza la atención y se asigna la sede y el lugar donde se brindará el servicio.
Una vez el usuario ha solicitado su cita esta es asignada con el profesional tratante, o el que solicite, en la sede que
el solicite y con la oportunidad que requiera.
Para poder ofrecer estas características en la cita se tienen establecidas varias acciones que se describen aquí:
Para la asignación de la cita se verifica el odontólogo tratante, si el paciente no ha consultado se le dan alternativas
con los profesionales de la ESE. También se le da a escoger la sede según la ubicación de su residencia, se le
ofrecen las citas por fecha y hora y si el usuario necesita otra fecha más próxima por algún tipo de molestia se le
ofrece atención priorizada por urgencias para luego ingresar con su odontólogo tratante. Es de aclara que todos los
profesionales atienden urgencias 1 día a la semana.
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PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
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Todo el proceso de asignación de citas es controlado permanentemente desde la coordinación del servicio y
sometido según cronograma a auditoria de la calidad, estas son retroalimentadas al responsable de la coordinación
y a los funcionarios para tomar las medidas necesarias si se encuentran desviaciones o manifestaciones de los
usuarios que las ameriten.
Se da cuenta del comportamiento del ingreso o asignación de citas de manera global y por sedes y de esta forma se
pueden tomar decisiones y hacer ajustes por sedes.
4.3
Mecanismos establecidos para la valoración y manejo del dolor.
Desde la planeación de la atención del paciente de odontología se tiene establecido el manejo del dolor y de las
fases agudas que los usuarios presentan en las consultas como paso primordial en la atención.
A la llegada del paciente a la consulta, el personal está preparado para identificar con la escala de caras la el estado
del paciente. Esta escala y otros datos permiten priorizar al paciente para su ingreso si es la atención por urgencias.
La escala de caras y la escala del dolor de Wong Baker son aplicadas a todos los usuarios que consultan por
odontología en el servicio programado o en el de urgencias, además para todas las atenciones se realiza entrevista
o anamnesis que confirma si el paciente presenta dolor, si este es agudo, crónico, que tan intenso es o si sede con
medicamentos.
Si la aplicación de las escalas y lo manifestado por el paciente determina que su dolor es muy agudo y no sede con
medicamentos orales, se solicita por interconsulta médica la aplicación de analgesia en tanto el paciente es atendido
o antes de hacer una intervención que podrá ser dolorosa por el estado de irritabilidad nerviosa del sector y del
usuario.
Si el dolor es importante una vez clasificado, pero el paciente es de manejo netamente odontológico su dolor será
controlado con anestesia local.
En la HC se tienen dispuestos tres espacios, el primero donde se clasifica con las escalas del dolor el estado al
ingreso del paciente en este aspecto.
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PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
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El segundo, el espacio de la anamnesis donde el paciente con sus comentarios confirma o niega dolor y se
identifican las patologías preexistentes, tipo de medicamentos que se ingieren, lo que permite hacer un tratamiento
adecuado o interconsulta médica si lo amerita.
El tercero el estado de dolor presente al egreso del paciente, donde se clasifica si sale sin dolor, con dolor leve,
dolor moderado o dolor severo.
Con el seguimiento realizado en este aspecto, se ha encontrado que el primer semestre del 2015 el 96% de los
paciente ha egresado de su atención sin dolor. El restante 4% ha salido con dolor moderado, pero con prescripción
de analgésicos, antibióticos y antiinflamatorios por su tipo de patología o condición al ingreso.
En el proceso de atención se tiene establecido y esto se verifica con auditoria de concurrencia, al paciente se le
debe resolver el motivo de consulta y más si este es por situación agudo como dolor, hemorragia o trauma.
5. IMÁGENES DIAGNÓSTICAS Y TERAPÉUTICAS
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PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
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Describa la información que se solicita a continuación teniendo en cuenta entre otros los siguientes exámenes y/o
procedimientos de: radiología convencional no contrastada, radiología convencional contrastada, ultrasonido,
tomografía axial computarizada, resonancia magnética, procedimientos endoscópicos, electrofisiología y pruebas de
función pulmonar.
5.1.
Proceso de identificación de los estudios y/o procedimientos realizados.
Desde el proceso de planeación de la atención el médico tratante basado en las guías clínicas solicita los exámenes
de Rayos X y/o Ecografías informando previamente al usuario de dichos exámenes y las recomendaciones que
debe seguir para la realización de los mismos. Los exámenes de Rayos X y/o Ecografías son ordenados en el
software asistencial el cual permite la visualización y verificación del estudio ordenado, cantidad e indicaciones para
la toma desde el procedimiento de admisión del usuario en Imagenologia.
El procedimiento inicia con la solicitud de atención presencial o telefónica por parte del usuario al cual se le verifica
la identificación por nombres y apellidos, fecha de nacimiento, se aplican políticas de operación, verificación de los
derechos del usuario según su afiliación y el estado de la misma. Se imprime orden verificando que los exámenes
de Rayos X y ecografías estén ordenados por el profesional asistencial y su vigencia, se le brinda información sobre
tipo de examen ordenado, agendas disponibles (fecha, Hora), costo, profesional disponible para la atención,
preparaciones si aplica y lugar de toma del examen. Se procede a realizar el proceso de facturación Actualizando
los datos del usuario en caso de ser necesario (teléfono, dirección, responsable, entidad a la que se encuentra
afiliado, correo electrónico, entre otros). Además se le brinda información de los tiempos para ser atendido y para la
entrega y/o reporte de los resultados. Se realiza stiker, se adjunta a la orden médica, factura y al mapa con las
indicaciones del lugar donde se realiza la toma (para el caso de los Rayos X ambulatorios). Se reitera y verifica con
el usuario la comprensión de hora, lugar, tiempos para la toma, e instrucciones de realización
Los exámenes de urgencias y hospitalización desde los procedimientos de admisión y asignación de citas se tiene
vinculado como políticas de operación. “La identificación de usuarios prioritarios” y “Los usuarios de urgencias y
hospitalización tendrán prioridad frente a los demás usuarios”. El proceso de facturación se realiza en urgencias y
los usuarios son remitidos en la ambulancia a la toma de Rayos X. (Sede envigado 7:30am a 5:00pm), para la
disponibilidad los usuarios son remitidos en ambulancia al San Rafael 1 con el cual se tiene convenio establecido
para dicha atención (5:00pm a 7:30am)
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PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
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Mediante el modelo de seguimiento a riesgos se realiza seguimiento a los errores presentados en el proceso de
identificación del estudio (marcación de los estudios de Rayos X y/o Ecografías.)
Índice de eventos adversos en Imagenologia: meta: 0.2 Resultado Jun-15: 0
5.2.
Proceso para dar respuesta a solicitudes de estudios urgentes de estudios y/o procedimientos realizados.
Los estudios prioritarios son generados desde los servicios de urgencias y hospitalización por parte del médico
tratante el cual informa al secretario de piso la novedad. El proceso de facturación se realiza en urgencias y los
usuarios son remitidos en la ambulancia a la toma de Rayos X. (Sede envigado 7:30am a 5:00pm), Se efectúa el
proceso de admisión (verificación de orden, teléfono, fecha de nacimiento) y se entrega la orden con el stiker
directamente al tecnólogo de rayos X con las indicaciones de que son usuarios prioritarios. Después de pasar por el
procedimiento de toma las imágenes son entregadas directamente al auxiliar de enfermería el cual lleva la imagen
impresa al servicio de urgencias y/o hospitalización para ser revisada por el profesional encargado de la atención.
Las imágenes son abiertas en el sistema PACS para que el médico radiólogo pueda realizar la respectiva lectura y
cargarla en CNT.
Para los estudios que resulten fuera de la jornada laboral se cuenta con una disponibilidad nocturna, festiva y
dominical contratada con el Hospital San Rafael 1. El proceso de facturación se realiza directamente desde el
servicio de urgencias y se utilizan formatos asignados para dicha remisión (solicitud de servicios externos,) Los
usuarios son transportados en la ambulancia de (5:00pm a 7:30am). Después de pasar por el procedimiento de
toma las imágenes son entregadas directamente al auxiliar de enfermería el cual lleva la imagen en CD al servicio
de urgencias y/o hospitalización para ser revisada por el profesional encargado de la atención, el cual después de
realizar dicha revisión debe dejar el CD para proceso de lectura
Los exámenes ambulatorios urgentes son identificados desde la toma de Rayos X y/o Ecografías por parte del
profesional responsable de la toma y son remitidos al servicio de urgencias para la realización del triage. Mediante
el indicador de “tiempo espera” se monitorea el tiempo que se demora la atención para los estudios de urgencias,
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PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
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Hospitalización, ambulatorios, citas y disponibilidad. La oportunidad en la entrega del reporte de los resultados se
monitorea mediante el indicador de “oportunidad promedio en la entrega de resultados “urgencias, hospitalización,
citas y ambulatorios.
TIEMPO DE ESPERA:
Tiempo espera Urgencias: Meta: 15min
Resultado Agosto 2015: 00:09:20min
Tiempo espera Hospitalización: Meta: 15min
Resultado Marzo 2015: 00:12:00min
(Hasta este mes se atendieron pacientes de Hospitalización en el servicio de RX)
Tiempo espera Cita: Meta: 15min
Resultado Agosto 2015: 00:16:41min
Tiempo espera Ambulatorio: Meta: 15min
Resultado Agosto 2015: 00:10:11min
Tiempo espera disponibilidad: Meta: 60min
Resultado Marzo 2015: 00:32:21min
OPORTUNIDAD PROMEDIO PARA LA ENTREGA DE RESULTADOS
Oportunidad Promedio entrega resultados a urgencias: Meta: 1dias
Resultado Agosto 2015: 1.08 días
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PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
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Oportunidad Promedio entrega resultados a Hospitalización: Meta: 1dias
Resultado Marzo 2015: 1 días
(Hasta este mes se atendieron pacientes de Hospitalización en el servicio de RX)
Oportunidad Promedio entrega resultados a Cita: Meta: 1.5dias
Resultado Agosto 2015: 0.10 días
Oportunidad Promedio entrega resultados a Ambulatorios: Meta: 1.5dias
Resultado Agosto 2015: 1.34 días
Oportunidad Promedio entrega resultados a Disponibilidad: Meta: 2dias
Resultado Marzo 2015: 1.80 días
5.3.
Mecanismos de alertas existentes para resultados críticos de los estudios y/o procedimientos realizados.
Dentro del procedimiento de toma de Rayos X y/o ecografías se cuenta con la priorización de los resultados críticos
por el profesional responsable de la atención, el cual debe registrar el usuario y remitirlo al servicio de urgencias
para la atención por parte del médico tratante. De igual manera en el procedimiento de lectura y transcripción el
médico radiólogo prioriza los resultados que deben ser reportados de manera prioritaria al servicio de urgencias.
Para que en el momento de la transcripción se informe al paciente, al servicio de urgencias y/o hospitalización que
el resultado está listo para ser reclamado.
NOTIFICACIÓN
Requieren notificación inmediata al médico tratante.
RESULTADO
deglución cuerpo extraño
Fractura
Amenaza de aborto
Falta de liquido amniótico
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PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
VISITA DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
Apendicitis
Neumonía
Sospecha de obstrucción intestinal
Sinusitis
TBC
Cálculos vesícula
Cálculos renales
Quiste mamario
Los resultados críticos de pacientes ambulatorios de Imagenologia son reportados mediante el formato de
resultados prioritarios, se llama al usuario y se le brinda la información pertinente para que consulte por el servicio
de urgencias, además se notifica al médico de triage. Los demás resultados son reportados después del proceso
de trascripción al correo [email protected] para ser evaluados por un medico asignado.
Resultados de importancia en salud pública son notificados a la responsable de vigilancia epidemiológica, quien
prioriza su atención, asignándole una cita de vigilancia epidemiológica, si se trata de exámenes que puedan vulnerar
la susceptibilidad del usuario, se hace el acompañamiento con la psicóloga de la institución.
Se cuenta con un protocolo documentado de Reporte de resultados críticos que contempla el manejo de:
 Informe de valores críticos de pacientes hospitalizados o de urgencias
 Informe de resultados o valores críticos de pacientes ambulatorios
 Informe de resultados alterados de enfermedades de Interés en Salud Pública.
5.4.
Mecanismos establecidos para la valoración y manejo del dolor, según aplique.
En el proceso de atención para la toma de Rayos x y Ecografías se cuenta con la escala del dolor para los usuarios.
Se aplica a pacientes que consultan en el servicio de urgencias, hospitalización y ambulatorios.
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ESTÁNDARES IPS HOSPITALARIAS
PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
VISITA DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
Los usuarios que solicitan atención en el servicio de imaginologia son priorizados según políticas incluidas dentro de
los procedimientos del servicio, al momento de iniciar el procedimiento de la toma de Rayos x y ecografías se evalúa
la escala del dolor del usuario y con base a su respuesta se realiza la atención pertinente.
 Posiciones adecuadas con su respectiva limitación
 Desplazamientos según condiciones del usuario
Después de realizar la toma y de ser necesario el usuario se remite al servicio de urgencias para ser evaluación por
el médico. Dentro de las guías de reacción inmediata que se tienen dentro de la institución, el servicio de
imagenología tiene identificadas las acciones a seguir en caso de presentarse complicaciones en el momento de la
atención.
5.5.
Marque con una X, el tipo de estudios y procedimientos diagnósticos y terapéuticos que presta la
institución:
Procedimientos endoscópicos
Radiología convencional no contrastada
X
Electrofisiología
Radiología convencional contrastada
Ultrasonido
X
Pruebas de Función Pulmonar
Tomografía axial computarizada
Radiología oral
Resonancia magnética
Otros, especifique:
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PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
VISITA DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
6. LABORATORIO CLÍNICO, BANCO DE SANGRE Y PATOLOGÍA
Describa la información que se solicita a continuación:
6.1.
Proceso de identificación de muestras de exámenes de laboratorio clínico y/o hemocomponentes y/o
patología.
Para el proceso de identificación de muestras en el servicio de laboratorio clínico se adopta el paquete instruccional
de la guía técnica de buenas prácticas para la seguridad del paciente en la Atención en Salud emitido por el
Ministerio. El proceso de identificación del paciente y de sus muestras biológicas, comienza en el mismo momento
en el que el paciente ingresa con orden de exámenes al sistema de facturación y admisión para el caso de
ambulatorios, mientras que para los servicios de urgencias y hospitalización se inicia a partir de la generación de las
ordenes por parte del médico y continua con el actuar del Auxiliar de enfermería en el momento que procede a
realizar la toma de la muestra y finaliza con el informe de sus resultados, la comunicación de estos resultados y las
acciones sobre el paciente que se derivan de ellos. Así el proceso involucra múltiples fases (pre-analítica, analítica,
post-analítica) y diferentes ámbitos de actuación (Hospitalaria, Urgencias y Ambulatoria) donde participa un grupo
interdisciplinario de profesionales (administrativos, médicos, enfermería, auxiliares, bacteriólogas) interviniendo en
cada una de ellas partiendo en un proceso de planeación de la atención.
El protocolo de marcación de muestras (código1150.1-02-016) según recomendaciones, incluye la identificación de
las muestras, identificación de puntos críticos durante cada una de las etapas y recomendaciones e identificación de
los riesgos; durante la marcación de muestras se le da gran importancia a la identificación redundante, donde se
hace una verificación exhaustiva de los datos, ordenes y facturas, esta verificación se continua durante todo el
proceso de la muestra al interior del laboratorio e incluye el reporte y entrega de resultados.
La información del paciente y de la muestra queda consignada mediante Código de barra, el cual se genera al hacer
el proceso de admisión de las muestras, momento en el cual se le asigna un consecutivo o código interno del
laboratorio; quedando consignado en el además datos como nombre y apellido, documento de identidad, fecha de
nacimiento, edad, tipo de examen y muestra, numero consecutivo asignado, la sede, la fecha y hora de la toma de la
muestra.
El software asistencial de la ESE (CNT) está conectado en interface con el software de laboratorio (GESLAB) y este
a los equipos de Química sanguínea, Hematología, Uroanálisis, y Hormonas, el sistema de código de barras permite
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PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
VISITA DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
la identificación de las muestras por los equipo, así este sistema apoya la seguridad del paciente durante todo el
proceso de atención.
Para el monitoreo del proceso de marcación de muestras se realiza la evaluación de la adherencia a los diez
correctos de laboratorio y al protocolo de marcación de muestras y mediante el Modelo de seguimiento a riesgos se
identifican los errores en rotulación de muestras de laboratorio, se hacen los análisis respectivos y se definen las
acciones de mejora.
6.2.
Proceso para dar respuesta a solicitudes urgentes de exámenes de laboratorio clínico y/o
hemocomponentes y/o patología.
Para dar respuesta a los exámenes urgentes se cuenta con varios mecanismos, teniendo en cuenta que son
generados desde diferentes servicios así:
Urgentes ambulatorios son identificados por parte de los funcionarios responsables del proceso de facturación y
admisión y toma y recepción de muestras, la orden se marca como urgente y se prioriza su procesamiento, el
reporte y la validación del resultado de acuerdo a la necesidad por parte del médico tratante o del usuario.
Exámenes generados en el servicio de urgencias y hospitalización: el médico solicita los exámenes y la Auxiliar de
enfermería procede a explicar al usuario el procedimiento y realiza el proceso de la toma y/o recolección de la
muestra cumpliendo con los criterios definidos en el protocolo de marcación de muestras, además, realiza el
procedimiento de embalaje de las muestras y diligencia el formato de seguimiento a muestras de laboratorio clínico transporte (Código 1141-13-23-21) de la ESE.
El laboratorio clínico cuenta con el servicio de mensajería el cual es solicitado por el servicio de urgencias en tanto
se genere una solicitud de exámenes, las muestras son recogidas y transportadas al laboratorio, debidamente
marcadas y empacadas en neveras, y con el formato de seguimiento, remisión y transporte de muestras al
laboratorio clínico (Código FTLAB 01 versión 3) de la IPS, con el fin de garantizar la trazabilidad de las muestras, al
ingreso de estas al laboratorio se les realiza la admisión asignándole un consecutivo que las identifica como
urgentes o de hospitalización, se realiza el procesamiento priorizándolas para dar cumplimiento al estándar de
oportunidad para la entrega de resultados, los resultados son visualizados en el software de la institución para los
resultados generados por el laboratorio de la IPS.
Como contingencia se cuenta con un laboratorio alterno que apoya el servicio de urgencias los fines de semana y
noches quienes hacen el reporte de resultados por la página web de dicho laboratorio.
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PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
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El seguimiento a la oportunidad en el reporte de resultados urgentes se hace mediante el indicador de Oportunidad
de resultados remitidos al laboratorio de referencia, el cual tiene definido un estándar de 2 horas para su
cumplimiento.
OPORTUNIDAD RESULTADOS DE LABORATORIO URGENCIAS Y
HOSPITALIZACION
2010 - 2015
2
2
1.46
1.18
Prom 2010
6.3.
Prom 2011
2
2
2
1.35
1.29
1.31
Prom 2012
Prom 2013
Prom 2014
2.00
2
Prom 2015
Mecanismos de alertas existentes para resultados críticos de pruebas de laboratorio clínico y/o banco de
sangre y/o patología.
Se cuenta con un protocolo documentado “Reporte, Análisis y Entrega de resultados alterados o críticos”, donde
están consignadas las actividades a realizar, ante la presencia de un resultado crítico.
El software de laboratorio, permite identificar los resultados alterados en el momento de la generación de este, el
profesional responsable del examen cuando detecta un valor crítico hace el análisis mediante la revisión de
exámenes previos si los hubiera y/o los antecedentes clínicos con que cuenta y a partir de este análisis toma
acciones y define conductas (repetición de la prueba, solicitud de nueva muestra) y hace la notificación al médico
tratante o al médico responsable de revisión de exámenes para casos ambulatorios..
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PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
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Los resultados alterados o críticos de importancia en salud pública son notificados al área de vigilancia
epidemiológica donde se prioriza su atención mediante la asignación de una cita vigilancia epidemiológica, donde se
hace la notificación y entrega al usuario de acuerdo a los lineamientos planteados en el protocolo.
Los resultados de citología alterados son reportados a la médica responsable de la revisión de citología y al
coordinador de Promoción y prevención para que se le asigne la cita a la usuaria y la remisión según corresponda.
El software institucional (CNT) cuenta con mecanismos de alerta mediante la aparición de un asterisco que
identifican los resultados alterados o críticos y permite la identificación oportuna de estos resultados en el formato de
Reporte.
6.4.
Mecanismos establecidos para la valoración y manejo del dolor.
En el proceso de atención se cuenta con la guía del paciente con dolor, el cual aplica para pacientes que consultan
en cada uno de los servicios de consulta externa, urgencias y hospitalización. Los usuarios que manifiestan dolor y
solicitan atención en el servicio de laboratorio, son priorizados para su atención ambulatoria, luego de realizar la
atención en el laboratorio, se escucha al paciente y si manifiesta algún dolor, se canaliza al servicio de urgencias
para evaluación por médico.
Dentro de las guías de reacción inmediata del laboratorio se tienen identificadas las acciones a seguir en caso de
presentarse complicaciones de la flebotomía que en un momento dado pueden causar dolor, como son: Punción del
nervio, punción arterial y hematoma. Durante el procedimiento de toma de muestra se le dan indicaciones al usuario
para que informe en caso de presentar dolor, ante lo cual se solicita revisión por el médico.
6.5.
Marque con una X, el área o secciones de laboratorio clínico que presta la institución: Laboratorio
contratado
X
Pruebas de Genética
Pruebas de Hematología
X
Pruebas de Micología
X
Pruebas de Inmunología
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Pruebas de Química Sanguínea
Pruebas de Farmacología- Toxicología
Drogas de Abuso
Pruebas de Coproparasitología
Otros, especifique:
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X
–
X
Pruebas de Biología Molecular
Pruebas de Hormonas
X
Pruebas de Microbiología
X
En las áreas de Micología y Microbiología se realizan las pruebas
que aplican para el primer nivel.
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7. SEDES INTEGRADAS
Complete la siguiente información:
7.1.
Distribución de áreas y condiciones físicas por cada sede.
El Hospital del Sur presta sus servicios en tres sedes, las cuales funcionan en Red como una sola organización, es
decir se comparte Misión, Visión, principios y valores. Todas las políticas institucionales son aplicadas y evaluadas
en forma transversal en las diferentes sedes. El Plan de Desarrollo y los Planes de Acción se despliegan
transversalmente en toda la Organización. Nuestra plataforma informática permite obtener información al instante
desde cualquier punto de la Red del Proceso de Atención fortaleciendo la seguridad, oportunidad y continuidad a
nuestros usuarios.
La Sede San Pío está ubicada estratégicamente al sur del municipio, es allí donde se presta el servicio de Urgencias
el cual fue ampliado durante el año 2015 ofreciendo a nuestros usuarios y sus familias unas instalaciones más
amplias y confortables. Durante el año 2015 se inició también la remodelación del área administrativa y de atención
ambulatoria por lo cual las instalaciones se adecuaron de acuerdo al plan de contingencia en locales alquilados y
fortalecimiento de la sede Santamaría
La sede Santamaría ubicada en el norte del municipio fue recientemente intervenida lográndose ajustar a las
normas de sismoresistencia con una inversión de más de 800 millones de pesos los cuales fueron invertidos por la
administración municipal; consta de primero y segundo piso, posee servicio de farmacia, archivo clínico, toma de
muestras de laboratorio, odontología y consulta ambulatoria
La Sede Calatrava ubicada en la zona occidental del municipio; consta de 1° y 2° piso; realiza básicamente atención
ambulatoria y se ofrecen algunos programas de Promoción y Prevención; es de anotar que se realiza consulta de
optometría 2 veces por semana, además de prestar servicio de odontología y toma de muestras de laboratorio para
los usuarios que residen cerca a esta sede Se ha fortalecido con la dotación de consultorios en el primer piso para la
atención de usuarios con dificultad para subir escaleras
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PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
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SAN PIO
Sede
7.2.
Relación de los servicios prestados por cada sede.
Los servicios que se prestan en cada sede se enuncian a continuación:
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SERVICIOS OFRECIDOS POR SEDE Sep 2015
Distribución de los servicios Área (m2)
Servicio
Propio Tercero
Primer Piso Segundo Piso construída
Admisiones Urgencias
x
1
Consultorio Triage
x
1
Sala Espera
x
1
Urgencias Consultorios
x
3
Puesto de Enfermería
x
1
Urgencias Camillas de Observación Adultos
x
6
Urgencias Camillas de Observación
x
2
Urgencias Camas
x
2
Sala de Reanimación
x
1
711
Sala de EDA
x
1
Sala de IRA
x
1
Sala de Transición
x
1
Servicio de Ambulancia
x
1
Central Esterilización
x
1
Taller Biomédico
x
1
Area de Sistemas
x
1
Archivo
x
1
Almacen
x
1
Planta Eléctrica
x
1
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SANTAMARIA
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PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
VISITA DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
Consulta Externa (consultorios)
x
1
5
Promoción y Prevención (Consultorios,
planificación familiar y vacunación)
x
3
1
x
x
x
x
1
4
1
Odontología (Unidades)
Equipo de Rx odontológico
Servicio Farmacéutico
Sala de Espera
Toma de Muestras de Laboratorio
Oficina Atención al Usuario
Area de Sistemas
Planta Eléctrica
Consulta Externa (consultorios)
CALATRAVA
Promoción y Prevención (Consultorios,
planificación familiar y vacunación)
Odontología (Unidades)
Equipo de Rx odontológico
Toma de Muestras de Laboratorio
Admisiones
Sala de Espera
Consultorio Optometría
Planta Eléctrica
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Version 01
x
x
x
x
x
1
1
2
1
1
1
1
811
1
2
x
1
x
x
1
1
x
x
x
1
1
1
1
x
x
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PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
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SECCIÓN C. INFRAESTRUCTURA Y GESTION DE TECNOLOGÍA BIOMÉDICA
1. Generalidades
1.1.
Relacione los cinco (5) principales riesgos de infraestructura de la organización y describa los
mecanismos utilizados para minimizarlos.
1) Filtraciones de Agua terraza Sede Santa María: La terraza de la sede Santamaría se encuentra descubierta y
cuando se presentan lluvias fuertes se inunda, afectando no solo este nivel si no también el primer piso donde se
encuentra localizado el servicio de consulta externa. Para darle solución a la problemática en mención, la
institución viene adelantando los diseños para una cubierta en estructura metálica y con ello definir el
presupuesto de obra para incluirlo en el plan de mantenimiento.
2) Pasamos en la sede Santa María que no cumple con condiciones de seguridad: Debido a la poca altura y el
espaciamiento de los barrotes horizontales del pasamanos de la terraza de la sede Santamaría, no ofrece
condiciones de seguridad a los usuarios y especialmente a los niños, por lo anterior, la entidad se encuentra en
la fase de estructuración del presupuesto para incluir la construcción de este pasamanos en el plan de
mantenimiento.
3) Deficiencia en la capacidad de almacenamiento de agua potable de la sede San Pío: Debido a la
ampliación de la planta física la capacidad actual del tanque de almacenamiento de agua que es de 5 M3 ya no
cumple para abastecer la mayor área construida, razón por la cual no se ofrecen condiciones de seguridad en los
procedimiento en el momento de presentarse un corte en el servicio de agua. La institución consciente de esta
problemática contrató a los diseñadores del proyecto de ampliación de la infraestructura y así diseñar un tanque
con la capacidad de 20 m3 y poder gestionar con el Municipio para su construcción.
4) Ausencia de escalas de emergencia para el tercer Piso: El Hospital Contaba con una escalera de emergencia
para el tercer piso construida, la cual no cumple con condiciones de seguridad debido que estaban construidas
en acero en forma circular además por fuera del paramento de la edificación lo cual ocasiona que quede a la
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PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
VISITA DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
intemperie; estas escalas se demolerán para en ese espacio ampliar la planta física. Para que el tercer piso
cuente con escalas de emergencia la institución continuará las escalas que conducen hacia hospitalización.
5) Filtraciones de Agua en el tercer piso, Área administrativa de la sede de San Pío: El acceso al tercer piso
de la sede San Pío presenta filtraciones de agua en la cubierta y cuando se presentan lluvias, estas filtraciones
inundan el piso lo cual constituye un riesgo de caída de usuarios y funcionarios que se desplazan a diario por
estas zonas, la institución en la actualidad está en la fase de diseño de una cubierta que le dé solución a estas
inundaciones y se incluirán en el plan de mantenimiento.
1.2.
Relacione la fecha del último análisis de vulnerabilidad, describa sus resultados y acciones
implementadas.
El análisis de vulnerabilidad de la ESE se realizó en diciembre de 2012 en cada una de las tres sedes de la
institución, en el cual se concluyó que la estructura de la sede principal, no cumple con la normativa actual expedida
en el año 2010, debido que la construcción se terminó en el año de 1999, y los diseños de la obra se realizaron en
el año de 1997, cuando aún no había entrado en vigencia la norma sismoresistente de 1998. Para realizar el
estudio de vulnerabilidad se extrajeron núcleos de concreto, se determinó las cuantías de acero de la edificación, se
tomo la sección de las vigas y columnas de la edificación y se tomaron muestras del suelo mediante perforaciones
en el suelo adyacente a las fundaciones. El estudio concluyó, que se deben mejorar las secciones fundaciones de la
edificación, a las columnas se les debe incrementar la sección, se debe realizar la demolición y posterior
construcción de la mampostería existente, así como mejorar el acho de los pasillos y corredores. con el anterior
análisis se inscribió el proyecto en el plan Bienal de la gobernación de Antioquia, luego se aprobó por parte de la
dirección de calidad y redes de servicios en salud por parte de la Dirección seccional de Salud de Antioquia y luego
se aprobó por parte del Ministerio de Salud y Protección de Antioquia, en la actualidad la administración Municipal
inició el trámite ante curaduría para la expedición de la licencia de construcción e inició el proceso licitatorio para la
construcción de la obra. En la sede Santamaría el estudio concluyó que la estructura había sido repontenciada en
el año 2004, no obstante se evidenció en el estudio que se estaban presentado agrietamientos tanto en la estructura
como en los muros de la edificación a causa de unos asentamientos diferenciales presentados en el suelo y además
el nivel de desplante de las fundaciones de la edificación no estaban a la profundidad requerida. por consiguiente
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PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
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se realizó la contratación de las obras de infraestructura, que en la actualidad se están ejecutando para darle
solución al problema. Las actividades consisten en la demolición de la viga de fundaciones existente, la cual se
encontraba fallada y además no estaba construida a la profundidad requerida, se construyeron pilas circulares de
fundación en concreto reforzado a la profundidad indicada en los estudios de suelos a un profundidad de ocho
metros, igualmente se construyó una viga en concreto reforzado. luego se realizaron las reparaciones.
2. Infraestructura física
Tabla No. 4 Infraestructura física por sede
2.1.
Complete la siguiente información para cada una de las sedes
Fecha
de
la
última inspección
de
seguridad
(incendio,
emergencias, etc)
reciente
Sede principal y
Fecha inicial
sedes
de
Novedades
integradas
en
construcción
red (Si aplica)
de
Diciembre de Diciembre
2006,
se
Sede San Pío
1994
construye
el
tercer piso.
Se
Realizaron
adecuaciones
en
Sede
Santa Enero
de
Diciembre
de
María
2004
2013.
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Version 01
Noviembre
2013
de
Noviembre
2013
de
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Cumple
la
construcción las Tiene
normas vigentes reforzamiento
de
estructural?
sismoresistencia?
Sí
No
Sí
No
X
X
X
X
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PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
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Sede Calatrava
Diciembre de
1993
Noviembre
2013
de
X
X
Sede
Área Total (m2) Área Construida (m2)
San Pío
5029
5822
Santa María
1049
526
Calatrava
215,8
145,66
2.1.2.
Registre en metros cuadrados el área física que tiene cada sala de espera.
Sala de Espera San Pío:
71 M2 (en uso)
Sala de espera Santamaría: 111.52 M2
Sala de Espera Calatrava: 26.46 M2
2.1.3.
Registre en metros cuadrados el área física que tiene el servicio de reanimación de urgencias.
El servicio de reanimación de urgencias tiene un área de 19.26 M2
2.1.4.
Registre en metros cuadrados el área física de radiología donde se toma el examen.
El servicio de rayos x tiene un área de 55 M2 (en construcción)
2.1.5.
No aplica
Registre en metros cuadrados el área física de cada sala de cirugía.
2.1.6.
Registre en metros cuadrados el área física de cada sala de partos.
El área del servicio de cirugía es de 46.38 M2 es el área en el cual se atienden los partos.
En el momento no se encuentra operando.
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PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
VISITA DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
2.2.
Planeación, ejecución e impacto de obras de infraestructura física
2.2.1.
En caso de proyectos de ampliación, reforzamiento, y/o reordenamiento en curso o próximos a iniciarse
indique las fechas de aprobación del programa medico arquitectónico y estudios técnicos emitidos por el
ente territorial correspondiente y el Ministerio de Salud y Protección Social (en caso de requerirse). .
El programa medico arquitectónico fue aprobado por la dirección seccional de salud de Antioquia el día 17 de
septiembre de 2013 y el Ministerio de Salud y Protección Social lo aprobó el día 14 de noviembre de 2013.
2.2.2.
Si la ejecución del proyecto así lo requiere, indique la fecha de ejecutoriada de la licencia de
construcción expedida por el ente competente.
Con la Aprobación del los diseños por parte de la Seccional de Salud de Antioquia y El Ministerio de Salud y
Protección Social, en el mes de diciembre de 2013 se Radicará ante la Curaduría respectiva, para que en el mes de
enero de 2014 se expida la licencia de construcción.
2.2.3.
Relacione la fecha de la aprobación del plan de contingencia por el ente territorial correspondiente y
describa brevemente el mismo precisando como serán los aislamientos y condiciones de seguridad
durante la ejecución de la obra.
El plan de contingencia para las obras que se vienen realizando en la sede Santa María se presento a la Junta
Directiva el 19 de marzo de 2013. El plan de contingencias para las obras proyectadas en la sede San Pio para la
vigencia 2014 se presentara para aprobación en enero de 2014
La ejecución de las obras está contemplada por etapas:
1. Reforzamiento estructural sede Santa María
2. Urgencias y Rayos X de urgencias
3. Servicio farmacéutico
4. Departamento de sistemas, admisiones y sala de procedimientos
5. Consultorios San Pio
6. Laboratorio
7. Odontología San Pio
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PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
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8. Imaginología
9. Servicio de alimentación
Urgencias: Para la ejecución de obras en el área, se establece la reubicación temporal del servicio, haciendo uso
de los consultorios número 2, 3 y 4, consultorio de enfermería y sala de espera del laboratorio. Esta área es de 112
m2, se utilizará además la sala de procedimientos menores está ubicada debajo de la rampa de hospitalización
contigua a los consultorios 3 y 4. Adicionalmente se firmara convenios con otras IPS para atención de usuarios en
casos donde en la demanda del servicio desborde la capacidad de la ESE. En la actualidad se cuenta con una área
de 148 m2 y se le anexara una área de 132 m2, lo cual quiere decir que urgencias crecerá en un 90%. Frente a la
intervención del área de rayos de urgencias se tiene contemplada la prestación del servicio en el área de
Imaginología
Es de anotar que en este momento ya se cuenta con el nuevo servicio de Urgencias desde julio del 2015
Servicio Farmacéutico: La farmacia será fusionada con el consultorio número dos y para este caso se utilizará los
consultorios 3, 4 y el consultorio de enfermería. El área de farmacia pasará de un área de 18 metros en la
actualidad a un área de 35 m2.
En el nuevo servicio de urgencias hay un área para el servicio de farmacia satélite; el resto de servicio funciona en
Santamaría
Departamento de sistemas, admisiones y sala de procedimientos: Las oficinas se reubicaran en consultorios de fácil
acceso al usuario. Cuando se realice la intervención en la sala de procedimientos, esta área será atendida en el
servicio de urgencias
Consultorios: Para la intervención locativa de los consultorios inhabilitaran aquellos que estén siendo intervenidos y
se optimizaran los otros con readecuación de horarios de atención. Adicionalmente se optimizaran los consultorios
de las otras sedes que en el momento no están siendo intervenidas
Laboratorio: Para la intervención locativa, esta área se trasladara temporalmente a los consultorios 3, 4 y de
enfermería. El área actual del laboratorio es de 81 m2 y se adicionará 23 m2=quedando con una área de 104 m2.
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ESTÁNDARES IPS HOSPITALARIAS
PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
VISITA DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
Odontología San Pio: Este servicio se deberá prestar en la sede de Santa María
Imaginología: El servicio de ecografías se trasladará para el consultorio 3, y los rayos x se realizarán en la zona de
rayos x contigua a urgencias, debido que el espacio adaptado en el consultorio número 3 no cuenta, con puertas
que presenten paneles de plomo.
Servicio de alimentación: Se instalara provisionalmente en la zona de cafetería.
En todos los casos se tendrán en cuenta e implementaran las siguientes barreras de seguridad:
 Inducción y entrenamiento al personal de obras, sobre normas de bioseguridad y barreras de seguridad que se
deben tener en cuenta durante la ejecución de las obras para evitar accidentes e incidentes a personal de obra y
terceros
 Dotación de elementos protección personal de acuerdo a la normativa aplicable
 Notificación a funcionarios y usuarios de inicio de obras y recomendaciones que se deben tener en cuenta para
garantizar la seguridad durante su ejecución
 Se hará uso de barreras para aislar el polvo y prevenir el ruido y la contaminación visual, se construye un
cerramiento perimetral en material que puede ser polisobra de fibra color verde o similar, en las áreas que deban
sellarse para evitar el paso o que requiera un cerramiento especial se deberá utilizar Drywall, empotrado a los
muros utilizando pernos de acero.
 Se utilizaran cintas para restringir circulación no autorizada a áreas que se encuentren en intervención estas
cintas deben tener por lo menos tres líneas y soportadas sobre postes plásticos color naranja cada 6 metros.
 Señalización adecuada la zona de intervención ubicando letreros con letra de color negro sobre fondo naranja
en el cual se indica, cual es el sitio de inicio de los trabajos, cual es su punto final, si se presentan actividades de
demolición, excavaciones o que se utilicen equipos que generen riesgo eléctrico, se denota con la frase peligro y
se identifica el tipo de riesgo, igualmente se demarca el acceso y las vías de circulación señalando el lugar por el
cual circulan los usuarios, lugares prohibidos para circulación de usuarios, circulación de personal empleado de
la obra y personal técnico, vías para circulación interna de vehículos y maquinaria, zonas seguras, puntos de
encuentro y salidas de emergencia. se deben utilizar señales de prohibición, señales de advertencia, señal de
obligación, señal de salvamento o de socorro en caso de emergencia, señal indicativa.
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ESTÁNDARES IPS HOSPITALARIAS
PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
VISITA DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA






El manejo de instalaciones eléctricas debe ajustarse a lo dispuesto por la normativa aplicable, evitando riesgo de
explosión, incendio o electrocución y debe contar con extintor para este tipo de fuego. La obra debe contar con
línea de tierra en todos los circuitos eléctricos provisionales, en caso de requerir generador eléctrico para
contingencias se requiere la autorización y certificación por parte de EPM.
Las extensiones eléctricas no deben cruzar por zonas de circulación y se debe evitar en todo momento el
contacto con agua o humedad. Los tableros eléctricos deben permanecer debidamente señalizados y protegidos
de los agentes del clima.
Al iniciar la obra el interventor del Contrato exige al contratista que presente el plan de seguridad industrial y
salud ocupacional, el cual se evaluará permanentemente en la ejecución de las obras.
El orden y limpieza durante la ejecución de las obras se debe garantizar en todo momento, las áreas de trabajo,
vías de circulación, vías de evacuación, y zonas seguras estarán libres de obstáculos. Los materiales utilizados
para ejecución de las obras se localizaran el lugar indicado por la interventoría, Los escombros provenientes de
las demoliciones se depositarán en un sitio provisional debidamente señalizado y su disposición final, se debe
realizar en un lugar autorizado por la autoridad ambiental competente. Los residuos sólidos provenientes de las
actividades humanas serán manejados con un punto ecológico y su disposición final la realizará una empresa
competente para este fin. Se deberán disponer sanitarios para uso exclusivo del personal que labora en la obra
y se garantizará su conexión a la red principal de alcantarillado del Hospital.
Los trabajos en altura serán realizados por personal certificado para realizar esta actividad, la cual deberá ser
acreditada al inicio de las obras.
Teniendo en cuenta que las labores se realizan en una institución Hospitalaria se deberá garantizar en todo
momento, el control del ruido de los equipos y maquinaría. Si algún equipo no es posible disminuir el ruido se
deberá acordar con la interventoría, un horario especial para su utilización.
2.2.4.
Describa el impacto ambiental que generara la ejecución de las obras de ampliación, remodelación,
reforzamiento, y/o construcción.
El impacto ambiental previsto durante la ejecución de las obras es relacionado con el manejo de escombros,
provenientes de las demoliciones de los muros existentes, se le exigirá al contratista que resulte seleccionado para
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ESTÁNDARES IPS HOSPITALARIAS
PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
VISITA DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
ejecución de la obra, para que los escombros sean depositados en una escombrera que cuente con los permisos de
la autoridad ambiental.-
2.3.
Seguridad
Tabla No. 5 Simulacros de emergencias
2.3.1.
Diligencie para los últimos cuatro años la siguiente tabla, relacionando los diferentes tipos de simulacros realizados, por ejemplo,
incendio, evacuación, entre otros, discriminando por sedes si aplica.
Sede
Fecha de Simulacro
Tipo de Simulacro
Duración
San Pío
San Pío
Santamaría
San Pío
Santamaría
Calatrava
Calatrava
San Pío
Simulacro, extravío de menor
15 minutos
Evacuación total de la sede
4 minutos con 20 segundos
Simulacro, extravío de menor
12 minutos
Simulacro de evacuación tercer piso
6 minutos con 30 segundos
Simulacro de evacuación de la sede
3 minutos
Simulacro de evacuación de la sede
1 minuto con 50 segundos
Manejo de extintores
10 minutos
Simulacro, manejo de extintores
15 minutos
Simulacro de evacuación, servicio de
San Pío
Marzo de 2014
laboratorio
2 minutos
Simulacro de evacuación, atención a
San Pío
Mayo de 2014
las personas
1 minuto con 19 segundos
Simulacro de evacuación, servicio de
San Pío
Julio de 2014
odontología y alimentación
1 minuto
San Pío
Febrero 16 de 2015
Simulacro, manejo de extintores
15 minutos
Santamaría
Marzo 13 de 2015
Evacuación total de la sede
10 minutos
Calatrava
Junio de 2015
Evacuación total de la sede
1 minutos con 50 segundo
San Pio
Octubre 9 de 2015
Atención masiva de heridos
32 minutos
Registre los simulacros realizados en el último año y frente a cada uno describa las dos principales recomendaciones y el seguimiento a la
implementación de las mismas.
Recomendaciones
Seguimiento a Recomendaciones
Nombre y fecha del simulacro
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Julio de 2012
Octubre 17 de 2012
23 de Marzo de 2012
Octubre 23 de 2013
Octubre 23 de 2013
Octubre 23 de 2013
Octubre 23 de 213
Noviembre 18 de 2013
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ESTÁNDARES IPS HOSPITALARIAS
PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
VISITA DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
Reforzar las capacitaciones en manejo de Se realizan capacitaciones en cada una de las
Simulacro en manejo de extintores 16 de extintores en todas las áreas del hospital, áreas del hospital cada 4 meses y se envía
Febrero de 2015
sobretodo en el personal nuevo.
capacitaciones por el correo electrónico.
1.1El hospital viene trabajando fuertemente en
las estrategias que minimizan las barreras de
acceso, en la sede Santamaría contamos con
la posibilidad de acceder a todos los servicios
en el primer piso.
1.Minimizar al máximo la atención de
pacientes con algún tipo de discapacidad, 1.2Estrategia de gestoras de bienestar,
teniendo en cuenta que deben transitar quienes gestionan las atenciones de aquellos
escaleras.
con mayor vulnerabilidad.
Evacuación total de la sede Santamaría
Evacuación total de la sede Calatrava
2.Algunos funcionarios con desconocimiento 2.Formatos de funciones en caso de
de las funciones dentro del plan de emergencias en los puestos de trabajo de
emergencias.
aquellos funcionarios con responsabilidades
dentro del plan de emergencia, con
3.Libreto de alerta y alarma para parlantear capacitación de los mismos.
en caso de que no funcione el audio de la 3. Se publica en el área de admisiones el
sede
libreto de alerta y alarma.
1. Algunos funcionarios con desconocimiento 1.Formatos de funciones en caso de
de las funciones dentro del plan de emergencias en los puestos de trabajo de
emergencias.
aquellos funcionarios con responsabilidades
dentro del plan de emergencia, con
2.Libreto de alerta y alarma para parlantear capacitación de los mismos.
en caso de que no funcione el audio de la 2. Se publica en el área de admisiones el
sede
libreto de alerta y alarma.
2.3.2.
Describa las áreas de expansión de acuerdo con la Clasificación Triage
La Ese HOSPITAL DEL SUR cuenta con unas áreas delimitadas específicamente en caso de emergencias externas
donde podremos ubicar a los pacientes según el grado de complejidad además puntos estratégicos para el manejo
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PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
VISITA DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
de información y atención a los familiares de las víctimas, las áreas se encuentran demarcadas de la siguiente
manera.
Sede San Pío









Área de información (Demarcada por el color Azul): Ubicada en la oficina amiga del usuario cuya función es la
circulación y acceso de los familiares o los medios de comunicación para la obtención de la información.
Área de triage (se demarca con el color Naranja): ubicada en el pasillo de ingreso de la ambulancia (puntos de
referencia cafetería, servicio de alimentación y rayos x) cuya función es la clasificación de los lesionados a su
llegada.
Área paciente no recuperable (se demarca con el color negro): Ubicada en la sala séptica del servicio de
urgencias cuya función es la ubicación de los lesionados críticos no recuperables.
Área de Urgencias (demarcada con el color rojo): está ubicada en el servicio de urgencias más específicamente
en el consultorio de urgencias número 1, sala de procedimientos, sala de observación, consultorio 2 y
consultorio 3, cuya función es la ubicación de los lesionados críticos recuperables.
Área de urgencias Observación (demarcada con el color Amarillo): Ubicada en la sala de espera de urgencias
cuya función es la ubicación de los lesionados críticos diferibles.
Paciente Ambulatorio (demarcada por el color verde): ubicada en los consultorios 5, 6 y sala de espera de
consulta externa cuya función ubicación de los lesionados no críticos.
Área de Morgue ( se demarca por el color blanco): ubicada en la sala de transición cuya función es la ubicación
de la morgue.
Área de expansión (demarcada con el color marrón): ubicada en el segundo piso en el servicio de hospitalización
en las habitaciones 203,204, 205, 206 y 207 cuya función ubicar a los pacientes que ya se encontraban
hospitalizados en el momento de la alerta Hospitalaria.
Área de cirugía (demarcada por el color violeta): ubicada en los quirófanos cuya función la ubicación de los
quirófanos.
Sede Santamaría
 Área de información (Demarcada por el color Azul): Ubicada en Admisiones cuya función es la circulación y
acceso de los familiares o los medios de comunicación para la obtención de la información.
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PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
VISITA DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA






Área de triage ( se demarca con el color Naranja): ubicada en el en la sala de espera del primer piso
Área paciente no recuperable (se demarca con el color negro): Ubicada en el consultorio 2 del primer piso.
Área de Urgencias (demarcada con el color rojo): está ubicada en el Auditorio
Área de urgencias Observación (demarcada con el color Amarillo): Ubicada en el auditorio parte de atrás.
Paciente Ambulatorio (demarcada por el color verde): ubicada en el consultorio 2 primer piso.
Área de Morgue (se demarca por el color blanco): ubicada en el consultorio 1 primer piso.
CALATRAVA
 Área de información (Demarcada por el color Azul): Ubicada en Admisiones cuya función es la circulación y
acceso de los familiares o los medios de comunicación para la obtención de la información.
 Área de triage (se demarca con el color Naranja): ubicada en el consultorio de discapacitados primer piso.
 Área de Urgencias (demarcada con el color rojo): está ubicada en la toma de muestras de laboratorio.
 Área de urgencias Observación (demarcada con el color Amarillo): Ubicada en el pasillo entre el consultorio de
discapacitados y la toma de muestras de laboratorio.
Paciente Ambulatorio (demarcada por el color verde): ubicada en el Laboratorio primer piso
En el nuevo servicio de urgencias y por contingencia durante el tiempo que terminan las obras de reforma locativa
en las instalaciones ambulatorias de la sede principal de San Pío son:
COLOR
Azul
Marrón
Naranja
Rojo
FUNCIÓN
Brindar información a familiares,
medios de comunicación y directivos
Ubicación de los pacientes que ya se
encontraban en urgencias antes de la
emergencia
Clasificación de los lesionados según
su condición vital
Estabilización de lesionados críticos
recuperables
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UBICACIÓN
RESPONSABLE
Admisiones
entrada Gerente, comunicadora
principal
Sala de yesos
Gestores de bienestar
Sala
de
espera Médico de triage
urgencias
Sala de reanimación, Médico U1, Aux enfermería U1
observación adultos
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ESTÁNDARES IPS HOSPITALARIAS
PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
VISITA DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
Verde
Amarillo
Negro
Blanco
Control, evolución y manejo de
pacientes ambulatorios
Estabilización
de
lesionados
recuperables
Atención, tratamiento y remisión de
pacientes con poca posibilidad de vida
EDA, IRA
Morgue
Tanatorio
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Observación pediátrica
Procedimientos
menores
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Médico U2, Auxiliar de enfermería
U2
Médico U3, Auxiliar de enfermería
U3
Médico de apoyo
Vigilante
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ESTÁNDARES IPS HOSPITALARIAS
PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
VISITA DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
Fecha del
último
mantenimiento
preventivo
N° Mtos
correctivos
Periodicidad
del
mantenimiento
preventivo
Tipo de Riesgo
Nombre Equipo
Marca
Modelo
Garantía (Si
No)
Clasificación
Biomédica
por Estado
Físico
Fecha de
Adquisición
Años Vida util
2.4. Tecnología
2.4.1.
Relacione los equipos adquiridos riesgo medio (clase IIA) y de riesgo alto (clase IIB y 111) por servicio
en los últimos 2 años.
Tabla No. 6. Equipos biomédicos
Compresor
Compresor
Compresor
Lámpara de
fotocurado
Lámpara de
fotocurado
Lámpara de
fotocurado
Lámpara de
fotocurado
Lámpara de
fotocurado
Lámpara de
fotocurado
Lámpara de
fotocurado
Lámpara de
fotocurado
Lámpara de
fotocurado
NI
NI
NI
Sa Compresor 35
Sa Compresor 35
Sa Compresor 35
08/01/2014
08/01/2014
08/01/2014
SI
SI
SI
10 IIB
10 IIB
10 IIB
Usado
Usado
Usado
Cuatrimestral
Cuatrimestral
Cuatrimestral
sep-15
jul-15
sep-15
0
0
0
Powerled
Inalámbrico
08/01/2014
SI
5
IIB
Usado
Cuatrimestral
ago-15
0
Powerled
Inalámbrico
08/01/2014
SI
5
IIB
Usado
Cuatrimestral
ago-15
0
Powerled
Inalámbrico
08/01/2014
SI
5
IIB
Usado
Cuatrimestral
ago-15
0
Powerled
Inalámbrico
08/01/2014
SI
5
IIB
Usado
Cuatrimestral
ago-15
0
Powerled
Inalámbrico
08/01/2014
SI
5
IIB
Usado
Cuatrimestral
ago-15
0
Powerled
Inalámbrico
08/01/2014
SI
5
IIB
Usado
Cuatrimestral
ago-15
0
Powerled
Inalámbrico
08/01/2014
SI
5
IIB
Usado
Cuatrimestral
ago-15
0
Powerled
Inalámbrico
08/01/2014
SI
5
IIB
Usado
Cuatrimestral
ago-15
0
Powerled
Inalámbrico
08/01/2014
SI
5
IIB
Usado
Cuatrimestral
ago-15
0
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ESTÁNDARES IPS HOSPITALARIAS
PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
VISITA DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
Equipo de Órganos
Equipo de Órganos
Equipo de Órganos
Equipo de Órganos
Equipo de Órganos
Equipo de Órganos
Equipo de Órganos
Welch Allyn
Welch Allyn
Welch Allyn
Welch Allyn
Welch Allyn
Welch Allyn
Welch Allyn
7710-71
7710-71
7710-71
7710-71
7710-71
7710-71
7710-71
08/01/2014
08/01/2014
08/01/2014
08/01/2014
08/01/2014
08/01/2014
08/01/2014
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
5
5
5
5
5
5
5
IIA
IIA
IIA
IIA
IIA
IIA
IIA
Usado
Usado
Usado
Usado
Usado
Usado
Usado
Cuatrimestral
Cuatrimestral
Cuatrimestral
Cuatrimestral
Cuatrimestral
Cuatrimestral
Cuatrimestral
sep-15
sep-15
sep-15
jul-15
jul-15
jul-15
jul-15
0
0
0
0
0
0
0
Equipo de Órganos
Welch Allyn
7710-71
08/01/2014
SI
5
IIA
Usado
Cuatrimestral
jun-15
0
Equipo de Órganos
Equipo de Órganos
Tina Ultrasónica
Welch Allyn
Welch Allyn
Chicago
7710-71
7710-71
NI
08/01/2014
08/01/2014
08/01/2014
SI
SI
SI
5
5
5
IIA
IIA
IIA
Usado
Usado
Usado
Cuatrimestral
Cuatrimestral
Cuatrimestral
jun-15
jun-15
ago-15
0
0
0
Tina Ultrasónica
Chicago
NI
08/01/2014
SI
5
IIA
Usado
Cuatrimestral
ago-15
0
Tina Ultrasónica
Autoclave
Chicago
Baixiang
NI
HS 150
08/01/2014
08/01/2014
SI
SI
5
10
IIA
IIA
Usado
Usado
Cuatrimestral
Cuatrimestral
ago-15
ago-15
0
1
Autoclave
Dental X Ray
Automat 3000
08/01/2014
SI
10
IIA
Usado
Cuatrimestral
ago-15
0
Autoclave
Dental X Ray
Automat 3000
08/01/2014
SI
10
IIA
Usado
Cuatrimestral
ago-15
0
Autoclave
Monitor de Signos
Vitales
Monitor de Signos
Vitales
Monitor de Signos
Vitales
Dental X Ray
Automat 3000
08/01/2014
SI
10
IIA
Usado
Cuatrimestral
ago-15
0
Mindray
iMEC 8
17/01/2014
SI
10 IIB
Usado
Cuatrimestral
sep-15
0
Mindray
iMEC 8
17/01/2014
SI
10 IIB
Usado
Cuatrimestral
ago-15
0
Mindray
iMEC 8
17/01/2014
SI
10 IIB
Usado
Cuatrimestral
ago-15
0
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PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
VISITA DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
Monitor de Signos
Vitales
Monitor de Signos
Vitales
Monitor de Signos
Vitales
Monitor de Signos
Vitales
Monitor de Signos
Vitales
Pulsoxímetro
Pulsoxímetro
Pulsoxímetro
Mindray
iMEC 8
17/01/2014
SI
10 IIB
Usado
Cuatrimestral
ago-15
0
Mindray
MEC 1200
17/01/2014
SI
10 IIB
Usado
Cuatrimestral
jun-15
0
Mindray
MEC 1200
17/01/2014
SI
10 IIB
Usado
Cuatrimestral
jun-15
0
Mindray
MEC 1200
17/01/2014
SI
10 IIB
Usado
Cuatrimestral
jun-15
0
Mindray
MEC 1200
17/01/2014
SI
10 IIB
Usado
Cuatrimestral
jun-15
0
Mindray
Mindray
Mindray
pm-60
pm-60
pm-60
17/01/2014
17/01/2014
17/01/2014
SI
SI
SI
10 IIB
10 IIB
10 IIB
Usado
Usado
Usado
Cuatrimestral
Cuatrimestral
Cuatrimestral
jun-15
jun-15
jul-15
0
0
0
Pulsoxímetro
Mindray
pm-60
17/01/2014
SI
10 IIB
Usado
Cuatrimestral
jul-15
0
Pulsoxímetro
Bomba de infusión
Bomba de infusión
Bomba de infusión
Bomba de infusión
Mindray
Infusion Pump
Infusion Pump
Infusion Pump
Infusion Pump
pm-60
sk600ll
sk600ll
sk600ll
sk600ll
17/01/2014
17/01/2014
17/01/2014
17/01/2014
17/01/2014
SI
SI
SI
SI
SI
10 IIB
10 III
10 III
10 III
10 III
Usado
Usado
Usado
Usado
Usado
Cuatrimestral
Cuatrimestral
Cuatrimestral
Cuatrimestral
Cuatrimestral
jul-15
jun-15
jun-15
ago-15
ago-15
0
0
0
0
0
Pieza de alta
NSK
CBC50612-BBC50809 18/02/2014
SI
5
IIA
Usado
Cuatrimestral
ago-15
0
Pieza de alta
NSK
CBC50613-BBC50810 18/02/2014
SI
5
IIA
Usado
Cuatrimestral
ago-15
0
Pieza de alta
NSK
CBC50614-BBC50811 18/02/2014
SI
5
IIA
Usado
Cuatrimestral
ago-15
0
Pieza de alta
NSK
CBC50615-BBC50812 18/02/2014
SI
5
IIA
Usado
Cuatrimestral
sep-15
0
ES-P-AS-01-F-043
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INFORME DE AUTOEVALUACIÓN
ESTÁNDARES IPS HOSPITALARIAS
PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
VISITA DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
Pieza de alta
NSK
CBC50616-BBC50813 18/02/2014
SI
5
IIA
Usado
Cuatrimestral
ago-15
0
Pieza de alta
NSK
CBC50617-BBC50814 18/02/2014
SI
5
IIA
Usado
Cuatrimestral
ago-15
0
Pieza de alta
NSK
CBC50618-BBC50815 18/02/2014
SI
5
IIA
Usado
Cuatrimestral
ago-15
0
Pieza de alta
NSK
CBC50619-BBC50816 18/02/2014
SI
5
IIA
Usado
Cuatrimestral
ago-15
0
Pieza de alta
NSK
CBC50620-BBC50817 18/02/2014
SI
5
IIA
Usado
Cuatrimestral
sep-15
0
Pieza de alta
Cavitrón
NSK
Astroscaler
CBC50621-BBC50818 18/02/2014
B5
18/02/2014
SI
SI
5
10
IIA
III
Usado
Usado
Cuatrimestral
Cuatrimestral
jul-15
ago-15
0
0
Cavitrón
Astroscaler
B5
18/02/2014
SI
10
III
Usado
Cuatrimestral
sep-15
0
Cavitrón
Astroscaler
B5
18/02/2014
SI
10
III
Usado
Cuatrimestral
ago-15
0
Cavitrón
Equipo de Rayos X
Odontológico
Incubadora Abierta
Incubadora de
Transporte
Doppler Fetal
Astroscaler
B5
18/02/2014
SI
10
III
Usado
Cuatrimestral
ago-15
0
Dental X Ray
Elity 70
18/02/2014
SI
10 IIB
Usado
Cuatrimestral
ago-15
0
Fanem
A3158
25/02/2014
SI
12
III
Usado
Cuatrimestral
ago-15
0
Fanem
A3150TS
25/02/2014
SI
10
III
Usado
Cuatrimestral
ago-15
0
Comen
STAR500A
25/02/2014
SI
5
IIB
Usado
Cuatrimestral
jun-15
0
Doppler Fetal
Comen
STAR500A
25/02/2014
SI
5
IIB
Usado
Cuatrimestral
jul-15
0
Doppler Fetal
Comen
STAR500A
25/02/2014
SI
5
IIB
Usado
Cuatrimestral
jul-15
0
ES-P-AS-01-F-043
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INFORME DE AUTOEVALUACIÓN
ESTÁNDARES IPS HOSPITALARIAS
PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
VISITA DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
Monitor Fetal
Comen
Balanza Dial Adulto Health o meter
STAR500E
160KGWA
25/02/2014
25/02/2014
SI
SI
9
8
IIB
IIA
Usado
Usado
Cuatrimestral
Cuatrimestral
jun-15
sep-15
0
0
Balanza Dial Adulto Health o meter
160KGWA
25/02/2014
SI
8
IIA
Usado
Cuatrimestral
ago-15
0
Balanza Dial Adulto
Balanza Dial Adulto
Balanza Dial Adulto
Balanza Dial Adulto
Balanza Dial Adulto
Balanza Dial Adulto
Balanza Dial Adulto
Balanza Dial Adulto
Báscula Pediátrica
Báscula Pediátrica
Health o meter
Health o meter
Health o meter
Health o meter
Health o meter
Health o meter
Health o meter
Health o meter
Health o meter
Health o meter
160KGWA
160KGWA
160KGWA
160KGWA
160KGWA
160KGWA
160KGWA
160KGWA
1522KL
1522KL
25/02/2014
25/02/2014
25/02/2014
25/02/2014
25/02/2014
25/02/2014
25/02/2014
25/02/2014
25/02/2014
25/02/2014
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
IIA
IIA
IIA
IIA
IIA
IIA
IIA
IIA
IIA
IIA
Usado
Usado
Usado
Usado
Usado
Usado
Usado
Usado
Usado
Usado
Cuatrimestral
Cuatrimestral
Cuatrimestral
Cuatrimestral
Cuatrimestral
Cuatrimestral
Cuatrimestral
Cuatrimestral
Cuatrimestral
Cuatrimestral
ago-15
sep-15
sep-15
sep-15
sep-15
sep-15
sep-15
sep-15
jun-15
jul-15
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Báscula Pediátrica
Health o meter
1522KL
25/02/2014
SI
8
IIA
Usado
Cuatrimestral
jun-15
0
Báscula Pediátrica
Health o meter
1522KL
25/02/2014
SI
8
IIA
Usado
Cuatrimestral
jul-15
0
Báscula Pediátrica
Health o meter
1522KL
25/02/2014
SI
8
IIA
Usado
Cuatrimestral
jul-15
0
Camry
EB9971H31P
25/02/2014
SI
8
IIA
Usado
Cuatrimestral
jul-15
0
Camry
EB9971H31P
25/02/2014
SI
8
IIA
Usado
Cuatrimestral
jul-15
0
Comen
Comen
Comen
Comen
NSK
NSK
NSK
NSK
CM300
CM300
CM300
CM300
EX203C
EX203C
EX203C
EX203C
25/02/2014
25/02/2014
25/02/2014
25/02/2014
05/10/2015
05/10/2015
05/10/2015
05/10/2015
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
7
7
7
7
6
6
6
6
IIB
IIB
IIB
IIB
IIA
IIA
IIA
IIA
Usado
Usado
Usado
Usado
Nuevo
Nuevo
Nuevo
Nuevo
Cuatrimestral
Cuatrimestral
Cuatrimestral
Cuatrimestral
Cuatrimestral
Cuatrimestral
Cuatrimestral
Cuatrimestral
jun-15
jun-15
jun-15
sep-15
0
0
0
0
0
0
0
0
Báscula Digital de
Piso
Báscula Digital de
Piso
Electrocardiógrafo
Electrocardiógrafo
Electrocardiógrafo
Electrocardiógrafo
Pieza de baja
Pieza de baja
Pieza de baja
Pieza de baja
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ESTÁNDARES IPS HOSPITALARIAS
PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
VISITA DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
SECCIÓN D. DISTRIBUCIÓN Y DESARROLLO DEL TALENTO HUMANO
1. Generalidades
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Version 01
Noche
Fin de
Semana
Festivos
Mañana
Tarde
Noche
2
3
3
1
1
0
0.5
0.5
1
1
1
1
1
NA
NA
NA
NA
NA
1
1
0
0.5
0.5
1
1
1
1
1
NA
NA
NA
NA
NA
1
1
0
0.5
0.5
1
1
1
1
1
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
1
1
1
1
1
0.5
0.5
0
0.5
0.5
0.5
0.5
0.5
0.5
0.5
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Festivos
Tarde
3
Fin de
Semana
Mañana
3
Fin de
Semana
Festivos
Urgencias adulto
Urgencias
pediatría
Urgencias
ginecoobstetricia
Unidad
de
cuidado intensivo
adulto
Unidad
de
cuidado intensivo
pediátrico
Unidad
de
cuidado intensivo
neonatal
Unidad
de
cuidado intensivo
obstétrico
Hospitalización
Noche
SERVICIO
Tarde
Registre en la celda correspondiente el estándar establecido por la institución, según la información que
se solicita.
Número de médicos generales
Número de profesionales de
Número de auxiliares de
enfermería por cama por turno enfermería por cama por turno
Mañana
1.1.
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INFORME DE AUTOEVALUACIÓN
ESTÁNDARES IPS HOSPITALARIAS
PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
VISITA DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
adulto
Hospitalización
pediatría
NA
NA
NA
NA
NA
0.5
0.5
0
0.5
0.5
0.5
0.5
0.5
0.5
0.5
Nota: La ESE Hospital del Sur es una Institución de primer nivel por lo que el número de médicos, enfermeras de los
servicios de urgencias y hospitalizacion cubren los servicios de pediatría, ginecobstetricia.
SERVICIO
Urgencias pediatría
Urgencias ginecoobstetricia
Mañana
NA
NA
Número de médicos especialistas según aplique
Tarde
Noche
Fin de Semana
NA
NA
NA
NA
NA
NA
Festivos
NA
NA
1.2.
Política y formas de contratación de personal de la institución.
La ESE Hospital del Sur cuenta tiene documentado un procedimiento de vinculación y contratación del personal, en
el cual se tienen establecidas unas políticas de operación, tales como:
Elección del contratista que reúna las condiciones de idoneidad, experiencia y la capacidad financiera.
Garantizar que la ejecución de los contratos se sujete a los principios de transparencia y responsabilidad por parte
de los distintos actores que intervienen en el proceso.
Ejecución de los contratos atendiendo los protocolos, normas técnicas y cronograma de trabajo, con las
especificaciones de calidad pactadas, y dentro de los términos convenidos.
La ESE Se comprometa a garantizar el cumplimiento de todos los requisitos, afiliación a seguridad social y
legalización del contrato o nombramiento de todos los funcionarios que ingrese
Todo funcionario que ingrese a laborar a la ESE Hospital Gabriel Jaramillo Piedrahita, para su contratación debe
haber superado el proceso de selección y el cumplimiento de requisitos establecidos para la vinculación.
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ESTÁNDARES IPS HOSPITALARIAS
PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
VISITA DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
El personal contratado por terceros debe de garantizar a la ESE, la vinculación de su personal bajo las condiciones
establecidas en la norma y la ESE debe vigilar que esto se cumpla
Los mecanismos de vinculación del personal de planta y para los servidores públicos, Incluida la carrera
administrativa serán los definidos por ley.
La Empresa cuenta varias formas de contratación de su personal, las cuales se relacionan a continuación:
Carrera administrativa: Es un sistema técnico de administración de personal que tiene por objeto garantizar la
eficiencia de la administración pública y ofrecer igualdad de oportunidades para el acceso al servicio público, la
capacitación, la estabilidad en los empleados y posibilidad de ascenso.
Empleados de libre nombramiento y remoción: Son aquellos que no se encuentran inscritos en carrera
administrativa. Son empleados de plena confianza del Gerente.
Nombramiento provisional: Consiste en proveer empleos de carrera definitivamente vacantes, con personas no
seleccionadas mediante el sistema de méritos, mientras se provee el empleo mediante concurso.
Igualmente, se hace nombramiento en provisionalidad para proveer empleos de carrera o de libre nombramiento y
remoción temporalmente vacantes, mientras duren las situaciones administrativas o los movimientos de personal
que generaron la vacancia temporal del empleo.
Prestación de servicios: La ESE cuenta con contrato de prestación de servicios los cuales con de carácter civil y
no laboral, por lo tanto no está sujeto a la legislación de trabajo y no es considerado un contrato con vínculo
laboral al no haber relación directa entre empleador y trabajador, por ello, no cuenta con período de prueba y no
genera para el contratante la obligación de pagar prestaciones sociales y es directamente manejado por los asesor
jurídico de la institución.
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ESTÁNDARES IPS HOSPITALARIAS
PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
VISITA DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
TIPO DE CONTRATO
Carrera Administrativa
Nombramiento en provisionalidad
Nombramiento de
de libre nombramiento
remoción
Periodo
Total
CANTIDAD DE PERSONAS
37
123
y 20
02
182 plazas aprobadas en la planta de cargos
1.3.
Políticas para la selección del talento humano.
La ESE Hospital del Sur, tiene definida una política de Talento Humano, la cual cuenta con unos lineamientos
estratégicos que busca el Desarrollo de la Gestión Humana integral que permita dirigir y potenciar la competencia
de las personas a través del trabajo coordinado y en equipo. Dentro de su código de ética El Hospital se
compromete a que todo el personal que ingresa a la ESE, se le realice un proceso de selección transparente, que se
realice la verificación de sus competencias académicas y experiencia garantizando el cumplimiento de las
competencias necesarias en educación, formación, habilidades, experiencia y entrenamiento, requerido para el
desarrollo de las actividades logrando la satisfacción de todos nuestros clientes y el cumplimiento de lo establecido
en calidad y la norma.
Además tiene definido unas políticas de operación para el desarrollo del procedimiento de selección del talento
humano:
Todas las vacantes que ingresan a planta de cargos se proveerán mediante proceso de selección y debe cumplir
con cada una de las etapas: Entrevista psicológica, técnica, pruebas psicotécnicas.
El proceso de selección de la Empresa debe garantizar el cumplimiento del perfil del cargo de acuerdo a lo definido
en el manual de perfiles y competencias.
Las Entidades contratistas que prestan servicios en la Empresa por outsourcing deberán de garantizar en sus
procesos de selección de personal el cumplimiento del perfil, responsabilidades, verificación de títulos y
competencias.
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ESTÁNDARES IPS HOSPITALARIAS
PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
VISITA DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
La selección del personal de la ESE se debe hacer bajo el modelo de competencias, que mida desde este proceso
las competencias organizacionales, como son: Humanización, gestión del riesgo, seguridad, mejoramiento continuo.
La selección de personal debe garantizar la verificación de títulos de las competencias académicas, garantizando
con ello la competencia profesional y ante todo la seguridad de nuestros usuarios.
Para el proceso de selección del Gerente y el Jefe de control interno que son funcionarios de periodo se sigue la
normatividad vigente.
Para el caso de empleos públicos de carrera: Se desarrolla de acuerdo a lo estipulado en la Ley 909 (Carrera
administrativa) y en el Decreto 1227 de 2005, y la Guía de Apoyo a la Selección Meritocrática
1.4.
Políticas para la educación continuada del talento humano.
El Hospital del Sur definió en el código de ética su compromiso con la educación continuada del talento humano; y
la establece con una política donde se compromete a proporcionar oportunidad para el desarrollo del personal en
temas que le aporten a los funcionarios en las dimensiones desde lo personal, profesional, laboral y familiar, a
través del desarrollo de cursos, talleres, conferencias, por medio de diferentes medios que den cumplimiento a las
necesidades personales e institucionales, logrando el mejoramiento de sus competencias, un mejor clima laboral y
Fidelización, para una excelente prestación del servicio y el cumplimiento de las normas de calidad de la ESE.
Para fortalecer la formación el Hospital hace uso de todas las contraprestaciones que brindan las diferentes I.E.S,
Instituciones de Educación Superior por medio de los convenios de Docencia Servicio. Algunos de los mecanismos
que se utilizan en la formación del personal son:
Inducción: Se le brinda información al empleado sobre las funciones generales del Hospital y las específicas.
Procura que la información que reciba facilite su integración al grupo de trabajo y la actividad que va a desarrollar de
acuerdo a su cargo. Esta inducción se desarrolla dando respuesta de entrada a las competencias organizacionales
que el servidor asumirá en su desempeño laboral.
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ESTÁNDARES IPS HOSPITALARIAS
PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
VISITA DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
Re inducción: Actualiza al empleado en las políticas, planes, modelos y programas de la entidad y a la vez
renueva el compromiso institucional, se realiza de manera anual.
Plan de formación por competencias: se refiere a todas las capacitaciones que se estructuran de acuerdo a las
necesidades detectadas de cada funcionario o grupo de trabajo, este es diseñado por competencias
Organizacionales y se realiza de manera virtual.
Actualización formación Externa: Orientada a tener nuevos conocimientos relacionados con las funciones y el
oficio que desempeña, esta tiene que ver con todos los cursos, diplomados que se desarrollan por los convenios
como contraprestación.
Entrenamiento: Complementa los conocimientos y desarrolla las destrezas, con el fin de que se adquieran las
habilidades necesarias, para adaptarse a nuevas situaciones técnicas, administrativas y sociales, se desarrolla de
manera práctica y está definido por procesos.
1.5.
Nombre de la administradora de riesgos laborales y relación de actividades realizadas conjuntamente.
La Administradora de riesgos Laborales de la ESE Hospital del Sur es ARL POSITIVA, con la cual se realiza un plan
de trabajo anual que es desarrollado conjuntamente con el Hospital, bajo la coordinación de la Asesora de Salud
Ocupacional. Las actividades son:









Actualización del panorama de riesgos.
Asesorías en plan de emergencias.
Capacitaciones para brigadas de emergencias.
Acompañamiento al COPASST.
Realización de mesas laborales.
Aplicación de encuesta de riesgo psicosocial
Acompañamiento en documentación de programa de consumo de sustancias psicoactivas.
Capacitaciones al personal en temas como: Pausas activas.
Acompañamiento en el análisis de casos de accidentalidad laboral.
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ESTÁNDARES IPS HOSPITALARIAS
PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
VISITA DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
1.6.
Relacione las organizaciones de voluntarios existentes en la organización y las acciones desarrolladas.
En la organización se cuenta con un la Asociación de usuarios que están dispuestos las 24 horas del día a brindar
su apoyo a quienes lo necesitan.
Las acciones que desarrollan en la organización son:



Acompañamiento a los usuarios en momentos que lo requieren.
Divulgación de deberes y derechos en diferentes puntos y servicios de la ESE.
Identificación de necesidades de los diferentes usuarios.
SECCION E. GESTION DE LA INFORMACIÓN
1. Generalidades
Describa la información que se solicita a continuación:
1.1.
Principales desarrollos en el último año del sistema de información de la organización (estructuración del
sistema de información, apoyo tecnológico, talento humano, inversión económica)
El área de gerencia de la información hace parte del mapa de procesos institucional como un proceso transversal y
de apoyo a alta dirección en la toma de decisiones soportada en hechos y datos
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ESTÁNDARES IPS HOSPITALARIAS
PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
VISITA DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
La institución cuenta con un Modelo de sistemas de información que le permite la organización de sus
procedimientos y brindar un apoyo efectivo a los procesos institucionales, conformada por una estructura
tecnológica acorde a las necesidades
El Modelo tiene definido una serie de componentes dentro de los cuales se tienen: Estandarización, Seguridad,
Confidencialidad, Validación y Análisis de la Información, Tecnología para la administración de la Información,
Soporte Tecnológico, almacenamiento y conservación
Como apoyo a los procesos la organización ha implementado una serie de herramientas y software que están
contempladas al interior de los componentes del modelo sistema de información como son:
-
Historia clínica electrónica
Aplicativos de apoyo financiero
Herramienta de apoyo a la gestión de calidad
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ESTÁNDARES IPS HOSPITALARIAS
PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
VISITA DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
-
Aplicativos para la gestión documental
Herramienta para la ejecución y medición de encuestas
Portal WEB con integración a la comunidad como es las citas medica página web
Herramientas de formación virtual
Los aplicativos y herramientas implementadas en la institución apoyan los diferentes procesos de la ESE y sirven
como soporte para la toma de decisiones soportada en hechos y datos desde la planeación institucional se
contempla el mantenimiento y conservación de la plataforma buscando
El área de gerencia de la información al ser un proceso transversal ha contado con el apoyo de personal de
diferentes disciplinas lo cual ha sido un factor clave éxito para la implementación y ejecución de los diferentes
proyectos desarrollados como es el caso de historia clínica , con la participación directa de un profesional de la
salud (médico) en la realización de las plantillas de cada uno de los servicios que la requieren, evitando de esta
manera la brecha que puede existir entre el proceso de Sistemas de Información y los procesos Asistenciales
Algunas herramientas que se han fortalecido durante el último periodo son:
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ESTÁNDARES IPS HOSPITALARIAS
PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
VISITA DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
Portal WEB: La estrategia de gobierno en línea generadas desde las institución han servido para llevar los
servicios hacia la comunidad como el caso de cambios generados desde la web y que mejoran la accesibilidad de
los usuarios algunos desarrollos generados son la citas medicas mediante la Web donde los usuarios de población
objeto de la ESE se puede registrar y solicitar sus citas, este procedimiento está integrado al procedimiento de citas
web generado desde el call center de la institución
Algunos servicios ofrecidos desde la web se tienen:
- Quejas y reclamos en línea (pqrs)
- Validación de derechos para el acceso a los servicios
- Normograma
- Zona de Niños
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ESTÁNDARES IPS HOSPITALARIAS
PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
VISITA DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
Software de gestión de calidad: La institución cuenta con el software que soporta el sistema de gestión de calidad
y apoya la comunicación empresarial, dado que es vía web permite dar a conocer los cambios en los documentos
institucionales creados desde el enfoque, cuenta con un módulo para asignar y gestionar tareas garantizando la
seguridad de la información al igual que los diferentes cambio normativos que apliquen
La herramienta tiene implementado los módulos de MECI, riesgos y planeación estratégica que le permiten a la
institución contar con un seguimiento constante sobre la ejecución de sus planes de desarrollo y planes de acción
ejecutados por las áreas, permitiendo corregir sus estrategias en caso de ser necesario
Software de formación virtual: La institución ha implementado una herramienta web para la formación virtual de
sus funcionarios y como apoyo al plan de capacitación institucional. El aplicativo interactúa con varios procesos de
tal forma que se han desarrollado las formaciones de los temas que son necesarios su divulgación en todas las
áreas administrativas y asistenciales
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INFORME DE AUTOEVALUACIÓN
ESTÁNDARES IPS HOSPITALARIAS
PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
VISITA DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
En cada capacitación se tiene definida la evaluación de la formación virtual para los participantes y el resultado es
el insumo para los líderes de procesos con el cual buscan fortalecer sus áreas y adherencia al proceso
1.2.
Avances en el proceso de sistematización de la historia clínica
La Historia Clínica Electrónica es una de las primeros desarrollos implementados en la ESE y es el eje central del
Modelo sistema de Información Mediante este se desarrollaron e implementaron los formatos necesarios para el
registro de las actividades en salud realizadas a nuestros usuarios en cada uno de los servicios asistenciales y
administrativos, donde el paciente entra en contacto con la Organización al igual que contar con todos los anexos
que exige la normatividad
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ESTÁNDARES IPS HOSPITALARIAS
PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
VISITA DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
Algunos de las fortalezas que ha generado el desarrollo de la historia clínica en la organización son:
- Alertas que buscan siempre la captación de usuarios para ingresar a los programas de Promoción de la Salud y
Prevención de la enfermedad (PyP)
- Escala del Dolor en historia clínica y notas de Enfermería
- Identificación del Enfoque de Riegos
- Identificación de alertas de seguridad
- Apoyo al modelo de inclusión mediante la identificación de discapacidades
- Apoyo a las políticas de confidencialidad, lo que le permite al paciente definir las personas que puede acceder a
la información de la historia clínica
- Prevención del Evento Adverso Farmacológico
- Alertas en Diligenciamiento de datos clínicos
- Interfaz con módulos administrativos
- Auditoria para la historia clínica con retroalimentación al profesional
- Apoyo a farmacovigilancia
- Disminución del consumo de papel
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Aprobado: 2014-06-18
INFORME DE AUTOEVALUACIÓN
ESTÁNDARES IPS HOSPITALARIAS
PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
VISITA DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
1.3.
Mecanismos para el mantenimiento y soporte del hardware y software.
El proceso de gestión de la información cuenta con un proceso de soporte informático en el cual tiene varias
entradas de las cuales una de ellas es la implementación de mesa de ayuda, en la cual se mantiene un contacto
permanente con el usuario del servicio mediante las solicitudes generadas. El servicio interactúa directamente con el
correo electrónico. Cada funcionario cuenta con clave y usuario para el reporte o solicitud de ayuda en caso de ser
necesario, la cual es tomada y gestionada por el personal del área responsable del servicio.
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PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
VISITA DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
En el momento se tiene implementado el proceso de mesa de ayuda para: Soporte de sistemas, mantenimiento
hospitalario, soporte biomédico y activos fijos, llevando un control de respuesta más eficaz y eficiente a lo requerido
al igual que sus mediciones
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VISITA DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
1.4.
Plan de contingencia y sistemas redundantes ante cambios y caídas del sistema de información.
La Institución tiene definido un manual de contingencia el cual tiene como objetivo garantizar mediante actividades
programadas y planeadas la prestación de los servicios críticos, mediante un plan reacción inmediata de fácil
acceso y conocimiento por el personal de los diferentes servicios, que permita mantener normalmente la prestación
de los servicios.
El plan contiene las directrices para todos los procesos en caso de presentar el evento activador para la
contingencia, el sistema de información está incluido en el plan
Como sistemas redundantes se tiene implementado los roles de virtualización de servidores los el cual permite la
restauración de siniestros en tiempos cortos que le facilitan a la organización el continuidad del servicio
La “virtualización” es la creación -a través de software- de una versión virtual de algún recurso tecnológico, como
puede ser una plataforma de hardware, un sistema operativo, un dispositivo de almacenamiento u otros recursos de
red
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