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Artículo de Comunicación
Prof. Dr. Osvaldo Perasso*
Dr. José Méndez**
Dr. Julio Chertcoff***
Dr. Miguel Blasco****
Dr. Gustavo Lyons*****
Rotura de tráquea
*Profesor Titular de la Cátedra de
Anestesiología de la Facultad de Medicina
de la Universidad del Salvador. Consultor
del Servicio de Anestesiología del Hospital
Británico de Bs. As. Doctor en Medicina.
**Docente de la Cátedra de Anestesiología
de la Universidad del Salvador. Integrante
del Servicio de Anestesiología del Hospital
Británico de Buenos Aires.
***Jefe del Servicio de Neumonología
del Hospital Británico de Buenos Aires.
Integrante del Servicio de Cuidados
Intensivos y Unidad Coronaria del Hospital
Británico de Buenos Aires.
****Médico del Servicio de Neumonología y
del Servicio de Cuidados Intensivos y Unidad
Coronaria del Hospital Británico de Bs. As.
*****Médico del Servicio de Cirugía
Torácica del Hospital Británico de Bs. As.
Palabras Clave
Rotura de tráquea.
Complicaciones de la
intubación orotraqueal
Inglés
Key Words
Tracheal fracture
Complications of
endotracheal intubation
174 Volumen 68 · Nº 2 · Mayo · Agosto 2010
Resumen
En este trabajo se presenta un caso de rotura traqueal posextubación orotraqueal ocurrido durante una cirugía laparoscópica habitual. La rotura o laceración traqueal se produce por
un aumento de la presión en la vía aérea, el uso de mandriles, la exposición a gases anestésicos o sobreinsuflación en
el manguito del tubo endotraqueal, o por praxis no anestésicas (cirugía de esófago, broncoscopías, etc.) Es detectada en
el posoperatorio inmediato (quirófano, sala de recuperación
posanestésica o primeras horas en sala), y aunque es una patología de muy baja incidencia, el anestesiólogo debe estar
involucrado activamente en su diagnóstico porque las posibilidades de morbimortalidad son elevadas. El objetivo de esta
presentación es señalar las causas del evento para tratar de
evitar su ocurrencia, describir los primeros signos y síntomas
para ayudar a su diagnóstico precoz y realizar una recopilación de los tratamientos reconocidos. Recordemos que por su
baja incidencia no se conocen trabajos randomizados sobre la
adopción a tiempo de medidas clínicas y quirúrgicas, incluidas
la del tratamiento expectante, que es la conducta más aceptada, rápida y con menores o ninguna secuela para resolver la
rotura traqueal posextubación.
Tracheal fracture
Summary
This paper presents a case of tracheal fracture after endotracheal extubation following a routine laparoscopic surgery. Tracheal
fracture or laceration may be caused by an increase of pressure
in the airway, the use of mandrels, exposure to anesthetic gases or excessive insufflation in the cuff of the endotracheal tube,
or due to non-anesthetic practices (esophageal surgery, bronchoscopy, etc.) It was detected in the immediate postoperative
period (operating theater, post-anesthesia recovery room or
first hours in the ward), and although it is a rare occurrence, the
anesthesiologist must be actively involved in its diagnosis because of the high possibilities of morbi-mortality. The purpose
of this presentation is to point out the causes of this occurrence
so as to attempt to avoid it, to describe the first signs and symptoms for early diagnosis and to compile renowned treatment.
Bear in mind that due to its low incidence there are no known
randomized papers on timely adoption of clinical and surgical
measures, including the expectant treatment, which is the most
Rotura de tráquea
accepted and fastest one, with the least or no consequences to
solve the post-extubation tracheal fracture.
Portugués
Palavras - chave
Ruptura de traquéia.
Complicações da
intubação orotraqueal
Ruptura de traquéia
Resumo
Neste trabalho é apresentado um caso de ruptura traqueal
pós-extubação orotraqueal durante uma cirurgia laparoscópica habitual. A ruptura ou laceração traqueal ocorre por aumento da pressão na via aérea, uso de mandris, exposição a gases
anestésicos, superinsuflação no manguito do tubo endotraqueal, ou por práticas não anestésicas (cirurgia de esôfago,
broncoscopias, etc.). É detectada no pós-operatório imediato −
na sala de operações, na sala de recuperação pós-anestésica
ou nas primeiras horas na sala− e apesar de ser uma patologia
de incidência muito baixa, é necessário que o anestesiologista
se envolva ativamente em seu diagnóstico, já que as possibilidades de morbimortalidade são elevadas. O objetivo desta
apresentação é apontar as causas do evento a fim de evitar
sua ocorrência, descrever os primeiros sinais e sintomas que
facilitem o diagnóstico precoce e realizar uma recopilação dos
tratamentos reconhecidos. É importante lembrar que por sua
reduzida incidência não se conhecem trabalhos randomizados
sobre adoção de medidas clínicas e cirúrgicas em tempo adequado, entre as quais se inclui o tratamento expectante, a conduta mais aceita, rápida e com menores ou nenhuma sequela
para resolver a ruptura traqueal pós-extubação.
Introducción
La rotura o laceración traqueal es un hecho
posible de observar en la práctica anestesiológica, a pesar de su baja frecuencia. En los
años 60, los relatos de rotura traqueal, ya sea
por aumento de presión en la vía aérea, el uso
de mandriles, la exposición a gases anestésicos o la sobreinsuflación en el manguito del
tubo endotraqueal, o por prácticas no anestésicas (cirugía de esófago, broncoscopías,
etc.) referían a hechos que resultaron en la
mejora de los elementos utilizados para facilitar el abordaje de la vía aérea y preservar su
integridad.
El relato de este caso trata de ilustrar la forma de evitar la aparición de la patología y advertir sobre los parámetros a considerar para
un diagnóstico precoz, teniendo en cuenta las
características de presentación, con la finalidad de elegir el tratamiento clínico correcto,
incluyendo la conducta expectante, o eventualmente decidir un tratamiento quirúrgico.
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Artículo de Comunicación
Caso clínico
Paciente femenino de 63 años de edad que en
agosto del 2008 es programada para una colecistectomía laparoscópica; como antecedentes
quirúrgicos refirió amigdalectomía, histerectomía subtotal, apendicectomía y nódulo de
mama, procedimientos que toleró sin inconvenientes, además de antecedentes de tabaquismo de 5 años de suspensión; 70 kg de peso,
1,57 m de altura, índice de masa corporal de
28,4 (sobrepeso). Mallampatti grado II. Apertura bucal de 4 cm, distancia tiromentoniana
de 6 cm.
Técnica anestésica
Se utilizó como medicación preanestésica ondansetrón 4 mg, dexametasona 4 mg, droperidol 0,8 mg, fentanilo 150 μg, cefazolina 1g,
ketorolac 60 mg. Preoxigenación con máscara
facial y O2 al 100%.
Inducción: propofol 170 mg, relajación neuromuscular con 4,5 mg de vecuronio. Con un
TOF de primera y única respuesta al 20% se
procedió, sin ninguna dificultad visual ni técnica, a la intubación endotraqueal, insuflando el
manguito del tubo endotraqueal de 7 French,
con 6 cm de aire. El mantenimiento anestésico se realizó con sevoflurano al 0,25%, N2O
al 66% e infusión de remifentanilo al 5% con
bomba Abboth a una dosis de 0,25 ml/kg.h.
Los parámetros vitales fueron controlados
con un monitor Cardiocap V5 (Datex), registrándose sat de O2, pletismografía, CO2, capnometría y capnografía, curvas de P/V y F/V,
presión pico, presión plateau y compliance.
Los valores de presión arterial oscilaron
entre 109 y 160 la presión sistólica y 79 y 96 de
diastólica. La frecuencia cardíaca varió entre
53 y 80 latidos por minuto, CO2 entre 26 y 30
mmHg y la saturación de O2 entre 98 y 99%. La
ventilación positiva intermitente se mantuvo
con una presión de 30 cm de H2O de presión
plateau, 8 ml/kg de volumen corriente, PEEP
de 9 cm de H2O a una frecuencia de 10 ciclos
por minuto.
La intervención duró 32 minutos y durante la extubación la paciente tosió consecutivamente en tres ocasiones con el manguito
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insuflado. Inmediatamente se lo exsufla y se
procede a la extubación, observándose una
suficiente ventilación espontánea con signos
vitales normales, como en todo el intraoperatorio. La paciente es trasladada a la sala de recuperación posanestésica, en donde permanece 45 minutos (desde las 12,30 h a 13,15 h)
hasta su alta con un registro de 3 en la escala
de Aldrete de 10.
Cuando a las 15 h es trasladada a la sala, la
paciente presenta enfisema subcutáneo cervical, hemoptisis y disfonía, por lo que se indica
radiografía de cuello y tórax que revelan enfisema subcutáneo cervical, neumomediastino
y ausencia de neumotórax, lo cual se confirma mediante una tomografía axial computarizada, decidiéndose la internación en UTI.
Después que el Servicio de Neumología
evaluó a la paciente en la UTI, se efectúa
una fibrobroncoscopía en la que se observan
cuerdas vocales sin lesión y restos hemáticos,
y en la cara posterior de la tráquea, 10 mm
por debajo de las cuerdas vocales, una solución de continuidad de bordes anfractuosos
de 20-25 mm de longitud sin lesión en el resto del trayecto hasta la carina, que se la encuentra fina y móvil. Habiendo tolerado bien
el procedimiento, el Servicio de Cirugía Torácica evalúa a la paciente y decide adoptar una
conducta expectante y controlar su evolución
con antibioticoterapia (Acantex ®) y el uso de
máscara facial alimentada con 50% de O2. La
evolución fue la siguiente:
Rotura de tráquea
1er día del posoperatorio: Un registro de estado subfebril a la mañana, normalizándose al
mediodía. Saturación de O2 del 98% con máscara 50%, sin dolor. Glasgow 15/15. T.A.120/60,
FC 78 latidos por minuto. Enfisema subcutáneo en mandíbula, cuello y tórax superior sin
progresión, buena entrada de aire bilateral.
Continúa conducta expectante.
2do día del posoperatorio: Sala de cuidados
intermedios. Afebril, eupneica, saturando 95%
con aire ambiente, voz clara, enfisema subcutáneo limitado fundamentalmente a la región
cervical. Se moviliza. Control evolutivo. Dieta
blanda.
3er día de la internación: Continúa con Cefriaxone (Acantex®). Satura 96% con aire ambiente,
TA 160/80 mmHg, FC 69 latidos por minuto.
Deambula, leve enfisema subcutáneo. Control
radiológico que no muestra neumotórax, neumomediastino menor. Prosigue la dieta blanda.
4to día del posoperatorio: Disminuye la crepitación cervical, continuando con el mismo
antibiótico. Deambula. Parámetros vitales
continúan normales.
5to día del posoperatorio: Paciente con parámetros vitales normales. Auscultación de algunos
rales subcrepitantes en bases, con laboratorio
Hto. 38%, glóbulos blancos 4000, creatinina
0,5, plaquetas 207.000, urea 21, Na 141, K 4,3.
Menor enfisema subcutáneo. Continúa con las
mismas indicaciones, sin venoclisis.
6to día del posoperatorio: Sin venoclisis, deambula afebril; mejoría importante del enfisema
subcutáneo, no se palpa enfisema subcutáneo
del lado derecho y escasa crepitación del izquierdo.
7mo día del posoperatorio: Franca disminución
del enfisema subcutáneo. Imagen cicatrizal en
cara posterior traqueal, con mínimo enfisema
subcutáneo y neumomediastino (burbujas aisladas) en la tomografía axial computarizada
realizada ese día. Se decide el alta por su evolución y control por consultorio externo.
Discusión
La ruptura traqueal es una infrecuente contingencia iatrogénica que se observa habitualmente con enfisema subcutáneo de cabeza, cuello
y hemitórax superior; puede ser causada por
varias maniobras en la vía aérea −intubación,
traqueostomía, broncoscopía, colocación de
stent (esófago)−, en intervenciones quirúrgicas, como esofagectomía, y en otras cirugías
de cuello y hemitórax superior1.
Las distintas comunicaciones, por su dispersión, fueron excepcionalmente comunicadas con nivel de metaanálisis.
Riesgos descritos para el daño traqueal
posintubación endotraqueal (DTPiE)
De los casos reportados desde 1995 se desprende que los riesgos para que se produzca
un daño traqueal posintubación endotraqueal
(DTPiE) son los siguientes:
a) Riesgos aceptados como establecidos: 1)
sexo femenino (prevalencia en un 86,2%);
2) intubaciones en situaciones de emergencia; 3) mayores de 50 años; 4) tubo de
doble lumen; 5) grosera sobreinsuflación
del manguito neumático; 6) factores anatómicos que incluyen anomalías congénitas,
como la traqueomalacia, y debilidad de la
parte membranosa de la tráquea, además
de lesiones inflamatorias adquiridas del árbol traqueobronquial; 7) accesos de tos con
el tubo endotraqueal colocado.
b) Otros riesgos probables son: 1) uso de
corticoides; 2) mala posición del tubo endotraqueal; 3) pacientes con EPOC o gran
compromiso del estado general; 4) uso indebido de tubos de excesivo diámetro, uso
de estiletes o mandriles.
c) Las situaciones de riesgo de DTPiE sin evidencia de alto grado son: 1) traqueotomía
percutánea; 2) brevilíneos; 3) obesos; 4) cifosis marcada; 5) uso de óxido nitroso2.
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Artículo de Comunicación
Figura 1. TAC multicorte, lesión traqueal (en negro) y enfisema en tejidos circundantes (en azul)
Siendo incierto el principal mecanismo de lesión, Miñambres y col. clasificaron los factores
de riesgo en mecánicos y anatómicos. Entre
los factores mecánicos se incluyen los múltiples intentos forzados de intubación; el grado de inexperiencia del operador (protrusión
del mandril o estilete más allá de la punta del
tubo endotraqueal, sobreinsuflación del manguito con o sin uso de óxido nitroso, reposición del tubo sin desinsuflación del manguito,
tamaño de tubo inapropiado), y significativo
acceso de tos y movimientos inadecuados de
la cabeza y región cervical durante la intubación. Los factores anatómicos (algunos ya
descritos por frecuencia) incluyen anormalidades congénitas de la tráquea, debilidad de
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la parte traqueal membranosa, EPOC, lesiones inflamatorias del árbol traqueobronquial,
enfermedades que alteren la posición de la
tráquea (colecciones mediastinales, nódulos
linfáticos o tumores), uso crónico de corticoides, edad avanzada (mayores de 50 años) y
sexo femenino; el índice de mortalidad en el
sexo masculino es mayor, supuestamente por
el número de afecciones asociadas a la necesidad de realizar la intubación orotraqueal.
Algunos autores han sugerido como causas del predominio del sexo femenino la debilidad de la parte membranosa traqueal y
la utilización de tubos de mayor calibre para
esas tráqueas.
Rotura de tráquea
Figura 2. Fibrobroncoscopía que muestra la lesión traqueal de la pared posterior.
Con respecto a la altura de los pacientes,
en algunos estudios (Marty – Ané y col. además de Massard y col.) se observó que el promedio era menor que 1,65 m, y en otros (Hoffman y col.) que la estatura del 50% de esos
pacientes era inferior a 1,60 m1, 3-6.
Se ha puesto énfasis en las circunstancias
que rodean al procedimiento de la intubación;
por ejemplo, si fue realizada en una situación
de emergencia o reglada, o por personal entrenado o de escasa experiencia. Los resultados probaron que el riesgo de ruptura traqueal es claramente mayor en circunstancias
de emergencia y cuando el personal es poco
experimentado1.
Manifestaciones clínicas de la ruptura traqueal
Las manifestaciones clínicas más comunes
son el enfisema subcutáneo, el enfisema mediastínico y el neumotórax. Otros signos y síntomas incluyen disnea, disfonía, tos, hemoptisis y neumoperitoneo7. Estos con frecuencia
se manifiestan inmediatamente después de
la extubación, aunque en algunos casos se
presentaron varios días después, como en la
serie de Carbonagni y col., con apariciones
de síntomas a partir de la quinta hora y aun
transcurridas las cien horas de la lesión.
El enfisema subcutáneo ha sido el signo
más importante en frecuencia de aparición,
transformándose en un factor de protección
para evitar dilatar el diagnóstico de la existencia de una ruptura traqueal y el inicio del tratamiento correcto8, 9.
Sin duda, el medio de confirmación diagnóstica es la visualización directa de la lesión
por broncoscopía, que nos muestra el sitio de
la lesión y su extensión, y ayuda a elaborar
el plan terapéutico; ese procedimiento puede
incluso facilitar una eventual reincubación,
si fuera necesaria. La mayoría de las lesiones son longitudinales y se ubican en la pars
membranosa, parte posterior que pierde el
soporte cartilaginoso8, 9.
Con frecuencia, las manifestaciones clínicas
de la lesión traqueal no son inmediatas, por lo
que es lógico pensar que la gravedad de las
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Artículo de Comunicación
Figura 3. Reconstrucción 3D TAC de la lesión, menor a 2 cm.
complicaciones aumentan proporcionalmente
con el tiempo que se demora en llegar al diagnóstico, lo que se asocia con mayor morbilidad
por aparición de mediastinitis10. Sin embargo,
el diagnóstico dilatado no sería una causa del
aumento de la mortalidad, y sí lo sería la enfermedad de base por la que se necesitó realizar
la intubación endotraqueal4, 10, 11.
Manejo y tratamiento de la ruptura traqueal
El tiempo para diagnosticar la lesión y determinar su magnitud influye significativamente en
las condiciones clínicas futuras del paciente.
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Aunque hasta hace muy pocos años el
tratamiento de elección era la conducta intervencionista, en la actualidad se está imponiendo el manejo conservador y expectante
con eventual tratamiento médico y controles
radiológicos y de fibrobroncoscopía3, 7, 10, 11.
Cuando la lesión es identificada durante la
cirugía torácica, los autores concordarían en
que la mejor opción es realizar una cirugía reparadora inmediata1. La mayoría de ellos estaría
de acuerdo en adoptar una conducta expectante en caso de que las lesiones fuesen menores
de 2 cm, con tendencia a realizar un tratamiento
quirúrgico, según sea la evolución clínica, si fue-
Rotura de tráquea
sen mayores de 2 cm7, 10, 12. Sin embargo, debe
tenerse en cuenta que en el caso de que hubiera
habido diagnóstico con reparación quirúrgica
en otra cirugía posterior al evento, el riesgo de
morbimortalidad aumenta al doble13, 14.
La mayoría de los recientes estudios sugiere que deberían ser manejados con conducta
conservadora los pacientes clínicamente estables, con respiración espontánea, sin dificultad
respiratoria, sin signos de progresión clínica
(enfisema o neumoperitoneo) y sin signos ni
síntomas de infección, o cuando sea probable
tener que realizar una extubación dentro de
las primeras 24 horas, o cuando los pacientes
requieran ventilación mecánica para tratar un
problema ventilatorio subyacente1, 3, 13-15.
Conclusiones
En el caso presentado, las características favorecedoras de la ruptura traqueal eran el
biotipo por peso y la talla de la paciente; los
episodios de tos previos a la extubación y la
utilización de óxido nitroso no lo serían, no
solo por el corto tiempo de la cirugía, sino
por ser una característica muy controvertida
como causa de ruptura traqueal.
A pesar de haber sido realizado fuera de la
sala de operaciones, el diagnóstico se definió
rápidamente a fin de disminuir la posibilidad
de que se presenten complicaciones como la
temida mediastinitis. Los medios de diagnóstico fueron los que la bibliografía cita como correctos (laboratorio, radiología convencional,
tomografía computarizada y broncoscopía).
Se estableció una conducta expectante y
conservadora, de acuerdo con los trabajos
publicados.
El alta fue dada en tiempo y forma, conforme la evolución de la paciente.
Esta patología no es frecuente pero tiene
un alto riesgo de morbimortalidad si no se
realiza el acompañamiento o tratamiento adecuados. Es esencial sospecharla y eventualmente confirmarla lo más temprano posible
por broncoscopía. Aunque es más frecuente
su aparición en mujeres mayores, la mortalidad es más alta en hombres. Las intubaciones
de emergencia son un factor de riesgo mayor
de muerte que las intubaciones programadas.
Aunque el tratamiento es motivo de controversias, en la actualidad pareciera que el manejo conservador está asociado con una mejor evolución.
Será necesario realizar nuevos estudios en
el futuro para evaluar mejores opciones de
tratamiento.
RAA 181
Artículo de Comunicación
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Prof. Dr. Osvaldo Perasso
E-mail: [email protected]
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