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CARTA DE DOCUMENTACIÓN DEL MÉDICO - AGOSTO 2011
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Estimado Médico:
Los Contratistas Administrativos de Medicare de Equipo Médico Duradero (DME MAC’s) procesan reclamaciones y
realizan revisiones médicas para Equipo Médico Duradero, Prostéticos, Ortóticos y Suministros (DMEPOS) proveídos
a beneficiarios de Medicare. Los Contratistas de Salvaguarda del Programa de Medicare (DME PSC’s) realizan
revisiones de reclamaciones de integridad que son enviadas al DME MAC. Como medico de tratamiento, es su
responsabilidad documentar y determinar la necesidad médica para todos los servicios del cuidado de salud del
beneficiario.
Para que un artículo/servicio de DMEPOS sea cubierto por Medicare, el expediente médico del paciente debe
contener suficiente información sobre la condición médica del paciente que establezca la necesidad médica para el
tipo y cantidad de artículos/servicios ordenados y para la frecuencia de uso y/o reemplazo (si es aplicable). La
información debe incluir el diagnóstico del paciente y cualquier información pertinente, tal como la duración de la
condición médica del paciente, curso clínico (mejoramiento o empeoramiento), prognosis, naturaleza, y magnitud de
limitaciones funcionales, otras intervenciones terapéuticas, y los resultados, experiencia con artículos
relacionados/similares, etc. Para ciertas reclamaciones, el DME MAC o PSC puede requerir que el proveedor obtenga
esta información de usted para verificar que el criterio de cobertura de Medicare ha sido cumplido.
Los proveedores de DMEPOS son sus compañeros al proveer cuidado de salud a su paciente. Los proveedores no
recibirán pago de Medicare por servicios que fueron ordenados si usted no provee la información del expediente
médico que se solicitó. Además, si usted decide no proveer esta información, es posible que su paciente sea
responsable por pagar por estos servicios. Finalmente, su cooperación es un reglamento legal que está delineado en el
Acta del Seguro Social, la ley que gobierna a Medicare. La Sección 1842(p)(4) del Acta
en caso de que un artículo o servicio… ordenado por un médico o practicante … pero
proveído por otra entidad, si la Secretaria (o agente de la Secretaria) requiere que la
entidad que proveyó el artículo o servicio proporcione información diagnóstica u otra
información médica para poder pagarle a la entidad, el médico o practicante debe
proporcionar esa información a la entidad al momento que el servicio o articulo sea
ordenado por el médico o practicante.
El Reglamento de Privacidad del Acta de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico permite reveler
información protegida de salud sin autorización del beneficiario para continuar el tratamiento, pago, y operaciones
del cuidado de salud. El DME MAC y PSC realizan operaciones de cuidado de salud como agentes de los Centros de
Servicios de Medicare y Medicaid (CMS). Al proveer la documentación solicitada, usted está cumpliendo con el
Reglamento de Privacidad de HIPAA.
Usted no puede cobrarle al proveedor o al beneficiario por proporcionar esta información al proveedor. Ayude a los
proveedores de DMEPOS para que continúen proveyendo excelente servicio a sus pacientes. Simplemente,
proporcione la información solicitada del expediente médico del paciente sin demora.
Atentamente,
Robert D. Hoover, Jr., MD, MPH, FACP
Director Médico, DME MAC Jurisdicción C
P.D. Favor de NO enviar los expedientes médicos directamente al DME MAC. Favor de proporcionárselos alproveedor
de equipo quien originalmente le solicito los documentos.
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