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resumen de
beneficios
2013 Dual Eligible (PPO SNP)
Bronx, Brooklyn, Manhattan, Queens,
Richmond, Nassau, Suffolk, Rockland y
Westchester
H5528_123114S Aceptado 09/30/2012
Resumen de Beneficios
INTRODUCCIÓN
Dual Eligible (PPO SNP)
1 de enero de 2013 - 31 de diciembre
de 2013
de Bronx, Brooklyn, Manhattan,
Queens, Richmond, Nassau,
Suffolk, Rockland y
Westchester.
Gracias por su interés en Dual Eligible (PPO SNP).
Nuestro plan es ofrecido por Group Health
Incorporated/EmblemHealth Medicare PPO, un
Plan de necesidades especiales (Special Needs Plan,
SNP) de la Organización de Proveedores Preferidos
(Preferred Provider Organization, PPO) de Medicare
Advantage que tiene un contrato con el gobierno
federal. Este plan está diseñado para personas que
cumplen con criterios de inscripción específicos.
Puede ser elegible para inscribirse en este plan si recibe
ayuda del estado y de Medicare.
Todas las participaciones en los costos que se encuentran en este resumen de beneficios dependen de su
grado de elegibilidad para Medicaid.
Usted elige. Independientemente de lo que decida,
sigue estando en el programa Medicare.
Si usted es elegible tanto para Medicare como para
Medicaid (doble elegibilidad), puede inscribirse o dejar
un plan en cualquier momento.
Comuníquese con Dual Eligible (PPO SNP) llamando
al número telefónico que se encuentra al final de esta
introducción o llame al 1-800-MEDICARE
(1-800-633-4227) para obtener más información.
Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al
1-877-486-2048. Puede llamar a este número las
24 horas del día, los 7 días de la semana.
¿CÓMO PUEDO COMPARAR MIS
OPCIONES?
Puede comparar Dual Eligible (PPO SNP) y el plan
Original Medicare con este Resumen de beneficios.
Los cuadros que se encuentran en este libro contienen
algunos beneficios importantes para la salud. Para cada
beneficio, puede observar lo que cubre nuestro plan y
lo que cubre el Plan Original Medicare.
Llame a Dual Eligible (PPO SNP) para averiguar si
es elegible. Nuestro número aparece al final de esta
introducción.
Nuestros miembros reciben todos los beneficios que
ofrece el Plan Original Medicare. Además, ofrecemos
más beneficios que pueden cambiar de un año a otro.
Este Resumen de Beneficios le ofrece información
sobre algunas características de nuestro plan. No
menciona todos los servicios cubiertos, ni todas las
limitaciones o exclusiones. Para obtener una lista
completa de nuestros beneficios, llame a Dual Eligible
(PPO SNP) y solicite la “Evidencia de cobertura”.
¿DÓNDE ESTÁ DISPONIBLE Dual Eligible
(PPO SNP)?
TIENE OPCIONES EN SU
ATENCIÓN MÉDICA
Como beneficiario de Medicare, puede elegir entre
diferentes opciones de Medicare. Una opción es el Plan
Original (cargo-por-servicio) Medicare. Otra opción
es un plan de salud de Medicare, como Dual Eligible
(PPO SNP). Además, puede tener otras opciones.
H5528_123114S Aceptado 09/30/2012
El área de servicio para este plan incluye: Condados
de Bronx, Kings, Nueva York, Queens, Richmond,
Nassau, Suffolk, Rockland y Westchester del estado
de Nueva York. Debe vivir en una de estas áreas para
inscribirse en el plan.
¿QUIÉN ES ELEGIBLE PARA ADHERIRSE
A Dual Eligible (PPO SNP)?
Puede inscribirse en el plan Dual Eligible (PPO SNP)
si califica para adherirse a Medicare Parte A y está
inscrito en Medicare Parte B y vive en el área
de servicio.
1
No obstante, las personas que sufren de enfermedad
renal en etapa terminal generalmente no son elegibles
para inscribirse en Dual Eligible (PPO SNP), a menos
que sean miembros de nuestra organización y hayan
sido miembros desde que comenzaron a someterse a
diálisis.
También debe recibir asistencia del estado para
inscribirse en este plan.
Para saber si es elegible para inscribirse, comuníquese
con el plan.
¿Puedo elegir los médicos?
Dual Eligible (PPO SNP) ha formado una red de
médicos, especialistas y hospitales. Puede utilizar los
servicios de cualquier médico que forme parte de
nuestra red. También puede visitar los médicos que
no pertenezcan a la red. Los proveedores de salud de
nuestra red pueden cambiar en cualquier momento.
Puede solicitar un Directorio de proveedores comunicándose con el número de Servicio de atención al
cliente que se encuentra al final de esta introducción.
¿Qué sucede si visito un médico que no
pertenece a la red?
Puede ir a médicos, especialistas u hospitales dentro
o fuera de la red. Es posible que tenga que pagar más
para los servicios que recibe fuera de la red y es posible
que tenga que seguir reglas especiales antes de obtener
servicios dentro o fuera de la red. Para obtener más
información, llame al número del servicio de atención
al cliente que aparece al final de esta introducción.
¿Dónde puedo obtener los medicamentos
de receta si me inscribo en este plan?
Dual Eligible (PPO SNP) ha formado una red de
farmacias. Debe comprar en una farmacia de la red
para recibir los beneficios del plan. Es posible que no
paguemos sus medicamentos de receta si los compra
en una farmacia fuera-de-la-red, excepto en ciertos
casos. Las farmacias de nuestra red pueden cambiar en
cualquier momento. Puede solicitar un directorio de
farmacias o visitarnos en www.emblemhealth.com.
El número de nuestro servicio de atención al cliente
aparece al final de esta introducción.
2
¿Mi plan cubre los medicamentos de
Medicare Parte B o Parte D?
Dual Eligible (PPO SNP) cubre los medicamentos de
receta de Medicare Parte B y Parte D.
¿Qué es una farmacopea de medicamentos
de receta?
Dual Eligible (PPO SNP) utiliza una farmacopea.
Una farmacopea es un listado de medicamentos
cubiertos por su plan para satisfacer las necesidades
de los pacientes. Periódicamente, podremos agregar,
quitar o realizar cambios a los límites de cobertura de
ciertos medicamentos o también podremos cambiar el
monto que usted debe pagar por un medicamento. Si
realizamos cualquier modificación a la farmacopea que
limite la capacidad de nuestros miembros de comprar
sus medicamentos de receta, les notificaremos a los
miembros afectados antes de realizar dicha modificación. Le enviaremos una farmacopea. Además, puede
consultar nuestra farmacopea completa en nuestro sitio
web en www.emblemhealth.com.
Si actualmente está tomando un medicamento que no
se encuentra en nuestra farmacopea o que está sujeto
a requisitos o límites adicionales, es posible que pueda
obtener un suministro temporal de ese medicamento.
Puede comunicarse con nosotros para pedir, con la
ayuda de su médico, una excepción o para cambiar a
un medicamento alternativo que se encuentre listado
en nuestra farmacopea. Llámenos para saber si puede
obtener un suministro temporal del medicamento o
para obtener más detalles sobre nuestra política de
transición de medicamentos.
¿Cómo puedo obtener ayuda adicional
respecto de los costos del plan para los
medicamentos de receta u obtener
ayuda adicional respecto de otros costos
de Medicare?
Puede obtener ayuda adicional para pagar las primas
y los costos de sus medicamentos de receta, como
así también para obtener ayuda con otros costos de
Medicare. Para saber si califica para recibir ayuda
adicional, llame a alguno de los siguientes números:
• 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227).
Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al
1-877-486-2048, las 24 horas del día, los
7 días de la semana y visitar www.medicare.gov
para conocer los “Programas para las personas con
ingresos y recursos limitados” en la publicación
Medicare & You.
• La Administración de Seguro Social al
1-800-772-1213, de lunes a viernes, de 7 am.
a 7 pm. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar
al 1-800-325-0778; o
• La oficina de Medicaid de su estado.
¿Cuates son mis protecciones en este
plan?
Todos los Planes Medicare Advantage acuerdan
permanecer en el programa durante todo un año
calendario. Los beneficios del plan y la participación
en los costos pueden variar de un año calendario a
otro. Cada año, los planes pueden decidir si continúan
participando con Medicare Advantage. Un plan
puede continuar en su área de servicio completa
(el área geográfica donde el plan acepta miembros)
o elegir continuar solo en ciertas áreas. Además,
Medicare puede decidir rescindir un contrato con un
plan. Incluso si su Plan Medicare Advantage deja el
programa, usted no perderá su cobertura de Medicare.
Si un plan decide no continuar por un año calendario
adicional, usted debe recibir una carta, al menos,
90 días antes de que su cobertura finalice. En la carta
se le explicarán sus opciones para la cobertura de
Medicare en su área.
Como miembro de Dual Eligible (PPO SNP),
usted tiene derecho a solicitar una determinación de
organización, que incluye el derecho de presentar una
apelación si le negamos la cobertura de un artículo o
servicio, y el derecho de presentar una queja formal.
Usted tiene derecho a solicitar una determinación
de organización si desea que le proporcionemos o
paguemos un artículo o servicio que usted cree que
debería estar cubierto. Si negamos la cobertura para
el artículo o servicio que solicita, usted tiene derecho
a apelar y pedirnos que revisemos nuestra decisión.
Puede solicitarnos una determinación o apelación
de cobertura acelerada (rápida) si cree que esperar
una decisión podría poner en grave riesgo su vida o
su salud, o podría afectar su capacidad de recuperar
su funcionalidad máxima. Si su médico aprueba o
apoya la solicitud rápida, debemos acelerar nuestra
decisión. Por último, usted tiene derecho a presentar
una queja formal si tiene cualquier tipo de problema,
con nosotros o con un proveedor, que no esté
relacionado con la cobertura de un artículo o servicio.
Si su problema está relacionado con la calidad de la
atención, usted también tiene derecho a presentar una
queja formal ante la Organización para la mejora de
la Calidad (QIO) de su estado. Consulte la Evidencia
de Cobertura (EOC) para obtener la información de
contacto de la QIO.
Como miembro de Dual Eligible (PPO SNP), usted
tiene derecho a pedir una determinación de cobertura,
la cual incluye el derecho a solicitar una excepción,
presentar una apelación si le negamos la cobertura
para un medicamento de receta, y presentar una queja
formal. Tiene derecho a pedir una determinación de
cobertura si desea que nosotros cubramos un medicamento de la parte D que considera que debería
estar cubierto. Una excepción es un tipo de determinación de cobertura. Puede pedirnos una excepción
si considera que necesita un medicamento que no se
encuentra en nuestra lista de medicamentos cubiertos
o que debe obtener un medicamento no preferido
a un costo de bolsillo menor. También puede pedir
una excepción a las reglas de utilización de costos,
como un límite en la cantidad de un medicamento. Si
considera que necesita una excepción, debe comunicarse con nosotros antes de obtener su medicamento
de receta en una farmacia. Su médico debe suministrar
una declaración para avalar su pedido de excepción.
Si negamos la cobertura para su(s) medicamento(s)
de receta(s), usted tiene derecho a apelar y pedirnos
que revisemos nuestra decisión. Por último, usted
tiene derecho a presentar una queja formal si tiene
cualquier tipo de problema, con nosotros o con alguna
de nuestras farmacias de la red, que no esté relacionado con la cobertura de un medicamento de receta.
Si su problema está relacionado con la calidad de la
atención, usted también tiene derecho a presentar una
queja formal ante la Organización para la mejora de
la Calidad (QIO) de su estado. Consulte la Evidencia
de Cobertura (EOC) para obtener la información de
3
contacto de la QIO.
¿Qué es un Programa de Administración
de Terapia de Medicamentos (MTM)?
Un Programa de Administración de Terapia de
Medicamentos (Medication Therapy Management,
MTM) es un servicio gratuito que podemos ofrecer.
Pueden invitarlo a participar en un programa diseñado
para sus necesidades específicas de salud y de farmacia.
Puede decidir no participar, pero le recomendamos que
aproveche completamente este servicio cubierto si es
seleccionado. Comuníquese con el plan Dual Eligible
(PPO SNP) para obtener más información.
¿Qué tipo de medicamentos puede cubrir
la Parte B de Medicare?
La parte B de Medicare puede cubrir algunos medicamentos de receta para pacientes ambulatorios. Pueden
incluirse, de manera no taxativa, los siguientes tipos
de medicamentos. Comuníquese con el plan Dual
Eligible (PPO SNP) para obtener más información.
• Algunos antígenos: Si son preparados por un
médico y se administran por una persona
adecuadamente capacitada (que puede ser el
paciente) bajo supervisión del médico.
• Medicamentos para la osteoporosis: Medicamentos inyectables para la osteoporosis para ciertas
mujeres.
• Eritropoyetina (Epoetina Alfa o Epogen®):
Inyectable, si sufre de enfermedad renal en etapa
terminal (insuficiencia renal permanente que
requiere diálisis o trasplante) y necesita este
medicamento para tratar la anemia.
• Factores de coagulación para la hemofilia:
Factores de coagulación autoinyectables si sufre
de hemofilia.
• Medicamentos inyectables: La mayoría de los
4
medicamentos inyectables administrados que son
inherentes al servicio del médico.
• Medicamentos inmunosupresores: Terapia
con medicamentos inmunosupresores para
pacientes trasplantados si el trasplante se realizó
en un centro certificado por Medicare y lo pagó
Medicare o una compañía privada de seguros
como pagador principal de su cobertura de
Medicare Parte A.
• Algunos medicamentos orales contra el cáncer:
Si el mismo medicamento está disponible como
inyectable.
• Medicamentos orales antieméticos: Si se somete a
un régimen de quimioterapia contra el cáncer.
• Medicamentos de inhalación e infusión
administrados a través del equipo médico
duradero (Durable Medical Equipment, DME).
¿Dónde puedo obtener información
sobre las calificaciones del plan?
El programa Medicare califica el nivel de desempeño
de los planes en diferentes categorías (por ejemplo,
en la detección y prevención de enfermedades,
calificaciones por parte de los pacientes y servicio
de atención al cliente). Si tiene acceso a Internet,
puede utilizar los recursos que aparecen en
www.medicare.gov.ar y seleccionar “Health and
Drug Plans” (Planes de salud y medicamentos)
y, luego, “Compare Drug and Health Plans”
(Comparar los planes de salud y medicamentos)
para comparar las calificaciones del plan para
los planes Medicare de su área. También puede
comunicarse directamente con nosotros para
obtener una copia de las calificaciones para este
plan. Nuestro número del servicio de atención al
cliente se indica a continuación.
Llame a EmblemHealth para obtener más información sobre
Dual Eligible (PPO SNP).
Visítenos en www.emblemhealth.com o llámenos:
Horario del Servicio de atención al Cliente del 1.º de octubre al 14 de febrero:
Domingo, lunes, martes, miércoles, jueves, viernes, sábado, de 8 am a 8 pm, Hora del este
Horario del Servicio de atención al Cliente del 15 de febrero al 30 de septiembre:
Domingo, lunes, martes, miércoles, jueves, viernes, sábado, de 8 am a 8 pm, Hora del este
Los miembros actuales deben llamar al número gratuito 1-866-557-7300 si tienen preguntas
relacionadas con el programa Medicare Advantage. (TTY/TDD 1-866-248-0640).
Las personas que deseen ser miembros deben llamar al número gratuito 1-800-611-8454 si tienen
preguntas relacionadas con el Programa Medicare Advantage. (TTY/TDD 1-877-444-2786).
Los miembros actuales deben llamar al número local 1-866-557-7300 si tienen preguntas
relacionadas con el Programa Medicare Advantage. (TTY/TDD 1-866-248-0640).
Las personas que deseen ser miembros deben llamar al número local 1-800-611-8454 si tienen
preguntas relacionadas con el Programa Medicare Advantage. (TTY/TDD 1-877-444-2786).
os miembros actuales deben llamar al número gratuito 1-877-444-7097 si tienen preguntas relacionaL
das con el programa de medicamentos de receta de Medicare Parte D. (TTY/TDD 1-866-248-0640).
Las personas que deseen ser miembros deben llamar al número gratuito 1-800-611-8454 si tienen
preguntas relacionadas con el programa de medicamentos de receta de Medicare Parte D.
(TTY/TDD 1-877-444-2786).
Los miembros actuales deben llamar al número local 1-877-444-7097 si tienen preguntas relacionadas
con el programa de medicamentos de receta de Medicare Parte D. (TTY/TDD 1-866-248-0640).
Las personas que deseen ser miembros deben llamar al número local 1-800-611-8454 si tienen
preguntas relacionadas con el programa de medicamentos de receta de Medicare Parte D.
(TTY/TDD 1-877-444-2786).
Para obtener más información acerca de Medicare, comuníquese con Medicare al 1-800-MEDICARE
(1-800-633-4227).
Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Puede llamar las 24 horas del día,
los 7 días de la semana. O visite www.medicare.gov en Internet.
Este documento puede estar disponible en otros formatos, como braille,
tamaño de letra grande u otros formatos alternativos.
This document may be available in a non-English language.
For additional information, call customer service at the phone number listed above.
Este documento puede estar disponible en un idioma que no sea el inglés.
Comuníquese con nuestro número de servicio al cliente arriba para más información.
5
Resumen de Beneficios
Si desea hacer alguna pregunta sobre los beneficios o costos de este plan, comuníquese con EmblemHealth Medicare
PPO para obtener más detalles.
DENTRO DE LA RED
Condados de Bronx, Brooklyn, Manhattan, Queens, Richmond, Nassau, Suffolk,
Y WESTCHESTER Rockland.
Beneficio
Original Medicare
Dual Eligible (PPO SNP)
INFORMACIÓN IMPORTANTE
1 - Primas u otra información
importante
6
El importe de participación en los
costos de Medicare puede variar
según su grado de elegibilidad para
Medicaid.
Generales
* Según su nivel de elegibilidad para
Medicaid, es posible que no tenga
responsabilidad sobre la participación
En el año 2012, la prima mensual de en los costos de servicios originales
la Parte B era $0 o $99.90 y se puede de Medicare
modificar para el año 2013, y el
** Consulte con su plan acerca de la
importe deducible anual de la Parte B
participación en los costos cuando
era $0 o $140 y, también, se puede
recibe los servicios de proveedores
modificar para el año 2013.*
fuera de la red.
Si un médico o proveedor no acepta
Prima mensual del plan de $43.20,
la asignación, sus costos son a
además de su prima mensual de
menudo más altos, lo que significa
Medicare Parte B.*
que usted paga más.
Algunos médicos y proveedores que
se encuentran fuera de la red del plan
(es decir, fuera de la red) aceptan
la “asignación” de Medicare y
solamente cobrarán hasta un importe
aprobado por Medicare. Si opta por
un médico fuera de la red que NO
acepta la “asignación” de Medicare,
su coseguro puede basarse en el
importe aprobado por Medicare más
un importe adicional hasta el “cargo
fijado” más alto de Medicare. Si
usted es miembro de un plan que
cobra un copago para los servicios
de los médicos fuera de la red, no se
aplica el “cargo fijado” más alto de
Medicare.
Resumen de Beneficios
COBERTURA DENTRO Y FUERA DE LA RED
Condados de Bronx, Brooklyn, Manhattan, Queens, Richmond, Nassau, Suffolk,
WESTCHESTER y Rockland.
Beneficio
Original Medicare
Dual Eligible (PPO SNP)
Consulte las publicaciones Medicare
& You o Your Medicare Benefits
disponibles en www.medicare.gov
para obtener una lista completa
de los beneficios del plan Original
Medicare, así como explicaciones
sobre las reglas relacionadas con la
“asignación” y los “cargos fijados”
que se aplican según el tipo de
beneficio.
Para saber si los médicos y los
proveedores de DME aceptan
asignaciones o participan en Medicare,
visite http://www.medicare.gov/
physician o www.medicare.gov/
supplier. También puede llamar al
1-800-MEDICARE o preguntarle a su
médico o a su proveedor si aceptan
asignaciones.
Dentro de la red
Límite de costos de bolsillo de
$3,400 para servicios cubiertos por
Medicare.*
Dentro y fuera de la red
Límite de costos de bolsillo de $5,100
para servicios cubiertos por Medicare.*
2 - Selección de médico y hospital
Puede ir a cualquier médico, especialista Dentro de la red
u hospital que acepte Medicare.
(Para obtener más información,
No se requiere derivación para los
consulte Atención de emergencia,
médicos, especialistas y hospitales
n.º 15, y Atención urgente y necesaria,
de la red.
n.º 16).
Dentro y fuera de la red
Puede ir a médicos, especialistas
y hospitales dentro o fuera de la
red. Será más costoso salir de los
beneficios de la red.
*Según su nivel de elegibilidad para Medicaid, es posible que no tenga responsabilidad sobre la participación en
los costos de servicios originales de Medicare.
**Consulte con su plan acerca de la participación en los costos cuando recibe los servicios de proveedores fuera de la red.
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Resumen de Beneficios
COBERTURA DENTRO Y FUERA DE LA RED
Condados de Bronx, Brooklyn, Manhattan, Queens, Richmond, Nassau, Suffolk,
Rockland Y WESTCHESTER
Beneficio
Original Medicare
Dual Eligible (PPO SNP)
RESUMEN DE BENEFICIOS
DE ATENCIÓN PARA
PACIENTE INGRESADO
3 - Cuidado de hospital de paciente
ingresado
(incluye servicios de abuso de
sustancias y rehabilitación)
En el año 2012, los importes para cada Dentro de la red
período de beneficios fueron $0 o:
La cantidad de días cubiertos por el
plan para cada estancia en hospital
Días 1 a 60: deducible de $1156.*
es ilimitada.
Días 61 a 90: $289 por día.*
Días 91 a 150: $578 por día de
Copago de $0.
reserva de por vida.*
Excepto en caso de emergencia, el
Es posible que estos importes se
médico debe informarle al plan que
modifiquen para el año 2013.
usted ingresará en el hospital.
Llame al 1-800-MEDICARE
Fuera de la red
(1-800-633-4227) para obtener más
información sobre los días de reserva Copago de $0 para servicios de
de por vida.
paciente ingresado.**
Los días de reserva de por vida se
pueden utilizar una sola vez.
Un “período de beneficios”
comienza el día en que lo internan
en un hospital o en un sanatorio
especializado. Finaliza cuando
pasan 60 días seguidos sin que
esté internado o reciba atención de
sanatorio especializado. Si lo vuelven
a internar después de que finalizó un
período de beneficios, se inicia un
nuevo período de beneficios. Por cada
período de beneficios, usted debe
pagar el deducible por estancia en el
hospital como paciente ingresado. La
cantidad de períodos de beneficios
que puede tener es ilimitada.
8
Resumen de Beneficios
COBERTURA DENTRO Y FUERA DE LA RED
Condados de Bronx, Brooklyn, Manhattan, Queens, Richmond, Nassau, Suffolk,
Rockland Y WESTCHESTER
Beneficio
Original Medicare
Dual Eligible (PPO SNP)
4 - Cuidado de la salud mental de
paciente ingresado
En el año 2012, los importes para cada Dentro de la red
período de beneficios fueron $0 o:
Copago de $0.
Días 1 a 60: deducible de $1156.*
Tiene hasta 190 días de atención
Días 61 a 90: $289 por día.*
para paciente ingresado en un
Días 91 a 150: $578 por día de
hospital psiquiátrico para utilizar una
reserva de por vida.*
sola vez en la vida. Los servicios para
paciente ingresado en un hospital
Es posible que estos importes se
psiquiátrico cuentan para el límite
modifiquen para el año 2013.
Tiene hasta 190 días de atención para de 190 días una sola vez en la vida
solo si se reúnen ciertas condiciones.
paciente ingresado en un hospital
psiquiátrico para utilizar una sola vez Este límite no se aplica para servicios
psiquiátricos para paciente ingresado
en la vida.
en un hospital general.
Los servicios para paciente ingresado
Excepto en caso de emergencia, el
en un hospital psiquiátrico cuentan
médico debe informarle al plan que
para el límite de 190 días una sola
usted ingresará en el hospital.
vez en la vida solo si se reúnen
ciertas condiciones. Este límite no
Fuera de la red
se aplica para servicios psiquiátricos
Copago de $0 para servicios de
para paciente ingresado en un
paciente ingresado.**
hospital general.
5 - Sanatorio especializado (SNF)
En el año 2012, los importes para cada Generales
período de beneficios después de, al
Se pueden aplicar reglas de
menos, una estancia en el hospital
autorización.
cubierta de 3 días fueron los siguientes:
Dentro de la red
Días 1 a 20: $0 por día*
Días 21 a 100: $0 o $144.50 por día.* El plan cubre hasta 100 días para
cada período de beneficios.
Es posible que estos importes se
modifiquen para el año 2013.
(en un sanatorio especializado
certificado por Medicare)
*Según su nivel de elegibilidad para Medicaid, es posible que no tenga responsabilidad sobre la participación en
los costos de servicios originales de Medicare.
** Consulte con su plan acerca de la participación en los costos cuando recibe los servicios de proveedores fuera de la red.
9
Resumen de Beneficios
COBERTURA DENTRO Y FUERA DE LA RED
Condados de Bronx, Brooklyn, Manhattan, Queens, Richmond, Nassau, Suffolk,
Rockland Y WESTCHESTER
Beneficio
5 - Sanatorio especializado (SNF)
(en un sanatorio especializado
certificado por Medicare)
(continuación)
6 - Cuidado de la salud en el hogar
Original Medicare
Dual Eligible (PPO SNP)
100 días para cada período de
beneficios.
No es necesaria una estancia en el
hospital previa.
Un “período de beneficios”
comienza el día en que lo internan
en un hospital o en un sanatorio
especializado. Finaliza cuando
pasan 60 días seguidos sin que
esté internado o reciba atención de
sanatorio especializado. Si lo vuelven
a internar después de que finalizó un
período de beneficios, se inicia un
nuevo período de beneficios. Por cada
período de beneficios, usted debe
pagar el deducible por estancia en el
hospital como paciente ingresado. La
cantidad de períodos de beneficios
que puede tener es ilimitada.
Copago de $0 para servicios de
sanatorio especializado (SNF).
Copago de $0.
Generales
Fuera de la red
Copago de $0 para cada estancia
en SNF.**
Se pueden aplicar reglas de
autorización.
(incluye atención intermitente y
médicamente necesaria de sanatorio
especializado, servicios de asistente
de salud a domicilio y servicios de
rehabilitación, etc.)
Dentro de la red
Copago de $0 para las visitas
médicas domiciliarias cubiertas por
Medicare.*
Fuera de la red
7 - Hospicio
Usted paga parte del costo de los
medicamentos para pacientes
ambulatorios y parte del cuidado
paliativo para pacientes ingresados.
Debe recibir atención en un hospicio
certificado por Medicare.
10
Copago de $0 para las visitas
médicas domiciliarias cubiertas por
Medicare.**
Generales
Debe recibir atención en un hospicio
certificado por Medicare. Su plan
cubrirá una visita de consulta antes
de que seleccione un hospicio.
Resumen de Beneficios
COBERTURA DENTRO Y FUERA DE LA RED
Condados de Bronx, Brooklyn, Manhattan, Queens, Richmond, Nassau, Suffolk,
Rockland Y WESTCHESTER
Beneficio
Original Medicare
Dual Eligible (PPO SNP)
CUIDADO DE PACIENTE
AMBULATORIO
8 - Visitas al consultorio médico
Coseguro de 0% o 20%
Dentro de la red
Copago de $0 para cada visita al
médico de atención primaria cubierta
por Medicare.*
Copago de $0 para cada visita al
médico especialista cubierta por
Medicare.*
Fuera de la red
Copago de $0 para cada visita al
médico de atención primaria cubierta
por Medicare.**
Copago de $0 para cada visita al
médico especialista cubierta por
Medicare.**
9 - Servicios de quiropráctico
No se cubre la atención de rutina
suplementaria
Coseguro del 0% o 20% para
manipulación manual de la
columna vertebral a fin de corregir
la subluxación (desplazamiento o
desalineación de una articulación o
parte del cuerpo) si recibe atención
de un quiropráctico u otro proveedor
calificado.
Generales
Se pueden aplicar reglas de
autorización.
Dentro de la red
Copago de $0 para las visitas al
quiropráctico cubiertas por Medicare.*
Las visitas al quiropráctico que están
cubiertas por Medicare son para la
manipulación manual de la columna
vertebral para corregir la subluxación
(desplazamiento o desalineación de
una articulación o parte del cuerpo) si
recibe atención de un quiropráctico.
Fuera de la red
Copago de $0 para las visitas al
quiropráctico cubiertas por Medicare.**
*Según su nivel de elegibilidad para Medicaid, es posible que no tenga responsabilidad sobre la participación en
los costos de servicios originales de Medicare.
** Consulte con su plan acerca de la participación en los costos cuando recibe los servicios de proveedores fuera de la red.
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Resumen de Beneficios
COBERTURA DENTRO Y FUERA DE LA RED
Condados de Bronx, Brooklyn, Manhattan, Queens, Richmond, Nassau, Suffolk,
Rockland Y WESTCHESTER
Beneficio
10 - Servicios de podología
Original Medicare
Atención de rutina suplementaria no
cubierta.
Dual Eligible (PPO SNP)
Dentro de la red
Copago de $0 para las visitas al
Coseguro de 0% o 20% para atención podólogo cubiertas por Medicare.*
de podología médicamente necesaria,
Copago de $0 por hasta 1 visita de
incluida la atención de enfermedades
rutina suplementaria cada año.
que afecten los miembros inferiores.
Las visitas de podología cubiertas
por Medicare son para el cuidado
médicamente necesario de los pies.
Fuera de la red
Copago de $0 para las visitas al
podólogo cubiertas por Medicare.**
Copago de $0 para las visitas de
rutina suplementarias al podólogo
cubiertas por Medicare.**
11 - Cuidado de la salud mental de
paciente ambulatorio
Coseguro del 0 % o 35 % para la
mayoría de los servicios de atención
de salud mental para pacientes
ambulatorios.
Coseguro del 0 % o 35 % del
importe aprobado por Medicare
para cada servicio que obtenga de
un profesional calificado como parte
de un programa de hospitalización
parcial.
Generales
Se pueden aplicar reglas de
autorización.
Dentro de la red
Copago de $0 para:
- cada visita de terapia individual
cubierta por Medicare.*
- cada visita de terapia grupal
cubierta por Medicare.*
El “Programa de hospitalización
Copago de $0 para:
parcial” es un programa estructurado
- cada visita de terapia individual
de tratamiento psiquiátrico activo
con un psiquiatra cubierta por
para pacientes ambulatorios que es
Medicare.*
más intenso que la atención recibida
en el consultorio de su médico
- cada visita de terapia grupal con un
o terapeuta y es una alternativa
psiquiatra cubierta por Medicare.*
para la hospitalización de paciente
ingresado.
12
Resumen de Beneficios
COBERTURA DENTRO Y FUERA DE LA RED
Condados de Bronx, Brooklyn, Manhattan, Queens, Richmond, Nassau, Suffolk,
Rockland Y WESTCHESTER
Beneficio
Original Medicare
Dual Eligible (PPO SNP)
Copago de $0 para los servicios del
programa de hospitalización parcial
cubiertos por Medicare.*
Fuera de la red
Copago de $0 para los beneficios
de salud mental con un psiquiatra
cubiertos por Medicare.**
Copago de $0 para las visitas
de salud mental cubiertas por
Medicare.**
12 - Cuidado de abuso de sustancias
de paciente ambulatorio
Coseguro de 0% o 20%
Copago de $0 para los servicios del
programa de hospitalización parcial
cubiertos por Medicare.**
Generales
Se pueden aplicar reglas de
autorización.
Dentro de la red
Copago de $0 para:
- cada visita individual por abuso
de sustancias para pacientes
ambulatorios cubiertas por
Medicare.*
- cada visita grupal por abuso
de sustancias para pacientes
ambulatorios cubiertas por
Medicare.*
Fuera de la red
Copago de $0 para visitas por
abuso de sustancias para pacientes
ambulatorios cubiertas por
Medicare.**
*Según su nivel de elegibilidad para Medicaid, es posible que no tenga responsabilidad sobre la participación en
los costos de servicios originales de Medicare.
**Consulte con su plan acerca de la participación en los costos cuando recibe los servicios de proveedores fuera de la red.
13
Resumen de Beneficios
COBERTURA DENTRO Y FUERA DE LA RED
Condados de Bronx, Brooklyn, Manhattan, Queens, Richmond, Nassau, Suffolk,
Rockland Y WESTCHESTER
Beneficio
13 - Servicios para paciente
ambulatorio
Original Medicare
Coseguro del 0% o 20% para los
servicios del médico
Copago específico para los servicios
para pacientes ambulatorios en
un centro hospitalario. El copago
no puede exceder el deducible por
estancia en hospital de la Parte A.
Coseguro del 0% o 20% para
servicios del centro quirúrgico
ambulatorio
Dual Eligible (PPO SNP)
Generales
Se pueden aplicar reglas de
autorización.
Dentro de la red
Copago de $0 para cada visita
al centro quirúrgico ambulatorio
cubierta por Medicare.*
Copago de $0 para cada visita al
centro hospitalario para pacientes
ambulatorios cubierta por Medicare.*
Fuera de la red
Copago de $0 para las visitas al
centro hospitalario para pacientes
ambulatorios cubiertas por
Medicare.**
Copago de $0 para las visitas al
centro quirúrgico ambulatorio
cubiertas por Medicare.**
14 - Servicios de ambulancia
(servicios de ambulancia
médicamente necesarios)
Coseguro de 0% o 20%
Generales
Se pueden aplicar reglas de
autorización.
Dentro de la red
Copago de $0 para los beneficios de
servicios de ambulancia cubiertos por
Medicare.*
Fuera de la red
Copago de $0 para los beneficios de
servicios de ambulancia cubiertos por
Medicare.**
14
Resumen de Beneficios
COBERTURA DENTRO Y FUERA DE LA RED
Condados de Bronx, Brooklyn, Manhattan, Queens, Richmond, Nassau, Suffolk,
Rockland Y WESTCHESTER
Beneficio
15 - Atención de emergencia
(Puede ir a cualquier sala de
emergencias si cree, de manera
razonable, que necesita atención de
emergencia).
Original Medicare
Coseguro del 0 % o 20 % para los
servicios del médico.
Dual Eligible (PPO SNP)
Generales
Copago de $0 para las visitas a la
sala de emergencias cubiertas por
Copago específico para servicios
Medicare.*
de emergencia para pacientes
ambulatorios en un centro hospitalario.
Cobertura en todo el mundo.
El copago para servicios de
emergencia no puede exceder el
deducible de estancia en hospital de
la Parte A por cada servicio brindado
por el hospital.
No tiene que pagar el copago para sala
de emergencias si ingresa al hospital
como paciente ingresado por la misma
afección en un plazo de 3 días de la
visita a la sala de emergencias.
No está cubierto fuera de los EE.UU.,
excepto en circunstancias limitadas.
Generales
16 - Atención urgente y necesaria
Coseguro de 0% o 20%
(NO es lo mismo que la atención de
emergencia y, en la mayoría de los
casos, se encuentra fuera del área de
servicio).
NO está cubierto fuera de los EE.UU., Copago de $0 para las visitas
excepto en circunstancias limitadas. urgentes y necesarias cubiertas por
Medicare.*
*Según su nivel de elegibilidad para Medicaid, es posible que no tenga responsabilidad sobre la participación en
los costos de servicios originales de Medicare.
**Consulte con su plan acerca de la participación en los costos cuando recibe los servicios de proveedores fuera de la red.
15
Resumen de Beneficios
COBERTURA DENTRO Y FUERA DE LA RED
Condados de Bronx, Brooklyn, Manhattan, Queens, Richmond, Nassau, Suffolk,
Rockland Y WESTCHESTER
Beneficio
17 - Servicios de rehabilitación de
pacientes ambulatorios
Original Medicare
Coseguro de 0% o 20%
(Servicios de terapia ocupacional,
fisioterapia, terapia del habla y del
lenguaje)
Dual Eligible (PPO SNP)
Generales
Se pueden aplicar reglas de
autorización.
Dentro de la red
Copago de $0 para las visitas de
terapia ocupacional cubiertas por
Medicare.*
Copago de $0 para las visitas de
fisiopatología o patología del habla y
del lenguaje cubiertas por Medicare.*
Fuera de la red
Copago de $0 para las visitas de
fisiopatología o patología del habla y
del lenguaje cubiertas por Medicare.**
Copago de $0 para los beneficios de
terapia ocupacional cubiertos por
Medicare.**
SERVICIOS Y
SUMINISTROS MÉDICOS
PARA PACIENTES
AMBULATORIOS
18 - Equipos médicos duraderos
Coseguro de 0% o 20%
(Incluye sillas de ruedas, oxígeno, etc.)
Generales
Se pueden aplicar reglas de
autorización.
Dentro de la red
Copago de $0 para los equipos médicos
duraderos cubiertos por Medicare.*
Fuera de la red
Copago de $0 para los equipos
médicos duraderos cubiertos por
Medicare.**
16
Resumen de Beneficios
COBERTURA DENTRO Y FUERA DE LA RED
Condados de Bronx, Brooklyn, Manhattan, Queens, Richmond, Nassau, Suffolk,
Rockland Y WESTCHESTER
Beneficio
19 - Aparatos protésicos
Original Medicare
Coseguro de 0% o 20%
Dual Eligible (PPO SNP)
Generales
Se pueden aplicar reglas de
autorización.
(Incluye aparatos ortopédicos,
extremidades y ojos artificiales, etc.)
Dentro de la red
Copago de $0 para los aparatos
protésicos cubiertos por Medicare.*
Fuera de la red
Copago de $0 para los aparatos
protésicos cubiertos por Medicare.**
20 - Programas y suministros para la
diabetes
Coseguro del 0% o 20% para la
capacitación para el autocontrol
de la diabetes
Coseguro del 0% o 20% para
suministros para la diabetes
Coseguro del 0% o 20% para
plantillas o zapatos terapéuticos
para la diabetes
Dentro de la red
Copago de $0 para la capacitación
para el autocontrol de la diabetes
cubierta por Medicare.*
Copago de $0 para los siguientes
servicios cubiertos por Medicare:
- Suministros para el control de la
diabetes.*
- Plantillas o zapatos terapéuticos.*
Fuera de la red
Copago de $0 para la capacitación
para el autocontrol de la diabetes
cubierta por Medicare.**
Copago de $0 para los suministros
para el control de la diabetes
cubiertos por Medicare.**
Copago de $0 para zapatos o
plantillas terapéuticos cubiertos por
Medicare.**
*Según su nivel de elegibilidad para Medicaid, es posible que no tenga responsabilidad sobre la participación en
los costos de servicios originales de Medicare.
**Consulte con su plan acerca de la participación en los costos cuando recibe los servicios de proveedores fuera de la red.
17
Resumen de Beneficios
COBERTURA DENTRO Y FUERA DE LA RED
Condados de Bronx, Brooklyn, Manhattan, Queens, Richmond, Nassau, Suffolk,
Rockland Y WESTCHESTER
Beneficio
Original Medicare
Dual Eligible (PPO SNP)
21 - Pruebas de diagnóstico,
Coseguro del 0% o 20% para las
Generales
radiografías, servicios de laboratorio y pruebas de diagnóstico y radiografías
Se pueden aplicar reglas de
servicios de radiología
Copago de $0 para los servicios de
autorización.
laboratorio cubiertos por Medicare.
Dentro de la red
Servicios de laboratorio: Medicare
Copago de $0 para los siguientes
cubre los servicios de laboratorio de
servicios cubiertos por Medicare:
diagnóstico médicamente necesarios
que solicita su médico tratante
- servicios de laboratorio*
cuando los brinda un laboratorio
- procedimientos y pruebas de
certificado según las Enmiendas para diagnóstico*
la mejora de los laboratorios clínicos - radiografías*
(CLIA) que participa de Medicare.
- servicios de radiología de
Los servicios de laboratorio de
diagnóstico (no incluye
diagnóstico se brindan para ayudar
radiografías)*
a su médico a diagnosticar o
- servicios de radiología terapéutica*
descartar una enfermedad o afección
Fuera de la red
sospechada. Medicare no cubre la
mayoría de las pruebas de control
Copago de $0 para los servicios de
de rutina suplementarias, como el
radiología terapéutica cubiertos por
control del colesterol.
Medicare.**
Copago de $0 para las radiografías
de pacientes ambulatorios cubiertas
por Medicare.**
Copago de $0 para los servicios de
radiología de diagnóstico cubiertos
por Medicare.**
Copago de $0 para los
procedimientos, las pruebas
y los servicios de laboratorio
de diagnóstico cubiertos por
Medicare.**
18
Resumen de Beneficios
COBERTURA DENTRO Y FUERA DE LA RED
Condados de Bronx, Brooklyn, Manhattan, Queens, Richmond, Nassau, Suffolk,
Rockland Y WESTCHESTER
Beneficio
22 - Servicios de rehabilitación
pulmonar y cardíaca
Original Medicare
Coseguro del 0% o 20% para
servicios de rehabilitación cardíaca
Coseguro del 0% o 20% para
servicios de rehabilitación pulmonar
Coseguro del 0% o 20% para
servicios de rehabilitación cardíaca
intensiva
Esto se aplica a los servicios
de programas provistos en el
consultorio del médico. Participación
específica en los costos para
servicios de programas provistos por
departamentos hospitalarios para
pacientes ambulatorios.
Dual Eligible (PPO SNP)
Generales
Se pueden aplicar reglas de
autorización.
Dentro de la red
Copago de $0 para:
- servicios de rehabilitación cardíaca
cubiertos por Medicare*
- servicios de rehabilitación cardíaca
intensiva cubiertos por Medicare*
- servicios de rehabilitación pulmonar
cubiertos por Medicare.*
Fuera de la red
Copago de $0 para los servicios de
rehabilitación cardíaca cubiertos por
Medicare.**
Copago de $0 para los servicios de
rehabilitación cardíaca intensiva
cubiertos por Medicare.**
Copago de $0 para los servicios de
rehabilitación pulmonar cubiertos por
Medicare.**
*Según su nivel de elegibilidad para Medicaid, es posible que no tenga responsabilidad sobre la participación en los
costos de servicios originales de Medicare.
**Consulte con su plan acerca de la participación en los costos cuando recibe los servicios de proveedores fuera de la red.
19
Resumen de Beneficios
COBERTURA DENTRO Y FUERA DE LA RED
Condados de Bronx, Brooklyn, Manhattan, Queens, Richmond, Nassau, Suffolk,
Rockland Y WESTCHESTER
Beneficio
Original Medicare
Dual Eligible (PPO SNP)
SERVICIOS PREVENTIVOS
Y PROGRAMAS DE
EDUCACIÓN/BIENESTAR
Y OTROS BENEFICIOS
SUPLEMENTARIOS
23 - Servicios preventivos y programas Sin coseguro, copago o deducible
de educación/bienestar y otros
para los siguientes exámenes:
beneficios suplementarios
- Examen de detección de aneurisma
aórtico abdominal.
- Medición de la masa ósea. Se
cubre una vez cada 24 meses (con
más frecuencia si es médicamente
necesario) si reúne determinados
requisitos médicos.
- Examen de chequeo cardiovascular.
- Examen de detección de cáncer
vaginal y de cuello uterino. Se
cubre una prueba cada 2 años. Se
cubre una prueba por año para las
mujeres con alto riesgo que tengan
Medicare.
- Examen de detección de cáncer
colorrectal.
- Examen de detección de diabetes.
- Vacuna contra la gripe.
- Vacuna contra la hepatitis B, para
personas con Medicare que están
en riesgo.
- Examen de detección de VIH.
Copago de $0 para el examen
de detección de VIH, pero
generalmente paga el 20% del
monto aprobado por Medicare para
la visita al médico. Los exámenes
de detección de VIH están cubiertos
para personas con Medicare que
están embarazadas y para las
20
Generales
Copago de $0 para todos los servicios
preventivos cubiertos por Original
Medicare sin participación en los
costos.
Todo servicio preventivo adicional
aprobado por Medicare a mitad del
año será cubierto por el plan o por
Original Medicare.
Dentro de la red
Este plan no cubre programas de
educación/bienestar suplementarios.
El plan cubre un examen físico por
año.
Copago de $0 para prueba de
Papanicolau y examen pélvico
adicionales. Para obtener más
detalles, comuníquese con el plan.
Fuera de la red
Copago de $0 para los servicios
preventivos cubiertos por
Medicare.**
Copago de $0 para prueba de
Papanicolau y examen pélvico
adicionales.
Resumen de Beneficios
COBERTURA DENTRO Y FUERA DE LA RED
Condados de Bronx, Brooklyn, Manhattan, Queens, Richmond, Nassau, Suffolk,
Rockland Y WESTCHESTER
Beneficio
Original Medicare
23 - Servicios preventivos y programas
de educación/bienestar y otros
beneficios suplementarios
(continuación)
personas que tienen un mayor riesgo
de contraer la infección, incluida
toda persona que solicite la prueba.
Medicare cubre esta prueba una vez
cada 12 meses o hasta tres veces
durante el embarazo.
- Examen de detección de cáncer
de mama (mamografía). Medicare
cubre las mamografías una vez cada
12 meses para todas las mujeres
de 40 años o más que tengan
Medicare. Medicare cubre una
mamografía de detección temprana
para las mujeres entre 35 y 39 años.
- Servicios médicos de la terapia
de la nutrición. La terapia de la
nutrición es para las personas que
sufren diabetes o una enfermedad
renal (pero que no están bajo
tratamiento con diálisis o no han
recibido un trasplante de riñón)
derivadas por un médico. Estos
servicios pueden ser provistos
por un nutricionista registrado y
pueden incluir una evaluación y
asesoramiento nutricionales para
ayudarlo a controlar la diabetes o la
enfermedad renal.
- Servicios de planes de prevención
personalizados (visitas de bienestar
anuales).
- Vacuna antineumocócica. Es posible
que necesite colocarse la vacuna
contra la neumonía una sola vez
en la vida. Llame a su médico para
obtener más información.
Dual Eligible (PPO SNP)
*Según su nivel de elegibilidad para Medicaid, es posible que no tenga responsabilidad sobre la participación en los
costos de servicios originales de Medicare.
**Consulte con su plan acerca de la participación en los costos cuando recibe los servicios de proveedores fuera de la red.
21
Resumen de Beneficios
COBERTURA DENTRO Y FUERA DE LA RED
Condados de Bronx, Brooklyn, Manhattan, Queens, Richmond, Nassau, Suffolk,
Rockland Y WESTCHESTER
Beneficio
23 - Servicios preventivos y
programas de educación/bienestar
y otros beneficios suplementarios
(continuación)
22
Original Medicare
- Examen de detección de cáncer de
próstata: únicamente prueba del
antígeno prostático específico (PSA).
Cubre un control al año para todos
los hombres con Medicare de más
de 50 años.
- Abandono del tabaquismo
(asesoramiento para dejar de fumar
y de consumir tabaco). Se cubre si
lo solicita su médico. Incluye dos
intentos de asesoramiento dentro
de un período de 12 meses. Cada
intento de asesoramiento incluye
hasta cuatro visitas personales.
- Exámenes de detección e
intervenciones de asesoramiento
conductual en la atención primaria
para disminuir el abuso de alcohol.
- Examen de detección de depresión
en adultos.
- Examen de detección de
enfermedades de transmisión
sexual (ETS) y asesoramiento
conductual de alta intensidad para
prevenir las ETS.
- Asesoramiento conductual intensivo
para enfermedades cardiovasculares (bianual).
- Terapia conductual intensiva para
tratar la obesidad.
- Visitas preventivas de bienvenida a
Medicare (examen físico preventivo
inicial). Cuando se inscribe en
Medicare Parte B, es elegible
del siguiente modo. Durante los
primeros 12 meses de su nueva
cobertura de la Parte B, puede
recibir visitas preventivas de
bienvenida a Medicare o una visita
Dual Eligible (PPO SNP)
Resumen de Beneficios
COBERTURA DENTRO Y FUERA DE LA RED
Condados de Bronx, Brooklyn, Manhattan, Queens, Richmond, Nassau, Suffolk,
Rockland Y WESTCHESTER
Beneficio
Original Medicare
23 - Servicios preventivos y
programas de educación/bienestar
y otros beneficios suplementarios
(continuación)
de bienestar anual. Después de los
primeros 12 meses, puede recibir
una visita de bienestar anual cada 12
meses.
24 - Enfermedades renales
Coseguro del 0% o 20% para diálisis
renal
Coseguro del 0% o 20% para
servicios de educación sobre
enfermedades renales
Dual Eligible (PPO SNP)
Dentro de la red
Copago de $0 para diálisis renal
cubierta por Medicare.*
Copago de $0 para los servicios
de educación sobre enfermedades
renales cubiertos por Medicare.*
Fuera de la red
Copago de $0 para los servicios
de educación sobre enfermedades
renales cubiertos por Medicare.**
Copago de $0 para diálisis renal
cubierta por Medicare.**
beneficios de medicamentos de receta
25 - Medicamentos de receta para
pacientes ambulatorios
Original Medicare no cubre la
mayoría de los medicamentos.
Para agregar la cobertura de
medicamentos de receta a Original
Medicare, puede adherirse a un plan
Medicare Prescription Drug, o puede
obtener la cobertura completa de
Medicare, incluida la cobertura de
medicamentos de receta, al adherirse
a un plan Medicare Advantage o
un plan Medicare Cost que ofrezca
cobertura de medicamentos de
receta.
Medicamentos cubiertos por
Medicare Parte B
Generales
Copago de $0 para medicamentos
cubiertos por Medicare Parte B.
Deducible de $0 anual para los
medicamentos cubiertos por
Medicare Parte B.*
Copago de $0 para los medicamentos
cubiertos por Medicare Parte B fuera
de la red.**
*Según su nivel de elegibilidad para Medicaid, es posible que no tenga responsabilidad sobre la participación en los
costos de servicios originales de Medicare.
** Consulte con su plan acerca de la participación en los costos cuando recibe los servicios de proveedores fuera de la red.
23
Resumen de Beneficios
COBERTURA DENTRO Y FUERA DE LA RED
Condados de Bronx, Brooklyn, Manhattan, Queens, Richmond, Nassau, Suffolk,
Rockland Y WESTCHESTER
Beneficio
25 - Medicamentos de receta para
pacientes ambulatorios (continuación)
Original Medicare
Dual Eligible (PPO SNP)
Medicamentos cubiertos por
Medicare Parte D
Generales
Este plan utiliza una farmacopea.
El plan le enviará la farmacopea.
También puede ver la farmacopea
en www.emblemhealth.com en
Internet.
Es posible que se apliquen costos de
bolsillo diferentes a personas que
tienen ingresos limitados, viven en
centros de atención de largo plazo o
tienen acceso a servicios indígenas/
tribales/urbanos (Indian Health
Service).
El plan ofrece cobertura nacional
de medicamentos de receta dentro
de la red (es decir, esto incluiría 50
estados y el distrito de Columbia).
Esto significa que usted pagará la
misma cantidad de participación en
los costos por sus medicamentos de
receta si los compra en una farmacia
de la red fuera del área de servicio
del plan (por ejemplo, cuando se
encuentra de viaje).
El costo total anual de medicamentos
es el costo total de medicamentos
que pagan usted, el plan y Medicare.
Es posible que el plan exija que
pruebe primero un medicamento para
tratar su afección antes de cubrir otro
medicamento para esa afección.
Existen límites en la cantidad de
algunos medicamentos.
24
Resumen de Beneficios
COBERTURA DENTRO Y FUERA DE LA RED
Condados de Bronx, Brooklyn, Manhattan, Queens, Richmond, Nassau, Suffolk,
Rockland Y WESTCHESTER
Beneficio
25 - Medicamentos de receta para
pacientes ambulatorios (continuación)
Original Medicare
Dual Eligible (PPO SNP)
Su proveedor debe obtener
autorización previa de Dual Eligible
(PPO SNP) para determinados
medicamentos.
Para una cantidad muy limitada
de medicamentos, debe ir a
determinadas farmacias, debido a
que la mayoría de las farmacias de
su red no pueden cumplir con los
requisitos de manipulación especial,
coordinación de proveedores o
educación de pacientes para estos
medicamentos. Estos medicamentos
están enumerados en el sitio web, la
farmacopea y los materiales impresos
del plan, como así también en la
herramienta de Búsqueda de Planes
Medicare para Recetas Médicas en
Medicare.gov.
Si el costo real de un medicamento
es menor que la cantidad habitual
de participación en los costos para
ese medicamento, usted pagará el
costo real y no el monto mayor de
participación en los costos.
Si solicita una excepción de la
farmacopea para un medicamento
y Dual Eligible (PPO SNP) aprueba
la excepción, usted pagará la
participación en los costos para
medicamentos genéricos y la
participación en los costos para
medicamentos de marca según se
trate de medicamentos genéricos o
de marca, respectivamente.
*Según su nivel de elegibilidad para Medicaid, es posible que no tenga responsabilidad sobre la participación en los
costos de servicios originales de Medicare.
** Consulte con su plan acerca de la participación en los costos cuando recibe los servicios de proveedores fuera de la red.
25
Resumen de Beneficios
COBERTURA DENTRO Y FUERA DE LA RED
Condados de Bronx, Brooklyn, Manhattan, Queens, Richmond, Nassau, Suffolk,
Rockland Y WESTCHESTER
Beneficio
25 - Medicamentos de receta para
pacientes ambulatorios (continuación)
Original Medicare
Dual Eligible (PPO SNP)
Dentro de la red
Usted paga un deducible anual de $0.
Cobertura inicial
Según su estado institucional y sus
ingresos, usted paga lo siguiente:
Categoría de beneficio de Original
Medicare
Para los medicamentos genéricos
(incluidos los medicamentos de
marca tratados como genéricos):
- un copago de $0,
- un copago de $1.15 o
- un copago de $2.65.
Para todos los demás medicamentos,
usted paga:
- un copago de $0,
- un copago de $3.50 o
- un copago de $6.60.
Farmacia de atención de largo
plazo
Tenga en cuenta que los
medicamentos de marca deben
dispensarse gradualmente en
centros de atención de largo plazo.
Los medicamentos genéricos
pueden dispensarse gradualmente.
Comuníquese con su plan para
obtener información sobre la
facturación/cobro de la participación
en los costos cuando se dispensa una
cantidad menor que el suministro
para un mes.
26
Resumen de Beneficios
COBERTURA DENTRO Y FUERA DE LA RED
Condados de Bronx, Brooklyn, Manhattan, Queens, Richmond, Nassau, Suffolk,
Rockland Y WESTCHESTER
Beneficio
25 - Medicamentos de receta para
pacientes ambulatorios (continuación)
Original Medicare
Dual Eligible (PPO SNP)
Cobertura en situación
catastrófica
Cuando sus costos anuales de bolsillo
para medicamentos lleguen a $4,750,
usted realiza un copago de $0.
Fuera de la red
Los medicamentos del plan pueden
estar cubiertos en circunstancias
especiales, como en el caso de
una enfermedad durante un viaje
fuera del área de servicio del plan
donde no hay farmacias de la red.
Es posible que tenga que pagar un
monto mayor que la cantidad normal
de participación en los costos si
compra sus medicamentos en una
farmacia fuera-de-la-red. Además,
probablemente tendrá que pagar
el cargo total de la farmacia por el
medicamento y tendrá que presentar
la documentación para que Dual
Eligible (PPO SNP) le proporcione el
reembolso.
Cobertura inicial fuera de la red
Según su estado institucional y sus
ingresos, Dual Eligible (PPO SNP) le
reembolsará hasta el costo total de
los medicamentos del plan menos lo
siguiente:
*Según su nivel de elegibilidad para Medicaid, es posible que no tenga responsabilidad sobre la participación en los
costos de servicios originales de Medicare.
** Consulte con su plan acerca de la participación en los costos cuando recibe los servicios de proveedores fuera de la red.
27
Resumen de Beneficios
COBERTURA DENTRO Y FUERA DE LA RED
Condados de Bronx, Brooklyn, Manhattan, Queens, Richmond, Nassau, Suffolk,
Rockland Y WESTCHESTER
Beneficio
25 - Medicamentos de receta para
pacientes ambulatorios (continuación)
Original Medicare
Dual Eligible (PPO SNP)
Para medicamentos genéricos
adquiridos fuera de la red (incluidos
los medicamentos de marca tratados
como genéricos):
- un copago de $0,
- un copago de $1.15 o
- un copago de $2.65.
Para todos los demás medicamentos
adquiridos fuera de la red, usted
paga:
- un copago de $0,
- un copago de $3.50 o
- un copago de $6.60.
Cobertura en situación
catastrófica fuera de la red
Cuando sus costos anuales de bolsillo
para medicamentos lleguen a $4,750,
se le reembolsará el importe total de
los medicamentos adquiridos fuera
de la red.
28
Resumen de Beneficios
COBERTURA DENTRO Y FUERA DE LA RED
Condados de Bronx, Brooklyn, Manhattan, Queens, Richmond, Nassau, Suffolk,
Rockland Y WESTCHESTER
Beneficio
Original Medicare
Dual Eligible (PPO SNP)
servicios y suministros
médicos de paciente
ambulatorio
26 - Servicios dentales
No se cubren servicios dentales
preventivos (como limpiezas).
Dentro de la red
Copago de $0 para los beneficios
dentales cubiertos por Medicare.*
Copago de $0 para los siguientes
beneficios dentales preventivos:
- hasta 1 examen bucal por año
- hasta 1 limpieza por año
Fuera de la red
Copago de $0 para los beneficios
dentales integrales cubiertos por
Medicare.**
Copago de $0 para los beneficios
dentales preventivos suplementarios.
27 - Servicios de la audición
No se cubren los exámenes de
audición de rutina suplementarios ni
los audífonos.
Coseguro del 0% o 20% para los
exámenes de audición de diagnóstico.
Dentro de la red
En general, no se cubren los
exámenes de audición de rutina
suplementarios ni los audífonos.
Copago de $0 para los exámenes de
audición de diagnóstico cubiertos por
Medicare.*
Fuera de la red
Copago de $0 para los exámenes de
audición cubiertos por Medicare.**
*Según su nivel de elegibilidad para Medicaid, es posible que no tenga responsabilidad sobre la participación en los
costos de servicios originales de Medicare.
** Consulte con su plan acerca de la participación en los costos cuando recibe los servicios de proveedores fuera de la red.
29
Resumen de Beneficios
COBERTURA DENTRO Y FUERA DE LA RED
Condados de Bronx, Brooklyn, Manhattan, Queens, Richmond, Nassau, Suffolk,
Rockland Y WESTCHESTER
Beneficio
28 - Servicios de la visión
Original Medicare
Coseguro del 0% o 20% para
el diagnóstico y tratamiento de
enfermedades y afecciones de los
ojos.
No se cubren los exámenes oculares
de rutina suplementarios ni los
anteojos.
Medicare paga un par de anteojos o
de lentes de contacto después de una
cirugía de cataratas.
Se cubren los controles anuales
de glaucoma para las personas en
riesgo.
Dual Eligible (PPO SNP)
Dentro de la red
Copago de $0 para el diagnóstico
y tratamiento de enfermedades y
afecciones de los ojos cubiertos por
Medicare.*
Copago de $0 para:
- un par de anteojos o de lentes de
contacto después de una cirugía de
cataratas cubiertos por Medicare.*
- hasta 1 par de anteojos por año
- hasta 1 par de lentes de contacto
por año
Fuera de la red
Copago de $0 para los exámenes
oculares cubiertos por Medicare.**
Copago de $0 para anteojos cubiertos
por Medicare.**
29. Artículos de venta libre
30. Transporte (de rutina)
Sin cobertura.
Copago de $0 para anteojos
suplementarios.**
Generales
Sin cobertura.
Visite nuestro sitio web del plan para
ver la lista de artículos de venta libre
cubiertos. Los artículos de venta libre
pueden comprarse únicamente para
el inscrito. Comuníquese con el plan
para recibir instrucciones específicas
para usar este beneficio.
Dentro de la red
Este plan no cubre el transporte de
rutina suplementario.
31. Acupuntura
Sin cobertura.
Dentro de la red
Este plan no cubre la acupuntura.
30
EmblemHealth Dual Eligible (PPO SNP)
Entendemos que comprender su
cobertura puede ser confuso. Es por
ello que hemos creado esta sección
de Características especiales para
simplificar las cosas. Esta sección
cubre muchos de los beneficios
que son específicos a nuestro plan
Dual Eligible (PPO SNP) a los que
solamente se hizo referencia en la
sección anterior de los cuadros del
Resumen de beneficios. Comencemos.
Beneficios para medicamentos de receta:
Obtenga cobertura cuando la necesita
Como miembro del plan Dual Eligible (PPO SNP),
usted es inscrito automáticamente en Medicare Parte D.
Debido a su elegibilidad para Medicaid y Medicare,
debe recibir ayuda adicional para pagar su cobertura
de medicamentos de receta. Esto significa que recibirá
ayuda para pagar su prima mensual de Medicare Parte D,
el deducible anual y los copagos de los medicamentos
de receta, según corresponda.
La farmacopea de EmblemHealth está organizada en
cuatro niveles de cobertura:
Nivel 1 Medicamentos de farmacopea genéricos
preferidos
Nivel 2 Medicamentos de farmacopea de marca
preferidos
Nivel 3 Medicamentos de la farmacopea de marca
no preferidos
Nivel 4 Medicamentos de farmacopea especiales
Beneficios especiales para sus necesidades
• Primas del plan de $0 a $43.20 para los beneficios
de Original Medicare y mucho más.
• Copago de $0 para las visitas al consultorio
de médicos de atención primaria (primary care
physician, PCP) y de especialistas.
• Copago de $0 para el cuidado de hospital
de paciente ingresado.
• Beneficio de $600 para medicamentos de venta
libre.
Medicamentos de venta libre
Según la determinación de la Administración del
Seguro Social (Social Security Administration, SSA),
puede ser elegible para los ahorros adicionales de la
Parte D a través del subsidio por bajos ingresos (LIS).
En este plan, según su nivel de elegibilidad para
obtener ayuda adicional, es posible que deba pagar
hasta $66 de deducible anual y algunos copagos o
coseguros mínimos al surtir sus recetas en una farmacia
participante. Cuando sus costos anuales de bolsillo
para medicamentos lleguen a $4,750 (ya sea pagados
por usted o por otras personas en su nombre, incluida
toda ayuda adicional que reciba de Medicare), no
pagará nada, o bien pagará copagos mínimos al
surtir sus recetas.
Con el plan Dual Eligible (PPO SNP), usted recibe
$600 para medicamentos de venta libre ($50 por mes),
solo para medicamentos contra la gripe y la tos, inhibidores de la bomba de protón, analgésicos y antiácidos. Si
cuenta con la cobertura de Medicaid, puede tener a su
disposición algunos productos para la salud a través de
Medicaid con su tarjeta de identificación de beneficios
de Medicaid.
31
Para obtener más información y una solicitud de subsidio por bajos ingresos (Low Income Subsidy, LIS),
comuníquese con el Seguro Social al 1-800-772-1213, de lunes a viernes, de 7 am a 7 pm. Los usuarios
de TDD deben llamar al 1-800-325-0778 o visitar www.ssa.gov.
Su categoría de LIS le da derecho a:
Costos de medicamentos de receta por categoría LIS:
Categoría LIS
(Nivel del subsidio)
Costos de bolsillo a
través de la interrupción
de cobertura
Copago de
medicamentos de
nivel catastrófico
Genéricos/De marca
Genéricos/De marca
Costo
de la
prima
Categoría 0
No es elegible para
obtener el subsidio por
bajos ingresos; importes
mencionados en el resumen
de beneficios.
El monto mayor de
$2.65/$6.60 o 5 %.
$43.20
Categoría 1 (100 %)
$2.65/$6.60
$0
$0
Categoría 2 (100 %)
$1.15/$3.50
$0
$0
Categoría 3 (100 %)
$0 (institucional)
$0
$0
Categoría 4 (100 %)
$66 de deducible/15 %
$2.65/$6.60
$0
Categoría 4 (75 %)
$66 de deducible/15 %
$2.65/$6.60
$10.80
Categoría 4 (50 %)
$66 de deducible/15 %
$2.65/$6.60
$21.60
Categoría 4 (25 %)
$66 de deducible/15 %
$2.65/$6.60
$32.40
Lea la sección “Medicamentos de receta” en su Resumen de beneficios para obtener una descripción de la
cobertura que ofrece su plan. Su Evidencia de cobertura incluirá detalles completos sobre las limitaciones y las
exclusiones relacionadas con su plan de cobertura de medicamentos de receta.
Farmacopea de medicamentos
de EmblemHealth
La farmacopea de medicamentos de EmblemHealth
es una lista de medicamentos de marca y genéricos
cubiertos por EmblemHealth. Los medicamentos que
no están incluidos en la farmacopea de EmblemHealth
no están cubiertos. Los miembros que usan medicamentos de receta del Nivel 1 obtienen el mejor precio
y el costo más bajo disponible según el plan.
EmblemHealth se especializa en brindarle tratamiento
seguro y eficaz, al costo más razonable y a su alcance.
El tratamiento con medicamentos genéricos es una
32
forma de ahorrar dinero en la farmacia y de continuar
manteniendo la salud.
La Administración de Drogas y Alimentos de los
Estados Unidos (FDA) exige que los medicamentos
genéricos que se encuentran en existencia en la
farmacia contengan el mismo ingrediente activo
que la versión de marca. Por ejemplo, la versión
genérica (como simvastatina) puede cumplir con los
mismos estándares de calidad que el medicamento
de marca equivalente (como Zocor). La farmacopea
de EmblemHealth solamente incluye medicamentos
genéricos que han cumplido con los más altos
estándares de la FDA.
Para ver la farmacopea de EmblemHealth Medicare,
visite la sección de los planes de EmblemHealth
Medicare y la sección de información sobre la Parte D
en nuestro sitio web, www.emblemhealth.com/
medicare, o comuníquese con el Servicio de atención
al cliente de EmblemHealth.
Atención urgente
En el caso que necesite atención médica inmediata
debido a lesiones y enfermedades leves, y su médico
de atención primaria no se encuentre disponible,
EmblemHealth le brinda cobertura.
Puede visitar uno de los centros participantes de
atención urgente de EmblemHealth sin tener una cita.
Es posible que su plan exija un copago para este tipo
de visita.
Atención de emergencia
Si necesita acudir a la sala de emergencias, tenga en
cuenta que es posible que su plan exija un copago. Si lo
admiten en el hospital quedará eximido del copago.
Beneficios para atención quiropráctica
Si necesita usar los servicios de quiropráctico,
no necesita obtener una referencia para una consulta
inicial con un quiropráctico participante de
EmblemHealth. Los beneficios para los servicios
de quiropráctico de EmblemHealth son provistos por
Palladian Muscular Skeletal Health. Para obtener una
lista de los proveedores quiroprácticos participantes
de EmblemHealth, comuníquese con el Servicio de
atención al cliente de EmblemHealth o llame,
directamente, al centro Palladian al 1-877-774-7693.
Beneficio de la visión
Es importante que se asegure de cuidarse la vista
para el futuro. Como miembro de EmblemHealth y
además de la cobertura de la visión, tiene derecho a
obtener programas de descuento. Para obtener una
lista completa de los proveedores ópticos e información
sobre nuestros planes de descuento, comuníquese con el
servicio de atención al cliente.
Beneficios dentales
EmblemHealth le ayudará a mantener su sonrisa
saludable mediante nuestro acuerdo con proveedores
líderes según su plan. Los beneficios de los miembros de
Dual Eligible (PPO SNP) han sido concertados a través
de Careington Dental. Para obtener más información,
comuníquese con el Servicio de atención al cliente o,
directamente, llame a Careington Dental al
1-800-290-0523. Debe usar los servicios de los dentistas
participantes para toda la atención que reciba conforme a
este beneficio.
33
BENEFICIOS DE MEDICAID SOLAMENTE
BENEFICIOS ADICIONALES PARA
LOS MIEMBROS DE DUAL ELIGIBLE (PPO
SNP)
Mediante un acuerdo con el Departamento de Salud
del Estado de Nueva York, el plan Dual Eligible (PPO
SNP) cubre beneficios adicionales de atención médica
de Medicaid y servicios para satisfacer sus necesidades.
El tipo de beneficios de Medicaid que usted reciba
estará determinado por su estado y puede variar según
sus ingresos y recursos. Además, sus beneficios de
Medicaid pueden cambiar a lo largo del año. Con la
ayuda de Medicaid, algunos miembros del plan Dual
Eligible no tienen que pagar ciertos costos de Medicare.
Las categorías de beneficios de Medicaid y el tipo
de asistencia prestada por nuestro plan se detallan
a continuación:
• Beneficio completo de Dual Eligible (FBDE):
Pago de sus primas de Medicare Parte B y, en
algunos casos, de las primas de Medicare Parte A, y
beneficios completos de Medicaid.
• Persona discapacitada calificada con actividad
laboral (QDWI): Pago de sus primas de Medicare
Parte A.
• Persona calificada (QI): Pago de sus primas de
Medicare Parte B.
• Beneficiario específico de Medicare de bajos
ingresos (SLMB): Pago de sus primas de Medicare
Parte B.
• SLMB con beneficios adicionales: Pago de sus
primas de Medicare Parte B y los beneficios
completos de Medicaid.
• Beneficiario calificado de Medicare (únicamente
QMB): Pago de sus primas de Medicare Parte A o
Parte B, deducibles y montos de la participación
en los costos (con excepción de los copagos de la
Parte D).
• QMB con beneficios adicionales: Pago de sus
primas de Medicare Parte A y Parte B, deducibles,
montos de la participación en los costos (con
excepción de los copagos de la Parte D) y
beneficios completos de Medicaid.
34
Si usted pertenece a la categoría QMB o QMB
con beneficios adicionales, paga $0 por los servicios
cubiertos por Medicare, como se muestra en la
Sección II, con excepción de los copagos para
medicamentos de receta Parte D.
Si usted no pertenece a la categoría QMB o QMB con
beneficios adicionales, pero califica para los beneficios
completos de Medicaid, es posible que deba realizar
algún copago, pagar un coseguro y deducible, según
los beneficios de Medicaid que usted tenga.
El siguiente cuadro enumera los servicios disponibles
de Medicaid para las personas que califican para los
beneficios completos de Medicaid. El cuadro también
explica si hay un beneficio similar proporcionado por
nuestro plan.
Es importante comprender que los beneficios de
Medicaid pueden variar según su nivel de ingresos y
otros estándares. Además, sus beneficios de Medicaid
pueden cambiar a lo largo del año. Según su estado
actual, es posible que usted no califique para todos los
beneficios de Medicaid. Sin embargo, mientras sea
miembro de nuestro plan, puede acceder a los beneficios
del plan, independientemente de su estado en Medicaid.
Si usted se inscribe en nuestro plan Dual Eligible
(PPO SNP), obtendrá estos beneficios adicionales
al usar su tarjeta de identificación Dual Eligible, a menos
que se especifique lo contrario.
Los residentes de los municipios de la ciudad de
Nueva York deben comunicarse con la Administración
de Recursos Humanos de la ciudad de Nueva York
llamando al 1-877-472-8411 para obtener la
información más actualizada y precisa relacionada con su
elegibilidad y beneficios. Las personas que residen fuera
de la ciudad de Nueva York deben comunicarse con su
Departamento Local de Servicios Sociales para obtener
esta información.
Todos los servicios de atención médica que recibía
conforme a Medicaid están cubiertos por el plan Dual
Eligible (PPO SNP) o el cargo por servicio de Medicaid.
Debería continuar recibiendo todos los servicios
cubiertos que recibía de Medicaid antes de inscribirse
en los planes Dual Eligible (PPO SNP). Dual Eligible
(PPO SNP) pagará la factura. En pocos casos, pagará
Medicaid del estado de Nueva York (New York State,
NYS).
Los miembros de Medicaid Advantage también tienen
derecho a presentar una queja al Departamento de
Salud Estatal (State Department of Health, SDOH) y a
solicitar una audiencia justa estatal.
En el caso de Medicaid Advantage, la mayoría de los
medicamentos de receta están cubiertos por Dual
Eligible (PPO SNP) a través de Medicare. No obstante,
los miembros pueden utilizar su tarjeta de Medicaid
para los medicamentos que no están cubiertos por Dual
Eligible (PPO SNP) ni Medicare, como barbitúricos,
benzodiazepinas, algunas vitaminas de receta y algunos
medicamentos de venta libre. Medicaid también puede
cubrir medicamentos que Dual Eligible (PPO SNP) no
cubre. Esto se limita a ciertos tipos de medicamentos.
Es posible que se aplique un copago.
No es necesario que los proveedores que usted elija
hayan firmado un contrato con Dual Eligible (PPO
SNP). El proveedor debe enviar su factura a Dual
Eligible (PPO SNP) a la dirección que se encuentra en
la parte posterior de su tarjeta de identificación.
El proveedor recibirá el pago completo de Medicare y
Medicaid a través de Dual Eligible (PPO SNP) por
los servicios de atención médica que usted recibió,
mediante una sola reclamación. El proveedor no tendrá
que facturar a NYS y Medicare de forma separada por
los servicios cubiertos por este plan.
El proveedor puede llamar a Dual Eligible
(PPO SNP) al 1-866-447-9717, de lunes
a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m., para verificar su
cobertura conforme a este plan.
35
Descripción del beneficio
Beneficios del cargo por
servicio de
Medicaid
Dual Eligible (PPO SNP): beneficios
de Medicare
con cargo por servicio
de Medicaid
Cuidado de la salud mental
de paciente ingresado
- Todos los servicios para el cuidado de la salud
mental de los pacientes ingresados, incluidas
las admisiones voluntarias e involuntarias para
servicios de salud mental durante el límite de por
vida de 190 días que ofrece Medicare.
Cubierto
Cubierto por el
cargo por servicio de
Medicaid.
Cuidado de la salud en el hogar:
- Atención intermitente y médicamente necesaria
de sanatorio especializado, servicios de asistente
de salud a domicilio y servicios de rehabilitación
(por ejemplo, servicios de asistente de salud
a domicilio con supervisión para personas
médicamente inestables).
Cubierto
Cubierto por el
cargo por servicio de
Medicaid.
Servicios de quiropráctico - Manipulación
manual cubierta por Medicaid para corregir la
subluxación de la columna vertebral provista por
quiroprácticos u otros proveedores calificados.
Medicaid cubre los deducibles
de Medicare, los copagos y
el coseguro para (solamente
QMB y QMB con beneficios
adicionales)
Medicaid cubre los deducibles
de Medicare, los copagos y
el coseguro para (solamente
QMB y QMB con beneficios
adicionales)
Servicios de podología
- Atención de podología médicamente
necesaria,
incluida la atención de afecciones médicas que
afecten las extremidades inferiores. Hasta 4
visitas para el cuidado de rutina de los pies por
año, no sujetas a copago
Medicaid cubre los deducibles
de Medicare, los copagos y
el coseguro para (solamente
QMB y QMB con beneficios
adicionales)
Cubierto
Cuidado de la salud mental de paciente
ambulatorio
Cubierto
Copago/coseguro de $0.
Cubierto
Copago/coseguro de $0.
- Visitas de terapia individual
y grupal
Cuidado de abuso de sustancias de
paciente ambulatorio
- Visitas de terapia individual
y grupal.
36
Descripción del beneficio
Beneficios del cargo por
servicio de
Medicaid
Dual Eligible (PPO SNP): beneficios
de Medicare
con cargo por servicio
de Medicaid
Equipo médico duradero
- Equipo médico duradero cubierto por Medicaid,
incluidos los aparatos y equipos que no sean
suministros quirúrgicos/médicos, la farmacopea
enteral y los aparatos protésicos y ortopédicos
con las siguientes características: resisten el uso
repetitivo por un período prolongado; se usan,
principal y habitualmente, con fines médicos;
no son útiles, por lo general, para personas
sanas (sin lesiones ni enfermedades); y están, a
menudo, diseñados y adaptados a medida para
el uso de una persona en particular. Debe ser
solicitado por un médico. Sin requisito previo de
persona confinada en el hogar e incluye equipo
médico duradero (DME) que no pertenece a
Medicare cubierto por Medicaid (por ejemplo,
taburete para baño, barras de agarre).
Cubierto
Artículos que no pertenecen
a Medicare cubiertos por el
cargo por servicio de Medicaid
Aparatos protésicos
Medicaid cubre los deducibles,
los copagos y el coseguro de
Medicare. Medicaid cubría
prótesis, aparatos ortopédicos y
calzado ortopédico. La cobertura
del calzado de receta está
limitada al tratamiento de la
diabetes o a los casos en los
que un zapato es parte de un
aparato
Cubierto por el
cargo por servicio de
Medicaid.
Aparatos protésicos
(continuación)
ortopédico para la pierna, o a
aquellos casos en los que las
personas menores de 21 años
tienen complicaciones
en los pies.
Farmacia
- Los beneficios de farmacia de Medicaid
permitidos por la legislación estatal
(determinadas categorías de medicamentos
excluidas del beneficio de Medicare Parte D),
ciertos suministros médicos y la farmacopea
enteral cuando no están cubiertos por Medicare.
Cubierto
Cubierto por el
cargo por servicio de
Medicaid.
Venta libre (Over the Counter, OTC)
Se cubren ciertos
medicamentos de venta libre.
Cubierto por el
cargo por servicio de
Medicaid.
37
Descripción del beneficio
Beneficios del cargo por
servicio de
Medicaid
Dual Eligible (PPO SNP): beneficios
de Medicare
con cargo por servicio
de Medicaid
Servicios de rehabilitación para paciente
ambulatorio Terapeutas ocupacionales,
fonoaudiólogos, fisioterapeutas y audiólogos.
Medicaid cubre los deducibles,
los copagos y el coseguro de
Medicare. El beneficio se limita
a veinte (20) visitas de Medicaid
por terapia por año, excepto
para menores de 21 años,
personas con discapacidades
del desarrollo según la
determinación de la Oficina para
Personas con Discapacidades
del Desarrollo o personas con
lesiones cerebrales traumáticas.
Cubierto por el
cargo por servicio
de Medicaid.
Servicios dentales
- Servicios dentales cubiertos por Medicaid
que incluyen la atención dental necesaria
preventiva, profiláctica y de rutina; servicios y
suministros, y prótesis dentarias para aliviar
afecciones de la salud graves. Servicios
dentales quirúrgicos para pacientes ingresados
o ambulatorios, sujetos a autorización previa
Cubierto
Copago de $0 para los beneficios
dentales
cubiertos por Medicare.
Copago de $5 para hasta dos
exámenes bucales por año.
Copago de $10 para hasta dos
limpiezas
por año.
De $19 a $23 para hasta dos
tratamientos con flúor por año.
Todos los demás servicios
usan la
tarjeta de beneficios de Medicaid
cubierta por
el cargo por servicio
de Medicaid.
Servicios de la audición Servicios
y productos de audición, cuando sean
médicamente necesarios, para aliviar una
discapacidad causada por la pérdida o
deficiencia de la audición. Los servicios incluyen
selección, adaptación y entrega de audífonos;
controles de audífonos después de la entrega,
evaluaciones de conformidad y reparaciones de
audífonos; servicios de audiología que incluyen
exámenes y pruebas, evaluaciones de audífonos
y recetas de audífonos; y productos para los
problemas de audición, incluidos audífonos,
moldes para oído, accesorios especiales y
repuestos.
38
Cubierto
Cubierto por el
cargo por servicio de
Medicaid.
Descripción del beneficio
Beneficios del cargo por
servicio de
Medicaid
Dual Eligible (PPO SNP): beneficios
de Medicare
con cargo por servicio
de Medicaid
Servicios de la visión
- Servicios de optometristas, oftalmólogos
y ópticas, incluidos los anteojos, lentes de
contacto y lentes de policarbonato médicamente
necesarios, ojos artificiales (estándar o a
medida), y accesorios y servicios para corregir la
visión deficiente. La cobertura también incluye
reparación o repuestos. La cobertura también
incluye exámenes de diagnóstico y tratamiento
para defectos de la visión o enfermedades
oculares. Los exámenes de refracción se deben
realizar cada dos (2) años, a menos que su
realización se justifique como médicamente
necesaria. Los anteojos se pueden cambiar cada
dos (2) años, a menos que sea médicamente
necesario o que se pierdan, dañen o destruyan.
Cubierto
Cubierto por el
cargo por servicio
de Medicaid.
Transporte (que no sea de emergencia)
- Transporte básico para personas inscritas para
obtener atención y servicios médicos necesarios
según los beneficios del plan o del cargo por
servicio de Medicaid. Incluye transporte para
discapacitados, taxi, transporte público u otros
medios adecuados para la afección médica de
la persona inscrita y un asistente de transporte
para acompañar a
la persona, si es necesario.
Cubierto
Sin cobertura.
Serviciosde enfermería privada
- Los servicios de enfermería privada
médicamente necesarios pueden ser provistos
por agencias de servicios de salud en el
hogar aprobadas y certificadas, una agencia
de servicios de salud autorizada o un médico
privado. Los servicios de enfermería pueden ser
intermitentes, a tiempo parcial o permanentes,
y deben proveerse en el hogar de la persona
inscrita de acuerdo con el plan de tratamiento
escrito del médico solicitante, el asistente
médico registrado o el médico enfermero
certificado.
Cubierto
Cubierto por el
cargo por servicio de
Medicaid.
Cuidado de hospital de paciente ingresado,
incluidos los servicios de abuso de
sustancias y rehabilitación
- Cobertura de hasta 365 días por año (366 días
en caso de año bisiesto).
Medicaid cubre los deducibles,
los copagos y los
coseguros de Medicare.
Copago/
coseguro de $0.
Cubierto
39
Descripción del beneficio
Sanatorio especializado (Skilled Nursing
Facility, SNF)
- Días tras tras la superación del límite de
100 días de Medicare.
No es necesaria una estancia en el hospital
previa.
Visitas al consultorio médico
Servicios/Cirugía de paciente ambulatorio
Beneficios del cargo por
servicio de
Medicaid
Medicaid cubre los deducibles,
los copagos y los
coseguros de Medicare.
Dual Eligible (PPO SNP): beneficios
de Medicare
con cargo por servicio
de Medicaid
Sin cobertura.
Medicaid cubre los días
adicionales tras la superación
del límite de Medicare.
Medicaid cubre los deducibles,
los copagos y los
coseguros de Medicare.
Copago/
coseguro de $0.
Medicaid cubre los deducibles,
los copagos y los coseguros de
Medicare.
Copago de $0 para cada
visita al centro quirúrgico
ambulatorio cubierta por
Medicare.
Cubierto
Copago de $0 para cada visita
al centro para pacientes
ambulatorios cubierta por
Medicare.
Servicios de ambulancia
Servicios de ambulancia médicamente
necesarios
Medicaid cubre los deducibles,
los copagos y los
coseguros de Medicare.
Copago/
coseguro de $0.
Atención de emergencia
Medicaid cubre los deducibles,
los copagos y los
coseguros de Medicare.
Copago/
coseguro de $0.
Medicaid cubre los deducibles,
los copagos y los
coseguros de Medicare.
Copago/
coseguro de $0.
Medicaid cubre los deducibles,
los copagos y los
coseguros de Medicare.
Copago de $0 para la
capacitación para el
autocontrol de la diabetes
cubierta por Medicare.
Atención urgente y necesaria
Instrucción para la autovigilancia de
la diabetes, terapia de la nutrición y
suministros
Cubierto
Cubierto
Cubierto
Copago de $0 para los
suministros para el control de
la diabetes.
Plantillas o zapatos
terapéuticos.
40
Dual Eligible (PPO SNP): beneficios
de Medicare
con cargo por servicio
de Medicaid
Descripción del beneficio
Beneficios del cargo por
servicio de
Medicaid
Pruebas de diagnóstico, radiografías,
servicios de laboratorio y servicios de
radiología
Medicaid cubre los deducibles,
los copagos y los
coseguros de Medicare.
Copago/
coseguro de $0.
Medición de la masa ósea Una vez cada
24 meses.
Medicaid cubre los deducibles,
los copagos y los
coseguros de Medicare.
Copago/
coseguro de $0.
Medicaid cubre los deducibles,
los copagos y los
coseguros de Medicare.
Copago/
coseguro de $0.
Medicaid cubre los deducibles,
los copagos y los
coseguros de Medicare.
Copago/
coseguro de $0.
Mamografías
Una vez cada 12 meses para todas las mujeres
de 40 años o más que tengan Medicare.
Medicaid cubre los deducibles,
los copagos y los
coseguros de Medicare.
Copago/
coseguro de $0.
Pruebas de Papanicolau y exámenes
pélvicos
Una vez cada dos años. Se cubre una prueba por
año para las mujeres con alto riesgo que tengan
Medicare.
Medicaid cubre los deducibles,
los copagos y los
coseguros de Medicare.
Copago/
coseguro de $0.
Exámenes de chequeo de cáncer de
próstata
Únicamente prueba del antígeno prostático
específico (Prostate Specific Antigen, PSA).
Medicaid cubre los deducibles,
los copagos y los
coseguros de Medicare.
Copago/
coseguro de $0.
Enfermedad renal en etapa terminal
Medicaid cubre los deducibles,
los copagos y los
coseguros de Medicare.
Copago de $0 para diálisis
renal.
Hospicio
Medicaid cubre los deducibles,
los copagos y los
coseguros de Medicare.
Sin cobertura.
Exámenes físicos
Visita de bienestar anual cada 12 meses.
Medicaid cubre los deducibles,
copagos y coseguros de
Medicare.
Copago/
coseguro de $0.
Exámenes de chequeo colorrectales
Vacunas
- Vacuna contra la gripe.
- Vacuna contra la hepatitis B, para personas
con Medicare que están en riesgo.
Cubierto
Cubierto
Cubierto
Cubierto
Cubierto
Cubierto
Cubierto
Copago de $0 para los
servicios de educación sobre
enfermedades renales.
Cubierto
41
Servicios de Medicaid sin cobertura en
nuestro plan
Hay algunos servicios cubiertos por Medicaid que
EmblemHealth no presta. Puede recibir estos
servicios de cualquier proveedor que acepte Medicaid
utilizando su tarjeta de beneficios de Medicaid. Llame
a EmblemHealth al 1-866-447-9717 si desea hacer
una pregunta acerca de si un beneficio está cubierto por
EmblemHealth o Medicaid. Algunos de los servicios
cubiertos por Medicaid mediante su tarjeta de beneficios
de Medicaid son:
• Servicios de farmacia: Medicaid regular cubrirá
determinados medicamentos no cubiertos por
EmblemHealth ni Medicare, como barbitúricos,
benzodiazepinas, algunas vitaminas de receta y
algunos medicamentos de venta libre. Es posible
que Medicaid también cubra los medicamentos
que nosotros denegamos.
• Servicios de planificación familiar fuera de la red
provistos según las disposiciones de acceso directo
de la cláusula.
• Días en sanatorios especializados (Skilled Nursing
Facility, SNF) sin cobertura de Medicare.
• Servicios de atención personal.
• Programas de tratamiento de mantenimiento con
metadona.
• Determinados servicios de salud mental, entre lo
que se incluyen:
- Programas de tratamiento intensivo de
rehabilitación psiquiátrica
- Tratamiento diurno
- Tratamiento diurno continuado
42
- Administración de casos para pacientes con
enfermedades mentales graves y persistentes
(patrocinado por las unidades de salud mental
locales o estatales)
- Hospitalizaciones parciales
- Tratamiento comunitario asertivo (Assertive
Community Treatment, ACT)
- Servicios personalizados orientados a la
recuperación (Personalized Recovery Oriented
Services, PROS)
• Servicios de rehabilitación provistos a los residentes
de Residencias de la comunidad (Community
Residence, CR) autorizadas por la Oficina para la
Salud de las Minorías (Office of Minority Health,
OMH) y Programas de tratamientos familiares.
• Servicios de la Oficina para Personas con
Discapacidades del Desarrollo (Office for People
with Developmental Disabilities, OPWDD).
• Administración de casos integral de Medicaid.
• Terapia de observación directa para la tuberculosis.
• Atención médica diurna para adultos con SIDA.
• Administración de casos de VIH en virtud de la Ley
Federal de Reconciliación del Presupuesto Colectivo
Consolidado (Consolidated Omnibus Budget
Reconciliation Act, COBRA).
• Atención médica diurna para adultos.
• Servicios de respuesta a emergencias personales
(Personal Emergency Response Services, PERS
• Servicios dentales Para los miembros que residen en
los condados de Nassau, Suffolk y Westchester
• Transporte que no sea de emergencia Para los
miembros que residen en los condados de Nassau,
Suffolk y Westchester.
NOTAS
43
55 Water Street, New York, New York 10041-8190 | www.emblemhealth.com
El plan descrito se ofrece por intermedio de Group Health Incorporated/EmblemHealth
Medicare PPO, una organización de Medicare Advantage que posee un contrato que se
renueva cada año con Medicare. No se garantiza la disponibilidad de cobertura más allá
del año de contrato vigente (2013). Los beneficios, las limitaciones, las áreas de servicio
y las primas están sujetos a cambio el 1.º de enero de cada año.
Cualquier persona con Medicare Parte A o Parte B que resida en los condados
de Bronx, Kings, Nueva York, Queens, Richmond, Westchester y Rockland puede
solicitar los planes EmblemHealth Medicare (PPO) con cobertura de medicamentos.
Los beneficiarios deben seguir pagando la prima de la Parte B de Medicare (y de la
Parte A, si corresponde), si Medicaid u otro tercero no pagan dicha prima. Es posible
que se requiera la autorización previa para determinados servicios dentro de la red.
Consulte su Evidencia de Cobertura para obtener todos los detalles sobre las redes de
proveedores participantes y la forma de obtener las autorizaciones previas. El beneficio
de medicamentos de receta de Medicare sólo está disponible para los miembros del
Plan Medicare Advantage-Prescription Drug (MA-PD). Si un beneficiario ya está inscrito
en un plan MA-PD, la persona inscrita debe recibir el beneficio de Medicare Prescription
Drug a través de ese plan.
La persona que analice las opciones de planes con usted es un empleado de
EmblemHealth Medicare PPO o ha firmado un contrato con EmblemHealth Medicare
PPO. La persona puede recibir una compensación basada en su inscripción en un plan.
Group Health Incorporated (GHI) es una organización de Medicare Advantage y un plan
de medicamentos de receta independiente que tiene un contrato con Medicare. GHI es
una compañía de EmblemHealth.
H5528_123114
86-6561-13 10/12