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Formulario para adulto con poder (proxy)
Gracias por su interés en el portal para los pacientes FollowMyHealthTM, que ofrece Baylor Health Care System, para brindar una manera
práctica y segura de administrar sus expedientes médicos personales desde cualquier computadora o dispositivo móvil con acceso a Internet.
Acceso al portal FollowMyHealthTM de otro adulto
Para solicitar el acceso por poder (proxy) para ver la información médica de un adulto por medio de FollowMyHealthTM, el paciente o su
representante legal debe llenar este “Formulario para adulto con poder (proxy)” y el formulario “Autorización para divulgar información
médica a un adulto con poder (proxy)”. Envíe ambos formularios al departamento de administración de información médica (HIM) en el
hospital de Baylor que visitó por última vez el paciente. De esta manera comenzará el proceso de establecer las cuentas FollowMyHealthTM
para usted y el paciente. Después de que se reciban los formularios y se haya verificado la información, recibirá un mensaje por correo
electrónico con más instrucciones. Tenga en cuenta que accederá a la información médica del paciente por medio de su cuenta por poder
(proxy) de FollowMyHealthTM. Las ubicaciones del departamento HIM se encuentra en la 3.a página. Para crear una cuenta por poder (proxy),
usted debe tener su propia cuentaFollowMyHealthTM.
Su información por poder (proxy): (Llene todas las secciones y escriba en letra de imprenta claramente)
Esta sección la debe llenar la persona que solicita acceso al expediente FollowMyHealthTM de otro adulto.
M
Nombre en letra de imprenta (apellido, nombre, inicial del 2.o nombre)
Dirección de domicilio
Últimos 4 dígitos de seguro social
M
D
A
A
A
A
Fecha de nacimiento
Ciudad
Teléfono
D
Estado
Código postal
Dirección de correo electrónico
O código de invitación preferida
Relación con el paciente
Información del paciente: (Llene todas las secciones y escriba en letra de imprenta claramente).
Llene esta sección con la información del paciente para el cual solicita acceso al expediente de FollowMyHealthTM.
M
Nombre en letra de imprenta (apellido, nombre, inicial 2.o nombre)
M
D
D
A
A
A
A
Fecha de nacimiento
Dirección de domicilio
Ciudad
Teléfono
Dirección de correo electrónico
Estado
Código postal
Confirmo que he leído y entiendo este Formulario de inscripción en FollowMyHealthTM.
Firma del paciente (o persona autorizada)
Fecha
Su firma por poder (proxy):
Fecha
Envíe una copia de su identificación (es decir, licencia de conducir, pasaporte) ya que dicho documento deberá acompañar su solicitud de acceso a
FollowMyHealthTM.
Si su médico es miembro de la red HealthTexas Provider Network www.HealthTexasDoctors.com, el portal para pacientes FollowMyHealthTM estará
disponible en la primavera o verano de 2014. Recibirá una invitación de FollowMyHealthTM a la dirección de correo electrónico en los archivos del
consultorio de su médico. De esta manera también podrá acceder a los datos disponibles de cualquier hospital de FollowMyHealthTM.
FollowMyHealthTM es un portal para los pacientes que ofrece Baylor Health Care System como un método práctico en Internet que les permite acceder a sus expedientes
médicos. AllscriptsTM Healthcare, LLC proporciona FollowMyHealthTM. AllscriptsTM es responsable de la operación del portal y rige el uso del mismo.
For Official Baylor Health Care System Use:
Identification Verified and Copied by ________________ (signature of person verifying) Medical Record Number ___________ Date Invite Sent ________
2·11·2014
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Autorización para divulgar información
médica a un adulto con poder (proxy)
Este formulario es una autorización que le permitirá a Baylor Health Care System divulgar su información médica
al adulto con poder que usted nombre (proxy). Le pedimos que lo lea detenidamente.
Este formulario deberá llenarlo el paciente que autoriza que otro adulto acceda a su información médica en el
expediente de FollowMyHealthTM. Debe acompañar el “Formulario para adulto con poder (proxy)” que contiene el
nombre y la información de la persona a quien el paciente autoriza a acceder a su expediente de FollowMyHealthTM
como un adulto con poder.
M
Nombre en letra de imprenta (apellido, nombre, inicial 2.o nombre)
M
D
D
A
A
A
A
Fecha de nacimiento
Solicito que ____________________________________________ (escriba el nombre del adulto con poder “proxy”) obtenga acceso a la
información médica que contenga mi expediente de FollowMyHealthTM. He nombrado a esta persona como mi adulto con poder
(proxy) de FollowMyHealthTM. Autorizo a Baylor Health Care System y FollowMyHealthTM a otorgar acceso por poder a la información
médica que contenga mi expediente de FollowMyHealthTM a dicho adulto con poder nombrado. Entiendo que la información médica en
FollowMyHealthTM se obtiene de mi expediente médico electrónico y puede contener información de todas las instalaciones de Baylor
Health Care System.
Autorizo la divulgación de esta información solamente por medio de mi expediente FollowMyHealthTM. Este formulario no divulga
información de mi expediente médico al adulto con poder que he nombrado por otros medios ni por otras formas, sin la debida
autorización adicional.
Entiendo que una vez que se divulgue la información, el adulto con poder podría volver a divulgarla, por lo que ya no contaría con las
protecciones federales de privacidad.
La participación en FollowMyHealthTM y el nombrar a una persona con poder se hace voluntariamente. Entiendo que no tengo que
nombrar a una persona con poder para el expediente FollowMyHealthTM ni que tengo que otorgar esta autorización. Comprendo además
que Baylor Health Care System no condiciona mi tratamiento médico, los pagos ni otros servicios al hecho de que otorgue la presente
autorización. Sin embargo, también entiendo que si no otorgo la autorización, Baylor Health Care System no podrá proporcionar acceso
a mi expediente de FollowMyHealthTM a la persona con poder que he nombrado.
La presente autorización vencerá cuando se revoque o en la fecha o el suceso especificado aquí _______________________________.
Puedo también revocar esta autorización en cualquier momento proporcionando una solicitud de revocación por escrito a Baylor Health
Care System. Entiendo que si revoco la presente autorización, terminará el acceso de la persona con poder que he nombrado para el
expediente de FollowMyHealthTM. Comprendo además que mi revocación no afectará ninguna divulgación que se haya hecho antes de
que se tramitara la solicitud de revocación.
Firma del paciente (o persona autorizada)
Fecha
Nombre en letra de imprenta
Relación con el paciente
Si firma una persona que no sea el paciente, indique la autoridad de la misma para firmar por el paciente (p. ej., tutor legal) y adjunte
la debida documentación:
Adjunte una copia de su identificación (es decir, licencia de conducir, pasaporte) ya que dicho documento deberá acompañar su solicitud de acceso
a FollowMyHealthTM.
Si su médico es miembro de la red HealthTexas Provider Network www.HealthTexasDoctors.com, el portal para pacientes FollowMyHealthTM estará
disponible en la primavera o verano de 2014. Recibirá una invitación de FollowMyHealthTM a la dirección de correo electrónico en los archivos del
consultorio de su médico. De esta manera también podrá acceder a los datos disponibles de cualquier hospital de FollowMyHealthTM.
FollowMyHealthTM es un portal para los pacientes que ofrece Baylor Health Care System como un método práctico en Internet que les permite acceder a sus expedientes
médicos. AllscriptsTM Healthcare, LLC proporciona FollowMyHealthTM. AllscriptsTM es responsable de la operación del portal y rige el uso del mismo.
For Official Baylor Health Care System Use:
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2·11·2014
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Departamentos de Administración de Información Médica del Hospital Baylor
Baylor Medical Center at Carrollton · teléfono 972-394-2272 · fax 972-394-2351
Health Information Management Department
4343 N. Josey Ln, Carrollton, TX 75010
Baylor Jack and Jane Hamilton Heart and Vascular Hospital · teléfono 214-820-0655 · fax 214-820-0649
Health Information Management Department
621 N. Hall St, Dallas, TX 75226
Baylor Specialty Hospital · teléfono 214-820-8283 · fax 214-820-9716
Health Information Management Department
3504 Swiss Ave, Dallas, TX 75204
Our Children’s House at Baylor · teléfono 214-820-8283 · fax 214-820-9716
BSH Health Information Management Department
3504 Swiss Ave, Dallas, TX 75204
Baylor University Medical Center at Dallas · teléfono 214-820-2135 · fax 214-818-6782
Health Information Management Department
3501 Junius St, Dallas, TX 75246
Baylor All Saints Medical Center at Fort Worth · teléfono 817-927-6125 · fax 817-922-1597
Health Information Management Department
1400 8th Ave, Fort Worth, TX 76104
Baylor Medical Center at Garland · teléfono 972-487-5346 · fax 972-487-5009
Health Information Management Department
2300 Marie Curie Dr, Garland, TX 75042
Baylor Regional Medical Center at Grapevine · teléfono 817-329-2765 · fax 817-329-2883
Health Information Management Department
1650 W. College St, Grapevine, TX 76051
Baylor Medical Center at Irving · teléfono 972-579-4323 · fax 972-579-4416
Health Information Management Department
1901 N. MacArthur Boulevard, Irving, Texas 75061
Baylor Medical Center at McKinney · teléfono 469-764-2300 · fax 469-764-2313
Health Information Management Department
5252 W. University Dr, McKinney, TX 75071
Baylor Regional Medical Center at Plano · teléfono 469-814-3225 · fax 469-814-3212
Health Information Management Department
4700 Alliance Blvd, Plano, TX 75093
The Heart Hospital Baylor Plano · teléfono 469-814-4360 · fax 469-814-4361
Health Information Management Department
1100 Allied Dr, Plano, TX 75093
The Heart Hospital Baylor Denton · teléfono 469-814-4939 · fax 469-814-4385
Health Information Management Department
2801 S. Mayhill Road, Denton, TX 76208
Baylor Medical Center at Waxahachie · teléfono 972-923-7069 · fax 972-923-8098
Health Information Management Department
1405 W. Jefferson St, Waxahachie, TX 75165
2·11·2014