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Formulario de inscripción en FollowMyHealthTM Gracias por su interés en el portal para los pacientes FollowMyHealthTM, que ofrece Baylor Health Care System, para brindar una manera práctica y segura de administrar sus expedientes médicos personales desde cualquier computadora o dispositivo móvil con acceso a Internet. Instrucciones para llenar este formulario Para inscribirse y obtener acceso a su información médica en FollowMyHealthTM, llene este Formulario de inscripción y envíelo al departamento de administración de información médica (HIM) del hospital de Baylor donde estuvo como paciente. Encontrará la información de contactos en la 2.a página de este formulario. Después de que se verifique su información, recibirá un mensaje por correo electrónico con más instrucciones. Si desea acceder a la información de FollowMyHealth de su niño u otro adulto, use el formulario correspondiente de cuentas de poder (proxy) o comuníquese con el departamento HIM del hospital de Baylor donde acudió el paciente por última vez. Su información: (llene todas las secciones y escriba en letra de imprenta claramente) M Su nombre en letra de imprenta (apellido, nombre, inicial 2.o nombre) M D D A A A A Fecha de nacimiento Últimos 4 dígitos de seguro social O código de invitación preferida Dirección de domicilio Ciudad Dirección de correo electrónico Teléfono Estado Código postal Nombre del hospital de Baylor donde estuvo como paciente Confirmo que he leído y entiendo este Formulario de inscripción en FollowMyHealthTM. Firma Fecha de hoy Incluya una copia de su identificación (es decir, licencia de conducir, pasaporte) ya que dicho documento deberá acompañar su solicitud de acceso a FollowMyHealthTM. Si su médico es miembro de la red HealthTexas Provider Network www.HealthTexasDoctors.com, el portal para pacientes FollowMyHealthTM estará disponible en la primavera o verano de 2014. Recibirá una invitación de FollowMyHealthTM a la dirección de correo electrónico en los archivos del consultorio de su médico. De esta manera también podrá acceder a los datos disponibles de cualquier hospital de FollowMyHealthTM. FollowMyHealthTM es un portal para los pacientes que ofrece Baylor Health Care System como un método práctico en Internet que les permite acceder a sus expedientes médicos. AllscriptsTM Healthcare, LLC proporciona FollowMyHealthTM. AllscriptsTM es responsable de la operación del portal y rige el uso del mismo. For Official Baylor Health Care System Use: Identification Verified and Copied by ________________ (signature of person verifying) Medical Record Number ___________ Date Invite Sent ________ 2-11-2014 Formulario de inscripción en FollowMyHealth Página 2 Departamentos de Administración de Información Médica del Hospital Baylor Baylor Medical Center at Carrollton · teléfono 972-394-2272 · fax 972-394-2351 Health Information Management Department 4343 N. Josey Ln, Carrollton, TX 75010 Baylor Jack and Jane Hamilton Heart and Vascular Hospital · teléfono 214-820-0655 · fax 214-820-0649 Health Information Management Department 621 N. Hall St, Dallas, TX 75226 Baylor Specialty Hospital · teléfono 214-820-8283 · fax 214-820-9716 Health Information Management Department 3504 Swiss Ave, Dallas, TX 75204 Our Children’s House at Baylor · teléfono 214-820-8283 · fax 214-820-9716 BSH Health Information Management Department 3504 Swiss Ave, Dallas, TX 75204 Baylor University Medical Center at Dallas · teléfono 214-820-2135 · fax 214-818-6782 Health Information Management Department 3501 Junius St, Dallas, TX 75246 Baylor All Saints Medical Center at Fort Worth · teléfono 817-927-6125 · fax 817-922-1597 Health Information Management Department 1400 8th Ave, Fort Worth, TX 76104 Baylor Medical Center at Garland · teléfono 972-487-5346 · fax 972-487-5009 Health Information Management Department 2300 Marie Curie Dr, Garland, TX 75042 Baylor Regional Medical Center at Grapevine · teléfono 817-329-2765 · fax 817-329-2883 Health Information Management Department 1650 W. College St, Grapevine, TX 76051 Baylor Medical Center at Irving · teléfono 972-579-4323 · fax 972-579-4416 Health Information Management Department 1901 N. MacArthur Boulevard, Irving, Texas 75061 Baylor Medical Center at McKinney · teléfono 469-764-2300 · fax 469-764-2313 Health Information Management Department 5252 W. University Dr, McKinney, TX 75071 Baylor Regional Medical Center at Plano · teléfono 469-814-3225 · fax 469-814-3212 Health Information Management Department 4700 Alliance Blvd, Plano, TX 75093 The Heart Hospital Baylor Plano · teléfono 469-814-4360 · fax 469-814-4361 Health Information Management Department 1100 Allied Dr, Plano, TX 75093 The Heart Hospital Baylor Denton · teléfono 469-814-4939 · fax 469-814-4385 Health Information Management Department 2801 S. Mayhill Road, Denton, TX 76208 Baylor Medical Center at Waxahachie · teléfono 972-923-7069 · fax 972-923-8098 Health Information Management Department 1405 W. Jefferson St, Waxahachie, TX 75165 2·11·2014
