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Revisión bibliográfica sobre la
intervención de enfermería en la
prevención de infecciones en el
paciente de cirugía cardiaca
(fase preoperatoria)
Francisco Martín Rodríguez Solís
María de la O Álvaro Afonso
(1)
(2)
(1) Enfermero. 2ª Par .Servicio de Cirugía Cardiovascular y ORL del HUC.
Máster en Prevención de Riesgos Laborales. Experto Universitario en Enfermería
Legal y Forense. Experto Universitario en Nutrición Comunitaria. Experto
universitario en Herramientas Informáticas para la Investigación Sanitaria.
Experto Universitario en Gestión de Servicios de Enfermería.
(2)Enfermera. 2ª Par .Servicio de Cirugía Cardiovascular y ORL del HUC.
Diplomada Universitaria en Fisioterapia por la ULL.
Osteópata por la Escuela de Osteopatía de Madrid.
resumen
abstract
Hoy en día, no se pone en duda la
necesidad de establecer guías y
protocolos basados en la evidencia para
potenciar la calidad de los cuidados de
enfermería
y
mejorar
nuestra
intervención sobre los pacientes. No es
sólo cuestión de cubrir la urgente
necesidad de una actuación inmediata
sino de prevenir problemas acuciantes y
complejos como son las infecciones
hospitalarias.
Nowadays, there is no doubt about the
need to establish guidelines and
protocols based on the evidence to
enhance the quality of nursing care and
improve our intervention on patients. It
is not only a matter of covering the
urgent need for immediate action also,
for preventing complex problems such
as hospital infections.
Dentro de las numerosas intervenciones
de enfermería en un paciente de cirugía
cardiovascular
se
encuentra
la
preparación del paciente para el
quirófano y la recepción y rehabilitación
del
mismo
en
la
unidad
de
hospitalización una vez llevada a cabo la
intervención.
Una
revisión metódica de dicha
preparación desde el punto de vista de
la prevención de las infecciones, revela
la presencia de ítems sobre los que
podemos intervenir favorablemente para
reducir la tasa de incidencia de estas
infecciones.
Among the many nursing interventions
in a patient of cardiovascular surgery it
is the preparation of the patient for the
operating room and the receipt of the
same in the hospital unit once the
operation has taken place.
A
review
of
such
methodical
preparation from the viewpoint of
preventing infections reveals the
presence of items on which we can
act favourably to reduce the incidence
of these infections
palabras clave
Key words
prevención, infección, cirugía cardiaca,
preoperatorio.
prevention, infection, cardiac surgery,
preoperative.
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introducción
desarrollo
Se
ha
realizado
una
revisión
bibliográfica que ha permitido examinar
de forma crítica la preparación del
paciente de cirugía cardiaca revisando
los ítems susceptibles de mejora o
modificación. El objetivo principal de
establecer la conveniencia de una
normalización de las intervenciones de
enfermería en este ámbito es reducir o
evitar la posibilidad de contaminación
de la herida quirúrgica, vías invasivas,
infecciones respiratorias, urinarias, etc.,
por gérmenes procedentes de la flora
bacteriana endógena del paciente o por
contaminación exógena.
Dentro del diverso cuadro de infecciones
hospitalarias,
existen
problemas
asociados al paciente de cirugía
cardiovascular, que una vez conocidos
deben tenerse en cuenta a la hora de
programar una intervención enfermera.
De forma general, podemos hablar de
las infecciones por su localización:
introduction
A review of literature has been carried
out in order to examine critically the
preparation of the patient for cardiac
surgery,
reviewing
items
for
improvement or modification. The main
objective
of
establishing
the
appropriateness of the normalization of
nursing interventions in this area is to
reduce or prevent the possibility of
contamination of the surgical wound,
invasive tracks, respiratory or urinary
infections, etc., by germs from the
endogenous bacterial flora of the patient
or from exogenous contamination.
- Infección del sitio quirúrgico (ISQ):
incisional (superficial y profunda) o a
nivel del órgano – espacio
- Esternotomía: a nivel de la piel,
osteítis, mediastinitis.
Endocarditis:
intraoperatoria
o
secundaria a bacteriemia.
- Safenectomía (pacientes coronarios).
Otras
infecciones:
respiratorias,
urinaria, bacteriemia, vías invasivas
(flebitis de vías venosas-arteriales,
infección de los puntos de punción),
úlceras, etc.
Las
infecciones
por
mediastinitis
constituyen un problema nosocomial
muy grave, con un alto índice de
mortalidad (variable entre el 14% y 50%)
por lo que hay que poner en marcha
todas las medidas de profilaxis a
nuestro alcance para evitarla.
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estadística de infecciones
en herida quirúrgica de
pacientes cardiovasculares
en el H.U.C. en el periodo
08-01-07 a 08-06-07
Pacientes estudiados: 99 (103 intervenciones)
Edad media 61,2 años
Estancia media 29,8 días
Procedimiento quirúrgico
N
%
Bypass coronario I
44
42,72
Cirugía Cardiaca
41
39,81
Bypass coronario II
10
9,71
Cirugía Vascular
8
7,76
C. Cardiaca: procedimiento a tórax abierto sobre válvulas o septo cardiaco
Bypass coronario I: de arteria coronaria con incisión en tórax y lugar donante
Bypass coronario II: de arteria coronaria con incisión en tórax y uso de mamaria interna.
Infección del sitio quirúrgico (ISQ)
Localización
Infecciones
%
IP%2007
Incisional
superficial
2
40
2
Incisional
profunda
1
20
1
Órgano espacio
2
40
2
IP%: incidencia parcial en intervenidos (infecciones*100/número de pacientes intervenidos)
En el 93,2% de los casos había pauta
antibiótica
profiláctica
instaurada
siguiendo las recomendaciones del
Comité de Infecciones y política de
antibióticos.
Un estudio prospectivo (H. Salamanca)
sobre
pacientes
de
cirugía
cardiovascular con una muestra de 875
pacientes mostró las siguientes tasas de
infección.
Resultados: Respiratorias 55 (48,21%):
31
neumonías
(27,61%),
24
traqueobronquitis
(21,42%).
Bacteriemias
20
(17,86%):
9
infecciones por catéter (8,03%), 7
bacteriemias primarias (6,25%), 7
bacteriemias secundarias (6,25%). 11
infecciones
urinarias
(9,8%).
8
infecciones quirúrgicas (7,14%): 4
mediastinitis (3,57%), 3 infección
herida (2,67%), 8 Endocarditis (1
postquirúrgica)
(7,14%).
Otras
infecciones
17
(15,18%).
Se
identificaron 106 gérmenes: 53 gram
negativos (11 E. Cloacae) 39 gram
positivos (12 S. Epidermidis) y 8
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hongos (cándida).
La infección más frecuente es la
respiratoria
fundamentalmente
por
gram negativos. La flora más habitual es
endógena, suponiendo un incremento
de la morbimortalidad postoperatoria y
de la estancia media, con importante
incremento de los costos que puede ser
controlado con una profilaxis adecuada.
Dentro de los factores de riesgo, los hay
sobre los que no podemos realizar
ningún tipo de intervención porque no
son modificables, y sobre los que
podremos
programar
objetivos
y
actividades apropiadas para evitar o
minimizar su influencia sobre la
incidencia de las infecciones. Para
valorar
la
relevancia
de
dichas
intervenciones,
recurrimos
a
las
recomendaciones para la prevención de
las infecciones quirúrgicas basadas en
la fuerza de la evidencia científica. Estas
son:
Categoría
IA:
Fuertemente
recomendadas
a
todos
los
hospitales,
y
fuertemente
apoyadas
por
estudios
epidemiológicos y experimentales
bien diseñados
Categoría
IB:
Fuertemente
recomendadas
a
todos
los
hospitales, vistos como eficaces
por los expertos en el campo, se
basan en una fuerte justificación
y evidencias sugestivas, incluso
aunque no se hayan realizado
todavía
estudios
científicos
definitivos.
Categoría II: Sugeridos por su
implementación
en
muchos
hospitales. Las recomendaciones
pueden apoyarse por los estudios
clínicos
o
epidemiológicos
sugestivos,
una
fuerte
justificación teórica o estudios
definitivos aplicables a algunos
hospitales, pero no a todos.
factores de riesgo en la
fase preoperatorio(1)
Dependientes del individuo:
- Edades extremas del paciente. A
mayor edad mayor riesgo de infección o
compromiso inmunitario. Sexo (existe
una clara tendencia entre las mujeres,
que
son
más
propensas
a
complicaciones días o semanas después
de la cirugía, además de a los trastornos
inmunitarios y a las infecciones el 16%
de mujeres frente al 8% de hombres)
- Patología concomitante (2)
- Diabetes Mellitus (IB), (dieta diabética,
control de los niveles de glucemia).
- Obesidad (Categoría II), (dieta sin
grasa y sin sal, baja en calorías).
- Fumador (IB), Alcoholismo (IB).
Infecciones
abdominales,
en
localizaciones lejanas a la herida
operatoria (IA).
- Desnutrición (Categoría II)
- Estado de la piel (Categoría II)
- Otras: inmunosupresión, insuficiencia
renal
o
hepática,
IAM
previo,
intervención previa, infecciones que
cursan en el ingreso, enfermedad
neoplásica, etc.
En este grupo destacan claramente la
aparición de complicaciones en el
postoperatorio
en
presencia
de
insuficiencia renal, la intervención
quirúrgica previa y el tipo de cardiopatía
a intervenir, siendo también muy
relevante la presencia de EPOC sobre
todo en pacientes valvulares.
Factores quirúrgicos, hospitalarios y
de preparación del paciente:
- Preparación del paciente prequirúrgico
piel-baño-corte del vello (IB)-(IA)
Medicación
(inmunosupresores,
vasoconstrictores,
transfusiones
sanguíneas y número de ellas etc..)
- Pruebas y técnicas invasivas (IB)-(IA)
- Tiempo de estancia preoperatoria y
postoperatoria
- Compartir habitación con pacientes de
riesgo (patologías infecciosas, cirugías
contaminadas) (Categoría II)
Factores ambientales:
- Lugar de ingreso y condiciones
higiénico ambientales de la habitación
(Temperatura-humedad
de
la
habitación,
aire
acondicionado,
limpieza,
ropa
cama,
recipientes
susceptibles de contaminación con
agua-tierra,etc) (IB)-(IA).
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Una vez determinados los ítems de
intervención es necesario establecer
aquellas
actividades
que
se
ha
demostrado
son
eficaces
en
la
disminución de las incidencias de las
infecciones y dar a conocer al personal
sanitario del centro hospitalario la
existencia del protocolo de preparación
claro y normalizado en la atención de
este tipo de pacientes.
fases
de
intervención
preoperatoria
Recepción del paciente
Entrevista de enfermería, donde se
recogen
datos
personales,
antecedentes, uso de medicación y
valoración por patrones funcionales así
como cualquier dato de relevancia que
sea comunicado.
Al tiempo que se realiza la valoración se
abre una hoja de curas de enfermería el
día del ingreso donde se pautan los
cuidados de la piel, heridas, catéteres,
etc. Esta hoja seguirá al paciente
durante su ingreso y será donde se
registren las incidencias así como el
estado y evolución de las heridas, para
ofrecer una atención continuada y un
correcto seguimiento entre los distintos
profesionales que lo atenderán.
Control de patologías concomitantes
y factores de riesgo del propio
paciente (3)
Es importante identificar la dieta más
adecuada para el tipo de paciente. Si es
obeso,
hipertenso
o
presenta
hipercolesterolemia precisará una dieta
baja en calorías y grasas, o pobre en sal.
En los casos de desnutrición, nutrición
deficiente o restringida, úlceras por
presión (productos hiperproteicos), etc.,
es
importante
contar
con
la
colaboración del servicio de nutrición y
dietética que valorará las necesidades
nutricionales actuales.
Según los resultados de un estudio
realizado por investigadores de Escuela
de Medicina de Yale (EE.UU.) publicado
en "Journal of the American Medical
Association" (JAMA), el control del
azúcar
en
sangre
aumenta
la
recuperación de los pacientes durante el
postoperatorio
y
disminuye
significativamente el riesgo de infección
debido al mejoramiento general de la
salud en el entorno metabólico del
paciente diabético bien controlado, por
lo que es preciso insistir en la
cooperación
interdisciplinar
para
reevaluar la situación del paciente
diabético al respecto.
Otro aspecto importante es el estado de
la mucosa oral y la dentición ya que
representan un foco de infección
importante en relación directa con la
patología cardiaca. Se facilitará al
paciente el uso de antisépticos orales,
siendo importante la detección de
lesiones en la mucosa y en la dentición
ya que en determinadas ocasiones es
necesaria
la
intervención
del
especialista en cirugía maxilofacial
antes de la programación de la cirugía
cardiaca debido al importante deterioro
de la dentición que presentan algunos
pacientes.
El estado de la piel requiere especial
atención desde el primer momento.
Aplicar cuidados a pieles secas y
escamosas
o
con
alteraciones
administrando productos hidratantes
especialmente en zonas de futuras
heridas
quirúrgicas,
miembros
inferiores para las safenas de los
coronarios,
miembros
superiores,
abdomen y tórax para la esternotomía.
Las
esternotomías
disminuyen
la
Capacidad Vital Forzada (FVC) en un
40-50% de su valor preoperatorio y
aumentan el riesgo de insuficiencia
respiratoria
postoperatoria.
Las
complicaciones, estancias y costos
hospitalarios disminuyen si los
pacientes son preparados con un
protocolo de fisioterapia respiratoria
preoperatoria. Los pilares de esta
fisioterapia
respiratoria
se
fundamentan en el uso de los
incentivadores, la educación en
técnicas de respiración activa y de
espiración
y
expectoración.
En
nuestra
unidad
utilizamos
un
incentivador (4), enseñando previo a
la cirugía, su funcionamiento al
paciente así como técnicas para
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respirar, toser, eliminar secreciones. Se
pueden además entrenar los músculos
espiratorios con resistómetros con
cargas resistivas del 30% u 80% . No
todos los pacientes son subsidiarios de
realizar esta fisioterapia previa debido a
su inestabilidad, por lo que deben ser
específicamente evaluados previamente
por el médico para indicar su inclusión
en
el
programa
de
fisioterapia
respiratoria.
La cirugía cardiovascular constituye un
punto crítico en la vida de un paciente y
de su familia. La posibilidad de
fallecimiento o de una gran invalidez
son fuente de ansiedad y estrés,
merecedores de especial atención del
personal
sanitario.
Se
hace
indispensable dar al paciente y a su
familia toda la información que precisen
anticipándose incluso a las necesidades
que pudieran tener. Esto reduce los
niveles de ansiedad y aumenta la
relación profesional-paciente facilitando
una comunicación bidireccional fluida y
necesaria para intervenir sobre la falta
de conocimientos tanto relacionados
directamente
con
la
intervención
quirúrgica como con el proceso de
recuperación y alta que tienen dichos
pacientes. Entre los beneficios (5) que se
han identificado en los programas de
educación intrahospitalaria destacan la
disminución del estrés y ansiedad, una
reducción en la percepción del dolor,
disminución de las complicaciones
postquirúrgicas, movilización precoz y
mayor satisfacción con los servicios
sanitarios entre otros. Dicha educación
sanitaria debe comprender aspectos
relacionados las patologías de base del
paciente como HTA, Diabetes Mellitus,
obesidad además de técnicas de ayuda a
la
relajación,
ejercicio-movilización
progresiva postquirúrgica, fisioterapia
respiratoria,
control
del
dolor,
identificación de signos y síntomas
relevantes, cuidado de las heridas, vida
sexual posterior, personalización de la
dieta a la patología del paciente,
identificación y actuación en una
emergencia, etc.
Solo
cabe
destacar
que
las
innumerables ventajas de un sistema de
educación sanitaria que comprenda el
periodo
intrahospitalario
y
un
seguimiento extrahospitalario son de
capital importancia para atender las
necesidades
de
información,
autocuidado
y
disminución
de
complicaciones postquirúrgicas de los
pacientes de cirugía cardiovascular.
conclusiones
Los distintos frentes desde los que
abarcar la prevención de las infecciones
en el paciente de cirugía cardiaca hacen
necesaria una revisión de los clásicos
protocolos de intervención para detectar
aquellos ítems sobre los que podemos
tener influencia directa para reducir el
riesgo de infecciones y complicaciones
en cirugía cardiovascular. La cantidad
de factores predisponentes o de
intervenciones susceptibles de mejora o
revisión obligan a la sistematización del
trabajo,
precisándose
guías
de
intervención basadas en la evidencia
científica, que deben ser reproducidas
en la práctica con la mayor fidelidad
posible.
agradecimientos
Gloria
Esther
Lorenzo
Trujillo.
Supervisora 2ª Par HUC (Cirugía
Cardiovascular y ORL)
Ibrahim Mohamed Nassar. Cirujano
Cardiovascular HUC.
Servicio de Medicina Preventiva HUC,
especialmente a la
Doctora María
Lecuona.
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