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ACTUALIZACIÓN DEL PROTOCOLO PARA LA
PREPARACIÓN DEL PACIENTE ADULTO
QUE INGRESA AL SANATORIO ALLENDE PARA CIRUGÍA
UPDATE PROTOCOL FOR THE PREPARATION OF THE
PATIENT ADULTS ENTERING THE
SANATORIO ALLENDE FOR SURGERY
Manitto, Nancy 1
2
Rodríguez, Mónica
Resumen:
El acto quirúrgico es un procedimiento que debe
estar controlado durante los tres momentos
importantes: pre-quirúrgico, intra-quirúrgico y
post-quirúrgico. El Comité de Control de
infecciones junto con el equipo de profesionales de
la Unidad Coronaria ponen en funcionamiento el
siguiente protocolo. Nos detendremos en el primer
momento como primer paso para la seguridad de los
pacientes. El mismo tiene como objetivo central la
revisión y actualización de la sistematización de
cuidados para la preparación pre quirúrgica de todo
paciente adulto que ingresa a esta institución para
cirugía.
Palabras claves: Enfermería. Pre-quirúrgico.
Cirugía. Seguridad de los pacientes.
Summary:
The surgery is a procedure that must be controlled
during the three important moments: pre-surgical,
intra-surgical and post-surgical. The Infection
Control Committee with the team of the coronary
care unit put into operation the following protocol.
We stop at the first time as a first step for patient
safety. The samecentral aims to review and update
of the systematization of care for pre-surgical
preparation of all adultpatients admitted to this
institution for surgery.
Key words: Nursing. Pre-surgical. Surgery. Patient
safety.
INTRODUCCION
E
l acto quirúrgico es un procedimiento que
debe estar en detalle controlado, y esto tiene
que ver con tres momentos importantes:
momento pre-quirúrgico, intra-quirúrgico y postquirúrgico. En el siguiente protocolo nos
detendremos en el primer momento como primer
paso para la seguridad de los pacientes con un
resultado esperado.
Las complicaciones que puede presentar un
paciente en la recuperación de una cirugía tienen que
ver en gran medida con la preparación que ha
recibido previamente al ingreso del quirófano.
Las infecciones del sitio quirúrgico son foco de
atención del comité de Control de Infecciones de
nuestra institución, el cual desarrolla sus actividades
tendientes a disminuir las infecciones asociadas al cuidado
de la salud (IACS), conjuntamente con el Servicio de
Cirugía, el Departamento de Enfermería, el Comité
de Capacitación y Docencia, colaborando en la
elaboración de protocolos, guías, realizando
vigilancia activa de pacientes sometidos a un
procedimiento quirúrgico, mediante un programa
del Ministerio de Salud de la Nación.
En nuestra Institución se realiza vigilancia activa de
cirugías limpias como son: cirugía cardiovascular,
reemplazo de rodilla total y parcial, reemplazo de cadera total
y parcial, cirugías de columna y neurocirugías.
Las infecciones del sitio quirúrgico (ISQ)
representan un promedio de 1.89% del total de 634
cirugías vigiladas desde 01-01-2008 hasta la fecha.
Se estima que la incidencia de muerte y
1: Lic. en Enfermería. Enfermera en Control de Infecciones. Comité de Control de infecciones.
2: Lic. en Enfermería. Supervisora de la Unidad Coronaria. Sanatorio Allende. Córdoba.
Notas de Enfermería 17
complicaciones mayores intrahospitalarias en el
perioperatorio en los países industrializados es del 0,
4-0,8 y 3-17%, respectivamente. Estas cifras podrían
ser mayores en los países en desarrollo. Siguiendo la
cultura del Sanatorio Allende en cuanto a la
excelencia de la práctica y la seguridad del paciente es
que nos hemos propuesto lo siguiente:
OBJETIVO GENERAL
• Revisión y Actualización del protocolo para la
preparación prequirúrgica del paciente adulto que
ingresa al Sanatorio Allende para Cirugía.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
• Reforzar las prácticas seguras a través de la
evidencia.
• Realizar capacitación continua en el equipo de
enfermería.
• Asegurar mediante una lista de verificación las
actividades realizadas con el paciente en el momento
prequirúrgico.
• Propiciar el trabajo grupal e interdisciplinario
mediante encuentros de actualización.
Prácticas preoperatorias con evidencia
cientifica
1- Baño pre-operatorio
Al realizar una incisión en la piel, los
microorganismos que colonizan la superficie
pueden contaminar los tejidos expuestos, proliferar
y producir una infección del sitio quirúrgico (ISQ).
Las intervenciones que reduzcan el número de
microorganismos de la piel alrededor de la incisión
pueden, por tanto, reducir el riesgo de ISQ. En este
apartado se revisa la efectividad del baño
preoperatorio con antisépticos para la prevención
de la ISQ.
Se identificó una revisión sistemática (RS) (seis
ECA, 10.007 participantes), en la que la variable de
resultado primaria fue la incidencia de ISQ, aunque
las definiciones de la misma difirieron entre los
estudios (Webster 07). El único antiséptico
empleado fue clorhexidina. El metanálisis de cinco
ECA (8.445 participantes) mostró que la incidencia
de ISQ no presentó diferencias estadísticamente
significativas entre los grupos que se ducharon con
clorhexidina o con jabón o detergente (RR 0,90; IC
95% 0,79 a 1,02).
Si se tuviera contacto con el paciente días anteriores
a la cirugía se recomendará a los pacientes realizar
18 Año 11 - Volumen 18
una ducha o un baño con jabón antiséptico la noche
antes de la intervención quirúrgica.
En el momento de la hospitalización, dos horas
antes de la cirugía, se educará e instruirá al paciente a
realizarse el baño con jabón antiséptico realizando
especial énfasis en la zona de incisión con solución
antiséptica, que será proveída y dosificada por la
enfermera a cargo del paciente.
Si el paciente no fuera autosuficiente, el baño lo
realizará la enfermera a cargo del paciente siguiendo
lo anteriormente detallado.
Nivel de evidencia: Alta
2- Rasurado del vello
El rasurado del vello puede ser necesario para
acceder adecuadamente al lugar de la incisión
quirúrgica. Sin embargo, las pequeñas micro
abrasiones creadas en la piel por el uso de la cuchilla
pueden favorecer la multiplicación bacteriana,
facilitando la contaminación de la herida. Se revisa la
efectividad del rasurado del vello del lugar de la
intervención para prevenir la ISQ.
Una RS (once ECA, 4.627 participantes) examinó la
evidencia del rasurado pre-operatorio del vello para
la prevención de la ISQ (Tanner 06). Los métodos
para retirar el vello incluían el uso de cuchilla, el
recorte del vello con máquina y crema depilatoria.
Un ECA posterior comparó el efecto de utilizar
cuchilla con no rasurar el vello en cirugía espinal
(Celik 07) y no mostró diferencias estadísticamente
significativas entre ambos grupos. El metanálisis de
dos estudios de la revisión, y este último no mostró
diferencias estadísticamente significativas en la
incidencia de ISQ utilizando cuchillas o no
rasurando el vello (RR 1,82; IC 95% 0,93 a 3,59).
Uno de los ECA de la RS comparó la incidencia de
ISQ en dos grupos aleatorizados a eliminar el vello
con crema depilatoria o no eliminarlo. No hubo
diferencias estadísticamente significativas entre los
dos grupos. Ningún estudio comparó el uso de la
maquinilla con no retirar el vello.
Tres ECA (3.193 participantes) compararon los
efectos de utilizar cuchillas o maquinas en la
incidencia de ISQ: el 2,8% (46/1.627) de personas a
quienes se rasuró el vello con cuchilla desarrollaron
una IHQ en comparación del 1,3% (21/1.566) a
quienes se rasuró con maquina (RR 2,02; IC 95%
1,21 a 3,36).
Siete ECA de la RS (1.213 participantes)
compararon los efectos
relativos del uso de
cuchillas o crema
depilatoria para retirar el
vello. El metanálisis mostró más ISQ (con
diferencias estadísticamente signifi cativas) en los
que fueron afeitados (65/670) en comparación con
los que usaron crema depilatoria (38/543) (RR 1,54;
IC 95% 1,05 a 2,24).
Esta misma RS (once ECA, 4.627 participantes)
examinó la evidencia relativa al momento del
rasurado del vello preoperatorio para la prevención
de la ISQ (Tanner 06). Uno de los ECA incluidos
comparó el rasurado la noche anterior a la cirugía
con el mismo día de la intervención sin que se
observaran diferencias significativas entre grupos en
la incidencia de ISQ, ni a los quince días ni a los
treinta días después de la intervención, ni con el uso
de la cuchilla ni con la maquina.
Se recomienda a la enfermera a cargo del paciente,
cuando sea conveniente rasurar al paciente en la
zona de incisión determinada por el tipo de cirugía ,
utilizando una máquina eléctrica el mismo día de la
cirugía inmediatamente previo al baño con solución
antiséptica. No se recomienda el uso de cuchillas
para el rasurado, porque aumentan el riesgo de ISQ.
Nivel de evidencia: Alta
3-Ropa de quirófano para el paciente
Es tradicional que los pacientes se pongan ropa
limpia antes de ser llevados al quirófano. El riesgo de
infección a partir de la transmisión por el aire de
microorganismos a partir de la ropa limpia es
improbable que sea alto, porque en comparación
con el equipo del quirófano, el movimiento de los
pacientes durante las intervenciones es muy
pequeño, limitando la dispersión de los
microorganismos de la piel y la ropa.
No se identificaron ECA que examinaran la ropa de
quirófano para los pacientes y las tasas de ISQ
postoperatoria
Se debe proporcionar al paciente un camisolín
limpio y retirar la ropa del paciente por completo de
acuerdo al tipo de cirugía e indicación médica para
acudir al quirófano, permitiendo el acceso al lugar
de la intervención, así como facilitar la colocación de
otros dispositivos, como vías endovenosas.
4- Preparación mecánica del intestino
La mayoría de ISQ se adquieren
intraoperativamente a partir de la flora bacteriana
que coloniza la piel del paciente, el tracto
gastrointestinal y las membranas mucosas. En la
actualidad el mejor
método para
prevenir la ISQ
después de la
cirugía colorectal es tema de debate. La práctica
quirúrgica tradicional ha sugerido que la eliminación
de materia fecal del colon y el recto antes de la
cirugía es mas seguro en algunos tipos de cirugía
dependiendo del tiempo intraquirúgico de la zona y
gravedad del paciente.
Se identificaron 12 ECA (5.383 participantes) que
evaluaron la efectividad de la preparación mecánica
del intestino para la prevención de la ISQ en
pacientes sometidos a cirugía colorectal: 9 ECA
(1.592 participantes) obtenidos de una RS (Guenaga
05), y otros tres adicionales (Jung 07, Pena-Soria 07,
Contant 08). No hubo diferencias significativas en la
incidencia de ISQ entre los grupos de tratamiento y
control de los 9 ECA incluidos en la RS.
La preparación del intestino del paciente estará a
cargo de la enfermera del mismo y siguiendo
también recomendaciones del cirujano a cargo del
procedimiento.
Nivel de evidencia: Alta
5- Higiene general de las manos
Las manos del personal son la vía más habitual por la
cual los microorganismos se transfieren a los
pacientes. Los patóg enos se adquieren
frecuentemente a través de las manos por el
contacto con los pacientes y su ambiente
colonizado. Para prevenir infecciones, estos deben
eliminarse, especialmente antes del contacto con
sitios susceptibles como heridas o instrumentos
invasivos. Los microorganismos adquiridos por
contacto se eliminan rápidamente con agua y jabón y
también con geles de base alcohólica, aunque el
alcohol no debería utilizarse cuando las manos están
visiblemente sucias.
Una GPC sobre las infecciones asociadas a la
atención sanitaria (Pratt 07) estableció una serie de
recomendaciones sobre el lavado de las manos,
desde la preparación en el preoperatorio hasta el alta
del paciente. Las dificultades, entre ellas éticas, de
diseñar ensayos clínicos adecuadamente para
evaluar el impacto de la higiene de manos, provocan
que algunas de estas recomendaciones se basen en
resultados de estudios no aleatorizados o cuasi
experimentales. No obstante, los efectos
beneficiosos del lavado de manos son hoy día
indiscutibles, lo que justifica recomendaciones
fuertes al respecto.
El personal de salud debe lavarse las manos antes y
después del contacto directo con el paciente y
después de sacarse los guantes, como también
respetar los 5 momentos del lavado de manos. Las
manos visiblemente sucias o potencialmente
Notas de Enfermería 19
contaminadas con suciedad o material orgánico
deben lavarse con agua y jabón antiséptico. Por
conveniencia y eficacia, se prefiere el uso de un gel
de base alcohólica a no ser que las manos estén
visiblemente sucias. Las manos deberían lavarse con
agua y jabón antiséptico después de varias
aplicaciones sucesivas de gel de base alcohólica.
Nivel de evidencia: Alta
6- Anillos, prótesis dentarias, ropa interior, lentes de contacto.
El ingreso al quirófano del paciente debe incluir la
remoción de las prótesis móviles, que intervengan
potencialmente con prácticas riesgosas en el
paciente, o que intervengan en la emergencia que el
mismo pudiera tener dentro del quirófano, a manera
de prevenir la contaminación con objetos del
paciente en las zonas implicadas en el acto
quirúrgico.
Como no se dispone de suficiente evidencia, la RS
no pudo determinar si la remoción de prótesis o
elementos personales del paciente pueden tener un
efecto en la ISQ.
La enfermera a cargo debe controlar que el paciente
no lleve objetos que pongan en riesgo la seguridad e
integridad del acto quirúrgico.
Nivel de evidencia: Baja
7-Profilaxis pre-operatoria
Infecciones de la herida de sitio quirúrgico
representa aproximadamente una cuarta parte de
todas las infecciones hospitalaria son un porcentaje
elevado dentro de las complicaciones mas comunes
del post operatorio, lo que implica un aumento en la
cantidad de dosis de antibióticos utilizada y estadía
prolongada dentro de la institución, por tal motivo
es que se debe asegurar y controlar la utilización de
antimicrobiano de manera específica mediante
políticas institucionales y trabajo en equipo entre las
diversas disciplinas y el servicio de infectología.
Consultar manual de políticas de utilización y
administración segura de antibióticos del Sanatorio
Allende, Servicio de Infectología, Dr. Carlos
Bergallo, Dr. Fernando Riera, Dr. Marcos Marino.
La administración en tiempo y forma de la profilaxis
antibiótica pre-operatorio queda exclusivamente e
cargo del personal que interfiere directamente en la
cirugía, anestesista o enfermera de cabecera si la
profilaxis se realizara en la unidad del paciente y
posterior registro.
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P a c i e n t e Q u i r ú r g i c o Ve r s i ó n C o m p l e t a
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ISSN:1329-1874 Edición 12-02-2008 “Eliminación del
vello para reducir las infecciones de la zona quirúrgica”
11- Taller de consenso entre el Instituto Nacional de
Epidemiología y Sociedad Argentina de Infectología
“Prevención de las Infecciones del Sitio quirúrgico” VIII
Congreso Argentino de la Sociedad Argentina de
Infectología 2
Revisores:
Dr. Carlos Bergallo - Jefe del Servicio de Infectología
Dr. Fernando Riera - Servicio de Infectología. Jefe Comité de
Control de Infecciones.
Mg. María Cristina Cometto - Comité Capacitación y Docencia
Lic. Norma Torres - Jefa del Departamento de Enfermería
Enf. Paola Peña - Jefa de Enfermería Cirugía