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GWINNETT HOSPITAL SYSTEM
ADMINISTRACIÓN
Programa de ayuda financiera
100-18
Fecha inicial
Fechas de revisión
04/1987
01/2004; 03/2007
Fechas de modificación
03/1989; 09/1989; 06/1994;
04/1998; 04/2001; 01/2004,
03/2007; 05/2011
POLÍTICA
Gwinnett Hospital System (GHS) está comprometido a ofrecer ayuda financiera a las
personas con necesidades médicas que no tengan seguro médico o que tengan seguro
médico insuficiente, que no califiquen para un programa gubernamental, y que no tengan
ningún otro medio para pagar la atención médica necesaria según su situación financiera
individual. Se proporcionará atención de emergencia a todos los pacientes,
independientemente de su capacidad de pago. La ayuda financiera no reemplaza a la
responsabilidad personal, y se espera la cooperación de los pacientes con los
procedimientos de GHS para obtener ayuda financiera y colaborar con el costo de su
atención en base a su capacidad de pago individual.
ADMINISTRACIÓN
La Política de ayuda financiera está administrada por la División de Gestión de Ingresos
de GHS, con la autorización y aprobación de la Junta Directiva de Gwinnett Hospital
System, Inc.
DEFINICIONES
FPG, siglas en inglés de Federal Poverty Guidelines (Pautas Federales de Pobreza): las
pautas de pobreza emitidas por el gobierno federal al comienzo de cada año calendario
que se usan para determinar la elegibilidad para los programas de pobreza. Para conocer
las FPG actuales, consulte el sitio Web del Departamento de Salud y Servicios Humanos
de los EE.UU. en hhs.gov.
Tamaño de la unidad familiar: se define como el solicitante, su cónyuge, y todos los
dependientes legales, de conformidad con lo establecido por el Gobierno Federal. Si el
solicitante es menor de edad, la unidad familiar incluirá a los padres, tutores legales y
todos los dependientes del hogar, de conformidad con lo establecido por el Gobierno
Federal.
Ingresos de la unidad familiar: se define como los ingresos brutos de todos los
miembros de la unidad familiar durante los últimos tres meses o el último año calendario,
lo que sea inferior. Son ejemplos de ingresos: beneficios del seguro social, jubilación,
administración de veteranos, asistencia pública, indemnización por accidentes de trabajo,
licencia por enfermedad, seguro por discapacidad, pensión alimenticia, manutención de
menores, dividendos de acciones/certificados, intereses o ingresos por bienes raíces.
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Ingresos disponibles: se define como los ingresos disponibles según se determina
sustrayendo (restando) los ingresos de la unidad familiar de las Pautas Federales de
Pobreza de Caridad.
Ingresos como trabajador autónomo: se define como el monto restante después de los
gastos de explotación comercial. Para ayudar a determinar su elegibilidad, es necesario
presentar un formulario personal de ingresos y gastos mensuales y un estado de
resultados trimestral anterior.
Pacientes sin seguro: se define como aquellos pacientes que no tienen una cobertura de
seguro de terceros para servicios médicos.
ELEGIBILIDAD PARA SER CONSIDERADO PARA AYUDA FINANCIERA
A. Para comenzar el proceso de solicitud de ayuda financiera, el paciente o parte
responsable debe llenar una “Solicitud de evaluación financiera” y proporcionar la
documentación necesaria que avale la situación financiera.
B. El otorgamiento de ayuda financiera se basará en la determinación individualizada
de necesidad financiera, y no tomará en cuenta la edad, el género, la raza, el
estado de inmigración, la orientación sexual o la afiliación religiosa.
C. Para ser considerados, los solicitantes deben cooperar plenamente y cumplir con
todos los requisitos de verificación de ingresos y bienes.
D. Para ser considerados, los servicios médicos del solicitante deben ser necesarios
desde el punto de vista médico. No se considerarán los servicios médicos que
respondan exclusivamente a fines estéticos ni los servicios o procedimientos
electivos.
E. No se considerarán las cuentas de un solicitante que estén en proceso legal de
cobranza. Sin embargo, antes del procedimiento legal de cobranza, las agencias de
cobro externas le notificarán al hospital de toda cuenta que pudiera calificar para
ayuda financiera o cuentas para las que el paciente/garante hubiera solicitado
ayuda financiera.
E. Antes de referir una cuenta morosa a una agencia de cobranzas externa para
intensificar el esfuerzo de cobro, se harán ajustes de ayuda financiera en los
saldos de las cuentas. La ayuda podría proporcionarse bajo la forma de “atención
gratuita” o con descuento.
F. Dado que el hospital realiza grandes esfuerzos para informar a los pacientes
acerca del programa de ayuda financiera durante los procesos de registro y
facturación, no se tomarán medidas de cobranza extraordinarias en relación con
cuentas de pacientes que no hubieran sabido de la existencia del proceso de
solicitud de ayuda financiera.
G. Las solicitudes de ayuda financiera de residentes que no sean del condado de
Gwinnett se considerarán de manera individual.
H. Los siguientes tipos de cuentas podrían ser considerados elegibles para atención
de caridad sin necesidad de documentación adicional: (1) cuentas enviadas a
agencias de cobranza que son devueltas como incobrables; (2) Quiebras; (3)
Referencias de agencias comunitarias autorizadas; (4) Sin patrimonio (fallecido);
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(5) Elegibilidad para Medicaid en otros estados que no sean Georgia; Elegibilidad
para Programas Estatales/Federales cuando se hayan agotado los fondos para los
programas.
DETERMINACIÓN DE NECESIDAD FINANCIERA
A. La necesidad financiera se determinará mediante una evaluación individual que
podrá incluir:
1. Una solicitud debidamente llenada de evaluación financiera en relación
con la cual el solicitante debe cooperar y proporcionar la documentación
necesaria para permitir determinar la necesidad financiera.
2. El uso de fuentes externas para ayudar a determinar la capacidad de
pago de un solicitante y el valor de los activos. Se usarán activos no
físicos, tales como cuentas bancarias, bonos, etc., para ayudar a determinar
la capacidad de pago, mientras que los activos físicos, tales como bienes
raíces, automóviles, etc., se usarán para ayudar a determinar la proporción
de endeudamiento.
3. Un esfuerzo razonable por parte del establecimiento GHS para ayudar a
los pacientes a solicitar fuentes alternativas de pago y cobertura de
programas de pagos públicos y privados.
4. El uso de un modelo de datos analítico para identificar a los pacientes
que podrían obtener acceso a ayuda financiera pero que no la han
solicitado.
B. Las determinaciones de asistencia financiera se harán de manera oportuna, y
dentro de los 15 días hábiles posteriores a la recepción de toda la documentación
requerida. Si se proporciona toda la documentación necesaria durante una
entrevista con el asesor financiero, entonces el solicitante recibirá una respuesta
durante la entrevista, y 15 días después se le enviará la aprobación por escrito.
C. En el caso de servicios quirúrgicos no urgentes y demás procedimientos no
urgentes programados, las determinaciones de ayuda financiera deben hacerse
antes de prestar los servicios.
D. Luego de la aprobación inicial, la ayuda financiera se volverá a evaluar cada 90
días para las visitas médicas. Sin embargo, la necesidad de ayuda financiera podrá
volver a evaluarse en cualquier momento que se entrara en conocimiento de
información adicional relativa a la elegibilidad del paciente.
E. Se revertirán los ajustes de cuentas de ayuda financiera efectuados antes de recibir
los pagos de las compañías de seguros, Medicare, Medicaid, aseguradoras de
responsabilidad civil contra terceros o acuerdos extrajudiciales. Esta situación
podría presentarse cuando el hospital no estuviera en conocimiento de otros
pagadores o cuando la cobertura se aplicara en forma retroactiva.
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F. Podrá verificarse el crédito de los solicitantes y miembros del hogar como medio
adicional para determinar el estado financiero general y valor de los bienes. Solo
podrá usarse el informe crediticio para determinar servicios de beneficencia
cuando no se pueda obtener una solicitud financiera. Si el informe crediticio
indica que los ingresos de la unidad familiar proporcionados por el solicitante no
son realistas, podría denegarse la ayuda financiera.
PAUTAS DE ASISTENCIA FINANCIERA
Con el fin de determinar la elegibilidad para asistencia financiera, GHS utiliza las Pautas
Federales de Pobreza (Federal Poverty Guidelines, FPG) vigentes al momento de llenarse
y presentarse la solicitud. Los criterios son los siguientes:
• Los ingresos del grupo familiar equivalentes al 125% o menos de las pautas FPG
tienen derecho a recibir atención gratuita. Esta clasificación se denomina
“atención gratuita” o “atención a indigentes”.
• Los ingresos del grupo familiar que superen el 125% de las pautas FPG, pero
equivalentes al 300% o inferior de las pautas FPG, tienen derecho a un pago con
descuento, según la capacidad de pago. Esta clasificación se denomina “atención
de caridad”. El paciente podrá recibir aprobación para un plan de pagos.
• Además de la tarifa con descuento mediante el uso de las tarifas de reembolso de
Medicare, los ingresos del grupo familiar que superen el 125% de las pautas FPG,
pero que sean equivalentes al 300% o menos de dichas pautas, podrán recibir un
descuento mayor en el pago, según la capacidad de pago. Esto se determina
usando un método calculado que incluye ingresos, deuda y la capacidad de pago.
• Los ingresos del grupo familiar que superan el 300% de las pautas FPG, en los
que el paciente entra en la clasificación de indigencia médica o padece
circunstancias financieras inusuales, tales como una enfermedad o accidente
catastrófico, se evalúan según la situación financiera. Esta clasificación se
denomina “indigencia médica” o “atención de caridad por adversidad excesiva”.
Se podrá aprobar un plan de pagos para el paciente. Algunos ejemplos incluyen:
(1) El monto de las facturas médicas del paciente como consecuencia de una
enfermedad catastrófica o por otro motivo originaron las deudas del paciente,
cuyo pago es imposible según el estado financiero actual de un grupo familiar; o
(2) La subsistencia del paciente se ve amenazada, lo cual resulta en una
incapacidad de afrontar las deudas del paciente.
CARGOS FACTURADOS A LOS PACIENTES ELEGIBLES PARA AYUDA
FINANCIERA
Los pacientes que obtengan la aprobación para recibir ayuda financiera no recibirán las
facturas con los cargos brutos luego de haberse enviado la carta de aprobación de ayuda
financiera. Los cargos facturados tendrán los descuentos de la tarifa de pago real de
Medicare, según el Informe de Estadísticas y Reembolsos de Proveedores (Provider
Statistical and Reimbursement Report; PS&R) publicado por Medicare. Para el año fiscal
2012, que comienza el 1 de julio de 2011, el porcentaje de descuento es del 72,4%.
PROCESO POR MOROSIDAD (en relación con un ajuste de cuentas parcial)
En el caso de que un paciente no pague su parte de la cuenta, el hospital o su
representante enviarán dos cartas de reclamo de pago antes de enviar la cuenta a una
agencia de cobranzas. Esta agencia continuará con las actividades de cobranza, que
pueden incluir informes a las oficinas de crédito y el uso de abogados especializados en
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cobranzas, cuando correspondiera. Según lo permitido por el Estado de Georgia, cuando
un paciente se presenta a recibir servicios luego de un accidente o lesión, GHS puede
establecer un gravamen hospitalario para asegurar el pago del tercero.
PROCESO DE APELACIÓN POR DENEGACIÓN DE AYUDA FINANCIERA
Un solicitante puede apelar una determinación de ayuda financiera dentro de los 30 días
de recibido el aviso de denegación. La apelación debe ser presentada por escrito, ya sea
por carta o correo electrónico, y enviada al Administrador de Autorizaciones Previas.
Dicho Administrador responderá a la apelación dentro de los 10 días hábiles posteriores.
Las apelaciones por escrito deben dirigirse a:
Gwinnett Medical Center
Attention: Pre-Authorization Manager
P. O. Box 1190
Lawrenceville, GA 30046
Las apelaciones por correo electrónico deben dirigirse a:
[email protected]
COMUNICACIÓN DEL PROGRAMA DE AYUDA FINANCIERA
GHS pone a disposición de los pacientes información sobre el programa de ayuda
financiera publicándola y distribuyéndola en las áreas de registro de los pacientes, en
otros lugares públicos dentro de los hospitales, en las facturas de los pacientes, y en su
sitio Web. La información se proporciona en inglés, español, vietnamita y coreano. Los
formularios de ayuda financiera están disponibles en el sitio Web o a pedido:
• Por correo electrónico en [email protected]
• Por correo electrónico en [email protected]
• Solicitándolos en el área de internaciones del hospital o en la oficina del asesor
financiero
• Por teléfono al 678-312-5600
Los Asesores Financieros están disponibles de lunes a viernes de 8:30 a 16:30 horas con
o sin cita previa para entrevistar a los solicitantes y aceptar las solicitudes de ayuda
financiera. Los servicios médicos no urgentes se postergarán hasta completarse este
proceso.
ADJUNTOS
Solicitud de ayuda financiera (inglés)
PARA OBTENER MÁS INFORMACIÓN, COMUNÍQUESE CON:
Vicepresidente Adjunto, Director de Gestión de Ingresos,
Servicios Financieros al Paciente
Gerente de Autorizaciones Previas
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ORGANISMOS DE APROBACIÓN
Comité de Cumplimiento de Normas de Facturación y Códigos
Grupo de Revisión de Políticas
Junta Directiva de Gwinnett Hospital System
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