Download aviso de prácticas privacidad

AVISO DE
PRÁCTICAS PRIVACIDAD
Éste aviso es una descripción de cómo información de su propia salud (como un paciente de esta
clínica) puede ser usada y distribuida y también come usted puede tener acceso a su información de
salud individuo.
Esto es un aviso requerido por las regulaciones de privacidad que resulta de Health Insurance Portability and
Accountability Act of 1996(HIPAA). (Seguranza de Salud de Portabilidad y el Acto de 1996 de Contabilidad).
Favor de revisar este aviso con mucho cuidado
Nuestro deber a su privacidad:
Nuestra práctica está dedicada a mantener la privacidad de su información de salud. Mientras que
conducimos nuestro negocio, nosotros vamos a hacerle un expedienté que va contener su tratamiento y
todos los servicios que nosotros le damos. Somos requeridos por la ley de darle un aviso de nuestros
deberes legales y las practicas conteniendo su Información de Salud Privada. Por leyes federales y del
estado nosotros tenemos que seguir las leyes del Aviso de Practicas que tenemos en efecto en estos
momentos.
Nuestra clínica tiene que darle la información siguiente:
 Como nosotros podemos dar su información de salud privada.
 Sus derechos de privacidad en su información de salud privada.
 Nuestras obligaciones sobre el uso y al dar su información de salud privada
Nosotros podemos dar su información de salud privada en las maneras siguientes:
 Tratamiento: Nuestra clínica puede usar su información privada para darle tratamiento, coordinando, y
manteniendo su cuidado de salud médicos y servicios similares de uno o más proveedores médicos.
Por ejemplo, nosotros podemos pedir resultados del laboratorio y usar los resultados para alcanzar su
diagnostico. Nosotros podemos usar su información privada para escribir una receta y podemos dar
su información privada a la farmacia.
 Pago: Nuestra clínica puede dar su información privada para obtener pagos de servicios ya dados,
confirmando que este cubierto por su seguranza, cobros o actividades de colección. Por ejemplo,
nosotros podemos contactar su proveedor de seguranza medica para certificar que usted es elegible
para beneficios y que podemos dar a su compañía de seguro detalles sobre su tratamiento para
determinar si su compañía de seguro detalles sobre su tratamiento para determinar si su compañía
de seguro va a cubrir su tratamiento.
 Operaciones de Cuidado de Salud: Nuestra clínica puede usar su información privada para operar
nuestro negocio, cuando conduciendo una evaluación de cualidad y también cuando estamos
mejorando actividades, funciones de inspección, análisis de finanzas y servicio del cliente.
 Recuerdo de Citas: Nuestra clínica puede usar su información privada para contactarle y recordarle
de su cita.
 Transmisión Electrónica: Nuestra oficina puede ensenar el nombre de la oficina, dirección, y
información sobre el paciente durante una transmisión electrónica de seguro o estado de cuenta.
 Publicación de información a familia o amigos: Nuestra clínica puede soltar su información de salud
privada a un amigo o familiar que esta envuelto con su tratamiento, o que ayuda en cuidarte.
Revelando y usando su información de salud privada en circunstancias especiales:
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Para actividades de salud pública incluyendo reportando enfermedades contactadles.
Para autoridades cuando hay sospecho de abuso, violencia domestica o negligencia.
Para agencias de salud de inadvertencia.
Para procedimiento judicial o administrativa conforme a una orden administrativa.
Para razones de la ley
Para prevenir una amenaza a su salud o la salud o seguridad de otros.
Para el gobierno como el servicio militar o por seguridad nacional.
En el evento de una emergencia par aliviar un desastre.
Para Compensación de Trabajadores o programas similares requeridos por la ley.
Inclusivo a cualquier otra instancia requerido por la ley.
Sus Derechos Respecto a Información de Salud Privada:
 Comunicación Confidencial: Usted tiene el derecho de requerir que nuestra clínica se comunica
contigo sobre su salud y alguna controversia relacionada con su salud en una manera particular o en
una locación particular.
 Requiriendo Restricciones: Usted tiene el derecho de requerir una restricción a nuestra revelación de
su información privada, tratamiento, pagos monetarios o las operaciones del cuidado medico.
 Inspección de copias: Usted tiene el derecho de inspeccionar y obtener una copia de su información de
salud privada que quede ser usada a hacer decisiones sobre usted, incluyendo archivos personales o
sus archivos finánciales.
 Enmienda: Usted puede preguntar que nosotros le hagamos correcciones a su información medico si
usted cree que esta incorrecta o sin completar. Usted puede requerir una corrección por cuanto tiempo
la información es mantenido por nuestra clínica. Para requerir una corrección, tiene que ser pedida por
una carta dando razones que ayude a respaldar su pedido.
 Descubrimiento de Cuentas: Todos los pacientes tienen derecho a requerir un descubrimiento de
cuentas conteniendo una lista de de ciertos rutinas que no son ordinarias, que nuestra clínica a hecho
de su información de salud privada por razones no relacionadas con su tratamiento, pago monetarias o
operaciones. Por ejemplo, el proveedor compartiendo información con el asistente medico, o el
departamento finánciale, usando información para registrar su demanda a su seguro.
 Derecho a Una Copia de Papel de Este Aviso: Usted tiene derecho de recibir una copia de papel de
este aviso de practicas privadas.
 Derecho a demandar una queja: Si usted cree que sus derechos de privacidad han sido violadas,
usted puede demandar una queja escrita con nuestra oficina, o con el Departamento de Salud y
Recursos Humanos, o la oficina de Derechos Civiles.
 Derecho a proveer autorización para otros usos o revelaciones: Nuestra clínica puede obtener
autorización escrita por usos y revelaciones que son identificados por este aviso o permitido por la ley
aplicable.
Nuestra clínica esta requerida a seguir los términos del aviso de Practicas Privadas en efecto actual.
Nosotros reservamos el derecho de cambiar los términos de nuestro aviso de prácticas privadas y hacer
provisiones validos para todos protegidos por la información de salud que nosotros mantenemos.
Para mas información sobre HIPAA favor de contactar :
Linda Hatzenbiler, HIPAA Privacy Officer, New Horizons Women’s Care
1950 W. Frye Rd, Chandler, AZ 85224 Phone: (480) 895-9555
Recibo de Aviso de Prácticas Privadas Formulario escrito de reconocimiento
Yo, _________________________, he recibido una copia de New Horizons Women’s Care Aviso de Prácticas Privadas.
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Firma de Paciente/Encargado
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Fecha
Por favor proveer nos con el nombre de la persona o personas que podemos permitir les su información en otro respecto
nosotros no podemos darles la información a su esposo o relativos sin su autorización.
Yo por este medio autorizo _____________________________________________________________________ para
receptar cualquier información respecto acerca de me condición medica o tratamiento de New Horizons Women’s Care.
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Firma de Paciente/Encargado
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Fecha
I ATTEMPTED TO OBTAIN THE PAITIENT’S SIGNATURE IN ACKNOWLEDGEMENT ON THIS NOTICE OF PRIVACY
PRACTICES ACKNOWLEDGEMENT BUT WAS UNABLE TO DO SO AS DOCUMENTED BELOW:
Date __________________________
Reason:
Initials __________________________