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UNIVERSIDAD CENTRO – OCCIDENTAL
LISANDRO ALVARADO
CORRELACIÓN DE ÍNDICE DE TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE (PATI)
Y GRADO DE SHOCK HIPOVOLEMICO EN LA EVOLUCIÓN
POSTOPERATORIA EN PACIENTES CON TRAUMA ABDOMINAL
PENETRANTE. SERVICIO DE CIRUGÍA. HOSPITAL UNIVERSITARIO
ANTONIO MARÍA PINEDA DE BARQUISIMETO.
BENITO A. GARRILLO V.
BARQUISIMETO 2009
1
UNIVERSIDAD CENTRO – OCCIDENTAL
LISANDRO ALVARADO
CORRELACIÓN DE ÍNDICE DE TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE (PATI)
Y GRADO DE SHOCK HIPOVOLEMICO EN LA EVOLUCIÓN
POSTOPERATORIA EN PACIENTES CON TRAUMA ABDOMINAL
PENETRANTE. SERVICIO DE CIRUGÍA. HOSPITAL UNIVERSITARIO
ANTONIO MARÍA PINEDA DE BARQUISIMETO.
Trabajo Presentado para optar al título de Cirujano General
BENITO A. GARRILLO V.
BARQUISIMETO 2009
2
DEDICATORIA
A Dios, quien guía todos mis pasos
A mi padre, que está en mi corazón
y le hice la promesa de alcanzar esta
meta
A mis familiares, que día a día me
han visto crecer
A todos, los que confiaron en mí
3
APROBACIÓN DEL TUTOR
En mi carácter de Tutor del Trabajo de Grado Titulado: “CORRELACIÓN DE ÍNDICE
DE TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE (PATI) Y GRADO DE SHOCK
HIPOVOLEMICO EN LA EVOLUCIÓN POSTOPERATORIA EN PACIENTES CON
TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE. SERVICIO DE CIRUGÍA. HOSPITAL
UNIVERSITARIO ANTONIO MARÍA PINEDA DE BARQUISIMETO.” Presentado por
el ciudadano: Benito Antonio Garrillo Velásquez para optar al Grado de Especialista en
Cirugía General, considero que dicho trabajo reúne los requisitos y méritos suficientes para
ser sometido a la presentación pública y evaluación por parte del jurado examinador que se
designe.
En Barquisimeto, a los 27 días del mes de mayo del 2009.
En Barquisimeto, a los _______ días del mes de _____________________ del 2009
_________________________
Manuel Guerrero González
Tutor
BARQUISIMETO 2009
4
CORRELACIÓN DE ÍNDICE DE TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE (PATI)
Y GRADO DE SHOCK HIPOVOLEMICO EN LA EVOLUCIÓN
POSTOPERATORIA EN PACIENTES CON TRAUMA ABDOMINAL
PENETRANTE. SERVICIO DE CIRUGÍA. HOSPITAL UNIVERSITARIO
ANTONIO MARÍA PINEDA DE BARQUISIMETO.
Por: Benito A. Garrillo V.
Trabajo de Grado Aprobado
____________________________
_________________________
Manuel Guerrero
(Tutor Jurado 1)
Dra. Blanca Figueroa
(Jurado 2)
______________________
Dr. Luís Ramírez
(Jurado 3)
Barquisimeto 2009
5
INDICE
III
DEDICATORIA
ÍNDICE
VI
VI
IX
Índice de Cuadros
Índice de Gráficos
RESUMEN
X
INTRODUCCIÓN
1
CAPÍTULO I
3
3
4
4
4
5
EL PROBLEMA
Planteamiento del Problema
Objetivos
Objetivo General
Objetivos Específicos
Justificación
CAPÍTULO II
MARCO TEÓRICO
Antecedentes
Bases Teóricas
Generalidades
Índice de Trauma Abdominal Penetrante
Escala de Trauma Abdominal (Tab. 1)
Factor de Riesgo por Organo Abdominal (Tab. 2)
Escala de Shock Hipovolémico (Tab. 3)
Bases Legales
Ley del Ejercicio de la Medicina
Código de Ética y Deontología Médica
Variables
Definición de Variables
Shock Hipovolémico
Mecanismos de Trauma Abdominal Penetrante
Índice de Trauma Abdominal Penetrante
Operacionalización de Variables
7
7
10
10
15
16
23
24
25
25
26
28
28
28
28
29
30
CAPÍTULO III
31
31
31
31
MARCOMETODOLÓGICO
Tipo de Investigación
Población y muestra
Criterios de Inclusión
6
Criterios de Exclusión
Técnica e instrumento de recolección de los datos
Procesamiento y análisis de datos
31
32
32
CAPÍTULO IV
RESULTADOS
Discusión
Conclusiones
Recomendaciones
34
48
52
52
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
54
ANEXOS
Anexo A (Formato de Recolección de Datos)
Anexo B (Consentimiento Informado)
57
58
61
7
INDICE DE CUADROS
Cuadro 1.
Distribución por sexo de pacientes laparotomizados por Trauma Abdominal
Penetrante. Servicio de Cirugía Hospital Central Universitario Dr. Antonio
Maria Pineda. Marzo a Mayo 2009. Barquisimeto…………………………34
Cuadro 2.
Grado de Shock hipovolémico en pacientes con trauma abdominal
penetrante. Servicio de Cirugía Hospital Central Universitario Dr. Antonio
Maria Pineda. Marzo a Mayo 2009. Barquisimeto…………………………40
Cuadro 3.
Complicaciones del paciente con trauma abdominal penetrante y Shock
hipovolémico según Índice de Trauma Abdominal Penetrante.Servicio de
Cirugía Hospital Central Universitario Dr. Antonio Maria Pineda. Marzo a
Mayo 2009. Barquisimeto………………………………………………….42
Cuadro 4.
Promedio de Tiempo de Espera para laparotomía según Grado de Shock
hipovolémico. Servicio de Cirugía Hospital Central Universitario Dr.
Antonio Maria Pineda. Marzo a Mayo 2009. Barquisimeto…………..…...44
Cuadro 5.
Severidad de Índice de Trauma Abdominal Penetrante y Mortalidad.
Servicio de Cirugía. Hospital Central Universitario “Dr. Antonio Maria
Pineda”. Marzo a Mayo 2009.Barquisimeto………………………….……46
8
INDICE DE GRAFICOS
Grafico 1.
Distribución por grupos etarios de pacientes laparotomizados por Trauma
Abdominal Penetrante. Servicio de Cirugía Hospital Central Universitario
Dr. Antonio Maria Pineda. Marzo a Mayo 2009. Barquisimeto……...……35
Grafico 2.
Porcentaje de Trauma Abdominal Penetrante según Mecanismo del Trauma
Servicio de Cirugía, Hospital Central Universitario Dr. Antonio María
Pineda Marzo a Mayo 2009. Barquisimeto………………………………...36
Grafico 3.
Hallazgos Operatorios en Pacientes con Trauma Abdominal Penetrante
Servicio de Cirugía Hospital Central Universitario Dr. Antonio Maria
Pineda. Marzo a Mayo 2009. Barquisimeto………………………….…….37
Grafico 4.
Hallazgos Operatorios en Pacientes con Trauma Abdominal Penetrante
Servicio de Cirugía Hospital Central Universitario Dr. Antonio Maria
Pineda. Marzo a Mayo 2009. Barquisimeto……...………………….……..38
Grafico 5.
Índice de Trauma Abdominal Penetrante. Servicio de Cirugía Hospital
Central Universitario Dr. Antonio Maria Pineda. Marzo a Mayo 2009.
Barquisimeto…………………………………………………………..……39
Grafico 6.
Correlación entre el Índice de Trauma Abdominal Penetrante con el grado
de Shock Hipovolémico. Servicio de Cirugía Hospital Central Universitario
Dr. Antonio Maria Pineda. Marzo a Mayo 2009. Barquisimeto….……..…41
Grafico 7.
Porcentaje de pacientes fallecidos por Trauma Abdominal Penetrante.
Servicio de Cirugía. Hospital Central Universitario “Dr. Antonio Maria
Pineda”. Marzo a Mayo 2009. Barquisimeto………………………..……...43
Grafico 8.
Porcentaje de complicaciones y Relaparotomías en pacientes con Trauma
Abdominal Penetrante. Servicio de Cirugía Hospital Central Universitario
Dr. Antonio María Pineda. Marzo a Mayo 2009. Barquisimeto………...…45
Grafico 9.
Grado de Shock Hipovolémico y Mortalidad. Pacientes con Trauma
Abdominal Penetrante. Servicio de Cirugía Hospital Central Universitario
“Dr. Antonio Maria Pineda”. Marzo a Mayo 2009. Barquisimeto……........47
9
UNIVERSIDAD CENTRO – OCCIDENTAL
LISANDRO ALVARADO
CORRELACIÓN DE ÍNDICE DE TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE (PATI)
Y GRADO DE SHOCK HIPOVOLEMICO EN LA EVOLUCIÓN
POSTOPERATORIA EN PACIENTES CON TRAUMA ABDOMINAL
PENETRANTE. SERVICIO DE CIRUGÍA. HOSPITAL UNIVERSITARIO
ANTONIO MARÍA PINEDA DE BARQUISIMETO.
Autor: Benito A. Garrillo V.
Tutor: Manuel Guerrero González
RESÚMEN
Los índices de trauma proveen una descripción objetiva de las condiciones del paciente
y ayudan a identificar, seleccionar y clasificar en forma adecuada a las personas con
lesiones de mayor severidad. Estos índices comprenden un sistema por el cual los datos
complejos y variables del paciente traumatizado se reducen a un número simple con la
intención de proveer una representación acertada del grado de lesión crítica. Hasta la fecha
se han desarrollado múltiples índices de Trauma. Sin embargo se ha considerado para
estudio en este trabajo el Índice de Trauma Abdominal Penetrante (PATI) confinado al
estudio de lesiones anatómicas intra abdominales expresadas en porcentaje de riesgo de
muerte y complicaciones postoperatorias de pacientes traumatizados. En esta investigación,
se propuso un estudio descriptivo, longitudinal, prospectivo correlacionando el PATI y el
Grado de Shock Hipovolémico con la evolución de los pacientes con trauma abdominal
penetrante ingresados en el Servicio de Cirugía del Hospital Central Universitario Antonio
María Pineda desde marzo a mayo del 2009; para lo cual se tomó una muestra
representativa del 26 % (54 pacientes) de un universo de 203. Los datos se obtuvieron de la
historia clínica a través del examen físico de ingreso y hallazgos quirúrgicos descritos en la
nota operatoria y el seguimiento hasta el egreso del paciente por muerte o alta médica. Se
encontró que el 96.3% de los pacientes eran del sexo masculino, con una edad media de
26.4 años, con una incidencia mayor en el grupo etario de 20 a 29 años. El mecanismo de
trauma abdominal penetrante predominante fue por arma de fuego 83%. Se aplicó el test de
Chi² a las variables en estudio encontrándose que el grado de Shock hipovolémico se
relaciona con el PATI, con una significancia estadística positiva (p: 0.001), igualmente, las
complicaciones se presentaron con mayor frecuencia en el grupo de pacientes con PATI >
30 puntos, siendo las más frecuentes colección intraabdominal 23%, infección de herida
operatoria 17% y evisceración 13%. Igualmente se encontró correlación entre el PATI > 30,
grado de Shock Hipovolémico IIIº-IVº y muerte en 16.67% con una significancia
estadística positiva (p: 0.01 y p: 0.03 respectivamente).
Palabras clave: Trauma abdominal penetrante, PATI, Shock hipovolémico.
10
INTRODUCCIÓN
Los índices empleados en la evaluación del trauma abdominal están diseñados para
proporcionar una descripción objetiva de las condiciones del paciente y ayudan a
seleccionar y reconocer en forma sistemática a los pacientes con lesiones de mayor
severidad. Estos índices permiten establecer control de calidad de los métodos terapéuticos
y también para desarrollar reglas y procedimientos nuevos. (Valdez 2001).
Datos científicos y empíricos comienzan a demostrar que el mejor abordaje para tratar el
paciente traumatizado requiere de la discriminación entre los mecanismos de lesión, el área
anatómica afectada, la extensión y clasificación del proceso. Esto también sirve para definir
si el paciente traumatizado ha sufrido lesiones que ameriten la evaluación e intervención de
especialistas en trauma (Raymond, 2002).
Los índices de trauma proveen una descripción objetiva de las condiciones del paciente
y ayudan a identificar, seleccionar y clasificar en forma adecuada a las personas con
lesiones de mayor severidad. Estos índices comprenden un sistema por el cual los datos
complejos y variables del paciente traumatizado se reducen a un número simple con la
intención de proveer una representación acertada del grado de lesión crítica. Sirven además
como métodos para evaluar la calidad de los métodos terapéuticos y también para
desarrollar protocolos y procedimientos nuevos. Mediante el uso de los índices de trauma
se ha tratado de establecer cierta uniformidad en los parámetros diagnósticos para hacer
comparaciones estadísticas entre los estudios de los distintos centros de trauma en el
mundo. Se han desarrollado múltiples índices de trauma; hoy en día los más frecuentemente
empleados en los Centros de Trauma son: Índice de Severidad de Injuria (ISS), Trauma
Score (TS), Trauma Score Revisado (TRS), Índice de Trauma Abdominal Penetrante
(PATI), Crams Score (CRAMS o CRAMP), TRISS, Traumatismos Sectoriales. (Valdez
2001). Sin embargo se ha considerado para estudio en este trabajo el Índice de Trauma
Abdominal Penetrante (PATI) y el grado de Shock hipovolémico como factor asociado.
El índice de Trauma Abdominal Penetrante es un índice anatómico, específico de lesión
Intra abdominal, en el cual la complejidad y variabilidad de datos del paciente se reducen a
un simple valor numérico. Es el método para cuantificar el riesgo de complicaciones
posterior al trauma abdominal penetrante y se calcula asignando un factor de riesgo del 1 al
11
5, para cada órgano lesionado y luego multiplicando éste por la severidad de lesión
estimada del I al V, la suma de las escalas individuales de lesión de cada órgano componen
finalmente el Índice de Trauma Abdominal Penetrante. (Moore 1981). Este valor intenta
representar con precisión el grado de enfermedad crítica, pero en realidad, llevar a cabo la
precisión de esta gradación es irreal y la información siempre se pierde en el proceso de tal
calificación. Parte de la razón de esta inexactitud son las inherentes a las diferencias
anatómicas y fisiológicas que existen entre los pacientes. Como resultado y para tratar de
precisar con exactitud el grado de lesión abdominal del paciente se necesita cuantificar con
claridad las lesiones anatómicas, lesiones fisiológicas y cualquier problema medico preexistente los cuales impactan negativamente en las reservas fisiológicas del paciente y su
capacidad para responder al estrés de las lesiones sufridas. (Cheatham 2002). Esto ha
conllevado a desarrollar nuevos métodos terapéuticos quirúrgicos y médicos para combatir
las complicaciones postoperatorias a las cuales se enfrentará el paciente; sin embargo, a
pesar de contar con recursos clínicos, quirúrgicos y farmacológicos que permiten un
manejo más seguro y de mejor pronóstico, resulta paradójica la alta incidencia de
complicaciones post laparotomía como las dehiscencias, las fístulas y los abscesos, que en
su mayoría son condicionadas por factores como la severidad de las lesiones, el grado de
shock hipovolémico, el mecanismo del trauma, tiempo de evolución entre el evento
traumático y la intervención quirúrgica, entre otros, con una mortalidad cercana al 30%.
Es por ello que en la actualidad las complicaciones posquirúrgicas por laparotomía en
trauma abdominal penetrante siguen siendo un problema de salud relevante dentro del
medio hospitalario, convirtiéndose en una situación de difícil manejo por su localización y
por la morbi-mortalidad adicional. El desafío para todos los sistemas responsables del
manejo de pacientes con trauma abdominal penetrante es disminuir el porcentaje de
complicaciones y muertes prevenibles. Esto requiere el esfuerzo de un equipo integrado,
multidisciplinario que comienza en la escena del accidente y continúa hasta la
rehabilitación del paciente, pasando por su recepción en el área de emergencia, quirófano y
atención en áreas de cuidados intermedios, cuidados intensivos y sala de hospitalización, es
por ello que el cirujano es quien debe asumir la responsabilidad mayor en el manejo del
paciente traumatizado, asimilando los resultados diagnósticos claves y orquestando el
manejo específico implementado por el resto del equipo.
12
CAPÍTULO I / EL PROBLEMA
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
El trauma es una de las causas principales de mortalidad a nivel mundial con una alta
incidencia en la población joven y constituyen hoy la tercera causa general de muerte en los
países desarrollados y en vías de desarrollo. Es la primera causa de muerte en menores de
45 años. El trauma es la causa más común de admisión al servicio de Cirugía General con
promedio de hospitalización de 25.9 días, una edad promedio de 38 años y un ISS de 23
puntos (Ponifasio, 2001). En el hospital Antonio María Pineda se registran en el año 2007
un total de 103 pacientes laparotomizados por trauma abdominal penetrante siendo el
81,55% (84) varones y un 18,45% (19) mujeres, de los cuales se registra una cifra total de
11 fallecidos (10,68%) todos varones. Para el mes de Junio del año 2008 ya se registraron
27 pacientes laparotomizados por iguales causas. (Archivos Historias Médicas)
El uso indiscriminado de armas de fuego, la violencia pública y la complejidad social
son factores determinantes en el contexto de las lesiones abdominales a las cuales se
enfrenta el cirujano, derivando mas tarde en múltiples complicaciones que plantean la
reintervención quirúrgica con el resultante incremento de la morbilidad y mortalidad. Hoy
en día existen numerosas escalas e índices para calificar la gravedad de injuria en pacientes
con trauma, así como también se han desarrollado índices más específicos para evaluar
áreas particulares que tienen una alta incidencia de gravedad y mortalidad en el paciente
traumatizado, surgen así la Escala de Lesión por Trauma Abdominal Penetrante y el Índice
de Trauma Abdominal Penetrante confinados al estudio de lesiones anatómicas intra
abdominales expresadas en porcentaje de riesgo de muerte y complicaciones
postoperatorias. Sin embargo, la mayor utilidad de los índices ha sido la de estimar la
probabilidad de muerte al ingreso, dependiendo del estado hemodinámico y de la severidad
de la injuria anatómica.
Algunas de las deficiencias de los índices de trauma fisiológicos se deben a que tienen
una sensibilidad informada por la literatura del 80% y, por lo tanto, algunas personas
severamente lesionadas no serían descubiertas por estos índices, bien sea porque los
enfermos tienen una compensación fisiológica adecuada a los déficit de volumen o porque
13
una vez admitidos en los servicios de urgencia, hubo tiempo suficiente para compensarlos.
Por otra parte, como tienen una especificidad baja (cercana al 75%), en algunos casos
sobrestimarían la severidad de la lesión, sobre todo cuando los cambios fisiológicos están
relacionados con otros factores como consecuencia de la hipovolemia, edema cerebral e
hipoxia. Si estos índices fisiológicos se combinan con un índice anatómico que determinen
cuál es la verdadera severidad de la lesión, el valor predictivo aumenta y las fallas se
reducen. Sin embrago y pese a que su sensibilidad y especificidad no sean tan elevados,
constituyen una herramienta de fácil elaboración y aplicación y hasta la fecha no se
calculan los índices de lesión a los pacientes que ingresan al Servicio de Cirugía del
Hospital Antonio María Pineda de Barquisimeto y día a día aumentan las cifras de
pacientes que ingresan con Trauma abdominal penetrante y por consecuencia aumentan el
número de complicaciones y fallecidos por tal causa, tomando en cuenta que el cirujano
puede modificar la frecuencia de presentación y mortalidad causada por complicaciones
postoperatorias si estimara las probabilidades de muerte y morbilidad al ingreso empleando
los índices de lesión establecidos a nivel internacional.
OBJETIVOS
Objetivo General
Correlacionar el Índice de Trauma Abdominal Penetrante y el Grado de Shock
Hipovolémico con la evolución de los pacientes con trauma abdominal penetrante
ingresados en el Servicio de Cirugía del Hospital Central Universitario Antonio María
Pineda desde marzo hasta mayo del 2009.
Objetivos específicos
1. Establecer la severidad de lesiones a órganos intra abdominales por trauma
penetrante mediante el Índice de Trauma Abdominal Penetrante.
2. Clasificar el grado de Shock hipovolémico en el paciente con trauma abdominal
penetrante.
14
3. Correlacionar el Índice de Trauma Abdominal Penetrante con el grado de Shock
Hipovolémico.
4. Registrar la complicaciones del paciente con trauma abdominal penetrante y Shock
hipovolémico.
5. Determinar el número de pacientes fallecidos por Trauma Abdominal Penetrante
durante el período de estudio.
JUSTIFICACIÓN
Las complicaciones postoperatorias en trauma abdominal penetrante son frecuentes.
Influyen en la aparición de estas complicaciones el Índice de Trauma Abdominal
Penetrante (PATI), el grado de Shock Hipovolémico, el tiempo de ocurrido el evento hasta
la ejecución de la intervención y el mecanismo de trauma principalmente. Aun así, en el
Hospital Central Universitario de Barquisimeto “Dr. Antonio María Pineda” a pesar de ser
el único centro de referencia para una área de influencia de unos 3.500.000 habitantes, y
que maneja el mayor numero de pacientes con trauma abdominal por arma blanca y de
fuego, y existiendo métodos conocidos que permiten clasificar los pacientes traumatizados
según la magnitud del daño y la gravedad de las lesiones sufridas; aun no se aplican en este
centro como sistema de evaluación para establecer un pronóstico confiable de predicción de
complicaciones y mortalidad. Por lo tanto es necesario instaurar el uso de las escalas de
clasificación para la severidad de las lesiones de los pacientes con trauma abdominal
penetrante que ingresan al Servicio de Cirugía, el cual servirá no sólo para prevenir o
modificar el pronóstico del paciente, sino que contribuye a mejorar el aprendizaje de los
médicos en formación basado en métodos mundialmente conocidos que pueden aplicarse
en forma habitual para crear una base de datos que permita en un futuro obtener
información y realizar trabajos de investigación comparables con estudios internacionales.
Además, hay que considerar que el Hospital Central Universitario Antonio Maria
Pineda se perfila a futuro como el único centro asistencial para el manejo de pacientes
gravemente traumatizados en la región, esto hace tener la visión de fortalecimiento de este
concepto, por lo tanto, es importante implementar escalas de medición de gravedad en
trauma sin dejar de mencionar las complicaciones por sí mismas y el alto costo económico
15
que esto representa, por la necesidad de estancia hospitalaria prolongada, el consumo de
materiales médico – quirúrgicos
y el apoyo de otras disciplinas tales como: terapia
intensiva, medicina interna y psiquiatría, la magnitud de este problema llega a ser
trascendental.
16
CAPÍTULO II / MARCO TEÓRICO
ANTECEDENTES DE INVESTIGACIÓN
Desde la antigüedad, se conoce la gravedad que representan las lesiones a los órganos en
la cavidad abdominal producidas por traumatismos, especialmente aquellas que implican
solución de continuidad en las paredes del tubo digestivo. En muchas ocasiones estas
lesiones pueden ocasionar la muerte por sepsis abdominal o dejan secuelas; así, la
mortalidad en la mayoría de los estudios realizados hasta ahora se ubica en un 15% de los
casos, siendo el shock la causa de muerte precoz, en tanto que la sepsis abdominal lo es en
los casos tardíos. (Valdez 2001).
La necesidad de reintervención se ubica alrededor del 15 % de los casos debido a
complicaciones relacionadas al procedimiento quirúrgico; la mitad con un PATI > 25
puntos, y con una mortalidad de 4% asociada a lesiones secundarias al trauma penetrante
(Nicholas 2003).
Los índices de gravedad en el traumatismo han sido desarrollados con el objetivo de
definir con una escala numérica exacta y la gravedad de las lesiones. Si bien, esto no es
posible debido a la existencia de un gran número de factores influyentes, con la ayuda de
los estudios, las bases de datos y su manejo informático, se han realizado con el paso del
tiempo grandes progresos para conseguir índices cada vez más exactos y útiles.
Subsecuentemente, los primeros registros de traumatología de los años 60 y el Major
Trauma Outcome Study (MTOS) fueron los preliminares de los sistemas de registro de
Traumatología en los Estados Unidos, haciendo un análisis retrospectivo de la gravedad y
los resultados de las lesiones traumáticas (Todd 2004).
En la guerra de secesión de EE.UU. (1861-1865) la conducta ante las heridas del
abdomen consistió en la observación. Sin embargo, el beneficio de la laparotomía fue
registrado por Guthrie y Otis, además de la contribución de Claquet, Lembert y Dupuytren
en el estudio de la sutura intestinal y la introducción del cloroformo como anestésico en el
empleo de la laparotomía; pero no fue hasta el 1882, cuando Marion Simms comenzó a
insistir en la necesidad de practicar laparotomías en las heridas del abdomen y refirió una
mortalidad de 72 % (Soler 2004). En 1899 muere la primera persona atropellada por un
automóvil y muy rápidamente estas lesiones ocuparían un lugar preponderante en la
17
traumatología de la vida civil. Solo al final de la Primera Guerra Mundial es que el
tratamiento quirúrgico reemplaza a una conducta terapéutica expectante y se reduce la tasa
de mortalidad al 53,5%. En la Segunda Guerra Mundial siguió descendiendo hasta un 25%
aproximadamente (Soler 2004). Sin embargo, no siempre la asistencia al paciente
politraumatizado fue prioritaria en estrategias de salud, sino que existía una apatía en el
decenio de 1960, que luego se empezó a vencer con el retorno de Cirujanos experimentados
en las guerras de Vietnam y las publicaciones de estudios sobre la muerte “evitable”.
Surgen así los índices de gravedad en el traumatismo, desarrollados para definir con una
escala numérica la gravedad de las lesiones. Los resultados no se hicieron esperar en la
década de los setenta con la implementación de criterios para definir centros especializados
en trauma. Inevitablemente aparecieron las grandes bases de datos de los pacientes
traumatizados y con estos, los intentos de establecer Índices de gravedad en el paciente
traumatizado.
Entre 1981 y 1987 fueron 139 los hospitales estadounidenses que evidenciaron datos
demográficos, causales, de gravedad de las lesiones y de los resultados obtenidos, de
80.544 pacientes traumatizados. Fue de esta manera como se generaron normas de
probabilidad de supervivencia basadas en la puntuación revisada de traumatología, la Injury
Severity Score (ISS), Penetrating Abdominal Trauma Index (PATI), la edad de los
pacientes y el mecanismo de lesión (metodología TRISS). Se identificaron aquellos con
resultados inesperados y se efectuaron en cada institución comparaciones estadísticas de los
números reales y esperados de supervivientes. (Abraham, 2004).
La aplicación más importante del PATI hasta ahora ha sido la valoración objetiva de las
lesiones abdominales para la toma de decisiones terapéuticas. Desde el reporte inicial en
1981, se observó que en pacientes con heridas por instrumento punzo cortante la tasa de
complicaciones fue de 5 % cuando PATI fue ≤ 25 y de 50 % con PATI > 25; para las
heridas por proyectil de arma de fuego, las tasas fueron de 7 y 46 %, respectivamente
(Gómez-León, 2004).
En 1990 se publicó la validación de los conceptos del PATI, además de encontrar
correlación con el riesgo de desarrollar sepsis abdominal. Debido a que PATI carecía de
estimaciones de sensibilidad, especificidad y de análisis de regresión logística evidenciadas
en la literatura, recientemente se evaluó empleando análisis de regresión logística y curva
18
de ROC (Receiver Operating Characteristics), observando sensibilidad de 42.1 % y
especificidad de 91.4 % para predecir desarrollo de complicaciones, y sensibilidad de 42.9
% y especificidad de 91.5 % para mortalidad. Lo anterior demuestra que PATI es un
método útil para cuantificar el trauma penetrante de abdomen y como predictor de
complicaciones y mortalidad, con un amplio nivel de especificidad. (Gómez-León, 2004).
Incluso, PATI ha sido empleado en cirugía de control de daños; reportando que con valores
> 60 puntos la mortalidad es de 100 %; con valores de 30 a 59, la mortalidad es de 60 % y
con valores < 30 y sangrado < 2,000 ml, ha sido nula (Pinedo-Onofre, 2006).
19
BASES TEÓRICAS
Generalidades
Podemos definir el traumatismo abdominal como la lesión orgánica producida por la
suma de la acción de un agente externo junto a las reacciones locales y generales que
provoca el organismo ante dicha agresión.
Todo paciente con traumatismo abdominal puede presentar lesiones en múltiples
órganos abdominales y, por tanto, debe ser considerado como un paciente con traumatismo
grave, o potencialmente grave, desde el momento del ingreso en la unidad de urgencias.
(Sánchez V, 2002).
Un tercio de los pacientes que requieren una exploración abdominal urgente tienen un
examen físico inicial anodino, por lo que hay que tener en cuenta que puede tener un
comportamiento impredecible y desestabilizarse en el momento más inesperado. Es
importante conocer el mecanismo lesional con el fin de anticipar las lesiones esperables.
La evaluación y el manejo del trauma abdominal penetrante son desafiantes y
evolutivos, ya que existen grandes variaciones en cuanto a la letalidad y energía cinética de
los agentes lesivos, los hábitos de las víctimas, las características anatómicas de las
subdivisiones abdominales, las reacciones fisiológicas a la lesión y el estado neurológico de
las víctimas (Kirkpatrick 2004).
El abordaje diagnóstico y el resultado del tratamiento de las lesiones abdominales se ven
influidos por múltiples factores, entre los cuales se incluyen el mecanismo de lesión, la
región anatómica afectada, el estado hemodinámico y neurológico del paciente al ingreso a
la sala de urgencias, la presencia de otras lesiones asociadas, así como los recursos
institucionales disponibles, además del grado de contaminación y el tiempo transcurrido
desde el evento hasta el arribo a la sala de urgencias (Senado 2004). Sánchez expresa en su
estudio de 123 pacientes entre 2002 y 2004 que 111 (90,24 %) fueron atendidos dentro de
la primera hora y, de estos, 92 tuvieron una evolución favorable (74,80 %). Sin embargo,
12 pacientes fueron recibidos en los centros asistenciales después de transcurrida una hora
y advierte que en este grupo fue donde mayor número de pacientes evolucionó de forma
20
desfavorable y que, además, fue donde hubo mayor mortalidad (7 pacientes; 5,69 % del
total de traumatizados) (Sánchez 2007).
Los patrones de lesión difieren dependiendo del arma, teniendo las heridas por
instrumento punzo cortante un menor grado de morbilidad y mortalidad, con lesiones más
frecuentes en hígado (40 %), intestino delgado (30 %), diafragma (20 %) y colon (15 %).
En las heridas por proyectil de arma de fuego y escopeta se encuentran lesiones múltiples
de intestino delgado (50 %), colon (40 %), hígado (30 %) y estructuras vasculares (25 %);
por dicha razón, los pacientes con este tipo de heridas localizadas entre una línea
imaginaria trazada entre ambos
pezones
y entre
ambos
pliegues
inguinales,
tradicionalmente han sido sometidos a laparotomía exploradora. (Todd SR, 2004). La
mayoría de las heridas penetrantes se ubica en el cuadrante superior izquierdo (28 %),
seguido por el superior derecho (22 %), epigastrio (21 %), cuadrante inferior izquierdo (17
%) e inferior derecho (12 %) (González RP, 2001).
La exploración física es un indicador para laparotomía exploradora, más confiable en el
trauma penetrante que en el trauma cerrado, lográndose identificar durante el examen físico
inicial hasta 60 % de los pacientes que la requieren, mientras que el resto se detecta
mediante examen físico dentro de las diez primeras horas de sufrida la lesión (Todd SR,
2004).
A pesar de los avances tecnológicos, se siguen practicando laparotomías
innecesarias por trauma penetrante, que van de 5.3 a 27 % para heridas por arma de fuego y
de 17 a 65 % para heridas por instrumento punzo cortante.
En otras series se han
encontrado tasas de laparotomía negativa de 15 a 37 % y de laparotomía no terapéutica de 2
a 10.2 % (Pinedo-Onofre, 2006). Con el paso de los años se ha aprendido que no todo
paciente con herida en el abdomen requiere laparotomía, y que hasta 30 % de las heridas
por instrumento punzo cortante pierde energía cinética y no penetra a la cavidad abdominal,
porcentaje aún más elevado en pacientes obesos; esto aunado a la localización en dorso o
flanco, donde existen músculos grandes que protegen el área, en especial contra este
mecanismo de lesión. (Haider 2005). Existen informes de manejo no operatorio de este tipo
de heridas hasta en 39 % de los casos (Tsikitis 2004). Incluso se ha reportado manejo
exitoso no operatorio de hasta 29 a 38 % de pacientes con heridas penetrantes a abdomen
por proyectil de arma de fuego, aunque también está descrito que hasta 98 % de este tipo de
heridas requieren reparación quirúrgica (Pinedo-Onofre 2006), y un 48,18% de todos los
21
traumas abdominales penetrantes están asociados a Shock hipovolémico con una incidencia
de mortalidad de 5 a 15% en trauma por arma de fuego y de 1 a 2% en trauma por arma
blanca (Sánchez 2007).
El Índice de Trauma Abdominal Penetrante (PATI) es descrito como un método para
cuantificar el riesgo de complicaciones posterior a trauma abdominal penetrante,
presentado en 1981 por Moore y colaboradores. El PATI provee un valor útil de
investigación y sirve como una herramienta en el proceso de toma de decisiones en el
manejo del trauma abdominal penetrante. A fin de cuantificar el trauma, los instrumentos
de severidad de lesión son empleados en diferentes fases del manejo de evaluación del
trauma. De esta manera el triage prehospitalario, intrahospitalario y los resultados son
utilizados para evaluar el tipo o nivel de cuidados requeridos, para la toma de decisiones y
para evaluación de consecuencias del trauma respectivamente. (Gómez, 2004).
Un parámetro que cobra vital importancia en la atención a pacientes traumatizados es el
tiempo transcurrido entre el momento del trauma y de la asistencia médica especializada.
La bibliografía revisada en relación con este aspecto plantea la importancia de la pronta
llegada al hospital y de la atención de personal especializado en trauma, principalmente
durante la primera hora, la cual es considerada como la «hora de oro» del tratamiento de los
traumatizados. (Montbrun 2002). Pues, atendiendo a la medida en que transcurra el tiempo,
se produce una acentuación de los trastornos hemodinámicos responsables del
empeoramiento y mortalidad de estos pacientes, muchos autores plantean que la mayor
incidencia del shock hipovolémico se debe al sangrado de los pacientes tanto
intraabdominal como hacia el exterior, y que compromete el estado hemodinámico de estos,
de ahí la importancia del control rápido del sangrado por métodos quirúrgicos, una vez
diagnosticado. Además hay que tener presente los trastornos metabólicos iniciales que
originan a mediano y corto plazo las complicaciones y la mortalidad de este grupo de
pacientes de manera que, mientras más rápido reciban asistencia médica, mayores
posibilidades tendrán de recuperación de la lesión traumática recibida.
Es obvio decir que todo cirujano desea, aunque no siempre lo consigue, abstenerse de
operar en estado de shock; pero en circunstancias de urgencia, a pesar de una terapia
adecuada, no tiene más remedio que decidirse por operar jugándose el todo por el todo,
aunque persista el shock. Si el problema del enfermo es preferentemente el shock, éste
22
mejorará habitualmente con las medidas de soporte, pero si el problema es preferentemente
de tipo hemorrágico, se empezará a transfundir sangre con más o menos rapidez, según la
gravedad del caso, y estando listo para abrir rápidamente el abdomen.
En relación con las causas más frecuentes de mortalidad en los pacientes que sufren
traumas abdominales, muchos autores reflexionan sobre el shock hipovolémico y la
peritonitis como causa de muerte, ya que debido a los tratamientos intensivos, unido a las
politranfusiones por pérdidas excesivas de volumen y a los prolongados tiempos
quirúrgicos a los que son sometidos (Coluccielo 2004), estos llevan en muchas ocasiones a
la dificultad respiratoria del adulto que, junto con el empleo de potentes drogas y la lesión
producida a los diferentes órganos, aumenta el número de fallecidos.
El tiempo quirúrgico mayor de 4 horas comporta también una mayor mortalidad y existe
prácticamente consenso universal en que al prolongarse el tiempo operatorio se hace más
favorable la aparición de complicaciones intraoperatorias que dificultan el manejo y que
ensombrecen la evolución y el pronóstico de estos pacientes, sobre todo en el período
postoperatorio (López 2000).
En el paciente politraumatizado la hemorragia va a ser la causante de la disminución del
volumen intravascular. Para que se desarrolle va a ser necesaria una pérdida de volumen
circulante de al menos el 15-25%, y a menudo se acompaña de un reclutamiento de líquidos
del espacio extravascular. (Cuder 2001). La respuesta del organismo a la hipovolemia
depende de la cuantía de la pérdida y de la velocidad de la misma, así como de la
importancia de las lesiones concomitantes. Para atenuar estos efectos, se ponen en marcha
una serie de mecanismos compensadores; comienzan con una progresiva vasoconstricción
de los territorios vasculares cutáneos, viscerales y musculares, manteniendo el flujo
cerebral, cardíaco y renal.
Estudios recientes han encontrado que las transfusiones de hemoderivados
perioperatorios, constituyen un factor de riesgo independiente tanto de las complicaciones
postoperatorias como del fracaso multiorgánico, ya que parecen tener inequívocamente un
efecto inmunosupresor prolongado. Argawal et al. analizaron 5366 pacientes ingresados, en
8 hospitales de Nueva York, por heridas penetrantes, traumas cerrados y caídas, y
encontraron que la tasa de infecciones aumentaba con el número de unidades transfundidas,
a la vez que concluyeron que el incremento del riesgo de complicaciones infecciosas viene
23
determinado por la cantidad de sangre transfundida y no por factores como la edad, el sexo,
y el mecanismo o gravedad del trauma (López 2000).
Esta situación de hipo perfusión hística, junto con la sepsis, constituye, además, uno de
los principales factores predisponentes para el fracaso multiorgánico en el paciente
quirúrgico. El shock hemorrágico supone, en la mayoría de los casos, el uso de
transfusiones sanguíneas masivas que predisponen a la sepsis y al Síndrome de Falla Multi
Orgánica.
Se ha reportado en la fase posterior a la reanimación del shock una incidencia de infecciones
del 24%, y del 60% en los que requieren internación mayor de cinco días con una mortalidad
general del 10% (Salgado 2001).
A partir de las teorías de Miles y col. y Buke, se conoce que el uso precoz de
antibióticos (menos de 3h de la lesión) disminuye la incidencia de infección en el paciente
politraumatizado (Salgado 2001), persistiendo cierta controversia respecto al tiempo de
administración aunque en los últimos años se ha determinado que esquemas de corta
duración son tan efectivos como los prolongados y con ciertas ventajas respecto a
resistencia, efectos secundarios y costos.
El empleo de terapia antimicrobiana se ha señalado en estudios que mezclan los
diferentes tipos de mecanismos de lesión o que bien no los especifican. Fullen en 1.972 fue
el primero en determinar el rol de los antibióticos en el trauma abdominal penetrante
mediante una revisión retrospectiva de 259 pacientes sometidos a laparotomía abdominal a
quienes se administró antibióticos en el preoperatorio (n=16), intraoperatorio (n=98) y
postoperatorio (=81) y encontró el siguiente porcentaje de infección 7% - 33% - 30%
respectivamente y posteriormente demostró en una revisión de pacientes con lesión
colónica específicamente que el porcentaje de infección en el postoperatorio fue del 11% 57% - 70% respectivamente. En pacientes con trauma contuso o penetrante y alta sospecha de
disrupción gastrointestinal según lo demostró Fulten y col., la temprana administración de
antibióticos con actividad sobre anaerobios y Gram negativos de la flora intestinal garantiza
una disminución notable de infecciones. (Salgado 2001). Hoy en día, existe evidencia clase I
y clase II de que para minimizar las infecciones relacionadas con el trauma penetrante de
abdomen, no hay superioridad de algún otro fármaco comparado con la combinación de un
aminoglucósido con clindamicina o metronidazol, y de que los antibióticos no necesitan ser
24
administrados por más de 24 horas, ni siquiera en individuos con alto riesgo (heridas en
colon o PATI > 25) (Delgado 2002). Un factor a tomar en cuenta en el trauma abdominal
penetrante es que la inestabilidad hemodinámica es común, lo cual ocasiona que el paciente
reciba dosis bajas inapropiadas a causa del bajo volumen circulante cuando se emplean
dosis estándar no ajustadas a este volumen. Por todo lo anterior, la Eastern Association for
the Surgery of Trauma estableció guías de manejo para profilaxis antibiótica en el trauma
abdominal penetrante, (Luchette 2000) con base en la metodología de la Agency for Health
Care Policy and Research del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados
Unidos y en los criterios de Oxman y colaboradores.
Índice de Trauma Abdominal Penetrante (PATI):
Este índice de Trauma Abdominal diseñado por Moore en 1981, busca establecer una
escala estándar para clasificar la gravedad de la lesión de órganos intraabdominales.
Además de permitir una valoración estándar para unificar las variables de los estudios,
también sirve como medio para definir algunas conductas intraoperatorias y como
pronóstico del desarrollo de complicaciones futuras. Para su aplicación, la Asociación
Americana de Cirujanos de Trauma desarrolló un sistema internacional de clasificación de
las lesiones orgánicas - OIS (Organ Injury Scale) que clasifica el grado de lesión para cada
órgano o estructuras corporales individuales, donde en cada órgano se describe la lesión de
forma graduada de I a VI, los grado I a V representan lesiones cada vez mas complejas y el
grado VI se utiliza para lesiones irreparables incompatibles con la vida, posteriormente se
desarrolló la Escala de Trauma Abdominal (tabla 1) que asigna una puntuación en función
del pronostico (excepto para el grado VI), con el objetivo de proporcionar un lenguaje
común para facilitar la investigación clínica y el cuidado de los pacientes.
Hasta 1995, y como fruto de diversas actualizaciones, se disponía de 18 escalas de
distintos órganos: bazo, hígado, árbol biliar extrahepático, páncreas, duodeno, intestino
delgado, colon, recto, vasos abdominales, diafragma, riñones, uréteres vejiga, uretra, pared
torácica, corazón, pulmón y vasos torácicos. Desde entonces y hasta la actualidad se han
incluido 13 órganos.
25
Tabla1. Escala de Trauma Abdominal
Escala de Trauma Hepático
Grado
Descripción
AIS
I
-
Hematoma subcapsular < de 10% de superficie
Laceración capsular < 1cm de profundidad
2
2
II
-
Hematoma subcapsular de 10 a 50% de área de
superficie ó intraparenquimatoso < 10% cm de
diámetro
2
2
III
-
Hematoma subcapsular >50% de área de
superficie o expansivo.
Ruptura
capsular
o
hematoma
intraparenquimatoso > 10cm o expansivo
Laceración > 3 cm de profundidad de
parénquima
3
-
3
3
IV
-
Laceración o disrupción de parénquima que
compromete 25 a 75% del lóbulo hepático o 13 segmentos de un mismo lóbulo
4
V
-
Laceración o disrupción de parénquima que
compromete > 75% del lóbulo hepático o 1-3
segmentos de un mismo lóbulo
Lesión venosa yuxtahepática, vena cava
retrohepática/venas hepáticas central mayor.
Avulsión hepática
5
-
5
6
Escala de Lesión Esplénica
Grado
I
Descripción
-
II
-
III
-
AIS
Hematoma subcapsular menor de 10% de área
de superficie
Lesión de la capsula < 1cm de profundidad
2
Hematoma subcapsular de 10 – 50% de área de
superficie o intraparenquimatoso < 5 cm de
diámetro
Laceración de la capsula < 1-3cm de
profundidad en parénquima el cual no
compromete vasos trabeculares
2
Hematoma subcapsular > 50% de área de
3
26
2
2
-
superficie o expansivo
Ruptura
subcapsular
o
hematoma
intraparenquimatoso
Hematoma intraparenquimatoso > 5cm o
expansivo
Laceración > 3cm de profundidad en
parénquima que compromete vasos trabeculares
3
3
3
IV
-
Laceración que compromete vasos segmentarios
o hiliares produciendo Devascularización > 25
% del bazo
4
V
-
Ruptura esplénica completa
5
-
Lesión hiliar vascular que devasculariza el bazo
5
Escala de Lesión de Intestino delgado
Grado
I
Descripción
AIS
-
Contusión o hematoma sin devascularización
Edema parcial sin perforación
2
2
-
Laceración < 50% de circunferencia
3
-
Laceración > 50% de circunferencia sin
transección
3
-
Transección
4
-
Transección con pérdida de sustancia tisular
4
-
Devascularización de segmento
4
II
III
IV
V
Escala de Lesión de Colon
Grado
Descripción
AIS
I
-
Contusión o hematoma sin devascularización
Edema parcial sin perforación
2
2
II
-
Laceración < 50% de circunferencia
3
III
-
Laceración > 50% de circunferencia sin
transección
3
27
IV
V
-
Transección
Transección con pérdida de sustancia tisular
4
4
Escala de Lesión de Estómago
Grado
Descripción
AIS
I
-
Contusión o hematoma
Laceración de espesor parcial
2
II
-
Laceración < o igual a 2cms en unión gastro
esofágica o en el píloro
Laceración igual o < a 5 cm en el 1/3 proximal
Laceración igual o < 10 cms en los 2/3
proximales
2
Laceración > 2cm en unión gastroesofágica o el
píloro
Laceración > 5cm en el 1/3 proximal
Laceración igual o < 10 cms en los 2/3
proximales
3
III
-
IV
-
Pérdida de tejido o desvascularización menor de
2/3
4
V
-
Pérdida de tejido o desvascularización mayor de
2/3
4
Escala de Lesión de Recto
Grado
Descripción
AIS
I
-
Contusión o hematoma sin devascularización
Edema parcial sin perforación
2
2
II
-
Laceración < 50% de circunferencia
3
III
-
Laceración > 50% de circunferencia sin
transección
3
IV
-
Transección
4
V
-
Transección con pérdida de sustancia tisular
Devascularización de segmento
4
4
28
Escala de Lesión Duodeno
Grado
Descripción
I
-
II
-
III
IV
V
-
Hematoma que compromete una porción del
duodeno
Contusión parcial, sin perforación
Hematoma que compromete más de una
porción
Disrupción < 50% de su circunferencia
Disrupción de 50 – 75% en 2da porción
Disrupción de 50 – 100% en 1ra 3ra 4ta porción
Disrupción > 75% en 2da porción
Laceración que compromete ampolla o vía
biliar distal
Disrupción masiva o duodeno-pancreática
compleja
Devascularización de duodeno
AIS
2
2
3
4
4
4
5
5
5
5
Escala de Lesión Diafragma
Grado
Descripción
AIS
I
-
Contusión
2
II
-
Laceración ≤ 2 cm
3
III
-
Laceración 2 – 10 cm
3
IV
-
Laceración > 10 cm con pérdida de tejido ≤
3
25% cm2
V
-
Laceración con pérdida de tejido ≥ 25 % cm2
3
Escala de Lesión de Páncreas
Grado
Descripción
AIS
I
-
Contusión mínima sin lesión del conducto
Laceración superficial sin lesión del conducto
2
2
II
-
Contusión mayor sin lesión del conducto ni
perdida tisular
Laceración mayor sin lesión del conducto ni
pérdida tisular
2
Transección distal o parenquimatosa/Lesión del
3
III
-
29
3
conducto
IV
-
Transección proximal o lesión parenquimatosa
que compromete la ampolla
4
V
-
Disrupción masiva de cabeza de páncreas
5
Escala de Lesión de Riñón
Grado
I
Descripción
-
II
-
AIS
Contusión
Con
hematuria
micro
o
macroscópica
Hematoma subcapsular o no expansivo sin
laceración parenquimatosa
2
Hematoma peri-renal no expansivo confinado al
retroperitoneo
Laceración de parénquima < 1cm de
profundidad de la corteza renal sin
extravasación de orina
2
2
2
III
-
Laceración de parénquima < 1cm de
profundidad de la corteza renal sin ruptura del
sistema colector o extravasación de orina
3
IV
-
Laceración parenquimatosa extendida a la
corteza, medula y sistema colector
Lesión de arteria o vena renal principal con
hemorragia contenida
4
Ruptura renal completa
Avulsión del hilio con devascularización renal
5
5
V
-
4
Escala de Lesión de Uréter
Grado
Descripción
AIS
I
-
Contusión o hematoma sin devascularización
2
II
-
Transección < 50%
2
III
-
Transección > 50%
3
IV
-
Transección completa con devascularización <
2 cm
3
30
V
-
Avulsión con devascularización > 2 cm
3
Escala de Lesión de Vejiga Urinaria
Grado
Descripción
AIS
I
-
Contusión, hematoma transmural
Inflamación parcial
2
3
II
-
Laceración vesical extraperitoneal < 2 cm
4
III
-
Laceración vesical extraperitoneal > 2 cm o
intraperitoneal < 2 cm
4
IV
-
Laceración intraperitoneal de pared vesical > 2
cm
4
V
-
Laceración de pared vesical intra o
extraperitoneal extendida hasta el cuello vesical
u orificio ureteral (trígono)
4
Escala de Lesión de Vía Biliar Extrahepática
Grado
Descripción
AIS
I
-
Contusión/hematoma vesicular
Contusión/hematoma de triada portal
2
2
II
-
2
-
Avulsión vesicular parcial del lecho hepático
con vía biliar intacta
Laceración o perforación vesicular
III
-
Avulsión vesicular completa del lecho hepático
Laceración del conducto cístico
3
2-3
IV
-
Laceración parcial o completa del conducto
hepático derecho
Laceración parcial o completa del conducto
hepático izquierdo
2-3
Laceración parcial < 50% del conducto hepático
común
Laceración de vía biliar común < 50 %
3
Transección del conducto hepático común >
50%
4
V
-
31
2
2-3
3
-
Transección de vía biliar común > 50%
4
Escala de Lesión Vascular Abdominal
Grado
I
Descripción
-
II
-
Ramas innominadas de la arteria y vena
mesentérica superior.
Ramas innominadas de la arteria y vena
mesentérica inferior.
Arteria/vena frénica.
Arteria/vena lumbar.
Arteria/vena gonadal.
Arteria/vena ovárica.
Arteríolas o venas innominadas que requieran
ligadura.
Arteria hepática común, derecha e izquierda.
Arteria/vena esplénica.
Arteria gástrica derecha e izquierda.
Arteria gastroduodenal.
Arteria/vena mesentérica inferior.
Ramas principales de la arteria mesentérica
superior y vena mesentérica inferior.
Otros vasos abdominales con nombre propio
que requieran ligadura/reparación.
III
-
Vena mesentérica superior.
Arteria/vena renal.
Arteria/vena ilíaca.
Arteria/vena hipogástrica.
Vena cava infrarrenal.
IV
-
Arteria mesentérica superior.
Tronco celíaco.
Vena cava suprarrenal e infrahepática.
Aorta infrarrenal.
-
Vena porta.
Venas hepáticas extraparenquimatosas.
Vena cava, retrohepática o suprahepática.
Aorta suprarrenal subdiafragmática.
Esta clasificación se aplica a las lesiones
vasculares extraparenquimatosas.
Si la lesión vascular está a menos de 2 cm del
parénquima, se debe acudir al “Organ Injury
Scale” específico para ese órgano. Aumentar un
V
-
32
AIS
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
4
3
3/5
5
4
-
grado para lesiones múltiples de grado III ó IV
que afecten > 50% de la circunferencia del
vaso. Disminuir un grado para lesiones
múltiples lacerantes de grado IV ó V que
afecten < 25% de la circunferencia del vaso.
Para calcular el PATI, se multiplica el grado de lesión de cada órgano por un puntaje
que refleja la probabilidad de complicaciones sépticas del mismo y luego la suma de todos
los órganos involucrados nos da el PATI (tabla 2). La suma de 25 puntos es el límite por
debajo del cual es de esperarse pocas complicaciones postoperatorias. (Illescas 2003).
Tabla 2. Factor de riesgo por órgano abdominal.
Órgano
Páncreas
Cólon
Vascular mayor
Duodeno
Hígado
Bazo
Estómago
Riñón
Uréter
Biliar extrahepático
Intestino delgado
Vejiga
Vascular menor
Diafragma
Puntuación
5
5
5
4
4
3
3
2
2
1
1
1
1
1
33
Escala de Shock Hipovolémico:
Tabla 3. Pérdida Estimada de Sangre y Líquidos, Según la Presentación Inicial del Paciente
(Adulto de Peso Promedio)
Pérdida de sangre
(ml)
Pérdida de sangre
(% volumen
sanguíneo)
Frecuencia del pulso
Tensión arterial
Tensión del pulso
Frecuencia
respiratoria
Eliminación urinaria
(ml/hora)
Sistema nervioso
central/ estado
mental
Reemplazo de
líquidos (3:1)
Clase I
hasta 750
Clase II
750-1,500
Clase III
1,500-2,000
Clase IV
> 2,000
hasta 15%
15-30%
30-40%
> 40%
< 100
normal
normal o
aumentada
14-20
>100
normal
disminuida
>120
disminuida
disminuida
> 140
disminuida
disminuida
20-30
30-40
más de 35
más de 30
20-30
5-15
ausente
ligeramente
ansioso
moderado.
ansioso
ansioso y
confuso
confuso y
letárgico
cristaloides
cristaloides
cristaloides y
sangre
cristaloides y
sangre
34
BASES LEGALES
Ley del Ejercicio de la Medicina
Artículo 103: La investigación clínica debe inspirarse en los más elevados principios
éticos y científicos, y no debe realizarse si no está precedida de suficientes pruebas de
laboratorio y del correspondiente ensayo en animales de experimentación.
Artículo 104: La investigación clínica sólo es permisible cuando es realizada y
supervisada por personas científicamente calificadas.
Artículo 105: La investigación clínica sólo puede realizarse cuando la importancia del
objetivo guarda proporción con los riesgos a los cuales sea expuesta la persona.
Artículo 106: El médico responsable de la investigación clínica debe tomar
precauciones especiales cuando la personalidad del sujeto pueda alterarse por el empleo de
drogas o por cualquier otro factor implícito en la experimentación.
Artículo 108: La persona debe hallarse bien informada de la finalidad del experimento y
de sus riesgos y dar su libre consentimiento. En caso de incapacidad legal o física, el
consentimiento debe obtenerse por escrito del representante legal del paciente y a falta de
éste, de su familiar más cercano y responsable.
Artículo 110: En casos de investigación clínica con fines científicos en sujetos sanos es
deber primordial del médico:
1) Ejercer todas las medidas tendientes a proteger la vida y la salud de la persona
sometida al experimento.
2) Explicar al sujeto bajo experimentación, la naturaleza, propósito y riesgos del
experimento y obtener de éste, por escrito, el libre consentimiento.
35
3) Asumir, no obstante el libre consentimiento del sujeto, la responsabilidad plena del
experimento que debe ser interrumpido en cualquier momento en que el sujeto lo solicite.
Código de Ética y Deontología Médica
Artículo 174: El médico que desea hacer un trabajo de investigación comunicación o
cualquier tipo de publicación relativo a pacientes, procedimientos o regímenes médicos o
administrativos en una dependencia universitaria, sanitaria o asistencial, deberá presentar su
plan de trabajo al jefe médico responsable de aquella dependencia y solicitar su
autorización. Es deber del jefe médico otorgar esta autorización, siempre que considere que
el propósito no perjudica física o espiritualmente a los pacientes o alterará la disciplina o el
régimen.
Artículo 191: La investigación clínica debe inspirarse en los más elevados principios
éticos y científicos, y no debe realizarse si no está precedida de suficientes pruebas de
laboratorio y del correspondiente ensayo en animales de experimentación. La investigación
clínica es permisible cuando es realizada y supervisada por personas científicamente
calificadas y sólo puede efectuarse cuando la importancia del objetivo guarda proporción
con los riesgos a los cuales sea expuesta la persona.
Artículo 192: El médico responsable de la investigación clínica debe tomar
precauciones especiales cuando la personalidad del sujeto pueda alterarse por el empleo de
drogas o por cualquier otro factor implícito en la experimentación.
Artículo 194: El sujeto debe hallarse bien informado de la finalidad del experimento y
de sus riesgos y dar su libre consentimiento. En caso de incapacidad legal o física el
consentimiento debe obtenerse por escrito del representante ilegal del paciente y a falta de
éste, de su familiar más cercano y responsable.
Artículo 196: En casos de investigación clínica con fines científicos en sujetos sanos es
deber de primordial del médico
36
Ejercer todas las medidas tendentes a proteger la vida y la salud de la persona sometida
al experimento.
Explicar al sujeto bajo experimentación, la naturaleza, propósito y riesgos del
experimento y obtener de éste, por escrito, el libre consentimiento.
Asumir, no obstante el libre consentimiento del sujeto, la responsabilidad plena del
experimento que debe ser interrumpido en cualquier momento en que el sujeto lo solicite.
37
VARIABLES
Definición de Variables
Shock hipovolémico:
El shock hipovolémico consiste en una situación de colapso circulatorio con intensa
disminución de la perfusión tisular causado por pérdida del volumen sanguíneo, que
provoca un descenso de la liberación de oxígeno a los tejidos que, aunque inicialmente
reversible, si se prolonga la hipoxia tisular generalizada deriva a un deterioro
multiorgánico. Por ello supone una urgencia médica, que requiere un reconocimiento
precoz y un abordaje inmediato médico ó quirúrgico según sea la causa. En resumidas
palabras se trata de un síndrome que cursa con bajo flujo sanguíneo e inadecuada
perfusión tisular, que conduce a un trastorno metabólico celular, disfunción orgánica,
fallo orgánico y muerte. (Schuster 1992)
“Anormalidad del sistema circulatorio que provoca una perfusión y oxigenación
tisular inadecuada”. (ATLS 2007)
Mecanismos de trauma abdominal penetrante:
Pueden ser de forma directa, cuando el agente traumatizante impacta al abdomen
como arma blanca (cuchillos, navajas, puñales, empalamientos) y por misiles como
proyectiles de arma de fuego o esquirlas por granadas de fragmentación. El mecanismo
indirecto es en forma de contragolpe o por caídas de altura sobre objetos penetrantes.
Las heridas por arma blanca y por empalamiento son usualmente debidas a
penetraciones de baja velocidad y la mortalidad está relacionada directamente con el
órgano comprometido. Los efectos secundarios como la infección, están relacionados
con la naturaleza del arma y los materiales que este transporta dentro de los tejidos; por
ejemplo, trozos de ropa, cuerpos extraños etc. La infección también se relaciona con el
derrame del contenido de vísceras huecas dentro de las cavidades corporales a partir de
una lesión.
Las lesiones penetrantes por armas de fuego dependen de la balística del arma, la
trayectoria del misil y los tejidos y órganos involucrados en su trayectoria.
38
El hecho de ser la velocidad el aspecto más importante en cuanto al poder
destructivo de los proyectiles ha llevado a simplificar la clasificación de las armas en
aquellas de alta, mediana y baja velocidad, según si esta es >2.000 pies/segundo, 1.0002.000 pies/segundo y <1000 pies/segundo respectivamente.
Las armas de fuego de baja velocidad producen daño predominantemente por
mecanismos de aplastamiento y desgarro mientras que las de alta velocidad inducen
además cavitación tisular. (Swan KG, De Muth). El grado de cavitación se relaciona con
la tasa de disipación de energía, la densidad del órgano y su elasticidad. Órganos sólidos
y poco elásticos como el hígado, bazo y cerebro son considerablemente más
susceptibles a estos efectos que el pulmón y el músculo esquelético que son más
flexibles.
Las escopetas o las armas de fuego de carga múltiple, disparan un grupo de
perdigones que se dispersan en función de la distancia del arma al blanco y varían en
número y tamaño. Tienen gran poder destructivo a cortas distancias (injurias tipo III de
Sherman). Con distancias entre 2.7 y 6.3 mt., se encuentra mayor dispersión pero los
proyectiles pueden tener aun suficiente energía para penetrar las superficies corporales y
causar lesiones. Si la distancia supera los 6.3 mt, la probabilidad de penetración es
menor, excepto en estructuras como el globo ocular o la laringe.
Índice de Trauma Abdominal Penetrante (PATI):
El índice de Trauma Abdominal Penetrante es un índice anatómico, específico de
lesión Intra abdominal, en el cual la complejidad y variabilidad de datos del paciente se
reducen a un simple número. Es el método para cuantificar el riesgo de complicaciones
posterior al trauma abdominal penetrante y se calcula asignando un factor de riesgo a
cada órgano del 1 al 5, para cada órgano lesionado y luego multiplicando éste por la
severidad de lesión estimada del 1 al 5, la suma de las escalas individuales de lesión de
cada órgano componen finalmente el Índice de Trauma Abdominal Penetrante. (Moore
1981).
39
Operacionalización de variables
VARIABLE
DEFINICION
DIMENSIONES
INDICADORES
NIVEL DE
MEDICION
Mecanismo
Modalidad en
Arma Blanca
del trauma
que ocurre el Biomecánica
Historia
clínica,
fenómeno del
Arma de fuego
trauma
examen
físico,
estudios
paraclínicos
Escala
Índice
de
Índice
Lesiones
Trauma
anatómico,
Anatómicas
Abdominal
específico de
Órganos
Penetrante
lesión Intra
abdominales
(PATI)
abdominal
< 25 Pts.
de
de
Trauma
Abdominal y
intra
> 25 Pts.
factor
de
riesgo
por
órgano
abdominal
Historia
clínica,
Grado
de
Gradación de
I
< 500 cc
historia
Shock
severidad
II
500 – 750 cc
Anestesia,
Hipovolémico
de la
II
750 – 2000 cc
examen
hipovolemia
IV
> 2000 cc
de
físico,
exámenes de
laboratorio
40
CAPÍTULO III / MARCO METODOLÓGICO
Tipo de Investigación
De acuerdo al planteamiento del problema, el objetivo principal de este estudio es
correlacionar el Índice de Trauma Abdominal Penetrante y el Grado de Shock
Hipovolémico con la evolución de los pacientes con trauma abdominal penetrante
ingresados en el Servicio de Cirugía del Hospital Central Universitario Antonio María
Pineda de la ciudad de Barquisimeto desde Marzo a Mayo 2009, concebido en la
modalidad de estudio tipo descriptivo, longitudinal, prospectivo.
Población y muestra
La población se conformo por todos aquellos pacientes mayores de 13 años, que
ingresaron al Servicio de Cirugía General con trauma abdominal penetrante por arma
blanca o arma de fuego que requirieron laparotomía exploradora y que cumplieron con
los siguientes criterios:
Criterios de inclusión:
-
Paciente en postoperatorio de laparotomía exploradora con Trauma abdominal
penetrante por arma blanca.
-
Paciente en postoperatorio de laparotomía con trauma abdominal penetrante por
arma de fuego.
Criterios de exclusión:
-
Pacientes con trauma abdominal cerrado.
-
Pacientes en postoperatorio no laparotomizados en nuestro centro.
-
Pacientes en postoperatorio de laparotomía exploradora no terapéutica.
Tomando en cuenta los criterios de inclusión y exclusión, se conformó una muestra
de 54 pacientes mayores de 13 años que ingresaron al Servicio de Cirugía General
sometidos a laparotomía exploradora por trauma abdominal penetrante por arma blanca
41
o arma de fuego, a los cuales se les calculó el grado de shock hipovolémico según
signos y síntomas, datos de laboratorio y pérdida de sangre, así como también se calculó
el Índice de Trauma Abdominal Penetrante (PATI) según las lesiones anatómicas
intraabdominales descritas en la nota Operatoria, a los cuales se les aplicó la prueba
estadística de Chi cuadrado para establecer diferencias entre estas dos variables, y se
tomo como valor de significancia estadística p: 0,05.
Técnica e instrumento de recolección de datos
Los datos fueron obtenidos de la información recaudada en la historia clínica a través
de datos aportados en examen físico, y hallazgos quirúrgicos descritos en la nota
operatoria los cuales se vaciaron en un formato de recolección de datos tipo ficha
(Anexo A) que en su primera parte suministra los datos personales, sociales y
circunstancias del evento traumático, posteriormente se describen los datos al ingreso en
el Servicio de Emergencia tales como signos vitales, Diagnostico pre operatorio e
información sobre el tiempo desde que ocurre el evento hasta que el paciente es llevado
a Quirófano, seguidamente se describen los datos referentes a hallazgos operatorios,
intervención realizada y diagnostico post operatorio. Los hallazgos quirúrgicos de
lesiones a órganos intraabdominales son clasificados según la escala de ATI, cuyos
valores posteriormente se trasladan a una tabla descriptiva en la cual se estima el PATI
multiplicándose por un valor de riesgo para cada órgano lesionado, posteriormente en
dicho formato se presenta una tabla que recauda información sobre el grado de shock
hipovolémico del paciente basado en datos de laboratorio, el manejo de fluidos y la
perdida de sangre estimada según la cantidad de hemoperitoneo. Se hizo seguimiento
por parte del autor, de la evolución de cada paciente desde el postoperatorio inmediato
hasta su egreso de la institución por mejoría o fallecimiento, describiendo en la última
parte del formato de recolección de la información, complicaciones intraoperatorias,
postoperatorias y/o muerte.
Procesamiento y análisis de datos
Con los datos de los 54 pacientes en estudio, se elaboraron hojas de cálculo de todas
las variables dependientes e independientes mediante un programa Microsoft Office
Excel XP 2003 para luego elaborar tablas y gráficos de frecuencias relativas expresados
42
en porcentajes. La correlación entre las variables (Índice de Trauma Abdominal
Penetrante y shock hipovolémico con la evolución postoperatoria de pacientes con
trauma abdominal penetrante) se determino utilizando el Test de Chi² y se tomo como
valor de significancia estadística p: 0,05.
43
RESULTADOS
CUADRO 1
Distribución por sexo de pacientes laparotomizados por Trauma Abdominal Penetrante.
Servicio de Cirugía Hospital Central Universitario Dr. Antonio Maria Pineda.
Marzo a Mayo 2009. Barquisimeto
Sexo
n
Media
Desviación
estándar.
M
52
26,45
8,1
F
2
25,50
13,4
En este cuadro, se observa en forma general que en la población estudiada de 54
pacientes, hubo predominio del sexo masculino (52 pacientes) sobre el femenino (2
pacientes), sin embargo en ambos grupos la edad media fue similar.
44
GRAFICO 1
Distribución por grupos etarios de pacientes laparotomizados por Trauma Abdominal
Penetrante. Servicio de Cirugía Hospital Central Universitario Dr. Antonio Maria
Pineda. Marzo a Mayo 2009. Barquisimeto
Distribución por grupos Etarios
39%
40%
35%
30%
25%
Porcentajes 20%
15%
10%
5%
0%
26%
22%
11%
2%
1
Pacientes
<20 años
21 a 29 años
30 a 39 años
40 a 49 años
50 años o más
Este diagrama muestra que el trauma abdominal penetrante se presento con mayor
frecuencia en edades comprendidas entre 21 y 29 años (39 %), seguido del grupo etario
menor de 20 años (26 %) y el de 30 a 39 años (22 %). En total se puede decir que el 87
% de los pacientes estudiados son menores de 40 años.
45
GRAFICO 2
Porcentaje de Trauma Abdominal Penetrante según Mecanismo del Trauma
Servicio de Cirugía, Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda
Marzo a Mayo 2009. Barquisimeto
Trauma Abdominal según mecanismo de Lesión
83%
Mecanismo de
Lesión
0%
17%
20%
40%
60%
80%
100%
Porcentaje
Arma Blanca
Arma de Fuego
En el siguiente diagrama que se presenta, se demuestra que de los 54 casos de
Trauma Abdominal Penetrante incluidos en este estudio, el 83 % fue ocasionado por
Arma de Fuego, mientras que el resto 17 % fue provocado por Arma Blanca.
46
GRAFICO 3
Hallazgos Operatorios en Pacientes con Trauma Abdominal Penetrante
Servicio de Cirugía Hospital Central Universitario Dr. Antonio Maria Pineda.
Marzo a Mayo 2009. Barquisimeto
Hallazgos Operatorios I
G rado d e Lesió n a O rgan os
Riñón
Estómago
Bazo
3%1
1
1
6%
3
3
14
1
3%
3
1
5%
1
Hígado
1
2%
Duodeno
1
1%1
Vascular mayor
2
18%
Colon
2%1
Pancreas
1
1
4
5 6
5
5
15
7
22
3
0
5
10
15
20
Frecuencia - Porcentaje
Grado I
Grado II
Grado III
47
Grado IV
Grado V
Porcentaje
25
GRAFICO 4
Hallazgos Operatorios en Pacientes con Trauma Abdominal Penetrante
Servicio de Cirugía Hospital Central Universitario Dr. Antonio Maria Pineda.
Marzo a Mayo 2009. Barquisimeto
Hallazgos Operatorios II
5%
3 9
3%
Vascular menor
3
4
2%
Vejiga
23
49%
8
Intestino delgado
10
1%
Biliar extrahepático 2
0%
Uréter 1
G ra d o d e L e sió n a
O rg a n o s
Diafragma
0
10
35
20
30
40
77
50
60
70
80
90
Frecuencia - Porcentaje
Grado I Grado II Grado III Grado IV Grado V Porcentaje
En estos dos gráficos se revela que los órganos más comúnmente lesionados en el
trauma abdominal penetrante fueron intestino delgado un 49 %, cólon en un 18 %,
ambas a predominio de lesiones IIº seguidas de lesiones IIIº, continúa en frecuencia el
Estómago con 6 % de lesiones a predominio de las IIº, seguidamente el hígado y
diafragma con 5 % de frecuencia cada uno pero a predominio de lesiones IIIº en el
hígado y IIº en Diafragma, seguido del Bazo y Riñón con un 3 % de frecuencia, ambos
a predominio de lesiones IIº.
48
GRAFICO 5
Índice de Trauma Abdominal Penetrante.
Servicio de Cirugía Hospital Central Universitario Dr. Antonio Maria Pineda.
Marzo a Mayo 2009. Barquisimeto
60
50
40
% 30
20
10
0
< 30
30-59
>= 60
PATI
En este grafico, se evidencia que más de la mitad (53,7%) de los pacientes de la
muestra tomada obtuvieron un PATI inferior a los 30 puntos, mientras que el resto
se ubica por encima de 30 puntos, ubicándose el 20,4 % (11 pacientes) por encima
del nivel de mayor riesgo de complicaciones.
49
CUADRO 2
Grado de Shock hipovolémico en pacientes con trauma abdominal penetrante.
Servicio de Cirugía Hospital Central Universitario Dr. Antonio Maria Pineda.
Marzo a Mayo 2009. Barquisimeto
Grado Shock
Hipovolémico
I
Frecuencia
Porcentaje
14
25,9
II
4
7,4
III
17
31,5
IV
19
35,2
Total
54
100,0
Este cuadro dejar ver que en el Trauma Abdominal Penetrante, el grado de Shock
hipovolémico asociado con mayor frecuencia es el IVº y IIIº, ambos comprenden dos
tercios (66,7 %) del total. Siendo el menos frecuente el IIº.
50
GRAFICO 6
Correlación entre el Índice de Trauma Abdominal Penetrante con el grado de Shock
Hipovolémico. Servicio de Cirugía Hospital Central Universitario Dr. Antonio Maria
Pineda. Marzo a Mayo 2009. Barquisimeto
100,00
80,00
pati
60,00
40,00
20,00
0,00
1,00
2,00
3,00
4,00
r:
hipovol
0,595
p: 0,001 (s)
En este diagrama de dispersión, puede observarse que hay una correlación positiva
entre el Índice de Trauma Abdominal Penetrante y el Grado de Shock Hipovolémico
con una significancia estadística menor de 0,05 (p: 0,001).
51
CUADRO 3
Complicaciones del paciente con trauma abdominal penetrante y Shock hipovolémico
según Índice de Trauma Abdominal Penetrante.
Servicio de Cirugía Hospital Central Universitario Dr. Antonio Maria Pineda.
Marzo a Mayo 2009. Barquisimeto
P.A.T.I.
Nº
19
< 30
%
65.5
30 – 59
Nº
%
7
50.0
>= 60
Nº
%
4
36.4
TOTAL
Nº
%
30
55.6
Inmediata
3
10.3
3
21.4
3
27.3
9
16.7
Mediata
5
17.2
3
21.4
4
36.4
12
22.2
Tardía
2
6.9
1
7.1
0
0.0
3
5.6
TOTAL
29
100.0
14
100.0
11
100.0
54
100.0
Complicación
Sin
complicación
En esta tabla de datos, se observa que el 55,6 % de los pacientes en estudio no
presentaron complicaciones postoperatorias. De los pacientes con Índice de Trauma
Abdominal Penetrante menor de 30 puntos, 65,5 % no presentaron complicaciones,
el resto, 10,2 % (3 casos) presentaron complicaciones en el postoperatorio inmediato
y 17,2 % en el postoperatorio mediato.
De aquellos pacientes con Índice de Trama Abdominal Penetrante de 30 a 59
puntos, 50% no presentó complicaciones y 21,4 % presentaron complicaciones en el
postoperatorio inmediato y mediato. Aquellos cuyo Índice de Trauma Abdominal
Penetrante resultó superior a 60 puntos, sólo el 36,4 % no presentó complicaciones.
El mismo porcentaje presentó complicaciones en el postoperatorio mediato y 27,3 %
en el postoperatorio inmediato.
52
GRAFICO 7
Porcentaje de pacientes fallecidos por Trauma Abdominal Penetrante. Servicio de
Cirugía. Hospital Central Universitario “Dr. Antonio Maria Pineda”.
Marzo a Mayo 2009. Barquisimeto
Fallece
16,7%
Vive
83,3%
En este grafico queda representado que del 100% de los pacientes con Trauma
Abdominal Penetrante, el 16,7 % falleció.
53
CUADRO 4
Promedio de Tiempo de Espera para laparotomía según Grado de Shock hipovolémico.
Servicio de Cirugía Hospital Central Universitario Dr. Antonio Maria Pineda.
Marzo a Mayo 2009. Barquisimeto
N
Media
Tiempo
Desviación
típica
Mínimo
Máximo
I
14
(h:min)
4:14
7,22527
Valor
,15
Valor
23,00
II
4
1:21
1,86117
,15
4,00
III
16
2:04
2,11218
,10
6,00
IV
19
1:10
1,20404
,10
4,00
Total
53
1,9330
4,12015
,10
23,00
En el siguiente cuadro presentado se puede observar el intervalo de tiempo
transcurrido entre la llegada del paciente a la emergencia hasta que se inicia la
intervención quirúrgica de urgencia. Se puede corroborar que el tiempo medio fue
mayor en pacientes con grado I de shock hipovolémico (4:14 horas: minutos), y para los
pacientes con shock hipovolémico IIIº fue de 2:04 horas: minutos. En los casos más
graves de shock (IV) el tiempo medio de espera para inicio de laparotomía reporta 1:10
horas:minutos, sin embargo hay que señalar que el valor mínimo reportado fue 10
minutos mientras que el valor máximo fue de 4 horas, lo que explica el valor de la
media.
54
GRAFICO 8
Porcentaje de complicaciones y Relaparotomías en pacientes con Trauma Abdominal
Penetrante. Servicio de Cirugía Hospital Central Universitario Dr. Antonio María
Pineda. Marzo a Mayo 2009. Barquisimeto
Complicaciones
Porcentaje de Complicaciones y Relaparotomías
Otros
0%
Ileo
0%
13%
17%
5%
Evisceración
13%
0%
Infeccion de Herida Operatoria
17%
Colección Intraabdominal
23%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
29%
30%
Porcentaje
Porcentaje de Relaparotomía
Porcentaje de complicación
En el grafico que se presenta, se evidencia que durante el seguimiento postoperatorio
de los pacientes con Trauma abdominal penetrante las complicaciones que se
presentaron con mayor frecuencia fueron: colección intra abdominal 23 % siendo en su
mayoría durante el postoperatorio mediato, requiriendo reintervención más de una vez
para varios pacientes, sigue en frecuencia la infección del sitio operatorio y el íleo
metabólico en un 17 % cada uno, luego la evisceración con 13% de frecuencia y un 5 %
de reintervención por esta causa.
55
CUADRO 5
Severidad de Índice de Trauma Abdominal Penetrante y Mortalidad.
Servicio de Cirugía. Hospital Central Universitario
“Dr. Antonio Maria Pineda”. Marzo a Mayo 2009.
Barquisimeto
Falleció
Nº
No
%
Nº
%
TOTAL
Nº
%
< 30
28
96.6
1
3.4
29
100.0
30 – 59
10
71.4
4
28.6
14
100.0
>= 60
7
63.6
4
36.4
11
100.0
TOTAL
45
83.3
9
16.7
54
100.0
P.A.T.I
Si
Chi²: 8.15 p: 0.01 (s)
Los pacientes con Índice de Trauma Abdominal Penetrante (PATI) menor de 30
puntos, solo el 3,4 % falleció. En aquellos con PATI de 30 a 59 puntos, el 28,6%
falleció, y se observa que aquellos con PATI igual o mayor de 60 puntos, el 36,4 %
falleció.
Entre estos tres grupos, hay una diferencia estadísticamente significativa, que
demuestra que a mayor Índice de Trauma Abdominal Penetrante, mayor es el riesgo de
muerte (p: 0.01).
56
GRAFICO 9
Grado de Shock Hipovolémico y Mortalidad.
Pacientes con Trauma Abdominal Penetrante.
Servicio de Cirugía Hospital Central Universitario “Dr. Antonio Maria Pineda”.
Marzo a Mayo 2009. Barquisimeto
100
80
60
%
Vive
Fallece
40
20
0
I
II
III
IV
Grado de Shock
De los pacientes estudiados, en aquellos con Shock Hipovolémico de Iº y IIº, no se
presentaron fallecimientos. Se comienza a ver esta condición en el IIIº, con 5,9 % de
fallecidos y en el IVº un 42,1 % de fallecidos. Por lo tanto, entre los cuatro grados de
Shock Hipovolémico hay una diferencia estadísticamente significativa; a mayor grado
de Shock Hipovolémico, mayor es el riesgo de muerte (p: 0.003).
57
ANALISIS Y DISCUSIÓN
En el estudio presentado de 54 pacientes con Trauma Abdominal Penetrante
predominó el sexo masculino con 52 casos (96.3 %) sobre el sexo femenino 2 casos (3.7
%), siendo el grupo etario de mayor incidencia entre los 20 y 29 años con 39 %, con una
edad media de 26.4 en el sexo masculino y 25.5 en el femenino. El mecanismo de lesión
predominante de Trauma Penetrante a Abdomen fue por Arma de fuego con 83 % de los
casos, sobre Arma Blanca con 17 % de los casos. Similares resultados reporta el estudio
de Sarmiento realizado en el Hospital Central Universitario Antonio Maria Pineda
(HCUAMP) de Barquisimeto entre 2004 y 2006 con 54 casos de Trauma Abdominal
Penetrante, con prevalencia en el sexo masculino 65.3 % a predominio en el grupo
etario de 21 a 30 años con el 40.7 % del total de los casos. En sus resultados reporta
igualmente 9 casos por Arma blanca (17 %) y 45 por arma de fuego (83%).
Equivalentemente el estudio de Espinosa desde el 2005 al 2006 en el mismo centro
reporta que de 54 pacientes con Trauma Abdominal Penetrante, el 94.44 % de los casos
eran pacientes masculinos, con un grupo etario de mayor incidencia entre los 20 y 29
años (24 %). Pinedo Onofre en un estudio de 79 pacientes realizado en México en el
2005, reporta que el 93.67 % de los casos eran del sexo masculino y Baradaran en el
2007 en Teherán, realizó un estudio con 69 pacientes, describiendo que el 95.7% eran
hombres y un 4.3% mujeres, con predominio en el grupo etario de 15 a 29 años 62.3% y
con edad media de 27.12 años, el mecanismo de trauma mas frecuente fue por arma
blanca 89.9%. Por otro lado, Molina coincide con datos de Baradaran reportando en el
2004 en un estudio realizado en Nicaragua con 215 pacientes, encontró que en 71
pacientes con Trauma Abdominal Penetrante 42 casos fueron a causa de arma blanca
mientras que los otros 30 fueron causados por proyectiles de baja velocidad.
En el presente estudio, en los hallazgos operatorios de los 54 pacientes con trauma
abdominal, se encontró un total de 266 lesiones intraabdominales, a predominio de IIº
147 (55%), seguida de lesiones IIIº (25%) y finalmente 28 lesiones Iº (11%), 21 IVº
(8%) y 3 Vº (1%). En líneas generales se evidenció que en los órganos macizos
predominan las lesiones IIIº a IVº, mientras que en las vísceras huecas predominan las
lesiones IIº a IIIº. Así podemos detallar que el órgano mas frecuentemente lesionado en
este estudio fue el intestino delgado con un 49% a predominio de lesiones IIº seguidas
de lesiones IIIº, sigue en frecuencia el Cólon con 18% igualmente a predominio de
lesiones IIº seguidas de lesiones IIIº, en tercer lugar el estómago con 6% a predominio
58
de IIº, luego el hígado con 5%, en su mayoría IIIº seguido de lesiones IIº. Estos
hallazgos coinciden con Pinedo Onofre en su estudio del 2006 quien reportó que el
órgano mas frecuentemente lesionado fue el intestino delgado con un promedio de
13.8%, seguido de cólon, hígado y vías biliares extrahepáticas con un promedio de
10.14% de frecuencia. Baradaran reporta en su estudio igualmente una incidencia mayor
de lesiones a intestino delgado y cólon con 9 casos cada uno (13%), Moreno en el
HCUAMP en el 2007 reporta en su estudio de 57 pacientes con trauma abdominal
penetrante una mayor frecuencia de lesiones de intestino delgado 56.14%, seguido del
colon con 15.79% y un 28.07% de casos con lesiones combinadas. Igualmente Rojas en
el mismo centro en el 2003 reporto como órganos lesionados en orden de frecuencia en
trauma abdominal penetrante al intestino delgado, colon, hígado, estomago y riñón. En
estos estudios revisados no hubo reporte de lesiones por escala anatómica.
En este estudio se correlacionaron dos variables principalmente, el Índice de Trauma
Abdominal Penetrante y el Grado de Shock Hipovolémico, encontrándose en los 54
casos que 29 (53.7%) obtuvieron un PATI inferior a los 30 puntos, mientras que 14
(25.9%) se ubicaron entre 30 y 60 puntos; el resto, 11 pacientes (20.4 %) obtuvo un
PATI superior a los 60 puntos. Por otro lado se observo también que la mayoría de los
pacientes presentaron shock hipovolémico IVº (35.2%) y IIIº (31.5%) el resto Iº
(25.9%) y IIº (7.4%), se aplicó un análisis de regresión para establecer diferencias
estadísticas, con lo cual resultó que hubo correlación mediana positiva (r: 0,595) entre
ambas variables con una significancia estadística menor de p: 0.001; esto afirma que el
Grado de Shock hipovolémico se incrementa a medida que el PATI es mayor. Datos
diferentes aporta el análisis de Pinedo Onofre donde 74.68 % (n = 59) presentaba
choque grado I, 20.25 % (n = 16) grado II, 1.27 % (n = 1) grado III, y 3.8 % (n = 3)
grado IV, sin embargo no hay estudios que relacionen el Grado de Shock Hipovolémico
con el PATI. De manera porcentual, puede afirmarse que el PATI incide de forma
directa en la aparición de complicaciones postoperatorias, así en los pacientes con
Índice de Trauma Abdominal Penetrante menor de 30 puntos, 65.5 % no presentaron
complicaciones; el resto, 10.2 % (3 casos) presentaron complicaciones en el
postoperatorio inmediato y 17.2 % en el postoperatorio mediato y aquellos pacientes
con Índice de Trauma Abdominal Penetrante de 30 a 59 puntos, 50% no presentó
complicaciones mientras que 21.4 % presentaron complicaciones en el postoperatorio
inmediato y mediato. Aquellos cuyo Índice de Trauma Abdominal Penetrante resultó
superior a 60 puntos, sólo el 36.4 % no presentó complicaciones. El mismo porcentaje
59
presentó complicaciones en el postoperatorio mediato y 27.3 % en el postoperatorio
inmediato. Sin embargo, no se pudo determinar le grado de significancia estadística ni
aplicar el Chi² en estas variables, por el tamaño reducido de la muestra. Gómez-León en
el año 2004, en un estudio de 89 pacientes realizado en el Hospital Luís Razetti de
Barcelona (Venezuela), reportaron un Intervalo de confianza de 95% para una media de
PATI de 18.77 a 24.16, en contraste con aquellos quienes no desarrollaron
complicaciones cuyo índice fue 11.24 ± 8.33 con un Intervalo de Confianza de 95%
para un valor de PATI de 9.5 a 12.97. Pinedo Onofre señala que en su serie, 39.24 %
presentó alguna complicación, proporción más alta a la señalada en la literatura. La
mayoría fue infecciosa, y en su mayoría atribuible al procedimiento quirúrgico. No hubo
significancia estadística para la mortalidad. De acuerdo con el mecanismo de lesión y
con PATI > 25, no se encontró significancia estadística mediante análisis bivariado con
Chi² respecto a las tasas de complicaciones, quizás debido al tamaño de la muestra, que
en las heridas por instrumento punzo cortante dio una tasa de 100 %; sí se encontró
significancia estadística de acuerdo únicamente con el mecanismo de lesión (p <
0.0168), al igual que con el tipo de laparotomía (p < 0.0250).
Durante el seguimiento hasta el egreso del paciente del centro hospitalario, se pudo
establecer que las complicaciones que se presentaron con mayor frecuencia fueron:
colección intra abdominal 23 % siendo en su mayoría durante el postoperatorio mediato,
requiriendo reintervenciones en un rango de 1 a 3, igualmente la infección del sitio
operatorio y el íleo metabólico se presentaron en un 17 % cada uno (4 casos), luego la
evisceración con 13% de frecuencia y un 5 % de reintervención por esta causa (2
pacientes); sin embargo se trató de establecer relación entre la aparición de
complicaciones postoperatorias y el grado de contaminación abdominal encontrándose
esta condición en el 72.22% de los casos sin que esto representara significancia
estadística alguna, ello pudiera inferir que quizás el uso adecuado de antibióticos en el
postoperatorio pudo influir en los resultados. El estudio de Pinedo Onofre reporta
reintervención a 12 pacientes (15.19 %), seis (50 %) con PATI > 25. El motivo fue
infección intraabdominal en 4 (33.33 %), dehiscencia de anastomosis en 3 (25 %),
dehiscencia de herida quirúrgica y sepsis en 2 cada una (16.67 %), y eventración en 1
(8.33 %). El rango de reintervenciones fue 1 a 4. Morales en una serie de 916 pacientes
con Trauma Abdominal Penetrante realizada en Medellín, refiere que la infección
intraabdominal se presentó en 81 pacientes (10.6%) y que las variables independientes
asociadas con esta complicación fueron un PATI > 24, la contaminación intraabdominal
60
y el ingreso a la UCI, Adesanya AA, en un estudio con 60 pacientes realizado en
Nigeria entre 1992 y 2001 su serie refiere que el PATI es el único factor de riesgo
predictivo independiente para el desarrollo de complicaciones infecciosas en el
postoperatorio.
En este estudio también se tomo como factor de riesgo de morbilidad y mortalidad el
tiempo de espera para intervención quirúrgica y el tiempo de duración del acto
operatorio en función del shock hipovolémico, observándose que la mediana de tiempo
de espera para intervención quirúrgica según el grado de shock desde el ingreso, fue
para Iº 4h14’ (14’ a 23h00’), IIº 1h21’ (15’ a 4h), IIIº 2h04’ (10’ a 6h) y para el IVº
1h10’ (10’ a 4h) y la mediana del tiempo de intervención quirúrgica fue Iº 1h30’ (30’ a
2h45’), en el IIº 3h10’ (2h15’ a 3h30’), mientras que en IIIº fue de 3h (25’ a 5h) y en el
IV de 2h30’ (30’ a 5h), podemos observar que la mediana mas alta de espera se ubicó en
el grupo con shock hipovolémico grado I y grado III, haciendo la salvedad de que en el
grupo con grado IV de shock hubo un valor máximo de 5h lo cual dio por resultado una
mediana similar al de los grupos restantes; mientras que los valores más altos de tiempo
de intervención quirúrgica se ubicaron en los grupos con grado II y III de shock. Sin
embargo, el mayor numero de complicados ocurrió en el grupo con shock IIIº (5 casos)
mientras que el mayor numero de fallecidos se ubicó en el grupo con shock IV (8 casos)
ello tal vez se vio influenciado más por el PATI y todas las consecuencias del estado
hipovolémico que por el factor tiempo. Adesanya, destaca que el tiempo de cirugía
prolongado en todos los pacientes contribuye a una incidencia mas elevada de
complicaciones infecciosas (62.2%) y que otros factores de riesgo significativos
incluyen el grado de shock al ingreso del paciente, contaminación fecal importante,
tiempo de intervención quirúrgica mayor de 4 horas, PATI > 25 y más de dos
complicaciones postoperatorias.
Para comprobar la relación del PATI y el Grado de Shock Hipovolémico con el
número de fallecidos, se realizó nuevamente el análisis bivariado con Chi²,
demostrándose que el PATI y el Shock hipovolémico tuvieron significancia estadística
en el desarrollo de mortalidad (p: 0.01), (p: 0.003) respectivamente, de este modo, los
pacientes con Índice de Trauma Abdominal Penetrante (PATI) menor de 30 puntos, solo
el 3,4 % falleció. En aquellos con PATI de 30 a 59 puntos, el 28,6% falleció, y se
observa que aquellos con PATI igual o mayor de 60 puntos, el 36,4 % falleció,
igualmente en aquellos con Shock Hipovolémico de Iº y IIº, no se presentaron
fallecimientos mientras que en el IIIº hubo 5,9 % de fallecidos y en el IVº un 42,1 % de
61
fallecidos. En el Estudio de Gómez-León, el modelo de regresión logística refleja que
los pacientes con PATI de 25 o más, tienen 1.08 (IC 95% 1.02 a 1.16) veces más
probabilidades de morir cuando se compara con pacientes con puntaje inferior.
CONCLUSIONES
Con los resultados de este estudio se puede concluir lo siguiente:
El Trauma Abdominal Penetrante sigue siendo una entidad clínica de alta frecuencia
en los servicios de urgencia de todos los hospitales del mundo, con una incidencia
elevada en el sexo masculino y en edad joven comprendida entre los 20 y los 30 años.
En nuestro medio a diferencia de muchos lugares del mundo, causado en un 83.33% de
los casos por armas de fuego.
La presentación del evento se acompaña de shock hipovolémico severo (grado III y
IV) en las dos terceras partes de los casos (66.67%), con una mayor incidencia de
lesiones al intestino delgado en un 49% y cólon en un 18%, con un porcentaje de
complicaciones de 37% principalmente colección intraabdominal, infección de herida
quirúrgica, íleo y evisceración, que aumenta gradualmente con el PATI y grado de
Shock hipovolémico causando la muerte a un 16.67% de los pacientes.
El PATI mayor de 25 y el grado de shock hipovolémico por encima de IIIº son
predictores de complicaciones predominantemente infecciosas en pacientes con Trauma
Abdominal Penetrante.
RECOMENDACIONES
Informar a las instancias de salud competentes sobre los resultados estadísticos de
esta y otras investigaciones sobre trauma abdominal penetrante, a fin de modificar las
gestiones e inversiones en salud.
Implementar el Índice de Trauma Abdominal Penetrante incluido como formato de
historia clínica de este centro en forma obligatoria en los pacientes con Trauma
Abdominal Penetrante, que permita en forma rápida obtener información estadística de
la gravedad del evento y utilizarse como factor predictivo de morbilidad y mortalidad a
fin de aplicar correctivos en forma precoz.
62
Incentivar a los residentes del Postgrado de Cirugía general a realizar estudios sobre
Trauma Abdominal Penetrante en sus diversas modalidades y correlacionar con
múltiples variables, a fin de modificar y mejorar la atención al paciente traumatizado.
Que las estadísticas obtenidas en éste género de estudios sirvan para crear bases de
datos disponibles y de fácil acceso como fuentes de comparación con estudios a futuro
en este Centro y fuera de nuestras fronteras.
63
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66
ANEXOS
67
ANEXO A
UNIVERSIDAD CENTRO OCCIDENTAL
LISANDRO ALVARADO
POSTGRADO DE CIRUGÍA GENERAL
FORMATO DE RECOLECCIÓN DE DATOS
Datos de Identificación:
Nombres: __________________________ Apellidos: __________________________
Edad: ______ Lugar y fecha de Nacimiento: ____________________ ___/ ___/ _____
Historia Clínica: ____________ Fecha Ingreso___/___/___ Fecha egreso: ___/___/___
Sexo: M ( ) F ( ) Nº Control: ________
Antecedentes:__________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Mecanismo de lesión:
Arma Blanca: ( ) _______________
Arma de fuego ( )
Carga: ______________
Distancia: ___________
Otros: _________________________________________________________________
Tiempo desde que ocurre el evento traumático hasta inicio de Intervención
Quirúrgica______________
TA: _____/_____ mmHg Pulso: _______ FR: _______
Diagnóstico (s) Pre operatorio:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Intervención Quirúrgica:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Hallazgos Operatorios:
Contaminación intraabdominal
NO ( ) SI ( ):
Lesiones encontradas:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
68
Índice de Trauma Abdominal Penetrante:
Órgano
Páncreas
Cólon
Vascular mayor
Duodeno
Hígado
Bazo
Estómago
Riñón
Uréter
Biliar extrahepático
Intestino delgado
Vejiga
Vascular menor
Diafragma
PATI
Riesgo
5
5
5
4
4
3
3
2
2
1
1
1
1
1
ATI
Pts
Tiempo de intervención: __________________________________________________
Diagnóstico (s) Postoperatorio:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Shock Hipovolémico: Si ( )
No ( )
Grado de Shock Hipovolémico:
Grado
I
II
III
IV
Rango
Volumen perdido
Hb: _______ Hto: _______
Transfusiones:
Si ( )
No ( )
Hemoderivados: CG ( ):____ PFC ( ):____ CP ( ):____ ST ( ): ____
Coloides: _____________ Cristaloides: _______________
69
Complicaciones:
Post operatorio inmediato(24h):
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Postoperatorio mediato (2do – 7mo día):
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Postoperatorio Tardío (después 7mo día):
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Reintervenciones: (fecha, intervención, hallazgos)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Egreso:
Mejoría: ____ Curación: ____ Muerte: ____ Otros: ____________________
Observaciones:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
70
ANEXO B
CONSENTIMIENTO INFORMADO
UNIVERSIDAD CENTRO OCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”
DECANATO DE MEDICINA “DR. PABLO ACOSTA ORTIZ”
HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO
“DR. ANTONIO MARÍA PINEDA”
DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA GENERAL
CORRELACIÓN DE ÍNDICE DE TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE
(PATI) Y GRADO DE SHOCK HIPOVOLEMICO EN LA EVOLUCIÓN
POSTOPERATORIA EN PACIENTES CON TRAUMA ABDOMINAL
PENETRANTE. SERVICIO DE CIRUGÍA. HOSPITAL UNIVERSITARIO
ANTONIO MARÍA PINEDA DE BARQUISIMETO
Nº Control: _________ Historia Clínica Nº: _____/_____/_____
Apellidos y Nombres:
_____________________________________________________
C.I: __________________ Edad: ___ años Sexo: ___ Fecha de Ingreso: ____/___/____
Diagnóstico definitivo:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
El objetivo del estudio es demostrar si existe correlación entre grado de shock
hipovolémico (Grado de hemorrágia) y el Índice de Trauma Abdominal Penetrante
(Gravedad y pronóstico del paciente según las lesiones de órganos intraabdominales)
con la evolución postoperatoria de pacientes con trauma abdominal penetrante.
Se me ha explicado que mi participación voluntaria, consistirá en aportar datos sobre
mi evolución clínica postoperatoria, que serán tomados de la historia clínica y que no
tendrán influencia alguna sobre mi estado de salud o evolución. Declaro que se me ha
informado ampliamente sobre los posibles riesgos, inconvenientes, molestias y
beneficios derivados de mi participación en el estudio. El Investigador Responsable se
ha comprometido a darme información oportuna sobre cualquier procedimiento
alternativo adecuado que pudiera ser ventajoso para mi tratamiento, así como responder
cualquier pregunta y aclarar cualquier duda que le plantee acerca de los procedimientos
que se llevarán a cabo, los riesgos, beneficios o cualquier otro asunto relacionado con la
investigación o con mi tratamiento. Entiendo que conservo el derecho de retirarme del
estudio en cualquier momento en que lo considere conveniente, sin que ello afecte la
atención médica que recibo en el Hospital Central Antonio María Pineda. El
Investigador Responsable me ha dado seguridad de que no se me identificará en las
presentaciones o publicaciones que deriven de este estudio y de que los datos
relacionados con mi privacidad serán manejados en forma confidencial. También se ha
comprometido a proporcionarme la información sobre los resultados que se obtenga de
este estudio en el momento en que yo lo solicite.
_____________________________________ _____________________________________
Nombre, Cédula de identidad y firma del paciente
Nombre, Cédula de identidad y firma del
Representante legal en caso de discapacitados
__________________________________
Benito Garrillo, CI: V- 11.950.779 (Investigador)
71