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UNIVERSIDAD CENTRO – OCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO CORRELACIÓN DE ÍNDICE DE TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE (PATI) Y GRADO DE SHOCK HIPOVOLEMICO EN LA EVOLUCIÓN POSTOPERATORIA EN PACIENTES CON TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE. SERVICIO DE CIRUGÍA. HOSPITAL UNIVERSITARIO ANTONIO MARÍA PINEDA DE BARQUISIMETO. BENITO A. GARRILLO V. BARQUISIMETO 2009 1 UNIVERSIDAD CENTRO – OCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO CORRELACIÓN DE ÍNDICE DE TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE (PATI) Y GRADO DE SHOCK HIPOVOLEMICO EN LA EVOLUCIÓN POSTOPERATORIA EN PACIENTES CON TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE. SERVICIO DE CIRUGÍA. HOSPITAL UNIVERSITARIO ANTONIO MARÍA PINEDA DE BARQUISIMETO. Trabajo Presentado para optar al título de Cirujano General BENITO A. GARRILLO V. BARQUISIMETO 2009 2 DEDICATORIA A Dios, quien guía todos mis pasos A mi padre, que está en mi corazón y le hice la promesa de alcanzar esta meta A mis familiares, que día a día me han visto crecer A todos, los que confiaron en mí 3 APROBACIÓN DEL TUTOR En mi carácter de Tutor del Trabajo de Grado Titulado: “CORRELACIÓN DE ÍNDICE DE TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE (PATI) Y GRADO DE SHOCK HIPOVOLEMICO EN LA EVOLUCIÓN POSTOPERATORIA EN PACIENTES CON TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE. SERVICIO DE CIRUGÍA. HOSPITAL UNIVERSITARIO ANTONIO MARÍA PINEDA DE BARQUISIMETO.” Presentado por el ciudadano: Benito Antonio Garrillo Velásquez para optar al Grado de Especialista en Cirugía General, considero que dicho trabajo reúne los requisitos y méritos suficientes para ser sometido a la presentación pública y evaluación por parte del jurado examinador que se designe. En Barquisimeto, a los 27 días del mes de mayo del 2009. En Barquisimeto, a los _______ días del mes de _____________________ del 2009 _________________________ Manuel Guerrero González Tutor BARQUISIMETO 2009 4 CORRELACIÓN DE ÍNDICE DE TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE (PATI) Y GRADO DE SHOCK HIPOVOLEMICO EN LA EVOLUCIÓN POSTOPERATORIA EN PACIENTES CON TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE. SERVICIO DE CIRUGÍA. HOSPITAL UNIVERSITARIO ANTONIO MARÍA PINEDA DE BARQUISIMETO. Por: Benito A. Garrillo V. Trabajo de Grado Aprobado ____________________________ _________________________ Manuel Guerrero (Tutor Jurado 1) Dra. Blanca Figueroa (Jurado 2) ______________________ Dr. Luís Ramírez (Jurado 3) Barquisimeto 2009 5 INDICE III DEDICATORIA ÍNDICE VI VI IX Índice de Cuadros Índice de Gráficos RESUMEN X INTRODUCCIÓN 1 CAPÍTULO I 3 3 4 4 4 5 EL PROBLEMA Planteamiento del Problema Objetivos Objetivo General Objetivos Específicos Justificación CAPÍTULO II MARCO TEÓRICO Antecedentes Bases Teóricas Generalidades Índice de Trauma Abdominal Penetrante Escala de Trauma Abdominal (Tab. 1) Factor de Riesgo por Organo Abdominal (Tab. 2) Escala de Shock Hipovolémico (Tab. 3) Bases Legales Ley del Ejercicio de la Medicina Código de Ética y Deontología Médica Variables Definición de Variables Shock Hipovolémico Mecanismos de Trauma Abdominal Penetrante Índice de Trauma Abdominal Penetrante Operacionalización de Variables 7 7 10 10 15 16 23 24 25 25 26 28 28 28 28 29 30 CAPÍTULO III 31 31 31 31 MARCOMETODOLÓGICO Tipo de Investigación Población y muestra Criterios de Inclusión 6 Criterios de Exclusión Técnica e instrumento de recolección de los datos Procesamiento y análisis de datos 31 32 32 CAPÍTULO IV RESULTADOS Discusión Conclusiones Recomendaciones 34 48 52 52 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 54 ANEXOS Anexo A (Formato de Recolección de Datos) Anexo B (Consentimiento Informado) 57 58 61 7 INDICE DE CUADROS Cuadro 1. Distribución por sexo de pacientes laparotomizados por Trauma Abdominal Penetrante. Servicio de Cirugía Hospital Central Universitario Dr. Antonio Maria Pineda. Marzo a Mayo 2009. Barquisimeto…………………………34 Cuadro 2. Grado de Shock hipovolémico en pacientes con trauma abdominal penetrante. Servicio de Cirugía Hospital Central Universitario Dr. Antonio Maria Pineda. Marzo a Mayo 2009. Barquisimeto…………………………40 Cuadro 3. Complicaciones del paciente con trauma abdominal penetrante y Shock hipovolémico según Índice de Trauma Abdominal Penetrante.Servicio de Cirugía Hospital Central Universitario Dr. Antonio Maria Pineda. Marzo a Mayo 2009. Barquisimeto………………………………………………….42 Cuadro 4. Promedio de Tiempo de Espera para laparotomía según Grado de Shock hipovolémico. Servicio de Cirugía Hospital Central Universitario Dr. Antonio Maria Pineda. Marzo a Mayo 2009. Barquisimeto…………..…...44 Cuadro 5. Severidad de Índice de Trauma Abdominal Penetrante y Mortalidad. Servicio de Cirugía. Hospital Central Universitario “Dr. Antonio Maria Pineda”. Marzo a Mayo 2009.Barquisimeto………………………….……46 8 INDICE DE GRAFICOS Grafico 1. Distribución por grupos etarios de pacientes laparotomizados por Trauma Abdominal Penetrante. Servicio de Cirugía Hospital Central Universitario Dr. Antonio Maria Pineda. Marzo a Mayo 2009. Barquisimeto……...……35 Grafico 2. Porcentaje de Trauma Abdominal Penetrante según Mecanismo del Trauma Servicio de Cirugía, Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda Marzo a Mayo 2009. Barquisimeto………………………………...36 Grafico 3. Hallazgos Operatorios en Pacientes con Trauma Abdominal Penetrante Servicio de Cirugía Hospital Central Universitario Dr. Antonio Maria Pineda. Marzo a Mayo 2009. Barquisimeto………………………….…….37 Grafico 4. Hallazgos Operatorios en Pacientes con Trauma Abdominal Penetrante Servicio de Cirugía Hospital Central Universitario Dr. Antonio Maria Pineda. Marzo a Mayo 2009. Barquisimeto……...………………….……..38 Grafico 5. Índice de Trauma Abdominal Penetrante. Servicio de Cirugía Hospital Central Universitario Dr. Antonio Maria Pineda. Marzo a Mayo 2009. Barquisimeto…………………………………………………………..……39 Grafico 6. Correlación entre el Índice de Trauma Abdominal Penetrante con el grado de Shock Hipovolémico. Servicio de Cirugía Hospital Central Universitario Dr. Antonio Maria Pineda. Marzo a Mayo 2009. Barquisimeto….……..…41 Grafico 7. Porcentaje de pacientes fallecidos por Trauma Abdominal Penetrante. Servicio de Cirugía. Hospital Central Universitario “Dr. Antonio Maria Pineda”. Marzo a Mayo 2009. Barquisimeto………………………..……...43 Grafico 8. Porcentaje de complicaciones y Relaparotomías en pacientes con Trauma Abdominal Penetrante. Servicio de Cirugía Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. Marzo a Mayo 2009. Barquisimeto………...…45 Grafico 9. Grado de Shock Hipovolémico y Mortalidad. Pacientes con Trauma Abdominal Penetrante. Servicio de Cirugía Hospital Central Universitario “Dr. Antonio Maria Pineda”. Marzo a Mayo 2009. Barquisimeto……........47 9 UNIVERSIDAD CENTRO – OCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO CORRELACIÓN DE ÍNDICE DE TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE (PATI) Y GRADO DE SHOCK HIPOVOLEMICO EN LA EVOLUCIÓN POSTOPERATORIA EN PACIENTES CON TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE. SERVICIO DE CIRUGÍA. HOSPITAL UNIVERSITARIO ANTONIO MARÍA PINEDA DE BARQUISIMETO. Autor: Benito A. Garrillo V. Tutor: Manuel Guerrero González RESÚMEN Los índices de trauma proveen una descripción objetiva de las condiciones del paciente y ayudan a identificar, seleccionar y clasificar en forma adecuada a las personas con lesiones de mayor severidad. Estos índices comprenden un sistema por el cual los datos complejos y variables del paciente traumatizado se reducen a un número simple con la intención de proveer una representación acertada del grado de lesión crítica. Hasta la fecha se han desarrollado múltiples índices de Trauma. Sin embargo se ha considerado para estudio en este trabajo el Índice de Trauma Abdominal Penetrante (PATI) confinado al estudio de lesiones anatómicas intra abdominales expresadas en porcentaje de riesgo de muerte y complicaciones postoperatorias de pacientes traumatizados. En esta investigación, se propuso un estudio descriptivo, longitudinal, prospectivo correlacionando el PATI y el Grado de Shock Hipovolémico con la evolución de los pacientes con trauma abdominal penetrante ingresados en el Servicio de Cirugía del Hospital Central Universitario Antonio María Pineda desde marzo a mayo del 2009; para lo cual se tomó una muestra representativa del 26 % (54 pacientes) de un universo de 203. Los datos se obtuvieron de la historia clínica a través del examen físico de ingreso y hallazgos quirúrgicos descritos en la nota operatoria y el seguimiento hasta el egreso del paciente por muerte o alta médica. Se encontró que el 96.3% de los pacientes eran del sexo masculino, con una edad media de 26.4 años, con una incidencia mayor en el grupo etario de 20 a 29 años. El mecanismo de trauma abdominal penetrante predominante fue por arma de fuego 83%. Se aplicó el test de Chi² a las variables en estudio encontrándose que el grado de Shock hipovolémico se relaciona con el PATI, con una significancia estadística positiva (p: 0.001), igualmente, las complicaciones se presentaron con mayor frecuencia en el grupo de pacientes con PATI > 30 puntos, siendo las más frecuentes colección intraabdominal 23%, infección de herida operatoria 17% y evisceración 13%. Igualmente se encontró correlación entre el PATI > 30, grado de Shock Hipovolémico IIIº-IVº y muerte en 16.67% con una significancia estadística positiva (p: 0.01 y p: 0.03 respectivamente). Palabras clave: Trauma abdominal penetrante, PATI, Shock hipovolémico. 10 INTRODUCCIÓN Los índices empleados en la evaluación del trauma abdominal están diseñados para proporcionar una descripción objetiva de las condiciones del paciente y ayudan a seleccionar y reconocer en forma sistemática a los pacientes con lesiones de mayor severidad. Estos índices permiten establecer control de calidad de los métodos terapéuticos y también para desarrollar reglas y procedimientos nuevos. (Valdez 2001). Datos científicos y empíricos comienzan a demostrar que el mejor abordaje para tratar el paciente traumatizado requiere de la discriminación entre los mecanismos de lesión, el área anatómica afectada, la extensión y clasificación del proceso. Esto también sirve para definir si el paciente traumatizado ha sufrido lesiones que ameriten la evaluación e intervención de especialistas en trauma (Raymond, 2002). Los índices de trauma proveen una descripción objetiva de las condiciones del paciente y ayudan a identificar, seleccionar y clasificar en forma adecuada a las personas con lesiones de mayor severidad. Estos índices comprenden un sistema por el cual los datos complejos y variables del paciente traumatizado se reducen a un número simple con la intención de proveer una representación acertada del grado de lesión crítica. Sirven además como métodos para evaluar la calidad de los métodos terapéuticos y también para desarrollar protocolos y procedimientos nuevos. Mediante el uso de los índices de trauma se ha tratado de establecer cierta uniformidad en los parámetros diagnósticos para hacer comparaciones estadísticas entre los estudios de los distintos centros de trauma en el mundo. Se han desarrollado múltiples índices de trauma; hoy en día los más frecuentemente empleados en los Centros de Trauma son: Índice de Severidad de Injuria (ISS), Trauma Score (TS), Trauma Score Revisado (TRS), Índice de Trauma Abdominal Penetrante (PATI), Crams Score (CRAMS o CRAMP), TRISS, Traumatismos Sectoriales. (Valdez 2001). Sin embargo se ha considerado para estudio en este trabajo el Índice de Trauma Abdominal Penetrante (PATI) y el grado de Shock hipovolémico como factor asociado. El índice de Trauma Abdominal Penetrante es un índice anatómico, específico de lesión Intra abdominal, en el cual la complejidad y variabilidad de datos del paciente se reducen a un simple valor numérico. Es el método para cuantificar el riesgo de complicaciones posterior al trauma abdominal penetrante y se calcula asignando un factor de riesgo del 1 al 11 5, para cada órgano lesionado y luego multiplicando éste por la severidad de lesión estimada del I al V, la suma de las escalas individuales de lesión de cada órgano componen finalmente el Índice de Trauma Abdominal Penetrante. (Moore 1981). Este valor intenta representar con precisión el grado de enfermedad crítica, pero en realidad, llevar a cabo la precisión de esta gradación es irreal y la información siempre se pierde en el proceso de tal calificación. Parte de la razón de esta inexactitud son las inherentes a las diferencias anatómicas y fisiológicas que existen entre los pacientes. Como resultado y para tratar de precisar con exactitud el grado de lesión abdominal del paciente se necesita cuantificar con claridad las lesiones anatómicas, lesiones fisiológicas y cualquier problema medico preexistente los cuales impactan negativamente en las reservas fisiológicas del paciente y su capacidad para responder al estrés de las lesiones sufridas. (Cheatham 2002). Esto ha conllevado a desarrollar nuevos métodos terapéuticos quirúrgicos y médicos para combatir las complicaciones postoperatorias a las cuales se enfrentará el paciente; sin embargo, a pesar de contar con recursos clínicos, quirúrgicos y farmacológicos que permiten un manejo más seguro y de mejor pronóstico, resulta paradójica la alta incidencia de complicaciones post laparotomía como las dehiscencias, las fístulas y los abscesos, que en su mayoría son condicionadas por factores como la severidad de las lesiones, el grado de shock hipovolémico, el mecanismo del trauma, tiempo de evolución entre el evento traumático y la intervención quirúrgica, entre otros, con una mortalidad cercana al 30%. Es por ello que en la actualidad las complicaciones posquirúrgicas por laparotomía en trauma abdominal penetrante siguen siendo un problema de salud relevante dentro del medio hospitalario, convirtiéndose en una situación de difícil manejo por su localización y por la morbi-mortalidad adicional. El desafío para todos los sistemas responsables del manejo de pacientes con trauma abdominal penetrante es disminuir el porcentaje de complicaciones y muertes prevenibles. Esto requiere el esfuerzo de un equipo integrado, multidisciplinario que comienza en la escena del accidente y continúa hasta la rehabilitación del paciente, pasando por su recepción en el área de emergencia, quirófano y atención en áreas de cuidados intermedios, cuidados intensivos y sala de hospitalización, es por ello que el cirujano es quien debe asumir la responsabilidad mayor en el manejo del paciente traumatizado, asimilando los resultados diagnósticos claves y orquestando el manejo específico implementado por el resto del equipo. 12 CAPÍTULO I / EL PROBLEMA PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA El trauma es una de las causas principales de mortalidad a nivel mundial con una alta incidencia en la población joven y constituyen hoy la tercera causa general de muerte en los países desarrollados y en vías de desarrollo. Es la primera causa de muerte en menores de 45 años. El trauma es la causa más común de admisión al servicio de Cirugía General con promedio de hospitalización de 25.9 días, una edad promedio de 38 años y un ISS de 23 puntos (Ponifasio, 2001). En el hospital Antonio María Pineda se registran en el año 2007 un total de 103 pacientes laparotomizados por trauma abdominal penetrante siendo el 81,55% (84) varones y un 18,45% (19) mujeres, de los cuales se registra una cifra total de 11 fallecidos (10,68%) todos varones. Para el mes de Junio del año 2008 ya se registraron 27 pacientes laparotomizados por iguales causas. (Archivos Historias Médicas) El uso indiscriminado de armas de fuego, la violencia pública y la complejidad social son factores determinantes en el contexto de las lesiones abdominales a las cuales se enfrenta el cirujano, derivando mas tarde en múltiples complicaciones que plantean la reintervención quirúrgica con el resultante incremento de la morbilidad y mortalidad. Hoy en día existen numerosas escalas e índices para calificar la gravedad de injuria en pacientes con trauma, así como también se han desarrollado índices más específicos para evaluar áreas particulares que tienen una alta incidencia de gravedad y mortalidad en el paciente traumatizado, surgen así la Escala de Lesión por Trauma Abdominal Penetrante y el Índice de Trauma Abdominal Penetrante confinados al estudio de lesiones anatómicas intra abdominales expresadas en porcentaje de riesgo de muerte y complicaciones postoperatorias. Sin embargo, la mayor utilidad de los índices ha sido la de estimar la probabilidad de muerte al ingreso, dependiendo del estado hemodinámico y de la severidad de la injuria anatómica. Algunas de las deficiencias de los índices de trauma fisiológicos se deben a que tienen una sensibilidad informada por la literatura del 80% y, por lo tanto, algunas personas severamente lesionadas no serían descubiertas por estos índices, bien sea porque los enfermos tienen una compensación fisiológica adecuada a los déficit de volumen o porque 13 una vez admitidos en los servicios de urgencia, hubo tiempo suficiente para compensarlos. Por otra parte, como tienen una especificidad baja (cercana al 75%), en algunos casos sobrestimarían la severidad de la lesión, sobre todo cuando los cambios fisiológicos están relacionados con otros factores como consecuencia de la hipovolemia, edema cerebral e hipoxia. Si estos índices fisiológicos se combinan con un índice anatómico que determinen cuál es la verdadera severidad de la lesión, el valor predictivo aumenta y las fallas se reducen. Sin embrago y pese a que su sensibilidad y especificidad no sean tan elevados, constituyen una herramienta de fácil elaboración y aplicación y hasta la fecha no se calculan los índices de lesión a los pacientes que ingresan al Servicio de Cirugía del Hospital Antonio María Pineda de Barquisimeto y día a día aumentan las cifras de pacientes que ingresan con Trauma abdominal penetrante y por consecuencia aumentan el número de complicaciones y fallecidos por tal causa, tomando en cuenta que el cirujano puede modificar la frecuencia de presentación y mortalidad causada por complicaciones postoperatorias si estimara las probabilidades de muerte y morbilidad al ingreso empleando los índices de lesión establecidos a nivel internacional. OBJETIVOS Objetivo General Correlacionar el Índice de Trauma Abdominal Penetrante y el Grado de Shock Hipovolémico con la evolución de los pacientes con trauma abdominal penetrante ingresados en el Servicio de Cirugía del Hospital Central Universitario Antonio María Pineda desde marzo hasta mayo del 2009. Objetivos específicos 1. Establecer la severidad de lesiones a órganos intra abdominales por trauma penetrante mediante el Índice de Trauma Abdominal Penetrante. 2. Clasificar el grado de Shock hipovolémico en el paciente con trauma abdominal penetrante. 14 3. Correlacionar el Índice de Trauma Abdominal Penetrante con el grado de Shock Hipovolémico. 4. Registrar la complicaciones del paciente con trauma abdominal penetrante y Shock hipovolémico. 5. Determinar el número de pacientes fallecidos por Trauma Abdominal Penetrante durante el período de estudio. JUSTIFICACIÓN Las complicaciones postoperatorias en trauma abdominal penetrante son frecuentes. Influyen en la aparición de estas complicaciones el Índice de Trauma Abdominal Penetrante (PATI), el grado de Shock Hipovolémico, el tiempo de ocurrido el evento hasta la ejecución de la intervención y el mecanismo de trauma principalmente. Aun así, en el Hospital Central Universitario de Barquisimeto “Dr. Antonio María Pineda” a pesar de ser el único centro de referencia para una área de influencia de unos 3.500.000 habitantes, y que maneja el mayor numero de pacientes con trauma abdominal por arma blanca y de fuego, y existiendo métodos conocidos que permiten clasificar los pacientes traumatizados según la magnitud del daño y la gravedad de las lesiones sufridas; aun no se aplican en este centro como sistema de evaluación para establecer un pronóstico confiable de predicción de complicaciones y mortalidad. Por lo tanto es necesario instaurar el uso de las escalas de clasificación para la severidad de las lesiones de los pacientes con trauma abdominal penetrante que ingresan al Servicio de Cirugía, el cual servirá no sólo para prevenir o modificar el pronóstico del paciente, sino que contribuye a mejorar el aprendizaje de los médicos en formación basado en métodos mundialmente conocidos que pueden aplicarse en forma habitual para crear una base de datos que permita en un futuro obtener información y realizar trabajos de investigación comparables con estudios internacionales. Además, hay que considerar que el Hospital Central Universitario Antonio Maria Pineda se perfila a futuro como el único centro asistencial para el manejo de pacientes gravemente traumatizados en la región, esto hace tener la visión de fortalecimiento de este concepto, por lo tanto, es importante implementar escalas de medición de gravedad en trauma sin dejar de mencionar las complicaciones por sí mismas y el alto costo económico 15 que esto representa, por la necesidad de estancia hospitalaria prolongada, el consumo de materiales médico – quirúrgicos y el apoyo de otras disciplinas tales como: terapia intensiva, medicina interna y psiquiatría, la magnitud de este problema llega a ser trascendental. 16 CAPÍTULO II / MARCO TEÓRICO ANTECEDENTES DE INVESTIGACIÓN Desde la antigüedad, se conoce la gravedad que representan las lesiones a los órganos en la cavidad abdominal producidas por traumatismos, especialmente aquellas que implican solución de continuidad en las paredes del tubo digestivo. En muchas ocasiones estas lesiones pueden ocasionar la muerte por sepsis abdominal o dejan secuelas; así, la mortalidad en la mayoría de los estudios realizados hasta ahora se ubica en un 15% de los casos, siendo el shock la causa de muerte precoz, en tanto que la sepsis abdominal lo es en los casos tardíos. (Valdez 2001). La necesidad de reintervención se ubica alrededor del 15 % de los casos debido a complicaciones relacionadas al procedimiento quirúrgico; la mitad con un PATI > 25 puntos, y con una mortalidad de 4% asociada a lesiones secundarias al trauma penetrante (Nicholas 2003). Los índices de gravedad en el traumatismo han sido desarrollados con el objetivo de definir con una escala numérica exacta y la gravedad de las lesiones. Si bien, esto no es posible debido a la existencia de un gran número de factores influyentes, con la ayuda de los estudios, las bases de datos y su manejo informático, se han realizado con el paso del tiempo grandes progresos para conseguir índices cada vez más exactos y útiles. Subsecuentemente, los primeros registros de traumatología de los años 60 y el Major Trauma Outcome Study (MTOS) fueron los preliminares de los sistemas de registro de Traumatología en los Estados Unidos, haciendo un análisis retrospectivo de la gravedad y los resultados de las lesiones traumáticas (Todd 2004). En la guerra de secesión de EE.UU. (1861-1865) la conducta ante las heridas del abdomen consistió en la observación. Sin embargo, el beneficio de la laparotomía fue registrado por Guthrie y Otis, además de la contribución de Claquet, Lembert y Dupuytren en el estudio de la sutura intestinal y la introducción del cloroformo como anestésico en el empleo de la laparotomía; pero no fue hasta el 1882, cuando Marion Simms comenzó a insistir en la necesidad de practicar laparotomías en las heridas del abdomen y refirió una mortalidad de 72 % (Soler 2004). En 1899 muere la primera persona atropellada por un automóvil y muy rápidamente estas lesiones ocuparían un lugar preponderante en la 17 traumatología de la vida civil. Solo al final de la Primera Guerra Mundial es que el tratamiento quirúrgico reemplaza a una conducta terapéutica expectante y se reduce la tasa de mortalidad al 53,5%. En la Segunda Guerra Mundial siguió descendiendo hasta un 25% aproximadamente (Soler 2004). Sin embargo, no siempre la asistencia al paciente politraumatizado fue prioritaria en estrategias de salud, sino que existía una apatía en el decenio de 1960, que luego se empezó a vencer con el retorno de Cirujanos experimentados en las guerras de Vietnam y las publicaciones de estudios sobre la muerte “evitable”. Surgen así los índices de gravedad en el traumatismo, desarrollados para definir con una escala numérica la gravedad de las lesiones. Los resultados no se hicieron esperar en la década de los setenta con la implementación de criterios para definir centros especializados en trauma. Inevitablemente aparecieron las grandes bases de datos de los pacientes traumatizados y con estos, los intentos de establecer Índices de gravedad en el paciente traumatizado. Entre 1981 y 1987 fueron 139 los hospitales estadounidenses que evidenciaron datos demográficos, causales, de gravedad de las lesiones y de los resultados obtenidos, de 80.544 pacientes traumatizados. Fue de esta manera como se generaron normas de probabilidad de supervivencia basadas en la puntuación revisada de traumatología, la Injury Severity Score (ISS), Penetrating Abdominal Trauma Index (PATI), la edad de los pacientes y el mecanismo de lesión (metodología TRISS). Se identificaron aquellos con resultados inesperados y se efectuaron en cada institución comparaciones estadísticas de los números reales y esperados de supervivientes. (Abraham, 2004). La aplicación más importante del PATI hasta ahora ha sido la valoración objetiva de las lesiones abdominales para la toma de decisiones terapéuticas. Desde el reporte inicial en 1981, se observó que en pacientes con heridas por instrumento punzo cortante la tasa de complicaciones fue de 5 % cuando PATI fue ≤ 25 y de 50 % con PATI > 25; para las heridas por proyectil de arma de fuego, las tasas fueron de 7 y 46 %, respectivamente (Gómez-León, 2004). En 1990 se publicó la validación de los conceptos del PATI, además de encontrar correlación con el riesgo de desarrollar sepsis abdominal. Debido a que PATI carecía de estimaciones de sensibilidad, especificidad y de análisis de regresión logística evidenciadas en la literatura, recientemente se evaluó empleando análisis de regresión logística y curva 18 de ROC (Receiver Operating Characteristics), observando sensibilidad de 42.1 % y especificidad de 91.4 % para predecir desarrollo de complicaciones, y sensibilidad de 42.9 % y especificidad de 91.5 % para mortalidad. Lo anterior demuestra que PATI es un método útil para cuantificar el trauma penetrante de abdomen y como predictor de complicaciones y mortalidad, con un amplio nivel de especificidad. (Gómez-León, 2004). Incluso, PATI ha sido empleado en cirugía de control de daños; reportando que con valores > 60 puntos la mortalidad es de 100 %; con valores de 30 a 59, la mortalidad es de 60 % y con valores < 30 y sangrado < 2,000 ml, ha sido nula (Pinedo-Onofre, 2006). 19 BASES TEÓRICAS Generalidades Podemos definir el traumatismo abdominal como la lesión orgánica producida por la suma de la acción de un agente externo junto a las reacciones locales y generales que provoca el organismo ante dicha agresión. Todo paciente con traumatismo abdominal puede presentar lesiones en múltiples órganos abdominales y, por tanto, debe ser considerado como un paciente con traumatismo grave, o potencialmente grave, desde el momento del ingreso en la unidad de urgencias. (Sánchez V, 2002). Un tercio de los pacientes que requieren una exploración abdominal urgente tienen un examen físico inicial anodino, por lo que hay que tener en cuenta que puede tener un comportamiento impredecible y desestabilizarse en el momento más inesperado. Es importante conocer el mecanismo lesional con el fin de anticipar las lesiones esperables. La evaluación y el manejo del trauma abdominal penetrante son desafiantes y evolutivos, ya que existen grandes variaciones en cuanto a la letalidad y energía cinética de los agentes lesivos, los hábitos de las víctimas, las características anatómicas de las subdivisiones abdominales, las reacciones fisiológicas a la lesión y el estado neurológico de las víctimas (Kirkpatrick 2004). El abordaje diagnóstico y el resultado del tratamiento de las lesiones abdominales se ven influidos por múltiples factores, entre los cuales se incluyen el mecanismo de lesión, la región anatómica afectada, el estado hemodinámico y neurológico del paciente al ingreso a la sala de urgencias, la presencia de otras lesiones asociadas, así como los recursos institucionales disponibles, además del grado de contaminación y el tiempo transcurrido desde el evento hasta el arribo a la sala de urgencias (Senado 2004). Sánchez expresa en su estudio de 123 pacientes entre 2002 y 2004 que 111 (90,24 %) fueron atendidos dentro de la primera hora y, de estos, 92 tuvieron una evolución favorable (74,80 %). Sin embargo, 12 pacientes fueron recibidos en los centros asistenciales después de transcurrida una hora y advierte que en este grupo fue donde mayor número de pacientes evolucionó de forma 20 desfavorable y que, además, fue donde hubo mayor mortalidad (7 pacientes; 5,69 % del total de traumatizados) (Sánchez 2007). Los patrones de lesión difieren dependiendo del arma, teniendo las heridas por instrumento punzo cortante un menor grado de morbilidad y mortalidad, con lesiones más frecuentes en hígado (40 %), intestino delgado (30 %), diafragma (20 %) y colon (15 %). En las heridas por proyectil de arma de fuego y escopeta se encuentran lesiones múltiples de intestino delgado (50 %), colon (40 %), hígado (30 %) y estructuras vasculares (25 %); por dicha razón, los pacientes con este tipo de heridas localizadas entre una línea imaginaria trazada entre ambos pezones y entre ambos pliegues inguinales, tradicionalmente han sido sometidos a laparotomía exploradora. (Todd SR, 2004). La mayoría de las heridas penetrantes se ubica en el cuadrante superior izquierdo (28 %), seguido por el superior derecho (22 %), epigastrio (21 %), cuadrante inferior izquierdo (17 %) e inferior derecho (12 %) (González RP, 2001). La exploración física es un indicador para laparotomía exploradora, más confiable en el trauma penetrante que en el trauma cerrado, lográndose identificar durante el examen físico inicial hasta 60 % de los pacientes que la requieren, mientras que el resto se detecta mediante examen físico dentro de las diez primeras horas de sufrida la lesión (Todd SR, 2004). A pesar de los avances tecnológicos, se siguen practicando laparotomías innecesarias por trauma penetrante, que van de 5.3 a 27 % para heridas por arma de fuego y de 17 a 65 % para heridas por instrumento punzo cortante. En otras series se han encontrado tasas de laparotomía negativa de 15 a 37 % y de laparotomía no terapéutica de 2 a 10.2 % (Pinedo-Onofre, 2006). Con el paso de los años se ha aprendido que no todo paciente con herida en el abdomen requiere laparotomía, y que hasta 30 % de las heridas por instrumento punzo cortante pierde energía cinética y no penetra a la cavidad abdominal, porcentaje aún más elevado en pacientes obesos; esto aunado a la localización en dorso o flanco, donde existen músculos grandes que protegen el área, en especial contra este mecanismo de lesión. (Haider 2005). Existen informes de manejo no operatorio de este tipo de heridas hasta en 39 % de los casos (Tsikitis 2004). Incluso se ha reportado manejo exitoso no operatorio de hasta 29 a 38 % de pacientes con heridas penetrantes a abdomen por proyectil de arma de fuego, aunque también está descrito que hasta 98 % de este tipo de heridas requieren reparación quirúrgica (Pinedo-Onofre 2006), y un 48,18% de todos los 21 traumas abdominales penetrantes están asociados a Shock hipovolémico con una incidencia de mortalidad de 5 a 15% en trauma por arma de fuego y de 1 a 2% en trauma por arma blanca (Sánchez 2007). El Índice de Trauma Abdominal Penetrante (PATI) es descrito como un método para cuantificar el riesgo de complicaciones posterior a trauma abdominal penetrante, presentado en 1981 por Moore y colaboradores. El PATI provee un valor útil de investigación y sirve como una herramienta en el proceso de toma de decisiones en el manejo del trauma abdominal penetrante. A fin de cuantificar el trauma, los instrumentos de severidad de lesión son empleados en diferentes fases del manejo de evaluación del trauma. De esta manera el triage prehospitalario, intrahospitalario y los resultados son utilizados para evaluar el tipo o nivel de cuidados requeridos, para la toma de decisiones y para evaluación de consecuencias del trauma respectivamente. (Gómez, 2004). Un parámetro que cobra vital importancia en la atención a pacientes traumatizados es el tiempo transcurrido entre el momento del trauma y de la asistencia médica especializada. La bibliografía revisada en relación con este aspecto plantea la importancia de la pronta llegada al hospital y de la atención de personal especializado en trauma, principalmente durante la primera hora, la cual es considerada como la «hora de oro» del tratamiento de los traumatizados. (Montbrun 2002). Pues, atendiendo a la medida en que transcurra el tiempo, se produce una acentuación de los trastornos hemodinámicos responsables del empeoramiento y mortalidad de estos pacientes, muchos autores plantean que la mayor incidencia del shock hipovolémico se debe al sangrado de los pacientes tanto intraabdominal como hacia el exterior, y que compromete el estado hemodinámico de estos, de ahí la importancia del control rápido del sangrado por métodos quirúrgicos, una vez diagnosticado. Además hay que tener presente los trastornos metabólicos iniciales que originan a mediano y corto plazo las complicaciones y la mortalidad de este grupo de pacientes de manera que, mientras más rápido reciban asistencia médica, mayores posibilidades tendrán de recuperación de la lesión traumática recibida. Es obvio decir que todo cirujano desea, aunque no siempre lo consigue, abstenerse de operar en estado de shock; pero en circunstancias de urgencia, a pesar de una terapia adecuada, no tiene más remedio que decidirse por operar jugándose el todo por el todo, aunque persista el shock. Si el problema del enfermo es preferentemente el shock, éste 22 mejorará habitualmente con las medidas de soporte, pero si el problema es preferentemente de tipo hemorrágico, se empezará a transfundir sangre con más o menos rapidez, según la gravedad del caso, y estando listo para abrir rápidamente el abdomen. En relación con las causas más frecuentes de mortalidad en los pacientes que sufren traumas abdominales, muchos autores reflexionan sobre el shock hipovolémico y la peritonitis como causa de muerte, ya que debido a los tratamientos intensivos, unido a las politranfusiones por pérdidas excesivas de volumen y a los prolongados tiempos quirúrgicos a los que son sometidos (Coluccielo 2004), estos llevan en muchas ocasiones a la dificultad respiratoria del adulto que, junto con el empleo de potentes drogas y la lesión producida a los diferentes órganos, aumenta el número de fallecidos. El tiempo quirúrgico mayor de 4 horas comporta también una mayor mortalidad y existe prácticamente consenso universal en que al prolongarse el tiempo operatorio se hace más favorable la aparición de complicaciones intraoperatorias que dificultan el manejo y que ensombrecen la evolución y el pronóstico de estos pacientes, sobre todo en el período postoperatorio (López 2000). En el paciente politraumatizado la hemorragia va a ser la causante de la disminución del volumen intravascular. Para que se desarrolle va a ser necesaria una pérdida de volumen circulante de al menos el 15-25%, y a menudo se acompaña de un reclutamiento de líquidos del espacio extravascular. (Cuder 2001). La respuesta del organismo a la hipovolemia depende de la cuantía de la pérdida y de la velocidad de la misma, así como de la importancia de las lesiones concomitantes. Para atenuar estos efectos, se ponen en marcha una serie de mecanismos compensadores; comienzan con una progresiva vasoconstricción de los territorios vasculares cutáneos, viscerales y musculares, manteniendo el flujo cerebral, cardíaco y renal. Estudios recientes han encontrado que las transfusiones de hemoderivados perioperatorios, constituyen un factor de riesgo independiente tanto de las complicaciones postoperatorias como del fracaso multiorgánico, ya que parecen tener inequívocamente un efecto inmunosupresor prolongado. Argawal et al. analizaron 5366 pacientes ingresados, en 8 hospitales de Nueva York, por heridas penetrantes, traumas cerrados y caídas, y encontraron que la tasa de infecciones aumentaba con el número de unidades transfundidas, a la vez que concluyeron que el incremento del riesgo de complicaciones infecciosas viene 23 determinado por la cantidad de sangre transfundida y no por factores como la edad, el sexo, y el mecanismo o gravedad del trauma (López 2000). Esta situación de hipo perfusión hística, junto con la sepsis, constituye, además, uno de los principales factores predisponentes para el fracaso multiorgánico en el paciente quirúrgico. El shock hemorrágico supone, en la mayoría de los casos, el uso de transfusiones sanguíneas masivas que predisponen a la sepsis y al Síndrome de Falla Multi Orgánica. Se ha reportado en la fase posterior a la reanimación del shock una incidencia de infecciones del 24%, y del 60% en los que requieren internación mayor de cinco días con una mortalidad general del 10% (Salgado 2001). A partir de las teorías de Miles y col. y Buke, se conoce que el uso precoz de antibióticos (menos de 3h de la lesión) disminuye la incidencia de infección en el paciente politraumatizado (Salgado 2001), persistiendo cierta controversia respecto al tiempo de administración aunque en los últimos años se ha determinado que esquemas de corta duración son tan efectivos como los prolongados y con ciertas ventajas respecto a resistencia, efectos secundarios y costos. El empleo de terapia antimicrobiana se ha señalado en estudios que mezclan los diferentes tipos de mecanismos de lesión o que bien no los especifican. Fullen en 1.972 fue el primero en determinar el rol de los antibióticos en el trauma abdominal penetrante mediante una revisión retrospectiva de 259 pacientes sometidos a laparotomía abdominal a quienes se administró antibióticos en el preoperatorio (n=16), intraoperatorio (n=98) y postoperatorio (=81) y encontró el siguiente porcentaje de infección 7% - 33% - 30% respectivamente y posteriormente demostró en una revisión de pacientes con lesión colónica específicamente que el porcentaje de infección en el postoperatorio fue del 11% 57% - 70% respectivamente. En pacientes con trauma contuso o penetrante y alta sospecha de disrupción gastrointestinal según lo demostró Fulten y col., la temprana administración de antibióticos con actividad sobre anaerobios y Gram negativos de la flora intestinal garantiza una disminución notable de infecciones. (Salgado 2001). Hoy en día, existe evidencia clase I y clase II de que para minimizar las infecciones relacionadas con el trauma penetrante de abdomen, no hay superioridad de algún otro fármaco comparado con la combinación de un aminoglucósido con clindamicina o metronidazol, y de que los antibióticos no necesitan ser 24 administrados por más de 24 horas, ni siquiera en individuos con alto riesgo (heridas en colon o PATI > 25) (Delgado 2002). Un factor a tomar en cuenta en el trauma abdominal penetrante es que la inestabilidad hemodinámica es común, lo cual ocasiona que el paciente reciba dosis bajas inapropiadas a causa del bajo volumen circulante cuando se emplean dosis estándar no ajustadas a este volumen. Por todo lo anterior, la Eastern Association for the Surgery of Trauma estableció guías de manejo para profilaxis antibiótica en el trauma abdominal penetrante, (Luchette 2000) con base en la metodología de la Agency for Health Care Policy and Research del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos y en los criterios de Oxman y colaboradores. Índice de Trauma Abdominal Penetrante (PATI): Este índice de Trauma Abdominal diseñado por Moore en 1981, busca establecer una escala estándar para clasificar la gravedad de la lesión de órganos intraabdominales. Además de permitir una valoración estándar para unificar las variables de los estudios, también sirve como medio para definir algunas conductas intraoperatorias y como pronóstico del desarrollo de complicaciones futuras. Para su aplicación, la Asociación Americana de Cirujanos de Trauma desarrolló un sistema internacional de clasificación de las lesiones orgánicas - OIS (Organ Injury Scale) que clasifica el grado de lesión para cada órgano o estructuras corporales individuales, donde en cada órgano se describe la lesión de forma graduada de I a VI, los grado I a V representan lesiones cada vez mas complejas y el grado VI se utiliza para lesiones irreparables incompatibles con la vida, posteriormente se desarrolló la Escala de Trauma Abdominal (tabla 1) que asigna una puntuación en función del pronostico (excepto para el grado VI), con el objetivo de proporcionar un lenguaje común para facilitar la investigación clínica y el cuidado de los pacientes. Hasta 1995, y como fruto de diversas actualizaciones, se disponía de 18 escalas de distintos órganos: bazo, hígado, árbol biliar extrahepático, páncreas, duodeno, intestino delgado, colon, recto, vasos abdominales, diafragma, riñones, uréteres vejiga, uretra, pared torácica, corazón, pulmón y vasos torácicos. Desde entonces y hasta la actualidad se han incluido 13 órganos. 25 Tabla1. Escala de Trauma Abdominal Escala de Trauma Hepático Grado Descripción AIS I - Hematoma subcapsular < de 10% de superficie Laceración capsular < 1cm de profundidad 2 2 II - Hematoma subcapsular de 10 a 50% de área de superficie ó intraparenquimatoso < 10% cm de diámetro 2 2 III - Hematoma subcapsular >50% de área de superficie o expansivo. Ruptura capsular o hematoma intraparenquimatoso > 10cm o expansivo Laceración > 3 cm de profundidad de parénquima 3 - 3 3 IV - Laceración o disrupción de parénquima que compromete 25 a 75% del lóbulo hepático o 13 segmentos de un mismo lóbulo 4 V - Laceración o disrupción de parénquima que compromete > 75% del lóbulo hepático o 1-3 segmentos de un mismo lóbulo Lesión venosa yuxtahepática, vena cava retrohepática/venas hepáticas central mayor. Avulsión hepática 5 - 5 6 Escala de Lesión Esplénica Grado I Descripción - II - III - AIS Hematoma subcapsular menor de 10% de área de superficie Lesión de la capsula < 1cm de profundidad 2 Hematoma subcapsular de 10 – 50% de área de superficie o intraparenquimatoso < 5 cm de diámetro Laceración de la capsula < 1-3cm de profundidad en parénquima el cual no compromete vasos trabeculares 2 Hematoma subcapsular > 50% de área de 3 26 2 2 - superficie o expansivo Ruptura subcapsular o hematoma intraparenquimatoso Hematoma intraparenquimatoso > 5cm o expansivo Laceración > 3cm de profundidad en parénquima que compromete vasos trabeculares 3 3 3 IV - Laceración que compromete vasos segmentarios o hiliares produciendo Devascularización > 25 % del bazo 4 V - Ruptura esplénica completa 5 - Lesión hiliar vascular que devasculariza el bazo 5 Escala de Lesión de Intestino delgado Grado I Descripción AIS - Contusión o hematoma sin devascularización Edema parcial sin perforación 2 2 - Laceración < 50% de circunferencia 3 - Laceración > 50% de circunferencia sin transección 3 - Transección 4 - Transección con pérdida de sustancia tisular 4 - Devascularización de segmento 4 II III IV V Escala de Lesión de Colon Grado Descripción AIS I - Contusión o hematoma sin devascularización Edema parcial sin perforación 2 2 II - Laceración < 50% de circunferencia 3 III - Laceración > 50% de circunferencia sin transección 3 27 IV V - Transección Transección con pérdida de sustancia tisular 4 4 Escala de Lesión de Estómago Grado Descripción AIS I - Contusión o hematoma Laceración de espesor parcial 2 II - Laceración < o igual a 2cms en unión gastro esofágica o en el píloro Laceración igual o < a 5 cm en el 1/3 proximal Laceración igual o < 10 cms en los 2/3 proximales 2 Laceración > 2cm en unión gastroesofágica o el píloro Laceración > 5cm en el 1/3 proximal Laceración igual o < 10 cms en los 2/3 proximales 3 III - IV - Pérdida de tejido o desvascularización menor de 2/3 4 V - Pérdida de tejido o desvascularización mayor de 2/3 4 Escala de Lesión de Recto Grado Descripción AIS I - Contusión o hematoma sin devascularización Edema parcial sin perforación 2 2 II - Laceración < 50% de circunferencia 3 III - Laceración > 50% de circunferencia sin transección 3 IV - Transección 4 V - Transección con pérdida de sustancia tisular Devascularización de segmento 4 4 28 Escala de Lesión Duodeno Grado Descripción I - II - III IV V - Hematoma que compromete una porción del duodeno Contusión parcial, sin perforación Hematoma que compromete más de una porción Disrupción < 50% de su circunferencia Disrupción de 50 – 75% en 2da porción Disrupción de 50 – 100% en 1ra 3ra 4ta porción Disrupción > 75% en 2da porción Laceración que compromete ampolla o vía biliar distal Disrupción masiva o duodeno-pancreática compleja Devascularización de duodeno AIS 2 2 3 4 4 4 5 5 5 5 Escala de Lesión Diafragma Grado Descripción AIS I - Contusión 2 II - Laceración ≤ 2 cm 3 III - Laceración 2 – 10 cm 3 IV - Laceración > 10 cm con pérdida de tejido ≤ 3 25% cm2 V - Laceración con pérdida de tejido ≥ 25 % cm2 3 Escala de Lesión de Páncreas Grado Descripción AIS I - Contusión mínima sin lesión del conducto Laceración superficial sin lesión del conducto 2 2 II - Contusión mayor sin lesión del conducto ni perdida tisular Laceración mayor sin lesión del conducto ni pérdida tisular 2 Transección distal o parenquimatosa/Lesión del 3 III - 29 3 conducto IV - Transección proximal o lesión parenquimatosa que compromete la ampolla 4 V - Disrupción masiva de cabeza de páncreas 5 Escala de Lesión de Riñón Grado I Descripción - II - AIS Contusión Con hematuria micro o macroscópica Hematoma subcapsular o no expansivo sin laceración parenquimatosa 2 Hematoma peri-renal no expansivo confinado al retroperitoneo Laceración de parénquima < 1cm de profundidad de la corteza renal sin extravasación de orina 2 2 2 III - Laceración de parénquima < 1cm de profundidad de la corteza renal sin ruptura del sistema colector o extravasación de orina 3 IV - Laceración parenquimatosa extendida a la corteza, medula y sistema colector Lesión de arteria o vena renal principal con hemorragia contenida 4 Ruptura renal completa Avulsión del hilio con devascularización renal 5 5 V - 4 Escala de Lesión de Uréter Grado Descripción AIS I - Contusión o hematoma sin devascularización 2 II - Transección < 50% 2 III - Transección > 50% 3 IV - Transección completa con devascularización < 2 cm 3 30 V - Avulsión con devascularización > 2 cm 3 Escala de Lesión de Vejiga Urinaria Grado Descripción AIS I - Contusión, hematoma transmural Inflamación parcial 2 3 II - Laceración vesical extraperitoneal < 2 cm 4 III - Laceración vesical extraperitoneal > 2 cm o intraperitoneal < 2 cm 4 IV - Laceración intraperitoneal de pared vesical > 2 cm 4 V - Laceración de pared vesical intra o extraperitoneal extendida hasta el cuello vesical u orificio ureteral (trígono) 4 Escala de Lesión de Vía Biliar Extrahepática Grado Descripción AIS I - Contusión/hematoma vesicular Contusión/hematoma de triada portal 2 2 II - 2 - Avulsión vesicular parcial del lecho hepático con vía biliar intacta Laceración o perforación vesicular III - Avulsión vesicular completa del lecho hepático Laceración del conducto cístico 3 2-3 IV - Laceración parcial o completa del conducto hepático derecho Laceración parcial o completa del conducto hepático izquierdo 2-3 Laceración parcial < 50% del conducto hepático común Laceración de vía biliar común < 50 % 3 Transección del conducto hepático común > 50% 4 V - 31 2 2-3 3 - Transección de vía biliar común > 50% 4 Escala de Lesión Vascular Abdominal Grado I Descripción - II - Ramas innominadas de la arteria y vena mesentérica superior. Ramas innominadas de la arteria y vena mesentérica inferior. Arteria/vena frénica. Arteria/vena lumbar. Arteria/vena gonadal. Arteria/vena ovárica. Arteríolas o venas innominadas que requieran ligadura. Arteria hepática común, derecha e izquierda. Arteria/vena esplénica. Arteria gástrica derecha e izquierda. Arteria gastroduodenal. Arteria/vena mesentérica inferior. Ramas principales de la arteria mesentérica superior y vena mesentérica inferior. Otros vasos abdominales con nombre propio que requieran ligadura/reparación. III - Vena mesentérica superior. Arteria/vena renal. Arteria/vena ilíaca. Arteria/vena hipogástrica. Vena cava infrarrenal. IV - Arteria mesentérica superior. Tronco celíaco. Vena cava suprarrenal e infrahepática. Aorta infrarrenal. - Vena porta. Venas hepáticas extraparenquimatosas. Vena cava, retrohepática o suprahepática. Aorta suprarrenal subdiafragmática. Esta clasificación se aplica a las lesiones vasculares extraparenquimatosas. Si la lesión vascular está a menos de 2 cm del parénquima, se debe acudir al “Organ Injury Scale” específico para ese órgano. Aumentar un V - 32 AIS 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4 3 3/5 5 4 - grado para lesiones múltiples de grado III ó IV que afecten > 50% de la circunferencia del vaso. Disminuir un grado para lesiones múltiples lacerantes de grado IV ó V que afecten < 25% de la circunferencia del vaso. Para calcular el PATI, se multiplica el grado de lesión de cada órgano por un puntaje que refleja la probabilidad de complicaciones sépticas del mismo y luego la suma de todos los órganos involucrados nos da el PATI (tabla 2). La suma de 25 puntos es el límite por debajo del cual es de esperarse pocas complicaciones postoperatorias. (Illescas 2003). Tabla 2. Factor de riesgo por órgano abdominal. Órgano Páncreas Cólon Vascular mayor Duodeno Hígado Bazo Estómago Riñón Uréter Biliar extrahepático Intestino delgado Vejiga Vascular menor Diafragma Puntuación 5 5 5 4 4 3 3 2 2 1 1 1 1 1 33 Escala de Shock Hipovolémico: Tabla 3. Pérdida Estimada de Sangre y Líquidos, Según la Presentación Inicial del Paciente (Adulto de Peso Promedio) Pérdida de sangre (ml) Pérdida de sangre (% volumen sanguíneo) Frecuencia del pulso Tensión arterial Tensión del pulso Frecuencia respiratoria Eliminación urinaria (ml/hora) Sistema nervioso central/ estado mental Reemplazo de líquidos (3:1) Clase I hasta 750 Clase II 750-1,500 Clase III 1,500-2,000 Clase IV > 2,000 hasta 15% 15-30% 30-40% > 40% < 100 normal normal o aumentada 14-20 >100 normal disminuida >120 disminuida disminuida > 140 disminuida disminuida 20-30 30-40 más de 35 más de 30 20-30 5-15 ausente ligeramente ansioso moderado. ansioso ansioso y confuso confuso y letárgico cristaloides cristaloides cristaloides y sangre cristaloides y sangre 34 BASES LEGALES Ley del Ejercicio de la Medicina Artículo 103: La investigación clínica debe inspirarse en los más elevados principios éticos y científicos, y no debe realizarse si no está precedida de suficientes pruebas de laboratorio y del correspondiente ensayo en animales de experimentación. Artículo 104: La investigación clínica sólo es permisible cuando es realizada y supervisada por personas científicamente calificadas. Artículo 105: La investigación clínica sólo puede realizarse cuando la importancia del objetivo guarda proporción con los riesgos a los cuales sea expuesta la persona. Artículo 106: El médico responsable de la investigación clínica debe tomar precauciones especiales cuando la personalidad del sujeto pueda alterarse por el empleo de drogas o por cualquier otro factor implícito en la experimentación. Artículo 108: La persona debe hallarse bien informada de la finalidad del experimento y de sus riesgos y dar su libre consentimiento. En caso de incapacidad legal o física, el consentimiento debe obtenerse por escrito del representante legal del paciente y a falta de éste, de su familiar más cercano y responsable. Artículo 110: En casos de investigación clínica con fines científicos en sujetos sanos es deber primordial del médico: 1) Ejercer todas las medidas tendientes a proteger la vida y la salud de la persona sometida al experimento. 2) Explicar al sujeto bajo experimentación, la naturaleza, propósito y riesgos del experimento y obtener de éste, por escrito, el libre consentimiento. 35 3) Asumir, no obstante el libre consentimiento del sujeto, la responsabilidad plena del experimento que debe ser interrumpido en cualquier momento en que el sujeto lo solicite. Código de Ética y Deontología Médica Artículo 174: El médico que desea hacer un trabajo de investigación comunicación o cualquier tipo de publicación relativo a pacientes, procedimientos o regímenes médicos o administrativos en una dependencia universitaria, sanitaria o asistencial, deberá presentar su plan de trabajo al jefe médico responsable de aquella dependencia y solicitar su autorización. Es deber del jefe médico otorgar esta autorización, siempre que considere que el propósito no perjudica física o espiritualmente a los pacientes o alterará la disciplina o el régimen. Artículo 191: La investigación clínica debe inspirarse en los más elevados principios éticos y científicos, y no debe realizarse si no está precedida de suficientes pruebas de laboratorio y del correspondiente ensayo en animales de experimentación. La investigación clínica es permisible cuando es realizada y supervisada por personas científicamente calificadas y sólo puede efectuarse cuando la importancia del objetivo guarda proporción con los riesgos a los cuales sea expuesta la persona. Artículo 192: El médico responsable de la investigación clínica debe tomar precauciones especiales cuando la personalidad del sujeto pueda alterarse por el empleo de drogas o por cualquier otro factor implícito en la experimentación. Artículo 194: El sujeto debe hallarse bien informado de la finalidad del experimento y de sus riesgos y dar su libre consentimiento. En caso de incapacidad legal o física el consentimiento debe obtenerse por escrito del representante ilegal del paciente y a falta de éste, de su familiar más cercano y responsable. Artículo 196: En casos de investigación clínica con fines científicos en sujetos sanos es deber de primordial del médico 36 Ejercer todas las medidas tendentes a proteger la vida y la salud de la persona sometida al experimento. Explicar al sujeto bajo experimentación, la naturaleza, propósito y riesgos del experimento y obtener de éste, por escrito, el libre consentimiento. Asumir, no obstante el libre consentimiento del sujeto, la responsabilidad plena del experimento que debe ser interrumpido en cualquier momento en que el sujeto lo solicite. 37 VARIABLES Definición de Variables Shock hipovolémico: El shock hipovolémico consiste en una situación de colapso circulatorio con intensa disminución de la perfusión tisular causado por pérdida del volumen sanguíneo, que provoca un descenso de la liberación de oxígeno a los tejidos que, aunque inicialmente reversible, si se prolonga la hipoxia tisular generalizada deriva a un deterioro multiorgánico. Por ello supone una urgencia médica, que requiere un reconocimiento precoz y un abordaje inmediato médico ó quirúrgico según sea la causa. En resumidas palabras se trata de un síndrome que cursa con bajo flujo sanguíneo e inadecuada perfusión tisular, que conduce a un trastorno metabólico celular, disfunción orgánica, fallo orgánico y muerte. (Schuster 1992) “Anormalidad del sistema circulatorio que provoca una perfusión y oxigenación tisular inadecuada”. (ATLS 2007) Mecanismos de trauma abdominal penetrante: Pueden ser de forma directa, cuando el agente traumatizante impacta al abdomen como arma blanca (cuchillos, navajas, puñales, empalamientos) y por misiles como proyectiles de arma de fuego o esquirlas por granadas de fragmentación. El mecanismo indirecto es en forma de contragolpe o por caídas de altura sobre objetos penetrantes. Las heridas por arma blanca y por empalamiento son usualmente debidas a penetraciones de baja velocidad y la mortalidad está relacionada directamente con el órgano comprometido. Los efectos secundarios como la infección, están relacionados con la naturaleza del arma y los materiales que este transporta dentro de los tejidos; por ejemplo, trozos de ropa, cuerpos extraños etc. La infección también se relaciona con el derrame del contenido de vísceras huecas dentro de las cavidades corporales a partir de una lesión. Las lesiones penetrantes por armas de fuego dependen de la balística del arma, la trayectoria del misil y los tejidos y órganos involucrados en su trayectoria. 38 El hecho de ser la velocidad el aspecto más importante en cuanto al poder destructivo de los proyectiles ha llevado a simplificar la clasificación de las armas en aquellas de alta, mediana y baja velocidad, según si esta es >2.000 pies/segundo, 1.0002.000 pies/segundo y <1000 pies/segundo respectivamente. Las armas de fuego de baja velocidad producen daño predominantemente por mecanismos de aplastamiento y desgarro mientras que las de alta velocidad inducen además cavitación tisular. (Swan KG, De Muth). El grado de cavitación se relaciona con la tasa de disipación de energía, la densidad del órgano y su elasticidad. Órganos sólidos y poco elásticos como el hígado, bazo y cerebro son considerablemente más susceptibles a estos efectos que el pulmón y el músculo esquelético que son más flexibles. Las escopetas o las armas de fuego de carga múltiple, disparan un grupo de perdigones que se dispersan en función de la distancia del arma al blanco y varían en número y tamaño. Tienen gran poder destructivo a cortas distancias (injurias tipo III de Sherman). Con distancias entre 2.7 y 6.3 mt., se encuentra mayor dispersión pero los proyectiles pueden tener aun suficiente energía para penetrar las superficies corporales y causar lesiones. Si la distancia supera los 6.3 mt, la probabilidad de penetración es menor, excepto en estructuras como el globo ocular o la laringe. Índice de Trauma Abdominal Penetrante (PATI): El índice de Trauma Abdominal Penetrante es un índice anatómico, específico de lesión Intra abdominal, en el cual la complejidad y variabilidad de datos del paciente se reducen a un simple número. Es el método para cuantificar el riesgo de complicaciones posterior al trauma abdominal penetrante y se calcula asignando un factor de riesgo a cada órgano del 1 al 5, para cada órgano lesionado y luego multiplicando éste por la severidad de lesión estimada del 1 al 5, la suma de las escalas individuales de lesión de cada órgano componen finalmente el Índice de Trauma Abdominal Penetrante. (Moore 1981). 39 Operacionalización de variables VARIABLE DEFINICION DIMENSIONES INDICADORES NIVEL DE MEDICION Mecanismo Modalidad en Arma Blanca del trauma que ocurre el Biomecánica Historia clínica, fenómeno del Arma de fuego trauma examen físico, estudios paraclínicos Escala Índice de Índice Lesiones Trauma anatómico, Anatómicas Abdominal específico de Órganos Penetrante lesión Intra abdominales (PATI) abdominal < 25 Pts. de de Trauma Abdominal y intra > 25 Pts. factor de riesgo por órgano abdominal Historia clínica, Grado de Gradación de I < 500 cc historia Shock severidad II 500 – 750 cc Anestesia, Hipovolémico de la II 750 – 2000 cc examen hipovolemia IV > 2000 cc de físico, exámenes de laboratorio 40 CAPÍTULO III / MARCO METODOLÓGICO Tipo de Investigación De acuerdo al planteamiento del problema, el objetivo principal de este estudio es correlacionar el Índice de Trauma Abdominal Penetrante y el Grado de Shock Hipovolémico con la evolución de los pacientes con trauma abdominal penetrante ingresados en el Servicio de Cirugía del Hospital Central Universitario Antonio María Pineda de la ciudad de Barquisimeto desde Marzo a Mayo 2009, concebido en la modalidad de estudio tipo descriptivo, longitudinal, prospectivo. Población y muestra La población se conformo por todos aquellos pacientes mayores de 13 años, que ingresaron al Servicio de Cirugía General con trauma abdominal penetrante por arma blanca o arma de fuego que requirieron laparotomía exploradora y que cumplieron con los siguientes criterios: Criterios de inclusión: - Paciente en postoperatorio de laparotomía exploradora con Trauma abdominal penetrante por arma blanca. - Paciente en postoperatorio de laparotomía con trauma abdominal penetrante por arma de fuego. Criterios de exclusión: - Pacientes con trauma abdominal cerrado. - Pacientes en postoperatorio no laparotomizados en nuestro centro. - Pacientes en postoperatorio de laparotomía exploradora no terapéutica. Tomando en cuenta los criterios de inclusión y exclusión, se conformó una muestra de 54 pacientes mayores de 13 años que ingresaron al Servicio de Cirugía General sometidos a laparotomía exploradora por trauma abdominal penetrante por arma blanca 41 o arma de fuego, a los cuales se les calculó el grado de shock hipovolémico según signos y síntomas, datos de laboratorio y pérdida de sangre, así como también se calculó el Índice de Trauma Abdominal Penetrante (PATI) según las lesiones anatómicas intraabdominales descritas en la nota Operatoria, a los cuales se les aplicó la prueba estadística de Chi cuadrado para establecer diferencias entre estas dos variables, y se tomo como valor de significancia estadística p: 0,05. Técnica e instrumento de recolección de datos Los datos fueron obtenidos de la información recaudada en la historia clínica a través de datos aportados en examen físico, y hallazgos quirúrgicos descritos en la nota operatoria los cuales se vaciaron en un formato de recolección de datos tipo ficha (Anexo A) que en su primera parte suministra los datos personales, sociales y circunstancias del evento traumático, posteriormente se describen los datos al ingreso en el Servicio de Emergencia tales como signos vitales, Diagnostico pre operatorio e información sobre el tiempo desde que ocurre el evento hasta que el paciente es llevado a Quirófano, seguidamente se describen los datos referentes a hallazgos operatorios, intervención realizada y diagnostico post operatorio. Los hallazgos quirúrgicos de lesiones a órganos intraabdominales son clasificados según la escala de ATI, cuyos valores posteriormente se trasladan a una tabla descriptiva en la cual se estima el PATI multiplicándose por un valor de riesgo para cada órgano lesionado, posteriormente en dicho formato se presenta una tabla que recauda información sobre el grado de shock hipovolémico del paciente basado en datos de laboratorio, el manejo de fluidos y la perdida de sangre estimada según la cantidad de hemoperitoneo. Se hizo seguimiento por parte del autor, de la evolución de cada paciente desde el postoperatorio inmediato hasta su egreso de la institución por mejoría o fallecimiento, describiendo en la última parte del formato de recolección de la información, complicaciones intraoperatorias, postoperatorias y/o muerte. Procesamiento y análisis de datos Con los datos de los 54 pacientes en estudio, se elaboraron hojas de cálculo de todas las variables dependientes e independientes mediante un programa Microsoft Office Excel XP 2003 para luego elaborar tablas y gráficos de frecuencias relativas expresados 42 en porcentajes. La correlación entre las variables (Índice de Trauma Abdominal Penetrante y shock hipovolémico con la evolución postoperatoria de pacientes con trauma abdominal penetrante) se determino utilizando el Test de Chi² y se tomo como valor de significancia estadística p: 0,05. 43 RESULTADOS CUADRO 1 Distribución por sexo de pacientes laparotomizados por Trauma Abdominal Penetrante. Servicio de Cirugía Hospital Central Universitario Dr. Antonio Maria Pineda. Marzo a Mayo 2009. Barquisimeto Sexo n Media Desviación estándar. M 52 26,45 8,1 F 2 25,50 13,4 En este cuadro, se observa en forma general que en la población estudiada de 54 pacientes, hubo predominio del sexo masculino (52 pacientes) sobre el femenino (2 pacientes), sin embargo en ambos grupos la edad media fue similar. 44 GRAFICO 1 Distribución por grupos etarios de pacientes laparotomizados por Trauma Abdominal Penetrante. Servicio de Cirugía Hospital Central Universitario Dr. Antonio Maria Pineda. Marzo a Mayo 2009. Barquisimeto Distribución por grupos Etarios 39% 40% 35% 30% 25% Porcentajes 20% 15% 10% 5% 0% 26% 22% 11% 2% 1 Pacientes <20 años 21 a 29 años 30 a 39 años 40 a 49 años 50 años o más Este diagrama muestra que el trauma abdominal penetrante se presento con mayor frecuencia en edades comprendidas entre 21 y 29 años (39 %), seguido del grupo etario menor de 20 años (26 %) y el de 30 a 39 años (22 %). En total se puede decir que el 87 % de los pacientes estudiados son menores de 40 años. 45 GRAFICO 2 Porcentaje de Trauma Abdominal Penetrante según Mecanismo del Trauma Servicio de Cirugía, Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda Marzo a Mayo 2009. Barquisimeto Trauma Abdominal según mecanismo de Lesión 83% Mecanismo de Lesión 0% 17% 20% 40% 60% 80% 100% Porcentaje Arma Blanca Arma de Fuego En el siguiente diagrama que se presenta, se demuestra que de los 54 casos de Trauma Abdominal Penetrante incluidos en este estudio, el 83 % fue ocasionado por Arma de Fuego, mientras que el resto 17 % fue provocado por Arma Blanca. 46 GRAFICO 3 Hallazgos Operatorios en Pacientes con Trauma Abdominal Penetrante Servicio de Cirugía Hospital Central Universitario Dr. Antonio Maria Pineda. Marzo a Mayo 2009. Barquisimeto Hallazgos Operatorios I G rado d e Lesió n a O rgan os Riñón Estómago Bazo 3%1 1 1 6% 3 3 14 1 3% 3 1 5% 1 Hígado 1 2% Duodeno 1 1%1 Vascular mayor 2 18% Colon 2%1 Pancreas 1 1 4 5 6 5 5 15 7 22 3 0 5 10 15 20 Frecuencia - Porcentaje Grado I Grado II Grado III 47 Grado IV Grado V Porcentaje 25 GRAFICO 4 Hallazgos Operatorios en Pacientes con Trauma Abdominal Penetrante Servicio de Cirugía Hospital Central Universitario Dr. Antonio Maria Pineda. Marzo a Mayo 2009. Barquisimeto Hallazgos Operatorios II 5% 3 9 3% Vascular menor 3 4 2% Vejiga 23 49% 8 Intestino delgado 10 1% Biliar extrahepático 2 0% Uréter 1 G ra d o d e L e sió n a O rg a n o s Diafragma 0 10 35 20 30 40 77 50 60 70 80 90 Frecuencia - Porcentaje Grado I Grado II Grado III Grado IV Grado V Porcentaje En estos dos gráficos se revela que los órganos más comúnmente lesionados en el trauma abdominal penetrante fueron intestino delgado un 49 %, cólon en un 18 %, ambas a predominio de lesiones IIº seguidas de lesiones IIIº, continúa en frecuencia el Estómago con 6 % de lesiones a predominio de las IIº, seguidamente el hígado y diafragma con 5 % de frecuencia cada uno pero a predominio de lesiones IIIº en el hígado y IIº en Diafragma, seguido del Bazo y Riñón con un 3 % de frecuencia, ambos a predominio de lesiones IIº. 48 GRAFICO 5 Índice de Trauma Abdominal Penetrante. Servicio de Cirugía Hospital Central Universitario Dr. Antonio Maria Pineda. Marzo a Mayo 2009. Barquisimeto 60 50 40 % 30 20 10 0 < 30 30-59 >= 60 PATI En este grafico, se evidencia que más de la mitad (53,7%) de los pacientes de la muestra tomada obtuvieron un PATI inferior a los 30 puntos, mientras que el resto se ubica por encima de 30 puntos, ubicándose el 20,4 % (11 pacientes) por encima del nivel de mayor riesgo de complicaciones. 49 CUADRO 2 Grado de Shock hipovolémico en pacientes con trauma abdominal penetrante. Servicio de Cirugía Hospital Central Universitario Dr. Antonio Maria Pineda. Marzo a Mayo 2009. Barquisimeto Grado Shock Hipovolémico I Frecuencia Porcentaje 14 25,9 II 4 7,4 III 17 31,5 IV 19 35,2 Total 54 100,0 Este cuadro dejar ver que en el Trauma Abdominal Penetrante, el grado de Shock hipovolémico asociado con mayor frecuencia es el IVº y IIIº, ambos comprenden dos tercios (66,7 %) del total. Siendo el menos frecuente el IIº. 50 GRAFICO 6 Correlación entre el Índice de Trauma Abdominal Penetrante con el grado de Shock Hipovolémico. Servicio de Cirugía Hospital Central Universitario Dr. Antonio Maria Pineda. Marzo a Mayo 2009. Barquisimeto 100,00 80,00 pati 60,00 40,00 20,00 0,00 1,00 2,00 3,00 4,00 r: hipovol 0,595 p: 0,001 (s) En este diagrama de dispersión, puede observarse que hay una correlación positiva entre el Índice de Trauma Abdominal Penetrante y el Grado de Shock Hipovolémico con una significancia estadística menor de 0,05 (p: 0,001). 51 CUADRO 3 Complicaciones del paciente con trauma abdominal penetrante y Shock hipovolémico según Índice de Trauma Abdominal Penetrante. Servicio de Cirugía Hospital Central Universitario Dr. Antonio Maria Pineda. Marzo a Mayo 2009. Barquisimeto P.A.T.I. Nº 19 < 30 % 65.5 30 – 59 Nº % 7 50.0 >= 60 Nº % 4 36.4 TOTAL Nº % 30 55.6 Inmediata 3 10.3 3 21.4 3 27.3 9 16.7 Mediata 5 17.2 3 21.4 4 36.4 12 22.2 Tardía 2 6.9 1 7.1 0 0.0 3 5.6 TOTAL 29 100.0 14 100.0 11 100.0 54 100.0 Complicación Sin complicación En esta tabla de datos, se observa que el 55,6 % de los pacientes en estudio no presentaron complicaciones postoperatorias. De los pacientes con Índice de Trauma Abdominal Penetrante menor de 30 puntos, 65,5 % no presentaron complicaciones, el resto, 10,2 % (3 casos) presentaron complicaciones en el postoperatorio inmediato y 17,2 % en el postoperatorio mediato. De aquellos pacientes con Índice de Trama Abdominal Penetrante de 30 a 59 puntos, 50% no presentó complicaciones y 21,4 % presentaron complicaciones en el postoperatorio inmediato y mediato. Aquellos cuyo Índice de Trauma Abdominal Penetrante resultó superior a 60 puntos, sólo el 36,4 % no presentó complicaciones. El mismo porcentaje presentó complicaciones en el postoperatorio mediato y 27,3 % en el postoperatorio inmediato. 52 GRAFICO 7 Porcentaje de pacientes fallecidos por Trauma Abdominal Penetrante. Servicio de Cirugía. Hospital Central Universitario “Dr. Antonio Maria Pineda”. Marzo a Mayo 2009. Barquisimeto Fallece 16,7% Vive 83,3% En este grafico queda representado que del 100% de los pacientes con Trauma Abdominal Penetrante, el 16,7 % falleció. 53 CUADRO 4 Promedio de Tiempo de Espera para laparotomía según Grado de Shock hipovolémico. Servicio de Cirugía Hospital Central Universitario Dr. Antonio Maria Pineda. Marzo a Mayo 2009. Barquisimeto N Media Tiempo Desviación típica Mínimo Máximo I 14 (h:min) 4:14 7,22527 Valor ,15 Valor 23,00 II 4 1:21 1,86117 ,15 4,00 III 16 2:04 2,11218 ,10 6,00 IV 19 1:10 1,20404 ,10 4,00 Total 53 1,9330 4,12015 ,10 23,00 En el siguiente cuadro presentado se puede observar el intervalo de tiempo transcurrido entre la llegada del paciente a la emergencia hasta que se inicia la intervención quirúrgica de urgencia. Se puede corroborar que el tiempo medio fue mayor en pacientes con grado I de shock hipovolémico (4:14 horas: minutos), y para los pacientes con shock hipovolémico IIIº fue de 2:04 horas: minutos. En los casos más graves de shock (IV) el tiempo medio de espera para inicio de laparotomía reporta 1:10 horas:minutos, sin embargo hay que señalar que el valor mínimo reportado fue 10 minutos mientras que el valor máximo fue de 4 horas, lo que explica el valor de la media. 54 GRAFICO 8 Porcentaje de complicaciones y Relaparotomías en pacientes con Trauma Abdominal Penetrante. Servicio de Cirugía Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. Marzo a Mayo 2009. Barquisimeto Complicaciones Porcentaje de Complicaciones y Relaparotomías Otros 0% Ileo 0% 13% 17% 5% Evisceración 13% 0% Infeccion de Herida Operatoria 17% Colección Intraabdominal 23% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 29% 30% Porcentaje Porcentaje de Relaparotomía Porcentaje de complicación En el grafico que se presenta, se evidencia que durante el seguimiento postoperatorio de los pacientes con Trauma abdominal penetrante las complicaciones que se presentaron con mayor frecuencia fueron: colección intra abdominal 23 % siendo en su mayoría durante el postoperatorio mediato, requiriendo reintervención más de una vez para varios pacientes, sigue en frecuencia la infección del sitio operatorio y el íleo metabólico en un 17 % cada uno, luego la evisceración con 13% de frecuencia y un 5 % de reintervención por esta causa. 55 CUADRO 5 Severidad de Índice de Trauma Abdominal Penetrante y Mortalidad. Servicio de Cirugía. Hospital Central Universitario “Dr. Antonio Maria Pineda”. Marzo a Mayo 2009. Barquisimeto Falleció Nº No % Nº % TOTAL Nº % < 30 28 96.6 1 3.4 29 100.0 30 – 59 10 71.4 4 28.6 14 100.0 >= 60 7 63.6 4 36.4 11 100.0 TOTAL 45 83.3 9 16.7 54 100.0 P.A.T.I Si Chi²: 8.15 p: 0.01 (s) Los pacientes con Índice de Trauma Abdominal Penetrante (PATI) menor de 30 puntos, solo el 3,4 % falleció. En aquellos con PATI de 30 a 59 puntos, el 28,6% falleció, y se observa que aquellos con PATI igual o mayor de 60 puntos, el 36,4 % falleció. Entre estos tres grupos, hay una diferencia estadísticamente significativa, que demuestra que a mayor Índice de Trauma Abdominal Penetrante, mayor es el riesgo de muerte (p: 0.01). 56 GRAFICO 9 Grado de Shock Hipovolémico y Mortalidad. Pacientes con Trauma Abdominal Penetrante. Servicio de Cirugía Hospital Central Universitario “Dr. Antonio Maria Pineda”. Marzo a Mayo 2009. Barquisimeto 100 80 60 % Vive Fallece 40 20 0 I II III IV Grado de Shock De los pacientes estudiados, en aquellos con Shock Hipovolémico de Iº y IIº, no se presentaron fallecimientos. Se comienza a ver esta condición en el IIIº, con 5,9 % de fallecidos y en el IVº un 42,1 % de fallecidos. Por lo tanto, entre los cuatro grados de Shock Hipovolémico hay una diferencia estadísticamente significativa; a mayor grado de Shock Hipovolémico, mayor es el riesgo de muerte (p: 0.003). 57 ANALISIS Y DISCUSIÓN En el estudio presentado de 54 pacientes con Trauma Abdominal Penetrante predominó el sexo masculino con 52 casos (96.3 %) sobre el sexo femenino 2 casos (3.7 %), siendo el grupo etario de mayor incidencia entre los 20 y 29 años con 39 %, con una edad media de 26.4 en el sexo masculino y 25.5 en el femenino. El mecanismo de lesión predominante de Trauma Penetrante a Abdomen fue por Arma de fuego con 83 % de los casos, sobre Arma Blanca con 17 % de los casos. Similares resultados reporta el estudio de Sarmiento realizado en el Hospital Central Universitario Antonio Maria Pineda (HCUAMP) de Barquisimeto entre 2004 y 2006 con 54 casos de Trauma Abdominal Penetrante, con prevalencia en el sexo masculino 65.3 % a predominio en el grupo etario de 21 a 30 años con el 40.7 % del total de los casos. En sus resultados reporta igualmente 9 casos por Arma blanca (17 %) y 45 por arma de fuego (83%). Equivalentemente el estudio de Espinosa desde el 2005 al 2006 en el mismo centro reporta que de 54 pacientes con Trauma Abdominal Penetrante, el 94.44 % de los casos eran pacientes masculinos, con un grupo etario de mayor incidencia entre los 20 y 29 años (24 %). Pinedo Onofre en un estudio de 79 pacientes realizado en México en el 2005, reporta que el 93.67 % de los casos eran del sexo masculino y Baradaran en el 2007 en Teherán, realizó un estudio con 69 pacientes, describiendo que el 95.7% eran hombres y un 4.3% mujeres, con predominio en el grupo etario de 15 a 29 años 62.3% y con edad media de 27.12 años, el mecanismo de trauma mas frecuente fue por arma blanca 89.9%. Por otro lado, Molina coincide con datos de Baradaran reportando en el 2004 en un estudio realizado en Nicaragua con 215 pacientes, encontró que en 71 pacientes con Trauma Abdominal Penetrante 42 casos fueron a causa de arma blanca mientras que los otros 30 fueron causados por proyectiles de baja velocidad. En el presente estudio, en los hallazgos operatorios de los 54 pacientes con trauma abdominal, se encontró un total de 266 lesiones intraabdominales, a predominio de IIº 147 (55%), seguida de lesiones IIIº (25%) y finalmente 28 lesiones Iº (11%), 21 IVº (8%) y 3 Vº (1%). En líneas generales se evidenció que en los órganos macizos predominan las lesiones IIIº a IVº, mientras que en las vísceras huecas predominan las lesiones IIº a IIIº. Así podemos detallar que el órgano mas frecuentemente lesionado en este estudio fue el intestino delgado con un 49% a predominio de lesiones IIº seguidas de lesiones IIIº, sigue en frecuencia el Cólon con 18% igualmente a predominio de lesiones IIº seguidas de lesiones IIIº, en tercer lugar el estómago con 6% a predominio 58 de IIº, luego el hígado con 5%, en su mayoría IIIº seguido de lesiones IIº. Estos hallazgos coinciden con Pinedo Onofre en su estudio del 2006 quien reportó que el órgano mas frecuentemente lesionado fue el intestino delgado con un promedio de 13.8%, seguido de cólon, hígado y vías biliares extrahepáticas con un promedio de 10.14% de frecuencia. Baradaran reporta en su estudio igualmente una incidencia mayor de lesiones a intestino delgado y cólon con 9 casos cada uno (13%), Moreno en el HCUAMP en el 2007 reporta en su estudio de 57 pacientes con trauma abdominal penetrante una mayor frecuencia de lesiones de intestino delgado 56.14%, seguido del colon con 15.79% y un 28.07% de casos con lesiones combinadas. Igualmente Rojas en el mismo centro en el 2003 reporto como órganos lesionados en orden de frecuencia en trauma abdominal penetrante al intestino delgado, colon, hígado, estomago y riñón. En estos estudios revisados no hubo reporte de lesiones por escala anatómica. En este estudio se correlacionaron dos variables principalmente, el Índice de Trauma Abdominal Penetrante y el Grado de Shock Hipovolémico, encontrándose en los 54 casos que 29 (53.7%) obtuvieron un PATI inferior a los 30 puntos, mientras que 14 (25.9%) se ubicaron entre 30 y 60 puntos; el resto, 11 pacientes (20.4 %) obtuvo un PATI superior a los 60 puntos. Por otro lado se observo también que la mayoría de los pacientes presentaron shock hipovolémico IVº (35.2%) y IIIº (31.5%) el resto Iº (25.9%) y IIº (7.4%), se aplicó un análisis de regresión para establecer diferencias estadísticas, con lo cual resultó que hubo correlación mediana positiva (r: 0,595) entre ambas variables con una significancia estadística menor de p: 0.001; esto afirma que el Grado de Shock hipovolémico se incrementa a medida que el PATI es mayor. Datos diferentes aporta el análisis de Pinedo Onofre donde 74.68 % (n = 59) presentaba choque grado I, 20.25 % (n = 16) grado II, 1.27 % (n = 1) grado III, y 3.8 % (n = 3) grado IV, sin embargo no hay estudios que relacionen el Grado de Shock Hipovolémico con el PATI. De manera porcentual, puede afirmarse que el PATI incide de forma directa en la aparición de complicaciones postoperatorias, así en los pacientes con Índice de Trauma Abdominal Penetrante menor de 30 puntos, 65.5 % no presentaron complicaciones; el resto, 10.2 % (3 casos) presentaron complicaciones en el postoperatorio inmediato y 17.2 % en el postoperatorio mediato y aquellos pacientes con Índice de Trauma Abdominal Penetrante de 30 a 59 puntos, 50% no presentó complicaciones mientras que 21.4 % presentaron complicaciones en el postoperatorio inmediato y mediato. Aquellos cuyo Índice de Trauma Abdominal Penetrante resultó superior a 60 puntos, sólo el 36.4 % no presentó complicaciones. El mismo porcentaje 59 presentó complicaciones en el postoperatorio mediato y 27.3 % en el postoperatorio inmediato. Sin embargo, no se pudo determinar le grado de significancia estadística ni aplicar el Chi² en estas variables, por el tamaño reducido de la muestra. Gómez-León en el año 2004, en un estudio de 89 pacientes realizado en el Hospital Luís Razetti de Barcelona (Venezuela), reportaron un Intervalo de confianza de 95% para una media de PATI de 18.77 a 24.16, en contraste con aquellos quienes no desarrollaron complicaciones cuyo índice fue 11.24 ± 8.33 con un Intervalo de Confianza de 95% para un valor de PATI de 9.5 a 12.97. Pinedo Onofre señala que en su serie, 39.24 % presentó alguna complicación, proporción más alta a la señalada en la literatura. La mayoría fue infecciosa, y en su mayoría atribuible al procedimiento quirúrgico. No hubo significancia estadística para la mortalidad. De acuerdo con el mecanismo de lesión y con PATI > 25, no se encontró significancia estadística mediante análisis bivariado con Chi² respecto a las tasas de complicaciones, quizás debido al tamaño de la muestra, que en las heridas por instrumento punzo cortante dio una tasa de 100 %; sí se encontró significancia estadística de acuerdo únicamente con el mecanismo de lesión (p < 0.0168), al igual que con el tipo de laparotomía (p < 0.0250). Durante el seguimiento hasta el egreso del paciente del centro hospitalario, se pudo establecer que las complicaciones que se presentaron con mayor frecuencia fueron: colección intra abdominal 23 % siendo en su mayoría durante el postoperatorio mediato, requiriendo reintervenciones en un rango de 1 a 3, igualmente la infección del sitio operatorio y el íleo metabólico se presentaron en un 17 % cada uno (4 casos), luego la evisceración con 13% de frecuencia y un 5 % de reintervención por esta causa (2 pacientes); sin embargo se trató de establecer relación entre la aparición de complicaciones postoperatorias y el grado de contaminación abdominal encontrándose esta condición en el 72.22% de los casos sin que esto representara significancia estadística alguna, ello pudiera inferir que quizás el uso adecuado de antibióticos en el postoperatorio pudo influir en los resultados. El estudio de Pinedo Onofre reporta reintervención a 12 pacientes (15.19 %), seis (50 %) con PATI > 25. El motivo fue infección intraabdominal en 4 (33.33 %), dehiscencia de anastomosis en 3 (25 %), dehiscencia de herida quirúrgica y sepsis en 2 cada una (16.67 %), y eventración en 1 (8.33 %). El rango de reintervenciones fue 1 a 4. Morales en una serie de 916 pacientes con Trauma Abdominal Penetrante realizada en Medellín, refiere que la infección intraabdominal se presentó en 81 pacientes (10.6%) y que las variables independientes asociadas con esta complicación fueron un PATI > 24, la contaminación intraabdominal 60 y el ingreso a la UCI, Adesanya AA, en un estudio con 60 pacientes realizado en Nigeria entre 1992 y 2001 su serie refiere que el PATI es el único factor de riesgo predictivo independiente para el desarrollo de complicaciones infecciosas en el postoperatorio. En este estudio también se tomo como factor de riesgo de morbilidad y mortalidad el tiempo de espera para intervención quirúrgica y el tiempo de duración del acto operatorio en función del shock hipovolémico, observándose que la mediana de tiempo de espera para intervención quirúrgica según el grado de shock desde el ingreso, fue para Iº 4h14’ (14’ a 23h00’), IIº 1h21’ (15’ a 4h), IIIº 2h04’ (10’ a 6h) y para el IVº 1h10’ (10’ a 4h) y la mediana del tiempo de intervención quirúrgica fue Iº 1h30’ (30’ a 2h45’), en el IIº 3h10’ (2h15’ a 3h30’), mientras que en IIIº fue de 3h (25’ a 5h) y en el IV de 2h30’ (30’ a 5h), podemos observar que la mediana mas alta de espera se ubicó en el grupo con shock hipovolémico grado I y grado III, haciendo la salvedad de que en el grupo con grado IV de shock hubo un valor máximo de 5h lo cual dio por resultado una mediana similar al de los grupos restantes; mientras que los valores más altos de tiempo de intervención quirúrgica se ubicaron en los grupos con grado II y III de shock. Sin embargo, el mayor numero de complicados ocurrió en el grupo con shock IIIº (5 casos) mientras que el mayor numero de fallecidos se ubicó en el grupo con shock IV (8 casos) ello tal vez se vio influenciado más por el PATI y todas las consecuencias del estado hipovolémico que por el factor tiempo. Adesanya, destaca que el tiempo de cirugía prolongado en todos los pacientes contribuye a una incidencia mas elevada de complicaciones infecciosas (62.2%) y que otros factores de riesgo significativos incluyen el grado de shock al ingreso del paciente, contaminación fecal importante, tiempo de intervención quirúrgica mayor de 4 horas, PATI > 25 y más de dos complicaciones postoperatorias. Para comprobar la relación del PATI y el Grado de Shock Hipovolémico con el número de fallecidos, se realizó nuevamente el análisis bivariado con Chi², demostrándose que el PATI y el Shock hipovolémico tuvieron significancia estadística en el desarrollo de mortalidad (p: 0.01), (p: 0.003) respectivamente, de este modo, los pacientes con Índice de Trauma Abdominal Penetrante (PATI) menor de 30 puntos, solo el 3,4 % falleció. En aquellos con PATI de 30 a 59 puntos, el 28,6% falleció, y se observa que aquellos con PATI igual o mayor de 60 puntos, el 36,4 % falleció, igualmente en aquellos con Shock Hipovolémico de Iº y IIº, no se presentaron fallecimientos mientras que en el IIIº hubo 5,9 % de fallecidos y en el IVº un 42,1 % de 61 fallecidos. En el Estudio de Gómez-León, el modelo de regresión logística refleja que los pacientes con PATI de 25 o más, tienen 1.08 (IC 95% 1.02 a 1.16) veces más probabilidades de morir cuando se compara con pacientes con puntaje inferior. CONCLUSIONES Con los resultados de este estudio se puede concluir lo siguiente: El Trauma Abdominal Penetrante sigue siendo una entidad clínica de alta frecuencia en los servicios de urgencia de todos los hospitales del mundo, con una incidencia elevada en el sexo masculino y en edad joven comprendida entre los 20 y los 30 años. En nuestro medio a diferencia de muchos lugares del mundo, causado en un 83.33% de los casos por armas de fuego. La presentación del evento se acompaña de shock hipovolémico severo (grado III y IV) en las dos terceras partes de los casos (66.67%), con una mayor incidencia de lesiones al intestino delgado en un 49% y cólon en un 18%, con un porcentaje de complicaciones de 37% principalmente colección intraabdominal, infección de herida quirúrgica, íleo y evisceración, que aumenta gradualmente con el PATI y grado de Shock hipovolémico causando la muerte a un 16.67% de los pacientes. El PATI mayor de 25 y el grado de shock hipovolémico por encima de IIIº son predictores de complicaciones predominantemente infecciosas en pacientes con Trauma Abdominal Penetrante. RECOMENDACIONES Informar a las instancias de salud competentes sobre los resultados estadísticos de esta y otras investigaciones sobre trauma abdominal penetrante, a fin de modificar las gestiones e inversiones en salud. Implementar el Índice de Trauma Abdominal Penetrante incluido como formato de historia clínica de este centro en forma obligatoria en los pacientes con Trauma Abdominal Penetrante, que permita en forma rápida obtener información estadística de la gravedad del evento y utilizarse como factor predictivo de morbilidad y mortalidad a fin de aplicar correctivos en forma precoz. 62 Incentivar a los residentes del Postgrado de Cirugía general a realizar estudios sobre Trauma Abdominal Penetrante en sus diversas modalidades y correlacionar con múltiples variables, a fin de modificar y mejorar la atención al paciente traumatizado. Que las estadísticas obtenidas en éste género de estudios sirvan para crear bases de datos disponibles y de fácil acceso como fuentes de comparación con estudios a futuro en este Centro y fuera de nuestras fronteras. 63 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS - Abraham Toruño Sandoval, 2004. 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Periodo Julio 2oo4-Julio 2006. www.ucla.edu.ve Fecha de consulta 2507-2008. 66 ANEXOS 67 ANEXO A UNIVERSIDAD CENTRO OCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO POSTGRADO DE CIRUGÍA GENERAL FORMATO DE RECOLECCIÓN DE DATOS Datos de Identificación: Nombres: __________________________ Apellidos: __________________________ Edad: ______ Lugar y fecha de Nacimiento: ____________________ ___/ ___/ _____ Historia Clínica: ____________ Fecha Ingreso___/___/___ Fecha egreso: ___/___/___ Sexo: M ( ) F ( ) Nº Control: ________ Antecedentes:__________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Mecanismo de lesión: Arma Blanca: ( ) _______________ Arma de fuego ( ) Carga: ______________ Distancia: ___________ Otros: _________________________________________________________________ Tiempo desde que ocurre el evento traumático hasta inicio de Intervención Quirúrgica______________ TA: _____/_____ mmHg Pulso: _______ FR: _______ Diagnóstico (s) Pre operatorio: ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Intervención Quirúrgica: ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Hallazgos Operatorios: Contaminación intraabdominal NO ( ) SI ( ): Lesiones encontradas: ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 68 Índice de Trauma Abdominal Penetrante: Órgano Páncreas Cólon Vascular mayor Duodeno Hígado Bazo Estómago Riñón Uréter Biliar extrahepático Intestino delgado Vejiga Vascular menor Diafragma PATI Riesgo 5 5 5 4 4 3 3 2 2 1 1 1 1 1 ATI Pts Tiempo de intervención: __________________________________________________ Diagnóstico (s) Postoperatorio: ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Shock Hipovolémico: Si ( ) No ( ) Grado de Shock Hipovolémico: Grado I II III IV Rango Volumen perdido Hb: _______ Hto: _______ Transfusiones: Si ( ) No ( ) Hemoderivados: CG ( ):____ PFC ( ):____ CP ( ):____ ST ( ): ____ Coloides: _____________ Cristaloides: _______________ 69 Complicaciones: Post operatorio inmediato(24h): ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Postoperatorio mediato (2do – 7mo día): ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Postoperatorio Tardío (después 7mo día): ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Reintervenciones: (fecha, intervención, hallazgos) ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Egreso: Mejoría: ____ Curación: ____ Muerte: ____ Otros: ____________________ Observaciones: ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 70 ANEXO B CONSENTIMIENTO INFORMADO UNIVERSIDAD CENTRO OCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” DECANATO DE MEDICINA “DR. PABLO ACOSTA ORTIZ” HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARÍA PINEDA” DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA GENERAL CORRELACIÓN DE ÍNDICE DE TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE (PATI) Y GRADO DE SHOCK HIPOVOLEMICO EN LA EVOLUCIÓN POSTOPERATORIA EN PACIENTES CON TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE. SERVICIO DE CIRUGÍA. HOSPITAL UNIVERSITARIO ANTONIO MARÍA PINEDA DE BARQUISIMETO Nº Control: _________ Historia Clínica Nº: _____/_____/_____ Apellidos y Nombres: _____________________________________________________ C.I: __________________ Edad: ___ años Sexo: ___ Fecha de Ingreso: ____/___/____ Diagnóstico definitivo: ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ El objetivo del estudio es demostrar si existe correlación entre grado de shock hipovolémico (Grado de hemorrágia) y el Índice de Trauma Abdominal Penetrante (Gravedad y pronóstico del paciente según las lesiones de órganos intraabdominales) con la evolución postoperatoria de pacientes con trauma abdominal penetrante. Se me ha explicado que mi participación voluntaria, consistirá en aportar datos sobre mi evolución clínica postoperatoria, que serán tomados de la historia clínica y que no tendrán influencia alguna sobre mi estado de salud o evolución. Declaro que se me ha informado ampliamente sobre los posibles riesgos, inconvenientes, molestias y beneficios derivados de mi participación en el estudio. El Investigador Responsable se ha comprometido a darme información oportuna sobre cualquier procedimiento alternativo adecuado que pudiera ser ventajoso para mi tratamiento, así como responder cualquier pregunta y aclarar cualquier duda que le plantee acerca de los procedimientos que se llevarán a cabo, los riesgos, beneficios o cualquier otro asunto relacionado con la investigación o con mi tratamiento. Entiendo que conservo el derecho de retirarme del estudio en cualquier momento en que lo considere conveniente, sin que ello afecte la atención médica que recibo en el Hospital Central Antonio María Pineda. El Investigador Responsable me ha dado seguridad de que no se me identificará en las presentaciones o publicaciones que deriven de este estudio y de que los datos relacionados con mi privacidad serán manejados en forma confidencial. También se ha comprometido a proporcionarme la información sobre los resultados que se obtenga de este estudio en el momento en que yo lo solicite. _____________________________________ _____________________________________ Nombre, Cédula de identidad y firma del paciente Nombre, Cédula de identidad y firma del Representante legal en caso de discapacitados __________________________________ Benito Garrillo, CI: V- 11.950.779 (Investigador) 71