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Pharmaceutical Care España 2009; 11(4): 183-191
REVISIÓN
Herramientas para identificar
el incumplimiento farmacoterapéutico
desde la farmacia comunitaria
Tools for the identification by community pharmacies
of pharmacotherapeutic non-compliance
M.Á. Rodríguez Chamorro1, E. García-Jiménez2, A. Busquets Gil3,
A. Rodríguez Chamorro4, E.M. Pérez Merino5, M.J. Faus Dáder6, F. Martínez Martínez7
1
Doctor en Farmacia. Experto Universitario en Seguimiento Farmacoterapéutico. Farmacéutico Comunitario
en Talavera de la Reina (Toledo).
2
Doctor en Farmacia. Integrante del Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica de la Universidad de Granada.
3
Farmacéutica Comunitaria. Girona.
4
Licenciado en Farmacia. Farmacéutico Comunitario. Alcañizo (Toledo).
5
Doctora en Veterinaria. Profesora Asociada de la Cátedra de Cirugía. Facultad de Veterinaria. Universidad de Extremadura.
6
Profesora Titular de Bioquímica y Biología Molecular. Responsable del Grupo de Investigación
en Atención Farmacéutica. Universidad de Granada.
7
Doctor en Farmacia. Profesor titular de Física-Química. Universidad de Granada. Responsable del Grupo de Investigación
en Atención Farmacéutica. Universidad de Granada.
ABREVIATURAS
BMQ: Brief Medication Questionnaire (breve cuestionario de la medicación); ESPA: Escala simplificada para detectar problemas de
adherencia; MEMS: Monitors Events Medication Systems (monitores electrónicos de control de la medicación); PR: persistencia
en la reposición de la medicación; SID: sistemas individualizados de dosificación; SPD: sistemas personalizados de dosificación.
RESUMEN
Diferencial de peso. Como conclusión de este trabajo cabe men-
El objetivo de este trabajo era comentar los métodos utilizados
cionar que se dispone de una amplia gama de métodos de valo-
en la valoración del incumplimiento terapéutico, que también se
ración indirecta del cumplimiento terapéutico.
pueden utilizar para valorar la adherencia desde la farmacia comunitaria. Se realizó una revisión bibliográfica en la base de da-
Palabras clave: Incumplimiento terapéutico, adherencia a la me-
tos MEDLINE (PubMed), a partir de las referencias de los artícu-
dicación, test de adherencia, farmacia comunitaria.
los relevantes, para obtener estudios publicados sobre
incumplimiento terapéutico. Los métodos identificados fueron:
ABSTRACT
Recuento de comprimidos, MEMS, Test Haynes-Sackett, Test de
The objectives of this work consisted of discussing the meth-
Morisky-Green-Levine, Test de Batalla, Test Hermes, Test Herre-
ods used to assess therapeutic non-compliance, which can al-
ra Carranza, Test SMAQ, ESPA, BMQ, Valoración eficacia tera-
so be used by community pharmacies to assess adherence. A
péutica, Valoración de efectos adversos, Juicio Farmacéutico,
bibliographic review was performed in the Medline databases
Bases de datos de Farmacia, SPD, Persistencia de reposición y
(PubMed), and in the references of relevant articles, in order to
Correspondencia:
M.Á. Rodríguez Chamorro.
Correo electrónico: [email protected]
obtain published studies on non-compliance. The methods identified were: Counting pills, MEMS, Haynes-Sackett Test, MoriskyGreen-Levine Test, Batalla Test, Hermes Test, Herrera Carranza
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Pharmaceutical Care España 2009; 11(4): 183-191
Test, SMAQ Test, ESPA, BMQ, Therapeutic efficacy assessment,
Adverse effects assessment, Pharmaceutical Judgement, Pharmacy databases, SPD, Persistence of replacement and Weight
differential. The conclusions of this work are that a broad range
of methods is available for the indirect assessment of compliance.
Keywords: therapeutic non-compliance, adherence to medica-
artículos considerados relevantes, para obtener estudios publicados sobre incumplimiento de la medicación. La estrategia de búsqueda se basó en utilizar los
términos compliance and drug y adherence and drug,
en títulos o resúmenes, publicados entre enero de 1990
y mayo de 2009, en los cuales se realizó la medición
del cumplimiento.
tion, adherence test, community pharmacy.
Resultados
Introducción
El incumplimiento terapéutico representa un importante problema que afecta a las enfermedades crónicas especialmente. Se define como «el grado en que el comportamiento de una persona (tomar el medicamento,
seguir un régimen alimentario y ejecutar cambios del
modo de vida) no se corresponde con las recomendaciones acordadas con un prestador de asistencia sanitaria»1. La falta de adherencia a los tratamientos representa un nuevo desafío para el farmacéutico comunitario,
que debe aprender a identificarlo y a cuantificarlo en los
pacientes. Así, Valbona et al.2 opinan que es más importante trabajar para reconocer el incumplimiento que ignorarlo y asumir las consecuencias.
El farmacéutico debe incorporar esta valoración a la
práctica habitual de la oficina de farmacia y, una vez
identificado, intervenir para corregirlo mediante estrategias múltiples y multidisciplinarias. Sin embargo, la
medición del cumplimiento en la práctica clínica no es
una tarea fácil de llevar a cabo debido a las numerosas
dificultades que se pueden encontrar. Actualmente,
aunque se cuenta con diversos sistemas para este propósito, no existe un método ideal para la medida de la
adherencia. Todos los métodos actuales presentan ventajas o inconvenientes respecto a los demás. De ellos
se intenta obtener una información que sea de utilidad
clínica. No obstante, a pesar de la gran cantidad de investigaciones realizadas sobre el incumplimiento terapéutico, la complejidad técnica de su evaluación ha impedido desarrollar un método de referencia3.
Método
Se realizó una revisión bibliográfica en la base de datos
MEDLINE (PubMed), a partir de las referencias de los
184
Los métodos encontrados que presentan posibilidades
para su aplicación en la práctica clínica en la farmacia
comunitaria son de tipo indirecto, ya que, aunque son
menos fiables que los directos, son más sencillos y baratos, y pueden reflejar la conducta de los pacientes, por
lo que son muy útiles en la farmacia comunitaria. Sin
embargo, los métodos directos se basan en la cuantificación de un fármaco, de sus metabolitos o de sustancias
trazadoras en algún fluido biológico, como la sangre, la
orina, la saliva o la piel del paciente. En la farmacia comunitaria tienen poca utilidad, ya que son caros, se disponen para un escaso número de fármacos y necesitan
una infraestructura sofisticada4. Por ello, se reservan casi en exclusiva para ensayos clínicos sobre fármacos.
Los métodos indirectos se describen a continuación.
Recuento de comprimidos
Consiste en contar la medicación que le queda al paciente en el envase, considerando el tiempo transcurrido desde la fecha de prescripción hasta la fecha de recuento. De esta forma, conociendo la pauta de
administración, podremos saber el número de comprimidos que debía haber consumido el paciente y el que
realmente ha tomado, lo que nos permitirá saber si el
paciente es cumplidor o no. El cálculo se realiza mediante la siguiente fórmula: (número total de comprimidos consumidos / número de comprimidos que debía
haber consumido) x 100. Así se obtiene el porcentaje
de cumplimiento terapéutico. Es un método suficientemente validado4,5, objetivo y fiable. Además, se ha utilizado con éxito en diversas patologías crónicas, dadas
sus ventajas: es poco costoso, permite una medida
cuantitativa, es objetivo y relativamente poco sofisticado; por tanto, es aplicable en la farmacia comunitaria.
No obstante, García-Jiménez6 indica que es difícil lle-
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desde la farmacia comunitaria
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M.Á. Rodríguez Chamorro, E. García-Jiménez, A. Busquets Gil, A. Rodríguez Chamorro,
E.M. Pérez Merino, M.J. Faus Dáder, F. Martínez Martínez
varlo a cabo, ya que puede molestar al paciente al sentirse vigilado. Sin embargo, este hecho puede superarse
utilizando algún pretexto para que el paciente traiga los
medicamentos, sin informar al paciente del verdadero
motivo. En cualquier caso, aportar la medicación es molesto y aparatoso para el paciente, y recontarla resulta
complejo para el farmacéutico, ya que requiere tiempo
y personal, debido a la gran cantidad de medicación.
Monitors Events Medication Systems (MEMS)
(monitores electrónicos de control
de la medicación)
Los MEMS son sistemas de monitorización que utilizan un registro informatizado, de tal forma que un microchip colocado en el tapón de cierre del envase de los
comprimidos controla automáticamente la apertura de
éste, registrando la hora y la fecha en que se produce
la apertura del envase; por tanto, informa no sólo sobre la
cuantificación del incumplimiento, sino también sobre
el patrón horario de tal incumplimiento. Este método,
aunque costoso, es viable en el ámbito de la farmacia
comunitaria, por lo que el farmacéutico comunitario
puede utilizarlo para medir la adherencia al tratamiento. Así, fue probado en farmacias portuguesas para medir el cumplimiento en el tratamiento de erradicación
de Helicobacter pylori7, y fue muy bien acogido por los
farmacéuticos comunitarios.
Métodos basados en la entrevista clínica6,8-10
El farmacéutico dispone de la entrevista farmacéutica
como herramienta que va a permitir obtener una información relevante sobre los problemas con la medicación que presenta el paciente. El procedimiento consiste en solicitar al paciente que conteste a unas preguntas
previamente definidas para, en función de sus respuestas, poder valorar el grado de cumplimiento. Son métodos sencillos y baratos que se pueden aplicar fácilmente en la oficina de farmacia y presentan muchas
posibilidades en la práctica clínica8. Entre los test más
habituales encontramos los siguientes.
Test de cumplimiento autocomunicado,
o test de Haynes-Sackett
Esta técnica, que consta de dos partes, se basa en preguntar al enfermo sobre su nivel de cumplimiento del
tratamiento6,8-10. En ella se evita interrogar de forma
directa al paciente sobre la toma de medicación y se
intenta crear un ambiente adecuado de conversación,
donde al paciente se le comenta la dificultad que tienen
los enfermos de tomar los fármacos. Este método es
uno de los más sencillos de utilizar en la farmacia comunitaria y se suele realizar con el paciente de forma
presencial. Sin embargo, Fernández Lisón et al.11 realizaron la medición de la adherencia mediante la aplicación de este cuestionario de comunicación de autocumplimiento por entrevista telefónica, al paciente o al
cuidador. En estos casos es necesario tener en cuenta
que existe una limitación debida a que la encuesta telefónica es un método que infravalora los errores de
medicación y sobrevalora el cumplimiento (anexo 1).
Test de Morisky-Green-Levine
Este método, que está validado para diversas patologías
crónicas, fue originalmente desarrollado por Morisky,
Green y Levine12 para valorar la adherencia a la medicación en pacientes con hipertensión arterial (HTA).
Desde que el test fue introducido, se ha utilizado en la
valoración de la adherencia en diferentes enfermedades13-21. Consiste en una serie de cuatro preguntas de
contraste con respuesta dicotómica sí/no, que refleja
la conducta del enfermo respecto al cumplimiento6,8,9.
Además, presenta la ventaja de que proporciona información sobre las causas del incumplimiento. Por otra
parte, es muy fácil de realizar en la farmacia comunitaria al ser bastante breve y muy fácil de aplicar, puede
proporcionar información sobre las causas del incumplimiento, presenta una alta especificidad, un alto valor
predictivo positivo y escasos requisitos de nivel sociocultural para su comprensión (anexo 2).
Test de Batalla (Test de conocimiento
del paciente sobre la enfermedad)
Es un cuestionario muy fácil de aplicar desde la farmacia comunitaria al tratarse de preguntas sencillas que
analizan el grado de conocimiento que el paciente tiene
de su enfermedad8,9. En él se asume que un mayor conocimiento de la patología padecida representa un mayor grado de cumplimiento6. Su aplicación en el canal
farmacéutico se ve apoyada por su brevedad y fácil
comprensión; el nivel sociocultural y, en los ancianos,
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Anexo 1. Test de cumplimiento autocomunicado,
o Test de Haynes-Sackett
1. La mayoría de pacientes tienen dificultades en tomar todos
sus comprimidos
2. ¿Tiene usted dificultad en tomar los suyos? Sí: incumplidor
(método fiable)
Si responde que no:
3. ¿Cómo los toma (todos los días, muchos días, algunos días,
pocos días o rara vez)?
4. Muchas personas tienen dificultad en seguir los tratamientos,
¿por qué no me comenta cómo le va a usted?
Anexo 2. Test de Morisky-Green-Levine
1. ¿Deja de tomar alguna vez los medicamentos para tratar
su enfermedad?
2. ¿Toma los medicamentos a las horas indicadas?
3. Cuando se encuentra bien, ¿deja de tomar la medicación?
4. Si alguna vez le sienta mal, ¿deja usted de tomarla?
Se considera cumplidor si se responde de forma correcta
a las 4 preguntas: no/sí/no/no
Anexo 3. Test de Batalla (Test de conocimiento
del paciente sobre la enfermedad)
1. ¿Es la hipertensión arterial una enfermedad para toda
la vida?
2. ¿Se puede controlar con dieta y medicación?
3. Cite 2 o más órganos que pueden dañarse por tener la presión
arterial elevada
Estas preguntas se pueden modificar y aplicarlas a otras
enfermedades
las funciones cognitivas, son los elementos determinantes de un buen cumplimiento22 (anexo 3).
Test de Hermes
Cuestionario muy sencillo de realizar por parte del farmacéutico al ser económico, breve y aplicable a cualquier patología. El test consiste en 8 preguntas, aunque
no todas son valorables8,9,23 (anexo 4).
Test de Herrera Carranza
Propone cuatro preguntas6,8,9, dirigidas a los pacientes,
que pueden contribuir a mejorar la vigilancia del cumplimiento terapéutico en la farmacia comunitaria:
• ¿Sabe para qué le ha prescrito su médico tal(es)
medicamento(s)?
186
Anexo 4. Test de Hermes
1. ¿Puede decirme usted el nombre del medicamento
que toma para la HTA? (Sí/No)
2. ¿Cuántos comprimidos de este medicamento debe tomar
cada día? (Sabe/No sabe)
3. ¿Ha olvidado alguna vez tomar los medicamentos?
(Nunca, a veces/muchas veces, siempre)
4. En las últimas semanas, ¿cuántos comprimidos
no ha tomado? (0-1/2 o más)
5. Toma la medicación a la hora indicada? (Sí/No)
6. ¿Ha dejado en alguna ocasión de tomar la medicación
porque se encontraba peor tomándola? (No/Sí)
7. Cuando se encuentra bien, ¿se olvida de tomar
la medicación? (No/Sí)
8. Cuando se encuentra mal, ¿se olvida de tomar la medicación?
(No/Sí)
La cuestiones 1, 3, 4 y 8 son valorables. Serán cumplidores
los pacientes que sumen 3 o 4 puntos
Anexo 5. Test de adherencia SMAQ
1. ¿Alguna vez olvida tomar la medicación? (Sí/No)
2. ¿Toma siempre los fármacos a la hora indicada? (Sí/No)
3. ¿Alguna vez deja de tomar los fármacos si se siente mal?
(Sí/No)
4. ¿Olvidó tomar la medicación durante el fin de semana?
(Sí/No)
5. En la última semana, ¿cuántas veces no tomó alguna dosis?
(A: ninguna; B: 1-2; C: 3-5; D: 6-10; E: más de 10)
6. Desde la última visita, ¿cuántos días completos no tomó
la medicación? (Días:....)
• Me gustaría conocer cómo se siente después de terminar por completo su tratamiento.
• ¿Sabe cómo tiene que tomar su medicación?
• ¿Ha puesto en conocimiento de su médico la terminación del tratamiento?
Test de adherencia SMAQ
Cuestionario validado para la población española24 con
sida, que consta de seis preguntas. El cuestionario es
dicotómico, por lo que cualquier respuesta contraria a
la adherencia se considera incumplimiento8,9. La pregunta 5 se puede usar como semicuantitativa, asignándose un porcentaje de cumplimiento según la respuesta: A 95-100% de adhesión, B 85-94%, C 65-84%, D
30-64% y E <30% (anexo 5).
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desde la farmacia comunitaria
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E.M. Pérez Merino, M.J. Faus Dáder, F. Martínez Martínez
Escala simplificada para detectar
problemas de adherencia (ESPA)
al tratamiento antirretroviral
La ESPA8,9,25 parece un instrumento válido para detectar problemas de adherencia al tratamiento antirretroviral en pacientes VIH+. Debido a su comodidad, es
posible considerarla como una herramienta adecuada
para detectar a los pacientes no adherentes en la práctica clínica de la farmacia comunitaria. Esta escala, que
consta de 6 preguntas con respuesta dicotómica, ha sido validada respecto a los registros de dispensación en
farmacia y presenta una sensibilidad, una especificidad
y una eficiencia elevadas (anexo 6).
Brief Medication Questionnaire (BMQ)
(Breve cuestionario de la medicación)
Este test autorreferido es una herramienta validada
para la valoración de la adherencia y sus barreras8,9.
Fue validado por Starsvad et al.26 en 20 pacientes
mediante el uso de MEMS, y ha sido utilizado por
farmacéuticos australianos27 para medir la adherencia en pacientes diabéticos. No obstante, aunque no
es muy largo y muestra una gran sensibilidad, presenta un complejo procedimiento de valoración y requiere un nivel sociocultural medio para su comprensión, lo cual puede resultar un inconveniente de
cara a su aplicación en la farmacia comunitaria
(anexos 7.1 y 7.2).
Valoración de la eficacia terapéutica alcanzada
Método basado en los resultados de la terapia para controlar la enfermedad, ya que pueden ser la expresión
del cumplimiento, por la relación directa entre cumplimiento y efectividad terapéutica6. Por tanto, en el grupo de pacientes con fracaso terapéutico se debe analizar el porcentaje debido al incumplimiento, teniendo
en cuenta que pueden existir otros factores distintos a
la adherencia que provoquen la inefectividad del tratamiento, como la propia respuesta interindividual a los
fármacos, lo que disminuye la eficacia de este método.
Sin embargo, desde un abordaje de la medicina basada
en la evidencia, el método permite conocer el control
terapéutico de los enfermos y orientar los esfuerzos
hacia los mal controlados. En la farmacia comunitaria
encontramos el inconveniente de no disponer de los
Anexo 6. Escala simplificada para detectar
problemas de adherencia (ESPA) al tratamiento
antirretroviral
1. El paciente acude por su medicación de acuerdo
a las citas programadas o de manera justificada
2. El paciente conoce cómo tomar sus medicamentos
3. El paciente conoce el nombre (marca comercial o principio
activo) de los medicamentos que toma
4. El paciente toma sus medicamentos de forma adecuada
respecto a los hábitos, la alimentación, etc.
5. Evolución clínica adecuada y valoración subjetiva buena
6. La cantidad de medicamento que el paciente conserva
en su domicilio no supera la cantidad necesaria para
15 días de tratamiento
Cada respuesta positiva supone 1 punto y cada respuesta
negativa 0 puntos. La ESPA en conjunto se puntúa entre 1 y 6.
Si todas las preguntas son positivas (grado 6), se considera
que el paciente no presenta problemas relacionados con la
adherencia. El peor resultado posible (grado 1) se obtiene
cuando las cuestiones 1 y 2, o ambas, son negativas, con
independencia del resto. Además, con objeto de convertir los
resultados de la ESPA en una variable dicotómica, se considera
a los pacientes como adherentes cuando el grado es de 5 o 6,
y no adherentes cuando el grado es inferior a 5
parámetros que nos informan sobre el grado de control
de ciertas enfermedades, como la depresión, y es más
factible en otras patologías, como la HTA, las dislipemias o la diabetes.
Valoración de efectos
adversos de los medicamentos
Esta valoración se basa en que muchos de los medicamentos utilizados pueden causar efectos adversos, y su
presencia señalaría que el enfermo toma el medicamento6. Tiene la limitación de que muchos de los medicamentos habituales no presentan efectos adversos
que puedan emplearse como indicadores. Además, los
efectos adversos también pueden aparecer como resultado del acto de ser medicado y no por la medicación
misma (efecto noncebo)8,9,28. Por tanto, es un método
con gran imprecisión, mínima fiabilidad y subjetividad6. En algunas patologías, como la depresión, la esquizofrenia o la demencia, es especialmente importante la frecuencia de los efectos adversos y la eventual
gravedad de alguno de ellos; por tanto, en muchos casos, la ausencia de estos efectos puede ser un buen indicador del incumplimiento29.
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Pharmaceutical Care España 2009; 11(4): 183-191
Anexo 7.1. Brief Medication Questionnaire (BMQ) (Breve cuestionario de la medicación)28
1. Por favor, enumere todos los medicamentos que tomó la semana pasada. Para cada medicamento enumerado, por favor responda
a las siguientes preguntas (a-g)
a. Nombre del medicamento
b. ¿Cuántos días lo tomó usted?
c. ¿Cuántas veces al día lo tomó?
d. ¿Cuántas pastillas tomó cada vez?
e. ¿Cuántas veces dejó de tomar una pastilla?
f. ¿Por qué razón la tomaba usted?
g. ¿Cómo le funcionan los medicamentos? (1= bien, 2= normal, 3= mal)
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
2. ¿Le molesta de algún modo alguno de sus medicamentos? Sí
No
a. SI RESPONDE SÍ, por favor indique debajo el nombre del medicamento y cuánto le molesta.
¿Cuánto le molesta?
Medicamento
Mucho
Algo
Un poco
Nada
¿De qué modo le molesta?
3. Debajo hay una lista de problemas que la gente puede tener a veces con sus medicamentos. Por favor, indique cómo le afecta cada
uno de los siguientes:
Mucho
Algo
Nada
¿Qué medicamento?
a. Abrir o cerrar el bote/caja de medicamentos
b. Leer la letra impresa en el bote/caja
c. Recordar tomar todas las pastillas
d. Conseguir sus medicamentos a tiempo
e. Tomar tantas pastillas al mismo tiempo
Juicio del farmacéutico sobre el cumplimiento
Este método se basa en la opinión del farmacéutico
acerca del grado de cumplimiento del enfermo8,9, en
función del conocimiento previo del paciente, las características personales, la impresión causada, etc. Es
un método sencillo e inexacto. Diversos estudios consideran que existe una baja correlación entre el cumplimiento real y el estimado por el profesional sanitario30,31. Gil Guillén28 muestra que existe una tendencia
188
clara a la sobreestimación del cumplimiento, incluso
cuando se conoce bien al paciente, e indica que la fiabilidad de este juicio no suele ser superior al azar.
Registro de dispensación en las farmacias
(Bases de datos de Farmacia)
Método consistente en registrar las dispensaciones realizadas a cada paciente. Esto permitirá calcular la cantidad de medicamento retirado para un paciente en un
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desde la farmacia comunitaria
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M.Á. Rodríguez Chamorro, E. García-Jiménez, A. Busquets Gil, A. Rodríguez Chamorro,
E.M. Pérez Merino, M.J. Faus Dáder, F. Martínez Martínez
Anexo 7.2. Procedimiento de valoración del TEST BMQ28
Análisis del régimen (preguntas 1a-1e)
¿El paciente falló en identificar su medicación en la pregunta inicial? ................................................................................
¿El paciente paró o interrumpió la terapia debido a una reposición tardía de la medicación o alguna otra razón? .............
¿El paciente relató alguna omisión de día o de dosis? ..........................................................................................................
¿El paciente diminuyó la cantidad prescrita por dosis? ........................................................................................................
¿El paciente tomó alguna dosis suplementaria o más medicación de la prescrita? ...........................................................
¿El paciente respondió «no sé» a alguna pregunta? ............................................................................................................
¿El paciente rechazó contestar a alguna pregunta? .............................................................................................................
1= Sí
1= Sí
1= Sí
1= Sí
1= Sí
1= Sí
1= Sí
0= No
0= No
0= No
0= No
0= No
0= No
0= No
Nota: Resultados ≥1 indican potencial incumplimiento
Análisis de creencias (preguntas 1g y 2-2a)
¿El paciente contestó «mal» o «no sé» en respuesta a la pregunta 1g? .............................................................................
¿El paciente indicó el nombre de algún medicamento que le molestara? .............................................................................
1= Sí 0= No
1= Sí 0= No
Nota: Resultados ≥1 indican posibles barreras en las creencias
Análisis de memoria (preguntas 1c y 3c)
¿El paciente recibe un régimen múltiple de dosis (2 o más veces al día)? ...........................................................................
¿El paciente respondió «mucho» o «algo» en la pregunta 3c? ............................................................................................
1= Sí 0= No
1= Sí 0= No
Nota: Resultados ≥1 indican posibles barreras en la memoria
tiempo determinado, así como el inicio y final del tratamiento8,9. Es un método muy adecuado para realizar
en la oficina de farmacia. El registro es facilitado por
la actual informatización de la farmacia comunitaria.
Además, este método, aparte de detectar a los pacientes
no adherentes, permite evaluar las duplicidades o las
omisiones25.
Para que sea fiable se necesitan tres condiciones8,9,32:
• El paciente tiene que ser fiel a la farmacia investigadora y, por tanto, siempre retirar la medicación en la
misma farmacia. Este problema es menos importante en las localidades con una única farmacia, lo cual
permite tener un control exclusivo de las dispensaciones.
• El paciente debe tener un estricto seguimiento de todas las dispensaciones.
• Es fundamental conocer la pauta de administración
de los medicamentos sobre los que se quiere conocer
el grado de incumplimiento, así como cualquier modificación que se produzca de ésta.
Este método comienza a ser utilizado para medir la adherencia por parte de farmacéuticos comunitarios investigadores10, que la consideran un hecho fundamen-
tal para la efectividad de la medicación. Mediante este
método pueden conocer la adherencia global a una medicación y extrapolar los datos a cohortes pequeñas o
a pacientes individualizados, lo que les va a permitir
solucionar problemas concretos.
Sistemas personalizados de dosificación
(SPD, SID, SIDD, MediPACK®, dispositivos
multicompartimentales, o sistema de «casetes»)
Diversos autores consideran este sistema de posdispensación un método indirecto para la detección en farmacia del incumplimiento posológico8,9,33. Pero, realmente, es un dispositivo de control de la medicación
desechable (blíster), de un solo uso (o no, en el caso del
MediPACK® y del sistema multicompartimental de
«casetes»33), con alvéolos de PVC, y con una disposición ordenada según los días de la semana (vertical) y
según los horarios de las tomas (horizontal), que está
especialmente diseñado para facilitar la toma correcta
de los medicamentos, y en el cual el farmacéutico pone
toda la medicación sólida que toma el paciente, según
la pauta prescrita, en un contenedor que identifica mediante colores y pictogramas el día y la toma, así como
algunas indicaciones especiales (ayunas, líquidos abun189
Pharmaceutical Care España 2009; 11(4): 183-191
dantes, etc.) y siguiendo unos protocolos normalizados
de trabajo34. Aunque la evidencia científica sobre la eficacia del SPD no es concluyente, diversos estudios33,3538
indican que este dispositivo podría ser útil para la
mejora del cumplimiento y la detección del incumplimiento en la farmacia comunitaria.
Persistencia en la reposición
de la medicación (PR)
Este método consiste en caracterizar la adherencia a la
medicación por el número de reposiciones mensuales
(30 días) consecutivas, que se realizan en un periodo
determinado; generalmente se suele referir a un año, a
partir de la fecha de la prescripción inicial9. Esta valoración se utiliza en las enfermedades crónicas que requieren la administración de la terapia farmacológica
durante periodos prolongados. Además, este método
indirecto mide la persistencia del tratamiento sin entrar
en el grado de control de la enfermedad. Por tanto, la
PR nos va a permitir detectar a los pacientes que abandonan el tratamiento o que no mantienen una continuidad adecuada de éste. En este sentido, algunos autores6,39 consideran en la valoración del cumplimiento
dos parámetros: la adherencia a la medicación diaria y
la persistencia en la reposición.
Diferencia del peso inicial
y final en dispositivos por vía inhalatoria
Este método9,20 consiste en pesar previamente, en una
balanza de precisión, el dispositivo inhalador objeto
de estudio, que irá marcado con una clave para su posterior identificación. En la primera visita éste se entrega al paciente y será devuelto en la fecha acordada,
procediéndose a una nueva pesada. Para realizar la
valoración de la adherencia es necesario conocer la
dosis y la pauta utilizadas, así como el peso de una
aplicación del dispositivo. El asma y la enfermedad
pulmonar obstructiva crónica son las patologías en las
que se puede utilizar este método. Para que sea fiable,
los pacientes del estudio de cumplimiento deben conocer adecuadamente la técnica de inhalación y haber
utilizado el inhalador durante un tiempo antes de la
valoración. Este método resulta complejo para el farmacéutico porque requiere tiempo, personal y material adecuado.
190
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