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Política y procedimiento de la indemnización para trabajadores
Todos los pacientes con lesiones relacionadas con el trabajo: Lea la información que aparece a
continuación y entregue este formulario a su supervisor.
Tiene tres opciones de pago:
1. EL EMPLEADOR SE PRESENTA ANTE LA ASEGURADORA DE INDEMNIZACIÓN PARA TRABAJADORES
Su empleador puede presentarse o presentar un reclamo contra la aseguradora de indemnización para trabajadores.
• El Formulario de Autorización del Empleador debe estar bajo el poder del paciente o se lo debe enviar por
fax o correo electrónico a la oficina de Doctors Care en el día de hoy (si se encuentra en horario de trabajo)
o el siguiente día hábil. Puede obtener una copia de este formulario en DoctorsCare.com/employers.
•
El Primer Informe de Lesiones debe estar bajo el poder del paciente o se lo debe enviar al consultorio
de Doctors Care dentro de los tres días hábiles. También es necesario remitirlo a la aseguradora de
indemnización para trabajadores.
•
Es fundamental entregar el Primer Informe de Lesiones para presentar el reclamo. Después de entregar el Primer
Informe de Lesiones, presentaremos el reclamo contra la aseguradora de indemnización para trabajadores.
2. EL EMPLEADOR PAGA LA FACTURA
Su empleador puede pagar la factura dentro de los 10 días hábiles sin presentar un reclamo.
• Remita el pago utilizando el sobre proporcionado para los servicios prestados dentro de los
diez (10) días hábiles posteriores a la visita.
Si el empleador paga al momento de la prestación del servicio, recibirá un descuento del 15 %.
•
3. EL PACIENTE PAGA LA FACTURA
Si no se completa la opción 1 o 2, el paciente será responsable del pago de los servicios prestados.
Al retirarse, el paciente recibirá los siguientes documentos:
1. Una declaración con el saldo actual de la cuenta.
2. Un sobre que el empleador puede utilizar para pagar la factura sin presentar
un reclamo contra la aseguradora de indemnización para trabajadores.
3. Una copia de la descripción de esta política y este procedimiento.
Acuse de recibo del paciente
Me informaron sobre la Política y los Procedimientos de Doctors Care concernientes a las lesiones relacionadas con el
trabajo. Comprendo que seré personalmente responsable del pago de los servicios si no se completa la opción 1 o 2
dentro de los diez días hábiles.
Nombre del paciente en letra de imprenta
Fecha
Firma del paciente o de una persona autorizada
Nombre del supervisor
Empleador
N.º de teléfono del supervisor
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[WKC-F004-(07-13)]