Download Paquete de información para el paciente

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Información del paciente y concentimiento
(Imprimir)
Nombre del paciente
Primer Nombre
Apellido
Sobrenombre
Nombre de Preferencia
Visita de hoy
¿Cuál es el motivo de su visita hoy?
Sí
Sí
Ha sido usted tratado en alguna otra oficina de Doctors Care antes?
Ha habido algún cambio en su información en los ultimos 6 meses?
No
su pespuesta es no, por
No (Si
favor pase a la página de atras)
Demografía del paciente
Domicilio permanente
Dpto. #
Teléfono
Idioma
Ciudad
Seguro Social n.°
Género
Código postal
Fecha de nacimiento
Estado civil
Dirección de correo electrónico (Su correo electrónico o email nunca será vendido o rentado - nosotros valoramos su privacidad.)
Domicilio local o alternativa
Raza:
Estado
Afroamericana
Grupo Étnico:
Hispano
Teléfono alternativo
Indioamericana/Nativo de Alaska
No Hispano
Asiática
Hispana
Raza mixta
Fecha de hoy
Blanca
Otras
Me niego a informar
Me niego a informar
Información de contacto de emergencia
Nombre de contacto
Teléfono de contacto
Nombre de un familiar que no vive con usted
Vínculo con al persona de contacto
Teléfono de su familiar
Información laboral del paciente
Empleador
Teléfono
Información de la persona responsable
Nombre de la persona responsable Seguro Social n.°
Información de la persona responsable Ciudad, Estado, Código postal
Información del seguro médico - Presente su carnet del seguro y su documento de identidad con este formulario
Compañía de seguros
Nombre del titular de la póliza
Domicilio del titular de la póliza
Fecha de nacimiento del titular de la póliza
Ciudad
Seguro social del titular de la póliza
Vínculo con el titular de la póliza
Estado
Código postal
Empleador del titular de la póliza
POR FAVOR GIRE LA PÁGINA Y COMPLETE LA PARTE DE ATRÁS
EMR DOCUMENT TYPE: Patient Information
© 2015 Doctors Care is a registered trademark of UCI Medical Affiliates, Inc.
Patient Forms Packet: Page 1 of 6, [PAT-F002-ESPANOL-(08-14)]
Consentimiento del paciente para recibir tratamiento
1. Doy voluntariamente mi consentimiento para recibir cualquier tratamiento de atención médica y procedimiento
de diagnóstico proporcionado por Doctors Care y sus médicos, especialistas u otros miembros del personal
asociados. Soy consciente de que la práctica de la medicina y otras profesiones de la salud no es una ciencia exacta
y, además, comprendo de que no existen garantías y no se pueden ofrecer garantías relativas a los resultados de
los tratamientos o exámenes en Doctors Care.
2. Doy mi consentimiento para que se utilice y revele información médica protegida sobre mi salud/como paciente a
fin de recibir el pago de los servicios prestados para mi beneficio/como paciente o los tratamientos y
procedimientos médicos coherentes con la Notificación de Prácticas de Privacidad de Doctors Care.
3. Autorizo el pago de beneficios médicos a médicos de Doctors Care o la persona que designen por
los servicios prestados.
4. Doy mi autorización para que se obtenga mi historial completo medicamentos/recetas cuando se utilice un
sistema electrónico para procesar las recetas de mi tratamiento médico.
He recibido copia de la Noticia de Privacidad de la Práctica, de la Póliza financiera y de la Divulgacion de Información.
Sí
No
Inicial
Firma del paciente o de una persona autorizada
Fecha
Pacientes de compensación laboral
Por el presente autorizo a Doctors Care a hablar con un especialista en rehabilitación, mi empleador, mi aseguradora
u otros profesionales que intervienen en el cuidado de mi rehabilitación sobre mis informes médicos y el tratamiento
que he recibido o que recibiré.
Firma del paciente o de una persona autorizada
Fecha
Programa de medicación en la institución (Firme e indique la fecha)
Con la idea de servirte mejor, Doctors Care tiene un programa de medicación, que le permite obtener medicinas
para la casa directamente desde nuestras oficinas.
< Nuestro programa le permite obtener sus prescripciones mientras está en nuestra oficina
< En la mayoría de los casos, nuestros precios son comparables al co-pago de su seguro o a
los ofrecidos por su farmacia local
< Medicinas de nuestras oficinas, no serán cobradas a su seguro y no se agregarán a su deductible
Por favor tenga en cuenta: Este es un programa en efectivo/crédito/cheque únicamente. Nada será cobrado
a su seguro.
¿Le interesaria que las prescripciónes sean dispensadas en Doctors Care?
Sí
No
Yo podría considerar la compra, una vez sea evaluado por el proveedor de turno
Firma del paciente o de una persona autorizada
Fecha
FOR INTERNAL USE ONLY
HPM Account Number:
EMR DOCUMENT TYPE: Patient Information
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Co-Pay Collected: $
Patient Forms Packet: Page 2 of 6, [PAT-F002-ESPANOL-(08-14)]
Historia clínica del paciente
Fecha de hoy:
Nombre del paciente:
Fecha de nacimiento:
Alergias
Si usted no tiene una alérgia conocida, por favor marque en el espacio a la derecha.
1. Medicamento:
Reacción:
2. Medicamento:
Reacción:
No alergias conocidas para reportar
Principales enfermedades (marque todas las que corresponden)
Hipertensión:
Diabetes:
Cáncer:
Otras:
Actuales
Actuales
Actuales
Actuales
Anteriores
Anteriores
Anteriores
Anteriores
N/A
N/A
N/A
N/A
Notas:
Notas:
Notas:
Notas:
Cirugías (enumere todas las principales cirugías con las fechas estimadas)
No hay cirugías para informar
Si usted nunca ha tenido cirugías mayores, marque la casilla de la derecha.
Antecedentes familiares
Madre:
Padre:
Hermano:
Hermana:
Abuela (materna):
Abuela (paterna):
Abuelo (materno):
Abuelo (paterno):
Hipertensión
Hipertensión
Hipertensión
Hipertensión
Hipertensión
Hipertensión
Hipertensión
Hipertensión
Diabetes
Diabetes
Diabetes
Diabetes
Diabetes
Diabetes
Diabetes
Diabetes
Cáncer
Cáncer
Cáncer
Cáncer
Cáncer
Cáncer
Cáncer
Cáncer
Otras
Otras
Otras
Otras
Otras
Otras
Otras
Otras
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
(por favor especifique)
(por favor especifique)
(por favor especifique)
(por favor especifique)
(por favor especifique)
(por favor especifique)
(por favor especifique)
(por favor especifique)
Antecedentes sociales
¿Toma alcohol?
¿Fuma?
¿Abusa de sustancias?
Actuales
Actuales
Actuales
Anteriores
Anteriores
Anteriores
Nunca ¿Cuánto y con qué frecuencia?
Nunca ¿Cuánto?
Nunca ¿Qué sustancia?
Medicamentos en dosis (si necesita más espacio, use el reverso del formulario)
Si usted no está tomando algún medicamento, marque la casilla de la derecha, por favor.
No medicamentos
Otro tipo de información
Fecha de la última vacuna antitetánica:
Nombre de su farmacia preferida:
Dirección de su farmacia preferida:
Última menstruación:
Estás
Embarazada
Lactando
Reconocimiento del Paciente
Al mejor de mi conocimiento, la información proporcionada es correcta y completa.
Firma del paciente o de una persona autorizada
EMR DOCUMENT TYPE: Patient Information
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Fecha
Patient Forms Packet: Page 3 of 6, [PAT-F011-ESPANOL-(02-15)]
Política y Prácticas de Privacidad de la HIPAA
Firme e indique la fecha
Este aviso describe cómo se puede usar la información médica sobre usted,
divulgada y cómo usted puede tener acceso a esta información. Por favor
revise cuidadosamente este documento.
Información de salud del paciente (PHI)
Bajo la ley federal, la información de salud del paciente (PHI), es protegida y
confidencial. La información de salud del paciente (PHI) incluye información sobre
sus síntomas, resultados de análisis, diagnósticos, tratamiento y otra información
médica relacionada. Su información de salud del paciente (PHI) también incluye el
pago, facturación y seguros. Nos comprometemos a proteger la privacidad de su PHI.
Cómo usar la información de salud del paciente (PHI)
Este Aviso de Prácticas de Privacidad (Aviso) describe cómo podemos utilizar en
nuestra práctica o la red y divulgar (compartir fuera de nuestra práctica o de red) su
PHI para llevar a cabo el tratamiento, pago u operaciones de atención médica, para
fines administrativos, para la evaluación de la calidad de la atención, y así
sucesivamente. También podemos compartir su PHI para otros propósitos que sean
permitidos o requeridos por la ley. Este Aviso también describe sus derechos para
acceder y controlar su información de salud protegida. En algunas circunstancias es
posible que debamos utilizar o divulgar su PHI sin su consentimiento.
Tratamiento: Usaremos y revelaremos su PHI para brindarle tratamiento o servicios
médicos. También podemos revelar su PHI a otros proveedores de atención de la
salud que participan en su tratamiento, a los farmacéuticos que están llenando sus
recetas, a los laboratorios de la realización de pruebas, ya los miembros de la familia
que están ayudando con su cuidado, y así sucesivamente.
Pago: Vamos a utilizar y divulgar su PHI para fines de pago. Por ejemplo, es posible
que necesitemos la autorización de su compañía aseguradora antes de suministrar
ciertos tipos de tratamiento. Vamos a presentar las facturas y mantener registros de
pagos de su plan de salud. La PHI se puede compartir con: compañías de facturación,
compañías de seguros (planes de salud), los organismos gubernamentales a fin de
ayudar con las calificaciones de los beneficios, o agencias de cobro.
Operacion: Podemos pedirle que complete una hoja de registro o los miembros del
personal le podrian preguntar la razón de su visita con el fin de tratarle mejor. A
pesar de las garantias siempre es posible que en un consultorio médico usted se
pueda enterar de información referente a otros pacientes o que estos puedan
inadvertidamente conocer algo a cerca de usted. En todos los casos, esperamos
que nuestros pacientes mantengan estricta confidencialidad de la PHI.
Podríamos usar y divulgar su PHI para ejecutar varias funciones de rutina (Ejemplo:
evaluaciones de calidad, análisis de historias medicas, entrenar estudiantes, con
otros proveedores y personal auxiliar, como los de facturacion, para ayudar a la
resolucion de problemas o quejas en la practica). Podemos usar su PHI con el
objeto de comunicarnos con usted para proporcionarle información sobre
referencias, para el seguimiento de los resultados de laboratorio, para preguntar
por su salud o por otras razones. Podemos compartir su PHI con los asociados de
negocios que nos ayudan en la realización de las funciones operativas de rutina,
pero siempre obtendremos la garantía de que ellos protegerán su información de
la misma manera que nosotros lo hacemos.
Situaciones especiales que no requieren su permiso: Podemos estar obligados por la
ley a informar de herida de balas, sospecha de abuso o negligencia y asi
sucesivamente, podríamos estar obligados a revelar las estadísticas vitales,
enfermedades e información similar a las autoridades de salud pública que puede
verse obligados a revelar la información de las auditorías y otras actividades
similares en respuesta a una citación u orden judicial o de lo requerido por los
funcionarios encargados de hacer cumplir la ley. Podemos revelar información sobre
usted para la compensación del trabajador o programas similares para proteger su
salud o la salud de los demás o para las necesidades del gobierno legítimo, para la
investigación médica aprobada, o a ciertas entidades en el caso de la muerte. Su PHI
también puede ser compartida si usted está preso o bajo la custodia de la ley, lo cual
es necesario para su salud o la salud y seguridad de otros individuos.
Actividad Militar y Seguridad Nacional: Cuando se aplican las condiciones apropiadas,
podemos usar o revelar PHI de individuos que son miembros de las Fuerzas
Armadas para actividades consideradas necesarias por las autoridades del comando
militar correspondiente, los efectos de una determinación por el Departamento
de Asuntos de Veteranos de su elegibilidad para los beneficios, o a la autoridad militar
extranjera si usted es miembro de esos servicios militares extranjeros.
En algunas situaciones, es posible que le solicitemos su autorización escrita antes
de usar o revelar cualquier información de salud que lo identifique. Si usted firma
una autorización, posteriormente puede revocar la autorización.
Derechos Individuales: Tiene determinados derechos con respecto a su PHI, como:
A menos que usted se oponga, podemos compartir su PHI con amigos o miembros
de la familia u otras personas identificadas por usted directamente al nivel que están
involucrados en su cuidado o el pago de servicios. Si usted no está presente o no
puede aceptar u oponerse, el proveedor de atención médica con criterio profesional
determinará si está en su mejor interés de compartir la información. Podemos usar o
divulgar su PHI para notificar o ayudar a notificar a un miembro de la familia,
representante personal o cualquier otra persona que sea responsable de su atención,
de su ubicación, condición general o muerte. Podemos usar o divulgar su PHI a una
entidad pública o privada autorizada para asistir en los esfuerzos de socorro.
Puede solicitar restricciones sobre determinados usos y divulgaciones de su PHI. No
estamos obligados a aceptar todas las restricciones. Si usted paga en su totalidad
por un tratamiento o servicio inmediatamente, puede solicitar que no
compartamos esta información con su proveedor de seguro médico o de nuestros
socios comerciales. Haremos todo lo posible para dar cabida a esta solicitud y, si no
podemos, nosotros le diremos antes del tratamiento.
Usted puede solicitarnos que nos comuniquemos con usted de manera
confidencial, por ejemplo, el envío de avisos a una dirección especial.
En la mayoría de los casos, usted tiene el derecho de obtener una copia de su PHI.
Se cobrará un cargo por las copias.
Si usted cree que la información en su expediente es incorrecta o si falta
información importante, tiene el derecho a solicitar que corrijamos la información
existente mediante la presentación de una solicitud por escrito. Puede solicitar una
lista de los casos en que hemos divulgado su PHI por razones distintas de
tratamiento, pago u operaciones. La primera solicitud en un período de 12 meses
es gratis. Se cobrarán cargos por los informes adicionales.
Tiene derecho de obtener una copia en papel de este Aviso, a solicitud. Le
proporcionaremos una copia de este Aviso el primer día en que lo tratamos en
nuestro centro. En una situación de emergencia, le proporcionaremos este Aviso lo
más pronto posible. Tiene derecho a recibir notificación de cualquier violación de
su información de salud protegida.
Nuestro Deber Legal
Estamos obligados por ley a proteger y mantener la privacidad de su PHI, a
entregarle este Aviso sobre nuestras obligaciones legales y prácticas de privacidad
con respecto a PHI, y para cumplir con los términos del Aviso actualmente vigente.
Podemos actualizar o cambiar nuestras prácticas y políticas de privacidad en
cualquier momento. Antes de hacer un cambio significativo en nuestras políticas,
modificaremos nuestro Aviso y colocaremos el nuevo Aviso en la zona de admisión
y en nuestra página web www.DoctorsCare.com. También puede solicitar una
copia de nuestro aviso en cualquier momento.
Si usted está preocupado acerca de sus derechos de privacidad, o si está en
desacuerdo con una decisión que tomamos sobre sus registros, puede comunicarse
con el Oficial de Privacidad se enumeran a continuación. También puede enviar una
queja por escrito al Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU.. No
será penalizado de ninguna manera por presentar una queja.
Persona de contacto
Si tiene preguntas, solicitudes o quejas, comuníquese a:
Doctors Care
Atención: Funcionario de Privacidad
1600 Hwy 17 North
Surfside Beach, SC 29575
Email: [email protected]
HIPAA South Carolina
US DHHS
Atlanta Federal Center
Suite 3B70
61 Forsyth Street
Atlanta, GA 30303-8909
Reconocimiento del Paciente
Mi firma verifica que se me ha facilitado una copia de Doctors Care "Aviso de prácticas de privacidad" para su revisión. Entiendo que si me gustaría una copia de este Aviso,
Doctors Care se me proporcionará una copia de esta documentación.
Nombre del paciente (en letra de imprenta)
Fecha de nacimiento
EFECTIVO APRIL 2013
EMR DOCUMENT TYPE: Patient Information
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Signatura
Fecha de hoy
Patient Forms Packet: Page 4 of 6, [PAT-F003-ESPANOL-(07-13)]
Autorización para la divulgación de información
Fecha de nacimiento:
Nombre del paciente:
está autorizado a divulgar información médica
protegida sobre el paciente que se menciona anteriormente a las entidades mencionadas a continuación.
El propósito es informar al paciente o a otras personas que cumplen con las instrucciones del paciente.
Entidad que recibirá la información.
Marque cada persona o entidad que cuenta con
su aprobación para recibir información.
Mensaje de voz
Cónyuge (proporcione nombre y número de teléfono)
Descripción de la información que se divulgará.
Marque el tipo de información que se puede brindar a la
persona o entidad que figura a la izquierda en la misma
sección.
Resultados de análisis de laboratorio o radiografías
Financiera
Médica
Padres (proporcione nombre y número de teléfono)
Financiera
Médica
Comunicación por correo electrónico
Financiera
(suministre una dirección de correo electrónico)*
Médica
Notificación por faltas a la privacidad
*Para qué la comunicación por email ocurra, por favor acepte la siguiente declaración:
Iniciales.
Entiendo que sí el correo electrónico no es enviado de una manera encryptada, existe un riesgo de que
pueda ser accedido inapropiadamente. Aún así, elijo recibir comunicaciones por correo electrónico.
Información del paciente
Comprendo que tengo el derecho de revocar esta autorización en cualquier momento y que tengo el derecho de
controlar o copiar la información médica protegida que se divulgará de la manera descrita en el presente documento.
Entiendo que la revocación no es efectiva en los casos en que la información ya se haya divulgado pero que será
efectiva en el futuro.
Soy consciente de que la información utilizada o divulgada como resultado de esta autorización puede estar sujeta a
una nueva divulgación por parte del receptor y puede dejar de estar protegida por la ley federal o estatal.
Comprendo que tengo el derecho de negarme a firmar esta autorización y que mi tratamiento no se verá condicionado por
la firma de este documento. Esta autorización estará vigente hasta que sea revocada por el paciente.
Firma del paciente o de una persona autorizada
Fecha
Descripción de la autoridad del representante personal (adjunte la documentación necesaria)
EMR DOCUMENT TYPE: Patient Information
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Patient Forms Packet: Page 5 of 6, [MED-F010A-ESPANOL-(02-14)]
Política Financiera y Divulgación de Información
Firme e indique la fecha
La sección de Política Financiera y Divulgación de Información tiene la finalidad de ayudarnos a proporcionar los servicios de
atención médica más eficientes y razonables. Por lo tanto, para nosotros es necesario disponer de una sección sobre la Política
Financiera y Divulgación de Información en la que se especifiquen cuáles son nuestros requisitos de pago por los servicios
proporcionados a los pacientes.
Los pacientes son responsables del pago de todos los servicios provistos por Doctors Care y UCI Medical.
Política de pago por cuenta propia
• Si es un paciente que paga por cuenta propia, se le solicitará que pague la visita al consultorio antes de la prestación de servicios.
• Además, cuando reciba el alta, se cobrará la totalidad del saldo restante en su cuenta.
Política de seguro
• Si es un paciente asegurado, es nuestra política solicitar el seguro como una gentileza hacia usted, siempre que dispongamos de la
información precisa y completa sobre el seguro.
• Si se ha proporcionado un servicio que no está cubierto por la compañía de seguro, usted será la parte responsable al momento de la
prestación del servicio.
• Si no hemos recibido el pago por parte de su compañía de seguros dentro de los treinta (30) días, usted será responsable del pago del saldo
adeudado.
• Los deducibles, copagos y coseguros se cobrarán antes de la prestación de los servicios.
• En casos especiales, podemos ayudarlo a comunicarse con su compañía de seguros para que esta realice el pago de sus servicios.
Política de Indemnización para Trabajadores
• Si es un paciente con derecho a una indemnización para trabajadores, es nuestra política facturarle a su empleador o a la aseguradora de
indemnización para trabajadores por los servicios prestados.
• Si sus gastos están cubiertos por la indemnización para trabajadores, aceptaremos pagos por parte de la aseguradora de indemnización
laboral según las tarifas del contrato basadas en los costos estatales de Carolina del Sur.
• Si la aseguradora de indemnización para trabajadores se niega a realizar el pago, usted será el único responsable de pagar el saldo total de
los servicios. El pago vencerá dentro de los diez (10) días posteriores a la denegación del pago de la indemnización para trabajadores.
• Será su responsabilidad contactarse con nosotros para informar el nombre y la dirección de su empleador o la compañía de seguros que le
brinda cobertura a su empleador.
Política de radiografía
• Si se le solicita una radiografía en el día de la fecha, la radiografía se enviará a un radiólogo para obtener una segunda opinión con fines de
control de calidad.
• Usted será responsable de los costos de este servicio si la compañía de seguros opta por no proporcionar la cobertura.
Saldos adeudados
• Todos los saldos adeudados por los pacientes se enviarán al sector de cobranzas.
• Además del saldo de la cuenta, todas las cuentas enviadas al sector de cobranzas deberán abonar una tarifa por cobro de $25.
• Saldos pendientes menores de $15 y con mas de 60 días de antigüedad deberían ser removidos.
Política para casos de divorcio o custodia
• El padre o tutor que traiga el paciente a nuestro consultorio será considerado la persona financieramente responsable, independientemente
de las disposiciones de la sentencia de divorcio, de quien posea la custodia o de quien posea el seguro.
Para contribuir con esta política, le solicitamos que nos ayude del siguiente modo:
1. Proporcione información actual y actualizada sobre usted y la compañía de seguros.
2. Presente una credencial de identificación con foto y una tarjeta de seguro actualizadas cuando se realicen modificaciones.
3. Realice el pago al momento de la prestación del servicio, ya sea que se trate de un deducible, copago o coseguro o que el
pago sea por el monto total, si usted es un paciente que paga por cuenta propia.
Para poder ofrecerle la mejor atención médica, le solicitamos que no hable sobre el saldo de su cuenta o de los aspectos
financieros con los médicos o con el personal médico. Hable sobre cualquier tipo de información de su cuenta con el asociado de
registro o con recepción.
Firma de la parte responsable
Fecha
Agradecemos enormemente su colaboración.
EMR DOCUMENT TYPE: Patient Information
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Patient Forms Packet: Page 6 of 6, [PAT-F004-ESPANOL-(03-15)]