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POLÍTICA 53.05
Exhibit B
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223 North Van Dien Avenue
Ridgewood, NJ 07450-2736
PROGRAMA DE ASISTENCIA PARA LA
ATENCIÓN HOSPITALARIA DE NUEVA JERSEY
APLICACIÓN PARA LA PARTICIPACIÓN
Estimados Solicitantes:
Para participar en el programa de New Jersey Hospital Care Assistance [Asistencia de
Atención Hospitalaria de Nueva Jersey], usted necesitará llenar un formulario de aplicación
y proporcionar su fecha programada para el servicio. Estamos inhabilitados de procesar
cualquier aplicación que no incluya una fecha programada para el servicio.
La aplicación al programa requiere documentación específica y hemos proporcionado una
lista de documentos necesarios junto con la aplicación. Usted debe tener una prueba de su
identificación así como documentos que demuestren el estado de sus ingresos y activos. Si
no proporciona estos materiales cuando presente su aplicación, su aplicación será
rechazada inmediatamente. Por favor, haga copias de su documentación porque no se le
devolverán los formularios.
Si prefiere visitar nuestra oficina para dejar su aplicación y documentación, por favor, tenga
en cuenta que nuestra oficina no se encuentra en el campus principal del hospital. La oficina
de Patient Financial Services [Servicios Financieros para Pacientes] está ubicada en el The
Valley Hospital’s Dorothy B. Kraft Center, 15 Essex Road, 4th Floor, Suite 404, Paramus,
NJ, 07652.
Si tiene cualquier pregunta, por favor contacte al Patient Financial Services Department
[Departamento de Servicios Financieros para Pacientes] llamando al 201-291-6080.
Esperamos poder servirle.
Departamento de Salud del Estado de Nueva Jersey
Programa de Atención Médica para No Asegurados
Chris Christie
Gobernador
INFORMACIÓN SOBRE LA ASISTENCIA
DE PAGOS PARA LA ATENCIÓN HOSPITALARIA
DE NUEVA JERSEY
Mary E. O’Dowd, M.P.H.
Comisionado
Kim Guadagno
Lt. Gobernador
¿QUÉ ES EL PROGRAMA DE ASISTENCIA DE PAGOS PARA LA ATENCIÓN HOSPITALARIA?
El New Jersey Hospital Care Payment Assistance Program [Programa de Asistencia de Pagos para
la Atención Hospitalaria de Nueva Jersey] (Charity Care Assistance [Asistencia de Atención Caritativa])
ofrece atención médica gratuita o de costo reducido el cual es proporcionado a pacientes que reciben
servicios hospitalarios y ambulatorios en hospitales de cuidados intensivos a lo largo del Estado de Nueva
Jersey. La asistencia hospitalaria y la atención médica a costo reducido están disponibles sólo para
atención hospitalaria necesaria. Algunos servicios tales como los honorarios médicos, tarifas de
anestesiología, interpretación radiológica y prescripciones ambulatorias están separados de los costos
hospitalarios y podrían no ser elegibles para una reducción.
¿DE DÓNDE PROVIENE EL FINANCIAMIENTO PARA LA ASISTENCIA DE PAGOS PARA LA
ATENCIÓN HOPITALARIA?
La fuente de financiamiento para la asistencia de pagos para la atención hospitalaria es por medio
del Health Care Subsidy Fund [Fondo para el Subsidio de Atención Médica] administrado bajo la Public
Law 1997, Chapter 263.
¿QUIÉN ES ELEGIBLE PARA RECIBIR LA ASISTENCIA DE PAGOS PARA ATENCIÓN
HOSPITALARIA?
La asistencia de pagos para atención hospitalaria está disponible para los residentes de Nueva
Jersey que:
1.
2.
3.
No tienen cobertura de salud o tienen cobertura que paga solo parte de la cuenta; y
No son elegibles para ninguna cobertura con respaldo privado o gubernamental (tal como el
Medicaid); y
Satisface ambos criterios de elegibilidad según los ingresos y activos listados abajo.
La asistencia hospitalaria también está disponible para no residentes de Nueva Jersey, sujetos a
requerimientos específicos.
Criterio por Ingresos
Ingresos como un Porcentaje de los
Lineamientos del HHS Poverty Income [Ingresos en el Nivel de
Pobreza HHS]
menor o igual al 200%
mayor que el 200% pero menor o igual al 225%
mayor que el 225% pero menor o igual al 250%
mayor que el 250% pero menor o igual al 275%
mayor que el 275% pero menor o igual al 300%
mayor que el 300%
Porcentaje del Costo
Pagado por el Paciente
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Si los pacientes en la escala tarifaria descendente entre el 20% y el 80% son responsables de pagar
de su propio bolsillo gastos médicos cualificados y estos gastos exceden el 30% de sus ingresos anuales
en bruto (i.e. facturas sin pagar por otras partes), entonces el monto que excede el 30% es considerado
asistencia de pagos por atención hospitalaria.
Criterio por Activos
Los activos personales no pueden exceder los $7,500 y los activos familiares no pueden exceder
los $15,000. Si los activos de un solicitante exceden estos límites, él/ella podría “spend down” [gastar]
estos activos hasta los límites elegibles a través del pago del exceso para la factura del hospital y de
otros gastos médicos aprobados pagados de su propio bolsillo.
¿CÓMO SE HACE CONOCER A LAS PERSONAS SOBRE LA DISPONIBILIDAD DE LA ASISTENCIA
DE PAGOS PARA ATENCIÓN HOSPITALARIA?
Los hospitales sitúan anuncios en Inglés, Español y en cualquier otro idioma que sea hablado por
el 10% o más de la población en el área de servicio del Hospital. Estos anuncios son situados en áreas
apropiadas del establecimiento tales como el área de admisiones, la oficina de negocios, áreas de clínica
ambulatoria y salas de emergencia. El anuncio informa a los pacientes sobre la disponibilidad de la
asistencia hospitalaria y la atención médica a costo reducido, da una breve descripción del criterio de
elegibilidad y dirige al paciente a la business office [oficina de negocios] o a la admissions office [oficina
de admisiones] del hospital. Cada uno de los pacientes debe recibir una notificación por escrito sobre la
asistencia de pagos para la atención hospitalaria y la asistencia médica.
¿CUÁLES SON LOS PROCEDIMIENTOS DE EVALUACIÓN PARA PAGOS DE TERCERAS PARTES
Y DEL MEDICAID?
Todos los solicitantes del charity care [atención caritativa] deben ser evaluados para determinar la
potencial elegibilidad para recibir los beneficios de cualquier otro seguro de terceras partes o programas
de asistencia médica que podrían llegar a pagar la factura del hospital.
Los pacientes podrían no ser elegibles para el programa de asistencia de pagos para la atención
hospitalaria hasta que sean determinados no elegibles para cualquier otro programa de asistencia
médica.
Los pacientes son responsables de obtener una evaluación financiera del hospital en un tiempo
oportuno. Usualmente, un paciente debe aplicar al Medicaid dentro de los 3 meses desde la fecha de
uso de los servicios hospitalarios.
Una vez que el hospital ha informado al paciente acerca de la asistencia médica y/o realiza la
recomendación apropiadamente, si el paciente no llega a cooperar o no va por una evaluación en el
tiempo oportuno, el hospital tiene la opción de facturar al paciente y realizar esfuerzos para reunir el
monto adeudado, sin importar la elegibilidad para la asistencia de pagos para la atención hospitalaria.
¿CÓMO SE APLICA A LA ASISTENCIA DE PAGOS PARA LA ATENCIÓN HOSPITALARIA?
El paciente o paciente en prospecto debe aplicar a la asistencia de pagos para atención hospitalaria
en el mismo hospital del cual él/ella planea obtener o ya ha obtenido servicios. El paciente debe aplicar
en la business office [oficina de negocios] o en la admissions office [oficina de admisiones] del hospital.
El paciente o parte responsable debe responder preguntar relacionadas a sus ingresos y activos, así
como proporcionar documentación de los ingresos y activos. El hospital realizará una determinación de
si el solicitante es elegible tan pronto sea posible, pero no después de 10 días hábiles desde el momento
en que una aplicación llenada es presentada. Si la solicitud no incluye documentación adecuada para
hacer una determinación, la solicitud será rechazada. Entonces, al solicitante se le permitirá presentar
documentación adicional al hospital. El solicitante tiene hasta un año desde la fecha del servicio para
aplicar a la asistencia hospitalaria y proporcionar al hospital con una aplicación llenada apropiadamente.
Los solicitantes encontrados no elegibles podrían reaplicar en el futuro cuando se presenten a sí mismos
para los servicios y crean que sus circunstancias financieras han cambiado.
El Department of Health [Departamento de Salud] tiene un número telefónico gratuito para ayudar
con cualquier pregunta o preocupación. Por favor, llame al Health Care for the Uninsured Program
[Programa de Atención Médica para No Asegurados] durante horas de oficina al 1-866-588-5696.
Marzo, 2013
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THE VALLEY HOSPITAL
PROGRAMA DE ASISTENCIA PARA LA ATENCIÓN HOSPITALARIA DE NJ
LISTA DE REQUERIMIENTOS
Nombre del Paciente: _______________________
Fecha del 1er Servicio: _____________________
Cuenta #: ____________________________
Estimado Solicitante/Garante
Por favor, busque adjuntado aquí una aplicación para el programa de New Jersey Hospital Care Assistance
[Asistencia de Atención Hospitalaria de Nueva Jersey]. Por favor, llene todos los ítems reflejando su
situación financiera al momento del servicio. En adición a la aplicación firmada, usted debe incluir todos
los documentos siguientes de todos los miembros de la familia. (Esto solo incluye esposo(a) e hijos) Si los
ingresos son complejos, usted tiene una opción para proporcionar información de sus ingresos de 4
semanas, 13 semanas o 12 meses previos a la fecha del servicio. También envíe sus declaraciones
Federales de impuestos al ingreso más recientes.
Solicitante con empleo
- comprobante de ingresos (recibos consecutivos de pago o una carta del empleador confirmando su
ingreso en bruto)
- declaraciones escritas por parte del empleador si el salario ganado es pagado en efectivo
- si no se tiene disponible una carta membretada del empleador, usted debe proporcionar una carta
adjunta con nombre, dirección y número telefónico o tarjeta de negocios
Solicitante empleado por cuenta propia
-
-
debe proporcionar una declaración de un contador público certificado confirmando sus ingresos en
bruto, incluyendo una lista de gastos y los ingresos netos. (la misma información es requerida para
aquellos que tuvieron una pérdida en el total de ingresos netos de sus negocios y una explicación
acerca de cómo se sostiene a sí mismo y a su familia si no tuvo ingresos)
si no tiene un contador y las declaraciones de impuestos son realizadas por uno mismo, por favor,
solicite una transcripción del IRS
Solicitante desempleado
- recibos del seguro de desempleo o la carta de desempleo indicando los beneficios semanales
- carta de la persona que proporciona apoyo financiero completo si no tiene ingresos
- si recibe apoyo monetario, necesita una carta de la persona indicando el monto de dinero que le
proporciona
- recibos de indemnización por accidente de trabajo
- beneficios por discapacidad o beneficios SSI. Tome nota por favor, de que todos los miembros de la
familia que reciben beneficios deben proporcionar esta documentación
Solicitante retirado
- declaración anual de los beneficios de la seguridad social o carta de la oficina de seguridad social
indicando el beneficio mensual
- pensión o beneficios de veteranos, podría proporcionar recibos o cartas de la compañía
Solicitante estudiantil
- si tiene 18-21 años de edad, si es un estudiante a tiempo completo del college necesita
proporcionar los ingresos y activos de los padres
- por favor, proporcione documentación semestral acerca de subvenciones o becas otorgadas a
usted hasta la fecha del servicio
- si tiene 18-21 años de edad y no asiste a la escuela o estudia a medio tiempo, podría aplicar
por cuenta propia
Solicitante sin Hogar
- ponga sus iniciales en las secciones que son pertinentes a usted y firme el formulario adjunto para
personas sin hogar
Solicitante separado – Debe proporcionar todos los documentos para probar que no tiene lazos
financieros con su ex-esposo(a)
- testimonio del solicitante confirmando que está separado y por cuánto tiempo
- arrendamiento, acta de propiedad o carta del dueño de la propiedad afirmando que él/ella ya no vive
con usted
- declaración bancaria hasta la fecha del servicio o testimonio estableciendo que no tienen cuentas
bancarias
- más reciente declaración de impuestos
Otro tipo de ingresos
- manutención para hijos y pensión alimentaria (si hay alguna), podría proporcionar papeles de divorcio
o una declaración de orden judicial indicando el monto recibido
- ingresos por renta para más de 1 casa familiar, necesita carta del contador confirmando el ingreso en
bruto, gastos e ingreso por renta neta por las últimas 4 semanas o 13 semanas previo a la fecha del
servicio
Activos- Debe proporcionar los activos de todos los miembros de la familia
- copias de declaraciones bancarias, mostrando el balance hasta la fecha del servicio. Esto incluye cuenta
de cheques, cuenta de ahorros, CD’s, IRA, fondos de retiro, stocks y bonos, activos en bienes raíces
(otro además de la residencia principal). Si posee más de una propiedad además de su residencia
principal, ésta será considerada como un activo.
Prueba de residencia en Nueva Jersey- Podría proporcionar uno de los siguientes documentos: el PO
BOX no es aceptable
- copia de la licencia de conducir
- facturas de servicios públicos con su nombre y dirección hasta la fecha del servicio
- arrendamiento/acta de propiedad
- si vive con una persona, necesita una carta notariada adjunta de la misma. También necesita adjuntar
una copia de su licencia de conducir o facturas de servicios de luz, agua, teléfono y otros
Identificación- Podría proporcionar uno de los siguientes documentos:
(Necesita proporcionar identificación de todos los miembros de la familia)
-
licencia de conducir válida
-
U.S resident alien card [tarjeta de residente extranjero en los EE.UU.] (green card [tarjeta verde])
pasaporte o visa
tarjeta de seguridad social o certificado de nacimiento
Si califica para asistencia para mayores de 65 años de edad, por ceguera, discapacidad o para
mujeres embarazadas, debe contactar a su oficina local de Board of Social Services [Junta de
Servicios Sociales] o Social Security [Seguridad Social] en su condado para aplicar antes de que el
programa sea aplicado. Para todos los niños de la familia sin seguro de 0 a 18 años de edad, debe
contactarse con el programa NJ FamilyCare al 1800-701-0710. El charity care [atención caritativa] no
es aplicable para recién nacidos.
Por favor, tenga en cuenta de que cualquier documentación incompleta o determinación de elegibilidad final de otros
programas demorarán el proceso de aplicación y nos obliga a rechazar su aplicación hasta que la documentación
apropiada sea recibida.
Si tiene cualquier pregunta concerniente a los requerimientos de elegibilidad, por favor contacte al Patient
Financial Services Department [Departamento de Servicios Financieros para Pacientes] llamando al (201)
291-6080 para una evaluación verbal.
Programa de Asistencia para la Atención Hospitalaria de Nueva Jersey
APLICACIÓN PARA LA PARTICIPACIÓN
SE DEBE ACOMPAÑAR CON ESTA APLICACIÓN PRUEBAS DE IDENTIFICACIÓN, PRUEBAS DE INGRESOS Y PRUEBAS DE ACTIVOS.
ENVÍE COPIAS DE TODOS LOS DOCUMENTOS SOLICITADOS. NO ENVÍE DOCUMENTOS ORIGINALES YA QUE NO SERÁN DEVUELTOS.
SECCIÓN I – Información Personal
1 . NOMBRE DEL PACIENTE
2 . NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL
(APELLIDO)
4 . FECHA DE INICIO DEL SERVICIO
3 . FECHA DE APLICACIÓN
Mes
Día
-
(SEGUNDO NOMBRE)
(NOMBRE)
Año
Mes
5 . FECHA DE SOLICITUD DEL SERVICIO
Día
Año
6 . DIRECCIÓN DEL PACIENTE
Mes
8 . CIUDAD, ESTADO, CÓDIGO ZIP
Año
-
)
9 . NÚMERO DE MIEMBROS DE LA FAMILIA *
10 . CIUDADANÍA DE LOS EE.UU.
 No
Día
7 . NÚMERO TELEFÓNICO
(
 Sí
-
11 . PRUEBA DE RESIDENCIA POR TRES MESES EN EL ESTADO DE NJ
 Aplicación Pendiente
 Sí
 No
12 . NOMBRE DEL GARANTE (Si no es el mismo paciente)
SECCIÓN II – Criterio por Activos
13. Activos Personales :
14. Activos Familiares :
15. Activos Incluidos :
A.
Efectivo
B.
Cuentas de Ahorro
C.
Cuentas de cheques
D.
Certificados de Depósito / I.R.A.
E.
Activos en Bienes Raíces (otra que no sea la residencia principal)
F.
Otros Activos (Treasury Bills [letras del tesoro], papeles negociables,
stocks corporativos y bonos)
G.
Total
* Los miembros de la familia incluyen a uno mismo, esposo(a) e hijos menores. Una mujer embarazada en contada como dos miembros de la familia.
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APLICACIÓN PARA LA PARTICIPACIÓN (Continuación)
SECCIÓN III – Criterio por Ingresos
Cuando se determina la elegibilidad para la asistencia de atención hospitalaria, los ingresos y activos de un(a) esposo(a) deben ser usados por un
adulto; los ingresos y activos del(de los) padre(s) deben ser usados por un hijo menor de edad. La prueba de ingresos debe acompañar a esta
aplicación.
Los ingresos están basados en el cálculo de ya sea doce meses, tres meses o un mes de ingreso previo a la fecha del servicio.
El ingreso bruto del Paciente/Familia es igual al menor de los siguientes:
ÚLTIMOS 3 MESES
X4
ÚLTIMOS 12 MESES
ó
ÚLTIMO MES
X 12
ó
16 . FUENTE DE INGRESOS
SEMANAL
MENSUAL
ANUAL
A. Salario/Sueldo Antes de las Deducciones
B. Asistencia Pública
C. Beneficios de Seguridad Social
D. Indemnización por desempleo & accidentes de trabajo
E. Beneficios de Veteranos
F. Manutención para hijos/ Pensión alimenticia
G. Otro Apoyo Monetario
H. Pagos de pensiones
I. Pagos de Seguro o Pagos de Anualidades
J. Dividendos/Intereses
K. Ingresos por Renta
L. Ingreso Neto del Negocio (empleado por cuenta
propia / verificado por fuente independiente)
M. Otros (beneficios de huelga, estipendios de
capacitación, reparto militar, ingresos por herencia
y fideicomisos)
N. Total
SECCIÓN IV – Certificación de la Aplicación
Yo entiendo que la información que presento está sujeta a verificación por el apropiado establecimiento de atención médica y los gobiernos
Estatales y Federales. La deliberada tergiversación de estos hechos me hará legalmente responsable de todos los costos hospitalarios y seré sujeto
a penalidades civiles.
Si así lo requiere el establecimiento de atención médica, yo aplicaré por asistencia médica privada o gubernamental para pagar la factura del
hospital.
Yo certifico que la información de arriba respecto a mi familia, mis ingresos y activos es verdadera y correcta.
Yo entiendo que es de mi responsabilidad el avisar al hospital sobre cualquier cambio de estado respecto a mis ingresos y activos.
17 . FIRMA DEL PACIENTE O GARANTE
18 . FECHA
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PACIENTE/PARTE RESPONSABLE
TESTIMONIO
NOMBRE DEL PACIENTE:
FECHA:
NOMBRE DE LA PARTE RESPONSABLE:
TIPO DE RELACIÓN:
NÚMERO DE CUENTA:
FECHA DE SERVICIO:
Por favor, ponga sus iniciales a la izquierda de los testimonios que se aplican.
_____ Doy fe de que soy soltero(a).
_____ Doy fe de que soy casado. Nombre del Esposo(a) _____________ y fecha de nacimiento _____.
_____ Doy fe de que estoy legalmente divorciado.
_____ Doy fe de que soy viudo(a).
_____ Doy fe de que he estado separado de mi esposo(a) desde __________________________.
_____ Doy fe de que tengo ____ hijo(s) dependiente(s) que viven conmigo. Por favor, incluya a sus
hijos dependientes de 0 a 21 años de edad si son estudiantes a tiempo completo.
LISTA DE NOMBRES DE DEPENDIENTES
FECHA DE NACIMIENTO
_____ Doy fe de que no recibo pensión alimenticia.
_____ Doy fe de que no estoy legalmente casado(a) con el padre/madre de mi(s) hijo(s).
_____ Doy fe de que recibo apoyo financiero completo del padre/madre de mi(s) hijo(s).
_____ Doy fe de que no recibo manutención infantil y desconozco sobre su paradero.
_____ Doy fe de que recibo manutención infantil del padre/madre de mis hijos.
_____ Doy fe de que la información dada es verdadera y correcta según entiendo.
FIRMA:
FECHA:
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TESTIMONIO DEL PACIENTE
VERIFICACIÓN DE INGRESOS
Esto es para establecer que yo __________ nunca he trabajado
__________ no he trabajado desde __________________
__________ soy retirado
__________ tengo una Discapacidad
VERIFICACIÓN DE ACTIVOS
Esto es para establecer que yo tengo (una) _____ cuenta de cheques _____ cuenta de ahorros
_____ otros activos financieros
_____ sin activos financieros
_____ préstamo(s) sin gastar
_____ solo efectivo
VERIFICACIÓN DEL SEGURO
_____ Esto es para establecer que no tengo ningún seguro médico de ninguna clase. No estoy siendo tratado
médicamente por ninguna lesión relacionada con un vehículo motorizado, relacionada con el trabajo, ni por ninguna
lesión personal.
DECLARACIÓN FEDERAL DE IMPUESTO A LOS INGRESOS
_____ Esto es para establecer que no presenté una declaración federal de impuesto a los ingresos por ______ (año).
RESIDENCIA DE NJ
_____ Actualmente vivo en Nueva Jersey e intento vivir en Nueva Jersey permanentemente.
********************************************************************************************
ESCRIBA SU NOMBRE:
FECHA:
FIRMA:
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PROGRAMA DE ASISTENCIA PARA LA ATENCIÓN HOSPITALARIA DE NJ
TESTIMONIO DEL ESPOSO(A)
VERIFICACIÓN DE INGRESOS
Esto es para establecer que yo __________ nunca he trabajado
__________ no he trabajado desde __________________
__________ soy retirado
__________ tengo una Discapacidad
VERIFICACIÓN DE ACTIVOS
Esto es para establecer que yo tengo (una) _____ cuenta de cheques
_____ otros activos financieros
_____ sin activos financieros
_____ cuenta de ahorros
_____ préstamo(s) sin gastar
_____ solo efectivo
VERIFICACIÓN DEL SEGURO
_____ Esto es para establecer que no tengo ningún seguro médico de ninguna clase. No estoy siendo tratado
médicamente por ninguna lesión relacionada con un vehículo motorizado, relacionada con el trabajo, ni por ninguna
lesión personal.
DECLARACIÓN FEDERAL DE IMPUESTO A LOS INGRESOS
_____ Esto es para establecer que no presenté una declaración federal de impuesto a los ingresos por ______ (año).
RESIDENCIA DE NJ
_____ Actualmente vivo en Nueva Jersey e intento vivir en Nueva Jersey permanentemente.
******************************************************************************************
ESCRIBA SU NOMBRE:
FECHA:
FIRMA:
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DECLARACIÓN DE APOYO
Yo, el firmante _______________________________________soy el _______________________
(Persona que apoya al paciente)
(Tipo de relación)
de ____________________________________. Yo lo(a) conozco y doy fe de que él/ella reside/residió
(Paciente)
conmigo en la siguiente dirección __________________________________________
____________________________________ desde ___________________ hasta _________________
(Fecha)
(Fecha)
Durante ese tiempo yo proporcioné comida, refugio y necesidades básicas.
Yo no soy de ninguna manera responsable de sus facturas hospitalarias.
Firma: _____________________________________________ Fecha: _______________________
(Persona que apoya al paciente)
Yo podría ser contactado al ________________________________ si tiene cualquier pregunta.
(Número telefónico)
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PROGRAMA DE ASISTENCIA PARA LA ATENCIÓN HOSPITALARIA DE NJ
PRUEBA DE RESIDENCIA EN NJ
Por favor, use este testimonio si no tiene ningún tipo de documento que pruebe su residencia en NJ, tal como
una licencia de conducir, facturas de servicios públicos, arrendamiento, etc. La persona que acredita en esta
carta debe proporcionar prueba de residencia en NJ.
Yo, __________________________________________, certifico que ______________________________
(Nombre de la persona con la que reside el paciente)
(Nombre del paciente)
es un residente permanente del Estado de Nueva Jersey y permanentemente reside
en ___________________________________________________________ conmigo.
(Dirección de la persona con la que reside el paciente)
Entiendo que si posteriormente esta información es determinada ser inexacta, yo podría ser sujeto a
penalidades por perjurio y se me podría exigir reembolsar el costo de la atención médica prestada a mi(s)
familiar(es) en The Valley Hospital.
___________________________________________
FIRMA
Jurado y suscrito ante
mí este ________ día de __________, 20_______
____________________________________________
Notario
PFS_NJ_Hosp_Care_Assist_Prog_Proof_of_NJ_Res_CC_16_Rev_2_12.doc

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DECLARACIÓN JURADA DE SEPARACIÓN
NOMBRE DEL PACIENTE:
FECHA:
NOMBRE DE LA PARTE RESPONSABLE:
TIPO DE RELACIÓN:
NÚMERO DE CUENTA:
FECHA DEL SERVICIO:
Por la presente atestiguo y establezco que he estado separado de mi esposo(a) desde
_____________. Desde esa fecha nos hemos mantenido y residido en viviendas separadas. No
tenemos relación financiera de ningún tipo:
_____ Doy fe de que no tenemos cuentas bancarias conjuntas con mi ex conyugue.
_____ Doy fe de que no compartimos un arrendamiento ni tenemos propiedades conjuntas.
_____ Doy fe de que no hemos presentado una declaración conjunta de impuestos al ingreso
desde _____.
_____ He adjuntado una copia de mi última declaración de impuestos al ingreso.
_____ No he adjuntado una copia de mi última declaración de impuestos al ingreso porque no he
presentado una declaración de impuestos al ingreso por los siguientes años ______.
La razón para no presentar mi declaración de impuestos es porque:
Doy fe de que la información anterior es verdadera y correcta según entiendo.
FIRMA:
FECHA:
Autorización para investigar Activos y Crédito
Yo/nosotros __________________________________________________________________
con residencia en _____________________________________________________________
por la presente autorizo a la firma de abogados Celentano, Stadtmauer & Walentowicz,
LLP, Notchview Office Park, 1035 Route 46 East, Suite 208, PO Box 2594, Clifton, New
Jersey 07015, a nombre del The Valley Hospital (“Valley”), a conducir una investigación
de activos y crédito en conexión con mi/nuestra aplicación para participar en el New Jersey
Hospital Care Payment Assistance Program [Programa de Asistencia de Pagos para la
Atención Hospitalaria de Nueva Jersey], conocido también como el charity care [atención
caritativa] (“charity care”).
En conexión con nuestra aplicación para recibir el charity care, yo/nosotros autorizamos
expresamente a la firma Celentano, Stadtmauer & Walentowicz, LLP, a conducir una
investigación de crédito a través de Experian, incluyendo pero no limitado a obtener
reportes de crédito acerca de mi/nosotros.
En conexión con nuestra aplicación para recibir el charity care, yo/nosotros también
estoy/estamos de acuerdo en proporcionar a la firma Celentano, Stadtmauer & Walentowicz,
LLP, con cualquier documentación solicitada en respaldo a mi/nuestra aplicación.
Firma _____________________________________________ Fecha ______________
Firma _____________________________________________ Fecha ______________