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Procedimiento de excelencia de ingresos Núm. RE-02-12-07
Política de excelencia de ingresos Fc. Núm. 2
FECHA DE ENTRADA EN VIGENCIA: 1 DE ABRIL DE 2014
TÍTULO DEL PROCEDIMIENTO:
Asistencia financiera para pacientes
A ser revisada cada tres años por:
Comité de integridad de ingresos de la excelencia de ingresos
Revisar el: 1 de abril de 2017
______________________________________________________________________________
OBJETIVO
St Francis Medical Center, Inc. ("SFMC"), un Ministerio de Salud Regional (Regional Health
Ministry, RHM) de Trinity Health, es una comunidad de personas que trabajan juntas de acuerdo
al espíritu del Evangelio, como una presencia senadora, transformadora y compasiva en nuestras
comunidades. De acuerdo con nuestros Valores fundamentales, en particular el de "Compromiso
con las personas pobres", proporcionamos atención para las personas necesitadas y le damos
consideración especial a aquellos más vulnerables, que incluyen personas que no pueden pagar y
aquellos con medios limitados, a quienes se les dificulta pagar la atención médica obtenida.
SFMC está comprometido con:



Proporcionar acceso a servicios de atención médica de calidad con compasión, dignidad y
respeto por aquellos a quienes servimos, particularmente los pobres y desatendidos de
nuestra comunidad;
Atender a todas las personas, sin importar su capacidad de pago por los servicios; y
Ayudar a los pacientes que no pueden pagar por una parte o toda la atención que recibieron.
Este procedimiento, que proporciona orientación para volver a implementar la Política adjunta
con el mismo nombre, equilibra la asistencia financiera con responsabilidades financieras más
amplias, y proporciona a SFMC los requisitos de asistencia financiera de Trinity Health para los
servicios de atención médica agudos y posagudos. SFMC adoptó la Política espejo de Trinity
"Asistencia financiera para pacientes" y desarrolló procedimientos operativos de conformidad
con estos requisitos.
PROCEDIMIENTO
SFMC establecerá y mantendrá el procedimiento de Asistencia financiera para pacientes
(Financial Assistance to Patients, FAP) descrito a continuación. La FAP está diseñada para
abordar las necesidades de asistencia financiera de los pacientes y apoyarlos durante la búsqueda
(Procedimiento de FAP de Trinity Health)
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de servicios a través de SFMC. Aplica a todos los servicios elegibles, según se proporcionan bajo
las leyes estatales o federales aplicables. SFMC estableció requisitos adicionales de asistencia
financiera, específicos para cada estado, que se incorporarán a estos procedimientos. La
elegibilidad para la asistencia financiera y el apoyo de SFMC se determinará individualmente
utilizando criterios específicos y una evaluación de las necesidades de atención médica, recursos
financieros y obligaciones del paciente y/o familia.
I.
Criterios que reúnen los requisitos para la Asistencia financiera
a. Servicios eligibles para la Asistencia financiera:
i.
Todos los servicios médicamente necesarios, que incluyen servicios médicos y de
apoyo proporcionados por SFMC, serán elegibles para la Asistencia financiera.
ii.
La atención médica de emergencia será proporcionada a todos los pacientes que se
presenten en el departamento de emergencia de un hospital de SFMC, sin importar la
capacidad de pago del paciente. Esa atención médica continuará hasta que se
estabilice la condición del paciente, antes de cualquier arreglo de pago.
b. Servicios no eligibles para la Asistencia financiera:
i.
Servicios estéticos y otros procedimientos electivos, y servicios que no sean
médicamente necesarios.
ii.
Servicios no proporcionados y facturados por SFMC (por ej., servicios médicos
independientes, atención privada de enfermería, transporte en ambulancia, etc.).
iii.
Según se describe en la Sección II, SFMC ayudará proactivamente a los pacientes a
presentar solicitudes para programas públicos y privados. SFMC puede negar la
Asistencia financiera a aquellas personas que no cooperen al solicitar programas que
pueden pagar por sus servicios de atención médica.
iv.
SFMC puede excluir servicios que estén cubiertos por un programa de seguro en el
centro de otro proveedor pero que no están cubiertos en los hospitales de SFMC,
después de que se realizan esfuerzos para educar a los pacientes sobre las limitaciones
de la cobertura del programa de seguro y se satisfacen las obligaciones de la Ley de
tratamiento de emergencias médicas y trabajo de parto (Emergency Medical
Treatment and Active Labor Act, EMTALA) federal.
c. Requisitos de residencia
i.
SFMC solo proporcionará Asistencia financiera a los pacientes que residan dentro de
sus áreas de servicio en el estado de Nueva Jersey y califiquen bajo el procedimiento
de FAP de SFMC.
(Procedimiento de FAP de Trinity Health)
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ii.
SFMC puede identificar áreas de servicio de su FAP e incluir información de las
áreas de servicio en el diseño del procedimiento y la capacitación con un requisito de
residencia del área de servicio comenzará con la lista de códigos postales
proporcionada por la Oficina de planificación estratégica del sistema, que define las
áreas de servicios de SFMC. SFMC verificará las áreas de servicio en consulta con su
Departamento de beneficio de la comunidad. La elegibilidad la determinará SFMC
utilizando el código postal de la residencia principal del paciente.
iii.
SFMC proporcionará Asistencia financiera a los pacientes que estén fuera de sus
áreas de servicio que califiquen bajo la FAP de SFMC y se presenten con una
afección urgente, de emergencia o que amenaza la vida.
iv.
SFMC proporcionará Asistencia financiera a pacientes identificados con necesidad de
servicio por parte de médicos de programas de misión extranjera realizados por
personal médico activo para los que cuales se obtuvo aprobación previa del
Presidente de SFMC o persona designada.
d. Documentación para establecer el ingreso
i.
La información proporcionada a SFMC por el paciente y/o familiar debe incluir el
ingreso, que incluye sueldos brutos mensuales, ingreso por salario y empleo
independiente; ingreso no salarial que incluya pensión alimentaria, jubilación,
dividendos, interés e ingreso de cualquier otra fuente; número de dependientes en el
hogar; y otra información requerida en la solicitud de FAP.
ii.
SFMC realizará una lista con la documentación de respaldo, como comprobantes de
pago, declaración de impuestos e historial crediticio necesario para solicitar
Asistencia financiera en la FAP o solicitud de FAP. SFMC no puede negar la
Asistencia financiera con base en la omisión de información o documentación que la
FAP o formulario de solicitud de FAP soliciten específicamente.
iii.
SFMC proporcionará a los pacientes que presenten una solicitud de FAP incompleta,
un aviso por escrito que describa la información y/o documentos adicionales que
deben presentarse en los siguientes 30 días a la fecha del aviso por escrito para
completar la solicitud de FAP. El aviso proporcionará información de contacto en
caso de preguntas sobre la información faltante. SFMC puede iniciar acciones de
cobro extraordinarias (Extraordinary Collection Actions, ECA) si el paciente no
presenta la información y/o documentación faltante en el período de 30 días para la
nueva presentación y que tenga al menos 120 días a partir de la fecha en que el RHM
proporcionó el primer estado de cuenta posterior al alta para la atención. El RHM
debe procesar la solicitud de FAP si el paciente proporciona la información y/o
documentación faltante durante el período de solicitud de 240 días (o, si es más tarde,
dentro del período de 30 días para la nueva presentación).
e. Consideraciones de los bienes del paciente
(Procedimiento de FAP de Trinity Health)
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i.
Los RHM también establecerán un nivel umbral de bienes por encima del cual los
bienes del paciente o familia serán utilizados para pagar gastos y responsabilidades
médicas que se considerarán al evaluar los recursos financieros del paciente.
En la solicitud del FAP de SFMC se debe proporcionar la protección de ciertos tipos
de bienes y protección de ciertos niveles de bienes.
Bienes protegidos:








No se considera la equidad en la residencia principal;
Vehículos de uso empresarial;
Herramientas o equipo utilizado para empresas; equipo razonable necesario para
permanecer en la empresa;;
Objetos de propiedad personal (ropa, artículos domésticos, muebles);
El Estado de Nueva Jersey no protege el valor en efectivo de planes de jubilación,
cuentas de retiro individual (Individual Retirement Account, IRA), plan 401K;
Recompensas financieras recibidas por emergencias catastróficas no médicas;
fideicomiso irrevocable por un entierro, planes de funeral prepagos; y/o
planes de ahorro universitario administrados a nivel federal o estatal.
Cualquier otro bien se considerará disponible para el pago de gastos médicos. Los
bienes disponibles por encima de cierto umbral pueden usarse tanto para el pago de
gastos médicos o, alternativamente, SFMC puede contar el exceso de bienes
disponibles como ingreso del año actual al establecer el nivel de descuento ofrecido al
paciente. Se debe proteger un monto mínimo de bienes disponibles. SFMC determina
el monto mínimo. SFMC adopta el mismo umbral que establece el Estado de Nueva
Jersey: para un individuo, el valor de los activos es de $7,500; para una familia, el
valor de los activos es $15,000. En esos montos límites, el paciente aún es elegible
para Atención de caridad (Charity Care, CC).
f. Asistencia presunta
i.
SFMC reconoce que no todos los pacientes son capaces de proporcionar la
información financiera completa. Por lo tanto, la aprobación para la Asistencia
financiera se puede determinar según la limitada información disponible. Cuando se
otorga esa aprobación se clasifica como “Asistencia presunta”.
ii.
El modelo predictivo es uno de los esfuerzos razonables que utilizará SFMC para
identificar a los pacientes que pueden calificar para asistencia financiera antes de
iniciar las acciones de cobro, es decir, amortizaciones de la cuenta de un paciente por
deuda incobrable y derivación a una agencia de cobro. Este modelo predictivo
permite que SFMC identifique de manera sistemática a los pacientes con necesidad
financiera.
(Procedimiento de FAP de Trinity Health)
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iii.
Ejemplos de casos presuntos incluyen:






Pacientes fallecidos sin masa hereditaria conocida
Pacientes indigentes
Pacientes sin empleo
Servicios no cubiertos médicamente necesarios proporcionados a los pacientes
que califiquen para programas de asistencia pública
Quiebras del paciente
Miembros de una organización religiosa que hayan hecho un voto de pobreza y no
tengan recursos individuales o a través de la orden religiosa.
iv.
Para los pacientes que no cumplan los requisitos del proceso de solicitud de FAP, se
usarán otras fuentes de información, si hay disponibles, para realizar una evaluación
individual de la necesidad financiera. Esta información permitirá que SFMC tome una
decisión informada sobre la necesidad financiera de los pacientes que no cumplan los
requisitos.
v.
Con el fin de ayudar a los pacientes con necesidad financiera, se pueden utilizar
terceros responsables para realizar una revisión de la información del paciente para
evaluar la necesidad financiera. Esta revisión utiliza un modelo predictivo,
reconocido en la industria de la atención médica, que se basa en registros de bases de
datos públicas. Estos registros públicos permiten que SFMC evalúe si el paciente
tiene características de otros pacientes que hayan calificado históricamente para
asistencia financiera bajo el proceso tradicional de solicitud. En casos donde hay
ausencia de información proporcionada directamente por el paciente, y luego de
agotarse los esfuerzos para confirmar la disponibilidad de cobertura, el modelo
predictivo proporciona un método sistemático para garantizar la elegibilidad presunta
a los pacientes con necesidad financiera.
vi.
En caso de que un paciente no califique bajo el modelo predictivo, el paciente aún
puede proporcionar información de apoyo dentro de los plazos establecidos y que se
lo considere bajo el proceso tradicional de solicitud de asistencia financiera.
vii.
El estado de cuenta de los pacientes a los que se otorga la Asistencia financiera
presunta se ajustará utilizando los códigos de transacción de la Asistencia financiera
presunta al momento en que la cuenta se considera incobrable y antes de derivarla a
cobro o amortización por deuda incobrable. El descuento otorgado se clasificará
como Asistencia financiera; la cuenta del paciente no se enviará a cobro y no se
incluirá como gasto por deuda incobrable de SFMC.
i.
SFMC notificará a los pacientes que se determinen elegibles para asistencia que es
inferior a la más generosa disponible bajo la FAP, que pueden solicitar asistencia
inferior a la más generosa disponible bajo la FAP en un plazo de 30 días después del
aviso. La determinación de elegibilidad de un paciente por asistencia inferior a la más
generosa se basa en el estado de asistencia presunta o una determinación de
(Procedimiento de FAP de Trinity Health)
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elegibilidad a la FAP previa. Además, SFMC puede iniciar o reanudar las ECA si el
paciente no solicita más asistencia dentro de los 30 días del aviso si tiene al menos
120 días de la fecha en que SFMC proporcionó el primer estado de cuenta posterior al
alta por la atención. SFMC procesará cualquier solicitud nueva de FAP que el
paciente presente al final del período de solicitud o, si es después, al final del período
de 30 días dado para solicitar para asistencia más generosa.
g. Plazo para establecer la elegibilidad financiera
i.
Se debe realizar cualquier esfuerzo para determinar la elegibilidad de un paciente para
Asistencia financiera antes de o al momento del ingreso o servicio. Las solicitudes de
FAP deben aceptarse durante el período de solicitud. El período de solicitud
comienza el día en que se proporciona la atención y termina 240 días después del
primer estado de cuenta posterior alta del paciente o:
i. al final del período en el cual un paciente es elegible para asistencia que es
inferior a la más generosa disponible, basado en el estado de asistencia
financiera presunta o una determinación de elegibilidad previa de FAP, y
quien solicite asistencia financiera más generosa; o
ii. la fecha límite proporcionada en el aviso escrito luego que se inicien las ECA.
SFMC puede aceptar y procesar la solicitud de FAP presentada por una persona fuera
del período de solicitud según el caso, según lo autorizan los niveles de aprobación
establecidos por SFMC.
ii.
SFMC (u otro tercero autorizado) reembolsará cualquier monto que el paciente haya
pagado por atención que exceda el monto que él o ella determine que es
personalmente responsable de pagar como un paciente elegible para la FAP, excepto
que ese monto excedente sea menor de $5 (u otro monto establecido mediante aviso u
otro lineamiento publicado en el Boletín de Impuestos Internos (Internal Revenue
Bulletin)). Los reembolsos de pagos solo son necesarios para los episodios de
atención a los que aplique la solicitud de FAP.
iii.
Las determinaciones de Asistencia financiera se realizarán después de que se agoten
todos los esfuerzos de calificar al paciente para asistencia financiera gubernamental u
otros programas.
iv.
SFMC realizará todos los esfuerzos para que la determinación de Asistencia
financiera sea de manera oportuna. Si también se están realizando otras instancias de
Asistencia financiera, SFMC se comunicará con el paciente sobre el proceso y el
plazo esperado para una determinación y no debe iniciar esfuerzos de cobro mientras
se toma tal determinación.
v.
Una vez que se determina la calificación para Asistencia financiera, se deben realizar
revisiones posteriores para la elegibilidad continua de servicios posteriores, luego de
un período de tiempo razonable, según lo determina LHS.
(Procedimiento de FAP de Trinity Health)
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h. Nivel de Asistencia financiera
i.
SFMC seguirá los lineamientos de Ingreso establecidos a continuación para evaluar la
elegibilidad del paciente para Asistencia financiera. Para determinar la elegibilidad
del paciente para Asistencia financiera se utiliza el porcentaje de los lineamientos del
Nivel de pobreza federal (Federal Poverty Level, FPL), actualizados anualmente. Sin
embargo, también se deben considerar otros factores, por ejemplo, el estado
financiero y/o capacidad de pago del paciente determinado a través del proceso de
evaluación.
ii.
Se espera que SFMC implemente el nivel recomendado de Apoyo financiero
enunciado en este Procedimiento. Se reconoce que las políticas locales demográficas
y de asistencia financiera ofrecidas por otros proveedores de la comunidad pueden
exponer a algunos RHM a grandes riesgos financieros y carga financiera que pueden
amenazar la capacidad a largo plazo de SFMC de proporcionar atención de alta
calidad. Los RHM pueden solicitar aprobación para implementar umbrales que sean
inferiores o mayores a los montos recomendados por el Director general de finanzas
de SFMC.
iii.
Ingresos familiares iguales o inferiores al 200 % de los lineamientos del Nivel de
pobreza federal:
El paciente reunirá los requisitos para obtener un descuento del 100 % a través del
Programa de asistencia de atención hospitalaria de Nueva Jersey.
iv.
Ingresos familiares entre el 201 % y el 400 % de los lineamientos del Nivel de
pobreza federal:
i.
Para ingresos entre el 201 y el 300 % de los lineamientos del Nivel
de pobreza federal más reciente, el paciente reunirá los requisitos
para un descuento parcial a través del Programa de asistencia de
atención hospitalaria de Nueva Jersey de la siguiente forma:
FPL
El paciente paga el % del precio de la tarifa de pago por servicio
(FFS) de Medicaid
>200<=225 %
20 %
>225<=250%
40 %
>250<=275%
60 %
>275<=300%
80 %
Para ingresos entre 300 y 500 % de los lineamientos del Nivel de pobreza
federal más reciente, el paciente recibirá un descuento sin seguro y se le cobrará
el 100 % de la tasa porcentual promedio de Medicaid.
ii.
El ajuste de los montos contractuales para pacientes agudos y
médicos (empleados)
(Procedimiento de FAP de Trinity Health)
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del RHM, se calculará utilizando el método retrospectivo de
cálculo de la suma de los reclamos pagos dividido los cargos totales o “brutos”
para tales reclamos por la Oficina del sistema o RHM, anualmente utilizando
doce meses de reclamos pagos con un retraso de 30 días de la fecha del informe
hasta la fecha de alta más reciente.
v.
Los pacientes con un ingreso familiar de hasta 200 % de los lineamientos del Nivel de
pobreza federal serán elegibles para Asistencia financiera para montos de copagos,
deducibles y coaseguros siempre que los acuerdos contractuales con el seguro del
paciente no prohíban proporcionar dicha asistencia.
vi.
Apoyo para población médico indigente/catástrofes: el apoyo financiero también se
proporciona a pacientes médico indigentes. La indigencia médica ocurre cuando una
persona no puede pagar parte o todas sus facturas médicas porque sus gastos médicos
exceden un cierto porcentaje de su ingreso familiar o del hogar (por ejemplo, debido a
costos o condiciones catastróficas), sin importar si tienen ingresos o bienes que
excedan los requisitos financieros de elegibilidad para atención gratuita o con
descuento bajo la FAP del RHM. Los costos o condiciones catastróficas ocurren
cuando hay pérdida de empleo, muerte del principal trabajador asalariado, gastos
médicos excesivos u otro evento desafortunado. Las circunstancias de indigencia
médica o de catástrofe serán evaluadas caso a caso, lo que incluye una revisión del
ingreso, gastos y bienes del paciente. Si un paciente sin seguro reclama una
circunstancia catastrófica y solicita asistencia financiera, los gastos médicos por un
episodio de atención que excedan el 20 % del ingreso calificarán para copagos y
deducibles del paciente asegurado para asistencia de atención de caridad catastrófica.
Los descuentos para la atención de pacientes médico indigentes sin seguro no serán
menores al monto de ajuste contractual promedio de SFMC para Medicare por los
servicios proporcionados, o un monto que lleve el gasto médico por catástrofe del
paciente a una tasa de ingreso del 20 %. El Director general de finanzas (CFO, por
sus siglas en inglés) de SFMC aprobará la asistencia financiera para pacientes médico
indigentes y catástrofes y se informará al Director general de finanzas de la Oficina
del sistema.
vii.
Mientras que la Asistencia financiera debería realizarse de acuerdo a los criterios
escritos establecidos por SFMC, se reconoce que ocasionalmente habrá necesidad de
otorgar Asistencia financiera adicional a los pacientes según consideraciones
individuales. El CFO de SFMC aprobará tales consideraciones individuales y se
informarán al Director general de finanzas de la Oficina del sistema.
i. Contabilidad y presentación de informes para Asistencia financiera
i.
De acuerdo con los Principios de contabilidad generalmente aceptados, la Asistencia
financiera proporcionada por Trinity Health se registra sistemáticamente y con
exactitud en los resúmenes financieros como una deducción de los ingresos en la
categoría “Atención de caridad”. A los efectos de la presentación de informes a
Beneficio de la comunidad, la atención de caridad se informa al costo estimado
(Procedimiento de FAP de Trinity Health)
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asociado con los servicios que se proporcionan como “Atención de caridad”, de
acuerdo con la Asociación Católica para la Salud (Catholic Health Association).
ii.
II.
Se proporcionan los siguientes lineamientos para el registro del resumen financiero de
Asistencia financiera:

La Asistencia financiera proporcionada a los pacientes bajo las disposiciones del
“Programa de asistencia financiera”, que incluye el ajuste de montos
generalmente aceptados como pago para los pacientes con seguro, se registrará
bajo “Asignación de atención de caridad”.

Las cancelaciones de los cargos para los pacientes que no calificaron para
Asistencia financiera bajo este procedimiento y quienes no pagaron los servicios
recibidos se registrarán como “Deuda incobrable”.

Los descuentos por pago inmediato se registrarán como “Asignación contractual”.

Las cuentas inicialmente canceladas por deuda incobrable y posteriormente
regresadas por las agencias de cobro donde se determinó que el paciente cumplía
con los criterios para Asistencia financiera, basado en la información obtenida por
la agencia de cobro, se reclasificarán de “Deuda incobrable” a “Asignación de
atención de caridad”.
Asistencia a pacientes que podrían reunir los requisitos para tener cobertura
a. SFMC realizará esfuerzos positivos para ayudar a los pacientes a hacer solicitudes para
programas públicos y privados para los que puedan calificar y que puedan ayudarlos a
obtener y pagar servicios de atención médica. También se puede otorgar asistencia para
las primas de forma discrecional de acuerdo con el procedimiento “Pago de prima del
Plan de salud calificado (Qualified Health Plan, QHP) y cuentas a pagar del paciente” de
Trinity Health.
b. SFMC tendrá procedimientos comprensibles y escritos para ayudar a los pacientes a
determinar si reúnen los requisitos para programas de asistencia pública o la FAP de
SFMC.
III.
Comunicación efectiva
a. SFMC proporcionará asesoría financiera a los pacientes sobre sus facturas de atención
médica relacionadas con los servicios que reciben de SFMC, y hará conocer la
disponibilidad de dicha asesoría.
b. SFMC responderá de manera inmediata y cortés las preguntas de los pacientes sobre sus
facturas y solicitudes de asistencia financiera.
(Procedimiento de FAP de Trinity Health)
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c. SFMC utilizará un proceso de facturación que sea claro, conciso, correcto y amigable con
el paciente.
d. SFMC pondrá a disposición información sobre los cargos por los servicios que
proporciona en un formato comprensible.
e. SFMC colocará carteles y exhibirá folletos que proporcionen información básica sobre la
FAP en lugares públicos (como mínimo en la sala de emergencias, si hay, y áreas de
admisión) de SFMC, y hará una lista con esos lugares públicos en la FAP de SFMC.
f. SFMC pondrá a disposición de los pacientes una copia impresa del resumen en lenguaje
sencillo de la FAP como parte del proceso de admisión o alta. SFMC no dejará de
publicitar su FAP porque un individuo rechace el resumen en lenguaje sencillo que se le
ofreció en la admisión o antes del alta, o indique que preferiría recibir el resumen en
lenguaje sencillo de manera electrónica.
g. SFMC pondrá a disposición de los pacientes la FAP, un resumen en lenguaje sencillo de
la FAP y el formulario de solicitud de FAP bajo petición, en lugares públicos (como
mínimo la sala de emergencias, si hay, y las áreas de admisión) de SFMC, por correo y en
el sitio web de SFMC. Cualquier persona con acceso a Internet debe ser capaz de ver,
descargar e imprimir una copia de estos documentos. SFMC debe proporcionar a
cualquier persona que pregunte cómo acceder en línea a una copia de la FAP, formulario
de solicitud de FAP y resumen en lenguaje sencillo de la FAP, la dirección del sitio web
o URL donde se publican estos documentos.
h. SFMC hará una lista con los nombres de los médicos particulares, grupos de médicos, o
cualquier otra entidad que proporcione atención de emergencia o médicamente necesaria
en las instalaciones de SFMC, por el nombre utilizado ya sea en el contrato con el
hospital o para facturar a los pacientes por la atención proporcionada. Alternativamente,
una instalación del hospital puede especificar los proveedores por referencia a un
departamento o tipo de servicio si la referencia es clara sobre cuáles servicios y
proveedores se cubren bajo la FAP de SFMC.
i. Estos documentos se pondrán a disposición en inglés y en el idioma principal de
cualquier población con competencia limitada en inglés, que constituya menos de 1,000
individuos o el 5 % de la comunidad a la que sirve SFMC.
j. SFMC tomará medidas para notificar a los miembros de la comunidad a la que sirve
sobre la FAP. Tales medidas pueden incluir, por ejemplo, la distribución de hojas de
información que resuman la FAP en agencias públicas locales y organizaciones sin fines
de lucro que aborden las necesidades de salud de la población de la comunidad con bajos
ingresos.
(Procedimiento de FAP de Trinity Health)
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k. SFMC incluirá un aviso escrito llamativo en los estados de cuenta que notifique e
informe al receptor sobre la disponibilidad de asistencia financiera bajo la FAP de SFMC,
e incluirá el número de teléfono del departamento de SFMC que pueda proporcionar
información sobre la FAP, el proceso de solicitud de FAP y la dirección del sitio web (o
URL) donde se pueden obtener copias de la FAP, formulario de solicitud de FAP y el
resumen en lenguaje sencillo de la FAP.
l. SFMC se abstendrá de iniciar ECA hasta 120 días después de proporcionar al paciente el
primer estado de cuenta posterior al alta por el episodio de atención, que incluye los
episodios de atención más recientes para las facturas pendientes que se agreguen para
cobrar al paciente. SFMC también asegurará que todos los contratos de proveedores para
socios comerciales que realicen actividad de cobro tengan una cláusula o cláusulas que
prohíban iniciar ECA hasta 120 días después de proporcionar al paciente el primer estado
de cuenta por el episodio de atención, que incluya los episodios de atención más recientes
para las facturas pendientes que se agreguen para cobrar al paciente.
m. SFMC proporcionará a los pacientes un aviso escrito que indique que está disponible la
asistencia financiera para pacientes elegibles, identifique las ECA que SFMC (u otro
tercero autorizado) quiera iniciar para obtener el pago de la atención, e indique un plazo
luego del cual se puedan iniciar las ECA, que no sea antes de 30 días después de la fecha
en la que se proporcionó el aviso escrito. Con el aviso escrito, RHM incluirá un resumen
en lenguaje sencillo de la FAP y realizará un esfuerzo razonable para notificar oralmente
al paciente sobre la FAP de SFMC, y sobre cómo el paciente puede obtener ayuda con el
proceso de solicitud de FAP.
n. En caso de postergar o rechazar, o requerir un pago para proporcionar atención
médicamente necesaria por falta de pago de la persona de una o más facturas por atención
cubierta por la FAP de SFMC previamente proporcionada, SFMC puede notificar a la
persona sobre su FAP 30 días antes de iniciar la ECA. Sin embargo, para acogerse de esta
excepción, SFMC debe cumplir varias condiciones. SFMC debe:
i. Proporcionar a los pacientes un formulario de solicitud de FAP (para asegurar
que el paciente pueda presentar la solicitud inmediatamente, si es necesario) y
notificar al paciente por escrito sobre la disponibilidad de asistencia financiera
para individuos elegibles, y el plazo, si hay, luego del cual el centro hospitalario
no podrá aceptar y procesar la solicitud de FAP presentada por el paciente para
la atención proporcionada previamente en cuestión. Este plazo no debe ser antes
de los 30 días posteriores a la fecha en que se entrega el aviso o 240 días
después de la fecha del primer estado de cuenta ‐posterior al alta por la atención
proporcionada previamente. Por tanto, aunque la ECA que involucre
postergación o rechazo de atención pueda ocurrir inmediatamente después de
que se entrega el aviso escrito (y oral) necesario, se le debe dar al paciente al
menos 30 días después del aviso para presentar una solicitud de FAP por la
atención proporcionada previamente.
(Procedimiento de FAP de Trinity Health)
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ii. Notificar al paciente sobre la FAP al proporcionar un resumen ‐en lenguaje
sencillo de la FAP, y notificar de manera oral al paciente sobre la FAP de centro
hospitalario y sobre cómo puede obtener asistencia con el proceso de solicitud
de FAP.
iii. Procesar la solicitud de manera urgente, si se presenta una solicitud, para
asegurar que la atención médicamente necesaria no se retrase innecesariamente.
Los esfuerzos razonables modificados descritos anteriormente no son necesarios en los
siguientes casos:
i.
Si pasan 120 días del primer estado‐ de cuenta posterior alta por la atención
proporcionada previamente, y SFMC ya notificó al paciente sobre las ECA
que se quieren iniciar.
ii. Si SFMC ya determinó la elegibilidad del paciente para ‐FAP por la atención
proporcionada previamente en cuestión basada en una solicitud completa de
FAP, o determinó de manera presunta que el paciente era elegible para ‐FAP
para la atención proporcionada previamente.
o. SFMC proporcionará un aviso escrito que establezca que no se debe nada si el paciente se
determinó elegible para Atención gratuita.
p. SFMC proporcionará a los pacientes que se determinen elegibles para asistencia que no
sea Atención gratuita un estado de cuenta que indique el monto que debe el paciente por
la atención como paciente elegible para FAP. El estado de cuenta también describirá
cómo se determinó ese monto o cómo el paciente puede obtener información sobre cómo
se determinó el monto.
IV.
Prácticas de facturación y cobro justas
a. SFMC implementará prácticas de facturación y cobro para las obligaciones de pago del
paciente que sean justas, consistentes y de conformidad con las regulaciones estatales y
federales.
b. SFMC tendrá disponible, para todos los pacientes que califiquen para un plan de pago a
corto plazo sin intereses, plazos de pago definidos según el saldo adeudado de la cuenta.
SFMC también ofrecerá un programa de préstamos para los pacientes que reúnan los
requisitos.
c. SFMC tendrá procedimientos escritos que resuman cuándo y bajo la autoridad de quién la
deuda de un paciente se intervendrá para actividades de cobro externo que sean
consistentes con este Procedimiento.
d. SFMC o una agencia de cobro en su nombre puede iniciar las siguientes actividades de
cobro:
(Procedimiento de FAP de Trinity Health)
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i.
Comunicarse con los pacientes (por llamada, correspondencia escrita, fax, mensaje de
texto, correo electrónico, etc.) y sus representantes, en cumplimiento con la Ley de
cobranza de deuda justa (Fair Debt Collections Act), identificando con claridad a
SFMC. Las comunicaciones con el paciente también cumplirán con las regulaciones
de privacidad de la Ley de portabilidad y responsabilidad del seguro médico (Health
Insurance Portability and Accountability Act, HIPAA).
ii.
Solicitar el pago de la parte estimada obligatoria de pago del paciente al momento del
servicio, en cumplimiento con las regulaciones de la EMTALA y leyes estatales.
iii.
Proporcionar un programa de préstamos bajo en intereses para el pago de deudas
pendientes para los pacientes que tienen capacidad de pago pero no cumplen con los
requisitos de pago a corto plazo.
iv.
Reportar las deudas pendientes a la Oficina de informes de crédito solo luego de que
se hayan aplicado todos los aspectos de este Procedimiento y luego de realizar
esfuerzos razonables de cobro en cumplimiento con la FAP de SFMC.
v.
Iniciar acciones legales contra los individuos que tienen los medios para pagar pero
no pagan o no tienen la intención de pagar. También se puede iniciar una acción legal
por una parte del monto no pago luego de la solicitud de FAP de SFMC. Se debe
obtener aprobación del CEO/CFO de SFMC antes de comenzar un procedimiento
legal o iniciar acción legal para cobrar una resolución (es decir, embargo de salarios,
evaluación del deudor).
vi.
Establecer un gravamen la propiedad de individuos que tienen los medios para pagar
pero no pagan o no tienen intención de pagar. Los gravámenes se pueden establecer
por la parte del monto no pago luego de la solicitud de FAP de SFMC. El
establecimiento de un gravamen requiere la aprobación del CEO/CFO de SFMC. Los
gravámenes sobre la residencia primaria solo pueden aplicar con la venta de la
propiedad, y protegerán cierto valor del bien en la propiedad, según se documenta en
el Procedimiento de cada RHM. Trinity Health recomienda proteger el 50 % del
capital hasta $50,000.
e. SFMC (o una agencia de cobro en su nombre) no debe iniciar acción contra la persona
del deudor, como órdenes de detención u “orden de arresto para comparecer ante el juez”.
SFMC reconoce que un tribunal de justicia puede imponer una orden de arresto u otra
acción similar contra el acusado por falta de cumplimiento con la orden del tribunal o por
otra violación de la ley relacionada con esfuerzos de cobro. Mientras que en casos
extremos de evasión intencional y por no pagar un monto justo adeudado cuando están
disponibles los recursos para hacerlo, se debe emitir una orden del tribunal; en general,
SFMC primero utilizará sus esfuerzos para convencer a las autoridades públicas de que
no inicien tales acciones y, si no tiene éxito, considerar detener los esfuerzos de cobro
para evitar una acción contra el deudor.
(Procedimiento de FAP de Trinity Health)
13
f. SFMC (o una agencia de cobro en su nombre) tomará todas las medidas razonables
disponibles para revertir las ECA relacionadas con los montos que ya no debe el paciente
elegible para FAP.
g. SFMC puede presentar un acuerdo de la Oficina del sistema ante una agencia de cobro, y
tal acuerdo debe cumplir los siguientes criterios:
V.
i.
El acuerdo presentado a una agencia de cobro debe ser por escrito;
ii.
Ni SFMC o la agencia de cobro pueden, en ningún momento, iniciar acciones
contra el deudor, como órdenes de arresto u “orden de arresto para comparecer
ante el juez”;
iii.
El acuerdo debe definir los estándares y alcance de las prácticas que se utilizarán
por los agentes de cobro externos que trabajen en nombre de SFMC, los cuales
deben cumplir con este Procedimiento;
iv.
La agencia de cobro no puede iniciar acciones legales sin el permiso escrito
previo de SFMC;
v.
Servicios legales de Trinity Health debe aprobar todos los términos y condiciones
del compromiso de abogados para representar a SFMC en el cobro de cuentas de
los pacientes;
vi.
Todas las decisiones sobre la forma en que el abogado maneja un reclamo, ya sea
si se presenta una demanda, si el reclamo se aceptará o resolverá, si el reclamo se
devolverá a SFMC, y cualquier otros problemas relacionados con la resolución
del reclamo por el abogado, las debe realizar SFMC en consulta con Servicios
legales de Trinity Health;
vii.
Cualquier solicitud de acción legal para cobrar una resolución ((es decir,
gravamen, evaluación del deudor) debe ser aprobada por escrito y por adelantado,
con respeto a cada cuenta, por el responsable adecuado, autorizado por SFMC,
como se detalla en la sección V;
viii.
SFMC debe reservar el derecho de discontinuar las acciones de cobro en cualquier
momento con respeto a cualquier cuenta específica; y
ix.
la agencia de cobro debe acordar indemnizar a SFMC por cualquier violación de
los términos de su acuerdo escrito con SFMC.
Implementación de Políticas correctas y coherentes
a. Los representantes de los departamentos de Servicios financieros al paciente y Acceso al
paciente de SFMC educarán a los miembros del personal que trabajen de cerca con los
(Procedimiento de FAP de Trinity Health)
14
pacientes (incluidos aquellos que trabajan en admisión y registro del paciente, asistencia
financiera, servicio al cliente, facturas y cobros, consultorios médicos) acerca de
facturación, asistencia financiera, políticas y prácticas de cobro, y tratamiento para todos
los pacientes con dignidad y respeto, sin importar su estado de seguro o su capacidad de
pago por los servicios.
b. SFMC honrará los compromisos de Asistencia financiera que se aprobaron bajo los
lineamientos de asistencia financiera previos.
VI.
Otros descuentos
a. Descuentos por pago inmediato: el RHM puede desarrollar un programa de descuento por
pago inmediato que estará limitado a los saldos iguales o mayores a $200.00 y no será
mayor del 20 % del saldo adeudado. El descuento por pago inmediato se ofrecerá al
momento del servicio y se registrará como un ajuste contractual, y no puede registrarse
como atención de caridad en los estados de cuenta.
b. Descuento por pago particular:
SFMC aplicará un descuento por pago particular
estándar de los cargos para todos los pacientes con pago particular registrados que no
reúnan los requisitos para asistencia financiera bajo la ley de Nueva Jersey. A estos
pacientes se les cobrará la tasa porcentual más alta de reembolso comercial. Esta tasa
porcentual se actualizará anualmente.
c. Descuentos adicionales: los ajustes en exceso de los descuentos porcentuales descritos
en este Procedimiento se pueden realizar caso a caso según una evaluación de la posibilidad
de cobro de la cuenta y autorizado por los niveles de aprobación establecidos de SFMC.
Si cualquier disposición de esta FAP entra en conflicto con los requisitos de la ley del estado de
Nueva Jersey, la ley estatal debe sustituir la disposición conflictiva, y SFMC debe actuar de
acuerdo con la ley estatal aplicable.
ALCANCE/APLICABILIDAD
Este procedimiento se basa en una "Política espejo" de Trinity Health y aplica a todos los
subsidiarios de SFMC que operan hospitales exentos de impuestos licenciados. Las preguntas
sobre esto deben referirse al Departamento jurídico de Trinity Health.
DEFINICIONES
Período de solicitud: comienza el día en que se proporciona la atención y finaliza 240 días
después de proporcionar al paciente el primer estado de cuenta posterior al alta, o cualquiera de
los siguientes:
(Procedimiento de FAP de Trinity Health)
15
i.
ii.
el final del período de 30 días que se les proporciona a los pacientes que calificaron para
asistencia inferior a la más generosa disponible, con base en el estado de asistencia
presunta o antes de la elegibilidad para FAP, para solicitar asistencia más generosa;
la fecha límite proporcionada en el aviso escrito luego que se inicien las ECA.
Montos generalmente facturados (Amounts Generally Billed, "AGB"): son los montos
generalmente facturados al paciente que tiene seguro que cubra atención de emergencia o
médicamente necesaria. Los AGB de pacientes agudos y del médico de RHM se calcularán
utilizando el método retrospectivo de cálculo de la suma de los reclamos pagos de Medicare,
dividido los cargos totales o “brutos” para tales reclamos, por la Oficina del sistema o RHM,
anualmente utilizando doce meses de reclamos pagos con un retraso de 30 días de la fecha del
informe hasta la fecha de alta más reciente.
Atención con descuento significa un descuento parcial del monto adeudado a los pacientes que
reúnan los requisitos bajo la FAP.
Servicios médicos de emergencia son aquellos necesarios para una afección que pueda amenazar
la vida o que sea el resultado de una lesión grave y requiera atención médica inmediata. A esta
afección médica generalmente la define la Ley de tratamiento de emergencias médicas y trabajo
de parto (EMTALA).
Equipo de liderazgo ejecutivo (Executive Leadership Team, ELT) es el grupo del más alto
nivel de gerencia en Trinity Health.
Acciones de cobro extraordinarias ("ECA") incluyen las siguientes acciones tomadas por
RHM (o una agencia de cobro en su nombre):




Postergar o rechazar, o requerir un pago antes de proporcionar atención médicamente
necesaria por una o más facturas impagas del paciente por atención cubierta por la
FAP de SFMC previamente proporcionada. Si SFMC requiere un pago antes de
proporcionar atención a un individuo con una o más facturas pendientes, tal requisito
de pago se considerará que es por la falta de pago de la(s) factura(s), a menos que
SFMC pueda demostrar que exigió el pago del individuo basado en factores que no
sean, y no tengan en cuenta, sus facturas previas impagas.
Reportar deudas incobrables a Oficinas de informes de crédito
Iniciar acción legal para cobrar una resolución (es decir, embargo de salarios,
evaluación del deudor).
Establecer un gravamen sobre la propiedad de individuos.
Familia (según lo define la Oficina del Censo de Estados Unidos) es un grupo de dos o más
personas que residen juntas y se relacionan por nacimiento, matrimonio o adopción. Si el
paciente afirma que alguien es su dependiente en su declaración de impuestos a la renta, según
las reglas del Servicio de Impuestos Internos, puede considerarse dependiente para los fines de la
determinación de elegibilidad bajo la FAP del RHM.
(Procedimiento de FAP de Trinity Health)
16
Ingresos familiares: los ingresos familiares de una persona incluyen el ingreso de todos los
miembros de la familia adultos del hogar. Para los pacientes menores de 18 años, los ingresos
familiares incluyen el ingreso anual de los padres y/o padrastros, o familiares encargados del
cuidado, del período de 12 meses o el año fiscal anterior según lo que se detalla en los
comprobantes de pago recientes o en la declaración de impuestos y otra información pertinente.
La prueba de los ingresos se puede determinar anualizando los ingresos familiares del período
hasta la fecha, tomando en cuenta la tasa actual de ingreso.
Política de asistencia financiera (FAP) es una política y procedimiento escrito que cumple con
los requisitos descritos en §1.501(r)-4(b).
Solicitud para Política de asistencia financiera (FAP) es la información y documentación
adjunta que presenta un paciente para solicitar asistencia financiera bajo la FAP del RHM. Los
RHM pueden obtener información de un individuo por escrito o de manera oral (o una
combinación de ambos).
Asistencia financiera: es la asistencia (caridad, descuentos, etc.) proporcionada a los pacientes
para los cuales sería difícil pagar el costo total de los servicios médicamente necesarios
proporcionados por Trinity Health y que cumplen los criterios de elegibilidad para tal asistencia.
Atención gratuita: significa un descuento total del monto adeudado a los pacientes que reúnan
los requisitos de acuerdo a la FAP.
Ingresos: incluyen sueldos, salarios e ingreso por empleo por cuenta propia, indemnización por
desempleo, indemnización al trabajador, pagos por el Seguro social, asistencia pública, beneficio
a los veteranos, pensión alimenticia, manutención infantil, beneficios para sobrevivientes,
ingreso por pensiones o jubilación, seguro regular o pago de anualidad, ingreso por inmuebles y
fideicomisos, rentas recibidas, intereses o dividendos, e ingreso de otras fuentes variadas.
Necesidad médica: se define como se documenta en el Manual del proveedor de Medicaid
estatal de cada RHM.
Política: es una declaración del nivel más alto de dirección sobre problemas de importancia
estratégica para Trinity Health o una declaración que interprete aún más los documentos rectores
de Trinity Health. Las políticas del sistema pueden ser independientes o políticas espejo
designadas por el órgano directivo.
Resumen en lenguaje sencillo de la FAP: es una declaración escrita que notifica al paciente de
que el centro hospitalario ofrece asistencia financiera bajo la FAP y proporciona la siguiente
información adicional en lenguaje que sea claro, conciso y fácil de entender:
 Una descripción breve de los requisitos de elegibilidad y asistencia ofrecidos en la
FAP.
 Un resumen breve de cómo solicitar asistencia bajo la FAP.
 La dirección del sitio web (o URL) y ubicación física directas donde el paciente
pueda obtener copias de la FAP y formularios de solicitud de la FAP.
(Procedimiento de FAP de Trinity Health)
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



Instrucciones sobre cómo el paciente puede obtener una copia gratuita de la FAP y el
formulario de solicitud de FAP por correo.
Información de contacto, que incluye número de teléfono y ubicación física de la
oficina o departamento del hospital que pueda proporcionar información sobre la FAP
y asistencia con el proceso de solicitud de FAP.
Una declaración de la disponibilidad de traducciones de la FAP, del formulario de
solicitud de FAP y del resumen en lenguaje sencillo de la FAP en otros idiomas, si
corresponde.
Una declaración de que a un paciente elegible para FAP no se le puede cobrar más del
AGB para atención de emergencia o médicamente necesaria.
Procedimiento: es un documento diseñado para implementar una Política o una descripción de
acciones o procesos específicos requeridos.
Ministerio de Salud Regional (“RHM”) es una división de primer nivel (directa) subsidiaria,
afiliada u operacional de Trinity Health, que posee un órgano directivo que realiza supervisión
de la administración diaria de una parte designada del Sistema operacional de Trinity Health.
Los RHM pueden basarse en un mercado geográfico o dedicación a una línea de servicio o
negocio.
Área de servicio: es la lista de códigos postales que comprenden el área de servicio comercial de
los RHM y constituye una “comunidad de necesidad” para los servicios de atención médica
primaria.
Estándares o lineamientos: son las instrucciones y guías adicionales que asisten la
implementación de Procedimientos, que incluyen los desarrollados por organizaciones de
acreditación o profesionales.
Subsidiaria: es una entidad legal en la cual un RHM de Trinity Health es el único miembro
corporativo o accionista.
Paciente sin seguro: es una persona que no tiene seguro, sin la cobertura de un tercero por parte
de un asegurador comercial externo, sin un plan ERISA, sin Programa de atención médica
federal (incluidos, entre otros, Medicare, Medicaid, SCHIP y CHAMPUS), sin indemnización de
los trabajadores u otro tipo de asistencia externa que cubra todo o parte del costo de la atención,
incluidos los reclamos contra terceros cubiertos por un seguro para el cual se subroga Trinity
Health , pero solo si dicha compañía de seguros efectúa el pago.
Urgente: (nivel de servicio) son los servicios médicos necesarios para una afección que no
amenace la vida pero que requiera servicios médicos oportunos.
DEPARTAMENTO RESPONSABLE
Se puede obtener más orientación sobre este Procedimiento del vicepresidente de Servicios
financieros para pacientes, en el Departamento de excelencia de ingresos.
(Procedimiento de FAP de Trinity Health)
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PROCEDIMIENTOS Y OTROS MATERIALES RELACIONADOS


Política de excelencia de ingresos de Trinity Health N.º 1: “Asistencia financiera para
pacientes” (FAP)
Política de excelencia de ingresos de Trinity Health N.º 2: “Pago de primas de QHP y
cuentas a pagar del paciente”




Ley de protección al paciente y atención médica económica: Sección estatutaria 501(r)
Calendario H del Servicio de Impuestos Internos (Formulario 990)
Departamento del Tesoro, Servicio de Impuestos Internos, Requisitos adicionales para
hospitales de caridad; Norma final: Volumen 79, N.º 250, Parte II, Art. 26 del CFR, Parte
1
Políticas individuales de los RHM sobre la EMTALA
APROBACIONES
Aprobación inicial: 1 de abril de 2014
Revisión(es)/Corrección posterior(es): 15 de febrero de 2016
(Procedimiento de FAP de Trinity Health)
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