Download 18. Protocolo Cuidados de enfermería y médicos para

Servicio de Cardiología
Cuidados de enfermería y médicos para pacientes
sometidos a estudio electrofisiológico, ablación o
implante de dispositivos
Cuidados de enfermería y médicos para pacientes sometidos a estudio
Electrofisiológico, ablación, o implante de dispositivos.
Elaborado por:
Aprobado por:
Dr. Jesús Almendral Garrote
Dr. Francisco Fernández-Avilés
Ana María Pello Lázaro
Modificaciones
Fecha de presentación: 20/10/2007
Aprobación: Francisco Fernández-Avilés (jefe de Servicio)
Fecha de revisión: 4 años (octubre 2011)
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Cuidados de enfermería y médicos para pacientes
sometidos a estudio electrofisiológico, ablación o
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ÍNDICE
1.
OBJETIVO
2.
PREPARACIÓN PREVIA AL PROCEDIMIENTO
2.1. Analítica y electrocardiograma
2.2. Información
2.3. Preparación física
2.4. Medicación
2.4.1. Anticoagulación
2.4.2. Fármacos antiarrítmicos
2.4.3. Antibióticos
2.4.4. Resto de medicación
2.5. Ecocardiograma transtorácico
2.6. Ecocardiograma transesofágico
2.7. Sueroterapia
3. CUIDADOS POST-PROCEDIMIENTO
3.1. Recepción del paciente
3.1.1. Valoración de la Hoja de enfermería del Laboratorio de
electrofisiológia
3.1.2. Valoración del paciente
3.2. Cuidados las primeras 24 horas
3.2.1. Constantes vitales, nivel de conciencia y punto de punción
3.2.2. Exploraciones complementarias
3.2.3. Monitorización telemétrica
3.2.4. Vigilancia de la diuresis
3.2.5. Dieta
3.2.6. Movilización
3.2.7. Compresión
3.2.8. Curas de la herida quirúrgica
3.2.9. Medicación: anticoagulación, antibióticos y analgésicos.
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1. OBJETIVOS
Preparar a los pacientes en las mejores condiciones para que el procedimiento sea
eficaz
Evitar la aparición de posibles complicaciones periprocedimiento.
2. PREPARACIÓN PREVIA AL PROCEDIMIENTO
2.1.Analítica y electrocardiograma
Se realizará a todos los pacientes:
Analítica: bioquímica, hemograma y estudio de coagulación (si hay recientes y no
ha habido incidencias no es necesario).
Electrocardiograma: para poder valorar los posibles cambios que pudieran
aparecer durante o después del intervencionismo, así como si el paciente tuviera
dolor.
2.2.Información
Se le explicará al paciente en qué consiste el estudio electrofisiológico (EEF) que
se le va a realizar, haciendo hincapié en que puede ser de larga duración. Esta
información se le dará por escrito para que él la firme y así tener su conformidad.
2.3.Preparación física
El paciente será rasurado la noche anterior o en la misma mañana del estudio
(para dispositivos el rasurado debe realizarse el mismo día del estudio). Se le
rasurará el pubis y ambas zonas inguinales en el caso de estudio electrofisiológico y
recambios de marcapasos dependientes. Se le rasurará la zona subclavicular
izquierda en el caso de dispositivos.
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Se duchará con jabón antiséptico la noche anterior y la mañana del estudio.
Permanecerá en ayunas al menos 8 horas antes del mismo.
Le comunicaremos que deberá quitarse los anillos y cadenas, así como las
prótesis dentales si las tuviese.
Le explicaremos que deberá llevar puestas las gafas y prótesis auditivas, si las
necesita, por si fuese necesaria su colaboración.
2.4.Medicación
2.4.1. Anticoagulación:
Todo
paciente
debe
tener
INR
inferior
a
1,5
en
el
momento
del
procedimiento. Por tanto, se han debido suspender los anticoagulantes orales
previamente.
Si está recibiendo heparina sódica intravenosa, se suspenderá al menos 4 horas
antes del procedimiento.
Si está recibiendo heparina de bajo peso molecular subcutánea, la última dosis
será al menos 12 horas antes del procedimiento
2.4.2. Fármacos antiarrítmicos:
Los fármacos antiarrítmicos se mantendrán de cara a un implante de
dispositivo. La conducta con respecto a antiarrítmicos antes del estudio
electrofisiológico, debe ser individualizada. Las normas generales (consultando
al cardiólogo) se exponen en la siguiente tabla:
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Manejo de fármacos antiarrítmicos antes del estudio electrofisiológico:
TPSV / WPW
TAó flutter
Ablación NAV
Ablación FA
TV
Susp 5 vm (1)
Individ (2)
Individ (2)
Susp 5 vm (1)
Susp 5 vm (1)
Susp 5 vm (1)
Mantener
Mantener
Susp 5 vm (1)
Mantener
Susp 5 vm (1)
Mantener
Mantener
Susp 5 vm (1)
Susp 5 vm (1)
Digoxina
Susp 5 vm (1)
Mantener
Mantener
Susp 5 vm (1)
Mantener
Sotalol v.o.
Susp 5 vm (1)
Individ (2)
Individ (2)
Susp 5 vm
Susp 5 vm (1)
Suspender (3)
Mantener
Mantener
Mantener
Mantener
Susp varios
Susp
FAA
Clase
I
v.o.
β-bloq v.o.
Verapamil
/
Diltiazem
Amiodarona
v.o.
Amiodarona
i.v.
Días (4)
Procainamida
Susp 5 vm (1)
i.v.
varios Susp varios días Susp varios días
4
4
días ( )
Susp 5
1
vm
Individ (2)
4
( )
( )
Susp 5 vm (1)
Susp 5 vm (1)
Susp 5 vm (1)
( )
(1) Susp 5 vm: suspender durante al menos 5 vidas medias del fármaco
(2) En general suspender, excepto cuando el fármaco sea necesario para que solo haya una
morfología de TA/TV o para que no haya FA
(3) Lo ideal es suspenderlo varios meses antes desde la consulta. Pero si tiene recurrencias
frecuentes a pesar de amio puede realizarse el EEF manteniendo
(4) Susp varios días: suspender durante varios días antes del procedimiento
el fármaco
FAA: fármacos antiarrítmicos
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TPSV: taquicardia paroxística supraventricular, probablemente de la unión AV
TA: taquicardia auricular
TV: taquicardia ventricular
FA: fibrilación auricular
WPW: Wolf Parkinson White
NAV: Nodo aurículo-ventricular
2.4.3. Antibióticos: (Sólo en caso de dispositivos)
Marcapasos: 1 gramo de Cefazolina intravenosa cada 8 horas (3 dosis) empezando
media hora antes del implante
Desfibriladores y Resincronizadores: 2 gramos de Cefazolina intravenosa cada 8
horas (3 dosis) empezando media hora antes del implante
En caso de alergia a penicilina y derivados se utilizará Pantomicina 1 gramo
intravenoso cada 12 horas (2 dosis) diluido en 250 ml de suero glucosado al 5%
2.4.4. Resto de medicación:
Se le administrará toda la restante medicación prescrita, excluyendo los
diuréticos (para evitar la diuresis durante el procedimiento) y los antidiabéticos
orales o insulina (ya que el paciente permanecerá en ayunas)
Se valorará individualmente la ansiedad del paciente para administrar
ansiolíticos / tranquilizantes. De rutina no se administraran.
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2.5. Ecocardiograma transtorácico
En general, siempre debe realizarse un ecocardiograma transtorácico para
completar el estudio de estos pacientes. Se considera imprescindible en: arritmias
ventriculares, fibrilación, flutter y taquicardia auricular, Wolff Parkinson White
probablemente
resincronizador.
derecho
En
ó
septal,
pacientes
con
con
vistas
bradicardia
a
implante
de
desfibrilador
sintomática, la implantación
o
de
marcapasos puede tener prioridad sobre la realización de la ecografía.
2.6.Ecocardiograma transesofágico
Se
realizará
previo
al
estudio
electrofisiológico
de
cara
a
los
siguientes
procedimientos: ablación de fibrilación auricular, ablación de taquicardia ó flutter
auricular izquierdo, ablación de flutter típico persistente en paciente previamente no
anticoagulado, ablación de taquicardia ventricular si el paciente está en fibrilación
auricular sin anticoagulación oral crónica.
2.7.Sueroterapia
Se le canalizará una vía venosa periférica, preferentemente en miembro superior
derecho (izquierdo si es un implante de dispositivo), a ser posible con un catéter del
nº 18, que se conectará a un suero salino provisto de un sistema macrogoteo, con
alargadera y llave de tres pasos.
3. CUIDADOS POST- PROCEDIMIENTO
3.1.Recepción del paciente
3.1.1. Valoración de la hoja de enfermería del Laboratorio de
Electrofisiología:
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Cuando vuelve el paciente de la sala de electrofisiología se deberá
leer
detalladamente la hoja de enfermería en la que se comprobará:
Si se ha realizado o no ablación
Si ha habido alguna complicación
Si el punto de punción ha sido en vena, en arteria, o en ambas.
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3.1.2. Valoración del paciente:
A su llegada a planta:
Se
tomarán
las
constantes
vitales:
presión
arterial,
frecuencia
cardiaca
y
temperatura.
Se valorará el estado de conciencia
Se valorará el punto de punción para ver si hay sangrado.
Cuando la punción se haya realizado en arteria se comprobará la existencia de pulsos
distales en el miembro en el que se ha realizado la punción.
Se valorará si es preciso monitorizar al paciente
Se informará
al paciente y la familia de lo que se le ha hecho, así como de la
importancia de avisar a un médico si apareciese algún tipo de molestia (dolor en el
pecho, molestias en la pierna, palpitaciones, pérdida de fuerza, alteración de la
visión...
3.2.Cuidados las primeras 24 horas
3.2.1. Constantes vitales (presión arterial y frecuencia cardiaca), nivel de
conciencia y punto de punción al menos 1 vez cada hora durante las primeras 6 horas.
3.2.2. Exploraciones complementarias:
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Electrocardiograma: en los pacientes a los que se les haya implantado un dispositivo
(marcapasos, desfibrilador o resincronizador) el electrocardiograma se ha de realizar a
la llegada del paciente a la planta. A los pacientes a los que se les ha hecho ablación
de venas pulmonares se debe realizar un electrocardiograma en turno de tarde y otro
a primera hora del día siguiente.
Se realizará en cualquier paciente si tiene dolor
torácico.
Radiografía de tórax: se realizará a los pacientes a los que se les haya implantado un
dispositivo, (sólo en proyección postero-anterior y no lateral) pasadas las 24-48 horas
según la inmovilización del paciente
3.2.3. Monitorización telemétrica:
Como norma general, es conveniente que todos estos pacientes estén
monitorizados al menos las 24 horas siguientes a un procedimiento. Es especialmente
importante en los siguientes pacientes por este orden de prioridad: arritmias
ventriculares, primoimplantes dependientes de marcapaso, síncopes en estudio,
fibrilaciones auriculares ablacionadas, taquicardias intranodales ablacionadas, vías
accesorias ablacionadas, taquicardias auriculares ablacionadas.
3.2.4. Vigilancia de diuresis:
Es frecuente que estos pacientes hagan globo vesical, por lo que se deberá
comprobar la micción espontánea. Tras anestesia general, retirar la sonda vesical
cuando el paciente se empiece a movilizar.
3.2.5. Dieta:
Se le darán líquidos para probar tolerancia, inmediatamente si no ha habido
sedación, al cabo de 2 horas si ha habido sedación, al cabo de 4horas si ha habido
anestesia general; si los líquidos se toleran se comenzará con sólidos.
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3.2.6. Movilización:
Tipo de
procedimiento
acceso
venoso
Horas de
inmovilización tras
procedim. (1)
Primoimplantes
EEF con ó sin ablación
acceso
venoso,
reanudación
inmediata
heparina
4
12
acceso
arterial
Recambios
(MP-DAI-TRC)
solo
electrodo
ventricular
electrodo
auricular
sólo recambio
generador
24 (2)
24 (2).
Inmovilización
hombro: 48
horas
6 horas (2)
8
(1) Si hay compresión, se retirará pasadas 8 – 12 horas
(2) Puede incorporarse en la cama desde el mismo momento del procedimiento.
3.2.7. Compresión ( en pacientes con implante de dispositivos):
Se pondrá compresión del hombro tras implante de dispositivos siempre que
haya estado anticoagulado, o que sangre más de lo habitual durante el procedimiento.
Esta se valorará a las 24 horas del implante, retirándola salvo casos excepcionales.
3.2.8. Revisión y curas de la herida quirúrgica (dispositivos):
Se realizará una revisión y cura de la herida quirúrgica cada 24 horas
3.2.9. Medicación:
Anticoagulación:
Se ha de clasificar según la indicación crónica de anticoagulación (ACO) ó no
del paciente, el tipo de procedimiento realizado (EEF ó dispositivo), la probabilidad de
aturdimiento auricular post EEF (flutter en flutter en el momento del EEF versus flutter
que está en RS) y la probabilidad de trombogenia debida a la ablación (ablación
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extensa de aurícula izquierda). A continuación se muestran las tablas donde se hace
un breve resumen de las pautas a seguir teniendo en cuenta los criterios anteriores.
Para el implante de dispositivos:
Indicación crónica de ACO
No indicación de ACO
Prótesis mecánica mitral ó
embolia sistémica previa
Primoimplante
Sintrom (1), empezar al
3er día
Ninguna
Sintrom (1), empezar
tras 24 h
Recambio
Sintrom (1) empezar
al 3er día
Ninguna
Sintrom (1), empezar
tras 24 h
1
( ) Dosis habitual que el paciente venía tomando
Para los estudios electrofisiológicos:
TSV – WPW – Flutter en RS
TA - TV
Paciente tiene
indicación de
ACO > 4
semanas
Paciente no
tiene
indicación de
ACO
Flutter en
flutter
Ablación FA
Heparina Na i.v. tras
EEF(3)
2 horas post EEF: Enoxaparina (1)
A la mañana siguiente:
Sintrom (2)
Enoxaparina (1) y
Sintrom (2)
Ninguna
Ninguna
2 hr post EEF: 2 hr post EEF:
Enoxaparina
Enoxaparina (1)
1
()
Sintrom (2)
2
Sintrom ( )
1
( ) 0,5 mg/Kg cada 12 horas subcutánea
2
( ) Dosis habitual que el paciente venía tomando
3
( ) Empezar con perfusión a 10 ml/h (25.000 U en 250 cc de SSF 0,9%) sin bolo previo cuando ACT <
250; regular perfusión para mantener APTT entre 55 y 75 según pauta (tabla siguiente):
Pauta de regulación de perfusión de heparina según APTT
APTT
Modificación
< 35
Bolo 35U/Kg +
36 – 45
2 ml/h
46 – 55
1 ml/h
56 – 75
2 ml/h
No modificar
76 – 90
1 ml/h
91 – 110
2 ml/h
111 – 130
Suspender 30 min +
> 131
Suspender y avisar al médico
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2 ml/h
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Antibióticos: continuar con la pauta puesta en marcha antes del procedimiento
Analgésicos: 1 gramo de Paracetamol intavenoso cada 8horas alternando con 1
ampolla intravenosa de Nolotil cada 8 horas si precisa
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