Download becas “ramón carrillo- arturo oñativia” 2003

NIVEL DE SERVICIOS DE SALUD – BECAS DE PERFECCIONAMIENTO
(HOSPITALES y CENTROS DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD)
INFORME FINAL ACADÉMICO
Informe Final Académico presentado ante la Comisión Nacional Salud Investiga.
Ministerio de Salud de la Nación. Abril de 2007
ESTUDIO DE FACTORES DE RIESGO Y ETIOLÓGICOS DE LA DEPRESIÓN EN
GERIATRÍA
Carol Dillon
Hospital Municipal Abel Zubizarreta.
Fuente (s) de financiamiento:
“El presente trabajo de investigación fue realizado con el apoyo de una Beca Ramón
Carrillo-Arturo Oñativia a nivel de Servicios de Salud, Categoría Perfeccionamiento,
otorgada por el Ministerio de Salud de la Nación a través de la Comisión Nacional
Salud Investiga.”
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1. PORTADA:
1.1. TÍTULO DE LA INVESTIGACIÓN.
ESTUDIO DE FACTORES DE RIESGO Y ETIOLÓGICOS DE LA DEPRESIÓN EN
GERIATRÍA
1.2. AUTOR.
Carol Dillon
2. DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERESES.
El presente trabajo no presenta ningún conflicto de intereses.
3. ÍNDICE
Caratula …………………………………………………………Página 1.
1.Portada…………………………………………………………...Página 2
2.Declaración de conflictos e intereses…………………………Página 2
3.Índice……………………………………………………………..Página 2
4.Equipo responsable del estudio……………………………….Página 3.
5. Acerca del autores……………………………………………..Páginas 3-4.
6. Agradecimientos………………………………………………..Página 5
7.Resumen y palabras clave……………………………………..Página 5
8..Introducción……………………………………………………..Página 6
9.Objetivos………………………………………………………….Páginas 6-7
10.Métodos………………………………………………………….Páginas 7-9
11.Resultados………………………………………………………Páginas 9-16
12.Tablas y Gráficos………………………………………………Páginas 16-23
14. Discusión……………………………………………………….Páginas 24-31
15. Referencias Bibliográficas……………………………………Páginas 31-34
16.Abreviaturas y Acrónimos……………………………………..Página 34
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4. EQUIPO RESPONSABLE DEL ESTUDIO
Dra Carol Dillon (Becaria),
Dr Ricardo Allegri (Director de Beca),
Dr Fernando Taragano (Colaborador),
Dra Mónica Iturry (Colaboradora),
Dra Cecilia Serrano (Colaboradora).
Dra Cristina Ranalli (Colaboradora),
5. ACERCA DEL AUTORES (CV ABREVIADO).
Carol Dillon.
Médica. Diploma de Honor. Universidad del Salvador. Facultad de Medicina (1999).
Ex Residente de Clínica Médica. Hospital Francés. (Residencia Incompleta) (2000-2001).
Ex Residente Salud Mental. Hospital Neuropsiquiátrico Braulio Moyano (Residencia
Completa) (2001-2005).
Titulo de especialista en Psiquiatría (Ministerio de Salud) (2005).
Carrera Universitaria de Médica Psiquiatra (Universidad de Buenos Aires) (2007).
Becaria Investigadora Instituto Universitario CEMIC.
Beca Ramón Carrillo Oñativa de Iniciación (2005) y Perfeccionamiento (2006).
Ayudante de Primera por concurso. Cátedra Salud Mental 1 y 2. Facultad De Medicina.
Universidad de Buenos Aires.
Ricardo Francisco Allegri.
Médico Neurólogo.
Investigador del CONICET (Consejo Nacional de Investigaciones científicas y Tecnológicas).
Profesor de Neurología y Jefe de Neuropsicología del Instituto Universitario CEMIC.
Jefe de Neurología del Hospital Zubizarreta (GCBA).
Miembro de la Comisión Directiva de la Internacional Psychogeriatric Association.
Miembro del Comiteé Científico del Capítulo de Psicogeriatría de la Asociación Argentina de
Psiquiatras.
Doctor en Medicina.
Fernando Taragano
Médico, UBA,1981
Psiquiatra, UBA,1988
Diplomado Educación Médica, UNT,2005.
Profesor Titular Regular de Psiquiatría, Instituto Universitario CEMIC (2001-continúa)
Investigador Principal, Instituto Universitario CEMIC (2002-continúa)
Residente clínica médica(1982)
Residente psiquiatría(1982-1985)
Director Científico del Convebnio Universidad de Oxford- CEMIC para la enseñanza de la
Salud Mental Basada en la evidencia.
Presidente de la sección de Psicogreiatría, Asociación Argentina de Psiquiatras
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Mónica Iturry
Dra. En Psicología (UB)
Coordinadora del Área de Psicodiagnostico. Dirección de Medicina del Trabajo
GCBA (Desde el 2000 hasta julio del 2004).
Psicóloga del Gobierno de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Argentina. Hospital Dr.
Abel Zubizarreta. Laboratorio de Memoria. Jefe: Ricardo Allegri. Tarea actual:
Evaluaciones Neuropsicológicas.
Coordinadora del Curso Neurociencia Cognitiva Aplicada.
Universidad de Maimónides. 2003-2005.
Coordinadora del Doctorado en Psicología con orientación en Neurociencia Cognitiva
Aplicada. Universidad de Maimónides. Desde 2005 hasta la fecha.
Docente permanente del Neurobehavioral Insitut of Miami desde el 2002 hasta la fecha.
Cecilia María Serrano.
Médica. Facultad de Medicina. UBA (1996)
Neuróloga.(ex residente del H.Francés) 1997-2000.
Neuróloga Universitaria UBA (Curso Superior de Médico Neurólogo) 1997-2000.
Ex becaria del Programa de Formación en demencias. (Secretaría de Salud del GCBA).
Hospital Zubizarreta, CEMIC y FLENI. 2001- 2002
Visiting Scholarship en Cognitive Neurology and Alzheimer’s Disease Center,
Northwestern University, Chicago Illinois. 2003- 2004.
Staff del Laboratorio de Investigación de la Memoria (H. Zubizarreta).
Staff del Servicio de Investigación y Rehabilitación Neuropsicológica (CEMIC).
Profesora de Afasiología , Universidad del Salvador.
Docente de Neurología y Psiquiatría CEMIC.
Docente del Doctorado en Psicologìa con orientaciòn en Neurociencias cognitivas (U.
Maimonides, Neurobehavior Institute of Miami ).
Coordinadora del Programa de Posgrado :Actualización en Neurologìa cognitiva y
Neuropsiquiatría, UBA, Facultad de Medicina.
Cristina Graciela Ranalli.
Medica. Diplomada en la Facultad de Medicina. U.B.A (1982)
Beca de Capacitación en Neurología otorgada por el Ministerio de Salud Publica (1983)
Ex Residente de Neurología Hospital Alejandro Posadas (1987)
Ex Jefe de Residentes de Neurología Hospital Alejandro Posadas (1988)
Titulo de Especialista en Neurología. Ministerio de Salud Publica (1988)
Medica Neuróloga Universitaria U.B.A.1990
Miembro Adjunto de la Sociedad Neurológica Argentina. desde 1986
Miembro del Comité Editor de la Revista Neurológica Argentina (1999-2004)
Ayudante de la Tercera Cátedra de Anatomía.U.B.A.(1979-1982)
Ayudante de la Tercera Cátedra de Anatomía.U.B.A.(1979-1982)
Jefe de Trabajos Prácticos de Neurología por concurso . Hospital Zubizarreta (1990 hasta la
actualidad
Medico de Planta de Neurología Hospital Zubizarreta
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6. AGRADECIMIENTOS.
Dr Diego Sarasola (médico psiquiatra. Instituto Universitario CEMIC; Dr Leandro Loñ,
médico neurólogo, Instituto Universitario CEMIC y Laboratorio de Memoria. Hospital
Zubizarreta; Prof. Dr Raul Arizaga (Médico Neurólogo), Licenciada Monica Feldman
(licenciada en psicología, Instituto Universitario CEMIC), Licenciado Pablo Andrés Salgado (
Licenciado en Ciencias Biológicas), Licenciada Verónica Villar, licenciada en psicología.
Laboratorio de Memoria (CONICET), Hospital Municipal Abel Zubizarreta. Instituto
Universitario CEMIC. Instituto Universitario CEMIC (SIREN).
7. RESUMEN Y PALABRAS CLAVE:
7.1. RESUMEN.
Introducción: La depresión en los adultos mayores es una patología muy frecuente que
genera un gran problema para la salud pública. Un alto porcentaje de esta población es
subdiagnosticada en asistencia primaria.
Objetivos: Los objetivos de este trabajo son: investigar acerca de la epidemiología de esta
patología (causas y factores de riesgo), su implicancia en el estado cognitivo y funcional,
calidad de vida y costos que genera.
Materiales y Método: se evaluaron 101 pacientes depresivos y 25 controles normales. Se
realizó una entrevista neuropsiquiátrica semiestructurada y una extensa batería
neuropsicológica con estudios complementarios.
Resultados: Existe una importante prevalencia e incidencia de depresión en la población
geriátrica. Un alto porcentaje de pacientes no reciben tratamiento antidepresivo. En el
seguimiento de los pacientes se observó una mejoría del estado afectivo en aquellos que
recibían tratamiento. Factores de riesgo: Se encontraron diferencias significativas (p<0.05)
con respecto a los controles normales en dislipemias, enfermedades cardíacas, enfermedad
cerebrovascular, inadecuada contención familiar, antecedentes familiares de depresión y
pacientes inactivos. Se demostró que la inactividad produce un riesgo relativo de 6.5 de
desarrollar depresión.
Las enfermedades de causa neurológica (enfermedad cerebrovascular y demencia) cobran
importancia en el desarrollo de la depresión.
Existe deterioro cognitivo global (perfil subcortical) asociado a la depresión.
La depresión produce una alteración en el estado funcional, deterioro de la calidad de vida,
e importantes gastos en salud.
Conclusión: la depresión es una patología prevalente en geriatría. Es importante
implementar políticas de salud ya que esta patología no sólo afecta al paciente sino también
a su entorno.
7.2. PALABRAS CLAVE.
Depresión - Geriatría – Epidemiología – Calidad de Vida - Costos Económicos.
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8. INTRODUCCIÓN.
Numerosos progresos en distintas ramas de la ciencia en general y de la medicina en
particular, condujeron en estas últimas décadas al incremento de la población de edad
avanzada. En Argentina, el último censo registró 37.500.000 habitantes, de los cuales
4.700.000 son mayores de 60, con un predominio de mujeres (62%). La expectativa de vida
país es de 73.9 años. La estructura etárea de la población ha pasado desde 1950 de tener
una forma piramidal de gran base debido al alto rango de fecundidad a perder esa forma
estrictamente triangular en 1985 debido al incremento de la proporción de ancianos
y se espera para el año 2020 que va a cambiar a una forma de pirámide invertida similar a la
de países desarrollados. La población de la Ciudad de Buenos Aires es de 2.776.138
habitantes (INDEC 2001) con un 15.4 % de sujetos mayores de 65 años (428.248). Esto es
mayor en algunas áreas como la zona de influencia de los nosocomios (región norte y
noroeste) en donde el 19 % son sujetos mayores de 65 años.
A medida que la población geriátrica aumenta, también lo hace el número de pacientes
psiquiátricos gerontes. Estos pacientes tienen ciertas características particulares y
específicas que no fueron consideradas en los criterios diagnósticos de patologías
psiquiátricas desarrollados para adultos jóvenes como el DSM IV( Manual Diagnóstico y
Estadístico de Trastornos Mentales cuarta edición) y el CIE 10 (Clasificación Internacional de
Enfermedades décima edición).
Esto determina dificultades clínicas para el reconocimiento de patologías psiquiátricas en la
tercera edad. La incidencia y la prevalencia de la depresión aumentan exponencialmente en
los sujetos mayores de 55 años quienes tienen síntomas depresivos en un 15 al 20% (Gallo
y Lebowitz 1999). La tasa de suicidio aumenta con la edad, y esto constituye un importante
problema de salud en los pacientes geriátricos. La depresión geriátrica se asocia con largas
estadías de hospitalización (Fountoulakis, 2003) mayores que los pacientes con
enfermedades crónicas como la diabetes, la hipertensión arterial o la artritis (Wells et al
1989). Según la Organización Mundial de la Salud (1999) la depresión determina una
reducción de 4 años de la vida activa. En esta población el ánimo deprimido, síntoma típico
de la depresión en adultos jóvenes, puede ser menos
prominente que otros síntomas como la pérdida del apetito, el insomnio, la anergia, la
pérdida del interés y del placer por los proyectos vitales. Por otra parte los trastornos
cognitivos son un hallazgo usual producto o acompañante de esta patología. En los
pacientes gerontes la sintomatología depresiva frecuentemente no alcanza a cumplir con los
criterios de depresión instaurados por el DSM IV.
Los pacientes gerontes con esos rasgos depresivos aun sin cumplir los criterios clásicos de
depresión experimentan una discapacidad psicológica importante, aumentan la utilización de
recursos médicos y tienen frecuentemente conductas suicidas (Broadhead 1990, Wells
1989) lo que lleva a la necesidad de caracterizar mejor su clínica y ahondar en sus bases
fisiopatológicas para poder generar políticas preventivas de salud en la tercera edad.
9. OBJETIVOS.
Los objetivos del siguiente estudio son:
Primarios:
1) Realizar un estudio de seguimiento de cohorte de los pacientes evaluados en el
primer año del estudio.
2) Evaluar los Factores de riesgo asociados.
3) Estudiar las potenciales causas médicas o neurológicas.
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Secundarios:
1. Determinar el estado funcional y la calidad de vida del paciente y de sus familiares
en relación con su grado de depresión.
2. Estudiar la presencia de deterioro cognitivo (disfunción ejecutiva)
3. Evaluar si la presencia de una disfunción cognitiva ejecutiva refleja una patología
neurológica.
4. Ver si existe progresión en el deterioro cognitivo.
5. Si está asociada a un mayor porcentaje de recaídas, a mayor recurrencia de la
enfermedad y a pobre respuesta al tratamiento antidepresivo.
6. Analizar la calidad de vida y los costos económicos de esta patología
10. MÉTODOS.
10.1. DESCRIPCIÓN DE LAS UNIDADES DE ANÁLISIS.
Se describieron las variables con análisis de frecuencias en el caso de variables cualitativas
y se calcularon los promedios, desvíos estándar y mediana en las variables cuantitativas.
Se utilizaron los siguientes métodos estadísticos: Cuando se comparó variables cuantitativas
se utilizó Test de Student para muestras Independientes y Análisis de la varianza de un
factor. Cuando en el ANOVA no se cumplía homogeneidad de las varianza se uso la Prueba
de Welch y para las comparaciones múltiples el test de Games-Howell. Cuando se
compararon resultados entre los mismos sujetos en su seguimiento se usó Test de Student
para muestras relacionadas. Para comparar relación entre variables cualitativas se utilizó el
test de independencia (Chi cuadrado). Para analizar los factores predictores de depresión se
uso el Odds Ratio y su intervalo de confianza al 95%.
En este estudio, cualquier valor p menor a 0.05 fue considerado estadísticamente
significativo. El análisis estadístico fue realizado mediante el programa SPSS 11.5 para
Windows (Chicago IL).
10.2. DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA.
Material y Método:
1. Tipo de estudio:
Se utilizó una metodología prospectiva, observacional y longitudinal durante 1 año.
2. Instituciones participantes
-Hospital Municipal Abel Zubizarreta, GCBA
3. Población a estudiar:
Los pacientes evaluados durante el 1er año (beca 2005) fueron reexaminados al año de su
evaluación inicial (2006).
Todos ellos son mayores de 50 años, residentes en la comunidad, que consultaron
espontáneamente o fueron derivados a nuestro nosocomio por síntomas depresivos. Se
trabajó con una muestra de 101 pacientes con síndrome depresivo y 25 controles sanos
apareados por edad y escolaridad. Fueron incluidos sujetos con depresiones leves,
moderadas y severas con y sin síntomas psicóticos, con y sin antecedentes psiquiátricos
previos.
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a. Método:
a. Formulario de consentimiento informado.
b. Protocolo de Evaluación:
•
Entrevista Neuropsiquiátrica semiestructurada: que incluye los datos
demográficos, antecedentes personales y familiares, un examen clínico-neurológico.
La escala de Depresión de Beck (autoadministrada) (1961), de Hamilton de
Depresión (1960) y Hamiton de Ansiedad (administradas por el evaluador) y el
Inventario Neuropsiquiátrico (Cummings, 1994) (El nivel de depresión será
considerado de acuerdo al Beck en leve puntaje de 10 a 15, moderada de 16 a 24 y
grave de 25 a 63, y en la escala de Hamilton de Depresión: 0-7 no depresión, 8-12
depresión menor, 13-17 menos que depresión mayor, 18-19 depresión mayor, 30-52
mas que depresión mayor). Incluimos a la investigación la escala de Hamilton de
ansiedad, y la escala de Hamilton de depresión.
•
Evaluación Cognitiva:
- Mini Mental State Examination MMSE (Folstein 1975, Allegri 1999)
- Test para Evaluación de la Memoria Episódica: Buschke Selective Reminding
Test (1973)), Subprueba de la Batería de Eficiencia Mnésica de Signoret
(Signoret 1979)
- Test para evaluar la Memoria Semántica: Fluencia Verbal (Benton 1993), Test
de Vocabulario de Boston (Allegri 1997, Serrano y Allegri 2001)
- Test para evaluar Función Ejecutiva: Trail making test Parte B (Reitan 1983),
Butman y Allegri 2000), Errores Perseverativos, Fluencia Fonológica
- Tests para evaluar visuoespacialidad: Mini Mental Examination Test (dibujo),
Test del Reloj (Freedman 1994).
- Tests para Atención Selectiva: Trail Making Test Parte A. (Reitan 1958), Span
de dígitos (Weshler 1988).
- Tests para evaluación del Coeficiente intelectual: WASI (analogías, cubos,
matrices, vocabulario,), dígito símbolo y secuenciación letras- números: WAIS III
(Weshler 1997).
Evaluación de calidad de vida del paciente (MOS/SF36)
Protocolo de costos directos e indirectos
Análisis de Laboratorio: rutina
Neuroimágenes: TAC de Cerebro sin contraste y RMN a los pacientes que tuvieron
indicación neurológica.
•
•
•
•
10.3. PLAN DE ANÁLISIS.
Primera etapa :
En el estudio de investigación realizado en el año 2005 con la Beca Carrillo Oñativia de
Iniciación se llegaron a reclutar 90 pacientes mayores de 50 años con diagnóstico de
depresión según DSM IV.
Durante el principio de la beca Carrillo Oñativia 2006 de Perfeccionamiento, terminamos de
reclutar pacientes para llegar a una muestra de 101 pacientes depresivos, que fue lo
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estipulado como número de pacientes en los objetivos de este proyecto. También evaluamos
a 25 controles normales, personas que no presentan trastornos cognitivos ni que tienen
ningún tipo de sintomatología depresiva.
Teniendo estos dos grupos, depresivos y control, pudimos realizar comparaciones según los
objetivos planeados.
Segunda Etapa:
1) Seguimiento de pacientes evaluados anteriormente
Luego de finalizar con el ingreso de pacientes se procedió a llamar telefónicamente a cada
uno de los pacientes que fueron evaluados en el proyecto anterior para realizar una
evaluación del paciente con un seguimiento de cómo había evolucionado.
Se llamaron a los 101 pacientes reclutados en la primera etapa. El criterio para comenzar a
llamar pacientes era que tengan por lo menos más de 6 meses transcurridos desde la última
evaluación. De los pacientes convocados concurrieron 62 pacientes (un 61.9%).
11. RESULTADOS
ƒ
Datos demográficos:
Se evaluaron 101 pacientes depresivos, edad media: 66.75 (ds 8.9) rango: 50-86; educación
media de 8.73 años (ds4.4) rango: 1-25. Sexo: 22 pacientes de sexo masculino, 79 de sexo
femenino (un predominio importante de pacientes de sexo femenino (79.7% de la muestra);
laboralmente activos 39; casados: 58.
Se reclutaron 25 controles normales con edad promedio de 64.4 (ds 6.8) rango 54-80;
educación: 11.7 (ds 4.1) rango: 54-80; Sexo: 10 hombres, 15 mujeres; estado civil: 21
casados; laboralmente activos: 20.
Ver tabla 1. Datos Demográficos.
ƒ
Potenciales causas médicas o neurológicas.
Entrevista psiquiátrica:
En la población estudiada se encontraron: 36 pacientes con Depresión Mayor (según
DSMIV y CIE 10), 34 pacientes con distimia (según DSMIV y CIE 10), 25 pacientes con
Enfermedad Cerebrovascular (de los cuales 10 pacientes presentan Demencia vascular), 10
pacientes con Demencia tipo Alzheimer, 7 pacientes con diagnóstico de Trastorno Bipolar
(tipo I y II) (según DSMIV y CIE 10) y 6 pacientes con Demencia Frontotemporal,
Ver Tabla 2. Diagnósticos de Enfermedad.
Enfermedad Cerebrovascular: De los 25 pacientes con este diagnóstico: 7 tienen diagnóstico
de Trastorno del ánimo inespecífico según DSMIV, 6 tienen distimia (según DSMIV) y 3
tienen Depresión Mayor.
Ver Tabla 3. Signos Positivos en el examen neurológico.
Ver Tabla 4. Datos de Laboratorio.
Ver Tabla 5. Neuroimágenes Cerebrales.
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ƒ
Factores de riesgo asociados.
Antecedentes personales:
Hipertensión arterial (HTA): 48 pacientes tienen HTA diagnosticada y tratada. De todos los
pacientes: 13 pacientes tienen TA controles (se les hizo tomar 4 o más veces la TA en
diferentes momentos del día en diferentes días, analizamos los valores mas significativos)
mayor igual que 140 de sistólica, y 8 pacientes tenían mayor igual que 90 de diastólica. De
estos pacientes 5 no tenían antecedentes de HTA. La presión arterial (TA) promedio fue de
128.7 (+/- 15.7) rango entre 160-90 de sistólica, y 79.1 (ds: 12.2), rango entre 100-60 de
diastólica. De los controles normales 7 son hipertensos.
Diabetes (DBT tipo 1 y tipo 2): se encontraron 11 pacientes con DBT tipo 2. De estos 5
tienen glucemia control de más de 110mg/dl y el promedio de glucemia control es de
187mg/dl. El promedio de glucemia control de todos los pacientes fue de 98.29mg/dl (ds:
28.5), siendo el registro mayor el de 244 mg/dl, y el menor de 73 mg/dl. De los controles
normales 1sólo es DBT tipo II. Ver Tabla 4. Datos de Laboratorio
Dislipemia (DLP). Se encontraron 46 pacientes con antecedentes de hipercolesterolemia.
De la población general, 42 pacientes presentaron valores de colesterol total mayores a
200mg/dl en los análisis de laboratorio de control, de estos sólo 20 pacientes tienen
antecedentes de hipercolesterolemia. Quince pacientes tuvieron valores de colesterol mayor
igual que 240 mg/dl, de los cuales sólo 9 tienen antecedentes de hipercolesterolemia. El
promedio de colesterol total de la muestra de pacientes fue de 219 mg/dl (ds: 40.6), siendo
el valor mayor de 327, y el menor de 150. De los controles normales 7 tienen dislipemia. Ver
Tabla 4. Datos de Laboratorio.
Trastornos tiroideos: hipotiroidismo: 21 pacientes presentaron hipotiroidismo, sólo 1
paciente con hipertiroidismo. Sólo se encontró a 3 pacientes con TSH mayor que 4. El valor
promedio de TSH de los pacientes fue de 2.31 (ds:1.99). Siendo el valor normal de TSH de
1-4 ng/dl. El valor mayor de TSH encontrado fue de 11.2, y el menor valor de 0.4 ng/dl. De
los controles normales 2 son hipotiroideos. Ver Tabla 4. Datos de Laboratorio.
Accidente cerebrovascular (ACV): Se encontraron 13 pacientes con antecedentes de
ACV. Luego de evaluar a los pacientes con el examen neuropsiquiátrico y las
neuroimágenes se encontraron a 25 pacientes con Enfermedad cerebrovascular. De los
controles normales 1 sufrió un ACV.
Alcohol: Se encontraron 20 pacientes con consumo de alcohol de 20 gr día o más. De
estos, 3 pacientes tienen diagnostico médico de alcoholismo. (1 de ellos en tratamiento, el
otro no). De los controles normales 7 consumen alcohol.
Tabaco: Veintinueve son tabaquistas, o lo fueron en algún momento. De los controles
normales 8 son o fueron tabaquistas.
Enfermedades concomitantes: Sesenta y cinco presentaban antecedentes de
enfermedades concomitantes. Como enfermedades concomitantes se entiende
enfermedades clínicas que no se incluyeron anteriormente como por ejemplo: enfermedad
de Parkinson, epilepsia, enfermedades reumatológicas como artritis y artrosis,
enfermedades gastrointestinales como gastritis, hernia hiatal, diverticulos, etc). De los
controles normales 15 presentan enfermedades concomitantes.
Ver Tabla 6. Factores de Riesgo clínicos en 101 pacientes depresivos vs 25 Controles
Normales
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Factores de Riesgo psiquiátricos y sociológicos:
Estos factores de riesgo tiene que ver con antecedentes de la persona (personalidad previa,
recurrencia de depresión, antecedentes psiquiátricos del paciente, antecedentes familiares
de depresión de otra enfermedad psiquiátrica, antecedentes de su entorno (sociológicos), si
tiene o no contención familiar, si esta laboralmente activo, su estado civil.
Trabajo: Se evaluaron cuantos de estos pacientes y controles normales se encontraban
activos, o sea trabajando. De estos pacientes se consideró a los que estaban activos (o sea
trabajan, o tienen alguna actividad en la casa o fuera de ella), y el resto pasivos (que implica
estar jubilados, desocupados o discapacitados).
Estado civil: El estado civil también es un factor de riesgo para que se desencadene la
depresión. Por eso, dividimos la muestra en casados y pacientes solos, incluyendo dentro
de los pacientes solos aquellos que se encuentran solteros, viudos, separados o divorciados.
Se los clasificó en dos grupos: acompañados (A) (los casados, que viven en pareja, o tienen
pareja estable, y los solos (S) (que están viudos, divorciados, separados o solteros).
Contención Familiar: Se encontraron a 25 pacientes que no presentan la contención
familiar adecuada.
Personalidad Previa: Se evaluó la personalidad previa mediante preguntas estructuradas
realizadas durante la entrevista psiquiátrica tomando en cuenta en particular personalidades
dependientes, obsesivas, caracteropatía depresiva. Encontramos que un 50% (45 pacientes)
de la población presentan una personalidad que predispone a la depresión.
Antecedentes psiquiátricos:
Encontramos a 53 pacientes con antecedentes de al menos 1 cuadro de depresión antes de
los 60 años de edad, y 48 pacientes con episodios depresivos luego de los 60 años de
edad. Se dividió a la población de pacientes en dos grupos: depresión de inicio tardío (late
onset depression, Alexopoulos 2003), y depresión de inicio temprano (early onset
depression). La depresión de inicio tardío consta de aquellos pacientes que comenzaron su
primer cuadro depresivo a partir de los 60 años de edad inclusive (late onset depression).
Tratamiento antidepresivo: encontramos que 43 pacientes se encuentran sin
tratamiento antidepresivo, y nunca tomaron antidepresivos.
Internaciones psiquiátricas: 4 pacientes.
Antecedentes de intento de suicidio: 5 pacientes.
Terapia electroconvulsiva: 1 paciente
Antecedentes familiares:
Consideramos dentro de los antecedentes familiares solamente a aquellos pacientes que
tenían antecedentes psiquiátricos en la familia (depresión, psicosis, trastorno de ansiedad,
demencia, etc), no considerando otro tipo de enfermedades médicas. Se encontraron 52
pacientes con antecedentes psiquiátricos en la familia, siendo las más comunes depresión y
demencia. Cuando se evaluaron los controles normales 11 de ellos presentaron
antecedentes psiquiátricos en la familia. Cuando se evaluaron antecedentes de depresión en
la familia, el grupo de depresivos presentaba 33 pacientes con antecedentes, el grupo
control 3 personas con antecedentes familiares de depresión.
Ver tabla 7. Factores de Riesgo sociológicos y psiquiátricos de depresión en 101
pacientes y 25 controles normales.
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ƒ
Perfil Neuropsicológico de la Depresión Geriátrica. (Cognición)
Se realizó un Póster el cual fue presentado en el Congreso Internacional de Psiquiatría de
octubre 2006.
Perfil Neuropsicológico de la Depresión de Inicio Tardío.
El objetivo principal de este trabajo fue Investigar las alteraciones neuropsicológicas
presentes en dos grupos de pacientes depresivos (los de inicio temprano y los de inicio
tardío) comparados con un grupo control, y si existen diferencias entre los dos grupos de
pacientes depresivos.
Se evaluaron 39 pacientes con depresión de inicio temprano (DITa) (primer episodio antes
de los 60 años), 37 pacientes con depresión de inicio tardío (DITe) (primer episodio luego
de los 60 años) y 18 controles normales.
Método:
Se les realizó una evaluación neuropsiquiátrica utilizando la escala de Hamilton de
depresión, y Hamilton de ansiedad, para evaluar grado de depresión y ansiedad presentes
en ambos grupos. Se investigaron factores de riesgo sociales (Trabajo, Estado civil)
vasculares (HTA,DBT,Dislipidemia, Tabaquismo) , y comorbilidad vascular. Se utilizó una
batería neuropsicológica extensa.
Los datos demográficos se observan en la tabla 8. Datos Demográficos: Depresión de
Inicio Temprano vs Depresión de Inicio Tardío vs Controles.
Se encontraron diferencias significativas en memoria, atención, lenguaje y funciones
ejecutivas (p<0.05) entre el grupo de pacientes depresivos (DITa y DITe) y el grupo de
pacientes control. Se encontraron diferencias significativas (p< 0.05) en Memoria
(Recuerdo serial) entre el grupo de Depresivos Tardíos (DITa) comparados con los
Depresivos Tempranos (DITe).
Ver Tabla 9. Pruebas Neuropsicológicas. Depresión de Inicio Temprano vs
Depresión de Inicio Tardío vs Controles.
No se encontraron diferencias significativas en las escalas neuropsiquiátricas
de Hamilton depresión y Hamilton de ansiedad. Ver tabla 10. Escalas
Neuropsiquiátricas. Depresión de Inicio Temprano vs Depresión de Inicio Tardío vs
Controles.
Se encontraron diferencias significativas (p<0.05) en los factores de riesgo sociales
(Trabajo y Estado Civil) y vasculares (DBT, DLP, Cardiacos). Ver tabla 11. Factores de
Riesgo. Depresión de Inicio Temprano vs Depresión de Inicio Tardío vs Controles.
Se encontró un Riesgo Relativo (Odds Ratio) de 6.02 de desarrollar depresión en
pacientes que no se encuentran trabajando (Pasivos).
ƒ
Estado funcional y la calidad de vida del paciente y de sus familiares en relación
con su grado de depresión.
Para esto se utilizó una escala que se llama escala de actividades de la vida diaria (AVD).
Una la completa el paciente y la otra la completa el familiar. Las dos tienen la misma
información. Lo que se busca es comparar las respuestas que da el paciente y las que da el
familiar. Cada ítem se puntúa con tres valores 0: independiente, 1: dependencia parcial, 2:
dependencia total. Promedio total de AVD informado por el paciente: 1.36 (ds 2.4) rango
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12
0-14; promedio de AVD informado por el familiar: 2.04 (ds:2.64) rango 0-9. Se evaluaron las
actividades de la vida diaria en relación al grado de depresión del paciente.
Ver Tabla 12. Actividades de la Vida Diaria en Relación al grado de Depresión.
ƒ
Sobrecarga Familiar:
Con esta escala se evalúa la sobrecarga que le produce la enfermedad del paciente al
familiar. Se puntúa de la siguiente manera: Menos de 20 ausencia de sobrecarga o
sobrecarga leve, 21-40 sobrecarga leve a moderada, 41 a 60: moderada a severa, 61 a 80:
severa. El promedio de la sobrecarga familiar fue de 22.19(ds 15.15), Rango: 0-72.
Inventario Neuropsiquiátrico:
Esta escala es administrada al familiar del paciente para que describa los síntomas
presentes en el paciente. Consta de 12 síntomas a los cuales hay que puntuarlos de
acuerdo a la severidad del síntoma, frecuencia en la cual se produce ese síntoma, y la
sobrecarga que ese síntoma le produce al familiar a cargo. Los síntomas se puntúan
multiplicando la frecuencia por la severidad. Los síntomas predominantes fueron: Depresión,
Apatía, Irritabilidad, y Ansiedad. La media del total del NPI fue de 81(DS: +/-148), Rango: 1714.
Ver Tabla 13. Inventario Neuropsiquiátrico. NPI.
ƒ
Calidad de vida y los costos económicos de esta patología
Estudio de costos:
Para la evaluación de los costos de esta patología utilizamos una escala de
farmacoeconomía realizada en nuestro servicio.
• Ingresos del paciente: 45 pacientes reciben ingresos solamente de su jubilación, 23
pacientes tienen ingresos gracias al dinero aportado por familiares, 8 pacientes
reciben ingresos de sus sueldo, 5 pacientes tienen ingresos de rentas, 4 pacientes
reciben ingresos de su jubilación y les aporta dinero sus familiares, 3 paciente recibe
ingreso de su sueldo y dinero aportado por los familiares, 3 no reciben ingresos, 1
paciente recibe ingreso de su sueldo y de su jubilación.
• Valor de ingresos por mes: La media es de 695 (ds:+/- 684), Rango:35-4000.
• Residencia: 72 pacientes viven en su propia casa, 13 pacientes viven en la casa de
un familiar, 9 alquilan una casa.
• Valor de la casa por mes: La media es de 670.7(ds:+/-7.9), Rango:40-4500
• Información del acompañante: Trabajo: 45 familiares actualmente trabajan, 15
están jubilados, 6 desocupado, 7 dejaron de trabajar por cuidar al paciente, 5 trabajan
menos.
• Hace cuánto no trabajan o trabajan menos por cuidar al paciente: La media fue
de 164 meses(ds:+/-15.1), Rango: 2-48 meses.
• Horas semanales que dejó de trabajar por el cuidado del paciente. La media fue
de 14.12 (ds +/- 9.8). Rango:4-24.
• Horas semanales dedicadas al cuidado del paciente: La media fue de 14.3(ds:+/10.26), Rango:3-24 horas.
• Cuidadores pagos: 1 sólo, al cual se le paga por mes 300 pesos.
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13
•
•
Cobertura médica: 32 pacientes tienen PAMI, 30 no tienen cobertura médica, 16
pacientes tienen obra social, , 7 tienen prepago, 2 pacientes tienen PAMI y pre-pago.
Costo de cobertura médica: La media: 83.06(ds:+/-102.5), Rango:10-375.
Ver Tabla 14. Visitas médicas en los últimos 3 meses.
• Consultas realizadas: 37 pacientes consultaron a médicos clínicos en los últimos 3
meses, y 67 pacientes consultaron a distintos especialistas en los últimos 3 meses.
Ver Tabla 15. Exámenes complementarios en los últimos 3 meses
• Costo de los estudios complementarios: 16 pacientes el pago total fue hecho por
PAMI, 18 pacientes el pago total lo realizó el hospital (salud pública), 14
pacientes pagaron todo ellos, a 11 pacientes les cubrió los gastos la obra social, 7
les cubrió sus pre-pagas, a 4 pacientes les pagaron sus familiares.
• Internaciones: Sólo 4 pacientes fueron internados en los últimos 3 meses. Tiempo de
días promedio de internación: 24(ds+/-18), Rango: 11-37.
• Medicación: 65 pacientes toman 3 o más medicamentos. Esto sería un 64.9% de la
muestra.
• Costo mensual de los medicamentos: La media: 102.6 (ds:+/-68.2), Rango:0-300.
• Descuentos en la medicación: media: 39.3%( ds:+/-13.8%), Rango: 15-80%.
• Ver Tabla 16. Pago de medicamento en los últimos 3 meses
Con respecto a la muestra de controles normales:
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
Ingresos: veinte de los controles reciben ingresos de su trabajo, eso es un 80% de la
muestra. Sólo 5 controles están jubilados. El promedio de ingresos por mes es de
1669 (ds 1266) pesos, rango: 450- 4000,
Residencia: Todos los controles normales viven en su casa propia.
Gastos: Tienen un promedio de gastos mensuales de 1297 (ds 880) pesos, rango:
80--3000.
Cobertura Médica: solamente 3 controles normales no tienen obra social esto es un
12 % de la muestra. Seis controles tienen obra social, cinco tienen prepago y tres
tienen PAMI. El resto de los datos de los controles restantes faltan.
Gastos cobertura Médica: el promedio de gastos por la cobertura médica es de 97
(ds79) pesos. Rango: 10—250.
Consultas a Hospitales, obras sociales, etc: Realizaron en total seis consultas a
hospitales. Con respecto a los análisis complementarios: se realizaron quince análisis
de laboratorio, seis radiografías y 4 TAC.
Medicamentos: Solamente 4 controles toman 3 medicamentos dentro de los cuales
hay medicaciones preventivas como la cardioaspirina, esto sería un 16% de la
muestra. Diez controles toman entre 1 o 2 medicaciones y nueve controles no toman
ningún tipo de medicación, esto sería un 36% de la muestra.
Ver Tabla 17. Cantidad de Medicación diaria. Comparación de pacientes
depresivos (N:100) con controles normales (n:23).
Gastos de medicación: el promedio de los gastos de medicación por mes es de
53.3 (ds 43) pesos, con un rango de: 50—150 pesos, seis controles pagan sin
descuento, 14 pagan con descuento y el promedio del descuento es del 51%
(ds26), siendo el rango: 30-60%.
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14
Segunda etapa
ƒ
Seguimiento de cohorte pacientes evaluados en el primer año de estudio.
En la segunda etapa se procedió a llamar telefónicamente a los pacientes para
reevaluarlos. Se les realizó un entrevista neuropsiquiátrica con un cuestionario
estandarizado en el cual se le preguntaba: si había realizado tratamiento
antidepresivo, con que tipo de antidepresivo, que puntúe la respuesta al
tratamiento subjetivamente en un escala (excelente, muy buena, buen, regular, mala)
Luego se le preguntaba si había realizado tratamiento anteriormente y como había
sido la respuesta. Se le administró las escalas neuropsiquiátricas correspondientes.
Se les realizó un examen físico, y luego la batería neuropsicológica para evaluar
funciones cognitivas.
Se llamaron a los 101 pacientes que ya había transcurrido más de 6 meses desde la
última evaluación. De los contactados 40 no pudieron ser evaluados por diferentes
razones, esto sería un 39.6 % de los pacientes contactados. Sesenta y un pacientes
concurrieron y pudieron ser evaluados, esto es un 60.4 % de la muestra (61
pacientes).
Razones por las cuales no pudieron ser evaluados:
Faltaron varias veces a la consulta: Veinte (19.8.2%)
Contestaron telefónicamente pero no pueden concurrir: Cinco. Por razones
personales (4.9%).
No pudieron ser contactados (no contestan o cambio de domicilio): Catorce
(14.8%).
Pacientes evaluados (N: 61):
Se encuentran en tratamiento antidepresivo: 36 pacientes. Con una duración
promedio del tratamiento de 7.4 (ds 4.4) meses. Máximo: 12 meses, mínimo: 1mes.
No se encuentran en tratamiento antidepresivo: tres dejaron por efectos adversos
a la medicación. Nueve pacientes no pudieron realizarlo por diferentes razones ( no
encontrar turno, abandonaron el tratamiento por su cuente, se
automedican con otras cosas, estar con problemas personales, problemas de trabajo,
etc). El resto no dio información.
Evolución de la enfermedad según informa el paciente (subjetiva).
Respuesta al antidepresivo(según informa el paciente) : Excelente: 1 paciente.
Muy Buena: 12 pacientes, Buena: 15 pacientes, Regular: 8 pacientes, Mala: ningún
paciente
Tratamiento anterior con antidepresivo: 25 pacientes
Respuesta: Excelente: Ninguno, Muy Buena: 3 pacientes, Buena: 4 pacientes,
Regular: 10 pacientes, Mala: 8 pacientes.
Tratamiento psicoterapéutico: 14 pacientes. Con una duración promedio de 10
meses. Rango: 3-24 meses.
Evolución de su enfermedad según pruebas objetivas (Tests neuropsiquiátricos
(Hamilton ansiedad, depresion, Beck depresión, pruebas neuropsicológicas) y
evaluación por médico especialista:
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15
Se tomó en cuenta los resultados obtenidos y la evaluación por médico especialista.
Mejoraron: 34 pacientes mejoraron
Igual: 42 pacientes.
Emperoraron: 26 pacientes
Descripción:
Ver Tabla 18. Seguimiento. Evaluación por especialista.
Evaluación de seguimiento utilizando métodos estadísticos (Test de Student
para muestras relacionadas):
Ver Tabla 19. Pruebas neuropsiquiátricas. Evaluación Inicial y Seguimiento de
pacientes depresivos.
Ver Tabla 20. Pruebas neuropsiquiátricas. Evaluación Inicial y Seguimiento
de pacientes depresivos.
12. TABLAS Y GRÁFICOS
Tabla 1: Datos Demográficos
Pacientes
66.7(8.9)
8.73 (4.4)
22/79
39
58
Edad
Escolaridad
Sexo (masc/fem)
Activos laboralmente
Casados
Controles
64.4 (6.8)
11.7 (4.1)
10/15
20
21
Tabla 2. Diagnósticos de Enfermedad.
Diagnóstico
Depresión Mayor
Distimia
E. Cerebrovascular
D.Vascular
D.T.Alzheimer
T. Bipolar (I y II)
D. Frontotemporal
Porcentaje
36.3 %
34.3 %
25.2 %
10.1 %
10.1 %
7.07 %
6.06 %
Tabla 3: Signos Positivos en el examen neurológico
Piramidalismo
Extrapiramidalismo
Reflejos Arcaicos
Cerebeloso
Apraxia de la marcha
Examen neurológico anormal
24
15
26
1
2
45
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16
Tabla 4: Datos de Laboratorio
Análisis de laboratorio
Hematocrito
VSG
Glucemia
Colesterol
TSH
Vit B12
Folato
Media (DS)
39.5 (+/- 3.6)
18.0 (+/-13.1)
98.20 (+/-28.5)
219 (+/-40.6)
2.30(+/-1.99)
512.8 (+/-422)
10.3 (+/- 4.35)
Rango
29-51
2-63
73-244
150-327
11.2-0.4
106-2000
3.5-24
Tabla 5: Neuroimágenes Cerebrales
Estudio
TAC y RMN
Normal
19 pacientes
Alt. vasculares
15 pacientes
Atrofia
25 pacientes
Atrofia+vascular
19 pacientes
Tabla 6: Factores de Riesgo clínicos en 101 pacientes depresivos vs 25 Controles
Normales
Depresivos Controles
Factores de
(SI/NO)
(SI/NO)
Riesgo
(48/53)
(7/18)
HTA
(11/90)
(7/18)
DBT
(46/55)
(5/20)
DLP
(29/72)
(2/23)
Cardíacos
(2/23)
Trast. Tiroideos (21/80)
(13/88)
(1/24)
ACV
(25/70)
(1/24)
ECV.
(29/73)
(8/17)
Tabaco
Enfermedades
(15/10)
Concomitantes (65/36)
p
NS
NS
0,020
0,033
NS
NS
0.0.16
NS
Estimación de riesgo
Valor – (Intervalo de confianza)
3.3
4.5
(1.16—9.6)
(1.01—20.6)
8.5
(1.1---66.7)
NS
Referencias: HTA: hipertensión Arterial, DBT: Diabetes, DLP: Dislipemias, ACV: Accidente
cerebrovascular, ECV: Enfermedad cerebrovascular.
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17
Tabla 7. Factores de Riesgo sociológicos y psiquiátricos de depresión en 101
pacientes y 25 controles normales.
Depresivos Controles
Factores de
Riesgo
(62/38)
(5/20)
Trabajo (A/P)
Cont. Fliar
(35/56)
(4/21)
(Si/No)
Ante. Fliar.
(33/67)
(3/22)
Depres. (Si/No)
Estado Civil
(58/43)
(21/4)
(A/S)
p
< 0.001
Estimación de riesgo
Valor – (Intervalo de confianza)
6.5
(2.26—18.8)
0.035
3.2
(1.04--10.35) *
0,038
3.6
(1.01—12.9) *
NS
0
Referencias: * no es significativo el valor del riesgo ya que en el intervalo de confianza el
límite inferior comprende al 1. Trabajo (A/P): A: activo/P: pasivo; Cont. Fliar: contención
Familiar; Ante Fliar Depres: Antecedentes familiares de Depresión;
Estado Civil (A/S):
A: acompañado, S: solo.
Tabla 8 Datos Demográficos. Depresión de Inicio Temprano vs Depresión de Inicio
Tardío vs Controles.
Datos
DITe
DITa
Controles
p
65,49 ± 7,8 69,49 ± 7,6 65,41 ± 6,1
NS
Edad
NS
Escolaridad 12,5 ± 3,8 9,82 ± 4,3 9,81 ± 4,3
25,8 ± 4,5 26,4 ± 3,5 29 ± 1
0,015*
MMSE
Referencias: * existe diferencia significativa (p<0.05).
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18
Tabla 9: Pruebas neuropsicológicas. Depresión de Inicio Temprano vs Depresión de
Inicio Tardío vs Controles.
Pruebas
DITe
DITa
Controles
p
5,03 ± 2,43
4,32 ± 2,5
7,91 ± 1,8
0,0001†
RLI
4,60 ± 2,71
3,76 ± 2,72
7,56 ± 2,0
0,0001†
RLD
7,46 ± 2,44
6,53 ± 2,45
9,76 ± 1,6
0,0001†
AS
5,82 ± 2,7
4,03 ± 1,73
8,41 ± 1,9
0,0001† ‡
RS
8,64 ± 3,27
7,17 ± 3,6
11,2 ± 0,92
0,0001†
R con claves
10,31 ± 2,3
9,92 ± 2,91
11,7 ± 0,42
0,035*
REC
6,51 ± 1,9
5,24 ± 2,8
7,47 ± 1,18
0,005*
BSRT recuerdo
7,0 ± 1,4
5,97 ± 2,5
7,6 ± 1,05
0,013*
BSRT reconoc.
43,23 ± 8,2
43,9 ± 9,3
52,9 ± 4,0
0,001*
BNT
12,46 ± 4,0
13,53 ± 5,2
20,1 ± 4,7
0,0001†
FS
9,62 ± 4,6
11,40 ± 4,8
15,4 ± 3,4
0,0001 †
FF
82,37 ± 57
82,06 ± 59
50,8±18
0,001*
TMTA
5,05 ± 1,0
5,3 ± 1,2
6,1 ± 1,0
0,002*
SPAN D
3,51 ± 1,07
3,58 ± 0,9
4,59 ± 1,3
0,004*
SPAN I
209,93 ± 135,18 239,87 ± 174
115± 43
0,009*
TMTB
23,6± 11
25,6± 15
45 ± 10
0,0001†
Dígito-Símbolo
5,26 ± 2,3
5,26 ± 2,3
6,6 ± 0,6
0,045*
Test del Reloj
44,3 ± 12
47,5 ± 11,7
51,3 ± 19
NS
Vocabulario
42 ± 11
47,4 ± 10,3
52 ± 8,2
0,021*
Analogías
40 ± 9,5
42,3 ± 13
55 ± 6,4
0,003*
Matrices
41,3 ± 7,5
44,8 ± 11
58,2 ± 11
0,0001†
Cubos
90,5 ± 14
95,6 ± 16,8
107,4 ± 11
0,014*
CI Verbal
86,4 ± 11
91,3 ± 15
110,4 ± 8,7
0,0001†
CI Ejecutivo
87,5 ± 11
93,7 ± 14
110,5 ± 8,3
0,0001†
CI Global
Referencias: DITe : Depresión de inicio temprano; DITa: Depresión de inicio Tardío. RLI:
Recuerdo lógico Inmediato, RLD: Recuerdo lógico diferido, AS: Aprendizaje serial, RS:
Recuerdo serial, R con claves: Recuerdo con claves, REC: Reconocimiento, BSRT: Buscke
Recuerdo, BRST Reconoc: Buscke reconocimiento, BNT: Test de Boston, FS: Fluencia
semántica, FF: fluencia fonológica, TMT A: Trail Making Test A, SPAN D: span de digitos
directo, SPAN I: Span de dígitos inverso, TMT B: Trail Making test B.
* Diferencias Significativas entre depresivos y controles.
† Diferencias altamente significativas entre depresivos y controles.
‡ Diferencias significativas entre DITe y DITa.
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19
Tabla 10: Escalas Neuropsiquiátricas. Depresión de Inicio Temprano vs Depresión de
Inicio Tardío vs Controles.
Pruebas
Hamilton
Ansiedad
Hamilton
Depresión
DITe
DITa
p
17,5 ± 8
14,7 ± 5,7
NS
17,14 ± 7,1
15,5 ± 4,46
NS
Referencias: DITe : Depresión de inicio temprano; DITa: Depresión de inicio Tardío
NS: Diferencias No significativas
Tabla 11: Factores de Riesgo
Factores de
Riesgo
Trabajo (P/A)
Estado Civil (S/A)
HTA (SI,NO)
DBT(SI,NO)
DLP(SI,NO)
Cardíacos(SI,NO)
ACV (SI,NO)
Tabaco(SI,NO)
DITe
(22/13)
(19/17)
(14/24)
(6/32)
(23/15)
(8/30)
(4/34)
(12/26)
DITa Controles
(21/10)
(4/13)
(6/25)
(3/12)
(19/18)
(4/13)
(1/36)
(0/17)
(13/24)
(4/13)
(16/21)
(1/16)
(5/32)
(1/16)
(11/26)
(7/10)
p
0,008
0,007
NS
0.043
0.016
0,009
NS
NS
Estimación de riesgo
Valor (intervalo de
confianza)
6,1 (2—20)
2.4 (0.8—10) *
0
1.2 (1.2—1.3) *
3
(0.8—10) *
7.5 (1—60) *
0
0
Referencias: DITe : Depresión de inicio temprano; DITa: Depresión de inicio Tardío
* no es significativo el valor del riesgo ya que en el intervalo de confianza el límite inferior
comprende al 1.
Tabla 12: Actividades de vida diaria en relación al grado de depresión.
Escala AVD
Paciente
Familiar
Depresión leve Depresión moderada
0.5 (0-9)
1 (0-6)
1.25 (0-7)
1.68 (0-9)
Depresión grave
1.68 (0-14)
2.05 (0-8)
Tabla 13. Inventario Neuropsiquiátrico. NPI.
Síntomas
Media (ds)
rango
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Depresión
Apatía
Irritabilidad
Ansiedad
Apetito
Agitación
Alt.motoras
Comp. Nocturnos
Desinhibición
Delirio
Alucinaciones
Euforia
3.25 (3.4)
2.56 (3.8)
2.29 (3.7)
2.23 (3.81)
1.72 (3.18)
1.24 (2.77)
1.16 (3)
1.05 (2.7)
1.05 (2.9)
0.86 (2.26)
0.26 (2.07)
0.45 (1.77)
0-12
0-12
0-12
0-12
0-12
0-12
0-12
0-12
0-12
0-12
0-12
0-12.
Tabla 14: Visitas médicas en los últimos 3 meses
Visitas
Media(ds)
Hospitales
6.6(+/-5.2)
Obras sociales
3.4(+/-1.9)
Pre-pagos
8.9(+/-10)
Privado
5(+/-3.8)
Rango
1-30
1-7
3-37
1-12
Tabla 15: Exámenes complementarios en los últimos 3 meses
Estudios complementarios Media(DS) Rango
Análisis de laboratorio
1.56(+/-0.8)
1-4
Radiografia
1.7(+/-1.7)
1-5
TAC
1.06 (0.3)
1-3
RMN
1(0)
1-1
ECG
1.3 (0.7)
1-4
EEG
1.08(0.2)
1-2
Tabla 16: Pago de medicamento en los últimos 3 meses
Pago
Número de Pacientes
Parcial
53
Total
30
PAMI
1
Salud Pública
6
Tabla 17 . Cantidad de Medicación diaria. Comparación de pacientes depresivos
(N:100) con controles normales (n:23).
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21
Cantidad de
Medicamentos
Ninguno
Uno
Dos
Tres
Cuatro
Cinco
Seis
Siete
Ocho
Pacientes Depresivos
Controles Normales
4
11
20
25
13
9
13
4
1
9
7
3
4
Tabla 18. Seguimiento. Evaluación por especialista.
Descripción
Depresión/Ansiedad
Memoria
Atención
Fx. Ejecutivas
Lenguaje
Mejoraron
31
18
14
5
4
Igual
11
13
15
20
21
Empeoraron
19
11
10
11
6
Referencias: Se considera la cantidad de pacientes que mejoraron en las diferentes áreas
tanto afectivas (depresión/ansiedad), como cognitivas (Memoria, atención, lenguaje,
funciones ejecutivas).
Tabla 19. Pruebas neuropsiquiátricas. Evaluación Inicial y Seguimiento de
pacientes depresivos.
Pruebas
Hamilton
Ansiedad
Hamilton
Depresión
Inicio
Seguimiento
17,5 ± 8
10,2 ± 8.1
<0.001
18.1 ± 6
11.6 ± 8.3
<0.001
17.5 ± 12
0.009
Beck Depresión 22.7 ± 10
p
INFORME FINAL ACADÉMICO | BECA CARRILLO – OÑATIVIA
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22
Tabla 20. Pruebas Neuropsicológicas. Evaluación Inicial y Seguimiento de pacientes
depresivos.
Inicio
Seguimiento
p
Pruebas
26.2 ± 3.2
NS
26.1 ± 3.7
MMSE
1.22 ± 1.3
1.52 ± 1.2
NS
Pfeiffer
4.66 ± 2,43
5.2 ± 2,9
NS
RLI
4,27 ± 2,5
4.84 ± 2,9
NS
RLD
7 ± 2,44
7.1 ± 2,45
NS
AS
4.9 ± 3.1
5.3 ± 3.1
NS
RS
7.8 ± 3,4
8.2 ± 3,3
NS
R con claves
10.2 ± 2,5
NS
10.4 ± 1.9
REC
6,1 ± 2.1
5.79 ± 2,7
NS
BSRT recuerdo
6.8 ± 1,5
6.6 ± 1.7
NS
BSRT reconoc.
43,9 ± 8.9
NS
44.2 ± 8,6
BNT
13.6 ± 5.1
14.8 ± 6.8
NS
FS
11.3 ± 5.5
11,1 ± 5.3
NS
FF
72.6 ± 48
93.9 ± 76
NS
TMTA
5,1 ± 1.2
5,1 ± 1,2
NS
SPAN D
3,7 ± 1,07
3,5 ± 0,9
NS
SPAN I
239 ± 165
293 ± 181
NS
TMTB
5,26 ± 2,3
5,26 ± 2,3
NS
Test del Reloj
Referencias: RLI: Recuerdo lógico Inmediato, RLD: Recuerdo lógico diferido, AS:
Aprendizaje serial, RS: Recuerdo serial, R con claves: Recuerdo con claves, REC:
Reconocimiento, BSRT: Buscke Recuerdo, BRST Reconoc: Buscke reconocimiento, BNT:
Test de Boston, FS: Fluencia semántica, FF: fluencia fonológica, TMT A: Trail Making Test
A, SPAN D: span de digitos directo, SPAN I: Span de dígitos inverso, TMT B: Trail Making
test B. NS: Diferencias No significativas.
13. DISCUSIÓN
Datos demográficos: hay un predominio significativo de pacientes del sexo femenino, un
79.7% . Estudios prospectivos revelan mayor depresión entre las mujeres comparadas con
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los hombres (Gallo, 1993; Eaton, 1989), con lo cual se podría considerar al sexo femenino
como un factor de predisposición para el desarrollo de la enfermedad. De la población
observada, un 58.5% están casados, el resto están divorciados, viudos, solteros o
separados. La viudez es un factor de riesgo para el desarrollo de la depresión (Bruce,
1990, Zisook ,1991, Harlow, 1991 y Mendes de León, 1994), la soltería y la separación o
divorcio también lo son. Con respecto a la escolaridad el promedio en nuestros pacientes es
de aproximadamente 8.73 (ds 4.4) años de educación, con lo cual la mayor parte de la
muestra de pacientes realizó la primaria completa. La baja educación es un factor de riesgo
para la depresión (Gallo, 1991).
Prevalencia e incidencia de la depresión: En la beca Ramón Carrillo 2005 evaluamos la
incidencia y prevalencia de la depresión en dos servicios diferentes de dos Hospitales
distintos (uno público y uno privado: Hospital Zubizarreta yHospital CEMIC). Se observo que
en el Hospital Zubizarreta hubo en el período de 1 año (2005) una Incidencia de un 24.9%
de pacientes que presentaban sintomatología depresiva, y una Prevalencia de un 35.5%. En
el Hospital CEMIC se encontró una Incidencia de un 9.1% y una prevalencia de un 29.3%
de pacientes con depresión. Estas cifras nos demuestras que la depresión es una patología
prevalente en este tipo de población.
Seguimiento de cohorte
Durante la beca Carrillo Oñativia 2005 se reclutaron para estudio 90 pacientes con síntomas
depresivos. Este año se terminaron de reclutar hasta llegar a una muestra de 101 pacientes
y 25 controles normales. Luego se procedió a ver la evolución de estos pacientes pasados
por lo menos 6 meses desde su primera consulta.
Se procedió a contactar a todos los pacientes, de los cuales se pudieron reevaluar
solamente a 61 de los mismos, esto sería un 60.4% de la muestra. El resto de los pacientes
que fueron citados para reevaluación faltaron (a pesar de haberlos citado en más de dos
ocasiones). Esto marca una deserción importante de los mismos al tratamiento,
seguramente estos pacientes que faltaron no se encuentren en tratamiento antidepresivo o
lo cumplan de manera inadecuada. De los pacientes contactados y reevaluados sólo el 60%
reciben tratamiento antidepresivo, a pesar de haber realizado la indicación de tratamiento a
todos los pacientes reclutados en el año 2005-2006.
De los pacientes que se encuentran en tratamiento antidepresivo (n:36) el 46.6%
respondieron que tuvieron una respuesta al antidepresivo de excelente a buena, y el 13.3%
tuvieron una respuesta de regular a mala. De todos los pacientes en seguimiento (n:61) el
41.6% recibieron tratamiento antidepresivo con anterioridad. Estos respondieron que los
tratamientos antidepresivos anteriores el 28% tuvieron de excelente a buena respuesta, y el
72% tuvieron de regular a mala respuesta. Las causa principales de una respuesta mala a
regular fueron los efectos adversos, la dosis baja y el abandono de tratamiento.
De los pacientes reevaluados el 56.6% mejoraron en alguna esfera ya sea cognitiva o del
estado anímico. De las esferas evaluadas se describieron dentro del estado anímico (la
ansiedad y la depresión) y dentro de las funciones cognitivas (la memoria, la atención, las
funciones ejecutivas y el lenguaje). De estas la que se observó mayor mejoría fue de las
esferas afectivas depresión y ansiedad. Dentro del perfil cognitivo, la memoria fue lo que
mas mejoraron y en segundo lugar la atención.
Cuando se analizaron los resultados obtenidos en las diferentes escalas neuropsiquiátricas y
en los tests neuropsicológicos de manera estadística (con el Test de Student para muestras
relacionadas); se observó que hubieron diferencias significativas (p<0.05) en las escalas
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neuropsiquiátricas entre la evaluación inicial y la reevaluación.(escala de Hamilton de
Ansiedad, Hamilton de Depresión, y Beck de Depresión).
Con respecto a las pruebas neuropsicológicas no se encontraron diferencias significativas en
el seguimiento. Si se puede observar, cuando se evalúan las medias y los desvíos Standard
del inicio y reevaluación, que existe una mejoría a nivel de las esferas de la memoria
( Recuerdo lógico Inmediato (RLI), Recuerdo Lógico Diferido (RDF), Recuerdo Serial (RS),
Recuerdo con claves (Rec con claves), no siendo así en cuanto a la atención, funciones
ejecutivas y lenguaje que permanecieron con valores similares en ambas evaluaciones.
Factores de Riesgo:
Podríamos dividir a los factores de riesgo en vasculares, y propios de la depresión. Esta
división sería factible ya que una de las hipótesis de la depresión geriátrica * ( la depresión
de inicio tardío específicamente) plantea que este tipo de depresión podría a llegar a tener
un origen neurológico, específicamente por causas cerebrovasculares (Alexopoulos 2003).
(*) La hipótesis de la disfunción ejecutiva en la depresión de inicio tardío (Fountoulakis,
2003) habla de un subgrupo de gerontes con depresión, con disfunción frontoestriatal
causada por enfermedad cerebrovascular u otras condiciones relacionadas con la edad, que
sería el factor principal de predisposición para la depresión (Alexopoulos 2003).
Factores de riesgo vasculares: Se sabe que dentro de los factores de riesgo vasculares se
encuentran la HTA, la DBT, la dislipemia, el tabaquismo, el sedentarismo. También se
puede tener en cuenta la comorbilidad vascular como factor de riesgo o vice versa, la
depresión como factor de riesgo de las enfermedades vasculares. Esto comprendería los
antecedentes cardíacos (arritmias, IAM, Angor, etc) y la enfermedad cerebrovascular (ECV).
Hipertensión Arterial: Con respecto a la HTA, observamos que 48 pacientes tienen HTA
diagnosticada y tratada, o sea un 47.5% de la población estudiada. También se observó que
de toda la muestra 13 pacientes tenían TA controles mayores a 140 de sistólica y mayores a
95 de diastólica; y de estos 5 pacientes no estaban diagnosticados como hipertensos. Esto
sería un 12.8% de la población en estudio.
Cuando se comparó estadísticamente la cantidad de hipertensos en la población de
pacientes depresivos (n: 48 hipertensos) versus los controles normales (n:7 hipertensos), se
observó que no existían diferencias significativas entre ambos grupos.
Diabetes: Se halló que un 11.1% de los pacientes eran DBT tipo 2. De estos el 5.5% tienen
la glucemia control mas allá del límite superior normal (mayor 110mg/dl).
Cuando se comparó estadísticamente la cantidad de diabéticos en la población de pacientes
depresivos (n: 11 diabéticos) versus los controles normales (n:7 diabéticos), se observó que
no existían diferencias significativas entre ambos grupos.
Dislipemia: Un 45.5% de los pacientes tienen hipercolesterolemia. De los cuales un 46.6%
tiene valores superiores a l normal (200 mg/dl). También se debe destacar que el promedio
de colesterol de todos los pacientes es mayor a lo normal (230mg/dl).
Cuando se comparó estadísticamente la cantidad de dislipémicos en la población de
pacientes depresivos (n: 46 dislipémicos) versus los controles normales (n:5 dislipémicos),
se observó que existían diferencias significativas (p<0.05) entre ambos grupos. Se calculó la
estimación de riesgo (odds ratio) cuyo valor dio 3.3 y el intervalo de confianza 1.16—9.6.
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Igualmente, no se puede considerar el riego ya que en el intervalo de confianza el límite
inferior abarca el 1.
Enfermedades Cardíacas: Un 28.7% de los depresivos tienen alguna patología cardíaca.
Cuando se comparó estadísticamente la cantidad de enfermos cardíacos en la población de
pacientes depresivos (n: 29 cardíacos) versus los controles normales (n:2 cardíacos), se
observó que existían diferencias significativas (p<0.05) entre ambos grupos. Se calculó la
estimación de riesgo (odds ratio) cuyo valor dio 4.5 y el intervalo de confianza 1.01—20.6.
Igualmente, no se puede considerar el riego ya que en el intervalo de confianza el límite
inferior abarca el 1.
Enfermedad Cerebrovascular (ECV): Un 24.7 % de los pacientes tienen ECV. Cuando se
comparó estadísticamente la cantidad de enfermos cardíacos en la población de pacientes
depresivos (n: 25 ECV) versus los controles normales (n:1 ECV), se observó que existían
diferencias significativas (p<0.05) entre ambos grupos. Se calculó la estimación de riesgo
(odds ratio) cuyo valor dio 8.5 y el intervalo de confianza 1.1—6.6. Igualmente, no se puede
considerar el riego ya que en el intervalo de confianza el límite inferior abarca el 1.
Tabaco: Un 28.7% de los pacientes son tabaquistas. Cuando se comparó estadísticamente
la cantidad de tabaquistas en la población de pacientes depresivos (n: 29 tabaquistas)
versus los controles normales (n:78 tabaquistas), se observó que no existían diferencias
significativas entre ambos grupos.
Factores de riesgo propios de depresión: ya hemos analizado algunos de ellos, los otros
son: enfermedades asociadas (Harlow, 1991), personalidad previa, estado funcional alterado
(Bruce, 1994), el abuso de alcohol ((Saunders, 1991), Hipotiroidismo, y falta de contención
familiar.
Trabajo: Esto es importante como causa o consecuencia de la depresión. Se sabe que el
sedentarismo es un factor de riesgo para el desarrollo de la depresión, también la hipobulia
(disminución de la voluntad), actividad y la disminución de la actividad son consecuencias
del estado depresivo que llevan a estar pasivo, o sea sin trabajar.
De los depresivos un 61.3% están pasivos, no tienen una actividad determinada. Cuando se
comparó estadísticamente la cantidad de pasivos en la población de pacientes depresivos
(n: 62 pasivos) versus los controles normales (n: 5 pasivos), se observó que existían
diferencias significativas (p<0.05) entre ambos grupos. Se calculó la estimación de riesgo
(odds ratio) cuyo valor dio 6.5 y el intervalo de confianza 2.26—11.8. Se puede considerar el
riesgo ya que el intervalo de confianza no abarca el 1. Entonces el estar sin alguna actividad
o trabajo daría un riesgo de 6.5 veces a desarrollar depresión.
Enfermedades concomitantes: De los pacientes evaluados un 57.4% tienen enfermedades
concomitantes asociadas. Cuando se comparó estadísticamente la cantidad de pacientes
con enfermedades concomitantes (n: 65 ) versus los controles normales (n:15), se observó
que no existían diferencias significativas entre ambos grupos.
Trastornos tiroideos: Un 20.7% de los pacientes tienen hipotiroidismo. Es importante
realizar un screening de esta patología en pacientes depresivos, ya que puede ser una
causa médica de depresión (algunos de los pacientes de este estudio fueron diagnosticados
durante el transcurso del mismo). Hay que recordar que el hipotiroidimo está asociado a
alteraciones cognitivas, especialmente en la atención. Cuando se comparó estadísticamente
la cantidad de pacientes depresivos con trastornos tiroideos (n: 21 ) versus los controles
normales (n:2), se observó que no existían diferencias significativas entre ambos grupos.
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Personalidad previa: Se evaluó la personalidad previa mediante preguntas estructuradas
realizadas durante la entrevista psiquiátrica tomando en cuenta en particular personalidades
dependientes, obsesivas, caracteropatía depresiva. Encontramos que un 50% (45 pacientes)
de la población presentan una personalidad que predispone a la depresión. No se pudo
realizar una comparación con los controles normales ya que ninguno de ellos presentaba
personalidad predisponerte a la depresión.
Alcohol: encontramos que un 21.1% de la población estudiada consume alcohol, y de estos
un 3.3% son alcohólicos crónicos. No se encontraron diferencias significativas entre los
depresivos y los controles.
Contención familiar: Se encontraron diferencias significativas entre los pacientes
depresivos y los controles (p<0.05). En la estimación del riesgo el valor fue de 3.2 con un
intervalo de confianza de 1.04—10.35. No se considera entonces el riesgo. La poca
contención familiar dificulta el tratamiento y la evolución del paciente.
Estado Civil: no se observaron diferencias significativas entre depresivos y controles.
Antecedentes Familiares de depresión: Se encontraron diferencias significativas entre
ambos grupos (p<0.05). El valor de la estimación de riesgo fue de 3.6, intervalo de confianza
1.01—12.9. No se puede considerar el riesgo.
Potenciales causas médicas o neurológicas
En la población estudiada se encontraron: en orden decreciente un 36.3% de pacientes con
Depresión Mayor (según DSMIV y CIE 10), un 34.3% de pacientes con Distimia (según DSM
IV y CIE 10), 25.2% con Enfermedad cerebrovascular, un 10.1% de pacientes con
diagnóstico de Demencia Tipo Alzheimer (según DSM IV), y un 10.1% de pacientes con
Demencia vascular (según DSM IV), el 7.07 % con Trastorno Bipolar (I y II), y el 6.06% con
Demencia Frontotemporal.
El mayor porcentaje de pacientes padecían de depresión mayor, la enfermedad
cerebrovascular tuvo un porcentaje elevado dentro de los pacientes depresivos, como
también las demencias. Si juntamos los tres tipos de demencia nos daría que un 26.3% de la
población de depresivos tenían algún tipo de demencia.
Se podría considerar que en la población geriátrica las enfermedades de causa neurológica
como ser enfermedad cerebrovascular y demencia cobran importancia en el desarrollo de la
depresión.
Es importante los resultados encontrados cuando interrogamos acerca de los tratamientos
antidepresivos realizados previamente y en la actualidad, ya que un 47.7% de los pacientes
depresivos se encontraban sin tratamiento antidepresivo. Esto demuestra la poca
información que recibe la población general acerca de esta enfermedad, y por ende la
disminución en la demanda de atención médica.
Recurrencia y recaídas: se observó que un 54.4% de los pacientes evaluados (41
pacientes) presentaron recurrencia y/o recaídas de su cuadro depresivo a lo largo de su
vida.
Estado funcional y la calidad de vida del paciente y de sus familiares
Estado funcional y sobrecarga familiar:
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Según lo analizado anteriormente se observó que en general los pacientes presentaron
cierto grado de dependencia (dependencia parcial) en las actividades de la vida diaria. Esto
seguramente aumenta la sobrecarga ( la sobrecarga promedio encontrada en nuestra
muestra fue leve a moderada). Los cuales, como vimos en la evaluación de costos, tuvieron
que dejar de trabajar, o disminuir el tiempo dedicado al trabajo para cuidar a los pacientes
depresivos. Se observó que a medida que aumenta el grado de depresión aumenta la
dependencia del paciente.
Los síntomas mas puntuados por los familiares de los pacientes depresivos en el Inventario
Neuropsiquiátrica (NPI) (en la cual el familiar puntúa los síntomas de acuerdo a la
intensidad, frecuencia y sobrecarga de cada uno de ellos) que se les administró fueron la
depresión, la apatía, la irritabilidad, la ansiedad. Esto influye en la calidad de vida del
paciente como del cuidador o familiar.
La depresión determina una reducción de la vida activa de 4 años (OMS, 1999).
Los síntomas depresivos en los gerontes son asociados independientemente con niveles
significativamente mayores de cuidado informal, también luego de que las condiciones
crónicas coexistentes son estabilizadas. Las horas adicionales de cuidado atribuibles a
síntomas depresivos representan un tiempo de dedicación significativo para los familiares y,
en consecuencia, implica un costo social y económico significativo (Fountoulakis, 2003)
Estudiar la presencia de deterioro cognitivo
Evaluaciones neuropsicológicas:
Según diversos investigaciones, los trastornos cognitivos son un hallazgo usual en la
depresión geriátrica. Esta ultima no sólo exacerba el sufrimiento de los pacientes ancianos,
sino también está asociada a pobre respuesta a los antidepresivos, recurrencia y recaídas
(Fountoulakis, 2003).
Los resultados obtenidos en el estudio demostraron que existen diferencias significativas en
memoria (Recuerdo Lógico Inmediato, Recuerdo Lógico Diferido, Recuerdo Serial,
Aprendizaje, Recuerdo con claves, Reconocimiento), atención (SPAN Directo, SPAN
Inverso), lenguaje (Denominación, Fluencia semántica), funciones ejecutivas (Trail Making B,
Fluencia fonológica) entre ambos grupos de pacientes depresivos y el grupo de pacientes
normales.
Los resultados de este estudio demostraron que los pacientes depresivos tienen
diferencias significativas en todas las funciones cognitivas superiores en comparación con
los controles normales, marcando de esta manera un patrón de deterioro cognitivo global,
que involucra especialmente la memoria y las funciones ejecutivas, con un perfil de tipo
subcortical (disfunción frontoestriatal).
Los estudios clínicos (Lesser 1996) mostraron que las enfermedades que causan disfunción
frontoestriatal predisponen a la depresión y llevan al deterioro de las funciones ejecutivas
que incluyen alteración en la resolución de problemas, en la secuenciación, organización y
planificación de actos (Alexopoulos 2001).
La muestra de pacientes con Depresión de Inicio Tardío mostró una mayor alteración en
la Memoria en las pruebas neuropsicológicas (patrón de tipo amnésico similar a lo
observado en Deterioro Cognitivo Leve (MCI), que los Depresivos de Inicio Temprano .
Se concluye con esto que el grupo de Depresivos de Inicio Tardío presenta un perfil
cognitivo diferente (con mayor deterioro) que los Depresivos de Inicio Temprano.
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Todo esto muestra un patrón de alteración cognitiva mayor (mayor deterioro) en los
pacientes depresivos tardíos en especial en el perfil de Memoria; pudiendo llevar a la
hipótesis de una causa neurológica de la depresión de comienzo tardío con mayor
predisposición al deterioro cognitivo.
En diferentes estudios (Alexopoulos 2003), los pacientes con depresión de inicio tardío
tuvieron mayor prevalencia e incidencia de enfermedades demenciales, menos
antecedentes familiares de trastornos afectivos, mayor alteración en los tests
neuropsicológicos que los pacientes con depresión de inicio habitual o temprano.
La depresión de inicio tardío y el deterioro cognitivo frecuentemente ocurren al mismo
tiempo, sugiriendo así una asociación cercana entre ambos (Migliorelli 1995, Zubenko 2003,
Jorn 2001). Sin embargo no se sabe cual de los dos es el factor predisponente (Jorn 2001,
Schweitzer 2002).
La depresión podría ser un signo temprano mas que un factor de riesgo para el deterioro
cognitivo (.Devanand 1996, Yaffe 1999, Paterniti 2002, Green 2003, Wilson 2004, Dufouil
1996, Henderson 1997). Aunque algunos estudios encontraron a la depresión como un
factor de riesgo para el desarrollo del deterioro cognitivo (Devanand 1996, Yaffe 1999,
Paterniti 2002, Green 2003, Wilson 2004), otras no lo pudieron comprobar (Dufouil 1996,
Henderson 1997, Cervilla 2000, Broday 2003).
Artero et al (2001) observó que la depresión de inicio tardío tiende a ser un síndrome debido
a varias causas más que una enfermedad. Van den Berg et al (2001) dividió al grupo de
depresiones de inicio tardío en dos subgrupos etiológicos diferentes: uno debido a la
experiencia de traumas o stress severo y el otro causado por cambios biológicos
degenerativos en el cerebro.
Varios estudios (Jorn 1991, Kokmen 1991, Speck 1995, van Duijin 1994) han asociado a la
depresión de inicio tardío con la enfermedad de Alzheimer.
Calidad de vida y los costos económicos de esta patología
Costos y calidad de vida:
En el análisis de costos se pudo observar que un 25% de la población en estudio recibe
dinero de sus familiares como único ingreso, y el 7.7% necesita de dinero de sus familiares a
parte de sus propios ingresos. También encontramos que el promedio de ingresos de los
depresivos es de 695 pesos (ds 684) y que el valor promedio de los gastos, sólo de
residencia, son altos. ( promedio de gastos:679 (ds 7.9).
Con respecto a las visitas medicas, hay un número promedio de 6.6 visitas al hospital en 3
meses. Siendo la mayoría de las consultas a médicos especialistas (un 66.3%).
Un 29.7% de los pacientes no tienen cobertura médica.
Los controles normales tienen mayores ingresos (media: 1669, ds 1266) que los depresivos
ya que un 80% de los mismos reciben ingresos de su trabajo. Solamente el 12 % de los
controles no tienen ninguna obra social o prepaga. Presentan menor cantidad de visitas a los
servicios de salud (hospital, sanatorios, guardias, etc) y menor uso de exámenes
complementarios que los pacientes depresivos.
Con respecto a los medicamentos un 3.9% de los depresivos no reciben ningún tipo de
medicación, un 64.3% reciben mas de tres medicamentos por día, y un 17.8% toma entre 6
a 8 medicamentos diarios. El gasto mensual de medicamentos es en promedio de 102.6 (ds
68), teniendo un promedio de descuento de 39,3%. El 29.7% de los pacientes no reciben
ningún tipo de descuento.
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Por otra parte, los controles normales presentan menor consumo de medicamentos
ocasionando por ende menor gasto. El 36% de los controles no reciben ningún tipo de
medicación, solamente el 16% toma tres medicamentos diarios. El promedio de costo
mensual por medicación es de 53.3 (ds 43) pesos, teniendo un descuento aproximado de
51%. Solamente el 12 % de los controles no tienen obra social o prepaga con lo cual
realizan pago total de la medicación
Como se puede observar los controles normales presentan mayores ingresos (ya que la
mayoría continúa con actividad) y también tienen menores gastos en salud al no consumir
medicación o consumir poca y al no hacer tantas consultas médicas o análisis
complementarios.
Conclusiones:
Los datos obtenidos en este estudio demuestran que existe un predominio del sexo
femenino en el desarrollo de depresión y un alto porcentaje de pacientes depresivos sin
pareja (viudos, solteros, divorciados, etc).
Se observó una importante prevalencia e incidencia de depresión en la población geriátrica.
A pesar de eso, un alto porcentaje de pacientes no reciben ni recibieron nunca tratamiento
antidepresivo. Sin embargo cuando se realizó un seguimiento de los pacientes evaluados se
observó una mejoría de su estado afectivo (ansiedad, depresión) en aquellos pacientes que
recibían tratamiento.
De los factores de riesgo evaluados (tanto vasculares como propios de depresión) no se
encontraron diferencias significativas (p< 0.05) con respecto a los controles normales en
HTA, DBT, Tabaquismo, consumo de alcohol, enfermedades concomitantes, y estado civil.
Se encontraron diferencias significativas (p<0.05) en pacientes con dislipemias,
enfermedades cardíacas, enfermedad cerebrovascular, inadecuada contención familiar,
antecedentes familiares de depresión y pacientes que no realizaban ninguna actividad o
trabajo. Se demostró que la falta de actividad o trabajo produce un riesgo relativo de 6.5 de
desarrollar depresión.
Entre las posibles causas de depresión se observó que un 26.3% de los pacientes
presentaban algún tipo de demencia y que un 25.2% tenían enfermedad cerebrovascular.
Se podría considerar que en la población geriátrica las enfermedades de causa neurológica
como ser enfermedad cerebrovascular y demencia cobran importancia en el desarrollo de la
depresión.
La depresión es una enfermedad mental que afecta no sólo psicológicamente (causando
trastorno del estado anímico), sino también cognitivamente (a través del deterioro cognitivo).
La depresión en el geronte podría ser una expresión de una degeneración neuronal y el
síntoma inicial de un proceso demencial. Es importante considerar esto en pacientes que
comienzan su depresión luego de los 60 años de edad (depresión de inicio tardío).
La depresión produce una alteración en el estado funcional de las personas, deteriorando
tanto la calidad de vida del paciente como de su entorno (sobrecarga de los familiares).
A medida que el grado de depresión aumenta, incrementa la dependencia del paciente y la
sobrecarga familiar. Todo esto lleva a generar importante gastos en salud aumentando los
costos asociados a esta patología.
Se concluye que la depresión es una patología prevalente en la población de gerontes, por
lo cual es importante implementar políticas de salud para informar a la comunidad, prevenir
los factores de riesgo asociados, realizar tratamientos y rehabilitación adecuada. Esta
patología no sólo afecta al paciente sino también a su entorno.
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Con todo esto se busca poder generar un programa sanitario para las depresiones en
adultos mayores que incluya:
1. Planificar una red de atención con niveles de complejidad diagnóstica y terapéutica.
2. Programar Difusión Pública y toma de conciencia de la importancia del diagnóstico
precoz, el conocimiento de la Patología, y su tratamiento.
3. Generar un adecuado entrenamiento para la detección en Asistencia Primaria.
4. Incluir las herramientas diagnósticas y de tratamiento dentro del Plan Médico
Obligatorio.
5. Determinar el Tratamiento con fármacos adecuados respaldados por la Medicina
Basada en la Evidencia.
14. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
• Alexopoulos GS. The depression-executive dysfunction syndrome of late life: a specific
target for D3 receptor antagonists? Am J Geriatr Psychiatry. 2001; 9 :1–8
• Alexopoulos, G. Role of Executive Function in Late-Life Depression.J Clin Psychiatry.
2003; 64(14):18–23
• Allegri RF, Mangone CA, Rymberg S, Fernandez A, Taragano FE. Spanish version of the
Boston naming Test in Buenos Aires. The Clinical Neuropsychologist. 1997;1(4) : 416420.
• Allegri RF, Ollari JA, Mangone CA, Arizaga RL, De Pascale A, Pellegrini M et al. El “Mini
Mental State Examination” en la Argentina: Instrucciones para su administración. Revista
Neurológica Argentina. 1999; 24: 31-35.
• Beck AT, Ward CH, Mendelson M, Mock J, Erbaugh J. An inventory for measuring
depression. Archives of General Psychiatry. 1961; 4: 53-63.
• Broday H, Luscombe G, Anstey KJ, Cramsie J, Andrews G, Peisah C.
Neuropsychological performance and dementia in depressed patients after 25-year
follow-up: a controlled study. Psychol Med. 2003;33:1263-75.
• Broadhead WE, Blazer DG, George LK. Depression, disability days, and days lost from
work in a prospective epidemiologic survey. JAMA. 1990;264:2524–2528
• Bruce ML, Kim K, Leaf PJ, Jacobs S. Depressive episodes and dysphoria resulting from
conjugal bereavement in a prospective community sample. American Journal of
Psychiatry. 1990 May;147(5):608-11.
• Buschke, H. Selective reminding for analysis of memory and learning. Journal of Verbal
Learning and Verbal Behavior 1973; 12: 543-550.
• Butman J, Allegri RF, Harris P, Drake M. Spanish verbal fluency. Normative data in
Argentina. Medicina (Bs. As.) 2000; 60: 561-564.
• Cervilla JA, Prince M, Joels S, Mann A. Does depression predict cognitive outcome 9 to
12 years later? Evidence from a prospective study of elderly hypertensives. Psychol Med.
2000;30:1017-23.
INFORME FINAL ACADÉMICO | BECA CARRILLO – OÑATIVIA
Pag /34
31
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Cummings JL, Mega M, Gray K et al. The Neuropsychiatric Inventory: comprehensive
assessment of psychopathology in dementia. Neurology. 1994; 44: 2308-2314.
Devanand DP, Sano M, Tang M-X, Taylor S, Gurland BJ, Wilder D, et al. Depressed
mood and the incidence of Alzheimer’s disease in the elderly living in the community.
Arch Gen Psychiatry. 1996;53:175-82.
Dufouil C, Fuhrer R, Dartigues J-F, Alpérovitch A. Longitudinal analysis of the association
between depressive symptomatology and cognitive deterioration. Am J Epidemiol.
1996;144:634-1.
Eaton WW, Kramer M, Anthony JC, Dryman A, Shapiro S, Locke BZ. The incidence of
specific DIS/DSM-III mental disorders: data from the NIMH Epidemiologic Catchment
Area program. Acta Psychiatr Scand. 1989 Feb;79(2):163-78.
Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. "Mini-mental state" A practical method for grading
the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatr Res. 1975; 12; 189-198.
Fountoulakis KN, O'Hara R, Iacovides A, Camilleri CP, Kaprinis S, Kaprinis G et al.
Unipolar late onset depression: A comprehensive Review. Annals of General Hospital
Psychiatry. 2003;2:11.
Freedman M, Learch K, Kaplan E, Winocur G, Shulman KI, Delis D. Clock Drawing: SA
Neuropsychological Analysis. New York, NY; Oxford University Press Inc; 1994.
Gallo JJ, Lebowitz BD. The epidemiology of Common Late-Life Mental Disorders in the
Community: Themes for the New Century. Psychiatr. Serv. 1999 Sep; 50:1158-1166.
Gallo JJ, Royall DR, Anthony DC. Risk factors for the onset of major depression in middle
age and late life.Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology. 1993 Jul; 28(3):101108.
Green RC, Cupples LA, Kurz A, Auerbach S, Go R, Sadovnick D, et al. Depression as a
risk factor for Alzheimer disease. Arch Neurol. 2003;60:753-9.
Hamilton M: A rating scale for depression. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1960; 23:56–
62
Harlow SD. A longitudinal study of risk factors for depressive symptomatology in elderly
widowed and married women. American Journal of Epidemiology. 1991;134:526-538.
Henderson AS, Korten AE, Jacomb PA, JormAF, Rodgers B, Jacomb P, et al. The course
of depression in the elderly: a longitudinal community-based study in Australia. Psychol
Med. 1997;27:119-29.
Jorm AF. History of depression as a risk factor for dementia: an updated review. Aust NZ
J Psychiatry. 2001;35:776-81.
Jorm AF, van Duijn CM, Chandra V, Fratiglioni L, Graves AB, Heyman A, Kokmen E,
Kondo K, Mortimer JA, Rocca WA. Psychiatric history and related exposures as risk
factors for Alzheimer’s disease: a collaborative re-analysis of case-control studies.
EURODEM Risk Factors Research Group. Int J Epidemiol. 1991; 20(2):S43-7.
Kokmen E, Beard CM, Chandra V, Offord KP, Schoenberg BS, Ballard DJ. Clinical risk
factors for Alzheimer’s disease: a population-based case-control study. Neurology.
1991;41:1393-1397.
Lesser IM, Boone KB, Mehringer CM, Wohl MA, Miller BL, Berman NG. Cognition and
white matter hyperintensities in older depressed patients. Am J Psychiatry. 1996
Oct;153(10):1280-7.
INFORME FINAL ACADÉMICO | BECA CARRILLO – OÑATIVIA
Pag /34
32
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Mendes de Leon CF, Kasl SV, Jacobs S. A prospective study of widowhood and changes
in symptoms of depression in a community sample of the elderly. Psychological Medicine.
1994 Aug;24(3):613-24.
Migliorelli R, Teson A, Sabe L, Petracchi M, Leiguarda R, Starkstein SE. Prevalence and
correlates of dysthymia and major depression among patients with Alzheimer’s disease.
Am J Psychiatry. 1995;152:37-44.
Paterniti S,Verider-Taillerfer M-H, Dufouil C, Alpérovitch A. Depressive symptoms and
cognitive decline in elderly people. Br J Psychiatry. 2002;181:406-10.
Reitan RM. Validity of the Trail Making Test as an indication of organic brain damage.
Percept Mot Skills. 1958; 8: 271.
Reynolds CF: Treatment of Depression in Special Populations Journal of Clinical
Psychiatry. 1992;53 (9):45-53.
Schweitzer I, Tuckwell V, O’Brien J, Ames D. Is late onset depression a prodrome to
dementia ? Int J Geriatr Psychiatry. 2002;17:997-1005.
Serrano CM, Allegri RF, Drake M, Butman J, Harris P, Nagle C, Ranalli C. Versión corta
en español del test de denominación de Boston: su utilidad en el diagnóstico diferencial
de la enfermedad de Alzheimer. Rev Neurol. 2001;33(7): 624-627.
Signoret JL, Whiteley A. Memory battery scale. Intern. Neuropsych. Soc. Bull 1979; 2-26.
Speck CE, Kukull WA, Brenner DE, Bowen JD, McCormick WC, Teri L, Pfanschmidt ML,
Thompson JD, Larson EB. History of depression as a risk factor for Alzheimer’s disease.
Epidemiology. 1995;6:366-369.
Taragano FE, Allegri RF, Mangone CA, Paz J. Similitudes y diferencias entre la depresión
geriátrica y la demencia con depresión. Alcmeon 1998;9(7):250-260).
Vaillant GE, Orav J, Meyer SE, McCullough Vaillant L, Roston D: Late-Life Consequences
of Affective Spectrum Disorder. International Psychogeriatrics. 1996; 8:13-32.
Van den Berg MD, Oldehinkel AJ, Bouhuys A, Brilman EI, Beekman AT, Ornel J.
Depression in later life: three etiologically different subgroups. J Affect Disord. 2001
Jun;65(1):19-26.
van Duijn CM, Clayton DG, Chandra V, Fratiglioni L, Graves AB, Heyman A, Jorm AF,
Kokmen E, Kondo K, Mortimer JA. Interaction between genetic and environmental risk
factors for Alzheimer’s disease: a reanalysis of case-control studies. EURODEM Risk
Factors Research Group. Genet Epidemiol. 1994;11:539-551.
Wechsler D. Test de inteligencia para adultos (WAIS) Paidos, Buenos Aires, 1988.
Wechsler D: Manual for the Wechsler Adult Intelligence Scale, 3rd ed. San Antonio, Tex,
Psychological Corp, 1997.
Wells KB, Stewart A, Hays RD, Burnam MA, Rogers W, Daniels M et al: The functioning
and wellbeing of depressed patients: results from the Medical Outcomes Study. JAMA.
1989 Aug 18;262(7):914-9.
Wilson RS, Barnes LL, Mendes de Leon CF, Aggarwal NT, Schneider JS, Bach J, Pilat J,
Beckett LA, Arnold SE, Evans DA, Bennett DA: Depressive symptoms, cognitive decline,
and risk of AD in older persons.Neurology. 2002; 59:364-370.
Wilson RS, Mendes de Leon CF, Bennett DA, Bienias JL, Evans DA. Depressive
symptoms and cognitive decline in a community population of older persons. J Neurol
Neurosurg Psychiatry. 2004;75:126-9.
Yaffe K, Blackwell T, Gore R, Sands L, Reus V, Browner WS. Depressive symptoms and
cognitive decline in nondemented elderly women. Arch Gen Psychiatry 1999;56:425-30.
INFORME FINAL ACADÉMICO | BECA CARRILLO – OÑATIVIA
Pag /34
33
•
•
Zisook S, Shuchter SR: Depression through the first year after the death of a spouse.
American Journal of Psychiatry. 1991;148:1346-1352.
Zubenko GS, Zubenko WN, McPherson S, Spoor E, Marin DB, Farlow MR, et al. A
collaborative study of the emergence and clinical features of the major depressive
syndrome of Alzheimer‘s disease. Am J Psychiatry. 2003;160:857-66.
15. ABREVIATURAS Y ACRÓNIMOS
HTA: Hipertensión Arterial.
DBT: Diabetes.
DLP: Dislipemia.
TA: Presión o tensión arterial.
RLI: Recuerdo Lógico inmediato.
RLD: Recuerdo Lógico Diferido.
RS: Recuerdo Serial.
AS: Aprendizaje serial.
Rec con claves: Recuerdo con claves.
TMT A: Trail Making Test A
TMT B: Trail Making test B.
DITe: Depresión de inicio temprano.
DITa: Depresión de Inicio Tardío.
ds: Desvío Standard
NPI: Inventario Neuropsiquiátrico.
SPAN D: Span de dígitos directo.
SPAN I: Span de dígitos Inverso.
FS: Fluencia semántica.
FS: Fluencia fonológica.
MCI: Mild Cognitive Impairment. Deterioro Cognitivo Leve.
DSM IV:Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales cuarta edición.
CIE 10:Clasificación Internacional de Enfermedades décima edición.
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