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Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 18/2011
NEUROCIRUGIA-NEUROCIRURGIA
Órgano Oficial de la Federación Latinoamericana de Sociedades de Neurocirugía (F LANC)
EDITOR
GERMAN POSADAS NARRO
Oficina Editorial: Jr. Camilo Carrillo 225-602
Jesús María, Lima-PERU
Correo e: [email protected]
COMITE EDITORIAL
MADJID SAMII (Alemania)
CARLOS GAGLIARDI (Argentina)
JACQUES BROTCHI (Bélgica)
MILTON SHIBATA (Brasil)
HILDO AZEVEDO (Brasil)
LEONIDAS QUINTANA (Chile )
REMBERTO BURGOS (Colombia)
OSSAMA AL-MEFTY (EE.UU.)
EDWARD LAWS (EE.UU)
Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 18/2011
ERNESTO HERRERA (El Salvador)
JOSE MARTIN RODRIGUEZ (España)
TETSUO KANO (Japón)
ENRIQUE VEGA (Nicaragua)
FREDDY SIMON (Paraguay)
HUGO HEINICKE (Perú)
ALVARO CORDOVA (Uruguay)
ALFONSO GUZMAN (Venezuela)
JESUS VAQUERO (España)
2
FEDERACION LATINOAMERICANA DE SOCIEDADES DE NEUROCIRUGIA (FLANC)
3
DIRECTORIO
Presidente
Presidente Anterior
Vicepresidente
Secretario General
Tesorero
Editor de Publicaciones
Editor de Internet
Historiador
Parlamentario
Secretario Ejecutivo
Presidente CLANC
ROGELIO REVUELTA (México)
MARCOS MASINI (Brasil)
ROBERTO SANTOS (Ecuador)
LUIS CARLOS DE ALENCASTRO (Brasil)
EDGARDO SPAGNUOLO (Uruguay)
GERMAN POSADAS (Perú)
CLAUDIO YAMPOLSKY (Argentina)
PATRICIO TAGLE (Chile)
FERNANDO RUEDA (México)
BASILIO FERNANDEZ (México)
JOSE LANDEIRO (Brasil)
PRESIDENTES DE SOCIEDADES LATINOAMERICANAS DE NEUROCIRUGIA
ARGENTINA
Platas Marcelo
GUATEMALA
Rafael de la Riva
BOLIVIA
Erwin Quintanilla
HONDURAS
Osly Vasquez
BRASIL-SOCIEDAD
Marcus Rotta
MEXICO
Gerardo Guinto
BRASIL-ACADEMIA
José Luciano
NICARAGUA
Marvín F. Salgado
CHILE
Melchor Lemp
PANAMA
Avelino Gutiérrez
COLOMBIA
Juan Oviedo
PARAGUAY
Ramón Migliosiri
COSTA RICA
José Pérez
PERU
Alfonso Basurco
CUBA
Enrique de Jongh
R. DOMINICANA Giancarlo Hernández
ECUADOR
Enrique Guzmán
URUGUAY
Edgardo Spagnuolo
EL SALVADOR
Manuel Guandique
VENEZUELA
Jorge Mantilla
E. UNIDOS-CANADÁ
Fernando Díaz
PRESIDENTES HONORARIOS
R. POBLETE (Chile)
H. HINOJOSA (Perú)
P. MANGABEIRA (Brasil)
A. KRIVOY (Venezuela)
A. BASSO (Argentina)
M. LOYO (México)
J. MENDOZA (Colombia)
J. MÉNDEZ (Chile)
F. RUEDA (México)
Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 18/2011
L. DITZEL (Brasil SBN)
T. PERILLA (Colombia)
H. GIOCOLI (Argentina)
U. ROCCA (Perú)
M. MOLINA (Honduras)
N. RENZI (Argentina)
L. QUINTANA (Chile)
R. BURGOS (Colombia)
FEDERACION LATINOAMERICANA DE SOCIEDADES DE NEUROCIRUGIA (FLANC)
4
DELEGADOS ANTE WFNS
Marcos Masini
Rogelio Revuelta
DELEGADO SENIOR
SEGUNDO DELEGADO
Claudio Yampolsky
DELEGADO ALTERNO
PRESIDENTES SOCIEDADES FEDERADAS REGIONALES
Rafael de la Riva
Leonidas Quintana
ASOCAN
CONO SUR
PRESIDENTES SOCIEDADES ADHERENTES EXTRACONTINENTALES
José Eiras Ajuria
Antonio Cerejo
Massimo Collice
Marc Sindou
ESPAÑA
PORTUGAL
ITALIA
LENGUA FRANCESA
COMITÉS
EDUCACION
L. Quintana (Chile)
A. Pedroza (Colombia)
L. Aguiar (Brasil)
N. Nazar (Honduras)
R. Ramos (México)
CANDIDATURAS:
M. Molina (Honduras)
M. Gonzales Portillo (Perú)
E. Herrera (El Salvador)
A. Antunes (Brasil)
O. Aponte (Colombia)
ESTATUTOS
Molina (Honduras)
F. Rueda Franco (México)
L. Quintana (Chile)
N. Renzy (Argentina)
MEDALLAS
M. Molina (Honduras)
M. Masini (Brasil)
Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 18/2011
FINANZAS
E. Spagnulo (Uruguay)
R. Revuelta (México)
FEDERACION LATINOAMERICANA DE SOCIEDADES DE NEUROCIRUGIA (FLANC)
5
____________________________________________________________________________________________
CAPITULOS
NEUROCIRUGIA VASCULAR
E. Spagnulo (Uruguay)
R. Ramos (México)
F. Papalini (Argentina)
COLUMNA VERTEBRAL
J. Soriano (México)
J. Shilton (Argentina)
G. Broc
NEUROCIRUGIA PEDIATRICA
T. Herreda (México)
G. Aranda (Panamá)
NEUROCIRUGIA ONCOLOGICA
A Rabadán (Argentina)
G. Guinto (México)
M. Rotta (Brasil)
NEUROCIRUGIA FUNCIONAL
J. Espinoza (Colombia)
M. Baabor
F. Jimenez
S. Sacchetoni
NERVIOS PERIFERICOS
J. Guedes (Brasil)
H. Giocolli (Argentina)
NEUROCIRUGIA BASE CRANEO
R. Ramina (Brasil)
M. Melgar (Perú)
P. Aguiar (Brasil)
NEUROTRAUMATOLOGIA,
NEUROINTENSIVISMO
E. Guzman
E. De Jongh (Cuba)
J. Da Rocha (Brasil)
Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 18/2011
REVISTA LATINOAMERICANA DE NEUROCIRUGIA
Noviembre, 2011. Volumen 18
CONTENIDO.......................................................................................................................6
EDITORIAL: Dr. Marcos Masini
Presidente Honorario FLANC.............................................................................................7
PAGINA DEL PRESIDENTE: Dr. Mauro Loyo-Varela
Presidente Honorario FLANC y WFNS............................................................................11
ARTICULOS ORIGINALES:
IntraSPINE, an interlaminar, not interspinous, posterior motion preservation device in
lumbar DDD: indications and clinical results (over 2 years follow-up)..............................13
Ensayo clínico para evaluar la acción de la Simvastatina en la prevención de la isquemia
cerebral en la hemorragia subaracnoidea aneurismática.
Clinical trial to evaluate the action of Simvastatin in the prevention of cerebral ischemia
in aneurysmal subarachnoid hemorrhage
Drs. Quintana Leonidas, Bennett Carlos, Riveros Rodrigo, San Martín C. Loyola N………………………………… 21
MISCELANEA NEUROCIENCIAS:
Programa de Formación Subespecializada en Neurocirugía-Cuarto Año
Training Program for Neurosurgery Subspecializes-Fourth Year
Dr. Germán Posadas …………………………………………………………………….28
El Neurocirujano y la Gestión Pública
The Neurosurgeon and the Public Management
Dr. Mauro Loyo-Varela……………………………………………………………………44
Reflexiones sobre Epigenética y Neurocirugía
Reflections on Epigenetics and Neurosurgery
Dr. Abraham Krivoy…………………………………………………..…………………..47
SEMBLANZAS:
Dr. Humberto Hinojosa del Arca…………………………………………………………55
Dr. Sergio Gomez Llata-Andrade………………………………………………………...59
Dr. Carlos Codas………………………………………………………………………….62
REGLAMENTO DE PUBLICACIONES…………………………………………..……63
Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 18/2011
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Marcos Masini
El CLAN & FLANC y WFNS
Editorial
El CLAN & FLANC y WFNS
Dr. Marcos Masini
on los años el trabajo de los miembros de las juntas de la FLANC se centra en la integración
de todas las Sociedades de Neurocirugía existentes en América Latina. Esta política ha sido
probada con éxito recientemente en el Intermeeting de la Federación Mundial de
Sociedades de Neurocirugía (WFNS), celebrada en Recife, Brasil, en septiembre pasado,
cuando las sociedades latinoamericanas han mostrado una notable presencia y sentido de
unión regional, dando pleno apoyo a los proyectos de licitación para el Congreso Mundial del
2017 en favor de Argentina y Colombia. El próximo congreso se celebrará en Estambul, pero se ha
demostrado que debemos estar siempre unidos en defensa de los proyectos de interés común para la
Comunidad Latinoamericana de Neurocirugía. Debemos mantener y, al mismo tiempo, estimular el
perfeccionamiento de la unión. En este sentido, quiero felicitar a todos los presidentes y delegados de las
Sociedades Miembros de la FLANC por actuar siempre con el sentido común de la integración y la unidad.
C
El episodio referido nos lleva a la cuestión de los principales congresos médicos, el contenido de estos
eventos y sus implicaciones. En este sentido, limitaré mis comentarios a la escena geopolítica de América
Latina, con la participación de la FLANC, sus sociedades nacionales afiliadas y su congreso oficial, el CLAN.
La historia de la Federación Latinoamericana de Sociedades de Neurocirugía empezó en 1945 cuando el
reconocido neurocirujano uruguayo, Alejandro Schroeder, organizó y presidió el Primer Congreso
Sudamericano de Neurocirugía (CSN), en Montevideo. Los informes indican que fue el primer gran evento
internacional de neurocirugía realizado en todo el mundo. En 1955, el evento amplió sus fronteras y el
profesor y neurocirujano Roman Arana presidió el ahora llamado Congreso Latinoamericano de
Neurocirugía - CLAN.
Celebrado cada dos años alternativamente en los países del norte, centro y sur de América Latina, el
evento tiene a lo largo del tiempo, convertido en una tradicional reunión de respetados neurocirujanos y
ser la cuna de la idealización y la constitución legal de la FLANC, en 1981. Ahora en su 35 ª edición (Río de
Janeiro, del 31 marzo - 5 abril 2012, www.clan2012.com), el CLAN es la memoria viva de la neurocirugía en
América Latina, ha registrado más de 75 años de reuniones presenciales y contribuye en definitiva a la
expansión cualitativa y cuantitativa de la práctica neuroquirúrgica profesional en nuestra región, hoy en
manos de más de 7.500 neurocirujanos.
Todas las sociedades miembros que han sido sede del CLAN, o de otro congreso importante, de alguna
manera han incorporado técnicas y / o avances científicos al sector de neurocirugía de su país,
especialmente en la educación de los neurocirujanos jóvenes. Eso es muy bueno, sin duda, pero no
suficiente, porque parece que la mayor parte de la programación de congresos médicos sigue casi en su
totalidad dedicado a temas científicos. Muchas otras cuestiones de vital importancia para el pleno éxito en
la profesión rara vez se abordan o discuten en estos eventos.
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Marcos Masini
El CLAN & FLANC y WFNS
En base a esto, en el 2004, durante el XXVI Congreso de la Sociedad Brasileña de Neurocirugía (SBN) se
celebró en la ciudad de Goiânia, Brasil, el primer Foro Político y Socioeconómico para el Desarrollo de la
Neurocirugía en América Latina. El objetivo del encuentro es el amplio debate de las cuestiones noclínicas que interfieren directamente en el ejercicio profesional de la neurocirugía en América Latina.
Muchas de esas comunidades se enfrentan a problemas propios de su realidad local y debido a las
similitudes políticas, económicas y sociales de los países cubiertos por FLANC, el Congreso
Latinoamericano de Neurocirugía se presenta como un foro apropiado para el debate y la conducción de
soluciones a estas cuestiones. Además de Brasil, el foro ya ha integrado el programa oficial del CLAN que
se celebró en Argentina (2006), Colombia (2008) y El Salvador (2010), con una amplia variedad de temas
presentados con éxito por profesionales reputados. El quinto foro está en el programa de la 35a CLAN que
se celebrará en Río de Janeiro en 2012. Debido a su finalidad, el alcance y la justicia, espero que el formato
original del Foro se pueda adaptar e incluir en la programación de otros eventos médicos nacionales.
Los congresos de neurocirugía de la cobertura nacional o mundial realizada por las sociedades miembros
de América Latina son en su mayoría auto-sostenidos, con un nivel de organización muy alto. Los
programas científicos suelen ser impecables y siempre acompañado de una logística eficiente y una
agenda social emocionante, de buen gusto e integrado en todos los aspectos. Estos eventos atraen
partícipes de muchos países, como también de ponentes de reconocido prestigio de todo el mundo.
Identidad cultural y el lenguaje ayudan a integrar los miembros de las sociedades afiliadas a FLANC
durante estos eventos. Incluso podríamos decir que un largo viaje a otros continentes, con la simple
intención de actualización científica ya no es un requisito para el éxito profesional del neurocirujano en
América Latina. El calendario de eventos médicos en nuestra región es muy extenso con excelencia de
contenido y ponentes.
La Neurocirugía de América Latina está madura, con fuerte identidad y respetada en todo el mundo. El
padrón de los eventos médicos celebrada en nuestra región se ha incrementado significativamente en los
últimos dos décadas y el alto nivel de nuestras instituciones de enseñanza han contribuido enormemente
a la formación de excelencia de nuestros neurocirujanos. Debemos mantenernos enfocados en nuestra
natural capacidad creativa y de versatilidad, y especialmente en nuestro fuerte sentido de unidad,
integración e interacción.
En adición a las actividades de las sociedades nacionales, la FLANC a través de las realizaciones del CLAN
en los más diferentes países, busca disponer a toda comunidad neuroquirúrgica de nuestra región un
importante foro y así cumplir con su propósito de promover la difusión del Conocimiento, Tecnología y
Ética; y además de participar activamente junto con la WFNS su mayor desafío es el de la unificación
global de la neurocirugía sin dejar de lado las realidades y las estrategias locales.
Dr. Marcos Masini
Presidente Honorario, Federación Latinoamericana de Sociedades de Neurocirugía , FLANC
Profesor y Jefe del Departamento de Neurocirugía, FAMEPLAC, Brasil
Vicepresidente, Comité de la Columna Vertebral WFNS
Ex Presidente, Sociedad Brasileña de Neurocirujanos
Ex Presidente , Academia Brasileña de Neurocirujanos
Jefe y Director Técnico de la Clínica de Neurocirugía Queops, Brasil
[email protected]
Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 18/2011
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Marcos Masini
The CLAN & FLANC and WFNS
The CLAN, FLANC and WFNS
Dr. Marcos Masini
O
ver the years the work of the boards members of FLANC are focused on the integration of all
existing neurosurgical societies in Latin America. This policy has been successfully tested
recently during the Intermeeting of the World Federation of Neurosurgical Societies (WFNS),
held in Recife, Brazil, last September, when the Latin American societies have shown a
remarkable presence and sense of the regional union by giving full support to the projects
bidding for the 2017 World Congress in favor of Argentina and Colombia. The next congress will be held in
Istanbul, but it has been proven that we ought to be always united in defense of projects of common
interest to the Latin American Neurosurgery Community. We must maintain and, at the same time,
stimulate the perfection of this union. In this regard, I want to congratulate all presidents and delegates of
FLANC’s Member Societies by always acting with the common sense of integration and unity.
The above episode brings us to the issue of major medical congresses, the content of these events and its
implications. Here, we limit my comments to the geopolitical scene of Latin America, involving the FLANC,
their affiliated national societies and its official congress, the CLAN. The history of Latin American
Federation of Neurosurgical Societies began in 1945 when the renowned Uruguayan neurosurgeon,
Alejandro Schroeder, organized and chaired the first South American Congress of Neurosurgery (CSN), in
Montevideo. Reports indicate that it was the first major international event of neurosurgery performed
around the world. In 1955, the event expanded its borders and the professor and neurosurgeon Roman
Arana chairs the now called Latin American Congress of Neurosurgery – CLAN.
Held every two years alternately in the countries of northern, central and southern of Latin America, the
event has along the time, become a traditional meeting of respected neurosurgeons, being the birthplace
of idealization and legal constitution of FLANC, in 1981. Now in its 35th edition In Rio de Janeiro, from 31
March to 5 April, 2012 (www.clan2012.com), the CLAN is the living memory of neurosurgery in Latin
America, logging more than 75 years of presential meetings and contributing ultimately to qualitative and
quantitative expansion of the professional neurosurgical practice in our region, now in the hands of more
than 7,500 neurosurgeons.
All member societies that have hosted the CLAN, or other major medical event, somehow incorporated
technical and / or scientific advances to the neurosurgical sector of his country, especially in the education
of the local young neurosurgeons. That's good, no doubt, but not sufficient, because it appears that most
of the programming of medical congresses is still almost entirely devoted to scientific topics. Numerous
other issues of vital importance for the full success in the profession are rarely addressed or discussed at
these events.
Based on this, in 2004, during the XXVI Congress of the Brazilian Society of Neurosurgery (SBN) was held in
the city of Goiania, Brazil, the first Forum for the Political and Socioeconomic Development of
Neurosurgery in Latin America.The meeting's objective was to enable the broad debate of non-clinical
issues that directly interfere in the professional exercise of neurosurgery in Latin America. Many
communities are faced with typical problems of their local realities and due to political, economic and
social similarities of countries covered by FLANC, the Latin American Congress of Neurosurgery is
presented as an appropriate forum for debate and rerouting solutions to these questions. Besides Brazil,
the forum has already integrated the official program of the CLAN’s held in Argentina (2006), Colombia
(2008) and El Salvador (2010), with a wide variety of topics presented successfully by reputed
professionals.The fifth forum is in the program of the 35th CLAN to be held in Rio Janeiro in 2012. Due to
its purpose, scope and fairness, I hope the original format of the Forum can be adapted and included in
programming of other national medical events.
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Marcos Masini
The CLAN & FLANC and WFNS
The congresses of neurosurgery of national coverage performed by member societies in Latin America are
mostly self-sustained with a very high organizational level. The scientific programs are usually impeccable
and always accompanied by an efficient logistics and a social agenda exciting and tasteful integrated in all
aspects. These events draw participants from throughout the region and are invariably attended by
renowned speakers from around the world. Cultural identity and language help integrate members
societies affiliated to FLANC during these events. We might even say that a long trip to other continents
with the simple intention of scientific updating is no longer a requirement for the professional (training)
success of the neurosurgeon in Latin America. The calendar of conferences in our region is extensive and
with excellent content.
The Latin America Neurosurgery is ripe with strong identity and respected worldwide. The pattern of
medical events held in our region in the last two decades in association with the high standard of our
teaching institutions has increased significantly and contributed enormously to the training of excellence
of our neurosurgeons. We must remain focused on our natural creative ability and versatility, and
especially in our strong sense of unity, integration and interaction.
In addition to the activities of national societies, the FLANC through the holding of CLANs in many
different countries, seeks to offer an important forum at the service of the neurosurgical community in our
region and thus fulfill its purpose of promoting the dissemination of Knowledge, Technology, Ethics and,
furthermore, to support and actively participate with the WFNS in its major challenge: unifying the world
of neurosurgery without ignoring, yet, the local realities and its strategies.
Marcos Masini, MD., Ph.D.
Honorary President, Latin American Federation of Neurosurgical Societies
Professor and Head Department of Neurosurgery, FAMEPLAC, Brazil
Vice Chairman , WFNS Spine Committee
Former President, Brazilian Society of Neurosurgeons
Former President, Brazilian Academy of Neurosurgeons
Head and Technical Director, Queops Clinic of Neurosurgery, Brazil
[email protected]
Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 18/2011
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Mauro Loyo-Varela
La gestión clínica en los hospitales..
Página del Presidente
La sabiduría comienza de nuevo con cada generación y no hay ninguna arrogancia en someter a prueba
continuamente el pasado
H.G Wells
La gestión clínica en los hospitales del mundo
Dr. Mauro Loyo-Varela
Presidente Honorario de la FLANC
Presidente Honorario de la WFNS
L
os Bioéticos subrayan la necesidad de fijar en el presente siglo los fines de la medicina.
Según Diego Gracia, en el nuevo milenio la función de la bioética será educar a los
profesionales y a la población sobre los fines de la ciencia médica, y la gestión del cuerpo y la
vida.
La explosión tecnológica y la revolución genética nos pueden llevar a un uso irracional de los
recursos, que siempre tendrán un límite. Si queremos sobrevivir al ya presente y nuevo milenio, debemos
aprender cómo conservar y priorizar el uso creciente de nuestros recursos.
Nuestro futuro va directamente hacia la prevención y los excelentes cuidados asistenciales, y esta acción
es directamente proporcional a la participación y compromiso con los políticos en la distribución de los
recursos. La toma de decisiones en la nueva asistencia médica se basará en la bioética, desarrollando los
principios de autonomía, no maleficencia, justicia y beneficencia.
En las próximas décadas se van a establecer alternativas a los modelos de gestión clínica que sustituirán el
paradigma actual. Las fórmulas de autogestión por áreas sanitarias se apuntan como un modelo
organizativo atrevido, moderno y eficaz. Estos modelos de áreas clínicas descentralizadas, ya viven sus
primeras experiencias en algunos Hospitales Públicos; con la implicación de los profesionales sanitarios en
la gestión de los recursos, del área en que se integran. Descentralización en la toma de decisiones y
exigencia de responsabilidad, la implantación de una nueva forma de trabajo enfocada hacia la gestión de
los procesos, a la autoevaluación y a la mejora continua de los mismos.
Desarrollo de un nuevo modelo de organización, que en lugar de estructurarse en los servicios clásicos,
contempla el proceso en su totalidad y gire en torno al paciente.
Este tipo de modelo de gestión aplana el organigrama directivo hospitalario, conlleva mayor autonomía y
precisa de un gran ejercicio de delegación por parte de los órganos directivos del Hospital. Según Carreras
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y cols. , estos modelos de autogestión por áreas, pretenden acercar la organización al cliente, mejorando
la gestión de los recursos. Probablemente la implantación de áreas clínicas de autogestión se desarrollarán
los próximos años, del análisis de sus resultados dependerá la alternativa al modelo actual, la puesta en
marcha de un proyecto de calidad total que lo autorice avalará su eficacia.
Por último para concluir, hemos de aceptar que el cambio de milenio conlleva un concepto diferente de
Hospital y más que nunca debemos hacer el esfuerzo de adaptación. No debemos olvidar que el Hospital
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Mauro Loyo-Varela
La gestión clínica en los hospitales..
del futuro va a centrar sus esfuerzos, en la gestión del conocimiento con el único objetivo de satisfacer al
usuario.
Los Hospitales del siglo XXI deberán trabajar dentro del engranaje que supone la asistencia extra
hospitalaria e intrahospitalaria. La implicación de los profesionales y los clientes en el diseño del modelo
será imperativo. La calidad total, el desarrollo tecnológico, la revolución genética, el Hospital con mayores
acciones ambulatorias y las áreas de autogestión clínica, parecen formar parte del nuevo paradigma
hospitalario para el presente siglo.
1.
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El origen de todos los hospitales fue la caridad religiosa, alojándose generalmente a los pacientes
en los anexos de los conventos.
A partir del siglo IV de nuestra era, los cristianos iniciaron la construcción de instituciones para
“Enfermos Pobres”.
El Hospital Público, actualmente tiene la imagen en nuestra población, que es para atender a
personas indigentes o de escasos y medianos recursos económicos.
El Hospital Privado se identifica para personas con gran capacidad de pago.
El Hospital Público vive de subsidios de presupuestos federales. estatales y en algunos casos
municipales, así como de sus cuotas de recuperación, regidas y controladas por la Beneficencia
Pública Nacional a la que hay que enviarle el 5% de las mismas.
El Hospital Privado, es una empresa que obtiene y administra sus recursos, por cobro directo al
usuario o a través de seguros privados.
El recurso humano en los Hospitales Públicos, percibe salarios regidos por contratos colectivos o
por condiciones generales de trabajo.
Los honorarios de los profesionales de Hospitales Privados, los marcan ellos mismos y los
acuerdos con las aseguradoras.
Los Hospitales Públicos la mayoría de los casos son manejados por directores y administradores
sin la preparación adecuada.
Los Hospitales Privados tienen especialistas médicos y administrativos que les permite mejorar
sus ingresos.
Los Hospitales Públicos a finales de año habitualmente han agotado su presupuesto.
Los Hospitales Privados al final de su ciclo presupuestal habitualmente recuperan recursos para
la renovación o ampliación de equipos e instalaciones y hay utilidad para socios capitalistas.
Los Hospitales Públicos tienen patronatos o comités que obtienen recursos para apoyar a los
enfermos.
Los Hospitales de Beneficencia Privada, consiguen de grandes instituciones fundaciones o
empresas donaciones de equipo o ampliación de instalaciones.
Es factible que con programas objetivos perfectamente definidos, muchos Hospitales Públicos en
provincia, de ciudades medias o mayores, puedan transformarse en empresas de prestación de
servicios médicos.
Es indispensable crear verdaderos sistemas de atención médica estatal y regional.
Los hospitales tienden a ser más importantes en sus instalaciones de auxiliares de diagnóstico y
tratamiento, que como inversión de adquisición es muy cara, por lo que se debe mutar la compra
a la renta o cooparticipación de empresas proveedoras.
Actualmente el único sincretismo que existe entre los Hospitales Públicos y Privados es que
atienden enfermos o hacen estudios preventivos para detectar posibles problemas de salud y se
les llama “clientes“ y en los hospitales públicos también atienden enfermos pero se les llama
“pacientes”.
Los actuales Hospitales Públicos deberán de transformarse gradualmente en su organización según los
puntos anteriores. En ningún momento los Gobiernos Estatales Federales y Municipales, deberán
disminuir sus aportaciones para que lo obtenido por autogestión sirva inicialmente para subsanar lo
faltante de los raquíticos presupuestos, y en medida que se incrementen los ingresos financieros poder ir
disminuyendo por hospital pero redistribuyendo a otros en los medios suburbanos y rurales, en los que
será difícil obtener recursos extraordinarios a los subsidios oficiales
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G. Guizzardi
IntraSPINE, an interlaminar, not interspinous,
Artículos Originales
IntraSPINE, an interlaminar, not interspinous, posterior motion
preservation device in Lumbar DDD: indications and clinical
results (over 2 year follow-up)
Drs. G. Guizzardi*, R. Morichi*, S. Pradella**, B. Piccardi**, E. Amoruso***, M. Ceccarelli****, C.M.
Mattioli*****, M. Spezia******, and P. Petrini*******.
* Neurosurgical Dpt, Careggi University and City Hospital, Florence, Italy.
** Neurological Dpt, Florence University, Florence, Italy.
*** Neurosurgical Dpt, City Hospital, Nocera Inferiore, Italy.
**** Orthopaedics Dpt, S. Zita Hospital, Lucca, Italy.
***** Orthopaedics and Traumatology Dpt, Vimercate City Hospital, Carate Brianza, Italy.
****** Orthopaedics and Traumatology Dpt, Omega City Hospital, Verbania, Italy.
*******Orthopaedics and Traumatology Dpt, City Hospital, Città di Castello, Italy.
ABSTRACT
All interspinous systems presently available significantly reduce, albeit in different degrees, flexionextension and, in minor measures, bending and axial rotation. Thus we examine the efficacy of an
®
interlaminar (IntraSPINE ) device in motion preservation in the treatment of lumbar DDD. 6 Italian centres
enrolled a total of 120 consenting candidates over a period of 4 months. Patients were considered eligible
for surgery based on the presence of degenerated disc with facet syndrome (group A), large extruded disc
herniations (group B) or stenosis due to soft tissue “soft stenosis” (Group C); all pathologies were
confirmed by radiographic analysis, and affected 1 or maximum 2 levels. All patients underwent 6 months
conservative treatment prior to surgery. Only patients that had completed 2 year follow-up are included
in these results. At present 84 patients have completed a 2 year follow-up. Group A: 31 patients. The
mean VAS score improved from 8,1 to 1,3*, and the ODI from 33,8 to 12,8*. 2 patients required second
surgery at 6 and 10 months; 1 patient with poor results refused further surgical treatment. Group B: 38
patients. The mean VAS score improved from 8,4 to 0,5*, and the ODI improved from 40,1 to 11,6*. No
patient required further surgical treatment. No recurrences appeared. Group C: 15 patients. The mean
VAS score improved from 8,0 to 1,1*, and the ODI improved from 36,5 to 11,5*. 1 patient required second
surgery at 9 months for decompression. All poor results from each group are included in their respective
score evaluation. The strict observation of the right indications is recommended to obtain good results. At
present no device failures and/or anterior migrations have been reported. However, use of the device is
recommended after failure of conservative treatment and as a first choice over more invasive surgical
procedures.
* final scores
®
Key Words: Interlaminar, Implant, IntraSPINE Lumbar Spine, Motion Preservation
Abbreviations: ROM: Range of Motion, ASD: Adjacent Segment Disease, PMP: Posterior Motion
Preservation, VAS: Visual Analogue Scale, ODI: Oswestry Disability Index,DDD: Degenerative Disc
Disease, AIR : Axis of Instantaneous Rotation
Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 18/2011
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G. Guizzardi
IntraSPINE, an interlaminar, not interspinous,
INTRODUCTION
Current surgical management of lumbar DDD (Degenerative Disc Disease) is not standardized.
Similarly, the currently known sources of pain are multiple and their origin is not always easy to
determine. Improvements are necessary in the clinical success rates of pain reduction, morbidity and
function.
In low-back pain disorders, a literature analysis of lumbar fusion with different techniques reveals a
trend that pedicle screw fixation enhances the fusion rate but not the clinical outcome (1). Fusion
suggests to us that a damaged or partially immobilized interspace puts additional strain on the space
above or below it, resulting in an Adjacent Segment Disease (ASD) (2). The percentage of ASD ranges
from 5 to 18% in various published papers in the last year (3,4).
To prevent this problem, over the past two decades a new philosophy based on “Posterior Motion
Preservation” (PMP) (5,6,7) has developed. Moreover, in recent years, many dynamic interspinous
devices for PMP in the treatment of a lumbar spine degenerative diseases (8,9,10,11,12) have been
introduced on the market. At the same time many papers have been published on the biomechanical
effect (13, 14), results (15, 16) and complications (17, 18) of these devices.
Assessed for Eligiblity = 190
Excluded = 70
 Refused to participate = 9
 Non meeting inclusive criteria = 16
 Negative response to facet joint block test =
30
 Unavailable for repeated follow-up = 15
Enrolled = 120
For Prospective Non
Randomized Clinical
Study
Lost in Follow Up = 36
ANALYZED = 84
 20 lost after one year because one center
refused to give more results (personal
reasons)
 3 patients died (car 2 acute heart failure, 1
car accident)
 10 refused to talk to interviewer
 3 changed address
At 2 years of Follow Up
The aim of this study is to evaluate the efficacy of a new device not for interspinous, but for
®
interlaminar assistance (IntraSPINE ) in the lumbar DDD.
Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 18/2011
14
G. Guizzardi
IntraSPINE, an interlaminar, not interspinous,
METHODS
After obtaining consensus and approval on the
protocol from all the surgeons participating to
the trial, the eligible subjects were decided. The
multicenter prospective trial was conducted in
6 Italian centres and a total of 120 patients
were enrolled in a period of 4 months. Patients
were divided into 3 groups according to
pathology prior to study initiation; Group A
patients (total 43) all presented with
degenerated spinal disc with facet syndrome;
Group B patients (total 56) all presented with
large extruded disc herniations; Group C
patients (total 21) all presented with soft
stenosis. Follow up with medical examination
was carried out at 3 months, 6 months, 1 year
and 2 years post-op.
The Device
The IntraSPINE® device (Cousin Biotech, France)
is a dynamic stabilization system manufactured
in medical silicon 65 shore coated by an
adherent pure polyester terephthalate sleeve
which accelerates formation of fibroblastic
tissue around the device; after three weeks
post-op, the device is completely surrounded by
strong tissue thus will prevent any
displacement. Contrarily, the anterior part,
which must be placed between the laminae, has
a frontal extremity covered by a silicone film
that prevents adhesion to the neural structures
in cases where the yellow ligament needs to be
removed (Fig. 1).
Figure 2a: As shown in this figure, and intelaminar
device can be placed much closer to the AIR than an
interspinous device.
the fundamental features of IntraSPINE® is the
difference in compression ratio between the
anterior and posterior parts of the device:
The function of the anterior part, “the nose”,
which is rigid and designed exactly to reproduce
the inferior border of the superior laminae and
the superior border of the inferior laminae, is
able to distract and to re-open the
neuroforamen, which in turn re-lifts and realigns the facet joints, as well as re-strain the
thickened yellow ligament due to the reduction
of the disc height. The posterior part which is
completely tunnelized and thus compressible,
does note refrain the spinous process
movement and therefore does not reduce the
ROM (Range of Motion).
IntraSPINE®, with respect to other posterior
devices the advantage that it may be implanted
more anteriorly (interlaminar) and thus placed
even closer to the center of instantaneous
rotation of the segment, which in turn allows
for better decompression and correction of the
physiological lordosis (Fig. 2).
Figure 1: The rigid anterior part, “the nose”, duplicates the
borders of the adjacent laminae it distract. The soft
“tunnelized” posterior does not limit movement of the
implanted segment.
Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 18/2011
Figure 2 b: The 3D CT Scan reconstruction shows the exact
positioning of the device with respect to the laminae.
G. Guizzardi
A semirigid ligament can be used in cases of
insufficiency of the supraspinous ligament so to
as so perform a sort of ligamentoplasty.
The biomechanical tests that confirm this
aspect were performed in the institution
ENSAM (École Nationale Supérieure d’Arts et
Métiers) in Paris and the results will be
argument of a different paper that we are
preparing with the engineers of the same
institution.
Patient Selection and Pathologies
The inclusion criteria comprised patients:
1.
of both sexes, with chronic low back pain
thought to be secondary to degenerative
disease, aged between 18 and 70 years
(inclusive) who had all already undergone
conservative treatment for at least 6
months.
2. who were eligible for surgical procedure for
a. Degenerated disc with facet syndrome
b. Large extruded disc hernias
c. Stenosis due to soft tissue “soft
stenosis”
d. The pathology must involve 1 or
maximum 2 levels, from L3 to S1
The candidates were evaluated prior to surgery
through radiographic analysis with MRI, CT Scan
with sagittal, coronal and 3D reconstructions, as
well as dynamic lumbar X-rays, so as to
correctly determine the trial pathologies.
Key Exclusion Criteria
Despite the simple device and its relatively easy
surgical technique, which is discussed further
on in this paper, it is of utmost importance to
keep in mind that the right indication is always
the key point to obtaining good results. For this
reason, patients with pathologies such as
osteoporosis, spine bone tumours, allergies to
one or several components, infections, previous
surgery of the lumbar spine, and instability,
were excluded from the trial. Other
contraindications included discogenic pain,
spondylolisthesis due to isthmic lysis,
spondylolisthesis due to instability and lamina
or spinous process congenital malformation.
Moreover, the late stages of the degenerative
disc pathologies like a disc height less than
7mm (measured in the central part of the
intervertebral space, with the use of the 2D CT
scan “bone windows” sagittal reconstruction),
were also considered exclusion criteria. Finally
pregnancy, growth period in children, previous
lumbar surgery and compensation problems.
Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 18/2011
IntraSPINE, an interlaminar, not interspinous,
Patient Groups
The measurement scales used to evaluate the
low back pain and function scores in the
patients were VAS (0-10) and ODI (0-50)
respectively.
Group A (patients affected by degenerated disc
with facet syndrome)
The Facet Joint Block Test was performed on all
the patients of this group so as to correctly
diagnose facet syndrome. The test was carried
out by administering 2 separate injections
under fluoroscopy (19,20) of maximum 1cc per
facet (left /right) of the painful segment, of
anaesthetics and corticosteroids. Results were
considered positive where at least 70% of pain
reduction was achieved.
Group A was made up of 31 patients (16
females and 15 males) between the ages of 30
to 70 years (inclusive) and with a mean age of
42 years. Out of the 31 total, 27 patients
underwent single level placement, and 4
double.
Group B (patients with large extruded disc
hernias)
This group was comprised of patients with large
extruded disc hernias. Hernias were considered
to be “large” in those cases where the extruded
fragment occupied 1 to 2 thirds of the canal
area.
Use of the device in these patients was chosen
after the removal of the extruded fragment,
and without performing discectomy, so as to
prevent the rapid collapse of the disc height
and the consequent discomforting chronic low
back pain (21), due to facet joint syndrome.
Group B was made up of 38 patients (17
females and 21 males) between the ages of 24
to 65 years (inclusive) and with a mean age of
39 years. All patients from Group B underwent
single level surgical procedure.
Group C (patients affected by “soft stenosis”
without decompression)
According to the literature (22), soft stenosis is
a reduction of the canal area caused by
thickening of the yellow ligament with/without
discal bulging, with consequent protrusion of
these 2 soft structures into the canal. In all of
the patients of this group, the prevalent
symptomatology was low back pain and not leg
pain.
16
G. Guizzardi
Thanks to the function of the anterior part of
®
the device, IntraSPINE was used so as to restrain the thickened yellow ligament, thus
reducing its width, which in turn increased the
area of the canal. For this reason, no
decompression was carried out on these
patients.
IntraSPINE, an interlaminar, not interspinous,
STATISTICAL METHODS
The same statistical method was used for the
three patient groups, and the collected data
was analysed with an ANOVA (Analysis of
Variants), on the VAS and ODI scores.
Group C was made up of 15 patients (9 females
and 6 males) between the ages of 35 to 64
years and with a mean age of 56 years. Of the
total 15, 12 underwent single level placement,
and 3 double.
The descriptive statistics used were mean with
standard deviation and median with maximum
and minimum. The t-Test was carried out to
compare the VAS and ODI results between preop and final follow-up at 2 years. Data was
considered significant at p < 0,05.
Surgical Technique
RESULTS
The patient was placed on the operating table
in prone-knee position or prone with lumbar
spine in kyphosis. The segment to be treated
was identified by fluoroscopy. After general or
local anaesthesia a skin incision from 3,5 (single
level) to 6 cm (two levels) was performed in line
with the lateral border of the spinous
processes. With monolateral approach this is
carried down to the fascia. A lot of respect was
given to keeping the supraspinous ligament
intact. Removal of the interspinous ligament is
performed. A special distractor is inserted into
the middle of the interspinous space to enlarge
the area and to restore the right tension of the
supraspinous ligament (tension band function)
(23). The correct implant size is indicated with
the use of a sizing instrument (8, 10, 12, 14
mm) positioned in the interlaminar space close
to the yellow ligament. After compression of
the device with the appropriate holder forceps
®
the IntraSPINE is inserted with a clockwise
movement. The distraction and compression
instruments are removed with a circular anticlockwise movement. The immediate stability
of the device is controlled by forcefully pushing
and pulling the same. The skin is closed in the
usual fashion and any drain is utilized. The use
of a postoperative brace is not necessary but
the patient is invited to avoid flexion movement
for 3 weeks.
The clinical results were conducted by
collecting and evaluating the scores of the low
back pain (VAS) and function (ODI)
measurement scales. Only the last collection
was carried out by telephone interview and
overseen by two independent observers (S.P.
and B.P.).
The mean time of the surgical procedure is
generally between 30 minutes and 1 hour and
the patients can be discharged from the
hospital within 24 hours.
17
At present 84 patients were eligible for the
follow up with an average time of 29 months
(range 28 to 40). For all three groups, the VAS
and ODI pair t-Tests at pre-operative and 2
years were less than 0,001.
Group A (patients affected by degenerated disc
and facet syndrome)
In this group, 3 patients had poor results, 2 of
which required a second surgery “fusion” after
6 and 10 months and the third refused to
receive further surgical treatment. The three
poorer results are included in the score
evaluation (Fig. 3 and Fig. 4).
Figure 3 : The mean percent change of the symptoms
severity score collected at pre-op, 3 months, 6 months, 1
year and 2 years.
Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 18/2011
G. Guizzardi
IntraSPINE, an interlaminar, not interspinous,
Group
(patients
extruded disc
Figure 4B: The
result ofwith
doublelarge
level placement.
hernias)
At present no further surgical procedures have
been necessary in this group and especially no
recurrences have appeared (Fig. 5).
No device-related intraoperative complication
occurred and the surgeons were able to
®
complete implantation of the IntraSPINE in all
patients. Minor complications like minor fluid
collection with wound swelling were reported
in 7 patients from all 3 groups (5,39%). No
spinous process fracture and increased pain at
implanted level was described by the surgeon in
any patient. Moreover, no major complications
like nerve root motor deficit, dural tear, or
bleeding occurred in the perioperative period.
However, posterior displacement or inaccurate
positioning (2 to 4mm posterior to the laminae)
was found in 7,1% of cases, but this positioning
did not influence the outcome of results.
Finally, at present no device failures and/or
anterior migrations have been reported.
The overall re-operation rate was 3,5% (3/84).
DISCUSSION
Figure 5 : The mean percent change of the symptoms
severity score collected at pre-op, 3 months, 6 months,
1 year and 2 years
Figure 6: The mean percent change of the symptoms
severity score collected at pre-op, 3 months, 6 months, 1
year and 2 years
Group C (patients affected by “soft stenosis”
without decompression)
In this group, only 1 patient required a second
surgery after 9 months (decompression) and
this poor result is included in the score
evaluation (Fig. 6).
Safety/Complications
Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 18/2011
The aim of our study was to evaluate the
®
efficacy of the IntraSPINE device on lumbar
DDD in young and old patients. The notable
results obtained at a 2 year follow-up
demonstrate how an interlaminar device can
alleviate the patient from chronic low back
pain, and we believe that this is thanks to its
placement closer to the AIR compared to other
devices (interspinous). This allows us to better
assist the posterior part of the disc and in turn
reduce the load in this area and in the facet
joints. The material used for this device is not as
rigid
or
incompressible
as
the
titanium/peek/carbon material generally used
for interspinous devices and this prevents
further unnecessary load or possible breakage
of the spinous processes, as already mentioned
in the safety/complication paragraph. It must
be said that devices that are manufactured in
rigid materials, may only be considered as
“spacers”, and “spacers” generally induce
segmental kyphosis (13).
To prevent all these problems, we developed
®
this interlaminar device (IntraSPINE ) that at
present is used in Europe, central and southern
America and in some countries of Asia and the
Middle East.
With our results we clearly demonstrate that,
even if the number of patients is low, with a
mini-invasive surgical procedure, that can be
performed via a mono-lateral approach and in
local anesthesia, you can achieve good results
relatively to the improvement of chronic low
back pain: it is of utmost importance that the
invasivity of this procedure, that is completely
18
G. Guizzardi
IntraSPINE, an interlaminar, not interspinous,
reversible, cannot at all be compared to a
transpedicular fixation and fusion arthrodesis,
even if performed by percutaneous approach.
The learning surgeon curve is very low and the
patient hospital stay, blood loss and costs are
significantly reduced.
To be noted that close observation of the right
indications and an accurate selection of
patients is strictly recommended, even if the
minimally invasive and relatively easy surgical
procedure encourages the surgeons to an
incorrect use of the device, as this could lead to
a vast amount of unsatisfactory results.
In observation of these important points, we
believe we can obtain further commendable
results even with a greater number of case
studies, a longer follow-up, and/or a
randomized multicentre study that we are
scheduled to start in the next few months. In
this future randomised international study we
will compare the conservative treatment with
®
the surgical insertion of IntraSPINE for patients
affected by chronic low back pain due to facet
joint syndrome.
described in the late follow-up control, that this
type of pathology creates, especially in young
patients, very discomfortable low back pain
(21). To be noted that in our study this result
remained constant between the first postoperative control at 3 months and final control
at 2 years.
However, in spite of the good results we have
obtained, we should recommend the use of this
device only after failure of conservative
treatment, or as first choice over more invasive
surgical procedures.
The only one tip that we would like to
recommend from our experience, is that if the
surgeon is not sure on the implant size after
distraction, because one size is too small and
that next size is too large, we prefer to use the
larger. This preference is due to the rigid “nose”
(anterior part) of the device that can be
“captured” by the laminae to obtain the correct
distraction, achieve immediate stability of the
device and also to avoid any posterior
displacement.
ACKNOWLEDGEMENTS
To be underlined are the important results
obtained from use of the device in group C
treated for “soft stenosis” without any type of
decompression (for this reason we believe that
these good results are thanks only to the device
itself – by re-stretching and reducing the size of
the yellow ligament we can reduce the
compression of the dural sac).
To be emphasized is the fact that,
we have no recurrences in group B
large extruded disk hernias
development of low back pain.
at present,
treated for
and low
It is well
Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 18/2011
The Lead author would like to thank Chiara
Sodini for translation and review of the text,
and Amélie Coulombel for providing the
images.
19
G. Guizzardi
IntraSPINE, an interlaminar, not interspinous,
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20
Ensayo clínico…
Quintana Leonidas
Ensayo clínico para evaluar la acción de la Simvastatina en la
prevención de la
isquemia cerebral en la hemorragia
subaracnoidea aneurismática
Clinical trial to evaluate the action of Simvastatin in the prevention of cerebral
ischemia in aneurysmal subarachnoid hemorrhage
Drs. Quintana Leonidas*, Bennett Carlos**, Riveros Rodrigo**, San Martín C.,
***
Loyola N
***
(*) Profesor Adjunto, (**) Residente
Cátedra de Neurocirugía, Escuela de Medicina, Universidad de Valparaíso, Chile.
(***) Alumna de Medicina, Escuela de Medicina, Universidad de Valparaíso, Chile
RESUMEN
El vasoespasmo cerebral es una complicación temida y aun no resuelta en los pacientes que cursan
con hemorragia subaracnoidea aneurismática (HSA), y que significa una importante morbi-mortalidad
en dichos pacientes.
Se revisaron los registros de 161 pacientes ingresados en el Hospital Carlos Van Buren de Valparaíso
por HSA entre Mayo de 2007 y Agosto de 2009, comparando la aparición de complicaciones
isquémicas y resultados funcionales, según fuesen o no tratados con Simvastatina (40 mg/dia).
El grupo de pacientes tratados con Simvastatina presentó significativamente menos infartos
cerebrales (9,30% vs. 24,58%, p=0,02) y menos mortalidad intrahospitalaria (1,24% vs. 11,80%,
p=0,04).
Si bien el diseño del estudio impide atribuir las diferencias encontradas al uso de Simvastatina, dado
el contexto del mismo, es muy probable que así sea. El uso de estatinas en la hemorragia
subaracnoidea aneurismática, como profilaxis del vasoespasmo es aún un tema controversial y
promisorio, que se encuentra en plena etapa de estudio y desarrollo.
Palabras Clave: Hemorragia subaracnoídea, Aneurisma Cerebral
Cerebral,Inhibidores de la Hidroxi-metilglutaril-CoA reductasa , Estatinas.
roto,
Vasoespasmo
SUMMARY
Background: Vasospasm is a feared complication in patients who present with aneurysmal
subarachnoid hemorrhage(SAH) and that means significant morbidity and mortality in these patients.
Material and methods: We reviewed the records of 161 patients admitted to the Hospital Carlos Van
Buren with SAH between May 2007 and August 2009, comparing the occurrence of ischemic
complications and functional results as they were or not treated with simvastatin(40mg/day).
Results: The patient group treated with simvastatin had significantly fewer strokes (p = 0.02) and
fewer hospital mortality (p = 0.04) compared with the untreated group.
Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 18/2011
21
Ensayo clínico…
Quintana Leonidas
Conclusions: Although the study design precludes attributing the differences found when using
simvastatin, given the context, it is likely to be so. The use of statins in aneurismal subarachnoid
hemorrhage for vasospasm prophylaxis is still a controversial and promising topic, which is under full
development and study.
Keywords: Subarachnoid Hemorrhage, Cerebral Vasospasm, Ruptured Intracranial Aneurysm,
Hydroxymethylglutaryl-CoA Reductase Inhibitors, Statins.
INTRODUCCIÓN
La hemorragia subaracnoidea (HSA) es una
emergencia neurológica devastadora con una
1, 2
mortalidad en torno al 50% . Una parte
importante de las muertes y secuelas
atribuibles a la HSA es consecuencia del
vasoespasmo cerebral.
Si bien el
vasoespasmo cerebral es detectable hasta en
un 70% de los pacientes mediante angiografía,
solo se hace clínicamente significativo (
vasoespasmo angiográfico sintomático o
déficit isquémico retrasado) en sólo un 20 a
3
30% de éstos , progresando un 50% de los
4
enfermos sintomáticos a infarto cerebral . El
único factor claramente identificado es la
magnitud del sangrado en el espacio
5, 6
subaracnoídeo . La forma de tratamiento del
aneurisma roto pareciera no incidir
radicalmente en la presentación del
6-8
vasoespasmo .
En su fisiopatología intervienen distintos
elementos, pero el rol de los intermediarios
derivados de la degradación de la
oxihemoglobina por auto-oxidación a metahemoglobina, parece fundamentales en
generar una respuesta inflamatoria, con daño
directo de membrana por radicales libres
asociada a disfunción endotelial la que
mediante cambios funcionales y estructurales
en la pared arterial llevará a la disminución del
9,
calibre de las arterias del polígono de Willis
10
por una parte, y a isquemia cerebral distal, a
nivel de la microcirculación cerebral, con un
26,27
real vasoespasmo a ese nivel.
En la prevención y tratamiento de la isquemia
por vasoespasmo cerebral, se han planteado
diversas intervenciones; a la fecha las medidas
con mayor evidencia son el uso del
calcioantagonistas, como el nimodipino y la
terapia hemodinámica (conocida también
como triple H, acrónimo de hipertensión,
11, 12
hipervolemia y hemodilución)
; en realidad
, en la práctica solo se puede plantear
contar con angiografía
aneurisma cerebral roto.
diagnóstica
Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 18/2011
de
actualmente
el
término
Manejo
Hemodinámico, a base de agentes vasoactivos
y expansores del volumen circulante efectivo,
ya que la hemodilución prácticamente no se
utiliza.
El uso de estatinas ha sido esgrimido como
parte de la prevención del vasoespasmo post
HSA, sustentada fundamentalmente por
13-20
abundante evidencia fisiopatológica
y
20-23
clínica
. Sin embargo, dos metanálisis
consecutivos han mostrado conclusiones
24, 25
contradictorias
, por lo que el uso de
estatinas en pacientes portadores de HSA,
como prevención y tratamiento del
vasoespasmo aún no constituye un
tratamiento con un buen sustento de acuerdo
a las evidencias clínicas.
El presente trabajo tiene por objeto revisar el
efecto del tratamiento con Simvastatina en la
aparición de complicaciones isquémicas en la
evolución de pacientes portadores de
hemorragia subaracnoídea.
MATERIALES y MÉTODO
Se diseñó un estudio de corte transversal en
que se revisaron los pacientes ingresados con
el diagnóstico de HSA aneurismática al
Servicio de Neurocirugía de HCVB en un
período de tiempo comprendido entre Mayo
de 2007 y Junio de 2009. Se compararon los
resultados de los enfermos agrupados según
recibiesen o no el tratamiento con 40 mg/día
de Simvastatina diarios,
aparte del
tratamiento médico habitual (nimodipino y
manejo hemodinámico), aprovechando el
hecho de que a partir de Septiembre de 2008
todos los pacientes recibieron dicho
tratamiento por protocolo.
Los pacientes ingresados al estudio, debían
ser mayores de 15 años y tener el diagnóstico
de HSA (con scanner y/o punción lumbar) y
Para el análisis descriptivo se utilizaron
frecuencias, media, desviación estándar (DS) e
intervalos de confianza (IC95%). Se utilizaron
22
Ensayo clínico …...
Quintana Leonidas
2
además las pruebas de Chi , T Test y Mann
Whitney; para evaluar la homogeneidad de los
datos se utilizó el test de Levene. La totalidad
de los datos fueron analizados en el software
STATA
10.0,
considerándose
como
significativo un p-value<0.05.
controlado aleatorizado o un metanálisis de
éstos. Nuestro estudio pese a ser un estudio
retrospectivo, y por tanto, no randomizado,
generó dos grupos balanceados y por tanto
sin otra diferencia que el tratamiento con
Simvastatina, que pudieran influir en los
parámetros estudiados (tabla 1).
RESULTADOS
Ciento sesenta y un enfermos cumplieron los
criterios de inclusión planteados, siendo
incluidos en el presente análisis.
No se encontraron diferencias significativas en
las
características
demográficas,
comorbilidades, modo de presentación,
localización del aneurisma y vía de exclusión,
entre los pacientes tratados con Simvastatina
(43 enfermos) y los no tratados (118
pacientes) (tabla 1 ).
Los pacientes tratados con Simvastatina
tuvieron significativamente menor número de
infartos cerebrales durante el curso de su
evolución, comparados con los no tratados
(9,30% vs. 24,58%, p=0,02). Asimismo, los
pacientes tratados con simvastatina tuvieron
menos mortalidad intrahospitalaria (1,24% vs.
11,80%, p=0,04).
No se encontró asociación estadísticamente
significativa entre el uso de Simvastatina y
vasoespasmo angiográfico, déficit neurológico
al alta y mortalidad a los 6 meses (tabla 2).
DISCUSIÓN
De acuerdo a los estándares de la Medicina
Basada en Evidencias, el diseño adecuado
para responder preguntas de investigación
referidas a tratamiento es el estudio clínico
Declaración de conflictos de interés
Ninguno de los autores declara conflictos de interés.
Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 18/2011
El hallazgo fundamental del presente estudio,
fue el menor número de infartos cerebrales y
la menor mortalidad intrahospitalaria en el
grupo tratado con Simvastatina. Es muy
posible que dichos infartos detectados y
dichas muertes sean provocados por el
vasoespasmo esperable en la evolución de la
HSA. Sin embargo, la subutilización de
técnicas diagnósticas (angiografía de control y
doppler transcranial), que certifiquen el
vasoespasmo sospechado clínicamente impide
un diagnóstico diferencial certero entre el
vasoespasmo y otras causas de isquemia
cerebral posibles en estos pacientes, como el
clipaje accidental de perforantes o la embolía
posterior a la instalación de coils.
Por otra parte, la dosis de Simvastatina
empleada, es menor a la publicada en la
literatura (40 mg/día y 80 mg/día
respectivamente). Dicha diferencia pudiera
subestimar los efectos del tratamiento
indicado.
En nuestra experiencia, esta es la primera
publicación originada en nuestro medio
respecto al uso de estatinas en el manejo de
la HSA. Sin lugar a dudas, son necesarios
nuevos estudios con la metodología
adecuada, que corroboren los hallazgos acá
planteados.
23
Ensayo clínico …..
Quintana Leonidas
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25
Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 18/2011
Ensayo clínico ….
Quintana Leonidas
ANEXOS
Tabla 1. Características de los grupos estudiados
Tratados con
Simvastatina
No tratados con
Simvastatina
(n=43)
(n=118)
Sexo
p - value
NS*
Femenino
30 (69,8%)
83 (70,3%)
Masculino
13 (30,2%)
35 (29,7%)
51,7 ± 14,4
52,6 ± 14,9
NS†
1 (2,38%)
1 (0,88%)
NS*
7 (16,67%)
6 (5,31%)
NS*
4 (9,52%)
10 (8,85%)
NS*
8 (19,05%)
32 (28,32%)
NS*
22 (52,38%)
64 (56,64%)
NS*
18 (42,86%)
36 (31,86%)
NS*
13 (30,95%)
35 (30,97%)
NS*
5 (11,90%)
16 (14,16%)
NS*
6 (14,29%)
22 (19,47%)
NS*
-
4 (3,54%)
NS*
24 (55,81%)
80 (67,80%)
NS*
19 (44,19%)
31 (26,27%)
NS*
-
7 (5,93%)
NS*
Edad (promedio ± DE)
Escala de Fisher
modificada
0‡
I
II
III
IV
Escala de WFNS
1
2
3
4
5
Modalidad terapéutica
Cirugía
Endovascular
Abstención terapéutica
DE= Desviación Estándar
NS= No significativo
* Chi cuadrado
† Mann Whitney
‡ Diagnóstico realizado por punción lumbar
Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 18/2011
Quintana Leonidas
Ensayo clínico...
Tabla 2. Resultados de los pacientes estudiados
Grupo tratado
con Simvastatina
Grupo no tratado
con Simvastatina
p-value
(n=43)
(n=118)
Vasoespasmo Angiográfico
14
27
NS*
Infarto cerebral
4
29
0,02
Déficit neurológico al alta
14
33
NS*
Fallecimiento intrahospitalario
2
19
0,04
Mortalidad a los 6 meses
5
23
NS*
27
*NS = No significativo
Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 18/2011
Germán Posadas
Programa de formación …
Miscelanea Neurociencias
Programa de formación para subespecialización
en neurocirugía – cuarto año
Training program for neurosurgery subspecializes-fourth year
28
Dr. Germán Posadas
E
l residente permanecerá todo el año en el campus principal, con 1 a 2 meses de
rotación en las especialidades de neurocirugía: Cerebrovascular, Funcional,
Columna Vertebral, Epilepsia, Pediatría, y Tumor Cerebral, y de Cuidados
Intensivos Neuroquirúrgicos. Estas rotaciones de las especialidades son la
experiencia por segunda vez en cada servicio. Las Rotaciones que no experimentaron una
segunda vez durante el tercer año serán realizadas en el cuarto año de postgrado. Este sistema
asegura que el residente tenga más rotaciones como junior junior (segundo año), luego senior
junior (tercer o cuarto año), y finalmente, como jefe de residentes.
CIRUGIA CEREBROVASCULAR
OBJETIVOS DE LA ROTACIÓN:
Demostrar comprensión de la anatomía,
fisiología, fisiopatología y presentación de las
enfermedades cerebrovasculares, incluyendo
accidente
isquémico
y
hemorrágico,
malformaciones
que
comprometen
la
vasculatura intracraneal, extracraneal y espinal.
Demostrar la capacidad para formular y
establecer un diagnóstico y plan terapéutico
para las enfermedades cerebrovasculares,
incluyendo manejo médico y quirúrgico.
Competencias basadas en la atención del
paciente:
Habilidades clínicas:
1.
2.
3.
Puede evaluar rápidamente, comunicarse e
informarse con documentos sobre el
estado crítico pacientes neuroquirúrgicos
con enfermedades cerebrovasculares.
Formula y documenta de un adecuado
diagnóstico diferencial y un plan de manejo
rápido para problemas cerebrovasculares
de rutina.
Comprender las indicaciones para e
interpretar el significado de los estudios de
laboratorio e imágenes que se relacionan
con la neurocirugía en general.
Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 18/2011
a. Reconociendo
los
principios
e
interpretación de hallazgos anormales
infrecuentes en rayos X de cráneo, tórax
y abdomen en la Unidad de Cuidados
Intensivos.
b. Ser capaz de demostrar habilidad para
enseñar los fundamentos de la
exploración
TAC,
incluyendo
la
apariencia típica de hemorragia aguda,
subaguda y crónica, calcificación,
anatomía del ventrículo, y efecto de
masa.
c. Ser capaz de demostrar habilidad para
enseñar a los rotantes la apariencia
tomográfica típica de ictus hemorrágico
e
isquémico.
Proporcionar
una
explicación detallada de la típica demora
entre
el
inicio
del
accidente
cerebrovascular y la aparición de los
hallazgos tomográficos confirmatorios.
d. Mencionar las indicaciones para
imágenes vasculares no invasivas,
incluyendo ecografía, angioresonancia
magnética (ARM), y angioTAC. Decir las
limitaciones de los estudios no invasivos.
Debe demostrar un firme entendimiento
de la interpretación de los hallazgos
anormales.
Germán Posadas
4.
5.
6.
7.
e. Describa la aplicación práctica de los
estudios no invasivos, como el Doppler
transcraneal en el área del vasoespasmo
cerebral. Debe demostrar un firme
entendimiento de la interpretación de
los resultados anormales.
f. Lista de las
indicaciones para
cateterización angiográfica. Interpretar
los hallazgos de la angiografía en
isquémico
y
cerebrovascular
hemorrágico. Identificar los principales
segmentos
de
la
angiografía
intracerebral incluyendo fases arterial y
venosa.
g. Interpretar los hallazgos de la
angiografía espinal.
Enseña a los pacientes y familias acerca de
la condición médica actual y los riesgos,
metas, límites y alternativas de las
operaciones cerebrovasculares rutinarias.
Demuestra habilidades en el cuidado
neuroquirúrgico crítico de los pacientes
pediátricos en UCI.
Mostrar capacidad para cuidar pacientes
posthemorragia subaracnoidea y entender
que los signos sutiles y evidentes que podría
indicar vasoespasmo cerebral.
Comprender el avance del manejo de
pacientes ambulatorios con enfermedad
cerebrovascular.
Rendimiento quirúrgico:
1. Entrenamiento de residentes junior para la
realización de ventriculostomia
2. Colocación de catéter PA (Swan-Ganz).
3. Realizar diagnóstico angiografía cerebral
4. Participar en el manejo endovascular y de
intervención
de
aneurismas
y
malformaciones arteriovenosas.
5. Ayudar con craneotomía para aneurismas
cerebrales incluyendo la apertura de la
fisura y Silvian y de microdisección vascular
proximal.
6. Participar
en
el
planeamiento
e
implementación de Radiocirugía para
MAVS craneales.
Competencias basadas en los conocimientos
1. Reconocer las controversias en relación con
el conocimiento básico de los conceptos
cerebrovasculares establecidos durante la
primera rotación.
2. Explicar los principios de protección
neuronal isquémica y salvataje.
3. Revisión de los principios del desarrollo
directriz y evaluación de los resultados
relacionados con los objetivos de
conocimiento básico alcanzados durante la
residencia juvenil.
4. Mostrar una comprensión de los principios
de la hipótesis de desarrollo y ensayo, y
Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 18/2011
Programa de formación …
análisis estadístico aplicado a los ensayos de
investigación clínica, así como la crítica de
manuscritos científicos.
5. Reconocer las áreas de controversia
relacionadas con los protocolos de manejo
en pacientes alcanzados con problemas
cerebrovasculares durante la primera
rotación.
Competencias basadas en las habilidades de
comunicación interpersonal
1. Se comunica de manera eficaz para
aprovechar al máximo la comprensión del
paciente y su familia.
a. Capaz de discutir adecuadamente el
diagnóstico cerebrovasculares con los
pacientes y sus
familias.
b. Escuchar y anotar las preocupaciones del
paciente y familia.
2. Proveer al paciente y familiares una
educación efectiva tanto en forma verbal y
escrita.
3. Utilización eficaz de habilidades de escuchar
para obtener información de la familia de
los pacientes en coma por hemorragia
intracerebral.
4. Comunica de manera eficaz y respetuosa
con los miembros del equipo de la atención
del personal de salud.
5. Asume el rol apropiado en el equipo.
6. Se comunica correctamente con muchos
otros la atención de salud personal.
7. Se expresa en forma adecuada y de manera
significativa en el recinto de conferencias.
8. Comunica de manera efectiva en situaciones
de emergencia que ponen en peligro la vida.
9. Comunica los eventos adversos a los
pacientes y familiares en forma honesta,
sencilla, clara y con ética.
Competencias basadas en las habilidades
profesionales
1. Demuestra respeto, compasión, e integridad
en circunstancias estresantes.
2.
Muestra sensibilidad y capacidad de
respuesta ante la cultura, edad, género y
discapacidad de los pacientes.
3.
Admite errores.
4. Responde bien a las críticas constructivas.
5. Honra su palabra.
6.
No atenta contra la historia clínica ni
los dictados.
7. Muestra un compromiso con los principios
éticos.
29
Programa de formación …
Germán Posadas
8. Demuestra integridad y un compromiso con
los pacientes superando su propio interés.
9. Rinde cuenta a los pacientes.
10. Demuestra relaciones éticas con la industria.
11. Muestra sensibilidad a diversos grupos de
pacientes.
Competencias basadas en las habilidades de
aprendizaje según los problemas.
1. Desarrolla y mantiene una voluntad de
aprender de los errores.
2. Localiza, evalúa y asimila y evidencias de
estudios científicos relacionados con
problemas neuroquirúrgicos comunes.
3. Realiza una evaluación crítica de la literatura
aplicando los principios de la medicina
basada en evidencias.
4. Demuestra responsabilidad y liderazgo en la
participación de otros alumnos (es decir,
estudiantes de medicina, enfermeras)
durante el proceso educativo.
5. Identifica áreas de práctica neuroquirúrgica,
donde el conocimiento actual es insuficiente
o inexacto.
6. Aplica la información epidemiológica para
evaluar el riesgo/pronóstico y para ayudar
en el mantenimiento de la salud y manejo
de la enfermedad.
Competencias basadas en habilidades durante
la práctica en el sistema hospitalario.
1. Demuestra un amplio conocimiento sobre
temas relacionados con la salud.
2. Demuestra el compromiso a la práctica en
función de los costos de la atención médica
eficaz con un mayor conocimiento sobre el
impacto económico de las opciones de
tratamiento específico.
3. Puede anticipar limitaciones de recursos en
el sistema de atención de salud
4. Reconoce el impacto de los equipos de
atención de salud sobre el sistema
relacionado
con
la
medicina
cerebrovascular.
5. Identifica y trabaja con otros profesionales
de la salud y organizaciones que pueden
ayudar al cuidado del paciente.
6. Abogar por la calidad de la atención del
paciente y ayudar a los pacientes en el
proceso de las complejidades del sistema.
Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 18/2011
TUMORES CEREBRALES
OBJETIVOS DE LA ROTACIÓN.
1. Demostrar comprensión de la anatomía,
fisiología, fisiopatología y presentación de
enfermedades del cráneo relacionadas con
el tumor.
2. Demostrar la capacidad para formular y
establecer un diagnóstico y plan terapeútico
para las enfermedades del cráneo
relacionadas con tumor susceptibles de
intervención quirúrgica.
Competencias basadas
paciente.
en la atención del
Habilidades clínicas.
1. Puede evaluar rápidamente, comunicarse y
documentar la información sobre el estado
crítico de pacientes neuroquirúrgicos con
tumor cerebral.
2. Formula y documenta un adecuado
diagnóstico diferencial y plan de manejo
básico para pacientes con tumor cereberal.
3. Comprender las indicaciones e interpretar el
significado de los estudios de laboratorio y
de imágenes.
a. Características radiográficas típicas y
atípicas de tumor cerebral en RM y TAC.
b. Indicaciones e interpretación de los
estudios
cerebroangiográficos
preoperatorios
preoperatorios
referente a los pacientes con tumores
intracraneales intra y extra axiales.
1.
Educa a los pacientes y familias acerca de la
condición médica actual y los riesgos,
metas, límites, y alternativas a las
operaciones de tumor cerebral.
4. Comenzar a tomar la iniciativa con los
profesionales de la salud que componen el
equipo de neurocirugía y los miembros del
equipo de atención médica de otras
disciplinas
5. Demuestra habilidades en el cuidado
neuroquirúrgico
crítico
durante
el
postoperatorio
de
los
pacientes
postoperados con tumores cerebrales.
30
Programa de formación …
Germán Posadas
Rendimiento quirúrgico:
1. Ayudar con craneotomía para la resección
de los tumores intradurales, tanto supra e
infratentorial.
2. Mostrar aplicación práctica de principios
microneuroquirúrgicas.
3. Participar activamente en la planificación de
estereotáxica.
4. Realizar biopsia estereotáxica y/o aspiración
de un quiste en el nivel de un cirujano
independiente.
5. Participar en la colocación del bisturí de
rayos gamma y planificación básica.
6. Realizar hipofisectomía transesfenoidal
incluyendo la tecnología endoscópica
asistida.
Competencias basadas en los conocimientos
1. Describir
adecuado
tratamiento
postoperatorio con drenaje de absceso o
quiste cerebral.
2. Describir adecuado manejo quirúrgico y
tratamiento postoperatorio de las lesiones
óseas craneales.
3. Describir el rol de la cirugía en quistes
aracnoides, quistes infectados, y lesiones
quísticas relacionados con el tumor.
Describir el tratamiento coadyuvante de los
quistes de parásitos.
4. Explicar las razones e indicaciones para los
diversos abordajes de base de cráneo de la
fosa craneal anterior, media y posterior.
Identificar puntos anatómicos importantes
para cada abordaje. Ilustrar los principios
generales utilizados en la profilaxis de
drenaje de la L.c.v. empleados en cirugía de
base de cráneo.
5. Describir el manejo neuroquirúrgico para los
siguientes tumores que comprometen la
fosa craneal anterior:
a.
Meningioma
b.
Displasia fibrosa
c.
Estesioneuroblastoma
d.
Osteoma del seno frontal
e.
Chondroma, cordoma
f.
Mucocele
g.
Metástasis ósea
6. Explicar el uso del test de oclusión con balón
de la arteria carótida, su indicación para su
uso en, cirugía de tumor de base de cráneo
como se realiza y cómo la información
adquirida influye en el manejo quirúrgico.
Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 18/2011
7. Explicar la ventaja quirúrgica de la
transposición del nervio facial durante un
abordaje transtemporal de base de cráneo.
8. Describir el abordaje transcondilar, la
relación de los nervios craneales bajos, y la
exposición adquirida durante craniectomía
suboccipital de rutina.
9. Ilustrar el abordaje la transpetroso y la
relación de los senos sigmoideo y transverso
con puntos craneales oseos tales como el
sterion, mastoides e inion.
10. Describir el curso el curso intradural del
nervio trochlear, nervio trigéminO a través
del cavum de Meckel y el nervio abducens y
canal de Dorello.
11. Describir el manejo quirúrgico del seno
frontal, el cual ha sido expuesto durante
craneotomía de cirugía de base craneal
anterior. Ilustrar el desarrollo y utilización
de un colgajo pericraneal frontal
vascularizado, y explicar su indicación. Del
mismo modo ilustrar el uso de un colgajo
miocutáneo del músculo temporal y una
lista de los sitios de aplicación.
12. Describir los métodos generales utilizados
para la embolización de tumores de cabeza
y cuello, y las indicaciones para tales
procedimientos.
13. Comparar y contrastar los métodos de
radiación estereotáxica, incluyendo haz de
partículas, rayos gamma o acelerador lineal,
y las indicaciones para cada técnica.
Competencias basadas en las habilidades de
comunicación interpersonal
1.
2.
3.
4.
5.
Se comunica de manera eficaz para
maximizar la comprensión del paciente y
familia en casos de tumores cerebrales
recidivantes. Demuestra una forma madura
ante la presencia de "malas noticias".
Proporciona en forma eficaz al paciente y la
familia educación tanto en forma verbal y
escrita.
Utiliza una avanzada capacidad de escucha
eficaz para obtener información.
Se comunica correctamente con muchos
otros del personal de la atención de salud
y toma la iniciativa en el equipo de salud.
Se expresa en forma adecuada y de manera
significativa durante conferencias, lo que
demuestra una comprensión de los
conocimientos basados en normas de
competencia.
31
Programa de formación …
Germán Posadas
6.
7.
Comunica de manera en situaciones
emergentes que comprometan la vida.
Comunica eventos adversos a los pacientes
y familiares en una honesta, sencilla y ética.
3.
4.
Competencias basadas en las habilidades
profesionales
Demuestra
respeto,
compasión,
e
integridad.
2. Muestra sensibilidad y responde con afecto
a la cultura, edad, género y discapacidad de
los pacientes.
3. Admite errores.
4. Responde adecuadamente a las críticas
constructivas.
5. Honra su palabra.
6. No atenta contra la historia clínica y
dictados.
7. Muestra un compromiso con los principios
éticos.
8. Demuestra integridad y un compromiso a
los pacientes que reemplaza a su propio
interés.
9. Rinde cuenta a los pacientes.
10. Demuestra relaciones éticas con la
industria.
11. Muestra sensibilidad a la población diversa
de pacientes.
5.
1.
Competencias basadas en las habilidades de
aprendizaje según los problemas.
1. Desarrolla y mantiene una voluntad de
aprender de los errores.
2. Localiza, evalúa y asimila evidencias de
estudios científicos relacionados con
problemas médicos básicos.
3. Realiza una evaluación crítica de la literatura
aplicando los principios de la medicina
basada en evidencias.
4. Demuestra la responsabilidad y liderazgo en
la participación de otros alumnos (es decir,
estudiantes de medicina, enfermeras) en el
proceso educativo.
Competencias basadas en habilidades durante
la práctica en el sistema hospitalario
1.
2.
Demuestra un mayor conocimiento sobre
temas relacionados con la salud.
Demuestra compromiso con la práctica de
atención médica eficaz en función de los
costos con mayor conocimiento sobre el
Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 18/2011
6.
impacto económico en las opciones de
tratamiento específico.
Puede anticipar limitaciones de recursos en
el sistema de atención de salud.
Reconoce el impacto de los equipos de
atención de salud sobre el sistema
relacionado con oncología.
Identifica y trabaja con otros profesionales
de la salud y organizaciones que pueden
ayudar en el cuidado del paciente.
Abogar por la calidad de la atención del
paciente, y ayudar a los pacientes en el
proceso según complejidades del sistema.
NEUROCIRUGÍA PEDIÁTRICA
OBJETIVOS DE LA ROTACIÓN
Demostrar comprensión de la anatomía,
fisiología, fisiopatología y presentación de
enfermedades en niños quienes ameritan de un
neurocirujano para diagnosticar y tratar.
Demostrar la capacidad para formular y
establecer un diagnóstico y plan de tratamiento
para estas enfermedades.
Competencias
paciente.
basadas en la atención del
Habilidades clínicas:
1. Puede evaluar rápidamente, comunicarse y
documentar información sobre pacientes
pediátricos neuroquirúrgicos críticamente
enfermos.
2. Formula y documenta un diagnóstico
diferencial adecuado y un plan de
tratamiento básico para problemas de
neuroquirpurgicos pediátricos de rutina.
3. Comprender las indicaciones e interpretar el
significado de los estudios de laboratorio y
de imágenes relacionadas con neurocirugía
pediátrica en general.
4. Educa a los pacientes y familias acerca de la
condición médica y los riesgos, metas,
límites, y las alternativas de las operaciones
neuroquirúrgicas pediátrica de rutina.
5. Demuestra habilidades en el cuidado
neuroquirúrgico crítico de los pacientes
pediátricos en UCI.
Rendimiento quirúrgico:
1.
Cierre del defecto del tubo neural espinal o
craneal abierto.
32
Programa de formación …
Germán Posadas
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Reparación
de
un
encefalocele
intracraneal.
Ayudar con la reparación de complejo
craneofacial.
Seguridad demostrando las habilidades
necesarias
para
llevar
a
cabo
ventriculostomía endoscópica del tercer
ventrículo en estado complicado.
Aplicar
y
utilizar
modalidades
estereotáxicas sin marcos para la lesión y
colocación de shunt.
Demostrar capacidad para llevar a cabo
procedimiento de desanclaje espinal no
complicado.
Realizar una rhizotomía dorsal selectiva
Competencias basadas en los conocimientos
Mielomeningocele
y
sus
variantes,
Meningocele, Encefalocele, Malformaciones de
Chiari, Dysraphism oculto espinal, y anclaje
medular,
anomalías
de
segmentación,
síndromes Craneofaciales y Facomatosis.
1.
2.
3.
4.
Enumerar las indicaciones para la cirugía,
opciones quirúrgicas y evolución esperada
para cada enfermedad.
Explicar las indicaciones y la utilidad del
monitoreo intraoperatoria.
Describir el momento oportuno de
intervención y su razón de ser .
Describir la fisiopatología y la presentación
del síndrome de médula anclada.
Hidrocefalia y otros trastornos de la circulación
del L.c.r.
1. Describir la dinámica normal de la Presión
Intracranear y su relación para establecer un
diagnóstico diferencial de la alteración del
flujo del Lcr.
2. Definir el "sistema de ventrículo cerrado" y
su relación que puede afectar el tamaño
ventricular.
3. Definir "compliance cerebral” su relación
que puedan afectar al tamaño ventricular.
4. Enumerar indicaciones y describir la técnica
de acceder a la toma de muestras de L.c.r.
en un Shunt.
5. Enumerar
las
enfermedades
que
comúnmente se asocian con hidrocefalia.
Neoplasia
1. Discutir el diagnóstico diferencial y
evaluación de los tumores localizados en
Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 18/2011
las siguientes áreas:
a. supraselar
b. región pineal
c. intraventricular
2. Discutir
las
opciones
del
tratamiento/diagnóstico para los tumores
localizados según la lista N° 1 incluyendo
abordajes quirúrgicos.
3. Describir la evaluación y tratamiento
apropiado de pacientes con procesos
neoplásicos asociados con:
a. Neurofibromatosis
b. Esclerosis Tuberosa
c. Von Hippel Lindau
4. Discutir el uso apropiado de abordajes de
base de cráneo para localizaciones
específicas de tumor.
5. Enumerar los tumores que requieren terapia
coadyuvante y describir aquellas terapias
con las complicaciones potenciales que
producen.
6. Discutir el manejo global de la hidrocefalia
por tumor.
7. Establecer el pronóstico mediato y las
complicaciones del tratamiento de los
tumores cerebelosos y hemisféricos
supratentoriales.
Infección
1. Comparar los diferentes patrones de
infección como se observan en pacientes
con y sin compromiso del sistema
inmunológico.
2. Discutir las secuelas de la infección del
sistema nervioso relacionados con el shunt y
no relacionadas con el shunt.
3. Enumerar todas las opciones de tratamiento
aceptable para la infección del sistema
nervioso con los pro y contra de cada plan.
4. Demostrar una comprensión de las
diferentes etiologías de empiema subdural y
epidural, absceso cerebral y los diferentes
tratamientos de los mismos.
5. Proporcionar un diagnóstico diferencial
completo respecto a las enfermedades
infecciosas en lesiones cerebrales que
captan contraste en anillo.
6. Discutir el rol de la osteomielitis en la
infección del Sistema Nervioso.
7. Diferenciar
radiográficamente
entre
infección y tumor óseo.
33
Programa de formación …
Germán Posadas
Otros
1. Discutir alternativas en el tratamiento
quirúrgico de los focos epilépticos tumoral y
no tumoral.
2. Discutir opciones quirúrgicas, indicaciones y
pronóstico de abordajes, no lesiónales
(ejemplo, callosotomía)
3. Examinar diversas opciones quirúrgicas para
el manejo de la espasticidad.
4. Discutir la evaluación preoperatoria y
planificación del tratamiento de epilepsia.
5. Discutir la evaluación preoperatoria y la
planificación para el tratamiento de la
espasticidad y manejo postoperatorio.
Cerebrovasculares
1. Describir la nomenclatura de las anomalías
vasculares congénitas y que desempeña la
herencia en algunas de ellas.
2. Describir la patología, factores de riesgo,
diagnóstico y tratamiento de la enfermedad
moyamoya en los niños.
3. Lista de facomatosis, las cuales tienen
anomalías vasculares asociadas a ellas y su
tratamiento.
Trauma
1. Discutir el papel de la apoptosis en injuria
cerebral y de médula espinal.
2. Comparar la utilidad del monitoreo de la PIC
a nivel epidural, subdural, parénquimal e
intraventricular.
3. Diferenciar entre hemorragias de retina y el
síndrome de Terzón.
4. Describir
el
rol
del
monitoreo
electrofisiológico en el manejo y pronóstico
del paciente con lesión del sistema nervioso.
5. Discutir la evidencia y rol de la terapia con
esteroides en la lesión del sistema nervioso.
6. Discutir el pronóstico y el manejo de las
lesiones penetrantes en el cerebro y
columna vertebral.
7. Discutir el manejo de la fístula de L.c.r.
postinjuriacranial.
8. Describir el diagnóstico y tratamiento de un
quiste leptomeníngeo traumático.
Competencias basadas en las habilidades de
comunicación interpersonal
Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 18/2011
1. Se comunica de manera eficaz para
aprovechar al máximo la comprensión del
paciente y su familia
2. Capaz de discutir adecuadamente el
diagnóstico con los pacientes y sus familias
incluyendo la información de malas noticias.
3. Escucha y dirige las preocupaciones del
paciente y familia, y capaz de manejar con
eficacia circunstancias difíciles.
4. Es efectivo en la educación del paciente de
la familia tanto en la forma verbal como
escrita.
5. Utilización eficaz de habilidades de escucha
para obtener información, y capaz de
obtener características claves sutiles en la
historia clínica.
6. Se comunica de manera eficaz y respetuosa
con los miembros del equipo de atención de
salud.
7. Asume el rol adecuado en el equipo y
comienza a asumir funciones de liderazgo.
8. Se comunica correctamente con muchos
otros del personal de atención de salud.
9. Se expresa en forma adecuada y de manera
significativa en el recinto de conferencias
relacionadas con el nivel de formación.
10. Se comunica de manera eficaz con el
personal, personal de enfermería auxiliar y,
pacientes y familias en situaciones
emergentes que peligre la vida.
11. Comunica los eventos adversos a los
pacientes y las familias en forma honesta,
sencilla con ética
Competencias basadas en las habilidades
profesionales.
1.
2.
Muestra respeto, compasión, e integridad.
Muestra sensibilidad y capacidad de
respuesta ante la cultura, edad, género y
discapacidad de los pacientes.
3. Admite errores.
4. Responde bien a las críticas constructivas
5. Hace honor a su palabra.
6. No atentar contra la historia clínica y
dictados.
7. Muestra un compromiso con los principios
éticos.
8. Demuestra integridad y un compromiso
con los pacientes superando su propio
interés.
9. Rinde cuenta a los pacientes.
10. Demuestra relaciones éticas con la
industria.
34
Germán Posadas
11. Muestra sensibilidad a la población diversa
de pacientes.
Competencias basadas en habilidades de
aprendizaje según los problemas.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Desarrolla y mantiene una voluntad de
aprender de los errores.
Localiza, evalúa, y asimila evidencias de los
estudios científicos relacionados con los
problemas básicos pediátricos.
Realiza una evaluación crítica de la
literatura aplicando los principios de
medicina basada en evidencias.
Demuestra la responsabilidad y liderazgo
en la participación de otros alumnos (es
decir,
estudiantes
de
medicina,
enfermeras) durante el proceso educativo.
Identifica áreas de práctica neuroquirúrgica
pediátrica, donde el conocimiento actual es
insuficiente o inadecuado.
Aplica la información epidemiológica para
evaluar el riesgo y pronóstico, y para
ayudar en el mantenimiento de la salud y
manejo de la enfermedad.
Competencias basadas en habilidades durante
la práctica en el sistema hospitalario.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Demuestra
un
incremento
del
conocimiento sobre temas de acceso a la
salud.
Demuestra el compromiso a la práctica en
función de los costos de la atención médica
eficaz con mayor conocimiento sobre el
impacto económico de las opciones de
tratamiento específico.
Puede anticipar limitaciones de recursos en
el sistema de atención de salud.
Reconoce el impacto de los equipos de la
atención de la salud sobre el sistema
referente a la pediatría.
Identifica y trabaja con otros profesionales
de la salud y organizaciones que pueden
ayudar al cuidado de un paciente.
Abogar por la calidad de la atención al
paciente y ayudar a los pacientes en el
proceso según complejidades del sistema
CIRUGÍA DE LA COLUMNA
OBJETIVOS DE LA ROTACIÓN
Demostrar comprensión de la anatomía,
fisiología, fisiopatología y presentación de los
Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 18/2011
Programa de formación …
trastornos de la columna vertebral, la conexión
de sus ligamentos, médula espinal, cauda
equina y raíces espinales.
Demostrar la
capacidad para formular y aplicar un
diagnóstico y plan terapéutico para las
enfermedades de la columna vertebral,
conexión de sus ligamentos, médula espinal,
cauda equina y raíces espinales que son
susceptibles de intervención quirúrgica.
Competencias basadas en la atención del
paciente.
Habilidades clínicas:
1. Puede evaluar rápidamente, comunicarse y
documentar información sobre pacientes
neuroquirúrgicos
columna
vertebral
críticamente enfermos.
2. Formula y documenta
un diagnóstico
diferencial adecuado y un plan de manejo
básico para los problemas neuroquirúrgicos
de rutina.
3. Comprender las indicaciones e interpretar el
significado de los estudios de laboratorio e
imágenes que se relacionan con la
neurocirugía en general.
4. Educa a los pacientes y familias acerca de la
condición médica actual y los riesgos, metas,
límites y alternativas de las operaciones
neuroquirúrgicas de rutina.
5. Demuestra habilidades en el cuidado
neuroquirúrgico crítico de los pacientes
pediátrico en la Unidad de Cuidados
Intensivos.
Rendimiento quirúrgico
1. Debe comprender firmemente el uso de
microscopio quirúrgico para trastornos de la
columna vertebral.
2. Demostrar capacidad de planificar con
precisión y registrar durante la navegación
estereotáxica espinal.
3. Realizar la exposición central de la columna
cervical,
discectomía
y
fusión
instrumentada.
4. Exponer la revisión de descompresión
lumbar.
5. Realizar la inserción del tornillo pedicular en
la columna lumbar.
6. Realizar inserción de tornillo en la parte
lateral de la columna cervical.
35
Programa de formación …
Germán Posadas
7. Realizar cifoplastía y vertebroplastia
torácica.
8. Primer asistente en la exposición anterior de
la columna torácica y lumbar.
9. Disección Microquirúrgica de tumor
intradural.
10. Primer asistente en la fusión intersomática
dorsolumbar.
11. Cierre de la durotomía en un solo intento.
12. Obtención ventral y dorsal de cresta ilíaca
para la fusión espinal.
13. Aplicación de tracción cráneo espinal.
14. Colocación y manejo del collarín y halovest
15. Instruir la técnica de inserción de drenaje
lumbar subaracnoidea a los residentes más
jóvenes.
Competencias basadas en los conocimientos
Revisa la biomecánica de la unión
cráneocervical,
columna
cervical,
toracolumbar y lumbar.
2. Revisa la biomecánica de los fijadores
internos de la columna vertebral.
3. Revisa la definición de inestabilidad espinal
basada en los principios de Punjabí y White
y otros autores.
4. Reconocer los signos radiográficos de
neoplasia
degenerativa,
traumática,
congénitas
e
inestabilidad
espinal
congénita.
5. Revisa las indicaciones y usos, y la eficacia
relativa de la ortésis en la columna
vertebral.
Discutir
el
grado
de
inmovilización segmentaria y regional que
estas ortesis proporcionan.
6. Revisa las indicaciones, y fisiología del
monitoreo intraoperatorio de la médula
espinal. Describir los aspectos técnicos del
monitoreo intraoperatorio de la médula
espinal.
7. Comparar y contrastar las indicaciones para
abordajes anterior y posterior de la
columna cervical en el tratamiento de
hernia discal cervical, espondilosis e
inestabilidad.
8. Discutir el rol de la corporectomía en el
manejo de los desordenes cervicales.
9. Comparar y contrastar las indicaciones para
discectomía cervical anterior con o sin
fusión intersomática anterior.
10. Discutir las indicaciones y técnicas para
fijadores espinales internos anterior y
posterior de la columna vertebral.
11. Explicar la biología de la curación del hueso
y las opciones para injerto óseo en cirugía
de la columna vertebral.
12. Revisa el diagnóstico y manejo de los
tumores primarios vertebrales, tumores de
la médula espinal, y la columna vertebral y
enfermedad
metastásica
espinal
incluyendo las indicaciones para la
descompresión dorsal, descompresión
ventral, y radioterapia.
13. Discutir los principios de manejo y las
heridas por bala y otros objetos
penetrantes de la columna vertebral.
14. Revisa los signos, síntomas y opciones de
manejo en el tratamiento del síndrome de
médula anclada y siringomielia en adultos.
15. Revisa los principios del manejo de
infecciones
espinales postoperatorias
espontáneas.
16. Revisa los principios de manejo para
fístulas
de
líquido
cefalorraquídeo
intraoperatorio y postoperatorio.
17. Discutir el tratamiento quirúrgico de las
lesiones
intradurales
congénitas,
neoplásicas y vasculares.
1.
Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 18/2011
Competencias basadas en las habilidades de
comunicación interpersonal
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Comunica de manera eficaz para maximizar
la comprensión del paciente y su familia.
a) Capaz de discutir adecuadamente el
diagnóstico de la columna vertebral con los
pacientes y sus familiares.
b) Escucha y dirige las preocupaciones de
pacientes y familiares.
Es efectivo en la educación verbal y escrita
del paciente y su familia.
Utilización eficaz de la habilidad de
escuchar para obtener información de la
familia de los pacientes que tienen
trastornos complejos de la columna
vertebral.
Se comunica de manera eficaz y respetuosa
con los miembros del equipo de atención
médica.
Asume el papel adecuado en el equipo de
salud.
Se comunica correctamente con muchos
otros del personal de la atención de la
salud.
Expresa en forma adecuada y de manera
significativa en el recinto de conferencias.
Se comunica de manera efectiva en
situaciones de emergencia que ponen en
peligro la vida.
Comunica los eventos adversos a los
pacientes y las familias en forma honesta,
36
Programa de formación …
Germán Posadas
sencilla y con ética.
Competencias basadas en las habilidades
profesionales.
1. Demuestra
respeto,
compasión
e
integridad en circunstancias estresantes.
2. Muestra sensibilidad y responde con afecto
en todo momento a los pacientes con
diferente cultura, edad, género y
discapacidad.
3. Admite errores.
4. Responde bien a las críticas constructivas
5. Hace honor a su palabra..
6. No atentar contra la historia clínica y
dictados.
7. Muestra un compromiso con los principios
éticos.
8. Demuestra integridad y un compromiso
con los pacientes superando su propio
interés.
9. Rinde cuenta a los pacientes.
10. Muestra relaciones éticas con la industria
dedicada a columna vertebral.
11. Muestra sensibilidad a la población diversa
de pacientes.
Competencias basadas en habilidades de
aprendizaje según los problemas.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Desarrolla y mantiene una voluntad de
aprender de los errores.
Localiza, evalúa y asimila evidencia de los
estudios científicos relacionados con los
problemas neuroquirúrgicos comunes de la
columna vertebral.
Realiza una evaluación crítica de la
literatura aplicando los principios de
medicina
basada
en
evidencias
relacionadas con la columna vertebral.
Demuestra la responsabilidad y liderazgo
en la participación de otros alumnos (es
decir,
estudiantes
de
medicina,
enfermeras) en el proceso educativo.
Identifica áreas de práctica neuroquirúrgica
actual de la columna vertebral, donde el
conocimiento es insuficiente o inadecuado.
Aplica la información epidemiológica para
evaluar el riesgo/pronóstico y para ayudar
en el mantenimiento de la salud y manejo
de la enfermedad de los pacientes con
trastornos de la columna vertebral.
Competencias basadas en habilidades durante
la práctica en el sistema hospitalario.
Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 18/2011
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Demuestra un amplio conocimiento sobre
temas relacionados con la salud.
Demuestra el compromiso a la práctica en
función de los costos de la atención médica
eficaz con un mayor conocimiento acerca
del impacto económico de las opciones de
tratamiento específico de la columna
vertebral.
Puede anticipar limitaciones de los recursos
en el sistema de atención de salud.
Reconoce el impacto de los equipos sobre
el sistema relacionado con la atención de la
columna vertebral.
Identifica y trabaja con otros profesionales
de la salud y organizaciones que pueden
ayudar al cuidado del paciente.
Aboga por la calidad de la atención de los
pacientes y los ayuda en el proceso de las
complejidades del sistema.
NEUROCIRUGÍA FUNCIONAL
Objetivos de rotación
Definir procedimientos de neurocirugía
funcional y los de los nervios periféricos y
reconocer su correcta aplicación. Describir la
adecuada anatomía, fisiología, y presentación
de los pacientes que son candidatos a los
procedimientos funcionales y de nervio
periférico.
Competencias basados en la atención del
paciente.
Habilidades clínicas:
1.
2.
3.
4.
5.
Puede evaluar rápidamente, comunicarse,
y documentar la información sobre
pacientes críticamente enfermos a nivel
funcional y de nervios periféricos.
Formula y documenta un adecuado
diagnóstico diferencial y plan de manejo
básico para la rutina funcional y problemas
de los nervios periféricos
Comprender las indicaciones e interpretar
el significado de los estudios de laboratorio
e imágenes relacionados con neurocirugía
funcional y cirugía de nervios periféricos.
Educa a los pacientes y familias acerca de la
condición médica y los riesgos, metas,
límites, y las alternativas de la rutina
funcional y cirugía del nervio periférico.
Demuestra el sonido general y habilidades
para el cuidado crítico neuroquirúrgico.
37
Germán Posadas
6.
Trabajar con profesionales de la salud que
componen el equipo de neurocirugía y los
miembros del equipo de atención médicas
de otras disciplinas.
Rendimiento quirúrgico.
1.
Abordajes
quirúrgicos
para
neuromodulación de la médula espinal.
2. Abordajes quirúrgicos para los principales
síndromes de atrapamiento de los nervios
periféricos.
3. Abordajes
quirúrgicos
para
la
neuromodulación del nervio periférico.
4. Colocación del marco esterotáxico y
orientación del núcleo subfalómico global
pallideu tálamo para casos de trastorno del
movimiento.
5. Abordajes quirúrgicos para el tratamiento
de la espasticidad.
6. Implantación del estimulador de la médula
espinal.
7. Realizar la implantación de la bomba
intratecal.
8. Resección oncológica del nervio periférico.
9. Ayudar con la exposición del plexo braquial
10. Realizar rizotomía dorsal
11. Rizotomía Trigéminal.
Competencias basadas en los conocimientos
Funcional
1.
2.
3.
4.
5.
Describir los factores guía de elección de la
neuroimágen (TAC, RM, angiografía) para
los procedimientos de estereotáxia
funcional.
Explicar la razón de diversas secuencias de
resonancia magnética utilizados para los
procedimientos funcionales.
Discutir los beneficios y limitaciones de los
procedimientos estereotáxicas funcionales.
4. Discutir la selección de los pacientes para
talamotomía VL y palidotomía.
Discutir las ventajas y desventajas de los
procedimientos ablativos.
Enumerar las posibles complicaciones de la
talamotomia VL, palidotomía unilaterales y
bilaterales.
Los nervios periféricos.
1.
Definir el sistema nervioso autónomo:
a. Diferenciar simpático y parasimpático
Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 18/2011
Programa de formación …
b. Discutir la distribución anatómica
c.
Identificar
los
diferentes
neurotransmisores
d. Discutir el síndrome de Horner
2. Comparar y contrastar un nervio periférico
de un par craneal:
a. histología
b. respuesta a las lesiones
c. raíz en zona de entrada
3. Describir la regeneración del nervio en
términos de:
a. especificidad
b. fin del crecimiento lateral
4. Esquematizar completamente el plexo
braquial.
5. Discutir el plexo lumbar.
6. Discutir lesiones, por estiramiento, misil o
avulsión
a. definición
b. etiología típica
c. hallazgos físicos
d. signos eléctricos
e. manejo no quirúrgico
f. indicaciones para la cirugía
g. signos intraoperatorios
h. potencial de recuperación
7. Describa la ubicación anatómica de los
sitios de común atrapamiento. Enumere de
las distintas bandas y arcadas que
producen el atrapamiento.
8. Proporcionar diagnóstico diferencial para
síndromes de atrapamiento comunes
a.
diferenciar
radiculopatías
de
atrapamiento
b. discutir trastorno de esfuerzo repetitivo
9. Discutir neuropatías de atropamiento poco
frecuente
a. Canal del Guyon
b. Entrampamiento suprascapular
c. túnel radial
d. nervio mediano en el antebrazo / AIN
e. túnel tarsal (anterior y posterior)
f. síndrome pidiforme
10. Explicar el uso de la EMG / PCN en el
manejo de los trastornos de los nervios
periféricos:
a. fisiología
b. signos típicos en la neuropatía
c. signos típicos en la lesión del nervio
d. signos típicos en la regeneración del
nervio
11. Discutir las neuropatías metabólicas y
heredadas.
38
Programa de formación …
Germán Posadas
12. Discutir los efectos por quemadura y
electricidad en los nervios.
13. Clasificar los tumores del nervio periférico.
14. Discutir la fisiopatología de la NF1 y NF2.
15. Discutir el momento de la cirugía de
nervios periféricos:
a. lesión por laceración
b. lesión contundente
c. injuria por misiles
d. lesiones iatrogénicas
e. lesiones quirúrgicas
f. lesiones por inyecciones
16. Discutir el pronóstico inmediato en la
cirugía del plexo braquial
a. motor versus sensorial
b. Pronostico funcional-flexión de codo,
abducción del hombro, etc
17. Discutir la tensión en el sitio de la
reparación del nervio.
18. Discutir las técnicas de reparación del
nervio:
a. Coaptación directa
b. injerto de nervio
c. transferencia de nervio
d. nervio donador (injerto)
e. reparación epineurial
f. reparación fascicular
19. Describir al nervio en el intra-operatorio.
a. visual
b. palpación
c. neurolisis interna
d. conducción nerviosa
e. biopsia
Competencias basadas en las habilidades de
comunicación interpersonal
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Se comunica de manera eficaz para
aprovechar al máximo la comprensión del
paciente y la familia.
Capaz de discutir adecuadamente el
diagnóstico funcional y del nervio periférico
con los pacientes y sus familiares.
Escucha y apoya al pacientes y familiares.
Se muestra educado con el paciente y su
familia tanto en forma verbal y escrito.
Utilización eficaz de habilidad de escucha
para obtener información de la familia de
los pacientes quienes tienen desórdenes
del sistema nervioso periférico.
Se comunica de manera eficaz y respetuosa
con los miembros del equipo de atención
médica
Asume el rol adecuado en el equipo
Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 18/2011
8.
Se comunica correctamente con muchos
otros del personal de atención de la salud.
9. Se expresa adecuadamente y de manera
significativa en el lugar de conferencias.
10. Se comunica de manera efectiva en
situaciones emergentes que comprometen
la vida.
11. Comunica eventos adversos a los pacientes
y familiares en una forma honesta, sencilla
y con ética
Competencias basadas en las habilidades
profesionales.
1. Demuestra respeto, compasión, e integridad
en circunstancias estresantes.
2. Muestra sensibilidad y responde con afecto
a los pacientes de acuerdo a la cultura,
edad,
género y discapacidad en todo
momento.
3. Admite errores.
4. Responde adecuadamente a las críticas
constructivas.
5. Honra su palabra de uno.
6. No atenta contra la historia clínica y
dictados.
7. Muestra un compromiso con los principios
éticos
8. Demuestra la integridad y un compromiso
con los pacientes reemplazando su propio
interés.
9. Rinde cuenta a los pacientes.
10. Demuestra relaciones éticas con la industria.
11. Muestra sensibilidad a la población
diversidad de pacientes.
Competencias basadas en las habilidades de
aprendizaje según los problemas.
1. Desarrolla y mantiene una voluntad de
aprender de los errores
2. Localiza, evalúa, y asimila evidencias de
estudios científicos relacionados con
problemas
comunes
neuroquirúrgicos
funcionales y de nervios periféricos.
3. Realiza una evaluación crítica de la literatura
aplicando los principios de medicina basada
en evidencias a la cirugía funcional y de
nervios periféricos.
4. Demuestra la responsabilidad y el liderazgo
en la participación de otros alumnos (es
decir, estudiantes de medicina, enfermeras)
en el proceso educativo
39
Programa de formación …
Germán Posadas
5. Identifica áreas de práctica funcional y de
nervios periféricos, donde el conocimiento
actual es insuficiente o inadecuado.
6. Aplica la información epidemiológica para
evaluar los riesgo/ pronóstico y para ayudar
en el mantenimiento de la salud y manejo
de la enfermedad en los pacientes con
alteraciones funcionales y de nervios
periféricos.
Competencias basadas en habilidades durante
la práctica en el sistema hospitalario.
3. Comprender las indicaciones e interpretar el
significado de los estudios de laboratorio y
de imagen que se relacionen con la
resonancia magnética preoperatorios y
monitoreo electroencefalográfico.
4. Educa a los pacientes y familiares acerca de
la condición médica actual y los riesgos,
metas, límites, y las alternativas de
operaciones neuroquirurgicos de rutina.
5. Demuestra habilidades en el cuidado
neuroquirúrgico en la Unidad de Cuidados
Intensivos Pediátricos.
1.
Rendimiento quirúrgico
2.
3.
4.
5.
6.
Demuestra un amplio conocimiento sobre
temas relacionados con la salud.
Demuestra el compromiso a la práctica en
función de los costos de la atención médica
eficaz con un mayor conocimiento sobre el
impacto económico de opciones de
tratamiento de las alteraciones específicas
y funcionales y de nervios periféricos.
Puede anticipar limitaciones de los recursos
en el sistema de atención de salud
Reconoce el impacto de los equipos de
atención de salud
sobre el sistema
relacionado a cirugía funcional y de nervios
periféricos.
Identifica y trabaja con otros profesionales
de la salud y organizaciones que pueden
ayudar al cuidado del paciente.
Abogar por la calidad de la atención de los
pacientes y ayudar a los mismos en el
proceso de las complejidades del sistema.
CIRUGÍA DE LA EPILEPSIA
OBJETIVOS DE LA ROTACIÓN
Definir los procedimientos neuroquirúrgicos de
epilepsia y reconocer su correcta aplicación.
Describir la anatomía, fisiología, y presentación
de los pacientes que son candidatos a los
procedimientos conexos.
Competencias basadas en la atención de los
pacientes
Habilidades clínicas:
1. Puede evaluar rápidamente, comunicarse, y
documentar información sobre pacientes de
epilepsia en estado crítico.
2. Formula y documenta un adecuado
diagnóstico diferencial y un plan de manejo
básico para problemas de neuroquirúrgicos
de rutina.
Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 18/2011
1.
2.
3.
Realizar la colocación de malla para
monitoreo de epilepsia.
Ayudar en el despertar postcraneotomía
para la resección lateral del lóbulo
temporal
Realizar la craneotomía para lesionectomía.
Competencia basada en los conocimientos.
1.
2.
3.
Describir la evaluación de un paciente con
epilepsia médicamente intratable.
Discutir las indicaciones para la colocación
de los electrodos de profundidad.
Describir el tratamiento quirúrgico de la
epilepsia en detalle.
Competencias basadas en las habilidades de
comunicación interpersonal.
1. Se comunica de manera eficaz para
aprovechar al máximo la comprensión del
paciente y familiares.
2. Capaz de informar adecuadamente los
trastornos de epilepsia a los pacientes y
familiares.
3. Escucha y direcciona lo concerniente al
paciente y familiares.
4. Es efectivo en la educación del paciente y la
familia tanto verbal como escrito.
5. Utilización eficaz de habilidades de escucha
para obtener información de la familia de
los pacientes que tienen trastornos de la
epilepsia.
6. Comunica de manera eficaz y respetuosa
con los miembros del equipo de atención
médica
7. Asume el rol adecuado en el equipo
8. Se comunica correctamente con otros del
personal de atención de salud.
40
Programa de formación …
Germán Posadas
9. Se expresa en forma adecuada y de manera
significativa en el recinto de conferencias.
10. Comunica de manera efectiva situaciones
emergentes que comprometen la vida
11. Comunica los eventos adversos a los
pacientes y las familiares en forma honesta,
sencilla y con ética.
Competencias
profesionales.
basadas
en
habilidades
1. Demuestra
respeto,
compasión,
e
integridad en circunstancias estresantes.
2. Muestra sensibilidad y responde con afecto
en todo momento a los pacientes con
diferente cultura, edad, género y
discapacidad.
3. Admite errores
4. Responde bien a las críticas constructivas
5. Honra su palabra.
6. No atenta contra la historia clínica y
dictados.
7. Muestra un compromiso con los principios
éticos .
8. Demuestra integridad y compromiso con
los pacientes reemplazando su propio
interés.
9. Rinde cuenta a los pacientes
10. Demuestra relaciones éticas con la industria
11. Muestra sensibilidad a la población diversa
de pacientes.
Competencias basadas en las habilidades de
aprendizaje según los problemas.
1. Desarrolla y mantiene una voluntad de
aprender de los errores.
2. Localiza, evalúa, y asimila evidencias de
estudios científicos relacionados con
problemas comunes de epilepsia.
3. Realiza una evaluación crítica de la literatura
aplicando los principios de medicina basada
en evidencias relacionadas a cirugía
funcional y de epilepsia.
4. Demuestra la responsabilidad y liderazgo en
la participación de otros alumnos (es decir,
estudiantes de medicina, enfermeras) en el
proceso educativo
5. Identifica áreas de la epilepsia, donde el
conocimiento actual es insuficiente o
inexacto.
6. Aplica la información epidemiológica para
evaluar el riesgo/pronóstico y para ayudar
en el mantenimiento de la salud y manejo
Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 18/2011
de la enfermedad en los pacientes con
epilepsia.
Competencias basadas en habilidades durante
la práctica en el sistema hospitalario.
1. Demuestra un amplio conocimiento sobre
temas relacionados con la salud.
2. Demuestra compromiso con la práctica de la
atención médica eficaz función de los costos
con mayor conocimiento sobre el impacto
económico en las opciones de tratamiento
específico de epilepsia.
3. Puede anticipar limitaciones de recursos en
el sistema de atención de salud.
4. Reconoce el impacto de los equipos de
atención de salud sobre el sistema
relacionado con cirugía de epilepsia.
5. Identifica y trabaja con otros profesionales
de la salud y organizaciones que pueden
ayudar al cuidado del paciente.
6. Abogar por la calidad de la atención del
paciente y ayudar a los pacientes en el
proceso según complejidades del sistema.
CUIDADOS INTENSIVOS
OBJETIVOS DE LA ROTACIÓN
Definir los problemas y procedimientos
neuroquirúrgicos de emergencia reconociendo
su correcta aplicación. Describir la anatomía,
fisiología, y la presentación de los pacientes que
son candidatos a procedimientos de
emergencia.
Competencias basadas en la atención de los
pacientes.
Habilidades clínicas
1. Puede evaluar rápidamente, comunicarse e
informarse con documentos sobre pacientes
neuroquirúrgicos críticamente enfermos.
2. Formula y documenta un adecuado
diagnóstico diferencial y plan de manejo
avanzado para problemas neuroquirúrgícos
de rutina.
3. Comprender las indicaciones para entender
e interpretar el significado de estudios de
imágenes de rutina y más complejos (es
decir, EEG, angiografía, TAC, RM)
4. Educa a los pacientes y familiares acerca de
la condición médica actual y los riesgos,
41
Programa de formación …
Germán Posadas
metas, límites, y alternativas de las
operaciones neuroquirúrgicas de rutina y
complejas
5. Realizar la mayoría de los procedimientos
neuroquirúrgicos con nivel adecuado de
autonomía
6. Instruir a los residentes más jóvenes
respecto a su rendimiento en determinados
procedimientos quirúrgicos no complejos.
2.
3.
4.
5.
6.
Rendimiento quirúrgico:
1. Comprender indicaciones de emergencia
para realizar con seguridad, instruyendo a
los residentes, la implantación de derivación
ventricular.
2. Puede de manera eficaz y segura realizar
craneotomía para la evacuación de
hemorragia
subdural,
epidural,
e
intracerebral.
3. De manera eficaz y segura realizar
craniectomía hemisférica en accidente
cerebrovascular.
4. Trabajo rápido, diagnóstico y
manejo
quirúrgico de la hemorragia intracerebral
postoperatorio.
5. Trabajo rápido, diagnóstico y tratamiento
quirúrgico del síndrome de compresión
aguda medular (absceso o hematoma
epidural, síndrome de cauda equina).
Competencias basadas en los conocimientos.
1. Definir los principales signos y síntomas de
herniación del tratamiento para su manejo
rápido, médico y quirúrgico.
2. Firmemente entender las indicaciones de la
angiografía cerebral en el sitio del manejo
agudo de la hemorragia subaracnoidea.
3. Identificar signos y síntomas sutiles del
vasoespasmo cerebral en pacientes post
hemorragia subaracnoidea.
4. Entender el manejo de la hidrocefalia aguda
en los entornos post hemorragia cerebral,
infección, tumor o mal funcionamiento de
derivación ventricular.
5. Definir el mecanismo y fisiopatología de la
lesión de la médula espinal.
Competencias basadas en las habilidades de
comunicación interpersonales.
1.
Se comunica de manera eficaz para
maximizar la comprensión del paciente y
familiares.
Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 18/2011
7.
8.
9.
Es efectivo en educar familiares y paciente
tanto verbal como escrita.
Utilización eficaz de la habilidad de escucha
para obtener información.
Comunica de manera eficaz y respetuosa
con los miembros del equipo de atención
médica.
Asume el rol apropiado en el equipo de
salud.
Se comunica correctamente con otros del
personal de atención de salud.
Se expresa en forma adecuada y de manera
significativa en el recinto de conferencias.
Se comunica de manera efectiva en
situaciones de emergencia que ponen en
peligro la vida.
Comunica los eventos adversos a los
pacientes y familiares en forma honesta,
sencilla y con ética
Competencias
profesionales.
basadas
en
habilidades
1. Demuestra respeto, compasión e integridad.
2. Muestra sensibilidad y capacidad de
respuesta a los pacientes de diferente
cultura, edad, género y discapacidad.
3. Admite errores.
4. Responde bien a las críticas constructivas
5. Honra su palabra.
6. No atenta contra la historia clínica y
dictados.
7. Muestra un compromiso con los principios
éticos.
8. Demuestra integridad y un compromiso con
los pacientes superando su propio interés.
9. Rinde cuenta a los pacientes
10. Demuestra relaciones éticas con la industria.
11. Muestra la sensibilidad a la población
diversa de pacientes.
Competencias basadas en las habilidades de
aprendizaje según los problemas.
1. Desarrolla y mantiene una voluntad de
aprender de los errores
2. Localiza, evalúa y asimila evidencias de los
estudios científicos relacionados con
problemas neuroqirúrgicos comunes.
42
Germán Posadas
3. Realiza una evaluación crítica de la literatura
aplicando los principios de medicina basada
en evidencias.
4. Demuestra
pensamiento
crítico
identificando fallas en el estudio clínico y
científico designado.
5. Demuestra la responsabilidad y el liderazgo
en la participación de otros alumnos (es
decir, estudiantes de medicina, enfermeras)
en el proceso educativo
6. Identifica áreas de práctica neuroquirúrgica,
donde el conocimiento actual es insuficiente
e inexacto.
7. Aplica la información epidemiológica para
evaluar los riesgo/pronóstico y para ayudar
en el mantenimiento de la salud y manejo
de la enfermedad.
Competencias basadas en habilidades durante
la práctica en el sistema hospitalario.
1. Demuestra conocimiento sobre temas
relacionados con la salud.
2. Asimila conocimiento de la organización del
Sistema de Atención de salud de su propio
país.
3. Demuestra el compromiso a la práctica en
función de los costos de la atención médica
eficaz.
4. Reconoce las limitaciones de recursos en el
sistema de atención de salud.
5. Entiende los métodos por los cuales los
individuos u hospital pueden ser
reembolsados
6. Reconoce el impacto de los equipos de
atención de salud en el sistema.
7. Identifica y trabaja con otros profesionales
de la salud y organizaciones que pueden
ayudar a un paciente en su cuidado.
8. Aboga por la calidad de la atención de los
pacientes y los ayuda en el tratamiento
según complejidades del sistema.
Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 18/2011
Programa de formación …
Mauro Loyo-Varela
El neurocirujano y la administración pública
El neurocirujano y la administración pública
The Neurosurgeon and the Public Management
Dr. Mauro Loyo-Varela
Presidente Honorario de la FLANC
Presidente Honorario de la WFNS
L
a neurocirugía es quizás la
especialidad que lleva un
mayor número de años y
conjunta una preparación de
las más completas, además de haber
múltiples
agrupaciones
nacionales,
regionales, continentales y mundiales
donde se reúnen con gran frecuencia los
neurocirujanos a discutir temas del avance
de esta especialidad, tanto clínicos como
quirúrgicos, además de educación y
administración, todo esto se explica por sí
solo, por lo que los neurocirujanos con un
poco mas de preparación en “Cursos en
Administración y Salud Pública”, puedan
tener los conocimientos necesarios para
desarrollarse dentro de los complejos
caminos de la Administración y así
impactar en general en la salud pública y
en
particular
en muchos temas
neurológicos y neuroquirúrgicos; dejemos
esto como una introducción y pasemos a
enfocarnos mas de lleno en el tema.
Los Neurocirujanos observan y escuchan, al
igual que el resto de las personas que
trabajan en la administración, pero a
diferencia de la mayoría nosotros sabemos
cómo pasa esto y nos da una ventaja que
debemos aprovechar para subsanar los
daños en la salud y mejorar la
administración de esta, ya que hemos
tenido la opción de vivir en los hospitales
desde el inicio de nuestra preparación
hasta nuestro retiro y esto aunado al
conocimiento adquirido y el sentido común
Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 18/2011
me hace pensar que es una de las causas
por las que debemos participar en las
políticas que tienen que ver con la salud en
cualquiera de los puestos públicos de la
administración donde deberán tomarse
decisiones sobre la salud pública.
Una de las principales premisas de un buen
neurocirujano es la actitud ante la vida y la
toma de decisiones en pocos segundos
basadas en la experiencia, además de todo
lo anterior la historia de la humanidad en la
medicina y en particular en la neurocirugía
nos corroboran esto ya que a través de
diferentes ejemplos en las últimas décadas,
muchos neurocirujanos prestigiados han
participado en la administración pública y
la política en nuestros diferentes países;
podríamos nombrar a muchos de ellos
como ejemplo, pero solo mencionaremos
algunos, como en Estados Unidos, en
Pittsburgh Pensilvania, el D. Peter J.
Jannetta, ocupo el cargo de Ministro de
Salud, donde desarrollo un importante
papel;
en
Centroamérica
tenemos
ejemplos como el de nuestro ya fallecido
amigo y miembro muy activo de esta
Federación, el Dr. Cesar Castellanos, quien
fuera ministro de salud de su querida
Honduras y Presidente Municipal de su
capital
Tegucigalpa,
falleciendo
trágicamente en el cumplimiento de su
deber, otro ejemplo seria uno de los
fundadores del Comité Permanente como
fue el Dr. Esteban Roca, quien fue Ministro
de Salud del Perú; otros más en Bolivia,
44
Mauro Loyo-Varela
Brasil y en México el Dr. Manuel Velasco
Suarez, quien fuera Gobernador de su
estado natal Chiapas y después Medallista
de Honor de la WFNS, otros neurocirujanos
mexicanos han sido Secretarios de Salud de
sus estados como es el caso del que hoy
expone.
Para entrar de lleno en este tema tenemos
que recordar que el neurocirujano se hace
y vive en el hospital, conociendo todos los
niveles de atención, en donde se reciben a
los pacientes, las instalaciones e
interactuando la mayor parte del tiempo
con grupos interdisciplinarios de diferentes
especialidades, además no podemos
olvidar que muchas de las causas de
mortalidad están relacionadas con la falta
de conocimiento en la prevención de
enfermedades y el equipamiento de los
hospitales de segundo y tercer nivel, por lo
que cuando fui Secretario de Salud de mi
estado natal Veracruz en el sexenio de
1998 a 2004, pudimos hacer una gran labor
que sirvió como ejemplo para otros
estados del país ya que hicimos 11 nuevos
hospitales, sustituimos por obra nueva 14
para así completar 25 nuevos hospitales
con moderno equipamiento de acuerdo a
su nivel operativo, ampliamos y
remodelamos 13 mas y rehabilitamos y
reequipamos otros 2, con lo que dejamos
al estado con la mejor estructura
hospitalaria del país.
Construimos 324 centros de salud de uno o
dos consultorios y con servicio dental en
los casos que se justificaba y la mayor
parte de ellos fueron en localidades que
nunca contaron con servicios de salud, esto
permitió que la organización Panamericana
de la Salud nos otorgara la certificación de
la cobertura total con la más alta
calificación en la república mexicana
(99.97) y además impactamos en forma
importante
en
muchas
de
las
enfermedades que incidían en la morbiNeurocirugía-Neurocirurgia / Vol 18/2011
El neurocirujano y la administración pública
mortalidad del estado, demostrándose un
avance importante en la productividad del
trabajo de salud pública y el crecimiento de
la infraestructura sanitaria de estos
servicios, además de impactar en la ayuda
en nuestros países y estados, por nuestras
relaciones
internacionales
con
la
comunidad mundial, que ejemplificaremos
con Japón, la Organización Panamericana
de la Salud y la Organización Mundial de la
Salud
Quizás valdría la pena mencionar como
algunos ejemplos que tienen relación
directa con la neurocirugía, la cisticercosis
que al reforzar el primer nivel de atención
y las condiciones de salud de la población
más desprotegida así como las campañas
de desparasitación y el control fitosanitario
de los rastros se logro abatirla hasta casi
desaparecerla, con las campañas de
vacunación de los cuales alcanzamos el
98.9% de cobertura de la población para
poder continuar manteniendo sin ningún
caso la poliomielitis, la rabia, el paludismo
etc. Siendo esto un ejemplo claro de la
importancia de la participación del
neurocirujano en la administración pública
para obtener los cambios necesarios desde
los puestos de toma decisiones en las
políticas de salud, ya que todo esto
impacta en la disminución de la morbilidad
y la mortalidad de muchos padecimientos
cuyo costo en el diagnostico y
procedimiento terapéutico es elevadísimo
en los presupuesto de salud, otros
ejemplos de los ya mencionados como la
cisticercosis, enfermedad incapacitante por
sus convulsiones y deteriorante, tenemos
los traumatismos craneoencefálicos que
son en la actualidad uno de los principales
problemas de salud. En nuestro país, las
muertes por causa violenta ocupan el lugar
número tres entre las diez principales
causas de mortalidad y de éstas, en
aproximadamente un 70% tienen un
45
Mauro Loyo-Varela
traumatismo craneoencefálico asociado,
por lo tanto sería ocioso subrayar la
importancia de estos que con políticas de
prevención y servicios de traslados y de
primera atención disminuiría el impacto
económico que en los Estados Unidos es de
durante nuestra gestión en la interacción
con otras Secretarias como son la de
Seguridad Publica, Comunicaciones y sus
Direcciones de Transito.
Pienso que con esto les he presentado
algunos ejemplos del trabajo del
Neurocirujano en la administración pública,
Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 18/2011
El neurocirujano y la administración pública
billones de dólares por año en promedio, lo
que puede darnos una idea de la
importancia del tema y la función que
juega el neurocirujano al implementar las
políticas de prevención como lo hicimos
no solo aumentando el crecimiento de la
infraestructura,
sino
también
disminuyendo el impacto de algunas
enfermedades y padecimientos que son
problemas de salud pública que repercuten
en la vida cotidiana de todos los médicos
incluyendo al neurocirujano.
46
Abraham Krivoy
Reflexiones sobre epigenética y neurocirugía
Reflexiones sobre epigenética y neurocirugía
Reflections on Epigenetics and Neurosurgery
Dr. Abraham Krivoy
Individuo de Número de la Academia Nacional de Medicina. Sillón XXXVIII. Individuo de Número de la Sociedad Venezolana de
Historia de la Medicina. Sillón IV.
47
¿Podemos modificar el futuro de los tumores cerebrales de aparición familiar y no familiares además
de otras enfermedades del sistema nerviosos? Pocos Neurocirujanos no han tenido la terrible vivencia
de que familias enteras consanguíneas, no raras veces, de pacientes del mismo sexo y alrededor de
determinada edad, son víctimas de tumores cerebrales gliomatosos. Primos, hermanos, sobrinos
pertenecientes a la constelación genética, con la limitada esperanza que ofrecía cirugía, radioterapia
y quimioterapia. Hoy se abre una nueva pequeña puerta con enorme potencial de futuro que nos
obliga, a los neurocirujanos, a considerar seriamente esta nueva alternativa.
Una de la piedras angulares de la historia
sobre la epigenética se abre con JeanBaptiste-Pierre-Antoine de Monet, llamado
generalmente caballero de Lamarck(17441829).
Placa homenaje en su habitación. Su firma
Lamarck fue el científico que acuñó el término
biología, separó invertebrados de vertebrados;
presentó una de las primeras versiones de la
teoría de la evolución, expuesta en su
Philosophie Zoologique.
"... todo lo que
generalmente es común a los vegetales y a los
animales, así como todas las facultades que son
propias a cada uno de esos seres, sin excepción,
Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 18/2011
debe constituir el único y vasto objeto de la
Biología."
En 1793 se le encargó la cátedra de animales
inferiores (insectos y gusanos) donde trató por
primera vez de la evolución de los animales y
de las plantas, formulando ya desde entonces
las tesis esenciales de su doctrina
transformista, basada en la herencia de los
caracteres adquiridos, la ley del uso y del
desuso y la tendencia al progreso de la materia
viviente, amparándose asimismo en otros
principios actualmente obsoletos como la
generación espontánea (lamarckismo). Dicha
doctrina adquiere su punto culminante con la
publicación, en 1809, de su obra capital,
Filosofía zoológica (1809), donde concretó su
concepción de la evolución de los animales
como regida por cuatro leyes fundamentales;
de éstas, la segunda y esencial enunciaba que la
producción de nuevos órganos era debida a la
Abraham Krivoy
aparición y persistencia de nuevas necesidades.
La originalidad, pese a la
debilidad de los
mecanismos propuestos, fue mal aceptada e
incomprendida por sus coetáneos. Lamarck
estructuró una clasificación notabilísima de los
animales sin vértebras. Él mismo introdujo la
separación entre dos grandes grupos de
animales que se organizan de modo muy
distinto: vertebrados e invertebrados. Según
Lamarck, existe en la naturaleza una gradación
sutil, que va de los animales más simples a los
mamíferos y al ser humano. Sin embargo,
dentro de cada grupo, las especies no siguen
esta gradación, sino que se diversifican porque
las influencias del medio provocan otras
transformaciones."No son los órganos, esto es
la naturaleza y la forma de las partes del cuerpo
de un animal, lo que da lugar a sus costumbres;
es su manera de vivir y las circunstancias en
que se ha encontrado el individuo de que
provienen lo que, con el tiempo, ha constituido
la
forma
de
su
cuerpo".
De este modo, Lamarck sitúa la evolución al
margen del creacionismo y al nivel del propio
individuo.
Los organismos poseen un instinto interno que
les lleva a su propio perfeccionamiento.
Concluyó audazmente, que los organismos mas
complejos evolucionaron de organismos más
simples preexistentes.
Los organismos generan nuevas necesidades
cuando se producen cambios en el ambiente.
Esta característica determina que se vean
obligados a utilizar ciertos órganos en mayor o
menor medida, o incluso a no utilizarlos, lo que
provoca que estos órganos sufran formación,
desarrollo, atrofias o desaparición; finalmente
por efecto de estas variables se producen
cambios o alteraciones en sus constituciones.
Estos hechos se pueden resumir en una frase:
la función crea el órgano. Los efectos de estos
factores
ambientales
determinan
la
transformación progresiva de las facultades de
los organismos, que se fortalecen poco a poco,
se diversifican y dan lugar a cambios que se
transmiten
a
la
descendencia.
El transformismo tiende a establecer la unidad
orgánica, demostrando que las diferentes
especies de animales que pueblan y han
poblado la superficie de la tierra, tuvieron
origen en simples variedades y éstas no son
sino formas precursoras de futuras especies.
Que ninguna de las especies vegetales y
animales que actualmente pueblan la superficie
de la tierra es de origen primordial, que todas
son debidas a una serie indefinida de
Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 18/2011
Reflexiones sobre epigenética y neurocirugía
transformaciones
verificadas
lentamente
durante un inmenso número de millares de
años, que no son más que formas derivadas de
otras preexistentes, que a su vez tuvieron
origen en otras formas anteriores, de modo
que los vegetales y animales actuales no son
más que las últimas ramificaciones de un árbol
inmenso, infinitamente ramificado. Todos los
cambios útiles que la jirafa conquistó durante
su vida, aparecieron en su descendencia,
volviendo a ocurrir con esta lo propio.
Actualmente, esto se conoce con el nombre de
teoría de los caracteres adquiridos. Del mismo
modo, la desaparición de órganos se justificaba
con el fracaso de usarlos, como el pez ciego que
habita
en
cavernas
tenebrosas.
La diferencia de estas ideas con las de Darwin
es más sutil de lo que se cree habitualmente.
Darwin también hablaba de la influencia del
uso y desuso de los órganos como base de la
variación, pero Lamarck creía en una fuerza
interior al individuo que provocaba todos estos
cambios.
Para propósitos de taxonomía biológica, una de
las principales contribuciones de Lamarck fue el
primer árbol estos cambios.
Ejemplo de la adaptación a las necesidades
alimenticias. El cuello de las jirafas y sus
miembros anteriores aumentan su longitud.
Hoy se sabe
que en nuestro desarrollo
individual, ontogéntico, a través de las
modificaciones de la expresión de los genes
pueden producirse por las características bioecológicas y sociales del ambiente que llevan a
48
Abraham Krivoy
modificaciones en los niveles de organización
biológica . Es decir, la epigenética , así la
conducta social como la alimentación materna
pueden tener un profundo impacto en los
patrones de expresión
génica en la
descendencia. Es decir,
que adaptación
epigenética es distinto al de plasticidad de
fenotipo. Aunque ambos implican cambios en
la morfología, en el funcionamiento o la
conducta, en lo fenotípico la adaptación
epigenética representa una respuesta al un
trastorno del entorno que podrá tener efecto
transgeneracionales
mientras que la
plasticidad es un cambio transitorio
de
acomodación
sin
ningún
efecto
trasgeneracional.
El campo de la epigenética ha surgido como un
puente entre las influencias genéticas y
ambientales. En el siglo XXI, la definición más
comúnmente
encontrada
del
término
epigenética es “el estudio de cambios
heredables en la función génica que se
producen sin un cambio en la secuencia del
ADN”. Pero, ¿qué tienen que decir los
científicos que investigan dentro de este campo
en rápida expansión?
Experimentalmente se demostró que factores
ambientales modifican la expresión genética
y se creía que cuando se extraía un embrión
de la mórula saldría sin ninguna carga
epigenética, las cuales se borrarían; pero no
resultó así. Los factores adquiridos en
generaciones anteriores continuarían en las
subsiguientes sin cambiar para nada el ADN. Es
decir que cualquier cambio medioambiental
modificaban la acción de los genes y se
podían
heredar.
Es decir lo que
experimentamos no solo nos cambia a
nosotros sino también a nuestra herencia.
A menudo se atribuye a Conrad Waddington
(1905-1975) la acuñación del término
“epigenética” en el año 1942 como “la rama de
la biología que estudia las interacciones
causales entre los genes y sus productos que
dan lugar al fenotipo”. Las primeras apariciones
de la epigenética en la literatura datan de
mediados del siglo XIX, aunque los orígenes del
concepto pueden encontrarse ya en Aristóteles
(384-322 AC). Aristóteles creía en la epigénesis:
el desarrollo de la forma orgánica del individuo
a partir de materia amorfa. Esta controvertida
creencia fue el principal argumento en contra
de la hipótesis que mantenía que nos
desarrollamos a partir de cuerpos minúsculos
Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 18/2011
Reflexiones sobre epigenética y neurocirugía
completamente formados. Incluso hoy día, aún
no existe un consenso universal acerca de hasta
qué punto estamos preprogramados o
modelados por el ambiente. El ADN utiliza un
lenguaje basado en la existencia de cuatro
letras, que se combinan a su vez en palabras de
tres letras para dar lugar a las proteínas, las
moléculas que dotan de estructura y funciones
específicas a los organismos. A lo largo de los
últimos años se ha evidenciado que esta visión
era incompleta. Así por ejemplo, aunque todas
y cada una de las células de un organismo
poseen la misma información almacenada en
su ADN, resulta evidente que una célula de la
piel es muy distinta a la de una neurona o de
un glóbulo blanco sanguíneo. ¿Qué diferencia,
entonces, una célula sanguínea de una
neurona, si no es su ADN?
La respuesta nos la da la epigenética, una
disciplina que se dedica a estudiar los cambios
heredables que no dependen de la secuencia
de bases del ADN. Éste, que en cada una de las
células humanas forma una especie de fibra de
alrededor de dos metros de longitud, se
encuentra empaquetado exquisitamente a fin
de ser confinado en el interior de un núcleo de
diámetro un millón de veces más pequeño. La
forma en la que el ADN es empaquetado
determina en realidad la forma en que este
ADN funcionará.
El envoltorio, por así decir, que forma el ADN
dentro del núcleo recibe el nombre de
cromatina, y los mecanismos y modificaciones
que sufren el ADN y su envoltorio serían las
modificaciones epigenéticas, que en último
término deciden qué funciones están activadas
y cuáles inactivadas en cada tipo de célula.
Cuestiones como la reprogramación en la
transferencia de núcleos celulares y la
clonación
de
organismos,
numerosas
alteraciones en cáncer y en otros síndromes, no
se pueden entender sin considerar los factores
epigenéticos. Así pues, podemos explicar de
una forma más o menos sencilla la epigenética
si la definimos como el estudio de la regulación
heredable de la actividad de los genes que no
viene determinada por la secuencia genética.
Nuestros genes son la combinación de cuatro
bases o piezas denominadas A, C, G y T, que
cuando sufren alteraciones las llamamos
mutaciones. Hoy sabemos que los genes se
controlan de muchas más formas: por ejemplo,
añadiendo un grupo químico llamado metilo a
la cadena de ADN o añadiendo otro grupo
49
Abraham Krivoy
Reflexiones sobre epigenética y neurocirugía
químico llamado acetilo a las proteínas
histonas, que pueden considerarse las llaves de
nuestro genoma. Recordemos que los genes
son fragmentos de ADN, que se expresan
originando ARN que luego producirá una
proteína. Casi todo lo que podemos tocar en
nuestro cuerpo son proteínas: la melanina de
nuestra piel, la hemoglobina de nuestra sangre,
etc. Debe existir un control riguroso de los
genes, ya que no sería deseable que una célula
del ojo expresara una proteína de una célula
del hueso, pues afectaría a nuestra visión.
El envoltorio bioquímico que cubre el ADN
como un papel de regalo y permite abrir
(expresar) o cerrar (silenciar) los genes es lo
epigenético. Este envoltorio puede ser más
rígido y protector, como sucede con la
metilación del ADN, o más débil y dinámico,
como ocurre con los cambios en las histonas.
Otra forma de entender la epigenética es con la
metáfora de la puerta. Podemos cerrar la
expresión de un gen de forma ligera,
simplemente ajustando la puerta: esto es lo
que produciría un cambio en las histonas. O
bien podemos reprimir su expresión de forma
más firme, cerrando la puerta con una vuelta
de llave: éste sería el efecto de la metilación del
ADN. Es decir existe mecanismo de “ON” y
“OFF” que darán la expresividad o no de los
genes según condiciones
ambientales.
Una epigenética equilibrada, dentro de la
variación fisiológica y poblacional es esencial
para el ser humano, ya que evita la expresión
de secuencias de ADN parasitarias adquiridas a
lo largo de millones de años de evolución,
permite la expresión correcta del cromosoma X
en las mujeres, mantiene a nuestro genoma
estable evitando que se rompa, ayuda en la
expresión específica de cada tejido y realiza
muchas otras tareas ingratas y poco
reconocidas. La epigenética de un individuo
viene determinada por muchos factores:
exposición a agentes químicos durante la vida
intrauterina y después del nacimiento,
variantes genéticas en los genes que regulan la
epigenética (ADN metiltransferasas, histona
deacetilasas, etcétera), la radiación, la
alimentación.
CAMBIOS DINÁMICOS
Es interesante comprobar
genética de una persona
modificable, la epigenética
Así, mientras existen
que mientras la
no es fácilmente
es más dinámica.
mecanismos de
Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 18/2011
reparación del ADN muy fiables para evitar
mutaciones desarrolladas a lo largo de millones
de años de evolución, seguramente porque
ciertos mecanismos epigenéticos son de
aparición más tardía y están ausentes por
ejemplo en levaduras, moscas y gusanos,
nuestras células no disponen de sistemas tan
eficaces en su reparación. La parte buena de la
historia
es
que
podemos
modificar
positivamente nuestro genoma con unos
hábitos de vida saludables. La epigenética de
una persona se mantiene estable dentro de
unos límites superiores e inferiores: tan malo es
pasarse como quedarse corto. Por ejemplo, los
alcohólicos suelen sufrir deficiencias de
vitaminas que causan la pérdida de metilación
de su genoma, que podría asociarse con la
aparición de las diversas enfermedades que
presentan.
Un aspecto interesante es el hecho de que la
epigenética puede, en parte, explicar la
observación de que aunque dos personas
tengan la misma mutación genética una
desarrolle una enfermedad y la otra no. Lo
mismo se puede explicar para la distinta
incidencia
de
dolencias
en
gemelos
monocigóticos, que comparten el mismo
genoma.
Esto podemos imaginarlo como una partida de
cartas. Cuando se reparte la baraja de nuestro
genoma a dos jugadores les quedan las peores
cartas, supongamos la mutación de un gen
supresor tumoral como BRCA- 1. Ambos, por
tanto, tienen las mismas posibilidades de
entrada de perder la partida. La cuestión es ver
cómo se juegan esas cartas. Ciertos hábitos
tóxicos y de estilo de vida pueden acelerar los
procesos de desarrollo de un tumor, en uno
alterando su epigenética, mientras que se
previenen estas alteraciones en el otro.
Si alteramos la epigenética se producen muchas
enfermedades: por ejemplo una pérdida de
metilación puede ocasionar una exposición
excesiva de antígenos y originar una
enfermedad autoinmune; o una mutación del
gen epigenético MeCP2 puede causar una
enfermedad neurológica como el síndrome de
Rett, una de las principales causas de retraso
mental en mujeres y que afecta a muchas
familias que luchan contra esta enfermedad.
“La gestión de la información dentro del núcleo
se traduce en que parte de la información
genética se encuentra apiñada dentro del
genoma, mientras que, por otro lado, existe
50
Abraham Krivoy
Reflexiones sobre epigenética y neurocirugía
información que necesita estar disponible y
activa de forma continua, como los llamados
genes de mantenimiento (housekeeping), por
ejemplo. Por tanto, la epigenética puede
compararse a la gestión de los papeles en una
casa: no es razonable almacenar en un lugar
poco accesible aquello que se va a necesitar
muy a menudo, pero los viejos documentos del
colegio pueden quedarse guardados en cajas en
el trastero.”
La epigenética se refiere a fenómenos que no
afectan la secuencia del ADN de los genes
pero que varían su expresión.
Es la herencia de patrones de expresión de
genes que no vienen determinados por la
secuencia genética( la cadena de pares de
bases del ADN de cada individuo).
Los genes se expresan o no dependiendo de
ciertas condiciones bioquímicas, como
la
metilación de ADN o de las histonas, la forma
de la cromatina y otras que aún no conocemos.
El enriquecimiento
cualitativo de la
información más allá de lo genético es lo que
conocemos como epigenético.
Maturana aseveraba: Relativiza el impacto de
lo genético en el comportamiento humano y
dice: El genoma humano no hace un ser
humano, sino un ser humanizable”
La epigenética es lo que permite explicar por
qué el hombre y el chimpancé son tan
distintos si comparten 99% de los genes.
La epigenética es el interlocutor del ambiente
con la genética.
Es lo que explica la acción del estilo de vida
sobre los genes.
Las enfermedades se deberían entonces
alteraciones genéticas y epigenéticas.
a
En las enfermedades cardiovasculares, la
formación de la placa de ateroma se debe a 3
factores importantes:
1.
2.
3.
Una susceptibilidad genética
Una dieta rica en grasa
La existencia de un patrón epigenético
de expresión de genes que permiten
que las grasas hagan daños.
Los avances de la genómica, de la protómica, y
de la neuropsicofarmacología, nos
han
Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 18/2011
permitido entender de que forma, de acuerdo
con Eric Kandel los genes dialogan con las
sinapsis y ésto va modificando el cerebro de
forma tal que nuestro sistema nervioso se va
modelando en relación al ambiente.
Quiere decir lo anterior que nuestra manera de
vivir moldea el epigenoma gracias a nuestros
hábitos, por lo que la epigenética tendrá un
papel importante en la profilaxis y tratamientos
del comportamiento humano. Cambios
biológicos y químicos se estarán explorando en
los laboratorios científicos con la misma diana.
El epigenoma es la información
global de un organismo.
epigenética
Nuestro epigenoma es
más fácilmente
moldeable por nuestros hábitos que el genoma
en si.
La capa epigenética son proteínas y
metabolitos que se adhieren al ADN , no
alteran su secuencia, pueden afectar a la salud
y características de los organismos. Pasan de
padres a hijos. Parecen tener un papel esencial
en el desarrollo, el envejecimiento, cáncer. Las
epimutaciones contribuyen a la diabetes,
esquizofrenia, trastorno bipolar y otras.
Hace a cualquier mecanismo que utiliza un
organismo
para
traspasar
información
hereditaria de una generación a otra. El
imprinting o impronta es una de
sus
manifestaciones más estudiadas y no modifica
la secuencia del ADN
Hasta hace poco, los canceres se atribuían a
mutaciones genéticas irreversibles, es decir en
la secuencia del ADN normal.
Hoy la epigenética demuestra que hay
factores exógenos que influyen en la aparición
de tumores con cambios del genoma que no
alteran su secuencia si son hereditarias y
fundamentales en el normal funcionamiento de
los genes.
Es interesantes como experiencias de nuestros
antepasados, el tipo de comida de nuestros
abuelos, el aire que respiraron, en la geografía
que vivieron influyen en la descendencia,
incluso décadas después: igual influye en la
diferentes
conexiones excitatorias
o
inhibitorias para producir o no un cancer. O
sea que no retrata solo de genes que
heredamos de nuestros padres, sino de si están
encendidos o apagados ( “On- Off”)
51
Abraham Krivoy
El desarrollo epigenético, entonces implica un
enriquecimiento de la información genética y
tal enriquecimiento ocurre desde afuera, del
ambiente (ambioma) y esto es válido tanto
para la salud como para la enfermedad. Si lo
genético influye sobre la conducta y la
conducta sobre lo genético, la causalidad es un
fenómeno circular.
Las enfermedades monogénicas que dependen
de la función anormal de un gen, son muy
poco frecuentes. El destino está marcado y
poco es lo que se puede hacer.
Pero la mayor parte de las enfermedades ,
sobre todo las mentales son poligénicas y las
influencias son múltiples. En estos casos
deberemos conocer la interacción de lo
genético disposicional y su inhibición o
activación ambiental.
La influencia de la epigenética es tal que dos
gemelos idénticos suelen tener personalidad y
enfermedades distintas aún teniendo el mismo
ADN.
Reflexiones sobre epigenética y neurocirugía
origen no es genético) también cumplen un
papel destacado que antes no se veía.
Descubrir que estamos regulados por un código
genético y otro epigenético, es algo fascinante
tanto desde el punto de vista farmacológico,
como el evolutivo, ya que nuestras respuestas
al medio esta regada al silenciamiento de las
histonas.
Desde hace mucho se sabe que un hombre
alcohólico puede tener descendencia aún en
nietos con problemas de salud, eso no es nada
nuevo, y es epigenética.
Epigenética si la definimos como el estudio de
la regulación heredable de la actividad de los
genes que no viene determinada por la
secuencia genética.
La epigenética viene a demostrar que el ADN
no es algo inmutable sino una molécula viva en
su dinamismo y sus interrelaciones. Así pues,
Los tumores suelen tener alterados su genoma
y su epigenoma y ambos son importantes.
Si dos hermanas heredan la mutación de un
gen que les confiere el riesgo del cáncer de
mama, la razón de que una lo haga a los 25
años de edad y otra a los 70 es debido a
factores epigenéticos en que el primer caso
favorece y en el segundo lo retrasa.
Se ha encontrado prueba fehaciente de que el
estrés anticipa el envejecimiento. Se ha
demostrado como el ADN envejece rápido en
circunstancias difíciles.
Una mujer que ha pasado su vida cuidando un
hijo discapacitado se le acumulan un promedio
de 10 años más que su edad cronológica. Así
igual con circunstancia equivalentes.
Si el ambioma lo cuidamos, se mejoran los
aspectos flexibles de nuestro epigenoma y
cuidaremos responsablemente
nuestro
ancestral genoma.
Los descubrimientos que demuestran que el
ADN no es el único motor de la genética. El
ARN, antes considerado solo como mensajero
químico, ahora se ve que también que cumple
funciones que no son solo de mensajero. Por
otro lado, la epigenética (los procesos que
tienen una consecuencia genética pero cuyo
Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 18/2011
nuestros descendientes no heredan solamente
un bloque de instrucciones sino también parte
de la vida que hemos llevado.
El lamarckismo intentó penetrar para la época
en la epigenética con los recursos de entonces.
Si bien es cierto que la selección natural
darwiniana se impuso, Lamarck señaló el
comienzo de nuevos caminos. Sin embargo, una
dieta o un entorno determinado, no sólo los
genes, pueden influir en el ADN durante varias
generaciones, por muy sacrílego que suene.
Existen un par de ejemplos sorprendentes de
este hecho epigenético.
El primero es el de una pulga de agua que, al
verse amenazada por depredadores, le crece
una especie de muralla defensiva que
reaparece en sus descendientes si son
fecundados en esos instantes de temor.
52
Abraham Krivoy
El segundo es el caso de las ratas, que
muestran preferencia por emparejarse con
machos cuyos abuelos no fueron inoculados
con un determinado fungicida, como si un resto
detectable de ese fungicida se hubiera
enredado en la hélice helicoidal de la rata y los
demás pudieran percibirla. Dicho de otro
modo: las hembras parecían escoger a su
pareja en función de una estructura
epigenética, en lugar de
una diferencia
genética.
Hasta dónde llegarán los nuevos hallazgos de la
epigenética es algo que todavía no sabemos.
Pero sin duda las expectativas son fascinantes y
revolucionarán la forma que tenemos de
concebir la herencia genética y los entresijos de
la vida.
El ADN está compuesto por cuatro bases
diferentes que representan las cuatro letras del
código genético: adenina, citosina, guanina y
timina.
Más conocido por su papel de mensajero
encargado de la transferencia de información
desde el ADN a las fábricas de proteínas
localizadas fuera del núcleo celular, el ARN es,
cada vez más, reconocido como un participante
clave en la historia epigenética. Hasta el
momento conocemos dos tipos de ARN
epigenético: ARN muy cortos, llamados ARN de
pequeña interferencia (siRNA por sus siglas en
inglés), y secuencias muy largas de ARN no
codificante (ncRNA). Los siRNA están
implicados en el establecimiento de la
estilo de vida que llevemos tendrá
consecuencias en nuestros descendientes. Sus
aportaciones a la ciencia son tan
revolucionarias como en su día lo fue la teoría
de la evolución de Charles Darwin. Y aún queda
mucho por investigar. La ciencia avanza a paso
de gigante y descubre nuevos indicios de que
los genes no son los únicos soberanos en el
microcosmos de la vida. La interacción de
fenómenos genéticos hereditarios, ambientales
y de conducta es mucho más difícil de
determinar de lo que se creía.
La epigenética, un campo de investigación tan
innovador como productivo, despierta hoy gran
interés en el ámbito científico. Los
epigenetistas no estudian el orden secuencial
de las hebras de ADN, objeto de los genetistas
del Proyecto Genoma Humano. Su afán es
descubrir de qué factores dependen los 23.000
genes que aparecen en la cadena de ADN desde
Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 18/2011
Reflexiones sobre epigenética y neurocirugía
configuración “cerrada” en ciertos sitios,
especialmente en las secuencias repetidas de
ADN que se encuentran en los centrómeros y
otros lugares del genoma. Respecto a los
ncRNA, algunos están implicados en el
establecimiento de una configuración “abierta”
en regiones específicas del genoma, mientras
que otros funcionan en el establecimiento de la
configuración “cerrada” en regiones específicas
o incluso en un cromosoma completo. Existen
ejemplos en los que la transmisión de la
memoria de la configuración abierta o cerrada
en la división celular requiere la producción
continua de estos ARN y en este sentido los
ARN pueden considerarse marcas epigenéticas.
Esta compleja introducción que abre un mundo
que apenas nos asoma la punta del iceberg nos
pone a pensar
cómo una criatura que
frecuentemente está sometida a una disciplina
de estudiar el Talmud, cumplir con la religión,
en otros aspectos y tener una condición
cultural y familiar de ser judío, con sus 10
mandamientos vigentes, siempre recordados,
qué modificaciones epigenética han producido
para ponerse al servicio de la humanidad a
través de la Medicina. Es presumible que
algunos componentes favorables en”ON”
deben esta presentes para esta acción. Es
como si la religión supiera que tiene una
enorme responsabilidad humana en nuestros
estilos de vida.
La epigenética nos arroga una gran
responsabilidad individual en la herencia de las
generaciones futuras. Lo que hoy comamos o el
que se inicia la formación del gameto hasta que
el organismo llega a la madurez. Casi todo el
mundo sabe qué influencias medioambientales
son perniciosas y cómo ha de ser una
alimentación sana. ¿logran dar el salto a la
siguiente generación las características
adquiridas por influjo de los factores
ambientales? Los patrones epigenéticos
derivados de la alimentación, la exposición a
situaciones físicas extremas o a sustancias
tóxicas en el individuo, ¿se transmiten a los
hijos y a los nietos? Y a Jean-Baptiste de
Lamarck le llegaría con retraso el
reconocimiento. El naturalista francés fue
objeto de burla por el ejemplo que utilizó para
apoyar su doctrina evolucionista en 1809: la
dificultad de las jirafas para conseguir alimento
a poca altura les obligó a esforzarse estirando
el cuello para llegar a las hojas de las copas de
los árboles. Por ello, el cuello creció y el nuevo
carácter adquirido se transmitió genéticamente
53
Abraham Krivoy
a la siguiente generación. La epigenética no
cuestiona los principios de la teoría de la
evolución de Darwin. Sólo añade un grado de
mayor dificultad al estudio de la biología
moderna, ya de por sí bastante complejo. Y
pone fin a la controversia "naturaleza versus
cultura". El hombre ni es un robot genético ni
un ser etéreo al que modela la cultura. Paso a
paso la biología se acerca a la realidad: al
concepto del hombre que fusiona naturaleza,
cultura, genes y entorno.
Los conocimientos de la epigenética ofrecen al
hombre la oportunidad de influir de forma
Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 18/2011
Reflexiones sobre epigenética y neurocirugía
programada sobre la actividad de sus genes, sin
cambiar su código genético. Es el
planteamiento opuesto al determinismo
genético. Podría fomentar los aspectos
positivos de ambos: la libertad y la
responsabilidad individual. Si podemos
bloquear de forma selectiva la actividad de
genes nocivos o estimular la acción positiva de
otros, conseguiremos controlar su energía. Si
sabemos que la mala alimentación no sólo nos
engorda, sino que tendrá efectos negativos
sobre las generaciones posteriores, nuestra
decisión de actuar de un modo u otro se
convierte en una cuestión moral.
54
Michael Hinojosa
Semblanza: Dr. Humberto Hinojosa
Semblanza:
Dr. Humberto Hinojosa Del Arca
Dr. Michael Hinojosa
55
E
l
doctor
Humberto
Dionisio
HINOJOSA DEL ARCA, nació en la
ciudad de Mollendo, de padres
arequipeños/ayacuchanos, un 05 de
Julio de 1923, como el tercer hijo, de
un total de 05 hermanos.
Creció en la ciudad de Mollendo, cursando los
Estudios de Primaria en la Unidad Escolar de
Mollendo. A la edad de 09 años sufren, Humberto
Hinojosa del Arca y su hermano Jorge Hinojosa del
Arca, un cuadro de Meningitis, falleciendo su
hermano Jorge producto de la severidad de la
Meningitis, y sobreviviendo Humberto Hinojosa,
gracias, a la llegada a tiempo, de la Penicilina
desde la ciudad de Lima. Este acontecimiento
marcó la vida del Dr. Humberto Hinojosa del Arca,
a seguir años posteriores los Estudios de Medicina
Humana.
Paso a seguir los Estudios de Secundaria en el
Colegio de Independencia de Arequipa.
Finalizando los Estudios Secundarios, ingresa don
Humberto Hinojosa del Arca, a la Universidad San
Agustín de Arequipa, a la Facultad de Medicina
Humana, a cursar los Estudios de Pre-Medicas. Al
no existir los Estudios de Pre-Grados de Medicina
Humana (en forma completa) en la Universidad
San Agustín de Arequipa, se traslada, en forma
automática, a la Facultad de Medicina Humana de
la Universidad Nacional Mayor de San Marcos,
iniciando y continuando sus estudios de Medicina
Humana desde el año 1944. Desde el año de 1948
presta servicios de apoyo y docencia universitaria
a la Universidad Nacional Mayor de San Marcos,
en el área de Neuroanatomía, Neurología Clínica y
Neurocirugía, hasta su jubilación en el año 1989.
En el año de 1949, realiza su Internado en el
Hospital Dos de Mayo, graduándose con el Título
de Médico Cirujano – en el año 1950.
Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 18/2011
La Amistad con el Dr. Fernando Cabieses Molina,
se inicia ese mismo año, 1950, al retornar de los
Estados Unidos de Norteamérica, don Fernando,
al culminar en forma exitosa sus Post-Grados en
Neurología y Neurología Quirúrgica (Neurocirugía)
con el Prof. Grant (alumno de Harvard Cushing y
Walter Dandy), en Pennsilvania. Desde el año
1950, se inician las reuniones clínicas-científicas
neurológicas-neuroquirúrgicas, entre el Dr.
Fernando Cabieses, Dr. Humberto Hinojosa, Dr.
Rodolfo Landa, Dr. Rupert Ravens, Dr. Jorge
Morón, Dr. Manuel Pizarro, Dr. Marcelino Chávez,
y el Dr. Luis Aspauza.
Simultáneamente en el año 1952, el Dr. Hinojosa
ingresa al Hospital de la Policía, a prestar los
servicios médicos, en el campo de la Neurología
Clínica y Neurología Quirúrgica, en el Consultorio
de Neurocirugía, bajo el apoyo del Dr. Mauricio
Dávila. El Profesor Mauricio Dávila, es reconocido,
como el Primer Neurocirujano del Perú, graduado
como Neurocirujano en el año 1936, en la
Universidad de Köln (Colonia – Alemania), bajo la
tutela de Wilhelm Tönnis (el Primer Neurocirujano
de Alemania y alumno directo de Harvard Cushing
y Walter Dandy). En el año 1942, el Dr. Mauricio
Dávila, organizó, como médico civil, en el antiguo
complejo del Hospital de Policía, el Primer
Consultorio de Enfermedades Neurológicas. Hacia
1944 es contratado el Dr. Mauricio Dávila por la
Sanidad del Gobierno de la Policía (hoy Sanidad de
la Policía Nacional del Perú), donde funda el
Primer Consultorio de Neurocirugía, en toda la
República del Perú, en el complejo antiguo del
Hospital de Policía (Av. Brazil). En el año 1948 se
integra al equipo del Dr. Mauricio Dávila, el Dr.
Humberto Hinojosa del Arca. Años posteriores
(1959), se inaugura el Servicio de Neurocirugía en
el nuevo y construido Hospital de Policía, actual
Hospital Central de la Sanidad de la Policía
Nacional del Perú “Luis N. Saenz”. En el año 1956,
se retira de la Coordinación de Neurocirugía del
Hospital de Policía, el Dr. Mauricio Dávila,
Michael Hinojosa
asumiendo la Coordinación del Servicio de
Neurocirugía, el Dr. Humberto Hinojosa del Arca.
Con la Inauguración del Nuevo Hospital de Policía,
con fecha 02 de Julio de 1959, asume el Dr.
Humberto Hinojosa del Arca la Jefatura del
Servicio de Neurocirugía hasta su retiro del
Servicio mismo, en el año 1978.
En el año 1957, en coordinación con el Dr.
Fernando Cabieses, viaja el Dr. Humberto
Hinojosa, a los Estados Unidos de Norteamérica, a
realizar su Especialización en Neurocirugía, en el
Servicio de Neurocirugía de San Barnabas Hospital
– Nueva York, bajo el cargo del renombrado
Profesor Irving Cooper, del 01 de Enero del año
1957 al 31 de Diciembre del año 1961. El Dr.
Humberto Hinojosa, se subespecializa en
Neurotraumatología,
Cirugía
Tumoral,
Pneumoencefalografía, y Cirugía Esterotáxica. El
Dr. Humberto Hinojosa del Arca, retorna al Perú a
fines del año 1961, introduciendo en el Perú la
Cirugía Esterotáxica, e incorporándose el Primer
Equipo de Cirugía Esterotaxia en el Perú en el
Hospital de Policía. Durante sus estudios
profesionales en Neurocirugía en Nueva York con
el Profesor Irving Cooper, conoce a la enfermera
personal del Prof. Cooper en Cirugía
Estereotáxica, a Elfriede Sieglinde Spring Ziegler
(de nacionalidad alemana), con quien formaliza
una relación de por vida. El Dr. Humberto
Hinojosa del Arca y Elfriede S. Spring Ziegler,
regresan juntos al Perú, contrayendo matrimonio
el 28 de Abril de 1962 en Lima, Perú. La señora
Spring de Hinojosa, asiste a su esposo en diversas
Cirugías e Intervenciones Neuroquirúrgicas, en el
Hospital de Policía y en el Hospital Dos de Mayo,
hasta el nacimiento de su primer y único hijo
varón,
en
el
año
1965,
retirándose
definitivamente ella de la práctica asistencial,
dedicándose completamente al labor ejemplar de
ama de casa, esposa y madre.
El Dr. Humberto Hinojosa del Arca, realiza una
Segunda Especialización y de Apoyo, en el Servicio
de Neurocirugía del Hospital “Klinik am
Beethoven-Platz” y luego reconstruido y
renombrado como “Klinikum Gorsshadern” de la
Ludwig Maximilians Universität, en la ciudad de
München (Munich – Alemania), bajo el cargo del
Prof. Dr.med. Frank Marguth, del 1. De Enero de
1966 al 30 de Junio de 1967. El Servicio de
Neurocirugía del Prof. Frank Marguth introduce el
Equipo de Estereotaxía, según el modelo
americano, y el Dr. Humberto Hinojosa del Arca,
brindó el apoyo y asesoramiento necesario al
Servicio del Prof. Marguth en Introducir la Cirugía
Esterotáxica en el Hospital “Rechts am Isaar”.
Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 18/2011
Semblanza: Dr. Humberto Hinojosa
Simultáneamente el Dr. Humberto Hinojosa
realizó su Segunda Especialización en Base de
Cráneo y Microcirugía Vascular.
Desde 1968, se forma y fusiona el Dúo “Fernando
Cabieses Molina y Humberto Hinojosa del Arca, en
la Clínica Anglo-Americana (British Hospital, Lima
Perú), hasta abril del año 1975, año en el cual, los
dos neurocirujanos se trasladan y fundan el
Instituto Neurológico de Lima, en la Clínica San
Borja, con fecha 28 de Abril de 1975. Esta unión se
mantendrá en forma continua por los siguientes
35 años, hasta el fallecimiento del Dr. Fernando
Cabieses Molina, en Enero del año 2009. El
Instituto Neurológico de Lima se ubicó como
Centro Líder en el tratamiento de enfermedades
neurológicas y neuroquirúrgicas, con directo
apoyo médico y trabajo con Southern Copper
Coperation, Petro-Perú, Banco Central de Reserva
del Perú, Ministerio de Economía y Finanzas, y
apoyo logístico externo de Consultoría al Hospital
de Policía y al Hospital Central de Aeronáutica. Por
muchos años, esta dupla insuperable, mantenían
un número constante de 30 pacientes
hospitalizados en la Clínica San Borja, en el Sexto y
Séptimo Piso, bajo el rubro de Neurología Clínica y
Neuroquirúrgica, con cirugías diarias, tanto en el
campo craneal, a nivel espinal, como cirugía
vascular cerebral y pediátrica.
El Dr. Humberto Hinojosa del Arca, realiza con alto
éxito, en el año 1974, el V Congreso Peruano de
Neurología, Neurocirugía y Psiquiatría. Cabe
recordar y resaltar, que desde el año 1950 hasta el
año 1980, existía una Sociedad conjunta de
Neurología,
Neurocirugía
y
Psiquiatría,
disolviéndose dicha sociedad conjunta, con la
fundación de las sociedades individuales, en el
año 1980.
En los años finales de los Setenta, el Dr. Humberto
Hinojosa del Arca, es el motor principal de la
fusión y unión de los Neurocirujanos. Con fecha
08 de Enero de 1980, el Dr. Humberto Hinojosa
del Arca, junto y gracias al entusiasmo y
dinamismo del Dr. Fernando Cabieses, Dr. Juan
Franco, Dr. Manuel Salazar, Dr. Manuel Pizarro,
entre otros destacados neurocirujanos del país,
fundan la Sociedad Peruana de Neurocirugía. La
Sociedad Peruana de Neurocirugía sesiona sin
interrupción, desde su fundación, todos los
martes, bajo la tutela, apoyo y consultoría del Dr.
Hinojosa por muchos años, permitiéndose un
importante avance de la especialidad al lograr la
discusión y unificación de criterios en el manejo
de las principales patologías neuroquirúrgicas.
56
Michael Hinojosa
En la Comunidad Latinoamericana, desde el año
1944 se impulso los Congresos Sudamericanos de
Neurocirugía, y desde el año 1953 pasaron a
llamarse
Congresos
Latinoamericanos
de
Neurocirugía (CLAN). La organización y elección de
autoridades no era en base democrática, sino en
base a designación individual, dentro de un círculo
cerrado del Comité Permanente. Durante el XVIII
CLAN de 1979 (Buenos Aires, Argentina), en la
Reunión del Comité Permanente con el Comité de
Delegados de las Sociedades de Neurocirugía de
los países miembros, se decidió cambiar la
organización de las autoridades a un sistema
democrático que permitiera renovarlas cada dos
años en elecciones de candidatos propuestos por
las Sociedades de Neurocirugía que pasaron a
constituir la Federación Latinoamericana de
Neurocirugía (FLANC). Las bases de la FLANC
quedaron establecidas en el Congreso siguiente
realizado en Guayaquil, Ecuador en 1981. Este
movimiento
de
democratización
del
funcionamiento
de
las
Sociedades
Neuroquirúrgicas de la Región Latinamericana
estuvo impulsada entre otros por el Dr. Humberto
Hinojosa del Arca (Perú), Dr. Armando Basso
(Argentina), Dr. Paulo Mangabeira (Brazil), Dr.
Reinaldo Poblete (Chile), Dr. Abraham Krivoy
(Venezuela); Dr. Mauro Loyo (México), Dr. Jorge
Méndez (Chile), Dr. Fernando Rueda-Franco
(México) entre otros destacados neurocirujanos
latinoamericanos.
En el año 1981, en el CLAN de Guayaquil, en
elección universal, entre las sociedades
latinoamericanas neuroquirúrgicas, se elige al Dr.
Humberto Hinojosa del Arca, como siguiente
Presidente de la Federación Latinoamericana de
Neurocirugía, por el periodo del año 1981 al año
1983.
En el año 1984, se designa como sede del XXII
Congreso Latinoamericano de Neurocirugía (Año
1986), a la ciudad de Lima, Perú, siendo designado
como Presidente del XXII CLAN al Dr. Humberto
Hinojosa del Arca, resultando en un excelente
congreso latinoamericano, en Octubre de 1984.
La Federación Latinoamericana de Neurocirugía
(FLANC) la integran todos los países del
continente y con sus delegados representa una
fuerza importante en la Federación Mundial de
Sociedades de Neurocirugía (WFNS). Dentro de la
representación latinoamericana, bajo elección
universal de las Sociedades Neuroquirúrgicas de
los 05 continentes, se elige al Dr. Humberto
Hinojosa del Arca, Vicepresidente de la Federación
Mundial de Sociedades de Neurocirugía (WFNS)
Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 18/2011
Semblanza: Dr. Humberto Hinojosa
para el periodo 1985 – 1989, juramentando al
cargo de Vicepresidente, en el Congreso Mundial
en la ciudad de Toronto, Canadá, en Agosto de
1985.
En el año 1990, a la edad de 67 años, el Dr.
Humberto Hinojosa del Arca, es un neurocirujano
consagrado, en su totalidad, bajo el
reconocimiento nacional, latinoamericano y
mundial.
En el año 1994 el Doctor Humberto Hinojosa del
Arca, es elegido Vice-Decano del Colegio Médico
del Perú, por un periodo de dos años. Con fecha
02 de Junio de 1995 juramenta al cargo de Decano
del Colegio Médico del Perú, en reemplazo del Dr.
José Neyra Ramírez, quien tuvo que dejar el
Decanato al incorporarse en representación de los
Colegios Profesionales al Consejo Nacional de la
Magistratura.
En Agosto de 1995, ante elecciones de los
Colegios Profesionales del Perú, es elegido el Dr.
Humberto Hinojosa del Arca, Decano de Decano
de los Colegio Profesionales del Perú, cargo que
ejerció por dos años, de 1995 a 1997.
Su hijo, Michael Humberto Hinojosa Spring, se
gradúa como Médico Cirujano, en la Universidad
Nacional Mayor de San Marcos, en Abril del año
1994. Cumpliendo con el Servicio Rural en ese año
por doce meses, inicia el Dr. Michael Hinojosa
Spring, desde Septiembre de 1995 la Residencia
de Neurocirugía, en la Clínica Universitaria de
Hannover (Bajo Sajonia – Alemania), por un lapso
de 06 años, graduándose como Neurocirujano
ante el Estado de Bajo Sajonia, la Republica
Federal de Alemania y la Comunidad Económica
Europea, en Agosto 2002. El Dr. Michael Hinojosa
Spring, mantiene su labor académica y
neuroquirúrgica en la Clínica Universitaria de
Hannover, hasta Marzo del 2003, retornando al
Perú, a unirse a su padre el Dr. Humberto
Hinojosa del Arca, con la finalidad de crecentar,
fortalecer, modernizar y dirigir el Servicio de
Neurocirugía en la Clínica San Borja.
El Dr. Humberto Hinojosa del Arca, ha asistido
como Participante, Ponente, Expositor y
Coordinador, en más de 250 Congresos en
Neurología y Neurocirugía, a nivel mundial, en los
últimos 55 años. Fue autor de incontables
diserciones, artículos y trabajos científicos, así
como incansable historiador de la Neurocirugía en
la Región Latinoamericana.
Fue el Parlamentario de la Federación
Latinoamericana de Neurocirugía (FLANC) desde
57
Michael Hinojosa
el año 1988 hasta el año 2010, retirándose
voluntariamente, bajo renuncia irrevocable, ante
el resquebrajamiento de su salud, a la edad de 87
años, dominado los Estatutos de la FLANC por los
últimos 30 años, y siendo el principal autor y
coautor y dirimente del perfeccionamiento,
modificaciones y modernización de este Estatuto,
en los últimos años.
Profesor de Neuroanatomía, Neurología Clínica y
Neurocirugía en la Universidad Nacional Mayor de
San Marcos.
Miembro del Consejo Consultivo de la Universidad
Científica del Sur, desde el año 2002.
Llegó a acumular una casuística quirúrgica de
aproximadamente 2,850 hernias discales, 5,000
traumatismos encéfalo craneanos, 2,000 tumores
cerebrales, 450 aneurismas cerebrales, etc.
Formó un grupo de especialistas. Se menciona
aquí textualmente la parte del currículo a este
respecto:“Ha formado a su alrededor una Escuela
Neurológica y Neuroquirúrgica de gran prestigio
en todo el continente. Pertenecen a esta escuela
los doctores: Alejandro Díaz Calvo, Guillermo de la
Puente, Lauro Paredes Céspedes, Carlos Vidal
Nos ha dejado un gran hombre!!!
Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 18/2011
Semblanza: Dr. Humberto Hinojosa
Riquelme, Aurelio Eduardo Cueva Giles, Otto
Fajardo, Enrique Fernández, Eudocio Fernández,
Javier Torres Marques, Melitón Ortega, Keneth
Quiroz, Manuel Puma, Ernesto Ríos Montenegro,
Jorge Sánchez, Marino Manrique Rúa, entre otros.
Escribió 05 libros y más de 150 artículos científicos
nacionales y del extranjero. Su tesis de Bachiller
en Medicina “Traumatismos encéfalo-craneanos
en la institución policial" UNMSM. 1953. Grado de
Bachiller” continua siendo un libro de consulta.
Relator oficial
internacionales.
en
congresos
nacionales
e
Profesor Emérito de la Universidad Nacional
Mayor de San Marcos, Profesor Honorario de
varias universidades nacionales, perteneció a 21
sociedades científicas en todo el mundo.
Ha recibido múltiples distinciones, premios y
honores.
No únicamente ha sido un gran médico, sino un
gran maestro, amigo incansable, un gran padre y
una gran esposo, dedicándose a sus pacientes, por
60 años, a brindar mejoría, encontrar una solución
médica, y nunca dejando de servir a la comunidad
en todo problema médico.
58
Rogelio Revuelta
Semblanza: Dr. Sergio Gomez-Llata
Semblanza:
Dr. Sergio Gomez-Llata Andrade
(1931-2011)
Dr. Rogelio Revuelta
Presidente de la FLANC
L
a Neurocirugía Mexicana se encuentra de luto por la pérdida de uno de sus más
prominentes Profesores valuarte de la enseñanza y forjador de muchas generaciones de
Neurocirujanos.
El Maestro Sergio Gómez-Llata Andrade nace el 22 de Noviembre de 1931, en Toluca
Estado de México, realiza una brillante carrera Universitaria recibiendo honores y se gradúa como
Médico Cirujano en 1955. Su entrenamiento Neuroquirúrgico lo hace bajo la tutela del Dr. Manuel
Velasco Suárez, en el Hospital Juárez de México e ingresa al Instituto Nacional de Neurología y
Neurocirugía en 1964, primero como revisor de la Consulta Externa, para meses después integrarse al
Servicio de Neurocirugía. Fue Jefe del Servicio del Instituto de 1983 hasta su fallecimiento.
Desde joven y durante toda su carrera Universitaria se caracterizó siempre por su gran interés, en la
Anatomía y la Docencia. Dueño de una memoria privilegiada y una tenacidad extraordinaria, asistía
diariamente a realizar estudios anatómicos en el Anfiteatro. Una virtud extra que él poseía era su
bimanualidad, la que utilizaba en la enseñanza siempre al frente de un pizarrón, realizando esquemas
claros y didácticos.
Otro sello característico del Dr. Gomez-Llata era su Institucionalidad total, llegaba al Hospital a las 6 a.m.
revisaba sus pacientes, daba informe a los familiares y a las 7:00 a.m. iniciaba su curso de
Neuroanatomía, durante el cual hacía participar a todos y con frecuencia al no contestar en forma
correcta como él lo pedía eran calificados como “Silvestres”, adjetivo que utilizó por años en todas las
Instituciones que laboró.
En la década de los 70 viajó a la UCLA, para entrenarse en Técnicas Microquirúrgicas que de inmediato
puso en acción en el Instituto. Su tenacidad y sus resultados lograron convencer al resto de los
Neurocirujanos, así como a los Residentes en formación y desde entonces el Microscopio se convirtió en
indispensable recurso en la mayoría de los procedimientos quirúrgicos.
Su pasión Neuroquirúrgica fue la Cirugía de los Aneurismas logrando tener una estadística de mas de
1000 procedimientos, habiendo sido el pionero en el tratamiento precoz de esta patología con
innumerables publicaciones.
Era un apasionado del trabajo clínico y dejaba a un lado lo administrativo: al asistir a los congresos
llegaba la noche anterior, presentaba magistralmente su ponencia y de inmediato desaparecía. Decía él
que no le gustaba perder su tiempo y que prefería dárselos a los pacientes y a sus residentes, lo que le
propicio un muy reconocido prestigio en el ámbito Universitario habiendo sido Profesor de la Catédra de
Neurocirugía por más de 40 años en la Universidad Nacional Autónoma de México.
Su vida familiar más que discreta, casado con la Sra. Rosa María García procreo cuatro hijos, Sergio,
Patricia, Miguel y Javier. El primogénito Sergio, es Cirujano Ortopédico ampliamente reconocido.
Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 18/2011
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Rogelio Revuelta
Semblanza: Dr. Sergio Gomez-Llata
Todos los días corría más de 5 Km. Antes de llegar al Hospital y los fines de semana disfrutaba
intensamente en contacto con la naturaleza en su granja de Tenango del Valle, cercana población a la
Ciudad de México. De hecho un accidente al ir manejando su motocicleta un mes antes de su
fallecimiento le ocasionó una fractura expuesta de tibia y peroné y las complicaciones de ésta
ocasionaron su fallecimiento.
Su capacidad científica fue enorme, cirujano excepcional, tenaz y siempre mostró una entrega total a
sus institución y a sus alumnos.
Sus enseñanzas permanecerán por siempre en todo y cada uno de sus alumnos que tuvimos la fortuna
de estar cerca de él.
Descanse en paz.
Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 18/2011
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Rogelio Revuelta y Claudio Yampolsky
Semblanza: Dr. Carlos Codas
Semblanza:
Dr. Carlos Codas
Dr. Rogelio Revuelta
Presidente FLANC
Dr. Claudio Yampolsky
Editor de Internet FLANC
C
on inmenso dolor y congoja queremos comunicar el fallecimiento de nuestro amigo y
colega Dr. Carlos Codas Acosta el día 16 de Julio de 2011.
El Dr. Carlos Codas Acosta nació en la ciudad de Asunción del Paraguay el 7 de Septiembre
de 1954. Cursó sus estudios de Medicina en su ciudad natal en donde realiza
posteriormente su formación en Neurocirugía que complementa con viajes de capacitación
a Brasil, Estados Unidos y Sudáfrica. Regresa a Paraguay en 1989 y forma el primer Servicio de
Neurocirugía formal de su país en el año 1993. En 1996 inaugura la residencia en Neurocirugía en su
Servicio del Instituto de Previsión Social.
Participa como socio fundador y Presidente de la Sociedad Paraguaya de Cirugía Neurológica en 1999
afiliándola sucesivamente a la Federación Latinoamericana de Sociedades de Neurocirugía ( FLANC ) y la
World Federation of Neurological Societies ( WFNS ).
Su participación desde ese momento en nuestra Federación fue intensa y constante. Se desempeñó
sucesivamente como Delegado de la Sociedad Paraguaya de Cirugía Neurológica, Tesorero y Miembro
del Comité de Estatutos.
En todas las reuniones Administrativas y Ejecutivas de la Federación su participación permitió el
enriquecimiento de las mismas a través de sus invalorables aportes.
Actualmente se desempeñaba como Secretario de la Sociedad de Cirugía Neurológica del Cono Sur,
cargo para el cual había sido elegido por votación unánime en el último Congreso el pasado mes de Abril
en la ciudad de Buzios, Brasil.
Sin embargo además de sus aportes a la Neurocirugía Paraguaya y Latinoamericana es necesario
destacar que Carlos Codas sobresalía entre nosotros, sus colegas, por su calidez, su afabilidad, su trato y
cordialidad. La presencia de Carlos y su amada esposa Lidia eran un componente obligado y deseado en
cada evento de la Neurocirugía Latinoamericana.
Pese a su prematura partida Carlos ha dejado una perenne marca en todos y cada uno de los
neurocirujanos latinoamericanos que tuvimos el placer de conocerlo.
La Federación Latinoamericana de Sociedades de Neurocirugía expresa sus más sinceros deseos para que
descanse en paz y abrazamos en un fraternal abrazo Latinoamericano a su querida familia en este difícil
momento.
Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 18/2011
Remberto Burgos
Semblanza: Dr. Carlos Codas
Semblanza:
Dr. Carlos Codas
Dr. Remberto Burgos
N
eurocirujano eminente, lo era. Deportista consumado, también. Devoto padre y esposo, sin
duda. Amante y servidor de su patria, como ninguno. Colega y amigo: excepcional.
La visión integracionista de Carlos Codas lo llevó a participar activamente en la fundación
de la Sociedad Paraguaya de Neurocirugía, que también presidió. Su debilidad por la unión
gremial no reconocía fronteras y esa condición generosa lo convirtió en un baluarte, en una joven
reserva –más bien, un activo- de la Federación Latinoamericana de Neurocirugía, por la que trabajó con
denuedo.
Yo siempre lo recordaré como mi incomparable amigo; ese típico amigo de sus amigos a los que no
escatimaba sentimientos ni juzgaba, pero que siempre sabían qué esperar de él.
Su muerte sorpresiva nos conmueve hasta las lágrimas. Un aneurisma de esos sobre los que él conocía
bastante y que tanto lidió en su vida profesional, se llevó a este otrora arquero de la selección juvenil de
Paraguay, que atajaba balones y defendía su red con la destreza con la que auscultaba las mallas
enmarañadas del cerebro y al mismo tiempo defendía los intereses gremiales.
Son las paradojas de la vida. Cómo no recordar en estos momentos al arquero de la tierra de Cabañas,
cuando en Colombia, mi tierra , se está celebrando el Mundial sub-20 y los muchachos entregan todo de
sí en el campo de juego, con el entusiasmo y las ganas propias de la juventud, y de quienes se permiten
ser jóvenes a cualquier edad.
Para Carlos la vida transcurrió con la misma energía que el campeonato mundial juvenil que paraliza a mi
país: intensa, dinámica, corta, buscando resultados y sobre todo, persuadir desde la portería que los
goles y los logros de un conjunto son frutos del trabajo colectivo y no del azar individual.
El sentido común me dice que ser portero en equipo de futbol es de las posiciones mas ingratas y de
mayor responsabilidad: defender hasta el último momento el equipo y evitar que los contrarios anoten
un gol…Que parecido con el temperamento de Codas: defendió con carácter los intereses colectivos y en
muchas sesiones de la FLANC vimos esa ebullición propia de la pasión que genera la fuerza y la
convicción de las ideas. Pero Carlos, al igual que su coterráneo Chilavert era desde la retaguardia un
líder natural; esos que con el ejemplo y la entrega hacen que los hechos se conviertan en los motores
más eficientes de la acción.
Cuanta falta hará Carlos Codas para los proyectos de unidad de la Federación Latinoamericana de
Sociedades de Neurocirugía.
Muchas veces cuando recordamos a las personas que queremos, evitamos por prudencia compartir
detalles íntimos, estos hacen parte de ese cofre sagrado que el individuo blinda: su familia.
Hoy el cariño y la tristeza me permiten dejar a un lado la sensatez y hablar de Carlos y su elegante
esposa Lidia. Son de esas parejas que siempre era grato encontrarlas y compartir con ellos los momentos
complementarios –hoy inolvidables- que dejan las sesiones académicas y las reuniones administrativas.
Eran evidentes su fortaleza y unión. Irradiaban hacia sus compañeros de mesa ese aroma de sosiego y
paz que solo la felicidad conyugal transmite. Sus hijos educados en esta escuela tienen la enorme
responsabilidad de mantener encendido los valores por los cuales su padre, Carlos Codas, se esforzó
tanto en mantener activos.
No olvidaré nunca la estampa de Carlos y Lidia. Esta pareja imponente, imantada y tan cercana a
nuestros afectos y recuerdos.
Mañana asistiré a la Reunión Intermedia de la FLANC; con desacuerdos y consensos buscaremos
proyectos colectivos que tejan el tejido neuroquirúrgico latino alrededor de una meta común…Extrañare
a Carlos Codas y sé que desde el campo de futbol celestial nos mandara mensajes empujándonos para
que el balón de la equidad y de la justicia social sea el único que correteemos sus colegas
latinoamericanos.
Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 18/2011
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FLANC
Reglamento de publicaciones
Reglamento de publicaciones
L
a Revista NEUROCIRUGIA / NEUROCIRURGIA es el órgano oficial de difusión científica de la
Federación Latinoamericana de Sociedades de Neurocirugía (FLANC), dedicada a la
publicación de artículos de neurocirugía y disciplinas afines. Es una revista cuyos artículos
pueden ser escritos sea en el idioma español o portugués, con publicación semestral. Los
objetivos son difundir formalmente las experiencias de los neurocirujanos así como los
avances que se produzcan en el diagnóstico y tratamiento de las diversas patologías neuroquirúrgicas; e
intercambiar el conocimiento científico con entidades similares del extranjero promoviendo la
investigación y avance de la Neurocirugía en forma integral, globalizada y multidisciplinaria conforme
en esencia que representa neurociencias. La finalidad es contribuir en la mejora del pronóstico y
calidad de vida de los pacientes.
NORMAS GENERALES
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Tratar sobre temas de Neurocirugía u otras
áreas de Neurociencias
Los artículos deben ser originales e inéditos
Pertenecer a una de las siguientes
categorías:
- Editorial.
- Página del Presidente
- Artículos Originales.
- Artículos de Revisión.
- Reporte de Casos.
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- Miscelánea neurociencias
- Galería Fotográfica.
- Cartas al Editor.
Estar redactado en español o inglés,
impreso en papel bond blanco A4, espacio
simple, con márgenes de 3 cm.
Cada sección del manuscrito empezará en
página aparte, las que se numerarán en
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Se entregará 1 original impreso y la versión
electrónica del texto grabado en CD o USB,
en el programa Word para Windows
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imágenes y mapas deben ser grabados en
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dpi. De preferencia fotografías con buena
resolución.
Se consideran figuras a los dibujos, mapas,
fotografías o gráficos ordenados con
números arábigos. Las leyendas deben ser
escritas en una hoja aparte; las leyendas de
microfotografías deberán indicar también el
aumento y el método de coloración.
Los mapas también deben tener una escala.
El Comité Editorial de la revista se reserva el
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autores en el siguiente orden: nombre,
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Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 18/2011
materno, filiación institucional, ciudad y
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las que se realizó el trabajo.
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 El título del artículo debe ser corto y claro
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subtítulo corto referido al tema principal del
estudio.
 Las referencias bibliográficas serán únicamente las que han sido citadas en el texto,
se ordenarán correlativamente según su
aparición y se redactará siguiendo las
normas del Uniform Requirements for
Manuscripts Submitted to Biomedical
Journals del Comité Internacional de
Editores de Revistas Médicas, en su versión
actualizada.
Revistas: Mel Boulton, M.D., PH.D., and Mark
Bernstein, M.D.: Outpatient brain tumor
surgery: innovation in surgical neurooncology J
Neurosurg 108 :649-654, 2008 (Si son más de
seis se agrega «et al» separado por una (coma)
Libro
por
capítulos:
Farmer
J.
Enterobacteriaceae:
introduction
and
identification. En: Murray PR, Baron EJ, Pfaller
MA,Tenover FC, Yolken RH, editors. Manual of
clinical microbiology. 7th ed.Washington DC:
American Society for Microbiology;1999.p.442 58
Tesis: Pesce H. La epidemiología de la lepra en
el Perú. [Tesis Doctoral]. Lima: Facultad de
Medicina, Universidad Nacional Mayor de San
Marcos.
TRABAJOS ORIGINALES
 Resumen: En español e inglés. No debe
contener más de 250 palabras.
Este resumen debe incluir de manera
concisa: objetivos, materiales y métodos,
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
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
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
Reglamento de publicaciones
resultados y conclusiones. Al final de cada
resumen se consignarán las palabras clave
respectivas de acuerdo con los descriptores
en ciencias de la salud (Disponible en:
http://decs.bvs.br/E/decswebe.htm) o el
Medical Subjets Index (Disponible en:
http:/nlm.nih.gov/mesh/).
Introducción: Exposición breve de la
situación actual del problema y objetivo del
trabajo o hipótesis.
Materiales y Métodos: Describir las
características y selección de la muestra y la
metodología utilizada en el estudio. Evitar
describir en detalle los procedimientos
conocidos.
Resultados: Presentación de los hallazgos, en
forma
clara,
sin
opiniones
ni
interpretaciones, salvo en las de alcance
estadístico. Se pueden complementar
con
tablas, figuras o fotografías.
Discusión: Interpretación de los resultados,
comparándolos con los hallazgos de otros
autores, exponiendo las sugerencias,
postulados o conclusiones a las que llegue el
autor.
Conclusiones: Síntesis de los hallazgos y
aportes más importantes del artículo.
Referencias bibliográficas: De acuerdo con
las normas del Uniform Requirements
Manuscripts Submitted to Biomedical
Journals del Comité Internacional de Editores
de Revistas Médicas, en su versión
actualizada.
La extensión total del manuscrito no debe
ser mayor de 16 páginas. Se aceptará como
máximo seis tablas o figuras. Las tablas
deben estar a doble espacio, con título claro,
en lo posible sólo con tres líneas
horizontales.
ARTICULO DE REVISIÓN
 Resumen en español e inglés
 Introducción
 Texto de la revisión (puede ser subdividida
en subtítulos)
 Conclusiones
 Referencias Bibliográficas
La extensión total del trabajo, incluyendo las
referencias bibliográficas, no deben ser mayor
de 16 páginas. Se aceptará como máximo 6
tablas o figuras
REPORTE DE CASOS
 Resumen en español e ingles
 Introducción
 Caso clínico (Historia, Tratamiento,
evolución)
 Discusión
 Referencias bibliográficas
La extensión del trabajo, incluyendo las
referencias bibliográficas (máximo 15), no debe
Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 18/2011
ser mayor de 6 páginas y no más de 2 tablas o
figuras. El resumen no debe exceder 100
palabras.
NOTA TÉCNICA
 Resumen en español e ingles
 Introducción
 Caso clínico (Historia, Técnica y resultados)
 Discusión
 Conclusiones
 Referencias bibliográficas
La extensión total del trabajo, incluyendo las
referencias (máximo 15), no debe ser mayor de
6 páginas A-4 escritas a doble espacio y por una
cara. El resumen no tendrá más de 100
palabras. Se aceptará como máximo 2 tablas o
figuras. Se aceptará como máximo 2 tablas o
figuras.
MISCELANEA NEUROCIENCIAS
Tratarán sobre temas de especialidades afines
(multidisplinario), historia de la medicina,
métodos de enseñanza, aspectos económicos y
legislativos concernientes a la medicina y la
especialidad. El artículo podrá estar dividido en
secciones si el autor lo considera necesario.
Se aceptará un máximo de 10 páginas y 20
referencias
CIENCIA Y ARTE
La neurocirugía debe estar enlazada con la
filosofía, didáctica y mucho más con el arte.
Se aceptará como máximo 3 páginas.
GALERÍA FOTOGRÁFICA
Se podrán enviar fotos de interés sobre un
tema de salud en particular, acompañado de un
breve resumen del tema y una explicación del
origen de las ilustraciones presentadas.
Además, las fotos deberán acompañarse de una
leyenda explicativa.
El Comité Editor de la revista se reserva el
derecho de limitar el número de ilustraciones
CARTAS AL EDITOR
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siguiente:
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Debe tener una extensión total de 2 páginas,
con una tabla o figura y 5 referencias.
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