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ISSN 0716-4491
Revista Chilena de Neurocirugía
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Texto Portada: Viñeta sobre El hombre de Vitrubio, en editorial.
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Revista Chilena de Neurocirugía 36 : 2011
Sociedad de Neurocirugía de Chile
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Editorial
Revista Chilena de Neurocirugía 36 : 2011
Editorial
El arte cuando se relaciona con nuestro quehacer como médicos, es necesario.
En su Studio (Real Academia de Venecia), también conocido como El hombre de
Vitrubio, Leonardo da Vinci realiza una visión del hombre como centro del Universo
al quedar inscrito en un círculo y un cuadrado. El cuadrado es la base de lo clásico:
el módulo del cuadrado se emplea en toda la arquitectura clásica, el uso del ángulo
de 90º y la simetría son bases grecolatinas de la arquitectura. En él se realiza un
estudio anatómico buscando la proporcionalidad del cuerpo humano, el canon
clásico o ideal de belleza.
Sigue los estudios del arquitecto Vitrubio (Marcus Vitruvius Pollio) arquitecto romano
del siglo I a.c. a quien Julio Cesar encarga la construcción de máquinas de guerra.
En época de Augusto escribió los diez tomos de su obra De architectura, que
trata de la construcción hidráulica, de cuadrantes solares, de mecánica y de sus
aplicaciones en arquitectura civil e ingeniería militar. Vitrubio tuvo escasa influencia
en su época pero no así en el renacimiento ya que fue el punto de partida de sus
intentos y la justificación de sus teorías.
Su obra fue publicada en Roma en 1486 realizándose numerosas ediciones como la
de Fra Giocondo en 1511, Venecia o la de Cesare Cesarino en 1521, Milán, dedicada
a Francisco I. Parece indudable que Leonardo se inspiró en el arquitecto romano.
Las Proporciones del Hombre de Vitrubio
“Vitrubio el arquitecto, dice en su obra sobre arquitectura que la naturaleza distribuye
las medidas del cuerpo humano como sigue: que 4 dedos hacen 1 palma, y 4
palmas hacen 1 pie, 6 palmas hacen 1 codo, 4 codos hacen la altura del hombre.
Y 4 codos hacen 1 paso, y que 24 palmas hacen un hombre; y estas medidas son
las que él usaba en sus edilicios. Si separas la piernas lo suficiente como para que
tu altura disminuya 1/14 y estiras y subes los hombros hasta que los dedos estén
al nivel del borde superior de tu cabeza, has de saber que el centro geométrico de
tus extremidades separadas estará situado en tu ombligo y que el espacio entre
las piernas será un triángulo equilátero. La longitud de los brazos extendidos de un
hombre es igual a su altura. Desde el nacimiento del pelo hasta la punta de la barbilla
es la décima parte de la altura de un hombre; desde la punta de la barbilla a la parte
superior de la cabeza es un octavo de su estatura; desde la parte superior del pecho
al extremo de su cabeza será un sexto de un hombre. Desde la parte superior del
pecho al nacimiento del pelo será la séptima parte del hombre completo. Desde
los pezones a la parte de arriba de la cabeza será la cuarta parte del hombre. La
anchura mayor de los hombros contiene en sí misma la cuarta parte de un hombre.
Desde el codo a la punta de la mano será la quinta parte del hombre; y desde el
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Revista Chilena de Neurocirugía 36 : 2011
codo al ángulo de la axila será la octava parte del hombre. La mano completa será la
décima parte del hombre; el comienzo de los genitales marca la mitad del hombre.
El pie es la séptima parte del hombre. Desde la planta del pie hasta debajo de la
rodilla será la cuarta parte del hombre. Desde debajo de la rodilla al comienzo de
los genitales será la cuarta parte del hombre. La distancia desde la parte inferior de
la barbilla a la nariz y desde el nacimiento del pelo a las cejas es, en cada caso, la
misma, y, como la oreja, una tercera parte del rostro».
La anterior es la traducción completa del texto que acompaña al Hombre de Vitrubio
de Leonardo da Vinci. En realidad es una traducción de las palabras de Vitrubio
pues el dibujo de Leonardo fue originalmente una ilustración para un libro sobre las
obras de Vitrubio. El Hombre de Vitrubio es probablemente una de las imágenes
más famosas y reconocibles de Leonardo. (En El Código Da Vinci es también la obra
de Da Vinci favorita de Sophie Neveu y es asimismo la postura en la que su abuelo.
Jacques Sauniére. colocó su cuerpo antes de morir).
Carteles con la imagen del hombre con dos pares de brazos extendidos y dos pares
de piernas también extendidas han adornado muchas paredes durante al menos
un par de generaciones. Vitrubio fue un escritor, ingeniero y arquitecto romano de
finales del siglo 1 a. de C. y principios del siglo 1 de nuestra era. Su único libro
existente, De Architectura, contiene diez enormes capítulos enciclopédicos en los
cuales trata distintos aspectos de la planificación, ingeniería y arquitectura de la
ciudad romana, pero también una sección acerca de las proporciones humanas.
Su redescubrimiento y su renovado auge durante el Renacimiento alimentaron el
crecimiento del clasicismo durante aquel periodo, e incluso en los posteriores.
La composición del Hombre de Vitrubio, tal y como fue ilustrada por Leonardo da
Vinci, se basa por entero en el tratado del propio Vitrubio citado anteriormente sobre
las dimensiones del cuerpo humano, que ha probado ser en buena parte correcto.
El énfasis se pone, al construir la composición, en la racionalización de la geometría,
por medio de la aplicación de números enteros pequeños.
Quise resaltar ésta viñeta, ya que el hombre de Vitrubio es un claro ejemplo del
enfoque globalizador de Leonardo que se desarrolló muy rápidamente durante la
segunda mitad de la década de 1480. Trataba de vincular la arquitectura y el cuerpo
humano, un aspecto de su interpretación de la naturaleza y del lugar de la humanidad
en el “plan global de las cosas”. En este dibujo representa las proporciones que
podían establecerse en el cuerpo humano (por ejemplo, la proporción áurea). Para
Leonardo, el hombre era el modelo del universo y lo más importante era vincular
lo que descubría en el interior del cuerpo humano con lo que observaba en la
naturaleza.
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Dr. Leónidas Quintana Marín
Editor
Revista Chilena de Neurocirugía
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Revista Chilena de Neurocirugía 36 : 2011
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Sumario
Revista Chilena de Neurocirugía 36 : 2011
Sumario
Revista Chilena de Neurocirugía
Volumen 36 - 2011 / ISSN 0716 - 4491
TRABAJOS ORIGINALES
Abordaje minimamente invasivo supraorbitario lateral Key-hole: experiencia de 64 casos.
Dr. Pablo Carmona Rammsy, neurocirujano.
Servicio de Neurocirugía, Hospital de Puerto Montt, Chile.
P 11
Características epidemiológicas del trauma raquimedular.
Una comparación entre Valparaiso-Chile y Cochabamba-Bolivia
Vargas A.*, Cortez S.*, Vargas V.*, Vargas M.A.*, Parra G.**, Mamani Y.***, Trigo J.C.****, Quintana L.*****
* Estudiante de Medicina-Universidad Mayor San Simón (UMSS), Cochabamba, Bolivia
** Residente de Neurocirugía, Cátedra de Neurocirugía, Escuela de Medicina, U de Valparaíso, Chile
*** Docente adscrito, Escuela de Medicina, UMSS, Cochabamba, Bolivia.
**** Neurocirujano, Hospital Seton CNP, Cochabamba, Bolivia.
***** Profesor de la Cátedra de Neurocirugía, Escuela de Medicina, Universidad de Valparaíso, Chile.
P 20
Cirugía en los tumores orbitarios. Experiencia de 10 años
Montes de Oca Fernández Felicia, Martínez Suárez Juan Eduardo, Cubero Rego David,
Cáceres María, Montes de Oca Fernández Mayte, García Cardoso Alain.
Servicio de Neurocirugía, Hospital Clínico Quirúrgico Hermanos Ameijeiras, Ciudad de La Habana, Cuba.
P 27
Espaciador interespinoso tipo DIAM: Experiencia en Puerto Montt
Dr. Filadelfo Norambuena Sepúlveda
Neurocirujano
Servicio de Neurocirugía Hospital de Puerto Montt.
P 33
Impact of the combined use of tractography, functional magnetic resonance imaging and brain neuronavigation
on high grade glioma extent of resection.
Impacto del uso combinado de la tractografía, resonancia magnética funcional la neuronavegación cerebral en
el grado de resección de gliomas de alto grado.
Ricardo.Prat*, Inmaculada Galeano*, Almudena Lucas **, Gaspar Reynes ***, Román Amador R****.
H. Universitario La Fe. Valencia. Campanar, 21, 46009 Valencia Spain, Group of Neurooncology. *Department of Neurosurgery.
** Department of MRI.
*** Department of Medical Oncology.
**** Department of Radiotherapy.
P 40
Traumatismo encefalocraneano en el deporte-Evaluación y manejo a partir del Karate deportivo juvenil
Dr. Benjamín Abarca Carrasco
Neurocirujano,Jefe de Servicio de Neurocirugía y Neurología Hospital de Puerto Montt
Miembro de las comisiones médicas de la Federación Chilena de Karate, Confederación Sudamericana
de Karate y Federación Panamericana de Karate.
Profesor de Karate do, 6º dan, KenShinKan Go Ju Ryu.
P 46
TEMA DE REVISIÓN
Hemorragia intramedular (Hematomielia) no traumática-Revisión
Non traumatic intramedullary hemorrhage (hematomyelia). A review.
Luis M. Elizondo Barriel, Justo L. González González.
Servicio de Neurocirugía Hospital Clínico Quirúrgico Hermanos Ameijeiras. Ciudad de la Habana, Cuba.
P 55
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Revista Chilena de Neurocirugía 36 : 2011
REPORTE DE CASOS
Complications of Post-operative Seizure Prophylaxis
in Patients Submitted to Cranial Irradiation
Tobias Alécio Mattei*,Carlos R. Goulart*.,Charles Kondageski*,Murilo S. Meneses*,Maurício Coelho Neto*,Ricardo Ramina**
*Neurosurgery Department ‘’Instituto de Neurologia de Curitiba’’-Brazil.
**Chief of the Neurosurgery Department ‘’Instituto de Neurologia de Curitiba’’-Brazil
P 61
Dolor radicular como forma de presentación de un hematoma epidural espinal espontáneo
Isael Olazàbal Armas*, Denis Suárez Monnè*, José Montejo Montejo **
*Especialista de primer grado en Neurocirugía, **Especialista de segundo grado en Neurocirugía, Servicio de Neurocirugía del
Hospital Pediátrico de Camagüey, Cuba.
P 66
Ependimoma mixopapilar dorsolumbar. Reporte de un caso.
Juan Eduardo Martínez Suárez*, Miriela Lobaina Ortiz**, Wilson Santana Mercado**
* Profesor Auxiliar de Neurocirugía
** Residente de Neurocirugía
Servicio de Neurocirugía, Hospital Clinico Quirúrgico Hermanos Ameijeiras, Ciudad de La Habana, Cuba.
P 69
Hemorragia Cerebelosa Remota. Serie de 3 casos y Revisión de la Literatura
Quintana L1, Riveros R2, Luna F2, Parra G2.
1. Profesor Adjunto, Cátedra de Neurocirugía, Escuela de Medicina, Universidad de Valparaíso, Chile.
2. Residente de Neurocirugía, Cátedra de Neurocirugía, Escuela de Medicina, Universidad de Valparaíso, Chile.
P 72
Síndrome del Muñeco Cabeza de Resorte por Quiste Aracnoideo Selar en un Adulto.
Gabriel Alcalá Cerra, María Elena Buendía De Ávila, Juan José Gutiérrez Paternina, Edgar Ignacio Preciado Mesa,
Luis Rafael Moscote-Salazar, Rubén Sabogal Barrios.
Sección de Neurocirugía. Facultad de Medicina, Universidad de Cartagena. Cartagena de Indias, Colombia.
P 75
Sindrome del robo de la arteria subclavia. Reporte de un caso
Dr. Jimmy Achi (1) (3), Dra. Sandra Triana H. (2), Dr. John German (3), Dr. Jose Vivas (3), Dr. Julio Jácome (3), Dra. Julia Peralta (3),
Dr. Ángel Zambrano (2), Dr. Leónidas Quintana (4)
Centro de Estudios de Enfermedades Neurológicas (CEEN) Complejo Hospitalario Clínica Kennedy (1)
Hospital Clínica Kennedy (2) Servicio de hemodinamia Clínica Kennedy (CARDIATESA) (3) Cátedra de Neurocirugía,
Escuela de Medicina, Universidad de Valparaíso-Chile (4).
P 78
CULTURA MÉDICA
El Cirujano frente a su futuro
Dr. Lientur Taha Moretti
Neurocirujano, Instituto de Neurocirugía Asenjo, Santiago de Chile.
P 85
MIEMBROS DISTINGUIDOS DE LA NEUROCIRUGÍA CHILENA
P 87
LISTA DE SOCIOS
P 88
NORMAS DE PUBLICACIÓN
P 93
FE DE ERRATAS
Con respecto al trabajo: “Uso de Simvastatina en la prevención de la isquemia cerebral en la Hemorragia Subaracnoídea Aneurismática”
De los Autores:
Leonidas Quintana*, Carlos Bennett** y Rodrigo Riveros**.
(*) Profesor Adjunto, (**) Residente Cátedra de Neurocirugía, Escuela de Medicina, Universidad de Valparaíso, Chile.
Publicado en la Revista Chilena de Neurocirugía en Diciembre de 2010, volumen 35, número 2, páginas 9 a 13.
Se debe incorporar a las coautoras:
Carolina San Martín García*** y Nicole Loyola Espinoza***.
(***) Alumna de Medicina, Escuela de Medicina, Universidad de Valparaíso, Chile.
Debiendo, por lo tanto, citarse de la siguiente forma:
Uso de Simvastatina en la prevención de la isquemia cerebral en la Hemorragia Subaracnoídea Aneurismática
Quintana L, Bennett C, Riveros R, San Martín C, Loyola N.
Rev. Chil. Neurocirug. 35: 9-13,2010.
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Trabajo Original
Revista Chilena de Neurocirugía 36 : 2011
Abordaje minimamente invasivo supraorbitario lateral
Key - hole: experiencia de 64 casos.
Dr. Pablo Carmona Rammsy, neurocirujano
Servicio de Neurocirugía, Hospital de Puerto Montt, Chile.
Rev. Chil. Neurocirugía 36: 11-19, 2011
Resumen
Este trabajo presenta la experiencia de 64 pacientes tratados con abordaje supraorbitario lateral (key hole): 33 pacientes con
hidrocefalia en los que se realizó fenestración de la lamina terminalis, 11 pacientes con extirpación de tumores de base de cráneo, 20 pacientes con aneurisma cerebral de circulación anterior. Se describen algunas modificaciones en la técnica quirúrgica,
complicaciones y seguimiento.
Palabras clave: mini-craniotomía, craniotomía, cirugía mínimamente invasiva.
Abstract
This works presents the experience of 64 patients treated with supraorbital approach (key hole): 33 with hydrocephalus in which
was performed the fenestration of the lamina terminalis, 11 with cranial basal tumors, 20 with anterior circulation aneurysm.
Some modification of the technique, complications and medical following are described
Key words: Key hole craniotomy, craniotomy, minimal invasive surgery.
Introducción
La introducción de técnicas quirúrgicas
mínimamente invasivas lleva un largo
tiempo de rápido y exitoso desarrollo.
En la neurocirugía en particular, Axel
Perneczky es quizás uno de los neurocirujanos que más la ha impulsado.
Sus trabajos en abordaje supraorbitario
key hole ya son clásicos y su casuística
data de la década de los ochenta, demostrando hace 30 años que las patologías neurovascular y tumoral compleja
pueden ser abordadas en forma segura
y eficaz a través de incisiones y craneotomías mínimas, bajo el concepto “ Key
Hole”, en que lesiones profundas de la
base craneal sólo requieren una mínima
ventana ósea.
El desarrollo de la microcirugía logrado
con la introducción del microscopio, el
aporte de la neuroendoscopía y el advenimiento de avanzados sistemas de
imagen y cirugía guiada, plantean nuevos e interesantes desafíos a nuestra
especialidad. Esto ha impulsado la creación de nuevas técnicas quirúrgicas que
permiten realizar procedimientos tanto
o más seguros y eficaces que los hasta
ahora desarrollados, pero que además
contemplan avances en aspectos quizás antes menos considerados, como
son los tiempos quirúrgicos, confort del
paciente, costos y hasta aspectos estéticos.
Asumiendo que el abordaje pterional
clásico, descrito por Yasargil en los
sesenta, debe ser siempre el punto de
inicio en el aprendizaje para cualquier
neurocirujano en el tratamiento de la
mayoría de las lesiones alrededor del
polígono de Willis, he querido mostrar
nuestra experiencia en el Servicio de
Neurocirugía del Hospital de Puerto
Montt en el manejo de algunas de estas
lesiones utilizando un abordaje supraorbitario lateral key Hole, recopilando 64
casos en los últimos 2 años y haciendo
especial énfasis en el manejo de la hidrocefalia.
Los primeros casos en que utilizamos
este abordaje correspondieron a 2 pacientes portadores de tumores intraventriculares gigantes e hidrocefalia asociada, en ellos consideramos que la neu-
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Revista Chilena de Neurocirugía 36 : 2011
roendoscopía no era posible o bien muy
riesgosa y en los cuales fenestramos la
Lámina Terminalis a través de esta vía
con excelente resultado. Esta fenestración ya la realizábamos de rutina hace
largos años en el manejo quirúrgico de
los aneurismas cerebrales rotos en agudo. Posteriormente y una vez dominada
la técnica quirúrgica con seguridad, nos
decidimos a operar los primeros tumores de base de cráneo, descubriendo
la gran versatilidad y comodidad del
abordaje. Luego del primer año de experiencia tratamos algunos aneurismas
de circulación anterior no rotos con excelentes resultados, y por último cuentan los aneurismas cerebrales rotos en
el periodo agudo, convirtiéndose hasta ahora en el abordaje que utilizamos
más frecuentemente en esta patología.
Además debemos mencionar su uso en
hidrocefalias no comunicantes, punto
controvertido que plantea una alternativa interesante en el manejo de esta enfermedad, relegada en la mayoría de los
centros al manejo exclusivamente con
derivativas.
para extirpación de tumores de base de
cráneo y 20 para clipaje de aneurismas
cerebrales de circulación anterior.
Objetivos
Incisión y Exposición Ósea: Luego
de palpar la ranura supraorbitaria, trazamos una línea medial a ésta y que se
extiende siguiendo el borde superior de
la ceja hasta su término o bien hasta el
nivel de la sutura frontocigomática. En
el caso de las hidrocefalias, la incisión
puede ser más pequeña aún, ya que se
requiere una craneotomía mínima para
fenestrar la Lámina Terminalis. Luego
infiltramos la piel con anestésico local
más vasoconstrictor excepto en el caso
de los aneurismas rotos para evitar una
crisis hipertensiva. La incisión la realizamos en bisel, lo que sumado al efecto
del vasoconstrictor local limita a extremo el uso de coagulación bipolar, reduciendo la pérdida de folículos pilosos.
Al llegar al plano muscular cortamos el
orbicular justo a nivel del reborde orbitario para evitar daño a la rama frontal
del nervio facial. Posteriormente elevamos el resto del orbicular y el músculo
frontal con ganchos que protegemos de
la piel con gasas, requiriendo mínima o
1.- Describir algunas modificaciones y
dificultades que hemos experimentado
en el desarrollo de la técnica.
2.- Mostrar las distintas patologías tratadas y los resultados obtenidos.
3.- Exponer las complicaciones, su tratamiento y evolución.
4.- Presentar este abordaje como un
procedimiento seguro y eficiente.
Material y Método
Se operaron 64 pacientes utilizando un
abordaje supraorbitario lateral key hole,
entre mayo del 2008 y enero del 2010.
46 de estas intervenciones fueron realizadas por el autor como primer cirujano.
33 pacientes presentaban hidrocefalia,
en aquellos se realizó una fenestración
microquirúrgica de la Lámina Terminalis con algunas variantes que discutiremos. 11 pacientes fueron intervenidos
12
Las edades fluctuaron en un rango de 12
a 80 años, cuya distribución por género
fue 48 % hombres y 52 % mujeres.
Técnica quirúrgica
Posición: Usamos fijador cefálico Mayfield, excepto en las hidrocefalias en que
sólo se fenestrará la Lámina Terminalis,
en que usamos una fijación simple. Cabeza en posición de “olfateo” con hiperextensión de 20 %, neutra en el plano
axial en el caso de las hidrocefalias, con
mínima rotación contralateral a la lesión
en el caso de los tumores, requiriendo
mayor rotación mientras más anterior
y/o componente contralateral tenga, y
con un ligero “bending” en el caso de
los aneurismas cerebrales. En resumen,
ninguna o mínima rotación en el caso
de lesiones silvianas y mayor rotación
mientras más anterior o contralateral
sea la lesión.
nula tracción inferior del borde orbiculopalpebral. El músculo temporal se
desinserta en forma mínima, sólo para
exponer el key hole.
Craneotomia y Apertura Dural: Utilizamos un trépano único key hole clásico, posterior a la línea temporal y luego
realizamos la craneotomía en un tiempo, poniendo énfasis en el corte biselado ascendente a nivel del reborde orbitario, lo cual permite fresar sólo el bisel
sin perder superficie ósea y tratando de
ganar la mayor altura posible hasta que
el plano blando lo permita, lo que facilita
la retracción inicial. Luego fresamos el
bisel del reborde orbitario conservando
su margen anteroinferior, dejando un
único plano entre el reborde y el techo
orbitario. En esta etapa tenemos especial cuidado de fresar además algunas
crestas prominentes que es frecuente
encontrar en el techo orbitario y que
pueden muchas veces limita la adecuada visión en el tiempo intradural, especialmente en el caso de tumores y aneurismas. No utilizamos puntos de levas
durales y la durotomía es arciforme de
base inferior. En caso de apertura accidental o programada del seno frontal lo
obliteramos con metacrilato, por lo cual
un seno frontal prominente no lo consideramos contraindicación para realizar
el abordaje por esta vía. No realizamos
osteotomía de la barra orbitaria ya que
cuando la consideramos necesaria otro
abordaje creemos debe ser elegido.
Tiempo Intradural: Luego de proteger
el lóbulo frontal con cotones e introducir
el microscopio, consideramos crucial el
dedicar el tiempo que sea necesario en
retirar LCR desde el subfrontal, lo que
habitualmente permite ir lentamente
acercándose a las cisternas basales
con mínima o nula retracción y una vez
alcanzadas, su apertura la realiza “la tercera mano” ( ayudante ), procedimiento
muy rápido y seguro que evita los cambios de instrumental y movimientos innecesarios de la cirugía con dos manos.
Por último los retractores autoestáticos
sirven más bien de cotón metálico ya
que la retracción necesaria es mínima.
Trabajo Original
Revista Chilena de Neurocirugía 36 : 2011
Cierre: Una vez terminada la hemostasia, el aseo cisternal y el retiro de cotones y retractores, completamos el LCR
faltante con suero Ringer tibio, realizamos la durorrafia de manera habitual,
Gelfoam al extradural y reposicionamos
la plaqueta ósea, dando preferencia a
la unión inferomedial por razones cosméticas. Suturamos el plano muscular
y subcutáneo por separado con Vicryl
3-0 corrido y por último monocryl 3-0
intradérmico a la piel.
La figura número 1 muestra la técnica
quirúrgica con detalle y los resultados
estéticos.
Patologias
1. Hidrocefalia: 33 paciente con hidrocefalia fueron sometidos a craneotomía
frontolateral key hole para fenestración
de la Lámina Terminalis (tabla nº 1). 23
pacientes fueron catalogados como portadores de hidrocefalia no comunicante y
10 como hidrocefalia comunicante. Sus
edades fluctuaron entre 12 y 67 años.
A
B
C
D
E
F
G
H
I
J
Tabla Nº 1: Tipos de Hidrocefalia
No comunicante
Comunicante
Total
Nº
23
10
33
%
70
30
100
En 20 de los 23 casos (87 %) de hidrocéfalo no comunicante la fenestración
de la Lámina Terminalis resolvió la hidrocefalia. Los 3 casos en que falló, correspondieron a un paciente catalogado
como estenosis acueductal con una tercerventriculostomía endoscópica previa
que también falló (¿hidrocéfalo comunicante?), un paciente con un tumor pineal que se biopsió endoscópicamente
Trans Lámina Terminalis (¿disfunción
por detritus, siembra meníngea?) y otro
paciente con una hemorragia intraventricular en quien se instaló nuevamente,
por el mismo abordaje, una derivativa
“tipo Torkildsen” Trans Lámina Terminalis Tercerventriculo- Subaracnoidea con
éxito y que funciona hasta la fecha.
Figura 1: Técnica quirúrgica.
A: Posición cefálica e incisión. La incisión debe comenzar medial a la ranura supraorbiataria y
continuar sobre el borde superior de la ceja hasta alcanzar la sutura frontocigomática
B: Exposición del plano muscular orbiculofrontal. Se debe incindir este plano sobre el reborde
supraorbiatario.
C: Exposición ósea supraorbitaria lateral. Se realiza un trepano key hole clásico.
D: Craneotomía. La osteotomía supraorbiataria debe ser basal y con bisel ascendente.
E: Plaqueta ósea. El tamaño de la craneotomía no sobrepasa los 3.5 cms.
F y G: Manejo óseo extradural. Debe fresarse el reborde orbitario hasta quedar en un mismo
plano con el techo orbitario.
H: Exposición inicial del plano orbitofrontal. La retracción es mínima con un buen plano
orbitofrontal.
I: Resultado estético final.
13
Revista Chilena de Neurocirugía 36 : 2011
Tabla Nº 2:
Hidrocefalia No Comunicante
Estenosis acueductal
Hemorragia intraventricular
Tu Fosa posterior
Tu pineal
Tu Intraventricular
Malformacion Chiari
Infarto Cerebeloso
Total
Nº
8
4
3
3
2
2
1
23
%
35
17
13
13
9
9
4
100
En 6 de los 10 casos (60%) de pacientes
catalogados con hidrocefalia comunicante la fenestración de la Lámina Terminalis fue exitosa, en uno de ellos se debió
revisar la fenestración encontrándose
obliterada por adherencias aracnoidales las que se liberaron y permitieron su
posterior funcionamiento hasta la fecha.
En otro paciente la fenestración funcionó luego del fracaso de la tercerventriculostomia endoscópica. En los 4 casos
en que falló (40%), 2 fracasaron tras una
segunda exploración y reapertura y en
uno a pesar de un sistema Torkieldsen
Trans Lámina Terminalis Tercerventrículo-Subaracnoideo agregado.
de anestesia, obteniendo la presión de
apertura, si aquella es “anormal” (> a 20
mm/hg), procedemos a realizar la fenestración de la Lámina Terminalis con
nuestro abordaje de inmediato, en cambio si la presión de apertura es normal
(< a 20 mm/hg), entonces iniciamos el
test infundiendo suero Ringer a través
del trócar con una llave de tres pasos en
bomba de infusión contínua a 96 ml / hr
y esperamos el resultado de los cálculos de la R out ( resistence to outflow)
del LCR.
Con cifras mayores a 12 mm Hg/ml/min
indicamos la cirugía, que en estos casos enfrentamos de manera algo distinta ya que además de fenestrar la Lámina Terminalis procedemos a realizar una
apertura amplia de todas las cisternas
de la base y en especial de la Membrana de Liliequist. En los casos en que la
fenestración disfunciona luego de un
período de éxito, procedemos a su revisión. En caso de estar obliterada por
adherencias aracnoidales realizamos su
reapertura e instalación de una derivativa Tercerventriculo-Subaracnoidea a
través de la Lámina Terminalis. En caso
de estar abierta consideramos fracasada la fenestración, finalizamos el procedimiento e instalamos una derivativa
ventrículo peritoneal.
Tumores: 11 pacientes con tumores
de la base craneal fueron operados por
esta vía. Sus edades oscilaron entre los
15 y los 80 años. Se incluyeron los tumores con extensión suprasellar y amenaza visual siempre y cuando aquella
extensión no sobrepasara el tercio medio del tercer ventrículo, en aquellos
casos utilizamos el acceso frontobasal
“Uno y Medio”, a menos que su componente quístico fuera predominante en
cuyo caso era incluido. Se realizaron 8
extirpaciones tumorales, de las cuales
7 fueron resecciones totales y una subtotal planificada en un macroadenoma
con amenaza visual en una paciente
añosa. En los otros 3 pacientes se realizaron biopsias (Germinoma Hipotalámico, Glioma Bajo Grado frontal polar y
Glioblastoma Multiforme pineal). Los tipos tumorales y resultados se muestran
en la tabla Nº 4.
Tabla Nº 3:
Hidrocefalia Comunicante
Post HSA
Post TEC
MMC
Crónica del Adulto
HIV del prematuro
Post Ventriculítis
Neurocisticercosis
Total
Nº
%
2
2
2
1
1
1
1
20
20
20
10
10
10
10
10
100
En los pacientes con dilataciones ventriculares crónicas y estacionarias, en los
cuales existe duda sobre la actividad
de la hidrocefalia, solicitamos RNM de
encéfalo con estudio de dinámica de
LCR, la que siempre complementamos
en pabellón realizando el Test de Infusión de Katzman. En este procedimiento puncionamos el saco tecal lumbar
bajo con un trocar espinal Nº 19 y lo
conectamos a la línea PIC del monitor
14
Figura 2: Hidrocefalia Obstructiva secundaria a pequeño tumor pineal. Tras la fenestración de la
lámina Terminalis se normaliza el tamaño ventricular. Nótese el shunt ventrículo cisternal a través
de la lámina en el estudio de dinámica del LCR por RNM.
Revista Chilena de Neurocirugía 36 : 2011
Trabajo Original
Figura 3: Hidrocefalia obstructiva secundaria a extenso glioblastoma multiforme pineal. Resolución de la hidrocefalia tras la fenestación de la lámina Terminalis. Luego se abordo el tumor vía
transcallosa posterior.
Figura 4: Hidrocefalia comunicante secundaria a ventriculitis tras instalación de derivativa ventricular externa. Una vez tratada la infección se retiró el drenaje externo instalándose un sistema
tolkiedstend tercerventriculo-subaracnoideo trans lamina Terminalis.
Tabla Nº4: Histología de los tumores operados
Tumores
Craneofaringeoma
Macroadenoma
Cisticerco intraventricular
Germinoma Hipotalámico
Glioma bajo grado Frontal
GBM Pineal
Total
Nº
4
3
1
1
1
1
11
%
36
27
9
9
9
9
100
RT
4
2
1
-
-
-
RST
-
1
-
-
-
-
BP
1
1
1
15
Revista Chilena de Neurocirugía 36 : 2011
Todos los pacientes sometidos a cirugía
en el período agudo de la hemorragia
subaracnoidea se les realizó aseo cisternal basal amplio ipsi y contralateral,
fenestración de la lámina Terminalis y
apertura de la membrana de Liliequist.
La mortalidad global para los grados I y
II de Hunt Y Hess fue 14% y 33% para
el grado 3. El outcome a 3 meses en estos grados fue 70% GOS 5, 10% GOS 3
y 20% GOS 1. Las localizaciones de los
aneurismas se muestran en la tabla nº 7.
Figura 5: Cisticerco intraventricular: La RNM
muestra la imagen del cisticerco y la DVP funcionante, luego la RNM de control post-extirpación del cisticerco trans lámina terminalis.
La TAC muestra el momento de la disfunción
de la derivativa y el resultado tras la extirpación tumoral trans lámina terminalis.
Figura 6: Craneofaringioma asociado a germinoma hipotalámico. Se extirpó completamente el craneofaringioma y se realizó biopsia
trans lámina terminalis del tumor hipotalámico
que posteriormente se irradió. Se muestran
imágenes 6 meses post-radiación.
Aneurismas: Veinte pacientes con aneurismas cerebrales fueron intervenidos con
este abordaje de un total de 60 aneurismas operados durante este período (tabla nº 5). Se incluyeron sólo aneurismas
de circulación anterior, excluyendo los
paraclinoideos y los silvianos con una
porción M1 larga, en ellos se utilizó la
vía Orbitopterional “Dolenc” y el acceso
Pterional clásico respectivamente. De
estos 20 pacientes, 3 eran portadores
de aneurismas no rotos (tabla nº 6) y 17
se intervinieron en la etapa aguda de la
ruptura aneurismática, todos dentro de las
primeras 24 horas de la hemorragia. Trece
pacientes fueron estudiados con Angio TAC y 7 con angiografía digital 3-D.
16
Tabla Nº5:
Aneurismas operados Por Keyhole
Nº
%
Rotos
17
85
No rotos
3
15
Total
20
100
Tabla Nº7:
Ubicación de los Aneurismas
Rotos Operados en Agudo
Nº
ACoA
7
ACoP
7
Silviano
1
Bifurcacion Carot.
1
Coroideo
1
Total
17
Se presentaron complicaciones en cinco
pacientes (7.5%) directamente relacionadas con el abordaje quirúrgico. Todas
ellas se resolvieron satisfactoriamente
sin afectar el outcome (Tabla Nº 8). Dos
pacientes (3%) desarrollaron higromas
subdurales crónicos que requirieron evacuación quirúrgica con evolución satisfactoria. Un paciente (1.5%) presentó una
meningitis a Stafilococo Multirresistente
sin compromiso neurológico ni sistémico
que respondió satisfactoriamente a antibioticoterapia endovenosa. Dos pacientes
(3%) presentaron una fistula de LCR nasal
vía seno frontal que requirieron reparación
quirúrgica sellando el seno frontal con
metacrilato con buena evolución.
Tabla Nº 8: Complicaciones
Higroma Subdural
Fistula LCR
Meningitis
Total operados
%
41
41
6
6
6
100
No hubo mortalidad en los pacientes
con aneurismas no rotos y el GOS en
todos ellos fue 5.
Tabla Nº 6:
Ubicación de Aneurismas
No Rotos Operados
Nº
Silviano
2
Bifurcacion Carot.
1
Total
3
Complicaciones
%
67
33
100
N
2 (3%)
2 (3%)
1(1,5%)
64
Discusión
La finalidad de este trabajo es documentar una experiencia y en ningún
caso plantear novedades en cuanto a
la técnica quirúrgica de este abordaje,
ya que con algunas leves diferencias
ya ha sido elegantemente descrito por
Perneczky en la década de los ochenta
y luego contamos con variadas y serias
publicaciones con casuísticas importantes que lo detallan in extenso con
sus variantes. Todas estas publicaciones habitualmente provienen de grandes centros neuroquirúrgicos y abordan
exclusivamente 2 patologías: neurovascular y tumoral.
Este trabajo quiere destacar que esta
técnica se puede utilizar también en
otras patologías, como es el manejo de
la hidrocefalia tanto comunicante como
no comunicante fenestrando la Lámina
Terminalis. Si bien es cierto la fenes-
Trabajo Original
tración de la Lámina Terminalis es bien
conocida desde la década de los 70,
introducida por Yasargil en el manejo de
los aneurismas rotos y luego desarrollada para el manejo de hidrocefalias a través de la neuroendoscopía, planteo las
siguientes ventajas de realizarla a través
de un abordaje mínimamente invasivo
versus endoscópico:
1.- No se atraviesa el parénquima cerebral. Con una buena técnica requiere
mínima retracción cerebral.
2.- Puede realizarse con cualquier tamaño ventricular sin riesgo de daño a
estructuras nobles (Fórnix).
3.- Puede efectuarse y ser exitosa en
grandes lesiones intraventriculares o que
contactan el piso del tercer ventrículo.
4.- Puede emplearse en presencia de
MAV o hipertensiones y/o dilataciones venosas que comprometen los ventrículos.
5.- Permite el manejo bajo visión directa de
posibles complicaciones hemorrágicas.
6.- Shunt directo a las cisternas supratentoriales lo que la hace efectiva en
bloqueos cisternales distales.
7.- El tiempo quirúrgico es similar a la
endoscopia con un neurocirujano entrenado.
En cuanto a la hidrocefalia comunicante
algunas publicaciones sugieren que la
fisiopatología de la alteración en la reabsorción del LCR sería distinta y bastante más compleja que la clásicamente
descrita fundamentada en la obstrucción de las vellosidades aracnoidales
a nivel del seno sagital, planteándose
la existencia de hidrocefalias extraventriculares intracisternales con bloqueos
cisternales proximales y distales al piso
del tercer ventrículo. Lo anterior explicaría el éxito de las técnicas endoscópicas en algunas hidrocefalias de este
tipo y el fracaso en otras, y más aún, las
ventajas de la fenestración de la Lámina
Terminalis sobre la apertura del piso del
Revista Chilena de Neurocirugía 36 : 2011
tercer ventrículo, ya que ambas técnicas
comunican espacios cisternales absolutamente distintos (supraselar e interpeduncular respectivamente).
En nuestro servicio la primera opción de
manejo de las hidrocefalias obstructivas
es la fenestración de la Lámina Terminalis con este abordaje. En los casos de
hidrocefalia comunicante, además realizamos una amplia apertura cisternal
basal y de la membrana de Liliequist. En
los casos de actividad dudosa practicamos estudios de dinámica del LCR por
resonancia nuclear magnética siempre
complementados por el Test de Infusión
de Katzman. El uso de derivativas es
siempre nuestra segunda opción.
Con respecto al manejo de los tumores
de base de cráneo por esta vía hemos
experimentado dos ventajas fundamentales; primero, significativo ahorro de
tiempo quirúrgico en el abordaje y cierre,
ya que el manejo de las partes blandas
ocupa un tiempo mínimo, la craneotomía
es muy pequeña y no se necesitan puntos de levas durales y segundo; al tratarse de cirugías muchas veces prolongadas, la exposición cerebral al ambiente
es nula (cotón óseo) y la retracción cerebral es mínima. Además de lo anterior los
resultados estéticos son excelentes, no
hay atrofia del músculo temporal y no se
daña la rama frontal del nervio facial.
En nuestro servicio, todos los pacientes
con tumores con extensión supraselar y
amenaza visual los abordamos por esta
vía, dada la discreta posibilidad de extirpación tumoral total de las vías transesfenoidales. En el caso de una silla turca
profunda, fresamos el plano esfenoidal y
seno esfenoidal exponiendo la pared selar
anterior, abriéndola y extirpando con facilidad el componente intraselar, luego de lo
cual sellamos con metacrilato. En el caso
de los tumores cuya extensión supraselar
sobrepasa el tercio medio del tercer ventrículo preferimos realizar un abordaje fronto
basal “uno y medio” extendido a temporal.
Para las lesiones retroquiasmáticas preferimos un abordaje presigmoideo transtentorial.
En nuestra experiencia, consideramos
que el debulking inicial con aspirador
ultrasónico del tumor, una vez reconocidas las estructuras nobles a su alrededor, es un paso fundamental para
continuar la disección.
Describimos en este trabajo veinte
aneurismas cerebrales tratados por
esta vía, habiendo participado previamente el primer autor en 250 cirugías de
aneurismas. Sigue siendo fundamental
en nuestro manejo agudo del aneurisma cerebral roto conceptos básicos
como: Neuroanestesia óptima, posición
cefálica adecuada abandonando las rotaciones cefálicas clásicas y utilizando
la posición neutra con “bending”, que
permiten una adecuada disección del
valle Silviano y de las cisternas basales.
En mi experiencia, ha sido fundamental
el uso de la tercera mano, sobre todo
en este tipo de cirugía ya que permite
una rápida disección, haciendo que accidentes como la rotura aneurismática
intraoperatoria sean menos dramáticos
y fácilmente controlables. Considero de
suma importancia la disección de los
elementos contralaterales, lo cual permite un aseo cisternal adecuado incluyendo el valle silviano contralateral proximal, y exponer ambas A1 en el caso de
aneurismas del complejo comunicante
anterior. A pesar del tamaño de la craneotomía no hemos experimentado dificultades con el manejo a tres manos,
ya que ello depende de una adecuada
posición de los cirujanos, anestesia y
arsenalera en el pabellón.
Conclusión
El “Abordaje Mínimamente Invasivo
Supraorbitario Lateral Key-Hole” es un
acceso seguro, cómodo y adecuado
para el manejo de múltiples patologías
de la fosa craneal anterior y media,
disminuyendo los tiempos quirúrgicos,
con excelentes resultados estéticos y
con resultados comparables con los
abordajes clásicos. Si bien es cierto su
técnica es distinta al abordaje pterional
clásico, los principios acuñados por Ya-
17
Revista Chilena de Neurocirugía 36 : 2011
sargil cobran aquí mucho mayor importancia en cuanto a la micro disección,
siendo el abordaje pterional el punto de
partida para cualquier neurocirujano en
el manejo de las patologías alrededor
del polígono de Willis.
En cuanto a las hidrocefalias, el estudio del valor de la apertura de la Lámi-
na Terminalis, membrana de Liliequist
y cisternas basales en la hidrocefalia
comunicante constituye un desafío que
será tema de una próxima publicación
de nuestro servicio.
Recibido: 05.08.10
Aceptado: 06.10.10
Agradecimientos
Mis más sinceros agradecimientos a los
colegas del Servicio de Neurocirugía del
Hospital de Puerto Montt, en especial a
Benjamín Abarca, compañero de tantos
“Key Hole” y a Abi y Jorge por el texto.
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19
Revista Chilena de Neurocirugía 36 : 2011
Características epidemiológicas del trauma raquimedular.
Una comparación entre Valparaiso-Chile y
Cochabamba-Bolivia
Vargas A.*, Cortez S.*, Vargas V.*, Vargas M.A.*, Parra G.**, Mamani Y.***, Trigo J.C.****, Quintana L.*****
* Estudiante de Medicina-Universidad Mayor San Simón (UMSS), Cochabamba, Bolivia
** Residente de Neurocirugía, Cátedra de Neurocirugía, Escuela de Medicina, U de Valparaíso, Chile
*** Docente adscrito, Escuela de Medicina, UMSS, Cochabamba, Bolivia.
**** Neurocirujano, Hospital Seton CNP, Cochabamba, Bolivia.
***** Profesor de la Cátedra de Neurocirugía, Escuela de Medicina, Universidad de Valparaíso, Chile.
Rev. Chil. Neurocirugía 36: 20-26, 2011
Resumen
El estudio de los traumatismos raquimedulares, tiene vital importancia por afectar una población económicamente activa,
perjudicando entre otras, el crecimiento económico de las familias comprometidas, por ello; el presente estudio pretende conocer cuáles son las características epidemiológicas del trauma raquimedular; analizando la prevalencia según el sexo, grupo
etareo, etiología, secuelas, manejo hospitalario, complicaciones y morbi-mortalidad entre otras variables; mediante un estudio
multicentrico comparativo, descriptivo retrospectivo, entre los centros neuro-quirúrgicos de referencia de Valparaíso-Chile y
Cochabamba-Bolivia. Se revisaron 372 historias clínicas de pacientes con diagnóstico final de trauma raquimedular; correspondientes al periodo comprendido entre enero-2002 hasta junio-2010, obteniéndose los siguientes resultados: Se obtuvo
una media de 3,72±0,12 casos por mes: el grupo etareo más afectado fue el de 15-29 años en Valparaíso y los 30-39 años en
Cochabamba (28,8%;DE±2,2), el sexo masculino es el más afectado (72,84%;DE±3,7) siendo la causa más frecuente la caída de
grandes alturas en Cochabamba y la actividad de los piqueros en el mar, en Valparaíso (28,83%;DE±4,3), la media de estancia
hospitalaria fue de 20,29±19,4 días en Valparaíso vs 22,16±11.5 días en Cochabamba, el tratamiento conservador fue el más
usado en Cochabamba; sin embargo el 77,48±0,19% fue intervenido quirúrgicamente en Valparaíso, el 78,19±0,19% tuvieron
una evolución favorable, la secuela más común fue la paraplejia en el 6,44±0,13% y la mortalidad fue del 4,5% en Valparaíso y
2,73% en Cochabamba. Llegándose a concluir que el paciente con trauma raquimedular es un varón joven económicamente
activo, con estancia hospitalaria prolongada, de evolución favorable pues responde al tratamiento conservador; con riesgo de
incapacidad por paraplejia.
Palabras Clave: Trauma Raquimedular, epidemiología.
20
Trabajo Original
Revista Chilena de Neurocirugía 36 : 2011
Summary
The study of traumatic spinal cord injuries, is vitally important because it affects the economically active population, harming
among others, the economic growth of the families involved, therefore, the study seeks to examine what are the epidemiological characteristics of spinal cord injury, evaluating the prevalence according sex, age group, etiology, sequelae, hospital
management, complications and morbidity and mortality among other variables, through a multicenter comparative descriptive
retrospective, including neurosurgical centers for reference of Valparaiso-Chile and Cochabamba-Bolivia. We reviewed medical
records of 372 patients with final diagnosis of spinal cord injury, of the period January to June-2002-2010, and the results were
as follows: We obtained an average of 3.72 ± 0.12 cases per month: the age group most affected was 20-29 years in Valparaiso
and 30-39 years in Cochabamba (28.8% SD ± 2.2) The male is the most affected (66.9% SD ± 3.7) being the most common
cause falling from great heights in Cochabamba and the activity of the boobies in the sea in Valparaiso (36.9% ± 4, 3); the average hospital stay was 20.29 ± 19.4 days in Valparaiso and 22.16 ± 11.5 days in Cochabamba. The conservative treatment was
the most used and only 12 ± 4.16% underwent surgery; 97 ± 2.3% had a favorable outcome, the most common sequela was the
paraplegia in 6.7 ± 3.2% of the cases, and mortality was 6.3% in Valparaiso and 3% in Cochabamba. The authors conclude that
patients with spinal cord injury are most frequent in the young male economically active, with prolonged hospital stay, because
of favorable response to conservative treatment, with risk of disability due to paraplegia.
Keywords: spinal cord injury, epidemiology.
1. Introducción
Los traumatismos raquimedulares, son
las lesiones más graves, como resultado de accidentes de tránsito, actividades deportivas y accidentes de trabajo;
quedando como consecuencia de los
mismos una paraplejía o cuadriplejía.
Se han utilizado muchos métodos de tratamiento, desde los conservadores hasta
los quirúrgicos. Desde el papiro de Smith en que se describieron los TRM; siguiendo con los principios trazados por
Hipócrates; hasta el comienzo de la laminotomía por Cune en 1814 como descompresión de la médula espinal, lo cual
agregaba inestabilidad a la columna.
Ya en 1933 Crutchfield introdujo la tracción del cráneo como forma de tratamiento en las lesiones cervicales, y por
más de 20 años fue la única forma de
tratamiento de las lesiones; posteriormente Cloward introdujo el abordaje
quirúrgico anterior de estas lesiones.
El tratamiento debe comenzar en el
sitio del accidente y continuarlo en el
hospital mediante el estudio radiológico, de preferencia un equipo portátil de
rayos X; si se demuestra una luxación
o fractura con compresión, en el caso
de luxo-fracturas cervicales lo ideal es
usar el dispositivo de Gardner (en nuestro medio el de Crutchfield, es el único
que tenemos) y posterior decisión quirúrgica
1.1. Justificación:
La causa más frecuente de traumatismos raquimedulares en diversos trabajos revisados son: los accidentes de
tránsito, accidentes laborales, caídas de
grandes alturas, etc., afectando generalmente a una población joven, económicamente activa, cuyo tratamiento es
costoso, de recuperación lenta y de secuelas severas, a pesar del bajo índice
de morbi-mortalidad por esta causa.
No se pudo encontrar estudios comparativos entre 2 ciudades con caracterís-
ticas diferentes en Sudamérica; donde
los niveles de control de las normas de
seguridad son variados; convirtiéndose
en factores influyentes a la hora de analizar el comportamiento epidemiológico
de la patología traumática.
1.2. Planteamiento del problema:
¿Cuáles son las características epidemiológicas del trauma raquimedular,
en hombres y mujeres mayores de 15
años, de países sudamericanos; mediante una comparación entre los centros de referencia de Valparaíso-Chile y
Cochabamba-Bolivia, atendidos durante el periodo comprendido entre enero2002 a junio-2010?
¿Cuál es el comportamiento del trauma raquimedular respecto a variables
demográficas asociadas en los centros
de referencia de Valparaíso-Chile y Cochabamba-Bolivia, atendidos durante el
periodo comprendido entre enero-2002
a junio-2010?
21
Revista Chilena de Neurocirugía 36 : 2011
1.3. Objetivos
1.3.1. Objetivo general
Analizar las características epidemiológicas del trauma raquimedular, en hombres y mujeres mayores de 15 años,
de países sudamericanos; mediante
una comparación entre los centros de
referencia de Valparaíso-Chile y Cochabamba-Bolivia, atendidos durante el periodo comprendido entre enero-2002 a
junio-2010.
1.3.2. Objetivos específicos:
a) Analizar la distribución proporcional
del trauma raquimedular en los diferentes
grupos etáreos.
b) Conocer la distribución proporcional
del trauma raquimedular según el sexo.
c) Determinar la media de estancia hospitalaria en los pacientes con diagnóstico
de trauma raquimedular.
d) Conocer la frecuencia de los tratamientos más usados en los pacientes con
diagnóstico de trauma raquimedular.
e) Determinar las secuelas más frecuentes y la morbilidad relacionada con el
trauma raquimedular.
2. Diseño metodológico
2.1. Área de estudio: Nuestro estudio
fue realizado en los los centros neuroquirúrgicos de referencia de ValparaísoChile y Cochabamba-Bolivia.
2.2. Tipo de estudio: El presente es un
estudio de tipo: Descriptivo; Longitudinal y Retrospectivo.
2.3. Universo y muestra:
Universo: Nuestro Universo comprende
todos los pacientes hospitalizados en los
centros neuro-quirúrgicos de referencia de
Valparaíso-Chile y Cochabamba-Bolivia.
2.4. Sujetos de estudio: n=372 pacientes cuyo diagnóstico final fue de trauma
raquimedular y fueron atendidos en los
centros neuro-quirúrgicos de referencia de Valparaíso-Chile (113 pacientes)
y Cochabamba-Bolivia. (259 pacientes)
Chile y Cochabamba-Bolivia.
2.5. Unidades de Análisis.
2.5.1. Criterios de inclusión.* Pacientes con diagnóstico de traumatismo medular trasladados con Preaviso
Hospitalario a los centros neuro-quirúr-
22
gicos de referencia de Valparaíso-Chile
y Cochabamba-Bolivia.
*Pacientes poli-traumatizados y con
TCEs trasladados al hospital en los que
se detecta traumatismo raquimedular
en el seguimiento en los centros neuroquirúrgicos de referencia de ValparaísoChile y Cochabamba-Bolivia.
2.5.2. Criterios de exclusión.*No ingresan en este estudio aquellos
pacientes que no fueron diagnosticados
o se descartó el diagnóstico de trauma
raquimedular durante su estancia hospitalaria en los centros neuro-quirúrgicos de referencia de Valparaíso-Chile y
Cochabamba-Bolivia.
2.5.3. Criterios de eliminación.*Pacientes con trauma raquimedular
atendidos en otros centros de atención
Hospitalaria.
*Pacientes ingresados por otros diagnósticos diferentes al trauma raquimedular.
2.6. Materiales:
El presente estudio se llevara a cabo
con el uso de los siguientes materiales
para la obtención, tabulación y presentación de los datos.
2.7. Procedimientos:
1. Búsqueda de información que avale
el problema, y su importancia, dentro el
marco del proyecto investigación.
2. Revisión y selección de la información
obtenida, para la recopilación de argumentos que apoyen nuestro proyecto
de investigación.
3. Redacción del protocolo dentro el
marco estructural del proyecto de investigación y elaboración del formulario de
recolección de datos.
4. Validación del formulario en 10 historias clínicas para la detección de problemas y complementación de la misma.
5. Selección de las historias clínicas
mediante el centro de cómputo estadístico de los centros neuro quirúrgicos de
cada hospital.
6. Revisión de los datos obtenidos durante el levantamiento de los datos.
7. Preparación de cuadros estadísticos
con los datos obtenidos.
2.8. Consideraciones éticas.Las Historias Clínicas a ser consultadas para la recolección de los datos,
en su totalidad perteneciente a sujetos
en compañía de familiares mayores de
edad, brindaron su consentimiento informando firmado para la atención en los
centros neuro-quirúrgicos de referencia
de Valparaíso-Chile y Cochabamba-Bolivia. Aquellas personas que no brindaron su consentimiento fueron referidas
a otro centro. Se mantuvo el principio
de confidencialidad tomando en cuenta
solo el número de historia clínica y no
así el nombre de las pacientes.
No se realizó ninguna manipulación directa de pacientes u otros seres vivos,
siendo que la recolección de los datos se
realizó en supervisión del personal administrativo de los centros neuro-quirúrgicos de referencia de Valparaíso-Chile y
Cochabamba-Bolivia, evitando de esta
manera la manipulación inadecuada de
las Historias clínicas que corresponden
un documento Médico-Legal.
2.8.1. Infraestructura:
a) Ambiente Hospitalario de los centros
neuro-quirúrgicos de referencia de Valparaíso-Chile y Cochabamba-Bolivia.
2.8.2. Recursos humanos:
a) Investigadores.
b) Asesor revisor técnico.
c) Asesor revisor Metodológico.
2.8.3. Recursos materiales e insumos:
a) Historias clínicas completas.
b) Resultados de exámenes complementarios (TAC’s, RM’s, RX’s, etc.).
c) Formulario de tabulación elaborada
en base a objetivos
d) Bolígrafos de 2 colores.
e) Hojas bond tamaño carta en blanco.
f) Tablero de notas.
g) Software estadístico SPSS 15.0 para
Windows®
h) Computadora personal con Windows
Vista HP; Microsoft Office 2007.
2.8.4. Servicios:
a) Impresión protocolo de Investigación
b) Impresión informe preliminar
c) Impresión informe final de la Investigación.
2.8.5. Otros:
a) Internet Explorer, Firefox Explorer
b) Google Buscador en red.
c) Libros de consulta de la Biblioteca
Facultativa Medicina-UMSS.
Trabajo Original
La muestra se fue conformada por todas las historias clínicas de pacientes
atendidos por trauma raquimedular en
los centros neuro-quirúrgicos de referencia de Valparaíso-Chile y Cochabamba-Bolivia.
40.00
Luego de revisadas las historias clínicas
se obtuvo los siguientes resultados:
Se cuenta con una media de 3,72±0,12
casos por mes como media de frecuencia de casos de trauma raquimedular en
entre ambos centros evaluados; siendo
que el 69,62% de los casos (n=259) correspondieron a Cochabamba Bolivia y
el 30,37% (n= 113) a Valparaíso Chile.
El grupo etareo más afectado fue el
de 15-29 años en Valparaíso (36,4%;
n=50) y los 30-39 años en Cochabamba (28,85%; n=75) correspondientes a
población económicamente activa en
ambos casos. (Cuadro Nº 1).
El sexo masculino es el más afectado
(72,84%; DE±3,73) en ambos centros;
siendo que el sexo femenino, comprendió tan solo el 28,6%; DE±2,83). (Cuadro Nº 2).
La causa más frecuente la caída de grandes alturas en Cochabamba (37,07%;
31.53
28.85
30.00
25.77
25.38
25.00
18.02
19.23
20.00
15.00
14.41
10.00
5.00
0.00
Edad
15-29
30-39
% Cochabamba
40-49
Más de 50
% Valparaíso
Gráfico 2.
Distribución porcentual de pacientes con diagnóstico
de Trauma Raqui-medular en relación al sexo.
80.00
70.00
3. Resultados
36.04
35.00
Fuente: Elaboración propia
Gráfico 1.
Distribución proporcional de pacientes con diagnóstico de
Trauma Raqui-medular en relación l grupo etáreo.
76.58
69.11
60.00
50.00
40.00
30.00
30.89
25.23
20.00
10.00
0.00
% Cochabamba
Masculino
n=96) seguida de los accidentes de
tránsito (25,48%; n=66)y los accidentes
laborales (18,92%; n= 49); por su parte
los accidentes laborales, fueron la primera causa en Valparaíso (32,43%; n=36);
seguidos de las caídas de grandes alturas (piqueros; 28,83%; n=32) y los accidentes de tránsito (26,13%: n=29). Fueron también causales importantes las
agresiones físicas (5,92%±1,29); los accidentes domiciliarios (5,41%±2,7) y aquellas secundarias a lesiones por arma de
fuego (4,25% ±1,54). (Cuadro Nº 3). La
media en el tiempo de traslado hacia el
Centro Neuro-quirúrgico de referencia
Fuente: Elaboración propia
2.9. Estadística
2.9.1. Método estadístico.
La asociación estadística se verificó
mediante la prueba de la hipótesis nula.
2.9.2. Selección de la muestra:
Se realizara un muestreo probabilística
por cuotas semejante a una muestra
aleatoria estratificada con fijación proporcional, para el mismo se seguirán los
siguientes pasos:
*Selección de unas características de
control tales como: Sexo, edad, manejo, etc.
*Elección de las historias clínicas (con
las características que debieron reunir
de acuerdo a las variables de control
para estratificar al población y fijar la
muestra).
Revista Chilena de Neurocirugía 36 : 2011
% Valparaíso
Femenino
fue de 6,5±0,73 horas en Valparaíso y
7,5±0,5 horas en Cochabamba. (Cuadro Nº 4).
La presencia de Etilismo agudo se evidenció en el 25,10% (n=65) de Cochabamba y el 24,32% (n=27) de Valparaíso
correspondiendo al 24,71±0,39% (n=92)
del total de los pacientes con trauma raquimedular. (Cuadro Nº 5).
23
Revista Chilena de Neurocirugía 36 : 2011
40.00
35.00
37.07
25.48 26.13
32.43
30.00
28.83
25.00
18.92
20.00
15.00
8.11
10.00
5.79 2.70
5.00
0.00
Accidente
de tránsito
Accidente
laboral
Arma de
fuego
% Cochabamba
2.70
Caída de
grandes
alturas
Accidente
domiciliario
4.63
7.21
Fuente: Elaboración propia
Gráfico 3.
Distribución porcentual de pacientes con diagnóstico de
Trauma Raqui-medular en relación a la etiología.
Agresión
física
% Valparaíso
7.6
7.5
7.4
7.2
7
6.8
6.6
6.5
6.4
6.2
6
Cochabamba
Fuente: Elaboración propia
Gráfico 4.
Relación proporcional del tiempo empleado en el transporte
de los pacientes hasta los centros de referencia.
Valparaíso
Tiempo de traslado (hrs)
La media de estancia hospitalaria fue
de 20,29±19,4 días en Valparaíso vs
22,16±11.5 días en Cochabamba; siendo que el 57,66% (n=64) de los pacientes de Valparaíso tuvieron una estancia
entre 0 a 14 días; y el 45,17% (n=117) de
los paciente de Cochabamba tuvieron
una estadía entre 16 a 30 días; observándose la presencia frecuente de valores de valores extremos en los límites
superior y e inferior –respectivamentepara ambos grupos. (Cuadro Nº 6).
El tratamiento conservador fue el más
usado y solo el 12% (n=31) fue interve-
24
nido quirúrgicamente en Cochabamba;
sin embargo el 77,48% (n=86) de los
pacientes en Valparaíso fueron intervenidos quirúrgicamente. (Cuadro Nº 7).
Del total de los pacientes; el 78±0,19%
tuvieron una evolución favorable; sin
embargo el 19,31% (n=50) en Cochabamba y el 17,12% (n=19) en Valparaíso,
tuvieron complicaciones durante su estadía hospitalaria y paradójicamente la
tasa de mortalidad fue del 2,7% (n=7) en
Cochabamba y de 4,5% (n=5) en Valparaíso. (Cuadro No 8). El 13,13% (n=34)
de los pacientes en Cochabamba y el
12,61% (n=14) de los pacientes en Valparaíso, tuvieron secuelas; en los mismos, la secuela más común fue la paraplejia en el 6,44±0,13% (n=24); seguido
de otras secuelas con el 3,73±0,13% y la
Hemiplejia con el 1,67±0,13% (n=6), entre
los más importantes. (Cuadro Nº 9).
4. Análisis y discusión
Luego de revisados todos los resultados obtenidos durante el presente estudio, se puede observar que la mayor
parte de los casos con trauma raquimedular, corresponde a Cochabamba
Bolivia, cabe resaltar sin embargo que
el tiempo comprendido en el estudio fue
de 10 años, siendo que solo se pudo
acceder a datos de los últimos 6 años
en Valparaíso.
Se puede observar también que la población económicamente activa es la
más afectada; siendo que la misma implica connotaciones socioeconómicas a
futuro del paciente y su familia; aquello
se agrava si consideramos que la población masculina es la más afectada.
La caídas de grandes alturas en Valparaíso (piqueros) y en Cochabamba se
convierte en la causa más frecuente; sin
embargo se encuentra casi a la par de
los accidentes de tránsito en ambas ciudades; siendo el común denominador en
ambos el etilismo agudo como patología
asociada al trauma raquimedular.
El tiempo de traslado hacia los centros
de referencia son similares; tomando en
cuenta que las condiciones geográficas
elevan en un grado estadísticamente no
significativo la media en Cochabamba
por tratarse de una ciudad situada a
2400 msnm, la cual congrega pacientes
de poblaciones a menor altura, mismos
que deben atravesar la zona cordillerana
para llegar a dicha ciudad; sin embargo
no repercutió en la incidencia de complicaciones ni la tasa de mortalidad.
La estancia hospitalaria fue menor en
Valparaíso, considerando que el trata-
Trabajo Original
Revista Chilena de Neurocirugía 36 : 2011
25.20
Fuente: Elaboración propia
Gráfico 5.
Distribución porcentual de pacientes con diagnóstico de Trauma
Raqui-medular en relación a la presencia de estilismo gudo.
25.10
25.00
24.80
24.40
24.32
24.20
24.00
23.80
Cochabamba
Valparaíso
Presencia de estilismo agudo (%)
60.00
57.66
50.00
40.00
30.00
45.17
33.20
25.23
20.00
13.13
10.00
0.00
0-14
días
16-30
días
% Cochabamba
8.49
9.01
31-45
días
8.11
Fuente: Elaboración propia
Gráfico 6.
Distribución porcentual de pacientes con diagnóstico de Trauma
Raqui-medular en relación al tiempo de estancia hospitalaria.
≥ 46
días
% Valparaíso
Gráfico 7.
Distribución porcentual de pacientes con diagnóstico de Trauma
Raqui-medular en relación al tipo de tratamiento empleado.
5.2. Conclusiones específicas.*El trauma raquimedular en ambos grupos, es más frecuente en población joven
y económicamente activa (15-39 años).
*El sexo masculino es el afectado con
mayor frecuencia en ambos grupos estudiados.
*Determinar la media de estancia hospitalaria en los pacientes con diagnóstico
de trauma raquimedular.
*Los pacientes con trauma raquimedular
permanecen en los centros Neuro-quirúrgicos de referencia por 21,2±15,2 días,
independientemente del ingreso a UCI.
*El tratamiento más utilizado fue el quirúrgico en Valparaíso y el conservador
en Cochabamba.
*El 12,87% de los pacientes presentaron secuelas, siendo la paraplejia la más
común de todas.
88.03
80.00
77.48
70.00
60.00
50.00
40.00
30.00
22.52
20.00
10.00
5. Conclusiones y
Recomendaciones
5.1. Conclusión general
Luego de concluido el presente trabajo
se pudo llegar a la conclusión de que:
“El paciente con trauma raquimedular es un varón joven económicamente
activo, cuya estancia hospitalaria es
prolongada, siguiendo una evolución
favorable pues responde al tratamiento
conservador sin embargo corre el riesgo de incapacidad por paraplejia.”
11.97
Fuente: Elaboración propia
90.00
miento quirúrgico fue más frecuente en
este centro y se contó con una tasa de
mortalidad mayor a la de Cochabamba;
sin embargo no se observa una diferencia estadísticamente significativa en la
presencia de secuelas en los pacientes.
0.00
% Cochabamba
Conservador
% Valparaíso
Quirúrgico
25
Revista Chilena de Neurocirugía 36 : 2011
Gráfico 8.
Distribución porcentual de pacientes con diagnóstico de
Trauma Raqui-medular en relación a la evolución clínica.
Fuente: Elaboración propia
77.99 78.38
80.00
70.00
60.00
50.00
40.00
30.00
19.31 17.12
20.00
4.50
10.00
2.70
0.00
Favorable
Con complicaciones
% Cochabamba
Fallecidos
% Valparaíso
Gráfico 9.
Distribución porcentual de pacientes con diagnóstico de Trauma
Raqui-medular en relación a las secuelas presentada.
5.00
4.00
Recibido: 14.09.10
Aceptado: 15.12.10
6.31
6.00
3.60
3.86
6.56
1.54
3.00
0.90
2.00
1.80
0.39
1.54
0.77
1.00
Paraplejia
Hemiplejia
Monoplejia
Otros
% Cochabamba
Tetraplejia
0.00
0.00
5.4. Agradecimientos.Nuestro mayor agradecimiento a la colaboración de los Doctores Leonidas
Quintana M, Juan Carlos Trigo L. y Yercin Mamani, los cuales son referentes
en la investigación, sin los cuales no
hubiese sido posible la realización del
presente trabajo, que esperamos sirva
de referencia a nuestras naciones hermanas CHILE y BOLIVIA.
Fuente: Elaboración propia
7.00
5.3. Recomendaciones:
Esperamos que el presente trabajo se
pueda extender a otras ciudades de
nuestro continente; de esta manera
contar con una visión clara de la situación global actual; misma que sirva para
la toma de decisiones en pro de disminuir los índices encontrados en este
estudio.
% Valparaíso
Referencias bibliográficas
1. Barrantes Echevarría, Rodrigo. Investigación un camino al conocimiento. Costa Rica, Primera edición cuarta reimpresión 2001; 75-254.
2. Chiu Navarro V, Colas Acosta M, Alonso Pardo ME, Cossio Figueroa N. Algunas reflexiones de la bioética en las ciencias médicas. Rev
Cubana Educ Med Sup 1999;13 (1):15-8.
3. Castellano, V.; Laberti, F. - Injuries of the cervical spine with spinal cord involvement: statistical considerations Bull Hos Joint Dis 31:188, oct, 1970.
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5. Rieunau, G. Manual de traumatología, Toray-Masson Sa. Barcelona 1967.
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comprehensive C-spine protocol to avoid unnecessary delays in diagnosis. Eur Spine J. 2006 Dec;15(12):1801-10. Epub 2006 Mar 15
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2004 May;59(5):464-82.
26
Trabajo Original
Revista Chilena de Neurocirugía 36 : 2011
Cirugía en los tumores orbitarios. Experiencia de 10 años
Montes de Oca Fernández Felicia, Martínez Suárez Juan Eduardo, Cubero Rego David,
Cáceres María, Montes de Oca Fernández Mayte, García Cardoso Alain.
Servicio de Neurocirugía, Hospital Clínico Quirúrgico Hermanos Ameijeiras, Ciudad de La Habana, Cuba.
Rev. Chil. Neurocirugía 36: 27-32, 2011
Resumen
Se presentan 35 pacientes con lesiones expansivas intraorbitarias operados en un período de 10 años en el servicio de neurocirugía del Hospital ”Hermanos Ameijeiras” mediante abordajes transcraneales convencionales y la técnica de Orbitotomía lateral
de Krönlein modificada. Se estudiaron las variables edad, sexo, síntomas de presentación, diagnostico histológico, localización
topográfica, complicaciones perioperatorias y morbi- mortalidad. En el estudio etiológico e histológico se conoció que el primer
lugar corresponde a la patología tumoral (65.7%) y dentro de ella el meningioma representando el 31.4%. La mayoría de las lesiones fueron benignas (82,8%). El resultado quirúrgico fue evaluado de satisfactorio en el 79% de los casos. Se demostró que
la técnica modificada propuesta resulta ventajosa al permitir un acceso rápido a lesiones intracónicas, del ápex y con extensión
intracraneal.
Palabras claves: tumor orbitario, orbitotomia, abordajes orbitarios.
Introducción
El tumor orbitario es una entidad de
difícil diagnóstico por estar constituida
la órbita por diversas estructuras, tales
como músculos, glándulas, tejido vascular, conectivo, adiposo y cartílagos
del sistema nervioso. Su proximidad
con las cavidades vecinas, senos perinasales y cerebro, proporciona múltiples
variedades de tumores, tanto primitivos
como metastásicos que solo la anatomía patológica permite su diagnóstico
diferencial (1,2,3). Varios autores plantean (2,4,5,6,) que del 35 al 45 % de las
patologías orbitarias son tributarias de
tratamiento quirúrgico.
El tratamiento quirúrgico a la órbita es
ampliamente debatido por diferentes
especialidades, estas lesiones provocan alteraciones intracraneales (expresadas por manifestaciones del Sistema
Nervioso Central), desplazamientos del
globo ocular con asimetrías faciales con
o sin compromiso del macizo facial y
disminución de la visión, por este motivo oftalmólogos, cirujanos plásticos y
neurocirujanos han demostrado interés
en el diagnóstico y tratamiento de esta
patología, quedando justificada la terapéutica multidisciplinaria en el abordaje
quirúrgico (4).
Desde 1987 el Profesor Lázaro Camblor, propuso una modificación a la clásica Orbitotomía lateral de Krönlein (1), la
cual permite el acceso a las lesiones de
la órbita intracónicas, del ápex, laterales
al nervio óptico y a aquellas con extensión intracraneal, de forma simultanea o
no, la que denominó como Orbitotomia
lateral modificada. Con este trabajo nos
proponemos determinar los resultados
de dicha técnica y en general del tratamiento quirúrgico de todas las lesiones
ocupativas intraorbitarias tratadas en
nuestro servicio.
Material y método
Se realizó un estudio descriptivo y
retrospectivo de 35 pacientes con el
diagnóstico de procesos expansivos
intraorbitarios sometidos a tratamiento
quirúrgico en el servicio de neurocirugía
del Hospital Clínico Quirúrgico “Hermanos Ameijeiras”, en un período de 10
años (de enero de 1998 a diciembre
del 2008) mediante diferentes técnicas
quirúrgicas. A todos los pacientes se les
realizó examen neuro- oftalmológico.
Los estudios imagenológicos utilizados
para confirmar el diagnóstico de proceso
expansivo intraorbitario fueron radiografía simple de órbita, ultrasonido orbitario,
tomografía axial y resonancia magnética
a la orbita.
Las técnicas quirúrgicas empleadas
fueron: Orbitotomia lateral modificada,
Craneotomía Fronto-Orbito-Zigomática
(FOZ), Craneotomia Pterional, Orbitoto-
27
Revista Chilena de Neurocirugía 36 : 2011
mia anterior interna de Lynch, Craneotomia Fronto-orbitaria de Housepian. La
tarsorrafia se mantuvo entre 3 y 5 días
del postoperatorio. A la mayoría de los
pacientes se le impuso tratamiento esteroideo en el postoperatorio inmediato.
Los pacientes fueron egresados al 7mo.
día y seguidos en las consultas de neurocirugía y neuro-oftalmología, siendo
re-evaluados al 1er. , 3er. y 6to. mes con
examen neuro-oftalmológico en todas
las consultas e indicándole tomografía
computarizada de órbita al 6to mes.
Para hacer el diagnóstico etiológico tuvimos como base la clasificación hecha
por Pérez Moreira (2) de la patología orbitaria no traumática. Para el diagnóstico histológico se utilizo la clasificación
internacional propuesta por la O.M.S.
La evaluación de los resultados se realizó teniendo en cuenta la conservación
del estado funcional del órgano de la visión y sus anexos, además de la efectividad del proceder quirúrgico en cuanto
a la extirpación de la lesión, siendo clasificados en satisfactorios y no satisfactorios atendiendo al grado de resección
tumoral y desaparición de los signos y
síntomas.
Resultados y discusión
De 35 pacientes el 62.8% correspondió al sexo femenino y 37.2% al masculino (tabla 1). Dividimos la muestra por
grupos de edades, con predominio del
grupo de 41 a 60 años (49%), el grupo
menor de 20 años fue el de más baja
incidencia en nuestra casuística (11.4%),
En varios trabajos se reportan resultados
similares (1,2,4,5,6,7,8).
Tabla 1:
Distribución de pacientes según el sexo.
Sexo
Número Porcentaje
Femenino
22
62.8%
Masculino
13
37.2%
Total
35
100%
28
Gráfico 1: Distribución de pacientes por grupo etáreo
18
17
16
14
12
10
8
8
6
6
4
4
2
0
<20
21 a 40
41 a 60
>60
Grupo de edades en años
Los síntomas que prevalecieron fueron:
disminución de la agudeza visual en 15
pacientes, alteraciones campimétricas
en 12 casos y 9 pacientes con dolor
ocular. Otros síntomas presentados con
menor frecuencia fueron cefalea, lagrimeo y visión doble.
Los signos clínicos neuro-oftalmológicos
se comportaron como siguen: el exoftalmo unilateral en 100% de los casos,
de ellos el 56.2% presentó desviación
del globo ocular y el 68.7% fueron irreductibles. No se demostró pulsatilidad
del exoftalmo en ninguno de los casos
estudiados. El exoftalmo se comprobó
clínicamente y mediante exoftalmometría, encontrándose en todos los casos estudiados diferencias mayores de
2mm entre el ojo normal y el ojo afecto.
En reportes publicados (5,8,9,10,11,12)
se señala al exoftalmo como el signo clínico fundamental en presencia de una
lesión expansiva intraorbitaria, coincidiendo en que éste tiene una evolución
variable que puede desarrollarse desde
días hasta años, suele ser indoloro a
menos que se acompañe de infiltración
de las paredes orbitarias observada en
lesiones malignas o con quémosis conjuntival importante, como en nuestra serie. La mayoría de los exoftalmos tumorales son irreductibles y suelen asociar-
se a desplazamientos del globo ocular
en sentido contrario a la localización
tumoral, a disminución de la agudeza
visual y a alteraciones oculomotoras
(1,10,11,12). Le siguieron en orden de
frecuencia las alteraciones del fondo de
ojo observados en 12 pacientes para un
34.2%. Estas fueron: signos de atrofia
óptica parcial o total en 9 pacientes, papiledema unilateral en dos pacientes y
presencia de pliegues retinianos e hiperemia de la papila en otro. Las alteraciones oculomotoras extrínsecas se vieron
en 10 pacientes (28.5 %), de ellas la más
frecuente fue la parálisis parcial del tercer nervio craneal. Se presentaron alteraciones pupilares en 6 pacientes para
un 17.1%. Los estudios imagenológicos
empleados fueron: Rx, ultrasonido de
órbita, tomografía computarizada con
cortes axial, coronal y sagital y resonancia magnética nuclear. La tomografía axial computadorizada (TAC) se
realizó a todos los casos demostrando
un 100% de efectividad y positividad,
constituyendo un estudio de elección
en el manejo de la patología orbitaria
(13,14,15,16). La ultrasonografía realizada a 15 pacientes fue positiva en 9
(60%). La resonancia magnética nuclear
también juega un papel importante en
pacientes con TAC sospechosa de tumor orbitario (17,18) definiéndose mejor
Trabajo Original
Revista Chilena de Neurocirugía 36 : 2011
Tabla 2:
Distribución de los síntomas clínicos
Síntomas
Disminución agudeza visual
Alteraciones campimétricas
Dolor ocular
Cefalea
Lagrimeo
Visión doble
Número
18
15
10
6
3
2
Tabla 3:
Distribución de los signos clínico
neuro-oftalmológicos
Signos
Número
Exoftalmo unilateral
35
Alteración fondo de ojo
12
Alteraciones oculomotoras 10
Alteraciones pupilares
6
el diagnóstico de la patología orbitaria,
solo hubo que realizarlo a 7 pacientes.
En nuestra casuística predomino la
patología tumoral vista en 23 pacientes para un 65.7% (Tabla 4) lo que
coincide con otras series revisadas.
(17,18,19,20,21,22,23,24). Prevalecieron
los tumores neurogénicos y dentro de
éstos el meningioma con 11 pacientes
(31.4%). De ellos; 1 proveniente de la
vaina del nervio óptico y el resto de
la cavidad intracraneal. Los meningiomas primarios de la orbita se originan
de la vaina del nervio óptico y pueden
extenderse a través del canal óptico
intracranealmente o infiltrar el ala del
esfenoides produciendo hiperostosis.
Representan entre 0,4 a 2% de todos
los meningiomas intracraneales. Los
meningiomas orbitarios secundarios
son más comunes que los primarios,
usualmente se originan desde el tercio
interno y externo del ala del esfenoides
pero no del tercio medio (14,16,17,25).
Ellos pueden infiltrar medialmente hacia la orbita encontrando una porción
intracraneal, una intraorbitaria y otra intra ósea. Con frecuencia comprimen el
Tabla 4: Distribución de las etiologías
Etiologías
Tumoral
Meningiomas
Neurofibromas
Schwannomas
Adenoma pleomorfo
Adenocarcinoma
Displasia fibrosa
Vascular
Hemangiomas cavernosos
Hemangiopericitoma
Angioleiomioma
Inflamatoria
Pseudotumor
Linfoma no hodgkin
Absceso
Quística
Mucocele
Total
Número
23
11
3
1
1
2
5
7
5
1
1
4
2
1
1
1
1
35
nervio óptico por el estrechamiento que
provocan del canal. Pueden infiltrar el
contenido de la fisura orbitaria superior
y seno cavernoso o comprimir los lóbulos frontal y temporal; esto hace que
su extirpación total sin un compromiso
neurológico significativo sea extremadamente difícil. En nuestra serie hubo
un caso de meningioma esfeno- orbitario que infiltraba seno cavernoso, se trato de una paciente femenina de 46 años
de edad que había sido operada con
la sospecha clínica de displasia fibrosa
pero el resultado de la biopsia demostró
que se trataba de un meningioma con
compromiso óseo focal. Al año la paciente regresa por no notar mejoría del
exoftalmos y con empeoramiento del
déficit visual y diplopía. La Tomografía
Computadorizada cerebral demostró
la existencia de una lesión ligeramente
hiperdensa intraorbitaria e intracraneal
que ocupaba la mitad anterior de la
fosa media. Se realizó una Craneotomia Fronto-Temporo-Orbito-Zigomática
para exéresis total del tumor, en el acto
quirúrgico se demostró infiltración del
seno cavernoso el cual se abordó intraduralmente. La paciente evolucionó
Porcentaje
65.7
20
11.4
2.9
100
con regresión del exoftalmo y mejoría
del déficit visual pero quedaron como
secuelas una oftalmoplejia total del 3er
nervio craneal y neuralgia trigeminal de
RI y RII que no se ha podido controlar
con medicamentos. Le siguen en frecuencia los tumores de nervio periférico
con 4 casos (11.4%): 3 neurofibromas y
1 schwannoma. Hubo 3 pacientes con
tumores de la glándula lagrimal (1 adenoma pleomorfo y dos adenocarcinomas) y 5 pacientes (14.2%) con displasia fibrosa en su variante craneofacial
diagnosticadas clínica, radiológica y
anatomopatológicamente. La displasia
fibrosa es una lesión benigna de crecimiento progresivo que se manifiesta generalmente antes de la 3ra década de
vida y donde el retículo óseo normal es
re-emplazado por tejido óseo inmaduro
y tejido fibroso. Representan del 1 al 3%
de la patología orbitaria. Nuestros pacientes se presentaron con una deformidad cráneo-facial del lado afecto que
incluían los huesos frontal, maxilar y la
orbita, así como con exoftalmos y desplazamiento del globo ocular. Ninguno
de ellos presento perdida visual.
29
Revista Chilena de Neurocirugía 36 : 2011
Se presentaron 7 pacientes con patologías vasculares (20%), dentro de estas la de mayor frecuencia resultó ser el
hemangioma cavernoso en 5 pacientes
(14.2%), todas féminas lo que coincide
con algunas series (26,27,28,29). Según Moreira (2), “el tumor primario más
frecuente en el adulto en la órbita es el
hemangioma cavernoso, sobre todo en
mujeres, sin que se conozca el por qué
de esta incidencia”. Este tumor vascular se caracteriza por su crecimiento
lento durante años sin producir alteraciones visuales, campimétricas ni de
la musculatura ocular. Suelen producir
un exoftalmos ligero y localizarse en el
espacio intra cónico en un 60% y en el
suelo de la orbita en un 30%. El compromiso visual aparece tardíamente por
la compresión sobre el nervio óptico o
de su circulación. Todos estos casos
fueron abordados a través de una Orbitotomia lateral modificada, la cual demostró ofrecer un campo quirúrgico lo
suficientemente amplio para el manejo
de las lesiones intra cónicas. Solo una
paciente requirió de una segunda intervención para lograr la exéresis total de
la lesión pues la misma se extendía a la
pared medial de la orbita, para esto se
utilizo una Orbitotomia anterior interna
de Lynch. Los otros dos casos se correspondieron con hemangiopericitoma
y angioleiomioma, lesiones muy infrecuentes dentro de la patología orbitaria (26,27). Los tumores vasculares se
comportan como lesiones benignas a
excepción del hemangiopericitoma y el
angiosarcoma por lo que en ocasiones
requieren la exenteración como tratamiento curativo. Se presentaron 4 casos de etiología inflamatoria: 2 pseudo
tumores orbitarios crónicos, un linfoma
no hodgkin y un absceso del vértice orbitario. Los linfomas no hodgkin suelen
ser los tumores malignos de mayor incidencia en la órbita ocupando del 8 a
10 % de la patología general (30,31). La
patología quística estuvo representada
por un paciente (2.9%) portador de un
mucocele proveniente del seno frontal.
En nuestra casuística predominaron las
lesiones tumorales benignas con 29 pa-
30
cientes (82.8%). Solo hubo 6 casos con
lesiones malignas (17.1%).
En cuanto al diagnóstico topográfico, la
mayor casuística correspondió a las lesiones intraorbitarias con 20 pacientes
(57.1%), 15 fueron intra cónicas, 3 extracónicas al nivel de la glándula lagrimal y
2 del ápex o vértice. El mayor porciento de ellas tuvo resultados quirúrgicos
satisfactorios (90%). En el caso del meningioma de la vaina del nervio óptico
fue evaluado como no satisfactorio por
empeoramiento del déficit visual. De las
lesiones del vértice, el absceso tuvo resultados satisfactorios mientras que el
otro paciente portador de un glioma del
nervio óptico falleció en el postoperatorio mediato, no pudiendo ser evaluada
la eficacia del tratamiento quirúrgico a
la lesión orbitaria. El 100 % de los pacientes con lesiones de paredes orbitarias tuvieron resultados quirúrgicos
satisfactorios siendo la resección osteoclástica de la pared lateral y techo
orbitario suficientes para obtener una
mejoría. De un total de 10 pacientes con
meningiomas esfeno-orbitarios, 5 tuvieron un resultado no satisfactorio (50%).
Esto lo atribuimos a que se trata de
lesiones que se extienden a áreas adyacentes como seno cavernoso, región
selar, hendidura esfenoidal, englobando
estructuras vasculares y neurales que
dificultan la exéresis total y conllevan a
un aumento de la morbilidad. Aun así la
resección completa continua siendo el
resultado mas deseado. Se emplearon
distintos abordajes quirúrgicos. Para el
tratamiento de las lesiones intra cónicas, de la glándula lagrimal y aquellas
provenientes de paredes orbitarias utilizamos la Orbitotomía lateral modificada propuesta por Lázaro Camblor, con
resección osteoplástica del reborde orbitario externo lo que hace mas amplio
el campo quirúrgico. Dicha técnica permite acceder de forma simultanea a la
orbita, fosa craneal anterior y media por
lo cual también fue utilizado en la exéresis de 9 pacientes con meningiomas
esfeno-orbitales.
Después de haber realizado un análisis minucioso de los resultados de
la orbitotomía lateral modificada nos
atrevemos a señalar que entre las ventajas que la misma ofrece sobre otros
abordajes laterales, está el que permite
abordar simultáneamente la órbita y la
cavidad intracraneal según la extensión
de la lesión, ofrece una incisión de piel
cosmética al quedar la cicatriz oculta
por el pelo, el campo quirúrgico orbitario es más amplio permitiendo abordar
el ápex y los compartimentos superior,
lateral e inferior del cono orbitario. Con
respecto a los abordajes transcraneales
se acorta el tiempo quirúrgico y se reduce a cero el consumo de sangre.
Como desventajas podemos citar que
es una técnica osteoclástica, por lo cual
existen probabilidades de un defecto
óseo visible secuelar en la fosa temporal, aunque esto casi nunca ocurre ya
que esta zona queda cubierta por el
músculo temporal. En caso de lesiones provenientes de cavidad intracraneal con gran tamaño y que infiltren
seno cavernoso recomendamos otros
abordajes como la Craneotomia FrontoTemporo-Orbito-Zigomática (FTOZ) o el
abordaje Pterional que ofrecen mayor
campo quirúrgico. Otras técnicas empleadas en nuestra casuística fueron el
abordaje transcraneal fronto-orbitario y
la orbitotomia anterior interna de Lynch.
Hubo dos fallecidos (5.7%), uno de ellos
de 64 años portador de un meningioma
esfeno- orbitario que presentó trastornos hidroelectrolíticos y bronconeumonía nosocomial y el otro de 22 años con
un glioma del nervio óptico portador de
una cardiopatía congénita que presentó
trastornos cardiovasculares en el post
operatorio inmediato.
Trabajo Original
Revista Chilena de Neurocirugía 36 : 2011
Gráfico 2. Distribución de los
resultados quirúrgicos
Los resultados quirúrgicos fueron satisfactorios en 79% y no satisfactorios en el
21% del total de la muestra (Gráfico 2).
Conclusiones
Satisfactorio
No satisfactorio
La causa tumoral constituyó el primer
lugar de las lesiones intraorbitarias, con
predominio de los tumores benignos
sobre todo meningiomas. El exoftalmo
unilateral junto a la disminución de la
agudeza visual siguen siendo el signo y
síntoma más frecuente en la patología
orbitaria. Las lesiones de localización
intracónicas no presentaron buenos
resultados quirúrgicos sobre todo el
pseudutomor inflamatorio y los meningiomas.
La orbitotomia lateral modificada por
sus ventajas debe ser utilizada para las
lesiones intra cónicas, del ápex y algunas con extensión intracraneal.
Recibido: 09.08.10
Aceptado: 30.09.10
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Correspondencia:
e-mail: [email protected]
“HOSPITAL HERMANOS AMEIJEIRAS”
San Lázaro 701, Piso 9 Centro Habana, Ciudad Habana, Cuba.
32
Trabajo Original
Revista Chilena de Neurocirugía 36 : 2011
Espaciador interespinoso tipo DIAM:
Experiencia en Puerto Montt
Dr. Filadelfo Norambuena Sepúlveda
Neurocirujano
Servicio de Neurocirugía Hospital de Puerto Montt
Rev. Chil. Neurocirugía 36: 33-39, 2011
Resumen:
El lumbago crónico constituye un problema de salud pública por su frecuencia y afección a población joven, económicamente
activa. Se presenta en el presente artículo, un análisis de la biomecánica de la columna lumbar, y la importancia de los vectores
de carga en la génesis del dolor, y las posibilidades de intervenir sobre ellos con la instalación de dispositivos interespinosos.
Se exponen las distintas alternativas de espaciadores interespinosos y se presenta la experiencia con el DIAM. Se analizan
los resultados de 17 pacientes sometidos a cirugía por lumbago crónico por fracaso a tratamiento médico quinésico, con la
instalación de 26 dispositivos, destacando la buena evolución de la mayoría de ellos, con reducción significativa del dolor (EVA
pre y postoperatorio) y análisis de capacidad funcional por escala de Oswestry luego de la cirugía. Todos los pacientes fueron
intervenidos por el autor.
Palabras clave: Lumbago crónico, biomecánica, espaciador inter-espinoso.
Summary:
Chronic low back pain constitutes a public health problem by its frequency and affection in young population, economically active. This article presents an analysis of the biomechanics of the lumbar spine, and the importance of load vectors in pain genesis,
and the possibilities to act on them with interspinous device installation. Here are exposed interspinous spacers alternatives
and presents experience with the DIAM. We analyze the results of 17 patients undergoing surgery for chronic low back pain by
failure of kinesics medical treatment, with the installation of 26 devices, highlighting the good performance of most of them with
significant reduction in pain (VAS pre-and postoperative) and functional capacity analysis Oswestry scale after surgery. All patients were operated on by the author.
Key words: Chronic low back pain, biomechanics, inter-spinous spacer.
Introducción:
El dolor lumbar constituye una patología de alta prevalencia en nuestra población. Se estima que cada año un 5%
de ella podría sufrir de dolor lumbar de
distinta intensidad, y cerca de un 80%,
sufrirá de dolor lumbar en algún momento de su vida. Un alto porcentaje de
estos casos tienen resolución espontánea, otros se resolverán con medidas
médicas básicas y cerca del 1 a 2% de
los afectados cursará con un dolor lumbar crónico. Es sabido que ésta patología afecta a la población joven, de ahí
la importancia socioeconómica de su
resolución. Destaca en la evolución del
lumbago crónico el hecho que las discapacidades secundarias a ésta, han
aumentado exponencialmente desde la
década de los 80 (1), a pesar del progreso significativo que ha habido en su
diagnóstico (advenimiento de la TAC y
RNM) y la aparición de nuevas técnicas
quirúrgicas.
Este panorama obliga al equipo médico a profundizar e intentar optimizar el
enfrentamiento de esta prevalente patología. El manejo quirúrgico convencional del dolor lumbar crónico de causa
degenerativa ha sido la fusión espinal,
intentando eliminar el movimiento del
33
Revista Chilena de Neurocirugía 36 : 2011
segmento supuestamente afectado en
forma irreversible, sin embargo, a pesar
que con las nuevas técnicas, las tasas
de fusión se acercan al 100%, los resultados clínicos de mejoría del dolor
no son comparables y por el contrario,
se debe sumar la posibilidad de desarrollar enfermedad del disco adyacente
reconocida por muchos autores aunque con consecuencias clínicas variables (18)(19), destacando el potencial
efecto “protector” que tendría sobre el
segmento adyacente.(21)(25) La instrumentación transpedicular y el desarrollo de cajas intervertebrales han llevado
a la fusión de 360 grados a tasas tan
altas como el 98%, sin embargo, el
control del dolor es insuficiente hasta
en un 30% de los casos, descartando
pseudoartrosis dolorosa (6), (7), (8), (12).
Debe concluirse que en algunos casos
inmovilizar el segmento no es el factor a
mejorar, sino crear un adecuado patrón
de carga para un óptimo resultado clínico, es decir, estabilizar pero no fusionar
(4). Esto obliga a buscar otras alternativas terapéuticas (2). La artroplastia del
disco vertebral se ve limitada por cuanto
resuelve el componente anterior del segmento móvil de la columna, pero no lo
estabiliza, requiriendo además de articulaciones facetarias sin degeneración, logrando preservar el movimiento que es
deseado, pero no estabilizando (3).
La estabilización dinámica posterior tiene como principio biomecánico, distribuir mejor las cargas en las estructuras
articulares (disco y facetas) de tal manera de estabilizar el segmento, manteniendo el movimiento (4). El término
inestabilidad según Panjabi, se refiere
a patrones de movimientos anormales
bajo cargas fisiológicas, que provocan
finalmente dolor, alteraciones neurológicas o deformidad (5). Entenderemos
entonces el término inestabilidad como
un concepto de falla biomecánica de la
columna que causa dolor, sin importar
que ésta sea con disminución o aumento de la movilidad del segmento (6).
La distribución de la carga axial en el
segmento móvil afectado es otro ele-
34
mento a considerar. Normalmente esta
transmisión de carga no genera dolor,
el disco bien hidratado distribuye uniformemente las fuerzas a través del platillo
vertebral y a lo largo del anillo fibroso.
El disco intervertebral degenerado altera las propiedades del núcleo pulposo
que cambia desde un gel homogéneo
de colágeno, proteinoglicanos y con
alto porcentaje de agua, a una mezcla
de colágeno fragmentado y condensado con áreas de mayor fluido e incluso
gas, que transmiten anormalmente las
cargas hacia el platillo vertebral y anillo
fibroso (9). En el platillo vertebral, esta
anormal presión produce apoptosis celular, edema óseo, destrucción y adelgazamiento de microtrabéculas óseas
y del platillo cartilaginoso subcondral y
degeneración grasa (cambios Modic en
RNM) (1), (9).
En la literatura existen algunos trabajos que comparan las evoluciones en
grupos de pacientes a quienes se les
indicó un dispositivo interespinoso versus tratamiento médico conservador
en espondilosis lumbar degenerativa,
habiendo una tendencia que apoya el
uso de un dispositivo, pero sin una fuerza estadística que le pueda recomendar
(14,15,16). Seguimientos a largo plazo
han demostrado la seguridad del uso de
este tipo de dispositivos y los presentan
como alternativa para usar en más de
un nivel, destacando lo eventualmente reversible del procedimiento(16). Se
han desarrollado referencias que recomiendan criterios para la selección de
los pacientes a quienes se les instalará
un dispositivo interespinoso, orientando
sobre sus indicaciones y contraindicaciones (17), sin embargo se insiste en
la necesidad de desarrollo de estudios
para evaluar sus beneficios a mediano y
largo plazo.(22)
Existen varios tipos de dispositivos que
están diseñados para su colocación
en el espacio interespinoso, todos con
similares principios, modificando en la
práctica la técnica ocupada en su instalación, el material del que está fabricado
y el abrazo o no de las apófisis espino-
sas contiguas. En 1986 se inicia el uso
del prototipo del actual Wallis, un dispositivo de titanio que por su rigidez limita
la extensión, y por la banda de tensión
formada al abrazar las apófisis espinosas limita la flexión. (16)
El distractor interespinoso X STOP, diseñado para el manejo de la estenosis del
canal lumbar, donde la sintomatología
tiene clara relación postural, con exacerbación en extensión (17); disponible
desde el 2002 en Europa, presenta un
estudio multicéntrico randomizado en
USA donde se compara con el manejo
no quirúrgico de la patología, mostrando tasa de éxito de 59 y 12% a favor
de la instalación del dispositivo, a un
año de seguimiento, destacando la baja
tasa de morbilidad en su uso (14), sin
embargo algunos autores entregan información sobre tasas de complicación
locales como son fracturas de apófisis
espinosas y subluxaciones del dispositivo que deben tenerse en cuenta. (20)
El DIAM, diseñado por el Dr. Jean Taylor,
Cannes, Francia (1994), es un dispositivo para uso interespinoso fabricado en
silicona densa cubierta por un poliéster
que se abraza a las apófisis espinosas
contiguas, tuvo su primera implantación
en 1996, en Centre Hopitalier Princesse Grace, Mónaco; tiene propiedades
dinámicas tanto en extensión como en
flexión siendo su efecto estabilizador
más evidente en laboratorio en aquellos
segmentos móviles que han sido sometido a disectomía, con menor efecto
en flexión y escaso efecto en los movimientos de rotación (24), se instala a
través de procedimiento mínimamente
invasivo, con distracción del o los segmentos con lo que se obtiene efecto de
descompresión sobre el disco intervertebral y las facetas permitiendo una re
distribución de las cargas. Resultados
iniciales destacan los seguro de su implantación, lo útil en el control del dolor lumbar y la alta tasa de satisfacción
evidenciada en su uso, presentándolo
como alternativa para el manejo de una
variada patología en la columna lumbar.
(22)(23)
Trabajo Original
Declaración
No tengo conflicto de intereses con la industria de instrumentación quirúrgica. Mi
trabajo es independiente y no recibo beneficio económico, ni de ningún otro tipo
con la utilización de estos productos.
Objetivos
Evaluar los resultados clínicos de la instalación del espaciador interespinoso
en una población selectiva de pacientes que padecían de lumbago crónico
rebelde a manejo conservador.
Material y método:
En Puerto Montt, entre oct. 2007 y nov.
2009, 17 pacientes que sufrían de lumbago crónico de origen discal y/o facetario por al menos 6 meses de evolución, que no respondieron a terapia
médico-quinésica al menos por 2 ciclos
de 10 sesiones cada una, fueron intervenidos quirúrgicamente con instalación
de dispositivo estabilizador interespinoso (DIAM). Todos los pacientes fueron
previamente evaluados con radiografías
funcionales, TAC y RNM. El desarrollo
de la terapia quinésica fue supervisada por médico fisiatra. En aquellos que
mantuvieron dolor lumbar a pesar del
tratamiento médico quinésico con un
EVA sobre 5, luego de al menos 6 meses de seguimiento, se les indicó tratamiento quirúrgico. Si primaban aspectos
facetarios en el dolor, fueron sometidos
a bloqueo de nervio facetarios lumbares
y eventualmente a una neurotomía por
radiofrecuencia. Si existía fracaso a este
procedimiento o el dolor impresionaba
clínica y por imagen como de origen
discal se les indicó la instrumentación
de columna, considerando la instalación de un estabilizador interespinoso
como medida quirúrgica única o, asociada a otro procedimiento de acuerdo
al análisis de cada caso en particular
(dolor radicular asociado, estenosis foraminal, HNP). En otros pacientes con
severa discopatía, en los que se planteó
Revista Chilena de Neurocirugía 36 : 2011
cirugía de fusión de ese espacio y en
quienes se evidenciaba “disco negro”
adyacente, se les indicó estabilización
de este último espacio en el intento de
detener el progreso de la discopatía degenerativa adyacente.
El tipo de estabilizador dinámico posterior utilizado fue el DIAM (13), se hizo
bajo anestesia general con el paciente
en decúbito ventral o genupectoral, con
técnica de mínima invasión, respetando
siempre el ligamento supra espinoso,
resecando el ligamento interespinoso e
instalando el dispositivo lo más basal en
el espacio ayudado por el instrumental
ad-hoc disponible. Si hubo necesidad
de realizar otro procedimiento, este
se realizo en general previo a la instalación del DIAM (fijación de segmento
adyacente, disectomía, foraminotomía).
El paciente recibió 24 hrs. de profilaxis
antibiótica.
La evaluación del dolor se basó en la
escala visual análoga (EVA). La evolución postoperatoria fue evaluada con la
escala de Oswestry (ODI), por entrevista
personal o contacto telefónico.
Resultados
Se instalaron un total de 26 DIAM en
17 pacientes (tabla 1): 9 mujeres y 8
hombres. La edad fluctuó entre 21 y 76
años, con un promedio de 41 años (16
de 17 pacientes bajo 50 años de edad).
En 9 pacientes se instaló sólo un dispositivo, en 7 se colocaron en dos niveles
y en una paciente en tres. Esta última
paciente en particular presentaba dolor
lumbar crónico invalidante, con RNM
que evidenciaba discopatías en los últimos 3 niveles.
La evolución preoperatoria del lumbago
fue entre 6 meses y 96 meses, con un
promedio de 30 meses. El seguimiento
postoperatorio fue de un promedio de
18 meses (5 meses a 29 meses).
los tres restantes, se indicó una fijación
con fusión lumbosacra, asociando el
espaciador interespinoso en el espacio
L4-L5 donde se verificó una discopatía
en todos los casos.
En diez pacientes se efectuó disectomía asociada y en uno foraminotomía.
El espacio más frecuentemente estabilizado fue el L4-L5 en 14 ocasiones, le
sigue L5-S1 en 9 y el espacio L3-L4 en
3 oportunidades.
En un paciente, dada la persistencia del
dolor y a la sospecha de subluxación de
uno de los dos dispositivos instalados,
se decidió el retiro del nivel lumbosacro,
manteniendo el DIAM en L4-L5, con lo
cual los síntomas regresaron. Se verificó subluxación del DIAM en L5-S1.
(Paciente Nº 12 con ODI 20 y EVA 2
postop.).
En el paciente Nº 2, por HNP L4-L5 y
discopatía L5-S1 se hizo disectomía en
cuarto espacio y se instaló DIAM en espacios L4-L5 y L5-S1; evoluciona con
severa fibrosis en espacio de la disectomía, se realiza PLIF L4-L5, con retiro
de DIAM local, manteniendo DIAM L5S1 con lo que se logro control del dolor
(ODI 24 y EVA 3 postop.).
La evaluación de funcionalidad mostró
una mejoría en casi todos los casos,
con un índice ODI postoperatorio promedio de 18, con ODI entre 8 y 32. El
dolor avaluado por EVA preoperatoria
fue de promedio 7 y bajó a 2,1 en el
postoperatorio.
Dos de tres pacientes a los que sólo
se les instaló espaciador, tuvieron una
buena evolución con ODI postop. entre
8 y 14 y un EVA postop. de 0 y 2. El tercer paciente evoluciona con dolor y se
comenta a continuación.
Como instrumentación, hubo instalación
exclusiva de DIAM en 14 pacientes, en
35
Revista Chilena de Neurocirugía 36 : 2011
Tabla Nº1:
Pacientes intervenidos con DIAM en Puerto Montt entre octubre del 2007 a noviembre
del 2009, según edad, sexo, diagnóstico y tiempo de evolución preoperatoria.
Pac.
Edad
Sexo
Diagnóstico
T. evol.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
45
40
33
40
27
31
46
41
43
76
50
32
43
46
47
44
21
M
F
M
F
M
M
M
F
F
F
M
F
F
M
F
M
F
LC post qx./HNP rec.
LC. HNP L4 L5 y L5S1
LC. Discopatía LS.
LC. Discopatías .Lumbares múltiples
LC. Discopatía. L4L5 y L5S1
LC.HNP L5-S1 Discopatía L4L5
LC. HNP L4L5 Dicopatía L3L4
LC. Discopatía L4-L5 y L5-S1
LC. HNP L3-L4 Discopatía L4-L5
LC. HNP L5-S1, Estenosis foraminal
LC. HNP L5-S1
LC. HNP L4-L5,discopatia. L5S1 LC. HNP L5-S1, discopatía L4-L5
LC. discopatía LS, HNP L4-L5
LC., HNP L4-L5
LC. Discopatía LS, discopatía L4-L5
LC. Discopatía L4-L5 y HNP L5 S1
8 años
4 años
3 años
3 años
2 años
8 meses
3 años
3 años
2 años
2 años
2 años
2 años
3 años
3 años
8 meses
2 años
1 año
Tabla Nº 2
Pacientes intervenidos con DIAM en Puerto Montt entre octubre del 2007 a noviembre del 2009,
EVA, tipo de cirugía, ODI postop. y seguimiento.
Pac./EVA
Disec.
ODI/ EVA po
Seguimiento
Espacios
1
6
si
Disectomía y DIAM
16
2
2 años
L4-L5
2
8
si
Disectomía. L4L5 y DIAM
24
3
2 años
L4L5;L5-S1
32
6
1 año9 m.
L5-S1
3
6
no
L4L5yL5S1//PLIF
L4L5Por fibrosis
BF(-)// DIAM L5S1//
Fijación L-S post.lat
4
7
no
DIAM L3L4,L4L5 y L5S1
8
1
1 año 6 m.
L3-L4;L4-L5;L5-S1
5
6
no
DIAM L4L5 y L5S1
12
2
1 año 6 m.
L4-L5:;L5-S1
6
8
si
Disectomía L5-S1,
14
3
2 años
L4-L5;L5-S1
12
3
2 años
L3-L4;L4-L5
10
2
2 años 5 m.
L4-L5;L5S1
10
0
1 año 10 m.
L3-L4;L4-L5
DIAM L4L5 y L5S1
7
Disectomía L4-L5,
8
si
8
7
si
9
7
si
DIAM L3L4y L4L5
Disectomía L4-L5,
DIAM L4-L5 y L5-S1
Disectomía L3-L4,
DIAM L3-L4 y L4-L5
10
6
si
Disectomía L5-S1, DIAM L5-S1
12
2
2 años
L5-S1
11
8
si
Disectomía L5-S1, DIAM L5-S1
16
2
2 años
L5-S1
12
7
si
Disectomía L4L5 y DIAM L4-L5 y L5-S1
20
2
2 años
L4-L5;L5-S1
13
8
no
PLIF Lumbosacro + DIAM L4-L5
28
3
1 año
L4-L5
14
6
no
Fijación L5-S1, DIAM L4-L5
22
2
1 año 10 m.
L4-L5
15
8
no
Foraminotomía, DIAM L4-L5
28
3
5 meses
L4-L5
16
6
no
Foraminotomía. LS + fijación L5-S1
24
2
10 meses
L4-L5
18
1
2años
L4-L5
17
36
Tipo cirugía
7
si
+ DIAM L4-L5
Disectomía L5 S1 y DIAM L4 L5
Trabajo Original
Revista Chilena de Neurocirugía 36 : 2011
Flujograma del manejo del Lumbago Crónico en Pacientes intervenidos
con DIAM en Puerto Montt entre octubre del 2007 a noviembre del 2009
Lumbago crónico
1. AINES.
2. KNT (2 ciclos - 10 sesiones)
UT + US + Tens
Motor
3. Baja de peso
Manejo médico
Estudio con RX. y TAC
Dolor persistente
Control
Banderas rojas
Derivación a
Fisiatria
Alivio del dolor: Control en origen
Fracaso a atratamiento:
EVA >5, 6 meses seguimiento
Cirugía
Dolor facetario
(+)
RNM
Discógeno
(-)
B.F.
N.F.
Estabilizador
dinámico
Es un joven obrero de 33 años sometido inicialmente a un DIAM L5-S1 por
una discopatía severa lumbosacra y 10
meses después a una fijación posterolateral por dolor persistente. Sin embargo,
el cuadro de dolor EVA 6 se mantiene
hasta la fecha con ODI=32. Rxs. funcionales mostraron fusión del segmento
operado, pero se objetivó el desarrollo
de una nueva discopatía, ahora a nivel
L4-L5: discopatía del disco adyacente
(RNM). Está a la espera de instalar DIAM
L4-L5.
de apófisis espinosa de S1, en el tercer
paciente que intervinimos, por lo que se
abortó el procedimiento (se excluyó del
presente estudio).
Respecto a las complicaciones, la única
intraoperatoria, se dio por una fractura
El implante de un espaciador interespinoso dinámico en un grupo selecciona-
Los tiempos operatorios se han acortado significativamente con promedio de
45 minutos para un dispositivo, lo que
se relaciona claramente con la curva de
expertizaje propia del procedimiento.
Discusión
Disectomía
Foraminotomía
Fusión
do de pacientes que sufren de dolor lumbar crónico, constituye una alternativa
quirúrgica para enfrentar esta compleja
entidad clínica. Este dispositivo tiene la
posibilidad de indicarse aisladamente
en un número variable de espacios y
eventualmente asociarlo a otro tipo de
medidas quirúrgicas (disectomía, foraminotomía, fijaciones posteriores). Permite a su vez, el retiro eventual, sin que
esto signifique secuela funcional. Por
otro lado, la disposición anatómica final
del dispositivo permite abordar el canal
raquídeo a futuro si fuera necesario, sin
requerir su extracción (recidiva precoz
de HNP hacia extraforaminal en L3-L4).
37
Revista Chilena de Neurocirugía 36 : 2011
La literatura destaca la baja incidencia
de recidiva herniaria en pacientes con
HNP que han recibido DIAM. (10).
La instalación de este dispositivo no
es dificultosa, siendo siempre lo más
importante a mi parecer, pilar del éxito
o fracaso del procedimiento, la buena
elección del paciente, no olvidando la
connotación bio-psico-social que siempre en mayor o menor grado está presente en esta enfermedad.
Detalles técnicos ayudan al mejor posicionamiento del dispositivo, limitando
las posibilidades de migración, como
el absoluto respeto del ligamento supra
espinoso, la colocación lo más basal
posible en el espacio interespinoso, resecando sólo parcialmente el ligamento interespinoso. La opción de acceso
unilateral no nos ha traído ventajas y la
cirugía tiende a hacerse más laboriosa
por lo que la evitamos.
La instalación del DIAM en el espacio
lumbosacro es posible, pero requiere
de la optimización en el diseño de éste,
ya que asistimos a una fractura de apófisis espinosa de S1. Otro dispositivo en
L5-S1 migró y fue el único que debimos
retirar mese después. Debe vigilarse la
condición anatómica de la apófisis espinosa de S1 para logra buena base para
la sujeción del dispositivo.
Conclusiones
La interposición de un estabilizador interespinoso dinámico resultó beneficiosa
en el mejor control del dolor lumbar crónico en la gran mayoría de los pacientes
seleccionados en este estudio. Sin embargo, nuevos estudios prospectivos son
necesarios para evaluar los resultados a
largo plazo de este tipo de dispositivo.
Oswestry y EVA
Escala Visual Analógica de dolor lumbar
y de dolor en miembro inferior
1. Por favor, comenzando por la izquier-
38
da de la siguiente barra, trace una línea
hacia la derecha indicando la intensidad
de su DOLOR DE ESPALDA (DOLOR
LUMBAR) en las últimas 4 semanas
Ningún dolor 1 10 Máximo dolor
2. Ahora, haga igual, indicando la intensidad de su DOLOR EN LA PIERNA
(CIÁTICA)en las últimas 4 semanas.
Ningún dolor 1 10 Máximo dolor
Índice de Discapacidad de Oswestry
En las siguientes actividades, marque
con una cruz la frase que en cada pregunta se parezca más a su situación:
1. Intensidad del dolor
(0) Puedo soportar el dolor sin necesidad de tomar calmantes
(1) El dolor es fuerte pero me arreglo sin
tomar calmantes
(2) Los calmantes me alivian completamente el dolor
(3) Los calmantes me alivian un poco
el dolor
(4) Los calmantes apenas me alivian el dolor
(5) Los calmantes no me alivian el dolor
y no los tomo
2. Estar de pie
(0) Puedo estar de pie tanto tiempo como
quiera sin que me aumente el dolor
(1) Puedo estar de pie tanto tiempo
como quiera pero me aumenta el dolor
(2) El dolor me impide estar de pie más
de una hora
(3) El dolor me impide estar de pie más
de media hora
(4) El dolor me impide estar de pie más
de 10 minutos
(5) El dolor me impide estar de pie
3. Cuidados personales
(0) Me las puedo arreglar solo sin que
me aumente el dolor
(1) Me las puedo arreglar solo pero esto
me aumenta el dolor
(2) Lavarme, vestirme, etc, me produce
dolor y tengo que hacerlo despacio y
con cuidado
(3) Necesito alguna ayuda pero consigo
hacer la mayoría de las cosas yo solo
(4) Necesito ayuda para hacer la mayoría de las cosas
(5) No puedo vestirme, me cuesta lavarme y suelo quedarme en la cama
4. Dormir
(0) El dolor no me impide dormir bien
(1) Sólo puedo dormir si tomo pastillas
(2) Incluso tomando pastillas duermo
menos de 6 horas
(3) Incluso tomando pastillas duermo
menos de 4 horas
(4) Incluso tomando pastillas duermo
menos de 2 horas
(5) El dolor me impide totalmente dormir
5. Levantar peso
(0) Puedo levantar objetos pesados sin
que me aumente el dolor
(1) Puedo levantar objetos pesados pero
me aumenta el dolor
(2) El dolor me impide levantar objetos pesados del suelo, pero puedo hacerlo si están en un sitio cómodo (ej. en una mesa)
(3) El dolor me impide levantar objetos
pesados, pero sí puedo levantar objetos
ligeros o medianos si están en un sitio
cómodo
(4) Sólo puedo levantar objetos muy ligeros
(5) No puedo levantar ni elevar ningún objeto
6. Actividad sexual
(0) Mi actividad sexual es normal y no
me aumenta el dolor
(1) Mi actividad sexual es normal pero
me aumenta el dolor
(2) Mi actividad sexual es casi normal
pero me aumenta mucho el dolor
(3) Mi actividad sexual se ha visto muy
limitada a causa del dolor
(4) Mi actividad sexual es casi nula a
causa del dolor
(5) El dolor me impide todo tipo de
actividad sexual
7. Andar
(0) El dolor no me impide andar
(1) El dolor me impide andar más de un
kilómetro
(2) El dolor me impide andar más de 500
metros
(3) El dolor me impide andar más de 250
metros
(4) Sólo puedo andar con bastón o muletas
(5) Permanezco en la cama casi todo el
tiempo y tengo que ir a rastras al baño
Trabajo Original
8. Vida social
(0) Mi vida social es normal y no me aumenta el dolor
(1) Mi vida social es normal pero me aumenta el dolor
(2) El dolor no tiene un efecto importante
en mi vida social, pero si
impide mis actividades más enérgicas
como bailar, etc.
(3) El dolor ha limitado mi vida social y
no salgo tan a menudo
(4) El dolor ha limitado mi vida social al hogar
(5) No tengo vida social a causa del dolor
9. Estar sentado
(0) Puedo estar sentado en cualquier tipo
de silla todo el tiempo que quiera
(1) Puedo estar sentado en mi silla favorita todo el tiempo que quiera
Revista Chilena de Neurocirugía 36 : 2011
(2) El dolor me impide estar sentado más
de una hora
(3) El dolor me impide estar sentado más
de media hora
(4) El dolor me impide estar sentado más
de 10 minutos
(5) El dolor me impide estar sentado
10. Viajar
(0) Puedo viajar a cualquier sitio sin que
me aumente el dolor
(1) Puedo viajar a cualquier sitio, pero
me aumenta el dolor
(2) El dolor es fuerte pero aguanto viajes
de más de 2 horas
(3) El dolor me limita a viajes de menos
de una hora
(4) El dolor me limita a viajes cortos y
necesarios de menos de media hora
(5) El dolor me impide viajar excepto
para ir al médico o al hospital
O: 0 puntos; 1: 1 punto; 2: 2 puntos; 3: 3
puntos; 4:4 puntos; 5: 5 puntos.
Sumar el resultado de cada respuesta y
multiplicar el resultado x 2 y obtendremos el resultado en % de incapacidad.
La “Food and Drug Administration”
americana ha elegido para el cuestionario de Oswestry una diferencia mínima de 15 puntos entre las evaluaciones
preoperatoria y postoperatoria, como
indicación de cambio clínico en los pacientes sometidos a fusión espinal.
Recibido: 03.08.10
Aceptado: 29.08.10
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39
Revista Chilena de Neurocirugía 36 : 2011
Impact of the combined use of tractography, functional
magnetic resonance imaging and brain neuronavigation
on high grade glioma extent of resection
Impacto del uso combinado de la tractografía, resonancia magnética funcional y
la neuronavegación cerebral en el grado de resección de gliomas de alto grado
Ricardo.Prat*, Inmaculada Galeano*, Almudena Lucas **, Gaspar Reynes ***, Román Amador R****.
H. Universitario La Fe. Valencia. Campanar, 21, 46009 Valencia Spain, Group of Neurooncology. *Department of Neurosurgery.
** Department of MRI.
*** Department of Medical Oncology.
**** Department of Radiotherapy.
Rev. Chil. Neurocirugía 36: 40-45, 2011
Abstract
Introduction: Maximal surgical resection of brain high grade glioma, involves the risk of damaging either eloquent cortical areas
or efferent subcortical white matter tracts. Identification of the anatomical and functional relation between the tumor and adjacent functional cortical areas or eloquent white matter bundles may provide critical information to guide tumor resection and
prevent surgical morbidity. The main objective of this study was to assess the combined use of diffusion tensor (DT) tractography
and functional magnetic resonance (fMR) imaging to assist in the extent of resection of brain high grade glioma (HGG) with preservation of eloquent areas. Material and methods: 42 consecutive patients harboring brain HGG underwent surgery with the
purpose of maximal resection. Patients were randomly divided in two groups: Group A (22 cases): control group, and group B
(20 cases), where surgery was performed with navigation and combined use of DT imaging and fMR imaging. Results: Extent of
resection in group A was 81.5% and 90.5% in group B (ANOVAs test p=0, 03). We did not observed differences in postoperative
neurological deficit and surgical time between both groups. Conclusion: The combined use of tractography, functional MRI and
neuronavigation may provide critical information to guide brain high grade glioma resection without increasing surgical morbidity
or surgical time.
Resumen
Introducción: La resección radical de los gliomas cerebrales de alto grado (GCAG) comporta el riesgo de afectación tanto de
áreas corticales elocuentes como de los tractos subcorticales de sustancia blanca. La identificación de la relación anatómica y
funcional entre el tumor y las áreas corticales o los tractos de sustancia blanca elocuentes, puede proporcionar una información
fundamental para guiar la resección quirúrgica y contribuir a reducir la morbilidad postquirúrgica. El principal objetivo del estudio es el análisis del uso combinado de la tractografía y la resonancia magnética funcional (RMf) en el grado de resección de
gliomas cerebrales de alto grado con preservación de áreas elocuentes. Material y métodos: Presentamos 42 pacientes con
diagnóstico de GCAG y localización próxima a córtex motor o áreas del lenguaje, que fueron intervenidos quirúrgicamente con
el objetivo de llevar a cabo una resección radical de la lesión. Los pacientes se distribuyeron de forma aleatoria en 2 grupos: el
grupo A (22 pacientes) fue el grupo control y el grupo B (20 casos) fue también intervenido pero utilizando la neuronavegación y
el uso combinado de tractografía y RMf. Resultados: El grado de resección en el grupo A fue de un 81,5% y del 90,5 en el grupo
B (test de ANOVA p=0,03). No observamos diferencias en la incidencia de morbilidad postquirúrgica o del tiempo de cirugía
entre ambos grupos. Conclusiones: El uso combinado de la tractografía, RMf y neuronavegación proporciona una información
funcional que facilita la cirugía de los GCAG sin incrementar la morbilidad o el tiempo de cirugía.
Keywords: Diffusion tensor; functional magnetic resonance; high grade glioma; neuronavigation; surgery; tractography.
40
Trabajo Original
Introduction
Management of brain high grade glioma
depends on a multidisciplinary treatment
that includes surgery, radiotherapy and
chemotherapy. Although is a pathology
not curable with neurosurgical procedures, the extent of resection might have
an influence on the further course of the
disease. Nevertheless, maximal surgical
resection of brain high grade glioma, involves the risk of damaging either eloquent cortical areas or efferent subcortical white matter tracts.
Diffusion tensor (DT) tractography is a
noninvasive magnetic resonance (MR)
technique that can provide subcortical
localization of motor pathways, whereas
functional magnetic resonance (fMR)
imaging has been proved to be useful in
the localization of eloquent cerebral cortex. These techniques are complimentary and allow both the identification of
the eloquent areas of the brain, and the
connections between them.
Identification of the anatomical and functional relation between the tumor and adjacent functional cortical areas or eloquent
white matter bundles may provide critical
information to guide tumor resection and
prevent surgical morbidity.
Revista Chilena de Neurocirugía 36 : 2011
resection, being excluded brain biopsies. Patients were randomly divided in
two groups: Group A (22 cases): control
group, surgery with navigation without
combined use of DT imaging and fMR
imaging, and group B (20 cases), surgery with navigation and combined use
of DT imaging and fMR imaging. Data
sets of DT imaging, magnetic resonance
imaging, and functional magnetic resonance imaging were acquired preoperatively during the same investigation in
22 patients harboring brain high grade
glioma. Off-line processing of DT imaging data was performed to visualize the
corticospinal tract (CST), superior longitudinal tract, corpus callosum fibers and
uncinatus fascicule. The target region of
interest for the CST was placed in the
cerebral peduncle of the midbrain, where a high density of fibers of the descending motor pathway is found. fMR imaging cortical activation maps of motor
and somatosensory regional activation
were obtained. Then this information
was transferred to the neuronavigation
system (Brainlab) to initiate functional
neuronavigation. (Fig.1)
A control MRI was performed not later
than 48h after surgery. The extent of resection observed in these control MRI
was assessed by regular team of neuroradiologists of our hospital and by an
external independent neuroradiologist.
As well as extent of resection, data sets
of age and sex, tumoral volume, tumoral
localization, surgical postoperative neurological deficit and surgical time were
recorded. Univariate and multivariate
analysis were performed and a level of
signification < 0, 05 was established
to determine differences between both
groups in terms of extent of resection,
postoperative neurological deficit, and
surgical time.
Results
Twenty-two patients, 19 male and 3 female, formed the control group in which
the mean age was 59.9 years old with a
minimum of 28 and a maximum of 79. In
the studied group of twenty patients, 15
male and 5 female, the mean age was
This functional neuronavigation allows
the preoperative planning of patients
with mass lesions affecting functionally important brain regions as well as
to visualize intraoperatively eloquent
white matter bundles or gray matter
tissue with relationship to brain tumor.
The main objective of this study was
to assess the combined use of DT and
fMR imaging to assist in the increase of
resection of high grade glioma with improved preservation of eloquent regions
during surgery.
Materials and Methods
42 consecutive patients operated of high
grade glioma in two years were included in the study. All of them underwent
surgery with the purpose of maximal
Figure 1: Image of fusion of magnetic resonance imaging and tractography in
a patient harbouring a right frontal high grade glioma.
41
Revista Chilena de Neurocirugía 36 : 2011
57.9 with a minimum of 22 and a maximum of 78 years old.
In group A 14 patients out of 20 harbored tumor in eloquent areas, whereas
in group B were 14 patients out of 22.
Pathology showed 18 glioblastoma multiform (GBM) and 4 anaplastic astrocytoma (AA) in group A and 15 GBM,
4 AA and 1 anaplastic ependymoma in
group B.
Tumoral volume in group A was less
than 20cc in 8 patients, from 20 to 40
cc in 7 patients and superior to 40 cc in
7 patients. In group B we found tumoral volume less than 20cc in 8 patients,
from 20 to 40 cc in 6 patients and superior to 40 cc in 6 patients.
A. (ANOVAs test p=0, 01). Surgical time
was found to have no differences between groups.
Discussion
Preoperative assessment provided by
DT tractography and fMR about the
location of functional fiber tracts and
expressive cortical areas in patients
with brain tumor, cannot be obtained
by conventional imaging methods. Nevertheless, knowledge of those critical
areas and their relationship to the tumor
is of major interest for reducing operative morbidity [19,33].
Accuracy of DTI and fMR
The extent of resection in group A was
60-70% in 4 patients, 70-80% in 5 patients, 80-90% in 1 patient and 90100% in 12 patients. In group B 60-70%
of resection was achieved in 2 patients,
70-80% in 2 patients, and 90-100% in
16 patients.
Overall the extent of resection in group A
was 81, 5% and 90, 5% in group B (ANOVAs test p=0, 03). In a multivariate analysis, sex, age, pathology or tumoral volume
were found not to affect the different extent of resection between both groups.
Despite not being statistically significant, we found a trend of a higher extent
of resection in eloquent areas in group B
(87.3% compared to 79.1% in group A).
In non eloquent areas a significant increase of resection was found in group
B (100%) compared to group A (85.2%)
(ANOVAs test p=0,017). Resections observed in eloquent areas in patients of
group B were superior to those obtained in non eloquent areas in group A.
We did not observed differences in
terms of postoperative neurological
morbidity between both groups (around
10% of patients), but those patients without neurological complications belonging to group B had a significant higher
extent of resection that those of group
42
To establish the accuracy of both techniques is of great value in order to rely on
the information provided to take intraoperative surgical decisions. In that way,
several studies have addressed this
problem verifying the estimated course
of a specific tract after direct intraoperative subcortical stimulation. The mean
distance between the stimulation sites
and the DT-imaged fiber tracks varies
from 2mm to 1cm in the pyramidal tract
[3,16,18,24] and to visualize languagerelated subcortical connections, such
as the arcuate fasciculus (AF) distances
between the stimulus points and the AF
were within 6 mm [10]. In these studies
motor evoked potential (MEP) response
has been documented to be consistently absent at distances beyond 10 to
13 mm of the estimated pyramidal tract
[11,18].
Intraoperative diffusion-weighted imaging using an intraoperative MR scanner
of low magnetic field strength (0.3 Tesla)
has been developed demonstrating clinical usefulness and efficacy in detecting the pyramidal tract and its relationship with tumor borders [26]. Comparing
with other techniques, DT tractography appears to be more accurate than
functional magnetic resonance imaging
and somatosensory evoked magnetic
fields in detecting primary motor area,
with rates of successful detection between 92 to 100% [5,12]. Several series
conclude that tractography imaging is
consistent with anatomical and functional intraoperative references and is useful in neurological surgery. [2,4]
Several studies have focused on the
functional accuracy of fMR imaging
findings, evaluating the correlation between fMR findings and the results of
intraoperative direct cortical stimulation
in patients who harbor tumors in eloquent areas. Correlation is high, from
82 to100% in different series, mainly in
the evaluation of motor function [8,9,27].
Nevertheless, in language cortical areas,
brain mapping additional to fMR is advised to make surgical decisions [30].
Limitations of the technique
Major limitations of the combined use of
DT tractography and fMR in the resection of HGG include a possible shifting
of the tracts after major tumor parts are
removed, the acquisition technique that
usually relies on subjective identification
of anatomical landmarks of a tract of
interest and the length of time required
for the procedure [1,6,22,23,24,31,39].
Shifted positions of the brain structures
after tumor removal have been compensated usually with intraoperative updates by using motor evoked potentials
with intraoperative fiber stimulation [11],
intraoperative high-field magnetic resonance imaging [20,23] including intraoperative tractography [22] and intraoperative three-dimensional ultrasound
neuronavigation system [7]. In some
cases it has been observed that the
images of fiber-tracking technique failed
to present the disposition of the fiber
bundles [1,13] due to the acquisition technique or vicinity of areas with elevated
water content (edema), tissue compression or fiber degeneration [31]. To avoid
fiber distortion it has been proposed to
use the seed region of interest for DT
tractography based on fMR, instead of
anatomical landmarks [31] and to apply
Trabajo Original
an automated approach of tract reconstruction to reduce potential subjective
variability due to manual procedure [39].
As regards to the length of time required
for the procedure in our experience is
not significantly increased and has been
quantified to amount to up to 10 minutes
of added time. [21]
Clinical and operative results
Only one prospective, randomized controlled study has been carried out in patients with cerebral glioma to study the
effect of tractography over the extent
of resection, postoperative morbidity
and Karnofsky Performance Scale, and
mean survival time [38].
Compared to the control group, the use
of DT tractography associated increased extent of resection in HGG (gross
total resection of 74.4 versus 33.3%
in control group), significantly higher
6-month Karnofsky Performance Scale
score and significantly lower postoperative motor deterioration. Mean survival
after surgery in HGG was also significantly longer.
Different studies have focused on the
safety of the tractography guided surgery of tumors near the motor tract,
based on lower postoperative morbidity
mainly when associated with intraoperative brain stimulation [2,11,16,17,18,25]
. Preoperative planning by using combination of fMR and DT tractography
appears to improve surgical results in
terms of function preservation [9]. Nevertheless, the increase of the extent of
resection due to that preoperative combination has been infrequently addressed with only 27% of complete resections being reported. These data were
improved by using intraoperative MRI up
to 40% of patients with complete resections. Despite extended resections the
low postoperative morbidity remained
being frequently transient deficits [20].
More frequently, experiences with fMR
guided neuronavigation have been reported with gross total resection(more
than 95%) of gliomas in 83% to 91% of
the patients and postoperative neurological deterioration in 16% to 31% of patients [15,29].
It has been demonstrated in DT trac-
Revista Chilena de Neurocirugía 36 : 2011
tography studies that despite tumor
infiltration, swelling, apparent necrosis,
and gross distortion, anatomically intact
fibers may remain located inside the tumor mass [2,14,32,34,35,36,37] . This
fact implies a modification of the surgical strategy in terms of avoiding postoperative neurological deterioration. An
interesting experience has focused of
the impact of tractography on the surgical procedure in terms of modification of
surgical approach and extent of resection during surgery and has quantified it
to appear in 80% of cases [28].
Our results in terms of extent of resection are consistent with those of the literature. Even though our series include
patients harboring tumor in presumably
non eloquent areas, the extent of resection of 87.3% in eloquent areas compares favorably with those of the majority
of larger series, mainly given the fact
that no intraoperative method was used
to correct brain shift or verify eloquent
cortical or white matter areas. The only
prospective, randomized controlled study performed to assess the usefulness
of tractography in surgical resection
of gliomas found a significantly clinical improvement in terms of Karnofsky
performance scale, neurological deficit
and survival [38]. Our study does not
include survival analysis, but patients
of the studied group did not differ from
those of the control group in number of
postoperative neurological deficit. With
regard to this fact, it should be taken
into consideration the higher rate of motor deterioration observed 32.8% in the
control group of the randomized controlled study compared to 10% detected in
the present study. Even though we did
not reduce the rate of neurological deterioration, we significantly increased the
extent of resection in patients without
neurological postoperative complications.
of functional white matter fibers and ensures higher extent of resection during
surgery of high grade glioma.
Three dimensional visualization of the
white matter fibers such as corticospinal tract, optic radiation and arcuate
fasciculus with relationship to high grade gliomas is helpful, and when used
routinely in neuronavigation surgery of
high grade glioma does not increase the
length of surgery neither increase the
neurological deficit rate despite the increased resection in both eloquent and
non eloquent areas.
The main drawbacks of the technique
are the intraoperative shift of the tracts
after tumor removal and the subjective
procedure of selection of fiber tracts during the acquisition of DT tractography
Recibido: 25.09.10
Aceptado:13.10.10
Conclusions
The combination of fMRI with DT tractography allows for assessment of eloquent cerebral cortex and visualization
43
Revista Chilena de Neurocirugía 36 : 2011
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Corresponding author:
Ricardo Prat
Address: Paseo Alameda, 64-10º-pta 47, 46023 Valencia (Spain)
Phone: 01134609781016. Fax: 01134963866769
e-mail: [email protected]
Trabajo presentado de forma preliminar en el Congreso de la Sociedad Española de Neurocirugía celebrado en Valencia en 2008.
45
Revista Chilena de Neurocirugía 36 : 2011
Traumatismo encefalocraneano en el deporte
Evaluación y manejo a partir del
Karate deportivo juvenil
Dr. Benjamín Abarca Carrasco
Neurocirujano,Jefe de Servicio de Neurocirugía y Neurología Hospital de Puerto Montt
Miembro de las comisiones médicas de la Federación Chilena de Karate, Confederación Sudamericana
de Karate y Federación Panamericana de Karate.
Profesor de Karate do, 6º dan, KenShinKan Go Ju Ryu.
Rev. Chil. Neurocirugía 36: 46-54, 2011
Resumen
Este trabajo revisa la definición de conmoción cerebral asociada al deporte y sus posibles complicaciones. Se muestra el perfil
de lesiones del XX Campeonato Panamericano Juvenil de karate, especialmente la frecuencia de traumatismo encéfalo craneano (TEC). Finalmente propone un protocolo de evaluación precompetitiva, examen neurológico en el área de competición y
normas para el reintegro a la actividad deportiva post TEC.
Palabras clave: Conmoción cerebral, traumatismo encéfalo-craneano, evaluación.
Abstract
This work reviews the definition of sport concussion and it’s complications.
The injury profile of the XX Panamerican Karate Junior Championship, especially frequency of head trauma is shown.
Finally proposes a protocol of precompetitive evaluation, a neurological exam in the competition area and rules of reincorporation
to sport activity after concussion.
Key words: Cerebral concussion, head injury, evaluation.
Introducción
El traumatismo encefalocraneáno (TEC)
es la lesión neurológica más frecuente
en los deportes y la principal causa de
muerte por traumatismo en atletas.
Aproximadamente el 80% de los TEC
en el deporte se consideran de carácter leve o conmoción cerebral, sin embargo, un número variable de pacientes
con este diagnóstico inicial, pueden
desarrollar complicaciones a mediano
o largo plazo (síndrome post conmo-
46
cional, síndrome del segundo impacto,
demencia pugilística o encefalopatía
traumática crónica).
Anualmente 20% de los atletas juveniles
sufren TEC. Esta situación es especialmente relevante, debido a las posibles
consecuencias que puede provocar
esta lesión sobre un cerebro aún en desarrollo y más vulnerable que un cerebro adulto (menor mielinización, mayor
relación cabeza/cuerpo, huesos craneales más delgados, menor desarrollo musculatura cervical) (1, 9, 35). Las
principales estadísticas de lesiones en
los deportes de combate se obtienen
de las competencias internacionales
existiendo pocas publicaciones que documenten las lesiones en el karate deportivo juvenil y la frecuencia de TEC.
El alto y progresivo número de deportistas jóvenes potencialmente afectados
por esta patología, justifican la divulgación de guías de manejo del TEC en el
campo de juego y protocolos de retorno
a la práctica deportiva.
Trabajo Original
Objetivos
1. Presentar una breve actualización del
traumatismo encéfalo craneano asociado
al deporte, revisando la definición de conmoción, fisiopatología y complicaciones.
2. Conocer el perfil de lesiones del karate deportivo juvenil a nivel panamericano, especialmente el traumatismo
encéfalo craneano.
3. Proponer un protocolo que incluya la
evaluación pre-participativa, el examen
neurológico en el área de competición,
y normas para el reintegro progresivo a
la actividad.
Material y método
*Se revisaron las publicaciones de los
Consensos de Conmoción Cerebral en
el deporte realizados en Viena 2001,
Praga 2004 y Zurich 2008.
*Se analizó el perfil de lesiones de los
Mundiales Juveniles de Karate en Sofía
1999, Atenas 2001 y Marsella 2003 y en
los campeonatos mundiales de karate
adulto años 1996, 1998, 2000, 2002,
2004 y 2006.
*Se realizó un estudio prospectivo de lesiones en el XX Campeonato Panamericano Juvenil de Karate del 2009 en el
país de El Salvador
Resultados:
1. Definición de Conmoción.
En 1966 el Comité para la nomenclatura
del TEC del Congreso de Neurocirujanos, definió Conmoción como: “Síndrome caracterizado por el compromiso transitorio de una función neuronal,
como conciencia, alteración visual o del
equilibrio etc., debido a una disfunción
del tronco cerebral¨ (2).
En 1997 la Academia Americana de
Neurología definió Conmoción como:
¨Cualquier traumatismo que produzca
Revista Chilena de Neurocirugía 36 : 2011
alteración del estado mental, con o sin
pérdida de conciencia¨. (3).
En el año 2001, la Primera Conferencia
de Conmoción en el Deporte se llevó a
efecto en Viena, convocada por la Federación Internacional de Hockey, la Federación Internacional del Fútbol Asociado
(FIFA) y la comisión médica del Comité
Olímpico Internacional. El mismo grupo
se reunió el 2004 en Praga sumándose
la Federación de Rugby. El 2008 se realizó la Tercera Conferencia de Conmoción
en el Deporte en Zurich, con la participación de un equipo multidisciplinario de
especialistas, logrando consensos en su
diagnóstico y tratamiento. (4, 5 y 6).
2. Definición de consenso.
Conmoción se define como un proceso
neuropatológico complejo que afecta al
cerebro, inducido por fuerzas biomecánicas traumáticas. Las características
clínicas, patológicas y biomecánicas
que pueden ser utilizadas en la naturaleza de la lesión incluyen:
a) Una conmoción puede ser ocasionada por traumatismos directos en la cabeza, cara y cuello, o por traumatismos
indirectos en cualquier parte del cuerpo
que ocasionen transmisión de la fuerza
impulsiva a la cabeza.
b) Una conmoción implica generalmente, una alteración de la función neurológica de corta duración y que se resuelve
espontáneamente.
c) Una conmoción puede desencadenar cambios neuropatológicos, pero la
sintomatología aguda refleja, en gran
parte, una perturbación funcional más
que una lesión estructural.
d) La conmoción genera un conjunto
de síntomas, que pueden o no incluir
la pérdida de conciencia. La resolución
de los síntomas clínicos y cognitivos habitualmente es seguida de una mejoría
secuencial. Sin embargo, en un pequeño porcentaje de casos, los síntomas
post conmocionales pueden ser prolongados.
e) No hay anormalidades estructurales
visibles en los estudios estándar de
neuroimagen.
3. Biomecanismos y Fisiopatología
La conmoción ocurre cuando una fuerza de aceleración rotacional o angular
se aplica sobre el cerebro, produciendo
una fuerza de cizalla en los elementos
neurales (7). A nivel molecular, se produce una disrupción inmediata de las
membranas neuronales, con salida
masiva de potasio al espacio extracelular. Esto produce liberación de aminoácidos excitatorios, particularmente
de glutamato, que estimula mayor flujo
de potasio, gatillando la depolarización
neuronal, que es seguida por la supresión neuronal. La bomba sodio-potasio
trabaja para restaurar la homeostasis.
Dado este flujo de iones, se produce un
gran gasto energético, incrementando
la glicolisis, con acumulación de ácido
láctico. Para responder a esta demanda
energética y remoción de ácido láctico,
se espera un aumento del flujo sanguíneo cerebral. Sin embargo, ocurre lo inverso. Después del aumento inicial de la
glicolisis se constata la disfunción mitocondrial y el descenso del metabolismo
oxidativo y del metabolismo de la glucosa, que pueden presentarse dentro
de las 24 horas, persistiendo hasta por
10 días en modelos experimentales (8).
Este desacoplamiento metabólico explicaría la vulnerabilidad neuronal que dura
días a semanas, después del TEC.
4. Epidemiología TEC asociado
a deporte
Según la CPSC (Consumer Product
Safety Commission) y NEISS (Nacional
Electronic injury Surveillance System),
hubo 351.922 TEC relacionados con el
deporte que ingresaron a servicios de
urgencia en Estados Unidos durante el
año 2008.
En adultos, las mayores frecuencias
se presentaron en el Ciclismo, Fútbol
americano, Básquetbol, Béisbol, Actividades recreativas en vehículos motorizados y Fútbol. En los niños, el orden
fue: Ciclismo, Fútbol americano, Skateboards, Béisbol, Básquetbol, Deportes
acuáticos y Fútbol. El karate deportivo y
otros deportes de combate, excluido el
boxeo, no figuran dentro de esta esta-
47
Revista Chilena de Neurocirugía 36 : 2011
dística de mayores frecuencias de TEC,
a pesar de que la región cráneo facial es
un sitio puntuable, con riesgo de ser impactada excesivamente y con potencial
daño neurológico agudo o crónico.
5. Efecto acumulativo o
Conmociones múltiples
En 1928 se describió un cuadro asociado
a conmociones cerebrales múltiples en
boxeadores, más tarde llamado demencia pugilística, y ahora conocido como
encefalopatía traumática crónica. El cuadro clínico traduce las lesiones que afectan los sistemas piramidal, extrapiramidal
y cerebelo, el cual puede progresar con
compromiso cognitivo y síntomas psiquiátricos. La anatomía patológica incluye
anormalidades en el septum pellucidum
asociado con fenestraciones y atrofia del
fórnix, lesiones cicatriciales en cerebelo
y cerebro, degeneración de la sustancia
nigra y depósitos neurofibrilares en la corteza y astas temporales. La prevalencia
estimada es de 16,5% en boxeadores
del Reino Unido que pelearon entre 1929
y 1955.No hay consenso en el número
de conmociones necesarias para generar daño permanente. Se ha descrito en
otros deportes en forma anecdótica.
(28, 29, 30 y 31).
6. Síndrome 2º impacto
En 1984 se describió el caso de un deportista que falleció tras sufrir un segundo TEC. La autopsia reveló edema cerebral, con herniación transtentorial. Este
cuadro catastrófico se produciría cuando un deportista que sufrió un trauma
cráneo encefálico, generalmente conmoción, sufre una segunda lesión antes
de que desaparezcan los síntomas de
la primera. Se postula la pérdida de la
autorregulación vascular con elevación
de la presión intracraneal, finalizando
con herniaciones uncal o tonsilar. Se
han descrito pocos casos, pero esta
complicación enfatiza la indicación perentoria del reposo y el cumplimiento
de un estricto protocolo de retorno a la
práctica. (31, 32,33 y 34).
7. Déficit cognitivo prolongado post TEC :
Es la secuela más frecuente de la con-
48
moción, presentándose entre el 20 al
50% de los casos (síndrome post TEC
o post conmoción). Su diagnóstico es
controversial (24, 25,26) Puede ocurrir
entre 2 semanas a 3 meses luego de la
conmoción. La presentación más frecuente es la alteración de la atención y
de la concentración. Se pueden acompañar alteraciones somáticas como cefalea (71%), fatiga (60%), vértigo (53%)
e incluso alteración afectiva como depresión o ansiedad. Su duración es
autolimitada a pocas semanas, pero se
han descrito casos de hasta un año de
duración. Hay pocos estudios con seguimiento a largo plazo.
El diagnóstico se confirma con la presencia de 3 o más síntomas de la tabla
que se muestra a continuación
Diagnóstico de síndrome
post conmoción:
* Cefalea
* Fatiga
* Vértigo
* Irritabilidad
* Alteraciones memoria y
concentración
* Alteraciones del sueño
* Alteración gusto y olfato
* Alteraciones de la visión (borrosa)
* Neurosis
* Depresión
* Pérdida del apetito
* Alucinaciones
* Sensibilidad a la luz y ruido
8. Karate deportivo juvenil y TEC:
En el karate deportivo las lesiones agudas
descritas en otras disciplinas, que incluyen disecciones traumáticas de la arteria
vertebral (judo) y de la carótida (taekwondo), no se han reportado. Tampoco accidentes fatales (boxeo). (10,11y12).
Las estadísticas de los campeonatos
mundiales de karate adulto muestran
un descenso en el número global de lesiones, especialmente después de los
cambios en la reglamentación puestos
en práctica en el año 2001. Las lesio-
nes disminuyeron de 0.31 (mundiales
1996,1998 y 2000), a 0.18 lesiones por
combate (mundiales 2002, 2004, 2006),
es decir, de una lesión cada 3 combates, a una lesión cada 5 combates.
La región más afectada fue la cráneo
facial con 71% a 84%.
El TEC se reportó entre 3.8% a 3.6%
del total de lesiones. (13, 14 y 15).
Las estadísticas de los campeonatos juveniles de karate muestran las siguientes frecuencias globales de lesiones por
combate:
* Sofía 1999: 0,22
* Atenas 2001: 0,13
* Marsella 2003: 0,125
En este último campeonato se obtuvieron los siguientes resultados:
*La región más afectada fue la craneofacial (68%).
*El 93% de las lesiones fueron leves.
*Se informó un TEC con pérdida de conciencia, que se consideró lesión grave
según la clasificación de lesiones de la
Federación Mundial de Karate.
En el estudio prospectivo realizado en el
XX Campeonato Panamericano Juvenil
de Karate 2009, en El Salvador, se observaron 672 combates, en los que participaron 700 atletas, divididos según
categorías de edad, sexo y peso. Esta
competencia, según normas de la Comisión Médica de la Federación Mundial de Karate, se llevó a efecto sobre
cuatro tatamis o áreas de competencia
simultáneas, y en cada una se contaba
con un equipo formado por tres médicos para la asistencia de competidores
y registro de lesiones, las que se documentaron según la siguiente tabla:
Trabajo Original
Revista Chilena de Neurocirugía 36 : 2011
Ficha lesión por combate
Federación chilena de karate
Categoría (peso):
AKA (Nombre):
AO (nombre):
Lesión
Lugar
(cara, cuello, tórax,
abdomen,
extremidades)
Tipo
(contusión, erosión,
epistaxis, luxación)
Mecanismo
(por zuki, geri,
derribo)
Tiempo de lesión
puntaje / penalización
tatami tratamiento
Categoría (Años) Género
Nº de lesiones
Nº Combates Lesiones por combate
12-13
12-13
14-15
14-15
16-17
16-17
18-20
18-20
Total
4
7
7
8
6
7
0
12
47
55
131
52
90
70
107
83
139
672
Femenino
Masculino
Femenino
Masculino
Femenino
Masculino
Femenino
Masculino
-
0.072
0.053
0.134
0.088
0.085
0.073
0.086
0.069
Se establece reglamentariamente que
cuando existe contacto excesivo, el árbitro de la competencia detiene el combate, llama al médico del tatami para
que evalúe y diagnostique la ocurrencia
o no de lesión y su nivel de gravedad. El
diagnóstico médico es necesario para
la continuación del combate.
Resultados
Tipos de Lesiones
Nº
%
Contusiones Faciales
Contusiones Cervicales
Contusiones Abdominales
Contusión de Hombro
Contusión Torácica
Contusión Inguinal
Conmoción
32
5
5
2
1
1
1
68
11
11
4
2
2
2
Total
47
100
El total de lesiones fue de 47 en 672
combates (0.069 lesiones por combate), es decir, ocurrió una lesión cada 14
combates y se detallan en la siguiente
tabla:
El TEC se presentó en 2.0 % del total
de lesiones, detallándose los tipos de
lesiones diagnosticadas en la tabla siguiente:
49
Revista Chilena de Neurocirugía 36 : 2011
El 96 % de las lesiones se consideraron
leves, según la clasificación adoptada
por la Federación Mundial de Karate:
Lesión severa:
* Lesión que requiere hospitalización o
cirugía
* Lesión que determine alteración funcional o secuela cosmética.
Lesión moderada:
* Lesión que signifique disminución de
la capacidad combativa y obligue al
abandono de la competición.
Lesión leve:
* Lesión que no disminuye capacidad
combativa y permite que el atleta continúe en competición.
Sólo dos atletas sufrieron lesiones que
disminuyeron su capacidad combativa,
obligándolos a retirarse de la competencia: una contusión abdominal y un
TEC. En ambos casos se descartaron
complicaciones posteriores, con estudios radiológicos y seguimiento.
Las lesiones documentadas ocurrieron
en el último minuto del combate (un
combate deportivo juvenil dura 2 minutos). Esta situación se explicaría al
aumentar la tensión combativa hacia el
final del mismo.
Los mecanismos de lesión fueron:
* Golpes de puño (zuki): 28 (59.5%)
* Patadas (keri): 17 (36.1 %)
* Caídas (derribos prohibidos): 2 (4.25 %).
El 68% de las lesiones se produjeron en
la región cráneo-facial.
Como se mencionó, de las 47 lesiones
documentadas, hubo un TEC (2%), es
decir, ocurrió un TEC en 672 combates
(0.0014 TEC/combate).
Discusión
La importancia de los resultados obtenidos en el Campeonato Juvenil Pa-
50
namericano de Karate 2009 fue la baja
frecuencia de lesiones y TEC al compararlos con estudios previos tanto en
adultos como en juveniles, posiblemente asociado a la aplicación estricta del
reglamento en la penalización del contacto excesivo.
Dado el aumento del número de atletas
que realizan deportes de contacto, en
los que se encuentra el Karate, es necesario protocolizar y difundir el manejo de
la conmoción deportiva, lo que incluye:
I. Efectuar a todo competidor una evaluación pre-participativa.
II. Manejo de la conmoción en el campo
de juego.
III. Protocolo de retorno a la práctica deportiva y medidas de prevención.
I. Evaluación médica pre-competitiva:
La evaluación médica pre-participativa
o pre-competitiva debiera realizarse al
menos una vez al año, al inicio de cada
temporada y después de cada lesión.
Constituye una valiosa herramienta que
permite:
Detectar atletas susceptibles de sufrir
conmoción:
a) historia previa de TEC,
b) actitud agresiva,
c) edad,
d) co-morbilidad asociada.
e) Detectar condiciones con riesgo vital:
f) historia de conmoción reciente sintomática
Nombre
Edad
Peso
Talla
Escolaridad
Dominancia: diestro / zurdo
Deporte(s) que practica
Categoría / cinturón
Años de entrenamiento
Nº de conmociones diagnosticadas
Nº de conmociones con pérdida de conciencia
Nº de conmociones con confusión
Nº de conmociones con pérdida anterógrada de la memoria
Nº de conmociones con pérdida retrograda de la memoria
Nº de juegos perdidos por conmoción cerebral
Mencione las últimas 5 conmociones
Indique si ha presentado:
Cefalea que requiere tratamiento médico
Meningitis
Problemas de lenguaje
Migraña
Mal rendimiento escolar
Combulsiones/epilepsia
Problemas de aprendizaje
Cirugía cerebral
Abuso de drogas
Abuso de alcohol
Patología siquiátrica. Depresión, ansiedad, etc
Otros
Trabajo Original
g) síndrome de segundo impacto.
h) Establecer un punto de comparación
para exámenes neurológicos posteriores.
i) Educar sobre conmoción y uso de
equipo protector
j) Obtener consentimiento informado
Se adjunta propuesta de evaluación
pre-competitiva neurológica.
II. Manejo de la conmoción
cerebral en el deporte
II.a. Evaluación inmediata de
la conmoción:
a) El deportista debe ser evaluado médicamente en el campo de juego, utilizando
los principios estándar de emergencias y
prestando particular atención en descartar una lesión de columna cervical.
b) La disposición apropiada del atleta
debe ser determinada por la atención
oportuna de los primeros auxilios. Si no
hay disponibilidad de los mismos, el deportista debe ser trasladado de manera
segura a un servicio de urgencias.
c) La sospecha diagnóstica de conmoción
incluye uno o más de los siguientes síntomas o signos: Síntomas somáticos y/o
síntomas emocionales, signos físicos, alteraciones del comportamiento, alteraciones
cognitivas y alteraciones del sueño.
d) Una vez realizados los primeros auxilios,
se debe efectuar una valoración de la conmoción, utilizando el SCAT 2 (evaluación
estandarizada de conmoción) o alguna
herramienta similar. (ver apéndice 1).
e) Es esencial que el atleta no permanezca solo y sea monitorizado frecuentemente durante las primeras horas para
seguimiento de su lesión. Un deportista
con diagnóstico de conmoción no debe
reincorporarse al juego el mismo día de
la lesión.
II.b. Evaluación inmediata de la
función cognitiva:
Se propone usar una adaptación de las
preguntas de Maddocks (16 y 17) para
el karate de competencia.
Revista Chilena de Neurocirugía 36 : 2011
“ Voy a hacer algunas preguntas, por favor escuche cuidadosamente y responda lo mejor que pueda…”:
Evaluación cognitiva en Área
de Combate
1. ¿Cuál es su nombre?
2. ¿Qué edad tiene?
3. ¿En qué categoría compite?
4. ¿Dónde se encuentra?
5. ¿Cómo va el puntaje del combate?
6. ¿Cuánto tiempo queda de combate?
No se ha observado valor predictivo en
las preguntas de orientación estándar
temporoespacial (preguntas Nº 1, 2, 3
y 4 de la tabla Evaluación cognitiva en
Área de Combate). Sin embargo estas
preguntas se siguen utilizando para iniciar la evaluación cognitiva y disminuir
la ansiedad del competidor frente al interrogatorio. En el karate deportivo, las
respuestas correctas sobre la puntuación y el tiempo transcurrido (Nº 5 y 6)
descartarían el déficit cognitivo. De ser
incorrectas, se retira al atleta de la competición, para luego ser reevaluado según el protocolo propuesto.
* Realizar un programa de ejercicio gradual antes del alta médica y del retorno
definitivo a la práctica deportiva. (21,22
y 23).
III. Programa progresivo de recuperación y reintegro a la práctica deportiva.
El atleta afectado debe ser siempre evaluado por un médico antes de volver a
competir.
Recordar que toda conmoción puede
potencialmente complicarse. Ningún atleta puede retornar a la práctica deportiva y/o a competir antes de estar asintomático en reposo y en ejercicio.
Cada nivel debe durar al menos 24 hrs.
Si existe recurrencia de síntomas volver
a nivel anterior.
El alta médica es necesaria para retornar a la práctica deportiva normal.
II.c. Pruebas de balance:
Se utilizan pruebas de equilibrio y balance postural (Versión modificada del Test
de Balance) (19 y 20).
* Ejemplo:
- Párese con los pies juntos. Ojos cerrados y las manos en la cadera.
- Párese sobre su pie no dominante. La
otra pierna debe mantener una flexión de
cadera de 30º y flexión de rodilla de 45º.
- Mantenga el equilibrio.
Resulta evidente para el árbitro, para
el cuerpo técnico y público general, que
el atleta que sufrió un impacto craneano y presenta alteración del equilibrio o
balance, debe ser retirado de la competición.
II.d. Tratamiento de la conmoción
Lo esencial en el manejo de la conmoción cerebral es:
* Reposo físico y cognitivo hasta que los
síntomas desaparezcan.
51
Revista Chilena de Neurocirugía 36 : 2011
III.a. Protocolo reintegro a la práctica deportiva
Fase de Rehabilitación
Ejercicio Funcional
Objetivo
1. Sin Actividad
Reposo Físico
completo cognitivo
2. Ejercicio Aeróbico Suave
Caminar, bicicleta
estática
Recuperación
Incremento de la
frecuencia cardiaca
a no más del
70% de la basal
3. Readaptación deportivo
especifica
Progresión a
entrenamientos
más complejos
Añadir movimiento
4. Ejercicio de no-contacto
Progresión a
entrenamientos más
complejos, sin impactos
en la cabeza, ej. trote
Elevar carga del
ejercicio, cognición
y coordinación.
5. Entrenamiento de
contacto
Con autorización médica
participar en
entrenamientos normales
Recuperar confianza
y evaluar destrezas
6. Retono a las prácticas
Desarrollo Normal del deporte Competición
III.b. Factores que modifican el
manejo de la conmoción
Existen factores de alerta que modifican
la conducta en el manejo del deportis-
ta con conmoción cerebral y pueden
predecir complicaciones. Todos estos
casos deben ser manejados por un especialista.
Factores
Es posible prevenir lesiones asociadas
al karate deportivo:
1. Uso de equipo de protección obligatorio: protectores de puño, pectoral,
tibia y pie; bucal y máscara facial (; protector genital optativo).
2. Entrenamiento deportivo específico:
fortalecer musculatura cervical (disminuye posibilidad de injuria severa al absorber o disipar la energía traumática),
enfatizar técnicas de caída y protección
de la cabeza durante el combate.
3. Aplicación estricta del reglamento por
parte de los jueces, técnicos y atletas.
4. Modificación del reglamento: aumentar la penalización al contacto excesivo
en región de cabeza y cuello y de las
técnicas prohibidas.
5. Educación: médicos, atletas profesionales y aficionados, entrenadores,
árbitros, familiares, profesores y personas relacionadas deben conocer el TEC
en el deporte.
Conclusiones
Síntomas
Número, duración > 10 días, severidad
Signos
Inconsciencia >1 min, amnesia
Secuelas
Convulsiones
Temporal
Conmociones repetidas o frecuentes
Umbral
Conmociones repetidas de la misma magnitud
hacen recuperación más lenta
Edad
Niño o adolescente
Pre y co morbilidad
Desórdenes de la salud mental, déficit atencional,
hiperactividad, trastornos del aprendizaje
Medicación
Anticoagulantes, anticonvulsivantes
Conducta
Estilo de vida peligroso
Deporte
Deportes de contacto o colisión
52
III.c. Prevención de lesiones en el karate
deportivo:
1. La conmoción cerebral es la forma de
presentación más frecuente del TEC en
el deporte. El riesgo de sufrir una conmoción existe en la práctica deportiva
y su diagnóstico y tratamiento debe
conocerlo no sólo el médico, sino toda
persona relacionada con el deporte.
2. El mecanismo de TEC en karate se
asocia a golpes que causan movimientos rotacionales de la cabeza con aceleración –desaceleración, por técnicas
incorrectas de puño con exceso de contacto, patada o derribos prohibidos.
El karate deportivo ha disminuido su frecuencia de lesiones y también de TEC, a
partir de las modificaciones en su regla-
Trabajo Original
mento, prohibiendo y penalizando el contacto excesivo en los sitios puntuables.
3. Los protocolos de reintegración a la
práctica deportiva deben respetarse rigurosamente para evitar complicaciones.
Agradecimientos:
Agradezco la colaboración y apoyo brindados por la Federación Chilena de Karate, la Federación del Salvador de Karate y especialmente al equipo médico,
dirigido por el Dr. Samuel Quinteros, que
participaron en el Campeonato Panamericano Juvenil 2009.
Apéndice 1
SCAT 2 de Bolsillo
Se debe sospechar una conmoción cerebral en presencia de cualquiera o todos los siguientes: síntomas (tales como
dolor de cabeza), o signos físicos (tales
como pérdida de equilibrio), o daño de
la función cerebral (por ejemplo: confusión) o comportamiento anormal.
2. La función de memoria
La imposibilidad de contestar todas las
preguntas correctamente puede suponer una conmoción cerebral.
“¿En que cancha estamos hoy?”
“¿Primer tiempo o segundo tiempo?”
“¿Quién marco los últimos puntos
del partido?”
“¿Contra quién jugaron el último
partido?”
“¿Su equipo ganó el último partido?”
Revista Chilena de Neurocirugía 36 : 2011
1. Síntomas
La presencia de alguno de los
siguientes signos y síntomas puede
suponer una conmoción cerebral:
* Pérdida de conocimiento
* Espasmo o convulsión
* Amnesia
* Dolor de cabeza
* “Presión en la cabeza”
* Dolor de cuello
* Nauseas o vómitos
* Mareo
* Visión borrosa
* Problemas de equilibrio
* Sensibilidad a la luz
* Sensibilidad al ruido
* Lentitud de movimientos
3. Prueba de equilibrio
Instrucciones para la prueba de
equilibrio
“Párese con el talón de un pie pegado
a los dedos del otro pie con el pie no
dominante atrás. Su peso debe estar
distribuido en forma pareja sobre los
dos pies. Debe tratar de mantener la estabilidad durante 20 segundos con sus
manos en las caderas y sus ojos cerrados. Voy a contar las veces que sale de
esa posición. Si usted sale tropezando
de esa posición, abra sus ojos y vuelva a la posición inicial continuando en
equilibrio. Voy a tomar el tiempo desde
el momento en que usted esté estable y
haya cerrado los ojos”.
Observe al deportista durante 20 segundos. Si comete más de 5 errores (tales
* Sentirse como “en la niebla“
* “No sentirse bien”
* Dificultad de concentración
* Dificultades para recordar
* Fatiga o pérdida de energía
* Confusión
* Somnolencia
* Más emotivo
* Irritabilidad
* Tristeza
* Nervioso o ansioso
como sacar sus manos de las caderas;
abrir sus ojos; levantar su pie de adelante o su talón; dar un paso, trastabillar,
o caerse; o permanece en una posición
distinta a la posición inicial más de 5 segundos) puede suponer una conmoción
cerebral.
Todo deportista que se sospeche que
tenga una conmoción cerebral debe
ser INMEDIATAMENTE RETIRADO DEL
PARTIDO, evaluado urgentemente por
un médico, estar acompañado todo el
tiempo y no manejar un vehículo motor.
Recibido: 05.08.10
Aceptado: 15.09.10
53
Revista Chilena de Neurocirugía 36 : 2011
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54
Tema de Revisión
Revista Chilena de Neurocirugía 36 : 2011
Hemorragia intramedular (Hematomielia)
no traumática-Revisión
Non traumatic intramedullary hemorrhage (hematomyelia).
A review.
Luis M. Elizondo Barriel, Justo L. González González.
Servicio de Neurocirugía Hospital Clínico Quirúrgico Hermanos Ameijeiras. Ciudad de la Habana, Cuba.
Rev. Chil. Neurocirugía 36: 55-60, 2011
Resumen
La hemorragia intramedular (hematomielia) no traumática es el sangrado producido en el interior del tejido medular en ausencia
de trauma, su primera descripción clínica aparece reportada por Tellegen en 1850, se le considera la más infrecuente de las
hemorragias intraespinales y rara si la comparamos con la frecuencia en que ocurren las hemorragias intracerebrales. La incidencia es alta en los varones (relación hombre-mujer 1,5:1) y muy relacionada con la entidad patológica condicionante. Esta
obedece a múltiples causas: malformaciones arteriovenosas, cavernomas, tumores, cuagulopatias, inflamatoria, etc. La disfunción aguda del cordón espinal junto a las imágenes por resonancia magnética son elementos decisivos para el diagnóstico.
El tratamiento aun sujeto de controversias, médico o quirúrgico (precoz o tardío), dependerá de la etiología del sangrado y del
estatus neurológico en el momento del diagnóstico, hallándose los resultados más favorables en aquellos pacientes a los cuales
se les realizó un pronto diagnóstico seguidos de una cirugía temprana.
Palabras claves: Hematomielia, malformación arteriovenosa, cavernoma, imágenes por resonancia magnética.
Abstract
Non traumatic intramedular hemorrhage (hematomyelia) is the blood found in the medullar tissues in absence of trauma, its first
clinical description was reported by Tellegen in 1850.Is considered to be the most infrequent of intraespinales hemorrhage. The
incidence is high in men and is related with conditionate pathological entity. Its do to multiples causes: Arteriovenos malformation, cavernomas, tumors, coagulopathies, inflammations, etc. The acute dysfunction of the spinal cord and magnetic resonance imaging are decisive in the diagnosis. The treatment though subject to controversies, medical or surgery (early or late), will
depend on the bleeding etiology and the neurological status in the moment of the diagnosis, finding the most favorable result in
those patients that were diagnosed earlier following an early surgery.
Key words: Hematomyelia, Arteriovenos malformation, Cavernoma, Magnetic resonance imaging.
55
Revista Chilena de Neurocirugía 36 : 2011
Introducción
Los hematomas espinales han sido descritos en las necropsias desde el año
1682. La hemorragia intramedular (hematomielia) no traumática es el sangrado producido en el interior del tejido medular en ausencia de trauma, el término
de hematomielia fue introducida en 1827
y su primera descripción clínica aparece reportada por Tellegen en 1850. Es
causa no habitual de mielopatia, la más
infrecuente de las hemorragias intraespinales y rara si la comparamos con la frecuencia en que ocurren las hemorragias
intracerebrales. 1, 2, 3, 4, 5,6.
Esta entidad por su baja frecuencia la
mayoría de la literatura disponible es
proveída por reporte de casos clínicos,
la necesidad de tratar a un paciente con
esta condición nos motivo a realizar
esta revisión.
Epidemiología
La incidencia de la hematomielia como
en la mayoría de las hemorragias espinales es alta en los varones con respecto
a las mujeres, con una relación hombremujer 1,5:1, en dependencia de la edad
la encontramos habitualmente entre la
sexta y la séptima década de la vida, atribuido a un mayor uso de anticuagulantes
en este grupo de edad 3, 7 aunque básicamente está relacionada con la entidad
patológica condicionante. 8
Patología
La sangre provoca disrupción de la sustancia medular (predominantemente de
la gris) y tiende a diseminarse longitudinalmente por encima y por debajo del
foco inicial o extenderse hacia sus envolturas meníngeas (hematomielia con
hematorraquis), la medula se edematiza
y el hematoma es rodeado por tejido
normal, con el tiempo este es licuado
y removido por fagocitos, la sustitución
por tejido glial es incompleta quedando
como resultado una cavidad que se ex-
56
tiende por varios segmentos medulares.
7,9,10
Topografía
Teniendo en cuenta el segmento medular comprometido la localización más
frecuente en niños es de la quinta vértebra cervical hasta la primera dorsal, en
los adultos se encuentran generalmente
a nivel cervical bajo y toracolumbar 4,
11,12. Cakirer 13 reporta un caso en el
segmento cervical y además cita cinco casos reportados en la literatura de
ellos cuatro en el segmento toráxico y
uno en el cervical.
Etiología
Esta obedece a múltiples causas, 7, 8,
9, 13, 14, 15, 16, 17, 18 (Tabla Nº 1).
La primera descripción clínica de una
malformación vascular espinal fue realizada por Berenbruch en 1890, usualmente se presenta en la tercera década
de la vida, apareciendo la hemorragia
como el primer signo en un tercio de
los pacientes y en la mitad de los casos
a la hora del diagnóstico, el debut es
de manera súbita con disfunción neurológica o agravamiento del déficit ya
existente 19, 20, 21, 22, 23. Kitahama
24 cita un caso de hematoma intramedular secundario a fístula arteriovenosa
dural y Matsui 25 reporta hematomielia
secundaria a ruptura intramedular de un
aneurisma de la arteria espinal asociada
a fístula arteriovenosa extramedular.
Los cavernomas del sistema nervioso central de localización intramedular son raros,
aunque en este etapa de las imágenes
por resonancia magnética se a demostrado que son más frecuentes de lo que
se pensaba, incrementándose el número de casos reportados sobre todo en
el sexo femenino (relacion 2:1) 26, 27,
28, 29, 30. Representan el 5% al 1%
de todas las lesiones intramedulares
en adultos e infantes respectivamente
29, 31, 32, 33, tienen un alto riesgo de
sangrado 31, 34 y una significante taza
de de resangramiento (1,4 a 4,5 por año)
Tabla Nº 1: Etiología de la hematomielia no traumática
Vasculares
Malformación arteriovenosa, cavernoma, aneurisma, infarto venoso
Tumorales
Metástasis, ependimoma, hemangioblastoma, astrocitoma
Hemopatías
Leucemias, anemia de Bierman, púrpura trombocitopénica
inmunológica, hemofilia, déficit de factor XI
Terapia
anticuagulante
Warfarina, heparina
Inflamatoria
Mielitis, vasculitis,
Infecciosa
Absceso, paludismo, fiebre tifoidea
Otras
Siringomielia, radioterapia,
Síndrome de Klippel-Trenaunay-Weber,
Síndrome de Parkes-Weber, Lupus eritematoso
sistémico embarazo, desconocida.
Tema de Revisión
asociada a una ulterior disfunción neurológica, 26, 30, 35 aunque para Vishteh
36 puede ser tan alto como un 17,6%.
Ogilvy 38 reporta una serie de 36 pacientes con cavernoma intramedular
y asegura que estos pueden debutar
con deterioro neurológico agudo en
casos de hemorragia. Sandalcioglu 37
estudia en un periodo de 11 años a 10
pacientes portadores de cavernoma
intramedular sintomático debido a una
o varias hemorragias en su evolución
y afirma que la taza anual de sangrado fue de 4,5% por paciente por año.
Romero 39 reporta un caso con hematomielia secundaria a una angiomatosis
cavernosa familiar, donde las imágenes
por resonancia magnética mostraron
múltiples angiomas cavernosos supra e
infratentoriales y en la medula un hematoma que se extendía desde C4 hasta
C6. La hematomielia puede aparecer en
el curso de los tumores intramedulares,
o ser desencadenada por el ejercicio
excesivo, el embarazo o la terapia anticuagulante en un tumor ya existente. Los
principales tumores son las metástasis,
ependimomas y en menor frecuencia astrocitomas y hemangioblastomas. 14, 19,
40, 41, Sharma 42 afirma que el riesgo
de hemorragia secundaria a hemangioblastoma es baja, pero cuando está
presente es causa de severo daño neurológico y pobre pronóstico. Sato 43
reseca parcialmente un tumor intramedular blando gelatinoso asociado a un
hematoma que resultó ser un ependimoma tanicitico. Kawakami 44 cita un
caso hematomielia que debuta como
una mielopatia tranversa aguda, secundaria a astrocitoma fibrilar grado II.
De origen hematológico Shenk y Wisoff
reportan por separado dos casos de
hemorragia por cuagulopatia intrínseca,
en uno se trataba de un paciente hemofílico y en el otro de un déficit del factor
XI. 8 Cakirer 13 y Pullarkat 3 citan un
caso cada uno de hematomielia cervical
asociado a tratamiento anticuagulante
oral. Fedra 4 describe un caso de hematomielia a nivel toráxico en una paciente
portadora de un lupus eritematoso generalizado y un síndrome antifosfolipídi-
Revista Chilena de Neurocirugía 36 : 2011
co secundario que llevaba tratamiento
con acenocumarina en dosis variables
por trombosis venosa profunda en ambos miembros inferiores. Dentro de las
causas menos frecuentes Allen en 1991
reporta un caso de hematoma intramedular después de tratamiento radiante.
8. Agudo 45 presenta un paciente con
hematomielia espontánea en el curso
del Síndrome de Klippel-TrenaunayWeber. Abe 46 describe un enfermo
con antecedentes de cáncer de colon
y metástasis pulmonar con hematomielia aguda al parecer por activación de
la cuagulación y el sistema fibrinolítico
inducido por el proceso neoplásico.
En algunos casos no se ha encontrado
causa o condición patológica capaz de
explicar el origen del sangrado. 8
Clínica
Esta puede presentarse de manera
aguda, subaguda o crónica 6 donde la
mielopatía resultante puede adoptar diferentes variantes: Síndrome de BrownSéquard, Síndrome medular central, Síndrome de sección medular y el Síndrome
del cono medular con o sin radiculopatía
asociada. 7, 47
Clínicamente se manifiesta a través de
un shock espinal asociado a dolor súbito
y severo en el raquis, que a menudo es
de tipo radicular, puede desarrollarse por
debajo del nivel de la lesión espasticidad,
fasciculaciones, atrofia y arreflexia en los
miotomas correspondientes. 14 Especialmente evoluciona con rapidez, lo que
resalta la importancia de un oportuno
diagnóstico y tratamiento. 3,4
inicial cuando una lesión de naturaleza
vascular es sospechada. La mielotomografía computarizada puede emplearse en caso de que la resonancia esté
contraindicada o no esté disponible. La
angiografía es el método estándar de
diagnóstico y tratamiento para lesiones
vasculares. 4, 7, 8, 20
Tratamiento
No encontramos ningún trabajo prospectivo, randomizado y controlado acerca del manejo de la hemorragia intramedular no traumática, las conductas derivan de reportes de casos clínicos cuyo
tratamiento esta dirigido usualmente a
la causa desencadenante del sangrado
y a la evacuación del hematoma, considerándose el momento ideal y sus resultados aun controversiales 6,8
El tratamiento médico es limitado y generalmente de sostén. 7 (tabla Nº 2).
Aulakh 48 reporta un paciente de 7
años de edad hemofílico con paraparesia flácida por hematomielia toráxica,
fue manejado con tratamiento médico
mostrando mejoría gradual de la disfunción neurológica, sin embargo Nagashima 49 cita un caso de hematomielia
secundaria a un cavernoma donde a
pesar del tratamiento médico intenso
(esteroides, hemostáticos y glicerol) su
condición neurológica empeoró con paraplejia y disfunción esfinteriana.
Imagenología
La resonancia magnética nuclear con o
sin gadolinio es el estudio de elección
ofreciendo un diagnóstico temprano,
demostrando la presencia de sangre
intramedular, con las típicas imágenes
hiperintensas tanto en T1 como en T2,
así como la posible causa del sangrado, además es la modalidad de imagen
57
Revista Chilena de Neurocirugía 36 : 2011
Tabla Nº 2: Tratamiento Médico
Cuagulopatia por warfarina
Plasma congelado, vitamina K
Cuagulopatia por heparina
Sulfato de protamina
Trombocitopenias
Concentrado de plaquetas
Edema medular
Esteroides: Metilprednisolona,
dexametasona.
El primer tratamiento quirúrgico exitoso
de un hematoma espinal fue publicado
en 1911 1, actualmente en la hematomielia este dependerá de la experiencia
del médico, la etiología del sangrado y
del estatus neurológico al momento del
diagnóstico, una ves que este se decide
aplicarlo de manera precoz seria necesario para eliminar el efecto de masa
sobre la medula, aunque otros abogan
que la exploración temprana agravaría
el daño de las neuronas que se encuentran viables. 8 La laminectomía y
el drenaje del hematoma, seguido de la
resección del tumor o la malformación
vascular (si están presentes) podrán ser
realizados con éxito siempre y cuando
el déficit neurológico sea incompleto o
progresivo. 7, 14 Cornips 50 recomienda el tratamiento quirúrgico en la fase
aguda con franco deterioro neurológico o después de la recuperación inicial
en hematomas secundarios a cavernomas intramedulares sintomáticos, con
buen pronostico. Kitahara 51 obtiene
buenos resultados quirúrgicos en 6 de
9 pacientes con hematomielia espontánea y enfatiza que en los casos con
progresión aguda el diagnóstico precoz
y la cirugía son extremadamente importantes. Para Cakirer 13 la mielotomía con
evacuación del hematoma y el tratamiento de la condición causal (Malformación
vascular, tumor) ofrece la mejor opción
para minimizar el daño medular y evitar
secuelas permanentes. Kawakami 44 interviene quirúrgicamente de emergencia
un caso con el diagnóstico preoperatorio
de hematomielia aguda idiopática, que
resulto ser un astrocitoma con sangrado
tumoral. Pullarkat 3 alega que la laminectomía de emergencia y la descompresión
son mandatoria si queremos minimizar
o evitar daño neurológico permanente.
Matsumura 52 describe dos casos de
hematomielia crónica progresiva e idiopática operados con éxito, sin embargo
de los casos reportados por Schenk y
Wisoff la mejoría neurológica fue mínima
tras la intervención 8, Fedra 4 obtuvo
aun peores resultados al intervenir un
hematoma toráxico antiguo parcialmente organizado, la paciente evolucionó
hacia la degeneración espinal pues no
recuperó la fuerza muscular ni el nivel
sensitivo.
Rod 8 cita en su monografía que debido
al insuficiente número de casos reportados no existe una clara evidencia de
que opciones de tratamiento ofrece mejores resultados.
Pronóstico y Resultados
El pronóstico varía de acuerdo a la
etiología del sangrado, el estado neurológico previo a la intervención y de la
precocidad con que se lleve a cabo la
descompresión quirúrgica 3, 52, 53 hallándose los resultados más favorables
en aquellos pacientes a los cuales se les
realizó un pronto diagnóstico seguidos
de una cirugía temprana. 3, 7, 51
Recibido: 17.10.10
Aceptado: 15.12.10
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Enviar correspondencia a:
Dr. Luis M. Elizondo Barriel. Servicio de Neurocirugía Hospital Clínico Quirúrgico Hermanos Ameijeiras.
San Lázaro 701. Centro Habana. C.P. 10300. Ciudad de La Habana. Cuba.
e-mail: [email protected]
60
Reporte de casos
Revista Chilena de Neurocirugía 36 : 2011
Complications of Post-operative Seizure Prophylaxis
in Patients Submitted to Cranial Irradiation
Tobias Alécio Mattei*,Carlos R. Goulart*.,Charles Kondageski*,Murilo S. Meneses*,Maurício Coelho Neto*,Ricardo Ramina**
*Neurosurgery Department ‘’Instituto de Neurologia de Curitiba’’-Brazil.
**Chief of the Neurosurgery Department ‘’Instituto de Neurologia de Curitiba’’-Brazil
Rev. Chil. Neurocirugía 36: 61-65, 2011
Abstract
The clinical status of patients with malignant intracranial tumors, such as high-grade gliomas, is often aggravated by seizure
activity. Phenytoin is typically employed as prophylactic anticonvulsant in this setting. In such patients, severe systemic drug
reactions such as erythema multiforme (EM) may occur. However, in a subgroup of patients with brain radiation therapy, EM-like
lesions appear to develop in an increased ratio. The acronym ‘EMPACT’ (E: erythema; M: multiform; associated with P: phenytoin; A: and; C: cranial, radiation; T: therapy) has been suggested to best describes this syndrome. In this article, the authors present a case report of a patient treated with phenytoin for seizure prophylaxis, during the post-operative period following resection
of a malignant glioma, and who presented a severe cutaneous rash, evolving with serious consequences due to abrupt change
of seizure medications. Because of these predictable complications we abandoned our routine institutional protocol which employed phenytoin for seizure prophylaxis for patients in the post-operative period following malignant tumor resection and which
expect to be irradiated in the near future. Once both carbamazepine and barbiturates show cross-sensitivity with phenytoin and
may interfere with serum levels of chemotherapy drugs, we now advocate, as other worldwide renown neuro-oncological centers, the use of valproate gabapentin, or alternatively, as recent literature guidelines suggests levetiracetam (keppra), for seizure
prophylaxis in this select subset of patients.
Key words: High grade glioma, seizure, phenytoin, seizure prophylaxis, brain radiation, erythema multiform.
Resumen
El estado clínico de los pacientes con tumores malignos intracraneales, como los gliomas de alto grado, es a menudo agravado
por la actividad convulsiva. La fenitoína es normalmente empleadaa como anticonvulsivante profiláctico en esto contexto. En
estos pacientes, graves reacciones sistémicas, como eritema multiforme (EM) puedem ocurrir. Sin embargo, en un subgrupo
de pacientes con terapia de radiación en el cerebro, lesiones de EM, parece que se desarrollan en una proporción mayor. ‘EMPACT’ La sigla (E: eritema, M: multiforme; asociados con P: fenitoína; A: y C: la radiación craneal, T: La terapia) Se ha sugerido
que mejor describe este síndrome. En esto artículo, los autores presentan un caso clínico de un paciente tratado con fenitoína
para la profilaxia de convulsiones, durante el período post-operatorio después de la resección de un glioma maligno, y que
presenta una erupción cutánea grave, que evoluciona con consecuencias graves debido al cambio brusco de medicamentos
anticonvulsivos. Debido a estas complicaciones predecibles, que abandonamos nuestro protocolo institucional de rutina que la
fenitoína empleadas para la profilaxia de convulsiones en los pacientes en el período post-operatorio después de la resección
del tumor maligno y que esperan ser irradiado en un futuro próximo. Una vez que ambos carbamazepina y los barbitúricos
mostran sensibilidad cruzada con fenitoína y puede interferir con los niveles séricos de drogas de la quimioterapia, ahora defendemos, como otros centros de renombre mundial neuro-oncológico, el uso de gabapentina valproato, o bien, como orientación
la literatura reciente sugiere levetiracetam (keppra), para la profilaxia de las convulsiones en este subgrupo seleccionado de
pacientes.
61
Revista Chilena de Neurocirugía 36 : 2011
Introduction
The clinical status of patients with malignant intracranial tumors, such as highgrade gliomas, is often aggravated by
seizure activity. Phenytoin is typically
employed as prophylactic anticonvulsant drug in this setting (2). Additionally,
many patients with metastatic intracranial tumours receive anticonvulsants for
seizure prophylaxis despite their efficacy not having been clearly demonstrated (1). In these patients, severe systemic drug reactions such as erythema
multiforme (EM) may occur. However,
in a subgroup of patients submitted to
brain radiation therapy, EM-like lesions
appear to develop in an increased ratio.
(3)(6)(5)(7).
The acronym EMPACT (E: erythema; M:
multiforme; associated with P: phenytoin; A: and; C: cranial, radiation; T: therapy) was suggested to best describe
this specific syndrome. It was proposed
that a specific type IV-sensitization to
phenytoin could be responsible for the
clinical symptoms (16).
The authors present a case report of a
patient treated with phenytoin for seizure prophylaxis, during the post-operative
period following resection of a malignant
glioma, and who presented a severe
cutaneous rash, evolving with serious
consequences due to abrupt change of
seizure medications.
with cranial irradiation and chemotherapy sessions.
After the 15th session of conformational
radiotherapy, the patient was admitted
at the emergence of our hospital with
a subtle motor deficit at the left side
(strenght grade four). The CT showed
an extensive area of radionecrosis in
the left hemisphere causing a significant
brain edema, with midline shift. The
patient was transferred to the Intensive
Care Unit. After therapeutics for brain
edema his consciousness level improved. At this time the patient presented
a progressive cutaneous rash most
prominent in the face, anterior surface
of thorax and perineal region. A simultaneous severe mucositis also appeared,
leading to necessity of a naso-enteral
tube for feeding (Fig 1).
The patient was discharged from the
ICU three days latter in Glasgow Coma
Scale (GCS) 15, and phenytoin was
substituted by valproate. Twelve hours
after this medication change the patient
had a tonic-clonic seizure event, with
rapid decrease in consciousness, unilateral non-photo-reagent midryasis and
other signs of uncal herniation. The patient was transferred immediately to ICU
where he was intubated. Emergency
CT scan demonstrated increase in brain edema, most likely due to prolonged
seizure activity (Fig. 2).
He was operated on straight away for
descompressive craniectomy. (Fig.3)
Case Report
E. J. P., male, 43 year-old, was operated
on January 2007 of a right-side parietal
lobe expansive lesion (histopathological
analysis revealed a Glioblastoma Multiform) with immediate post-operative
period without intercurrences. As the
patient presented seizure as initial manifestation of the tumor, he was discharged from the hospital in the sixth day
after surgery taking phenytoin in dose
of 300mg/day as seizure prophylaxis.
The patient was sent to the oncological
team in order to plan adjuvant therapy
62
The patient, who had motor strength
grade four in the superior left limb, woke
up on the 1st day after surgery hemiplegic on the left side. He spent eight more
days in ICU until he recovered consciousness. A traqueostomy was performed in order to substitute a prolonged
entubation and almost twenty days after
the operation the patient was still in hospital in order to manage minor problems
with enteral feeding, tracheostomy cannula, gastric fluid aspirations and skin
complications in site of surgical incision.
The patient was discharged from the
hospital one month after the initial complication, with a significant lower Karnofsky scale, with a major new neurological deficit. He went on clinical oncological treatment and follow-up, this time
using valproate as a seizure prophylaxis
indication.
Reporte de casos
Revista Chilena de Neurocirugía 36 : 2011
Discussion
Figure 1: Eritema-multiform cutaneous lesions and mucositis after 15 sessions of radiotherapy
during use of phenytoin as post-operative seizure prophylaxis.
Incidence
In the largest review of this issue in the
medical literature (12) only one case of a
severe form of erythema multiforme was
found in a series of 289 patients treated
with radiotherapy and using anti-epileptic drugs (AEDs) prophylaxis. Milder
rashes, however, occurred in 18% of
exposures to AEDs, including 22% exposure to phenytoin, compared with the
expected rate of 5-10% in non-irradiated
patients. Nevertheless, other small series showed a much higher incidence,
with the clinical picture differing from the
classic form of EM in that the erythema
began on the scalp and spread quickly
to the extremities, progressing in some
cases to extensive blistering and even
death (8)(10)(11) (Fig.4).
The pervasive involvement of the oral
mucosa, as in the reported case, with
conjunctivitis and synechiae of the eyelids, facial swelling, and extension of the
rash over the trunk with blistering has
also been reported. (9).
Figure 2
Figure 3: Intra and post-operative images, demonstrating an extensive radionecrosis of the left
hemisphere with important midline shift, diffuse edema and compressive mass effect.
Figure 4: Histopathological analysis of cutaneous lesion showing hydropic degeneration
of basal keratinocytes and intercellular edema
(spongiosis). Hematoxylin Eosin (40X).
63
Revista Chilena de Neurocirugía 36 : 2011
Treatment
For erythema multiform reactions related
to phenytoin in irradiated patients, the
immediate cessation of phenytoin therapy is recommended, combined with administration of systemic corticosteroids
(dexametasone 40mg/day) and, if available, high doses of immunoglobulin’s.
Intensive local treatment and pain medications are also recommended. Patch
testing to phenytoin is usually positive
after 72 hours of the beginning of the
event. (14;15)
Conclusions
EMPACT should be classified as a specific entity among the erythema multiformlike drug reactions as it only appears after radiotherapy and seizure prophylaxis
with the anticonvulsant phenytoin.
Some authors have emphasized that due
to low incidence of severe cutaneous
rash, there would be no problem in using
64
phenytoin in patients submitted to cranial
irradiation, given that, at any sign of cutaneous reaction, the pharmacological
treatment could be withdrawn or substituted without any further problems.
Although we agree that severe skin rashes
are not so common among patients with
brain tumors receiving radiation therapy
and phenytoin, the effect of acute withdrawal of anti-convulsant therapy in these
patients may have hazardous consequences in terms of new seizures, leading, as
in the reported case, to great consequences in terms of morbidity of the primary
disease and reduction in life quality.
Phenytoin and other anti-convulsants,
such as phenobarbital and carbamazepine, induce cytochrome P450 3A and
produce oxidative reactive intermediates
that may be implicated in hypersensitivity
reactions such as EM. Both carbamazepine and barbiturates have shown crosssensitivity with phenytoin. Furthermore,
a case of EM in a patient receiving carbamazepine and whole brain radiation
therapy has been reported. Additionally,
these drugs may interfere with serum
levels of chemotherapy agents, compromising adjuvant therapy.
Because of these predictable complications we have changed our routine
institutional protocol and now advocate, as other worldwide renown neurooncological centers (13)(4), the use of
valproate, gabapentin or, as preferred in
the neurosurgical oncology literature Levetiracetam, for post-operative seizure
prophylaxis in patients who may expect
to receive brain radiation therapy in the
near course of their care. (17)
Recibido: 04.11.10
Aceptado: 03.01.11
Reporte de casos
Revista Chilena de Neurocirugía 36 : 2011
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Ref Type: Generic.
65
Revista Chilena de Neurocirugía 36 : 2011
Dolor radicular como forma de presentación de un
hematoma epidural espinal espontáneo
Isael Olazàbal Armas*, Denis Suárez Monnè*, José Montejo Montejo **
*Especialista de primer grado en Neurocirugía, **Especialista de segundo grado en Neurocirugía, Servicio de Neurocirugía del
Hospital Pediátrico de Camagüey, Cuba.
Rev. Chil. Neurocirugía 36: 66-68, 2011
Resumen
Fundamento: Las hemorragias espontáneas dentro del estuche espinal en las edades pediátricas son poco frecuentes. La
sangre puede extenderse por el espacio epidural, subdural o intramedular y producir compresión de las estructuras neurales.
El espacio epidural es la zona más vulnerable a sufrir el sangrado y dentro de éste su porción posterior. Objetivo: Presentar
un caso poco frecuente de Hematoma epidural espinal Cervical espontáneo que debutó con signos radiculares. Caso Clínico:
Paciente masculino de 14 años de edad con antecedentes de salud que es remitido a la consulta con una historia iniciada siete
días, antes, caracterizada por: dolor cervical bajo, de moderada intensidad de inicio brusco y que se irradiaba a los dermatomas
Cervicales 4 a 6 (C4-C6). Al examen físico se pudo constatar dolor al percutir las espinosas de C4 a C6, hiporreflexia bicipital
y reducción de la fuerza en la pinza digital derecha. Se realizó una Resonancia Magnética Nuclear Cervical (RMN), pudiéndose
diagnosticar un Hematoma epidural espinal espontaneo (HEE) que se extendía anteriormente desde C3 a C7. Se decidió el
tratamiento médico y el paciente fue egresado a los doce días libre de manifestaciones clínicas. Conclusiones: La evolución
clínica del paciente, el tamaño, la localización del hematoma y tiempo de evolución de la enfermedad son elementos a tener en
cuenta a la hora de seleccionar la modalidad de tratamiento, el cual permitirá la reversibilidad de los síntomas y signos neurológicos así como el desarrollo de complicaciones tardías.
Palabras Claves: Hematoma epidural espinal. Compresión Medular. Síndrome Radicular. Hemorragias espinales.
Introducción
Las hemorragias espontáneas dentro
del estuche espinal son poco frecuentes
en las edades pediátricas. La sangre
puede extenderse por el espacio epidural, subdural o intramedular y producir
compresión de las estructuras neurales
.El espacio epidural es la zona más vulnerable a sufrir el sangrado y dentro de
éste su porción posterior .La primera
descripción de un Hematoma Epidural
Espontaneo (HEE) se le atribuye a Blaudy en 1808, siendo pocos los trabajos
que posteriormente han sido publicados sobre este tema (1).
66
En la mayoría de los casos diagnosticados existen antecedentes de hipertensión
arterial, Mielopatía cervical degenerativa,
coagulopatias, alcoholismo, ateroesclerosis, uso de anticoagulantes y embarazo.
El HEE es más frecuente en varones de
edad media y de la tercera edad.
El mismo puede localizarse a cualquier
nivel y ocupar varios segmentos en dependencia de la intensidad del sangramiento. La mayoría de las veces no existen signos premonitorios, solo cuando
el hematoma es secundario a tumores,
hemangiomas u otras anormalidades
del estuche espinal.
El 90% de los pacientes refieren como
síntoma fundamental el dolor en la espalda localizado sobre la zona afectada, el
cual además puede tener distribución
radicular, y puede aparecer con el inicio
del episodio hemorrágico u horas después. En otras circunstancias el cuadro
puede evolucionar a forma de un Síndrome de compresión medular aguda o
después de dos semanas aparecer signos y síntomas de una Mielopatía (2-4).
Objetivo. Presentar un caso poco frecuente de Hematoma epidural espinal
Cervical espontáneo que debutó con
signos radiculares.
Reporte de casos
Revista Chilena de Neurocirugía 36 : 2011
Caso Clínico
Paciente masculino de 14 años de edad
con antecedentes de salud que es remitido a la consulta de neurocirugía del
hospital pediátrico de Camagüey en
Agosto del 2009 con una historia que
inicia siete días antes caracterizados
por: dolor cervical bajo de moderada
intensidad de inicio brusco, irradiado a
los dermatomas C4-C6. Al examen físico se pudo constatar dolor al percutir
las espinosas de C4 a C6, hiporreflexia
bicipital y reducción de la fuerza en la
pinza digital derecha. Se realizó una Resonancia Magnética Nuclear Cervical,
pudiéndose observar una lesión hipo
intensa en técnica de T1 e hiperintensa
en técnica de T2, que ocupa la porción
anterior del canal espinal, desde C3 a
C7 (figura.1). Se diagnostica un HEE, se
decide tratamiento médico y vigilancia.
El paciente evolucionó de forma favorable y se egresó a los doce días libre de
sintomatología neurológica.
Discusión
Los HEE espontáneos agudos de localización anterior son poco frecuentes y
cuando se diagnostican casi siempre se
acompañan de fracturas de los cuerpos vertebrales. La duramadre craneal
a nivel del agujero Magno se desdobla
en dos hojas, una interna que forma el
saco dural, mientras que la externa se
dispone tapizando la porción interna del
estuche óseo espinal. En los niños la diferenciación de estas dos hojas es mas
fácil de reconocer al formar el espacio
epidural; el recinto epidural anterior es
más estrecho y la duramadre se fija al
ligamento longitudinal posterior, situación que explica la menor frecuencia
del sangrado en esta localización. Por
su parte el espacio epidural posterior es
más amplio , está ocupado por tejido
graso , pequeñas arterias y una compleja red venosa que atraviesan el espacio epidural , las venas longitudinales
cursan el espacio epidural antero lateral
y terminan anastomosándose a cada
lado con redes vasculares anteriores
Figura 1: RMN Cervical (técnica T1 Y T2) que muestra un Hematoma epidural anterior que se
extiende desde C3 a C7.
y posteriores, las cuales contribuyen a
formar los plexos venosos vertebrales internos y externos. A los plexos venosos
se les unen segmentariamente ramos de
la cava inferior y de las ácigos (5,6).
La lámina interna de la duramadre es
irrigada por dos redes arteriales, las
cuales tienen su origen en las arterias espinales laterales, las mismas se
orientan como una red en sentido longitudinal antero- posterior y son mas
prominentes en las regiones cervicales,
hecho que explica por qué son mas frecuentes en esta zona los hematomas.
La falta de válvulas es una característica
única de las Venas del plexo epidural, lo
cual permite invertir el flujo del sistema
en ciertas circunstancias y dar lugar a
eventos hemorrágicos. Otros autores le
dan más crédito a las malformaciones
vasculares de la duramadre y del espacio epidural como verdaderos responsables de la fisiopatología de los HEE.
Estas malformaciones pueden ocluirse
con el hematoma y no ser observadas
en los estudios Imagenológicos convencionales (7-9).
La evolución clínica de estos hematomas guarda relación con el tamaño,
origen (arterial o venoso), localización y
grado de compresión de las estructuras neurales. En la mayoría de las veces
el cuadro clínico evoluciona hacia un
síndrome de compresión medular, con
indicación de la descompresión quirúrgica espinal mediante laminectomía y
evacuación del hematoma. En otras circunstancia las manifestaciones clínicas
son las de un síndrome de compresión
radicular como ocurrió en el caso presentado, en el cual pudo estar la mejoría en relación con la diseminación
del coágulo por varios segmentos del
espacio epidural anterior y agujeros de
conjunción. Esto último permitió disminuir la presión del hematoma sobre las
estructuras neurales. El interés de este
caso estriba en la edad de aparición, la
forma de presentación, la localización
dentro del espacio epidural espinal anterior y su resolución espontánea (10).
Clásicamente esta entidad ha sido considerada una urgencia quirúrgica, aunque la tendencia en los últimos años ha
sido el de realizar tratamiento conservador, sobre todo en aquellos casos en
que el daño neurológico sea leve o haya
mejorado espontáneamente en las primeras horas. La serie más larga de la
literatura revisada, en la que se propone
tratamiento conservador, es la de Duffill
et al, donde se presentan 4 casos. El
resto de las publicaciones son casos
clínicos aislados (11).
Respecto al pronóstico de recuperación funcional, existen varios factores
que pueden influir, como son: edad,
localización y extensión del hematoma,
67
Revista Chilena de Neurocirugía 36 : 2011
rapidez de instauración, déficit neurológico que presenta el paciente y tiempo
desde el inicio de los síntomas hasta la
intervención quirúrgica.
pinal de control pasada la fase aguda,
y si ésta es normal no sería necesario
llevar a cabo nuevos controles (12)
De todos ellos la condición neurológica previa a la cirugía, según la mayoría
de los autores, se relaciona de manera
más estrecha con el pronóstico, siendo
peor la recuperación cuanto mayor sea
el déficit.
Conclusiones
No se ha observado tendencia a las recidivas, por lo que en la práctica clínica
parece suficiente realizar una RMN es-
Aunque los HEE son poco frecuentes
en las edades pediátricas, el caso que
se presenta demuestra que su diagnóstico es posible y que su carta de presentación puede ser la de un síndrome
de compresión radicular. La evolución
clínica del paciente, el tamaño, la localización del hematoma y el tiempo de
evolución de la enfermedad son elementos a tener en cuenta a la hora de
determinar el tipo de tratamiento, lo cual
permitirá la reversibilidad de los síntomas y signos neurológicos y la aparición
de complicaciones tardías.
Recibido: 07.05.10
Aceptado: 05.07.10
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Datos de contacto del autor:
Dr.Isael Olazábal.
e-mail: [email protected]
68
Reporte de casos
Revista Chilena de Neurocirugía 36 : 2011
Ependimoma mixopapilar dorsolumbar.
Reporte de un caso.
Juan Eduardo Martínez Suárez*, Miriela Lobaina Ortiz**, Wilson Santana Mercado**
* Profesor Auxiliar de Neurocirugía
** Residente de Neurocirugía
Servicio de Neurocirugía, Hospital Clinico Quirúrgico Hermanos Ameijeiras, Ciudad de La Habana, Cuba.
Rev. Chil. Neurocirugía 36: 69-71, 2011
Resumen
Se presenta un caso con diagnóstico de Ependimoma mixopapilar de localización dorso lumbar con cuadro de presentación de
paraparesia progresiva y que recibió tratamiento quirúrgico y oncologíco. La evolución no fue satisfactoria a pesar de mejorar el
estado neurológico motor, por su grado de extensión y adherencia a estructuras nerviosas y óseas.
Palabras claves: ependimoma, tumor raquídeo.
Introducción
Los tumores intrarraquídeos son relativamente poco frecuentes encontrándose
en un 15% de los tumores del sistema
nervioso central. La mayoría de estos
tumores se desarrollan del tejido neural;
filum terminal, raíces nerviosas o meninges que van a ocupar espacios en
el compartimiento intradural y van a ser
catego-rizados de acuerdo a la relación
con la médula. (1)
terminal del cono medular-filum terminal
o similarmente algunos tumores intradurales pueden extenderse a través de la
raíz nerviosa al compartimiento extradural. Los tumores más frecuentes que
podemos encontrar son los Neurilemomas, Meningioma, Ependimoma, Astrocitomas, Hemangioblastoma, dentro del
grupo primario. Pudiendo también comprender un grupo extramedular como las
Metástasis, Sarcomas, Linfomas. (1,2,3)
Diferentes estudios dan una incidencia
baja en la frecuencia de estos tumores
y se ha podido relacionar aproximadamente que de 9 tumores cerebrales se
encuentra un tumor medular y en una
aproximación de 1,1-2 por 100,000 habitantes. (2)
Los tumores intrarraquídeos de acuerdo
a la ubicación topográfica y origen pueden producir en alguna oportunidad; al
inicio, un síndrome radicular (tumores
extradurales) y posteriormente cuando
evolucionan producen compresión medular con trastornos de las funciones
motora, sensitiva y, finalmente, vegetativa por debajo del nivel implicado o afectado. Estas lesiones cuando se instalan
comprometiendo la vía piramidal producen déficit motor espástico; reflejos osteotendinosos incrementados y el reflejo
Estos tumores se originan del tejido neural. Un grupo de tumores pueden tener
componente intramedular y extra-medular la que se extiende o comunica a
través de una raíz nerviosa o la transición
cutáneo plantar en extensión o Babinski;
en cambio si compromete raíces la lesión va a ser trastorno motor flácido con
déficit sensitivo correspondiente. (4,5)
Discusión
Se presenta un caso de interés paciente
femenina AUC 25 años con antecedentes
de salud que en enero del 2007 comienza
con dolor lumbar que posteriormente en
marzo presenta paraparesia crural aguda
que llega a su estadio de paraplejia.
Examen físico al ingreso el 7 abril 2007:
paraplejía crural espástica Escala de
Asia 2/5 con hiperrreflexia OT, hipertonía
muscular, presencia de Clonus agotable
y Babinsky bilateral.
Se le realiza Resonancia Magnética Nuclear dorso lumbar donde se observó lesión hiperdensa intrarraquídea que abarca los segmentos T8 hasta S2. (Fig. 1)
69
Revista Chilena de Neurocirugía 36 : 2011
y autónoma con un valor extraordinario
para la localización de la lesión. Una historia clínica y exploración física cuidadosa permiten identificar la presencia, el
nivel segmentario y localización intrarraquídea de esos tumores. Las manifestaciones clínicas dependen de su localización longitudinal (cervical, dorsal, lumbar
o cola de caballo) y del compartimiento
intrarraquídeo (intramedular o extramedular). (5,8,11)
Figura 1
Se intervino quirúrgicamente el 15 de
abril del 2007 por sospecha de ependimoma y se realiza laminectomia descompresiva desde L3 a L5 con fines
diagnóstico al ser imposible realizar exéresis de la lesión no se avanza en la laminectomia para evitar mayor inestabilidad
de la columna, solo se realiza biopsia y
se diagnostica ependimoma mixopapilar. Es remitida al servicio de Oncología
recibiendo tratamiento con Radioterapia
4 500 Gy y Quimioterapia con Etopósido y Cisplatino. La evolución no ha sido
satisfactoria, mantiene su estado de paraparesia con control esfinteriano y no
existe modificación desde el punto de
vista imagenológico.
Las lesiones que ocupan espacio en el
canal espinal generalmente producen
síntomas que comprometen la vía motora y sensitiva de la médula y en alguna medida pueden comprometer la raíz
nerviosa. (6).
Openheim en 1923 clasificó en estadios
la evolución de una compresión medular
hacia el deterioro de funciones medulares establecidas. (7).
1°. Dolor radicular y trastorno segmentario sensitivo o motor.
2°. Transección incompleta o Síndrome
Brown-Sequard conforme hay desarrollo
de la masa que ocupa espacio produciendo compresión de media médula y
causando el deterioro de las funciones
motoras debajo del nivel afectado y el
déficit sensitivo en el lado contralateral.
70
3°. Transección completa, comprometiendo definitivamente las funciones motora, sensitiva y funciones vegetativas
por debajo de la lesión implicada.
Los estadios que se pueden establecer
al inicio de la función motora son graduales generalmente causando espasticidad; sin embargo, en casos de evolución
aguda pueden producir compromiso
fláccido, como en algunos casos de metástasis que provocan transección aguda por una fractura patológica vertebral
con parálisis fláccida y pérdida de los
reflejos. (8).
Los trastornos sensitivos puede ser por
compromiso al inicio de la sensibilidad
epicrítica superficial y posteriormente trastorno de la vía anterolateral con pérdida de
la sensación del dolor y temperatura y que
puede producir también alteración de la
sensibilidad de posición y vibración. (9).
Los signos clínicos de la mayoría de los
tumores reflejan un lento crecimiento en
la mayoría de los casos, cuyas manifestaciones clínicas son variables y están
determinadas por la localización del tumor. (7,8,10).
El pronóstico de los tumores medulares
depende en gran medida del estado neurológico del paciente en el momento del
diagnóstico; es de capital importancia
identificar con rapidez los síntomas iniciales. (6,11). La clínica consiste en dolor, alteraciones de la función motora, sensitiva
El primer signo de lesión radicular es generalmente dolor unilateral en el dermatoma de la raíz, que característicamente
empeora en la noche, se asocian a un
“dolor central” profundo mal localizado y
quemante en la columna. Los tumores extramedulares causan dolor radicular que
se irradia al dermatoma, aumenta con la
tos y puede haber hiperestesia. (9,10).
Los tumores dorsales no son fáciles de
localizar; el nivel del trastorno, el dolor
funicular y el déficit motor son comunes.
El dolor radicular puede comprometer
3 o más dermatomas. Los tractos corticoespinales son fácilmente vulnerables
produciendo precozmente rigidez y fatigabilidad, la debilidad empieza generalmente en áreas distales especialmente
la dorsiflexión del tobillo y el dedo gordo
del pie. (10,11).
Reporte de casos
Revista Chilena de Neurocirugía 36 : 2011
En lesiones de la cauda equina el dolor
se presenta en forma precoz y compromiso tardío del esfínter vesical; en cambio, a nivel del cono medular el dolor es
tardío. (9).
Un grupo de ellos crece en el interior de
la médula y otro en el cono medular y a
continuación del filum terminale, lo que
los hace más fácil de resecar.
Los ependimomas ocurren más frecuentemente en la región del tórax. Siendo un
tumor relativamente avascular y encapsulados. Rara vez presentan malignización y en muchas ocasiones presentan
asociación con quistes intramedulares.
Conclusiones
factores a tener en cuenta para decidir
tratamiento quirúrgico. Los ependimomas
no siempre responden satisfactoriamente
al tratamiento oncológico.
Recibido: 11.08.10
Aceptado: 14.10.10
No todos los ependimomas son fácilmente resecables. La histología, extensión tumoral, grado de adherencia a estructuras
vecinas y momento del diagnóstico son
Bibliografia
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Correspondencia:
Dr. Juan Martínez
Dirección San Lázaro 701, Piso 9A Centro Habana, Ciudad Habana, Cuba.
e-mail: [email protected]
71
Revista Chilena de Neurocirugía 36 : 2011
Hemorragia Cerebelosa Remota.
Serie de 3 casos y Revisión de la Literatura
Quintana L1, Riveros R 2, Luna F2, Parra G 2.
1. Profesor Adjunto, Cátedra de Neurocirugía, Escuela de Medicina, Universidad de Valparaíso, Chile.
2. Residente de Neurocirugía, Cátedra de Neurocirugía, Escuela de Medicina, Universidad de Valparaíso, Chile.
Rev. Chil. Neurocirugía 36: 72-74, 2011
Introducción
La hemorragia cerebelosa remota (HCR)
como complicación de una cirugía supratentorial ya fue descrita en la década
de los 70 por Yasargil1; siendo transversal a todos los ámbitos de la Neurocirugía; afectando la cirugía craneal
y espinal y tanto a pacientes adultos
como pediátricos2-4.
Si bien la incidencia de esta complicación es baja, el volumen de reportes
con hemorragia cerebelosa remota en
la literatura ha ido creciendo en el ultimo
tiempo5, 6. Se presenta la primera serie
de casos, con esta complicación, publicada en la literatura nacional.
Casos Clínicos
Caso 1
Mujer de 53 años de edad hipotiroidea
en tratamiento. Ingresa para tratamiento
quirúrgico de aneurisma sacular de la
arteria comunicante posterior izquierda
y otro coroídeo anterior izquierdo no rotos;. La cirugía se realiza mediante un
abordaje frontopterional izquierdo sin
incidentes intraoperatorios, quedando
con un drenaje subgaleal aspirativo, que
se mantuvo por 48 horas postquirúrgicas. A las 6 horas de terminada la cirugía evoluciona con deterioro del nivel
de conciencia a Glasgow Coma Scale
(GCS) 14 y disartria, con TAC de encéfa-
72
lo que reveló un hematoma intracraneana (HIC) de la folia cerebelosa (figura 1).
Paciente evoluciona favorablemente con
recuperación del GCS y regresión progresiva de la disartria. Angiografía de
control confirmó adecuada exclusión de
los aneurismas tratados y descartó alguna lesión estructural causante del HIC.
Caso 2
Paciente de sexo femenino de 25 años,
con antecedente de Astrocitoma anaplásico operado (tumorectomía) con
radioterapia y quimioterapia neoadyuvantes a los 24 años de edad. Evoluciona con recidiva tumoral pesquisada en
controles imageneológicos rutinarios.
Mediante abordaje frontotemporoparietal amplio, se procede a realizar polectomía anterior frontal izquierda sin
incidentes, quedando con un drenaje
subgaleal aspirativo, que se mantiene
por 24 horas. Postextubación alcanza
GCS 15 con un TAC de control postoperatorio inmediato que no mostró
complicaciones. Evoluciona posteriormente en GCS 14, pesquisándose fuga
de líquido cefalorraquídeo por la herida
operatoria al tercer día postoperatorio;
TAC de control de ese día reveló HIC
cerebeloso hemisférico bilateral mayor
a derecha (figura 2). El manejo de la
lesión de fosa posterior fue expectante,
con recuperación del nivel de conciencia posteriormente.
Caso 3
Paciente varón de 31 años, con antecedente de lobectomía temporal derecha
por un glioma de bajo grado 4 años antes, quien es sometido a excéresis de
recidiva tumoral. Cirugía se realiza sin
incidentes mediante un abordaje frontotemporal derecho, la biopsia rápida
informo Glioblastoma multiforme; se dejan drenajes al lecho quirúrgico a caída
libra y subgaleal aspirativo. Paciente fue
extubado precozmente, evolucionando
en GCS 14, el TAC de control postoperatorio inmediato no mostró complicaciones. A las 48 horas de operado
evoluciona con deterioro del nivel de
conciencia a GCS 11 con falla respiratoria que requirió reintubación; el TAC de
control reveló un hematoma cerebeloso
hemisférico izquierdo, que se manejó
conservadoramente con recuperación
posterior del nivel de conciencia.
Revisión
Como se señaló anteriormente la HCR se
describió inicialmente en cirugías a nivel
supratentorial5,7, encontrádose reportes en cirugía de clipaje de aneurismas
no rotos6, 8-12 y rotos6, 8, 10, 13, 14,
lobectomías temporales15, 16, resección de meningiomas6, 17-19, craneofarinegeomas9 y otros tumores cerebrales2, 3, 6, 10, evacuación de hematomas
intracerebrales6, subdurales6 y quistes
Reporte de casos
Figura 1. Hematoma foliar espontáneo (signo
de la cebra) posterior a cirugía de clipaje de
aneurisma de circulación anterior no roto.
Figura 2. Hematoma hemisférico cerebeloso
bilateral mayor a derecha.
Figura 3. Hematoma parenquimatoso
cerebeloso izquierdo.
Revista Chilena de Neurocirugía 36 : 2011
aracnoidales10, excéresis de cavernomas10, derivación de líquido cefalorraquídeo (LCR)20 y traumatismo de cráneo
abierto por arma de fuego10. Pese a lo
anterior, con el paso de los años se fueron acumulando reportes de pacientes
con HCR posterior a cirugía espinal21 en
sus segmentos cervical22, dorsal23, 24
y lumbar17, 21, 23, 25-29; Además se
han reportado casos de esta complicación posterior a la instalación de drenajes espinales lumbares30 y en cirugía
torácica no neurológica17. La incidencia
de HCR posterior a una craniotomía
supratentorial fluctuaría entre el 0,3% y
0,6% de las cirugías5, 6 siendo mayor
en lobectomías temporales y amigdalohipocampectomías5. El número de
casos comunicados en cirugía espinal
es notablemente menor, que en cirugía
supratentorial4. Recientemente se reportó una incidencia del 0,08% en cirugías de columna lumbar21.
Entre los factores de riesgo encontrados a la fecha solo la hipertensión arterial sistólica intraoperatoria, la infusión
de hipotensores (esmolol) en pabellón
y el uso de ácido acetil salicílico en los
7 días preoperatorios7. Se ha sugerido
que la pérdida de LCR intraoperatorio
o el uso de drenajes subgaleales serían factores de riesgo pero no se ha
demostrado estadísticamente5. Si bien
la fisiopatología de la HCR no esta resuelta, la mayoría de los autores concuerdan en cuanto al origen venoso y
a que la pérdida de LCR intra o postoperatorio tendría un rol importante4. Por
una parte la presión venosa aumentada
(pérdida de LCR y factores posicionales) predispondría a infartos venosos y
la rotura de venas cerebelosas puente
subtentoriales por la tracción secundaria al vaciamiento de LCR favorecería
hemorragias venosas14.
La HCR se presenta en su mayoría en
las primeras 10 horas postoperatorias4,
pesquisándose en imágenes de control
postoperatorias o manifestándose como
un despertar anestésico prolongado,
caída en el nivel de conciencia o menos
frecuentemente síntomas cerebelosos7.
Asimismo se asocia frecuentemente a
cuadros convulsivos7; la presencia de
otros síntomas focales es habitualmente atribuible a otras lesiones intercurrentes7. El patrón imageneológico típico es
una hemorragia en el espacio subaracnoídeo de la folia cerebelosa (signo de la
cebra)14 pudiéndose encontrar también
hemorragia cerebelosa parenquimatosa
o vermiana7. La presentación puede ser
unilateral (ipsilateral o contralateral a la
cirugía) o bilateral4. En la mitad de los
casos se pudiera presentar conjuntamente una hemorragia supratentorial7.
El tratamiento pudiera se expectante
como en el caso de nuestra paciente;
sin embargo, pudiera requerir medidas
quirúrgicas como la instalación de derivativas externas de LCR y/o descompresivas de fosa posterior31. La decisión sobre la terapia a instaurar en cada
paciente es una decisión caso a caso
considerando los mismos factores que
en hemorragias cerebelosas de otras
etiologías4, 6. Si bien la hemorragia cerebelosa remota se asocia a un 8,4% de
morbilidad6 y un 14,5% de mortilidad4,
el pronóstico es en general mejor que
en hemorragias cerebelosas espontáneas6. Un 32,3% de los enfermos quedan sin déficit neurológicos permanentes; la edad del enfermo y la cuantía del
sangramiento son los únicos factores
pronósticos identificados4. Desde el
punto de vista funcional, los pacientes
con HCR tienen un rankin scale significativamente mayor que los controles al
alta y los 30 días7.
La hemorragia cerebelosa remota es
una complicación infrecuente, relativamente desconocida y subdiagnosticada, que ha ido emergiendo en la literatura progresivamente en los últimos años,
siendo transversal a todos los campos
de acción neuroquirúrgica y asociándose potencialmente a malos resultados,
razón por la cual la debemos tener en
consideración.
Recibido: 05.09.10
Aceptado: 06.11.10
73
Revista Chilena de Neurocirugía 36 : 2011
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74
Reporte de casos
Revista Chilena de Neurocirugía 36 : 2011
Síndrome del Muñeco Cabeza de Resorte
por Quiste Aracnoideo Selar en un Adulto.
Gabriel Alcalá Cerra, María Elena Buendía De Ávila, Juan José Gutiérrez Paternina, Edgar Ignacio Preciado Mesa,
Luis Rafael Moscote-Salazar, Rubén Sabogal Barrios.
Sección de Neurocirugía. Facultad de Medicina, Universidad de Cartagena. Cartagena de Indias, Colombia.
Rev. Chil. Neurocirugía 36: 75-77, 2011
Resumen
El síndrome del muñeco cabeza de resorte es un raro trastorno usualmente descrito en la población pediátrica como resultado
de lesiones selares y del tercer ventrículo, especialmente quistes coloides. Su fisiopatología no está bien esclarecida. Se ha
planteado que los trastornos del funcionamiento de las aferencias y eferencias hacia el núcleo dorso-medial del tálamo originarían los movimientos y estos permanecerían en el tiempo gracias a fenómenos de aprendizaje. Presentamos un raro caso
del síndrome del muñeco cabeza de resorte de una paciente adulta como consecuencia de un quiste aracnoideo selar con
extensión paraselar a través de la fisura de Silvio. Se realizaron comunicaciones del quiste hacia las cisternas adyacentes con
lo cual se logro control completo de los síntomas tras 48 horas del procedimiento.
Palabras Clave: Quiste aracnoideo, quiste coloide, movimientos anormales.
Abstract
Bobble head doll syndrome is a rare disorder usually described in the pediatric population as a result of sellar lesions and the
third ventricle, especially colloid cysts. Its pathophysiology is not well understood. It has been suggested that functional disorders of the afferent and efferent system to the dorso-medial nucleus of the thalamus causes of the movement and these remain
over time through learning phenomena. We present a rare case of bobble head doll syndrome in an adult patient caused by a
sellar arachnoid cyst with parasellar extension through the Sylvian fissure. Communications were made from the cyst into adjacent cisterns thereby achieving complete control of symptoms after 48 hours of the procedure.
Keywords: Arachnoid cyst, colloid cyst, abnormal movements.
Introducción
El síndrome del muñeco cabeza de resorte (SMCR) es un trastorno raro más
comúnmente encontrado en la infancia,
caracterizado por un movimiento rítmico de vaivén en la cabeza, con una
frecuencia de oscilación entre 2 a 3 Hz;
similar al que ejecutan un tipo de muñecas cuya cabeza pesada descansa
sobre un resorte (Van Beijnum, et al.,
2006). El término fue utilizado por primera vez por Benton y cols en 1966
para describir el temblor que presen-
taban dos pacientes de 3 y 6 años de
edad con hidrocefalia y quistes del tercer ventrículo (Obenchain, et al., 1972).
Los movimientos generalmente son posicionales, tienden a agravarse durante
la bipedestación o ante situaciones de
estrés emocional, disminuyen o incluso
se detienen al realizar ejercicios de concentración y desaparecen por completo
durante el sueño.
Este síndrome se ha visto asociado principalmente con quistes del tercer ventrículo y con menor frecuencia a esteno-
sis del Aqueducto de Silvio, quistes del
septum pellucidum, papilomas de los
plexos coroideos en el tercer ventrículo y atrapamiento del cuarto ventrículo
(Bhattacharyya, et al., 2003; De Brito,
et al., 2007).
A nuestro conocimiento no ha sido reportada previamente la asociación entre
el SMCR y lesiones de la silla turca en
un adulto. A continuación es informado el caso de una mujer de 57 años de
edad, quien presentó las características
clínicas del a causa de un quiste arac-
75
Revista Chilena de Neurocirugía 36 : 2011
por lo que el diagnóstico es confundido
con un síndrome de silla turca vacía, especialmente si la pared no se delimita
de la cisterna supra-selar. (Freda, et al.,
1999; Rennert, et al., 2007). El caso
típico del SMCR es un niño menor de
10 años, con movimientos de anterior a
posterior de la cabeza de dos a tres ciclos por segundo, por lo que se sugiere
que las manifestaciones son ocasionadas por lesiones congénitas. En nuestra revisión de la literatura no encontramos informes de pacientes adultos con
SMCR publicados previamente.
noideo en la región selar con extensión
paraselar, con resolución completa de
la sintomatología tras su fenestración.
Descripción del caso
Paciente del género femenino de 57
años de edad con antecedente de hipertensión arterial controlada con
captopril, quien desde los once meses
anteriores a la consulta había presentado cefalea generalizada con pobre
respuesta a analgésicos. Desde hacía
siete meses su hija notó un movimiento
anormal de su cabeza de adelante hacia atrás, con amplitud cada vez mayor.
Al examen físico se encontró consciente, orientada y sus funciones mentales
superiores eran normales. Presentó un
movimiento en la cabeza de vaivén sobre el plano sagital con una frecuencia
de tres Hertz. La amplitud del mismo
se incrementaba durante la caminata,
pero desaparecía totalmente mientras
dormía, según refería la hija. El resto del
examen neurológico fue normal.
La tomografía cerebral mostró una lesión bien delimitada en la región selar
con extensión hacia la región paraselar
y fosa media derecha, comprimiendo
parcialmente el cuerno frontal derecho
del ventrículo lateral, sin signos de edema o captación del medio de contraste.
La densidad de la lesión era similar a la
del líquido céfalo-raquídeo subyacente
(14 unidades Hounsfield). No pudo realizarse la resonancia magnética nuclear
por claustrofobia de la paciente.
La intervención quirúrgica del quiste
se desarrolló bajo anestesia general.
Usando una craneotomía pterional derecha, luego de la apertura dural, se
retrajo el polo temporal derecho donde
fueron encontradas membranas aracnoideas transparentes rodeando el gran
quiste adherido al piso de la silla turca.
El líquido del quiste era transparente.
Se realizaron mútiples comunicaciones
de la cavidad hacia las cisternas circundantes y se obtuvo un espécimen de las
membranas para estudio de patología.
76
Figura 1. Tomografía axial computarizada donde se observa la lesión quística selar extendiéndose a la región para-selar y fosa media derecha con densidad de 14 unidades Hounsfield.
No se presentaron complicaciones durante el acto operatorio ni en el postoperatorio. Los movimientos anormales
de la cabeza y la cefalea resolvieron
completamente a las 48 horas del procedimiento. El examen histo-patológico
reveló capas aracnoideas normales,
confirmando la impresión clínica de un
quiste aracnoideo selar con extensión
para-selar.
Discusión
Las lesiones quísticas son de las lesiones selares y para-selares más comunes, superadas en frecuencia únicamente por los adenomas pituitarios.
En orden de frecuencia corresponden a
craneofaringiomas, quistes de la bolsa
de Rathke, quistes epidermoides, quistes dermoides y quistes aracnoideos,
(Freda, et al., 1999). Los quistes aracnoideos más comunes son los congénitos, también denominados “verdaderos” (Cincu, et al., 2007). Los quistes
aracnoideos secundarios se desarrollan
a partir de una herniación aracnoidea en
la fosa pituitaria como resultado de la incompetencia del diafragma selar luego
de un trauma y una aracnoiditis adhesiva infecciosa (Glezer, et al., 2008). La
localización selar de los quistes aracnoideos en los adultos no son frecuentes,
Frecuentemente, en los pacientes con
SMCR son encontradas alteraciones
endocrinológicas por la vecindad de las
lesiones con la glándula pituitaria y el
piso del tercer ventrículo. En una serie
de diecinueve casos de este síndrome,
diez sujetos eran obsesos y siete tuvieron pubertad precoz (Hagebeuk, et al.,
2005; Bhattacharya, et al., 2003; Zara,
et al., 2010; Pollack, et al., 1995; Desai,
et al., 2003). En el caso que hemos descrito no se encontró ninguna alteración
endocrinológica.
A pesar de las investigaciones realizadas desde la primera descripción del
síndrome en 1966 por Benton y cols.,
algunas características y mecanismos
subyacentes a esta condición permanecen sin determinar. No hay una explicación contundente a la desaparición
del movimiento de la cabeza durante el
sueño, aunque algunos autores sugieren la similitud con otras disquinesias
relacionadas con lesiones de los ganglios basales, argumentando una interrelación con impulsos subcorticales
anormales (Harris Ruso et al, 1974). Se
ha planteado que el movimiento rítmico podría ser causado por la pulsación
que origina la presión del líquido céfaloraquídeo dentro del quiste o en las estructuras subyacentes, como el tálamo
y sus conexiones con los ganglios basales y la corteza motora. (Hagebeuk E.
et al, 2005).
La dilatación del tercer ventrículo producida por efectos compresivos de las
Reporte de casos
lesiones selares, es el hallazgo común
los casos previamente reportados y tiene un importante significado en algunas
teorías de la neurofisiología los mecanismos fisiopatológicos para describir
este síndrome (Harris Ruso et al, 1974).
El núcleo dorso-medial del tálamo ocupa una gran área para-ventricular que
podría ser comprimida por la dilatación
del tercer ventrículo. Este núcleo se proyecta lateralmente hacia el hemisferio
cerebral y a las regiones sub-frontales,
así como al núcleo caudado y el putamen. Estas vías cursan desde el núcleo
caudado y el putamen hacia el globo
pálido, y a través del fascículo lenticular
y el asa lenticular hacia los campos de
Forel pre-rubrales. Las vías poli-sinápticas desde los campos de Forel entran
en el tegmento y el núcleo rojo, desde
los cuales descienden de forma directa
Revista Chilena de Neurocirugía 36 : 2011
y cruzada (tractos rubro-tecto-espinal
y retículo-espinal) a las moto-neuronas
que conformarán el plexo cervical (Russo, et al., 1974; Desai, et al., 2003).
como manifestación de lesiones cerebrales profundas, especialmente de localización selar y supra-selar. Su presentación
en el adulto es extremadamente rara.
Por otra parte, Weise y cols consideraron que el movimiento de la cabeza podría tratarse de un fenómeno aprendido.
Esta apreciación es sustentada por la
detención de forma voluntaria. Esta teoría supone que los movimientos cefálicos
ayudan a reducir la presión intracraneal,
al mejorar el flujo del líquido céfalo-raquídeo (Bhattacharyya, et al., 2003).
Se caracteriza por oscilaciones de la
cabeza sobre el plano sagital de dos a
tres Hertz que empeoran con la bipedestación y el estrés emocional, con resolución completa voluntaria y durante
el sueño. Su fisiopatología no está bien
esclarecida. Han sido descritas la presencia de lesiones de la silla turca o del
piso del tercer ventrículo, las cuales alterarían los circuitos de los ganglios basales por compresión del núcleo dorsomedial del tálamo, como resultado de
su localización medial para-ventricular.
Conclusiones
El síndrome del muñeco cabeza de resorte es una rara disquinesia diagnosticada
habitualmente en menores de diez años,
Recibido: 09.12.10
Aceptado: 03.02.11
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Dirección de correspondencia:
Oficina de Subgerencia Quirúrgica.
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Calle 29 Nº 50 – 50. Cartagena de Indias, Colombia.
Correo electrónico: [email protected]
77
Revista Chilena de Neurocirugía 36 : 2011
Sindrome del robo de la arteria subclavia
Reporte de un caso
Dr. Jimmy Achi (1)(3), Dra. Sandra Triana H. (2), Dr. John German (3), Dr. Jose Vivas (3), Dr. Julio Jácome (3), Dra. Julia Peralta (3),
Dr. Ángel Zambrano (2), Dr. Leónidas Quintana (4)
Centro de Estudios de Enfermedades Neurológicas (CEEN) Complejo Hospitalario Clínica Kennedy (1)
Hospital Clínica Kennedy (2) Servicio de hemodinamia Clínica Kennedy (CARDIATESA) (3) Cátedra de Neurocirugía,
Escuela de Medicina, Universidad de Valparaíso-Chile (4)
Rev. Chil. Neurocirugía 36: 78-84, 2011
Abstract
It is the obstruction or estenosis of an artery’s proximal segment, which is close to the origin the vertebral artery. This causes
blood flow inversion within the ipsilateral artery. An increase in the irrigation demands of the artery may cause TIA in the posterior
circulation, which is denominated as subclavian steal syndrome. In these cases, contralateral circulation may contribute to prevention of several events due to hypoperfusion. In the case in which a subclavian estenosis accompanied by alteration in blood
flow in the contralateral artery arises, symptoms corresponding to the irrigation area affected will be generated.
Key words: subclavian artery, vertebral artery, subclavian artery steal syndrome.
Resumen
Se denomina de esta manera a la obstrucción o estenosis del segmento proximal de dicha arteria, cercano al origen de la arteria
vertebral, lo que provoca inversión del flujo de la arteria vertebral ipsilateral. Un incremento en la demanda de la irrigación de la
arteria vertebral puede provocar un AIT en la circulación posterior, o “robo de la subclavia”. De acontecer esto, existe el aporte de
la circulación contra lateral que puede prevenir los diversos eventos debido a la hipoperfusión. De coexistir una estenosis de la
subclavia con alteraciones de la circulación contralateral, se generaran los síntomas respectivos al área de irrigación afectada.
Palabras claves: arteria subclavia, arteria vertebral, síndrome de robo de la subclavia.
Caso clinico
Paciente de sexo masculino, de 39
años de edad que ingresa al servicio de
emergencia, tras presentar cuadro clínico de aproximadamente 7 meses de
evolución caracterizado por cefalea intermitente leve a moderada intensidad,
holocraneana y sincope, precedida de
parestesias en miembro superior derecho al momento de actividad laboral
o ejercicio físico; en los últimos cuatro
meses le acompaña vértigo de instauración corta, dura algunos minutos, de
78
aparición irregular y disartria. APP: hipertensión arterial, medicada y controlada con Exforge 5/160 mg diaria; HABITOS: ninguno; AQx: No refiere. APF:
madre hipertensa.
Al examen físico presión arterial 132/82
mmHg, frecuencia cardiaca 82 lpm, frecuencia respiratoria 17 rpm, temperatura 36,7 0 C. Ruidos cardiacos rítmicos,
no se auscultan soplo cardiaco, no se
ausculta soplo carotideo; pulsos periféricos radiales y cubitales presentes,
rítmicos, asincronismo con los del lado
izquierdo, encontrándose pulso derecho radial disminuido en intensidad y
frecuencia; pulsos femoral, poplíteo y
pediales presentes, rítmicos y sincrónicos. Llenado capilar conservado en
extremidades superiores e inferiores.
Paciente orientado, reactivo, sin déficit
motor, ni síntomas meníngeos, ni rigidez
de nuca, pares craneales conservados.
Se pide exámenes de laboratorio con resultados normales tanto en bioquímica
sanguínea, biometría hemática completa, ionograma y hemostasia. El estudio
Reporte de casos
preliminar de RMN de cerebro simple y
contrastada (T1-T2 flair con estudio de
difusión y ADC) no evidencia alteraciones de intensidad en el parénquima cerebral; vasos del polígono de Willis sin
cambios, el estudio de difusión y ADC
no revela alteraciones y no se evidenciaron alteraciones post inyección del medio de contraste. La angioresonancia de
vasos del cuello se aprecia disminución
del diámetro en arteria vertebral derecha, imagen sugestiva de estenosis de
arteria subclavia derecha, tal como se
aprecia en las figura 1, 2, 3.
El eco doppler de vasos del cuello previa
colocación de stent revela flujo de baja
velocidad de aspecto monofásico en sistema carotideo izquierdo debido a probable enfermedad obliterativa de vasos
intracerebrales, no lesiones en sistema
vertebral, con flujos, no se observa lesiones significativas en sistema carotideo
derecho, ni en las vertebrales.
La velocidad sistólica de la arteria vertebral del sistema carotideo izquierdo fue
de 68 cm/seg y la velocidad diastólica
fue de 18 cm/seg. La velocidad del sistema derecho se encuentran moderadamente aumentadas encontrando 77
cm/seg y 27 cm/seg respectivamente
figura 6.
Se realizó estudio angiográfico de vasos
del cuello, carótidas y vasos supraaorticos encontrándose: revela nacimiento
bovino de carótidas a partir de arteria
innominada figura 4. En la imagen angiográfica, figura 5, nótese a la arteria
vertebral derecha hipoplasica en contraste a su opuesta, de gran calibre sin
alteraciones estenoticas en ninguna de
las dos. En este paciente la irrigación
vertebrobasilar esta preservada.
Paciente es sometido a sedación profunda realizándosele abordaje con técnica de Seldinger a través de la arteria
femoral derecha dirigiendo transductor
hasta llegar al sistema carotideo y arco
supra-aórtico inyectándose medio de
contraste hasta visualizar la estenosis
proximal de la arteria subclavia derecha.
Revista Chilena de Neurocirugía 36 : 2011
Nótese el nacimiento bovino de las arterias carótidas y la bifurcación del tronco.
figura 7, Se realiza un segundo abordaje a través de la arteria humeral derecha
para implantación de stent auto expandible acercándolo al tercio proximal de
la arteria subclavia ipsilateral, se verifica
correcta posición del stent de manera
que no haya obstrucción del sistema
carotideo. Nótese la apertura de la arteria, que aumenta el diámetro de la
misma facilitando el flujo normal hacia
la misma, evitando el robo a través de
la arteria vertebral ipsilateral. figura 8.
Antes de retirar transductores verifican
permeabilidad de la arteria, se observa buen flujo a través de la misma. El
procedimiento se llevo a cabo sin complicaciones, sin comprometer la circulación de los vasos supra-aórticos. No
se observó complicaciones en ningunas de las vías de abordaje. El paciente
pasa sus primeras 24 horas para control
en terapia intensiva con evolución tras
postoperatorio inmediato satisfactorio.
A las 24 horas se realiza eco doppler de
extremidad superior derecha stent en
el tercio proximal de la arteria subclavia
derecha permeable de 4cm con velocidad de pico sistólico de 62 cm/s y velocidad de pico diastólico de 0 cm/s, presencia de flujos monofásicos de bajas
velocidades en humeral, radial y cubital
derechas. Figura 9 y Figura 10.
Un eco doppler de vasos del cuello
pre-alta revela una relación mio-intimal
bilateral con flujos de velocidad mejorada y de aspecto bifásico post- implantación del stent, con flujo normal a nivel de
la arteria vertebral. El sistema carotideo
izquierdo conserva un engrosamiento
medio intimal de 0.77 cm con trayecto y
bifurcación normales, no rastros de estenosis en sus ramas. El engrosamiento
intimal del sistema contralateral de 0.69
mm, vasos de origen trayecto y bifurcación normal.
bargo cuando la enfermedad es secundaria a la arteritis de Takayasu es mayor
el porcentaje de afectación en la mujer.
El síndrome se presenta en mayores
de 50 años cuando la aterosclerosis
es la patología causal, mientras que en
los menores de 30 años más del 90%
de los casos es causado por la arteritis de Takayasu (23), arteritis temporal,
vasculitis, seguida de malformaciones
embriológicas del arco aórtico y la subclavia (12)(29). En Estados Unidos, el
Estudio de Obstrucción Arterial Extracraneal encontró una incidencia de un
17% de estenosis en la subclavia, la arteria innominada o ambas, pero el robo
solo ocurrió en un 2,5% de los casos,
de estos el 80% tenía obstrucción extracraneal asociada y solo un 5,3% tenía
síntomas neurológicos (5)(9).
Borstein y Norris encontraron en un estudio de 500 pacientes a quienes realizaron seguimiento entre 2 a 3 años
mostro la incidencia del stroke en 9%
y el 1% presentaba el síndrome (9). Un
estudio que siguió a 96 pacientes con
estenosis de la subclavia recientemente diagnosticada observo que la mitad
de los que tenían síntomas cerebrales
leves (vértigo, visión borrosa) tuvieron
remisión espontanea de los síntomas
en dos años (9).
Ninguno sufrió ictus pero, un 15% de
los mismos presento en su momento
AIT. Aunque está claro que cualquier
lesión a nivel del tronco braquiocefálico
puede producir disminución de pulsos
en las extremidades superiores el robo
de la subclavia per se, produce síntomas ligados a la inversión del flujo, pues
según la demanda del miembro afecto
ante el ejercicio se suscitan los cambios
hemodinámicos (30).
Acerca del sindrome
La incidencia del síndrome de robo de
la subclavia es mayor en el sexo masculino en una relación 1,5-2:1, sin em-
79
Revista Chilena de Neurocirugía 36 : 2011
En la figura A, se observa la anatomía normal del nacimiento de ls vasos supraaorticos; figura B estenosis proximal de la subclavia izquierda, inversión
del flujo de la vertebral izquierda anterógrado en la vertebral derecha y retrogrado en la izquierda; figura C estenosis proximal en que afecta la circulación de la subclavia y carótida derechas.
Figura 1: TC de cerebro simple sin alteraciones estructurales en el parénquima, sistema
ventricular conservado, no se visualiza lesiones crónicas.
Figura 4: angiografía: nacimiento bovino
de arterias carótidas, bifurcación del tronco braquiocefálico en carótida y subclavia,
apréciese arteria subclavia derecha estenosada en su tercio proximal, de adentro hacia
afuera la carótida interna y la vertebral.
Figura 2: vista lateral angioresonancia: estenosis arteria subclavia derecha, abajo; engrosamiento de diámetro bulbar en la bifurcación carotidea.
Figura 3: vista anterior: se visualiza arco aórtico, estenosis de arteria verebral derecha,
calibre disminuido de vertebral derecha. Del
otro lado, nacimiento de carótida izquierda
sin anomalías, arteria vertebral izquierda de
mayor diámetro, se visualiza poco la subclavia ipsilateral.
80
Figura 6: La señal normal a nivel de las arterias subclavias corresponde a la conocida
para cualquier señal trifásica del territorio
vascular periférico: con velocidad diastólica
final de cero o incluso flujo revertido en el inicio de la diástole.
Figura 5: Inyección realizada desde la arteria
vertebral izquierda dominante. Observamos:
Hacia la izquierda: arteria vertebral derecha
con sus segmentos V1-V2 y V3, hacia arriba
segmento V4 junto al segmento contralateral
formando la arteria la basilar, en cuyo caso
están íntegros. Se observa robo vascular por
parte de la arteria vertebral derecha.
Reporte de casos
Revista Chilena de Neurocirugía 36 : 2011
Figura 7: Inyección del medio de contraste hasta visualizar la estenosis proximal de la arteria subclavia derecha. Nótese el nacimiento bovino de las arterias carótidas y la bifurcación del tronco.
FIGURA 8: Implantación de stent auto expandible a nivel del tercio proximal de la arteria. Nótese
la apertura de la arteria, que aumenta el diámetro de la misma.
Figura 8: Eco de control PO implante stent en
ASD, nivel del MSD se observó flujo monofásico, las imágenes en el corrido arterial mas
distal no evidencia cambios significativos en
las velocidades de los flujos. Sin flujo reverso
a maniobra del torniquete.
Figura 9: Eco carótidas de control PO implante stent en ASD, no se visualizaron cambios en el origen, trayecto ni bifurcación del
sistema carotideo. Flujos de los segmentos
proximal, medio y distal conservados en la
arteria carótida común, externa interna. Sin
alteraciones del flujo en la arteria vertebral
ipsi y contralateral.
Debido a la estenosis de la arteria subclavia los vasos colaterales aumentaran
de calibre para suplir las demandas y
así mejorar la perfusión de dicha extremidad, en todo caso los vasos que la
compensan redistribuyen el flujo proveniente de la cabeza, cuello y hombro,
permitiendo la llegada de la sangre al
musculo disminuyendo la resistencia de
los vasos de salida a través de la circulación colateral, cuando no se necesita
del aporte sanguíneo (cese del ejercicio)
volverá la resistencia vascular usual, lo
que disminuye el flujo retrogrado de la
circulación colateral en cuyo caso, mecanismo compensatorio suscitado por
la arteria vertebral (8). El flujo retrogrado
desde la arteria vertebral hacia la vertebral ipsilateral no suele ocasionar insuficiencia vertebrobasilar a menos que
haya una lesión de la vertebral contralateral o que coexistan estenosis de la
innominada (10) (26) (32).
Etiologia de la estenosis de la asd.
1. Ateroesclerosis
2. Vasculitis
3. Arteritis de la temporal
4. Alteraciones embriológicas del
arco aórtico y del TSA
Siendo la ateroesclerosis la causa más
importante para que se desarrolle el
síndrome, como enfermedad degenerativa de las arterias de gran y mediano
calibre, los pacientes podrán tener manifestaciones de enfermedad oclusiva y
ateroembolica. Se sabe que la disminución del calibre del primer segmento (o
porción proximal) de la arteria subclavia
izquierda es la causante de la mayoría
de la sintomatología (3), Zimmerman reportó que las manifestaciones clínicas
con respecto a la estenosis de la arteria subclavia derecha son menores a
su contralateral en una relación de 3:1
(16). Las lesiones en la arteria subclavia
derecha por ateroesclerosis son menos
comunes; las lesiones de la arteria subclavia distales al origen de la arteria vertebral, no tienen mayor repercusión clínica y así mismo no hay preponderancia
entre la subclavia derecha y su contralateral. Ehrenfeld et al (1969) reporto que
la mayoría de los casos eran asintomáticos y que de hecho el flujo redistribuido
no indicaba necesariamente un “robo” a
la circulación cerebral (4).
De presentarse el síndrome de robo de
la subclavia la circulación que se compromete es la posterior, si la circulación
vertebro-basilar se encuentra comprometida deberá tomarse en cuenta el grado de la estenosis, la localización de la
misma y la coexistencia de enfermedad
extracraneal previa (19); la presencia de
estenosis significativa con compromiso hemodinámico, la redistribución del
flujo proveniente de la arteria vertebral
y la presencia o ausencia de robo demostrado por estudio de imagen no son
buenos indicadores de presencia/ausencia de síntomas. La estenosis de la
subclavia con compromiso extracraneal
y redistribución del flujo de la vertebral
produce un cuadro clínico más florido.
La clínica es más evidente cuando se
encuentra asociada a patología carotidea severa, poniendo de manifiesto
la insuficiencia vertebro-basilar (17). El
Estudio de Obstrucción Arterial Extracraneal reporto que en un grupo de 168
pacientes más del 80% presento enfermedad carotidea concomitante (5). Lacey en 1996 reporto que un 35-85% de
81
Revista Chilena de Neurocirugía 36 : 2011
los pacientes estudiados presentaban
síntomas cuando aparte de la estenosis de la subclavia presentaba lesiones
significativas en la arteria vertebral contralateral. Walker et al encontraron que
presencia de síntomas estaba relacionada con estenosis previas, reducción
de la circulación anterior con síntomas y,
reducción de la circulación posterior en
pacientes asintomáticos (8). Los resultados publicados por Miller-Fischer corroboran en disecciones de autopsia que
un 44% presentaba una inadecuada circulación colateral anterior y que un 49%
lo era referente a la circulación posterior,
de allí que la combinación de estenosis
de la circulación anterior y una circulación intracraneal incompetente deriven
en manifestaciones que comprometan
las regiones anterior y posterior del cerebro. Welling et al, reportaron que en
un grupo de 77 pacientes con oclusión
proximal de la arteria subclavia, un 88%
presento sintomatología relacionada al
sistema nervioso central y tan solo un
40% claudicación del miembro afecto.
Cuando se trata de obstrucción distal
de la subclavia el síntoma que llama la
atención es la claudicación intermitente
del miembro afecto. Los síntomas asociados con síndrome del robo de la subclavia en el brazo son de hecho: dolor
isquémico al reposo, fatiga muscular,
necrosis digital, aunque la necrosis digital franca ocurre más por embolia distal
que por ateroesclerosis proximal (24).
Debido a que en el síndrome de robo de
la subclavia la circulación que se compromete es la posterior, el segmento V4
da ramas que irrigan el tallo y el cerebelo, poniendo de manifiesto el siguiente
cuadro clínico:
Sintomas
Vértigo y mareo
Ataxia
Síncope
Disartria
Diplopía
Pérdida de la capacidad de fijar o de
la visión monocular o binocular
82
Al examen fisico
Asimetría de los pulsos radiales
Caída de la presión arterial de unos
45 mm Hg en el lado afecto
Soplo supraclavicular.
un flujo descendente o retrógrado en
las imágenes tardías; además, nos sirve
para valorar el estado de la circulación
vertebro-basilar en búsqueda de patología relacionada (6) (33).
Tipos de robo: ecográficamente hablando se habla del tipo 1 al más frecuente,
asociado a obliteraciones proximales de
la arteria subclavia o del tronco braquiocefálico; tipo 2 o robo sistólico de la subclavia, en estenosis graves de la porción
proximal de la misma; tipo 3 o robo sistólico en hiperemia en la que se produce un flujo anterógrado en condiciones
basales, en la arteria vertebral durante el
reposo; tipo 4 o hipoperfusión anterógrada de la subclavia con poca significancia
hemodinámica (4)(13)(28).
Tratamiento: El manejo del tratamiento de la arteria subclavia fue por mucho
tiempo tratado con cirugía, hoy en día
las tendencias han cambiado pues, así
como los métodos de diagnósticos han
mejorado también así lo han hecho los
tratamientos. Hoy en día la Angioplastia Transluminal Percutánea (PTA) es la
mejor alternativa (11). También se puede
citar que la arterectomia y la colocación
de stent, son parte de las alternativas.
El objetivo del tratamiento despunta el
restablecimiento de la circulación (efecto del flujo anterógrado) y así eliminar la
hipoperfusión cerebral y los síntomas
asociados. Complicaciones ligadas al
procedimiento no exceden el 10%.
Pruebas diagnósticas: Entre las técnicas de imágenes ampliamente usadas y cuya relación, costo-beneficio es
aceptada, está el eco-doppler de vasos
del cuello, que nos permitirá detectar
y caracterizar el grado de la estenosis,
longitud y morfología del vaso afecto,
así como velocidad del flujo y el índice de resistencia (7) (15). Este examen
proporciona la mejor relación costobeneficio y no utiliza radiación ionizante.
En el mismo se evalúan las arterias carótida común, carótida interna, carótida
externa y las arterias vertebrales y es el
objetivo principal detectar y caracterizar
la enfermedad aterosclerótica y las estenosis hemodinámicamente significativas (27).
La RMN y la angioresonancia respectivamente, la primera nos demostrara el flujo
anterógrado y retrogrado a nivel de la arteria vertebral, evidenciándose como un
retardo en el realce de la atería afecta,
demostrándose como retraso en el transito del medio de contraste. La angioresonancia, por el contrario, no permite
valorar la dirección del flujo (31).
La arteriografía, como método diagnostico invasivo, nos permite identificar el
arco aórtico con flujo anterógrado y, a
medida que progrese la estenosis y en
los casos más avanzados se observa
En la angioplastia transluminal percutánea con colocación de stent el abordaje a través de la arteria femoral sigue
siendo la más opcionable (Crowe & Iannone); aun si las lesiones sean más de
un segmento, se aliviaran los síntomas
de presentación inicial, aumentando en
más de 6 veces el diámetro luminal obteniendo por lo tanto niveles tensionales
de presión arterial sistólica favorables en
la extremidad afecta. La técnica de PTA
fue presentada en 1980 por Marques et
al, en literatura revisada en 400 casos
se encuentra una tasa de éxito entre 80100%, aquellos que no se obtuvo el resultado deseado se debió a fallas en la
técnica en oclusiones severas (21). Las
complicaciones más usuales en el sitio
de acceso son hematomas, espasmo
de la arteria braquial, y trombosis; las
complicaciones en el sitio de la dilatación son: disección local, trombosis y
pseudoaneurisma. Las disecciones y
las re-estenosis pueden ser tratadas
con implantación de stent (22). Ciertos
autores sugieren la colocación de balón
en la arteria vertebral en aras de prevenir embolización de material pero, los
datos revelan que esperando un tiempo prudencial la redistribución del flujo
Reporte de casos
se encargaría de desviar dicho material
hacia la circulación de las extremidad.
La posibilidad de re-estenosis inmediatamente posterior a la PTA no excede el
30% (34).
Otras formas de tratamiento quirúrgico
que han sido utilizadas pero en desuso
son: bypass carótido-subclavio, transposición carótido-subclavia, bypass axiloaxilar, endarterectomia carotidea, arterectomia (18).
Un estudio realizado en pacientes sometidos a dos tipos de tratamiento, diferentes donde se compara a este procedimiento con la revascularización quirúrgica, se tomaron como indicadores
el porcentaje de permeabilidad del vaso
en el postquirúrgico, la tasa de mortalidad y las complicaciones, revelando
que aunque la documentación respecto al mismo es escasa, se ha obtenido
una tasa de recuperación clínica de un
97%, con una permeabilidad así mismo
de un 97% en un periodo cercano a los
2 años en contraste a la cirugía de revascularización con una tasa de éxito
del 84%. La revascularización tiene un
riesgo de mortalidad superior y de ictus
entre en un 2% y 3% respectivamente.
Las complicaciones del procedimiento
Revista Chilena de Neurocirugía 36 : 2011
abierto registran a la parálisis de nervio
frénico, síndrome de Horner, fistula de
conducto torácico y quilotorax; las complicaciones del ATPE son hemorragia y
pseudoaneurisma en el sitio de acceso
vascular, embolia de endoprótesis y mucho más raras la disección, trombosis y
embolización al territorio cerebrovascular o del miembro superior (20).
Conclusión
El síndrome de robo de la subclavia
debe distinguirse del fenómeno de la
subclavia en que el primero se reserva
para el flujo retrogrado del flujo de la arteria vertebral acompañado de síntomas
neurológicos transitorios. La afectación
de la arteria subclavia izquierda es más
frecuente que la derecha en relación
3-4: 1. Las variaciones anatómicas más
frecuentes de los troncos supra-aórticos
son la configuración bovina y la atería
subclavia derecha aberrante. El examen
físico debe ser exhaustivo y, aunque este
nos de pautas de un trastorno vascular
de la extremidad superior, será el eco
doppler del miembro afecto lo que nos
dé la pauta (una presión arterial braquial
normal excluiría el diagnostico pero, la
baja de la tensión arterial a nivel distal
al origen de la vertebral puede darnos
falsos positivos) al observar ondas de
desaceleración anormal a nivel de la
subclavia supraclavicular, diagnostico que se confirma con la angiografía
de vasos supraaorticos y del cuello. El
tratamiento de elección es la angioplastia transluminal percutánea con stent,
pues datos fiables remarcan un menor
tiempo de recuperación postoperatorio con mínimas complicaciones y una
permeabilidad del vaso que supera el
90%, en un tiempo superior a los dos
años, cabe recalcar una baja tasa de
mortalidad en la ya inutilizada revascularización. A esto súmesele una pronta
mejoría clínica con pronta incorporación
del paciente a sus actividades sociales
y laborales de manera casi inmediata.
Los controles ulteriores se realizaran a
los 6 meses a modo de corroborar la
perfusión y los flujos de los sistemas
carotideos.
Recibido: 19.02.11
Aceptado: 20.03.11
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Revista Chilena de Neurocirugía 36 : 2011
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30. Tratado de Cardiología Intervencionista, cuarta edición, 2004, capitulo 24, sección III: 495-497.
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artery disease. Endovascular Surgery 2008; 42: 440-445.
84
Cultura médica
Revista Chilena de Neurocirugía 36 : 2011
El Cirujano frente a su futuro
Dr. Lientur Taha Moretti
Neurocirujano, Instituto de Neurocirugía Asenjo
Santiago de Chile.
Rev. Chil. Neurocirugía 36: 85-87, 2011
Sabemos que la Cirugía Médica nace de
la medicina clínica y se ganó su espacio
y prestigio en base a su esfuerzo y rigor
científico.
Antaño los cirujanos eran considerados al
igual que los Barberos, simples técnicos
que actuaban seguidos por un método
empírico del ensayo y error. Sin embargo, su trabajo era necesario ya que eran
ellos los encargados de realizar las sangrías, las amputaciones, sacar las muelas
y actividades vistas con desprecio y poco
respetadas ya que no se estudiaban en la
universidad. Actuaban en base al aprendizaje por transmisión oral del conocimiento,
con un método de ensayo error, basados
en la observación personal y acumulando
experiencia. Como no se subordinaban
al rigor científico ni menos tenían la cultura general como para leer a los clásicos,
escribir sus experiencias, poder hablar
en latín, tampoco tenían acceso a los
pensamientos filosóficos de Aristóteles
ni siquiera podían citar a Hipócrates todo
lo cual les hacía de ellos paganos del conocimiento. Sus trabajos les daba éxitos
aislados también les llevaba a cometer
errores muchas veces incorregibles y que
no dejaban aprendizaje alguno posible
transmitir. Sin embargo, hubo un Cirujano
diferente llamado Ambroise Paré que sin
tener estudios universitarios se caracterizó por el uso de la lógica, la observación y
la experiencia. Su magnífico trabajo estaba motivado por un fuerte sentimiento de
ayuda al prójimo. Fue así, entonces que
ganó experiencia y conocimiento, trabajando en los campos de batalla, asistiendo a los heridos logrando éxitos y curas
que lo llevó al respeto y prestigio por sobre los Médicos titulados. Su fama llegó a
tal nivel que sin tener estudios superiores
logró que el desprecio inicial que hubo a
su labor fuese reconocida y respetada. Reconocido su trabajo por reyes quienes le
depositaron su confianza y lo nombraron su
Médico personal. Sus experiencias y observaciones quedaron plasmadas en los libros
que escribió y que sirvieron de texto de estudio para las siguientes generaciones.
Con el trabajo y el tiempo la cirugía ingresa al rigor científico y con ello se transmitieron todas las experiencias en enseñanzas. Fue así como se conformó la
especialidad de Cirugía y posteriormente
las sub especialidades conocidas hasta
hoy, cuyos éxitos le avalan en plenitud. El
tiempo no ha pasado en vano, y los frutos
del trabajo realizado por los miles de cirujanos que han hecho historia en el mundo
nos permiten sentirnos satisfechos y contentos por la tarea realizada. Son muchos
los pacientes agradecidos como muchos
también, los que tienen las esperanzas
puestas en esta especialidad. Analizando la cirugía desde el punto de vista del
Cirujano mismo, como un individuo que
se realiza por el camino de la cirugía, nos
encontraremos con diferentes etapas de
su vida.
El Médico titulado decidirá con pasión y
orgullo, su quehacer quirúrgico como una
forma de vida y entrega al prójimo. Guiado
por una mística, será educado en una universidad y hará su especialidad a través
del mismo método.
Podremos ver, entonces, un muchacho
pletórico de conocimientos, ansioso de
experiencias, cargado de energía y dispuesto a observar, actuar e invertir su
tiempo e incluso sacrificar el descanso y
el placer en aras de llegar a ser siempre el
mejor entre sus pares. Camino difícil, largo
y riesgoso ya que necesita estar siempre
dispuesto al trabajo y a la acción, no dejarse ganar por la fatiga, soportar la competencia leal y muchas veces la que no
es. Superar los fracasos y las críticas destructivas como también preferir el anonimato que recibir adulaciones. La resiliencia le permitirá soportar la adversidad por
muy cruel que ella sea. La tolerancia a la
frustración, el espíritu de lucha y el profundo amor que su pasión le guía, permitirán
conformar una personalidad fuerte, estudiosa y dinámica que lo harán respetado
entre los suyos y superar los fracasos no
con amargura sino que como una enseñanza para los enfermos que le esperan.
Sin embargo, existe un enemigo solapado, insidioso y traicionero que lenta y
progresivamente irá mermando sus fuerzas, anhelos y esperanzas, como también
distanciándolo de esta carrera competitiva en su actividad. Es un enemigo que lo
85
Revista Chilena de Neurocirugía 36 : 2011
seducirá con el atractivo de la experiencia
pero que por otra parte lo irá desgastando poco a poco. Las cirugías lo cansarán
más que antes, el sueño será más necesario y la disponibilidad al trabajo ya no
será tan generosa.
El Dios Cronos o Kronus presente en la
mitología Griega es el símbolo despreciado por los jóvenes con una esperanza de
futuro larga y prometedora. Respetado
por los adultos que ven su amenaza en él
y temido por los mayores que sienten su
presencia cercana, expectante y amenazadora. El Tiempo hace que un Cirujano
joven sea temido, por la vida que depende de sus manos. El Tiempo hace que el
cirujano en su adultez, con la experiencia
adquirida, se transforme en un Galeno
respetado y reconocido por el trabajo realizado durante su vida. El mismo Cronos
hará del Médico ya mayor, pletórico de
conocimientos y experiencias, un cirujano
con menor capacidad de trabajo. Aquí se
cumple el dicho: “El joven no sabe lo que
puede hacer, aun teniendo la capacidad
física de hacerlo, mientras que el viejo
sabe, con la experiencia y el conocimiento adquirido, que no puede hacer todo
El dios Kronos armado con la hoz
usada contra su padre (Aubin- Louis Millin,
Galerie mythologique, 1811).
86
lo que sabe…” Es una realidad a la cual
todos los que siguieron el camino de Ambroise Paré y han buscado en la cirugía
un camino de realización, han de aceptar
y más aún, deben estar preparados para
su llegada. En esta ocasión, no sólo ha de
estar preparado sino que también recibirlo con la alegría de un trabajo bien cosechado sino que también con la dignidad
que un esfuerzo honesto le entrega.
Pero, ¿cuándo se produce el cambio?
Difícil respuesta ya que es también difícil
que el cirujano reconozca cuando es necesario dejar de competir y dar paso a los
más jóvenes. Es como reconocer su incapacidad y asumir una realidad que tiene que
llegar pero que no se desea. No obstante,
existen distintas formas de ver a Cronos.
Si este es más poderoso y su fuerza será
superior a la nuestra, enfrentarlo sólo nos
llevará a una derrota indigna. Sin embrago, si lo recibimos con respeto y alegría su
llegada será digna y honrosa. Debemos
saber que el hombre o mujer, que sigue la
angosta senda de la cirugía, nunca descansa y que el dejar de hacer una actividad
quirúrgica no significa no hacer nada, sino
que cambiar de actividad y postura frente
a la vida le permitirán nuevas oportunidades de realización profesional. Entonces
el cirujano ya mayor debe ser generoso
con sus conocimientos, enseña, educa,
entrega sus experiencias, hace sugerencias y consejos a aquellos que le imitaron,
para que no cometan los mismos errores
y estén alertas a los riesgos y complicaciones ya que en esta entrega proyecta
su propio trabajo que nunca termina. Una
actitud egoísta de su aprendizaje lo dejará
aislado, sin proyección y sin futuro, pues
no dejará el reconocimiento de sus enseñanzas en sus discípulos. Para hacerlo
basta con asistir y opinar en las reuniones
clínicas. Es suficiente y necesario asistir y
observar, a veces ayudar, en cirugías tanto simples como complejas lo cual le permitirá ser el vigilante del quehacer de los
aprendices. Su rol en la cirugía, no será
de testigo ni de amenazador sino que de
mantener en vigilia, como su nombre lo
dice para ir por el buen camino del éxito
de los más jóvenes.
Un cirujano reposado en su conocimiento,
ganado con los años y el trabajo, debe ser
un cirujano que estudia los nuevos avances, que colabora en las publicaciones,
que investiga y compara lo nuevo con el
pasado para evaluar si los avances son
realmente más beneficiosos que el pasado. Un cirujano maduro debe ser generoso con su saber y está siempre dispuesto
a dar oportunidades a los jóvenes que se
inician, pero no un dejar hacer libertino
sino que en un permitir hacer guiado. Un
Cirujano maduro no debe ser rencoroso,
aunque sus maestros no hubiesen sido
igual con él ya que un Cirujano ecuánime
y justo aprende en la vida que se aprende
de los éxitos, para imitarlos, como también de los errores para no repetirlos.
La visión amplia de las distintas etapas
de un cirujano, son también deber de las
jefaturas. Son ellos quienes tienen la gran
responsabilidad de reconocer y orientar el
quehacer de cada uno de sus Cirujanos
en sus distintas edades y capacidades.
El trabajo se ha de realiza con respeto,
confianza e incentivando las distintas motivaciones, ya que Dirigir es Guiar las capacidades de cada individuo requiriendo
para ello de imaginación y creatividad en
su ejercicio. La dirección no debe confundir su responsabilidad de Dirigir con
el Mandar que es un proceso más simple
y mediocre, egoísta e intolerante que no
da oportunidad a la tolerancia ni menos a
la creatividad. Es en el desarrollo de esta
función directiva cuando se cumple la
sentencia “Con la misma vara que mides,
serás medido…”
Mi apoyo a todos aquellos que inician el
camino de la cirugía, mis respetos a los
que ya no retroceden dedicando su esfuerzo a ella y mi enorme gratitud a los que
nos allanaron la larga senda de la cirugía.
Recibido: 9.10.10
Aceptado: 9.11.10
Maestros de la Neurocirugía chilena
Revista Chilena de Neurocirugía 36 : 2011
Miembros distinguidos de la Neurocirugía Chilena
Maestros de la
Neurocirugía chilena
Prof. Dr. Héctor Valladares Arriagada (1983)
Prof. Dr. Eduardo Fuentes Besoain (1983)
Prof. Dr. Reinaldo Poblete Grez (1996)
Miembros Honorarios Nacionales
Medalla “Prof. Dr. Alfonso
Asenjo Gómez”
Prof. Dr. Luciano Basauri Tocchetton (2001)
Prof. Dr. Jorge Méndez Santelices (2002)
Prof. Dr. Leonidas Quintana Marín (2007)
Medallas “Prof. Dr.
Héctor Valladares Arriagada”
Prof. Dr. Selim Concha Gutierrez (2001)
Prof. Dr. Renato Chiorino Radaelli (2001)
Prof. Dr. Juan Carlos Gómez González (2001)
Prof. Dr. Boris Flandez Zbinden (2001)
Prof. Dr. Jorge Méndez Santelices (2001)
Prof. Dr. Miguel Miranda Gacitua (2001)
Prof. Dr. Jacinto Cornejo Montalvo (2002)
Dr. Aurelio Matus Santos (2002)
Prof. Dr. Juan Ricardo Olivares Alarcón (2002)
Prof. Dr. Mario Poblete Muñoz (2002)
Dr. Héctor Valladares Asmussen (2002)
Prof. Dr. Gustavo Díaz Pérez (2003)
Dr. Pablo Donoso Yáñez (2003)
Prof. Dr.Antonio Orellana Tobar (2008)
Prof. Dr. Patricio Tagle Madrid (2008)
Miembros Honorarios Extranjeros
Prof. Dr. José Ribe Portugal (Brasil, 1966)
Prof. Dr. Bernard Pertuisset (Francia 1966)
Prof. Dr. Valentine Logue (Gran Bretaña 1969)
Prof. Dr. Jinnai Dennosuke Jinai (Japón, 1969)
Prof. Jean Tavernier (Francia, 1969)
Prof. Dr. Peter Rottgen (Alemania, 1969)
Prof. H.W. Pia (Alemania, 1969)
Prof. Dr. Harry Kaplan (U.S.A., 1969)
Prof. Dr. Arnoldo Pansini (Italia 1971)
Prof. Dr. G. Sterba (Leipzy, 1972)
Prof. Dr. H. Niebeling (Leipzig, 1972)
Prof. Dr. M.C. Sancho (México, 1972)
Prof. Dr. A. González (Argentina, 1972)
Prof. Dr. R. Vigouroux (Francia, 1972)
Prof. Dr. Fabio Columella (Italia, 1972)
Prof. Dr. J. Brihaye (Bélgica, 1972)
Prof. Dr. Wilhem. Lujendick (Holanda, 1972)
Prof. Dr. Thomas Ballantine (USA, 1973)
Prof. Dr. Jiro Susuki (Japón 1977)
Dr. Daniel Carleton Gajdusek (USA 1977)
Prof. Dr. Pierre Galibert (Francia 1989)
Prof. Dr. Armando Basso (Argentina 1989)
Dr. José Carlos Bustos (España 2002)
Prof. Dr. Albert Rhoton (USA 2004)
Prof. Dr. Evandro De Oliveira (Brasil 2007)
Prof. Dr. Yves Keravel (Francia 2008)
Prof. Dr. Michel Zerah (Francia 2009)
Dr. Marcos Masini (Brasil, 2009)
Miembros Correspondientes
Dr. Jacques Therón (Francia 1978)
Dr. Leo Ditzel (Brasil 1978)
Prof. Dr. Pierre Galibert (Francia 1979)
Prof. Dr. Friederich Loens (Alemania 1979)
Dr. Armando Basso (Argentina 1979)
Dr. Enrique Pardau (Argentina 1979)
Dr. Carlos Budula (Argentina 1979)
Dr. Maurice Choux (Francia 1983)
Dr. Gilberto Machado de Almeida (Brasil 1983)
Dr. Roberto Heros (USA 1984)
Dr. Jiri Vitek (USA 1984)
Dr. Gómez (Colombia 1985)
Dr. James I. Ausman (USA 1986)
Dr. Manuel Dujovny (USA 1986)
Dr. Osvalo Betti (Argentina 1987)
Dr. Raul Marino Jr. (Brasil 1987)
Dr. Alberto Eurnekian (Argentina 1987)
Dr. Ya-Du Chao (China 1987)
Dr. L. M. Auer (Austria 1988)
Dr. Jorge Abel Monges (Argentina 1988)
Dr. Steimlé (Francia 1991)
Dr. Michael Scott (USA 1992)
Dr. Pedro Lylyk (Argentina 1993)
Prof. Dr. Bernard George (Francia 1994)
Dr. Claudio Feler (USA 1996)
Dr. Patrick Johnson (USA 1996)
Dr. Albrecht Harders (Alemania 1996)
Dr. Carlos Pesce (Argentina 1996)
Dr. C. Sainte Rose (Francia 1996)
Prof. Dr. Jorge A. Monges (Argentina 1996)
Prof. Dr. Peter Black (USA 1997)
Prof. Dr. Fred Epstein (USA1997)
Dr. Atos Alves de Souza (Brasil 1997)
Prof. Dr. Erick Wolf (USA1997)
Dr. Marcos Masini (Brasil1997)
Dr. Jacques Morcos (USA 1997)
Dr. Michel Zerah (Francia 1997)
Prof. Dr. Issam Awad (USA 1998)
Prof. Dr. Randall M. Chesnut (USA 1998)
Prof. Dr. Yves Keravel (Francia 1999)
Prof. Dr. Marc Tadie (Francia 1999)
Prof. Dr. Luis Marti-Bonmati (España 2000)
Prof. Dr. Evandro de Oliveira (Brasil 2000)
Dr. Samuel Zymberg (Brasil 2001)
Dr. Alberto Biestro (Uruguay 2001)
Dr. Julio Antico (Argentina 2001)
Dr. Héctor Giocoli (Argentina 2001)
Dr. Jacques Moret (Francia 2001)
Dr. Gilles Perrin (Francia 2001)
Dr. Francisco Morales R. (España, 2002)
Dr. David Reardon (USA, 2002)
Dr. Leonel Limonte (USA, 2002)
Dr. Ernesto Martínez (México, 2002)
Dra. Lilia De La Maza (México, 2002)
Dra. Graciela Zuccaro (Argentina, 2002)
Dr. Fabián Piedimonte (Argentina, 2002)
Prof. Dr. Edward Benzel (USA, 2003)
Prof. Dr. Santiago Lubillo (España, 2003)
Dr. Rodolfo Ondarza (México, 2003)
Dr. Aizik Wolf (USA, 2003)
Dr. Paolo Cappabianca (Italia, 2004)
Dr. Carlos Gagliardi (Argentina, 2004)
Prof. Dr. Danielle Rigamonti (USA, 2004)
Prof. Dr. Harold Rekate (USA, 2004)
Dr. Hugo Pomata (Argentina, 2004)
Prof. Dr. Sunil Patel (USA, 2004)
Prof. Dr. Jacques Caemaert (Bélgica, 2004)
Prof. Dr. Albino Bricolo (Italia, 2004)
Prof. Dr. Angel Viruega (Argentina, 2005)
Dr. Arthur Cukiert (Brasil, 2005)
Dr. Ricardo Ramina (Brasil, 2005)
Dr. Jean Pierre Saint-Maurice (Francia, 2005)
Dr. Manoel Teixeira (Brasil, 2007)
Dr. Luiz Carlos De Alencastro (Brasil, 2007)
Dr. Richard Fessler (USA, 2007)
Dr. Sergio Cavalheiro (Brasil, 2008)
Dra. Susan Chang (USA, 2008)
Dr. Juha Hernesniemi (Finlandia, 2008)
Dr. Ronald Juzty (USA, 2008)
Dr. José Pineda (USA, 2008)
Dr. Stephen Ritland (USA, 2008)
Dr. Carlos Rivera (Colombia, 2008)
Dr. Himmler Serrato (Colombia, 2008)
Dr. Teiji Tominaga (Japón, 2008)
Dr. Hunt Batjer (USA, 2009)
Dr. Bernhard Bauer (Alemania, 2009)
Dr. José Soriano (México, 2009)
Dr. Ricardo Ramina (Brasil, 2009)
87
Revista Chilena de Neurocirugía 36 : 2011
Lista de socios - 2011
Sociedad de Neurocirugía de Chile
Abarca Carrasco, Benjamín
Institución: Hosp. Reg. Puerto Montt-Serv. Neurocirugía y Neurología
Dirección: Av. Seminario s/n
Ciudad: Puerto Montt
Fono: (56.65) 49.0098
Fax: (56.65)
e.mail: [email protected]
Bedoya Barrios, Pedro
Institución: Hospital Regional de Copiapó
Dirección: Los Carrera s/n
Ciudad: Copiapó
Fono: (56.52) 46.5600
Fax:
e.mail: [email protected]
Carmona Rammsy, Pablo
Institución: Hosp. Regional de Puerto Montt – Serv. Neurocirugía
Dirección: Av. Seminario s/n
Ciudad: Puerto Montt
Fono: (56.65) 49.0098
Fax: (56.65)
e.mail: [email protected]
Aros Ojeda, Pedro
Institución: Instituto de Neurocirugía
Dirección: Av. José M. Infante 553
Ciudad: Providencia-Santiago
Fono: (56.2) 575.4600
Fax: (56.2) 575.4816
e.mail: [email protected]
Butrón Vaca, Marcelo
Institución: Hospital Barros Luco-Trudeau-Serv. Neurocirugía
Dirección: San Francisco 3097
Ciudad: San Miguel - Santiago
Fono: (56.2) 394.8944
Fax: (56.2) 494.6955
e.mail: [email protected]
Carrasco Riveros, Raúl
Institución: Universidad de Antofagasta-Depto. Ciencias Médicas
Dirección: Av. Argentina 2000
Ciudad: Antofagasta
Fono: (56.55) 25.3339
Fax: (56.55) 22.9955
e.mail: [email protected]
Ayach Nuñez, Freddy
Institución: Instituto de Neurocirugía
Dirección: Av. José M. Infante 553
Ciudad: Providencia-Santiago
Fono: (56.2) 575.4600
Fax: (56.2) 575.4816
e.mail: [email protected]
Cáceres Bassaletti, Alejandro
Institución: Hosp. Roberto del Río
Dirección: Profesor Zañartu 1085
Ciudad: Independencia-Santiago
Fono: (56.2) 479.1426
Fax: (56.2)
e.mail: [email protected]
Cerda Cabrera, Jorge
Institución: Hosp. Regional de Puerto Montt-Serv. Neurocirugía
Dirección: Av. Seminario s/n
Ciudad: Puerto Montt
Fono: (56.65) 49.0098
Fax: (56.65)
e.mail: [email protected]
Baabor Aqueveque, Marcos
Institución: Hospital Clínico Universidad de Chile-Serv. Neurocirugía
Dirección: Santos Dumont 999
Ciudad: Santiago
Fono: (56.2) 777.3882
Fax: (56.2) 737.8546
e.mail: [email protected]
Campos Puebla, Manuel
Institución: Clínica Las Condes
Dirección: Lo Fontecilla 441
Ciudad: Las Condes - Santiago
Fono: (56.2) 210.4609
Fax: (56.2)
e.mail: [email protected]
Colin Bordali, Enrique
Institución: Instituto de Neurocirugía
Dirección: Av. José M. Infante 553
Ciudad: Providencia-Santiago
Fono: (56.2) 575.4600
Fax: (56.2) 575.4816
e.mail: [email protected]
Barbera Laguzzi, Luis
Institución: Neuromédica
Dirección: Av. Libertad 1405 Of. 606 - Torre Coraceros
Ciudad: Viña Del Mar
Fono: (56.32) 268.3860
Fax: (56.32) 268.3861
e.mail: [email protected]
Candia Pino, Guillermo
Institución: Dirección: 334 Johnson Road
Ciudad: Auburn, Me 04210 U.S.A.
Fono: (1.207) 795.5767
Fax: (1.207) 795.2372
e.mail:
Concha Gutiérrez, Selim
Institución: Clínica Las Condes
Dirección: Lo Fontecilla 441
Ciudad: Las Condes-Santiago
Fono: (56.2) 210.4566
Fax: (56.2) 210.4585
e.mail: [email protected]
Barrientos Dumenes, Nelson
Institución: Hosp. Del Trabajador - Servicio Neurocirugía
Dirección: Ramón Carnicer 185
Ciudad: Providencia - Santiago
Fono: (56.2) 685.3000
Fax: (56.2) 222.9564
e.mail: [email protected]
Cantillano Carrera, Luis
Institución: Hosp. Regional de Concepción – Serv. Neurocirugía
Dirección: O’Higgins 816 Of.26
Ciudad: Concepción
Fono: (56.41) 222.4026
Fax: (56.41) 222.4026
e.mail: [email protected]
Concha Julio, Enrique
Institución: Clínica Las Condes
Dirección: Lo Fontecilla 441
Ciudad: Las Condes - Santiago
Fono: (56.2) 210.4569
Fax: (56.2) 210.4568
e.mail: [email protected]
88
Lista de socios
Corvalán Latapia, René
Institución: Hosp. Barros Luco-Trudeau
Dirección: Gran Avenida 3204
Ciudad: San Miguel - Santiago
Fono: (56.2) 394.8944
Fax: (56.2) 343.7490
e.mail: [email protected]
Cox Vial, Pablo
Institución: Hospital C. Van Buren-Imagenologia
Dirección: San Ignacio s/n
Ciudad: Valparaíso
Fono: (56.32) 220.4000
Fax:
e.mail: [email protected]
Cuadra Cárdenas, Octavio
Institución: Instituto de Neurocirugía
Dirección: Av. José M. Infante 553
Ciudad: Providencia-Santiago
Fono: (56.2) 575.4600
Fax: (56.2) 575.4816
e.mail: [email protected]
Cubillos Lobos, Alejandro
Institución: Instituto de Neurocirugía
Dirección: Av. José M. Infante 553
Ciudad: Santiago
Fono: (56.2) 575.4600
Fax:
e.mail: [email protected]
Chiorino Radaelli, Renato
Institución: Instituto de Neurocirugía
Dirección: Av. José M. Infante 553
Ciudad: Providencia-Santiago
Fono: (56.2) 575.4600
Fax: (56.2) 575.4816
e.mail:
De Ramón Silva, Raúl
Institución: Hospital Militar-Serv. Neurocirugía
Dirección: Av. Larraín 9100
Ciudad: La Reina-Santiago
Fono: (56.2) 331.6000
Fax:
e.mail: [email protected]
Del Villar Pérez-Montt, Sergio
Institución: Hospital Clínico Universidad Católica-Servicio Neurocirugía
Dirección: Marcoleta 352 2º Piso
Ciudad: Santiago
Fono: (56.2) 354.3465
Fax: (56.2) 632.8257
e.mail: [email protected]
Donckaster Clavero, Gastón
Institución: Hospital San Camilo - Unidad de Neurocirugía
Dirección: Avda. Miraflores 2085
Ciudad: San Felipe
Fono: (56.34) 49.3200
Fax:
e.mail: [email protected]
Revista Chilena de Neurocirugía 36 : 2011
Donoso Yáñez, Pablo
Elso Sanhueza, Luis
Institución: Hosp. Regional de Concepción-Serv. Neurocirugía
Dirección: Lientur 559
Ciudad: Concepción
Fono: (56.41) 232.5866
Fax: (56.41) 232.5866
e.mail: [email protected]
Figueroa Rebolledo, Guillermo
Institución: Instituto de Neurocirugía
Dirección: Av. José M. Infante 553
Ciudad: Providencia-Santiago
Fono: (56.2) 575.4600
Fax: (56.2) 575.4816
e.mail: [email protected]
Flandez Zbinden, Boris
Institución: Edificio Médico Beauchef
Dirección: Beauchef 723 1er. Piso
Ciudad: Valdivia
Fono: (56.63) 21.5144
Fax: (56.63) 29.6452
e.mail: [email protected]
Flores Salinas, Jorge
Institución: Hospital de Carabineros
Dirección: Av. Tobalaba 155 Of. 507
Ciudad: Providencia - Santiago
Fono: (56.2) 231.1107
Fax: (56.2) 777.8073
e.mail: [email protected]
Fortuño Muñoz, Gonzalo
Institución: Hosp. Herminda Martín de Chillán-Serv. Neurocirugía
Dirección: Francisco Ramírez 10
Ciudad: Chillan
Fono: (56.42) 20.8220
Fax: (56.42) 22.7313
e.mail: [email protected]
Gleiser Joo, Kenneth
Institución: Hospital Regional de Iquique
Dirección: Héroes de la Concepción 502
Ciudad: Iquique
Fono: (56.57) 39.5555
Fax:
e.mail: [email protected]
Guajardo Hernández, Ulises
Institución: Hosp. Regional de Temuco-Serv. Neurocirugía
Dirección: M. Montt 115
Ciudad: Temuco
Fono: (56.45) 29.6505
Fax: (56.45)
e.mail: [email protected]
Guzmán Kramm, Carlos
Institución: Hosp. San Pablo de Coquimbo-Serv. Neurocirugía
Dirección: Av. Videla s/n
Ciudad: Coquimbo
Fono: (56.51) 20.6366
Fax: (56.51) 22.7996
e.mail: [email protected]
Guzmán Rojas, Víctor
Institución: Clínica La Portada
Dirección: Coquimbo 712 Of. 502
Ciudad: Antofagasta
Fono: (56.55) 22.4092
Fax: (56.55) 22.4092
e.mail: [email protected]
Heider Rojas, Klaus
Institución: Hosp. Clínico San Pablo-Serv. Neurocirugía
Dirección: Servicio de Neurocirugía
Ciudad: Coquimbo
Fono: (56.2) 20.6366
Fax: (56.2)
e.mail: [email protected]
Hernández Páez, Patricio
Institución: Hosp. Regional de Osorno-Servicio Neurocirugía
Dirección: Osorno
Ciudad: (56.64) 23.9343
Fono: (56.64) 25.9228
Fax:
e.mail: [email protected]
Holzer Maestri, Fredy
Institución: Dirección: Bravo 943, Dp. 102-Edificio Chiloé
Ciudad: Providencia-Santiago
Fono: (56.2) 236.3349
Fax:
e.mail: [email protected]
Gómez González, Juan C.
Institución:
Dirección: Dr. Manuel Barros Borgoña 206
Ciudad: Providencia -Santiago
Fono: (56.2) 235.8567
Jarufe Yoma, Francisco
Institución: Hospital Militar-Serv. Neurocirugía
Dirección: Av. Larraín 9100
Ciudad: La Reina-Santiago
Fono: (56.2) 331.6000
Fax: (56.2)
e.mail: [email protected]
González Vicuña, Francisco
Institución: Neuromédica
Dirección: Av. Libertad 1405 Of. 606-Torre Coraceros
Ciudad: Viña del Mar
Fono: (56.32) 268.3860
Fax: (56.32) 268.3861
e.mail: [email protected]
Koller Campos, Osvaldo
Institución: Instituto de Neurocirugía
Dirección: Av. José M. Infante 553
Ciudad: Providencia-Santiago
Fono: (56.2) 575.4600
Fax: (56.2) 575.4816
e.mail: [email protected]
89
Revista Chilena de Neurocirugía 36 : 2011
Lacrampette Gajardo, Jacqueline
Institución: MegaSalud
Dirección: Ramírez 1162
Ciudad: Iquique
Fono: (56.57) 51.0540
Fax: (56.57) 51.0540
e.mail: [email protected]
Martínez Duque, Lautaro
Institución: Hosp. C. Van Buren
Dirección: Av. San Ignacio s/n
Ciudad: Valparaíso
Fono: (56.32) 220.4000
Fax:
e.mail: [email protected]
Mery Muñoz, Francisco
Institución: Hosp. Clínico Universidad Católica - Neurocirugía
Dirección: Marcoleta 367
Ciudad: Santiago
Fono: (56.2) 686.3465
Fax: (56.2) 639.5534
e.mail: [email protected]
Lara Pulgar, Pablo
Institución: Clínica Las Amapolas-Scanner
Dirección: Av. Vicente Méndez 75
Ciudad: Chillán
Fono: (56.42) 20.8220
Fax: (56.42) 43.1900-43.1927
e.mail: [email protected]
Martínez Plummer, Hugo
Institución: Hosp. Barros Luco-Trudeau-Serv. Neurocirugía
Dirección: Gran Avenida 3204
Ciudad: San Miguel-Santiago
Fono: (56.2) 394.8944
Fax:
e.mail: [email protected]
Miranda Gacitúa, Miguel
Institución: Clínica Reñaca
Dirección: Anabaena 336, Jardín del Mar
Ciudad: Reñaca, Viña del Mar
Fono: (56.32) 265.8000
Fax: (56.32) 248.2849
e.mail: [email protected]
Lemp Miranda, Melchor
Institución: Hospital Clínico Universidad de Chile-Serv. Neurocirugía
Dirección: Santos Dumont 999
Ciudad: Santiago
Fono: (56.2) 777.3882
Fax: (56.2) 737.8546
e.mail: [email protected]
Martínez Torres, Carlos
Institución: Hospital FACH-Servicio de Neurocirugía
Dirección: Av. Las Condes 8631
Ciudad: Las Condes-Santiago
Fono: (56.2) 782.6000
Fax:
e.mail: [email protected]
Morales Pinto, Raúl
Institución: Hosp. Barros Luco-Trudeau-Serv. Neurocirugía
Dirección: Gran Avenida 3204
Ciudad: San Miguel - Santiago
Fono: (56.2) 394.9000
Fax: (56.2) 376.9096
e.mail: [email protected]
Loayza Wilson, Patricio
Institución: Instituto de Neurocirugía
Dirección: Av. José M. Infante 553
Ciudad: Providencia-Santiago
Fono: (56.2) 575.4600
Fax: (56.2) 575.4816
e.mail: [email protected]
Massaro Marchant, Paolo
Institución: Hosp. Carlos Van Buren-Serv. Neurocirugía
Dirección: San Ignacio s/n
Ciudad: Valparaíso
Fono: (56.32) 220.4471
Fax: (56.32) 268.3860
e.mail: [email protected]
Müller Granger, Erick
Institución: Neuromédica
Dirección: Av. Libertad 1405 Of. 301-Torre Coraceros
Ciudad: Viña Del Mar
Fono: (56.32) 268.3860
Fax: (56.32) 268.3861
e.mail: [email protected]
Lorenzoni Santos, José
Institución: Hosp. Clínico Universidad Católica-Neurocirugía
Dirección: Marcoleta 367
Ciudad: Santiago
Fono: (56.2) 686.3465
Fax:
e.mail: [email protected]
Matus Santos, Aurelio
Mura Castro, Jorge
Institución: Instituto de Neurocirugía
Dirección: Av. José M. Infante 553
Ciudad: Providencia-Santiago
Fono: (56.2) 575.4600
Fax: (56.2) 575.4816
e.mail: [email protected]
Luna Andrades, Francisco
Institución: Hospital Guillermo Grant Benavente-Serv. Neurocirugía
Dirección: Servicio de Neurocirugía
Ciudad: Concepción
Fono: (56.41) 223.8299
Fax:
e.mail: [email protected]
Marengo Olivares, Juan José
Institución: Instituto de Neurocirugía
Dirección: Av. José M. Infante 553
Ciudad: Providencia-Santiago
Fono: (56.2) 575.4600
Fax: (56.2) 575.4816
e.mail: [email protected]
90
Mauersberger Stein, Wolfgang
Institución: Hosp. Barros Luco-Trudeau-Serv. Neurocirugía
Dirección: Gran Avenida 3204
Ciudad: San Miguel-Santiago
Fono: (56.2) 394.8944
Fax: (56.2)
e.mail: [email protected]
Melo Monsalve, Rómulo
Institución: Instituto de Neurocirugía A. Asenjo
Dirección: Av. José M. Infante 553
Ciudad: Providencia - Santiago
Fono: (56.2) 575.4600
Fax: (56.2) 575.4816
e.mail: [email protected]
Méndez Santelices, Jorge
Institución: Dirección: Marcoleta 377
Ciudad: Santiago
Fono: (56.2) 633.9930
Fax: (56.2) 639.5534
e.mail: [email protected]
Norambuena Sepúlveda, Filadelfo
Institución: Hosp. Regional de Puerto Montt-Serv. Neurocirugía
Dirección: Av. Seminario s/n
Ciudad: Puerto Montt
Fono: (56.65) 28.9610
Fax: (56.65)
e.mail: [email protected]
Olivares Alarcón, Juan R.
Institución: Centro Carlos Casanueva
Dirección: Marcoleta 377
Ciudad: Santiago
Fono: (56.2) 638.4035
Fax: (56.2)
e.mail:
Lista de socios
Revista Chilena de Neurocirugía 36 : 2011
Olivares Villarroel, Abel
Institución: Clínica Arauco Salud
Dirección: Avda. Presidente Kennedy 5413-B. Parque Arauco
Ciudad: Las Condes-Santiago
Fono: (56.2) 299.0299
Fax: (56.2)
e.mail: [email protected]
Pavez Salinas, Alonso
Institución: Hosp. San Pablo de Coquimbo-Serv. Neurocirugía
Dirección: Av. Videla s/n
Ciudad: Coquimbo
Fono: (56.51) 31.1222
Fax:
e.mail: [email protected]
Rivas Weber, Walter
Institución: Hosp. Regional de Concepción-Serv. Neurocirugía
Dirección: Chacabuco 916
Ciudad: Concepción
Fono: (56.41) 224.1004
Fax: (56.41) 222.9500
e.mail: [email protected]
Orellana Tobar, Antonio
Institución: Hosp. Carlos Van Buren-Serv. Neurocirugía
Dirección: San Ignacio 725
Ciudad: Valparaíso
Fono: (56.32) 268.3860
Fax: (56.32) 268.3861
e.mail: [email protected]
Pérez Cuadros, Fernando
Institución: Hospital Guillermo Grant Benavente-Serv. Neurocirugía
Dirección: San Martín 1436
Ciudad: Concepción
Fono: (56.41) 272.2704
Fax:
e.mail: [email protected]
Rivera Miranda, Rodrigo
Institución: Instituto de Neurocirugía
Dirección: Av. José M. Infante 553
Ciudad: Santiago
Fono: (56.2) 575.4600
Fax: (56.2) 575.4816
e.mail: [email protected]
Ortega Ricci, Eduardo
Institución: Hospital Regional de Valdivia
Dirección: Casilla 1258
Ciudad: Valdivia
Fono: (56.63) 21.6930
Fax: (56.63) 22.9501
e.mail: [email protected]
Pinto Vargas, Jaime
Institución: Hospital Regional de Concepción-Serv. Neurocirugía
Dirección: Pedro de Valdivia 801
Ciudad: Concepción
Fono: (56.41) 220.6000
Fax: (56.41) 220.6005
e.mail: [email protected]
Rodríguez Covili, Pablo
Institución: Instituto de Neurocirugía
Dirección: Av. José M. Infante 553
Ciudad: Providencia - Santiago
Fono: (56.2) 575.4600
Fax: (56.2) 575.4816
e.mail: [email protected]
Ortiz Pommier, Armando
Institución: Clínica Las Condes
Dirección: Lo Fontecilla 441
Ciudad: Las Condes-Santiago.
Fono: (56.2) 210.4609
Fax: (56.2) 210.4568
e.mail: [email protected]
Poblete Muñoz, Mario
Institución: Centro C. Casanueva
Dirección: Marcoleta 377
Ciudad: Santiago
Rojas Pinto, David
Institución: Hosp. Barros Luco-Trudeau-Serv. Neurocirugía
Dirección: Gran Avenida 3204
Ciudad: San Miguel - Santiago
Fono: (56.2) 394.8943
Fax: (56.2) 394.9690
e.mail: [email protected]
Otayza Montagnon, Felipe
Institución: Clínica Las Condes
Dirección: Lo Fontecilla 441
Ciudad: Las Condes-Santiago.
Fono: (56.2) 210.4609
Fax: (56.2) 210.4568
e.mail: [email protected]
Oyarzo Ríos, Jaime
Institución: Hosp. Barros Luco-Trudeau-Serv. Neurocirugía
Dirección: Gran Avenida 3204
Ciudad: San Miguel - Santiago
Fono: (56.2) 394.8944
Fax: (56.2)
e.mail: [email protected]
Palma Fellenberg, Alvaro
e.mail: [email protected]
Palma Varalla, Luis
Institución: Clínica Alemana
Dirección: Av. Manquehue Norte 1410
Ciudad: Santiago
Fono: (56.2) 210.1183
Fax: (56.2)
e.mail: [email protected]
Podesta Ferreto, Antonio
Institución: Instituto de Neurocirugía
Dirección: Av. José M. Infante 553
Ciudad: Providencia-Santiago
Fono: (56.2) 575.4600
Fax: (56.2) 575.4816
e.mail: [email protected]
Quintana Marín, Leonidas
Institución: Hosp. Carlos Van Buren-Servicio de Neurocirugía
Dirección: San Ignacio 725
Ciudad: Valparaíso
Fono: (56.32) 220.4000
Fax: (56.32) 268.3861
e.mail: [email protected]
Quiroga Arrazola, Rodolfo
Institución: Dirección: Edificio Continental Pedro Blanco 1344
Esq. Sta. Cruz - 3er. Piso Of. C
Ciudad: Cochabamba, Bolivia
Fono:
Fax:
e.mail: [email protected]
Ravera Zunino, Franco
Institución: Hosp. Regional de Rancagua-Servicio de Neurocirugía
Dirección: Alameda 611
Ciudad: Rancagua
Fono: (56.72) 20.7227
Fax: (56.72) 23.9556
e.mail: [email protected]
Rojas Valdivia, Ricardo
Institución: Pontificia U. Católica de Chile-Depto. Neurocirugía
Dirección: Marcoleta 350
Ciudad: Santiago
Fono: (56.2) 354.3465
Fax: (56.2) 354.6957
e.mail: [email protected]
Ruiz Ramírez, Álvaro
Institución: Instituto de Neurocirugía
Dirección: Av. José M. Infante 553
Ciudad: Providencia-Santiago
Fono: (56.2) 575.4600
Fax: (56.2) 575.4816
e.mail: [email protected]
Salazar Zencovich, Cristian
Institución: Neuromédica
Dirección: Av. Libertad 1405 Of. 606-orre Coraceros
Ciudad: Viña del Mar
Fono: (56.32) 268.3860
Fax: (56.32) 268.3861
e.mail: [email protected]
91
Revista Chilena de Neurocirugía 36 : 2011
Santorcuato Fuentes, Francisco
Institución: Hosp. Sótero del Río – Serv. Neurocirugía
Dirección: Av. Concha y Toro 3459, Puente Alto
Ciudad: Santiago
Fono: (56.2) 353.6657
Fax:
e.mail: [email protected]
Valenzuela Abasolo, Sergio
Institución: Instituto de Neurocirugía
Dirección: Av. José M. Infante 553
Ciudad: Providencia-Santiago
Fono: (56.2) 575.4600
Fax: (56.2) 575.4816
e.mail: [email protected]
Vigueras Aguilera, Rogelio
Institución: Hospital Guillermo Grant Benavente-Serv. Neurocirugía
Dirección: Chacabuco 916
Ciudad: Concepción
Fono: (56.41) 224.1004
Fax: (56.41) 222.9500
e.mail: [email protected]
Selman Rossi, José M.
Institución: Clínica Las Condes
Dirección: Lo Fontecilla 441
Ciudad: Las Condes - Santiago
Fono: (56.2) 210.4569
Fax: (56.2) 210.4568
e.mail: [email protected]
Valenzuela Córdova, Samuel
Institución: Hosp. Clínico Universidad de Chile-Serv. Neurocirugía
Dirección: Santos Dumont 999
Ciudad: Independencia - Santiago
Fono: (56.2) 777.3882
Fax: (56.2) 737.8546
e.mail: [email protected]
Villanueva Garin, Pablo
Institución: Hosp. Clínico Universidad Católica-Neurocirugía
Dirección: Marcoleta 367
Ciudad: Santiago
Fono: (56.2) 686.3465
Fax:
e.mail: [email protected]
Silva Veira, Jenaro
Valladares Asmussen, Héctor
Institución: Neuromedica
Dirección: Av. Libertad 1405 Of. 301 – Torre Coraceros
Ciudad: Viña del Mar
Fono: (56.32) 268.3860
Fax: (56.32) 268.3861
e.mail:
Yáñez Lermanda, Alfredo
Institución: Hosp. Clínico U. de Chile-Servicio Neurocirugía
Dirección: Santos Dumont 999
Ciudad: Independencia - Santiago
Fono: (56.2) 777.3882
Fax: (56.2) 735.5503
e.mail: [email protected]
Vallejo Geiger, Rodrigo
Institución: Instituto de Neurocirugía
Dirección: Av. José M. Infante 553
Ciudad: Providencia-Santiago
Fono: (56.2) 575.4600
Fax: (56.2) 575.4816
e.mail: [email protected]
Yokota Beuret, Patricio
Institución: Neuromédica
Dirección: Av. Libertad 1405 Of. 301-Torre Coraceros
Ciudad: Viña del Mar
Fono: (56.32) 268.3860
Fax: (56.32) 268.3861
e.mail: [email protected]
Vázquez Soto, Pedro
Institución: Hosp. Clínico Universidad de Chile-Serv. Neurocirugía
Dirección: Santos Dumont 999
Ciudad: Independencia - Santiago
Fono: (56.2) 777.3882
Fax: (56.2) 737.8546
e.mail: [email protected]
Zamboni Tognolini, Renzo
Institución: Hospital San José-Especialidades Quirúrgicas
Dirección: San José 1196 3er. Piso
Ciudad: Santiago
Fono: (56.2) 383.2859
Fax:
e.mail: [email protected]
Vergara Cabrera, Miguel
Institución: Clínica San José
Dirección: Juan Noé 1370
Ciudad: Arica
Fono: (56.58) 25.4831
Fax:
e.mail: [email protected]
Zamorano Rodríguez, Lucia
Institución: Detroit Medical Center-William Beaumont Hospital
Dirección: 31500 Telegrah Road Suite 200
Ciudad: Bingham Faros MI 48025 - U.S.A.
Fono: (1.248) 72.32477
Fax: (1.248) 68.13209
e.mail: [email protected]
Vielma Pizarro, Juan
Institución: Hospital C. Van Buren
Dirección: Casilla 616
Ciudad: Viña del Mar
Fono: (56.32) 281.4769
Fax:
e.mail: [email protected]
Zomosa Rojas, Gustavo
Institución: Hosp. Clínico U. de Chile-Servicio Neurocirugía
Dirección: Santos Dumont 999
Ciudad: Santiago
Fono: (56.2) 777.3882
Fax: (56.2) 737.8546
e.mail: [email protected]
Vigueras Aguilera, Roberto
Institución: Hospital del Trabajador de Concepción - ACHS Dirección: Cardenio Avello 36
Ciudad: Concepción
Fono: (56.41) 240.2112
Fax: (56.41) 222.9500
e.mail: [email protected]
Zuleta Ferreira, Arturo
Institución: Instituto de Neurocirugía
Dirección: Av. José M. Infante 553
Ciudad: Providencia-Santiago
Fono: (56.2) 575.4600
Fax: (56.2) 575.4816
e.mail: [email protected]
Silva Gaete, David
Institución: Instituto de Neurocirugía
Dirección: Av. José M. Infante 553
Ciudad: Providencia-Santiago
Fono: (56.2) 575.4600
Fax: (56.2) 575.4816
e.mail: [email protected]
Tagle Madrid, Patricio
Institución: Hosp. Clínico U. Católica-Servicio Neurocirugía
Dirección: Marcoleta 367
Ciudad: Santiago
Fono: (56.2) 686.3465
Fax: (56.2) 632.8257
e.mail: [email protected]
Taha Moretti, Lientur
Institución: Instituto de Neurocirugía
Dirección: Av. José M. Infante 553
Ciudad: Providencia - Santiago
Fono: (56.2) 575.4600
Fax: (56.2) 575.4816
e.mail: [email protected]
Torche Astete, Máximo
Institución: Hosp. Regional de Concepción-Serv. Neurocirugía
Dirección: Aníbal Pinto 215 Of. 504 5º Piso
Ciudad: Concepción
Fono: (56.41) 223.6750
Fax: (56.41) 222.8003
e.mail: [email protected]
Torrealba Marchant, Gonzalo
Institución: Hosp. Clínico U. Católica-Servicio Neurocirugía
Dirección: Marcoleta 367
Ciudad: Santiago
Fono: (56.2) 686.3465
Fax: (56.2) 632.8257
e.mail: [email protected]
Valdivia Bernstein, Felipe
Institución: Instituto de Neurocirugía
Dirección: Av. José M. Infante 553
Ciudad: Providencia-Santiago
Fono: (56.2) 575.4600
Fax: (56.2) 575.4816
e.mail: [email protected]
92
Normas de publicación
Revista Chilena de Neurocirugía 36 : 2011
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Instrucción a los Autores
Revista Chilena de Neurocirugía publicará artículos sobre neurocirugía y ciencias relacionadas.
Las contribuciones pueden tener forma de editoriales, artículos originales, revisiones, reporte de casos, notas terapéuticas,
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deberá ser realizado por los autores, quienes serán enteramente responsables por las opiniones vertidas en sus artículos.
Los artículos científicos podrán tener los siguientes formatos:
Editorial. Solicitados por los editores, deberán tratar sobre un tópico de interés, donde el autor expresará su opinión personal.
Se aceptará un máximo de 10 paginas y hasta 30 referencias. El artículo no deberá estar subdividido.
Artículos originales. Deberán aportar una nueva dimensión al tema tratado. Se aceptarán un máximo de 20 paginas y 60 referencias; el artículo deberá estar dividido en las siguientes secciones: introducción, material y métodos, resultados, discusión
y conclusiones.
Revisiones. Deberán tratar sobre el conocimiento disponible sobre el tema y elaborar un análisis crítico. Se aceptarán un máximo de 25 paginas y 100 referencias. El artículo puede dividirse en secciones si se lo considera necesario.
Reporte de casos. Describirán casos clínicos de particular interés. Deberán tener un máximo de 10 páginas y 30 referencias.
El artículo deberá estar subdividido en las siguientes secciones: introducción, caso clínico (o serie), discusión y conclusiones.
Notas terapéuticas. Se tratará de presentación y manejo de medicamentos. Un máximo de 10 páginas y 30 referencias serán aceptadas. Deberán estar divididos en las siguientes secciones: introducción, material y métodos, resultados, discusión y
conclusiones.
Notas técnicas. Revisiones críticas de nuevas técnicas y equipamiento. Se aceptará un máximo de 10 paginas y 30 referencias.
Deberán subdividirse en las siguientes secciones: introducción, material y métodos, resultados, discusión y conclusiones.
Artículos especiales. Tratarán sobre historia de la medicina, métodos de enseñanza, aspectos económicos y legislativos concernientes a la medicina y la especialidad. El artículo podrá estar dividido en secciones si el autor lo considera necesario. Se
aceptarán un máximo de 10 páginas y 30 referencias.
Cartas al editor. Deberán referirse a artículos publicados previamente, tópicos de interés general, comentarios o hallazgos
científicos sobre los que el autor desee llamar la atención del lector en forma breve. Un máximo de 2 páginas y 5 referencias
serán aceptadas.
Comentarios de congresos. Tendrán como objetivo informar al lector sobre los temas tratados en congresos de la especialidad a los cuales el autor haya concurrido, haciendo un análisis crítico sobre las discusiones y conclusiones. Tendrán un máximo
de 10 páginas y 30 referencias.
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Resumenes de publicaciones. Tratarán sobre artículos de revistas a los que el autor haya tenido acceso y sean de interés para
la especialidad. Deberán tener un máximo de 10 páginas.
Preparación de los manuscritos
Serán aceptados trabajos originales en idioma español o inglés en forma indistinta, deberán contar con traducción del título y
un resumen en el otro idioma.
El trabajo debe ser en Microsoft Word 2003 o superior y dividido en las siguientes secciones:
Pagina de títulos:
· Título sin abreviaciones, con traducción al inglés o español según corresponda.
· Nombre y apellido de los autores.
· Institución donde el trabajo fue realizado o donde trabaja el autor.
· Nombre, dirección, teléfono, fax e e-mail del autor a quien deberá enviarse la correspondencia.
· Referencia a congresos donde el trabajo haya sido presentado.
· Mención de fundaciones o contratos de investigación.
· Agradecimientos.
Resumen:
Los artículos deberán incluir un resumen en castellano y en inglés, de no menos de 200 y no más de 250 palabras, que permita
al lector tener un concepto cabal del contenido.
No se requerirán resúmenes de editoriales, revisiones ni cartas al editor
Palabras clave: Deben referirse a los términos del Medical Subject Index (MeSH) del Index Medicus.
Texto:
Debe contar con los siguientes elementos:
Introducción:
Describe el presente estado del conocimiento y el objetivo de la investigación
Material y métodos:
Descripción clínica de los sujetos usados en la experimentación, (pacientes, animales de experimentación, incluyendo los
grupos de control), identificación de la metodología, equipamientos (nombre y domicilio del fabricante, entre paréntesis), y
procedimientos, con suficiente detalle para permitir a otros investigadores reproducir los resultados. Especifique métodos bien
conocidos, incluyendo procedimientos estadísticos, mencione y de una breve descripción de métodos no demasiado conocidos, describa ampliamente métodos nuevos o modificados, justifique su uso y establezca sus límites.
En el caso de las drogas, en todos los casos debe indicarse su nombre genérico, dosis y vía de administración; el nombre comercial puede colocarse entre paréntesis.
Las unidades de medida, símbolos y abreviaturas deben estar de acuerdo con los estándares internacionales: las unidades de
medida (longitud, peso y volumen) deben estar expresadas en unidades métricas; las temperaturas en grados centígrados y las
presiones en milímetros de mercurio. Todas las mediciones hematológicas o bioquímicas deben ser expresadas en unidades
métricas siguiendo el International System of Units (IS).
Los autores deben evitar utilizar símbolos o abreviaturas poco conocidos, en todos los casos, estas deben ser aclaradas la
primera vez que se usen en el texto.
Resultados:
Deben presentarse como tablas estadísticas o gráficos, o procesados estadísticamente y expresados en el texto en forma concisa.
Discusión y conclusiones:
Comentario sobre los resultados, con posible comparación con datos de la literatura. La importancia en la practica clínica y la
investigación, también deberá ser establecida; la discusión deberá ser rigurosa y de acuerdo a los datos experimentales.
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Normas de publicación
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Referencias:
Deberán contener solo los autores citados en el texto, ser numeradas usando números arábigos, en orden alfabético secuencial de la primera letra del apellido del autor.
Las referencias deben expresarse en el formato estándar aprobado por el Comittee of Medical Journal Editors:
Revistas: Cada referencia deberá especificar el apellido del autor y sus iniciales (se hace una lista de todos los autores hasta
seis, si son siete o más se nombra a los tres primeros y se agrega “et al”), el título original del artículo, el nombre de la revista (respetando
las abreviaturas usadas en el Index Medicus), el año de publicación, el número de volumen y el número de la primera y última página.
Siguiendo los estándares internacionales sea cuidadoso en la puntuación cuando cite artículos bibliográficos.
Libros y monografías: Debe señalarse nombre de los autores, título, edición, editorial, lugar y año de publicación, y paginas citadas.
Tablas:
Cada tabla deberá ser enviada en archivos separados del texto matríz,precisando el Nº de la tabla; además, en el texto matríz
se debe especificar claramente la ubicación de la o las tablas.La tabla o gráfico debe ir en formato xls, jpg o ppt.
Figuras:
Las figuras deberán enviarse en archivos separados del texto matríz,precisando el Nº de la figura; además en el texto matríz se
debe especificar claramente la ubicación de la o las figuras. La figura debe ir en formato jpg o bmp.
Las fotografías o figuras deberán estar asociadas a un texto de no más de 25 palabras que se debe incluir en el archivo del texto
matríz, referenciado a la figura o fotografía.
En el caso de cortes histológicos deberá constar el aumento utilizado y la técnica de coloración.
Certificación de los autores:
Deberá adjuntarse una nota firmada por los autores, donde estos certifican que el material remitido no ha sido publicado previamente, ni está en consideración para ser publicado, incluyendo revistas o libros.
En caso de reproducir artículos o fragmentos de ellos, deberá adjuntarse la conformidad por escrito del titular de la propiedad
intelectual.
Envío del Trabajo
Los trabajos se recibirán por correo electrónico en la siguiente dirección:
Dr. Leonidas Quintana Marín
Editor
Revista Chilena de Neurocirugía
Correo electrónico: [email protected]
Anotar que se hace envío del trabajo, y colocar los archivos tanto de texto ,como tablas y figuras como attaché.
Es muy recomendable que en el archivo de texto se ubiquen las figuras con su leyenda, de preferencia en
formato jpg., para facilitar su envío por correo electrónico.
Si se prefiere hacer el envío por correo certificado, todos los discos de computación enviados
(discos compactos) deberán estar rotulados con el nombre del primer autor, el título del trabajo, la leyenda texto,
figura Nro., Tabla Nro., etc., y colocados en un sobre amortiguado contra golpes.
Deberán ser enviados a:
Dr. Leonidas Quintana Marín. Av. Libertad 1405 of. 301-Torre Coraceros-Viña del Mar-Chile.
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