Download pexia mamaria - Clínica Juan Pablo II

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PEXIA MAMARIA
Rut:
Edad
Nombre paciente:
En caso de menores de edad, dificultad de entendimiento o alteración de conciencia:
RUT:
Nombre Representante Legal:
Información entregada por el paciente (o su representante):
Declaro haber entregado a mi médico y/o equipo de salud tratante en forma veraz, completa y
fidedigna toda la información vinculada a mi estado de salud e historia clínica, incluidos, si lo
tuviera, los antecedentes de alergia, medicamentos que uso, historia de enfermedades
cardiopulmonares, enfermedades de la coagulación, prótesis, y cualquier otro antecedente de
problemas de salud que esté cursando en este momento o que haya cursado con anterioridad.
Información recibida por el paciente:
Por
el
presente
instrumento,
dejo
constancia
que
he
recibido
del
Dr.______________________________________----- la información que considero adecuada
y que he comprendido, habiéndose contestado todas mis dudas, respecto de la intervención
denominada PEXIA MAMARIA
Objetivo:
La PEXIA MAMARIA se realiza habitualmente para mejorar el aspecto de las mamas.
Características:
La pexia mamaria o mastopexia es la intervención quirúrgica que busca corregir la ptosis
mamaria (mamas caídas) cuando no existe modificación en el volumen, es decir cuando no se
busca ni reducir ni aumentar el volumen de los senos, sino únicamente levantar y reposicionar
los pechos. En estos casos, y como generalmente se presenta exceso de piel, se procederá a
reposicionar el pezón y eliminar el exceso de piel sobrante.
Las mejores candidatas son las mujeres suficientemente maduras para comprender el
procedimiento y tener expectativas realistas acerca del resultado. Existen varias técnicas
quirúrgicas utilizadas para levantar y dar forma a las mamas. Existen tanto riesgos como
complicaciones potenciales asociados a las formas quirúrgicas de tratamiento.
El médico me ha advertido que el procedimiento requiere la administración de Anestesia General
y que es posible que durante o después de la intervención sea necesaria la utilización de sangre
y/o hemoderivados, de cuyos riesgos me informarán el Servicio de Anestesia.
Riesgos:
Cualquier procedimiento quirúrgico implica un riesgo, y es importante que usted comprenda los
riesgos asociados a la pexia mamaria. Aunque la mayoría de los pacientes no experimentan las
complicaciones siguientes:
•
Hemorragia: Es posible, aunque infrecuente, experimentar un episodio de sangrado durante
o después de la cirugía. Si ocurriera una hemorragia postoperatoria, podría requerir
tratamiento de urgencia para drenar la sangre acumulada o, transfusión de sangre.
•
Infección: La infección después de este tipo de cirugía es muy rara. Si ocurre una infección,
puede ser necesario tratamiento adicional, incluyendo antibióticos.
•
Cicatrices cutáneas: Todas las cirugías dejan cicatrices. La calidad de estas cicatrices es
impredecible. Pueden producirse cicatrices anormales en la piel o en los tejidos profundos.
En algunos casos puede requerirse revisión quirúrgica u otros tratamientos.
•
Resultado insatisfactorio: Existe la posibilidad de un resultado pobre en la cirugía de
reducción mamaria. Usted puede quedar insatisfecha con el aumento y forma de las mamas.
•
Dolor: Una reducción mamaria puede no mejorar las quejas de dolor de músculo-esquelético
en el cuello, espalda y hombros. Las cicatrices anormales en la piel ó tejidos profundos de
las mamas pueden producir dolor.
•
Firmeza: Una excesiva firmeza de la mama puede ocurrir tras la cirugía debido a
cicatrización interna o necrosis grasa. La ocurrencia de este hecho no es predecible. Si
aparece un área de necrosis grasa o cicatriz puede requerir biopsia o tratamiento quirúrgico
adicional.
www.clinicajp2.cl
Santa Rosa 1448
Teléfono: 4835100
•
•
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•
Retrazo en la cicatrización: Existe la posibilidad de una apertura de la herida o de una
cicatrización retrasada, algunas zonas de la piel mamaria o de la región del pezón pueden
no curar normalmente y tardar un tiempo en cicatrizar. Es incluso posible sufrir pérdida de
piel o tejido del pezón lo que puede requerir cambios frecuentes de vendaje o cirugía
posterior para eliminar el tejido no curado. Los fumadores tienen un mayor riesgo de
pérdida cutánea y de complicaciones en la cicatrización.
Asimetría: Cierto grado de asimetría mamaria ocurre de forma natural en la mayoría de las
mujeres, también pueden ocurrir diferencias en la forma de la mama o el pezón, tamaño ó
simetría tras la cirugía. Puede necesitarse cirugía adicional para revisar una asimetría
después de la reducción mamaria.
Enfermedad de la mama: La enfermedad mamaria ó el cáncer de mama pueden aparecer
independientemente de la cirugía de pexia mamaria. Es recomendable que todas las
mujeres se practiquen auto examen periódicamente, se sometan a mamografía.
Reacciones alérgicas: En casos raros se han descrito alergias locales al esparadrapo,
material de sutura o preparados tópicos. Pueden ocurrir reacciones sistémicas, que son más
graves, frente a medicaciones usadas frente a la cirugía o después. las reacciones pueden
requerir tratamiento adicional.
Tratamiento alternativo
La pexia mamaria es una intervención quirúrgica electiva. El tratamiento alternativo podría
consistir en no llevar a cabo la intervención o el uso de prendas interiores para sostener mamas.
He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo, y el
facultativo que me ha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha
aclarado todas las dudas que le he planteado.
También entiendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicación,
puedo revocar el consentimiento que ahora presto.
Por ello manifiesto que estoy complacido con la información recibida y que comprendo el
alcance y los riesgos del tratamiento.
DECLARO:
Que el/la Doctor/a____________________________ me ha explicado que es necesario
proceder, en mi situación a una PEXIA MAMARIA
Y en tales condiciones______________que se me realice una PEXIA MAMARIA
(Consiento / Rechazo)
En, ________________________________________________________
(Lugar y fecha)
Firma: Médico
Firma: Paciente
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Firma: Representante legal