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BASES ESTRATEGICAS PARA
PLAN NACIONAL DE
RECONSTRUCCION MAMARIA
Dr. Arturo Paillalef Córdova
Cirujano Plástico y Reparador
Jefe Equipo de Cirugía Plástica
Hospital Dr. Eduardo Pererira
Valparaíso.
INDICE:
1. Introducción
2. Epidemiología
3. Factores de Riesgo
4. Alternativas de Reconstrucción
5. Guía Ministerial GES para Cáncer de Mama
6. Contraindicaciones
7. ¿Reconstrucción mamaria inmediata o diferida?
8. FODA
9. Análisis de capas MOSIG
10. Demanda estimada
11. Oferta quirúrgica y requerimientos estratégicos
12. Brechas locales
1. INTRODUCCION:
En Chile, el cáncer de mama (CM) es el principal cáncer en las mujeres y
es la segunda causa de mortalidad en el grupo. La mitad de los CM se presentan
en menores de 60 años, principales candidatas a reconstrucción mamaria. La
epidemiología ha variado en los últimos 15 años gracias a diferentes programas y
estrategias de diagnóstico, tratamiento y control, que han incrementado el
diagnóstico de carcinomas in situ y las etapas I y II, logrando invertir la relación
precoz v/s avanzado de 1:2 a 2:1, permitiendo mayor sobrevida y menores
cirugías radicales. Además, se han incrementado los recursos farmacológicos, se
han constituido Unidades de Patología Mamaria con profesionales y técnicos
capacitados en sus roles. Los consensos y guías han estandarizado el
tratamiento.
La Reconstrucción mamaria, en Chile, si bien es una prestación incluida en
GES, no tiene fecha de cumplimiento, por lo que no existe presión administrativa
para su realización.
La indicación y la técnica a emplear no incluye, en la mayoría de los casos,
una decisión en Comité de una Unidad de Patología Mamaria con participación de
un Cirujano Plástico y Reparador Acreditado.
Los prestadores de cirugías reparadoras tras mastectomías son los
Cirujanos Plásticos, presentes en algunos hospitales regionales y base, en
número escaso, con horas contratadas que no superan las jornadas de 22 horas y
con una importante carga de trabajo y listas de espera en patologías oncológicas
(cáncer de piel), infecciones cutáneas, quemaduras y traumas (escarectomías,
drenajes, aseos quirúrgicos, injertos y colgajos), patología mamaria no oncológica
(reducciones mamaria y patologías congénitas), secuelas de baja de peso masiva
(cirugía postbariátrica), etc.
La cirugía de las infecciones, quemaduras, traumas y cánceres de piel son
un piso de demanda, que dificulta, según la disponibilidad de pabellón del Cirujano
Plástico dar tratamiento quirúrgico a cualquier otro grupo de patologías, incluyendo
al cáncer de mama.
2. EPIDEMIOLOGIA:
a) Incidencia:
- año 2008: 40,1 casos nuevos / 100.000 mujeres
- corresponde al 16% del total de nuevos cánceres (excluyendo los cánceres de
piel no melanomas)
- 2/3 en mayores de 50 años
- Edad promedio: 60 años
- Cáncer de mayor incidencia en mujeres
- Diariamente: 10 nuevos casos
Casos por año
Año
2.000 2.001 2.002 2.003 2.004 2.005 2.006 2.007 2.008 2.009
N°
1.693 1.803 2.105 2.160 2.222 2.453 2.635 2.436 2.764 2.729
b) Mortalidad:
- año 2010: 15 /100.000 mujeres, 26% mayor que mortalidad del año 2.000
- Segunda causa de muerte tras Cáncer de Vesícula y Vías Biliares (16 muertes
/100.000 mujeres / año)
- gran variabilidad por región: 22,7/ 100.000 mujeres en Magallanes (N: 17) y 20,6
/100.000 mujeres en SSVMQ (N: 105) a 10,4/ Iquique y Antofagasta (N: 15 en
ambos SS) y 10,5 en SSMSO (N: 81).
- Ajustando por edad: mortalidad en menores de 45 años es menor a 10/100.000,
incrementándose de manera logarítmica hasta alcanzar 80 muertes /100.000
mujeres en mayores de 80 años.
- Diariamente: 3 a 4 fallecimientos
Etapas al momento del Dg: (2009)
- In Situ: 8,6%
- Etapas I y II: 60,8%
- Etapa III: 23,3%
- Etapa IV: 5,3%
- Sin información: 2%
Programa Nacional de Pesquiza y Control del Cáncer de Mama, AUGE y GES:
- 1995, 2005 y 2010, respectivamente: han incrementado el diagnóstico de cáncer
in situ, sin lograr superar el 10%, e incrementaron el diagnóstico de las etapas
tempranas, logrando una proporción mayor a 2:1 vs etapas avanzadas.
3. FACTORES DE RIESGO:
- Antecedente personal
- Antecedente familiar directo (madre y/o hermana)
- BRCA 1 y BRCA2 (5-10%)
- Antecedente cáncer de ovario
- Antecedente de lesiones histológicas precursoras
- RT en tórax por linfoma en primeras tres décadas de la vida
- Nuligesta
- Menarquia antes de los 12 años
- Menopausia después de los 55 años
- Primer embarazo posterior a los 35 años
- Obesidad y sobrepeso tras menopausia
- TRH
- Consumo excesivo y crónica de alcohol
4. ALTERNATIVAS DE RECONSTRUCCION. CONSIDERACIONES
GENERALES E INDICACIONES:
Las reconstrucciones pueden ser realizadas con tejido autólogo (colgajos
pediculados o libres y lipoinyección) o bien con expansores y/o implantes. Las
siguientes indicaciones expuestas se basan en el consenso de la Sociedad
Chilena de Mastología:

implantes mamarios: Es un procedimiento sencillo. No está indicado en la
reconstrucción mamaria inmediata que tendrá RT adyuvante. Tiene hasta
un 30% de complicaciones al largo plazo. No es más económica que el
tejido autólogo ya que tiene una mayor tasa de reintervenciones. Las
encuestas de satisfacción llegan al 50%, muy por debajo del 90% de las
reconstrucciones autólogas. No contraindica un futuro colgajo. Las
indicaciones son:
 Pacientes de mayor edad
 Comorbilidad que da mayor riesgo a reconstrucción con
colgajos.
 Escaso tejido autólogo para colgajos
 Pacientes que rechazan cicatrices de colgajos

expansor - implante: Consideraciones e Indicaciones similares al implante.
Tiene mayor costo: aproximadamente 300% superior a un implante.
Requiere infiltración para su expansión, en numerosas sesiones (5 al
menos hasta lograr el volumen aceptado por la paciente. Tiene como
ventaja un menor riesgo de dehiscencia y extrusión que un implante puesto
de manera primaria en una mastectomía sin conservación de piel y sin
expansión previa.

expansor y reemplazo por implante: disminuye morbilidad inicial. Se puede
realizar RT con la condición de no expandir en el periodo de la RT. Permite
calcular el volumen del implante que lo reemplazará. Alrededor del
expansor se forma una cápsula que separa al implante de la piel evitando
extrusiones precoces. El abordaje de reemplazo puede ser por vía axilar
evitando suturar el delgado colgajo cutáneo sobre el implante.

colgajos pediculados: Ofrecen un excelente resultado, con alto nivel de
satisfacción (90%)
o TRAM: Tiene mayores exigencias para su realización. Es mayor el
peso de la comorbilidad como contraindicación. En pacientes con
riesgo límite se puede realizar uno de los dos siguientes
procedimientos para disminuir la morbilidad postoperatoria: ligar los
vasos epigástricos inferiores una semana antes, o bien sobrecargar
con anastomosis microquirúrgica de los vasos epigástricos inferiores
a vasos perforantes intercostales anteriores o vasos toracodorsales.
Logra una forma más natural que el Dorsal Ancho + implante.
Requiere menos simetrizaciones (pexia contralateral). Suele requerir
una malla para evitar el abultamiento del abdomen.
o Dorsal Ancho + implante: Es una excelente alternativa con tejido
autólogo, con menor morbilidad que el TRAM, por lo que es una
excelente alternativa para las pacientes con panículo abdominal
insuficiente. Requiere más simetrizaciones (pexia contralateral)

colgajos libres: Hoy en día son el Gold Standard en el mundo. Requieren un
mayor tiempo quirúrgico y dos equipos: uno disecando los vasos receptores
y otro elevando el colgajo. La anastomosis microquirúrgica se realiza a
vasos perforantes intercostales anteriores o bien a vasos toracodorsales.
Los tiempos quirúrgicos son de entre 6 a 8 horas, según la experiencia del
equipo. Es la reconstrucción mamaria ideal. En Chile hay una fuerte
limitación en el ámbito de la Salud Pública por el pequeño tamaño de los
equipos reparadores, la escasa disposición de microscopios verticales y lo
difícil de progresar hacia la adquisición por su elevado costo, el difícil
acceso a TAC de 32 canales para la planificación preoperatoria y las
jornadas contratadas de cirujanos y anestesistas que hacen que una cirugía
de tal duración no sea posible sin una reforma horaria del equipo
profesional y paramédico para asegurar la disponibilidad del recurso
humano como parte de una actividad rutinaria y poder realizar, además,
una eventual cirugía de revisión oportuna.
o DIEP: es el colgajo libre de elección
o SIEA: es posible en un 10% si los vasos epigástricos inferiores
superficiales tienen el calibre adecuado.
o SGAP/IGAP
o otros

Lipoinyección: no recomendada el pacientes con RT. Suelen requerirse
varios procedimientos y lo ideal es su realización en conjunto con el sistema
BRAVA que crea un vacío que mejora el prendimiento del injerto graso. Es
de escaso uso en Chile. Su indicación actual, en Chile, es complementar
una reconstrucción previa para dar relleno a una zona deficitaria de
volumen.
Los colgajos son las mejores reconstrucciones mamarias a realizar, según
encuestas a pacientes y cirujanos. En la actualidad, el colgajo libre de perforante
epigástrica inferior profunda es Gold Standard de reconstrucción. Sin embargo,
son excelentes alternativas los colgajos pediculados: TRAM y el Colgajo de Dorsal
Ancho con implante. En Chile, estos últimos colgajos son los más utilizados en
reconstrucción mamaria por los Cirujanos Plásticos y Reparadores.
El colgajo pediculado TRAM tiene 10 a 20 % de complicaciones y es la
elección en pacientes con panículo adiposo suficiente, menores de 60 años, IMC
<28, no fumadora, sin Radioterapia (RT) como terapia futura (no es
contraindicación RT previa, sin Hipertensión Arterial, sin Diabetes Mellitus. De
presentar al menos dos de estos elementos el TRAM no es la elección. Como
alteranativa está el Colgajo Dorsal Ancho con implante que presenta una menor
morbilidad,a aunque tiene un menor índice de satisfacción (no medido en Chile).
El colgajo libre DIEP es realizable en pacientes con algunas de las
contraindicaciones mencionadas anteriormente, sin embargo, su complejidad, el
mayor costo en equipamiento (microscopio vertical y suturas para microcirugía), la
dificultad de contar con recursos para el estudio prequirúrgico de imágenes (TAC
de 32 canale), el tiempo prolongado de cada procedimiento, los mayores recursos
postoperatorios (estadía en intermedio de UPC con vigilancia horaria por
enfermera y/o médico capacitado), hacen que hoy no pueda constituirse como un
procedimiento rutinario y la elección en el ámbito de la Salud Pública en Chile.
5. GUIA MINISTERIAL GES PARA RECONSTRUCCION EN CANCER DE MAMA:
La Guía GES presenta las siguientes situaciones y el nivel de recomendación:
 Para decidir sobre la reconstrucción mamaria inmediata es necesario tener
en cuenta: comorbilidades (obesidad, diabetes), hábito de fumar previo o
actual; la edad, IMC (índice masa corporal-peso), tamaño de la mama,
forma de la mama (ptosis mamaria), estadio del tumor y su localización, el
tratamiento oncológico previo, actual o futuro riesgo de recurrencia, y las
preferencias de las pacientes. NIVEL DE RECOMENDACION: A
 Las diferentes alternativas de reconstrucción mamaria dependen de la
situación del paciente y deben ser discutidas entre la paciente y el médico
tratante. NIVEL DE RECOMENDACION: C. Debe participar el Cirujano
Plástico y Reparador para explicar contraindicaciones presentes, metas
posibles y mejor oportunidad para la eventual reconstrucción, teniendo
siempre en cuenta la etapa, la comorbilidad, los factores de riesgo, las
terapias adyuvantes pendientes y las expectativas de la paciente.
 En personas que requieren mastectomía y otras terapias, incluyendo
quimioterapia, puede ofrecérseles reconstrucción mamaria inmediata o
diferida. NIVEL DE RECOMENDACION: C. Idealmente completar la
quimioterapia antes de la reconstrucción ya que complicaciones como
dehiscencia, necrosis parcial o total e infección pueden retardar el inicio de
terapias adyuvantes necesarias para ofrecer un mejor pronóstico.
 En personas que requieren mastectomía sin radioterapia adyuvante, debe
considerarse la reconstrucción mamaria inmediata, que en estos casos es
efectiva y segura. NIVEL DE RECOMENDACION: C. La reconstrucción
mamaria inmediata es mejor valorada por la pacientes, comparada con la
reconstrucción mamaria diferida, durante los dos primeros años de
realizada, sin embargo, en encuestas que consideran hasta 10 años
postreconstrucción, la reconstrucción mamaria diferida supera en nivel de
satisfacción a las reconstrucciones mamarias inmediatas.
 Para casos que requieren radioterapia adyuvante se recomienda en principio
la reconstrucción mamaria diferida. En los casos que se requiera una
reconstrucción mamaria inmediata, se recomienda que sea con tejido
autólogo. No se recomienda la reconstrucción mamaria con prótesis en
forma inmediata. NIVEL DE RECOMENDACION: C. El procedimiento con
más alta tasa de complicaciones es la reconstrucción con implante
inmediato y RT adyuvante, superando las complicaciones al 30%. Los
colgajos pediculados tienen menor tasa de complicaciones, sin embargo, la
reconstrucción mamaria pediculada, diferida tiene mejor resultado a largo
plazo, especialmente por un color más natural y mantener un tamaño
adecuado (la RT puede incrementar la necrosis grasa y/o disminuir de
manera importante el volumen del colgajo pediculado, especialmente el
TRAM, transformándolo en una reconstrucción con resultado insatisfactorio,
pudiendo requerir otros procedimientos reparadores).
6. CONTRAINDICACIONES:

Contraindicaciones absolutas:
o Enfermedad cardiopulmonar severa.
o Hipertensión Arterial no controlada.
o
o
o
o
o

Diabetes Mellitus insulino dependiente o insulino requirente
Diabetes Mellitus no controlada.
Esquizofrenia
Discapacidad mental severa
Tabaquismo activo (para colgajos)
Contraindicaciones relativas:
o Edad mayor de 60 años
o Obesidad (personalmente: IMC >28)
o Enfermedad de vasos pequeños
o Tabaquismo (para expansores e implantes)
o Cicatrices abdominales
o Enfermedad autoinmune
o Diabetes Mellitus
7. ¿RECONSTRUCCION MAMARIA INMEDIATA (RMI) O DIFERIDA (RMD)?
La RMI tiene un gran apoyo por evitar la secuela psicológica de la paciente
ante la amputación mamaria. También tiene un importante apoyo por la elevada
satisfacción inicial. Sin embargo, la satisfacción disminuye en el paso de los años,
hasta equipararse con la satisfacción del grupo RMD entre el año 3 y 5, para
finalmente ser superada. En consecuencia: al largo plazo, la satisfacción de las
pacientes con RMD es superior a las pacientes con RMI.
Actualmente está en boga la opinión de realizar un procedimiento reparador
concomitante en toda mastectomía. Esto significa un incremento en el uso de
expansores, muchos de ellos en pacientes menores de 60 años que pueden verse
beneficiadas con reconstrucciones autólogas y que no requieren expansor previo.
Es un procedimiento que se ha incrementado por no concurrencia del Cirujano
Plástico y Reparador, de manera que los grupos oncológicos utilizan
procedimientos a su alcance, pero con eventuales resultados subóptimos. No es
criticable esta conducta en ausencia de acceso a equipo reparador.
8. FODA:
Los principales componentes de este ítem son debilidades y fortalezas.
o Fortalezas:
o Gestión Centralizada de diagnóstico, tratamiento y control del Cáncer
de Mama, de manera que se puede realizar un Plan Estratégico para
Reconstrucción Mamaria en Chile, destinando recursos a Unidades
que concentren la demanda.
o Evaluación centralizada de resultados en Minsal.
o Acreditación
o Unidades Reparadora no necesariamente debe formar parte de una
Unidad de Patología Mamaria, dada la amplia demanda desde otras
áreas que también tienen prioridad.
o Comunicación posible entre UPM por múltiples vías: presencial, mail,
videoconferencia.
o Oportunidades:
o Dar respuesta a una demanda creciente
o Definir Centros con prestaciones Macrored permite orientar recursos
con mayor efectividad y eficiencia
o Concentrar la demanda disminuye costos al disminuir la morbilidad
quirúrgica.
o Concentrar la demanda permite aumentar la reparación
microquirúrgica, logrando curvas de aprendizaje y ofreciendo de
manera ética el Gold Standard.
o Debilidades:
o 25 cirujanos plásticos acreditados (por Universidades y/o Conacem)
contratados en los diferentes Servicios de Salud de Chile.
o Escaso número de Cirujanos Plásticos y Reparadores en la Red de
Salud Pública en cada centro hospitalario en que están presentes.
o Contratos por 11 y 22 horas a los 25 Cirujanos Plásticos y
Reparadores.
o Escaso tiempo de pabellón disponible para Cirugía Plástica y
Reparadora
o Prioridad de pabellón para los pacientes hospitalizados desde
Servicios de Urgencia y con patología oncológica por sobre la
Cirugía Reparadora electiva. Las principales intervenciones por estas
causas son: aseos quirúrgicos, drenajes, escarectomías, injertos,
colgajos, biopsias incisionales y excisionales y coberturas de este
último procedimiento principalmente con colgajos simples o
complejos e injertos de piel total (a estos procedimientos los
o
o
o
o
o
o
o
o
o
denominaré "cirugías piso" ya que son relativamente constantes en
el largo plazo y determinan una necesidad de pabellón estructural,
sobre la cual las otras cirugías significan tiempo extra de pabellón).
Patología quirúrgica GES con fecha de cumplimiento tiene prioridad
por el riesgo del vencimiento de la Garantía.
Reconstrucción Mamaria no tiene plazo de cumplimiento tras su
indicación. No hay presión administrativa para su cumplimiento.
Indicación quirúrgica reparadora, tanto en técnica como en instancia,
no tiene, de rutina, la opinión de un Cirujano Reparador acreditado.
Escasas unidades definidas como Macrored en Reconstrucción
Mamaria, que presten servicios a Servicios de Salud que no la
tengan como oferta quirúrgica.
Generalmente no existe comunicación rutinaria y formal entre UPM y
Equipos de Cirujanos Plásticos y Reparadores. No existe descripción
de canales formales y rutinarios, salvo interconsulta foliada y
comunicación verbal informal.
Escasos pabellones ofertados a Cirugía Plástica por otros GES, a
veces a segunda hora lo que impide programar reconstrucciones
mamarias con tejido autólogo.
Los Servicios de Salud proyectan tener un Cirujano Plástico y
Reparador, no tienen como visión formar más de uno para formar
Equipos.
Los Servicios de Cirugía ven al Cirujano Plástico y Reparador como
el recurso humano en que se deben concentrar los aseos
quirúrgicos, las escarectomías y los injertos, cirugías no apreciadas
por los Cirujanos Generales.
Ausencia de Dermatólogos significa gran incremento de
procedimientos dermatológicos diagnósticos y terapéuticos, restando
tiempo a otras cirugías posibles. Incrementa notoriamente la
actividad de Policlínico de Especialidades diificultando el acceso de
nuevas consultas solicitadas desde APS y desde otras
especialidades, incluyendo UPM.
o Amenazas:
o Autonomía de Equipos Oncológicos no capacitados para
reconstrucciones
con
tejidos
autólogos.
Incremento
de
Reconstrucciones con implantes con resultados subóptimos.
o Incrementos de cirugías reparadoras post cirugías con resultados no
conformes.
o Desarrollo del área privada en técnicas microquirúrgicas, con paso
de profesionales hacia el área privada para lograr desarrollo
profesional y metas de desarrollo personal no obtenidas en la Red
Minsal.
o Presión Social eventualmente organizada con conflictos político
administrativos . El logro sería visto como de los grupos organizados
y no como el éxito de un plan de gobierno.
o Licitación de prestaciones reparadoras con mayores costos al tener
que resolver casos en Sistema Privado de Salud.
o Fuga de Cirujanos Plásticos al Extrasistema por la gran diferencia de
Ingresos (Contrato por 11 horas con 5 trienios equivale a 5% a 7%
de ingresos totales mensuales y contrato por 22 horas con 5 trienios
equivale a 10% de ingresos totales mensuales, incluyendo
asignación de experiencia calificada).
o Los ingresos en el Extrasistema son muy superiores por lo que los
Cirujanos Plásticos y Reparadores que devuelvan el periodo de
formación no tienen asegurada su permanencia si no hay
motivaciones como una fuente de desarrollo profesional superior que
genere ventajas competitivas.
9. ANALISIS DE CAPAS MOSIG:
El Sistema MOSIG tiene como uno de sus principios que las personas
gestionan en un contexto. Desde el núcleo (personas) hacia el exterior (contexto):
1. Personas: Dan energía al sistema, sin embargo, a su vez son el recurso
fatigable principal. El sistema de creencias y valores, así como las
motivaciones y lo que se considera sustento, es variado entre los Cirujanos
Plásticos y Reparadores. Mientra algunos buscan dar cumplimiento a la
demanda existente, otros (lícitamente) buscan el desarrollo de técnicas
quirúrgicas de avanzada o bien el desarrollo del tratamiento de un grupo de
problemas de salud. los últjmos dos ítems no son necesariamente
confluentes con las listas de espera y con los problemas de salud
principales. Por otra parte crecer desarrollándose y obteniendo ventajas
competitivas es casi una constante en el gremio médico. La sustentabilidad
de las prestaciones quirúrgicas reparadoras se basa en lograr identidad del
Cirujano Plástico y Reparador con la demanda: ver en su resolución el
sentido de supervivencia y éxito. Es posible interpretar el comportamiento
de este profesional por el cumplimiento o no de sus motivaciones. El no
cumplimiento de estas motivaciones e ingresos superiores en el
extrasistema solo logrará el obvio retiro del profesional. En cambio una
oferta quirúrgica que considere el desarrollo profesional en el ámbito GES
de Cáncer de Mama en su fase Reparadora y con potencial desarrollo
microquirúrgico es, probablemente, un fuerte aliciente a permanecer y
desarrollarse en el ámbito hospitalario. Lograr acercar sueldos a un 20 %
del ingreso de mercado en el extrasistema también puede ser un estímulo,
por ejemplo: entregar la misma asignación recibida por anestesistas,
siempre y cuando el contrato sea por al menos 22 horas.
2. Organización: Está regida por normas y principios organizacionales. El
ejercicio de la autoridad y los acuerdos determinan la manera como obtener
la mayor cantidad de beneficios desde el área operativa: a costa de
sacrificar motivaciones, expectativas de desarrollo y con sacrificio de
ingresos: ganar - perder. Transar y postergar objetivos en espera de un
momento propicio, y reconociendo que en ese punto de equilibrio no hay
bien común: ganar-ceder. Diálogo con la autoridad, consenso de objetivos,
negociación racional, explicitación de metas a lograr con acuerdo y
compromiso por ambas partes (ganar-ganar).
El consenso en las
finalidades tiene como eje un piso de horas de pabellón, ya que el
desarrollo en Reconstrucción Mamaria significa realizar la "cirugía piso",
además de la Reconstrucción: por esto el Recurso Pabellón es parte
esencial de cualquier Proyecto que incluya a un Cirujano Plástico en la Red
de Salud Pública.
3. Gestión: Es la capa de la Visión Estratégica. Finalmente el pertenecer a una
Organización con Planificación Estratégica y conducta operativa coherente
permite la Sustentabilidad. Aquí se evalúa cumplimiento y se ajustan las
acciones. Debe primar el diálogo optimista. En una Unidad de Cirugía
Plástica que aborda la Reconstrucción Mamaria la evaluación es el número,
la variedad de procedimientos, la morbilidad asociada, el progreso hacia el
Gold Standard, la formalidad de la red de derivación, los recursos
existentes: horas de cirujanos y anestesistas contratados, recursos
adquiridos y funcionantes: microscopio vertical, cajas de instrumental
microquirúrgico, suturas microquirúrgicas, estudio preoperatorio de
imagenes para colgajos libres: TAC de 32 canales.
4. Contexto: Es el Sistema Político-Cultural. La demanda existe y se ha
acumulado. Hay organizaciones privadas sin fines de lucro que están
poniendo en el tapete esta sensible necesidad de reconstruir pacientes
mastectomizadas. Por parte de quienes no lo han sufrido hay una
solidaridad evidente. El uso de redes sociales es una herramienta de
presión ya que se considera, culturalmente que el no cumplimiento de las
expectativas en salud es por unas pocas causas: "ineptitud de quienes
gobiernan, falta de compromiso con temas sensibles, etc", conclusiones
que desde la rabia y sensibilidad más que desde la formulación de una
pregunta razonable buscan culpables, sin apreciar los méritos de quienes
gobiernan y gestionan. La relación entre Gobierno y Calidad de Vida es una
relación preciada por las personas y esta es una oportunidad.
10. DEMANDA ESTIMADA:
Bases:
o menores de 65 años
o mastectomizadas (excluyendo las etapas IV): 40% del total
o FONASA
o sin contraindicaciones absolutas y corrección de contraindicaciones
relativas
o tasa incidencia: 40/100.000 x año
Fórmula:
Demanda posible x año =
40 x 8.600.000 x 0,55 x 0,5 x 0,75 x 0,7= 497
100.000
Recursos de Colgajos pediculados:
o Tiempo unitario de pabellón: 4 horas
o Tiempo indirecto sala y Policlínico primer año: 2,5 horas
o Tiempo pabellón Cirujanos Plásticos:
o TRAM: 12 horas, 8 horas de Cirujanos Plásticos
o DA + implante: 8 horas
o DIEP: 24 horas
Reconstrucciones pezones: 497 x 0,7= 348
o Tiempo unitario de pabellón: 1,25 horas
o Tiempo indirecto primer año: 1 hora
o Tiempo pabellón Cirujanos Plástico: 1, 25 (cirujano único)
Simetrizaciones mamarias: 497 x 0,2= 99
o Tiempo unitario de pabellón: 2,5 horas
o Tiempo indirecto primer años: 1,5 horas
o Tiempo pabellón Cirujanos Plásticos: 5 horas
Tiempo demandado por demanda anual estimada
o Tiempo pabellón: 2.670 horas / año
o Tiempo pabellón Cirujanos Plásticos: 4.906 horas / año
o Tiempo total prestaciones: 6.645 horas / año
Demanda por Cirujanos Plásticos:
o 8 cirujanos plásticos con dedicación exclusiva.
o Centros Quirúrgicos exclusivos: 3 centros con tres cirujanos con dedicación
exclusiva y contratos por 22 horas, sin considerar reconstrucción con
perforantes. De avanzar a colgajos de perforantes los centros debieran ser
seis, con tres cirujanos plásticos cada uno.
o Considerando dedicación no exclusiva: los centros que puedan constituir
equipos de al menos dos cirujanos: depende de las "cirugías piso" de cada
establecimiento: debiera ser al menos una media jornada más de pabellón
suficiente para dar solución a la demanda nacional.
11. OFERTA QUIRURGICA
Situación variable según centro asistencial. Cada Unidad merece análisis por
separado.
15 Hospitales con Cirujanos Plásticos contratados por 11 y 22 horas,
generalmente uno o dos cirujanos: 400 horas contratadas por semana,
aproximadamente, equivalente a 18.400 horas de Cirujanos Plásticos.
En el Hospital Dr. Eduardo Pereira:
Cirujanos con 11 horas: sólo permiten cubrir las "cirugías piso"
Cirujanos con 22 horas: tienen un 60% de su tiempo disponible para pabellón, el
40 % restante es para acciones "indirectas": visita médica, confeccionar recetas,
labores administrativas, consultorio de especialidades, reunión clínica del Servicio
de Cirugía. Normalmente hay tres días disponibles de pabellón, de los cuales uno
o dos cuenta con anestesista. La "cirugía piso" en el Hospital Dr. Eduardo Pereira
es de 1,5 pabellones por semana. Un día puede dedicarse a Reconstrucción
Mamaria, con el costo de no dar solución a lista de espera electiva. Permite
solucionar demanda pero se incrementa lista de espera de otras patologías.
Actualmente estamos concentrados en la reducción del alista de espera y hemos
dejado de lado la Reconstrucción Mamaria por exigencia administrativa central.
12. REQUERIMIENTOS ESTRATEGICOS
1. Definir centros de prestaciones Macrored,
2. Definir el número de Cirujanos Plástico por Unidad Quirúrgica
3. Definir comunicación e instancias formales entre UPM y Equipos
Reparadores para planificación de Cirugías Reparadoras.
4. Definir número de Cirujanos Plásticos en Centros con desarrollo
microquirúrgico.
5. Definir Centros Reparadores a los cuales se entreguen los recursos físicos
para microcirugía. Condición: al menos dos cirujanos con 22 horas.
6. Asignación de subespecialidad en falencia para mantener el Recurso
Humano subespecializado por el mayor tiempo posible. Condición:
cumplimiento de metas.
7. Compra centralizada de implantes y expansores por subasta con protocolo
de CENABAST y entrega a los centros asistenciales según planificación
semestral.
8. Plazo de retorno tras financiamiento de Becas: contratos de 22 horas por un
periodo tres veces superior al de los estudios.
13. BRECHAS LOCALES
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Microscopio vertical con doble visor.
Instrumental microquirúrgico
Suturas de polipropileno 9/0 y 10/0
Sutura microanastomosis venosa con Coupler venoso
Capacitación en microcirugía de Reconstrucción Mamaria
Cirujano Plástico: dos subespecialistas con 2 horas cada uno.
Pabellón: un pabellón fijo al menos tres veces por semana con anestesista.
Al ser tres Cirujanos Plásticos: cuatro días de pabellón: tres pabellones por
semana en media jornada y un día con jornada extendida para dedicación
exclusiva a Reconstrucción Mamaria.
8. Pabellón: habilitación del pabellón 5, actualmente usado como bodega.
Habilitarlo significa la adquisición de cama quirúrgica, lámparas quirúrgicas,
máquina de anestesia, pabellonera, auxiliar de anestesia, arsenalera,
9. Anestesista que comparta el horario del Equipo de Cirugía Plástica (no
exclusividad)
10. TAC de 32 canales (El Hospital Dr. Eduardo Pereira no cuenta con TAC y
realiza cirugía de alta complejidad: Vascular, Digestivo alto y bajo, Torax,
Cabeza y Cuello) y el estándar para el tipo de prestaciones diagnósticas y
terapéuticas es contar con un TAC. Al tener Equipo de Cirugía Vascular es
de mayor utilidad el TAC de 32 canales.