Download Uso del clavo endomedular bloqueado retrógrado

USO DE CLAVO ENDOMEDULAR BLOQUEADO RETROGRADO EN FRACTURAS DE
FEMUR
Md. Cristian Morales Siguenza, Postgradista Nivel III Traumatología y Ortopedia Hospital
Alcívar
Dr. Hugo Villarroel Rovere, Director Postgrado Traumatología y Ortopedia Hospital
Alcívar
Dr. Tomás Oleas Arce, Coordinador Académico Postgrado Traumatología y Ortopedia
Hospital Alcívar
Dr. Fabián Salinas Aponte, Traumatólogo Ortopedista Hospital Alcívar
Dr. Carlos Jaramillo Becerra, Traumatólogo Ortopedista Hospital Alcívar
CORRESPONDENCIA
MD. CRISTIAN MORALES SIGUENZA
Postgrado de Traumatología y Ortopedia del Hospital Alcívar
Coronel 2301 y Cañar Edificio Fundación Alcívar
Teléfono 5002500 Ext. 1251 – Fax Ext. 1430
[email protected]
USO DE CLAVO ENDOMEDULAR BLOQUEADO RETROGRADO EN FRACTURAS DE
FEMUR- HOSPITAL ALCIVAR –GUAYAQUIL 2008-20012
RESUMEN: Utilizar una vía de enclavijamiento alternativa en fémur contribuye a
simplificar la colocación de los clavos bloqueados, disminuye el tiempo de irradiación y el
tiempo quirúrgico. OBJETIVO: determinar las indicaciones, usos y resultados con el clavo
retrogrado en fracturas de fémur. MATERIALES: Estudio analítico, descriptivo,
retrospectivo, de 8 pacientes tratados con cim retrogrado bloqueado en fémur, al
postoperatorio se valoró rango de movimiento de la rodilla, consolidación clínica y
radiológica de la fractura. Se implantaron 8 clavos intramedulares retrógrados en fémur,
las indicaciones fueron fracturas diafisiarias de fémur en las cuales estaba comprometida
la utilización de la vía anterógrada. RESULTADOS 8 pacientes con fractura de fémur
diagnosticados y tratados en nuestro centro entre 2008 y 2012. Hombres 6 y mujeres 2,
edad media 34,7 años (rango entre 19 y 72), seguimiento promedio de 11,3 meses (rango
de 6 a 24 meses). Tiempo quirúrgico aproximado 54 minutos, perdida hematica 250cc,
consolidación media 14.2 semanas, rangos de movimiento de rodilla completos (flexión
mayor a 120º). Un procedimiento adicional por retardo de consolidación (RMO de cerrojo)
fue necesario, no se registraron complicaciones. CONCLUSIONES: estabilización precoz,
reducción cerrada y fijación con clavo bloqueado retrógrado constituye un método ideal de
tratamiento, permite una rápida recuperación e incorporación a la vida social y laboral, es
un sistema poco invasivo con una evolución rápida y satisfactoria del paciente, y un índice
muy bajo de complicaciones.
PALABRAS CLAVES: FEMUR -FRACTURA- CLAVO –RETROGRADO.
SUMMARY: Use an alternative way of nailing femur helps to simplify the placement of the
nails blocked, reduces the irradiation time and operative time.
OBJECTIVE: To determine the indications, uses and results with retrograde nail in
fractures of the femur. MATERIALS: Analytical, descriptive, retrospective, of 8 patients
treated with retrograde locked femoral intramedullary nail, the postoperative range of
motion was assessed in the knee, clinical and radiological consolidation of the fracture. 8
were implanted retrograde intramedullary nailing in femoral shaft fractures were indications
of the femur which was engaged in the use of the antegrade approach. RESULTS 8 femur
fracture patients diagnosed and treated at our institution between 2008 and 2012. Men 6
and 2 women, mean age 34.7 years (range between 19 and 72), mean follow up of 11.3
months (range 6 to 24 months). Approximately 54 minutes operating time, blood loss
250cc half consolidation 14.2 weeks, range of motion from full knee (flexion greater than
120 º). An additional procedure for delayed union (RMO bolt) was necessary, there were
no complications. CONCLUSIONS: Early stabilization, closed reduction and fixation with
retrograde locked nail is an ideal method of treatment, allows rapid recovery and
integration into society and labor, is a minimally invasive system with a rapid and
successful evolution of the patient, and an index low complication.
KEYWORDS: FEMUR FRACTURE-NAIL--RETROGRADE.
INTRODUCCIÓN
El primer reporte de fijación intramedular data de 1875 por Heine con clavijas de marfil
aunque existen reportes antropológicos de uso de palos de madera en el canal medular
en México en el siglo XVI, luego Senn en 1889 utiliza clavos de hierro y Hilliental en
1910 clavo de aluminio. Hey Groves a comienzos de 1900 ensaya diferentes metales y
señala la importancia de la fluoroscopia en esta técnica. Küntscher presenta el clavo
endomedular en V, entre 1930 y 1940, lo cual mejoró la técnica con la adición del fresado
endomedular a cielo cerrado, y en 1968 populariza el control de rotación y acortamiento
con tornillos de bloqueo divulgado por Klemm, mencionando que el desarrollo y uso del
clavo en fémur ha venido a la par del desarrollo anestésico y de los diferentes metales
usados en ortopedia así como también los procedimientos para combatir los procesos
infecciosos. (1)(2)(8)
En los últimos años se ha perfeccionado las técnicas del enclavijamiento contribuyendo
así a simplificar la colocación de los clavos bloqueados, lo que disminuye el tiempo de
irradiación
y el acto quirúrgico. En lo antes expuesto se ha tenido en cuenta los
postulados filosóficos de Küntscher para el enclavado medular: a) fijación adecuada de
los fragmentos, b) enclavijamiento cerrado, c) conservar las condiciones favorables
biológicas para la formación del callo y d) simplicidad en la técnica (8)
Los conceptos generales de osteosíntesis para este tipo de fracturas han evolucionado de
la reducción en forma abierta y la fijación estable, a tratar de alterar lo menos posible el
proceso natural de consolidación mediante el manejo de la fractura a foco cerrado que
respeta el hematoma fracturario y la circulación perióstica, y pasa a segundo término la
reducción anatómica (4)(8)
En décadas pasadas el uso del clavo anterógrado bloqueado cerrado se convirtió en la
principal opción de tratamiento en estas fracturas con una mejor y más rápida
consolidación. Recientemente se ha difundido el uso del clavo retrógrado femoral
aumentando así sus indicaciones, esta circunstancia nos indujo a evaluar el uso de los
clavos retrógrados en fracturas del fémur. (2)(4)(5)
Las fracturas politraumáticas complicadas, las fracturas pélvicas y acetabulares
asociadas, fracturas de la diáfasis femoral contralaterales, las fracturas supracondíleas e
intercondíleas o fractura diáfisis tibial ipsilateral asociadas, pueden manejarse mejor
utilizando las técnicas de enclavado femoral retrógrado. (3)
Gradualmente se aumenta el interés en esta vía de inserción manteniendo un razonable
temor al abordaje intraarticular de conducto endomedular.
En 1975 Aglietti estudia el contacto patelofemoral normal, señalando lo siguiente: a 90º
de flexión, la superficie de contacto es intercondilar a nivel superior de la muesca
intercondilea y más ancha (5.0 cm) y a 120º el contacto se hace menor y a ambos lados
de la muesca intercondilar; de lo cual, El sitio potencial de riesgo para el implante está en
el rango de flexión de 90 grados en adelante, siendo que la zona de mayor contacto
femoro-patelar y es donde se realiza el orificio del portal de entrada intercondilar. (3) (9)
Actualmente los sistemas de enclavado femoral ofrecen la opción
anterógrado como
retrógrado, así estos sistemas
de abordaje tanto
de nueva generación de clavos
encerrojados aúnan todas la posibilidades y beneficios de los sistemas de enclavado
anterógrado y retrógrado, consiguiendo un recurso quirúrgico único integrado para la
fijación de las fracturas de los huesos largos. Y ofrecen las siguientes ventajas: •No
limita el abordaje a una determinada técnica de enclavado •Se acomoda a los
procedimientos con o sin fresado •Proporciona opciones de bloqueo para incrementar la
estabilidad rotacional. A través del desarrollo de un abordaje quirúgico común, intuitivo y
eficaz, tanto en su fundamento como en los detalles, ofrece un aumento significativo de
velocidad y funcionalidad en el tratamiento de las fracturas, simplificando además las
necesidades de formación de todo el personal implicado. (2)(4)(8)
Por otra parte hacemos mención especial sobre la utilización de la vía anterógrada en
pacientes obesos, ya que en ellos el sitio de acceso quirúrgico supratrocanteríco se ve
dificultado por la masa de tejidos blandos, donde la alternativa retrógrada disminuye el
tiempo quirúrgico, y el tiempo operativo en cirugía, lo que implica menor exposición a
radiación, facilitando el procedimiento.
OBJETIVO DEL TRABAJO
•
Establecer las indicaciones del uso de clavo medular retrogrado bloqueado en
fémur en el hospital Alcivar durante el periodo de enero 2008 a abril del 2012.
•
Valorar los resultados radiológicos y funcionales obtenidos con el uso de cim
retrogrado en fémur
•
Determinar los factores de riegos relacionados con el uso de clavo medular
retrogrado bloqueado en fémur
MATERIALES Y MÉTODOS
Estudio descriptivo, retrospectivo, de pacientes con fracturas diafisiarias de fémur tratados
con clavo endomedular retrogrado bloqueado en fracturas diafisiarias femorales el
hospital Alcivar desde enero 2008 a abril del 2012.
Desde enero 2008 a abril del 2012 en 8 pacientes se realizó cim retrogrado en femur en
el Hospital Alcivar. Los pacientes fueron manejados con clavo medular bloqueado
retrógrado sistemas de la casa impol y orthofix
Los datos se obtuvieron de los registros hospitalarios completos de los 8 pacientes. Las
indicaciones de cirugía fueron: pacientes con fracturas de femur con cualquiera de las
siguientes indicaciones:
•
Obesidad
•
Quemaduras y/o patologías dérmicas en cadera del lado afecto
•
Pacientes ancianos para disminuir el tiempo quirúrgico
•
Rodilla flotante
•
Fractura ipsilateral de patela
•
Pacientes politraumatizados para acelerar el tiempo quirúrgico
No se incluyeron los pacientes que tenían una infección activa o precedente en el sitio
quirúrgico, que hayan sido tratados con un método de osteosíntesis diferente al
mencionado, o pacientes con fractura femoral con inmadurez
ósea o aquellos con
limitación para la flexión de la rodilla.
Lo registro médicos incluyeron
la historia clínica, las notas post-quirúrgicas, records
quirúrgicos, notas de evolución y prescripciones, las cuales fueron obtenidos por un solo
observador que no tuvo participación en el cuidado del paciente.
Se revisaron los
registros para determinar los datos demográficos, el diagnostico principal
morbilidades preoperatorios como pulmonares, cardíacas, endócrinas o
y
las co-
varios.
Se
revisaron además las complicaciones presentadas por el paciente. El tratamiento
postoperatorio incluye inicio de movilización y principios de marcha, retiro de drenes de
existirlos, cuando el debito fue inferior a 50ml en ocho horas. Se revisaron los registros
postoperatorios de complicaciones, la necesidad de transfusión sanguínea y la duración
de la estancia en el hospital y los controles ambulatorios mes a mes que incluyen control
clínico y radiológico.
TÉCNICA QUIRÚRGICA
La colocación de este material se realiza con el paciente en decúbito supino en mesa
quirúrgica con un soporte debajo de la rodilla para permitir la flexión de la misma a 60º
aproximadamente. Se realiza una incisión de 3 a 5 cm desde el polo inferior de la rótula
hasta el tubérculo tibial anterior, se abre el tendón rotuliano en la misma dirección y se
localiza el surco intercondilio, luego se realiza el orificio de entrada a un centímetro de la
inserción del ligamento cruzado posterior, en los rayos X se localiza este punto en la parte
más anterior de la línea de Blumensat () y en línea con el eje de la diáfisis femoral. La
reducción de la fractura se realiza manualmente. Es importante verificar el fresado en
relación con el diámetro de la parte proximal del clavo por la posibilidad de fractura
intercondilea en el momento de inserción. Proximalmente el clavo debe llegar a nivel del
trocánter menor y distalmente se introduce a 1 o 2 mm del cartílago articular para evitar el
choque con la rótula. Todo este proceder se realiza bajo supervisión fluoroscópica, es
importante irrigar bien la cavidad después de introducido el clavo. (3)(8)
El portal de entrada para el clavo retrógrado de fémur, se resume de la manera siguiente:
• Aproximadamente a 1 cm anterior a la inserción del Ligamento cruzado posterior, en
línea con la diáfisis femoral tanto en proyección lateral como antero posterior (bajo control
radiográfico).
• En una porción no articular del fémur distal, en la unión del cartílago con la reflexión
sinovial de la muesca, cerca del centro del canal femoral, en los planos mediolateral y
anteroposterior.
• Por arriba de la muesca intercondilar a nivel de la línea de Blumensaat en la vista
lateral.(3) (8)
Figura 1.- posición en mesa translúcida
Figura 2.- rodilla flexión 45º
Figura 3.- puntos de referencia
Figura 4.-abordaje transtendón
Figura 5.- posición de la guía Ap y Lateral
Figura 6.-inserción del clavo
CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN:
Se incluyeron:
•
pacientes con fractura de fémur diafisiaria tratada con clavo endomedular
retrogrado bloqueado.
Se excluyeron:
•
pacientes con fractura de fémur diafisiaria tratada con cualquier sistema de
osteosíntesis diferente a clavo endomedular retrogrado bloqueado
•
pacientes con fractura de fémur diafisiaria tratada con clavo medular bloqueado
por vía anterógrada.
RESU
ULTADOS
Se rea
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udio retrospe
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p
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d fémur dia
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tratado
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r
cerrojados. El sexo pred
dominante fue
f
el massculino (6:2) con una edad
e
promedio de 34,7
7 años (rang
go entre 19 y 72) con un
seguim
miento prom
medio de 11,3 meses (rrango de 6 a 24 mesess) con tres pacientes con
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PAC
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G
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Cuadro 1.- Distrib
bución de pacientes según sexo
Elaborado
o por: Dr Cristian Mora
ales
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INDICAC
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GNOSTICAS
3
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1
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Elaborado
o por: Dr Cristian Mora
ales
Durante las cirugíías no se pre
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N
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Elaborado
o por: Dr Cristian Mora
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e
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Cuadro 4.- Distribución
D
de pacienttes según resultados funcional
f
a las 12 sem
manas
Elaborado
o por: Dr Cristian Mora
ales
El análisis de regresión logística mostró que el tiempo quirúrgico es menor que con el uso
de vía anterograda (p <0,001). Con los números disponibles, el diagnóstico principal, la
presencia de enfermedad médica preoperatorio, y el tiempo operatorio no se asociaron
con un aumento del riesgo de infección. En las revisiones no se registraron alteración por
la mala colocación del sistema de osteosíntesis, utilizado así como también no se
reportaron complicaciones vasculares ni neurológicas dentro del posoperatorio de los
pacientes. En un caso se realizó un procedimiento adicional por retardo de la
consolidación de la fractura (dinamización del sistema de osteosíntesis (RMO bloqueos
proximales a las 8 semanas)
DISCUSIÓN
Los cada vez más complejos tipos de fractura de fémur han hecho que se introduzca
como alternativa la inserción de los clavos intramedulares por vía retrógrada, por lo que
el tratamiento de las fracturas dializarías del fémur fue revolucionado en décadas pasadas
con el uso de los clavos endomedulares; con el advenimiento de los clavos
intramedulares acerrojados se incrementaron las indicaciones para este tipo de fractura.
El clavo anterógrado femoral constituye el tratamiento quirúrgico estándar para las
fracturas de la diáfisis femoral con un alto rango de consolidación (90 %) y un bajo rango
de infección y de no consolidación; sin embargo, el clavo anterógrado de fémur está
asociado a múltiples complicaciones como osificación heterotópica alrededor de la
cadera, tendinitis en los abductores que limita la marcha y el subir escaleras y parálisis del
nervio pudendo entre otras. Por estas razones, algunos cirujanos comenzaron a insertar
de manera retrógrada los intramedulares en fémur.
Algunos cirujanos han recomendado el uso del intramedular por vía retrograda en todas
las fracturas del fémur, lo cual requiere de estudios a largo plazo.
Así en nuestro estudio se reportó un fácil introducción del clavo disminuyendo el tiempo
quirúrgico resultados comparable con los obtenidos por Patterson et al, en 17 casos de
trauma severo utilizan la inserción retrógrada concluyendo que el ingreso intercondileo
presenta menores complicaciones y tiempo quirúrgico; y así también en su estudio en
1995, Moed y Watson trataron 20 pacientes politraumatizados, en los cuales se utilizó el
ingreso intercondileo presentando uno solo rigidez de rodilla, pero por otro lado la cirugía
era más rápida, menos sangrante y no existió diferencia en la velocidad de consolidación,
sabiendo que en nuestra experiencia los rangos de movilidad se recuperaron
completamente. (7)
Aunque Herscovici D Jr, Whiteman KW, de 41 pacientes tratados con clavo femoral
retrógrado,
reportaron
estas
complicaciones:
2
retardos
de
consolidación,
5
complicaciones adicionales (íleo, trombosis venosa profunda, distrofia simpática refleja,
disminución del rango de movilidad de la rodilla y mal formación); nosotros no
encontramos adversidades durante el tratamiento quirúrgico y postquirúrgico durante el
presente estudio.
Watanabe revisa 24 pacientes en los que había tratado este tipo de fracturas con el clavo
retrógrado consiguiendo una tasa de consolidación del 100% y un rango de movilidad
similar al de la rodilla contra lateral en 21 pacientes.(14)
Rodgers et al, en 1996 reportan el uso de clavo endomedular retrógrado para tratar a un
paciente anciano de 74 años de edad con fractura de tibia y diafisaria multifragmentaria
de fémur con resultados satisfactorios reduciendo el tiempo quirúrgico al igual que en
nuestro estudio. (15)
También Hak DJ y cols, en su estudio biomecánico en la
Universidad de Denver,
Colorado reporta que la ubicación final de un clavo retrógrado en el extremo proximal del
fémur no parece alterar significativamente la tensión en la parte proximal del fémur bajo
los métodos de carga axial y de torsión utilizados, basados en lo presente se decidió la
carga completa en forma rutinaria entre la 6 y 8 semanas a todos nuestros pacientes,
favoreciendo así la consolidación. (10)
La tasa de consolidación fue del 87% y retardo de consolidación del 12% recalcando que
en todos los casos se llegó a una consolidación total por esta vía, como también lo
muestran los estudios de Ricci WM y Sanders R en el Hospital Barnes-Jewish, EE.UU.
donde los resultados son equiparable con tasas de consolidación de 88% y retardos de
consolidación de 7% y consolidación final del 100% que además son resultados
equiparable a los utilizados por vía anterógrada. (11)
La función de la rodilla parece tener resultados clínicos excelentes y similares después
de la inserción tanto anterógrada o retrógrada
del clavo en fracturas diafisarias
femorales en cuanto al rango de movimiento de la rodilla como lo demuestra Daglar B y
cols, en Ankara Turquía como en nuestro estudio donde el rango de movilidad de la
rodilla fue recuperado por completo (flexión mayor a 120º). (12)
Por otra parte indicamos en nuestro estudio el menor tiempo quirúrgico en pacientes
obesos lo que implica menor exposición a radiación como lo demuestran Tucker MC y
cols en , Georgia, EE.UU donde su este estudio proporciona evidencia, en forma de
disminución del tiempo operativo y de exposición a la radiación, para apoyar el uso de la
técnica retrógrada de clavado para el tratamiento de las fracturas de la diáfisis femoral en
pacientes que son obesos. Además, se encontró que la vía anterógrada exige mucho más
tiempo quirúrgico operativo y el tiempo de exposición a la radiación en el paciente que es
obeso en comparación con los pacientes que no es obeso. (13)
Finalmente aunque se ha publicado el riesgo potencial de infección por el acceso
intraarticular, en nuestro estudio no se reportó esta complicación al igual que los estudios
de O´toole y cols en Meryland EE.UU., quienes muestran que el riesgo de una infección
de rodilla como consecuencia directa del clavado retrógrado abierta de fractura femúr es
relativamente baja (1,1%, 95% ic 0,0% -3,2%).(16) Al igual que Jason y Barnett y cols,
quienes señalan una baja tasa de rodilla séptica con el uso global de la técnica retrógrada
de clavado cuando se usa para fracturas de fémur, independientemente de ser abiertas o
cerradas. (17)
Sin embargo, una fractura cerrada en un medio estéril de quirófano con herramientas
estériles confiere poco riesgo de infección rodilla. La preocupación viene con un sitio
abierto de fractura que es contaminada con escariadores que pasan dentro y fuera de un
espacio 'estéril' intra-articular. La tendencia de nuestros datos sin duda parece sugerir
una baja incidencia de la rodilla séptica cuando se utilizan clavos retrógrados. Sin
embargo, no podemos definitivamente descartar el riesgo de la rodilla séptica por lo que
debemos exhortar a los cirujanos a mantener cuidados exhaustivos en asepsia.
CONCLUSIONES
La estabilización precoz, la reducción cerrada de la fractura y la fijación con clavo
bloqueado retrógrado constituye un método ideal de tratamiento para las fracturas
diafisiarias del fémur asociado a otras patologías en las cuales el uso de la vía
convencional se encuentra discutido; permite una rápida recuperación e incorporación a la
vida social y laboral, es un sistema poco invasivo y reduce el tiempo quirúrgico y de
hospitalización, con una evolución rápida y satisfactoria del paciente, y un índice muy bajo
de complicaciones.
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