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Volumen VII - Número 1/2009
A245774
Fracturas periprotésicas
de rodilla.
Opciones terapéuticas
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Arthros
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A. Rodríguez de la Serna
Consultor de Reumatología. Servicio de Reumatología
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
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Jefe de Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona
Enric Caceres Palou
Jefe de Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Hospital del Mar. Barcelona
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Jefe de Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
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Jefe de Servicio de Reumatología
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Jefe de Servicio de Reumatología
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Jefe Clínico de Reumatología
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Arthros
Sumario
Fracturas periprotésicas de rodilla.
Opciones terapéuticas
Artículo de revisión
Fracturas periprotésicas de rodilla. Opciones terapéuticas
5
Bibliografia comentada
Valoración de la eficacia del lavado articular en conejos
con osteoartritis en la rodilla
J Orthop Res.
14
Un importante papel para el colágeno II en la degradación
de la matriz del cartílago: el colágeno II induce citocinas
proinflamatorias y MMP en condrocitos primarios humanos
J Orthop Res.
15
Los efectos protectores del licofelone, un inhibidor 5-lipooxigenasa
y ciclooxigenasa, respecto a naproxeno, en la pérdida de cartílago
en rodillas con osteoartritis: el primer Ensayo Clínico Multicéntrico
utilizando resonancia magnética nuclear cuantitativa
Ann Rheum Dis.
16
Tratamiento de la osteoartritis secundaria a displasia acetabular
por artroplastia total de cadera
BMC Musculoskelet Disord.
17
Construcción e identificación de un vector recombinante retroviral
que contiene un antagonista del receptor de interleucina 1 humana
y su expresión en los condrocitos articulares humanos osteoartríticos
Zhongguo Xiu Fu Chong Jian
Wai Ke Za Zhi.
18
Cirugía de recambio articular en pacientes ancianos con osteoartritis
grave de la cadera o la rodilla: toma de decisiones, recuperación
postoperatoria y resultados clínicos
Arch Intern Med.
19
Las lesiones en la médula ósea predicen el incremento de defectos
en el cartílago de la rodilla y la pérdida del volumen articular
en mujeres de mediana edad sin dolor en la rodilla durante 2 años
Ann Rheum Dis.
20
Midiendo la realización de fisioterapia en pacientes con osteoartritis
en la rodilla: un estudio prospectivo
BMC Health Serv Res.
21
Discapacidad en la osteoartritis avanzada de rodilla
Disabil Rehabil.
22
Construir con validez un cuestionario WOMAC de 12 ítems para la
evaluación de la afectación femoroacetabular y de la osteoartritis de cadera Osteoarthritis Cartilage.
23
La expresión de MMP1 en el cartílago y la sinovial de un conejo
ACLT con una osteoartritis traumática inducida experimentalmente:
estudio inmunohistoquímico
Rheumatol Int.
24
Hps-b y p130cas: nuevos factores reguladores de la expresión
de MMP13 en condrocitos osteoartríticos humanos
Ann Rheum Dis.
25
Artículo de revisión
Fracturas periprotésicas de rodilla.
Opciones terapéuticas
F. Celaya, J.C. González, X. Aguilera, J. Sarasquete
y
M. Jordán
Resumen
El aumento del número de artroplastias de rodilla, así como la mayor expectativa de
vida de la población, hacen que las fracturas periprotésicas de rodilla sean cada vez
más frecuentes. Por ello, para enfocar el tratamiento más oportuno, se han descrito
diversas clasificaciones, si bien todas ellas tienen en común la diferenciación entre
fracturas intraoperatorias y postoperatorias. De entre ellas, las más frecuentes son las
postoperatorias y, dentro de éstas, las más numerosas son las que afectan al fémur.
Sin embargo, las fracturas periprotésicas de tibia, a pesar de su escasa frecuencia,
implican un tratamiento más complejo.
En el presente trabajo se presenta un caso excepcional de fractura simultánea peri­
protésica de fémur y tibia, y que, además, se acompañó de compromiso vascular.
Palabras clave: Rodilla. Artroplastia. Fractura periprotésica. Complicación vascular.
Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Sección de Extremidad Inferior
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
Universidad Autónoma de Barcelona
Barcelona
Arthros
6
Introducción
Las fracturas periprotésicas que afectan a la ar­
troplastia total de rodilla (ATR) son una compli­
cación infrecuente pero potencialmente grave.
La incidencia total de fracturas periprotésicas no
es muy bien conocida, pero está estimada aproxi­
madamente en un 2%, variando entre 0,3 y 2,5%
según los estudios revisados. Debido al aumento
progresivo en el número de artroplastias de rodi­
lla realizadas en nuestro entorno, se espera tam­
bién un aumento en el número total de fracturas
periprotésicas que nos encontraremos en un fu­
turo próximo. Las fracturas de patela y de fémur
son mucho más frecuentes que las de la tibia.
Las postoperatorias tienen también mucha mayor
incidencia que las intraoperatorias. Tanto las frac­
turas periprotésicas intraoperatorias femorales
como las tibiales se producen con mayor asidui­
dad en las cirugías de revisión que en la cirugía
primaria.
Los factores de riesgo que se han implicado en
las fracturas periprotésicas son múltiples, pero
sobre todo predomina la presencia de osteope­
nia. Esta condición la encontramos en aquellos
pacientes de edad avanzada, tratados crónica­
mente con corticoides, inmunodeprimidos o en
casos de artritis reumatoide. Otros factores son:
el encuentro de zonas debilitadas locales debido
a la presencia de material de osteosíntesis alre­
dedor de la rodilla, osteólisis local, rodillas pro­
tetizadas con secuelas de rigidez, modelos pro­
tésicos con alta constricción, el efecto notching
o muesca en la cortical anterior femoral y la
incidencia, cada vez más frecuente, de prótesis
de rodilla con vástagos largos junto a osteosínte­
sis de cadera o prótesis de cadera ipsilaterales
que producen una zona de debilidad y riesgo de
fractura en la interfase.
El objetivo del tratamiento en las fracturas peri­
protésicas debe ser conseguir la máxima funcio­
nalidad posible de la prótesis, a través de una
movilización, lo más rápida posible, de la arti­
culación.
aplicadas con precaución debido a la gran va­
riabilidad interobservador y a que, por muchos
tipos y patrones de fractura que describan, exis­
te siempre la posibilidad de encontrarse frente
a casos que no encajen dentro de la tipología
descrita.
En las fracturas periprotésicas femorales, la cla­
sificación más usada es la de Lewis, Rorabeck,
et al. Clasifican la fractura según su desplaza­
miento:
– Tipo I no desplazada con prótesis intacta.
– Tipo II desplazada con prótesis intacta.
– Tipo III desplazada o no desplazada con pró­
tesis aflojada.
En las fracturas periprotésicas de rótula se suele
utilizar la clasificación de Goldberg, et al.:
– Tipo 1 cuando el implante es estable y el apa­
rato extensor está intacto.
– Tipo 2 cuando el aparato extensor está afectado
o con afectación de la interfase del implante.
– Tipo 3 o fractura del polo inferior:
• Rotura del tendón rotuliano.
• Sin rotura del tendón.
– Tipo 4 la fractura luxación.
Por lo que respecta a las fracturas periprotésicas
de tibia, la clasificación de mayor referencia pro­
bablemente es la de Stuart, et al.: describe la
localización anatómica en relación a la tubero­
sidad anterior de la tibia, el momento de produc­
ción de la fractura (intraoperatoria o postopera­
toria) y si el componente protésico está bien
fijado o aflojado.
– Tipo 1 afecta a la zona del platillo tibial.
– Tipo 2 cuando la fractura alcanza el vástago
tibial.
– Tipo 3 cuando es inferior al vástago tibial.
– Tipo 4 cuando la fractura afecta la tuberosidad
anterior de la tibia. Se divide en:
• Subtipo 4A si los componentes están bien
fijados.
Clasificaciones
Existen múltiples clasificaciones de las fracturas
periprotésicas de rodilla, y cada una propone
un algoritmo terapéutico junto a la clasifica­
ción. Como todas las clasificaciones, deben ser
• Subtipo 4B si están aflojados.
• Subtipo 4C cuando la fractura es peropera­
toria.
Estas clasificaciones se basan generalmente en:
– Localización de la fractura.
Fracturas periprotésicas de rodilla. Opciones terapéuticas
– Tipo de la fractura.
– Estabilidad de la prótesis.
Sin embargo, si bien dichas clasificaciones sirven
como guía inicial de tratamiento, creemos que
cada fractura periprotésica tiene su propia perso­
nalidad.
7
externo/interno. Pero también pueden afectar a
la diáfisis femoral o tibial, sobre todo, cuando se
trata de artroplastia de revisión y se utilizan vás­
tagos de extensión.
Fracturas intraoperatorias de fémur
Factores:
Fracturas de los Cóndilos
– Expectativa, motivación, actitud del paciente.
Son las más frecuentes respecto a la artroplastia
primaria. Se asocian comúnmente con la utiliza­
ción de una prótesis tipo posterior estabilizada:
– Por la excesiva cantidad de hueso resecado al
trazar el espacio para el cajetín femoral, que
puede llegar a poner en peligro la fractura del
cóndilo interno durante la cirugía.
– Edad y estado general.
– Entorno social.
– Estado previo de la funcionalidad de la PTR.
Creemos que estos factores son fundamentales
para decidir el tratamiento. Igualmente, debemos
pensar en el manejo postoperatorio del paciente,
sobre todo con respecto al apoyo de la extremi­
dad afecta, posibilidad de marcha y funcionali­
dad de la rodilla. En definitiva a su nivel de au­
tonomía posquirúrgica más o menos inmediata.
Por otra parte, estas fracturas periprotésicas no
siempre, en absoluto, son debidas a traumatis­
mos de alta energía, sino que la mayoría son
debidas a traumatismos de baja energía, y mu­
chas veces aparentemente banales y/o incluso no
traumáticos (fracturas por stress, fatiga, etcétera).
En cualquier caso, creemos muy conveniente in­
terrogar al paciente sobre la funcionalidad de su
rodilla protetizada, previamente a la fractura. Y,
por supuesto, si ésta ya no era correcta: examinar
no sólo la fijación y estabilidad de la prótesis,
sino otros aspectos de la misma, como ser: valo­
rar el posible desgaste del polietileno, mal posi­
cionamiento, estabilidad, rigidez, tiempo de co­
locación de la prótesis, etc.
También es importante conocer el tipo y carac­
terísticas de los componentes de la PTR, en cual­
quier caso, para poder proceder de la forma más
adecuada.
Por otra parte, muchas veces, el hecho de con­
seguir una consolidación en una fractura peri­
protésica con una PTR fija no garantiza una
correcta o aceptable funcionalidad de la rodilla
afecta.
– Por la asimétrica colocación del implante fe­
moral lateralizándolo medial o lateralmente.
– Por la implantación excesivamente vigorosa
de la prótesis definitiva, más aún cuando se
han cometido los errores antes mencionados
y/o si la implantación se lleva a cabo cuando
el cemento empieza a hacer difícil su mane­
jo. Evidentemente, estas complicaciones ocu­
rren más frecuentemente en una artroplastia
de revisión.
Estas fracturas condilares, cuando son descubier­
tas intraoperatoriamente, exigen una evaluación
minuciosa aunque ello conlleve la extensión del
abordaje quirúrgico y/o la utilización de fluoros­
copia.
En función de la importancia de la fractura con­
dilar se puede utilizar tratamiento conservador
consistente en:
– Demorar la movilidad de la rodilla.
– Colocar un ferulaje articulado que permita
flexión/extensión.
– Retrasar el apoyo.
En otros casos estará más indicado el tratamien­
to quirúrgico: osteosíntesis con tornillos y/o aña­
diendo un vástago de extensión, para descargar
el cóndilo fracturado.
Fracturas de la diáfisis
Fracturas intraoperatorias
Pueden ocurrir durante la cirugía primaria y más
frecuentemente en cirugía de revisión. Habitual­
mente afectan a los cóndilos femorales y/o a la
meseta tibial, normalmente a uno de sus platillos
Las fracturas de la diáfisis pueden ocurrir duran­
te la inserción de la guía endomedular o durante
el fresado endomedular. Esta excepcional com­
plicación, no lo es tanto cuando trabajas con
hueso muy osteoporótico o fémur deformado. En
este último caso la planificación preoperatoria es
Arthros
8
evidentemente necesaria para contemplar las po­
sibilidades de:
– Vástagos «off-set» cuando la deformidad es meta­
fisodiafisaria.
– Vástagos curvos cuando deben sobrepasar una
longitud importante básicamente en el fémur,
que podría fijarse en 190 mm. Incluso en casos
diafisariamente normales, no hay que olvidar
la curvatura anterior del fémur.
Estas complicaciones diafisarias difícilmente pa­
san inadvertidas intraoperatoriamente, y exigen
de la exploración exhaustiva de su alcance, así
como de un tratamiento acorde con su importan­
cia. En el caso de que se trate de una simple
perforación cortical podría tratarse simplemente
con una demora del apoyo, o con un apoyo
protegido, pero cuando se trate de una fractura
más importante será necesario recurrir a las op­
ciones oportunas: colocación de un vástago que
sobrepase la fractura y/o osteosíntesis de la mis­
ma con placas que permitan la colocación de
tornillos y cerclajes, e incluso con la colocación
de injertos tipo struts, «injertos homólogos es­
tructurales corticales estrechos y largos», que
permitan dar estabilidad y además aporte óseo a
la fractura, al fijarlos a la diáfisis mediante cer­
clajes.
También pueden producirse, sobre todo, en artro­
plastias de revisión, fracturas/fisuras diafisarias que
afecten a la diáfisis distal del fémur en el plano
sagital o coronal, y que la mayoría de las veces
pueden solucionarse con cerclajes simples.
Fracturas del cuello femoral
Las fracturas del cuello femoral intraoperatorias
durante el transcurso de una artroplastia de ro­
dilla han sido descritas, pero realmente son ex­
cepcionales. De cualquier forma, se tratarían del
modo estándar en que se tratan dichas fracturas.
Fracturas intraoperatorias de tibia
Las fracturas intraoperatorias de la tibia son más
infrecuentes. De cualquier forma, podrían des­
cribirse y tratarse de una forma similar a las
descritas en el fémur.
Así, las fracturas de los platillos tibiales pue­
den producirse por sobreimpactación del com­
ponte tibial sobre el cajetín, quilla, cilindro,
aletas, etc., practicado previamente en la me­
táfisis tibial.
En este apartado, querríamos enfatizar en la con­
veniencia de practicar, en determinados casos:
un inicio de fresado/osteotomía; del cajetín ti­
bial, quilla, cilindro, aletas… y extracción del
hueso, previamente a la colocación de la prótesis
de prueba. Esta maniobra puede parecer super­
flua. Pero en los casos de importante esclerosis
ósea nos puede evitar llevarnos sorpresas des­
agradables, en forma de fracturas periprotésicas
por impactación.
Las fracturas diafisarias también pueden produ­
cirse durante la instrumentación intramedular
(guía intramedular, fresado, etc.).
El tratamiento sería básicamente el mismo que el
ya descrito para las fracturas diafisarias del fé­
mur, e igualmente en función de la zona: plati­
llos tibiales, diáfisis tibial.
Fracturas intraoperatorias
de la patela
Las fracturas intraoperatorias de la patela son
excepcionales en ATR primaria. Sin embargo, no
lo son tanto en ATR de revisión:
– Intentando implantar el componente protésico
cuando el remanente patelar es poco grueso,
inferior a 14 mm.
– Durante el manejo de la fijación y exposición
de la patela con instrumentación estándar.
– Al preparar el lecho donde se alojará el com­
ponente protésico patelar.
Por último, no podemos olvidarnos de las frac­
turas periprotésicas producidas cuando en el
transcurso de una revisión protésica debamos
extraer una prótesis.
Las prótesis Press Fit, «Roscadas» o «Cementa­
das», cuando debemos revisarlas y no están
absolutamente aflojadas, pueden llevarnos a si­
tuaciones de todo tipo, incluso caóticas, pero
pienso que ese tema rebasa las expectativas de
este texto.
Creemos que, como conclusión de este somero
repaso a las fracturas periprotésicas intraopera­
torias de rodilla, lo más importante es conocer
y recordar estas potenciales complicaciones;
independientemente de la poca o mucha expe­
riencia que se tenga en esta técnica quirúrgica
y/o incluso también independientemente de lo
fácil/difícil que parezca el caso clínico en con­
creto.
Fracturas periprotésicas de rodilla. Opciones terapéuticas
Fracturas periprotésicas
postoperatorias
Fracturas periprotésicas de fémur
Fracturas supracondíleas
Son las fracturas periprotésicas de rodilla más
habituales.
Probablemente la clasificación de estas fracturas
más utilizada es la descrita por Lewis PL, Rora­
beck y Angliss RD.
Se pueden tratar conservadoramente en algunos
casos especiales, pero el tratamiento estándar es
quirúrgico.
El tratamiento quirúrgico consiste en la reducción
y fijación, como en cualquier tipo de fractura.
Se han descrito diferentes opciones para la fija­
ción:
– Montajes con clavos de Rush o Ender intrame­
dulares.
– Placas monobloc de 95º.
– Placas de compresión dinámica con tornillo
intercondíleo.
– Placas de Mennen.
– Placas con tornillos y cerclajes.
– Etcétera.
Actualmente el tratamiento de elección es el cla­
vo endomedular retrógrado encerrojado: flexible
o rígido y con sus diferentes prestaciones, en
función de los diferentes tipos de modelos. Siem­
pre y cuando la escotadura intercondílea proté­
sica lo permita.
No obstante, estas síntesis ofrecen una estabili­
dad que no permite una carga de la extremidad
inmediata, sobre todo cuando la fractura es con­
minuta, polifragmentaria, etcétera. En estos casos
creemos indicado el tratamiento con aporte óseo
tipo chips y/o struts con cerclajes.
Esta técnica tendría como objetivo facilitar la
conservación de la longitud del fémur, aumentar
la estabilidad de la fractura, acelerar la consoli­
dación de la misma y finalmente obtener un
callo óseo más firme y resistente.
También, últimamente, pueden utilizarse placas
tipo LISS (Less Invasive Stabilizatión System), pla­
cas tipo Poly AX (Poliaxial angled locked srews),
9
placas Cobra, AX SOS… Sin embargo, una vez
más hay que valorar lo más objetivamente posi­
ble el futuro de la rodilla protésica al utilizar
estas osteosíntesis.
Cualquiera que sea el sistema de reducción y
fijación de la fractura, debería ser lo suficiente
estable como para no precipitar a corto plazo la
necesidad de una artroplastia de revisión, que
entonces resultaría más compleja y de un pro­
nóstico y evolución menos fiable.
Dicho de otra forma, no se trata de resolver el
problema fractuario puntualmente, sino de re­
cuperar una rodilla protetizada y una funcio­
nalidad aceptable a un plazo razonablemente
largo.
Evidentemente, en los casos de fracturas comple­
jas, y sobre todo cuando la prótesis ofrece dudas
sobre el buen funcionamiento, creemos que el
tratamiento de elección debe ser la artroplastia
de revisión. En algunos casos acompañada del
empleo de aloinjertos (Struts, Chips…) y/o au­
mentos protésicos. En casos excepcionales pue­
den utilizarse injertos estructurales masivos, in­
cluyendo la prótesis de revisión, como se utiliza
en reconstrucciones de cirugía tumoral.
Fracturas diafisarias
Ocurren básicamente cuando se trata de PTR
primarias o sobre todo PTR de revisión que cuen­
tan con vástagos largos.
Son casos poco frecuentes y que se tratarían, en
general, con las diferentes opciones que hemos
comentado anteriormente.
Caso
clínico
(Figs. 1-6)
Fracturas periprotésicas de tibia
Las fracturas periprotésicas de tibia son raras.
La clasificación más utilizada, probablemente,
sea la de Felix NA, Stuart MJ y Hanssen AD.
Las fracturas periprotésicas de la tibia no permi­
ten muchas opciones terapéuticas. Se podrían
resumir en:
– Tratamiento conservador: cuando la fractura
no está desplazada y la prótesis está correcta.
– Tratamiento quirúrgico:
• Cuando la fractura sí está desplazada y la
prótesis está correcta.
Arthros
10
Figura 1. Atropello. 76 años.
PTR flotante Post-Tx.
– Fx abierta G2 1/3 distal fémur.
– Fx conminuta 1/3 proximal tibia.
– Compromiso vascular.
Figura 2. Fijador externo. Estabilizador local y general del paciente.
Figura 3. IQ: reducción previa de las Fx. Prótesis de prueba con vástagos.
Fracturas periprotésicas de rodilla. Opciones terapéuticas
11
Figura 4. IQ: prótesis CCK con Struts en fémur y tibia.
Figura 5. Aspecto clínico a las 6 semanas.
Figura 6. Rx al año Post IQ. Incorporación Injertos. Rodilla
estable. Deambulación «libre» Movilidad 0-110º.
Arthros
12
En este caso, actualmente la técnica de elec­
ción sería la osteosíntesis con placas unícor­
ticales tipo LISS, Poly AX, Cobra, AX SOS…,
ya mencionadas anteriormente. Aunque tam­
bién puede recurrirse a otras osteosíntesis,
que consideramos menos fiables.
• Cuando la prótesis se ha aflojado y/o está
incorrecta, independientemente del despla­
zamiento de la fractura.
Evidentemente que, en estos casos, la op­
ción terapéutica de elección es la artroplas­
tia de revisión con vástagos más o menos
largos, en función de la localización de la
fractura y con aporte óseo tipo chips o struts
y/o aumentos protésicos si ello es conve­
niente.
Fracturas periprotésicas de patela
Son fracturas inusuales.
Hay unos factores de riesgo, bien conocidos y
descritos, que se dividen básicamente en:
– Factores del paciente.
– Factores del diseño patelar protésico.
– Factores de la técnica quirúrgica.
No vamos a entrar a enumerar todos estos facto­
res sino a centrarnos en el tratamiento de las
fracturas de patela una vez establecidas.
Para estas fracturas periprotésicas, sí hay una cla­
sificación mayoritariamente aceptada, y es la des­
crita por Goldberg UM, Figgie HE, Inglis AE.
Las fracturas que no afectan la integridad del
aparato extensor, ni la fijación de la prótesis pa­
telar, podrían tratarse conservadoramente: inmo­
vilización y apoyo parcial progresivo a las 4-6
semanas
Las fracturas que afectan la integridad del apara­
to extensor y/o la fijación de la prótesis deben
tratarse quirúrgicamente.
De cualquier forma, al proceder al tratamiento
quirúrgico de estas fracturas, hay que asegurarse
intraoperatoriamente no sólo de la reparación y
reconstrucción de la continuidad del aparato ex­
tensor, sino de la buena alineación y desliza­
miento sobre el componente femoral.
En los raros casos de fracturas conminutas, que
prácticamente requerirían una patelectomía,
siempre es bueno dejar como remanente el máxi­
mo hueso patelar posible.
Evidentemente la prevención de estas fracturas
es el mejor tratamiento y eso incluye:
– Apropiada alineación de la PTR.
– Correcto balance de las partes blandas.
– Restauración de la altura patelar correcta.
– Selección de un implante adecuado.
Conclusiones
– Creemos que la mejor manera de evitar las
fracturas periprotésicas intraoperatorias, radica
en conocer los mecanismos de las mismas y
tenerlos en mente durante la cirugía, incluso
aunque el cirujano sea un experto en artro­
plastias de rodilla.
– En las fracturas complejas periprotésicas posto­
peratorias y, sobre todo, en gente de edad
avanzada pensamos que es importante valorar
y tener en cuenta:
• Circunstancias sociales: expectativas, moti­
vación, soporte del paciente y su entorno.
• Circunstancias médicas: edad y estado ge­
neral paciente.
• Estado previo de la funcionalidad de la PTR.
• Considerar el manejo del postoperatorio, apo­
yo, marcha.
– En general, en las fracturas complejas peripro­
tésicas, hay que pensar no sólo en la repara­
ción de la fractura sino en la correcta funcio­
nalidad posterior de la rodilla protésica.
– Pensamos que la artroplastia de revisión en
fracturas periprotésicas de rodilla es una alter­
nativa quirúrgica infrautilizada.
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Bibliografía comentada
Por el Dr. Vicente Torrente Segarra
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
Barcelona
Assessment of the efficacy of joint lavage in rabbits
with osteoarthritis of the Knee
Valoración de la eficacia del lavado articular en conejos con osteoartritis en la rodilla
Fu X, Lin L, Zhang J, Yu C
J Orthop Res. 2008
Objetivo: Investigamos la eficacia del lavado
articular para modificar la progresión de la enfermedad en un modelo de rodilla de conejo con
osteoartritis (OA) en diversos grados de la enfermedad.
Métodos: Se intervinieron 33 conejos para provocarles OA, tras lo cual se distribuyeron de
modo aleatorizado a los conejos en tres grupos
(cada uno constaba de 10 de ellos). En el grupo
1, en la primera semana tras la intervención,
como grupo de tratamiento se practicó el lavado
articular en todas las rodillas de 5 conejos, dejando sin intervenir a los otros 5 como grupo
control. A finales de la segunda semana tras la
operación, se sacrificaron los conejos. En el
grupo 2, 5 conejos recibieron el lavado articular
en la segunda semana, y todos fueron sacrificados en la tercera semana. En el grupo 3, 5 conejos recibieron el lavado articular en la tercera
semana, y todos fueron sacrificados en la cuarta semana. Posteriormente se realizó un estudio
anatomopatológico de la estructura del cartílago
articular.
Resultados: En cada grupo la evaluación histológica mostró que la lesión del cartílago articular así como la inflamación de la sinovial eran
menores en las rodillas tratadas con lavado articular que en las rodillas de los grupos control.
La prueba de enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) mostró que la expresión en el líquido sinovial de IL-1-β y de TNF α disminuyó
significativamente en el grupo de tratamiento.
Conclusiones: Nuestros hallazgos sugieren que el
lavado articular es beneficioso para la OA en los
modelos de conejos en diferentes fases de la OA.
Clínicamente, el lavado articular puede ser un método beneficioso para el tratamiento de la OA.
Comentario: El lavado articular es una técnica común entre los grupos de especialistas que realizan artroscopia de rodilla, presentando una buena evolución aquellos que lo reciben, ya sea por
lesión de partes blandas u otra causa. Por regla general no se practica a sujetos que sufren únicamente OA de rodilla. En este trabajo se observa el beneficio del lavado a nivel bioquímico y de la
disminución de citocinas proinflamatorias. Esto hace pensar que su mecanismo de acción puede
producir una situación muy favorable para el enlentecimiento del proceso osteoartrítico, haciendo
muy recomendable su realización. A nivel de hospital de día, existen grupos de reumatólogos que
lo practican y que nos muestran la viabilidad y la necesidad de asumir este tratamiento en el abordaje del paciente con OA de rodilla.
A critical role for collagen II in cartilage matrix
degradation: collagen II induces pro-inflammatory
cytokines and MMPs in primary human chondrocytes
Un importante papel para el colágeno II en la degradación de la matriz del cartílago: el colágeno II
induce citocinas proinflamatorias y MMP en condrocitos primarios humanos
Klatt AR, Paul-Klausch B, Klinger G, et al.
J Orthop Res. 2008
Objetivo: Documentamos un proceso que se
da en el cartílago articular humano, la aceleración de la degeneración de la matriz, un fenómeno observado comúnmente en la osteoartritis (OA).
Método: El estudio se centró, primero, en el
examen del potencial del colágeno II en la modulación del perfil de expresión genética de los
condrocitos primarios humanos (PHC), y, segundo, la investigación del compromiso de las
cascadas de señalización proinflamatorias. Primero experimentamos en los PHC la inducción dependiente de colágeno II de las citocinas proinflamatorias y metaloproteinasas de matriz (MMP).
Los PHC se incubaron con o sin colágeno II
monomérico (i.e., no-fibrilar). Entonces, se analizaron las células mediante RT-PCR para la
expresión de MMP1, MMP3, MMP13, MMP14
e IL-1-β. Se utilizó la técnica enzyme-linked
immunosorbent assay (ELISA) para cuantificar
la liberación de IL-6 e IL-8. Para examinar la
señalización con colágeno II, específicamente
el papel del MAPK p38, se añadió previamente
al tratamiento del colágeno un inhibidor de p38.
Los cambios en la concentración IkB se monitorizaron mediante análisis inmunoblot para detectar la señalización de NFkB.
Resultados: La incubación de las PHC con colágeno II produjo una inducción dosis dependiente de MMP1, MMP3, MMP13, MMP14, así
como de las citocinas IL-1-β, IL-6 e IL-8. Al
mismo tiempo, la inhibición del p38 y la degradación de IkB revelaron que la inducción genética dependiente del colágeno II también implica la señalización de MAPK p38 y NFkB. De
este modo, proporcionamos la evidencia de un
mecanismo feed-forward dependiente de colágeno II, donde el colágeno II primero induce
MMP y citocinas proinflamatorias y entonces
libera fragmentos de colágeno procedentes de
fibras maduras de colágeno II.
Conclusiones: Todo lo anteriormente descrito
induce a más MMP y citocinas proinflamatorias, y el proceso se repite, lo que da como resultado la aceleración y perpetuación de la degradación de la matriz del cartílago.
Comentario: Muchas veces intentamos entender un proceso fisiopatológico como la consecuencia
de la acción de un agente externo, el cual incide en los procesos fisiológicos de destrucción y reparación de un tejido sano. En este caso se puede observar como una molécula necesaria y vital
para el cartílago, como es el colágeno tipo II, es capaz de producir o favorecer la expresión de
degradantes de la matriz del cartílago por los propios condrocitos. Puede que el colágeno II antes
de ser fragmentado, ya favorezca la aparición de la OA.
Arthros
16
Protective effects of licofelone, a 5-lipoxygenase and
cyclooxygenase inhibitor, versus naproxen on cartilage
loss in knee osteoarthritis: a first Multi-Centre Clinical
Trial using quantitative MRI
Los efectos protectores del licofelone, un inhibidor 5-lipooxigenasa y ciclooxigenasa, respecto a
naproxeno, en la pérdida de cartílago en rodillas con osteoartritis: el primer Ensayo Clínico
Multicéntrico utilizando resonancia magnética nuclear cuantitativa
Raynauld JP, Martel-Pelletier J, Bias P, et al.
Ann Rheum Dis. 2008
Objetivo: Este estudio multicéntrico exploró
los efectos del licofelone como un medicamento modificador de la enfermedad (DMOAD) con
respecto a naproxeno en pacientes con osteoartritis (OA) de rodillas, utilizando la imagen por
resonancia magnética (RM) y rayos X.
Métodos: Los pacientes con rodillas afectadas
de OA (n = 355) se dividieron de modo aleatorizado para recibir licofelone (200 mg/2/día) o
naproxeno (500 mg/2/día). Se realizaron pruebas basales de rayos X y con RM a los 6 (sólo
RM), 12 y 24 meses. Se utilizó la RM para
valorar cuantitativamente los cambios en el volumen del cartílago, y los rayos X (Lyon Schuss)
para medir los cambios en la anchura del espacio articular (AEA) medio y mínimo en el compartimento medio. Se completaron cuestionarios
de evaluación de síntomas. Los datos se presentaron como intención de tratamiento (ITT) y de
acuerdo con el protocolo (ATP).
Resultados: La pérdida de volumen de modo
global en la articulación y en los compartimentos medio y lateral fue significativamente menor
en el grupo del licofelone que en el grupo del
naproxeno, para ITT a los 12 y 24 meses, y para
ATP en todos los casos excepto en el compartimento medio. Los pacientes con extrusión del
menisco medio tuvieron una mayor pérdida de
volumen del cartílago. En estos pacientes, el
licofelone redujo la pérdida de cartílago marcadamente, tanto en ITT como en ATP a los 12 y
24 meses. Aunque el licofelone muestra una
menor reducción de la AEA que el naproxeno,
esto, de cualquier modo, no alcanza significación estadística. Todas las variables clínicas
mejoraron a los 24 meses (p < 0,0001) en ambos grupos con un buen perfil de seguridad.
Conclusiones: Ambos medicamentos, el licofelone y el naproxeno, son efectivos por igual a
la hora de reducir los síntomas de la OA; sin
embargo, el licofelone reduce la pérdida del
volumen del cartílago a más largo plazo, teniendo, de este modo, un efecto protector sobre las
rodillas afectadas de OA de estos pacientes.
Éste es el primer estudio en validar y probar la
superioridad de la RM sobre los rayos X en un
proceso clínico multicéntrico.
Comentario: En una enfermedad tan prevalente y con tan pocas opciones terapéuticas por vía oral,
aparte de los conocidos condroitín sulfato, diacereína, sulfato de glucosamina, es importante que
aparezcan nuevas opciones. Si bien la comparación con los antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
convencionales pueda no ser la más ambiciosa, es cierto que los resultados son esperanzadores.
Parece que la vía de acción podría ser la inhibición conjunta de licofelone sobre la lipooxigenasa
y de la ciclooxigenasa, reduciendo la formación de moléculas proinflamatorias. Todo ello precisa
de posteriores estudios, aunque las evidencias por RM son prometedoras.
Bibliografía comentada
17
Treatment of osteoarthritis secondary to acetabular
dysplasia by total hip arthroplasty
Tratamiento de la osteoartritis secundaria a displasia acetabular por artroplastia total de cadera
Ai J, Sun Y, Han Y, Li P
BMC Musculoskelet Disord. 2008;9(1):107
Objetivo: Evaluar la flexibilidad del tratamiento de la osteoartritis (OA) secundaria a la displasia acetabular por artroplastia total de cadera
(total hip arthroplasty: THA), donde el componente acetabular se coloca en el verdadero acetabulum y no se realiza la osteotomía femoral
Métodos: Desde enero de 1999 hasta diciembre
de 2005 se practicaron 35 intervenciones de
THA a 32 pacientes en 35 caderas, incluyendo
6 hombres con 7 caderas y 26 mujeres con 28
caderas, con una edad media de 53 años (siendo
el rango desde los 28 hasta los 72 años). En las
bases de la clasificación Crowe, el tipo I incluye a 10 pacientes con 11 caderas, el tipo II incluye a 14 pacientes con 15 caderas, el tipo III
incluye a 5 pacientes con 6 caderas, y el tipo
IV incluye 3 pacientes con 3 caderas. Todos los
pacientes padecían dolor y disfunción graves.
En 19 casos, la discrepancia en la longitud de
la pierna variaba de 3 hasta 6 cm. La puntuación
Harris era de +41,49/–10,13 antes de la operación. En todos los procesos, el tejido blando se
liberó por completo y el componente acetabular
se colocó en el verdadero acetabulum, pero la
osteotomía femoral no se realizó.
Resultados: El tiempo medio de la operación
THA unilateral fue de 50 minutos. Todos los
pacientes recibieron transfusiones del orden de
2 a 4 unidades. Todas las heridas quirúrgicas
curaron por primera intención. Tras la intervención, la longitud de la pierna aumentó 2-6 cm,
y ambas piernas resultaron en la misma longitud. El seguimiento duró de 12 a 60 meses. La
puntuación Harris fue de +84,71/-9,34 tras la
operación, mostrando una diferencia estadísticamente significativa (p < 0,05). De acuerdo
con los resultados clínicos y con las placas de
rayos X, no se detectaron dislocaciones, fracturas femorales ni parálisis del nervio femoral o
ciático.
Conclusiones: Es efectivo utilizar procedimientos THA para la osteoartritis secundaria a la
displasia acetabular. Si el tejido blando se retira por completo, la pierna podría ser alargada
4-6 cm sin parálisis del nervio.
Comentario: Este trabajo muestra la eficacia de la técnica de artroplastia total de cadera sin osteotomía femoral, con buenos resultados y consiguiendo aumentar la longitud de la pierna afecta
sin efectos secundarios importantes. Observando la variabilidad de los distintos pacientes en cuanto
a la edad, podemos presumir que sea una técnica eficaz tanto en sujetos jóvenes como ancianos.
Arthros
18
Construction and identification of recombinant retroviral
vector containing human interleukin 1 receptor
antagonist and its expression in osteoarthritic human
articular chondrocytes
Construcción e identificación de un vector recombinante retroviral que contiene un antagonista
del receptor de interleucina 1 humana y su expresión en los condrocitos articulares humanos
osteoartríticos
Rui Y, Wang Y, Zhang X, Sun H, Qu Z, Dai K
Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi. 2008;22(5):533-8
Objetivo: Construir el vector retroviral que contiene un antagonista del receptor para interleucina 1 humana (IL-1Ra) e investigar la propiedad
in vitro de los condrocitos articulares transfectado de pacientes osteoartríticos.
Métodos: El vector retroviral PLXRN que transporta el gen para IL-1Ra (PLXRN-IL-1Ra) se
construyó insertando genes IL-1Ra en los lugares de Sal I y BamH I. El plásmido recombinante retroviral fue homólogamente recombinado en células bacterianas. Tras el screening y la
amplificación, se obtiene el plásmido recombinante retroviral y es transfectado en células
PT67. El retrovirus replicación-defectivo
PLXRN-IL-1Ra se empaquetó y amplificó en
células PT67. El título viral se determinó infectando células NIH/3T3 con sobrenadantes virales seriados diluidos producidos con un vector control. Los experimentos se dividieron en
3 grupos: grupo no transducido (grupo A), grupo
de transducción PLXRN (grupo B), y el grupo
de transducción PLXRN-IL-1Ra. Se transducieron condrocitos primarios articulares de pacientes osteoartríticos con PLXRN y con PLXRNIL-1Ra. Los clones de condrocitos positivos, los
cuales eran resistentes a G418, se cultivaron durante 3-4 semanas tras ser seleccionados con
G418. Se determinó la expresión de ARNm de
IL-1Ra en los condrocitos por RT-PCR. Los
niveles de proteínas de síntesis de IL-1Ra en los
sobrenadantes se midieron con ELISA.
Resultados: La identificación restrictiva de endonucleasa y la secuenciación genética confirmó que el recombinante contenía IL-1Ra ADNc.
La titulación viral pudo alcanzar 3 x 10 4 CFU/
ml. Los condrocitos primarios cultivados in vitro fueron poligonales o en forma de huso y se
tiñeron con partículas moradas con tinción azul
de toluidina. Tras la transducción estable en los
condrocitos, se detectó el fragmento 311 bp del
IL-1Ra en el grupo C mediante RT-PCR semicuantitativa. La prueba ELISA mostró que la
IL-1Ra en los sobrenadantes de los grupos A y
B estaban por debajo de los niveles detectables.
Las concentraciones en el grupo C fueron de
+60,47/–15,13 ng/l. Se hallaron diferencias significativas entre el grupo de transducción de
genes y los grupos de control (p < 0,05).
Conclusiones: La construcción de un vector
recombinante retroviral por recombinación homóloga en células bacterianas se puede realizar
rápida y fácilmente. Se puede llevar a cabo una
expresión estable y efectiva de IL-1Ra mediante la transducción con vectores retrovirales en
condrocitos articulares osteoartríticos, resaltando la utilidad potencial en terapia génica para
la osteoartritis.
Comentario: Se conoce la importancia del papel de la IL-1 en el proceso de degeneración del
cartílago articular. Mediante este estudio se puede presumir una posible utilidad de la terapia génica en la osteoartritis (OA), mediante el bloqueo de la expresión del receptor de la IL-1. Con esto,
supuestamente, conseguiríamos parar o minimizar el proceso catabólico secundario a la acción de
IL-1 y la señalización intracelular en el condrocito de su receptor.
Bibliografía comentada
19
Joint replacement surgery in elderly patients with severe
osteoarthritis of the hip or knee: decision making,
postoperative recovery, and clinical outcomes
Cirugía de recambio articular en pacientes ancianos con osteoartritis grave de la cadera o la rodilla:
toma de decisiones, recuperación postoperatoria y resultados clínicos
Hamel MB, Toth M, Legedza A, Rosen MP
Arch Intern Med. 2008;168(13):1430-40
Objetivos: La osteoartritis (OA) de la cadera y
de la rodilla es una causa común de dolor e
incapacidad en pacientes ancianos. La cirugía
de recambio articular puede aliviar el dolor y
restaurar la función, pero está asociada a riesgos
y disconfort.
Métodos: Hemos llevado a cabo un estudio prospectivo de cohortes para examinar la toma de
decisiones y los resultados clínicos en pacientes
ancianos (edad mayor o igual a 65 años) con OA
grave en la cadera o la rodilla con síntomas controlados inadecuadamente con tratamientos conservadores. Se valoraron los síntomas osteoartríticos y el estado funcional al inicio y a los
12 meses. Se valoraron los síntomas postoperatorios y la función a las 6 semanas, a los 6 meses,
y a los 12 meses tras la cirugía.
Resultados: En los 174 pacientes estudiados
(de los cuales el 76% era mujer, 17% era no
blancos, 69% tenía OA de rodilla, y 31% tenía
OA de cadera; con una media de edad de 75 años)
la puntuación media en el Índice de Osteoartritis de las Western Ontario and McMaster Universities (WOMAC) que fue de 56 sobre una
escala de 100 puntos. Durante el seguimiento
de 12 meses, el 29% tuvo cirugía de recambio
articular. De los pacientes a los que se les practicó
cirugía, no murió ninguno, el 17% tuvo complicaciones postoperatorias, y el 38% tuvo dolores
postoperatorios que duraron más de 4 semanas.
El tiempo medio en recuperar la autonomía para
caminar fue de 12 días y la capacidad para realizar
las tareas de la casa fue de 49 días, con tiempos
similares para pacientes con edades entre los 65 y
los 74 años, y aquellos con 75 años o más. A los
12 meses, las puntuaciones WOMAC mejoraron
en 24 puntos en pacientes que recibieron cirugía
y una mejora de 0,5 puntos en pacientes que no
tuvieron cirugía (p < 0,001); las mejores fueron
de 19 y 0,3 puntos en pacientes de 75 años o
más (p < 0,001). Entre los pacientes que no
recibieron cirugía, el 45% da cuenta de que la
cirugía no fue ofrecida como una opción potencial de tratamiento.
Conclusiones: Los pacientes ancianos con recambio de rodilla o de cadera en casos graves
de OA tardaron varias semanas en recuperarse
pero experimentaron resultados excelentes a largo plazo. A menudo los médicos no hablan de
la cirugía de recambio articular con los pacientes ancianos que podrían beneficiarse.
Comentario: En los últimos años las técnicas quirúrgicas han mejorado y, sobre todo, las medidas
postoperatorias. Hoy en día existe una población muy numerosa de personas con 65 años o más,
con una buena calidad de vida, y una óptima esperanza de vida. Los resultados de esta revisión
nos permiten pensar que la cirugía de recambio articular puede no resultar tan traumática como se
le supone a personas de edad avanzada. Es bueno plantearse si debiéramos recomendar cirugía de
recambio en rodilla y cadera por OA a personas de edad avanzada.
20
Arthros
Bone marrow lesions predict increase in knee cartilage
defects and loss of cartilage volume in middle-aged
women without knee pain over 2 years
Las lesiones en la médula ósea predicen el incremento de defectos en el cartílago de la rodilla
y la pérdida del volumen articular en mujeres de mediana edad sin dolor en la rodilla durante 2 años
Wluka AE, Hanna FS, Davies-Tuck M, et al.
Ann Rheum Dis. 2008
Objetivos: Las lesiones en la médula ósea (BML)
son importantes en el establecimiento de la osteoartritis (OA) en la rodilla, prediciendo el dolor y la progresión de la enfermedad. Se desconoce si las BML están asociadas con cambios
longitudinales en la estructura de la rodilla en
la población asintomática.
Métodos: 148 mujeres de mediana edad, sanas
y sin dolor, sin historial de enfermedad en la
rodilla u OA clínica en la rodilla a las que se
les hizo una RM de su rodilla dominante en el
inicio, y otra RM 2 años después para valorar
si teniendo una BML presente al inicio afecta a
cambios en defectos del cartílago tibio femoral
y del volumen del cartílago tibial.
Resultados: Las BML estaban presentes en el
14,9% de las mujeres al inicio. El riesgo de
progresión de la totalidad de los defectos del
cartílago tibiofemoral fue significativamente
mayor cuando existía una BML muy grande
(OR: 5,55; IC 95%: 1,04-29,6) que cuando dicha lesión no estaba presente, tras ajustar las
variables de confusión. En el compartimento
lateral, el porcentaje de pérdida de volumen del
cartílago fue significativamente mayor cuando
había BML, tras ajustar las variables confusionales (Coeficiente de regresión de 39,2 mm3,
IC 95%: 11,1-67,2; p = 0,007).
Conclusiones: En mujeres sanas sin dolor de
base, las BML extensas se asociaron tanto con
la progresión de los defectos en el cartílago en
toda la articulación tibiofemoral como con una
rápida pérdida de cartílago lateral tibial. Estos
datos sugieren que la relación entre las BML y
el cartílago de la rodilla en mujeres sanas es
similar que en aquellas descritas con la OA
establecida. Es posible que las BML puedan
predecir un incremento del riesgo de OA en la
rodilla, y facilitar la identificación de nuevas
intervenciones para prevenir la enfermedad.
Comentario: Es difícil encontrar pacientes con lesiones que puedan predecir la aparición de la
OA, ya que, generalmente, la OA es diagnosticada cuando ya está presente, en mayor o menor
grado. El hecho de que las lesiones como el edema en médula ósea de zonas cercanas a una articulación (meseta tibial, cóndilos femorales, etc.) pueda favorecer la aparición de OA es importante, ya que si detectamos esta lesión (principalmente por RM, ya que la radiología simple en ese
momento es normal o muy inespecífica) podemos actuar más tempranamente para prevenir o retrasar la aparición de la OA.
Bibliografía comentada
21
Measuring physiotherapy performance in patients
with osteoarthritis of the knee: a prospective study
Midiendo la realización de fisioterapia en pacientes con osteoartritis en la rodilla:
un estudio prospectivo
Jamtvedt G, Dahm KT, Holm I, Flottorp S
BMC Health Serv Res. 2008;8:145
Objetivos: Habitualmente los pacientes con osteoartritis (OA) de rodilla son también tratados
por fisioterapeutas en atención primaria. La medida del rendimiento de la fisioterapia es importante antes del desarrollo de estrategias para
mejorar su calidad. La propuesta de este estudio
es medir la realización de fisioterapia en pacientes con OA de rodilla comparando la práctica
clínica con las revisiones sistemáticas.
Métodos: Desarrollamos un formulario de recogida de datos e invitamos a todos los médicos
privados de Noruega (n = 2.798) para recabar
datos de modo prospectivo en el manejo de un
paciente con OA de rodilla a lo largo de 12 sesiones de tratamiento. La práctica actual se
comparó con los hallazgos de una visión global
de revisiones sistemáticas, resumiendo el efecto
de las intervenciones de fisioterapia en las rodillas con OA.
Resultados: Un total de 297 fisioterapeutas documentaron su manejo de pacientes con OA de
rodilla. El tratamiento más utilizado fue el ejercicio, proporcionado por el 98% de los fisioterapeutas. Hay una evidencia de alta calidad en
que el ejercicio disminuye el dolor y mejora la
funcionalidad de los pacientes con OA de rodilla.
El 35% de los fisioterapeutas usaron acupuntura,
terapia láser de baja intensidad o estimulación
nerviosa eléctrica transcutánea. Existen evidencias del moderado resultado en la reducción del
dolor de dichos tratamientos en rodillas con
OA. La educación del paciente, apoyada por
la evidencia de moderada calidad en mejora
de los resultados psicológicos, fue proporcionada por el 68%. Los fisioterapeutas utilizaron
una media de cuatro tipos diferentes de modalidades de tratamiento para cada paciente.
Ofrecieron algunas modalidades de tratamiento basadas en evidencias de baja calidad o sin
evidencia en revisiones sistemáticas, e.g. tracción y movilización, masaje y estiramientos.
Conclusión: El ejercicio se utilizó en casi todas
las sesiones de tratamiento en el manejo de la
rodilla con OA. Esta práctica es deseable porque está sustentada con una evidencia de alta
calidad. Los fisioterapeutas también proporcionan algunas otras modalidades de tratamiento
basadas en evidencias de moderada o de baja
calidad, o sin ningún tipo de evidencia en revisiones sistemáticas. Se han de idenficar y evaluar los modos de promover la práctica de alta
calidad en fisioterapia.
Comentario: Este trabajo nos habla de la utilidad del ejercicio físico como tratamiento de la propia OA, terapia realizada por casi la mayoría de los rehabilitadores especialistas noruegos. Existen
otras técnicas que conocemos que no aportan tanto beneficio y que son menos usadas, como el
láser, la neuroestimulación eléctrica transcutánea (transcutaneous electrical nerve stimulation:
TENS) y la acupuntura, pero que son bastante usadas también. Otras técnicas con peores resultados
se utilizan también, y es que no todos los pacientes con OA responden de igual manera a cada
terapia, por lo que, creemos, cuanto mayor sea el abanico de posibilidades y mayores los conocimientos de los especialistas, mejor será la atención al paciente. Muchas veces las técnicas quirúrgicas
no pueden ser realizadas, y el tratamiento reumatológico no ofrece alternativas suficientes, por lo que
la optimización y el uso de la terapia rehabilitadora es tan necesaria como las anteriores.
Arthros
22
Disability in end-stage knee osteoarthritis
Discapacidad en la osteoartritis avanzada de rodilla
Kauppila AM, Kyllonen E, Mikkonen P, et al.
Disabil Rehabil. 2008:1-11
Objetivo: Examinar los atributos asociados a la
discapacidad en la rodilla con osteoartritis (OA)
avanzada mediante el análisis entre la discapacidad subjetiva y objetiva, midiendo la funcionalidad tras el control del dolor, factores característicos personales y factores patológicos.
Métodos: Este estudio se hizo con un diseño
transversal. Los sujetos (n = 88, de edades entre
60 y 80 años) se seleccionaron para una artroplastia total unilateral de rodilla (total knee arthroplasty: TKA) en su rodilla con OA. La discapacidad
subjetiva y el dolor se midieron mediante el Índice de OA de las Western Onario and McMaster
Universities (WOMAC) y el Examen de Salud de
36 ítems RAND (RAND-36). Los pruebas físicas
consistían en una deambulación de 15 metros y
la subida de una escalera. Se midió la fuerza
muscular isométrica de la rodilla. El examen
clínico incluía análisis de comorbilidad, índice
de masa corporal (IMC), y un examen exhaustivo de la rodilla: se midió el Rango de Flexión
en Movimiento (range of movement: ROM).
Asimismo, se valoró la presencia de problemas
en la alineación: varo/valgo y la laxitud anteroposterior. Las radiografías se analizaron mediante la escala de grados de Kellgren-Lawrence.
Resultados: En el modelo de regresión lineal
de la escala del dolor WOMAC, la laxitud anteroposterior de la rodilla, la edad y el IMC dan
cuenta del 54,8% de la varianza en la puntuación funcional WOMAC. En los análisis biva-
riados la puntuación funcional WOMAC tiene
una correlación positiva en la prueba de deambulación 15-m (r(s) = 0,32; p = 0,003), el test
de subir escaleras (r(s) = 0,40; p = 0,001), y el
test de bajar escaleras (r(s) = 0,38; p = 0,001),
y tiene una correlación negativa en la extensión del RPT (r(s) = -0,45; p < 0,001) y en la
flexión del RPT (r(s) = -0,39; p = 0,001) del
lado afectado, así como en la flexión del RPT
del lado contralateral (r(s) = -0,39; p < 0,001).
Los resultados de las pruebas físicas también se
correlacionaban con la puntuación de la Función Física (Physical function: PF) RAND-36.
Las enfermedades asociadas y el dolor deterioraron los resultados de los test de pruebas físicas y
de la discapacidad subjetiva. Las mujeres de
edad avanzada obtuvieron peores resultados en
los test de pruebas físicas y en el PF RAND-36,
pero no en la puntuación funcional WOMAC.
Los problemas de alineación, la restricción en
la flexión ROM de la rodilla y la severidad radiológica de la rodilla con OA no afectaron a la
discapacidad subjetiva.
Conclusión: El dolor, el IMC y la laxitud anteroposterior de la articulación de la rodilla son
atributos mayores en la discapacidad subjetiva.
El efecto negativo en la calidad de vida, en relación a la salud, de las comorbilidades y la
condición femenina en edad avanzada fue signicativo. Los resultados de las pruebas físicas se
correlacionaban con la discapacidad subjetiva.
Comentario: Es importante conocer las variables que condicionan un peor estado de salud, objetivo y subjetivo. En este caso, sabemos que el dolor, el sobrepeso, la obesidad y la laxitud anteroposterior de rodilla condicionan un peor estado subjetivo de salud. Así pues, una vez podamos
reducir el dolor y minimizar el exceso de peso, estaremos incidiendo en dos variables modificables
que empeoran la calidad de vida de nuestros pacientes con OA de rodilla. No hay que olvidar que
el dolor hay que tratarlo y, si éste no se modifica con el uso de fármacos que frenen la evolución
de la OA, debemos implementar el tratamiento analgésico.
Bibliografía comentada
23
Construct validity of a 12-item WOMAC
for assessment of femoro-acetabular impingement
and osteoarthritis of the hip
Construir con validez un cuestionario WOMAC de 12 ítems para la evaluación de la afectación
femoroacetabular y de la osteoartritis de cadera
Rothenfluh DA, Reedwisch D, Müller U, Ganz R, Tennant A, Leunig M
Osteoarthritis Cartilage. 2008
Objetivo: Evaluación de la validez de la construcción interna del Índice de Osteoartritis de la
Western Ontario and McMaster Universities
(WOMAC) adaptado para su uso en pacientes
con afectación femoroacetabular (FAI) y osteoartritis (OA) de cadera.
Métodos: Se distribuyó una versión alemana
del WOMAC a pacientes en su primera consulta. Se incluyeron pacientes con FAI [n = 100,
media de edad de 31,7 años, con una desviación
estándar (standard deviation: SD) de 9,7] y con
OA (n = 57, media de edad de 60,3 años, con
una SD de 11,7) y sin comorbilidades o cirugía
de cadera previa, y se les comparó en edad y
senectud con una población control para FAI (n
= 200, media de edad de 32,6 años, SD 5,6).
Los datos de 157 cuestionarios WOMAC se
evaluaron mediante análisis Rasch, utilizando el
software RUMM2020.
Resultados: La suma del WOMAC muestra que
el subconjunto del dolor aporta una adecuada
adaptación y es unidimensional, la reducción
del ítem es necesaria para adaptar al modelo
Rasch un subconjunto unidimensional de ítems
funcionales. La suma de los rendimientos de los
dos subconjuntos adaptados de nuevo, el modelo inadaptado leve y la multidimensionalidad
necesitarían de nuevo una reducción de ítems.
Por último, una versión de 12 ítems del WOMAC se muestra como un buen modelo adaptado y unidimensional, i.e., la validez de su
construcción interna, para la valoración de pacientes con FAI y con OA sin Ítem Funcional
Diferencial (DIF). El Índice de separación de
una persona (PSI) = 0,93, nos indica una gran
consistencia en la confianza para la subescala
de 12 ítems. Las puntuaciones para FAI son
significativamente mayores que las del grupo
control (p < 0,001, tamaño del efecto de 0,71)
y son menores que en grupo con OA (p < 0,001,
tamaño del efecto de 0,45). Se muestra un poder
estadístico adecuado al discriminar a los tres
grupos, indicándose por tanto alguna evidencia
en la validez de la construcción externa.
Conclusiones: El WOMAC como construcción
total es multidimensional y la suma de los subconjuntos en una puntuación total no es válida.
La versión reducida de 12 ítems del WOMAC
ha demostrado tener una validez en su construcción interna para valorar tanto a pacientes con
FAI como con OA en una misma escala con una
gran confianza en su consistencia interna. La
discriminación de los grupos con el poder estadístico adecuado también indica una validez de
la construcción externa.
Comentario: Cuando podemos precisar la discapacidad de enfermedades de lenta evolución como
la OA mediante herramientas como el WOMAC, es lógico pensar que puedan utilizarse en la práctica diaria. La aplicación de un cuestionario como el WOMAC a todos los pacientes con afección
en cadera es dificultosa por su extensión, por lo tanto, una herramienta igualmente aplicable pero
que precise menor tiempo para su utilización, es de vital importancia para que consiga implantarse en el día a día. Actualmente, estos cuestionarios suelen utilizarse sólo en estudios o ensayos
clínicos, por lo que en el futuro es necesario que podamos valorar la afectación subjetiva de estas
entidades a diario en pacientes no incluidos en determinados estudios.
Arthros
24
Expression of MMP-1 in cartilage and synovium
of experimentally induced rabbit ACLT traumatic
osteoarthritis: immunohistochemical study
La expresión de MMP1 en el cartílago y la sinovial de un conejo ACLT con una osteoartritis
traumática inducida experimentalmente: estudio inmunohistoquímico
Wu H, Du J, Zheng Q.
Rheumatol Int. 2008.
Objetivo: Observar el nivel y la distribución de
MMP1 en el cartílago y la sinovial bajo la influencia de la osteoartritis (OA) en un modelo
de conejo ACLT, y explorar la relación entre la
cantidad de expresión de MMP1 y el grado de
degradación del cartílago con OA.
Métodos: Se indujo la OA a 20 conejos a los
que previamente se les había realizado una sección del ligamento cruzado anterior (ACLT) y
10 conejos fueron sacrificados en las semanas
4 y 8, respectivamente, tras la operación. Además, 10 conejos se intervinieron de un artrotomía unilateral de rodilla como grupo control. Se
observó mediante muestra al microscopio, la
degradación del cartílago, análisis inmunohistoquímicos y morfométricos se hicieron para fijar
el nivel en el tejido y la distribución de MMP1
en el cartílago y la sinovial.
Resultados: La degradación del cartílago en
ambos grupos ACLT fue más importante que
el grupo control, y la degradación en el grupo
ACLT de 8 semanas fue mayor que en el grupo ACLT de 4 semanas. MMP1 se expresó predominantemente en las capas superficiales e
intermedias del cartílago y en la capa interna
de la sinovial. Su expresión fue incrementando
de modo constante sobre la progresión de OA
tanto en el cartílago como en la sinovial, pero
había una pequeña diferencia en el tipo de aumento entre ellos: el incremento de MMP1 en
la sinovial se ralentizaba en comparación con el
cartílago en fases iniciales de OA.
Conclusión: MMP1 está involucrado en el desarrollo de la OA en los conejos modelo ACLT,
y el incremento de su expresión está relacionado con el grado de degradación del cartílago. El
incremento de la expresión de MMP1 en la sinovial es más lento que en el cartílago, sugiriendo que la enfermedad de OA se originó en el
cartílago, pero la sinovitis puede estar implicada en la degradación del cartílago, especialmente en estados medios y tardíos de la OA.
Comentario: Las rodillas con lesiones de partes blandas son más susceptibles de sufrir enfermedad
degenerativa en el cartílago. En este modelo de conejos con OA inducida se detecta una mayor
degradación del cartílago cuanto mayor es el tiempo de evolución desde la lesión traumática inicial.
A su vez, la expresión de agentes catabólicos como MMP1 va aumentando en el cartílago y en la
sinovial, pero de forma más marcada en el primero, por lo que cabe pensar que posiblemente el
origen de la OA empiece en el cartílago, y en la sinovial se observen cambios secundarios a un
proceso del cartílago subyacente.
Bibliografía comentada
25
Hsp90-β and p130cas: novel regulatory factors of
MMP-13 expression in human osteoarthritic chondrocytes
Hps-b y p130cas: nuevos factores reguladores de la expresión de MMP13 en condrocitos osteoartríticos
humanos
Fan Z, Tardif G, Hum D, Duval N, Pelletier JP, Martel-Pelletier J
Ann Rheum Dis. 2008
Objetivo: Identificar reguladores de la expresión/producción de MMP13 en condrocitos L
(Low)-OA humanos, determinar su efecto en la
expresión de otros MMP y el efecto de IL-1-β
sobre dichas moléculas.
Métodos: Previamente clasificamos condrocitos humanos afectados de OA en L-OA y
H (High)-OA de acuerdo con los niveles basales de MMP13 y la inducción de IL-1-β.
En los condrocitos H-OA, se identificaron
las proteínas reguladoras p130cas y NMP4
actuando sobre el promotor de MMP13. La
identificación de las proteínas de los condrocitos L-OA interactuando específicamente
sobre el promotor de MMP13 AGRE-site se
llevo a cabo por espectrometría de masa. Se
transfectaron Hsp90-β, p130cas y NMP4 ARNsi a los condrocitos L-OA, y fueron incubados con o sin IL-1-β. La expresión de genes
se determinó por PCR en tiempo real, la producción de MMP1 y MMP13 por enzymelinked immunosorbent assay (ELISA), y la
vía de activación de la señal mediante Western blot y ELISA.
Resultados: Se identificó a Hsp90-β como una
proteína del complejo específico L-OA/AGRE.
Silenciando a p130cas y a Hsp90-β se incrementó significativamente la expresión (alrededor de 4 y 2 veces, respectivamente) y la producción de MMP13. El sip130cas afectó en
menor medida a la expresión de MMP1 (2 veces) y a su producción. El siNMP4 no mostró
efectos. Las expresiones de MMP2, MMP3,
MMP9 y MMP14 no se vieron afectadas. El
silenciar tanto a Hsp90-β como a p130cas tuvo
un efecto aditivo significativo, pero no sobre la
expresión de MMP1, cuyo nivel era similar al
del sip130cas solo. La IL-1-β disminuyó la expresión/producción de p130cas y de Hsp90-β,
indicando otra vía por la cual las citoquinas
regulan la expresión de MMP. En las células
silenciadas, las vías de señalización desencadenadas por IL-1-β responsables de la regulación
de MMP no se vieron afectadas.
Conclusión: Este estudio ilustra la compleja
regulación de MMP13, mostrando el efecto
inhibidor de dos moléculas citoplasmáticas,
p130cas y Hsp90-β, en los condrocitos L-OA.
Comentario: La expresión genética abrirá las puertas en el futuro de la terapia génica, y este estudio nos ilustra la posibilidad de que un agente catabólico para el cartílago, como es MMP13, es
regulado por diferentes factores; estos factores inducirían la producción de esta metaloproteasa de
forma selectiva y no de otras, favoreciendo la destrucción articular, todo ello controlado por la
presencia de IL-1-β como limitador de este efecto.
Acción sobre
las estructuras
afectadas en
la artrosis
Excelente perfil de seguridad
No es metabolizado por enzimas del citocromo
P450 no interacciona metabólicamente
con otros fármacos
Condrosulf
Condroitín sulfato
®
2 cápsulas (800 mg) por día
en una sola toma durante
al menos 3 meses
1 caja - 1 mes de tratamiento
Mejora la capacidad funcional y el dolor
Inicio de la acción 2-3 semanas
Su efecto perdura de 2 a 3 meses después
de la supresión del tratamiento