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FLAPPSIP VIII Congreso Latinoamericano- Clínica Psicoanalítica en el
sigloXXI. Desafíos a la escucha.
Mayo 2015
CONVIVIENDO CON LA MUERTE.
Autoras: * Lic. Ma. Fernanda Rodríguez
** Lic. Ema C. Quiñones
“No es que tenga miedo a morirme. Tan sólo no quiero estar allí cuando suceda”.
Woody Allen
RESUMEN
Este trabajo es una reflexión sobre un caso clínico. Trabajamos desde hace
más de veinte años en una Institución Médica Colectivizada en el
Departamento de Colonia, Uruguay; en la tratamos pacientes con múltiples
patologías. Queremos destacar que no se trata de una investigación sino del
abordaje psicoterapéutico que en ocasiones debemos realizar a pacientes,
entre los que se encuentran los que padecen diversos tipos de cáncer de
distinta etiología.
Resolvimos escribir sobre un caso, no puede englobar todas las situaciones
clínicas que hemos atendido; tienen en común
la puesta en marcha de
mecanismos defensivos tales como la negacióny la desmentida. Estos
mecanismos que en otros momentos podrían considerarse inadecuados, sirven
de facilitadores para enfrentar y superar las condiciones que la enfermedad
conlleva, permitiendo a su vez sostener los tratamientos.
Desde nuestra experiencia podemos plantear que es de suma importancia el
vínculo que se establece con el paciente, vínculo que es el sostén afectivo
frente a la crisis que implica la enfermedad.
Palabras clave: duelo, escucha, muerte, sufrimiento psíquico.
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INTRODUCCIÓN
Este trabajo está dedicado a esos que tanto nos enseñan sobre el sentido de la
vida y la esperanza, que no se agota en un diagnóstico que puede resultar
catastrófico, sino que el deseo de vivir atenúa lo destructivo que puede
contener en sí el ser humano.
Todos sabemos acerca de nuestra finitud, pero es un saber diferente en tanto
es un conocimiento racional, llegamos a este mundo con fecha de vencimiento;
pero no sabemos cuándo ocurrirá, vivimos en la incertidumbre. El otro es un
saber diferente, en tanto la muerte anunciada se encuentra al lado, esperando
pacientemente el momento oportuno. ¿Cuál? No se sabe, es lo que vuelve
siniestra la incertidumbre.
En cuanto a la muerte ajena, siempre constituyó un espejo donde uno miraba la muerte
del otro y en ese espejo aprehendía vivencialmente en forma parcial que también era
mortal aún en los casos de negación extrema. Lo perecedero (hombre, animal, árbol,
casa, etc.) de la materia viviente e incluso de lo inanimado pone “ante los ojos” la
realidad de la polaridad vivo-muerto. La muerte ajena es muerte propia proyectada y
provoca curiosidad. (Alizade.M, 1995: 30)
Ante estas situaciones nos planteamos qué tipo de abordaje psicoterapéutico
es el más indicado en cada caso particular. Las modificaciones que
necesariamente se deben realizar en el encuadre tradicional. Teniendo
presente que no contamos con el tiempo que requiere un proceso terapeútico
tradicional, sino por el contrario, es un tiempo acotado, y cuya finalización, no
es un acuerdo entre paciente y terapeuta por haber logrado la “cura”. Es la
muerte la que pone punto final.
Por momentos parece que jugamos una partida de póker con las cartas en
contra, dudamos acerca de los beneficios que pueda reportar nuestro accionar;
a la vez que nos sorprenden los cambios que vamos observando en ese ser
sufriente que se prepara para la muerte sintiéndose desvalido y en la mayoría
de los casos “no queriendo preocupar a la familia”. El duelo por la muerte
propia es un duelo complejo,el trámite es muy penoso y angustiante. Se puede
aceptar la enfermedad y someterse a todos los tratamientos médicos –y en
ocasiones también, en paralelo, a los de la medicina alternativa-, que permiten
mantener la ilusión de una vida más larga.
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Cuando la fantasía del tiempo infinito desaparece, éste se vuelve más
importante, se reconsideran los sistemas de valores y cambian las prioridades.
Sobre esta base se pueden tomar importantes decisiones antes postergadas o
impensadas, u otras, que se materializan en detalles –regalar un libro,
confeccionar una cortina- a modo de seguir “viviendo” en aquellos a quien se
quiere.
CASO CLÍNICO
Nos detendremos en el análisis de un caso clínico que de alguna manera
condensa la “lucha” permanente que enfrentan con la enfermedad estos
pacientes y lo beneficioso que resulta el análisis;
en él,
se acentúa el
compromiso que tiene con el mismo, el deseo de vivir y la pulsión de vida.
Destacamos que cuando le pedimos la autorización para utilizar el material
para realizar un trabajo científico, se emocionó y nos agradeció con lágrimas en
los ojos, contenta porque viajaría simbólicamente a Lima. Le preguntamos
cómo le gustaría que la nombráramos y nos contestó “Andrea!!!”. Andrea es un
nombre que deriva del griego, y significa fuerza vital. El nombre en diferentes
países tiene un valor neutral y se utiliza tanto en masculino como en femenino.
Entendemos que al hacerle esta propuesta, le permitíamos trascender como
ella deseaba. Todo ser humano necesita saber que va a ser recordado más allá
de su desaparición física, es el gran drama; y en Andrea aún más dados los
aspectos narcisistas que fuimos encontrando.
El trabajo con esta paciente se realizó en equipo con el Médico Psiquiatra y
Oncóloga tratantes.
Andrea, actualmente tiene 48 años; consulta por primera vez a los 46 años
derivada por el psiquiatra tratante por una importante conflictiva familiar. En
pareja desde hace varios años, tiene una hija adolescente. El desencuentro
entre su pareja y su hija es motivo de alejamiento de ésta última del hogar
materno, ocasionándole un gran dolor. También había fallecido su padre hacía
pocos meses, con el que mantenía un vínculo muy afectuoso.
A los 43 años se le diagnostica un tumor maligno de mama, del que es
operada con éxito y recibió los tratamientos correspondientes. En dos
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oportunidades en que estuvo en tratamiento con quimioterapia, la psicoterapia
se vio interrumpida, no así en esta última oportunidad, que concurre a todas las
sesiones.
Luego de tres años de la primer operación, cuando contaba con 46 años, al
realizarse un control tomográfico aparecen metástasis óseas, pulmonares y
hepáticas,
que
son
reducidas
con
quimioterapia.
Un
año
después
reaparecieron las mismas lesiones, estando otra vez en tratamiento hasta la
actualidad. Simultáneamente, acude a tratarse con métodos alternativos. El
cuerpo está saturado de contenidos terroríficos que necesitan ser neutralizados
por múltiples abordajes.
¿Cuál será entonces el lugar del analista? ¿Será uno más para contrarrestar lo
destructivo que habita en ella? No alcanza ninguna barrera de “protección”.
Andrea nos dice: “con las quimio me siento protegida, después me viene el
bajón, me pongo ansiosa, es esa desprotección que siento”.
También en otro momento expresa: “la oncóloga me dice que mi estado físico
no coincide con mis estudios, sólo siento cansancio, yo me siento bien, sin
dolor, con ganas; tampoco tengo veinticinco años que pueda estar sin
cansarme. No tengo problemas para respirar, tengo los bronquios perfectos.
Cuando tengo ganas de llorar, tengo que llorar pero no sé hasta dónde. Esto
mío de no demostrar es la fuerza mía que tengo para seguir. Es para adelante,
para adelante, para adelante… Si me dan seis meses vivo un año por las
ganas que le pongo. No me tiene que dar miedo morirme porque ahí me entra
el pánico” “No puedo permitir entregarme, te entregaste y te comió. Tengo
miedo que al aflojar un poco… si aflojo y no puedo levantarme?...”
La paciente se vale de una serie de mecanismos tales como la negación, la
omnipotencia, la disociación, la desmentida para tolerar la angustia que resulta
devastadora. En este sentido pensamos que estos son una herramienta más
de protección que le permiten seguir “para adelante”.
En la medida que el Yo siente amenazada su integridad se vale de la escisión
para mantener separada la percepción que tiene de sí mismo, no enfrentando
de esta forma una realidad traumática que angustia. El miedo a la muerte es
inevitable.
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Respecto de la angustia Freud nos dirá: “Deberíamos decir que la angustia
nace como reacción frente al peligro de la pérdida del objeto.” (Freud,1926
-1925:158). Pero,¿cuál es el objeto a perder? Se trata del cuerpo sano que
adquiere estatuto de objeto, y, en última instancia la vida. Nos preguntamos,
¿es posible el duelo?
Tenemos noticia, además, de otra reacción de sentimiento frente a la pérdida del
objeto: es el duelo. El duelo se genera bajo el influjo del examen de realidad, que exige
categóricamente separarse del objeto porque él ya no existe más. Debe entonces
realizar el trabajo de llevar a cabo ese retiro del objeto en todas las situaciones en que
el objeto fue asunto de una investidura elevada. (Freud, S. 1926-1925:161)
Si el trabajo y la finalización del duelotieneque ver entonces con la posibilidad
de que el yo pueda disponer nuevamente de sus investiduras, el duelo nunca
podría continuar ni finalizarse en estos pacientes. Es un duelo anticipado y
radical.
…se trata de una pérdida que aún no ha tenido lugar, donde el objeto a perder es la
propia vida, dejar de ser, dejar de existir es lo que está en juego:es la propia identidad y
la propia estructura psíquica las que son puestas a prueba . Si el duelo consiste en
matar al muerto, aquí el muerto es la propia persona, el yo, el ser. (Fulco, M.C.
2002:281)
La muerte implica no ser más, el olvido; que los otros y las cosas sigan
existiendo a pesar del moribundo.
Andrea apela a su fortaleza: “Yo sé que estoy enferma pero no quiero que me
lo recuerden a cada momento”. “Soy yo que me lo impongo, ¿cómo me voy a
permitir llorar si yo soy la fuerte? Si tuviera mis desahogos no se me haría tan
cuesta arriba. El lunes me dolía la mano, el brazo y ahí sí, hice una catarsis, les
dije: pónganse en mi lugar, para ver cómo reaccionaban ellos. Capaz que es lo
malo que he hecho yo, tengo una imagen con la que tengo que vivir: Andrea
fuerte, capaz que no voy a dar más y van a conocer la otra Andrea”.
Estas palabras fueron pronunciadas en un momento en que la quimioterapia
había dejado huellas visibles en el cuerpo, el dolor no se calmaba y estaba muy
enojada. Podemos plantear que el sistema narcisista está colapsando, la
intensa herida narcisista pone en riesgo el equilibrio yoico. El narcisismo
arraigado en el cuerpo va desmoronándose. Hay un correlato entre cuerpo y
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narcisismo.Estos son los momentos en que no puede sostener la imagen de sí
grandiosa y omnipotente.
La posibilidad de derrumbe tan temido del Yo grandioso, la vuelven más
vulnerable, afloran sentimientos celosamente guardados, como la ira, el
resentimiento, y la envidia por los que están y seguirán vivos.Se trata entonces
que los otros sepanlo que le está pasando.
El narcisismo es la investidura libidinal del Yo, se observa como en momentos
en que la realidad se impone, apareciendo en primer plano el desfallecimiento
del cuerpo, las murallas narcisistas que se levantaron se resquebrajan. No se
puede seguir negando lo innegable, las marcas de la enfermedad están ahí, a
la vista y duelen.
Elaborar la muerte es un trabajo costoso y difícil; implica un cambio psíquico
que permite dar paso a un nuevo orden. En el transcurso del tiempo se van
duelando las distintas etapas de la vida, hasta que se llega al final. Pero, es
muy diferente elaborar la proximidad de la muerte que se va a dar
naturalmente, a la que es impuesta por una enfermedad. Aquí lo que vemos es
que la atadura a cada de las fases por las que se atraviesa, a veces vivida con
miedo si los resultados de los exámenes clínicos “dan mal” o con alegría si
“dan bien”. Lo que sí es seguro que ya no se podrá vivir desligado de la
convicción de que el fin está próximo.
LA FUNCION DEL ANALISTA
La tarea del analista es ser continente, acompañando y esclareciendo.
el continente implica la puesta en ejercicio de las envolturas de alivio psíquico durante
el trabajo de acompañamiento con miras a procurar una mejor calidad de vida y una
buena calidad de muerte. El trabajo se centra en paliar la herida narcisista del enfermar
y del tener que morir, en procurar una cierta elaboración de la muerte y en sostener la
calidad de la vida…(Alizade, M.1995:160).
Es en este sentido que decimos que el analista tiene que tener la suficiente
flexibilidad para adaptarse a cada momento que transita el paciente, y estar
atento a los cambios que se van produciendo en el psiquismo del mismo. El
objetivo es buscar el mayor alivio posible para el paciente, trabajando en
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transferencia –aunque no la interpretemos siempre-, teniendo muy en cuenta
los aspectos contratransferenciales.
Debemos sí, ser muy cuidadosos y
evaluar críticamente nuestras
intervenciones, lo que nos ayudará en la tarea. Este tipo de abordajes exige
una constante revisiónde nuestro quehacer y cambios en la metodología
empleada, de acuerdo a la evolución de la enfermedad orgánica: las sesiones
pueden trascurrir en el consultorio, pero si el paciente está internado, tenemos
que trasladarnos a sala, a veces no puede concurrir y es una llamada
telefónica.El objetivo no es solo acompañar al paciente y atenuar el sufrimiento
psíquico que produce la enfermedad, es
fortalecerlo y ayudarlo en la
elaboración de estrategias a seguir y en poder tomar decisiones.
El trabajo con pacientes oncológicos nos interpela acerca de nuestro quehacer
como psicoanalistas, las modificaciones del encuadre, la escucha, la
transferencia. la contratransferencia y toda una dinámica vertiginosa en la que
nos vemos envueltos.No disponemos de un tiempo ilimitado de trabajo:
trabajamos con la muerte a nuestro lado, la muerte como fenómeno real que a
corto o mediano plazo se presenta.El paciente está abocado a la difícil tarea de
duelar por su propia vida, es un duelo anticipado que conlleva un intenso
sufrimiento psíquico.Trabajo de duelo que es una necesidad del paciente y del
analista. Esto nos cuestiona y nos enfrenta también a nuestra propia finitud y a
nuestros propios duelos.
A Andrea le preocupaba que aumentara el dolor y la pérdida de la dignidad
como persona en los momentos finales de la enfermedad, pero confiaba en la
ayuda que podía brindarle el analista. Es así que en una sesión toma a la
analista de la mano y le dice que le tiene que pedir un gran favor “prométeme
que no me vas a dejar sufrir, a eso es lo que le tengo miedo”.
Es un pacto. Se la tranquiliza, sabiendo que es otro tipo de dolor el que quiere
evitar y no solamente “una muerte dolorosa” del cuerpo, lo cual conlleva un
gran alivio para la paciente.Desde nuestra escucha tenemos que estar atentos
a lo que se nos está demandando, entendemos que es no dejarla sola.
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Desde la realidad le podemos explicar que nunca se deja “sufrir” a los
pacientes y ella lo sabe, necesita la certeza de que se estará a su lado hasta el
final para aliviar el dolor psíquico.
En el vínculo afectivo que se va gestando con el correr del tiempo, se
comparten esperanzas y desesperanzas, por más que estén claros los roles
analista-paciente. En última instancia se trata del encuentro de dos
subjetividades.
A MODO DE CONCLUSIÓN
El trabajo con pacientes oncológicos implica un constante desafío en nuestra
práctica, nos obliga a elaborar-reelaborar la temática de la muerte,
que
también nos involucra. No solamente por los duelos que todos hemos tenido
que realizar a lo largo de nuestra historia, sino que nos enfrenta
constantemente a nuestra propia mortalidad.
Es una permanente reflexión sobre lo efímero de la vida. Morir se puede morir
de muchas maneras, lo complejo es prepararse. Parafraseando a Alizade
podemos decir que cada persona muere como mejor puede.
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BIBLIOGRAFIA.
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Editores.:281
Alizade, M. (2000) Duelos del cuerpo. Asociación Psicoanalítica del Uruguay
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Asociación Psicoanlítica del Uruguay. Impresora Gráfica.:27
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Argentina. Letra Viva Editorial.
Fulco, M.C. Duelo por la propia muerte: ¿Duelo Posible? Asociación
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afrontamiento frente al cáncer de mama luego del diagnóstico y cirugía. Revista
de Psiquiatría del Uruguay. Vol. 75 N° 2 Diciembre 2011. Sociedad de
Psiquiatría del Uruguay.
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*Colonia- Uruguay
Especialista en Psicoterapia Psicoanalítica de AUDEPP
Miembro de AUDEPP
[email protected]
**Colonia-Uruguay
Psicoterapeuta Habilitante de AUDEPP
Docente Supervisor del Posgrado de AUDEPP (IUPA)
Miembro de AUDEPP
[email protected]
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