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MODELO PARA LA PRÁCTICA
Medias de
compresión para
el tratamiento
del linfedema
El linfedema y la confección y clasificación de las
medias de compresión
Evidencia sobre el uso de las medias de
compresión en el linfedema
La importancia de las medias de compresión en
el linfedema de la extremidad inferior
P R OY E C TO L I N F E D E M A
UNA PERSPECTIVA EUROPEA
PATROCINADO POR
UNA BECA DE FORMACIÓN
DE BSN MEDICAL
DIRECTOR EDITORIAL
Lisa MacGregor
ASESOR EDITORIAL PRINCIPAL
Christine Moffatt
Profesora de Enfermería y Codirectora, Centre for Research and Implementation of Clinical Practice, Faculty of
Health and Social Sciences, Thames Valley University, Londres, RU
Las opiniones expresadas en esta
publicación son las de los autores y
no se corresponden necesariamente
con las de BSN medical.
ESTE DOCUMENTO ESTÁ
AVALADO POR:
British Lymphology Society (BLS, GB)
Deutschen Gesellschaft für Lymphologie
(DGL, Alemania)
Fysioterapeuters Faggruppe for
Lymfødembehandling (FFL, Dinamarca)
Gesellschaft Deutschsprachiger
Lymphologen (GDL, Alemania)
Lymphoedema Association of Australia
(LAA, Australia)
Lymphology Association of North
America (LANA, EEUU)
National Lymphedema Network (NLN,
EEUU)
Nederlands Lymfoedeem Netwerk (NLN,
Holanda)
Norsk Lymfødemforening (NLF, Noruega)
Österreichische Lymph-Liga (Austria)
Professor Corradino Campisi en nombre
de la Sociedad Italiana de Linfangiología
(SIL, Italia)
Sociedad Española de Rehabilitación y
Medicina Física (SERMEF, España)
Société Française de Lymphologie (SFL,
Francia)
Schweizerische Gesellschaft für
Lymphologie (SGL, Suiza)
Svensk Förening för Lymfologi (SFL,
Suecia)
© MEP LTD, 2006
CONSULTOR EDITORIAL
Peter Mortimer
Profesor de Medicina Dermatológica y Ciencias Cardiacas y Vasculares (Unidad de Dermatología), St
George’s, University of London, Londres, RU
Hugo Partsch
Profesor de Dermatología, Universidad de Medicina, Viena, Austria
ASESORES EDITORIALES
Rebecca Billingham
Enfermera especialista en tratamiento del linfedema, Hartshill Orthopaedic and Surgical Unit, University
Hospital of North Staffordshire, Stoke-on-Trent, RU; Chair, British Lymphology Society (BLS)
Robert Damstra
Dermatólogo, Departamento de Dermatología, Flebología y Linfología, Hospital Nij Smellinghe, Drachten,
Holanda
Etelka Földi
Directora Médico, Földiklinik, Hinterzarten, Alemania
Isabel Forner Cordero
Especialista en Rehabilitación y Medicina Física, Unidad de Linfedema, Hospital Universitario La Fe, Valencia,
España
Sandro Michelini
Jefe de la Unidad de Rehabilitación Vascular y del Hospital de Día, Departamento de Rehabilitación Vascular,
Ospedale San Giovanni Battista, Roma, Italia
Winfried Schneider
Director Médico, Klinik “Haus am Schloßpark”, Bad Berleburg, Alemania
Stéphane Vignes
Internista, Jefe de la Unidad de Linfología, Hôpital Cognacq-Jay, París, Francia
PUBLICADO POR
Medical Education Partnership (MEP) Ltd
53 Hargrave Road, Londres N19 5SH, RU
Tel: +44 (0)20 7561 5400
Email: [email protected]
DIRECTOR DE TRATAMIENTO DE LAS HERIDAS
Suzie Calne
Reservados todos los derechos. Esta
publicación no podrá ser reproducida,
copiada o transmitida sin una autorización
por escrito. Ninguna parte de esta
publicación podrá ser reproducida, copiada o
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escrita según lo dispuesto en la Ley británica
de los Derechos de autor, Diseños y Patentes
de 1988 (Copyright, Designs & Patents Act
1988) o conforme a las condiciones
estipuladas en un determinado contrato de
licencia que permita su copia limitada
establecida por la Agencia de Licencias de
derechos de Autor (Copyright Licensing
Agency), sita en 90 Tottenham Court Road,
Londres, W1P 0LP.
PARA CITAR ESTE DOCUMENTO
MENCIÓNESE LO SIGUIENTE:
Lymphoedema Framework. Template for
Practice: compression hosiery in
lymphoedema. London: MEP Ltd, 2006.
DIRECTOR DE LA PUBLICACIÓN
Jane Jones
DIRECTOR DE PROYECTOS EDITORIALES
Kathy Day
DISEÑADOR
Jane Walker
IMPRESO POR
Viking Print Services, RU
TRADUCCIÓN PARA EDICIONES EXTRANJERAS
RWS Group, Medical Translation Division, Londres, RU
SECRETARÍA DE LYMPHOEDEMA FRAMEWORK
Centre for Research and Implementation of Clinical Practice
Thames Valley University, 32-38 Uxbridge Road, Londres, RU
Tel: +44 (0)20 280 5020. Web: www.lf.cricp.org
MODELO PARA LA PRÁCTICA
Medias de compresión para el
tratamiento del linfedema
CJ Moffatt
El Proyecto Linfedema
(Lymphoedema Framework)
es una asociación fundada en
Gran Bretaña con el objetivo
de realzar la importancia del
linfedema y de mejorar las
pautas de su tratamiento
mediante la participación de
médicos especialistas,
médicos generales, grupos
de pacientes, organismos
sanitarios y la industria del
tratamiento de las heridas y
de las medias de compresión.
RESUMEN
Este documento está orientado
hacia las medias de compresión
para el tratamiento del linfedema
de la extremidad inferior.
Bibliografía:
1. Boccardo F, Michelini S, Zili A,
Campisi C. Epidemiology of
lymphedema. Phlebolymphology
1999; 26: 25-29.
CBE, FRCN, Profesora de
Enfermería y Codirectora, Centre
for Research and Implementation
of Clinical Practice, Faculty of
Health and Social Sciences,
Thames Valley University,
Londres, RU. Antigua presidenta,
European Wound Management
Association (EWMA)
Aunque se calcula que el linfedema afecta a 140
millones de personas en el mundo1, la sensación
en Europa es que ésta es una enfermedad rara
para la que apenas existe tratamiento. Sin
embargo, cada vez es más evidente que el
linfedema y la disfunción venolinfática son
trastornos relativamente frecuentes y que una
actuación experta puede aliviar el intenso
sufrimiento que producen. La serie Template for
Practice es una iniciativa didáctica reciente
concebida para realzar la importancia del
linfedema y para mejorar las pautas de su
tratamiento mediante una información concisa,
oportuna y muy práctica.
En este número, Medias de compresión para el
tratamiento del linfedema, se reconoce que las
medias de compresión cumplen una función
fundamental en el tratamiento del linfedema de
la extremidad inferior. La orientación que se
proporciona es una síntesis del trabajo llevado a
cabo por el Proyecto Linfedema con pacientes,
médicos y industria. Ahora, la experiencia
internacional del grupo editorial ha trasladado la
orientación al ámbito europeo.
El Proyecto Linfedema rinde homenaje al
trabajo realizado en países tales como Francia,
Alemania, Países Bajos y España, donde se
facilita el reembolso de las prendas de
compresión. La elaboración de las propias
directrices del Proyecto Linfedema ha influido en
la decisión del Ministerio de Sanidad del Reino
Unido de incluir las prendas de compresión para
el tratamiento del linfedema en su catálogo de
tarifas (UK Drug Tariff ) a partir del 1 de marzo de
2006.
Para utilizar de manera óptima la variedad de
prendas de compresión disponibles, los médicos
necesitan comprender la importancia de los
aspectos técnicos de la confección de las medias,
así como la teoría de la presoterapia. Además,
deben ser conscientes de la diversidad y
complejidad de las necesidades que presentan
los pacientes con linfedema y adecuar el enfoque
terapéutico para proporcionar una media eficaz
que se ajuste correctamente, que resulte cómoda
y que favorezca su uso prolongado.
En el primer artículo, Clark y Krimmel
describen la confección básica de las medias de
compresión y cómo influyen las características
del tejido en su eficacia clínica. A continuación se
comenta el alcance de las normativas de las
medias de compresión y se comparan diferentes
clasificaciones de la compresión.
En el segundo artículo se comenta la evidencia
que respalda el uso de las medias de compresión
para el tratamiento del linfedema. Partsch y
Jünger explican la fisiopatología del linfedema, de
la disfunción venolinfática y del edema por
descompresión, así como el mecanismo de
acción de la terapia de compresión. También
ofrecen un resumen de los estudios sobre la
eficacia de las medias de compresión y comentan
las consecuencias clínicas de un nuevo
parámetro de los dispositivos de compresión: el
“índice de rigidez estática”.
El último artículo es una guía práctica para la
toma de decisiones sobre el uso de las medias de
compresión en el tratamiento del linfedema de la
extremidad inferior. Se presenta una clasificación
nueva para las medias de compresión que abarca
las descripciones clínicas del linfedema
existentes en Europa. Mediante unas
explicaciones claras se conduce al facultativo a
través de los procesos que intervienen en el
tratamiento con medias de compresión: la
decisión de prescribir la prenda; la elección del
grado de compresión, del tipo de confección y del
modelo adecuados; la toma de medidas; y la
revisión y control del ajuste de la media. Se hace
hincapié en proporcionar una prenda que
responda a una perspectiva integral y que
satisfaga todas las necesidades del paciente.
Sabemos que la base científica que sustenta el
tratamiento del linfedema es pequeña y que son
necesarias muchas investigaciones para poder
establecer un tratamiento definitivo. El Proyecto
Linfedema tiene la esperanza de que este modelo
de colaboración entre pacientes, médicos e
industria se generalice, favorezca el conocimiento
del linfedema y estimule la creación de productos
innovadores.
Mediante la explicación de la base teórica y
del uso de las medias de compresión para el
tratamiento del linfedema, este documento
pretende fomentar el empleo de dichas prendas
por parte de facultativos y pacientes, así como
transformar la experiencia de los pacientes con
linfedema.
1
2
MODELO PARA LA PRÁCTICA
El linfedema y la confección
y clasificación de las medias
de compresión
M Clark1, G Krimmel2
Existen numerosos modelos
de medias de compresión,
abarcando desde las medias
por debajo de la rodilla hasta
los pantys. El modelo y el
grado de compresión
prescritos para los pacientes
con linfedema dependen de
muchos factores, tales como la
localización, la extensión y la
intensidad de la tumefacción,
la capacidad del paciente para
aplicar y tolerar la compresión,
y las preferencias del paciente.
En este artículo se describen la
confección y la clasificación de
las medias de compresión.
El linfedema aparece como consecuencia de un
trastorno del drenaje linfático y puede alterar
notablemente el tamaño y la forma de la zona
afectada1. El tratamiento de la tumefacción de la
extremidad abarca diversos métodos dirigidos a
reducir la hinchazón local, entre los que se
encuentran un tipo especial de masaje (drenaje
linfático manual) y la aplicación de vendajes y
medias de compresión2,3.
PRINCIPIOS DE LA COMPRESIÓN
Cuando se ha tomado la decisión clínica
razonada de utilizar prendas de compresión,
hay que comprobar que la piel de la zona
afectada por la tumefacción esté indemne, que
el paciente sea capaz de ponerse y quitarse la
media y que el tamaño y la forma de la
extremidad permitan la aplicación de la media
(aunque este último requisito se puede obviar
con el uso de prendas a medida)1.
Tanto en las medias como en los vendajes
compresivos, el grado de compresión alcanzado
depende de una interacción compleja entre las
características físicas y la confección de la
venda o de la media, el tamaño y la forma de la
extremidad sobre la cual se va a aplicar y la
FIGURA 1 Dibujo esquemático de
los hilos estructural e interno en el
tejido: punto circular (arriba),
punto plano (abajo)
CONFECCIÓN DE LA MEDIA
La compresión que proporciona la media
depende del hilo utilizado y de la técnica
empleada para tricotar el hilo hasta para
elaborar el tejido del producto final.
Hilo
hilo
estructural
hilo
interno
hilo
estructural
1. Becario de investigación
principal, Wound Healing Research
Unit, Cardiff University, Cardiff, RU
2. Director General, BSN-Jobst
GmbH, Emmerich am Rhein,
Alemania
actividad del paciente que lo lleva4.
Como principio general, el grado de
compresión es directamente proporcional a la
tensión con la que se aplica el dispositivo de
compresión y está en relación inversa con el
tamaño de la extremidad – esta regla general se
denomina ley de Laplace4. En las medias de
compresión, la tensión está determinada en su
mayor parte por los materiales y el método de
confección empleados.
Los vendajes y medias de compresión se
utilizan principalmente para el tratamiento y la
prevención de las recidivas de las úlceras
venosas de la extremidad inferior y ejercen una
presión estática relativamente baja sobre la
pierna (hasta un máximo de 46 mmHg en el
tobillo)5. Sin embargo, cuando se emplean como
parte del tratamiento del linfedema es necesaria
una compresión más fuerte, lo cual se consigue
con medias de compresión “muy fuerte” capaces
de aplicar como mínimo 49 mmHg en el tobillo6.
hilo
interno
En las medias de compresión se utilizan dos
sistemas de hilo entretejido que se tricotan
juntos para elaborar el tejido de la prenda
(Figura 1). El hilo estructural aporta el grosor y
la rigidez del tejido tricotado, mientras que el
hilo interno proporciona la compresión (para las
definiciones véase el Recuadro 1 en la página 4).
Los hilos interno y estructural se elaboran
enrollando poliamida o algodón alrededor de un
núcleo extensible de látex o de elastano (Lycra)
(Figura 2). Regulando el recubrimiento se
modifica la extensibilidad y la fuerza del hilo, así
como el grosor, la textura y el aspecto del tejido
tricotado. La compresión de la prenda se
incrementa principalmente aumentando el
grosor del núcleo elástico del hilo interno, si
bien también se puede ajustar el hilo
estructural.
MODELO PARA LA PRÁCTICA
núcleo
elástico
recubrimiento
de poliamida
o algodón
TABLA 1 Características de los tejidos tricotado plano y circular
¿Cómo se controla la forma?
Tejido tricotado plano
Variando el número de agujas durante
el proceso. El hilo interno se dispone
prácticamente sin tensión y no influye
en la forma del producto final
Número de agujas por pulgada 14-16 (tejido grueso)
Grosor del hilo
Más grueso – necesario para conseguir
un tejido de rigidez y grosor suficientes
Técnicas de tricotado
FIGURA 2 Confección de los hilos
estructural e interno
FIGURA 3 Pieza de tejido plano
(sin coser) hasta la rodilla
Conformada añadiendo y retirando
agujas durante el tricotado.
FIGURA 4 Prenda de tejido
circular hasta la rodilla
Conformada moldeando el talón y
variando la tensión del hilo interno
y el tamaño del punto durante el
tricotado.
Las dos técnicas de tricotado más utilizadas
para confeccionar medias de compresión son el
tricotado plano y el tricotado circular. A lo largo
de Europa varía el tipo de medias empleadas
para el tratamiento del linfedema; en Alemania
y Holanda, la mayoría de los pacientes se tratan
con medias de tejido tricotado plano, mientras
en GB se emplean ambos tejidos, de tejido
plano y de tejido circular.
Tal y como indica su nombre, la técnica del
tricotado plano da lugar a un tejido plano que
necesita ser cosido para obtener la prenda final
(Figura 3). La técnica del tricotado circular
produce un tejido tubular cuya necesidad de
acabado para conseguir la prenda final es
comparativamente menor (Figura 4).
Ambas técnicas de tricotado, plano y
circular, se emplean para la elaboración tanto de
las medias a medida como de las estándar. Sin
embargo, las prendas a medida se hacen casi
siempre con tejido tricotado plano porque este
método de fabricación se adapta mejor a las
deformidades. En la técnica del tricotado plano
es posible aumentar o disminuir el número total
de agujas que se utilizan durante el tricotado de
una prenda concreta con el fin de modificar la
anchura y la forma de la pieza tejida con la que
se va a confeccionar la prenda definitiva. En el
tricotado circular, el número de agujas utilizadas
durante la elaboración de una prenda
determinada es constante, lo cual reduce el
margen de adaptación a la deformidad. No
obstante, se puede conseguir alguna variación
modificando la tensión del hilo interno y, en
menor grado, alterando el tamaño de la puntada
durante el tricotado.
Por regla general, el tejido tricotado plano es
más grueso que el tejido tricotado circular
porque se teje con un hilo más grueso y por
tanto con menos agujas por pulgada (Tabla 1).
Cuando se utiliza un hilo más grueso se
produce un material más grueso y rígido que es
más adecuado para puentear los pliegues
cutáneos y menos propenso a clavarse o causar
un efecto torniquete. El acabado de las medias
de tejido circular, más fino, las hace más
agradables desde el punto de vista estético pero
Tejido tricotado circular
Principalmente variando la tensión del
hilo interno, pero también modificando
el tamaño del punto; no se puede
cambiar el número de agujas durante el
proceso, lo que limita el margen de
ajuste
24-32 (tejido fino)
Más fino – estéticamente más
satisfactorio
más propensas a clavarse en la extremidad,
especialmente cuando se utilizan durante
períodos prolongados.
Cuidado de las prendas
Los consejos para el cuidado de las medias de
compresión tienen como finalidad mantener la
eficacia y prolongar la vida de la prenda, y
dependen de los materiales y el método de
confección empleados.
Las cremas oleosas aplicadas sobre la piel
que va cubrir la media de compresión
perjudican al hilo y por ello afectan a la eficacia
de la prenda. Lo mejor es lavar las prendas a
mano o a máquina a la temperatura
recomendada, todos los días o cada dos días.
Además de proporcionar limpieza, el lavado
permite a los hilos recuperar su forma después
de haber permanecido extendidos durante su
uso y conservar la correcta compresión. Las
medias deben dejarse secar sin entrar en
contacto directo con el calor, el cual puede
deteriorar el hilo.
Por lo general, el deterioro del núcleo elástico
debido al uso obliga a sustituir las medias
aproximadamente cada seis meses. Sin embargo,
en algunos pacientes, como por ejemplo los
obesos o los muy activos, el desgaste es más
intenso y se hace necesario sustituir las medias
con mayor frecuencia. Las prendas de tejido
tricotado plano, más gruesas, pueden ser más
duraderas que las de tejido circular.
NORMATIVAS EUROPEAS
Las normativas nacionales para las medias de
compresión se han creado principalmente como
requisito indispensable para el reembolso.
Abarcan parámetros tales como los métodos de
evaluación, la especificación del hilo, el
gradiente de compresión y la durabilidad.
Entre los países europeos existen pocas
normativas nacionales para las medias de
compresión, de las cuales son ejemplos la
británica BS 6612:19857, la francesa ASQUAL8 y
la alemana RAL-GZ 387:20009. Se intentó crear
una norma europea (norma preliminar: ENV
12718), pero no se alcanzó un acuerdo y en
2005 fue invalidada10.
3
4
MODELO PARA LA PRÁCTICA
TABLA 2 Comparación de la clasificación de las medias según las normas
británica, francesa y alemana de las medias de compresión7-9
Los rangos en mmHg corresponden a la presion aplicada en el punto B (mínima circunferencia
en tobillo) por las medias de compresión
Norma británica
Norma francesa
Norma alemana
BS 6612:1985
ASQUAL
RAL-GZ 387:2000
Método de evaluación HATRA
IFTH
HOSY
Clase I
14-17 mmHg
10-15 mmHg
18-21 mmHg
Clase II
18-24 mmHg
15-20 mmHg
23-32 mmHg
Clase III
25-35 mmHg
20-36 mmHg
34-46 mmHg
Clase IV
No descrita
> 36 mmHg
>49 mmHg
Las normativas describen los métodos
empleados para determinar la compresión
gradual que ejercen las medias de compresión
sobre la pierna, y su objetivo es la cuantificación
in vitro de la presión supuestamente aplicada en
diversos puntos de la extremidad. Para clasificar
las medias en las clases de compresión I-IV se
utiliza la compresión medida en el tobillo. Sin
embargo, el intervalo de presión que define
cada clase varía entre las diferentes normativas,
y durante la evaluación se utilizan tres técnicas
distintas para determinar la compresión (Tabla 2).
Normativas y el tamaño y forma de la
extremidad
RECUADRO 1 Definición de
los parámetros
■ Compresión – presión aplicada
■
■
■
■
sobre la extremidad por parte
de la prenda acabada.
Fuerza – medida de la facilidad
con que se extiende el hilo. Un
hilo más fuerte es menos fácil
de extender y aplicará mayor
compresión.
Rigidez – medida de la
flexibilidad del tejido. Un
tejido rígido es mejor para
puentear los pliegues
cutáneos y es menos propenso
a clavarse en la piel.
Extensibilidad – medida de la
capacidad de elongación del
hilo. Una gran extensibilidad
se asocia a mayor facilidad
para ponerse la prenda.
Grosor – grosor del tejido o del
hilo. Un hilo más grueso
produce un tejido más grueso.
Por lo general, un tejido grueso
es más rígido que un tejido
fino, pero se tolera peor desde
el punto de vista estético.
Aunque algunos pacientes con deformidad de
la extremidad necesitan prendas a medida, la
mayoría de las normativas sólo tienen en
cuenta las prendas estándar. Una excepción es
la norma alemana, y en Alemania se aconseja
utilizar prendas a medida para el tratamiento
del linfedema.
Las normativas nacionales atienden
exclusivamente a la definición de la presión
ejercida sobre la extremidad inferior. En las
normativas actuales no se describe cómo
clasificar la compresión que aplican las mangas
sobre la extremidad superior. A pesar de ello,
los fabricantes ofrecen una amplia gama de
productos para la extremidad superior que
están bien clasificados de acuerdo con la
compresión que producen.
Normativas y la orientación clínica
Las normativas son muy útiles para garantizar
el grado aproximado de compresión ejercida
por un producto concreto y constituyen la base
de las estrategias de reembolso local. Sin
embargo, contienen poca información acerca
del uso de las prendas de compresión para el
tratamiento del linfedema. Esta ausencia de
orientación clínica impulsó en Holanda la
creación de unas directrices para la prescripción
y el uso de diversos tipos de prendas de
compresión en el linfedema11. Las prendas de
compresión se incluyeron hace muy poco
tiempo en el catálogo de tarifas británico (UK
Drug Tariff) en función de una nueva
clasificación clínica de las prendas de
compresión que está en concordancia con otras
normativas europeas6.
CONCLUSIÓN
Comprender cómo afecta la confección de las
medias, en especial la técnica de tricotado, a la
eficacia de la prenda, ayuda a los facultativos a
elegir las medias más adecuadas para sus
pacientes.
Las normativas nacionales actuales se
crearon para orientar a los fabricantes y para
clasificar las prendas de acuerdo con la
compresión ejercida. La clasificación de las
medias de compresión es inconstante entre los
distintos países de Europa. En el futuro, la
ampliación de las normativas podría abarcar las
mangas de compresión y, en los países en los
que aún no están incluidas, las prendas a
medida.
Las normativas no se concibieron para
definir de forma general el complicado campo
del tratamiento del edema. La elaboración de
unas directrices clínicas que relacionen las
medias de compresión clasificadas según las
normativas con los parámetros clínicos ayudará
de manera considerable a los médicos que
tratan el linfedema. Es fundamental que los
facultativos recuerden que la presión real
ejercida por una prenda correspondiente a una
determinada clase de compresión depende de
numerosos parámetros del paciente y del
facultativo.
BIBLIOGRAFÍA
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lymphoedema of the limbs. Angiology 1985; 36(3): 171-80.
3. Ko DS, Lerner R, Klose G, Cosimi AB. Effective treatment of
lymphedema of the extremities. Arch Surg 1998; 133(4): 452-58.
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Position Document: Understanding compression therapy.
London: MEP Ltd, 2003; 5-7.
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hosiery. Wounds UK 2005; 1(1): 70-79.
6. Doherty D, Morgan P, Moffatt C. Role of hosiery in lower limb
lymphoedema. In: Lymphoedema Framework. Template for
practice: compression hosiery in lymphoedema. London: MEP
Ltd, 2006; 10-21.
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compression hosiery. BS 6612:1985. London: BSI, 1985.
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les ortheses elastiques de contention des membres. Paris:
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9. Deutsches Institut für Gütesicherung und Kennzeichnung.
Medizinische Kompressionsstrümpfe RAL-GZ 387. Berlin: Beuth
2000. Available from: www.beuth.de.
10. CEN/Technical Committee 205/WG2. Medical compression
hosiery. Draft for Development DD ENV 12718: 2001.
Available from: www.cenorm.be/catweb.
11. Hulpmiddelenkompas. Therapeutische Elastische Kousen.
Netherlands, Amstelveen: College voor Zorgverzekeringen,
2002. Available from: www.lymfoedeem.nl (accessed March
2006).
MODELO PARA LA PRÁCTICA
Evidencia sobre el uso de las
medias de compresión en el
linfedema
H Partsch1, M Jünger2
La práctica clínica debe
basarse en la aplicación de
estrategias de tratamiento
respaldadas por datos
científicos. En este artículo se
reúnen los datos disponibles
acerca del mecanismo de
acción y la eficacia de las
medias de compresión en el
tratamiento del linfedema y se
comentan las posibles
consecuencias clínicas de los
cambios que sufre la presión
debajo de la media en las
diferentes posiciones de la
extremidad y durante distintas
actividades.
1. Profesor de Dermatología,
Universidad de Medicina, Viena,
Austria
2. Profesor de Dermatología,
Universidad de Ernst-Moritz-Arndt,
Greifswald, Alemania
Las medias son el método de compresión que
más se utiliza para el tratamiento a largo plazo
del linfedema de la extremidad inferior. Sin
embargo, existen pocas pruebas científicas que
justifiquen el uso de las medias de compresión
en esta enfermedad. Así pues, en este artículo
se incluyen los resultados de estudios
realizados con métodos de compresión
diferentes de las medias de compresión y en
enfermedades distintas del linfedema para
describir los posibles efectos de las medias de
compresión sobre la fisiopatología del
linfedema.
FISIOPATOLOGÍA
El edema se produce como consecuencia de un
aumento del volumen del líquido intersticial. El
sistema linfático interviene en todos los tipos
de edema, ya que una de sus funciones
consiste en evacuar el líquido intersticial. A
pesar de ello, el término “linfedema” en su
sentido más estricto sólo se utiliza cuando la
formación del edema se asocia a una lesión
física o a una anomalía del sistema linfático1.
El sistema linfático también se puede dañar
como consecuencia de diversos tipos de edema
de larga duración. Por ejemplo, en las
flebopatías graves a veces se observa una
lesión secundaria de los vasos linfáticos (lo que
se denomina “disfunción venolinfática”):
■ La trombosis venosa profunda y el síndrome
postrombótico se acompañan de una lesión
de los vasos linfáticos subfasciales
profundos asociada a la lesión de las venas
profundas2.
■ Las alteraciones físicas de los vasos
linfáticos prefasciales se observa también en
las zonas de lipodermatoesclerosis y en las
úlceras venosas de la extremidad inferior de
pacientes con insuficiencia venosa crónica y
grave3.
MECANISMOS DE ACCIÓN DE LAS MEDIAS
DE COMPRESIÓN
En el tratamiento del linfedema, el término
'terapia de compresión' engloba toda una gama
de métodos terapéuticos que van desde el
vendaje multicapas inelástico (de corta
extensibilidad) hasta las medias de compresión
y la compresión neumática intermitente. Las
medias de compresión cumplen numerosas
funciones en el tratamiento del linfedema,
incluida la profilaxis, el tratamiento inicial y el
tratamiento a largo plazo4. En la Tabla 1 se citan
los mecanismos de acción y los efectos de la
terapia de compresión en el linfedema que se
consideran más importantes y más aplicables a
las medias de compresión.
Uno de los principales efectos de la terapia
de compresión en cualquier tipo de hinchazón,
sea cual sea la causa, es la disminución de la
acumulación de líquido intersticial en exceso.
La compresión externa se opone a la filtración
de líquido desde los capilares hacia el tejido y
de este modo reduce la carga linfática. Cuando
existe una flebopatía primaria, la terapia de
compresión reduce además el reflujo venoso y
mejora el retorno venoso. El descenso
resultante de la hipertensión venosa en
deambulación disminuye la presión intravenular
y la extravasación de líquido.
La reducción de volumen que se consigue
mediante la compresión se debe
principalmente a una disminución en el
contenido de agua del tejido; la cantidad de
proteínas que se elimina es proporcionalmente
menor. El aumento relativo de la concentración
de proteínas eleva la presión oncótica
intersticial, lo cual puede causar un edema por
descompresión o de rebote al interrumpir la
compresión externa5.
En el mejor de los casos, la presión externa
aplicada mediante las medias de compresión
debe ser justo la suficiente como para
contrarrestar la presión de filtración capilar.
Dado que la presión de filtración en la
extremidad inferior aumenta en bipedestación,
las medias de compresión deberían ejercer más
presión en posición vertical que en decúbito
supino.
ESTUDIOS CLÍNICOS CON PRENDAS DE
COMPRESIÓN EN EL LINFEDEMA
Se han realizado pocos estudios clínicos
5
6
MODELO PARA LA PRÁCTICA
TABLA 1 Mecanismos y efectos de la terapia de compresión en el linfedema
Mecanismo
Aumento de la presión intersticial
Desplazamiento del fluido hacia zonas no
comprimidas
Aumento de la reabsorción de linfa y
estimulación de la contracción de los vasos
linfáticos
Descomposición del tejido fibroesclerótico
Mejoría del bombeo venoso en pacientes
con disfunción venolinfática
Efecto
Disminución de la filtración capilar6-8 y de la producción de linfa;
disminución del volumen de la extremidad
Aumento del volumen proximal, alojado en los linfáticos
funcionalmente normales de esa región y ayudado por el drenaje
linfático manual9
Mejoría del movimiento de la linfa, demostrado mediante
linfogammagrafía10 y medición intralinfática del flujo y la
presión11,12
Ablandamiento tisular, demostrado mediante ecografía13 y
durometría14
Aumento del volumen de sangre expulsado; disminución del reflujo
venoso y de la hipertensión venosa en deambulación15
controlados que investiguen la importancia de
la terapia de compresión (con prendas de
compresión o con vendajes) en el tratamiento
del linfedema. En una conferencia de consenso
internacional celebrada en 2003 y con la
atención concentrada en los datos que justifican
la terapia de compresión se identificaron cuatro
estudios controlados y aleatorizados sobre el
tratamiento del linfedema16. Uno de ellos
comparaba los vendajes de compresión con las
prendas de compresión17; los tres estudios
restantes investigaban la eficacia de los
tratamientos complementarios, tales como el
drenaje linfático manual y la
electroestimulación18-21. En un estudio más
moderno se investigaron los efectos del drenaje
linfático manual en el linfedema
posmastectomía tratado mediante vendaje
compresivo22.
Prendas de compresión frente a versus
vendajes de compresión
En el único estudio que comparó los vendajes
de compresión con las prendas de compresión
se trataron 83 pacientes con linfedema primario
FIGURA 1 Efecto de las medias
de compresión sobre la función
linfática en la
lipodermatoesclerosis27
La linfografía indirecta con
inyección intradérmica de un
medio de contraste
hidrosoluble en una zona de
lipodermatoesclerosis
secundaria a una insuficiencia
venosa crónica y grave muestra
unos linfáticos iniciales
irregulares y extravasación del
medio de contraste hacia el
tejido (izquierda). Después de
dos años utilizando medias de
compresión de 30-40 mmHg se
observa un llenado de
colectores linfáticos normales y
una ausencia de extravasación
(derecha).
o secundario de las extremidades superiores o
inferiores bien mediante vendaje multicapas
seguido de medias o mangas de compresión o
bien sólo mediante medias o mangas de
compresión. El vendaje seguido de prendas de
compresión producía una disminución del
volumen de la extremidad mayor y más
duradera que la conseguida con las prendas de
compresión como tratamiento aislado17.
Prendas de compresión para el
tratamiento a largo plazo
Varios estudios han demostrado la eficacia de
las prendas de compresión en el linfedema de
diferentes tipos y localizaciones anatómicas.
En un estudio se observó que el uso de la
manga elástica durante un período que osciló
entre una semana y seis meses redujo el
edema posmastectomía de la extremidad
superior cerca de un 17%. El tratamiento
posterior mediante compresión neumática
intermitente durante diez días añadió una
disminución significativa del volumen,
próxima al 18%. Las recaídas se evitaron
continuando el tratamiento con las mangas
de compresión23.
Se ha demostrado en pacientes con
linfedema primario y secundario que las medias
de compresión consiguen un efecto clínico
prolongado (promedio de seguimiento de 25
meses)24. Los estudios con un seguimiento
desde seis meses hasta cinco años indican que
las prendas de compresión son eficaces para
reducir o mantener el linfedema de las
extremidades superiores e inferiores25,26.
La lipodermatoesclerosis de la porción distal
de la pierna secundaria a una insuficiencia
venosa se acompaña de un daño de los
linfáticos locales. Así pues, se puede tomar la
lipodermatoesclerosis como modelo de
linfedema localizado3,27,28. Mediante la ecografía
de alta frecuencia, Gniadecka y cols.
demostraron que las medias de compresión de
las clases I y II (definidas respectivamente
como de 18-26 mmHg y de 26-36 mmHg)
MODELO PARA LA PRÁCTICA
RECUADRO 1 Preguntas para
futuros estudios sobre el
linfedema
■ A diferentes niveles de
compresión, sea cual sea el
método con que se aplique,
¿qué grado de disminución
del edema cabe esperar en la
primera semana del
tratamiento inicial y en las
semanas siguientes:
- en la extremidad inferior?
- en la extremidad superior?
- en la cabeza/cuello/
tronco/mamas/genitales?
- durante el día?
- por la noche
■ ¿Qué técnica de compresión
y qué materiales consiguen
unos resultados óptimos en el
tratamiento inicial y en el
tratamiento a largo plazo?
■ ¿Qué grado de reducción del
edema cabe esperar
utilizando sólo medias de
compresión?
■ ¿Cuánta presión hace falta
para reducir el edema por
descompresión en el
tratamiento a largo plazo?
■ ¿Qué efectos proporcionan
los tratamientos
complementarios, y cómo se
deben aplicar éstos para
conseguir el beneficio
máximo?
disminuían satisfactoriamente el edema en la
lipodermatoesclerosis29. También se ha
comprobado que el tratamiento prolongado con
medias de compresión normaliza por completo
la alteración de los linfáticos iniciales de la piel
en la lipodermatoesclerosis (Figura 1)27.
Diversos autores han demostrado la
importancia que tiene la terapia de compresión
a largo plazo en el linfedema24,26,30,31. Sin
embargo, la necesidad de una terapia de
compresión de mantenimiento de por vida no
siempre se refleja en la práctica. Hace algunos
años, una encuesta realizada en Francia sobre el
uso de la terapia de compresión puso de
manifiesto que sólo el 43.5% de los facultativos
utilizaban un soporte elástico después de las
sesiones de tratamiento activo32. La experiencia
actual indica que las medias de compresión
siguen estando infrautilizadas en el linfedema
por numerosas razones, entre las que se
encuentran una prescripción insuficiente y los
problemas relativos a la capacidad del paciente
para tolerar y utilizar las medias.
Futuros estudios
Se necesitan más estudios para definir los
mecanismos de acción de la terapia de
compresión y las pautas de tratamiento
óptimas (Recuadro 1).
Para que la investigación de estos aspectos
resulte eficaz, es fundamental disponer de
instrumentos y métodos que:
RECUADRO 2 Índice de
rigidez estática (IRE)
El aumento de la presión de
contacto que se produce al pasar
de decúbito a bipedestación.
■ cuantifiquen la presión producida por los
vendajes o las prendas de compresión
■ comprueben in vivo la eficacia de los
métodos y materiales de compresión.
PRESIÓN DE CONTACTO E ÍNDICE DE
RIGIDEZ ESTÁTICA
La presión de contacto es la presión ejercida por
un sistema de compresión sobre la superficie
cutánea. Se puede medir colocando un
transductor de presión entre el sistema de
compresión y la extremidad. Cuando el
perímetro de la extremidad aumenta a causa de
la contracción muscular, la presión de contacto
se eleva. Los materiales menos elásticos son
más rígidos y producen mayores variaciones en
la presión de contacto33.
Para medir la presión de contacto hay que
colocar el transductor de presión en el lugar de
máximo aumento del perímetro de la
extremidad durante la contracción muscular. En
la pierna, este punto se sitúa sobre la unión
musculotendinosa del gemelo interno; los
fabricantes de medias de compresión lo
denominan B1 (Figura 2)34.
El aumento del perímetro de la pierna en
este punto se logra mediante la dorsiflexión del
pie o pasando de decúbito supino a
bipedestación. La elevación de la presión que
ocurre al pasar de decúbito a bipedestación
constituye el parámetro denominado “índice de
rigidez estática” (IRE) (Recuadro 2)35. El
material elástico (de larga extensibilidad) que
se utiliza para las medias de compresión tiene
un IRE más bajo que el material inelástico (de
corta extensibilidad) que se utiliza en el vendaje
multicapas para el linfedema35. Sin embargo, el
IRE aumenta cuando se aplican una sobre otra
varias capas de medias36.
Cambios de presión bajo el vendaje
Gemelo externo
Gemelo interno
El transductor
de presión debe
colocarse sobre
la piel en este
punto
FIGURA 2 Colocación del
transductor de presión para
medir la presión de contacto. Hay
que colocar el transductor de
presión sobre la piel que recubre
la unión musculotendinosa del
gemelo interno – este punto se
corresponde con el nivel B1 de las
medias de compresión.
Tendon de Aquiles
En la Figura 3 se muestra el efecto del vendaje
inelástico o elástico sobre la presión de
contacto de la pierna en B1 en diferentes
posiciones del cuerpo y durante diferentes
actividades en un paciente con úlceras venosas.
Con el vendaje inelástico, la presión de reposo
en B1 en sedestación es de 48 mmHg (Figura
3a). Al repetir la dorsiflexión en sedestación, la
presión asciende hasta 80 mmHg. Cuando el
paciente está de pie, la presión se eleva desde
50 mmHg hasta 72 mmHg. Durante la marcha
de puntillas, la presión fluctúa entre 45 mmHg y
80 mmHg, y en cuclillas varía entre 60 mmHg y
90 mmHg.
La presión de reposo en sedestación con un
vendaje elástico es de 51 mmHg (Figura 3b).
Cuando el paciente se pone de pie, se produce
un aumento moderado hasta alrededor de 59
mmHg. Las fluctuaciones durante el ejercicio
7
MODELO PARA LA PRÁCTICA
a
grandes variaciones de presión y las mayores
amplitudes que produce el material inelástico
durante la deambulación influyen de manera
importante sobre la liberación de mediadores
vasoactivos en el endotelio40. En los pacientes
con linfedema, es posible que estos picos de
presión contribuyan además a la contracción de
los vasos linfáticos, los cuales reaccionan a
estímulos intermitentes tales como el latido
arterial, la respiración y el masaje. Se desconoce
cuál es el intervalo óptimo para estas
fluctuaciones de presión, pero es posible que
los picos de presión logrados con las medias de
compresión, aunque menores, ejerzan efectos
parecidos.
100
Presión (mmHg)
80
60
40
Cuclillas
Marcha de puntillas
Dorsiflexión
20
Sedestación
Bipedestación
0
0
20
40
60
80
100
120
140
Tiempo (s)
b
100
90
80
Presión (mmHg)
8
70
Cuclillas
Marcha de puntillas
Dorsiflexión
60
50
40
Sedestación
Bipedestación
30
0
10
20
FIGURA 3 Presiones de contacto
en la pierna producidas por
(a) vendaje inelástico y
(b) vendaje elástico
30
40
50
60
Tiempo (s)
70
80
90
100
son mucho menos marcadas que las
observadas con el vendaje inelástico. Las
figuras nos muestran que la presión en posición
vertical es 22 mmHg más alta que en decúbito
supino para el material inelástico, pero sólo 8
mmHg más alta para el material elástico36. Esta
mayor diferencia entre la presión de contacto
en sedestación y en bipedestación que tiene
lugar con el vendaje inelástico indica que el
material inelástico podría compensar mejor que
el material elástico el aumento de la presión
hidrostática que ocurre en posición vertical. Por
lo tanto, sería previsible que el material
inelástico tuviera mayor efecto sobre la
reducción de la formación del edema que el
material elástico37.
Posibles efectos fisiológicos
En la insuficiencia venosa crónica se ha
observado que un IRE alto, indicado por un
cociente elevado entre la presión en actividad y
la presión en reposo, se asocia a una mejora de
la hemodinámica venosa38,39. Asimismo, las
Consecuencias de las medias de
compresión
La elección de un determinado tipo de medias
de compresión para un paciente concreto
depende de numerosos factores del paciente y
de la enfermedad, y hasta el momento no hay
datos definitivos que respalden la elección de
una media de una confección específica. Sin
embargo, los resultados aquí presentados
indican que es posible que las medias con un
IRE elevado, como las prendas de tejido
tricotado plano, ofrezcan algunas ventajas. Este
es un aspecto que hay que seguir investigando.
Hoy en día existe una amplia gama de
prendas de compresión de tejido tricotado
plano estándar. No obstante, hay que señalar
que la variedad de medias de tejido circular
estándar ha aumentado mucho en los últimos
tiempos, y la experiencia clínica indica que el
tratamiento del linfedema inicial con estos
productos es satisfactorio en algunos
pacientes. Cuando existe una deformidad grave,
existe la posibilidad de que las prendas de tejido
circular, relativamente elásticas, no se ajusten
bien y provoquen dolor, lesiones cutáneas y un
efecto torniquete. La única solución en estos
casos serán las medias de tejido plano a
medida.
CONCLUSIÓN
A pesar de la escasez de datos acerca del uso
de las medias de compresión en el tratamiento
del linfedema, éstas son una parte importante y
ampliamente aceptada del tratamiento. Los
resultados de los estudios en los que
intervienen otros métodos de compresión,
especialmente el vendaje inelástico multicapas
para el linfedema, muestran los principios que
podrían aplicarse al uso de las medias de
compresión.
La terapia de compresión para el tratamiento
del linfedema tiene como efectos importantes
la consecución de un grado de presión continua
que aumenta en bipedestación y las
MODELO PARA LA PRÁCTICA
fluctuaciones de la presión durante la
deambulación. Estas características de los
sistemas de terapia de compresión están en
conexión con su IRE. Así pues, los futuros
estudios sobre la terapia de compresión en el
linfedema, incluida la importancia de las medias
de compresión, deberían relacionar los
parámetros de valoración (tales como la
disminución del volumen y los criterios de
valoración del paciente) con las
determinaciones in vivo de la presión de
contacto y del IRE.
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9
1 0 MODELO PARA LA PRÁCTICA
La importancia de las medias de
compresión en el linfedema de
la extremidad inferior
DC Doherty1, PA Morgan2, CJ Moffatt3
Como parte de su tarea de
definir la provisión nacional
de servicios para el linfedema
en GB, el Proyecto Linfedema
ha elaborado unas directrices
para el uso de las medias de
compresión en el linfedema
de la extremidad inferior. Las
directrices que se presentan
en este artículo han reunido
las clasificaciones existentes
para las medias de
compresión y han establecido
una clasificación nueva con
descripciones clínicas del
linfedema. Este artículo
proporciona una orientación
clara sobre aspectos
prácticos tales como la
exploración de la circulación
arterial y la toma de medidas
para las medias, y describe
las estrategias para resolver
los problemas que puedan
surgir.
1. Profesor Titular y Enfermera
especialista Clínico en Linfedema;
2. Becario de investigación
posdoctoral;
3. Profesora de Enfermería y
Codirectora, Centre for Research
and Implementation of Clinical
Practice, Faculty of Health and
Social Sciences, Thames Valley
University, Londres, RU
Las medias de compresión son un elemento
fundamental en el tratamiento del linfedema.
Sin embargo, las revisiones sistemáticas han
puesto de manifiesto una ausencia de datos
consistentes que respalden las decisiones
terapéuticas1,2,3. En GB, el Proyecto Linfedema
reconoció la carencia de datos empíricos y
adoptó en consecuencia una rigurosa estrategia
de consenso para definir la mejor práctica4. Las
recomendaciones que surgieron para el uso de
las medias de compresión en adultos con
linfedema de la extremidad inferior u otras
enfermedades afines, tales como el
flebolinfedema y el lipedema, constituyen la
base de este artículo. En ellas se hace hincapié
en que los pacientes necesitan prendas que
satisfagan sus necesidades clínicas y su forma
de vida.
Las medias de compresión favorecen que el
paciente cuide de sí mismo y se pueden utilizar
para el tratamiento de todos los estadios
clínicos del linfedema de la extremidad inferior5.
Su principal indicación es el tratamiento a largo
plazo, habitualmente después de un período de
tratamiento intensivo (cuidado de la piel,
ejercicio, vendaje multicapas inelástico o de
corta extensibilidad ± drenaje linfático
manual)6. Sin embargo, las medias de
compresión también se pueden utilizar para
evitar complicaciones en el linfedema
subclínico y muy inicial, y después de un
tratamiento intensivo con vendaje7.
ALGORITMO PARA LA TOMA DE
DECISIONES PARA LAS MEDIAS DE
COMPRESIÓN
En el algoritmo de la página 16 se resumen las
recomendaciones, las cuales tienen al paciente
como objetivo y fueron concebidas para facilitar
una toma de decisiones flexible. Un punto
importante es que incluyen la necesidad de
explorar la circulación arterial para garantizar la
seguridad, en especial cuando se plantea la
posibilidad de utilizar una compresión fuerte8.
Se relacionan las descripciones clínicas claras
de los diferentes estadios del linfedema9 con las
recomendaciones del tipo de media a utilizar y
la función de otros métodos de compresión.
Para utilizar eficazmente este algoritmo, los
facultativos deben ser capaces de hacer una
valoración experta y de definir el tipo y la
gravedad del linfedema. Para garantizar que la
toma de medidas y el ajuste sean correctos hay
que tener la formación adecuada y conocer la
gama de prendas y materiales disponibles10. Los
pacientes con un linfedema grave complicado
necesitarán la intervención de un especialista.
FACTORES CLÍNICOS QUE INFLUYEN EN EL
USO DE MEDIAS DE COMPRESIÓN
La idoneidad de las medias de compresión para
un paciente depende de numerosos factores
(Recuadro 1). Para garantizar la comodidad de
las prendas y ofrecer un grado de compresión
que ayude a controlar la hinchazón, los
facultativos deben tener en cuenta dichos
factores.
Destreza
Para ponerse y quitarse unas medias de
compresión hace falta una destreza y una fuerza
considerables. En el linfedema a veces se
necesitan medias de compresión elevada, las
cuales pueden suponer un desafío.
Para los pacientes con artrosis severa, la
colocación y la retirada de estas prendas
resultan en ocasiones especialmente difíciles.
Las personas muy obesas pueden ser incapaces
de tocarse los pies, y en los pacientes con
trastornos médicos graves y complicados, como
la insuficiencia cardíaca, las medias de
compresión a veces son inadecuadas porque el
esfuerzo añadido puede exacerbar sus síntomas
(es importante señalar que la insuficiencia
cardíaca aguda es una contraindicación para las
medias de compresión)11.
Hay pacientes que necesitan ayudas que
faciliten la colocación y retirada de las medias, y
algunos creen que las medias de compresión de
tejido plano son más fáciles de aplicar que las
de tejido circular. Cuando los pacientes son
incapaces de utilizar sus medias, hay que
enseñar a los cuidadores las técnicas necesarias
y explicarles cómo deben vigilar el estado de la
MODELO PARA LA PRÁCTICA 1 1
RECUADRO 1 Factores del
paciente que influyen en su
idoneidad para las medias
de compresión
■ Capacidad de utilizar y tolerar
las medias de compresión
■ Estado de la piel
■ Estadio y gravedad del
linfedema
■ Forma, tamaño y función de la
extremidad
■ Constitución del paciente, p.
ej., alto, bajo, obeso
■ Estado de la circulación
arterial de la extremidad
inferior
■ Trastornos médicos
concomitantes, p. ej.,
neuropatía
■ Hábitos, movilidad, edad y
situación psicosocial del
paciente
■ Preferencias del paciente
extremidad. Los pacientes a quienes les resulta
difícil quitarse las medias hay que
desaconsejarles que las retiren sólo
parcialmente tirando de ellas hacia abajo hasta
los tobillos. Se debe advertir a pacientes y
cuidadores de que la retirada incompleta de la
media puede causar un efecto torniquete y una
lesión tisular si la prenda queda doblada o
enrollada sobre sí misma.
Para superar estos problemas, a veces es
necesario que el facultativo modifique su
elección en cuanto al material, el modelo de
prenda y el grado de presión.
Resistencia de la piel
Un problema que a menudo complica el
uso de las medias de compresión es la mala
calidad de la piel y su escasa resistencia. Si la
piel es muy frágil, será fácil que se lesione. Los
problemas cutáneos tales como el eccema
varicoso y la linforrea se tratan con las medias
adecuadas más el uso de una funda de algodón
bajo las medias de compresión. Si el eccema y
la linforrea son graves, las medias de
compresión posiblemente no serán
convenientes y se hará necesario un período de
tratamiento intensivo con vendajes hasta
estabilizar la situación.
Las medias de compresión no se suelen
tolerar durante los episodios de celulitis. A
veces se puede mantener la compresión
mediante un vendaje multicapas inelástico
(corta extensibilidad) (VMCI) de poca presión.
Si el dolor es demasiado intenso, será necesario
interrumpir la terapia de compresión. No
obstante, hay que evitar los períodos
prolongados sin compresión. Una vez que el
dolor y la inflamación hayan remitido
suficientemente y el paciente sea capaz de
tolerarla, se reanudará la compresión con el
grado y/o el método habituales.
Una pequeña proporción de pacientes
tratados con medias de compresión sufren
hipersensibilidad cutánea y alergia a algunos de
los componentes de las prendas, tales como el
látex, el elastano y los tintes12. La alergia se evita
o se soluciona con fundas de algodón para
impedir el contacto directo con la piel o
cambiando a un producto diferente.
Una toma de medidas y un ajuste deficientes,
así como una elección inadecuada de la media,
pueden dar lugar a una lesión tisular incluso en
pacientes con una piel indemne.
Alteración de la forma
Las medias estándar son adecuadas para los
pacientes con una deformidad mínima. En los
pacientes que presentan una deformidad
importante, a veces es necesario un período de
tratamiento intensivo para normalizar la forma
antes de poder prescribir una medias de
compresión6.
El mejor tratamiento para la mayoría de los
pacientes que presentan deformidad lo
constituyen las medias de tejido plano a
medida, las cuales no se doblan, no se retuercen
y no hacen torniquete. Las prendas de tejido
plano suelen ser más rígidas y por lo tanto
previenen mejor el edema por descompresión.
Para adaptar las medias de compresión a la
alteración de la forma se pueden utilizar
rellenos y almohadillas conformadas por debajo
de la prenda o incorporadas a la misma.
Los pacientes con deformidad y tumefacción
que se prolongan hasta los genitales y el tronco
necesitarán la intervención de un especialista
para garantizar que las prendas elegidas sean
las adecuadas y se ajusten bien.
Contención de la tumefacción mediante
medias de compresión
En algunos pacientes no basta con las medias
de compresión para contener el linfedema y se
hace necesario aplicar simultáneamente
tratamientos tales como el vendaje nocturno y
el drenaje linfático manual.
Las necesidades paliativas del paciente son
complejas. En algunos casos hay que dar más
importancia a la comodidad y a la mejora de la
calidad de vida que a la contención de la
hinchazón. A veces es preciso proporcionar la
compresión con medias de compresión ligera o
con prendas alternativas, tales como pantalones
cortos de Lycra (como los que se utilizan para
montar en bicicleta o para correr) y muy
ajustados o vendajes tubulares elásticos
conformados. El vendaje es la alternativa
preferida para aquellos pacientes cuyos
síntomas imposibilitan el uso de medias de
compresión.
Capacidad de autotratamiento y
autocontrol del paciente
La participación y el compromiso del
paciente son dos principios fundamentales para
un tratamiento eficaz13. Los factores que
influyen en la capacidad del paciente para
cuidar de sí mismo son sus opiniones acerca
de la enfermedad y los factores psicológicos
que afectan a la motivación, como la depresión
y la ansiedad. Es esencial disponer de apoyo
social.
La instrucción adecuada del paciente
favorece el cumplimiento terapéutico, el cual
depende de numerosos aspectos prácticos14. El
ajuste, el modelo y el material influyen en el
aspecto, la comodidad y voluntad de proseguir
con el tratamiento. Para facilitar la movilidad,
los pacientes deben poder utilizar un calzado
cómodo con sus medias.
1 2 MODELO PARA LA PRÁCTICA
RECUADRO 2 Elección del modelo adecuado de medias de compresión
Dediles
■ Linfedema de los dedos del pie (Figura 1)
■ Tras el tratamiento de linforrea o de micosis interdigital
■ Tumefacción del antepié y riesgo de tumefacción de los dedos
■ Engrosamiento tisular en el antepié – los dediles añaden presión y disminuyen el
deslizamiento proximal de las prendas sin puntera
Media hasta la rodilla*
Tumefacción y alteraciones cutáneas sólo distales a la rodilla
Úlceras venosas sin edema
Imposibilidad de aplicar una prenda hasta el muslo
Obesidad
■
■
■
■
Media hasta el muslo*
Tumefacción que se prolonga hasta el muslo
Papilomatosis de la cara interna del muslo
Rodillas gruesas o con artrosis (Figura 2)
Deformidad de la extremidad
Si la media hasta la rodilla se clava en la piel y se han descartado otras causas, como una
toma de medidas incorrecta
■
■
■
■
■
Medias enteras, leotardos o pantys*†
■ Tumefacción que se prolonga hasta los genitales o el abdomen‡
■ Si las medias hasta el muslo se mueven
*Las medias sin puntera son más fáciles de aplicar que las medias cerradas y pueden bastar para la
tumefacción moderada del antepié. Cuando los dediles resultan inaplicables y los dedos presentan una
hinchazón leve, las medias con puntera están más indicadas que las medias sin puntera. Para el
tratamiento de la tumefacción del antepié suele ser mejor el tejido de tricotado plano.
†En los pacientes con incontinencia que necesitan medias enteras son útiles las prendas de tejido plano y
escudete abierto a medida.
‡El calzón de pernera corta está indicado para los pacientes con linfedema de muslo secundario a un tumor
abdominal y sin tumefacción en la parte inferior de la pierna.
Los pacientes que presentan un deterioro
cognitivo necesitan más instrucción, apoyo y
supervisión para asegurar que utilizan las
prendas de manera adecuada y evitar las
complicaciones cutáneas. Del mismo modo, los
pacientes que tienen un déficit neurológico (p.
ej., ictus, lesión medular o espina bífida) y sus
cuidadores deben permanecer atentos porque
los mecanismos de alarma, como el dolor, están
alterados.
En la valoración hay que tener en cuenta los
problemas de esfínteres, la presencia de
colostomía y la capacidad del paciente para
quitarse y volver a ponerse la media. Los
pacientes con incontinencia a veces presentan
una excoriación de la piel bajo la prenda de
compresión. Muchas de las necesidades de
los pacientes con grandes medidas se
satisfacen con prendas a medida. Los pacientes
muy obesos suponen un reto complicado,
porque hay que encontrar una prenda de
compresión adecuada que el paciente sea
capaz de ponerse y quitarse, para lo cual suelen
ser necesarias medias a medida. Los pliegues
cutáneos profundos pueden sufrir excoriaciones
y micosis.
FIGURA 1 Tumefacción del
antepié y de los dedos El mejor
tratamiento en este paciente
serían los dediles con medias hasta
la rodilla.
Capacidad para tolerar las medias de
compresión
Hay que tener en cuenta la voluntad y la
capacidad de la persona para tolerar un grado
de presión terapéutico y, cuando sea necesario,
modificar la elección de la prenda.
Un elemento fundamental de la toma de
decisiones es la valoración de la salud general
del paciente15. Las medias de compresión
desplazan líquido desde la circulación periférica
hasta la circulación central y puede
desencadenar una descompensación de la
insuficiencia cardíaca en los pacientes con
edema cardiogénico16.
TOMA DE MEDIDAS
Para lograr un ajuste correcto de la prenda y la
máxima comodidad del paciente es
fundamental tomar las medidas con precisión.
Unas medias de compresión mal ajustadas
pueden no contener el linfedema, dañar los
tejidos, ser incómodas y mal toleradas y
disuadir al paciente de usarlas de forma
prolongada.
El tipo de medias que se prescriba
dependerá enormemente de la localización y la
extensión de la tumefacción, pero también hay
que tener en cuenta la comodidad, los hábitos,
las preferencias y la capacidad del paciente para
ponerse y quitarse las prendas. Algunos
pacientes necesitan un surtido de prendas para
diferentes situaciones.
¿Estándar o a medida?
Una vez realizada la valoración y establecida la
necesidad de utilizar medias de compresión,
habrá que determinar cuáles son el modelo
(Recuadro 2) y el tipo de prenda adecuados.
Los pacientes con linfedema complicado de la
extremidad inferior y del tronco suelen
necesitar prendas a medida. Por regla general,
las medias de tejido plano a medida están
indicadas cuando hay una deformidad
importante, cuando se necesitan distintos
grados de compresión dentro de una misma
prenda en localizaciones anatómicas
diferentes y cuando hacen falta adaptaciones
especiales.
Las medias de tejido plano son más fáciles
de poner que las de tejido circular. Cuando hay
que combinar capas de medias, resulta más
fácil si se aplica la prenda de tejido plano
sobre la piel y la prenda de tejido circular por
encima. Algunos pacientes tienen preferencia
por un modelo determinado, por las prendas de
un tejido menos tupido o de tejido plano
cuando hace calor o por las prendas de tejido
circular, de un material más fino y
estéticamente más aceptable. Los
fisioterapeutas deben tener en cuenta las
preferencias del paciente a la hora de establecer
el tratamiento óptimo, aunque deben fomentar
el tratamiento más conveniente.
MODELO PARA LA PRÁCTICA 1 3
FIGURA 2 Rodillas artríticas en un
paciente con lipolinfedema de las
extremidades inferiores A este
paciente le resultará más fácil
ponerse una combinación de dos
prendas, p. ej., un calzón de
compresión de pernera corta y
medias hasta la rodilla. Una
rodillera ortopédica aliviará el dolor
de las rodillas.
Cuándo tomar las medidas
Cómo superar los problemas prácticos
La medidas para las medias de compresión se
deben tomar una vez completado el
tratamiento intensivo, cuando la situación de la
extremidad es la mejor posible, la extremidad
tiene un volumen estable y el edema depresible
residual es mínimo o nulo. Si existe un edema
blando y depresible, es conveniente hacer un
tratamiento con vendajes de compresión antes
de tomar medidas para la prenda6. La piel debe
ser lo suficientemente fuerte como para resistir
la colocación y la retirada de la prenda.
En los pacientes con linfedema complicado de
la extremidad inferior, que a menudo están
inmóviles y son obesos, a veces resulta difícil
tomar medidas.
En el ámbito clínico, las medidas se pueden
tomar con el paciente tumbado en la camilla o
de pie. Se aconseja utilizar un tablero de
medidas siempre que sea posible.
La toma de medidas en los pacientes en silla
de ruedas se lleva a cabo con las piernas en
posición declive. Sin embargo, cuando es
necesaria una prenda hasta el muslo se
recomienda tomar las medidas en la camilla.
Al tomar medidas para unas medias de
compresión, la tensión que aplique el
facultativo sobre la cinta métrica dependerá del
efecto terapéutico buscado, de la edad del
paciente, de la tolerancia de éste a la
compresión y del estado de su circulación
arterial periférica.
Después de tomar las medidas hay que
continuar con los vendajes hasta el momento
de recibir y colocar la prenda. De lo contrario
se puede producir un edema por
descompresión, a veces unas horas después
de interrumpir el tratamiento.
En los pacientes que ya utilizan medias de
compresión, las medidas se tomarán:
■ antes de renovar la prenda, para comprobar
que el tamaño prescrito es correcto y que no
se ha producido un empeoramiento
■ si el paciente va a pasar de utilizar prendas
estándar a utilizar prendas a medida, o a la
inversa
■ si se necesita un modelo diferente de prenda
■ si hay que hacer adaptaciones para las
medias o prendas de distinta compresión.
Es fundamental que los profesionales
implicados en el tratamiento estén plenamente
cualificados para la toma de medidas y el ajuste
de las prendas y que tengan la experiencia
clínica suficiente. En los pacientes con
deformidad de la extremidad o con tumefacción
del abdomen y de los genitales externos se
necesitará el asesoramiento y la toma de
medidas por parte de un especialista.
NOTAS Recuadros 3-5
RECUADRO 3 Toma de medidas para medias de compresión estándar
■ Estos recuadros ofrecen una
Para prendas hasta la rodilla
■ Tomar las medidas en decúbito o en
bipedestación
■ Medir el perímetro del tobillo en el punto más
estrecho, por lo general inmediatamente sobre
los maléolos
■ Medir el perímetro de la pantorrilla en su punto
más ancho
■ Para las prendas con puntera: medir la longitud
del pie desde la punta del dedo gordo hasta el
final del talón
■ Para las prendas sin puntera: medir la longitud
del pie desde la base del dedo gordo hasta el
final del talón
■ Medir la longitud desde el talón hasta 2 cm
distales al hueco poplíteo para determinar si el
paciente necesita una prenda de largo normal,
pequeño o grande
guía para la toma de medidas
para las medias de
compresión. Hay que prestar
una atención especial a las
instrucciones de los
fabricantes a quienes se
encarga la prenda.
■ Las medidas deben tomarlas
personas suficientemente
cualificadas. Estas abarcan
facultativos especialistas en
el linfedema, farmacéuticos
especializados y técnicos
ortopédicos.
Para prendas hasta el muslo
Medir como las prendas hasta la rodilla y:
■ Medir el perímetro del muslo en su punto más
ancho
■ Medir la longitud desde el talón hasta donde
debe acabar la prenda para determinar el largo
necesario
Para medias enteras o pantys
Medir como las prendas hasta la rodilla, el muslo y:
■ Medir el perímetro de las caderas en su punto
más ancho
Perímetro de la cadera
en el punto más ancho
Perímetro del muslo
en el punto más ancho
Perímetro de la pantorrilla
en el punto más ancho
Perímetro del tobillo en
su punto más estrecho
Sin puntera: longitud desde la base del dedo
gordo hasta el talón
Con puntera: longitud desde la punta del dedo
gordo hasta el talón
1 4 MODELO PARA LA PRÁCTICA
RECUADRO 4 Toma de medidas para medias de compresión a medida
Para prendas hasta la rodilla
■ Tomar las medidas en decúbito o en bipedestación
■ Para las prendas sin puntera: medir la longitud desde la base del dedo
gordo hasta el final del talón por el lateral del pie
Cintura
a-Cintura
■ Para las prendas con puntera al bies: medir también la longitud desde
Cintura
la base del quinto dedo hasta el final de talón por el lateral del pie
■ Para las prendas con puntera: medir la longitud desde la punta del
Posterior
dedo gordo hasta el final del talón por el lateral del pie
■ Medir el perímetro A alrededor de la base de los dedos
■ Medir el perímetro H alrededor del empeine y el talón con el pie en
■
■
■
■
■
Caderas
dorsiflexión. Si el paciente es incapaz de hacer flexión dorsal, medir H
y añadir 1 cm
Con el pie sobre el suelo o sobre un tablero de medidas, medir el
perímetro B a 2 cm por encima del maléolo interno
Medir la longitud a-B (desde el talón hasta B)
Medir el perímetro B1 allí donde la pantorrilla empieza a ensancharse,
y medir la longitud a-B1
Medir el perímetro C y la longitud a-C en el punto más ancho de la
pantorrilla
Medir el perímetro D a 2 cm (ancho de dos dedos) por debajo de la
rótula y la longitud a-D
Para prendas hasta el muslo
Medir como las prendas hasta la rodilla y:
■ Medir la longitud a-E hasta la mitad de la rótula con la rodilla
extendida
■ Medir el perímetro E sobre la rodilla levemente flexionada
■ Pedir al paciente que se ponga de pie si es posible
■ Medir el perímetro F en la mitad del muslo y medir la longitud a-F
■ Medir el perímetro del muslo en su punto más ancho (G)
■ Medir la longitud desde a hasta 2 cm por debajo del pliegue glúteo
(G) para las prendas hasta el muslo
Para medias enteras o pantys
Medir como las prendas hasta la rodilla, hasta el muslo y:
■ Medir la longitud a hasta 2 cm por debajo del pliegue glúteo (G)
■ Pedir al paciente que coloque las manos en la cintura. Medir la
longitud desde a hasta la cintura
■ Medir el perímetro de la cintura
■ Medir el perímetro máximo alrededor de las caderas
■ Medir la longitud delantera desde el centro de la cintura hasta la
entrepierna. Si el abdomen es blando, aplicar una presión suave sobre
la zona durante la toma de medidas para imitar la acción de la prenda
■ Medir la longitud trasera desde la cintura hasta el pliegue glúteo,
pasando sobre las nalgas y aplicando una presión suave
Anterior
Caderas
[line drawing of pelvis and legs with markings showing
measurements]
G
G
a-G
a-F
a-E
a-D
a-C
a-B1
a-B
a
F
F
E
E
D
D
C
C
B1
B1
B
B
H
A
H
a
A
Con puntera: punta del dedo gordo hasta talón
Sin puntera: base del dedo gordo hasta talón
Puntera al bies: base del quinto dedo hasta talón
NB: salvo que se especifique lo contrario, las longitudes deben medirse
de forma longitudinal y sin ceñirse a las curvas del cuerpo.
RECUADRO 5 Toma de medidas para el suspensorio escrotal
■ Si es posible, hacerla con el
paciente en bipedestación
A
■ Pedir al paciente que señale
en la cintura dónde quiere
que quede la banda de
sujeción a cintura del
suspensorio
■ Medir el perímetro A de la
cintura en ese punto
■ Medir el perímetro B en el
lugar más ancho del escroto
■ Medir la longitud C desde la
posición señalada para la
banda de sujeción a cintura
hasta el periné, pasando
sobre el escroto
C
B
VALORACIÓN DE LA CIRCULACIÓN
ARTERIAL
La primera decisión del algoritmo corresponde
al estado de la circulación arterial del paciente y
ayuda al médico a elegir un grado de
compresión seguro y adecuado para el estadio y
la gravedad del linfedema.
Además de ser un mal indicador del estado
de la circulación arterial, la palpación del pulso
pedio resulta muy difícil en el linfedema17. Para
valorar la circulación arterial hay que calcular el
índice de presión tobillo/brazo (IPTB)
(Recuadro 6) mediante una ecografía Doppler.
En los pacientes con linfedema grave resulta
difícil registrar la presión arterial en el tobillo. En
estos casos es útil utilizar un manguito de
MODELO PARA LA PRÁCTICA 1 5
RECUADRO 6 Determinación del índice de presión tobillo/brazo (IPTB)
La determinación del IPTB es fundamental para asegurarse de que se identifica a los pacientes con una
arteriopatía obstructiva periférica de la extremidad inferior: en tales pacientes, una compresión intensa puede
causar isquemia tisular y provocar la amputación de la extremidad. Sin embargo, desconocemos la fiabilidad
que tienen los registros en los pacientes con linfedema, y a la hora de determinar la idoneidad de un
determinado grado de compresión en un paciente se hace necesario aplicar el criterio clínico.
En los pacientes con una arteriopatía obstructiva periférica de la extremidad inferior es mejor utilizar medias
de tejido plano con menor presión de reposo20.
■ IPTB > 0.8: la compresión fuerte (34-46 mmHg) se considera segura para un IPTB > 0.8. En algunos
pacientes escogidos con un IPTB > 0.8 se puede utilizar una compresión muy fuerte (49-70 mmHg)19. No
obstante, hay que insistir al paciente en la necesidad de vigilar las extremidades inferiores por la posible
aparición de signos de isquemia tales como la alteración de la sensibilidad o del color y el dolor. Si existe
alguna duda acerca del estado de la circulación arterial del paciente, antes de aplicar una compresión
fuerte o muy fuerte habrá que esperar a la valoración por parte del especialista.
■ IPTB 0.5-0.8: cuando la arteriopatía obstructiva periférica es moderada (IPTB 0.5-0.8) se pueden utilizar
medias con un grado menor de compresión, el cual dependerá considerablemente de la tolerancia del
paciente a la compresión. Es necesaria una vigilancia rigurosa para detectar los síntomas de isquemia –
estos pacientes presentan una arteriopatía obstructiva periférica que puede empeorar rápidamente. En
este grupo está indicada una compresión de hasta 21 mmHg.
■ IPTB < 0.5: la terapia de compresión está contraindicada en los pacientes con un IPTB <0.5 porque puede
agravar la isquemia tisular; todos estos pacientes deben ser derivados al cirujano vascular para valoración
y control. En algunos de estos pacientes se puede utilizar una compresión muy ligera siempre bajo una
supervisión estrecha del estado vascular.
presión más grande y cambiar la sonda Doppler
por una de menor frecuencia18.
En los pacientes con diabetes mellitus o con
un edema o un engrosamiento tisular (fibrosis)
considerables, el IPTB es poco fiable; en estos
casos, el índice de presión dedo/brazo (IPDB)
ofrece una evaluación más exacta del estado de
la circulación arterial del paciente (Recuadro 7).
En algunos centros se utiliza la ecografía doble y
la pletismografía.
Actualmente se desconoce cuál es la
prevalencia de la arteriopatía obstructiva
periférica en los pacientes con linfedema. No
obstante, dado que la prevalencia aumenta
con la edad y que en muchos casos el problema
es asintomático19, es probable que algunos
pacientes mayores presenten algún grado de
arteriopatía concomitante. Por lo tanto, la
exploración de la circulación arterial periférica
tiene una trascendencia especial en los
pacientes mayores en los que se está
planteando el uso de medias de compresión.
Las recomendaciones que ofrece el
algoritmo (véase la página 16) se corresponden
con las directrices internacionales sobre el
uso de la compresión en pacientes con
arteriopatía obstructiva periférica en diferentes
grados20.
RECUADRO 7 Determinación del índice de presión dedo/brazo (IPDB)
Nota: el IPDB solo debe calcularse cuando no sea posible determinar el IPTB. Para una descripción de cómo calcular el IPTB, véase Vowden y Vowden
(2001) (Véase Otras lecturas, página 21).
■ Tumbar al paciente lo más horizontal posible durante 15-20 minutos y explicarle la técnica
■ Colocar un manguito de esfigmomanómetro de tamaño adecuado alrededor del brazo y aplicar gel
sobre la zona del pulso braquial
■ Desplazar la sonda Doppler sobre el pulso braquial hasta obtener una buena señal
■ Inflar el manguito hasta que desaparezca la señal; a continuación desinflar progresivamente hasta
que la señal reaparezca. Esta es la presión sistólica braquial. Repetir
■ Repetir en el otro brazo y registrar la mayor presión de las cuatro determinaciones braquiales (la
mayor presión braquial se utiliza para calcular el IPDB para ambas extremidades inferiores)
■ Colocar un manguito de dedo del tamaño adecuado alrededor de la base del dedo gordo
■ Aplicar gel y localizar la arteria digital mediante la sonda Doppler
■ Inflar el manguito hasta que desaparezca la señal; a continuación desinflar progresivamente hasta
que la señal reaparezca. Esta es la presión sistólica del dedo
■ Repetir el proceso y registrar la mayor presión de las dos determinaciones
■ Repetir la maniobra en la otra extremidad para medir la mayor presión sistólica del dedo
Calcular el IPDB para cada extremidad:
IPDB = mayor presión sistólica del dedo en esa extremidad
mayor presión sistólica braquial
Un IPDB < 0,64 indica la presencia de una arteriopatía obstructiva periférica de la extremidad inferior
1 6 MODELO PARA LA PRÁCTICA
Idoneidad del paciente:
• Buena destreza
• Piel indemne y resistente
• Edema depresible mínimo o nulo
• Deformidad mínima o nula
• Tumefacción contenida
mediante prendas de compresión
• Capacidad autotratamiento y
autocontrol del paciente
(± apoyo de un cuidador)
• Capacidad para tolerar las
medias de compresión
• Necesidades paliativas
¿Presenta el paciente una
arteriopatía obstructiva periférica
de la extremidad inferior?
Si
NO APLICAR COMPRESIÓN
Derivar al
especialista vascular
Arteriopatía
grave IPTB < 0,5
No
Arteriopatía
moderada
IPTB 0,5-0,8
Normal
IPTB >0,8
Linfedema subclínico
Linfedema inicial/leve
• Estadios 0-II de la ISL
• Deformidad mínima o nula
• Anciano/artrosis
• Edema cardiogénico
controlado
• Edema secundario
• Déficit neurológico
• Lipedema
Linfedema grave/
moderado
• Estadio II avanzado-III
de la ISL
• Poca deformidad
• Lipedema
• Flebolinfedema
(úlcera cicatrizada)
• Anciano/artrosis
Linfedema grave
• Estadio III de la ISL
• Pacientes activos
• Riesgo de edema rápido
por descompresión
• Flebolinfedema
(úlcera activa)
• Gran edema de antepié
• Tumefacción retromaleolar
Linfedema grave
complicado
• Estadio III de la ISL
• Tumefacción no contenida
por prendas de
compresión media o
fuerte
Ligera: 14-21 mmHg
• Tejido plano o circular
Media: 23-32 mmHg
• Tejido plano o circular,
o combinaciones
Fuerte: 34-46 mmHg
• Prendas de compresión
a medida
• Tejido plano o circular,
o combinaciones
• Dispositivo inelástico de
compresión regulable
Muy fuerte: 49-70 mmHg
• Prendas de compresión
a medida
• Tejido plano o circular,
o combinaciones
• Dispositivo inelástico de
compresión regulable
• Vendaje multicapas
inelástico
Respuesta satisfactoria:
• La tumefacción no aumenta
• La piel o la densidad tisular no empeoran
• La forma no se deteriora
• Mayor colaboración y control del paciente/cuidador
Estadificación de la Sociedad Internacional de Linfología (ISL)5
Estadio 0
Estadio I
Estadio II
Fase subclínica en la
Representa la primera
La elevación de la
que no hay tumefacción manifestación de la
extremidad apenas
a pesar del deterioro del enfermedad y consiste en contribuye a disminuir
transporte de la linfa.
una acumulación de
por sí sola la
Este estadio puede
líquido en los tejidos que
tumefacción. Hay un
durar meses o años
disminuye al elevar la
edema depresible
antes de que el edema
extremidad. El edema en
evidente.
se haga evidente.
este estadio puede ser
depresible.
Estadio II avanzado
La tumefacción va
dejando de ser depresible
a medida que aparece la
fibrosis tisular.
Estadio III
El tejido está duro
(fibrótico) y no es
depresible. En la piel
aparecen alteraciones tales
como engrosamiento,
hiperpigmentación, pliegues
cutáneos profundos,
depósitos adiposos y
formaciones verrucosas.
MODELO PARA LA PRÁCTICA 1 7
FIGURA 3 Algoritmo para la
toma de decisiones sobre las
medias de compresión, adaptado
de24 Este algoritmo es una guía y
el tratamiento debe diseñarse a la
medida de cada paciente. Si el
paciente no puede tolerar el grado
de compresión terapéutica
indicado, lo adecuado para
favorecer el uso de las medias
será prescribir una compresión
más ligera. La tolerancia a la
compresión fuerte es mayor con
las medias de tejido plano.
RECOMENDACIONES PARA LAS MEDIAS DE
COMPRESIÓN EN EL LINFEDEMA DE
EXTREMIDADES INFERIORES
La presión y rigidez exactas que deben tener los
materiales utilizados para la compresión en los
diferentes grados de linfedema no están
establecidas. Aún así, las presiones que se
utilizan suelen ser mayores que las empleadas
en el tratamiento de los trastornos venosos, y a
medida que aumentan el estadio y la intensidad
del linfedema se hace necesaria una presión
más elevada7. Las investigaciones fisiológicas y
los especialistas clínicos aconsejan utilizar
medias de compresión gradual que
proporcionen a la altura del tobillo una presión
bajo la media de 20-60 mmHg21.
Se han establecido varias clasificaciones
basadas en el grado de compresión de las
medias22,23. Las presentes recomendaciones
pretenden reunir dichas clasificaciones con el
fin de ofrecer una orientación clara para el uso
de las medias de compresión en el linfedema
primario y secundario de la extremidad inferior
(Figura 3).
Linfedema subclínico (ligera: 14-21 mmHg)
Aunque todavía no se ha investigado el
verdadero potencial de la compresión para
prevenir las complicaciones y el
empeoramiento del linfedema subclínico, en los
pacientes con un riesgo demostrado de sufrir
linfedema se aconseja utilizar un grado bajo de
compresión (14-21 mmHg). Lo mejor es que
estos pacientes utilicen las medias durante
todo el día.
Linfedema inicial/leve
(ligera: 14-21 mmHg)
ADVERTENCIA
En algunos pacientes con
linfedema en estadio III de la ISL
se ha observado ocasionalmente
que el grado de compresión
médicamente deseado provoca
endurecimiento tisular y agrava
el edema por descompresión. En
estos casos es necesario reducir
la intensidad de la compresión.
El linfedema leve se caracteriza por un edema
depresible que puede disminuir. También se ha
definido como un exceso del volumen de la
extremidad menor del 10%-20% comparado
con la extremidad sana5.
La compresión ligera está indicada en las
etapas muy tempranas del linfedema
primario en las que no hay alteraciones
cutáneas. Si existe un edema depresible, antes
de ajustar la prenda será necesario realizar una
o dos sesiones de VMCI (+ drenaje linfático
manual). Hay que comprobar con frecuencia
que la presión aplicada sea suficiente para
evitar el empeoramiento. Con el tiempo,
muchos pacientes con linfedema primario
necesitarán una compresión mucho más fuerte
para evitar las alteraciones tisulares, el
aumento del volumen y la deformidad de la
extremidad.
Los pacientes mayores con artrosis a
menudo consiguen ponerse y quitarse por sí
solos las medias de este grado de compresión.
Aunque es posible que no se consiga un control
óptimo del edema, una compresión ligera
siempre es mejor que ninguna.
En los pacientes con linfedema y
cardiopatía estable es útil aplicar una
compresión ligera. Hay que vigilar de cerca las
variaciones sintomáticas, ya que la disnea de
esfuerzo puede ser un signo de insuficiencia
cardíaca inminente.
Los pacientes inmóviles que permanecen
sentados durante largos períodos con las
piernas en posición declive son propensos a
sufrir edema aun con una alteración venosa o
linfática mínima. Un grado bajo de compresión
puede contener la hinchazón.
La presión ligera está indicada en presencia
de un déficit neurológico que predisponga a la
lesión de la piel por compresión.
Por razones que se desconocen, la
compresión suele causar dolor en los pacientes
con lipedema. Una presión ligera a veces se
tolera lo suficiente como para conseguir la
desaparición de cualquier edema coexistente.
Linfedema moderado/grave
(media: 23-32 mmHg)
El linfedema moderado/grave se caracteriza por
un engrosamiento tisular (fibrosis) y un edema
predominantemente no depresible, con un
exceso de volumen en la extremidad del 20%40%. En el linfedema grave, el exceso de
volumen supera el 40%5. Son frecuentes los
pliegues cutáneos profundos, los depósitos
adiposos y las formaciones verrucosas.
En los pacientes con úlceras venosas existe
un trastorno local del drenaje linfático, y en la
flebotrombosis profunda y en el síndrome
posflebítico se observa una disminución del
transporte subfascial de la linfa16. Aunque en los
pacientes con una úlcera curada y linfedema se
aconseja utilizar una presión de 40 mmHg, una
compresión media (23-32 mmHg) suele bastar
para evitar el empeoramiento. Si la úlcera
recidiva, será necesaria una compresión más
fuerte.
Algunos pacientes con lipedema y linfedema
concomitante toleran este mayor grado de
compresión.
Los pacientes mayores o con artrosis que
tienen una destreza razonable suelen ser
capaces de ponerse prendas con una presión de
23-32 mmHg. Una alternativa para conseguir la
presión deseada en estos casos es utilizar dos
medias superpuestas de menor compresión. La
prenda añadida aplica aproximadamente el
70% de la presión que ejercería en caso de
utilizarse de forma aislada24.
Algunos pacientes mayores con linfedema
moderado o grave sólo toleran presiones de 1421 mmHg. En algunas circunstancias, sin
1 8 MODELO PARA LA PRÁCTICA
embargo, se puede aumentar la presión hasta
23-32 mmHg mediante el uso de prendas de
tejido plano, las cuales son más rígidas que las
de tejido circular y proporcionan presiones de
reposo comparativamente más bajas25.
Linfedema grave (fuerte: 34-46 mmHg)
El linfedema grave se caracteriza por un
engrosamiento y un endurecimiento de los
tejidos, los cuales ceden a la presión de forma
mínima o indetectable. El exceso de volumen de
la extremidad es mayor del 40%5. Son
frecuentes las alteraciones cutáneas tales como
la hiperqueratosis, la hiperpigmentación, los
pliegues profundos, los depósitos adiposos y las
formaciones verrucosas. El agravamiento del
linfedema se acompaña de otros problemas,
como fragilidad de la piel, linforrea, formación
de úlceras y mayor frecuencia de celulitis. La
deformidad puede llegar a ser importante, lo
que a menudo altera la función de la extremidad
y la función general.
La compresión fuerte (34-46 mmHg) es la
indicada para el linfedema grave, y es
especialmente idónea para los pacientes activos
y aquellos con riesgo de sufrir un edema rápido
por descompresión con presiones más bajas. Lo
mejor para los pacientes mayores con
linfedema grave es combinar capas de medias
de compresión ligera y media.
De acuerdo con otras recomendaciones
internacionales, los pacientes con una úlcera
venosa activa necesitan este grado de
compresión20,26.
La compresión fuerte también es necesaria
tras el tratamiento del edema intenso del
antepié que sobresale hacia los dedos, así como
para la tumefacción retromaleolar con
engrosamiento tisular. Si la hinchazón ha
afectado a los dedos, será necesario utilizar
dediles de tejido plano. La presión elevada
dificulta la aplicación de la prenda, por lo que es
útil combinar medias de tejido plano y de tejido
circular. Todos los pacientes necesitan un
calzado de apoyo bien adaptado que ayude a
contener el edema y facilite la movilidad.
Linfedema grave complicado (muy fuerte:
49-70 mmHg)
La compresión muy fuerte (49-70 mmHg) se
reserva para los pacientes con linfedema grave
complicado. Muchos pacientes con linfedema
primario de larga evolución necesitan este
grado de compresión para controlar su
enfermedad y evitar las complicaciones.
Un grupo especialmente complicado es el de
los denominados pacientes “resistentes” a la
compresión media y fuerte24. Las prendas de
tejido plano, más rígido, consiguen contener el
edema y al mismo tiempo permiten tolerar la
RECUADRO 8 Consejos prácticos para
comprobar el ajuste
En la primera colocación, comprobar que:
■ la prenda encargada cumple los requisitos de la
prescripción
■ la prenda recubre por completo la zona que
necesita tratamiento
■ el material de la prenda está distribuido
uniformemente y carece de pliegues, arrugas o
tiras tensas
■ la prenda es cómoda y no está ni demasiado
prieta ni demasiado floja
■ las sujeciones son cómodas y mantienen la
prenda en su sitio.
Además, en las revisiones:
■ Comprobar si el paciente está motivado y utiliza
la prenda
■ Comprobar que la prenda:
– permanece en su sitio y no se cae; en caso
contrario, habrá que añadir o cambiar la
sujeción
– no provoca reacciones cutáneas o lesiones
locales en la piel
– no se pliega por arriba y no ha sido cortada o
transformada
■ Para las prendas hasta la rodilla o hasta el muslo –
comprobar si hay tumefacción proximal a la zona
recubierta por la prenda
■ Para las prendas sin puntera – comprobar si se
deslizan proximalmente en el pie y provocan
estrangulación
RECUADRO 9 Información para los pacientes
Para utilizar eficazmente las prendas, los pacientes
necesitan saber:
■ el mecanismo por el que las medias de compresión
contienen el linfedema
■ cómo cuidar la piel – aplicar una crema emoliente
por la noche; utilizar una funda de algodón para
proteger la prenda si se aplica la crema
inmediatamente antes de vestirse, cuando la piel
es propensa a dañarse o en caso de dermatitis
■ cuándo utilizar las medias de compresión y lo
importante que es usarlas todos los días, incluso
durante el ejercicio*
■ cómo y cuándo ponerse la prenda – especialmente
eliminar todas las arrugas, no estirar en exceso la
prenda subiéndola demasiado, no doblarla por
arriba, ponérsela por la mañana, cuando la
extremidad está menos hinchada
■ lavar la prenda con frecuencia siguiendo las
instrucciones del fabricante y dejarla secar lejos
del calor directo
■ con quién contactar en caso de la piel presente
irritación, heridas o alteraciones del color, o si
aparece dolor, parestesias o hinchazón periférica
■ cómo vigilar la hinchazón y a quién informar en
caso de que ésta empeore.
*Para nadar, algunos pacientes prefieren ponerse una prenda
vieja. No se deben utilizar las prendas en uso porque el cloro
daña las fibras.
compresión muy fuerte. Este grado de
compresión se utiliza habitualmente en
extremidades grandes con una piel en buen
estado y en pacientes jóvenes.
En este grupo se aconseja utilizar medias de
tejido plano estándar o a medida. No obstante,
MODELO PARA LA PRÁCTICA 1 9
FIGURA 4 Edema proximal
causado por unas medias mal
aplicadas
FIGURA 5 Tobillo en el que se ha
clavado una media de punto
FIGURA 6 Tumefacción de los
dedos
RECUADRO 10 Ayudas para
ponerse las medias
■
■
■
■
Guantes de goma estriada
Esterillas antideslizantes
Babuchas de seda
Aplicadores metálicos
RECUADRO 11 Sujeción de
las prendas
■ Adhesivo para la piel
■ Franja de silicona en el
extremo superior de la prenda
(no debe clavarse ni provocar
hinchazón)
■ Banda de sujeción en cintura
■ Medio leotardo o medio panty
■ Leotardo entero o panty
también existen medias de tejido circular
estándar o a medida. Cuando la tumefacción no
se controla bien es útil aplicar sobre las medias
un dispositivo inelástico de compresión
regulable para el pie y la pierna. Si las prendas
de compresión muy fuerte resultan difíciles de
colocar o de tolerar, se puede combinar las
medias con VMCI o superponer capas de
prendas hasta conseguir una contención
suficiente.
La compresión muy fuerte debe utilizarse
siempre con cuidado porque existe el riesgo de
alterar la circulación. La prenda debe ser
colocada por primera vez por un fisioterapeuta
especializado, quien enseñará a hacer el VMCI
para cuando no se utilicen las medias.
si es necesario adaptar las medias de
compresión o si un período de tratamiento
intensivo con drenaje linfático manual y VMCI
mejoraría la situación.
Las respuestas satisfactorias que se
mencionan en el algoritmo indican que la
compresión es eficaz y que hay un grado de
control por parte del paciente que sustenta y
mantiene la mejoría de la extremidad afecta.
AJUSTE Y EVALUACIÓN
El facultativo convenientemente cualificado
debe comprobar cómo se ajusta cualquier
prenda de compresión recientemente prescrita
(Recuadro 8) y asegurarse de que el paciente
dispone de toda la información que necesita
para utilizar sus medias de manera eficaz y
adecuada (Recuadro 9). También debe
demostrar cómo se coloca y se retira la prenda,
y cerciorarse de que el paciente o su cuidador
es capaz de hacerlo. A veces se necesitan
ayudas para ponerse las medias (Recuadro 10)
y métodos de sujeción para evitar que
aquéllas resbalen (Recuadro 11). El paciente
acudirá para revisión cuatro o seis semanas
después del primer ajuste25, y a continuación
entre tres y seis meses después si la prenda
está bien ajustada y la respuesta a la
compresión es satisfactoria. Durante la revisión,
el médico debe averiguar la perspectiva que el
paciente tiene de su evolución e integrarla en la
suya propia, comprobar que el grado de
compresión es adecuado y evaluar la
capacidad del paciente o de su cuidador para
utilizar la prenda y cuidar la extremidad afecta
(Figura 4).
Hay que prestar una atención especial a la
presencia de dolor, un posible signo de
isquemia, infección o flebotrombosis profunda.
Se debe explorar al paciente para asegurarse de
que la prenda no está dañando el pie o el tobillo.
En estas zonas, las prendas de tejido circular se
clavan y producen un efecto torniquete (Figura
5), lesiones en los tejidos y un atrapamiento del
edema. Cuando estas complicaciones suponen
un problema resulta útil utilizar prendas de
tejido plano. Si se produce un empeoramiento,
el médico debe volver a valorar al paciente para
determinar si se ha producido algún cambio en
su salud general y para investigar si hay algún
problema que afecte a la capacidad del paciente
para cuidar de sí mismo, como la disponibilidad
de un cuidador. A continuación hay que valorar
RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS
El uso de medias de compresión para el
linfedema de los pies debe estar bien meditado
para evitar que las prendas agraven los
problemas concomitantes o dificulten la
movilidad. Muchos pacientes mayores
presentan al mismo tiempo otras alteraciones
en los pies, tales como neuropatía o dedos en
garra. Son frecuentes los callos, especialmente
en los pacientes con una alteración de la
marcha o con deformidades en los pies, y es
importante acudir con frecuencia al podólogo
para su tratamiento.
Renovación de la prenda
Hay que valorar la necesidad de sustituir las
prendas cada tres a seis meses, o bien cuando
empiezan a perder elasticidad. Los pacientes
que son muy activos necesitan renovarlas con
mayor frecuencia.
Tumefacción de los dedos del pie
Los dediles de tejido plano a medida (Figura 6)
están indicados para el linfedema de los dedos
del pie. Sin embargo, a los pacientes menos
hábiles y a aquellos que tienen dificultad para
doblarse les pueden parecer engorrosos de
poner. A veces es más conveniente utilizar una
media con puntera.
Tumefacción de antepié
Las prendas sin puntera resultan más fáciles de
colocar que las medias con puntera y son
suficiente cuando no hay riesgo de que se
hinchen los dedos. Las prendas con puntera
están indicadas cuando el pie presenta una
tumefacción leve de los dedos o del antepié,
especialmente en los pacientes mayores que
son incapaces de ponerse los dediles. Una
prenda de tejido plano ofrecerá mejor
contención del edema del antepié que una de
tejido circular.
En los pacientes con linfedema aislado del
pie, un vendaje inelástico del pie puede
contener la tumefacción y disminuir el
engrosamiento tisular. Alterando la tensión de
las correas de sujeción se varía la presión
ejercida por el dispositivo. Éste y un dispositivo
inelástico de compresión regulable hasta el
muslo están especialmente indicados en los
2 0 MODELO PARA LA PRÁCTICA
pacientes mayores que no pueden ponerse las
medias y en aquellos en los que el edema por
descompresión constituye un problema
importante.
bies. La aplicación de una espuma adhesiva
para reducir la presión evita la lesión o fricción
de la piel sobre la zona vulnerable.
Rodillas gruesas o con artrosis
Abultamiento del antepié
FIGURA 7 Abultamiento del
antepié
Para aplicar una presión suficiente sobre el
antepié abultado a veces es necesaria una
prenda de tejido plano a medida (Figura 7). Si
se quiere ejercer más presión se añade una
almohadilla de espuma a medida con los bordes
biselados. La almohadilla se retiene bajo la
media mediante un vendaje de sujeción.
El drenaje linfático manual ayuda a reducir el
edema y el engrosamiento tisular en esta difícil
zona. También es útil añadir a la media de
compresión o al drenaje linfático manual simple
un vendaje inelástico regulable para el pie.
Es importante comprobar que el calzado no
agrava el abultamiento del antepié. Un calzado
de apoyo bien adaptado constituye un elemento
de gran trascendencia en la reducción y control
de la hinchazón.
Prominencia del linfedema en el tobillo
FIGURA 8 Micosis en un pliegue
cutáneo
FIGURA 9 Almohadilla niveladora
para el abultamiento
retromaleolar antes de colocar la
media de compresión
La prominencia de los pliegues de tejido en el
tobillo es algo frecuente en el linfedema de la
extremidad inferior. Antes de utilizar una media
de compresión es necesario un tratamiento con
VMCI. Entre los pliegues cutáneos se pueden
colocar unas piezas de espuma protectoras para
que la presión de las medias no dañe la piel.
Hay que estar atento a la proliferación de
infecciones micóticas en los pliegues cutáneos
(Figura 8). Si se produce una micosis será
necesario interrumpir el uso de las medias
durante el tratamiento de la infección y
mantener la compresión con vendajes.
Abultamiento retromaleolar con
engrosamiento tisular
Para ejercer localmente la presión adecuada y
reducir el engrosamiento tisular subyacente se
aplican unas almohadillas de espuma. (Figura
9). Estas almohadillas se pueden colocar bajo la
prenda de compresión, incorporar a las prendas
a medida durante su confección o bien
introducirse en unos bolsillos cosidos al
confeccionar la prenda. Una posibilidad en los
pacientes con trastornos venosos y linfedema
consiste en cortar unas piezas de espuma y
amoldarlas alrededor de los maléolos para
evitar la formación de úlceras.
Juanete y juanete de sastre
FIGURA 10 Paciente con una
deformidad de las extremidades
inferiores que provoca un
aumento de la anchura del paso y
una eversión de los pies
En los pacientes con juanete o con juanete de
sastre son mejores las prendas con puntera, ya
que la tira de una prenda sin puntera puede
hacer presión sobre estos puntos. Una
alternativa útil son las medias con puntera al
Las medias sin tiras de sujeción (dobladillos) se
enrollan menos y se adaptan mejor a las rodillas
gruesas o artríticas. Los adhesivos para la piel
impiden que la media resbale. Existe toda una
gama de medias estándar en una variedad de
modelos y tallas, incluso para las pantorrillas
especialmente anchas. No obstante, la
deformidad excesiva de la extremidad a
menudo hace necesario utilizar prendas de
tejido plano a medida.
Para concentrar la presión sobre el tejido
engrosado se pueden colocar bajo la rótula unas
almohadillas niveladoras semilunares o
circulares de espuma. En caso necesario, una
alternativa a las medias hasta el muslo consiste
en sujetar las almohadillas niveladoras con una
rodillera elástica ortopédica y superponer a ésta
una media hasta la rodilla.
Deformidades del pie y alteraciones de
la marcha
Las deformidades secundarias al linfedema de
la extremidad inferior afectan a la movilidad y a
la marcha (Figura 10). Siempre hay que explorar
la capacidad de marcha del paciente, evaluar
cualquier anomalía existente y decidir si es
necesaria una derivación a fisioterapia. Si la
deformidad del pie es grave, será necesario
utilizar un calzado a medida que además
ayude a contener el edema del antepié. Si la
alteración de la marcha guarda relación con la
existencia de dolor de caderas o de rodillas,
habrá que llevar a cabo una investigación
complementaria.
LINFEDEMA DEL TRONCO Y DE LOS
GENITALES
No hay recomendaciones internacionales
acerca de la presión necesaria para la
compresión del tronco. Sin embargo, la
experiencia clínica indica que para el
tratamiento de la tumefacción en esta zona se
requieren presiones mayores de 25 mmHg.
El edema de tronco y el edema genital
(Figuras 11 y 12) coexisten a menudo con el
linfedema grave de la extremidad inferior. La
compresión de la región inguinal es difícil de
conseguir, y para ello suele ser necesario
combinar varias prendas. Aquí están indicados
los pantys de una sola pierna o de dos piernas
que cubran la ingle con un escudete cerrado.
Las prominencias péndulas deben sujetarse y
almohadillarse con piezas de espuma a medida.
También se pueden colocar almohadillas a
medida sobre el monte púbico bajo la prenda de
MODELO PARA LA PRÁCTICA 2 1
compresión. Entre las prendas de compresión
indicadas para los varones con edema de
escroto se encuentran los suspensorios
escrotales. Una alternativa útil cuando no se
tolera una presión elevada son las mallas cortas
de ciclismo.
Existe un surtido cada vez mayor de prendas
de compresión especiales para los pacientes
con linfedema del tronco o de los genitales, o de
ambos.
FIGURA 11 Linfedema genital
posquirúrgico en una mujer
© Földiklinik, Alemania.
Reproducido con autorización.
FIGURA 12 Varón con linfedema
genital y linfedema unilateral de
extremidad inferior Para la
hinchazón escrotal es adecuado
un suspensorio.
© Földiklinik, Alemania.
Reproducido con autorización.
CONCLUSIÓN
Las medias de compresión siguen cumpliendo
una función importante en el tratamiento del
linfedema de la extremidad inferior. La toma de
medidas para las medias debe llevarse a cabo
cuando el edema depresible es mínimo o nulo.
La elección final de la prenda debe tener en
cuenta la amplia gama de factores del paciente
y del linfedema que se han comentado en este
artículo.
Se necesitan nuevos estudios que valoren la
eficacia clínica y la rentabilidad económica de
las prendas de compresión en diferentes grupos
de pacientes. De este modo, las
recomendaciones futuras se basarán en
investigaciones empíricas y los médicos
adquirirán unos conocimientos importantes.
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