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◆ 19 Úlceras por presión en el paciente crítico ◆ FRANCISCO PEDRO GARCÍA FERNÁNDEZ PEDRO LUIS PANCORBO HIDALGO JOAN ENRIC TORRA I BOU sor oscila entre 0,5 y 4 mm, según su localización (es más gruesa en las palmas de las manos y en las plantas de los pies). Sus funciones fundamentales son servir de barrera entre el medio interno y el ambiente exterior y proteger al organismo de posibles agresiones químicas, físicas y biológicas. Introducción En el presente capítulo se analiza primero la piel y el proceso biológico de reparación de las heridas. Después se valora al paciente con úlceras por presión y se determinan los aspectos generales de las mismas, así como el riesgo de desarrollarlas en función de las escalas de valoración. Finalmente se verá cuáles son las medidas de prevención y de tratamiento: cuidados de la piel, manejo de la humedad y de la presión, limpieza y desbridamiento de las úlceras y productos y materiales para su curación, además del plan de cuidados aplicable a estos pacientes. Estructura En cuanto a su anatomía, consta de tres capas principales. En la Imagen 1 se presentan detalladamente las distintas capas y órganos anejos de la piel, que a continuación se analizan más detenidamente. Epidermis Generalidades de la piel Es la capa más superficial de la piel. Se trata de un epitelio escamoso estratificado que contiene cuatro tipos de células. La renovación de la epidermis se La piel es un órgano formado por distintos tipos de tejidos unidos con una finalidad específica. Su gro785 SERIE CUIDADOS AVANZADOS ◆ Cuidados al paciente crítico adulto •• Capa córnea Epidermis Capilar Dermis Vaso sanguíneo Glándula sudorípara Hipodermis o capa subcutánea Nervio Folículo capilar Imagen 1. Capas y elementos de la piel produce en un periodo aproximado de treinta días, desde que ocurre la división celular hasta que llega el desprendimiento de las células cornificadas. Los tipos celulares que la forman son: ◆ ◆ ◆ Queratinocitos: constituyen el 90% de las células epidérmicas. Contienen una proteína llamada queratina que impermeabiliza y protege la piel. Hay dos tipos de queratinas: queratinas duras (alfa-queratinas), que forman uñas y pelo, y queratinas blandas (beta-queratinas), que forman el estrato externo de la piel. Melanocitos: son el 8% de las células. Contienen la melanina, un pigmento entre pardo y negro ◆ que da color a la piel y absorbe la radiación ultravioleta (UV). Células de Langerhans: se trata de células originarias de la medula ósea que migran hacia la epidermis. Actúan en los fenómenos de respuesta inmunitaria, pues presentan antígenos a los linfocitos T cooperadores. Células de Merkel: están en la capa más profunda, junto a la dermis, y participan de la sensibilidad al tacto. Dentro de la epidermis se encuentran una serie de capas o estratos que permiten diferenciarla. Así, se aprecian: 786 SERIE CUIDADOS AVANZADOS ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ Úlceras por presión en el paciente crítico La sustancia fundamental es el tercer componente de la dermis. Como ya se ha mencionado, ocupa los espacios entre las fibras y las células. Está compuesta por mucopolisacáridos ácidos (ácido hialurónico y condroitin-sulfato), los cuales forman complejos de alto peso molecular con gran capacidad de retener agua. Estrato córneo: es el más externo. Está formado por entre 25 y 30 hileras de células planas y muertas, ocupadas por queratina. Estrato lúcido: sólo está presente en las zonas de piel gruesa. Estrato granuloso: está formado por varias hileras de células en fase de degeneración. Contiene precursores de la queratina. Estrato espinoso: está constituido por varias hileras de células poliédricas unidas por “espinas” o desmosomas. Estrato basal: es el más profundo. Está configurado por una sola capa de células cúbicas, con capacidad de dividirse y formar los queratinocitos y los melanocitos. Hipodermis Está formada por adipocitos, células que producen y almacenan grasa. Constituyen grupos voluminosos, separados por haces de tejido conjuntivo que contribuyen al aislamiento térmico del organismo, protegiendo de traumatismos mecánicos. Además, funciona como reserva de energía. El desarrollo de las células epiteliales epidérmicas es estimulado por una hormona proteica denominada factor de crecimiento epidérmico (FCE). Vascularización La vascularización en la piel tiene una disposición poco frecuente que se debe a su finalidad de cubrir las necesidades funcionales, especialmente la nutrición de la piel y anejos y, sobre todo, los cambios en el flujo sanguíneo para la termorregulación. Dermis Es la parte de la piel formada por tejido conectivo, es decir, por colágeno y fibras elásticas. Contiene los vasos sanguíneos, nervios, glándulas y folículos pilosos. Se divide en dos capas: la región papilar, junto a la epidermis, que contiene proyecciones digitiformes (papilas), y la región reticular, más profunda y con numerosas fibras. Entre ambas aparece la sustancia fundamental. En la Imagen 2 se presenta un esquema de la vascularización de la piel. Como se puede ver, las arterias y venas se encuentran en la hipodermis y desde allí extienden ramas transversas para formar dos plexos de vasos anastomosados: Las células que contiene son tres: fibrocitos, mastocitos e histiocitos. Además, la dermis contiene tres tipos de fibras: las colágenas, las elásticas y las reticulares. Las fibras colágenas son unas escleroproteínas muy abundantes que se presentan en forma de gruesos haces entrelazados, formando una red más o menos paralela a la superficie de la piel. Las fibras elásticas están formadas por la elastina, una proteína fibrosa; son escasas y proporcionan la capacidad de distensión a la piel. Por último, las fibras reticulares están formadas por colágeno de tipo III y componen una malla alrededor de los vasos sanguíneos y de los adipositos. ◆ ◆ Plexo cutáneo: situado entre la hipodermis y la dermis. Irriga los adipocitos, las capas profundas de la dermis y los folículos pilosos. Plexo subpapilar: está por debajo de la dermis papilar. Irriga la región superior de la dermis, los anejos superficiales y las papilas dérmicas. Inervación La inervación de la piel se lleva a cabo mediante fibras nerviosas mielínicas que siguen el trayecto de 787 SERIE CUIDADOS AVANZADOS ◆ Cuidados al paciente crítico adulto •• Plexo papilar Plexo cutáneo Arterias y venas Imagen 2. Vascularización de la piel - Corpúsculos de Pacini o corpúsculos laminares: son mecanorreceptores y captan la presión. Se sitúan más profundamente en la dermis. - Corpúsculos de Meissner: son mecanorreceptores para el tacto discriminatorio. Se sitúan en la zona papilar de la dermis. - Corpúsculos de Krause: están ubicados en la dermis superficial. Su función no está del todo clara; antes se pensaba que eran termorreceptores. los vasos sanguíneos. Estas fibras se vuelven amielínicas cuando llegan al límite entre la dermis y la epidermis. Por eso, las sensaciones se reciben a través de receptores o terminaciones nerviosas, que son de dos tipos (Ver Imagen 3): ◆ ◆ Libres: formadas por fibras amielínicas. Se encuentran en la epidermis y en la dermis superficial. Su función es la de la termorrecepción (calor y frío). Otro tipo de terminaciones nerviosas libres actúan como nociceptores, es decir, receptores del dolor. Corpusculares: Funciones de la piel - Discos de Merkel: son mecanorreceptores de tipo I y captan la sensación táctil. Están en contacto con el estrato basal de la epidermis. - Órganos de Ruffini: se trata de mecanorreceptores cutáneos de tipo II. Captan sensaciones táctiles fuertes y continuas. Están situados en la dermis profunda. Básicamente, se observa que la piel presenta las antagónicas funciones de aislarse y de relacionarse con el entorno. Es decir, actúa como barrera protectora que ayuda a regular el medio interno y, a su vez, contiene los órganos sensitivos que permiten relacionarse con el exterior. 788 SERIE CUIDADOS AVANZADOS ◆ Úlceras por presión en el paciente crítico Corpúsculo de Meissner Disco de Merkel Bulbo de Krause Terminaciones nerviosas libres Corpúsculo de Pacini Imagen 3. Tipos de células homeostasis mediante la regulación de la temperatura corporal, con la producción del sudor que tiende a disminuirla o con la producción de cambios en su flujo sanguíneo, vasodilatación o vasoconstricción, en respuesta a las variaciones de temperatura. Al actuar como barrera protectora, la piel protege ante posibles lesiones causadas por agentes externos, tanto frente al efecto mecánico de los traumatismos (mediante la capa córnea externa) como frente al efecto de las radiaciones ultravioletas (mediante la melanina, el pigmento que contiene la piel y que protege de las radiaciones) o frente a otras sustancias químicas o microorganismos (por eso también participa en la inmunidad). También interviene en el equilibrio hidroelectrolítico, ya que colabora en la regulación de la pérdida de agua e iones, y en el metabolismo, especialmente en el de la vitamina D, al incidir la luz solar sobre un importante precursor de la misma. La piel juega además un papel muy importante en la regulación del medio interno. Colabora en la 789 SERIE CUIDADOS AVANZADOS ◆ Cuidados al paciente crítico adulto •• cos (Ver Imagen 4). En ellas se da una pérdida de células epidérmicas superficiales. Su proceso de reparación comprende varios mecanismos o fases, que ocurren de forma sucesiva: El proceso biológico de la reparación de las heridas Se entiende por lesión o herida de la piel la solución de continuidad de la misma con pérdida de sustancia en cualquier superficie epitelial del organismo. ◆ ◆ Lesión aguda es aquélla que se produce de manera accidental y que tiene una rápida tendencia a la cicatrización. Las lesiones crónicas son las que, en función de su etiología, sufren una cicatrización más lenta; entre éstas se pueden encontrar lesiones vasculares, neuropáticas, por presión o quemaduras, caracterizadas por su escasa o nula tendencia a la cicatrización espontánea. ◆ División de células de la capa basal, que aumentan de tamaño. Emigración de estas células epidérmicas a través de la herida. La emigración se detiene cuando una célula epidérmica entra en contacto con otra del mismo tipo (inhibición por contacto). Secreción del factor de crecimiento epidérmico (FCE), una hormona que estimula el crecimiento de las células epidérmicas y de los fibroblastos. Heridas profundas Son las que afectan a los tejidos más profundos (dermis), por lo que su proceso de reparación es más complejo (Ver Imagen 5). Éste se produce en cuatro fases diferenciadas y termina con la formación de una cicatriz de tejido conectivo. Dependiendo de si la lesión es aguda o crónica y del grado de profundidad de la misma, el proceso biológico de reparación variará en cuanto a la duración de sus diferentes fases o etapas. Heridas epidérmicas Fase inflamatoria o catabólica Son las heridas producidas por abrasión o erosión superficial, generalmente debidas a agentes mecánicos, o las quemaduras de primer o segundo grado, causadas por agentes térmicos, eléctricos o quími- © J. López Pérez © S. Plasencia El organismo pone en marcha diferentes elementos para limpiar la lesión de cuerpos extraños, gérmenes y esfacelos con el fin de preparar las siguientes Imagen 4. Quemadura de segundo grado Imagen 5. Herida profunda 790 SERIE CUIDADOS AVANZADOS ◆ Úlceras por presión en el paciente crítico fases del proceso. Se inicia a los pocos minutos de la producción de la herida, tras la hemostasia de la posible hemorragia (Ver Imágenes 6 y 7). ◆ soluble, que forma el coágulo y recubre inicialmente el lecho lesional. - Inflamación: debido a la vasodilatación local, con la liberación de aminas vasoactivas e histamina, aumenta la permeabilidad capilar y se produce la extravasación de leucocitos hacia la zona de la herida con la consiguiente exudación. Es la responsable de la presencia de los signos clínicos inflamatorios, eritema, calor local y dolor. - Cambios en el sistema inmunitario: comprenden la migración de leucocitos (neutrófilos y monocitos) desde los vasos sanguíneos hasta el lecho de la herida. También aumentan la concentración de inmunoglobulinas (anticuerpos) y se produce una liberación de citoquinas y de factores de crecimiento celular con actividad quimiotáctica (de atracción de leucocitos). Periodo de inflamación postraumática: durante el mismo se producen simultáneamente varios cambios en la herida, tales como: - Coagulación: tras la lesión que causa la herida arranca el proceso de la coagulación con el fin de reducir la pérdida de sangre. Este proceso comprende a su vez varios fenómenos: • Vasoconstricción inicial de los vasos lesionados. • Agregación plaquetaria. • Activación de los factores coagulación (factor XII), que pone en marcha una cascada que finaliza con la conversión de la protrombina en trombina. Esta enzima cataliza la transformación del fibrinógeno soluble en fibrina in- ◆ Imágenes 6 y 7. Fase inflamatoria del proceso de cicatrización 791 Periodo destructivo: se inicia en las primeras horas tras la producción de la herida. Los leuco- SERIE CUIDADOS AVANZADOS ◆ Cuidados al paciente crítico adulto •• citos neutrófilos y macrófagos migran hacia la superficie de la herida y fagocitan las células muertas y los gérmenes. En esta fase hay una disminución del aporte de oxígeno a los tejidos dañados (hipoxia), por lo que aumenta el metabolismo anaerobio y se produce un pH ácido. colágeno, necesaria para conseguir una mejor resistencia del tejido. Además, se segrega una enzima, la colagenasa natural, que se encarga de fragmentar las fibras de colágeno mal orientadas en elementos que son aprovechados para formar nuevas fibras más resistentes. La matriz de fibrina existente facilita la situación de las distintas células necesarias. Al finalizar esta fase se desprende la costra de fibrina superficial. Hoy, entre los productos para el tratamiento de las lesiones, se dispone de colagenasas de origen artificial que se utilizan para el desbridamiento del tejido desvitalizado. Fase proliferativa o anabólica Al tercer o cuarto día tras la producción de la herida se inicia la fase propiamente dicha de reparación tisular. Comprende dos periodos: ◆ Periodo proliferativo de formación de fibroblastos: precisa de una mayor aportación energética y de oxígeno. En él tienen lugar cuatro mecanismos: Fase de contracción En esta fase la lesión se contrae debido a la actividad de unas células estrelladas de tipo fibroblástico (fibroblastos diferenciados) denominados miofibroblastos, que poseen capacidad contráctil. La lesión se contrae y los vasos sanguíneos y el tejido de granulación pierden agua y se compactan. En todo este proceso el tejido conectivo avanza desde los bordes y el fondo de la herida hasta extenderse por toda la superficie y rellenar la separación tisular originada por el traumatismo. - Neoformación vascular (angiogénesis). El aumento de la presión hidrostática capilar y la hipoxia estimulan la división de las células del endotelio vascular, lo que da lugar a nuevos capilares. Éstos aumentan y aseguran la aportación de oxígeno y nutrientes a los tejidos, lo que favorece el desarrollo de las fases posteriores. - Formación de fibroblastos. Los fibroblastos formados a partir del tejido sano adyacente migran bajo la capa de fibrina del coágulo y empiezan a sintetizar tejido cicatricial. El factor de crecimiento derivado de las plaquetas (FCDP) estimula la producción de fibroblastos. - Producción de colágeno. Los fibroblastos inician la síntesis de colágeno y la formación de fibras del mismo, que se disponen de manera desordenada. El colágeno es un elemento primordial para el soporte de los tejidos recién formados. - Producción de sustancia fundamental. La sustancia fundamental consiste en mucopolisacáridos ácidos y glucoproteínas, que se disponen entre las fibras de colágeno y los fibroblastos. ◆ Epitelización Finalmente, y tras el relleno del lecho lesional con tejido conectivo, se produce la epitelización que, como se ha visto en las heridas superficiales, es debida a la división de las células epiteliales (queratinocitos) a partir de la capa basal. Los queratinocitos recién formados migran desde los bordes hacia el centro de la herida. Este proceso es estimulado por el factor de crecimiento epidérmico (FCE). Tras la epitelización, la cicatriz sigue madurando durante un periodo de al menos un año y el tejido adquiere una fuerza y una consistencia similares a las del tejido originario. De todas maneras, la zona de la cicatrización presenta una resistencia menor a la originaria. Periodo de maduración: a continuación se produce una orientación correcta de las fibras de 792 SERIE CUIDADOS AVANZADOS ◆ Úlceras por presión en el paciente crítico Factores que pueden interferir en el proceso de cicatrización ◆ El proceso de cicatrización es complejo y a la vez lábil, por lo que puede verse afectado por varios factores, tanto locales como generales. ◆ Entre los factores locales se destacan: ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ Presión en la zona de la herida: cuando una herida está sometida a presión disminuye el aporte sanguíneo y se enlentece la cicatrización, lo que puede suponer agresiones mecánicas en los tejidos. También es importante evitar la tensión en los bordes de la herida para permitir su correcta cicatrización. Tamaño: las heridas de mayor tamaño o con mayor pérdida de sustancia tienen un periodo de cicatrización más prolongado. Riego sanguíneo: el aporte de nutrientes para la síntesis de proteínas y de oxígeno para los procesos metabólicos es esencial en la cicatrización. Cuando el riego sanguíneo en la zona de la herida se ve disminuido por cualquier causa, el proceso de cicatrización se lentifica. Carga bacteriana e infección: cuando una herida está infectada se retrasa el proceso de cicatrización o incluso puede llegar a detenerse, dependiendo de la virulencia del microorganismo infectante y de la resistencia del huésped. Fármacos: la utilización local de fármacos citotóxicos, como los antisépticos locales, retrasa la cicatrización. Los antisépticos son tóxicos para los fibroblastos incluso en concentraciones muy pequeñas (por ejemplo, la povidona yodada es citotóxica hasta la dilución 1:10.000). Úlceras por presión El mantenimiento de la integridad de la piel forma parte de los cuidados básicos de los pacientes. Las úlceras por presión (UPP) constituyen una alteración frecuente de dicha necesidad básica. Se ha estimado que las UPP podrían haberse prevenido en un 95% de los pacientes en los que aparecen, por tanto, dependen en gran medida de la calidad de los cuidados que se presten. Por eso, la prevención de lesiones dérmicas, sobre todo de las UPP, se utiliza como indicador de la calidad de los cuidados de enfermería. Las UPP deben considerarse una patología yatrogénica; al ser fruto de una inadecuada práctica profesional en muchas ocasiones, probablemente tiendan a enmascararse. Los pacientes en estado crítico son particularmente vulnerables al desarrollo de UPP, aunque éstas, a la luz de los conocimientos y de los recursos existentes, no deberían considerarse consecuencia directa de la estancia en el hospital, sino problemas evitables. Entre los factores generales hay que destacar: ◆ Desnutrición: la cicatrización se ve afectada tanto por un déficit de proteínas, fundamentales para la formación del colágeno, como por uno de vitaminas. Algunos nutrientes como la arginina, un aminoácido semiesencial, desempeñan un papel muy importante en el proceso de cicatrización. Diabetes: la hiperglucemia mantenida da lugar a una cicatrización deficitaria, así como a un aumento del riesgo de infección. Fármacos: algunos fármacos pueden afectar al proceso de cicatrización; es el caso de los que tienen un efecto citotóxico (los que interfieren con la división celular) y de los que disminuyen la síntesis proteica (corticoides, por ejemplo). Edad: el envejecimiento provoca un retraso en la cicatrización. Hay una disminución en la elasticidad de las fibras y menor actividad del sistema inmunitario. Definición Una úlcera por presión es una lesión de la piel y de los tejidos adyacentes producida cuando se ejerce 793 SERIE CUIDADOS AVANZADOS ◆ Cuidados al paciente crítico adulto •• ción de las lesiones, se valoran las fuerzas de fricción como otra posible causa de las UPP. una presión sobre un plano o prominencia ósea, lo que provoca un colapso sanguíneo en esta zona que, si se mantiene, puede producir una isquemia y, por tanto, la muerte de los tejidos afectados (Ver Imagen 8). La definición de UPP más utilizada en el ámbito internacional es la aportada por la Agency for Healthcare Quality and Research estadounidense (AHQR) (Agencia para la Investigación y la Calidad en Cuidados de Salud) en 1994: “una UPP es cualquier lesión producida por una presión constante que produce una lesión de los tejidos subyacentes”. También existe una definición basada en la evolución de estas lesiones: “la UPP es una lesión de la piel, producida secundariamente a un proceso de isquemia, que puede afectar a la dermis, epidermis y tejido subcutáneo, pudiendo llegar a destruir el músculo hasta alcanzar el hueso” (Gallart et al, 2001). Anteriormente se denominaba a este tipo de lesiones úlceras por decúbito; sin embargo, esta denominación cambió porque, si bien es cierto que el decúbito es la posición más favorable para su producción, no es la única y, además, la expresión “úlcera por presión” deja mucho más claro cuál es el mecanismo fundamentalmente responsable de la producción de este tipo de lesiones. Sin embargo, esta definición no deja claro el origen isquémico de la lesión. Quizá por ello la siguiente, dada por Colina en 1988 y que además es la más extendida en este medio, sea más completa: “la UPP es la lesión de origen isquémico producida por el daño tisular debido a una compresión prolongada de la piel entre una prominencia ósea y un plano duro”. Esta definición determina dos factores fundamentales en la aparición de las UPP: por un lado, el origen isquémico de la lesión y, por otro, la existencia de dos fuerzas enfrentadas. Etiopatogenia Por lo que respecta a la etiopatogenia de las UPP, es posible hacer referencia a tres grandes tipos de fuerzas que intervienen en su génesis: presión, fricción y cizallamiento. Otra definición utilizada es la publicada por Almendáriz (1999): “la UPP es una lesión de origen isquémico localizada en la piel y tejidos subyacentes con pérdida de sustancia cutánea producida por presión prolongada o fricción entre dos planos duros”. Así, además de considerarse el origen y la localiza- Presión © FP García-PL Pancorbo Una UPP es consecuencia del aplastamiento de los tejidos entre dos planos duros, uno perteneciente al paciente (generalmente una prominencia ósea o, en algunos casos, zonas cartilaginosas como la nariz o los pabellones auriculares) y otro normalmente externo a él (camas, silla, sillón, etc.). Dicho aplastamiento se produce cuando la presión que soporta la piel es superior a la presión capilar de cierre (presión capilar máxima: 20 mmHg). De acuerdo con los estudios de Landis (1930), la presión capilar media oscila entre 16 y 32 mmHg, según se trate del espacio capilar venoso o el arterial, por lo que presiones superiores a estos niveles sobre un área concreta y durante un tiempo prolongado provocan un Imagen 8. Úlcera por presión 794 SERIE CUIDADOS AVANZADOS ◆ Úlceras por presión en el paciente crítico como puede deducirse, las altas presiones provocan necrosis tisular en poco tiempo. proceso de colapso capilar con la consiguiente reducción del flujo sanguíneo capilar, lo que dará lugar, si no se alivian, a un proceso de isquemia local. Fricción Por efecto de la presión se produce una lesión de la membrana capilar y aumenta la permeabilidad, con la consiguiente vasodilatación, extravasación de líquidos (edema) e infiltración celular. De este modo se inicia un proceso inflamatorio activo que origina hiperemia reactiva manifestada por un eritema cutáneo. Si se reduce completamente la presión, la hiperemia es reversible, lo que permite la perfusión de los tejidos y la eliminación de los productos de desecho. En ese caso habría que hablar de una hiperemia reactiva normal, entendida como el efecto visible de la vasodilatación localizada que se produce en respuesta a la falta de irrigación del tejido; la zona palidece al presionar con el dedo y vuelve a enrojecer al liberar la presión, si bien la duración de dicha hiperemia es de menos de 1 h (30 minutos aproximadamente). La fricción es una fuerza que actúa paralelamente a la piel y se desencadena por el desplazamiento del paciente sobre un plano duro al producirse roces o arrastre en los movimientos. Se puede dar este fenómeno en situaciones como el desplazamiento del paciente en la cama sin tener la precaución de separar el cuerpo del colchón, ante la presencia de arrugas ocasionadas por una mala postura o ante las arrugas de la piel del propio paciente (personas ancianas), o cuando la sujeción de un paciente le impone la necesidad de permanecer en una postura fija. Cizallamiento Se denomina cizallamiento a las fuerzas tangenciales que combinan los efectos de presión y fricción y que se ejercen en sentido contrario al desplazamiento del paciente sobre un plano duro. Esta situación tiene lugar con frecuencia cuando un paciente está en la posición de sentado y resbala lentamente hacia abajo; la piel queda entonces adherida en cierto modo a la cama o al sillón. Estas fuerzas tangenciales originan una angulación en los vasos sanguíneos locales, lo que provoca hipoperfusión e hipoxia, así como importantes daños en la zona de la unión entre la epidermis y la dermis que está muy vascularizada, de ahí la palabra cizallamiento (Ver Imagen 9). Sin embargo, si no se reduce o no desaparece la presión, se produce en primera instancia una liberación continuada de radicales libres de oxígeno, los cuales son tóxicos para el entorno celular. Posteriormente se presentará una isquemia local intensa en los tejidos, lo que forzará una hiperemia reactiva anormal, entendida como eritema cutáneo que no palidece ante la presión, persiste una hora después de liberarla y suele ir asociado a induración. Esto desencadena fenómenos de microtrombosis venosa y alteraciones degenerativas irreversibles que desembocan en fenómenos de necrosis tisular y necrosis y ulceración de la piel. Epidemiología En la epidemiología de las UPP se consideran habitualmente dos grandes indicadores: la incidencia y la prevalencia. La presión y el tiempo son inversamente proporcionales, es decir, a mayor tiempo, menos presión se necesita para producir la lesión. En la formación de las UPP parece tener más importancia la continuidad de la presión en el tiempo, incluso aunque ésta sea moderada, que la intensidad de la misma, tal como estableció Kosiak en los años sesenta. Si bien, Prevalencia La prevalencia mide la proporción de personas de una población que presentan UPP en un momento 795 SERIE CUIDADOS AVANZADOS ◆ Cuidados al paciente crítico adulto •• FRICCIÓN Imagen 9. Fuerzas de cizallamiento determinado. La población de referencia puede ser una unidad hospitalaria, varios hospitales, pacientes en atención primaria, etc. Según datos del primer estudio nacional de prevalencia de úlceras por presión realizado en España por el Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas (GNEAUPP) en 2002 (Torra i Bou et al, 2003b), las cifras actuales de prevalencia de UPP son de un 8,34% de los pacientes que reciben atención domiciliaria, de un 8,81% en hospitales (en Unidades de Cuidados Intensivos la prevalencia es del 13,16%) y de un 7,6% en centros sociosanitarios. Se puede comprobar que la prevalencia en UCI es más elevada que en otras unidades, al igual que ocurre en otros países desarrollados. Así, en EEUU esta prevalencia oscila entre el 3,5% y el 29,5%; en Holanda se sitúa en el 28,7% (Bours et al, 2001). Incidencia La incidencia mide la proporción de personas de una población que inicialmente no tenían UPP y que las han desarrollado en un periodo de tiempo determinado. Este indicador proporciona una visión más real de la calidad de cuidados preventivos en una unidad o en un centro sanitario concreto. Los datos son muy variables entre países e instituciones sanitarias, desde cifras tan elevadas como un 46,6% en una residencia geriátrica (Towey y Erland, 1988) hasta tan bajas como un 1,17% en un servicio de urgencias (Andersen et al, 1982). En España los estudios de incidencia ofrecen datos algo mejores, entre un 16,6% en pacientes ancianos hospitalizados (Pancorbo Hidalgo y García Fernández, 2001) y un 8,2% en pacientes quirúrgicos (Jürschik et al, 2000), aunque la mayo796 SERIE CUIDADOS AVANZADOS ◆ Úlceras por presión en el paciente crítico ría de los estudios reportan cifras de prevalencia debido a la dificultad de obtener indicadores de incidencia. rial o de un parque de material preventivo) o al proceso (número de pacientes a los que se les han aplicado las actividades descritas en la guía de práctica clínica, si se les ha aplicado el material preventivo definido, etc.). Limitaciones de los indicadores epidemiológicos sobre las UPP Epidemiología de las UPP en las Unidades de Cuidados Intensivos Sin lugar a dudas, los indicadores epidemiológicos aportan importante información acerca del problema de las UPP, aunque es importante tener en cuenta algunos factores que pueden alterar los numeradores de los mismos y, por tanto, su validez global. Entre estos elementos destacan: ◆ ◆ ◆ La incidencia de las UPP en las unidades de pacientes en situación crítica suele ser elevada, aunque se aprecia una tendencia a la disminución en los últimos diez años. En EEUU, Bergstrom et al (1996) encontraron en 1987 una incidencia del 40% en pacientes de UCI, cifra que se reduce en 2001 hasta un rango entre el 3,8% y el 8% (Eachempati et al, 2001). Una situación parecida se ha producido en España: en 1995 se publicó una incidencia del 21% en pacientes de cuidados intensivos (Arrondo et al, 1995), del 17% en el año 1997 (Ignacio et al, 1997; Santoja et al, 1997) y del 6,4% en el año 2000 (Ramón et al, 2000), aunque recientemente González et al (2001) han descrito una incidencia tan elevada como del 22,8% en una UCI. Qué se considera UPP, ya que en muchos estudios no existe una clara definición de lo que es una UPP de estadio I y probablemente se infradiagnostican lesiones. Quién recoge la información (el personal de la unidad, personal experto de ésta, equipo de investigación entrenado específicamente, etc.). En qué contexto se recoge la información. No es lo mismo ofrecer información epidemiológica con consecuencias económicas directas (por ejemplo, asignación de incentivos al personal de una unidad o a un centro) que sin ellas. Con respecto a los estudios publicados fuera de España, se puede destacar el trabajo de Janet Cuddigan (2001), que forma parte del interesante documento Pressure ulcers in America: prevalence, incidence and implications for the future, en el que se presentan datos epidemiológicos acerca de las UPP en las UCI que, en el caso de la incidencia, oscilan entre el 5,2% y el 45%, mientras que su prevalencia oscila entre un 22% y un 28,7% (Ver Tabla 1). Por eso, y a pesar de las limitaciones de estos interesantes y útiles indicadores, conviene combinarlos con otros indicadores relacionados no sólo en los resultados (incidencia y prevalencia), sino con las dimensiones relativas a la estructura (existencia de una comisión de UPP en el centro, de una guía de práctica clínica, de un adecuado petitorio de mateTABLA 1 Autores y país ◆ Epidemiología de las UPP en UCI (ámbito internacional) Tipo de pacientes/UCI Resultados/indicadores Baldwin y Ziegler (1998) (Estados Unidos) Pacientes traumáticos en UCI Incidencia del 30,6% Estudio CALNOC (2001) (Estados Unidos) Pacientes agudos en UCI Prevalencia del 22% (13% durante la hospitalización) 797 SERIE CUIDADOS AVANZADOS TABLA 1 ◆ ◆ Cuidados al paciente crítico adulto •• Epidemiología de las UPP en UCI (ámbito internacional) (continuación) Autores y país Tipo de pacientes/UCI Resultados/indicadores Carlson et al (1999) Estados Unidos Pacientes en UCI médicas y quirúrgicas Incidencia del 12% Stordeurs et al (1998) Bélgica Pacientes de cirugía cardiaca Incidencia del 29,5% Jesurum et al (1996) Estados Unidos Pacientes de cirugía cardiovascular con tiempo operatorio superior a 5 horas Incidencia que oscila entre el 16,7% y el 40% Ooka et al (1995) Estados Unidos Pacientes de una UCI quirúrgica 8% de incidencia Sideranko et al (1992) Estados Unidos Pacientes de una UCI quirúrgica 14% de incidencia Inman et al (1999) Canadá Pacientes agudos en UCI Incidencia entre el 24,3% y el 29,7% Inman et al (1993) Canadá Pacientes agudos en UCI Incidencia entre el 16% y el 79% Theaker et al (2000) Reino Unido Pacientes agudos en UCI 10% incidencia Boyle y Green (2001) Australia Pacientes agudos en UCI 5,2% de incidencia (18,48 UPP por 1.000 días de paciente) Bours et al (2001) Países Bajos UCI de Holanda 28,7% de prevalencia media en los años 1998 y 1999 Fife et al (2001) Estados Unidos UCI de pacientes neurológicos Incidencia del 12,4% Hunt (1993) Estados Unidos Pacientes agudos en UCI Incidencia del 13% Zollo et al (1996) Estados Unidos UCI pediátrica Incidencia del 7% Bourdel-Marchason et al (1999) Francia Pacientes geriátricos en UCI Incidencia del 20,2% y del 26,4% en dos UCI diferentes Wille (1998) Países Bajos Pacientes quirúrgicos en UCI Incidencia del 40% L’Her (2002) Francia Pacientes de UCI sometidos a prono Incidencia del 45% Fuente: Arboix i Perejamo et al, 2004 798 SERIE CUIDADOS AVANZADOS ◆ Úlceras por presión en el paciente crítico En una reciente revisión bibliográfica sobre el impacto del problema de las UPP en las Unidades de Cuidados Intensivos efectuada por Arboix i Perejamo et al (2004) se pudo constatar la importancia de este problema. existente, pues sólo así es posible la visualización completa del lecho de la úlcera. Son numerosas las formas en las que se han clasificado las UPP a lo largo de los años, a medida que ha evolucionado el conocimiento, atendiendo a diferentes criterios: sus mecanismos de producción, el tiempo de curación, etc. La clasificación aceptada actualmente en los ámbitos nacional e internacional, seguida también por el GNEAUPP y por el European Pressure Ulcers Advisory Panel (EPUAP) (Panel Europeo de Úlceras por Presión), es la clasificación definida por la Agencia Estadounidense de Calidad e Investigación en Cuidados de Salud (AHQR) que se basa en la clasificación en cuatro grados o estadios (IIV) realizada sobre modificaciones de los trabajos de Shea (1975) y Torrance (1983). No obstante, esta clasificación actualmente aceptada tampoco permanece estática, como demuestra la reciente modificación de los criterios del Estadio I realizada por el GNEAUPP (2003) a partir de las recomendaciones del National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) (Panel Nacional Estadounidense de Úlceras por Presión). Por lo que hace referencia a la situación de la epidemiología de las UPP en las UCI en España, Arboix y Torra (2004) realizaron un análisis de la información contenida en la base de datos del Primer Estudio Nacional de Prevalencia de Úlceras por Presión, realizado en España por el GNEAUPP (Torra i Bou et al, 2003), que aporta interesantes informaciones que se han resumido en las Tablas 2 y 3. Clasificación y estadiaje El estadiaje de las UPP es un sistema de valoración que permite clasificar las úlceras en función de la profundidad de los tejidos dañados. Por tanto, este sistema describe el estado anatómico de una úlcera en el momento de valorarla y define la máxima profundidad del tejido dañado. Por ello, el estadio de una úlcera únicamente podrá determinarse una vez que se haya eliminado el tejido desvitalizado TABLA 2 ◆ Esta clasificación se basa en la profundidad de los tejidos dañados y clasifica las UPP a partir de los siguientes estadios: Prevalencia de las UPP en las Unidades de Cuidados Intensivos en España UCI de adultos UCI pediátricas Número de unidades estudiadas 26 4 Ocupación teórica 318 32 Ocupación real 285 32 % de ocupación 89,62% 96,87% 12,4 +/-13,8 (DE*)% mín.: 0, máx.: 45,4% 18,1 +/- 14,4 (DE)% mín.: 0, máx.: 33,3% Prevalencia de UPP * DE: desviación estándar (parámetro para determinar las variaciones de la muestra con respecto a la media) Fuente: Arboix i Perejamo et al, 2004 799 SERIE CUIDADOS AVANZADOS ◆ Cuidados al paciente crítico adulto •• TABLA 3 ◆ Primer estudio nacional de prevalencia de UPP del GNEAUPP. Información relativa a los pacientes con UPP y a las lesiones que presentaban los mismos en UCI en España Paciente con UPP (*) UCI de adultos N: 25 UCI pediátricas N: 2 Edad media 68,4 +/- 11,2 (DE) años IC 95%: 63,8 ; 73,03 6 (24%) hasta 60 años 15 (60%) de 71 a 80 años 4 (16%) de más de 80 años 2 y 16 años Lesiones (*) UCI de adultos N: 46 lesiones UCI pediátricas N: 3 lesiones Origen 38 (82,6%) casos incidentes 34 procedentes de la misma UCI y 4 de otra unidad del hospital 3 (100%) casos incidentes, todos ellos procedentes de la UCI Antigüedad de las lesiones 18,5 +/- 16,7 (DE) días IC 95%: 13,3; 23,6 8 +/- 1,73 (DE) días IC 95%: 3,7; 12,3 ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ Localización ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ Sacro 17 (36,9%) Talón 13 (28,3%) Occipital 6 (13,04%) Maleolo 3 (6,52%) Oreja 2 (4,34%) Barbilla 1 (2,17%) Espalda 1 (2,2%) Nariz 1 (2,2%) Costillas 1 (2,2%) Trocánter 1 (2,2%) -Occipital 2 (66,6%) -Sacro 1 (33,3%) (*) Se reportan datos del 71,5% de los pacientes y del 36,3% de las lesiones declaradas en el estudio Fuente: Arboix i Perejamo et al, 2004 Estadio I ◆ ◆ Alteración observable en la piel íntegra, relacionada con la presión, que se manifiesta por un eritema cutáneo que no palidece con la presión (Ver Imagen 10). En pacientes de piel oscura se debe observar la decoloración como tonos rojos, azules o morados. En este estadio pueden estar afectadas la epidermis y la la dermis, pero no llegan a estar destruidas. Estadio II Pérdida parcial del grosor de la piel que afecta a la epidermis, a la dermis o a ambas. La úlcera es superficial y tiene el aspecto de una abrasión o excoriación, de una ampolla (flictena) o de un cráter superficial (Ver Imagen 11). En comparación con un área (subyacente u opuesta) del cuerpo no sometida a presión, puede incluir cambios en uno o más de los siguientes aspectos: ◆ Consistencia del tejido (edema, induración). Y/o sensaciones (dolor, escozor). Temperatura de la piel (caliente o fría). 800 ◆ Úlceras por presión en el paciente crítico © JC Bellido-FP García © JC Bellido-FP García SERIE CUIDADOS AVANZADOS Imagen 10. UPP de estadio I Imagen 11. UPP de estadio II Estadio III ◆ © FP García Pérdida total del grosor de la piel que implica lesión o necrosis del tejido subcutáneo, que puede extenderse hacia abajo pero no por la fascia subyacente (Ver Imagen 12). La úlcera se presenta clínicamente como un cráter profundo. En la posición de decúbito supino las localizaciones más frecuentes son: talones, sacro, codos, omóplatos y zona occipital. Estadio IV Pérdida total del grosor de la piel con destrucción extensa, necrosis del tejido o lesión en el músculo, en el hueso o en las estructuras de sostén (tendón, cápsula articular, etc.) (Ver Imagen 13). En este estadio, como en el III, pueden presentarse las lesiones con cavernas, tunelizaciones o trayectos sinuosos. Como se ha referido anteriormente, en todos los casos que proceda deberá retirarse el tejido necrótico antes de determinar el estadio de la úlcera. Localizaciones más frecuentes Las UPP aparecen con más frecuencia en los puntos de relieve óseo, en función de la posición del paciente (Ver Imagen 14): Imagen 12. UPP de estadio III 801 SERIE CUIDADOS AVANZADOS ◆ Cuidados al paciente crítico adulto •• © S. Díaz de Durana ◆ En el caso de los pacientes ingresados en las UCI hay que destacar algunas zonas poco habituales, como los pabellones auriculares (por tiras de mascarillas o sujeciones), la nariz (por catéteres nasogástricos), la zona frontal (por sistemas de ventilación de presión positiva) y la cara y los labios (por pacientes en decúbito prono). Imagen 13. UPP de estadio IV ◆ En decúbito prono destacan: dedos de los pies, rodillas, órganos genitales en hombres, mamas en mujeres, acromion, mejilla y oreja. En España las localizaciones más frecuentes de UPP, según diversos autores (Torra i Bou et al, 2003b; Pancorbo et al, 1998), son: sacro (30-50%), talones (20-43%) y trócanter (4-15%). En la Tabla 3 se En decúbito lateral predominan: orejas, acromion, costillas, trocánter, cóndilos y maléolos. Dedos Posición decúbito supino Occipucio Omóplato Codos Sacro, coxis, pliegue interglúteo Talones Cresta ilíaca Posición lateral Maléolo-talón interno/externo Oreja Hombro Codo Trocánter Rodilla cara latero-interna externa Posición decúbito prono Codos Costillas Cara anterior muslos Imagen 14. Localizaciones más frecuentes de UPP 802 Rodilla Dedos SERIE CUIDADOS AVANZADOS ◆ Úlceras por presión en el paciente crítico aporta información relativa a las localizaciones en pacientes de cuidados intensivos. Factores de riesgo ◆ Los factores de riesgo para el desarrollo de UPP se clasifican en extrínsecos e intrínsecos (Ver Tabla 4). Factores extrínsecos ◆ Los factores extrínsecos son aquéllos externos al paciente que aumentan el riesgo de desarrollar una UPP: ◆ ◆ Presión: la fuerza es ejercida de forma perpendicular. Si la piel se somete a presión entre dos planos duros y esa presión supera la presión capilar durante un tiempo mantenido, tiene más riesgo de sufrir UPP. Aunque es el más importante, no es el único factor que influye en el desarrollo de UPP. Cizallamiento: se ejercen fuerzas tangenciales en sentido contrario al desplazamiento del paciente sobre un plano duro. El deslizamiento del paciente hace que los tejidos externos se mantengan TABLA 4 ◆ Factores de riesgo para el desarrollo de UPP ◆ Presión Cizallamiento Fricción Humedad Irritantes químicos ◆ Factores extrínsecos ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ Factores intrínsecos ◆ paralelos y adheridos a las sábanas, a la vez que los tejidos profundos se deslizan hacia abajo. Estas fuerzas producen estiramientos, obstrucciones o lesión en los tejidos. Fricción: la piel del paciente roza con otra superficie; por ejemplo, el roce con las sábanas cuando el paciente se escurre en la cama o cuando es incorporado mediante una técnica inapropiada en la que no se pierde el contacto de la piel con la sábana sobre la que se encuentra acostado. Humedad: si la piel está húmeda por sudor, orina o cualquier otro líquido, aumenta el riesgo de desarrollar una UPP. La humedad provocada por la incontinencia urinaria o fecal, la sudoración debida a la hipertermia, la presencia de secreciones o un mal secado tras el aseo del paciente favorecen la maceración de la piel, con el consiguiente riesgo de erosión cutánea e infección. Por otra parte, una piel extremadamente seca ve disminuida su capacidad de resistencia a la fricción y sus propiedades de barrera. Irritantes químicos: la orina y las heces contribuyen además, por sus componentes tóxicos e irritantes para la piel, a la formación de lesión. Esta circunstancia se ve agravada cuando se presenta una incontinencia mixta, ya que la urea de la ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ Edad Inmovilidad Incontinencia urinaria, fecal y mixta Malnutrición Hipoalbuminemia Disminución del peso corporal Linfopenia Hipotensión arterial Estado de la piel Nivel de consciencia Patología de base 803 SERIE CUIDADOS AVANZADOS ◆ Cuidados al paciente crítico adulto •• orina puede degradar y activar algunas enzimas fecales con gran capacidad de irritación para la piel. También los irritantes pueden ser jabones inadecuados, alcoholes, antisépticos, etc. Todos estos irritantes pueden alterar la flora bacteriana y, con ello, las defensas de la piel. ◆ ◆ Factores intrínsecos Son aquellas situaciones o condiciones inherentes al propio paciente que aumentan el riesgo de desarrollo de una UPP. ◆ ◆ ◆ Edad: los dos grupos de edad con mayor riesgo de UPP son los niños o lactantes y los ancianos. Las UPP aparecen más frecuentemente en enfermos de edad avanzada, pues su piel es generalmente más fina y menos resistente, ya que presentan una pérdida de elasticidad y disminución del tejido celular subcutáneo. De todas maneras, cualquier persona, con independencia de su edad, si es sometida a los factores causales de las UPP y no se actúa de manera efectiva ante ellos, corre un importante riesgo de desarrollar este tipo de lesiones. Esta circunstancia es de gran importancia para todos los pacientes ingresados en Unidades de Cuidados Intensivos. Inmovilidad: los pacientes con alteraciones en el aparato locomotor o con enfermedades neurológicas que les supongan una inmovilidad tienen una mayor predisposición al desarrollo de UPP. El 90% de los pacientes con menos de veinte movimientos espontáneos durante la noche desarrollan úlceras (García Ruiz-Rozas et al, 2004), así como los que no pueden levantarse de la cama por sí mismos y las personas con alteración mecánica, es decir, enfermos con fracturas portadores de escayolas, férulas o aparatos de tracción, que tienen un riesgo añadido para el desarrollo de estas lesiones. Incontinencia urinaria: aunque antes se hablaba de la humedad como factor extrínseco o externo al paciente, en el sentido de que puede controlarse, se hace referencia ahora al problema de la ◆ ◆ 804 incontinencia urinaria como problema del propio paciente. Incontinencia fecal: al igual que la urinaria, la incontinencia fecal hace que los pacientes que la sufren estén más predispuestos al desarrollo de UPP, tanto por la humedad que conlleva como por los tóxicos que componen la orina y heces. Malnutrición: el riesgo de formación de UPP tiene una relación directa con el estado nutricional del paciente. Los estados de mala nutrición retardan, en general, la cicatrización de las heridas. El déficit de vitamina C produce alteración en la síntesis del colágeno. Los oligoelementos como el hierro, el cobre o el cinc son también necesarios para la correcta síntesis del colágeno. Además de afectar la malnutrición al proceso de cicatrización, interfiere en los mecanismos de defensa del organismo. Existe una asociación entre la presencia de malnutrición proteico-calórica y la aparición de UPP; la energía es necesaria para que se produzca el proceso de cicatrización y las proteínas son precisas para el sistema inmunitario y para compensar la pérdida a través del exudado de la herida. Hipoalbuminemia: algunos estudios encuentran una relación entre el estadio de las UPP y la disminución del nivel de albúmina sérica, de modo que a mayor gravedad de la UPP se determina un menor nivel de albúmina. Ésta, como proteína, interfiere en la cicatrización y en el sistema inmunitario. Disminución del peso corporal: se ha encontrado asociación entre peso disminuido y aparición de UPP. Un paciente con peso deficiente tiene una menor protección de la presión en las prominencias óseas, ya que se produce una disminución del espesor del tejido graso que las protege. No obstante, la obesidad también suele estar asociada a un mayor riesgo de desarrollo de UPP por las características vasculares, entre otras, del tejido adiposo. Las variaciones en el peso son una forma fácil de medir el efecto de las alteraciones nutricionales, sobre todo el porcentaje de pérdida involuntaria de peso (PIP), aunque existen otros parámetros nutricionales, tales como los SERIE CUIDADOS AVANZADOS ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ Úlceras por presión en el paciente crítico tendrán un riesgo añadido. Entre otras enfermedades de base, destacan los trastornos neurológicos, por implicar situaciones de pérdida de movilidad y sensibilidad, y los tumores en tratamiento quimioterápico. indicadores antropométricos, la circunferencia del brazo, el plexo bicipital, etc. Linfopenia: la disminución de linfocitos también se asocia con la aparición de UPP, pues forman parte del sistema inmunitario y ayudan a la defensa del organismo ante agresiones. Sin embargo, se ha visto que personas que presentan ya UPP tienen leucocitosis. Hipotensión arterial: el descenso de la presión arterial diastólica aumenta el riesgo de desarrollo de UPP. Además, en algunos estudios se ha encontrado que la presión arterial diastólica más elevada supone un ligero efecto protector frente a la aparición de UPP. El efecto global de la presión arterial sobre el riesgo de desarrollo de UPP se puede explicar en términos de mejor o peor perfusión de los tejidos, de forma que una disminución de la presión arterial sistémica determina que se produzcan fenómenos isquémicos ante una presión externa local menor. Al reducirse la presión en el interior de los vasos en casos de hipotensión, es necesaria menos presión externa para producir isquemia y, por tanto, lesión y necrosis de la zona si la isquemia es mantenida. Estado de la piel: la presencia de otro tipo de afección en la piel también influye en la aparición de UPP. Así, las pieles con eccemas, irritaciones, edema, sequedad y falta de elasticidad presentan una mayor predisposición a sufrir UPP. Nivel de conciencia: los estados de desorientación, la confusión y el estado de coma pueden contribuir de manera significativa, fundamentalmente porque un deterioro importante de la conciencia se asocia a inmovilidad o a pérdida de la sensibilidad. Enfermedad de base: la presencia de determinadas enfermedades hacen a unas personas más susceptibles al desarrollo de UPP que otras. Así, por ejemplo, personas con diabetes son más propensas a su desarrollo por las alteraciones de la microcirculación que conlleva dicha enfermedad. Del mismo modo, los pacientes con problemas vasculares que tengan comprometida la irrigación de la dermis y de los tejidos profundos Además, se han descrito otros factores de riesgo más específicos para pacientes en estado crítico atendidos en Unidades de Cuidados Intensivos: ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ Coma o sedación más parálisis terapéutica. Inestabilidad cardiovascular y uso de fármacos inotropos. Prolongación de la estancia en UCI (por encima de siete días el riesgo de desarrollo de UPP aumenta notablemente). Días sin recibir alimentación oral. Pacientes a quienes no se les pueden efectuar cambios posturales (personas con gran inestabilidad hemodinámica, pacientes con fracturas vertebrales no fijadas o con dispositivos de monitorización de la presión intracraneal). Escalas de valoración del riesgo Una escala de valoración del riesgo de UPP (EVRUPP) es un instrumento que permite cuantificar el riesgo de un paciente de sufrir UPP y, por tanto, definir y adaptar la intensidad de las medidas preventivas a la magnitud de este riesgo. De esta forma se evita tanto la aplicación de medidas preventivas a pacientes que no las necesitan como dejar sin prevención a aquéllos con riesgo elevado. Actualmente están descritas numerosas EVRUPP, construidas a partir de los factores de riesgo más habituales. Sin embargo, la mayoría no han sido sometidas a un adecuado proceso de validación clínica, por lo que su uso no puede ser recomendado. En la validación de una escala deben considerarse varios parámetros: sensibilidad (porcentaje de verdaderos positivos o pacientes con riesgo que final805 SERIE CUIDADOS AVANZADOS ◆ Cuidados al paciente crítico adulto •• mente desarrollan UPP), especificidad (porcentaje de verdaderos negativos o pacientes clasificados como sin riesgo y que no desarrollan UPP), valor predictivo positivo (porcentaje de pacientes que desarrollan UPP entre los clasificados como de riesgo), valor predictivo negativo (porcentaje de pacientes sin UPP entre los clasificados como sin riesgo) y fiabilidad inter-observadores (obtención de igual puntuación al ser aplicada por distintas personas). total que determina el nivel de riesgo de un paciente. Una puntuación menor que 14 supone riesgo y menor que 12 riesgo alto (Ver Tabla 5). De las múltiples EVRUPP existentes se examinan las más relevantes para la práctica clínica a partir de una clasificación en cuatro grupos: Esta escala, inicialmente desarrollada por Ek en 1987, es muy utilizada en los países escandinavos. Consta de siete factores: condición física, estado mental, actividad, movilidad, incontinencia, alimentación e hidratación. ◆ ◆ ◆ ◆ Es una escala de fácil aplicación y bastante conocida, aunque no considera algunos factores de riesgo y tiene baja fiabilidad inter-observadores. Escala de Norton modificada (MNS) Escala de Norton y derivadas (escala de Norton Modificada –MNS–; escala EMINA). Escala de Waterlow. Escala de Braden. Escalas para pacientes especiales: críticos (escala de Cubbin-Jackson), pediátricos (escala de Braden Q). Escala EMINA Es una escala elaborada y validada por el grupo de enfermería del Instituto Catalán de la Salud para el seguimiento de las úlceras por presión (Fuentesaz et al, 2001). Contempla cinco factores de riesgo: estado mental, movilidad, incontinencia, nutrición y actividad. Con la primera letra de cada factor se le ha dado nombre a la escala (EMINA). Cada factor puntúa de 0 a 3, según el nivel de alteración de cada uno. A partir de la suma total de las puntuaciones se obtiene el nivel de riesgo de desarrollo de UPP de una persona. El nivel de riesgo se agrupa así: sin riesgo (0 puntos), de riesgo bajo (1-3 puntos), de riesgo medio (4-7 Escala de Norton Fue la primera EVRUPP que se elaboró, en 1962, y es las más conocida. Contempla cinco factores de riesgo: estado general, estado mental, actividad, movilidad e incontinencia. Cada factor puntúa de 4 a 1, según el grado de alteración; puntuando cada uno y sumando los resultados se obtiene el valor TABLA 5 ◆ Escala de Norton Puntuación Estado general Estado mental Actividad Movilidad Incontinencia 4 Bueno Alerta Camina Total No incontinente 3 Débil Apático Camina con ayuda Limitación ligera Ocasional 2 Malo Confuso Silla de ruedas Muy limitada Urinaria 1 Muy malo Estuporoso En cama Inmóvil Doble incontinencia 806 SERIE CUIDADOS AVANZADOS ◆ Úlceras por presión en el paciente crítico puntos) y de riesgo elevado (8-15 puntos). Los factores de riesgo tienen una definición operativa que facilitan su aplicación y mejoran la fiabilidad (Ver Tabla 6). Humedad r/c incontinencia 0. No: tiene control de esfínteres o lleva sonda vesical permanente o no tiene control de esfínter anal pero no ha defecado en 24 horas. 1. Urinaria o fecal ocasional: tiene incontinencia urinaria o fecal ocasional, o lleva colector urinario, o cateterismo intermitente o tratamiento evacuador controlado. 2. Urinaria o fecal habitual: tiene incontinencia urinaria o fecal o tratamiento evacuador no controlado. 3. Urinaria y fecal: tiene ambas incontinencias o incontinencia fecal con deposiciones diarreicas frecuentes. Estado mental 0. Orientado: paciente orientado y consciente. 1. Desorientado, apático o pasivo: apático, pasivo o desorientado en el tiempo y en el espacio (capaz de responder a órdenes sencillas). 2. Letárgico o hipercinético: letárgico (no responde órdenes) o hipercinético por agresividad o irritabilidad. 3. Comatoso: inconsciente. No responde a ningún estímulo. Puede ser un paciente sedado. Nutrición 0. Correcta: toma la dieta completa, nutrición enteral o parenteral adecuada. Puede estar en ayunas hasta tres días por prueba diagnóstica, intervención quirúrgica o con dieta sin aporte proteico. Albúmina y proteínas con valores iguales o superiores a los estándares de laboratorio. 1. Ocasionalmente incompleta: ocasionalmente deja parte de la dieta (platos proteicos). Albúmina y proteínas con valores iguales o superiores a los estándares de laboratorio. Movilidad 0. Completa: autonomía completa para cambiar de posición en la cama o en la silla. 1. Ligeramente limitada: puede necesitar ayuda para cambiar de posición o reposo absoluto por prescripción médica. 2. Limitación importante: siempre necesita ayuda para cambiar de posición. 3. Inmóvil: no se mueve en la cama ni en la silla. TABLA 6 ◆ Escala EMINA Puntos Estado mental Movilidad Humedad r/c incontinencia Nutrición Actividad 0 Orientado Completa No Correcta Deambula 1 Desorientado Limitación ligera Urinaria o fecal ocasional Incompleta ocasional Deambula con ayuda 2 Letárgico Limitación importante Urinaria o fecal habitual Incompleta Siempre precisa ayuda 3 Coma Inmóvil Urinaria y fecal No ingesta > 72 h No deambula Fuente: Grupo de enfermería del Institut Català de la Salut para el seguimiento de las úlceras por presión, 2002 807 SERIE CUIDADOS AVANZADOS ◆ Cuidados al paciente crítico adulto •• ción operativa y son puntuados de 1 a 4 (excepto el último, que sólo tiene 3), de forma que a menor puntuación, mayor riesgo. El punto de corte de riesgo si sitúa en 16 puntos (Ver Tabla 8). 2. Incompleta: diariamente deja parte de la dieta (platos proteicos). Albúmina y proteínas con valores iguales o superiores a los estándares de laboratorio. 3. No ingesta: ni oral, ni enteral ni parenteral superior a tres días y/o desnutrición previa. Albúmina y proteínas con valores inferiores a los estándares de laboratorio. Percepción sensorial Capacidad para reaccionar ante una molestia relacionada con la presión. Actividad 1. Completamente limitada: al tener disminuido el nivel de conciencia o estar sedado, el paciente no reacciona ante estímulos dolorosos (quejándose, estremeciéndose o agarrándose) o capacidad limitada de sentir en la mayor parte del cuerpo. 2. Muy limitada: reacciona sólo ante estímulos dolorosos. No puede comunicar su malestar excepto mediante quejidos o agitación o presenta un déficit sensorial que limita la capacidad de percibir dolor o molestias en más de la mitad del cuerpo. 3. Ligeramente limitada: reacciona ante órdenes verbales pero no siempre puede comunicar sus molestias o la necesidad de que le cambien de posición, o presenta alguna dificultad sensorial que limita su capacidad para sentir dolor o malestar en al menos una de las extremidades. 4. Sin limitaciones: responde a órdenes verbales. No presenta déficit sensorial que pueda limitar su capacidad de expresar o sentir dolor o malestar. 0. Deambula: autonomía completa para caminar. 1. Deambula con ayuda: deambula con ayuda ocasional (bastones, muletas, soporte humano, etc.). 2. Siempre precisa ayuda: deambula siempre con ayuda (bastones, soporte humano, etc.). 3. No deambula: paciente que no deambula. Reposo absoluto. Escala de Waterlow Esta escala fue desarrollada por Waterlow (1985) en el Reino Unido y suele ser utilizada en ese país. Valora seis factores: relación talla/peso, aspecto de la piel, continencia, movilidad, sexo/edad, apetito y cuatro condiciones especiales. Es una escala heterogénea en cuanto a los aspectos valorados y a las puntuaciones otorgadas a cada parámetro. La puntuación es directa: mayor puntuación a mayor riesgo. El punto de corte para considerar a un paciente en riesgo es de más de 10 puntos (Ver Tabla 7). Exposición a la humedad Nivel de exposición de la piel a la humedad. 1. Constantemente húmeda: la piel se encuentra constantemente expuesta a la humedad por sudoración, orina, etc. Se detecta humedad cada vez que se mueve o gira al paciente. 2. A menudo húmeda: la piel está a menudo, pero no siempre, húmeda. La ropa de cama se ha de cambiar al menos una vez en cada turno. 3. Ocasionalmente húmeda: lLa piel está ocasionalmente húmeda, por lo que requiere un cam- Escala de Braden Fue desarrollada por Bergstrom y Braden (1987) en EEUU a partir de una esquema conceptual de factores de riesgo. La escala ha sido traducida al español por Torra i Bou (1997). Considera seis factores: percepción sensorial, actividad, movilidad, exposición a la humedad, nutrición y roce y peligro de lesiones. Cada uno de estos factores lleva su defini808 Relación talla/peso SERIE CUIDADOS AVANZADOS ◆ Úlceras por presión en el paciente crítico TABLA 7 ◆ Escala de Waterlow Aspecto de la piel Continencia Movilidad Sexo/edad Apetito Factores especiales 0. Promedio normal 0. Normal 0. Completa 0. Total 1. Varón 0. Normal 8. Mala nutrición, caquexia 2. Por encima de la media 1. Gerodérmica 1. Ocasional 1. Restringida 2. Mujer 1. Poco 5. Privación sensorial 3. Por debajo de lo normal 1. Seca Catéter/o incontinencia heces 2. Lenta, escasa y difícil 1. 14-49 años 2. Anorexia 1. Edematosa 3. Doble incontinencia 3. Muy poca, con ayuda 2. 50-65 años 1. Muy fumador 4. Nula 3. 65-75 años 3. Fractura reciente, cirugía 1. Fría y húmeda 2. Alterada en color 4. 75-80 años 3. Lesionada 5. Más de 81 años TABLA 8 ◆ Escala de Braden Percepción sensorial Exposición a la humedad Actividad Movilidad Nutrición Roce y peligro de lesiones 1. Completamente limitada 1. Constatemente húmeda 1. Encamado/a 1. Completamente inmóvil 1. Muy pobre 1. Problema 2. Muy limitada 2. A menudo húmeda 2. En silla 2. Muy limitada 2. Probablemente inadecuada 2. Problema potencial 3. Ligeramente limitada 3. Ocasionalmente húmeda 3. Deambula ocasionalmente 3. Ligeramente limitada 3. Adecuada 3. No existe problema 4. Sin limitaciones 4. Raramente húmeda 4. Deambula frecuentemente 4. Sin limitaciones 4. Excelente Fuente: Torra i Bou, 1997 bio suplementario de ropa de cama aproximadamente una vez al día. 4. Raramente húmeda: la piel está generalmente seca. La ropa de cama se cambia de acuerdo con los intervalos fijados para los cambios de rutina. Actividad Nivel de actividad física. 1. Encamado/a: paciente constantemente encamado/a. 809 SERIE CUIDADOS AVANZADOS ◆ Cuidados al paciente crítico adulto •• 2. Probablemente inadecuada: raramente come una comida completa y generalmente come sólo la mitad de los alimentos que se le ofrecen. La ingesta proteica incluye tres servicios de carne o productos lácteos por día. Ocasionalmente toma un suplemento dietético o recibe menos de la cantidad óptima de una dieta líquida o por sonda nasogástrica. 3. Adecuada: toma más de la mitad de la mayoría de las comidas. Come un total de cuatro servicios al día de proteínas (carne o productos lácteos). Ocasionalmente puede rehusar una comida, pero tomará un suplemento dietético si se le ofrece, o recibe nutrición por sonda nasogástrica o por vía parenteral que cubre la mayoría de sus necesidades nutricionales. 4. Excelente: ingiere la mayor parte de cada comida. Nunca rehúsa una comida. Habitualmente come un total de cuatro o más servicios de carne y/o productos lácteos. Ocasionalmente come entre horas. No requiere suplementos dietéticos. 2. En silla: paciente que no puede andar o con deambulación muy limitada. No puede sostener su propio peso y/o necesita ayuda para pasar a una silla o a una silla de ruedas. 3. Deambula ocasionalmente: deambula ocasionalmente, con o sin ayuda, durante el día pero para distancias muy cortas. Pasa la mayor parte de las horas diurnas en la cama o en silla de ruedas. 4. Deambula frecuentemente: deambula fuera de la habitación al menos dos veces al día y dentro de la habitación al menos dos horas durante las horas de paseo. Movilidad Capacidad para cambiar y controlar la posición del cuerpo. 1. Completamente inmóvil: sin ayuda no puede realizar ningún cambio en la posición del cuerpo o de alguna extremidad. 2. Muy limitada: ocasionalmente efectúa ligeros cambios en la posición del cuerpo o de las extremidades, pero no es capaz de hacer cambios frecuentes o significativos por sí solo. 3. Ligeramente limitada: efectúa con frecuencia ligeros cambios en la posición del cuerpo o de las extremidades por sí solo. 4. Sin limitaciones: efectúa frecuentemente importantes cambios de posición sin ayuda. Roce y peligro de lesiones 1. Problema: requiere de moderada o máxima asistencia para ser movido. Es imposible levantarlo completamente sin que se produzca un deslizamiento entre las sábanas. Frecuentemente se desliza hacia abajo en la cama o en la silla, por lo que requiere frecuentes cambios de posición con máxima ayuda. La existencia de espasticidad, contracturas o agitación ocasiona un roce casi constante. 2. Problema potencial: se mueve muy débilmente o requiere una mínima asistencia. Durante los movimientos, la piel probablemente roza contra parte de las sábanas, la silla, los sistemas de sujeción u otros objetos. La mayor parte del tiempo mantiene una posición relativamente buena en la silla o en la cama, aunque en ocasiones puede resbalar hacia abajo. 3. No existe problema aparente: se mueve en la cama y en la silla con independencia y tiene sufi- Nutrición Patrón usual de ingesta de alimentos. 1. Muy pobre: nunca ingiere una comida completa. Raramente toma más de un tercio de cualquier alimento que se le ofrezca. Diariamente come dos servicios o menos con aporte proteico (carne o productos lácteos). Bebe pocos líquidos. No toma suplementos dietéticos líquidos o está en ayunas y/o a dieta líquida o con sueros más de cinco días. 810 SERIE CUIDADOS AVANZADOS ◆ Úlceras por presión en el paciente crítico na puede ser < 10 mg/dl; o el relleno capilar puede ser > 2 segundos y el valor de pH sérico, < 7.40. 3. Adecuado: normotenso, la saturación de oxígeno puede ser < 95% o la cifra de hemoglobina de < 10 mg/dl; o el relleno capilar puede ser > 2 segundos y el valor de pH sérico, normal. 4. Excelente: normotenso, saturación de oxígeno > 95%, cifras de hemoglobina normal, relleno capilar < 2 segundos. ciente fuerza muscular para levantarse completamente. En todo momento mantiene una buena posición en la cama o en la silla. Escala de Cubbin-Jackson Se trata de una EVRUPP desarrollada de forma específica para pacientes en estado crítico (Jackson, 1999). Consta de quince parámetros en total: doce factores que puntúan de 1 a 4 (edad, peso, historia médica previa, estado de la piel, estado mental, movilidad, estado hemodinámico, respiración, requerimientos de oxígeno, nutrición, incontinencia e higiene) y tres factores que restan un punto si están presentes (administración de hemoderivados, cirugía o traslado en las 24 horas previas e hipotermia). El rango de puntuación posible está entre 48 y 9 puntos y se considera a un paciente con riesgo si su puntuación es igual o menor que 29. Se han publicado algunos estudios de validación de esta escala, aunque sería necesario realizar más investigaciones sobre la misma. Además, se trata de una escala compleja, difícil de utilizar. Aunque inicialmente la puntuación de corte para indicar que el paciente está en situación de riesgo se situó en < 23 puntos, posteriormente se ha propuesto reducirla a < 16. También se ha propuesto una escala de Braden Q modificada, con sólo tres factores (movilidad, percepción sensorial y oxigenación y perfusión tisular) y que se comportaría igual que la escala completa. No obstante, es necesario realizar más investigación clínica sobre ella antes de generalizar su uso. Prevención de las úlceras por presión La prevención de las UPP es la herramienta fundamental para el control del problema de las mismas. Algunos autores como Pam Hibbs (citada por Waterlow, 1996) sostienen que un 95% son evitables. Probablemente esta cifra sea más una llamada de atención que un objetivo fácil de conseguir en una UCI, pero lo que es cierto es que las cifras de incidencia y prevalencia antes descritas pueden ser reducidas con una concienciación por parte de las instituciones que se traduzca en la implementación de programas de prevención y de tratamiento basados en las últimas evidencias clínicas, en el soporte de programas educativos interdisciplinares y en la adecuada monitorización epidemiológica del problema. Escala de Braden Q Esta escala fue desarrollada por Quigley y Curley (1996) para pacientes pediátricos a partir de la escala de Braden de adultos y posteriormente validada por Curley et al (2003). Mantiene los seis factores de la escala de Braden para adultos (aunque realiza algunas modificaciones en las definiciones para adaptarlas al contexto pediátrico) y añade otro: oxigenación y perfusión tisular con cuatro estados posibles: 1. Muy comprometido: hipotenso (presión arterial media < 50 mmHg o < 40 mmHg en neonatos) o el paciente no tolera fisiológicamente cambios de posición. 2. Comprometido: normotenso, la saturación de oxígeno puede ser < 95% o la cifra de hemoglobi- Los objetivos de un programa de prevención de UPP incluyen: ◆ 811 Identificar a los pacientes con riesgo que necesitan medidas de prevención, así como los factores específicos que motivan el riesgo. SERIE CUIDADOS AVANZADOS ◆ Cuidados al paciente crítico adulto •• Mantener y mejorar la tolerancia a la presión de los tejidos para prevenir las lesiones. Proteger frente a los efectos perjudiciales de fuerzas externas: presión, fricción y cizallamiento. Mejorar los resultados de los pacientes con riesgo mediante programas educativos. Las especiales características de los pacientes ingresados en la UCI justifican la valoración diaria de su riesgo. Para lograr estos objetivos, y de acuerdo con las evidencias disponibles, se propone la aplicación de una serie de recomendaciones agrupadas basadas en los siguientes apartados: A todos los pacientes con riesgo se les debe hacer una inspección sistemática de la piel (de la cabeza a los pies), observándose especialmente las zonas de prominencia ósea, al menos una vez al día (certeza C). Esta valoración puede realizarse en el momento de la higiene del paciente. En ella hay que considerar: ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ Cuidados de la piel Valoración del riesgo. Cuidados de la piel. Control del exceso de humedad. Manejo de la presión. Nutrición. Educación. ◆ ◆ Valoración del riesgo Todo paciente con movilidad o actividad disminuida, especialmente aquéllos encamados o en sillón, ha de ser valorado lo antes posible tras su ingreso. Prácticamente todos los pacientes ingresados en las UCI cumplen con el criterio anterior. Debe realizarse una valoración sistemática usando una escala de valoración del riesgo de UPP validada y repetir la valoración periódicamente o cuando cambie el estado del paciente (certeza A). Un reciente estudio de Pancorbo et al (2006) encuentra que la escala de Braden ofrece los mejores resultados de predicción del riesgo y tanto ésta como la escala de Norton son mejores que el juicio clínico aislado de las enfermeras para identificar a los pacientes con riesgo. Las valoraciones del riesgo realizadas deben documentarse en la historia clínica del paciente (certeza C). ◆ ◆ ◆ ◆ En el caso de que el paciente ya presente UPP, se considerará automáticamente como de muy alto riesgo y se le aplicarán las medidas preventivas correspondientes a este nivel de riesgo. Se deberá detectar de forma temprana la presencia de edema, eritema local, calor, cambios de turgencia, excoriaciones, pequeñas lesiones, induración, etc., como alteraciones de alarma. Se ha de hacer hincapié en la valoración de las prominencias óseas, vigilando los puntos de apoyo específicos según la posición del paciente (sacro, coxis, codos, talones, caderas, omóplatos, isquion, etc.). Se vigilarán con mayor atención las zonas lesionadas con anterioridad, ya que son más susceptibles de desarrollar nuevas lesiones. Es necesario valorar con atención las zonas expuestas a humedad por incontinencia, transpiración o estomas (zona perineal, perianal, pliegues cutáneos, orificios de estomas, etc.). Se tomarán precauciones en los puntos de apoyo de determinados dispositivos, tales como sondas nasogástricas, mascarillas y gafas de oxígeno, sondas vesicales, tubos endotraqueales, drenajes, ostomías, férulas, etc. Se evitará la utilización de dispositivos que impidan la observación al menos una vez al día de las zonas de riesgo (vendajes protectores, apósitos adhesivos no transparentes, etc.). Habrá que mantener la piel limpia, seca e hidratada. Para conseguirlo se realizará la higiene y se cambiará la ropa del paciente tantas veces como sea 812 SERIE CUIDADOS AVANZADOS ◆ Úlceras por presión en el paciente crítico necesario (certeza C). Para el cuidado correcto de la piel, se tendrán en cuenta las siguientes medidas: ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ Efectuar la higiene con agua tibia, utilizando un jabón neutro que no altere el pH de la piel ni la irrite (certeza C). Tras el lavado, aclarar bien la piel y secarla minuciosamente sin fricción, prestando atención a los pliegues cutáneos y a los espacios interdigitales (certeza C). No aplicar sobre la piel productos que contengan alcohol (de romero, colonia, etc.), ya que la secan. Evitar la sequedad de la piel mediante cremas o lociones hidratantes aplicadas de forma suave y sin masaje hasta conseguir su completa absorción (certeza C). No masajear las zonas enrojecidas ni las prominencias óseas, pues no sólo no previene la aparición de UPP, sino que además puede ocasionar daños adicionales (certeza B). Valorar la posibilidad de utilizar productos con ácidos grasos hiperoxigenados en las zonas de riesgo de UPP cuya piel esté aún intacta. Estos productos se deberán aplicar en las zonas de riesgo con suavidad (Gallart et al, 2001; Torra i Bou et al, 2003a y 2004). Existen evidencias de que algunos productos de ácidos grasos hiperoxigenados son efectivos para el tratamiento de UPP en estadio I (certeza A) (Torra i Bou et al, 2003a y 2004). ◆ ◆ Manejo de la presión En este caso las medidas de prevención están orientadas a minimizar el efecto de la presión como factor principal en la aparición de UPP. Para ello es necesario llevar a cabo un programa activo de cambios posturales a los pacientes y utilizar dispositivos y superficies especiales para el manejo de la presión. Movilización y cambios de posición al paciente Los cambios de posición del paciente (cambios posturales) deberán efectuarse como una medida básica de prevención de UPP, siempre que su estado clínico no se comprometa con la movilización y la adopción de determinadas posiciones. Estos cambios se realizarán cada dos horas y tendrán que quedar registrados para garantizar una continuidad de los mismos y evitar repeticiones innecesarias. Además, tienen que seguir una rotación programada (decúbito supino, decúbito lateral izquierdo, decúbito prono, decúbito lateral derecho) e individualizada (certeza B). Para mantener la posición y proteger las prominencias óseas pueden usarse dispositivos, tales como almohadas o Control del exceso de humedad Hay que reducir al mínimo la exposición cutánea a la humedad debida a incontinencia, sudoración, drenajes y exudado de las lesiones existentes (certeza C). Así mismo, valorar y tratar las diferentes situaciones que pueden producir un exceso de humedad en la piel del paciente. Para ello se deberá: ◆ zar la higiene adecuada tras cada episodio de incontinencia. Escoger los sistemas de recogida de líquido más adecuados en pacientes portadores de drenajes, colostomías, urostomías, etc., prestando mucha atención a la zona que rodea el orificio de salida de líquido para mantenerla libre de humedad. Prestar atención a los pacientes con sudoración profusa, por ejemplo en episodios febriles, y cambiar la ropa y las sábanas cuando éstas se encuentren húmedas. Se pueden utilizar productos barrera tópicos que protejan la piel contra el efecto del exudado y de la humedad excesiva y continuada, así como de la incontinencia. En situaciones de incontinencia urinaria y fecal, utilizar dispositivos de recolección adecuados (colector de orina, pañales absorbentes) y reali813 SERIE CUIDADOS AVANZADOS ◆ Cuidados al paciente crítico adulto •• cojines de espuma (certeza C). En el caso de los decúbitos lateralizados, la aplicación de una cuña de almohada en la zona sacra puede ser de gran utilidad para disminuir los niveles de presión (posición tilt). ◆ Si se trata de pacientes que se encuentran sentados de forma permanente, los cambios de posición también se tendrán que considerar. En estos casos se tratará de reposicionar a los pacientes en la silla para minimizar la presión sobre las zonas de riesgo. Si tiene capacidad para moverse solo, se le indicará que cada quince minutos se reposicione; si por el contrario depende para ello de otra persona, la frecuencia de reposición será de una hora (certeza C). Además de la frecuencia, hay que considerar: Las movilizaciones del paciente en la cama han de hacerse utilizando una sábana travesera para evitar la fricción sobre la piel (certeza C). Hay que tener en cuenta, además, ciertas consideraciones: ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ En el caso de que se utilicen grúas se extremarán las precauciones para evitar lesiones en la espalda de los pacientes. En decúbito supino o lateral no deben sobrepasarse los 30º de elevación del cabecero de la cama, para evitar el cizallamiento en sacro y talones (certeza C) (Ver Imagen 15). En decúbitos laterales no deben sobrepasarse los 45º de inclinación para evitar lesiones en las zonas trocantéreas (certeza C) (Ver Imagen 16). Es necesario mantener el alineamiento corporal, la distribución del peso y el equilibrio del paciente en todo momento (certeza C). Hay que evitar el contacto entre dos prominencias óseas, utilizando para ello almohadas y dispositivos similares (certeza C). Cuando el paciente presente UPP no se apoyará el peso del cuerpo encima de las mismas (certeza C). En la realización de los cambios posturales, el personal que los efectúe deberá cumplir con las normas de manejo de peso y de ergonomía para evitar lesiones en su columna vertebral. ◆ ◆ ◆ ◆ Si la zona que se va a tratar o de riesgo es el sacro o el isquion. Si es la zona sacra la que hay que liberar de la presión, la posición adecuada se consigue apoyando la espalda en el respaldo formando un ángulo de 90º con respecto al asiento. Si por el contrario se pretende minimizar la presión en el isquion, la posición que se debe adoptar será con el respaldo más reclinado. No se utilizarán dispositivos en forma de rosco, pues no sólo no previenen las UPP, sino que pueden favorecer su desarrollo (certeza C). Hay que extremar las precauciones en otras zonas de apoyo, como los talones, y con los sistemas de sujeción física del paciente. En los pacientes sentados hay que verificar periódicamente que estén correctamente sentados, ya que con frecuencia se desplazan hacia delante. Imágenes 15 y 16. En decúbito supino no deben sobrepasarse los 30o de elevación del cabecero de la cama, en decúbito lateral los 45o 814 SERIE CUIDADOS AVANZADOS ◆ Úlceras por presión en el paciente crítico Si no se pueden hacer cambios posturales cuando el paciente está sentado, es preferible que esté encamado para que exista un mayor reparto de la presión, en lugar de que ésta se localice en un sólo punto. ◆ ◆ En las UCI hay pacientes a los que, por diferentes motivos (inestabilidad hemodinámica, dispositivos de presión intracraneal, fracturas vertebrales no fijadas, lesiones esternales, etc.), no se les pueden aplicar cambios posturales. Estos pacientes deberán estar apoyados necesariamente en superficies dinámicas especiales para el manejo de la presión (SEMP) que permitan disminuir los niveles de presión en las zonas de apoyo hasta cifras que no produzcan colapso vascular (16-20 mmHg) (Ruiz Amaya et al, 2004; López Casanova et al, 2004). © J. Enric Torra ◆ Riesgo bajo: se utilizarán superficies estáticas, tales como colchonetas-cojines de aire (estáticos), colchonetas-cojines de fibras especiales (de silicona), colchones de espumas especiales y colchones-cojines viscoelásticos. Riesgo medio: en este caso se optará por superficies dinámicas (colchonetas o colchones de aire de presión alternante) (Ver Imagen 17). Riesgo alto: las superficies dinámicas son en este caso las de elección (colchones de aire alternante, de presión alternante con flujo de aire, camas y colchones de posicionamiento lateral, camas fluidificadas o camas bariátricas) (Ver Imagen 18). Superficies especiales para el manejo de la presión En todos los pacientes considerados con riesgo de presentar UPP deben utilizarse superficies especiales para el manejo de la presión (SEMP) cuando estén en cama (certeza B) y cuando estén sentados. En el mercado existen dispositivos destinados a aliviar las presiones que se basan en el principio de flotación y permiten el reparto de presiones en los puntos de apoyo. El dispositivo ideal será aquél que reduzca o elimine la presión en la piel y el tejido subcutáneo, proporcione la estabilidad adecuada y distribuya la presión uniformemente para conseguir reducirla al mínimo en las zonas de contacto de la superficie con el organismo. Imagen 17. Sobrecolchones de aire alternante para cama ® Smith & Nephew Se consideran dos tipos de SEMP: los colchones especiales o colchones de reemplazo (sustituyen al colchón convencional) y los sobrecolchones o colchonetas (se colocan encima de un colchón convencional). La elección de las superficies de apoyo debe hacerse teniendo en cuenta el nivel de riesgo de UPP que presente el paciente: Imagen 18. Colchón de aire alternante para cama 815 SERIE CUIDADOS AVANZADOS ◆ ◆ Cuidados al paciente crítico adulto •• presión en las zonas de mayor riesgo: talones, región occipital y maleolos. Algunos apósitos hidrocelulares almohadillados adaptados al talón son mejores para prevenir las UPP en esta localización que los sistemas de uso extendido y escasa eficacia, como los vendajes protectores de talón (Torra i Bou et al, 2000, 2001 y 2002; Verdú et al, 2004). En ningún caso se utilizarán dispositivos en forma de rosco o anillo. Los apósitos hidrocoloides y los de película de poliuretano carecen de acción protectora ante la presión y sólo sirven ante la fricción. Durante la sedestación los pacientes con medio y alto riesgo deben utilizar un cojín adecuado para manejar la presión (estático de altas prestaciones en los de medio riesgo y alternante de aire en los de alto riesgo) (Ver Imagen 19). A pesar de la gran variedad de dispositivos existentes en el mercado para el alivio de la presión, no hay que olvidar que sólo constituyen una parte de las medidas de prevención, por lo que no se ha de descuidar el resto de medidas destinadas al mismo fin. Otro modo de protección local frente a la presión en zonas expuestas a ésta y al rozamiento por sondas, mascarillas, sistemas de presión positiva, dispositivos de inmovilización, yesos, etc., es la aplicación de medidas de protección en dichas zonas, como los apósitos hidrocelulares no adhesivos con capacidad de manejo de la presión (Torra i Bou et al, 2000 y 2001). Si no se dispone de dicho material específico, se usarán en su lugar cojines y almohadas colocados de forma adecuada para liberar de la presión las zonas de riesgo. De todas maneras, la utilización de SEMP adecuadas al riesgo de los pacientes constituye una medida básica e imprescindible para prevenir las UPP en cualquier entorno asistencial, especialmente en aquéllos con pacientes de alta dependencia, como los que están ingresados en Unidades de Cuidados Intensivos. Nutrición Es muy importante garantizar una dieta equilibrada, ajustada a los requerimientos energéticos y a la situación fisiopatológica en que se encuentre el paciente para aportar una cantidad adecuada de todos los nutrientes necesarios con el fin de mantener la integridad cutánea. Si existe malnutrición, la dieta debe establecerse a partir de un plan de soporte nutricional (aumentar la ingesta de proteínas, calorías, vitamina C y zinc) (certeza C). Se han comercializado productos nutricionales que cumplen estos requisitos para la prevención. El aporte hídrico óptimo a estos pacientes tiene que asegurarse mediante una ingesta diaria mínima de 1,5 a 2 litros de líquidos. Si la ingesta alimenticia es inadecuada, habrá que considerar la utilización de alimentación enteral o parenteral (certeza C). Protección local Además de las medidas descritas para aliviar y controlar la presión de forma general en el cuerpo del paciente, se debe hacer una protección local de la ® Span-America Educación En la prevención de las UPP constituye un aspecto importante el desarrollo de programas de educación Imagen 19. Cojín especial para el manejo de la presión 816 SERIE CUIDADOS AVANZADOS ◆ Úlceras por presión en el paciente crítico estructurados, sistemáticos y adaptados a las características del paciente y de sus cuidadores. Así, se implicará a éste y a su familia en todo el proceso (certeza A). Estos programas educativos deben planificarse, realizarse y evaluarse teniendo en cuenta los principios didácticos de educación de adultos (certeza C). Han de contemplar la dimensión interdisciplinar y facilitar la continuidad de los cuidados de los pacientes en sus tránsitos dentro de las instituciones de salud, así como en los diferentes niveles asistenciales. úlceras debe ser considerado como de alto riesgo; por lo tanto, lo primero que se hará será poner en práctica las medidas preventivas adecuadas descritas antes. Además, los pacientes con úlceras por presión deben ser siempre colocados sobre superficies dinámicas de alivio de la presión en lugar de sobre colchones convencionales (certeza A). Cuidados locales En los programas educativos de prevención de las UPP debe incluirse información sobre etiología y factores de riesgo, escalas de valoración del riesgo, valoración de la piel, selección y empleo de superficies de alivio de la presión, desarrollo y aplicación de programas individualizados de cuidados de la piel, movilización, cambios de posición y documentación de la información (certeza B). Valoración de la lesión En la valoración de cualquier úlcera por presión, siempre habrá que considerar siete elementos fundamentales (certeza C): ◆ Un elemento fundamental para que la prevención de las UPP sea efectiva es la continuidad de los cuidados a los pacientes de riesgo por parte de los diferentes profesionales que los atienden. En una misma unidad la continuidad de los cuidados se facilita si éstos quedan registrados correctamente. Además, el registro de las medidas preventivas es un mecanismo de protección legal de los profesionales responsables de los pacientes ante las posibles demandas relacionadas con la aparición de UPP. ◆ ◆ Pero es preciso también que dicha continuidad se mantenga entre distintos niveles asistenciales, para lo que se requiere que en los informes de enfermería previos al alta queden detallados los cuidados preventivos aplicados a cada paciente. ◆ ◆ Tratamiento de los pacientes con úlceras por presión ◆ Cuidados generales ◆ Aunque pueda parecer obvio, es muy importante tener en cuenta el hecho de que el paciente con 817 Localización: se especificará el lugar exacto de la lesión. Estadio: se sigue la clasificación del GNEAUPP en cuatro estadios descrita anteriormente en este capítulo. Dimensiones: longitud y anchura máxima de la lesión expresada en centímetros. En el mercado existen sistemas que permiten calcular de manera fácil la superficie de una lesión (Visitrak®, de Smith & Nephew) y conservar registros de la silueta y dimensiones de la lesión (Ver el apartado de Monitorización de las lesiones). Tipo de tejido lecho ulceral: se especificará cuál es el tejido que compone el lecho de la úlcera, si es necrosis, esfacelos, tejido de granulación o epitelización. Estado de la piel perilesional: es fundamental para saber si la lesión va a tender a extenderse. Se especificará la presencia de tejido sano, macerado, reseco, etc. Secreción o exudado: generalmente será escasa o nula o, en su caso, moderada o abundante. Signos de infección: la presencia de los signos tradicionales de infección, dolor, tumor, calor o rubor. SERIE CUIDADOS AVANZADOS ◆ Cuidados al paciente crítico adulto •• diagnósticas invasivas o, cuando se requiera, a disminuir la carga bacteriana en situaciones puntuales, como la realización de un desbridamiento quirúrgico o cortante (certeza C). Limpieza de las úlceras por presión La limpieza de las UPP consiste en la eliminación por arrastre de tejidos necróticos, exudados y restos metabólicos, con el fin de favorecer la cicatrización y disminuir el riesgo de infección. Es necesario distinguir entre la colonización (presencia transitoria de bacterias en la úlcera), contaminación (presencia de bacterias en la úlcera que se replican pero no infectan los tejidos) e infección (invasión de tejidos por las bacterias con fenómenos de destrucción tisular y de reacción al huésped). En las heridas crónicas en general y en las úlceras por presión en particular siempre hay colonización y, en muchos casos, contaminación, pero no siempre infección, que estará presente si se aprecian los signos clásicos de inflamación, dolor, olor y exudado purulento. Actualmente se sabe que hay que limpiar inicialmente en cada cura y usar única y exclusivamente suero salino (certeza C). Para evitar dañar el tejido sano de granulación en las mismas, se recomienda aplicar el lavado mediante jeringa (de 20 a 50 ml) conectada con una aguja o catéter 19 G, lo que proporcionaría una presión de arrastre óptima (de 2 kg/cm2), sin producir lesión tisular (certeza B). Otro aspecto que se ha de considerar para no dañar los tejidos es el uso de la mínima fuerza para el secado (certeza C), ya que en muchas ocasiones es aquí donde se lesionan los tejidos sanos. Desbridamiento Uno de los elementos más controvertidos es el uso de antisépticos locales y desinfectantes cutáneos en las úlceras por presión. Hoy es sabido por los estudios de Rodeheaver et al (1980) y Johnson et al (1989) que los antisépticos son productos citotóxicos que lesionan el tejido sano y retrasan la cicatrización (certeza B) en dosis de diluciones muy altas (por ejemplo, la povidona yodada lo es hasta diluciones de 1:10.000); pero es que, además, los estudios de Lineaweaver et al (1985) y de Teepe et al (1993) han demostrado que su uso reiterado puede provocar problemas sistémicos por su absorción (certeza C). Por ello, como norma general se aconseja sólo el uso de suero salino para la limpieza de las heridas o, en su defecto, de agua del grifo susceptible de ser bebida, ya que un reciente ensayo clínico a doble ciego, aunque de muestra pequeña, confirma que no existen diferencias entre la tasa de infecciones y/o curación de las mismas cuando se utiliza suero o agua potable del grifo (certeza A). El desbridamiento es una medida fundamental dentro de lo que hoy en día se conoce como preparación del lecho de la herida (EWMA, 2004), que consiste en la eliminación del tejido necrótico o desvitalizado del lecho de la úlcera para proporcionar un ambiente favorable para la cicatrización. Existen cuatro tipos de desbridamiento complementarios entre sí y, por lo tanto, combinables para conseguir una mayor eficacia: Por tanto, el uso de los antisépticos debería quedar reservado únicamente a la realización de técnicas ◆ ◆ 818 Desbridamiento quirúrgico: es el método más rápido de desbridamiento. Consiste en el corte mediante tijeras y/o bisturí del tejido desvitalizado (Ver Imagen 20). Es un método rápido y está especialmente indicado en caso de infección. No obstante, precisa de una técnica y un material estéril, así como de conocimiento y habilidad. Debe hacerse por profesionales cualificados y preferentemente tras prescripción, ya que sus dos potenciales complicaciones (dolor, hemorragia) pueden requerir los servicios de otros profesionales. Desbridamiento enzimático: es el que se realiza mediante enzimas proteolíticas (colagenasa, fi- SERIE CUIDADOS AVANZADOS Úlceras por presión en el paciente crítico brinolisina y DNAasa; estas dos últimas, hoy en desuso), lo que puede favorecer la granulación. No obstante, los desbridadores enzimáticos no son selectivos, por lo que pueden dañar la piel perilesional, que debe ser protegida cuando se opte por estos productos. También están indicados cuando existen necrosis secas (escara) que, aplicándolas junto con los hidrogeles, favorecen el paso a necrosis seca y su eliminación por medios quirúrgicos. Para que se pueda actuar en estos casos quizá sea necesario hacer cortes en forma de cuadrícula con un bisturí para que la mezcla colagenasa-hidrogel penetre y actúe. Desbridamiento autolítico: se conoce como tal al producido por los hidrogeles en estructura amorfa o por los hidrogeles en malla. Es, por tanto, un tipo de desbridamiento basado en la cura húmeda y que actúa por hidratación de la úlcera, fibrinolisis y acción de enzimas endógenas. Aunque con menor efectividad desbridante que los anteriores, cualquier apósito que cree condiciones de cura en ambiente húmedo puede favorecer un cierto desbridamiento autolítico. Por lo tanto, el desbridamiento autolítico es un método selectivo, atraumático y bien tolerado. No obstante, cuando es utilizado de manera aislada su acción es lenta. La utilización de apósitos hidrocelulares, de hidrogel en malla en combinación con el desbridamiento enzimático, constituye una excelente combinación de desbridamiento enzimático y autolítico. ◆ Desbridamiento mecánico: es un método en desuso basado en la abrasión mecánica por dextranómeros, por cepillado o por la utilización de apósitos húmedos que pasan a secos. Es una técnica no selectiva y muy traumática que lesiona el tejido de granulación. Manejo y control de la infección Como se ha mencionado anteriormente, es necesario distinguir entre contaminación (presencia de bacterias en la úlcera) e infección (invasión de tejidos por las bacterias y consiguiente reacción al huésped). En la mayoría de los casos el manejo y el control de la infección pasan únicamente por aumentar la frecuencia de la limpieza y el desbridamiento. Hasta ahora la mayoría de las guías de práctica clínica recomendaban el uso de la limpieza y el desbridamiento como pasos iniciales en el manejo de las lesiones crónicas con signos de infección durante dos a cuatro semanas. Actualmente existen evidencias clínicas que demuestran la ventaja de la utilización conjunta de apósitos de plata y limpieza y desbridamiento en lesiones infectadas, frente a la limpieza y desbridamientos solos (certeza A). Es importante destacar que la composición (cantidad de plata), el tipo de plata, el mecanismo de liberación de la plata y la capacidad de actuar como barrera, así como la efectividad ante gérmenes multirresistentes y las posibilidades de combinación con otros apósitos, varían de un tipo a otro de apósito, por lo que su elección estará determinada por los objetivos que se desee conseguir en la herida en relación con la carga bacteriana. © J. Enric Torra ◆ ◆ Por ello, hoy en día se recomiendan los apósitos de plata como primera alternativa antes del uso de los antibióticos locales, que sólo son aconsejados si, transcurrido ese periodo de dos a cuatro semanas, las lesiones no han mejorado. En el caso de que el uso de los antibióticos tópicos no lograra disminuir Imagen 20. Técnicas de desbridamiento quirúrgico 819 SERIE CUIDADOS AVANZADOS ◆ Cuidados al paciente crítico adulto •• los signos de infección tras otro periodo semejante (certeza A), lo conveniente sería la toma de muestras para cultivo en ese momento y no antes. ◆ ◆ ◆ Es aquí donde se encuentra otro de los problemas más comunes en el manejo de estas lesiones: el tipo de técnica para la toma de la muestra. En la mayoría de los casos la más utilizada es la del frotis con torunda, frente a otras que han demostrado ser más eficaces y sensibles, como la aspiración percutánea o la biopsia tisular. ◆ No existe el apósito o producto ideal; unos u otros son más efectivos en función de las respuestas a las preguntas anteriores. No obstante, hoy aparecen algunos elementos que aportan cierta evidencia a la hora de tomar decisiones sobre los materiales que se han de elegir. Se sabe que tiene mayor efectividad la cura en ambiente húmedo (CAH) (certeza A) que la cura seca o tradicional, afirmación extensible a la dimensión coste-beneficio (Capillas et al, 2000). En la actualidad se dispone de adecuadas evidencias (certeza A) de que la toma de muestras por frotis puede multiplicar erróneamente el número de casos positivos frente a la aspiración percutánea y de que en más de la mitad de las muestras no existe concordancia entre los gérmenes que se aíslan mediante ambos métodos, por lo que el uso del frotis proporciona un elevado número de falsos positivos, además de detectar los gérmenes contaminantes en vez de los patógenos y de no permitir la detección de gérmenes anaerobios. Los productos basados en la CAH y que son los adecuados para esta fase de granulación se pueden agrupar en: ◆ Granulación y epitelización de las lesiones Quizás el aspecto más complejo en el cuidado local de las úlceras por presión sea el de los productos que se deben aplicar cuando se trata de lesiones limpias cuya granulación y epitelización se pretende favorecer. Son innumerables las sustancias que se han puesto en las heridas; así, por ejemplo, Rodeheaver, ya en 1994, encontró que había censados en el mercado de EEUU más de 2.300 productos para el tratamiento de las heridas. Es por ello por lo que antes de la elección de uno u otro de estos productos se consideran varios aspectos: ◆ ◆ ¿Cuáles son los objetivos terapéuticos? ¿Se puede facilitar la comodidad del paciente y del profesional? ¿De qué medios materiales se dispone? ¿Qué relación coste-efectividad tiene cada uno de ellos? ¿Qué características presenta el paciente? ¿Qué características presentan la lesión y la piel perilesional? 820 Apósitos hidrocelulares (espumas de poliuretano): también reciben el nombre de hidropoliméricos. Son derivados del poliuretano a los que se le ha asociado una estructura hidrofílica que favorece el uso en úlceras exudativas. Algunas presentaciones incorporan adhesivo, lo que le evita la necesidad de un apósito secundario. Tienen capacidad autolítica como los hidrocoloides; a diferencia de estos últimos, no se deshacen en contacto con el exudado de la herida. Existen presentaciones para lesiones profundas o cavitadas compuestas por partículas hidrofílicas de poliuretano no adherente o de espuma de gel de poliuretano y presentaciones con gran compatibilidad con pieles perilesionales frágiles. Otra labor importante de estos productos es la capacidad que la espuma de poliuretano ha demostrado para reducir las presiones en las zonas en las que se aplica. Así, y aunque está en función del grosor de las mismas, hoy se da la evidencia de que algunos apósitos hidrocelulares son aptos no sólo para el tratamiento, sino, como se ha visto anteriormente, para la prevención. Por ejemplo, SERIE CUIDADOS AVANZADOS Úlceras por presión en el paciente crítico aplicados a los talones son más eficaces en este sentido que el vendaje almohadillado (certeza A) (Ver Imagen 21). Apósitos hidrocoloides: son de los productos más conocidos y más utilizados en el tratamiento de las úlceras por presión y de las heridas crónicas, aunque su uso no es extensible a cualquier lesión, ya que su capacidad de absorción es limitada. Están compuestos por formulaciones de carboximetilcelulosa sódica junto con otras sustancias como las pectinas, sustancias adherentes y una capa de poliuretano que les confieren propiedades de oclusividad. Son de fácil aplicación e hipoalérgicos; hay que extremar las precauciones en su retirada ya que pueden dañar pieles perilesionales frágiles. Actúan al deshacerse en contacto con el exudado de la herida y crean un medio ligeramente ácido bacteriostático y húmedo a temperatura corporal que favorece la migración ◆ ◆ © C. Quesada ◆ ◆ © J. Cuesta ◆ celular y disminuye el dolor. Permiten mantener el apósito varios días sin cambiar. Se pueden presentar solos, asociados con plata, asociados con alginatos, con hidropartículas absorbentes, en malla o tul y en forma de hidrofibras de hidrocoloide de gran capacidad de absorción. Apósitos de hidrogel: son sistemas microcristalinos de polisacáridos y polímeros sintéticos que actúan al favorecer el desbridamiento por hidratación de las costras secas, con efecto calmante inmediato que favorece el crecimiento de los fibroblastos y el cierre de las lesiones. Pueden asociarse a otros productos, como la colagenasa, son indoloros y no adherentes. Se pueden usar con infección. Se presentan como placas, mallas o gel granulado de estructura amorfa (Ver Imagen 22). Apósitos de alginato cálcico: son polímeros de cadena larga procedentes de las algas. Se caracterizan por su gran capacidad para absorber el exudado, hasta veinte veces su peso, hidratándose y cambiando iones calcio por iones sodio, por lo que son solubles en solución salina. Actúan al crear un medio húmedo y caliente y favorecen la cicatrización, a la vez que pueden retener gérmenes. Son asociables a los hidrocoloides y a los hidrocelulares. Presentan una gran facilidad de aplicación, aunque no tanto de retirada. Apósitos de colágeno: constituyen una nueva generación de productos que aportan colágeno Imagen 21. Protección de los talones mediante apósitos de espuma de poliuretano Imagen 22. Aplicación de hidrogel en estructura amorfa 821 SERIE CUIDADOS AVANZADOS ◆ ◆ ◆ Cuidados al paciente crítico adulto •• Como se ha visto, el estadiaje es un sistema de valoración que clasifica las úlceras por presión en función de la profundidad anatómica del tejido dañado. Este sistema de valoración sólo describe el estatus anatómico de una úlcera en el momento de valorarla. Desde 1989, y con motivo de la falta de instrumentos validados mediante investigación para poder medir la evolución de la cicatrización de las úlceras por presión, los profesionales del ámbito clínico empezaron a utilizar los sistemas de estadiaje de úlceras por presión en orden inverso para poder describir la mejora de una úlcera, lo que se denomina reversión de la úlcera. externo. Actúan sirviendo de alimento a las proteasas del organismo, con lo que protegen los factores de crecimiento endógenos y los fibroblastos. Su relación coste-eficacia aún está por demostrar y por supuesto no son el producto de elección inicial, sino que más bien parecen indicados para el uso en aquellos casos en los que el resto de productos haya fracasado. Nuevas generaciones (mezcla de diferentes productos): son apósitos denominados “combinados” porque, al asociar varios de los tipos analizados antes, pueden sumar sus efectos, con lo que son útiles en diferentes fases del proceso de cicatrización de la lesión. No obstante, su relación coste-eficacia aún no ha sido probada en todos los casos y, en algunos, incluso es dudosa. Otros productos: así mismo, hay otros productos que suelen estar basados en terapias naturales y para cuyo uso no existen trabajos de validación o anulación. Así, se encontrarán productos fabricados por la industria, como los reservorios de iones cinc, calcio y manganeso sobre una base de alginato, el ácido hialurónico u otros como la mezcla de miel, el aceite de girasol, el aceite de hígado de bacalao y lanolina. Posteriormente se demostró que éste no era un sistema válido, ya que cuando una úlcera cicatriza no se produce realmente un reemplazamiento del músculo, del tejido celular subcutáneo o de la dermis destruidos hasta que no tiene lugar la reepitelización, sino que el lecho ulceral es rellenado por tejido de granulación (cicatriz), compuesto principalmente por células endoteliales, fibroblastos, colágeno y matriz extracelular. Por lo tanto, es erróneo considerar que una úlcera de estadio IV puede pasar a ser de estadio III, estadio II y/o, consecuentemente, de estadio I. Pero además hay evidencias que demuestran que productos hasta ahora utilizados en la prevención de las lesiones, como son los ácidos grasos hiperoxigenados, han ratificado su eficacia en la reversión de las lesiones en estadio I (certeza A). Cuando una úlcera de estadio IV ha cicatrizado debe ser clasificada como una úlcera de estadio IV cicatrizada y no como una úlcera de estadio 0. La reversión del estadiaje no permite caracterizar de una manera cuidadosa los fenómenos fisiológicos que tienen lugar en la úlcera. La progresión de la cicatrización de una úlcera sólo puede documentarse a partir de las características de la úlcera o bien mediante la mejora de las características de la lesión según un instrumento validado para determinar la cicatrización de una UPP. Monitorización de las lesiones Teniendo en cuenta la importancia de disponer de un instrumento validado que permitiera al profesional documentar y registrar la evolución de una úlcera por presión, el GNEAUPP tomó hace poco tiempo la decisión, tras obtener la autorización correspondiente de sus autores, de utilizar un instrumento que resultara adecuado para este efecto y que había sido diseñado, probado y validado por parte del grupo americano de úlceras por presión National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP). Es por ello por lo que desde el año 1996 el NPUAP ha desarrollado y validado un instrumento llamado Pressure Ulcer Scale for Healing (de ahí su acrónimo en inglés, PUSH) que permite documentar la cicatrización de una úlcera por presión. 822 SERIE CUIDADOS AVANZADOS ◆ Úlceras por presión en el paciente crítico El PUSH, traducido al castellano por el GNEAUPP como instrumento para la monitorización de la evolución de una úlcera, está conformado por tres variables a las que se les pueden asignar diferentes puntuaciones, según se recoge en la Tabla 9. ◆ ◆ ◆ 4. Tejido necrótico (escara seca/húmeda): tejido oscuro, negro o marrón que se adhiere firmemente al lecho o a los bordes de la herida y que puede ser más fuerte o débil que la piel perilesional. 3. Esfacelos: tejido amarillo o blanco que se adhiere al lecho de la úlcera en bandas de aspecto fibroso, en bloques o en forma de tejido blando muciforme adherido. 2. Tejido de granulación: tejido rojo o rosáceo con una apariencia granular húmeda y brillante. 1. Tejido epitelial: en úlceras superficiales, nuevo tejido (o piel) rosado o brillante que crece en los bordes de la herida o en islotes en la superficie de la misma. 0. Cicatrizado/reepitelizado: la herida está completamente cubierta de epitelio (nueva piel). Longitud por anchura: medir la longitud mayor y la anchura mayor utilizando una regla en centímetros. Multiplicar las dos medidas para obtener la superficie aproximada en centímetros cuadrados. Heridas cavitadas: utilizar una regla en centímetros y siempre el mismo sistema para medir la superficie (largo por ancho). Cantidad de exudado: estimar la cantidad de exudado (drenaje) presente después de retirar el apósito y antes de aplicar cualquier agente tópico a la úlcera. Estimar el exudado como ninguno, ligero, moderado o abundante. Tipo de tejido: se refiere a los tipos de tejidos que están presentes en el lecho de la úlcera. Valorar como 4 si hay algún tipo de tejido necrótico presente. Valorar como 3 si hay algún tipo de esfacelo presente y no hay tejido necrótico. Valorar como 2 si la herida está limpia y contiene tejido de granulación. Una herida superficial que se esté reepitelizando se valorará como 1. Cuando la herida esté cerrada se valorará como 0. TABLA 9 ◆ Como se ha dicho en el punto de valoración del paciente, desde fecha reciente existen en el mercado productos que permiten medir de manera digital la extensión de las lesiones. Concretamente se trata de Visitrack® (de Smith & Nephew) (Ver Imagen 23). Consiste en una película transparente que permite moldear mediante un rotulador la forma de la lesión para posteriormente, y una vez desechada la cara que ha estado en contacto con la misma, medir mediante un lápiz óptico la superficie de la lesión (Ver Imagen 24). Instrumento PUSH para el control de las UPP Día: Longitud por anchura 0 0 cm2 1 < 0,3 cm2 2 0,3-0,6 cm2 3 0,7-1 cm2 4 1,1-2,0 cm2 5 2,1-3,0 cm2 6 3,1-4,0 cm2 7 4,1-8,0 cm2 8 8,1-12,0 cm2 9 12,1-24 cm2 10 > 24 cm2 Subtotal: Cantidad de exudado 0 Ninguno 1 Ligero 2 Moderado 3 Abundante Tipo de tejido 0 Cerrado 1 Tejido epitelial 2 Tejido de granulación 3 Esfacelos Subtotal: 4 Tejido necrótico Subtotal: Puntuación total 823 Valor: Cuidados al paciente crítico adulto •• © J. Enric Torra ◆ © Smith & Nephew SERIE CUIDADOS AVANZADOS Imagen 23. Visitrack® Imagen 24. Medida de la superficie de la lesión con lápiz óptico El sistema también permite el cálculo de áreas menores dentro de la lesión, por ejemplo, tejido esfacelado o necrótico etc. Posteriormente pueden conservarse los registros de la historia clínica del paciente. Plan de cuidados La valoración enfermera y el plan de cuidados ante un paciente con UPP se presentan en las Tablas 10 y 11. ◆ 824 825 Necesita ayuda para alimentarse Talla Frecuencia, características y cantidad de la eliminación fecal y urinaria Limitaciones dietéticas Cultivo de orina Cuestionario de valoración de la incontinencia urinaria Incapacidad de realizar por sí mismo las actividades del uso del WC Sigue algún tipo de dieta Prótesis dental total o parcial, fija o móvil Evaluación del estado nutricional –MNA– Vitaminas A, B, C, ácido fólico y Zn Arginina Escala de disnea –MRC– modificada Otros Síntomas urinarios Dificultad para tragar Problemas de dentición Problemas de la mucosa oral Dificultad para masticar Signos de deshidratación Vómitos Ingesta de sólidos y líquidos Dificultades para comer o beber Náuseas Pérdida de peso Índice de Masa Corporal (IMC) Apetito Datos subjetivos Valoración del paciente con úlceras por presión Peso Deterioro de la circulación de MMII Edemas Disnea de esfuerzo Gasto cardiaco Presión arterial Datos objetivos ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ Antecedentes: estreñimiento, diarreas u otras alteraciones intestinales y/o urinarias previas Factores de influencia: - Físicos: edad, transgresiones dietéticas, hidrícas y/o alimentación inadecuada (alcohol, ayuno), consumo de glucocorticoides - Psicológicos: situaciones de estrés psíquico (acatixia) - Socioculturales: estilo de vida, exposición a contaminante, ambiente laboral Antecedentes: diabetes, pancreatitis Factores de influencia: - Físicos: hipotensión arterial, anemia, disminución de la perfusión tisular periférica - Psicológicos: ansiedad o estrés - Socioculturales: estilo de vida Antecedentes: ACVA, quemaduras, consumo de tabaco, medicación respiratoria Entrevista y factores de influencia ◆ ELIMINACIÓN ALIMENTACIÓN/ HIDRATACIÓN RESPIRAR Necesidades TABLA 10 SERIE CUIDADOS AVANZADOS Úlceras por presión en el paciente crítico 826 Falta o reducción de energía para tolerar la actividad Pérdida de fuerza Equilibrio y estabilidad Requiere ayuda para moverse Nivel funcional para la actividad/movilidad (situación habitual previa deambulante, sillón, cama) Alteraciones sensoperceptivas Dolor Posiciones que no puede adoptar Falta o reducción de energía o aliento para tolerar la actividad Cambio en el ritmo de las actividades Grado de actividad en la vida cotidiana Consumo de tóxicos (alcohol, tabaco u otras sustancias) Sensación de malestar o amenaza Nivel de conciencia Nivel de orientación, tiempo, espacio y personas Disminución de capacidad de sentidos Presencia de alergias a alimentos o fármacos Ayuda para la defecación Datos subjetivos Índice de Katz Índice de Barthel Escala visual analógica del dolor Mini-examen cognoscitivo (MEC) Test de Pfeiffer Escala de Glasgow Fórmula leucocitaria Hemograma Otros ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ Factores de influencia: - Físicos: edad, deterioro de la movilidad física, intolerancia a la actividad - Psicológicos: autoestima - Socioculturales: estilo de vida (sedentarismo) Antecedentes: situación funcional previa Factores de influencia: - Físicos: edad, dolor asociado, limitaciones sensoriales y perceptivas - Psicológicos: esperanza o desesperanza, autoestima - Socioculturales: estilo de vida, red de apoyo social Antecedentes: tolerancia al dolor, nivel cognoscitivo previo, consumo de medicamentos o tóxicos Factores de influencia: - Físicos: edad, dolor asociado a la eliminación, uso de medicamentos (diuréticos, laxantes, etc.) - Psicológicos: intimidad, adicción a laxantes - Socioculturales: estilo de vida (sedentarismo), tipo de dieta, errores de concepto en cuanto a la dieta Entrevista y factores de influencia Valoración del paciente con úlceras por presión (continuación) Otras pérdidas de líquidos (sudoración profusa) Diarreas Control de esfínteres Datos objetivos ◆ ◆ MOVERSE Y MANTENER POSTURAS ADECUADAS EVITAR PELIGROS ELIMINACIÓN Necesidades TABLA 10 SERIE CUIDADOS AVANZADOS Cuidados al paciente crítico adulto •• 827 ESCOGER LA ROPA, VESTIRSE Y DESVESTIRSE MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL Dificultades o limitaciones para adaptarse a los cambios de temperatura Alguna preferencia que se deba tener en cuenta Le da importancia a la ropa Requiere ayuda para ponerse/quitarse ropa/calzado Sensibilidad al calor: aumentada/disminuida Sensibilidad al frío: aumentada/disminuida Dificultades o limitaciones psicológicas para mantener la higiene corporal, bucal, del cabello y de las uñas Hábitos de higiene corporal y bucal Escala de Norton Escala EMINA Escala de Braden Otros ◆ ◆ ◆ ◆ Factores de influencia: - Físicos: edad, estado neurológico, deterioro de la movilidad - Psicológicos: pérdida de autonomía, imagen y autoestima - Socioculturales: estilo de vida (importancia de la imagen) Factores de influencia: - Físicos: edad,procesos infecciosos asociados - Psicológicos: sensación de soledad - Socioculturales: hábitos de abrigo y mantenimiento de la temperatura corporal Factores de influencia: - Físicos: edad, limitaciones sensoriales y perceptivas, intolerancia a la actividad, incontinencia - Psicológicos: pérdida de autonomía, imagen y autoestima - Socioculturales: estilo de vida, red de apoyo social, situación socioeconómica Antecedentes: problemas previos de la piel Entrevista y factores de influencia ◆ Uñas y pelo Estado y coloración e hidratación de la piel y mucosas (eccemas, dermatitis, piel seca y frágil) Dificultades o limitaciones físicas para mantener la higiene corporal, bucal, del cabello y de las uñas HIGIENE E INTEGRIDAD DE LA PIEL Disminución del tiempo de reacción Requiere ayuda para moverse Datos subjetivos Valoración del paciente con úlceras por presión (continuación) Limitación/rigidez de amplitud de movimientos corporales/articulares Datos objetivos ◆ MOVERSE Y MANTENER POSTURAS ADECUADAS Necesidades TABLA 10 SERIE CUIDADOS AVANZADOS Úlceras por presión en el paciente crítico 828 TRABAJAR Y REALIZARSE Actividad profesional Participa en aspectos relacionados con su enfermedad Incapacidad o alteración para participar en las prácticas religiosas habituales Participa en la toma de decisiones que le afectan Percepción/aceptación/ adaptación de su estado de salud e imagen corporal Es religioso Apoyo/capacidad del cuidador suficiente y efectiva Cambios en la voz Problemas emocionales Dispone de cuidador principal Manifiesta sus emociones y sentimientos Estímulos ambientales nocivos Dificultades para conciliar el sueño Sensación de descanso al levantarse Dificultad para la comunicación Déficit sensorial (gafas, audífonos, lentes de contacto, etc.) Ayuda para dormir (infusiones, medicamentos) Calidad del sueño Cambios en el patrón del sueño Datos subjetivos Escala de Goldberg (ansiedad/depresión) ◆ ◆ ◆ Antecedentes: actividad laboral, social, familiar y de rol habitual Factores de influencia: - Físicos: inmadurez, senilidad - Psicológicos: adaptación a la enfermedad - Socioculturales: religiosidad, prejuicios, valores morales Antecedentes: problemas de salud previos y/o creencias erróneas sobre su imagen Factores de influencia: - Físicos: limitaciones sensoriales - Psicológicos: deterioro cognitivo o del pensamiento - Socioculturales: apoyo familiar ◆ Cuestionario Apgar familiar Escala de valoración sociofamiliar Antecedentes: ser o tener cuidador principal Factores de influencia: - Físicos: edad, uso de medicamentos, dolor - Psicológicos: miedo, desesperanza - Socioculturales: la propia actividad de la UCI Antecedentes: problemas previos ◆ ◆ ◆ Entrevista y factores de influencia Cuestionario de Zarit Cuestionario de Oviedo del Sueño Otros Valoración del paciente con úlceras por presión (continuación) Distribución (nocturna-diurna) Nº de horas de sueño Patrón habitual del sueño Datos objetivos ◆ ◆ CREENCIAS Y VALORES COMUNICARSE Y RELACIONARSE CON LOS DEMÁS DORMIR Y DESCANSAR Necesidades TABLA 10 SERIE CUIDADOS AVANZADOS Cuidados al paciente crítico adulto •• 829 Pérdida de memoria Presenta dificultad para el aprendizaje ◆ ◆ Pregunta y participa Desea más información sobre su enfermedad Factores de influencia: - Físicos: dolor, limitaciones o secuelas - Psicológicos: problemas de atención, memoria o motivación - Socioculturales: nivel cultural, actitud ante el conocimiento Antecedentes: conocimiento del proceso y productos Factores de influencia: - Físicos: dolor, limitaciones o secuelas - Psicológicos: deseo de realización y superación - Socioculturales: creencias, filosofía personal, limitaciones socioeconómicas, de rol, parentales ◆ Actividades que le gusta realizar Factores de influencia: - Físicos: dolor, limitaciones o secuelas - Psicológicos: deseo de realización y superación - Socioculturales: creencias, filosofía personal, limitaciones socioeconómicas, de rol, parentales Antecedentes: actividades de de ocio previas ◆ Entrevista y factores de influencia ◆ Otros Se siente útil Conoce los recursos disponibles Tiene dificultad para realizar sus pasatiempos habituales Datos subjetivos Valoración del paciente con úlceras por presión (continuación) Situación laboral e influencia del trabajo en su estado de salud Datos objetivos ◆ ◆ APRENDER ACTIVIDADES RECREATIVAS TRABAJAR Y REALIZARSE Necesidades TABLA 10 SERIE CUIDADOS AVANZADOS Úlceras por presión en el paciente crítico SERIE CUIDADOS AVANZADOS ◆ TABLA 11 ◆ Diagnósticos NANDA 47 Riesgo de deterioro de la integridad cutánea (en el caso de los pacientes identificados como de riesgo, pero que no han desarrollado ninguna lesión) 46 Deterioro de la integridad cutánea (en el caso de pacientes con una lesión en estadio I o II) 44 Deterioro de la integridad tisular (en el caso de pacientes con una lesión en estadio III o IV) Cuidados al paciente crítico adulto •• Plan de cuidados Criterios de resultado NOC Intervenciones NIC 1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas 110110 Ausencia de lesión tisular 110111 Perfusión tisular 110113 Piel intacta 3540 Prevención de las úlceras por presión 1103 Curación de la herida: por segunda intención 110301 Granulación 110302 Epitelización 3540 Prevención de las úlceras por presión 3520 Cuidados de las úlceras por presión 1103 Curación de la herida: por segunda intención 110301 Granulación 110302 Epitelización 110303 Resolución de la secreción purulenta 110307 Resolución del eritema cutáneo circundante 110308 Resolución del edema perilesional 110312 Resolución de la necrosis 110314 Resolución de la fistulización 110315 Resolución de la excavación 110317 Resolución del olor de la herida 110318 Resolución del tamaño de la herida 3540 Prevención de las úlceras por presión 3520 Cuidados de las úlceras por presión 830 SERIE CUIDADOS AVANZADOS ◆ Úlceras por presión en el paciente crítico Resumen ◆ ◆ Las úlceras por presión son un problema de salud de primer orden tanto para el paciente y sus cuidadores como para los sistemas de salud y los profesionales. La mayoría de las lesiones se pueden prevenir con los dispositivos y medios adecuados, que deben estar siempre en función del riesgo. No existen productos mágicos que sirvan para todo tipo de lesiones y grados. Cada lesión, en función de su situación, necesita el producto más adecuado y hoy se aprecian suficientes evidencias para determinar cuál es este producto según el tipo de lesión, su localización y el tejido del lecho ulceral. Bibliografía ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (AETS). Efectividad de los apósitos especiales en el tratamiento de las úlceras por presión y vasculares. Madrid: AETS. Instituto de Salud Carlos III. Ministerio de Sanidad y Consumo; 2001. Aguiló Sánchez S, Figueiras Mareque L, Quintillá Gatnau A, Veiga Bogo L. ¿Apósitos tradicionales o cura en ambiente húmedo? Eficacia y coste de ambos tratamientos en úlceras crónicas. Rev ROL Enferm 2001; 24(12):866-870. Almendáriz Alonso MJ. Úlceras por presión. 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