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El procedimiento de Ross para reemplazo valvular aórtico
The Ross procedure for aortic valve replacement
Roque B. Arteaga *
Verónica Espinoza **
Resumen
Summary
La valvulopatía Aórtica es común en la población y el
substituto valvular óptimo no ha sido encontrado. Las
válvulas mecánicas necesitan anticoagulación de por
vida y las válvulas tisulares tienen limitada durabilidad.
El reemplazo de la válvula aórtica por un autoinjerto
pulmonar produce excelentes resultados en la mayoría
de los pacientes. Se evaluó las condiciones
postoperatorias
tales
como:
mortalidad,
complicaciones, estancia hospitalaria de los 32
pacientes operados por el procedimiento de Ross en el
hospital Jackson Memorial y se comparó esos
resultados con los de la literatura médica existente. El
promedio de seguimiento fue de un año y 11 meses
postcirugía. El 6.2% de los operados fallecieron. Las
mayores complicaciones tempranas fueron síndrome
postpericardiotomía,
derrame
pericárdico
y
atelectasias. El promedio de estancia hospitalaria fue
de 10.8 días para los pacientes pediátricos y de 13.1
días
para
los
adultos.
Los
seguimientos
ecocardiográficos revelaron ausencia de gradientes
significativos de presión a través del autoinjerto
pulmonar. El autoinjerto pulmonar podría ser el mejor
substituto disponible en niños y en todo paciente con
valvulopatía aórtica y expectativa de vida mayor a 20
años.
Aortic valve disease is a common entity in the general
population. The optimal substitute has not been found.
Mechanical valves need life-long anticoagulation.
Tissue valves have a limited durability.
The
replacement of the aortic valve by a pulmonary
autograft produces excellent results in the majority of
patients. The postoperatory conditions (Mortality,
Complications, Hospital stay) of 32 patients who
underwent the Ross procedure at Jackson Memorial
Hospital were evaluated and the results compared to the
ones existing in the medical literature. The average
follow-up was one year and 11 months. Six percent of
the patients died. The major complications were: postpericardiotomy syndrome, pericardial effusion and
atelectasis. The average pediatric and adult hospital
stays were 10.8 and 13.1 days respectively.
Echocardiography follow-ups showed absence of any
significant pressure gradient through the pulmonary
autograft. The pulmonary autograft might be the most
suitable substitute available for children and for every
patient with aortic valve disease and a life expectancy
longer than 20 years.
Palabras
claves:
Autoinjerto,
Valvulopatía,
Enfermedad Aórtica, Operación de Ross, Reemplazo
Aórtico, Válvula Pulmonar
Introducción
La enfermedad cardíaca valvular, entre ellas la
aórtica es una entidad común en la población
general, asi como en la práctica hospitalaria diaria.
Se estima que el siete por ciento de las cardiopatías
congénitas son debido a estenosis valvular aórtica
(1). Asi mismo el 25% de las valvulopatías en
adultos se atribuyen a estenosis aórtica (5). Una de
las principales causas de estenosis aórtica es la
calcificación de una válvula congénita bicúspide,
que se presenta aproximadamente en el 4% de la
población general (7).
El substituto óptimo para una válvula aórtica no ha
sido descubierto. Las válvulas mecánicas necesitan
tratamiento de por vida con anticoagulación.
Tromboembolismo, hemorragia y endocarditis de
la
prótesis
valvular
permanecen
como
complicaciones importantes (8-10, 11).
Las bioprótesis porcinas, que no necesitan
anticoagulación a largo plazo, se deterioran
*Médico-Cirujano. Director del Subcentro de Salud Urbano “Chongón”. Ayudante de Cátedra de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Católica de Santiago de Guayaquil. Ex Interno Rotativo del Programa William J. Harrington de
Entrenamiento Médico, Departamento de Medicina, Universidad de Miami, Miami-USA
**Médico-Cirujano. Ex Estudiante del Programa William J. Harrington de Entrenamiento Médico, Departamento de Medicina,
Universidad de Miami, Miami-USA
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Revista “Medicina” Vol.6 Nº 3. Año 2000
rápidamente en pacientes jóvenes y tienen una
durabilidad limitada. Los aloinjertos aórticos
tienen una excelente función hidráulica, no
necesitan anticoagulación y están asociados con
una
baja
incidencia
de
complicaciones
tromboembólicas. Sin embargo, tienen también
una durabilidad limitada en pacientes jóvenes (11).
El Doctor Donald Ross fue el primero en reportar
el uso clínico de los autoinjertos pulmonares en
1967 (20, 21), con un riesgo operativo igual al de
las cirugías de reemplazo aórtico valvular con
válvulas mecánicas o bioprostéticas (9, 10, 11).
Objetivos del estudio
1. Conocer la evolución post-operatoria de los
pacientes sometidos al procedimiento de Ross
en el hospital Jackson Memorial de Miami, y
determinar si sus evoluciónes clínicas son
similares a las reportadas en la literatura
médica.
identificados estos pacientes, se tomaron sus
números hospitalarios para accesar el sistema
computarizado de récords médicos y extraer las
historias clínicas del departamento de archivos.
Todos los datos obtenidos fueron ubicados en una
hoja de recolección de datos especialmente
diseñada para este propósito. Desde Junio de 1994
hasta Junio de 1998, 32 pacientes fueron sometidos
a reemplazo valvular de raíz aórtica con autoinjerto
pulmonar por un mismo cirujano. Hubieron 21
hombres y 11 mujeres, cuyas edades oscilaban
entre 3 meses y 62 años, com promedio de 19.2
años. El total de pacientes pediátricos (menores de
18 años) fue 21, y 11 pacientes adultos. El
diágnostico primario fue insuficiencia aórtica (IA)
y estenosis aórtica (EA) combinada en 13
pacientes (40.6%); los otros diagnósticos se
muestran en gráfico I.
Gráfico 1
Población de pacientes operados de acuerdo
al diagnóstico primario
2. Comparar la evolución clínica post-operatoria
de los pacientes sometidos al procedimiento de
Ross y la de los pacientes sometidos a
reemplazo valvular aórtico con prótesis
valvular.
Hipótesis
1. Los pacientes del hospital Jackson Memorial
de Miami sometidos al procedimiento de Ross
tienen una evolución clínica post-operatoria
similar a la reportada por otros centros médicoquirúrgicos.
2. Los pacientes del hospital Jackson Memorial
de Miami sometidos al procedimiento de Ross
tienen una mejor evolución clínica postoperatoria que los pacientes sometidos a
reemplazo valvular aórtico con prótesis
mecánica o de tejido conforme a lo reportado
en la literatura médica.
Materiales y métodos
Población de pacientes:
Todos los reportes operatorios del departamento de
cirugía cardiovascular de los últimos diez años
fueron revisados para encontrar pacientes
sometidos al procedimiento de Ross. Una vez
186
3% 3%
3%
25%
41%
25%
EA
IA
IA+EA
IA+DSV
IA+CA
IA+EA+CA
EA=Estenosis aórtica; IA=Insuficiencia aórtica; DSV=Defec.
en el sept. Ventric.; CA=Coart. Aórtica
Técnica:
Todos los pacientes se sometieron durante la
cirugía a la técnica standard de bypass
cardiopulmonar con cadioplejía, con sangre en 17
pacientes (73.9%) y con cristaloides 6 pacientes
(26%), 28 pacientes se sometieron a un
procedimiento de Ross puro y 4 pacientes se
sometieron a procedimiento de Ross más Kono. El
tiempo promedio de clampeado aórtico fue de 99
minutos y el tiempo promedio de bypass
cardiopulmonar fue de 166 minutos. La técnica
quirúrgica es esquematizada en la figura I.
El procedimiento de Ross para reemplazo valvular aórtico
Figura I
Tabla II
Clasificación funcional de la asociación de New York
del Corazón
Clase I:
Clase II:
Clase III:
Clase IV:
El paciente es sintomático sólo con actividades
mayores a las cotidianas
El paciente es sintomático durante actividades
ordinarias
El paciente es sintomático con actividad
mínima, pero asintomático en reposo
El paciente es sintomático en reposo
Resultados
Período de seguimiento:
Figura I: Representación esquemática del procedimiento operativo
Primero, la raíz y la válvula aórtica son extraídas, dejando botones de
tejido aórtico rodeando las arterias coronarias (panel A). La válvula
pulmonar, con un pequeño borde de músculo ventricular y la arteria
pulmonar principal, son también extraídas. Luego el autoinjerto
pulmonar es suturado a el ánulo aórtico y a la Aorta distal, y las
arterias coronarias son unidas a aberturas en la arteria pulmonar (panel
B). Un alojamiento de raíz y válvula pulmonar es entonces suturado al
tracto de salida del ventrículo derecho (panel C).
Todos los pacientes intervenidos por el
procedimiento de Ross en el servicio de cirugía
cardiotorácica del hospital fueron seguidos en
forma regular por sus médicos de cabecera desde
su intervención quirúrgica hasta la fecha de
realización del estudio. El periodo de seguimiento
más largo fue de 4 años y tres meses, mientras que
el mas corto fue de tres meses, con un promedio de
seguimiento de un año y 11 meses postcirugía.
Seguimiento:
Mortalidad:
Todos los pacientes y/o sus médicos de cabecera
fueron entrevistados para evaluar su evolución
clínica postoperatoria, actualizar sus expedientes
médicos y conocer su estado actual.
De los 32 pacientes intervenidos, dos murieron
(6.2%). Uno de ellos intraoperatoriamente debido a
fibrilación ventricular y el otro requirió cirugía
cardíaca adicional 48 horas después por sangrado y
falleció en la mesa de operaciones. Ambos
pacientes fueron pediátricos, de tres meses y de
dos años de edad, respectivamente.
Indicadores o Variables:
Se tomaron como variables para aceptar o
descartar las hipótesis los datos mostrados en la
tabla I. La clasificación funcional de New York
para
evaluar
Insuficiencia
Cardiaca
es
esquematizada en la tabla II.
Tabla I
Variables e Indicadores
Variables
1. Mortalidad
2. Morbilidad
3. Insuficiencia Cardíaca
4. Estancia Hospitalaria
Indicadores
Número de pacientes fallecidos
Complicaciones post-operatorias
Clasificación de New York (Tabla
II)
Número
de
días
de
hospitalización
Complicaciones tempranas:
Las seis mayores complicaciones tempranas
(menos de treinta días postoperatorios) ocurrieron
en 16 pacientes pediátricos, y cuatro pacientes
adultos. Dos pacientes desarrollaron síndrome
postpericardiotomía (6.2%), dos experimentaron
sangrado (6.2%), dos desarrollaron derrame
pericárdico (6.2%), cuatro pacientes desarrollaron
atelectasias ( 12.5%), dos tuvieron un episodio de
fibrilación ventricular (6.2%) y dos más
desarrollaron falla cardíaca congestiva (6.2%).
Uno de los pacientes desarrolló endocarditis
postoperatoria y requirió rehospitalización. La
arritmia más comúnmente encontrada fue
fibrilación ventricular, presente en tres pacientes
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pediátricos (13%),
intraoperatoriamente.
todas
ellas
ocurrieron
Complicaciones tardías:
Las complicaciones tardías (mas de treinta días
postoperatorios) se presentaron solo en pacientes
pediátricos. Uno de ellos desarrolló distress
respiratorio
y
el
otro,
síndrome
postpericardiotomía.
Estancia hospitalaria:
El promedio de estancia hospitalaria fue de 10.8
días para los pacientes pediátricos +de 13.1 días
para los pacientes adultos.
Insuficiencia Cardíaca:
Quince de los pacientes se encontraban en clase IV
de la clasificación de insuficiencia cardíaca
congestiva de New York antes de la cirugía, los
diecisiete pacientes restantes se encontraba en
clase III. Después de la cirugía, todos los pacientes
se encontraban en clase I, con excepción de uno de
los pacientes que falleció durante la cirugía, otro
que murió a las 48 horas y que nunca mejoró su
estado previo, y un tercer paciente con cáncer de
mama avanzado.
Evaluación ecocardiográfica:
No se obtuvo información ecocardiográfica
postoperatoria en 9 pacientes. Todos los
seguimientos ecocardiográficos revelaban una
notable y consistente ausencia de cualquier
gradiente significativo de presión a través del
autoinjerto pulmonar. Leve regurgitación aórtica,
cardiomegalia y leve hipertensión pulmonar son
reportados en la mayoría de los ecocardiogramas
de seguimiento.
Discusión
La búsqueda por un substituto permanente para la
válvula aórtica empezó hace 40 años con los
trabajos de Bahnson y colaboradores (1960) y
Hufnagel y Conrad (1961) (19, 20).
Las válvulas mecánicas necesitan permanente
anticoagulación . Las válvulas tisulares no
requieren que el paciente reciba anticoagulantes,
pero en cambio tienen durabilidad limitada. La
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válvula pulmonar autóloga, es anatómicamente
idéntica a la válvula aórtica; parece ser la respuesta
a la mayoría de los requerimientos para un
substituto valvular aórtico, siempre y cuando las
técnicas quirúrgicas puedan ser perfeccionadas (810, 14, 19, 21, 23). Los estudios experimentales
por Gorczynski y Weerasena han demostrado que
las valvas de la válvula pulmonar tienen una fuerza
tensil que iguala o excede a la de las valvas
aórticas con un menor gradiente de presión a través
de la válvula pulmonar a presiones sistémicas que
a las presiones y flujos que ocurren en la arteria
pulmonar (14, 23).
Ross y colaboradores han revisado sus resultados a
largo plazo, en 339 pacientes, seguidos durante
mas de 24 años. Veinte años después del
procedimiento, 80% estuvieron vivos, 85% de los
sobrevivientes no habían requerido reoperación, y
70% estuvieron libres de cualquier evento,
incluyendo
reoperación,
endocarditis,
degeneración del reemplazo valvular, y muerte (3,
4, 9, 11, 20).
Para poder evaluar completamente una técnica
quirúrgica, cuya principal característica es la baja
tasa de reoperacion a largo plazo, el periodo de
seguimiento ideal deberia ser al menos de 10 años
post-operatorios, que es usualmente el tiempo en el
cual las válvulas de tejido tienen un porcentaje de
fallo significativo, que puede llegar a ser de hasta
el 45% en jóvenes y niños con bioprótesis porcinas
(23). Por lo tanto, un periodo de seguimiento de
cuatro años no es excepcionalmente significativo,
pero nos da una buena idea de como han
evolucionado en los años inmediatos postquirúrgicos, tal y como lo han demostrado estudios
realizados por Kouchoukos y Walters.
Con excepción de los dos pacientes que perecieron
en las primeras 48 horas post-cirugía, los 30
pacientes restantes mantenían un excelente estado
de funcionamiento lo que es un indicativo de que
la tasa de falla valvular en los primeros años es
practicamente nula, a diferencia de los pacientes
operados con bioprótesis porcina que tienen hasta
un 10% de tasa de falla valvular en los primeros
cinco a seis años (23), esto favorece grandemente
la hipótesis número dos de este estudio que
sostiene que el procedimiento de Ross es asociado
con una mejor evolución post-operatoria que los
pacientes con prótesis valvular.
El procedimiento de Ross para reemplazo valvular aórtico
Dos pacientes fallecieron de tres meses y dos años
de edad respectivamente, que corresponde a una
tasa de mortalidad de 6.2%; lo cual contrasta con la
mayoría de los estudios, que no reportan
mortalidad en los primeros años de seguimiento.
Sin embargo, las series más grandes de pacientes
seguidos por varios años, estuvieron integradas
usualmente por adolescentes y adultos jóvenes
cuyos resultados son innegablemente excelentes.
En los últimos años las indicaciones del
procedimiento de Ross se empezaron a extender a
la población pediátrica de menor edad con la cual
la experiencia es aún hasta cierto punto limitada (9,
11, 16, 21).
El hecho de que ambos fallecimientos acontecieron
en infantes en los primeros dos años de experiencia
con la técnica operatoria, podria significar ya sea
falla en la técnica quirúrgica, propio de la curva de
aprendizaje operatorio, reportado por autores como
Ross, Stelzer, y Matsuki; o que los infantes no
tienen una evolución post-operatoria inmediata tan
buena como los pacientes adultos, que es también
apoyado por el hecho de que todos los pacientes
pediátricos tuvieron complicaciones tempranas.
Del mismo modo, los dos pacientes con
complicaciones tardías pertenecían a esta categoría
de edad. Aunque 21 pacientes pediátricos es
demasiado poco para probar lo anteriormente
dicho, nuestro estudio podría funcionar como
evidencia limitada para esta afirmación.
El tiempo promedio de estadía hospitalaria para
nuestro grupo de pacientes fue superior a lo
usualmente reportado en la literatura médica que es
alrededor de cinco a seis días (Jaggers y
colaboradores).
En nuestro estudio el promedio fue 10.8 días para
pacientes pediátricos y 13.1 para pacientes adultos.
Sin embargo, se debe considerar que el promedio
de hospitalizacion en pacientes pediátricos se ve
alterado por los 56 días de estadía hospitalaria de
uno de los pacientes debido a sepsis y falla renal.
Asi mismo, el hecho de que este promedio fuera
menor que para pacientes adultos, contrasta con la
mayor incidencia de complicaciones postoperatorias en esta población de pacientes. Esta
diferencia entre adultos y niños podría ser
explicada por la mayor incidencia de comorbilidad en los pacientes adultos con
enfermedades
como
asma,
hipertensión,
insuficiencia renal terminal y cáncer podrían haber
contribuido a un incremento global de la estancia
hospitalaria en la mayoría de pacientes.
Si separamos los dos fallecimientos y a un tercer
paciente con cáncer de mama avanzado, los 29
pacientes restantes se encontraban todos en clase I
de New York post-operatoria, lo que indica una
excelente mejoría en el cuadro clínico de los
pacientes considerando que todos estaban en clase
III o IV pre-operatoriamente (1, 3, 4, 6, 13, 14).
Los hallazgos ecocardiográficos son compatibles
con los reportados por Elkins y colaboradores, los
cuales si bien reportan regurgitación aórtica,
cardiomegalia, hipertensión pulmonar en la
mayoría de pacientes operados, éstos no tienen
repercusión clínica en los pacientes en forma
cualitativa (2, 18, 22).
El crecimiento del ánulo aórtico y del diámetro del
autoinjerto valvular, ha sido encontrado en niños
quienes se sometieron al procedimiento de Ross.
Tal agrandamiento ha sido proporcional al
crecimiento somático del niño, y no ha sido
asociado con regurgitación del autoinjerto. En este
estudio la ecocardiográfía mostró dilatación del
autoinjerto con leve regurgitación aórtica en la
mayoria de los pacientes, lo que no podría ser
definitivamente atribuido al crecimiento somático
de los pacientes a menos que se realicen mayores
estudios. Sin embargo, el status clínico de los
pacientes pediátricos era excelente aún con los
seguimientos de mayor duracion (54 meses) lo que
favorece la segunda hipótesis de este estudio ya
que las prótesis valvulares tienen una tasa de falla
valvular de hasta el 10% a los 66 meses de
seguimiento en pacientes pediátricos volviéndose
sintomáticas e influyendo significativamente en el
status clínico de los pacientes (23).
El reemplazo valvular aórtico usando autoinjerto
pulmonar, es una doble operación valvular;
después de la cirugía hay dos válvulas en riesgo, el
autoinjerto y el homoinjerto valvular usado para
reconstruír el tracto de salida de la pulmonar. La
reconstrucción pulmonar con un homoinjerto tiene
al menos un 80% de posibilidades de durar 16
años; pero, para la mayoría de los pacientes, con
una esperanza de vida de 40 años o más, esto
puede significar que al menos una operación
cardíaca
adicional,
sería
necesaria.
Afortunadamente el reemplazo de un homoinjerto
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en el tracto de salida del ventrículo derecho es una
operación cardíaca de bajo riesgo, con excelentes
resultados (8-10, 12, 13, 15, 19, 21).
5.
Braunwald E: Harrison's Textbook of Internal
Medicine. 13ª ed, McGraw Hill, New York-USA
1059-1064, 1994
El uso del autoinjerto pulmonar en pacientes con
enfermedades médicas de tipo autoinmune (artritis
reumatoidea,
lupus
eritematoso
sistémico,
enfermedad cardíaca reumática) debe ser realizado
con cautela. Los resultados tempranos de Kumar
et al. muestran un alto riesgo de falla del injerto
autólogo con progresión a insuficiencia aórtica en
4 de 24 pacientes (14, 17, 18).
6.
Calhoon J, et al: Ross/Konno procedure for critical
aortic stenosis in infancy. Ann Thor Surg, Reino
Unido 60: s597-s599, 1995
7.
Chakko S: Internal Medicine Board Review. 1ª ed,
University of Miami School of Medicine, MiamiUSA 335-339, 1998
8.
Elkins R, et al: Pulmonary Autograft Reoperation:
Incidence and Management. Ann Thor Surg, Reino
Unido 62: 450-455, 1996
9.
Elkins R, et al: Pulmonary Autograft - The Optimal
substitute for the Aortic Valve?. N Eng J Med 96:
2206-2214, 1994
Conclusiones y Recomendaciones
Para finalizar, los excelentes resultados a largo
plazo obtenidos por Ross y los comparables
resultados a mediano plazo obtenidos en este
estudio y ratificados en la literatura médica
existente, soportan la creencia de que el autoinjerto
pulmonar pueda ser el mejor substituto disponible
en niños, en adultos jóvenes y en general en todo
paciente con valvulopatía aórtica y expectativa de
vida mayor a 20 años, siempre y cuando no existan
las contraindicaciones antes citadas. Sin embargo,
una nota de precaución debe ser añadida ante la
elevada incidencia de insuficiencia leve del
autoinjerto y la elevada frecuencia de
complicaciones post-operatorias que el estudio
encontró en pacientes pediátricos. Esto obviamente
necesita mayor reafirmación con estudios a largo
plazo y con mayor cantidad de pacientes para
comprobar su verdadera significancia clínica.
Bibliografía
1.
2.
3.
4.
190
Bando K, et al: Outcome of pulmonary and aortic
homografts for right ventricular outflow tract
reconstruction. J Thor Cardiovasc Surg, USA 109:
509-518, 1995
Bernstein D: Nelson's Textbook of Pediatrics. 15ª
ed, WB Saunders, Philadelphia-USA, 1286-1288,
1996
Bodnar E, et al: Long term performance of 580
homograft and autograft valves used for aortic
valve replacement. Thor Cardiovasc Surg, USA 27:
31-38, 1979
Bodnar E, et al: Long term performance of
homograft and autograft valves. Artific Org, USA
4: 20-23, 1980
10. Elkins R, et al: Pulmonary Autograft: Expanding
Indications and increasing Utilization. J Heart Valv
Dis, USA 3: 356-357, 1994
11. Geens M, et al: The surgical anatomy of the
pulmonary artery root in relation to the pulmonary
valve autograft and surgery of the right ventricular
outflow tract. J Thor Cardiovasc Surg, USA 62:
262-267, 1971
12. Gerosa G, et al: Modification of the Ross Operation
to facilitate Hemostasis and Repair of Associated
Malformations. J Heart Valve Dis, USA 3: 93-97,
1994
13. González-Lavin L, et al: Morbidity following the
Ross operation. J Cardiac Surg, USA 3: 305-308,
1988
14. Gorczynski A, et al: Biomechanics of the
pulmonary autograft valve in the aortic position.
Thorax, USA 37: 535-539, 1982
15. Joyce F, et al: The Ross Operation in the treatment
of native and Prosthetic Aortic Valve Endocarditis
by Autograft. Valve Dis, USA 3: 377-379, 1994
16. Kouchoukus N, et al: Replacement of the Aortic
Root with a Pulmonary Autograft in Children and
Young Adults with Aortic Valve Disease. N Eng J
Med 330: 59-60, 1994
17. Kumar A, et al: Pulmonary Autograft aortic valve
replacement. Early experience with the Ross
procedure. Tex Heart Inst J, USA 22: 177-179,
1995
El procedimiento de Ross para reemplazo valvular aórtico
18. Melo J, et al: What are the limits for the Ross
operation?. Cardiovasc Surg, Reino Unido 4: 526529, 1996
22. Steffens J, et al: MR diagnosis after a Ross
operation. Rofo Fortschr Geb Rontgenstr Neuen
Bildgeb Verfahr, Germany 165: 466-469, 1996
19. Oury J, et al: The Ross Procedure: A Progress
Report. J Heart Valve Dis, USA 3: 361-364, 1994
23. Walters H, et al: The Ross procedure in children
and young adults with congenital aortic valve
disease. J Heart Valve Dis, USA 6: 335-342, 1997
20. Ross D: Aortic Root Replacement with a
Pulmonary Autograft-Current Trends. J Heart
Valve Dis, USA 3: 358-360, 1994
21. Schenck M, et al: Long term follow-up in children
and adolescents with left-sided artificial valves. J
Am Coll Cardiol, USA 21: Suppl A 81ª, 1993
Dr. Roque B. Arteaga
Teléfonos: (09)747929 - (04)511414 - (04)516900
Guayaquil - Ecuador
191