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TRATAMIENTO ACTUAL DE LA RETINOPATIA DIABETICA Dr. Juan Verdaguer T. Dr. Juan Ignacio Verdaguer D. CLASIFICACIÓN DE LA RETINOPATÍA DIABÉTICA. La retinopatía diabética se clasifica en no proliferante (RDNP) y proliferante (RDP). Esta última se caracteriza por la aparición de neovascularización en la retina o nervio óptico. Cualquiera de los dos tipos puede asociarse a edema macular (EM), el que se traduce por engrosamiento o depósito de lípidos en el área macular. La clasificación clínica universalmente aceptada es la llamada ETDRS (Early Treatment Diabetes Retinopathy Study), que tiene una sólida base científica .. Cada uno de sus niveles incluye las lesiones o combinación de ellas que se asocian con un determinado riesgo de progresión. No obstante, esta clasificación es muy compleja ya que tiene muchos niveles, requiere del uso de fotografías patrón y es imposible de recordar. Por esta razón, no se utiliza en la práctica clínica. La OMS; el ICO y la Asociación Panamericana de Oftalmología recomiendan el uso de la Clasificación Internacional de la Retinopatía Diabética. CLASIFICACIÓN CLÍNICA INTERNACIONAL DE RETINOPATÍA DIABÉTICA Nivel Sin retinopatía aparente RD no proliferante leve RD no proliferante moderada RD no proliferante severa RD proliferante Hallazgos Sin alteraciones Sólo microaneurismas (MA) > que MA, pero < que RD no proliferante severa > de 20 hemorragias intraretinales en cada uno de 4 cuadrantes o rosarios venosos en 2 cuadrantes o IRMA franco en 1 cuadrante sin signos de proliferación Neovascularización retinal/nervio óptico Hemorragia pre retinal /vítrea Retinopatía diabética no proliferante leve. Se caracteriza por la presencia de microaneurismas retinianos, primer trastorno demostrable oftalmocópicamente en la RD. Los microaneurismas se presentan como puntos rojos bien definidos, a veces difíciles de diferenciar de una microhemorragia retiniana, pero a la angiografía con fluoresceína los microaneurismas se llenan con el colorante, lo que no sucede con las hemorragias . (Fig 1) Habitualmente, la angiografía retinal muestra mayor número de microaneurismas que los observados con el oftalmoscopio. En el nivel leve se debe aconsejar optimizar el tratamiento médico de la glicemia, hipertensión y lípidos sanguíneos y control anual de fondo de ojo. Retinopatía diabética no proliferante moderada. En esta etapa se pueden encontrar hemorragias retinianas, pero no alcanzan el nivel crítico (más de 20 hemorragias intrarretinianas en los 4 cuadrantes). Las hemorragias retinianas profundas son de forma redondeada u ovalada; las superficiales, ubicadas en la capa de fibras nerviosas, tienen forma fusada. El predominio de este último tipo hace pensar en una hipertensión arterial agregada. Otra lesión que se encuentra con frecuencia son los exudados duros o lipídicos.(Figs. 3-4) En la microangiopatía diabética la integridad de la barrera endotelial está dañada en algunos sectores permitiendo la salida de complejos lipoproteicos que aparecen a la oftalmoscopía como depósitos profundos (bajo los vasos retinianos) de color amarillo y bordes nítidos. A menudo estos lípidos se disponen en forma de anillo o corona, en cuyo centro se encuentra un nido de microaneurismas y dilataciones telangiectásicas, a partir de los cuales se genera la extravasación de lípidos. Estos complejos se denominan anillos circinados. La filtración anormal se demuestra con la angiografía fluoresceínica Los exudados algodonosos son otra de las lesiones que pueden aparecer en esta etapa. Tienen el aspecto de manchas blanquecinas, "algodonosas", de bordes poco definidos, situadas en la capa de fibras nerviosas por delante de los vasos (Figura 5). Estos exudados se deben a la obstrucción de pequeñas arteriolas terminales, con detención del flujo axoplásmico y acumulación de metabolitos en la capa de las fibras nerviosas. En la RDNP moderada se pueden observar irregularidades en el calibre venoso, pero restringidas a un cuadrante. Si existe algún grado de isquemia, las venas presentan dilataciones segmentarias de su calibre ("dilataciones en rosario", Fig. 8 ) El riesgo de progresión a RDP en un año es relativamente bajo, 5,4% y hasta 26,3%, si hay hemorragias severas (pero menos que las requeridas para el nivel siguiente) o rosarios venosos en cuadrante. En estos casos se recomienda optimizar el tratamiento médico y efectuar control oftalmológico cada 6 meses. Retinopatía diabética no proliferante severa. La retina presenta hemorragias intrarretinianas severas (más de 20 en cada uno de los 4 cuadrantes) (Figura 6) o alteraciones del calibre venoso, (rosarios venosos) en 2 cuadrantes o anomalías microvasculares intrarretinianas (IRMA) francas en un cuadrante (regla del 4-2-1). El IRMA se caracteriza por la aparición de una fina red de vasos intrarretinianos anormales, ajenos a la arquitectura normal de la vasculatura retiniana (Figura 2). Su detección requiere un examen detallado con adecuada magnificación. La RDNP severa tiene un 50,2% de riesgo de progresión a RDP en un año. Los PPP (Preferred Practice Pattern) de la Academia Americana de Oftalmología recomienda reexaminar a 2 ó 4 meses, pero dada la alta posibilidad de deterioro y la inconstancia en los controles de la mayoría de nuestros pacientes, se recomienda iniciar el tratamiento con panfotocoagulación en esta etapa, lo que ha sido aceptado por la OPS y la Asociación Panamericana de Oftalmolgía. El mal control metabólico,, la presencia de RDP en el otro ojo, o la inminencia de una cirugía de catarata, hacen obligatorio iniciar la panfotocoagulación en esta etapa. Retinopatía diabética proliferante. Si las áreas de hipoxia retinal son severas, la retina responde con neovascularización, inicialmente intrarretinal. Los vasos de neoformación perforan la limitante interna retinal y proliferan en la superficie retinal o invaden el vítreo, observándose un ramillete u ovillo de vasos finísimos.(Figura 9) Si bien éstos vasos de neoformación contienen células endoteliales, sus pericitos, son más frágiles, por lo que tienen alto riesgo de sangramiento hacia la cavidad vítrea. Los vasos de neoformación filtran colorante en al angiografía fluoresceínica, lo que los hace fácilmente identificables. . Los neovasos pueden generarse en la retina, o en el nervio óptico.(Fig. 10 ) Si el gel vítreo está desprendido en su parte posterior, hecho que se observa especialmente en personas de edad avanzada, los vasos de neoformación no tienen base para crecer y no suelen prosperar. Por el contario, en el sujeto joven, penetran al vítreo, el que les suministra el andamiaje en el cual crecer. La contracción progresiva del vítreo invadido por vasos, ejerce tracción sobre la retina. Con la progresión de la retinopatía, a la neovascularización pura se agrega la proliferación fibrovascular, ( Figura 14 ), la que a su vez contribuye al desprendimiento retinal traccional, complicación grave que lleva a la pérdida de la visión. Se considera signos de alto riesgo la presencia de vasos de neoformación en la papila óptica (nervio óptico ), las hemorragias pre retinales y la hemorragia vítrea. Las hemorragias pre retinales tienen una forma característica; lineales o en forma de bote o canoa, y se sitúan por delante de la retina, cubriendo los vasos retinales (Figura 11-12). La hemorragia vítrea puede ser la expresión sintomática más precoz de la RDP, y se manifiesta por pérdida brusca de la visión unilateral. La RDP tiene indicación de panfotocoagulación sin demora. Si existen signos de alto riesgo ,la panfotocoagulación debe ser inmediata. Esta intervención reduce la probabilidad de pérdida severa de la visión en más del 50% de estos pacientes.. Los casos que no pueden ser solucionados con esta terapia deben ser sometidos a vitrectomía vía pars plana. TRATAMIENTO DE LA RETINOPATIA DIABÉTICA La optimización del tratamiento médico de la hiperglicemia, de la hipertensión arterial y de las dislipidemias es válida para todas las formas de RD y son las únicas recomendaciones en la RDNP leve o moderada, además de las instrucciones para el control periódico del fondo de ojo. PANFOTOCOAGULACION CON LASER (PFC) Está indicada en la RDNP severa y en las formas proliferantes. a.- Conversación previa con el paciente . Se debe explicar : a1 El paciente requerirá múltiples visitas de control. b2 La PFC reduce del riesgo de ceguera. Esto se ha demostrado en un estudio clínico en más de 1700 pacientes a3 Sin embargo, la enfermedad puede progresar a pesar de una PFC apropiada. Y puede requerir cirugía de vitrectomía más adelante a4 Un paciente en tratamiento con laser puede presentar hemorragia vítrea . La hemorragia es causada por la diabetes y no por el laser ; generalmente significa que el paciente necesita más laser. a5 El tratamiento con laser puede reducir el campo visual periférico y la visión nocturna.; el tratamiento puede reducir moderadamente la visión central ; este efecto es compensado por la significativa reducción de pérdida de visión severa y ceguera en el largo plazo. b. Lentes para PFC.. Los lentes de ángulo amplio, de imagen indirecta proveen un campo de visón también amplio y una magnificación de la imagen en la retina. (Tabla 1). Además, es siempre fácil localizar la macula y el nervio óptico. El tamaño del spot debería ser 300 µ para el Mainster Wide Field o Volk TransEquator y 200 a 300µ para el Volk Quad/Aspheric o el Mainter PRP 165 Tabla 1 Lente Campo Vision de Magnificación Axial Magnificación Spot Mainster Wide-Field 125° 0.46 1.50x Volk TransEquator 120-125° 0.49 1.43x Volk Quad/Aspheric 130-135° 0.27 1.92x Mainster PRP 165 160° 0.27 1.96x del c.. Técnica de la panfotocoagulación (PFC) (1)Dilatacion pupilar máxima y anestesia tópica. (2)Las longitudes de onda más usadas son : Argón verde, laser doblado verde 532, aplicado a través de la lámpara de hendidura. En caso de poca claridad de los medios , se puede usar el laser diodo rojo( 814 nm ) o el Krypton rojo. En algunos casos se puede usar laser diodo vía oftalmoscopio indirecto. (3) Los parámetros más comúnmente usados son : 300-500 tamaño del spot, 0.1 O 0.2 tiempo de exposición y 150-250 mw de potencia. El poder se aumenta gradualmente hasta obtener una lesión blanquecina visible en la retina. Las placas deben estar separadas por un espacio equivalente al diámetro de una placa de laser. (4) Se colocarán un total 1600-3000 placas de laser en una o dos sesiones , evitando cuidadosamente la zona macular y las áreas de elevación traccional de la retina. Las placas se colocan habitualmente por fuera de las arcadas, por lo menos 3 diámetros papilares (DP) por fuera de la macula y 2 DP por fuera del nervio óptico. La fotocoagulación debe extenderse hacia la periferia del ecuador. (5) No se debe aplicar laser sobre las venas mayores, hemorragias pre-retinales, cicatrices corioretinales pigmentadas o a menos de un diámetro papilar del centro de la macula. (6) Se requiere colocar laser adicional en las siguientes circunstancias : persistencia de neovascularización activa, aparición de neo vasos, recidiva de hemorragia vítrea . Agregar disparos entre las cicatrices de laser previo, hacia la periferia y también Acercarse al polo posterior, pero respetando el área entre 500 y 1500 µ del centro de la mácula . Prefiera áreas con neovascularización activa, áreas con las cicatrices más separadas o áreas de isquemia en la zona temporal del polo posterior, no tratadas previamente.. Tratamiento directo de la neovascularización retinal en los espacios entre las cicatrices. Habitualmente la panfotocoagulación de un ojo se realiza en dos o más sesiones.(Fig. 13) Los pacientes pueden experimentar una disminución transitoria de la visión o reducción del campo visual. El riesgo de pérdida de la visión central es mayor en los ojos con edema macular. En esta situación, se recomienda tratar el edema macular previamente con inyecciones intravítreas de fármacos anti-VEGF y luego proceder a la panfotocoagulación con láser. En pacientes con RD proliferante que no responden a la fotocoagulación con láser, las inyecciones intravítreas de fármacos anti VEGF pueden contribuir a controlar la progresión La fotocoagulación reduce la probabilidad de pérdida severa de la visión, pero no la elimina. Si existe neovascularización de retina o papila, persiste el riesgo de hemorragia vítrea después del tratamiento, porque la regresión de la neovascularización es lenta. El paciente con RDP debe ser advertido de esta posibilidad, pues de otra manera culpa al procedimiento de la pérdida de visión debida a la hemorragia vítrea. Los ojos no fotocoagulados oportunamente desarrollan complicaciones tales como hemorragia vítrea y desprendimiento de retina, las que no son tratables con esa técnica, debiendo recurrirse a la cirugía vitreoretinal. EL EDEMA MACULAR DIABÉTICO Y SU TRATAMIENTO. El edema macular diabético (EMD) es la causa más importante de pérdida de visión moderada en la población diabética. En una cohorte de 8.368 pacientes diabéticos e Canadá, la prevalencia de EMD fue 15.7% y la prevalencia de invalidez visual debida a EMD fue 2.56% . En 7715 pacientes diabéticos examinados en el día D Panamericano en 9 países de Latinoamérica,, la prevalencia de edema macular clínicamente significativo fue de 5.5% . El EMD es una patología compleja, de etiología multifactorial, siendo el común denominador la ruptura de la barrera hemato-retinal a nivel de la mácula, con filtración de liquido por los microaneurisamas y los capilares perifoveales, frecuentemente asociado a la filtración de lípidos de la sangre. Los lípidos se depositan en la retina, lo que es visible al oftalmoscopio como depósitos amarillos (manchas o exudados céreos ). En ocasiones, los depósitos lipídicos conforman una figura en anillo en torno a los microaneurismas filtrantes (anillos circinados ). Se entiende por Edema Macular Clínicamente Significativo (EMCS): 1. El engrosamiento de la retina por liquido intrarretinal que afecta el centro de la mácula o un área dentro de 500 micrones del centro de la mácula. 2. Depósitos lipídicos con engrosamiento retinal que afectan el centro de la mácula o un área dentro de 500 micrones del centro de la mácula. 3. Área de engrosamiento retinal de por lo menos un área papilar de tamaño, parte de la cual está a menos de un área papilar del centro de la mácula. El EMCS tiene indicación de tratamiento. La primera medida en un paciente con EMDCS es optimizar el tratamiento médico : control metabólico, control de lípidos y función renal. Un paciente con HbA1C sobre 7.5% difícilmente puede beneficiarse con el tratamiento local oftalmológico. Para el tratamiento racional del EMD se requiere, además del examen clínico biomicroscópico del área macular, una angiografía retinal con fluoresceína y un examen de tomografía de coherencia óptica (OCT) . Con estas tres herramientas podemos plantear un tratamiento: a. El OCT demuestra tracción vítreoretinal .Se trata de un edema macular de causa preponderantemente mecánica. Su tratamiento es quirúrgico mediante la vitrectomía via pars plana, que permite separar la hialoides posterior del vítreo de la retina macular. b. El examen de fondo de ojo muestra un anillo lipídico circinado que amenaza el centro de la mácula, y la angiografía muestra filtración localizada a partir de micoaneurismas que están alejados del centro de la mácula (Filtración focal). El OCT muestra un engrosamiento localizado de la retina . Si no hay compromiso del centro de la mácula o si la visión es aún normal, se recomienda el tratamiento con laser focalizado en los microaneurismas filtrantes . ( Fig. ) Si además de la filtración focal, se agrega un componente de filtración difusa por los capilares, es preferible iniciar tratamiento con antiangiogénicos intravítreos y fotocoagular en forma diferida . c. Si el examen de fondo de ojo al biomicroscopio revela engrosamiento difuso de la mácula, confirmado por el OCT y la angiografía con fluoresceína muestra filtración difusa de colorante, se recomienda iniciar tratamiento con inyecciones intravítreas de un fármaco antiangiogénico. Hasta hace pocos años, el tratamiento con laser focal y en rejilla o cuadrícula, respetando la fóvea era el tratamiento estándar del EMD, con lo que se obtenía una mejoría de visión muy modesta solamente en un tercio de los casos tratados. Ensayos clínicos randomizados han demostrado que las inyecciones intravítreas repetidas de un fármaco antagonista del VEGF (Ranibizumab) son más efectivas que el tratamiento con laser solo.. La base teórica es la demostración de altos niveles de VEGF (Vascular endothelial growth factor) en el vítreo y la retina de pacientes con retinopatía diabética. Se ha demostrado que el VEGF aumenta la permeabilidad vascular, probablemente por aumentar la fosforilización de las proteínas de las uniones firmes endoteliales y, por tanto, su inhibición tiene un efecto favorable aunque transitorio, sobre el EMD. Los inhibidores de VEGF más usados en inyecciones intravítreas son el ranibizumab (Lucentis ®) y el bevacizumab (Avastin ®). Ensayos clínicos controlados han demostrado que Ranibizumab intravítreo asociado a laser diferido es más efectivo que la monoterapia con laser en el edema macular diabético con compromiso visual (DRCR network. Ophtalmology 2010;117:1064-77 , DRCR network. Ophthalmology; 2012;119: 2312-8 , The Restore Study. Ophthalmology 2011; 118 : demostró, también, que el Bevacizumab 615-625 ) .Un estudio controlado es más efectivo que el laser macular en el tratamiento del edema macular diabético.( The Bolt Study : Arch Ophthalmol 2012 ; 130 ; 972-9). Un estudio de Pacores demostró el efecto beneficioso de Bevacizumab intravítreo en el edema macular diabético a 24 meses plazo (Curr. Diabetes Rev.2010; 6:313-22)..Un tercer fármaco para uso intravítreo, , Aflibercept ( Eylea® ), también ha demostrado eficacia en esta patología. Lucentis ha sido aprobado por la FDA para uso en edema macular diabético; la aprobación de Eylea está actualmente en revisión en la FDA. El uso de Avastin es “ off label” Existe una considerable diferencia de precio entre el Lucentis® ( y Eylea ® ) versus Avastin ®), que tiene un precio muy inferior .El Avastin® se usa “off label “en todo el mundo para aquellos pacientes no cubiertos por los servicios de salud y debe fraccionarse en forma estéril en jeringas con 1.25 mg de la droga. Los inhibidores del VEGF se inyectan en la cavidad vítrea con una técnica estrictamente estéril .Se recomienda una inyección al mes por un periodo de 3 a 6 meses, al cabo de los cuales se hace evaluación con OCT; si persiste edema retinal, se debe continuar con la inyecciones. El tratamiento se suspende si la mácula está demuestra ninguna respuesta favorable. seca o si el paciente no El tratamiento se asocia con laser de puntos filtrantes a la angiografía o las zonas aún engrosadas, preferiblemente después de 24 semanas. En un estudio a 3 años, con inyecciones de ranibizumab y laser diferido PRN, los pacientes ganaron, en promedio, 9.7 líneas de visión del tablero; 36% aún presentaban engrosamiento de visión a los 3 años de tratamiento. En este estudio, se colocaron 6 inyecciones en los primeros 6 meses, 3 inyecciones en los segundos 3 meses, 2 a 3 inyecciones en el segundo año y una a 2 en el tercer año. (DRCR network. Ophthalmology; 2012;119: 2312-8) La principal complicación de las inyecciones intravítreas es la endoftalmitis; sin embargo, este grave efecto adverso es de rara ocurrencia, si el fraccionamiento de las dosis (en el caso del Avastin) y la inyección a la cavidad vítrea vía pars plana se hacen en condiciones estériles. Los eventos adversos serios cardiovasculares no han sido más frecuentes en casos tratados, en comparación con los grupos controles. Los corticoesteroides intravítreos (Kenalog® ) tienen un efecto favorable más duradero sobre el EMD; sin embargo , inducen la formación de catarata, con baja progresiva de visión. Se recomienda su uso en pacientes operados de catarata (pseudofáquicos), por su efecto prolongado. Pueden producir hipertensión ocular que requiera tratamiento. VITRECTOMIA EN RETINOPATIA DIABETICA Cuando la retinopatía diabética proliferativa no es tratada oportunamente con laser, puede progresar, generando complicaciones tales como la hemorragia vítrea y el desprendimiento de retina. En estos casos de enfermedad más avanzada se debe recurrir a la cirugía vítreorretinal. La Vitrectomía pars plana es una técnica quirúrgica compleja que se efectúa bajo microscopio operatorio. El cirujano penetra a la cavidad vítrea con instrumentos que permiten iluminar, seccionar, traccionar, aspirar, cauterizar y fotocoagular bajo infusión continúa. Requiere cirujanos muy bien entrenados y equipamiento tecnológico completo. Las indicaciones más frecuentes son: 1.- La hemorragia vítrea severa de 1 a 3 meses de evolución que no aclaran espontáneamente, 2.- Retinopatía diabética proliferante que sigue progresando a pesar de tratamiento con laser , 3.- Proliferación fibrovascular severa o muy severa, (Figura 15), 4.- El desprendimiento de retina traccional con compromiso macular reciente o asociado a desgarro retinal y 5.- El edema macular asociado a tracción del vítreo (Figura 15) o membrana epirretinal . Con los progresos en la instrumentación y equipamiento en los últimos años se ha logrado obtener mejores resultados anatómicos y visuales en estos pacientes. Sin embargo la cirugía no está exenta de complicaciones como, catarata, hemorragia vítrea y glaucoma neovascular. Situaciones en que se debe solicitar angiografía con fluoresceína en pacientes con retinopatía diabética. Habitualmente, se solicita angiografía en pacientes con edema macular diabético. La angiografía revela si hay filtración difusa , focal o mixta del colorante, lo que tiene implicancia en el tratamiento; también pone en evidencia el cierre capilar perifoveal (isquemia macular), que ensombrece el pronóstico. En un paciente con pérdida de la visión que no se explica por el aspecto oftalmoscópico de la mácula, la angiografía permite el diagnóstico de isquemia macular. Opcionalmente, por su valor pronóstico, se puede solicitar una angiografía panorámica de base en pacientes con retinopatía no proliferante moderada o severa. El hallazgo de áreas extensas de cierre capilar indica con alta probabilidad un mal pronóstico . En la RDP la angiografía no es indispensable, pero es útil, ya que permite identificar focos poco notorios de neovascularización. FOTOGRAFIAS Fig. 1. RD no proliferante leve: microaneurismas Fig. 2 RD no proliferante moderada. Exudación lipídaca amenaza el centro de la mácula. a. antes del láser focal b. 13 meses después del láser Fig. 3 RD no proliferante moderada asociada a edema macular. Exudación lipídica y engrosamiento retinal comprometa la mácula. Manchas algodonosas Fig. 4 RD no proliferante moderada con edema macular severo. Depósito lipídico macular Fig. 5 RD no proliferante moderada. Manchas algodonosas y hemorragias retinales moderadas Fig. 6 RD no proliferante severa. IRMA (flecha negra) y duplicación venosa (flecha blanca) Fig. 7 RD no proliferante severa. Asas venosas (flechas) Fig. 8 RD no proliferante severa. Rosarios venosos (beading, flecha) Fig. 9 RD proliferante. Neovascularización retinal (flecha) Fig. 10 RD proliferante de alto riesgo: neovascularización de la papila Fig. 11 RD proliferante de alto riesgo: hemorragia pre retinal. Cicatrices de láser Fig. 12 RD proliferante de alto riesgo: hemorragia pre retinal masiva Fig. 13 Panfotocoagulación retinal. Primera sesión cuadrantes inferiores (cicatrices). Panretinal photocoagulation. First session: inferior (laser scars). Segunda sesión(PRP) cuadrantes superiores. Requerirá tercera sesiónretina para completar tratamiento Second session: superior retina (fresh burns). Third session will be needed to complete PRP Fig. 14 RD proliferante avanzada con proliferación fibrovascular. Antes y después de la vitrectomía pars plana