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Actualizado en 2017
Guías Clínicas para el manejo de
la patología ocular del diabético
Guías Clínicas del ICO para el manejo de la patología ocular del diabético.
El Consejo Internacional de Oftalmología (ICO) ha desarrollado las Guías Clínicas para el manejo de la
patología ocular del diabético para proveer una función de apoyo y una función educativa para los
oftalmólogos y proveedores de salud ocular de todo el mundo. Están destinadas a mejorar la calidad del
cuidado de los ojos de los pacientes de todo el mundo.
Las Guías Clínicas responden a las necesidades y requisitos de los siguientes
niveles de servicio:
• Países de Altos Recursos: Tamizaje (“screening”) y manejo actualizado del RD basado en la
evidencia actual y en ensayos clínicos.
• Países de Bajos/Medianos Recursos: Servicios esenciales básicos o intermedios de
detección y manejo de RD teniendo en cuenta la disponibilidad y el acceso a la atención
en diferentes medios.
Las Guías Clínicas están diseñadas para informar a los oftalmólogos sobre los requisitos para la detección y
el diagnóstico de la retinopatía diabética y la evaluación y manejo apropiado de los pacientes con
retinopatía diabética; De igual manera, demuestran la necesidad de que los oftalmólogos trabajen con los
proveedores de atención primaria y los especialistas adecuados, como endocrinólogos.
Considerando que la diabetes y la retinopatía diabética son un problema de rápido aumento en todo
el mundo, es vital asegurar que los oftalmólogos y los proveedores de atención ocular están
adecuadamente preparados.
El ICO considera que un enfoque ético es indispensable, ya que es el primer paso hacia la práctica clínica
de calidad. Descargar el Código de Ética del ICO en: www.icoph.org/downloads/icoethicalcode.pdf (PDF
- 198 KB).
Las Guías Clínicas están diseñadas para ser un documento de trabajo y se actualizarán de manera
continua. Fueron publicadas por primera vez en diciembre de 2013. Este documento fue revisado y
actualizado en 2016.
El ICO espera que estas Guías Clínicas sean fáciles de leer, traducir y adaptar para el uso local. El ICO
agradece todos los aportes, comentarios o sugerencias.
Por favor, envíenos un email a:
inf[email protected] .
Consejo Internacional de Oftalmología | Directrices para el Cuidado del Ojo
Diabético | Página i
Copyright © ICO January 2017. Se alienta la traducción y adaptación para el uso local, pero por favor otorgar reconocimiento
al ICO.
Grupo de Trabajo Manejo del Ojo
Diabético de 2013
Comité Manejo del Ojo Diabético de 2016
•
Tien Yin Wong, MBBS, PhD
(Singapur), Presidente
Susanne Binder, MD
•
Lloyd Paul Aiello, MD, PhD (EE.UU.)
•
Taraprasad Das, MD, FRCS
•
Frederick Ferris, MD (EE.UU.)
•
Michel Farah, MD
•
Frederick Ferris, MD
• Neeru Gupta, MD, PhD, MBA
(Canadá)
•
Pascale Massin, MD, PhD, MBA
•
Ryo Kawasaki, MD, MPH, PhD (Japón)
• Wanjiku Mathenge, MD, PhD,
MBChB
•
Van Lansingh, MD, PhD (México)
•
Mauricio Maia, MD, PhD (Brasil)
•
Serge Resnikoff, MD, PhD
•
•
Bruce E. Spivey, MD, MS, MEd
Wanjiku Mathenge, MD, PhD,
MBChB (Ruanda)
•
Juan Verdaguer, MD
•
Sunil Moreker, MBBS (India)
•
Tien Yin Wong, MD, PhD
•
Peiquan Zhao, MD
• Mahi Muqit, FRCOphth, PhD (Reino
Unido)
•
Hugh Taylor, MD, AC, Presidente
•
•
Serge Resnikoff, MD, PhD (Suiza)
• Paisan Ruamviboonsuk, MD
(Tailandia)
•
Jennifer Sun, MD, MPH (EE.UU.)
•
Hugh Taylor, MD, CA (Australia)
•
Juan Verdaguer, MD (Chile)
•
Peiquan Zhao, MD (China)
Consejo Internacional de Oftalmología | Directrices para el Cuidado del Ojo
Diabético | Página ii
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Tabla de Contenido
1
2
Introducción
1.1.
Epidemiología de la Retinopatía Diabética
1.2.
Clasificación de la Retinopatía Diabética
1.2.1. Retinopatía Diabética No Proliferativa (RDNP)
1.2.2. Retinopatía Diabética Proliferativa (RDP)
1.2.3. Edema Macular Diabético (EMD)
Tabla 1.
Clasificación Internacional de Retinopatía Diabética y
Edema Macular Diabético
Tabla 2a.
Re-examen y Recomendaciones de Referencia Basados en la Clasificación Simplificada
de la Retinopatía Diabética y el Edema Macular Diabético para
Entornos de Altos Recursos
Tabla 2b.
Re-examen y Recomendaciones de Referencia Basadas en la Clasificación Simplificada
de la Retinopatía Diabética y el Edema Macular Diabético para
Entornos de Bajos/Medianos Recursos
Guías para el Pesquisaje (screening) de RD
Guías para Referencia
7
7
8
8
Evaluación Oftalmológica Detallada de la Retinopatía Diabética
3.1.
Evaluación Inicial del Paciente
3.1.1. Historial del Paciente (Datos Claves)
3.1.2. Examen Físico Inicial (Datos Claves)
3.1.3. Métodos de Evaluación del Examen de Fondo de Ojo
3.2.
Examen de Seguimiento de Pacientes con Retinopatía Diabética
3.2.1. Historial de Seguimiento
3.2.2. Examen Físico de Seguimiento
3.2.3. Pruebas Auxiliares (Países de Altos Recursos)
3.2.4. Educación del Paciente
Tabla 3a.
Programación y Manejo del Seguimiento basado en la Severidad de la Retinopatía Diabética
para Países de Altos Recursos
Tabla 3b.
Programación y Manejo del Seguimiento basado en la Severidad de la Retinopatía Diabética
para Países de Recursos Bajos/Medianos
4
6
Directrices para la Detección
2.1.
2.2
3
5
5
5
5
6
6
9
9
9
9
10
10
10
10
10
11
11
Tratamiento de la Retinopatía Diabética
4.1.
4.2.
4.3.
Países de Altos Recursos
Países de Bajos/Medianos Recursos
Fotocoagulación Panretiniana (PFC)
4.3.1 Discusión Previa al Tratamiento Con Pacientes
4.3.2 Lentes para la PFC
Tabla 4. Ajuste del Tamaño de la Aplicación de Láser Requerida para Diferentes Lentes
4.3.3 Técnica para la PFC
Tabla 5. Características de las quemaduras de la fotocoagulación panretiniana
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Diabético | Página iii
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12
12
12
12
13
14
15
5
Tratamiento para el Edema Macular Diabético (EMD)
5.1
Países de Altos Recursos
5.2
De Recursos Bajos/Medianos
5.3
Técnica
LáserBajos/Medianos
para Edema Macular
de Recursos
Macular
MMaMacular
Tabla 6 ETDRS Modificado y Fotocoagulación con Laser en Rejilla para Edema Macular Leve
Técnicas
15
16
17
17
6
Indicaciones para Vitrectomía
17
7
Manejo de la Retinopatía Diabética en Circunstancias Especiales
18
7.1
7.2
18
18
Embarazo
Manejo de Catarata
8
Lista de Indicadores Sugeridos para Evaluar los Programas de RD
18
9
Equipo
20
Anexo A. Técnica para la PFC.
20
Anexo B. Práctica Recomendada para la Inyección Intravítrea.
23
Anexo Tabla 1.Características de la Retinopatía Diabética (véase fotografías que
continúan en el anexo).
25
Anexo Tabla 2 Características de la Retinopatía Diabética Proliferativa.
26
Anexo Tabla 3 Instrumentos Disponibles para la Evaluación y sus Ventajas y Desventajas.
27
Anexo Diagrama de Flujo 1.Pesquisaje (screening) de Retinopatía Diabética.
30
Anexo Diagrama de Flujo 2. Árbol de decisión para el tratamiento del EMD basado en el compromiso de
la Visión Central.
31
Anexo Diagrama de Flujo 3.Àrbol de decisiones de tratamiento Anti-VEGF basado en el re-tratamiento
y el cronograma de seguimiento del DRCR.net.
32
Figura 1. Retinopatía diabética no proliferativa leve con microaneurismas.
33
Figura 2.Retinopatía diabética no proliferativa moderada con hemorragias, exudados duros y
microaneurismas.
33
Figura 3.Retinopatía diabética no proliferativa moderada con edema macular moderado, con
exudados duros que se acercan al centro de la mácula.
34
Figura 4. Retinopatía diabética no proliferativa moderada sin edema macular
diabético.
34
Figura 5. Retinopatía diabética no proliferativa moderada con leve edema macular
diabético.
35
Figura
6.Retinopatía
diabética
no
proliferativa
moderada
con
edema
macular
severo.
35
Consejo Internacional de Oftalmología | Directrices para el Cuidado del Ojo
Diabético | Página iv
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Figura 7a. Retinopatía diabética no proliferativa moderada con edema macular moderado.
36
Figura 7b. Angiografía con fluoresceína de fondo de ojo muestra retinopatía diabética no proliferativa
moderada con edema macular moderado.
36
Figura 8. Retinopatía diabética no proliferativa severa con edema macular severo
37
Figura 9. Retinopatía diabética no proliferativa severa con edema macular severo.
37
Figura 10.Retinopatía diabética no proliferativa severa con bucle venoso.
38
Figura 11.Retinopatía diabética no proliferativa severa con anormalía microvascular intraretinal (IRMA).
38
Figura 12. Retinopatía diabética proliferativa con rosario venoso, neovasos en otros sitios, fuera del disco
(NVE) y edema macular diabético severo.
39
Figura 13. Retinopatía diabética proliferativa de alto riesgo con neovasos en el disco.
39
Figura 14a. Retinopatía diabética proliferativa de alto riesgo. Hemorragia preretiniana con neovasos en
el disco.
40
Figura 14b. Retinopatía diabética proliferativa de alto riesgo, con disparos frescos de láser panretiniana
(PFC).
40
Figura 15a. Retinopatía diabética proliferativa. Neovasos en el disco y en otros lugares.
41
Figura 15b. Retinopatía diabética proliferativa. Neovasos en el disco y en otros sitios en angiografía
con fluoresceína de fondo de ojo.
41
Figura 16a. Edema macular diabético con fotocoagulación panretiniana (PFC) (ojo derecho).
42
Figura 16b. Edema macular diabético con fotocoagulación panretiniana (PFC
42
Figura 17a.Edema macular diabético persistente después de tratamiento con láser focal.
43
Figura 17b.Edema macular diabético persistente después de tratamiento con láser focal en angiografía
con fluoresceína de fondo de ojo.
43
Figura 18a. Retinopatía diabética proliferativa con hemorragia preretiniana.
44
Figura 18b.Retinopatía diabética proliferativa con hemorragia preretiniana en angiografía con
fluoresceína de fondo de ojo.
44
Figura 19. Fotocoagulación Panretiniana (PRP). Primera sesión: retina inferior (cicatrices láser). Segunda
sesión: retina superior (quemaduras frescas).
45
Figura 20.Tomografía de coherencia óptica (OCT) que muestra edema macular diabético con retina
engrosada y cambios quísticos intra-retinianos
45
Consejo Internacional de Oftalmología | Directrices para el Cuidado del Ojo
Diabético | Página v
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ICO.
l. Introducción
La diabetes mellitus (DM) es una epidemia mundial con morbilidad significativa. La retinopatía diabética
(RD) es una complicación microvascular específica de la DM y afecta a 1 de cada 3 personas con DM.
La RD sigue siendo la causa principal de pérdida de visión en poblaciones de adultos en edad laboral.
Se reporta que los pacientes con niveles severos de RD tienen una peor calidad de vida y una reducción
de los niveles de bienestar físico, emocional y social, y utilizan más recursos sanitarios.
Los estudios epidemiológicos y los ensayos clínicos han demostrado que el control óptimo de la glucosa
en sangre, presión arterial, y lípidos en sangre pueden reducir el riesgo de desarrollar retinopatía y retardar
su progresión. El tratamiento a tiempo con la fotocoagulación con láser, y cada vez más, el uso
adecuado de la administración intraocular de inhibidores del factor de crecimiento endotelial vascular
(VEGF) pueden prevenir la pérdida visual en casos de retinopatías que amenazan la visión,
particularmente el edema macular diabético (EMD). Dado que la pérdida visual puede no estar presente
en las primeras etapas de la retinopatía, la revisión periódica de las personas con diabetes es
fundamental para posibilitar la intervención temprana.
1.1
Epidemiología de la Retinopatía Diabética
En muchos países, la RD es la causa más frecuente de ceguera evitable en adultos en edad laboral. Un
estudio de metaanálisis global reportó que 1 de cada 3 (34,6%) tenía algún tipo de RD en los EE.UU.,
Australia, Europa y Asia. También se observó que 1 de cada 10 (10,2%) sufría de RD que amenaza la visión,
es decir, RDP y/o EMD. En la población diabética del mundo de 2010, más de 92 millones de adultos
tenían algún tipo de RD, 17 millones tenía RDP, y 20 millones tenía EMD y 28 millones con RD que amenaza
la visión.
La RD se desarrolla con el tiempo y está asociada con un control deficiente de glucosa en la sangre,
presión arterial y lípidos sanguíneos. Cuanto más tiempo una persona ha sufrido de DM, y cuanto más
deficiente es su control, mayor es el riesgo de desarrollar RD. Un buen control reduce la incidencia anual
de desarrollo de RD y extiende la vida mediante la reducción del riesgo de enfermedades
cardiovasculares. Sin embargo, un buen control no necesariamente reduce de por vida el riesgo de
desarrollar RD, por lo que todas las personas con DM está en riesgo.
La prevalencia global de la RD en una comunidad también está influenciada por el número de personas
con diagnóstico de DM temprana:
1.2
1.2.1
•
En poblaciones de altos recursos con buenos sistemas de atención médica, más personas con
DM temprana son diagnosticadas mediante los sistemas de tamizaje. La prevalencia de RD en
personas con diagnóstico reciente de DM será baja, lo que resulta en una prevalencia global
más baja de RD.
•
En poblaciones de bajos/ medianos recursos con sistemas de salud menos avanzados se
diagnostica un menor número de personas con DM temprana porque la primera etapa de la
DM es asintomática. Las personas pueden ser diagnosticadas de diabetes solamente cuando
es sintomática o se han producido complicaciones. Por lo tanto, la prevalencia de RD en
personas con diagnóstico reciente de DM será alta, lo que resulta en una prevalencia global
algo más alta de RD.
Clasificación de la Retinopatía Diabética
Las lesiones de retina clásicas de RD incluyen microaneurismas, hemorragias, arrosariamiento venoso
(cambios de calibre venosos que consisten en áreas alternadas de dilatación y constricción venosa),
alteraciones microvasculares intrarretinianas, exudados duros (depósitos de lípidos), manchas
algodonosas (retina isquémica que conduce a la acumulación de restos axoplásmicos dentro de los
haces adyacentes de los axones de las células ganglionares), y neovascularización retiniana ( Figuras en
Anexo ). Estos hallazgos pueden ser utilizados para clasificar la RD en una de sus dos categorías.
Retinopatía Diabética No Proliferativa (RDNP)
Los ojos con RD no proliferativa (RDNP) aún no han desarrollado neovascularización, pero pueden tener
cualquiera de las otras lesiones clásicas de la RD. Los ojos sin RD pueden manifestar progresión a través
de un espectro de severidad de la RD que incluye RDNP leve, moderada y severa. La identificación
correcta del nivel de severidad de la RD de un ojo permite una predicción del riesgo de progresión de la
RD, la pérdida de la visión, y la determinación de las recomendaciones de tratamiento apropiadas,
Consejo Internacional de Oftalmología | Directrices para el Cuidado del Ojo
Diabético | Página 5
incluyendo el intervalo de seguimiento. La Tabla 1 del Anexo detalla los signos asociados con la RD.
1.2.2
Retinopatía Diabética Proliferativa (RDP)
La retinopatía diabética proliferativa (RDP) es la etapa más avanzada de la RD y representa una
respuesta angiogénica de la retina a la isquemia extensa como resultado del cierre capilar. La
neovascularización retiniana se caracteriza normalmente por vasos de neoformación en el disco (NVD)
o nuevos vasos en otros sitios (NVE), generalmente a lo largo de las arcadas vasculares. Los NVE a
menudo se producen en la interfase entre las zonas perfundidas y no perfundidas de la retina. La Tabla 2
del Anexo incluye los signos asociados con la RDP.
Las etapas de la RD, de RD no proliferativa a proliferativa, se pueden clasificar utilizando la sencilla
Clasificación Internacional de niveles de RD ilustrada en la Tabla 1 .
1.2.3
Edema Macular Diabético (EMD)
El edema macular diabético (EMD) es una complicación adicional importante que se evalúa por
separado de las etapas de la retinopatía, ya que se puede encontrar en los ojos en cualquier nivel de
severidad de la RD y puede seguir un curso independiente. En la actualidad, los ojos diabéticos se
clasifican generalmente como sin EMD, con EMD sin compromiso central, o con EMD con compromiso
central. La determinación de la gravedad del EMD sobre la base de estas 3 categorías determinará la
necesidad de tratamiento y recomendaciones de seguimiento.
Las etapas de la RD se pueden clasificar utilizando la Clasificación Internacional de RD ilustrada en la
Tabla 1 . Basándose en esta clasificación, la decisión de referencia puede ser utilizada poblaciones de
altos recursos ( Tabla 2a ), y poblaciones de recursos bajos/ medianos ( Tabla 2b ). Es importante recordar
que pueden estar presentes etapas avanzadas de la RD y EMD incluso en pacientes que no están
experimentando síntomas visuales. Un curso autodirigido en línea (online) sobre la clasificación de la
retinopatía diabética está disponible en: drgrading.iehu.unimelb.edu.au .
Tabla 1: Clasificación Internacional de Retinopatía Diabética y Edema Macular Diabético
Retinopatía Diabética
Hallazgos Observables con Oftalmoscopia Dilatada
RD no aparente
No hay anomalías
RD no proliferativa leve
Solamente microaneurismas
RD no proliferativa moderada
Microaneurismas y otros signos (por ejemplo, hemorragias en manchas,
exudados duros, manchas algodonosas), pero menos que en RD no
proliferativa severa
RD no proliferativa severa
RD no proliferativa moderada con cualquiera de los siguientes:
• Hemorragias intrarretinianas (≥ 20 en cada cuadrante);
• Rosarios venosos definidos (en 2 cuadrantes);
• Anomalías microvasculares intrarretinianas (en 1 cuadrante);
• Sin signos de retinopatía proliferativa
RD proliferativa
RD no proliferativa severa y 1 o más de los siguientes:
• Neovascularización
• Hemorragia vítrea/preretiniana
Edema Macular Diabético
Hallazgos Observables con Oftalmoscopía Dilatada
sin EMD
Sin engrosamiento de retina o exudados duros en la mácula.
Engrosamiento de la retina en la mácula sin compromiso de la zona
EMD sin compromiso central
subcampo central que es de 1 mm de diámetro.
Engrosamiento de la retina en la mácula con compromiso de la zona
EMD con compromiso central
subcampo central que es de 1 mm de diámetro.
Los exudados duros son un signo de edema macular actual o anterior. El EMD se define como el engrosamiento
de la retina, y esto requiere una evaluación tridimensional que se realiza mejor mediante un examen previa
dilatación con biomicroscopía en lámpara de hendidura y/o estereofotografía del fondo de ojo.
#
Consejo Internacional de Oftalmología | Directrices para el Cuidado del Ojo
Diabético | Página 6
Tabla 2a. Re-examen y Recomendaciones de Referencia, según la Clasificación Internacional de la Retinopatía
Diabética* y el Edema Macular Diabético en Países de Altos Recursos.
Retinopatía Diabética (RD)
Clasificación
Reexamen
O siguiente programa de exámenes
Referencia a un oftalmólogo
Sin RD aparente, RD no
proliferativa leve ni EMD
Un nuevo examen en 1-2 años
No necesita ser referido
RD no proliferativa leve
6-12 meses
No necesita ser referido
RD no proliferativa moderada
3-6 meses
Necesita ser referido
RD no proliferativa severa
< 3 meses
Necesita ser referido
RDP
< 1 mes
Edema Macular Diabético (EMD)
Necesita ser referido
Clasificación
Reexamen
O siguiente programa deexámenes
EMD sin compromiso central
3 meses
EMD con compromiso central
1 mes
* En los casos en que la diabetes está controlada.
Referencia a un oftalmólogo
Necesita ser referido
Necesita ser referido
Tabla 2b. Re-examen y Recomendaciones de Referencia según la Clasificación Simplificada de Retinopatía Diabética*
y Edema Macular Diabético para Entornos de Recursos Bajos/Medianos.
Retinopatía Diabética (RD)
Reexamen
o próximo control
Clasificación
Sin RD aparente, RD no
proliferativa leve y sin EM
Un nuevo examen en 1-2 años
RD proliferativa leve
1-2 años
Referencia a un oftalmólogo
No necesita ser referido
No referencia
RD proliferativa moderada
6-12 meses
Debe ser referido
RD no proliferativa severa
<3 meses
Debe ser referido
< 1 mes
Se requiere referencia
RDP
Edema Macular Diabético (EMD)
Reexamen
O siguiente programa de exámenes
Clasificación
EMD sin compromiso central
3 meses
EMD con compromiso central
1 mes
* En los casos en que la diabetes está controlada.
Referencia a un oftalmólogo
No necesita ser referido
(se recomienda referir si no
hay láser disponibe)
Se requiere referir al paciente
Consejo Internacional de Oftalmología | Directrices para el Cuidado del Ojo
Diabético | Página 7
2.
2.1
Guías Clínicas para el Pesquisaje (Screening)
Guías Clínicas para el Pesquisaje
El pesquisaje de RD es un aspecto importante del manejo de la DM en todo el mundo. Incluso si un
número adecuado de
oftalmólogos estuviera disponible, utilizar oftalmólogos o sub-especialistas de retina para examinar a
todas las personas con DM es un uso ineficiente de recursos.
Un examen de pesquisaje podría incluir un examen oftalmológico completo con refracción para agudeza
visual e imagen retiniana de última generación. Sin embargo, en poblaciones de bajos/medianos recursos, los
componentes mínimos para el examen para asegurar la referencia adecuada deben incluir un examen de
medición de agudeza visual y un examen de retina adecuado para la clasificación de RD. La visión debe ser
examinada antes de la dilatación de la pupila. El Diagrama de flujo del Anexo 1 ilustra un ejemplo del proceso de
detección para la RD. La medición de la agudeza visual debe ser realizada por personal entrenado en
cualquiera de las siguientes maneras, dependiendo de los recursos:
•
Examen de agudeza visual con refracción utilizando un tablero de agudeza visual para 3 o
4 metros de distancia y una tabla de agudeza visual de alto contraste.
• Realizar el examen de agudeza visual con una tabla optométrica para visión cercana o
lejana y una opción de agujero estenopeico, si la agudeza visual está reducida.
• Realizar el examen de agudeza visual utilizando una tabla de mano equivalente 6/12 (20/40)
que consiste de al menos5 letras o símbolos estándar y una opción de agujero estenopeico,
si la agudeza visual es reducida. Se puede realizar un examen de retina de las siguientes
maneras:
• Oftalmoscopia directa o indirecta o examen de la retina utilizando una lámpara de hendidura
biomicroscópica.
• Fotografía de retina (fondo de ojo) (incluyendo cualquiera de los siguientes: campo amplio
a 30°; mono o estéreo; con dilatación o sin dilatación). Esta podría hacerse con o sin el
acompañamiento de la tomografía de coherencia óptica (OCT). Esto también es aplicable
para uso en telemedicina. (Anexo Tabla 3)
•
Para el examen de la retina, puede no ser necesario un título de médico, pero el examinador
debe estar bien capacitado para realizar la oftalmoscopía o fotografía de la retina y ser
capaz de evaluar la severidad de la RD.
Utilizando la información adecuada de la agudeza visual y los exámenes de retina, se puede decidir
sobre un plan de manejo adecuado, como se indica en la Tabla 2a y 2b . El plan puede ser modificado
según las necesidades individuales del paciente.
Los pacientes con una evaluación de la retina inferior a la adecuada deben ser remitidos a un
oftalmólogo a menos que sea obvio que no haya RD, o a lo sumo, solamente RD no proliferativa leve
(es decir, solamente microaneurismas). Además, las personas con pérdida de agudeza visual no
explicada deben ser referidos.
Como parte de un examen de pesquisaje de RD, se debe preguntar a las personas con diabetes
sobre su control de la diabetes, incluyendo glucosa en sangre, presión arterial y lípidos séricos.
Además, a las mujeres se les debe preguntar si están o podrían estar embarazadas. El control
inadecuado y el embarazo pueden requerir una nueva intervención médica apropiada.
2.2
Guías para la Referencia
Las
directrices
mínimas
referencia son las siguientes:
para
I. Agudeza visual por debajo de 6/12 (20/40) o percepción por el paciente de pérdida de
visión.
II.
Si la RD puede ser clasificada de acuerdo con la Clasificación Internacional simplificada de
RD ( Tabla 1 ), deben ser referidos en consecuencia ( Tabla 2a y 2b ).
III. Si la agudeza visual o examen de retina no se pueden realizar en el examen de detección:
Consejo Internacional de Oftalmología | Directrices para el Cuidado del Ojo
Diabético | Página 8
referir al oftalmólogo.
3.
Evaluación Oftalmológica Detallada de la Retinopatía Diabética
3.1
Evaluación Inicial del Paciente
La evaluación detallada del paciente debe incluir un examen oftalmológico completo, incluyendo
agudeza visual y la
identificación y clasificación de la severidad de la RD y la presencia de EMD en cada ojo. La
evaluación del paciente debe incluir también la toma de la historia clínica del paciente enfocada en
la diabetes y sus modificadores.
3.1.1 Historial del Paciente (Datos
Clave)
• Duración de la diabetes
• Control glicémico pasado (Hemoglobina A1c)
• Medicamentos (especialmente insulina, hipoglucemiantes orales, antihipertensivos y fármacos
hipolipemiantes)
• Historial sistémico (por ejemplo, enfermedad renal, hipertensión sistémica, niveles de lípidos séricos,
embarazo)
• Historial ocular
3.1.2 Examen Físico Inicial (Datos Clave)
•
Agudeza visual
•
Medición de la presión intraocular (PIO)
• Gonioscopia cuando esté indicada (por ejemplo, cuando se ve neovascularización del iris o en
ojos con aumento de la PIO)
•
•
Biomicroscopía con lámpara de hendidura
Examen del fondo de ojo
3.1.3 Métodos de Evaluación de Examen de Fondo de Ojo
Actualmente los dos métodos más sensibles para detectar la RD son la fotografía de la retina y la
biomicroscopía con lámpara de hendidura con las pupilas dilatadas. Ambos dependen de la
interpretación por parte de profesionales de salud ocular entrenados. Otros métodos se enumeran en la
Tabla 3 del Anexo .
La fotografía del fondo de ojo tiene la ventaja de crear un registro permanente, y por esa razón, es el
método preferido para la evaluación de la retinopatía. Sin embargo, los observadores bien
entrenados pueden identificar la RD sin la fotografía y hay muchas situaciones en las que este sería el
examen de elección.
El uso de todos los instrumentos requiere capacitación y competencia, pero se necesita más habilidad
para la oftalmoscopía indirecta y la biomicroscopía con lámpara de hendidura que para la fotografía
de fondo de ojo. Las cámaras de fondo de ojo no midriáticas semi-automáticas más nuevas pueden ser
muy fácil de usar. Las opacidades de los medios darán lugar a la degradación de la visión del fondo de
ojo y de las fotografías que deberán ser revisadas por personal capacitado.
Consejo Internacional de Oftalmología | Directrices para el Cuidado del Ojo
Diabético | Página 9
3.2. Examen de Seguimiento de Pacientes con Retinopatía Diabética
En general, el historial de seguimiento y el examen deben ser similares al examen inicial. La evaluación
de los síntomas visuales, la agudeza visual, la medición de la PIO, y el examen de fondo de ojo son
esenciales.
3.2.1 Historial de Seguimiento
•
Síntomas visuales
•
Estado glicémico (hemoglobina A1c)
• Estado sistémico (por ejemplo, embarazo, presión sanguínea, niveles de lípidos séricos, estado
renal)
3.2.2 Examen Físico de Seguimiento
•
Agudeza visual
•
Medición de la PIO
•
Gonioscopía cuando esté indicada
•
Biomicroscopía con lámpara de hendidura
•
Examen del fondo de ojo
3.2.3 Pruebas Auxiliares (Países de Altos Recursos)
•
La OCT es el método más sensible para identificar el EMD. La OCT puede proporcionar una
evaluación cuantitativa del EMD para determinar la gravedad del EMD. El mapa de exploración de
la retina es útil para localizar la zona con engrosamiento de la retina; el escaneado sólo es útil para
detallar los tipos de EMD como difusos, con cambios quísticos, con líquido/desprendimiento
subretiniano, y tracción vitreorretiniana.
• La fotografía del fondo es una forma útil de registrar la actividad de la enfermedad. Es útil para
determinar la severidad detallada de la enfermedad.
• No se requiere de angiografía con fluoresceína para diagnosticar la RD, la RD proliferativa o el EMD,
todos los cuales se diagnostican mediante el examen de fondo de ojo.
•
La angiografía con fluoresceína puede utilizarse como una guía para evaluar el área de noperfusión en la retina, la presencia de neovascularización en la retina, y los microaneurismas o la
falta perfusión capilar macular en el EMD.
3.2.4 Educación del Paciente
•
Analizar los resultados o el examen y sus implicaciones.
• Animar a los pacientes con DM, pero sin RD, a realizarse exámenes anuales de detección para la
visión.
•
Informar a los pacientes que el tratamiento efectivo para la RD depende de la intervención
oportuna, a pesar de una buena visión y la falta de síntomas oculares.
•
Educar a los pacientes acerca de la importancia de mantener los niveles de glucosa cerca de lo
normal, la presión sanguínea casi normal y controlar los niveles de lípidos séricos.
•
Comunicarse con el médico general (por ejemplo, el médico de familia, internista o endocrinólogo)
con respecto a los hallazgos oculares.
•
Proporcionar el apoyo profesional adecuado a los pacientes cuyas condiciones no responden a la
cirugía y para quienes el tratamiento no está disponible (es decir, ofrecer referencias para
asesoramiento, rehabilitación, servicios sociales en su caso).
•
Referir a pacientes con reducción de la función visual a servicios de rehabilitación de la visión y
servicios sociales.
•
Referir a seguimiento oportuno a pacientes que se sometieron a tratamiento, incluyendo PFC y
cirugía.
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Diabético | Página 10
Tabla 3a. Programación del Seguimiento y Manejo basado en la Severidad de la Retinopatía Diabética para Países de Altos
Recursos.
Gravedad de la Retinopatía Diabética
Programa de seguimiento para su manejo por oftalmólogos
Nuevo examen en 1-2 años. Esto puede no requerir un nuevo
examen por un oftalmólogo
RD no aparente
RD no proliferativa leve
RD no proliferativa moderada
6 -12 meses. Esto puede no requerir un nuevo examen por un
oftalmólogo
3-6 meses
RD no proliferativa severa
< 3 meses. Considerar la fotocoagulación panretiniana.
RD proliferativa
< 1 mes. Considerar la fotocoagulación panretiniana.
RDP Estable (Tratada)
6-12 meses
Gravedad del Edema Macular Diabético
Programa de seguimiento para su manejo por oftalmólogos
EMD sin compromiso central
3-6 meses. Considerar la fotocoagulación con láser focal
EMD con compromiso central
1-3 meses. Considerar la fotocoagulación con láser focal o la
terapia anti-VEGF
EMD estable
3-6 meses
Tabla 3b. Programación del Seguimiento y Manejo basado en la Severidad de la Retinopatía Diabética para Países de Bajos / Medianos
Recursos
Gravedad de la Retinopatía Diabética
Programa de seguimiento para su manejo por oftalmólogos
Nuevo examen en 1-2 años. Esto puede no requerir un nuevo
examen por un oftalmólogo
RD no aparente
RD no proliferativa leve
1-2 años. Esto puede no requerir un nuevo examen por un
oftalmólogo
RD no proliferativa moderada
6-12 meses
RD no proliferativa seera
< 3 meses
RD proliferativa
< 1 mes. Considerar la fotocoagulación panretiniana.
RDP Estable (Tratada)
6-12 meses
Gravedad del Edema Macular Diabético
Programa de seguimiento para su manejo por oftalmólogos
EMD sin compromiso central
3-6 meses
EMD con compromiso central
1-3 meses. Considerar la fotocoagulación con láser focal o la
terapia anti-VEGF
EMD estable
3-6 meses
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Diabético | Página 11
4. Tratamiento de la Retinopatía Diabética
4.1 Países de Altos Recursos
I. Optimizar el tratamiento médico : Mejorar el control glucémico si la HbA1c> 58 mmol/mol (> 7,5%), así como
si existe hipertensión sistémica o dislipidemia asociada.
II. Sin RD, RDNP leve o moderada: Realizar seguimientos a intervalos recomendados con exámenes de ojos
dilatados e imágenes de retina, según sea necesario. Tratar el EMD según sea necesario (véase más
adelante).
III. RDNP severa: Seguir de cerca la evolución de la RDP. Considerar la fotocoagulación panretiniana temprana
en pacientes con alto riesgo de progresión a RDP o mal cumplimiento del seguimiento. Existen beneficios en
la fotocoagulación panretiniana temprana en la etapa de RDNP severa para pacientes con diabetes tipo
2. Otros factores, como el mal cumplimiento de seguimiento, inminente cirugía de catarata o embarazo, y
la severidad de RD en el ojo contralateral a determinar el momento a realizar
la fotocoagulación panretiniana (PFC).
IV. RDP: Tratar con fotocoagulación panretiniana (PFC). Cada vez hay más pruebas de ensayos clínicos que
demuestran que las inyecciones anti-VEGF (ranibizumab) son un tratamiento seguro y eficaz para la RDP al
menos hasta los 2 años y que otros agentes anti-VEGF intravitreos (es decir aflibercept y bevacizumab) son
también altamente eficaces para tratamiento de la neovascularización de la retina.
4.2 Países de Recursos Bajos/Medianos
I. En general similar a la anterior. Se prefiere la PFC para el tratamiento de la RDNP y la RDP graves.
4.3 Fotocoagulación Panretiniana (PFC)
4.3.1 Discusión Previa al Tratamiento Con Pacientes
•
Los pacientes generalmente necesitan numerosas visitas de seguimiento y pueden requerir
tratamiento suplementario con láser.
•
La PRP reduce el riesgo de pérdida de visión y ceguera.
•
Aunque el tratamiento con láser es eficaz, algunos pacientes pueden aún desarrollar hemorragia
vítrea. La hemorragia es causada por la diabetes y no por el láser; esto puede significar que el
paciente necesita más tratamiento con láser.
•
El tratamiento con láser reduce a menudo la visión periférica y la visión nocturna; el tratamiento
puede reducir moderadamente la visión central.
• Los tratamientos convencionales de pulso largos de 100 ms de PFC están asociados con pérdida
de visión. El tratamiento recomendado de PFC de pulso corto de 20-30 ms es menos propenso a
causar esta complicación.
4.3.2 Lentes para la PFC
•
La lente de contacto Goldmann de tres espejos tiene una abertura central para el tratamiento del
polo posterior, y espejos laterales para el tratamiento de la retina periférica y periférica media.
Desventajas: campo de visión pequeño, lo que requiere una manipulación continua de la lente para
completar el tratamiento. El tamaño de la aplicación en la retina se establece a 500μm.
•
A menudo se utilizan lentes de contacto de gran angular más nuevos. Aunque la imagen esta
invertida, hay un gran campo de visión que permite muchas quemaduras en el campo mientras se
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Diabético | Página 12
mantiene fácilmente la orientación hacia el disco y la mácula. La óptica de estas lentes de gran
angular afectarán el tamaño de la aplicación láser en la retina ( Tabla 4 ). Los lentes de gran angular
de oftalmoscopia indirecta proporcionan una imagen invertida, pero muestran un gran campo de
visión e inducen una ampliación del tamaño de la aplicación en la retina ( Tabla 4 ). La técnica
de disparos múltiples simultáneos permite aplicar láser a un área extensa cubierta en una sola
imagen (pattern laser).
Tabla 4: Ajuste del Tamaño de la Lesión Láser en Retina Requerido para Diferentes Contactos de Lentes
Lente
Campo visual
Magnificación axial
Magnificación del punto
Ajuste del tamaño del
punto para
~ 500 um
Campo Ancho
Mainster
Volk TransEquator
125°
0.46
1.50x
300μm
120-125 °
0.49
1.43x
300μm
Volk Quad/Asférico
130-135 °
0.27
1.92x
200 a 300 µm
Mainster PRP 165
160 °
0.27
1.96x
200 a 300 µm
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Diabético | Página 13
4.3.3 Técnica para la PFC (consulte el Anexo A para más detalles)
I.
La pupila debe estar completamente dilatada y se debe utilizar anestesia tópica. Se puede utilizar
anestesia retrobulbar o subtenoniana para reducir el dolor y disminuir el movimiento del ojo según sea
necesario.
II. Los ajustes iniciales típicos en el láser de Argón serían de 500 micras de tamaño del disparo (spot), con
0.1 segundos de exposición y 250-270 mw de potencia. La potencia se incrementa gradualmente hasta
que se obtiene una reacción de color blanquecino en la retina. Las lesiones se ubican a
1 disparo de distancia de quemadura de la siguiente. (Tabla 5 )
III. Se realizan un total de 1600-3000 quemaduras en 1 o varias sesiones, evitando cuidadosamente el área
macular y cualquier área de elevación traccional de la retina. Las quemaduras se colocan de 2 a 3
diámetros de disco de distancia del centro de la mácula y 1 diámetro de disco fuera del disco, por lo
general fuera de las arcadas y se extienden periféricamente hasta el ecuador y más allá.
IV. El tratamiento con láser no debe ser aplicado sobre las venas principales de la retina, las hemorragias
preretinianas, las cicatrices coriorretinianas oscuramente pigmentadas, ni dentro de 1 DD (200 a 300
micras) del centro de la mácula, con el fin de evitar el riesgo de hemorragia o grandes escotomas.
V. Otras consideraciones:
•
Se necesita fotocoagulación adicional si hay evidencia de empeoramiento de la RD proliferativa.
•
Agregar quemaduras con láser entre las cicatrices del tratamiento inicial más periféricamente y
también en el polo posterior, sin afectar el área dentro de 500-1500 μm del centro de la mácula.
•
Favorecer los cuadrantes con nuevos vasos activos o zonas con anomalías microvasculares
intrarretinianas, donde las cicatrices están más ampliamente espaciadas y las áreas de isquemia
grave no han sido tratadas previamente, tales como la parte temporal del polo posterior.
•
Existe un uso creciente de equipos láser en patrón (pattern laser photocoagulation)
Tabla 5. Las características de la quemadura para la fotocoagulación panretiniana:
Tamaño (en la retina):
500 micras
Exposición
Se recomienda 0,05 a 0,1 segundos.
Se pueden considerar 0.02 o 0.03 segundos para su uso en Países de Alto
Recursos (en ciertas máquinas de láser, donde se aplique).
Blanco suave (es decir quemaduras 2+ a 3+)
Intensidad
Distribución
RDP leve y moderada: Bordes separados por 1 ancho de quemadura
RDP grave: Bordes separados por 0,5 a 0,75 ancho de quemadura
Número de sesiones
1a3
Proximidad nasal al disco
A no menos de 500 micras
Distancia del centro de la
mácula a temporal
A no menos de 3000 micras
Límite superior/inferior
No posterior a 1 quemadura dentro de las arcadas temporales
Extensión
Arcadas (~ 3000 micras del centro de la mácula) hasta por lo menos el
ecuador
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(Continuación) Tabla 5: Las características de la quemadura para fotocoagulación panretiniana:
Númerototal de quemaduras
1200 - 1600 Puede haber casos en los que 1200 quemaduras no son
posibles, como cuando se desarrolla una hemorragia vítrea o cuando es
imposible completar una sesión. Del mismo modo, puede haber
situaciones clínicas en las que se necesitan más de 1600 quemaduras
como cuando hay dificultad inicial con la captación del láser por la retina,
debido a la opacidad de medios.
A continuación se muestra una guía para PFC de 20 ms y PFC de 100 ms:
RDP leve:
PFC 20ms
2400-3500 quemaduras
RDP Moderada:
PFC 20ms
4000-5000 quemaduras
Longitud de onda
100ms láser ETDRS
1200-1800 quemaduras
100ms láser ETDRS
2000-2500 quemaduras
RDP leve :
PFC 20ms
100ms láser ETDRS
5500-6000
quemaduras
2000-2500
Verde
o amarilla
(se puede utilizar
roja si existe hemorragia vítrea presente)
5. Tratamiento para el Edema Macular Diabético (EMD)
5.1 Países de Altos Recursos
I. Optimizar el tratamiento médico: Mejorar el control glucémico si la HbA1c> 58 mmol/mol (> 7,5%),
así como si existe hipertensión sistémica o dislipidemia asociada.
II. EMD sin compromiso central: Se puede observar la evolución hasta que se observe compromiso central,
o considerar el láser focal para los microaneurismas filtrantes, si el engrosamiento está amenazando la
fóvea (Anexo Diagrama de Flujo 2 ). No se aplica ningún tratamiento a las lesiones más cerca de 300 a
500 micras desde el centro de la mácula.
III. EMD con compromiso central y buena agudeza visual (mejor que 6/9 o 20/30): Se evaluarán 3 opciones
de tratamiento en un ensayo clínico que sigue en curso: (1) un seguimiento cuidadoso con tratamiento
anti-VEGF sólo para el EMD que está empeorando; (2) inyecciones intravítreas anti-VEGF; o (3)
fotocoagulación láser con anti-VEGF, si es necesario.
IV. EMD con compromiso central y pérdida de visión asociada (6/9 o 20/30 o peor): tratamiento antiVEGF intravítreo (por ejemplo, con ranibizumab [Lucentis] 0,3 o 0,5 mg, bevacizumab [Avastin] 1,25
mg, o aflibercept [Eylea] ) terapia de 2 mg). El tratamiento con aflibercept puede proporcionar los
mejores resultados visuales luego de 1 año, especialmente en ojos con agudeza visual inicial de 6/15
(20/50) o peor. Sin embargo, a los 2 años de tratamiento, los ojos tratados con ranibizumab logran
resultados visuales similares a los de aflibercept. Se deben considerar inyecciones mensuales, seguidas
de la interrupción y re-inicio del tratamiento basado en la estabilidad visual y OCT ( Anexo Diagrama
de Flujo 3 ). Los pacientes deben ser monitorizados casi todos los meses con OCT para considerar la
necesidad de tratamiento. Por lo general, el número de inyecciones es de 8-10 en el primer año, 2 o
3 durante el segundo año, 1 a 2 en el tercer año, y 0 a 1 en el cuarto y quinto años de tratamiento.
Para los ojos con engrosamiento persistente de la retina a pesar de la terapia anti-VEGF, considerar
el tratamiento con láser después de 24 semanas. El tratamiento con triamcinolona intravítrea puede
también ser considerado, especialmente en ojos pseudofáquicos. Las inyecciones se administran a
3,5 a 4 mm detrás del limbo en el cuadrante temporal inferior bajo anestesia tópica utilizando una
técnica estéril (ver Anexo B para detalles).
V. EMD asociado con RD proliferativa: se debe considerar monoterapia con terapia anti-VEGF intravítrea con
reevaluación para determinar la necesidad de PFC o continuar con el anti-VEGF, una vez que se resuelve el EMD.
VI. Tracción vitreomacular o membrana epirretiniana en OCT: puede estar indicada la vitrectomía pars
plana.
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5.2
Países de Recursos Bajos/Medianos
I. En general similar a la anterior. Se prefiere el láser focal si la inyección intravítrea de fármacos anti-VEGF
no están disponibles o si no es posible realizar seguimientos mensuales. Bevacizumab (Avastin) es una
alternativa adecuada a ranibizumab (Lucentis) o aflibercept (Eylea). Puede aplicarse láser de manera
temprana en las áreas de engrosamiento retiniano persistente en ojos que no responden al tratamiento
con anti-VEGF.
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5.3
Técnica Láser para el Edema Macular Diabético
I. Las directrices ETDRS modificadas recomiendan el tratamiento con láser focal para microaneurismas
y la fotocoagulación con láser en rejilla para áreas de filtración difusa y falta de perfusión focal a
2DD del centro de la mácula. Cada vez hay más pruebas de que no es recomendable el láser para
microaneurismas y que los múltiples re-tratamientos de microaneurismas pueden conducir a
quemaduras retinianas pesadas de láser y futuras cicatrices de láser y escotomas centrales. (Tabla
6)
II. Los parámetros del láser utilizados son de 50-100 micras de tamaño del impacto láser (spot), 120-150
mW de potencia e intensidad gris muy clara de la quemadura.
Se debe tomar cuidado para demarcar y evitar la zona avascular foveal.
III. Si el EMD está asociado con grandes áreas de isquemia macular, se tratan sólo las zonas de
engrosamiento de la retina.
Tabla 6. ETDRS Modificado y Técnicas de Fotocoagulación con Laser en Rejilla para Edema Macular Leve
Tratamiento con láser focal directo
Tratar directamente todos los microaneurismas con filtrados en las zonas de engrosamiento de la retina
entre 500 y 3000 micras desde el centro de la mácula (pero no más cerca de 500 micras del disco). No se
requiere cambio en el color de los microaneurismas con el tratamiento directo, pero al menos una
quemadura de color blanco grisáceo leve debería ser evidente por debajo de todos los microaneurismas.
Tamaño de la quemadura
50-100 micras
Duración del quemado
0,05 a 0,1 seg.
Longitud de onda
Longitudes de onda de color verde a amarillo
Tratamiento con láser en rejilla
Se aplica a todas las áreas con filtrado difuso o áreas de no-perfusión. Tratar el área de 500 a 3000 micras
superiormente, nasal e inferiormente desde el centro de la mácula, y 500 a 3.500 micras temporalmente
desde el centro macular. No se colocan quemaduras a menos de 500 micras del disco. Apuntar a
quemaduras láser apenas visibles (gris claro) y cada quemadura debe estar a al menos dos anchos visibles
de quemaduras de separación.
Tamaño de la quemadura
50-100 micras
Duración del quemado
0,05 a 0,1 seg.
Longitud de onda
Longitudes de onda de color verde a amarillo
6 Indicaciones de Vitrectomía
I . Hemorragia vítrea severa de 1-3 meses de duración o más, que no desaparece espontáneamente.
Se puede justificar la intervención temprana en poblaciones de bajos/medianos recursos ya que
la enfermedad RDP subyacente puede no haber sido tratada previamente y estar altamente
avanzada. En estas poblaciones puede ser razonable realizar una vitrectomía en los ojos con
hemorragia vítrea de 4 a 6 semanas de duración, que no se hayan reabsorbido de forma
espontánea.
II. RD proliferativa activa avanzada que persiste a pesar de extensa PFC.
La cirugía es razonable en ojos con episodios recurrentes de hemorragia vítrea por RDP debido
a los vasos persistentes a pesar de la PRP o tracción mecánica sobre NV.
III. Desprendimiento macular por tracción de aparición reciente.
Los desprendimientos por tracción que amenazan la fóvea o maculares progresivos podrían
beneficiarse del tratamiento quirúrgico.
IV. Desprendimiento de retina combinado regmatógeno y por tracción.
V. Edema macular traccional o membrana epirretiniana que involucra la mácula.
Esto incluye tracción vitreomacular.
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7 Manejo de la Retinopatía Diabética en Circunstancias Especiales
7.1
Embarazo
La progresión de la RD es un riesgo significativo en el embarazo. Estas son las recomendaciones:
I. Los pacientes con diabetes pre-existente que planifican un embarazo deben ser informadas sobre la
necesidad de una evaluación de RD antes y durante el embarazo. Se debe solicitar una evaluación
de la retina a las mujeres embarazadas con diabetes preexistente después de su primera visita
prenatal y otra vez a las 28 semanas si la primera evaluación es normal. Si existe RD, la evaluación
adicional de la retina debe realizarse a las 16-20 semanas.
II. La retinopatía diabética no debe considerarse como una contraindicación para la optimización
rápida del control glicémico en las mujeres que presentan un nivel alto de HbA1c temprano en el
embarazo, pero la evaluación de la retina es esencial.
III. La retinopatía diabética no debe considerarse como una contraindicación para el parto vagina
7.2
Manejo de la Catarata
La RD progresa más rápidamente después de la cirugía de catarata, por lo que los principios del manejo son
los siguientes:
I. Catarata leve - evaluar cuidadosamente el estado de la RD. Los pacientes sin pérdida de visión
con visión clara de fondo de ojo pueden no requerir cirugía de catarata.
II. Catarata moderada - evaluar cuidadosamente el estado de la RD. Intentar tratar cualquier RDNP
severa con láser PFC, y/o el EMD con láser focal/en rejilla o terapia anti-VEGF, antes de la cirugía de
catarata. Una vez que la RD/EMD está estable, considerar la cirugía de catarata para mejorar la
visión.
III. Catarata avanzada con mala visión de fondo de ojo - si el estado de RD no se puede evaluar de
manera adecuada, considerar la cirugía de catarata temprana seguida de la evaluación y el
tratamiento según sea necesario. Si existe EMD, considere anti-VEGF antes de la cirugía, en el
momento de la cirugía, o después de la cirugía si el EMD se descubre cuando los medios se aclaran.
8 Lista de Indicadores Sugeridos para Evaluar los Programas de RD
I. Prevalencia de ceguera y deficiencia visual* relacionada con retinopatía diabética y EMD
II. Proporción de ceguera y deficiencia visual debidas a RD*
III. Último examen de ojos para RD entre personas con diabetes conocida (hombres/mujeres)*
• Nunca recibió un examen de ojos para RD
• 0–12 meses atrás
• 13 -24 meses atrás
• > 24 meses atrás
• Podría simplificarse como: nunca/0-12 meses atrás /> 12
meses atrás
IV. Número de pacientes que fue examinado para RD durante el año pasado
V. Número de pacientes que recibió láser y/o tratamiento anti-VEGF/cirugía durante el último año
VI. Número de pacientes que reciben el primer láser PFC cuando son recién detectados en pesquisaje (screening)/ o la
RDP recién diagnosticada
VII. Herramientas para la Evaluación de Retinopatía Diabética y Sistemas de Gestión de la
Diabetes (OMS-TADDS) Este número absoluto podría ser utilizado para definir relaciones tales
como:
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VIII. Número de pacientes que recibió tratamientos con láser y/o tratamientos anti-VEGF por millón de
población en general por año. [equivalente a tasa de cirugía de catarata (TCC)]
IX. Número de pacientes que recibió tratamientos con láser y/o tratamientos anti-VEGF por número de
pacientes con diabetes en un área determinada (zona de influencia del hospital, distrito de salud,
región, país)
• Numerador: número de tratamientos láser y/o anti-VEGF durante el año pasado
• Denominador: número de pacientes con diabetes (población x prevalencia de DM; fuente: Atlas de
la FID)
x. Número de pacientes que recibió tratamientos con láser y/o tratamientos anti-VEGF por
número de pacientes con RD que amenaza la visión en un área determinada (zona de
influencia del hospital, distrito de salud, región, país)
• Numerador: número de tratamientos láser y/o anti-VEGF durante el año pasado
• Denominador: número de pacientes con RD que amenaza la visión (población x prevalencia de
DM x 0.117; fuente: Atlas de la FID)
* Datos disponibles de encuestas RAAB
0.117: Prevalencia media estimada de RD que amenaza la visión.
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9 Equipo
Principal/esencial: para la detección, evaluación inicial y
seguimiento:
• Cámara no midriática retinal (fondo de ojo)(recomendada para el pesquisaje (Screening de RD).
• Oftalmoscopía indirecta (opcional para el pesquisaje, visión panorámica, bajo aumento). Deben
dilatarse las pupilas
• Lentes indirectos biconvexos no de contacto utilizados con la lámpara de hendidura (90 D para la
detección, 78 D para mayor magnificación).
• Oftalmoscopía directa (opcional para la detección). Deben dilatarse las pupilas
•
Lentes de contacto de tres espejos utilizados con lámpara de hendidura para imágenes
estereoscópicas y de alta resolución de la mácula (evaluación de edema macular). Deben dilatarse
las pupilas
•
Biomicroscopía con lámpara de hendidura
•
Equipos láser: En la actualidad, los láseres más utilizados son: (1) El láser verde de 532 nm, doble
frecuencia Nd: YAG o láser de argón de 514 nm. El láser infrarrojo de 810 nm, o láser de diodo - este
provoca quemaduras más profundas con una mayor tasa de molestias para el paciente, pero tiende
a ser más barato, es efectivo, y requiere menos mantenimiento.
Recomendado en centros terciarios/ de
referencia:
•
OCT
•
Angiografía con fluoresceína
• Fotografía de la retina midriática (cámara convencional de fondo de ojo de gran campo)
• Los láseres verdes son los más utilizados, pero el método de láser en patrón (pattern scan multispot
laser), con una cascada de disparos múltiples predeterminada y láser de color amarillo de 577 nm
se pueden utilizar en casos seleccionados
Lista Estándar de Equipos de la IAPB
La versión en línea de la lista estándar de la Agencia Internacional para la Prevención de la Ceguera (IAPB)
proporciona información para proveedores de salud ocular sobre una cuidadosamente evaluada gama de
tecnologías, suministros y recursos para el cuidado de ojos, y los recursos de capacitación adecuados para su
uso en poblaciones con recursos limitados.
Para obtener más información y para obtener acceso, por favor registrarse e iniciar sesión en
IAPB.standardlist.org .
Sólo los usuarios registrados tienen acceso al catálogo de la Lista Estándar del IAPB Tenga en cuenta que el
proceso de registro puede tardar unos días en los que se conceden las aprobaciones.
Anexo A. Técnica para la PFC.
1. Si existe gran ansiedad y dolor con la PFC con lámpara de hendidura, entonces el paciente puede ser
sujeto a la PFC indirecta en el quirófano utilizando la anestesia subtenoniana. Los movimientos oculares
son restringidos por la anestesia retrobulbar/subtenoniana. Las zonas periféricas de la retina pueden no ser
visualizadas de manera adecuada y siguen siendo deficientemente tratados por láser. Esto es a menudo
evidente por la configuración de "pote de pimienta" del láser PFC en el polo posterior.
2. La PFC indirecta con anestesia subtenoniana permite la aplicación de láser hasta el borde posterior de la
ora serrata, si se asocia a depresión escleral. En la RDP, la retina de la medio periferia y de la periferia hasta
la ora serrata es la zona de más alta isquemia retiniana según se ha confirmado con estudios de campo
amplio Optos.
En los últimos 5 años, el tratamiento convencional de PFC de duración de pulso largo ha cambiado. Esto se
refleja en las nuevas Guías Clínicas para la Retinopatía Diabetica de 2012 RCOphth publicadas en el Reino Unido.
Las recomendaciones DRCRNet descritas en la Tabla 5 no se llevan a cabo de forma rutinaria, ya que las 1200Consejo Internacional de Oftalmología | Directrices para el Cuidado del Ojo
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1600 quemaduras realizadas en 1-3 sesiones no son ni un programa de tratamiento eficiente ni rentable para
poblaciones de recursos bajos o altos. A la luz de la nueva configuración de pulsos cortos, el uso del láser de
escáner por patrones, y los nuevos conceptos sobre las interacciones de tejidos de quemaduras con láser por
láser PFC, los usuarios de láser a nivel mundial están cambiando los paradigmas de tratamiento de láser PFC.
Existe un importante cuerpo de evidencia que demuestra que el tratamiento con láser PFC de pulso corto
produce menos cicatrices de quemaduras láser, menos daño al campo visual, y es menos perjudicial para la
retina que el tratamiento convencional PFC de pulso largo de 100ms. Esto se pone de relieve en la siguiente
sección extraída de las Guías del Reino Unido RCOphth de 2012.
Sección 9.2.7 Respuestas de Cicatrización (Guías para la Retinopatía
Diabética de 2012)
Los efectos in vivo de las quemaduras de 20 ms han sido demostradas en estudios con animales. Una posible
explicación de las respuestas de cicatrización de quemaduras de láser está relacionada con la fluencia, que se
calcula como (potencia x tiempo) / área. La fluencia requerida para producir un umbral de quemadura PFC
tipo ETDRS en la retina es significativamente menor para una duración de pulso de 20 ms en comparación con
la duración convencional de 100 ms de pulso. Una dosis de láser de fluencia menor da como resultado un menor
número de alteraciones estructurales en la retina externa. En duraciones de pulso más cortas y más largas, el EPR
absorbe la luz láser y es destruido, y el EPR adyacente prolifera para llenar el área destruida. Sin embargo, en la
duración del impulso más corta, se produce el llenado de fotoreceptores de los sitios tratados con láser y se
producen respuestas de cicatrización con el tiempo. El estudio MAPASS mostró que las quemaduras de 20 ms
permiten que los tejidos sufran una respuesta de cicatrización que puede no ocurrir después de una
fotocoagulación de duración estándar (100-200ms). Esta respuesta de cicatrización está asociada con una
reducción significativa en el tamaño de la quemadura a través del tiempo para la duración de pulso de 20 ms,
sin alteración significativa ni de la retina interna ni del EPR basal. Las quemaduras de mayor fluencia de 100 ms
desarrollaron defectos más grandes debido a la expansión térmica y los daños colaterales, sin alteración del
tamaño de la quemadura a través del tiempo ni interacciones del tejido de cicatrización/laser. Por otra parte, a
los 6 meses, las quemaduras laser de 20 ms se redujeron de tamaño sin ningún tipo de cicatrices superpuestas,
ya que las quemaduras con láser muestran respuestas de cicatrización con el tiempo. Por lo tanto, a diferentes
duraciones de pulso, la fluencia se debe ajustar para lograr quemaduras de umbral en la retina externa,
permitiendo la cicatrización de las quemaduras con láser y la reducción al mínimo de la lesión de los
fotorreceptores.
Las respuestas de cicatrización de las quemaduras de láser de pulso corto (10-30ms) ya han sido reproducidas
por varios grupos internacionales en EE.UU. y Europa. Para láser de punto final visible de PFC, un tiempo de
exposición de 20 ms es preferible para la PRP. Esta duración del pulso se puede lograr con sistemas de láser
estándar, así como con sistemas de láser de escaneo por patrones. El tiempo de exposición se debe ajustar para
el paciente individual, así como en función de la reacción de láser observada en el ajuste dado de la potencia
del láser. La PFC subumbral no es eficaz en el tratamiento de RDP, y existe el riesgo de complicaciones
hemorrágicas como resultado del subtratamiento con un régimen subumbral de PRP. A continuación se
presentan las recomendaciones de las Guías Clínicas del Reino Unido RCOphth de 2012, con configuraciones
de láser de 20 ms.
Configuraciones de Láser PFC
1) Duración del Pulso y Tamaño de la aplicación de láser.
Utilice un tamaño de la aplicación (spot) en de la retina de 400μm. Los tamaños la aplicación
(spot) de la retina más pequeños, por ejemplo 200μm y 300μm pueden conducir a un exceso más
alto de fluencia y riesgos de ruptura de Bruch con tiempo de exposición de 20 ms. Por otra parte,
luego de la cicatrización de la quemadura del láser, el tamaño final de la aplicación puede ser
<100-150μm y el paciente requerirá más tratamiento de PFC.
2) Separación por aplicaciones de láser
Las quemaduras del láser deben ubicarse separadas por 1 ancho de quemadura para la RDP leve y
moderada. El espacio entre las quemaduras de láser se puede reducir por ejemplo, 0,5 ancho de
quemaduras de separación para RDP severa, DR traccional y hemorragia vítrea, con una densidad
y número de aplicaciones de láser más altos.
3) Intensidad de quemadura por láser
El cirujano de láser debe aspirar a una reacción de quemadura apenas visible, de color gris/blanca
en la retina después de la aplicación de láser con el umbral designado. El cirujano de láser debe
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estar consciente de que la intensidad de la quemadura de laser de 20 ms aumentará hasta
transcurrido 1 minuto después de la aplicación a la retina.
4) Cobertura de la superficie de la retina
El PFC se debe aplicar lo más periférico posible, utilizando el lente de contacto láser, hasta la ora
serrata, ya que las principales áreas de isquemia retiniana en la RDP están en la periferia extrema de
la retina, mientras que las zonas de penumbra isquémica es probable que estén en las zonas preecuatoriales.
Estrategia Láser para PFC Primaria
1) RDP inicial
La PFC primaria debe ser completada a las 2 semanas, fraccionadamente si es necesario (1200- 1800
quemaduras estrategia ETDRS).
Si utiliza pulso de láser de menor duración (20 ms) se puede aumentar el número de quemaduras de
láser apropiadamente. Basado en estudios de ablación por quemaduras por laser, se recomiendan
aproximadamente 2.400 a 3500 aplicaciones de láser utilizando PFC de 20 ms para la RDP temprana.
Revisión del paciente: 4 meses [en pacientes no embarazadas].
2) RDP moderada/RDP de alto riesgo
La PFC primaria debe ser completada a las 2 semanas, fraccionadamente si es necesario (20002500 quemaduras estrategia ETDRS). Si utiliza el pulso de láser de menor duración(20 ms), considere la
posibilidad de aumentar la cantidad de quemaduras láser. Basado en estudios de ablación de
quemaduras por láser, se recomiendan aproximadamente 4000-5000 quemaduras utilizando PFC de
20 mns para RDP inicial. Un tratamiento PFC completa debe ser realizado durante 4 semanas
efectuando un mayor número de disparos de láser en las sesiones iniciales. (Nivel A)
Revisión del paciente: 3 meses [en paciente no embarazada], sin embargo, en diabéticos mal
controlados, los intervalos de revisión deben ser acortados.
3) RDP severa/ RDP de alto riesgo
Estos casos tienen alto riesgo de complicaciones de tracción continua y hemorrágicas luego de la
PFC. El cirujano de láser debe tener como objetivo ofrecer una cobertura completa de PFC en
retina periférica (3000 quemaduras ETDRS) durante 2-3 sesiones en 3-4 semanas. Si utiliza pulso de
láser de menor duración (20 ms) se puede aumentar el número de quemaduras con láser
apropiadamente. Basado en estudios de ablación de quemaduras por láser, se recomiendan
aproximadamente 5500 a 6000 quemaduras utilizando PFC de 20 ms para la RDP temprana.
RDP El tratamiento PFC completo debe ser realizado durante 4 semanas con el objetivo de efectuar
un mayor número de disparos de láser en las sesiones iniciales. (Nivel A)
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Anexo B. Técnica Recomendada para la Inyección Intravítrea.
Se pueden realizar inyecciones intravítreas en un consultorio médico o en una sala de operaciones.
Inyecciones Bilaterales
La inyección para cada ojo debe ser considerada un procedimiento separado y se debe proceder en
consecuencia, realizando la preparación de sitio por separado y utilizando agujas y jeringas individuales y
medicamentos tópicos diferentes para cada ojo, etc.
Guantes
Se pueden utilizar guantes estériles no estériles.
Hablar y Uso de Mascarillas
Se recomienda hablar lo menos posible y/o a través del uso de mascarillas quirúrgicas durante la preparación
de la inyección y el procedimiento.
Aplicación de Yodo Povidona a la Superficie Ocular y los Párpados
La povidona yodada (5-10%) debe ser el último agente aplicado al sitio de inyección previsto antes de la
inyección. La povidona yodada también se puede aplicar en los bordes de los párpados y las pestañas. Después
de la aplicación final de la povidona yodada, no se debe permitir que las pestañas y márgenes del párpado
entren en contacto con el sitio de inyección hasta que la inyección se ha completado.
Anestésicos Tópicos
Deben aplicarse anestésicos tópicos para minimizar las molestias del paciente.
Sitio de la inyección
Las inyecciones intravítreas deben administrarse entre los músculos rectos horizontales y verticales en la pars
plana, 3,5-4,0 mm por detrás del limbo. La selección del cuadrante debe ser dictada por consideraciones tanto
específicas del paciente como la preferencia del médico que realizará la inyección. Una inyección
perpendicular a la esclera es lo más conveniente y es la preferida en la mayoría de los casos.
Calibre y Longitud de la Aguja
Se prefiere por lo general una aguja de calibre 30 o menor para agentes anti-VEGF o soluciones no viscosas. Se
pueden considerar agujas de calibre más grandes para suspensiones (por ejemplo, esteroides) y para soluciones
de mayor viscosidad. La longitud de la aguja debe ser de 5/8 pulgadas (18 mm) o más corta, pero lo
suficientemente larga para permitir la penetración completa de la pars plana.
Protocolo: Secuencia de Eventos
1. Se deben utilizar mascarillas quirúrgicas y
tanto el paciente como el profesional
deben reducir al mínimo el diálogo durante
la preparación de la inyección y el
procedimiento;
2. Tome un tiempo antes del procedimiento
para verificar el paciente, el agente y la
lateralidad;
3. Aplique gotas de anestésico líquido en la
superficie ocular;
4. Aplique povidona yodada en las pestañas y
borde palpebral (opcional, la mayoría utiliza
10%);
5. Retraiga los párpados fuera del lugar de
inyección prevista;
6. Aplique povidona-yodada (la mayoría
utiliza el 5%) a la superficie conjuntival,
incluyendo el sitio de inyección previsto, al
menos 30 segundos antes de la inyección;
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7. Si se aplica anestésico adicional, vuelva a
aplicar la povidona yodada al sitio de
inyección inmediatamente antes de la
inyección (la mayoría utiliza 5%);
8. Inserte la aguja perpendicular a la esclerótica, 3,5 a 4,0 mm detrás del limbo entre los músculos rectos
verticales y horizontales.
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Anexo Tabla 1: Características de la Retinopatía Diabética (véase también las fotografías del Anexo)
Característica
Microaneurismas
Hemorragias puntiformes
Hemorragias en mancha
Manchas algodonosas
Descripción
Aislados, esféricos, puntos rojos de tamaño
variable. Estos pueden reflejar un intento fallido
de formar un nuevo vaso o puede ser
simplemente una debilidad de la pared del vaso
capilar a través de la pérdida de la integridad de
la estructura normal.
Las hemorragias puntiformes no siempre
pueden ser diferenciadas de los
microaneurismas ya que son similares en
apariencia, pero de tamaño variable.
Consideraciones para la Evaluación
Son más fáciles de ver
en la angiografía con
fluoresceína
El término hemorragia
puntiforme/microaneurisma
(H/MA) se utiliza a menudo.
Formada cuando se ocluyen grupos de capilares La lesión puede ser vista en la
lo que conduce a la formación de hemorragias
capa plexiforme externa en la
en mancha intrarretinianas.
angiografía con fluoresceína
donde no enmascara el lecho
capilar suprayacente a
diferencia de las hemorragias
puntiformes y hemorragias en
llama, que se encuentran más
superficialmente en la retina.
Estas representan los extremos hinchados de
Estas características no son
axones interrumpidos donde la acumulación
exclusivas de la RD y en sí mismas
de flujo axoplásmico se produce en el borde
no parecen aumentar el riesgo
del infarto.
de formación de nuevos vasos.
Por ejemplo, pueden producirse
en hipertensión VIH/SIDA.
Anomalías
microvasculares
intrarretinianas
Estos son restos de capilares dilatados luego
de un extenso cierre de la red capilar entre
las arteriolas y vénulas.
Las características asociadas incluyen:
• Rosarios venosos (focos de proliferación de
células endoteliales venosas que no se han
logrado desarrollar en nuevos vasos),
• Reduplicación venosa (raro),
• Bucles venosos (se cree que se desarrollan
debido a la oclusión de vasos pequeños y la
apertura de circulación alternativa) y
• Palidez retiniana y vasos blancos
Son más fáciles de ver
en la angiografía con
fluoresceína.
Cambios
maculares en la
retinopatía no
proliferativa
– Edema macular
- Enfermedad
macrovascular
El engrosamiento de la retina ocurre debido a la
acumulación de líquido exudativo de la barrera
externa sangre-retina dañada (edema
extracelular) o como resultado de la hipoxia, lo
que conduce a la acumulación de fluido dentro
de las células individuales de la retina (edema
intracelular). Puede ser focal o difuso.
Hemorragia en llama y formación de manchas
algodonosas. Puede ocurrir debido a la oclusión
de las arteriolas, sin oclusión capilar, que a
menudo afecta a la capa de fibras nerviosas
horizontal de la retina.
La aparición de edema
macular puede apreciarse
en el examen
estereoscópico
o inferirse por la presencia
de exudado intraretinal.
Cambios en el disco
óptico
Pueden verse ocasionales discos ópticos
En la papilopatía diabética, la
hinchados
visión no suele estar
(papilopatía diabética) en pacientes diabéticos. significativamente afectada.
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Anexo Tabla 2: Características de la Retinopatía Diabética Proliferativa.
Característica
Descripción
Consideraciones para la Evaluación
Neovasos en el disco
(NVD)
Los nuevos vasos en los discos suelen surgir
de la circulación venosa en el disco o a
alrededor de 1 diámetro de disco de los
NVD.
Con el fin de diferenciar los
NVD de los pequeños vasos
sanguíneos normales finos
tenga en cuenta que estos
últimos siempre se estrechan
en su fin y no hacen un bucle
para regresar de nuevo al
disco, mientras que los NVD
siempre hacen un bucle y
regresan, pueden formar una
red caótica dentro del
bucle, y la parte superior del
bucle es de diámetro más
ancho que la base.
Neovasos en otros sitios
(NVE)
Nuevos vasos, que por lo general se
producen a lo largo del borde entre la retina
saludable y áreas de oclusión capilar.
No debe confundirse
con alteraciones
microvasculares
intrarretinianas, las que
se producen dentro de
las áreas de oclusión
capilar.
Otros sitios de neovasos
La formación de nuevos vasos en el iris (NVI) es
poco común, pero representa los cambios
isquémicos potencialmente más avanzados.
La formación de nuevos vasos en la superficie
hialoide anterior ocurre raramente
postvitrectomía en los casos en que se ha
aplicado laser insuficiente a la retina periférica.
Es útil realizar una
gonioscopía en estos casos
para excluir los vasos
nuevos en el ángulo de la
cámara anterior (NVA), lo
que pueden conducir a un
glaucoma neovascular.
Proliferación fibrosa
En la retinopatía proliferativa, los vasos
nuevos crecen en una plataforma de células
gliales
Adaptado de las Directrices para la Retinopatía Diabética del Colegio Real Británico de Oftalmólogos de
diciembre de 2012.
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Anexo Tabla 3: Instrumentos Disponibles para la Evaluación y sus Ventajas y Desventajas
Técnica
Recomendación
Oftalmoscopia directa
• Esencial para el manejo
• Deben dilatarse las pupilas
#
Oftalmoscopía indirecta
#
• Esencial para el manejo
• Deben dilatarse las pupilas
Comentarios
Ventajas
• Móvil
• Económica
Desventajas
• Requiere dilatación de la pupila
• Campo Pequeño
• Baja sensibilidad: incluso con un
profesional entrenado e iluminación libre
de rojo, pueden ser difíciles de detectar
pequeñas alteraciones microvasculares.
• Menos efectivo que la biomicroscopía
con lámpara de hendidura con pupilas
dilatadas
•
Sin
capacidad de auditar a posteriori
Ventajas
• Móvil
• Campo grande
• Relativamente barato
Desventajas
• Requiere dilatación de la pupila
• Incluso con un profesional entrenado e
iluminación libre de rojo pueden ser
difíciles de detectar pequeñas
alteraciones microvasculares.
• Menos efectivo que la biomicroscopía
con lámpara de hendidura con pupilas
dilatadas
• Sin capacidad de auditar a posteriori
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(Continuación) Anexo Tabla 3: Instrumentos Disponibles para la Evaluación y sus Ventajas y Desventajas
Técnica
Recomendación
Comentarios
Biomicroscopía con
lámpara de hendidura
• Esencial para el manejo
Ventajas
• Campo grande
Desventajas
• Requiere dilatación de la pupila
• Inmóvil
• Requiere lentes especiales
• Sin capacidad de auditar a posteriori
Ventajas
• Campo grande
• Puede ser utilizada por personal sin formación
médica
• No se requiere dilatación en el 80-90% de los
casos
• Algunas son portátiles - puede ser
transportadas a la comunidad en
unidades móviles
• Puede ser conectadas a computadoras y
las imágenes se pueden almacenar a
largo plazo
• Permite la comparación objetiva de la
misma persona, o entre diferentes grupos
de personas, examinadas en diferentes
momentos o por diferentes profesionales
• Puede ser utilizada como herramienta
para la educación del paciente, dando
inmediatez y relevancia personal
• Fácilmente accesible para la
evaluación del desempeño del que
realizó la detección y la auditoría de
la graduación
• Auditable
Desventajas
• Relativamente caro
• Se requiere un espacio oscuro para
máxima dilatación de la pupila
Fotografía retinal
no midriática
• Opcional para la
detección y el manejo
Fotografía retinal no
midriática utilizada
con midriasis
• Opcional para la
detección y el manejo
Ventajas
• Como la anterior, excepto que las
pupilas se dilatan para obtener fotos de
mejor calidad
Desventajas
• Igual a la anterior
• Requiere dilatación de la pupila
Fotografía de la retina
midriática (cámara
convencional de fondo
de ojo)
• Opcional para la
detección y el manejo
Ventajas
• Campo grande
Desventajas
• Requiere dilatación de la pupila
• Costosa
• El flash brillante constriñe la pupila por un
largo tiempo
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Angiografía con
fluoresceína
OCT
• No se recomienda para
la detección y es
opcional para el
manejo
• Opcional para la
detección y el manejo
Ventajas
• Único método de evaluación de la
circulación capilar
Desventajas
• Es invasiva y requiere la evaluación
del estado de salud general
• Costosa
• Dilatación necesaria. • No puede ser
utilizada por personal sin formación
médica
Ventajas
• Una de las mejores maneras de evaluar el
edema macular
(engrosamiento de la retina y edema
intraretiniano)
Desventajas
• Costosa
• Dilatación necesaria.
• No puede ser utilizada por personal sin
formación médica
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Anexo Diagrama de Flujo 1. Detección de Retinopatía Diabética
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Anexo Diagrama de Flujo 2. Árbol de decisión para el tratamiento del EMD basado en el
compromiso central y la visión.
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Fotografías
Figura 1. Retinopatía diabética no proliferativa leve con microaneurismas
Figura 2. Retinopatía diabética no proliferativa moderada con hemorragias, exudados duros y microaneurismas
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Figura 3. Retinopatía diabética no proliferativa moderada con edema macular moderado, con
exudados duros que se acercan al centro de la mácula.
Figura 4. Retinopatía diabética no proliferativa moderada sin edema macular
diabético
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Figura 5. Retinopatía diabética no proliferativa moderada con edema macular diabético leve
Figura 6. Retinopatía diabética no proliferativa moderada con edema macular severo
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Figura 7a. Retinopatía diabética no proliferativa moderada con edema macular moderado
Figura 7b. Angiografía con fluoresceína de fondo de ojo mostrando retinopatía diabética no proliferativa
con moderado
edema macular
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Figura 8. Retinopatía diabética no proliferativa severa con edema macular severo.
Figura 9. Retinopatía diabética no proliferativa severa con edema macular severo
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Figura 10. Retinopatía diabética no proliferativa severa con bucle venoso.
Figura 11. Retinopatía diabética no proliferativa grave con anormalidad microvascular retinal (IRMA)
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Figura 12. Retinopatía diabética proliferativa con rosario venoso, neovasos en otros sitios (NVE) y edema
macular diabético severo
Figura 13. Retinopatía diabética proliferativa de alto riesgo con neovasos
en el disco
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Figura 14a. Retinopatía diabética proliferativa de alto riesgo. Hemorragia pre-retinal antes, con neovasos en el
disco.
Figura 14b. Retinopatía diabética proliferativa de alto riesgo, con nuevas cicatrices de fotocoagulación
panretiniana (PRP)
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Figura 15a. Retinopatía diabética proliferativa. Neovasos en el disco y en
otros sitios
Figura 15b. Retinopatía diabética proliferativa. Neovasos en el disco y en otros sitios en angiografía
con fluoresceína de fondo de ojo
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Figura 16a. Edema macular diabético con fotocoagulación panretiniana (PFC) (ojo derecho)
Figura 16b. Edema macular diabético con fotocoagulación panretiniana (PFC). (ojo izquierdo)
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Figura 17a. Edema macular diabético persistente después de tratamiento focal con láser
Figura 17b. Edema macular diabético persistente después de tratamiento focal con láser en angiografía
con fluoresceína de fondo de ojo
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Figura 18a. Retinopatía diabética proliferativa con hemorragia preretiniana
Nuevos vasos en el
disco y proliferación
fibrosa
Hemorragia preretiniana
Nuevos vasos en el disco y
proliferación fibrosa
Hemorragia preretiniana
Figura 18b. Retinopatía diabética proliferativa con hemorragia preretiniana en angiografía con
fluoresceína de fondo de ojo
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Figura 19. Fotocoagulación Panretiniana (PRP). Primera sesión: retina inferior (cicatrices láser). Segunda
sesión: retina superior (quemaduras frescas). Se necesitará una tercera sesión para completar la PFC.
Figura 20. Tomografía de coherencia óptica (OCT) que muestra el edema macular diabético con retina
engrosada y cambios quísticos intra-retinianos
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Guías Clínicas para el Pesquisaje (Screening), Evaluación y Tratamiento para el
Manejo de la Patología Ocular del Diabético
Para elaborar las Guías del Consejo Internacional de Oftalmología (ICO) para el Manejo de la Patología Ocular del Diabético , el ICO
recogió las guías clínicas de todo el mundo para el pesquisaje, evaluación ytratamiento de la patología ocular del diabético. Esto es
parte de una iniciativa del ICO para reducir la pérdida de visión relacionada con la diabetes en todo el mundo.
Además de crear un consenso sobre las guías técnicas, condensadas en las Guías del ICO para el
Pesquisaje, Evaluación y Tratamiento para el Manejo de la Patología Ocular del Diabético, estos recursos
también se utilizarán para:
• Incorporar las competencias críticas en los programas del ICO y estimular la
capacitación y el desarrollo profesional continuo para satisfacer las necesidades de la
población.
•
Desarrollar un marco para la evaluación de los recursos de salud pública y estimular el
desarrollo, fortalecimiento y monitoreo de los sistemas de salud pertinentes.
Por favor envíe sus preguntas, comentarios o recursos adicionales a: [email protected] .
Sobre el ICO
El ICO se compone de más de 140 sociedades miembros nacionales y
de sub-especialidad de todo el mundo. Las sociedades miembros del
ICO son parte de una comunidad oftalmológica internacional
trabajando juntas para preservar y restaurar la visión. Más información
en: www.icoph.org .
Crédito de Fotografías
Las fotografías que aparecen en las Guías Clínicas del ICO para el Manejo de la Patología Ocular del
Diabético fueron proporcionadas por:
• Asociación Panamericana de Oftalmología (Figura 19)
• Eye Research Institute Singapur, Centro Oftalmológico Nacional de Singapur (Fotos de la cubierta y Figuras
1-18b y Figura 20)
• Universidad de Melbourne, foto de la cubierta (parte inferior derecha)
* Las fotos pueden ser utilizadas en las versiones traducidas o adaptadas de las Guías Clínicas del ICO
para el manejo de la patología ocular del diabético . No pueden ser utilizadas con fines comerciales. Si
se utilizan las fotos, debe otorgarse reconocimiento a la organización apropiada.
Derechos de Uso de las Guías Clínicas para el Manejo de la Patología Ocular del
Diabético
Se estimula la traducción y adaptación de las Guías del ICO para el Manejo de la Patología Ocular del Diabético para uso local no
comercial, pero se debe otorgar reconocimiento al ICO. Copyright © 2017, International Council of Ophthalmology. Todos los
derechos reservados.
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Traducción
Gracias a los traductores voluntarios, las traducciones de las Guías Clínicas del ICO para el Manejo de
la Patología Ocular del Diabético, están disponibles en ciertos idiomas y ediciones en la página web
del ICO. Por favor póngase en contacto con el ICO si está interesado en ayudar a traducir las guías a
otro idioma.
Descargue las Guías Clínicas del ICO para el Manejo de la Patología Ocular del Diabético
en: www.icoph.org/diabeticeyecare
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