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La cara oculta de los nuevos fármacos
Carles Llor
Médico de familia.
EAP Jaume I. Tarragona.
María Estrella Barceló
Médica Farmacóloga Clínica.
EAP Sant Andreu. Barcelona.
Durante 2007 se comercializaron en España 32 nuevos principios activos, y se registró un total de 573 medicamentos y
1.399 presentaciones comerciales1. Este dato consolida la tendencia iniciada en 1998, con un fuerte aumento en el número
de nuevos principios activos. De los fármacos conocemos habitualmente su eficacia en relación con los resultados de estudios
promocionados, en la mayor parte de los casos, por las empresas farmacéuticas; en cambio, desconocemos en muchos casos
su perfil de seguridad. En esta revisión presentamos una actualización en efectos adversos de nuevos medicamentos, comercializados en España en los últimos años, algunos de los cuales
ya han tenido que retirarse por problemas de seguridad.
ETORICOXIB, KETOROLACO Y PIROXICAM:
NO SE DEBEN PRESCRIBIR
Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) representan a
una familia de fármacos con diferente estructura molecular y
un mecanismo de acción similar. Existe consenso en cuanto a
que los AINE no presentan diferencias sustanciales en la eficacia y que la selección de uno u otro se basa en la seguridad
comparada (la información existente es principalmente
digestiva), en la conveniencia de uso y en el coste. A principios de la década de 1990 apareció en el mercado una nueva
familia de AINE, los inhibidores de la ciclooxigenasa 2 o
coxibs. Pronto se observó que estos fármacos presentaban
una eficacia similar a la de otros AINE y que parecían producir menos efectos indeseados gastrointestinales. No fue
hasta principios de este siglo cuando se documentó un mayor
riesgo cardiovascular con los coxibs, lo que motivó la retirada del rofecoxib en septiembre de 2004 y la del valdecoxib en
2005 (este último por aumento de riesgo de efectos indeseados cutáneos graves). Este mayor riesgo de enfermedad cardiovascular asociado al uso de los coxibs se debe principalmente a un mayor número de infartos de miocardio, pero
también un mayor número de ictus y problemas vasculares
arteriales periféricos en algunos estudios.
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Etoricoxib (Arcoxia®) es un nuevo coxib que se ha comercializado en España para el alivio sintomático de la artrosis,
artritis reumatoide y artritis gotosa. Para el tratamiento de la
artrosis se presenta a la dosis diaria de 60 mg, dosis con eficacia comparable a la del naproxeno 500 mg/12 h y el diclofenaco 50 mg/8 h2. Para la artritis reumatoide, 90 mg diarios de
etoricoxib equivalen a 1 g de naproxeno diario, y en los ataques de gota, la eficacia de 120 mg diarios de coxib es equiparable a 150 mg diarios de indometacina. Sin embargo, el etoricoxib presenta un mayor riesgo de ocasionar acontecimientos
cardiovasculares (infarto agudo de miocardio, muerte súbita,
angina inestable e ictus) comparado con placebo o con otros
AINE. La mortalidad global observada en los ensayos clínicos
fue mayor con etoricoxib (0,48 por 100 pacientes-año, comparado con 0,29 de naproxeno y 0,28 del placebo). Con la utilización de estimaciones conservadoras y frente a naproxeno, el
número necesario para provocar un acontecimiento cardiovascular mortal con el coxib es de 600, mientras que el número
necesario para prevenir una muerte gastrointestinal es de
1.200; es por ello que algunos expertos y asociaciones de ciudadanos exigen la retirada de los coxibs del mercado farmacéutico3. La agencia reguladora norteamericana (Food and
Drug Administration [FDA]) no ha recomendado su aprobación
por considerar que la relación entre beneficio y riesgo es
inaceptable; en cambio, la Agencia Europea del Medicamento
(EMEA) sí la ha aprobado, aunque aconseja que los médicos
utilicen la dosis efectiva más baja posible durante el período
más corto posible. Además, alerta a los clínicos que no deben
utilizarlo en pacientes con hipertensión arterial no controlada.
De todas formas, los médicos de atención primaria no deberíamos continuar prescripciones de coxibs efectuadas por otros
médicos.
En el año 2007, ketorolaco y piroxicam pasaron a ser de
diagnóstico hospitalario. En el primer caso, esta medida se
tomó después de la observación de un mayor riesgo de desarrollar complicaciones graves de úlcera péptica (en particular, hemorragia digestiva alta) comparado con otros AINE, que
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podían ser especialmente importantes cuando se utilizaban en
condiciones diferentes a las autorizadas. El ketorolaco sólo está
indicado en el tratamiento a corto plazo del dolor moderado o
intenso en el postoperatorio y en el tratamiento del dolor causado por el cólico nefrítico. Esta recomendación, si cabe, es más
importante si tenemos en cuenta que en la actualidad el uso
fuera de las condiciones autorizadas está muy extendido en
España. Por otra parte, el piroxicam se ha asociado a un incremento del riesgo de desarrollar complicaciones gastrointestinales, sobre todo en pacientes de edad avanzada y con reacciones cutáneas graves. En todos estos casos se dispone de
otros AINE más seguros que pueden administrarse.
ta®) y ácido pamidrónico (Pamifos®); en estos casos puede afectar hasta a un 7% de los pacientes. En cambio, es más raro con
los bifosfonatos de administración oral y cuando se indican para
la osteoporosis, aunque todos pueden causarlo5. Se estima que la
incidencia de osteonecrosis maxilar con alendronato es inferior
a un caso por 100.000 personas-año. Es más frecuente con exposiciones largas del medicamento y puede afectar a ambos maxilares, aunque es algo más frecuente la afectación del hueso
mandibular. Puede cursar con dificultad para comer, desfiguración y puede comprometer la cirugía dental. Todos los pacientes
a los que se indican estos fármacos deberían estar informados de
este posible efecto adverso.
RANELATO DE ESTRONCIO:
APARICIÓN INFRECUENTE DE UN SÍNDROME
GRAVE DE HIPERSENSIBILIDAD
ROSIGLITAZONA: ¿MÁS BENEFICIOS
QUE RIESGOS?
El ranelato de estroncio está autorizado en la Unión Europea desde septiembre de 2004 para el tratamiento de la osteoporosis posmenopáusica. En Europa se han notificado 16 casos,
dos de ellos mortales, de un cuadro clínico infrecuente pero
grave conocido como DRESS (Drug Rash with Eosinophilia and
Systemic Symptoms) que cursa con erupción cutánea, fiebre y
afectación de diversos órganos, como el riñón y el hígado. En
la mayoría de los casos estos síntomas aparecieron entre las 3
y 6 semanas de haber iniciado el tratamiento. La recuperación
del paciente puede ser lenta y se tiene constancia de casos de
recurrencia tras suspender el tratamiento con corticoides. Las
agencias reguladoras recomiendan a los pacientes que interrumpan el tratamiento en caso de que aparezca una erupción
cutánea, que se consulte inmediatamente al médico y que los
pacientes que han suspendido el tratamiento por una reacción
de hipersensibilidad no deben en ningún caso reiniciarlo. Por
todo ello, se ha actualizado la ficha técnica y el prospecto de
este medicamento4, comercializado en España como Osseor® y
Protelos®.
BIFOSFONATOS Y OSTEONECROSIS
MANDIBULAR: LA ASOCIACIÓN ES CLARA
CON LOS DE ADMINISTRACIÓN PARENTERAL
Desde hace tiempo se conoce que los efectos adversos más
frecuentes de los bifosfonatos son los gastrointestinales, como
las náuseas, la dispepsia y los trastornos esofágicos, y los osteoarticulares como la artralgia y la mialgia. En los últimos años se
han publicado artículos y metaanálisis sobre la aparición de
casos de osteonecrosis maxilar por utilización de bifosfonatos.
Una revisión reciente pone de manifiesto que se trata de un
efecto adverso no infrecuente, principalmente cuando el bisfofonato se utiliza en pacientes oncológicos y cuando se utilizan
aquellos de administración parenteral: ácido zoledrónico (Zome-
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En el momento actual se dispone de dos tiazolidinedionas
comercializadas en España: rosiglitazona (Avaglim®, asociado a
glimepirida; Avandamet®, asociado a metformina y Avandia®)
y pioglitazona (Actos®). Con los estudios ADOPT (A Diabetes
Outcome and Progression Trial) con rosiglitazona y PROactive
(PROspective pioglitAzone Clinical Trial in macroVascular
Events) con pioglitazona, se documentó un aumento de la incidencia de fracturas óseas en mujeres tratadas con estos fármacos
en comparación con aquellas que recibieron otros hipoglucemiantes. Sin embargo, el problema de seguridad más importante es el aumento del número de episodios isquémicos observado desde 2007 con rosiglitazona. Parece un sinsentido que
un fármaco que se utiliza para controlar la diabetes y, por
ende, para disminuir el riesgo cardiovascular entre los pacientes diabéticos, aumente en realidad este riesgo, con un mayor
número de infartos e insuficiencia cardíaca. En un metaanálisis, en que se incluyeron 42 trabajos, con un total de 15.565
pacientes que ingirieron el fármaco y 12.282 pacientes que
tomaron otra medicación o placebo, se observó un incremento
del 64% más de muertes por motivos cardiovasculares entre los
asignados a rosiglitazona. El dato fundamental fue que, entre
los que tomaron rosiglitazona, el riesgo relativo de presentar
un infarto de miocardio fue de 1,43 (intervalo de confianza [IC]
del 95%, 1,03-1,98) respecto aquellos que tomaron placebo u
otros fármacos6. Sin embargo, las tiazolinidenionas constituyen
uno de los grupos farmacológicos que reducen más la hemoglobina glucosilada de los pacientes con diabetes. Los clínicos
–y también los gestores– nos cegamos con el valor de la hemoglobina glucosilada, cuando en realidad se trata de un deficiente marcador del riesgo cardiovascular real de los pacientes
con diabetes tipo 2, justificando la variación de este parámetro sólo el 5-15% de la variación del riesgo cardiovascular7.
El Comité de Medicamentos de Uso Humano de la EMEA ha
adoptado en 2008 la decisión de no utilizar rosiglitazona en
pacientes con cardiopatía isquémica y/o enfermedad arterial
periférica. Advierte de que el uso combinado de rosiglitazona
e insulina debería sólo de llevarse a cabo en casos excepcio-
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nales, ya que aumenta el riesgo de retención de líquidos y de
insuficiencia cardíaca. También recomienda añadir una nueva
contraindicación por la cual no debe utilizarse rosiglitazona
en pacientes con síndrome coronario agudo, como angina o
algunos tipos de infarto agudo de miocardio, ya que este
medicamento no se ha estudiado en ensayos clínicos controlados en estos colectivos de pacientes. A efectos prácticos, la
información que debe darse al clínico debe ser clara: si un
paciente necesita un tercer fármaco hipoglucemiante antes
de instaurarle un tratamiento con insulina y se piensa en una
tiazolidinediona, hay que priorizar la pioglitazona. Aunque
comparte algunos efectos secundarios con rosiglitazona
(reducción de densidad ósea, aumento de peso, mayor incidencia de insuficiencia cardíaca), no aumenta el riesgo de
acontecimientos isquémicos y, además, presenta un mejor
perfil lipídico.
VARENICLINA: MONITORIZAR LA POSIBLE
APARICIÓN DE SINTOMATOLOGÍA DEPRESIVA
La vareniclina, comercializado en España con el nombre de
Champix®, es un agonista parcial de los receptores nicotínicos
que reduce el deseo de fumar y el efecto gratificante de la
nicotina. Su eficacia ha sido comparada con la del bupropión y
placebo en tres ensayos clínicos comparativos, pero no con la
terapia sustitutiva con nicotina. En los dos primeros ensayos,
después de 4 meses de tratamiento, la vareniclina fue superior
con una tasa de abandono de tabaco del 44,2 frente al 29,7%
conseguido con bupropión y el 17,7% con placebo. Estas diferencias se redujeron al año, pero seguían siendo más favorables
para vareniclina. Según la revista Medical Letter, la vareniclina
es el mejor tratamiento disponible en la actualidad para dejar
de fumar8. Sin embargo, el coste de 12 semanas de tratamiento es el mayor (368 frente a 229 € del bupropión).
La tolerancia de este producto en los ensayos clínicos ha sido
regular, con la presentación de náuseas y vómitos en un 30% de
pacientes aproximadamente, más frecuente con dosis altas de
medicamento. Sin embargo, después de su comercialización en
Europa, se han notificado casos de síntomas depresivos que
incluían ideación o comportamiento suicida. Dado que el hecho
de dejar de fumar se puede asociar con síntomas depresivos y
éstos pueden incluir la ideación o el intento de suicidio, ha sido
difícil hasta ahora conocer si esta sintomatología puede deberse al medicamento, a la situación de dejar de fumar o a ambos
factores. Por este motivo, el Comité de Medicamentos de Uso
Humano de la EMEA ha llevado a cabo una amplia revisión de
la seguridad de vareniclina, en la que se concluye que debe
tenerse especial precaución en pacientes con alteraciones psiquiátricas subyacentes, pero también advierte sobre la posibilidad de que cualquier paciente en tratamiento con vareniclina
puede desarrollar síntomas depresivos y, en todo caso, recomienda que se informe a todos los pacientes a quienes prescribamos este producto sobre tal eventualidad9.
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TELITROMICINA: HAY ALTERNATIVAS MEJORES
PARA TRATAR LA NEUMONÍA
Desde hace tiempo se sabe que la utilización de telitromicina se asocia con un mayor riesgo de ciertos efectos adversos,
algunos de ellos graves. Entre éstos se incluye hepatotoxicidad,
alargamiento del segmento QT, empeoramiento de la miastenia
gravis (empeoramiento que podría amenazar la vida del paciente), pérdida transitoria de la conciencia y alteraciones
temporales de la visión. Antes de su aprobación en Estados
Unidos se llevó a cabo un estudio de seguridad, denominado
3014, que resultó ser fraudulento10. Posteriormente se pondría
otra vez en duda su seguridad. Por ello, la Agencia Española de
Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) restringe el uso
de telitromicina sólo a una de sus indicaciones, la neumonía, y
recomienda no usarla en las otras tres indicaciones autorizadas: bronquitis, sinusitis y faringoamigdalitis. Además, en
esta nota se indica que telitromicina sólo debe utilizarse para
infecciones causadas por cepas bacterianas para las que se
sospecha o se ha probado que sean resistentes a antibióticos
macrólidos o β-lactámicos, o para pacientes que no puedan ser
tratados con estos antibióticos. En la actualidad no tiene
ningún sentido seguir prescribiéndolo ya que existen alternativas más seguras e igual de eficaces para tratar la neumonía.
FLUOROQUINOLONAS RESPIRATORIAS:
MONITORIZAR POSIBLE HEPATOTOXICIDAD
Recientemente se han notificado algunos casos de hepatotoxicidad grave con las fluoroquinolonas respiratorias: levofloxacino (Tavanic®) y moxifloxacino (Actira®, Octegra® y
Proflox®). En el primer caso se procedió a la modificación de la
ficha técnica en 2007, para incorporar el riesgo de hepatotoxidad. En el caso del moxifloxacino, además, la AEMPS envió
una circular a todos los médicos advirtiendo sobre casos de
hepatotoxicidad y reacciones cutáneas graves con síndrome
de Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica, algunos de
ellos mortales. Posteriormente, en julio del 2008, la EMEA emitió una nota para limitar su utilización para las infecciones
contenidas en ficha técnica (sinusitis, exacerbación de bronquitis crónica y neumonía) como tratamiento de rescate. La
recomendación es clara: no se deben utilizar fluoroquinolonas
respiratorias en pacientes con alteración de la función hepática y en aquellos con un aumento de las transaminasas cinco
veces por encima del límite superior de la normalidad.
Es importante tener en cuenta que todos los agentes bacterianos presentan en mayor o menor grado efectos secundarios,
algunos de los cuales pueden ser graves. Porcentualmente, el
antibiótico que más se asocia a hepatotoxicidad es la asociación de amoxicilina y ácido clavulánico; en la mayoría de los
casos, esta toxicidad se presenta como colestasis11. Esto debería
tenerse en cuenta en un momento en que este antibiótico ha
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sustitutido injustamente a amoxicilina como agente antibiótico más prescrito en España.
RIMONABANT: SE RETIRA EL MISMO AÑO QUE
SE COMERCIALIZA EN ESPAÑA
El rimonabant es un antagonista de los receptores endocannabinoides CB1, aprobado por la EMEA y comercializado en
España desde marzo de 2008 como Acomplia®. Ha demostrado
reducir peso entre los sujetos con sobrepeso y obesidad (una
media de 4,7 kg al cabo de 1 año de tratamiento comparado
con placebo), aunque al abandonar el tratamiento se vuelve a
ganar peso. A partir de los resultados de los cuatro ensayos clínicos importantes publicados, conocidos como estudios RIO
(Rimonabant In Obesity), se han observado unas tasas de abandono de aproximadamente el 40% con este fármaco. De hecho,
los pacientes que han tomado rimonabant presentaban 2,5
veces más de posibilidades de abandonar el tratamiento12.
Los efectos adversos más comunes han sido náuseas, infecciones de las vías respiratorias altas y trastornos psiquiátricos.
De hecho, ha experimentado algún síntoma psiquiátrico el 26%
de los sujetos asignados a 20 mg de rimonabant frente al 14%
observado con placebo, principalmente depresión, ansiedad,
insomnio y ataques de pánico. De todas formas, la mayor preocupación con rimonabant es el mayor número de suicidios
comparado con placebo, un 3% de incremento en riesgo absoluto. A esto hay que añadirle la falta de datos sobre seguridad
a largo plazo; esto es particularmente importante, ya que se
trata del primer fármaco de una clase de medicamentos que
actúa sobre el sistema nervioso central y no hay estudios
que hayan evaluado el efecto de antagonizar el sistema cannabinoide a largo plazo. En este sentido, es importante recordar la existencia de receptores CB1 en otras partes del cuerpo;
por ejemplo, en estudios en animales se ha observado que una
alteración en la función del receptor CB1 puede dar lugar a
alteraciones reproductivas, acontecimientos adversos de tipo
cardiovascular y mayor mortalidad13. Por todo ello, son necesarios más estudios sobre eficacia y seguridad para poder
evaluar de forma más clara el riesgo-beneficio de este medicamento, antes de recomendar su posible utilización en la práctica clínica13. De momento, la mejor opción es abstenerse de
prescribirlo. Por todo ello, la EMEA ha recomendado la suspensión de la autorización de comercialización en octubre de 2008
por entender que el balance beneficio-riesgo es desfavorable.
ritmo sinusal normal que presentan contraindicación o intolerancia a los bloqueadores β. Inhibe de forma selectiva el marcapaso fisiológico que controla la despolarización diastólica
espontánea en el nódulo sinusal, reduciendo así la frecuencia
cardíaca, el consumo miocárdico de oxígeno y, en consecuencia, los síntomas anginosos. La ivabradina se ha mostrado más
eficaz que el placebo y no inferior a 100 mg diarios de atenolol o 10 mg de amlodipino en la mejora de la tolerancia al
ejercicio físico y en la reducción del número de episodios de
angina. No se ha comparado con verapamilo ni con diltiazem,
alternativas actualmente recomendadas para el tratamiento de
la angina estable en caso de intolerancia o contraindicación a
los bloqueadores β. No obstante, no hay datos sobre el efecto
de la ivabradina sobre la mortalidad y la morbilidad cardiovascular y es, además, más cara que los comparadores.
Puede producir trastornos visuales luminosos transitorios en
el 17% de los pacientes. Estos trastornos, denominados fosfenos, no suelen ser graves y tienden a desaparecer a lo largo del
tratamiento. Sin embargo, en los ensayos clínicos comparativos
se ha observado un mayor porcentaje de mortalidad con ivabradina (el 2,4% respecto al 2,1% observado con amlodipino y
el 0,5% de atenolol), mayor porcentaje de acontecimientos
coronarios graves comparado con atenolol (el 3,8 frente al
1,5%) y más arritmias graves que con atenolol o amlodipino (el
1,3 frente al 0,7% con atenolol y el 0,6 frente al 0,2% con
el antagonista del calcio)14. La ivabradina está contraindicada
en la insuficiencia cardíaca clase III-IV de la NYHA y en caso de
hipotensión grave. Se tiene que utilizar con precaución en
pacientes con los antagonistas del calcio reductores de la frecuencia cardíaca (diltiazem y verapamilo), así como con los
medicamentos que alargan el segmento QT. Por todo ello, la
EMEA ha solicitado al laboratorio patrocinador que lleve a
cabo un estudio de farmacovigilancia serio y transparente.
Mientras tanto, no deberíamos continuar prescripciones iniciadas por cardiología con este producto.
TESTOSTERONA EN PARCHES: SÓLO
DEBE INDICARSE EN EL DESEO SEXUAL
HIPOACTIVO POR MENOPAUSIA QUIRÚRGICA
La ivabradina se ha comercializado en España (Corlentor® y
Procorolan®) con la indicación del tratamiento sintomático de
la angina de pecho estable crónica en pacientes adultos con
La historia de este fármaco es muy clara. Se promociona una
nueva enfermedad, el denominado trastorno del deseo sexual
hipoactivo, justo antes de comercializarse un producto para su
tratamiento, la testosterona en forma de parches. Comercializado recientemente en España con el nombre de Intrinsa®, es
un parche transdérmico que libera 300 mg de testosterona en
24 h y está indicado en el tratamiento de este trastorno
en mujeres ooforectomizadas bilateralmente e histerectomizadas. La evaluación clínica de estos parches se ha basado
principalmente en dos ensayos clínicos de 24 semanas de
duración que han incluido a un total de 1.095 mujeres ooferectomizadas e histerectomizadas que estaban tomando concomi-
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IVABRADINA: FALTAN DATOS ACERCA
DE SU SEGURIDAD
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tantemente tratamiento estrogénico. El número medio de
«relaciones sexuales satisfactorias» fue de tres durante las 4
semanas que precedieron a los ensayos clínicos; aumentó ligeramente en números absolutos entre las mujeres que se asignaron al grupo de testosterona comparado con el grupo placebo (aproximadamente 5 frente a 4) durante las 4 últimas semanas del ensayo clínico. Los efectos adversos más frecuentes
entre las mujeres que se pusieron los parches de testosterona
fueron de tipo androgénico (acné, hirsutismo, pérdida de
cabello y voz grave). Estos problemas revirtieron después
de cesar el tratamiento en un porcentaje que oscilaba entre el
30 y el 60%, aunque el hirsutismo no se resolvió en más de la
mitad de los casos. Cabe decir que los ensayos clínicos fueron
demasiado cortos para poder evaluar los potenciales riesgos a
largo plazo, principalmente en lo que se refiere a los efectos
cardiovasculares y al cáncer. En este sentido, es importante
señalar que en un estudio con mujeres posmenopáusicas, de
24 años de duración, se observó un aumento significativo
de neoplasia mamaria (1,8 veces más) entre las mujeres
tratadas con la asociación de testosterona + estrógenos comparado con el grupo de mujeres tratadas sólo con estrógenos15.
Desde su comercialización se ha producido un fenómeno
que no nos es ajeno, y es que un fármaco comercializado para
una indicación muy «limitada», con unas expectativas de uso
muy concretas, ha visto aumentadas las indicaciones y expectativas de forma exponencial. Como médicos de familia tenemos que informar de que este fármaco tiene una indicación
muy concreta, que los datos que constatan los beneficios son
limitados, se desconoce la seguridad a largo plazo y que, por
tanto, hay que usarlo en casos muy concretos y con precaución
hasta que no se disponga de más información. Y siempre con
receta y supervisión médica.
INSULINA INHALADA: LA RETIRA EL MISMO
LABORATORIO INVESTIGADOR
Quizá se trate del fracaso más importante del año 2007. La
insulina inhalada llevaba comercializada aproximadamente
1 año en otros países con el nombre de Exubera®. El laboratorio
investigador decidió retirarla en octubre de 2007, ya que las ventas del producto en los países en que se encontraba disponible
fueron muy reducidas. Aunque se han esgrimido distintas razones, la más importante era la poca aceptación del paciente con
el sistema de inhalación y con el tamaño del dispositivo de inhalación, similar al tamaño de una linterna eléctrica (figura 1).
Aparte del tamaño del inhalador, el paciente tenía que poner en
funcionamiento el mecanismo para dispersar el polvo a una
cámara de inhalación y muchos pacientes lo consideraban
embarazoso hacerlo en público. Además, existía entre los pacientes que tomaban el producto un temor asociado a su administración, sobre todo ante la creencia de que el medicamento
complicaba la respiración. Posteriormente se documentó un
aumento en la incidencia de casos de cáncer de pulmón entre los
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Figura 1
Dispositivo de inhalación de Exubera®
que habían utilizado esta insulina, todos ellos ex fumadores. Por
ello, la AEMPS emitió una nota en la que recomendaba a los profesionales sanitarios, como medida de precaución, que realizaran
una revisión médica a aquellos pacientes que hayan recibido en
algún momento tratamiento con Exubera®.
A pesar de este fracaso, existen otras insulinas inhaladas en
fase de investigación, todas ellas con inhaladores más
pequeños y, en algunos casos, con inhaladores desechables y
que se cambian mensualmente. Algunas de estas insulinas
están disponibles en forma de polvo seco como Exubera®, pero
otras en forma de gotas líquidas, otras en partículas secas
encapsuladas y otros, en forma de cristales. Esta última, con un
mecanismo de aire presurizado y que se inhala como cualquier
broncodiladator, se halla en una fase 2 de investigación y
parece ser el más prometedor de este segmento16.
CARISOPRODOL: SE HA RETIRADO
DEL MERCADO FARMACÉUTICO
El carisoprodol era un principio activo que se utilizaba como
relajante muscular. En España había dos medicamentos que lo
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La cara oculta de los nuevos fármacos
contenían: Mio-Relax® y Relaxibys®, en este caso, asociado a
paracetamol. Se ha documentado el riesgo de abuso,
alteraciones psicomotoras y de intoxicación asociados al uso de
estos productos17. Además, los datos de eficacia del carisoprodol procedían de estudios llevados a cabo en las décadas de
1960 y 1970, cuando los criterios metodológicos de evaluación
de la eficacia eran menos rigurosos que los actuales. Como que
el balance entre beneficio y riesgo de este producto es desfavorable, se ha recomendado la suspensión de la comercialización en toda Europa, que en España fue efectiva a partir de
junio de 2008. De todas formas, esta medida no ha sido en
ningún caso traumática, ya que existen alternativas terapéuticas para el tratamiento de las afecciones en las que este principio activo estaba indicado.
EZETIMIBA Y CÁNCER: FALTAN MÁS ESTUDIOS
Han aparecido en la revista New England Journal of Medicine
distintos trabajos sobre una posible asociación entre la terapia
combinada de estatina y ezetimiba (Ezetrol®) con el cáncer. En el
estudio Simvastatin and Ezetimibe in Aortic Stenosis (SEAS), estudio diseñado para comprobar si la asociación de simvastatina y
ezetimiba era más efectiva que el placebo para reducir el número
de acontecimientos cardiovasculares en pacientes ancianos con
estenosis aórtica en 5 años, se observó una incidencia superior de
neoplasias en el primer grupo (105 frente a los 70 observados en
el grupo placebo). Sin embargo, utilizando los datos de seguridad
de otros dos trabajos no finalizados en los que también se analiza
la efectividad de la terapia conjunta de estatina y ezetimiba en
otras patologías (estudios SHARP y IMPROVE-IT) no se observaba
este aumento en la incidencia de cáncer. No obstante, con la suma
de los tres estudios sí que se halló un aumento en la mortalidad
por cáncer (134 frente a 92), alcanzando un riesgo relativo de
1,4518. Con todo, ninguno de estos tres estudios ha sido diseñado
para analizar el riesgo de cáncer como objetivo primario y habrá
que esperar los resultados de otros estudios antes de constatar
que exista realmente una asociación entre el uso de ezetimiba y la
aparición de cáncer. Ezetimiba interfiere en la absorción intestinal
de colesterol, de fitoesteroles y de otros fitonutrientes que podrían estar relacionados con la protección frente al cáncer18. Hace
años se especuló también que las estatinas podrían estar asociadas con la aparición de más neoplasias; metaanálisis posteriores
descartaron tal posibilidad. No sabemos si ahora este aumento en
la mortalidad por cáncer con la terapia combinada se debe al azar
o no; mientras tanto, el clínico no debe tener duda de que el
beneficio de conseguir objetivos terapéuticos de colesterol-LDL en
pacientes con alto riesgo cardiovascular supera el posible riesgo
que en estos momentos se está analizando.
veces, estos problemas aparecen antes de su comercialización,
pero en otros, el fármaco ya está en el mercado y los efectos
adversos no se observan hasta pasados unos años. Recientemente se ha aprobado un nuevo decreto por el que se regula la
farmacovigilancia de medicamentos de uso humano, en el que
se destaca la introducción del concepto de gestión de riesgos,
entendiendo por tal la planificación de las actividades de farmacovigilancia con la intención de anticiparse a los problemas
de seguridad de los medicamentos, así como la introducción de
medidas que minimicen los riesgos conocidos de los medicamentos y que permitan su comunicación efectiva, con especial
mención a la farmacoepidemiología19. Además, se establece
que los medicamentos que contengan principios activos no
autorizados previamente en España deberán incluir en los
catálogos, materiales promocionales y cualquier otro tipo de
material un pictograma (triángulo amarillo con borde negro)
los primeros 5 años desde su comercialización. En caso de principios activos ya comercializados, el pictograma aparecerá
hasta transcurridos 5 años de la comercialización del primer
producto que los contenga. Son pasos pequeños pero en la
buena dirección. No hay duda de que los clínicos debemos
conocer más el perfil de seguridad de los medicamentos.
BIBLIOGRAFÍA
En esta revisión hemos pretendido resumir los problemas de
seguridad que presentan los nuevos medicamentos. Muchas
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AMF 2008;4(11):615-621
CONCLUSIÓN
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Carles Llor Vilà
María Estrella Barceló
La cara oculta de los nuevos fármacos
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