Download Centro de servicios para el paciente INSYS - Formulario de

ENVÍE EL FORMULARIO COMPLETO POR FAX, CORREO
ELECTRÓNICO O CORREO POSTAL A:
1-866-728-7438; [email protected]
Patient Services Center; P. O. Box 6821; Chandler, AZ 85246
Centro de servicios para el paciente INSYS Formulario de consentimiento del paciente
Si tiene alguna pregunta, llame al 1-844-309-3835
AUTORIZACIÓN DEL PACIENTE Y CONDICIONES DE CONSENTIMIENTO DE INSYS: (lea con atención):
Autorizo a mis proveedores de atención médica (incluidos mis médicos y su personal), mis farmacias, mi empleador y mi empresa
aseguradora de salud a divulgar mis datos personales, entre otros, información sobre mi seguro, mis recetas, mi afección médica y mi
salud (“Datos personales”) a INSYS Therapeutics Inc. (incluidos sus representantes de ventas, gerentes de relaciones comerciales y
personal de enfermería), sus empresas afiliadas, sus socios comerciales y sus agentes (en conjunto, “INSYS”), de manera que INSYS
pueda (i) ayudar a verificar o coordinar la cobertura del seguro o de otro modo recibir el pago de mi tratamiento con el producto o los
productos INSYS; (ii) coordinar mi recepción y pago del producto o los productos INSYS; (iii) facilitar mi acceso al producto o los
productos INSYS; (iv) brindarme información sobre el producto o los productos INSYS, programas de concientización y tratamiento
clínico de enfermedades y materiales educativos (en conjunto, el “Programa de asistencia”) y (v) llevar a cabo investigaciones de
mercado, análisis de datos, controles de garantía de calidad, tareas de asignación de recursos y otras actividades comerciales internas.
Autorizo a INSYS a divulgar mis Datos personales a cualquier farmacia, mis empresas aseguradoras de salud, los proveedores de
atención médica (incluidos mis médicos y su personal) y otros terceros para los fines indicados anteriormente. Autorizo a INSYS a
comunicarse conmigo directamente para los fines mencionados. Entiendo que puedo elegir la farmacia que despachará mis recetas de
conformidad con la recomendación de mi empresa aseguradora y/o el médico que extiende la receta. Acepto recibir llamadas
telefónicas, correos electrónicos y material por correo de INSYS en los números de teléfono y las direcciones que se indican en el
presente formulario de autorización. Entiendo que mi empresa de telefonía celular puede aplicar sus tarifas estándares a las llamadas
que reciba en mi teléfono celular. Entiendo y acepto que los Datos personales transmitidos por correo electrónico y teléfono celular
no se pueden proteger contra el acceso no autorizado. Entiendo y acepto que mi farmacia, mi empresa aseguradora de salud y mis
proveedores de atención médica pueden recibir una remuneración de parte de INSYS Therapeutics Inc. por divulgar mis datos
personales a INSYS Therapeutics Inc. y/o por prestarme servicios de asistencia para el tratamiento subsidiados por INSYS Therapeutics
Inc. Comprendo que una vez que mis Datos personales se divulguen, es posible que ya no cuenten con la protección de la ley federal o
estatal que regula la privacidad de los pacientes. INSYS tomará las medidas que sean comercialmente razonables para garantizar la
seguridad y la privacidad de mi Información Médica Protegida. Entiendo que puedo negarme a firmar esta autorización o revocarla en
cualquier momento, y que dichos actos no afectarán el inicio, la continuación ni la calidad del tratamiento brindado por mis médicos.
No obstante, si no firmo o si revoco esta autorización, tal vez ya no reúna los requisitos para participar en los programas de asistencia
ofrecidos por INSYS. Entiendo que esta autorización será válida durante cinco (5) años a partir de la fecha de mi firma, salvo que la
revoque antes. También comprendo que todo programa de asistencia ofrecido por INSYS puede ser modificado o cancelado en
cualquier momento y sin previo aviso. Entiendo que puedo recibir una copia de esta autorización. El retiro de esta autorización
pondrá fin a usos y divulgaciones futuros de mis Datos personales por parte de INSYS, con excepción de los usos y divulgaciones que
se hayan realizado en virtud de la presente autorización. Puedo revocar esta autorización en cualquier momento, salvo en lo que
respecta a las acciones que ya se han iniciado conforme a esta, enviando un correo electrónico a [email protected].
Nombre del paciente (en letra de imprenta):________________________________________________________
Fecha de nacimiento del paciente:____________________
Paciente/Tutor legal* Firma:_______________________________________________________________________
*Por favor, indique la facultad que tiene el tutor legal para actuar en nombre del paciente
Designo a _____________________________________________ para que actúe en mi nombre en todos los asuntos relativos a mis tratamientos
con INSYS Therapeutics.
Teléfono del paciente (opcional):_______________________________________
Correo electrónico del paciente (opcional):______________________________
©2016 Insys Therapeutics, Inc. All rights reserved. US-INS-PSC-16-0040 September 2016