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TRABAJOS CIENTIFICOS
3. Rol del Eco Doppler color en el diagnóstico no invasivo de
la patología arterial periférica
Dres. José Horacio Como Birche1, Roberto LoLo2, Gabriel Hugo Basso1 MAAC
Sección de Eco-Doppler Cardíaco y Vascular. Servicio de Cardiología.
Hospital Italiano de La Plata.
RESUMEN
Dentro de los métodos de estudio vascular; la Ultrasonografía arterial es un método no invasivo, rápido,
indoloro, de bajo costo, efectivo, permite la evaluación
dinámica de las estructuras vasculares en tiempo real y
al mismo tiempo confortable para el paciente, no
requiere preparación y es reproducible. La utilización
por parte de cirujanos vasculares del laboratorio vascular no invasivo es importante como un recurso adjunto
a la evaluación clínica y verifica la presencia de enfermedad así como su localización, extensión y gravedad,
limitando la angiografía a solo aquéllos que se beneficiarían con una intervención endovascular o quirúrgica. Se
pueden estudiar las arterias, las venas y las malformaciones congénitas y también para verificar el éxito de
procedimientos como un by pass femoropopliteo.
TÉCNICA - EQUIPAMIENTO
INTRODUCCIÓN
El equipo consiste en un traductor y un monitor. El
La arteriosclerosis es la causa más común de enfermedad arterial crónica oclusiva de las extremidades inferiores. El 5% de los hombres y el 2,5% de las mujeres de
60 años de edad tienen síntomas de claudicación intermitente; después de los 70 años las proporciones se
igualan.1,14,16,19 Los síntomas de la insuficiencia arterial crónica pueden progresar lentamente; después de 5
a 10 años, alrededor del 70% de los pacientes no presentan cambios, del 20 al 30% tienen síntomas progresivos
y requieren intervención y el 10% necesitan amputación.1,14,16
Tabla 1 - Diagnóstico insuficiencia vascular periférica
1
16
Los factores de riesgo en la enfermedad vascular son
edad, sexo femenino, diabetes, tabaquismo, hipertensión
y dislipemia. La claudicación intermitente de la pantorrilla es el síntoma más común relacionado con enfermedad oclusiva femoropoplítea.1,14,16
Los métodos de diagnóstico de la insuficiencia vascular
periférica se dividen en dos grupos: invasivo y no invasivo.1,3,16,23 (Tabla 1) La evaluación no invasiva es aquella que no utiliza la punción para el estudio vascular; se
han convertido en parte integral en la evaluación de los
pacientes con enfermedades de los vasos sanguíneos y
es el método más usado tanto en la valoración preoperatoria como en la vigilancia postoperatoria de procedimientos de By pass en pacientes con vasculopatia periférica.1,3,11,13,14,15,16,19,20,23,26 (Foto 1)
Cirujano Cardiovascular
2 Cardiólogo
- Dirección postal: [email protected]
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paciente no requiere preparación y debe estar en una
camilla. La técnica es simple y consiste en aplicar el traductor sobre los trayectos arteriales a explorar interponiendo un gel transmisor permitiendo apreciar la velocidad y las anomalías importantes de la circulación arterial; además ayuda al traductor a tener un seguro contacto y eliminar las gotas de aire entre el traductor y la piel.
En muchos pacientes, instrumentos simples y de bajo
costo, como el dispositivo ultrasónico Doppler de onda
continua manual, son suficientes para confirmar un diagnóstico clínico, proporcionar la base para el tratamiento
inicial, o indicar la necesidad de otros estudios como la
arteriografía o tomografía computada (TC). Este aparato percibe los cambios de frecuencia del ultrasonido por
las partículas en movimiento en la sangre y las procesa
en diversas formas que varían desde un ruido audible
hasta un mapa de flujo a color.1,2,5,11
La incorporación del efecto Doppler (ondas ultrasónicas
dirigidas hacia una columna líquida) es un instrumento
más complejo y costoso, es el método más preciso para
detectar y vigilar lesiones vasculares; además de proporcionar información anatómica también permite estimar
el flujo sanguíneo.8,,15,16,22,26 (Tabla 2)
El Doppler color representa el último gran avance tecnológico asignándole al flujo circulatorio un color determinado de acuerdo a su velocidad, dirección y régimen
circulatorio: laminar o turbulento.2,14,23. Por convención el color rojo representa al flujo circulatorio que se
acerca al transductor, mientras que el azul al que se aleja
del mismo. 8,9,11,12,14,22,23
La intensidad y el brillo del color indican la velocidad circulatoria, siendo los claros los de mayor velocidad, mientras que los oscuros representan el elentecimiento de la
circulación. El color verde indica la existencia de un flujo
turbulento que se combinará con el rojo o el azul de
acuerdo a la dirección del flujo circulatorio dando un
color amarillo si se acerca al transductor producto de la
combinación del rojo con el verde; y el turquesa si se
aleja del mismo resultante de la unión del azul con el
verde. Cuando existe un flujo turbulento con una velocidad circulatoria elevada se produce el denominado
patrón mozaico que resulta de la combinación del rojo,
azul y verde. De esta forma este estudio nos permite
conocer el calibre real, el estado de la pared arterial, así
como las variaciones de la velocidad circulatoria.
14,22,23 (Tabla 3) (Foto 2)
Tabla 2 - Características del flujo normal.
Tabla 3 - Características del flujo patológico.
Tabla 4 - Oclusión arterial
Foto 1 - Vigilancia de By-pass femoral-femoral.
Foto 2 - Patrón trifásico. Arteria poplitea.
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Tabla 5 - Criterios dúplex para enfermedad oclusiva arterial de miembro inferior.
DISCUSIÓN
El rastreo dúplex, que combina alta resolución con imagen en modo B de tiempo real con análisis espectral
Doppler de onda intermitente, debe usarse cuando se
pretende averiguar: la morfología de la enfermedad
(estenosis, oclusión o aneurisma), medir el diámetro del
vaso, valorar la intensidad de la estenosis o determinar
la longitud de la oclusión del vaso con base en la visualización de la salida y reingreso a vasos colaterales.1,2,8
(Tablas 4-5)
Jager y col. publican el primer trabajo sobre ecografía
dúplex arterial en 1985; donde se presenta claramente
el método para definir la localización y severidad de la
lesión arterial.
Muchos autores han reportado que el estudio Doppler
podría ser tan preciso como la arteriografía para
localizar estenosis arteriales.1,2,4,5,7,8,11,15,22,26 En comparación con la arteriografía, la precisión diagnóstica
tiene una sensibilidad del 90% y una especificidad del
92% para detectar más de 50% de reducción de
diámetro de estenosis u oclusión arterial. La arteriografía se podría reservar para aquellos pacientes que
serán sometidos a terapéutica intervencionista.1,2,5,8,
orden. La principal razón para explicar esta baja sensibilidad es que el flujo altamente reducido distal a la
oclusión incrementa la dificultad de detectar cambios
significativos en la velocidad Doppler en las estenosis
dístales o secundarias.24
El rastreo dúplex arterial periférico puede localizar e
identificar la existencia de un trombo o émbolo en la
arteria femoral común, e identificar una arteria ilíaca
externa proximal permeable.Así, el laboratorio vascular
no invasivo es muy útil para documentar la intensidad de
la isquemia de la extremidad, el sitio probable de la
oclusión arterial, y si se padece enfermedad aterosclerótica contralateral. Estos datos hacen posible el diagnóstico de trombosis in situ, y establecer si la arteria
femoral común contralateral es adecuada como fuente
potencial de influjo para la práctica de revascularización.1,4,5,9
Después de la cirugía de By pass, si el paciente tiene
alguna recurrencia en los síntomas, o si el cirujano
detecta algún cambio en el examen de pulso periférico
u otras manifestaciones de isquemia, debe confirmarse el
deterioro circulatorio mediante parámetros no invasivos
9,10,15,17,23,25
Schneider y col. en un trabajo prospectivo publicado en
1999; muestran una serie de pacientes intervenidos
estudiados solamente con mapeo con ecodopler.16
A pesar de estos promisorios resultados, resta por
resolver su utilidad para el estudio de la enfermedad
arterial multisegmentaria.Algunos estudios han indicado
una baja sensibilidad para detectar una estenosis distal
significativa u oclusiones totales; como así también
estenosis de segundo orden con relación a las de primer
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Tabla 6 - Pseudoneurisma
Foto 3 - Compresión manual de pseudoneurisma con sonda Doppler
y luego si es necesario una arteriografía .2,4,5,23,26
Muchos autores están de acuerdo en utilizar la ecografía
vascular para el mapeo de la enfermedad oclusiva iliofemoral en el 80% de los pacientes y la angiografía sería
necesaria en los casos en que el Doppler no es concluyente o previo a la intervención quirúrgica o angioplastia.1,2,3,8,9,10,16,19,21,22,25 Zierler en un trabajo publicado en 1999 describe el uso del Doppler para estudiar
a los pacientes con enfermedad arterial oclusiva y
reservar la arteriografia para casos seleccionados.17
Con respecto a los aneurismas de la arteria poplítea, el
rastreo con ultrasonido confirma el diagnóstico. En más
del 50% están asociados a aneurismas aórticos y siempre debe rastrearse la arteria poplítea contralateral para
identificar aneurismas bilaterales (80%).1,12,15,19,21,23
La frecuencia de aparición de pseudoaneurisma en el
sitio de punción femoral se ha incrementado en los últimos años como consecuencia de la utilización cada vez
mayor de procedimientos endovasculares. A largo plazo
las secuelas son aumento progresivo del tamaño, dolor,
infección y riesgo de ruptura. Si bien el tratamiento es la
cirugía, hay una tendencia al tratamiento por comprensión manual con sonda Doppler sobre el cuello del
pseudoaneurisma con monitoreo en tiempo real. Se
define como exitoso al tratamiento compresivo cuando
ocurre trombosis y/o desaparición del flujo en el
pseudoaneurisma con permeabilidad de la arteria nativa.
15,21 (Tabla 6) (Foto 3)
Dentro de los métodos de estudio vascular; es no invasivo, rápido, indoloro, de bajo costo, efectivo, no tiene
radiaciones, reacciones alérgicas, ni otras complicaciones, no requiere preparación, es confortable para el
paciente y reproducible.
Puede ser el primer método no invasivo para la detección de aneurismas periféricos y pseudoaneurismas.
La aplicación de nuevos sistemas Power Doppler,
agentes de contraste, imagen armónica y técnicas de
reconstrucción tridimensional pueden permitir el diagnóstico en pacientes con enfermedad múltiple.
El eco-doppler vascular forma parte de los métodos de
estudio con que cuenta el cirujano vascular para el diagnóstico, seguimiento y pronostico de los pacientes con
patología arterial periférica.
BIBLIOGRAFIA
1- Esses GE, Dennis FB. Estudios no invasivos de las enfermedades vascu
lares. Dean RH,Yao JS, Brewster DC: Diagnóstico y tratamiento en cirugía
vascular.1ra ed. Editorial El Manual Moderno. Mexico.1997;2:7-16.
2- Walsh DB, La Bombard E. Lower extremity bypass using duplex ultra
sonography: is the time now?. Semin Vasc Surg. 1999;12 (4):247-251.
3- Creager MA. Clinical assessment of the patient with claudication: the
role of the vascular.Vasc Med. 1997; 2(3): 231-237.
4- Bassiouny HS. Noninvasive evaluation of the lower extremity arte
rial tree graft surveillance. Surg Clin North Am. 1995; 75 (4): 593-606.
5- Vroegindeweij D, Tielbeek AV, Buth J, et al. Recanalizacion of
femoropopliteal occlusive lesions: a comparison of long-term clinical,
color duplex US, and arteriographic follow-up. J Vasc Interv Radiol.
1995; 6 (3): 331-337.
6- Jager KA, Phillips DJ, Martin RL, et al. Noninvasive mapping of lower
limb arterial lesions. Ultrasound Med Biol. 1985; 11: 515-521.
7- Bergamini TM. Indications and uses of the noninvasive vascular laboratory: extremity or visceral arterial evaluation. J Ky Med Assoc.
CONCLUSIONES
1991; 89 (5): 220-6.
La ultrasonografía vascular evalúa el sistema arterial en
tiempo real pudiendo localizar estenosis, obstrucciones
o anormalidades vasculares y evaluar el resultado de una
cirugía de By pass o una angioplastia transluminal percutánea.
8- Sensier Y, Fishwick G, Owen R, et al.A comparison between colour
duplex ultrasonography and arteriography for imaging infrapopliteal
arterial lesions. Eur J Vasc Endovasc Surg. 1998; 15 (1): 44-50.
9- Lai DT, Huber D, Glasson R, et al. Colour duplex ultrasonography
Revista Médica de La Plata
19
versus angiography in the of lower-extremity arterial disease. Cardio-
Philadelphia.W.B. Saunders Company. 2000; 18:263-282.
vasc Surg. 1996; 4 (3): 384-8.
23- Allard L, Cloutier G, Guo Z. Review of the assesment of single level
10- Pemberton M, Nydahl S, Hartshorne T, et al. Can lower limb vascular
and multilevel arterial occlusive disease in lower limbs by duplex ultra
reconstruction be based on colour Duplex imaging alone?. Eur J Vasc
sound. Ultrasound Med Biol. 1999; 25 (4): 495-502.
11- Endovasc Surg. 1996; 12 (4): 452-4.Pemberton M, London NJ.
24- Visona A, Miserocchi L, Lusiani L. Arterial mapping with color flow
Colour flow duplex imaging of occlusive arterial disease of the lower
duplex imaging of the lower extremities after excimer-laser-assisted
limb. Br J Surg. 1997; 84 (7): 912-9.
angioplasty. Angiology. 1993; 44 (9): 687-93.
12- Reimer P, Landwehr P. Non-invasive vascular imaging of peripheral
25- Phillips GW. Review of arterial vascular ultrasound. World J Surg.
vessels. Eur Radiol. 1988; 8 (6): 858-872.
2000; 24 (2): 232-40.
13- Gahtan V. The noninvasive vascular laboratory. Surg Clin North
26- Whelan JF, Barry MH, Moir JD. Color flow Doppler ultrasonogra-
Am.1998; 78 (4): 507-18.
phy: comparison with peripheral arteriography for the investigation of
peripheral vascular disease. J Clin Ultrasound. 1992; 20 (6): 369-74.
14- Bidoggia H. Sistema vascular periférico. Carlos A. Sanguinetti y col.
Semiología, Semiotecnia y Medicina Interna. 7ª ed. Buenos Aires.
López Libreros Editores, 1998; 7: 680-683.
15- Zierler RE, Zierler BK. Duplex sonography of lower extremity
arteries.Semin Ultrasound. 1997; 18 (1): 39-56
16- Gutiérrez JA. Isquemia crónica de las extremidades. Téllez de Peralta G. Tratado de Cirugía Cardiovascular. Madrid. Ediciones Díaz de
Santos, 1998; 14: 581-604.
17- Schneider PA, Ogawa DY, Rush MP. Lower extremity revasculariza
tion without contrast arteriography: a prospective study of operation
based upon duplex mapping. Cardiovasc Surg. 1999; 7 (7): 699-703.
18- Zierler RE.Vascular surgery without arteriography: use of Duplex
ultrasound. Cardiovasc Surg. 1999; 7 (1): 75-82.
19- Ascher E, Mazzariol F, Hingorani A, et al. The use of duplex ultra
sound arterial mapping as an alternative to conventional arteriography
for primary and secondary infrapopliteal bypasses.Am J Surg. 1999; 178
(2): 162-165.
20- Polak JF. Peripheral vascular sonography. A practical guide. Baltimore, Maryland.Williams&Wilkins. 1992; 7:247-302.
21- Ramaswami G, Al-Kutoubi A, Nicolaides AN, et al. The role of
duplex scanning in the diagnosis of lower limb arterial disease.Ann Vasc
Surg. 1999; 13 (5): 494-500.
22- Zierler RE, Zierler BK. Duplex Sonography of Lower Extremity
Arteries. Zwiebel WJ. Introduction to Vascular Ultrasonography. 4th ed.
20
Revista Médica de La Plata