Download GE Enfermedad Arterial Periférica

Guía de Práctica Clínica
Diagnóstico y tratamiento de
la Enfermedad Arterial
Periférica
DIRECTOR GENERAL
MTRO. DANIEL KARAM TOUMEH
DIRECTOR DE PRESTACIONES MÉDICAS
DR. SANTIAGO ECHEVARRÍA ZUNO
TITULAR DE LA UNIDAD DE ATENCION MÉDICA
DR. FERNANDO JOSÉ SANDOVAL CASTELLANOS
COORDINADOR DE UNIDADES MÉDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD
DR. MARIO MADRAZO NAVARRO
COORDINADORA DE ÁREAS MÉDICAS
DRA. LETICIA AGUILAR SÁNCHEZ
COORDINADOR DE PLANEACIÓN DE INFRAESTRUCTURA MÉDICA
DR. SERGIO ALEJANDRO MORALES ROJAS
TITULAR DE LA UNIDAD DE EDUCACIÓN, INVESTIGACIÓN Y POLÍTICAS EN SALUD
DR. ALBERTO LIFSHITZ GUINZBERG
COORDINADOR DE POLÍTICAS DE SALUD
DR. JAVIER DAVILA TORRES
COORDINADORA DE EDUCACIÓN
DRA. LILIA ELENA MONROY RAMÍREZ (ENCARGADA)
COORDINADOR DE INVESTIGACIÓN EN SALUD
DR. FABIO ABDEL SALAMANCA GÓMEZ (ENCARGADO)
COORDINADOR DE PLANEACIÓN EN SALUD
LIC. MIGUEL ÁNGEL RODRÍGUEZ DÍAZ PONCE
TITULAR DE LA UNIDAD DE SALUD PÚBLICA
DR. ÁLVARO JULIÁN MAR OBESO
COORDINADORA DE PROGRAMAS INTEGRADOS DE SALUD
DRA. IRMA HORTENSIA FERNÁNDEZ GÁRATE
COORDINADOR DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA Y APOYO EN CONTINGENCIAS
DR. VICTOR HUGO BORJA ABURTO
COORDINADOR DE SALUD EN EL TRABAJO
DR. RAFAEL RODRIGUEZ CABRERA
COORDINADOR DE CONTROL TÉCNICO DE INSUMOS
DR. RODOLFO A. DE MUCHA MACÍAS
2
Durango 289- 1A Colonia Roma
Delegación Cuauhtémoc, 06700 México, DF.
Página Web: www.imss.gob.mx
Publicado por IMSS
© Copyright IMSS “Derechos Reservados”. Ley Federal de Derecho de Autor
Editor General
División de Excelencia Clínica
Coordinación de Unidades Médicas de Alta Especialidad
Esta guía de práctica clínica fue elaborada con la participación de las instituciones que conforman el Sistema
Nacional de Salud, bajo la coordinación del Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud. Los autores
han hecho un esfuerzo por asegurarse de que la información aquí contenida sea completa y actual; por lo que
asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta guía, declaran que no tienen conflicto de
intereses y en caso de haberlo lo han manifestado puntualmente, de tal manera que no se afecte su
participación y la confiabilidad de las evidencias y recomendaciones.
Las recomendaciones son de carácter general, por lo que no definen un curso único de conducta en un
procedimiento o tratamiento. Las recomendaciones aquí establecidas, al ser aplicadas en la práctica, podrían
tener variaciones justificadas con fundamento en el juicio clínico de quien las emplea como referencia, así
como en las necesidades específicas y preferencias de cada paciente en particular, los recursos disponibles al
momento de la atención y la normatividad establecida por cada Institución o área de práctica.
En cumplimiento de los artículos 28 y 29 de la Ley General de Salud; 50 del Reglamento Interior de la
Comisión Interinstitucional del Cuadro Básico y Catálogo de Insumos del Sector Salud y Primero del Acuerdo
por el que se establece que las dependencias y entidades de la Administración Pública Federal que presten
servicios de salud aplicarán, para el primer nivel de atención médica el cuadro básico y, en el segundo y tercer
nivel, el catálogo de insumos, las recomendaciones contenidas en las GPC con relación a la prescripción de
fármacos y biotecnológicos, deberán aplicarse con apego a los cuadros básicos de cada Institución.
Este documento puede reproducirse libremente sin autorización escrita, con fines de enseñanza y actividades
no lucrativas, dentro del Sistema Nacional de Salud. Queda prohibido todo acto por virtud del cual el Usuario
pueda explotar o servirse comercialmente, directa o indirectamente, en su totalidad o parcialmente, o
beneficiarse, directa o indirectamente, con lucro, de cualquiera de los contenidos, imágenes, formas, índices y
demás expresiones formales que formen parte del mismo, incluyendo la modificación o inserción de textos o
logotipos.
Deberá ser citado como: Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Arterial Periférica. México: Secretaría
de Salud; 2009.
Esta guía puede ser descargada de Internet en:
http://www.imss.gob.mx/profesionales/guiasclinicas/Pages/guias.aspx
ISBN: 978-607-7790-08-2
3
I70.2 Ateroesclerosis de las arterias de los miembros
Guía de Práctica Clínica
Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Arterial
Periférica
Autores:
Dra. Elizabeth Enríquez Vega.
Dr. Moisés Calderón Abbo.
Dr. Alfonso Cossío Zazueta.
Dr. Martin H Flores Escartín.
Dr. Raúl González Herrera.
Dr. Eduardo Iturburu Valdovinos.
Dr. E. Carlos Velasco Ortega.
Dr. Antonio Barrera Cruz.
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola.
Validación Interna:
Dr Rafael Gutiérrez Carreño.
Dr. Carlos Sánchez Fabela.
Dr. Carlos Rubén Ramos López.
Validación Externa:
Dr. Guillermo Antonio Rojas Reyna.
Dr. Juan Verdejo Paris
Médica con
especialidad en
Angiología
Médico con
especialidad en Cirugía
Cardiovascular
Médico con
especialidad en Cirugía
General y en
Angiología y Cirugía
Vascular
Médico con
especialidad en Cirugía
General y en
Angiología y Cirugía
Vascular
Médico con
especialidad en Cirugía
General y en
Angiología y Cirugía
Vascular
Médico con
especialidad en
Medicina Familiar
Médico con
especialidad en
Angiología
Médico con
especialidad en
Reumatología.
Médica con
especialidad en
Medicina Familiar.
Jefa de departamento clínico
de Angiología y Cirugía
Vascular
Jefe de departamento clínico
de Cirugía Cardiovascular
Médico con
especialidad en
Angiología.
Médico con
especialidad en
Angiología.
Médico con
especialidad en
Angiología.
Consejo Nacional de
Angiología y Cirugía Vascular.
Cirugía General y
Vascular
Cardiología
UMAE
Hospital
de
Especialidades Centro Médico
Nacional La Raza
UMAE
Hospital
General
“Gaudencio González” Centro
Médico Nacional La Raza.
UMAE
Hospital
de
Especialidades Centro Médico
Nacional la Raza
Hospital HGZ
venados.
no.
1
Los
Hospital HGZ no. 1 Los
venados.
Coordinador
Clínico
de
Educación e Investigación en
salud
Jefe de departamento de
Angiología y Cirugía Vascular
Coordinador de Programas
Médicos.
Área Desarrollo de GPC.
División de Excelencia Clínica.
Unidad de Medicina Familiar
No. 36
UMAE Hospital de
Especialidades.
Centro
Médico Nacional Siglo XXI.
División de Excelencia Clínica,
Coordinación de UMAE.
Jefa de Coordinación de
UMAE
Consejo Nacional de
Angiología y Cirugía Vascular.
Presidente del Comité de
Certificación del Consejo
Mexicano de Angiología y
Cirugía Vascular (2007-2009).
UMAE
Hospital
Especialidades
CMN
Occidente.
de
de
Academia Mexicana de Cirugía
Academia Mexicana de Medicina
4
PRESENTACIÓN
Las Guías de Práctica Clínica (GPC) constituyen un conjunto de recomendaciones
desarrolladas de forma sistemática sobre la atención, el diagnóstico y el
tratamiento, apropiado de determinadas enfermedades y condiciones de salud en
la población, entre sus objetivos más importantes, contribuye a mejorar la calidad
de la atención, disminuir la variabilidad de la práctica clínica, fomentar el uso
eficiente de los recursos, servir como instrumento de educación continua para el
profesional de la salud y orientar al clínico en la toma de decisiones, sustentadas
en la mejor evidencia científica disponible, ante un paciente en circunstancias
clínicas específicas, que garanticen una atención médica integral, homogénea,
con calidad, equidad y eficiencia.
La metodología para la elaboración de estos instrumentos, está fundamentada en
el concepto de medicina basada en evidencia, el cual constituye un proceso
sistemático y estructurado de búsqueda y evaluación crítica de la evidencia, que
permite la construcción de guías con calidad y rigor metodológico.
Es importante comentar, que las GPC dan un soporte científico a la toma de
decisiones, complementando en todo momento la experiencia y juicio clínico del
médico, constituyendo una herramienta que coadyuve a mejorar la salud de la
población.
Bajo esas consideraciones, para apoyar al personal de salud a nivel nacional en
su práctica cotidiana ante los pacientes, con el propósito de reducir el uso de
intervenciones innecesarias o inefectivas y para facilitar el tratamiento de
pacientes con el máximo beneficio, el mínimo riesgo y a un costo aceptable, se ha
definido del Programa de Acción Específico para el Desarrollo de Guías de
Práctica Clínica(2007-2012)
En esta guía, los profesionales de la salud encontrarán respuesta informada a una
serie de interrogantes que plantean la asistencia clínica cotidiana de pacientes con
enfermedad arterial periférica. Las recomendaciones fueron desarrolladas con la
participación de expertos clínicos de las diferentes disciplinas que intervienen en la
atención de este grupo de pacientes, con el objetivo de alcanzar el mayor impacto
positivo en la salud de la población.
5
Índice
1. Clasificación ......................................................................................................................................7
2. Preguntas a responder por esta guía .....................................................................................8
3. Aspectos generales .................................................................................................................... 12
3.1 introducción............................................................................................................................. 12
3.2 Justificación ............................................................................................................................ 15
3.3 Metodología para el desarrollo de la guía................................................................... 16
3.4 Objetivo de esta guía .......................................................................................................... 20
3.5 Definición ................................................................................................................................. 20
4. Evidencias y recomendaciones.............................................................................................. 22
4.1 Prevención secundaria ....................................................................................................... 22
4.1.1 Factores de riesgo asociados a enfermedad arterial periférica. ................ 22
4.2 Detección y vigilancia ......................................................................................................... 23
4.3 Cuadro clínico de la enfermedad arterial periférica. (anamnesis) ..................... 23
4.3.1 Diagnóstico en el primer nivel de atención ........................................................ 23
4.4 La exploración física ............................................................................................................ 25
4.5 Referencia al segundo nivel de atención .................................................................... 26
4.6 Diagnóstico diferencial ....................................................................................................... 26
4.6.1 Diagnóstico diferencial de úlceras isquemicas y dolor de reposo ............ 26
4.7 Pruebas específicas: índice tobillo ................................................................................ 27
4.1.1 Detección......................................................................................................................... 27
4.8 Diagnóstico de enfermedad arterial periférica. Modificación de factores de
riesgo ................................................................................................................................................ 29
4.8.1 Manejo y tratamiento en el primer nivel de atención ...................................... 30
4.9 Vigilancia médica en el primer nivel de atención .................................................... 33
4.10 Tratamiento medico en segundo nivel ................................................................... 34
4.11 Valoración por el tercer nivel de atención .............................................................. 38
4.12 Revascularización ............................................................................................................ 41
4.12.1 Revascularización infrainguinal .......................................................................... 42
4.13 Tratamiento Endovascular ............................................................................................ 43
4.14 Cirugía de Derivación (BY PASS) .............................................................................. 43
4.15 Isquemia crítica.................................................................................................................. 46
4.15.1 Formas de presentación de la isquemia crítica. ............................................ 46
4.16 Farmacoterapia para la isquemia crítica de miembros inferiores. ................. 48
4.16.1 Tratamiento trombolitico ........................................................................................ 49
4.17 nivel óptimo de amputación en un paciente con isquemia crítica.................. 50
5. Definiciones operativas ............................................................................................................. 52
Algoritmos ....................................................................................................................................... 54
6. Anexos ............................................................................................................................................. 58
7. Bibliografía ..................................................................................................................................... 65
8. Agradecimientos........................................................................................................................... 75
9. Comité académico....................................................................................................................... 76
6
1. Clasificación
Registro: IMSS-07-08.
PROFESIONALES DE
LA SALUD
CLASIFICACIÓN DE
LA ENFERMEDAD
CATEGORÍA DE GPC
USUARIOS
POTENCIALES
TIPO DE
ORGANIZACIÓN
DESARROLLADORA
POBLACIÓN BLANCO
FUENTE DE
FINANCIAMIENTO/
PATROCINADOR
INTERVENCIONES Y
ACTIVIDADES
CONSIDERADAS
IMPACTO ESPERADO
EN SALUD
METODOLOGÍA
MÉTODO DE
VALIDACIÓN Y
ADECUACIÓN
CONFLICTO DE
INTERÉS
Registro
Actualización
Médico General,Médico Familiar, Médico Internista, Cardiólogo, Endocrinólogo, Cirujano General, Ortopedista y Angiólogo
Enfermedades de las arterias, arteriolas y vasos capilares I70-I79
I70.2 Ateroesclerosis de las arterias de los miembros
Primer, segundo y tercer nivel de atención
Detección,
Diagnóstico,
Tratamiento
Vigilancia
Médico General,Médico Familiar, Médico Internista, Cardiólogo, Endocrinólogo, Cirujano General, Ortopedista y Angiólogo
Instituto Mexicano del Seguro Social
UMAE HE CMN La Raza
Pacientes mayores de 40 años de cualquier sexo con factores de riesgo para Enfermedad arterial periférica asintomáticos o
sintomáticos.
Instituto Mexicano del Seguro Social
Historia clínica completa, Exploración física Índice Tobillo Brazo
Ultrasonido doppler duplex, Angiografía, Angiotomografía Angioresonancia Magnética
Tratamiento farmacológico(estatinas,antiagregantes plaquetarios, hemorreológicos)
Tratamiento no farmacológico (ejercicio supervisado, medidas para suspensión de tabaquismo), Tratamiento endovascular,
Revascularización aortoiliaca
Tratamiento trombolítico, Amputación.
Disminución de la morbilidad y mortalidad, uso eficiente de recursos
Reducir el número de cirugías de salvamento y amputaciones requeridas
Mejorar la calidad de vida
Definición del enfoque de la GPC
Elaboración de preguntas clínicas
Métodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
Protocolo sistematizado de búsqueda
Revisión sistemática de la literatura
Búsquedas de bases de datos electrónicas
Búsqueda de guías en centros elaboradores o compiladores
Búsqueda manual de la literatura
Número de Fuentes documentales revisadas: 12
Guías seleccionadas:4 del periodo 2000-2008
Revisiones sistemáticas: 5
Ensayos controlados aleatorizados 3
Reporte de casos 0
Validación del protocolo de búsqueda por la Lic. Cecilia Solís Galicia
Adopción de guías de práctica clínica internacionales: 1
Selección de las guías que responden a las preguntas clínicas formuladas con información sustentada en evidencia
Construcción de la guía para su validación
Respuesta a preguntas clínicas por adopción de guías
Análisis de evidencias y recomendaciones de las guías adoptadas en el contexto nacional
Respuesta preguntas clínicas por revisión sistemática de la literatura y gradación de evidencia y recomendaciones
Emisión de evidencias y recomendaciones *
Método de Validación de la GPC: Validación por pares clínicos
Validación Interna: Consejo de Cirugía Vascular y Angiología
Validación Externa : Academia Mexicana de Cirugía
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de interés en relación a la información,
objetivos y propósitos de la presente Guía de Práctica Clínica
IMSS-07-08.
Fecha de publicación: 30/09/2009. Esta guía será actualizada cuando exista evidencia que así lo determine o de manera
programada, a los 3 a 5 años posteriores a la publicación.
Para mayor información sobre los aspectos metodológicos empleados en la construcción de esta
Guía, puede dirigir su correspondencia a la División de Excelencia Clínica, con domicilio en Durango
No. 289 Piso 2ª, Col. Roma, México, D.F., C.P. 06700, teléfono 52 86 29 95.
7
2. Preguntas a responder por esta guía
El grupo realizó reuniones de trabajo semanales durante el mes de Octubre del
año 2007, en la División de Excelencia Clínica del Instituto Mexicano del Seguro
Social, se sometió a discusión y consenso la información recabada con la finalidad
de definir preguntas clínicas concretas utilizando la nemotecnia PICO (paciente,
intervención, comparador y desenlace).
Como resultado de estas reuniones los integrantes del grupo de trabajo,
establecieron los temas y preguntas prioritarias a abordar en el presente
documento.
1. ¿Qué es la enfermedad arterial periférica?
2. ¿Cuál es la incidencia de la enfermedad arterial periférica?
3. ¿En qué grupos de edad es más frecuente?
4. ¿Cuál es el sexo más afectado?
5. ¿Cuáles son los factores de riesgo asociados a enfermedad arterial
periférica?
6. ¿Cuál es la repercusión económica de la enfermedad arterial periférica?
7. ¿Cuál es la repercusión de la enfermedad arterial periférica en la calidad de
vida del paciente afectado?
8. ¿Qué proporción de los pacientes con enfermedad arterial periférica, son
asintomáticos?
9. ¿Con que frecuencia los pacientes presentan claudicación intermitente?
10. ¿Cuántos de los pacientes con claudicación intermitente llegan a presentar
isquemia crítica?
11. ¿Cuál es el pronóstico de un paciente con claudicación intermitente con
tratamiento?
12. ¿Cuál es el pronóstico de un paciente sometido a amputación por
enfermedad arterial periférica?
13. ¿Cuál es el pronóstico de un paciente sometido a revascularización exitosa
por enfermedad arterial periférica?
14. ¿Cuáles son los diagnósticos diferenciales de la claudicación intermitente?
8
15. ¿Qué porcentaje de los pacientes con enfermedad arterial periférica
presentan claudicación intermitente?
16. ¿Cómo
se
sospecha
enfermedad
arterial
periférica
en
pacientes
asintomáticos?
17. ¿Cuál es la importancia de la exploración física (signos) en la enfermedad
arterial periférica?
18. ¿Qué es y cómo se realiza la prueba del índice tobillo-brazo?
19. ¿Qué Índice brazo-Tobillo (IBT) tiene un paciente con claudicación
intermitente?
20. ¿Qué es isquemia critica?
21. ¿Cuáles son las formas de presentación de la isquemia crítica?
22. ¿Qué índice tobillo-brazo tiene un paciente con isquemia critica?
23. ¿Cuál es el diagnóstico diferencial de la isquemia critica?
24. ¿Cuál el diagnóstico diferencial de una úlcera isquemica?
25. ¿Cuáles son las características del dolor de reposo?
26. ¿Cuándo se debe de amputar un paciente con dolor isquémico de reposo?
27. ¿Cómo se determina el nivel óptimo de amputación en un paciente con
isquemia critica?
28. ¿Cuáles son los criterios para referir al paciente al especialista?
29. ¿Cómo se puede establecer el diagnóstico en el primer nivel de atención?
30. ¿Cómo se establece el diagnóstico en el 2° nivel de atención?, incluye:
•
Hiperemia reactiva
•
Índice tobillo-brazo.
•
Presiones segmentarias.
•
Presiones interdigitales.
•
PVR (Registro de volumen de pulso)
•
Doppler duplex.
•
Angiotomografia
•
Angiografía.
9
31. ¿Cómo se puede establecer el diagnóstico en 3° nivel?, incluye:
•
Angioresonancia.
•
Angiografía.
32. ¿Cuál es el tratamiento de la enfermedad arterial periférica en el primer
nivel de atención?
a. Medidas de higiene arterial
b. Programa de ejercicio supervisado
c. Modificación del estilo de vida.
d. Tabaquismo
e. Control de los factores de riesgo.
i. Hipertensión arterial sistémica.
ii. Diabetes mellitus.
iii. Hiperlipidemia.
f. Tratamiento farmacológico
i. Acido Acetil Salicílico.
ii. Clopidogrel.
iii. Cilostazol.
iv. Pentoxifilina.
v. Vasodilatadores.
33. ¿Cuál es el tratamiento de la enfermedad arterial periférica en el segundo
nivel de atención?
a. Prostaglandinas
b. Simpatectomia lumbar.
c. Revascularización quirúrgica
d. Amputación.
10
34. ¿Cuál es el tratamiento de la enfermedad arterial periférica en el tercer nivel
de atención?
a. Terapia endovascular.
b. Cámara hiperbárica.
c. Electro-estimulación espinal.
35. ¿Cuál es el tratamiento de la isquemia critica en el segundo nivel?
a. Prostaglandinas.
b. Simpatectomia lumbar.
c. Revascularización quirúrgica.
d. Amputación
36. ¿Cuál es el tratamiento de la isquemia critica en el tercer nivel de atención?
a. Revascularización quirúrgica.
b. Tratamiento trombolítico.
c. Tratamiento endovascular.
d. Electroestimulación espinal.
11
3. Aspectos generales
3.1 introducción
A nivel internacional, los avances en materia de higiene, sanidad y medicina, han
permitido al ser humano alcanzar una expectativa de vida mayor. En México, el
panorama epidemiológico de la población se ha modificado, como resultado de un
proceso acelerado de transición demográfica e inversión de la pirámide
poblacional. El progreso en las innovaciones de la medicina y mejoría en las
condiciones de salud, han contribuido a que la esperanza de vida en nuestro país
sea mayor a los 75 años, sin embargo, esta ganancia en años de vida, ha
enfrentado al sistema y a los profesionales de la salud con un incremento en la
incidencia de enfermedades propias de la edad avanzada, tal como
ateroesclerosis y sus repercusiones clínicas en los diferentes segmentos
arteriales. La inversión de la pirámide poblacional que actualmente vive nuestro
país hace que las enfermedades asociadas a la pobreza sean sustituidas por las
patologías propias de países más desarrollados.
Para la salud pública, el reto no es sólo prolongar la vida, sino que el individuo que
llegue a envejecer, se encuentre y mantenga sano, es decir, no se trata
únicamente de incrementar el tiempo de vida ,sino también la calidad de la misma
.
La ateroesclerosis es un proceso inmune e inflamatorio que inicia desde la
juventud, se caracteriza por el depósito de ésteres de colesterol y triglicéridos en
la región subendotelial de los vasos sanguíneos, atracción de leucocitos,
macrófagos y liberación de citosinas que promueven en última instancia una
sustitución de células musculares por fibrosis y finalmente interrupción del flujo
sanguíneo.
La enfermedad arterial periférica (EAP), es causada por el depósito de placas de
ateroma en la pared de las arterias, limitando y obstruyendo el flujo sanguíneo.
Los pacientes con EAP tienen un incremento en el riesgo de mortalidad, infarto del
miocardio y enfermedad vascular cerebral; estos factores adversos abren una
ventana de oportunidad para que los profesionales de la salud establezcan
estrategias de acción que permitan perfeccionar las acciones diagnósticoterapéuticas con el objetivo de mejorar la calidad de la atención de este grupo de
pacientes.
Incidencia y prevalencia de la enfermedad arterial periférica.
De acuerdo con datos epidemiológicos de Estados Unidos de Norteamérica, se
estima que la enfermedad arterial periférica afecta al 10% de los pacientes
mayores de 70 años. La presentación asintomática es la más frecuente, en el caso
de la claudicación el 25% de los pacientes reporta empeoramiento de los síntomas
con el tiempo y la revascularización es necesaria en menos del 20% de los
pacientes a los 10 años de establecido el diagnóstico. (Cuadro 1). Por otra parte,
la frecuencia de amputación es del 1 a 7% a los 5-10 años. Se considera que el
12
tabaquismo, un índice tobillo-brazo (ITB) menor de 0.6 y la presencia de DM 2,
son factores de mal pronóstico.
La mortalidad de los pacientes con claudicación es del 50% a los 5 años y de los
pacientes con isquemia critica del 70%.(Price JF et al 1999, Smith GD et al 1990,
Bowlin SJ et al, 1994; Sotoffers HE et al, 1996;Dormandy J et al 1989; Valentine
RJ et al, 1994)1-6
En general, la prevalencia de la enfermedad arterial periférica (EAP) depende de
la edad del grupo estudiado (Smith GD, et al 1990) 1,2 a incidencia anual de la EAP
se incrementa con la edad como resultado de la prevalencia de los factores de
riesgo de ateroesclerosis.
La incidencia anual por grupos de edad de la claudicación intermitente se ha
reportado de la siguiente forma.8,9
Incidencia de claudicación Intermitente
Incidencia
Grupo de edad
Hombres
Mujeres
30-44 años
6 x 10,000
3 x·10,000
65-74 años
61x 10,000
54 x 10,000
Fuente: Kannel WB. The demographics of claudication and the aging of the American
population. Vasc Med 1996;1:60-4.
Cuando se utilizó el ITB y las velocidades del flujo la prevalencia es de 2.5% en <
60 años, 8.3% para sujetos de 60 a 69 años y de 18.8% para mayores de 70
años.10
La prevalencia de la EAP (sintomática o asintomática) es ligeramente mayor en
hombres que en mujeres particularmente en grupos etarios jóvenes. 2,11
13
P
R
E
V
A
L
E
N
C
I
A
%
Grupos de edad
Figura 1. Prevalencia media de la claudicación intermitente (enfermedad arterial periférica
sintomática) en estudios basados en grandes poblaciones. Reprinted from J Vasc Surg, 31,
Dormandy JA,Rutherford RB, for the TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC) Working
Group, Management of peripheral arterial disease(PAD), S1-S296, Copyright 2000, with permission
from Elsevier (1).
Historia natural de la enfermedad arterial periférica
Los pacientes con EAP se asocian con daño sistémico secundario a la
ateroesclerosis; esto aumenta la morbilidad y mortalidad por eventos isquémicos
en los diferentes territorios afectados.
La mayoría de las muertes en pacientes con EAP es debida a eventos
cardiovasculares; alrededor del 30% tienen coronariopatía, y la severidad de
ambas enfermedades se asocia con una riesgo mayor de IAM (20%-60%), y de
EVC (40%). (Esquema 1)
La mortalidad anual en pacientes con EAP se eleva a 4-6% y es mayor en los
casos de EAP severa, la mortalidad anual en isquemia crítica es de 25% y en los
pacientes que ameritaron amputación es de 45%.2,5-7,12-20
Repercusión económica de la enfermedad arterial periférica
La información disponible sobre el impacto económico de la EAP, se obtiene a
través de los costos directos atribuibles a las acciones de tratamiento médico y
quirúrgico así como del control de los factores de riesgo.
Para todos los factores de riesgo cardiovascular las estrategias más efectivas son
aquellas que combinan acciones gubernamentales con intervenciones preventivas
individuales.
14
Los estudios de dislipidemia, Diabetes mellitus, e hipertensión arterial sistémica
han demostrado que el cumplimiento de las recomendaciones emitidas en las
guías terapéuticas es costo-efectiva con ahorros del orden de 20,000 a 30,000
dólares por años de vida ganados.
Los programas de interrupción de tabaquismo incluso en caso de uso de medidas
farmacológicas es costo-efectivo en el orden de 1 a 3,000 dólares por años de
vida ganados.21
Los programas de ejercicio supervisado resultan ser costo-efectivos en el orden de
20,000 a 30,000 dólares por años de vida ganados.
La evaluación del impacto es más complicada en caso de medidas
farmacológicas; sin embargo se ha demostrado que una combinación de estatinas,
beta bloqueadores, diuréticos, y acido acetil salicílico en dosis de 75 a 300 mg
diarios resulto más eficiente en cuanto a la disminución de muerte y discapacidad,
aunque es más preciso hablar de costo por evento mayor adverso prevenido. Al
respecto, se ha determinado para los inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina un costo de 10,000 dólares por evento adverso prevenido.
Se han publicado estudios que presentan datos en relación al tratamiento
quirúrgico convencional o endovascular, así como los pacientes sometidos a
amputación primaria.
Los resultados son consistentes en diversos países, siendo el costo de atención
del orden de los 10,000 dólares para procedimientos endovasculares, 20,000
dólares en caso de cirugía de revascularización, mientras que el de amputación
primaria es de 40,000 dólares, que se eleva al doble si se agrega el costo de
rehabilitación.
3.2 Justificación
Situación actual del paciente con ateroesclerosis.
La aterosclerosis (AT) constituye un problema de salud pública, cuya prevalencia
se incrementa debido a la concurrencia de factores de riesgo cardiovascular. En el
Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), existe una subestimación de la
incidencia, prevalencia, factores de riesgo asociados, manifestaciones y
repercusión clínica de la enfermedad ateroesclerosa en las extremidades
inferiores. Lo que contribuye a una identificación tardía de la enfermedad, y con
ello a un incremento en la incidencia de amputaciones, morbilidad y mortalidad,
consecuencia directa de la enfermedad y su identificación y tratamiento tardío.
Aunado al sufrimiento humano y social que estas conllevan se agrega un alto
costo económico para la familia y la sociedad.
15
El reconocimiento e identificación de población en riesgo, permitirá que los
profesionales de la salud, puedan planear estrategias y líneas de acción,
diagnósticas, terapéuticas y de prevención.
3.3 Metodología para el desarrollo de la guía
La elaboración de la guía se llevó a cabo en el marco de metodología de medicina
basada en evidencia, estableciéndose una secuencia estandarizada en la
búsqueda de información y desarrollo de las recomendaciones.
Se conformó un equipo de trabajo, constituido por médicos especialistas de
angiología y cirugía vascular, con experiencia clínica en la atención de pacientes
con enfermedad arterial periférica, médico familiar, metodólogos y epidemiólogos,
del segundo y tercer nivel de atención. Durante el trimestre Octubre-Diciembre del
año 2007, los profesionales de la salud establecieron una mesa de trabajo para
elaborar la guía mediante un proceso mixto de adaptación-elaboración, formularon
preguntas clínicas concretas bajo el esquema paciente-intervención-comparacióndesenlace (PICO) y establecieron criterios de búsqueda, selección y fechas de
publicación de los documentos, guías, estudios primarios y secundarios, así
mismo determinaron los criterios para identificar, clasificar, revisar y evaluar la
calidad de la evidencia científica disponible. Con relación a este último punto, la
calidad de las guías fueron analizadas mediante el instrumento AGREE (Appraisal
guideline research and evaluation)22, el cual evalúa aspectos relacionados con el
nivel de evidencia que fundamenta la GPC, su validez, fiabilidad, reproductibilidad,
aplicabilidad y flexibilidad clínica.
Selección de la Evidencia
Se realizó una búsqueda de guías de práctica clínica sobre enfermedad arterial
periférica en: Guidelines Internacional Networks, National Guideline
Clearinghouse, National Institute for Health of Clinical Excellence, Scottish
Intercollegiate Guidelines Network, Ministry of Health Clinical Practice Guideline,
New Zealand Clinical Guidelines Group, Primary Care Clinical Practice Guidelines,
National Library of Guidelines.
La revisión de la literatura se llevó a cabo de agosto a septiembre del 2007.
Considerando las guías publicadas en idioma inglés y/o español publicadas de
1989 a 2007. Se excluyeron las guías en las que no se utilizó una metodología de
medicina basada en evidencia.
Se encontraron 3 guías, las cuales fueron sometidas a un análisis mediante el
instrumento AGREE, por 4 evaluadores independientes, quienes identificaron las
GPC consideradas como recomendadas para su uso en la práctica clínica.
16
Los documentos finalmente seleccionados fueron los siguientes:
•
ACC/AHA 200523 guidelines for the management of patients with peripheral
arterial disease (lower extermity, renal, mesenteric, and Abdominal aortic).
•
Intersociety Consensus for the management of peripheral arterial disease
(TASC II)24
•
Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Diagnosis and management of
peripheral arterial disease.25
De estas guías se tomaron gran parte de las recomendaciones. Se consideró
importante agregar otras recomendaciones que no estaban incluidas en estas
guías, las cuales fueron aportadas por los autores y para las preguntas clínicas de
novo se realizó un proceso de búsqueda a partir de revisiones sistemáticas y/o los
estudios de acuerdo a lo planteado.
Después de definir el protocolo de búsqueda de evidencia a partir de las preguntas
clínicas formuladas, se identificaron los artículos capaces de responder cada
pregunta.
Se realizó una búsqueda de artículos primarios y secundarios en Pubmed,
Medline, Ovid, Cochrane, utilizando los términos y palabras clave: “peripheral
arterial disease, risk factors, atheroesclerosis, intermittent claudication, ischemic
rest pain, ulcer, ischemic ulcer, ischemia, amputation, bypass, periferic
angioplastic, endovascular surgery”.
Se limitó la búsqueda a artículos en idioma inglés, publicados a partir del 2000, en
seres humanos, adultos, principalmente metaanálisis, revisiones sistemáticas,
ensayos clínicos controlados aleatorizados, consensos internacionales y reporte
de congresos. Se obtuvó un total de 150 articulos, los cuáles se sometieron a
revisión con base en lectura de resumen y material y métodos, eligiéndose 112
artículos con alto nivel de evidencia y calidad metodológica, relacionados con
enfermedad arterial periférica. Se excluyeron articulos de opinión de expertos,
revisiones narrativas y series de casos.
Los artículos y publicaciones seleccionadas fueron distribuidos entre los
integrantes del grupo para su evaluación y análisis. Para la construcción del
documento se utilizaron datos epidemiológicos y estadísticos disponibles en la
página electrónica del IMSS, así como del cuestionario de ayuda diagnóstica de
Rose modificado por Edimburgo 26,27 (Cuestionario 1 y 2) y adoptado por la
Organización Mundial de la Salud, para el protocolo de la claudicación.
En caso de controversia, de la información y resultados reportados en los
estudios, las diferencias se discutieron en reuniones de consenso.
17
Sistema de Clasificación de las recomendaciones
Las recomendaciones, nivel de evidencia y fuerza de recomendación, fueron
elaboradas con base en el siguiente Sistema de Clasificación.23
Clase I
Condiciones en los que hay evidencia y/o acuerdo general de que
un procedimiento o tratamiento determinado es beneficioso, útil y
eficaz.
Clase II
Condiciones en los que hay evidencia contradictoria o diversidad de
opiniones acerca de la utilidad/eficacia de un procedimiento o
tratamiento
Clase IIa
El peso de la evidencia/opinión va a favor de la utilidad/eficacia.
Clase IIb
La utilidad/eficacia esta menos demostrada por los estudios
Evidencia /opinión.
Clase III
Condiciones en los que la evidencia o acuerdo general de que un
procedimiento/tratamiento no es útil/eficaz y en algunos casos
puede ser nocivo.
Grado de evidencia A. Datos procedentes de múltiples ensayos clínicos
aleatorizados o de metanálisis.
Grado de evidencia B. Datos procedentes de un único estudio ensayo
aleatorizado o de estudios no aleatorizados.
Grado de evidencia C. Solo opinión consensuada de expertos, estudios de casos
o normas asistenciales
Usuario
Los principales usuarios de esta guía son médicos familiares de primer nivel de
atención, médicos no familiares de las especialidades de medicina interna,
cardiología, endocrinología, cirugía general, ortopedia y angiología.
Población blanco
Pacientes adultos, sexo femenino o masculino:
1. De cualquier edad con factores de riesgo para enfermedad arterial periférica
asintomáticos o sintomáticos.
2. Mayores de 70 años, con o sin factores de riesgo para enfermedad arterial
periférica.
3. Síntomas de enfermedad arterial periférica.
4. Pacientes con patología ateroesclerosa a otros niveles (coronaria, carotidea,
renal, o mesentérica) con o sin síntomas de enfermedad arterial periférica.
5. Postoperados de algún procedimiento quirúrgico, endovascular o tradicional.
18
Revisión y actualización
El presente documento requiere de una actualización dinámica, situación por la
que los miembros del panel realizarán una revisión permanente de la producción
científica nacional e internacional, a fin de incluir en la actualización bianual
subsecuente los estándares vigentes de diagnóstico y tratamiento de la
enfermedad arterial periférica. Adicionalmente y de forma individual cada miembro
del panel realizará una revisión anual de las evidencias médicas recientes y
expuestas en Congresos Nacionales e Internacionales.
Declaración de Intención
Los estándares de cuidado para pacientes individuales, sólo pueden ser
determinados por los médicos tratantes, sobre la base de toda información clínica
respecto del caso, y están sujetas a cambio conforme al avance científico y las
tecnologías disponibles en cada contexto.
Es importante hacer notar que la adherencia a las recomendaciones de la guía no
asegura un desenlace positivo en cada paciente; sin embargo favorece una toma
de decisión con base en información científicamente contrastada. No obstante, se
recomienda que las desviaciones significativas de las recomendaciones de esta
guía o de cualquier protocolo local derivado de ella sean debidamente
fundamentadas en los registros del paciente y atendiendo al conocimiento
científico y normas éticas vigentes.
19
3.4 Objetivo de esta guía
La Guía de Práctica Clínica “Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Arterial
Periférica”, forma parte de las Guías que integrarán el Catálogo Maestro de Guías de
Práctica Clínica, el cual se instrumentará a través del Programa de Acción Específico de
Guías de Práctica Clínica, de acuerdo con las estrategias y líneas de acción que
considera el Programa Sectorial de Salud 2007-2012.
La finalidad de este Catálogo es establecer un referente nacional para orientar la toma
de decisiones clínicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia
disponible.
Esta Guía pone a disposición del personal del primer y segundo nivel de atención, las
recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intención de
estandarizar las acciones nacionales sobre:
•
Proporcionar las recomendaciones pertinentes acerca del manejo eficaz, efectivo y
eficiente de la enfermedad arterial periférica, abordado de una forma integral para
su prevención, diagnóstico y tratamiento, en los tres niveles de atención.
•
Proporcionar recomendaciones razonadas con sustento en medicina basada en
evidencia, que coadyuven a otorgar una atención óptima y de calidad en pacientes
con enfermedad arterial periférica.
Lo que favorecerá la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atención
médica, contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las
comunidades que constituye el objetivo central y la razón de ser de los Servicios de
Salud.
3.5 Definición
Enfermedad arterial periférica. Es una de las manifestaciones clínicas de la
aterosclerosis, que afecta a la aorta abdominal y sus ramas terminales; se
caracteriza por estenosis u obstrucción de la luz arterial debido a placas de
ateroma que originadas en la intima, proliferan hacia la luz arterial provocando
cambios hemodinámicos al nivel del flujo sanguíneo arterial que se traducen en
disminución de la presión de perfusión y dan lugar a isquemia de los tejidos. La
isquemia que amenaza la extremidad, es consecuencia de un flujo sanguíneo
insuficiente para cubrir las necesidades metabólicas del tejido en reposo o
sometido a esfuerzo.
20
La enfermedad arterial periférica se asocia a los factores de riesgo tradicionales
de la aterosclerosis, tales como: tabaquismo, diabetes mellitus (DM), hipertensión
arterial sistémica, dislipidemia, antecedente de enfermedad aterosclerosa en la
familia y niveles elevados de homocisteina en sangre.
Isquemia critica de la extremidad inferior
La definición clínica de la isquemia crítica, considera la presencia de dolor en
reposo, úlcera o gangrena en las extremidades inferiores provocada por patología
arterial obstructiva de las extremidades demostrable, con una duración mayor de
2 semanas. Y que en caso de no ser tratadas y producirse mejoría de su condición
hemodinámica mediante revascularización, requerirán una amputación mayor en
los siguientes 6 meses.
Dolor isquémico de reposo
Es el dolor de la extremidad pélvica que persiste por más de 2 semanas con uso
de analgésico, que aumenta con la elevación de la extremidad y disminuye con el
declive de la misma a pesar de estar bajo tratamiento farmacológico. Presenta
presiones sistólicas al nivel de tobillo menor de 50 mmHg, presiones sistólicas a
nivel digital menores de 30 mmHg o al nivel de piel una TcPO2 (presión
transcutanea de(presión transcutanea de oxígeno) menor de 50mmHg.
21
4. Evidencias y recomendaciones
Las recomendaciones señaladas en esta Guía son producto del análisis de las guías de
práctica clínica internacionales seleccionadas mediante el modelo de revisión
sistemática de la literatura.
La presentación de la evidencia y las recomendaciones expresadas en las guías
seleccionadas, corresponden a la información disponible organizada según criterios
relacionados con las características cuantitativas, cualitativas, de diseño y tipo de
resultados de los estudios que las originaron.
4.1 Prevención secundaria
4.1.1 Factores de riesgo asociados a enfermedad arterial periférica.
Los principales factores de riesgo para el desarrollo de EAP, incluyen: edad, sexo,
tabaquismo, Diabetes mellitus, dislipidemia, hiperhomocisteinemia e hipertensión
arterial sistémica; de hecho estudios primarios y secundarios han demostrado una
estrecha relación de dichos factores y el desarrollo de la enfermedad.
Existe evidencia de que la prevalencia de enfermedad arterial periférica aumenta
con la edad y es ligeramente mayor en hombres que en mujeres. Por otra parte,
se ha sugerido desde el año 1911, que existe relación entre el tabaquismo y la
presencia de enfermedad arterial periférica; de hecho en la actualidad se ha
observado que la relación entre tabaquismo y enfermedad arterial periférica es
más intensa que aquella entre tabaquismo y enfermedad coronaria. El diagnóstico
de EAP se establece una década antes en fumadores que en no fumadores.
La severidad de la enfermedad arterial periférica se relaciona directamente con la
cantidad de cigarrillos fumados, de tal forma que los grandes fumadores consumo
superior a 10 cigarrillos diarios tienen un riesgo cuatro veces mayor de desarrollar
enfermedad arterial periférica que los no fumadores.
Se ha demostrado que la prevalencia de EAP es al menos dos veces mayor en
pacientes diabéticos que en no diabéticos; se considera que por cada 1% de
incremento en las cifras de Hemoglobina glucosilada (Hb A1c) el riesgo de
enfermedad arterial periférica se incrementa un 26%. En décadas recientes se ha
descrito que la resistencia a la insulina, aglutina a los factores de riesgo para
enfermedad arterial periférica, de hecho .La resistencia a la insulina es un factor
de riesgo aún sin evidencia clínica de Diabetes mellitus.
22
La EAP tiene una evolución clínica severa en pacientes diabéticos, quienes
requerirán una amputación mayor, de 5 a 10 veces más frecuente que en los
pacientes no diabéticos.
La hipertensión arterial sistémica se ha asociado con todas las formas de
enfermedad cardiovascular, incluyendo a la enfermedad arterial periférica, sin
embargo el riesgo relativo para el desarrollo de EAP es menor para la hipertensión
que para Diabetes mellitus y tabaquismo.
En el estudio de Framingham se encontró que la relación entre colesterol total con
lipoproteínas de alta densidad (HDL), era el mejor elemento de predicción de
enfermedad arterial periférica, e incluso se ha reportado asociación entre
hipertrigliceridemia y enfermedad arterial periférica.
La prevalencia de hiperhomocisteinemia29 es elevada en pacientes con
enfermedad arterial periférica, se considera como un factor de riesgo
independiente para enfermedad arterial periférica. Finalmente, los estados
hipercoagulables e hiperviscosidad son factores de mal pronóstico en la evolución
clínica de pacientes con EAP.
4.2 Detección y vigilancia
A los pacientes sin antecedentes de factores de riesgo para EAP se les deberá
proporcionar educación para la salud dirigida que incluya indicaciones sobre dieta,
actividad física e higiene general además de información sobre los factores de
riesgo para EAP.
4.3 Cuadro clínico de la enfermedad arterial periférica.
(anamnesis)
4.3.1 Diagnóstico en el primer nivel de atención
4.3.1.1 Pacientes sintomáticos
Determinar cuántos pacientes con enfermedad arterial periférica son sintomáticos
varía de acuerdo a las pruebas clínicas específicas que se utilicen para detectar la
enfermedad y las características de la población estudiada: La claudicación
intermitente es uno de los principales problemas que presenta el paciente.
(Cuadro 1)
Estudios epidemiológicos han determinado una incidencia anual de claudicación
intermitente de acuerdo a la edad en el orden de:3
23
Incidencia anual de claudicación intermitente. Estudio de Framinghan
Edad
Hombres
Mujeres
30-40 años
6/10, 000
3/10,000
65-74 años
61/10,000
54/10,000
Fuente0
Claudicación intermitente (localización anatómica)
Del latín Claudicare – claudus: cojo. Se define como fatiga, o dolor que ocurre en
grupos de músculos específicos de las extremidades inferiores debido a isquemia
inducida por el ejercicio.
La claudicación vascular se produce durante el ejercicio y remite con el reposo,
por lo que se le refiere tradicionalmente como “claudicación intermitente” o
simplemente “claudicación”.3
Localización anatómica de la claudicación intermitente
El sitio anatómico de la estenosis arterial comúnmente se asocia con síntomas de
las extremidades inferiores.
La enfermedad oclusiva en las arterias iliacas puede producir dolor en la cadera,
las nalgas y el muslo; así como dolor en la pantorrilla.
La enfermedad oclusiva de las arterias femorales y poplíteas usualmente se
asocia a dolor en la pantorrilla.
El porcentaje de los pacientes con EAP que presentan claudicación intermitente
es del 10-35% y depende del instrumento utilizado para investigar el dolor, la edad
de la población y si se incluyen individuos con diagnóstico previo de EAP: 2,3
(Cuadro 2)
Pacientes asintomáticos
La mayoría de los pacientes con enfermedad arterial periférica son asintomáticos,
el rango de los pacientes sintomáticos y asintomáticos es independiente de la
edad, y varía de 1:3 a 1:4. Es decir que, por cada uno de los pacientes con
enfermedad arterial periférica sintomáticos, hay otros 3-4 pacientes asintomáticos.
En hallazgos de autopsias practicadas se encontró que el 15% de los hombres y
5% de las mujeres asintomáticos tenían una estenosis mayor o igual a 50% de
una de las arterias de la extremidad inferior.3
24
4.4 La exploración física
La importancia de la exploración física junto a un interrogatorio adecuado permite
sospechar o identificar la presencia de patología arterial.
Con esta información se orienta la exploración, buscando los signos más
frecuentes de enfermedad arterial periférica de las extremidades.
Los cambios tróficos en las extremidades traducen las alteraciones al nivel arterial;
y pueden correlacionarse con el grado de estenosis, que condiciona cambios
hemodinámicos en la luz de los vasos y por tanto limitan la adecuada irrigación de
los tejidos
En la inspección; la presencia de una extremidad con ausencia de vello, piel
delgada y brillante, uñas engrosadas o atrofia muscular en los distintos
compartimientos, son datos de alta sospecha para la existencia de enfermedad
arterial periférica.
Además cuando movilizamos la extremidad y dependiendo del grado de afectación
y cronicidad en la circulación se producen cambios de coloración de la misma,
palidez al elevar la pierna, o hiperemia al dejarla en posición declive, lo que indica
la presencia de enfermedad arterial periférica de las extremidades inferiores.
Más evidente es encontrar gangrena o tejido necrótico seca o húmeda en partes
distales de la extremidad, o toda ella, las úlceras en sacabocado de localización
talar, dedos y dorso del pie, excavadas, con fondo necrótico, bordes secos, con
dolor intenso de predominio nocturno, en las extremidades también son muy
sugestivas de la enfermedad arterial avanzada.
En la palpación se debe considerar la disminución de la temperatura y el llenado
capilar comparando con la extremidad contra lateral;
La acción exploratoria más importante en la evaluación de pacientes con EAP es
la palpación, metódica, cuidadosa y rutinaria de los pulsos aórtico, femoral,
poplíteo, tibial posterior y pedio. La intensidad de los pulsos se realiza siempre de
forma comparativa en ambas extremidades, considerando 3 categorías: 0 ausente,
1 disminuido, 2 normal, 3 aumentado.
En la auscultación la identificación de soplos y frémito sobre la región explorada
(línea media supra umbilical, fosas iliacas, regiones inguinales es orientadora de
estenosis en la luz arterial.
Se debe de hacer especial énfasis en la búsqueda intencionada de datos clínicos
relacionados con claudicación intermitente en pacientes con y sin factores de
riesgo demostrables.2,3
25
4.5 Referencia al segundo nivel de atención
Es importante que el médico familiar una vez haya evaluado la presencia de
factores de riesgo para enfermedad arterial periférica, realizado la historia clínica
dirigida para obtener información sobre la presencia de claudicación intermitente, y
evidencia de signos clínicos de EAP refiera al paciente a valoración por el servicio
de cirugía general (en unidades donde no se cuente con servicio especializado)
y/o angiología.
En el caso de los pacientes asintomáticos con antecedentes de factores de riesgo
para EAP y con una exploración física positiva se deberán enviar a valoración por
el segundo nivel de atención para comprobación del diagnóstico.
4.6 Diagnóstico diferencial
4.6.1 Diagnóstico diferencial de úlceras isquemicas y dolor de reposo
Se deben distinguir datos de enfermedades que ocasionan dolor de la extremidad
inferior como por ejemplo:
Oclusión venosa severa.
Síndrome compartamental crónico.
Enfermedades lumbares y estenosis espinal.
Osteoartritis.
Enfermedades inflamatorias de los músculos.
Existen varias etiologías que pueden provocar lesiones isquemicas en las
extremidades o dolor en las mismas, entre ellas las alteraciones sensoriales y
motoras condicionadas por la neuropatía periférica aunque es más frecuente el
estado de anestesia y/o parestesia, acompañado de disminución de los reflejos
osteotendinosos y pérdida progresiva de la fuerza muscular.
Otra causa es la distrofia simpática refleja o causalgia, su origen generalmente es
de causa vascular, el cual se caracteriza por lesión nerviosa condicionada por
isquemia al nivel de las raíces nerviosas, esta entidad clínica también la puede
provocar una lesión traumática nerviosa periférica y se caracteriza por presentar
dolor urente, hipersensibilidad en un dermatoma o raíz nerviosa especifica y
desequilibrio autonómico vasomotor, el cual mejora con el bloqueo simpático.
Otro diagnóstico diferencial es la compresión de una raíz nerviosa a nivel espinal
que condiciona dolor continuo en el sitio de inervación proyectado en la
extremidad a partir de L4 y S1
26
Los calambres nocturnos en las extremidades provocan confusión diagnóstica y
debemos considerar que generalmente su naturaleza es de patología desconocida
o se relacionan con patología venosa sin embargo su presencia puede alertar
sobre la existencia de patología arterial que debe investigarse hasta descartarse.
La enfermedad de Buerger, también puede presentarse con dolor en reposo,y
ulceras isquémicas pero se debe considerar que su origen es una
trombomboangeitis obliterante de origen inmunológico cuyo diagnóstico y
tratamiento se excluyen de los objetivos de esta guía.
Las úlceras, pueden ser de origen arterial, o pueden ser provocadas por
enfermedades hematológicas, presentarse como complicación de patología de
origen venoso, de causa traumática o bien neuropatía por Diabetes mellitus; todas
estas etiologías deben considerarse en el diagnóstico diferencial. (Cuadro 3)
Otras patologías misceláneas que condicionan lesiones o dolor en los pies son: la
artritis reumatoide, enfermedades inflamatorias de origen inmunológico e
infeccioso, compresión nerviosa a nivel de túnel tarsal, tumores de piel y las
fascitis.24
4.7 Pruebas específicas: índice tobillo
4.1.1 Detección
4.1.1.1 Valoración inicial
También conocido por Índice Tobillo-Braquial (ITB), es el cociente que se obtiene
al dividir la presión sistólica obtenida al nivel de tobillo entre la presión sistólica
braquial; tiene un valor medio de 1.1, con un paciente en reposo y decúbito
supino.
Cuando se utiliza el índice tobillo brazo para diagnosticar EAP, los rangos de
detección aumentan de 2 a 7 veces.
Con esta prueba la prevalencia total es de 3.5% en pacientes con edad menor a
60años, 8.3% en pacientes con edad entre los 60 y 69 años y 18.8% en pacientes
mayores de 70 años. En pacientes de población hispana que también tenían
Diabetes mellitus la prevalencia aumentó hasta un 13.7%.
Con la utilización del ITB se encontró una prevalencia total del 4.5% y una
incidencia de 15.5/1000 años-persona.23,25,30
Fuente
Para determinar el ITB, el paciente debe encontrarse en decúbito dorsal y en
reposo, se obtiene la presión arterial sistólica en ambos brazos y piernas,
utilizando un manguito neumático colocado distal en la pierna y en el tercio medio
del brazo, se ubica cualquier arteria permeable (arterias radial y/o cubital en la
extremidad superior, tibial posterior y/o pedia en la extremidad inferior) distal al
manguito y accesible al transductor de ultrasonido doppler lineal, mediante el
27
sonido que emite el paso del flujo arterial. Cuando se infla el manguito hasta
alcanzar una presión superior a la sistólica, desaparece la señal de flujo arterial; a
medida que la presión del manguito disminuye gradualmente hasta llegar a una
presión inmediatamente por debajo de la presión sistólica, reaparece la señal del
flujo, denominándose presión sistólica al valor exacto en el que la presión
reaparece. El cociente entre la presión sistólica del tobillo y brazo es el índice
buscado.
En conclusión podemos realizar las siguientes aseveraciones; Un ITB normal
siempre es mayor de 0.9. En los pacientes con claudicación se consideran valores
esperables de entre 0.4 y 0.8, para dolor en reposo de 0.2 a 0.4 y menor de 0.2
con datos francos de gangrena.
En algunos pacientes con Diabetes mellitus, Insuficiencia renal, u otras
enfermedades que causan calcificación vascular (como hiperparatiroidismo), los
vasos tibiales y los del tobillo (arteria pedia, tibial posterior y peronea), llegan a ser
no compresibles. Lo cual da lugar a una falsa elevación de la presión arterial en el
tobillo. Estos pacientes típicamente tienen un ITB de 1.40. En este grupo de
pacientes pueden realizarse pruebas diagnósticas adicionales no invasivas como
el doppler duplex, para evaluar el paciente con enfermedad arterial periférica.
Recomendaciones sobre Índice tobillo-brazo
Clase y Nivel
Recomendación
de Evidencia
IB
Cuando el ITB está disminuido nos, traduce obstrucción arterial. El
ITB se correlaciona con los hallazgos arteriograficos, además que es
un medio eficaz para seguimiento en la enfermedad arterial periférica,
debido a que es generalmente estable entre distintas mediciones en
un mismo individuo.
La calcificación de la capa media arterial, que impide la compresión
de las arterias, es la responsable de los errores que se producen al
medir la presión arterial en el tobillo con un manguito neumático. Esta
observación es especialmente valida en el paciente diabético ya que
la medición puede ser un 10% más elevada que su valor real debido
al déposito de calcio en la capa media arterial (mediocalcinosis)
28
IC
El índice tobillo-brazo, es una prueba de rutina que debe realizarse en
pacientes con edades entre los 50-69 años con antecedentes de
Diabetes mellitus, hipercolesterolemia o de tabaquismo, y en todos
aquellos pacientes de 70 años o más
•
•
El punto de corte para el diagnóstico de enfermedad arterial
periférica es ITB menor de 0.90 en reposo.
La importancia del índice tobillo-brazo es:
Detecta enfermedad arterial periférica en pacientes
asintomáticos (sedentarios)
Se utiliza en el diagnostico diferencial de síntomas en las
extremidades inferiores, para identificar síntomas vasculares.
Identifica pacientes con funcionamiento disminuido de las
piernas (Incapacidad para caminar distancias definidas o a una
velocidad habitual.
Proporciona información clave y pronostico a largo plazo, un
ITB bajo, indicando mal pronóstico).
Amplia asociación con enfermedad coronaria y cerebral.
Indice brazo tobillo en claudicación intermitente
Los pacientes con claudicación presentan una disminución en el ITB
de 15 al 20%, lo que es indicativo de la presencia de enfermedad
arterial periférica. Este rango es de 0.8 a 0.4
IB
21,24
Fuente:
4.8 Diagnóstico de enfermedad arterial periférica. Modificación
de factores de riesgo
Una vez establecido el diagnóstico de claudicación intermitente se debe indicar el
tratamiento del paciente el cual comprende maniobras terapeúticas tales como el
inicio de un programa de ejercicios supervisados y la educación del paciente con
énfasis en el cese del hábito de tabaco en su caso así como medidas
farmacológicas tanto para control de factores de riesgo (DM, Hiperlipidemia) como
para prevención de eventos isquémicos mayores (IAM, EVC) y finalmente el
tratamiento farmacológico especifico para la claudicación intermitente.
29
4.8.1 Manejo y tratamiento en el primer nivel de atención
4.8.1.1 Modificacion de los factores de riesgo
Todos los pacientes con factores de riesgo con o sin claudicación intermitente,
deberán de realizar un cambio de estilo de vida y recibir tratamiento para controlar
los factores de riesgo cardiovasculares y enfermedades coexistentes a fin de
prevenir eventos cardiovasculares (IAM, EVC, muerte) asociados con
ateroesclerosis. Sin embargo esta propuesta de tratamiento no siempre provee
una disminución significativa de la claudicación, por lo que la terapia farmacológica
para aliviar los síntomas de la claudicación intermitente, típicamente involucra
diferentes drogas que pueden ser utilizadas para controlar los factores de riesgo.
Tabaquismo.
El tabaquismo está asociado a incremento marcado de riesgo para ateroesclerosis
periférica, el número de paquetes de cigarros consumidos por año, está
directamente relacionado con la severidad de la enfermedad, un incremento en el
riesgo de amputación, riesgo de oclusión de injertos periféricos y mortalidad.
Los fumadores crónicos y que consumen gran cantidad de cigarrillos tienen cuatro
veces más riesgo de desarrollar claudicación intermitente que aquellos que no
fuman. Por lo anterior la suspensión del tabaquismo, es piedra angular en el
manejo de la enfermedad vascular periférica. Los programas de apoyo para la
suspensión del tabaquismo han demostrado utilidad en el 22 al 34% de los casos.
Se ha demostrado que la suspensión del tabaquismo en el tratamiento de los
síntomas de la claudicación intermitente no siempre tiene resultados claros,
algunos sustentan mejoría con esta medida pero no en todos los pacientes. Los
resultados del estudio arterial de Edimburgo encontraron un riesgo relativo para
claudicación intermitente de 3.7 en fumadores comparado con 3.0 en ex
fumadores, que habían descontinuado el tabaquismo por lo menos 5 años
atrás.10. La asociación entre fumadores y enfermedad arterial periférica es más
fuerte que la asociación entre tabaquismo y enfermedad arterial coronaria.2,21,24,31
Clase y Nivel de
Evidencia
IB
IA
21,24
Recomendación
A todos los pacientes con hábito tabáquico se les deberá
insistir en forma repetitiva la conveniencia de suspender el
consumo de tabaco.
Todos los pacientes que fuman deberán recibir sustitutos
de nicotina y/o un programa de apoyo para suspender el
hábito
Fuente:
30
Hiperlipidemia.
Los factores de riesgo independientes para enfermedad vascular periférica
incluyen niveles séricos elevados de colesterol total, LDL, colesterol, triglicéridos y
lipoproteínas. Los factores protectores para el desarrollo de enfermedad vascular
periférica son: HDL y niveles normales de apolipoproteina (A-1) y colesterol. El uso
de estatinas (simvastatina) está asociado a una reducción del 17% de la
mortalidad, 24% reducción de eventos coronarios, reducción de 27% de todos los
infartos cerebrales y 16% de los pacientes con enfermedad coronaria no
revascularizables.32
La niacina es un medicamento utilizado para incrementar los niveles séricos de
HDL, con bajo riesgo de reacciones cutáneas y daño hepático. En pacientes con
enfermedad vascular periférica, el uso de niacina se ha asociado con la regresión
de la ateroesclerosis en la arteria femoral y reducción de la progresión de la
ateroesclerosis coronaria.33
Clase y Nivel de
Evidencia
IA
IIb B
IIb B
IA
24,25
Recomendación
Todos los pacientes con enfermedad vascular periférica
sintomática deberán mantener sus niveles de, LDL por
debajo de 100mg/dL.
La modificación de la dieta deberá ser la intervención
inicial para el control de los lípidos.
El uso de fibra dietética o niacina para elevar niveles
séricos del HDL y disminuir los niveles de triglicéridos,
deberán ser considerados en los pacientes con
anormalidades en esta fracción lipidica.
En los pacientes sintomáticos, las estatinas son el primer
agente para disminuir los niveles de LDL y reducir el
número de eventos cardiovasculares.
Fuente:
Hipertensión arterial sistémica.
La hipertensión arterial sistémica se asocia con incremento en 2 a 3 veces el
riesgo de enfermedad vascular periférica.
Clase y Nivel de
Evidencia
IA
24,25
Recomendación
Todos los pacientes con hipertensión arterial
sistémica deberán tener un control de la presión
arterial entre 140/90 mmHg o 130/80 mmHg en el
caso de presentarse Diabetes mellitus
y/o
insuficiencia renal.
Fuente:
31
Diabetes mellitus
La DM incrementa el riesgo de presentar enfermedad vascular periférica tres a
cuatro veces más y duplica el riesgo de claudicación intermitente. La DM también
se asocia a neuropatía periférica y disminución de la resistencia a la infección lo
cual conlleva a un incremento en el riesgo de aparición de ulceración e infección
del pie.34
Clase y Nivel de Evidencia
IC
23,24,34
Recomendación
Todos
los
pacientes
diabéticos
con
enfermedad vascular periférica deberán tener
un control estricto de los niveles de glucosa
sérica con una hemoglobina glucosilada
menor de 7% o 6% si es posible.
Fuente:
Ejercicio de rehabilitación
Los pacientes con claudicación intermitente experimentan isquemia reversible
durante la caminata, estos síntomas resultan en limitación severa de la habilidad
de caminar y de la realización de ejercicio. (Ver recomendaciones de ejercicios
para claudicación intermitente en anexo correspondiente)
Los mecanismos de respuesta al ejercicio, incluyen mejoría en distancia de la
caminata, de la función endotelial y adaptación metabólica del músculo
esquelético.
Muchos estudios sugieren que la supervisión durante el ejercicio es necesaria
para obtener buenos resultados.35,36 Si las lesiones arteriales están localizadas en
vasos proximales (aorta terminal, iliaca, femoral) está indicada la revascularización
directa.
Recomendaciones para la terapia de ejercicios en la claudicación
intermitente.
Clase y Nivel de
Recomendación
Evidencia
IA
El ejercicio supervisado debe estar disponible como
parte del tratamiento inicial de todos los pacientes con
enfermedad arterial periférica.
IA
23,24,37
Los programas más efectivos emplean una banda sin
fin o caminadora que sean de intensidad suficiente
para inducir la claudicación, seguida del reposo, en el
transcurso de una sesión de 30-60 minutos. La rutina
de ejercicio se debe instituir bajo supervisión, de forma
metódica y progresiva
Se deben realizar las sesiones de ejercicios 3 veces
por semana durante 3 meses y realizar evaluación
médica.
Fuente:
32
Agentes Antiagregantes plaquetarios
El ácido acetilsalicílico es efectivo a dosis de 80 a 150 mg al día en pacientes con
enfermedad vascular periférica que además tienen evidencia clínica de otra
enfermedad cardiovascular (enfermedad carotídea o coronaria).
Pronóstico del paciente con claudicación intermitente bajo tratamiento.
El pronóstico general es bueno y se asocia directamente a una elevación del ITB*
y disminución de los factores de riesgo. Se ha encontrado que de los pacientes
con claudicación que suspendieron el tabaquismo, solo el 8% persistieron con
dolor comparado con el 21% de los que continuaron fumando.31,32
El ejercicio realizado a través de un programa con supervisión, aumenta el tiempo
de caminata en 180% y la distancia en 120%.
De todos los pacientes bajo tratamiento, el 25% tendrá aumento de los síntomas a
10 años, y solo el 1 al 3.3% serán sometidos a amputación.23,24
Criterios para referir al paciente con enfermedad arterial periférica al
segundo nivel (cirugía general o angiología).
Clase y Nivel de
Evidencia
IC
Fuente:
23,24
Recomendación
Pacientes con EAP sintomáticos sin respuesta favorable
a las recomendaciones sobre el manejo de factores de
riesgo y cambio de estilos de vida.
4.9 Vigilancia médica en el primer nivel de atención
Los pacientes que tengan buena respuesta al manejo establecido por el segundo
nivel de atención deben ser manejados por el médico familiar, el cual vigilará las
condiciones generales del paciente y el control de la comorbilidad agregada como
Diabetes mellitus y/o hipertensión arterial sistémica. (Ver guías específicas)
El profesional debe indicar y supervisar junto con el equipo sanitario acciones de
educación y promoción de la salud enfocadas a disminuir el consumo de tabaco,
incorporar la práctica de ejercicio físico en la vida diaria, además de establecer un
plan de alimentación y acciones de higiene general y postural.
33
4.10 Tratamiento medico en segundo nivel
4.10.1 Medicamentos con evidencia de utilidad clínica en pacientes con
enfermedad arterial periférica de miembros inferiores
Cilostazol.
Es un inhibidor de la fosfodiesterasa III, con actividad vasodilatadora, metabólica y
antiagregante plaquetaria, el beneficio de este medicamento ha sido reportado en
6 meta análisis distintos. El tratamiento con cilostazol también resulto en una
mejoría significativa de la calidad de vida evaluada a través de los instrumentos;
Walking Impairment Questionnaire (WIQ)38 y Short Form-36 Health Survey (SF36).39 Dentro de los efectos secundarios se encuentra cefalea, diarrea y
palpitaciones.
Debido a que este medicamento es un inhibidor de la fosfodiesterasa III, no debe
de administrarse a pacientes con evidencia de insuficiencia cardiaca congestiva ya
que teóricamente contribuye a una mayor mortalidad.40,41,42,43,44,45,46
Carnitina y propionil L-carnitina
Los pacientes con enfermedad arterial periférica desarrollan anormalidades
metabólicas en el músculo esquelético de las extremidades inferiores. Por lo que
la claudicación intermitente no es simplemente el resultado de una reducción del
flujo de sangre arterial, las alteraciones en el metabolismo del músculo esquelético
son parte de la fisiopatología de la enfermedad. La L-carnitina y el propionil L.carnitina (ésta última más efectiva que la primera) interactúan con el metabolismo
oxidativo del músculo esquelético (al aumentar de manera directa la generación de
molas de ATP –Adenosin Tri Fosfato- favoreciendo la movilización de fracciones
de cadenas de ácidos grasos insaturados del citosol a la mitocondria) y se asocia
con un mejoramiento de rutinas de ejercicio al promover de manera más eficiente
el metabolismo aerobio de músculo estriado. Este medicamento también demostró
mejoría al evaluar calidad de vida con efectos colaterales mínimos.47,48
Estatinas.
Son medicamentos cuya acción farmacológica consiste en disminuir los niveles
de lípidos séricos. Los pacientes con enfermedad arterial periférica tienen
anormalidades en la función endotelial y metabólicas secundarias a la
ateroesclerosis que pueden mejorar con la terapia de estatinas. Aunque los
resultados son preliminares, muchos estudios han confirmado los efectos
favorables de las estatinas en relación a la realización de ejercicio.49,50
Pentoxifilina:
La pentoxifilina reduce los niveles de fibrinógeno, disminuye la viscosidad
deformando la estructura de los glóbulos rojos y blancos. Mientras que los
primeros estudios demostraron que la pentoxifilina mejoraba la capacidad de
realizar ejercicio, estudios más recientes demostraron que la pentoxifilina no es
más efectiva que el placebo en mejorar la distancia de caminata. Varios
34
metanálisis han concluido que la pentoxifilina se asocia con una modesta mejoría
en la caminata, pero los beneficios clínicos totales son cuestionables.51,52 En otros
estudios los resultados del beneficio clínico del uso de la pentoxifilina no fueron
concluyentes.
Agentes Antiagregantes plaquetarios
El ácido acetilsalicílico mejora las tasas de permeabilidad de pacientes sometidos
a revascularización y/o angioplastía de extremidades inferiores, retrasando la
progresión de EAP. Es útil en el tratamiento a largo plazo de pacientes con
insuficiencia arterial periférica en tanto reduce los riesgos de eventos
cardiovasculares con una eficacia establecida. Sin embargo no hay estudios que
muestren beneficio en el tratamiento de la claudicación intermitente.53,54,55,56
El clopilogrel es otro de los antiagregantes plaquetarios que debe usarse
especialmente si existe intolerancia o alergia a salicilatos.57
Vasodilatadores.
Fueron los primeros agentes farmacológicos
para tratar la claudicación
intermitente, e incluían medicamentos que inhibían el sistema nervioso simpático
(bloqueadores alfa), vasodilatadores (papaverina) agonistas β2 adrenérgicos
(nilhidrina), bloqueadores de los canales del calcio (nifedipino) e inhibidores de la
enzima convertidora de la angiotensina. Todos estos medicamentos no han
demostrado tener eficacia clínica en estudios aleatorizados controlados.58
Hay muchas razones para sustentar el porqué los vasodilatadores no son
efectivos en el tratamiento de la claudicación intermitente, incluyendo la
posibilidad de que estos creen un fenómeno de robo al dilatar los vasos en
tejidos normalmente perfundidos haciendo que este desplazamiento en la
distribución del flujo sanguíneo sea lejos de los músculos irrigados por las arterias
obstruidas, aumentando la isquemia tisular.
Prostaglandinas:
La administración intravenosa de prostaglandinas (PGE1) ha mostrado efectos
positivos en la realización de rutinas de ejercicio. Estudios realizados con
Beraprost por vía oral no muestran consenso en relación a su uso para el manejo
de la claudicación. Una de sus limitantes terapeúticas es su acción transitoria, de
corta duración. Por lo tanto no hay evidencia que apoye su uso en la claudicación
intermitente.59
Blufomedil:
Tiene un efecto alfa-1 o 2 adrenolítico que resulta en vasodilatación, tiene efectos
antiagregantes plaquetarios, mejora la deformidad de la estructura del glóbulo rojo
y tiene un débil efecto calcio antagonista. Dos estudios pequeños han demostrado
efectos marginalmente positivos sobre la mejoría en la realización de ejercicio.
35
Hasta el momento no hay evidencia suficiente que justifique el uso de este
medicamento.60
Otros medicamentos:
Ninguno de los siguientes medicamentos ha probado ser útil en el tratamiento de
la claudicación intermitente en pacientes con enfermedad arterial periférica de
miembros inferiores: vitamina E, ácidos grasos omega 3, Ginko biloba,
disminución de los niveles de homocisteína.61
Recomendación farmacológica para síntomas de claudicación intermitente
Clase y Nivel de
Recomendación
Evidencia
IA
Un tratamiento de cilostazol a una dosis de 100 mg dos
veces al día por un periodo de 3 a 6 meses debe ser la
primera línea de la farmacoterapia para el alivio de los
síntomas de claudicación, ya que la evidencia
demuestra una mejoría tanto en el ejercicio como en la
calidad de vida.
Está contraindicado en pacientes con falla cardiaca.
IIbC
La pentoxifilina (400mg tres veces al día durante 6
meses) puede ser considerada como una alternativa
después del cilostazol para mejorar la distancia de
caminata en pacientes con claudicación intermitente.
En nuestro medio esta sería la primera opción de
tratamiento dado que no contamos por el momento con
cilostazol.
IA
Todos los pacientes con enfermedad arterial periférica,
con o sin historia de otra enfermedad cardiovascular
deberán de ser medicados con antiagreantes
plaquetarios a largo plazo para reducir los riesgos de
morbi-mortalidad cardiovascular
IA
El ácido acetilsalicílico es efectivo a dosis de 80 a 150
mg al día en pacientes con enfermedad vascular
periférica que además tienen evidencia clínica de otra
enfermedad cardiovascular (enfermedad carotídea o
coronaria)
IB
El clopidogrel a dosis de 75mg al día es efectivo para
reducir eventos cardiovasculares en pacientes con
enfermedad vascular periférica sintomática, con o sin
evidencia clínica de enfermedad cardiovascular.
Fuente
23,24
36
4.10.2 Tratamiento quirúrgico de la enfermedad Arterial periférica en el segundo
nivel de atención
Simpatectomía lumbar.
Indicaciones de simpatectomía lumbar.
Distrofia simpática refleja.
Lesión por congelamiento.
Ulceras isquémicas en pacientes con tromboangeítis obliterante, sin
posibilidades de revascularización.
Ulceras isquémicas sin posibilidades de revascularización.
•
•
•
•
Recomendaciones para la realización de simpatectomía lumbar en el
segundo nivel de atención.
Clase y Nivel de
Evidencia
IB
IIIB
Fuente:
23,24
Recomendación
La intervención quirúrgica está indicada en
individuos con síntomas de claudicación intermitente
que causan un deterioro funcional significativo y que
limita de manera importante su vida profesional o su
estilo de vida y que no han respondido a un
programa de ejercicio y/o farmacoterapia y que no
tienen posibilidades de revascularización directa.
La intervención quirúrgica no se recomienda como
medio de prevención de la progresión de la
enfermedad de claudicación intermitente a isquemia
crítica
En los Hospitales de 2º. Nivel donde se cuente con el especialista en angiología
se podrá realizar el procedimiento de revascularización teniendo en cuenta los
criterios de lesiones anatómicas que se describen en las recomendaciones del
tercer nivel.
37
4.10.3 Criterios de referencia para el manejo en el tercer nivel de atención
En caso de que el paciente no responda a la terapia y manejo establecido por el
médico especialista en segundo nivel deberá enviarse al servicio de angiología del
hospital de tercer nivel.
4.11 Valoración por el tercer nivel de atención
Es importante que el angiólogo evalúe la posibilidad de que el paciente mejore con
tratamiento quirúrgico. Si esto es así a los criterios anteriormente descritos para el
diagnóstico en primero y segundo nivel de atención se deben incorporar los
estudios que se detallan a continuación:
Angiografía
Método invasivo que presupone la introducción al árbol arterial de guías, catéteres
y medio de contraste que permite definir las condiciones de la luz arterial. Es
considerado el estándar de oro para definir la anatomía vascular normal y
patológica definitiva para la evaluación anatómica de EAP.
Dada la existencia y el avance tecnológico de métodos diagnósticos menos
invasivos estos últimos son preferibles para el diagnóstico de la enfermedad
arterial periférica, sin embargo mantiene su estatus de estándar de oro en las
situaciones en que se contempla un procedimiento de revascularización.62,63,64
Recomendaciones sobre el abordaje de la Angiografía
Clase y Nivel de
Evidencia
IB
IB
IB
IA
Recomendación
La angiografía con medio de contraste provee
información detallada acerca de la anatomía arterial y es
recomendada en la evaluación de los pacientes con
enfermedad arterial periférica cuando se contempla un
procedimiento de revascularización.
Es considerada el “estándar de oro” de los exámenes
imagenológicos.
Una historia de reacción al medio de contraste debe ser
documentada.
La angiografía con sustracción digital está recomendada
para estudios angiográficos contrastados, porque esta
técnica permite captar imágenes con mayor detalle
comparados con los estudios de angiografía
convencional.
38
IB
IIa B
Fuente:
23,24
Los pacientes con insuficiencia renal crónica deben ser
hidratados antes de ser sometidos a una angiografía de
contraste.
Se recomienda el tratamiento con n-acetilcisteína previo
a la angiografía de contraste en pacientes con
insuficiencia renal crónica (creatinina sérica mayor de
2mg/dl).
Angiotomografía
Es un estudio útil para valorar la Enfermedad Arterial Periférica en su extensión y
la presencia de estenosis significativa, útil para seleccionar pacientes candidatos a
manejo endovascular o de revascularización quirúrgica, útil para proporcionar
información diagnóstica de tejidos adyacentes, y principalmente en casos de
aneurismas, atrapamiento poplíteo y enfermedad quística adventicia.65
Recomendaciones sobre el abordaje de la Angiotomografía
Clase y Nivel de
Recomendación
Evidencia
IIb B
La angiotomografía puede ser considerada para
ubicar la localización anatómica y la presencia de
estenosis significativa en pacientes con enfermedad
arterial periférica de extremidades inferiores.
IIb B
La angiotomografía de las extremidades inferiores
puede ser considerada como un sustituto en
pacientes con contraindicación para la realización
de
resonancia
magnética
o
arteriografía
convencional.
Fuente
23,24
Angiografía por Resonancia Magnética
La validez diagnóstica de la angiografía por resonancia magnética ha sido
reportada en varios estudios.62 Una revisión sistemática muestra que la
angiografía por resonancia magnética puede detectar estenosis mayores del 50%
y es costo efectiva en comparación con la angiografía digital cuando ambas
tecnologías se encuentran disponibles.
39
Recomendaciones sobre el abordaje Angiografía por Resonancia Magnética.
Clase y Nivel de
Evidencia
IA
IA
Fuente
23,24
Recomendación
La angiografía por resonancia magnética de las
extremidades es útil para el diagnóstico de la
localización anatómica y el grado de estenosis de la
enfermedad arterial periférica67.
La angiografía por resonancia magnética de las
extremidades es útil en la selección de pacientes con
enfermedad arterial periférica de las extremidades
inferiores candidato a una intervención endovascular.
El angiólogo debe tomar en cuenta la clasificación del tipo de lesiones para definir
la técnica quirúrgica más apropiada.
Clasificación del tipo de lesiones (características anatómicas)
Las características anatómicas son un factor decisivo en el éxito y la
permeabilidad de la reconstrucción arterial. Las lesiones se clasifican de acuerdo
al segmento y la longitud afectada, las lesiones de flujo de entrada o enfermedad
aortoiliaca. (Figura 1)
Lesiones tipo A
1. Estenosis unilateral o bilateral de la arteria iliaca común.
2. Estenosis unilateral o bilateral corta (menor de 3 cm.) de la arteria iliaca
externa.
Lesiones tipo B
1. Estenosis corta (menor de 3 cm.) de la aorta infra-renal.
2. Oclusión unilateral de la arteria iliaca común.
3. Estenosis única o múltiple de 3 a 10 centímetros que involucra la arteria
iliaca externa sin extenderse hacia la arteria femoral común.
4. Oclusión unilateral de arteria iliaca externa que no involucra los orígenes
de la arteria iliaca interna o la arteria femoral común.
Lesiones tipo C
1. Oclusión bilateral de arteria iliaca común.
2. Estenosis de 3 a 10 centímetros de longitud de la arteria iliaca externa sin
extensión a la arteria femoral común.
3. Estenosis de arteria iliaca externa con extensión a arteria femoral común.
4. Oclusión de arteria iliaca externa que involucra el origen de la arteria iliaca
interna y arteria femoral común.
40
5. Oclusión unilateral de arteria iliaca externa calcificada involucrando o no el
origen de la arteria iliaca interna y arteria femoral común.
Lesiones tipo D
1. Oclusión aortoiliaca infra-renal.
2. Enfermedad difusa que involucra aorta y ambas arterias iliacas.
3. Estenosis múltiples difusas que involucra la arteria iliaca común, externa y
arteria femoral común.
4. Oclusión unilateral de arteria iliaca común y arteria iliaca externa.
5. Oclusión bilateral de la arteria iliaca externa.
La clasificación de las lesiones está basada en las guías elaboradas por el grupo
de trabajo de la Conferencia Transatlántica,3 y reflejan las innovaciones
tecnológicas de los años recientes:
Clase y nivel de evidencia
IB
Fuente
23,24
Recomendación
Lesiones tipo “A” son aquellas que han
demostrado tener excelentes resultados con
terapia endovascular.
Lesiones tipo “B”
ofrecen resultados
suficientemente buenos con terapia endovascular
y en ellas se prefiere la revascularización por
esta vía.
Lesiones tipo “C” la cirugía convencional produce
resultados superiores que la alternativa
endovascular y esta se recomienda solo en
pacientes de alto riesgo.
Lesiones tipo “D” no han demostrado buenos
resultados con tratamiento endovascular y los
pacientes deben de ser considerados para
cirugía abierta.
4.12 Revascularización
La decisión del mejor método de revascularización resultara de un cuidadoso
análisis del balance entre el riesgo asociado a la intervención específica y el
grado y durabilidad de la mejoría que puede esperarse de la intervención.
Los resultados de la revascularización dependen de la extensión de la
enfermedad, que determina tanto el flujo de entrada como el flujo de salida, y la
longitud del segmento a revascularizar.
Existen en la actualidad diferentes alternativas de tratamiento quirúrgico: por un
lado los procedimientos endovasculares, que incluyen la angioplastía con
41
colocación o no de férulas internas (stent), la trombolisis y la trombectomia
mecánica percutánea; por otra parte tenemos el tratamiento quirúrgico,
principalmente la interposición de puentes arteriales (By-pass).68
Pronóstico del paciente sometido a revascularización exitosa por
enfermedad arterial periférica
El objetivo de la cirugía es la eliminación de las manifestaciones clínicas de la EAP
severa de la extremidad inferior, como dolor en reposo, úlceras isquémicas o
gangrena distal, así como disminuir el riesgo de pérdida de la extremidad.
La permeabilidad de un injerto arterial varía de acuerdo a su localización
anatómica, su material y la calidad de los vasos sanguíneos del paciente.
Tenemos por ejemplo que la permeabilidad de un injerto aortoiliaco a 5 años es
del 89%-92% y para uno femoro-tibial con vena autóloga es del
70%.23,24,69,70,71,72,73,74,75 , Al igual que en el sector aortoiliaco cuando se encuentre
un paciente que presenta lesiones en las cuales tanto la alternativa endovascular
como la cirugía tradicional nos brinden las mismas posibilidades de éxito se debe
de preferir la opción endovascular; asi mismo esta opción deberá de ser
considerada en pacientes en quienes el riesgo anestésico quirúrgico impida la
realización de un procedimiento quirúrgico tradicional.
El tratamiento convencional con la colocación de un injerto aorto-bifemoral, tiene
una permeabilidad a largo plazo mayor que las técnicas endovasculares actuales;
sin embargo se acompaña también de una mayor mortalidad, complicaciones
trans y post operatorias y un tiempo de incapacidad más prolongada. La tasa de
éxito de la angioplastia percútanea en lesiones tipo A es en promedio del 90%,
siendo del 100 % cuando la lesión es una estenosis focalizada, y disminuye a
80%-85% con oclusiones largas.76
Al comparar la angioplastia percutánea simple contra la colocación de “Stent” se
encontró en un metaanálisis que esta última modalidad tuvo una tasa de
permeabilidad a los 4 años de 77% comparado con 68% de la angioplastia
percutánea y se detectó una disminución del riesgo relativo de 39% con la
colocación del “Stent”.77,78,79,80
4.12.1 Revascularización infrainguinal
En el sector femoro-poplíteo la clasificación que nos asiste en la toma de decisión
quirúrgica divide a la extensión de la enfermedad en 4 tipos de lesiones (Figura 2)
de acuerdo a la TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC). 24
Clasificación anatómica
Lesiones tipo TASC A
42
Estenosis única menor de 10 centímetros en arteria femoral superficial.
Oclusión única menor de 5 centímetros en la arteria femoral superficial.
Lesiones tipo TASC B
•
•
•
•
•
Lesiones múltiples (estenosis u oclusiones) cada una menor de 5
centímetros en la arteria femoral superficial.
Estenosis u oclusión menor de 15 centímetros que no involucra la arteria
poplítea infragenicular.
Lesiones únicas ó múltiples de arteria femoral superficial, con oclusión de
vasos tibiales, para aumentar ó preservar flujo de entrada a un puente
distal.
Lesiones calcificadas severamente menores de 5 centímetros.
Estenosis única de arteria poplítea.
Lesiones tipoTASC C
•
•
Estenosis u oclusiones múltiples con una longitud total de más de 15
centímetros.
Estenosis u oclusiones recurrentes que requieren de tratamiento después
de dos intervenciones endovasculares.
Lesiones tipo TASC D
Oclusión de arteria femoral superficial más de 20 centímetros de longitud.
Oclusión de arteria poplítea y de los vasos tibiales a nivel de la trifurcación.
4.13 Tratamiento Endovascular
Es el tratamiento de elección en las lesiones tipo A y el preferido en las lesiones
tipo B
4.14 Cirugía de Derivación (BY PASS)
Esta indicado en las lesiones tipo C en un paciente con un riesgo quirúrgico
aceptable, el tratamiento de preferencia será la derivación aortobifemoral.
En las lesiones tipo D el tratamiento de elección es la interposición de un injerto
aortobifemoral.
43
Recomendaciones para la revascularización aortoiliaca.
Clase y Nivel
Recomendación
de Evidencia
IB
En situaciones en donde la revascularización endovascular y la
quirúrgica de una lesión causante de síntomas de claudicación
intermitente determinen la misma mejoría de los síntomas a
corto y largo plazo, se debe de preferir la alternativa
endovascular.
IB
En las lesiones tipo TASC A, el tratamiento de elección es el
endovascular.
En las lesiones tipo TASC B, el tratamiento preferido es (en)
endovascular.
En las lesiones tipo TASC C, en un paciente con un riesgo
quirúrgico aceptable el tratamiento de preferencia será la
derivación aortobifemoral.
En las lesiones tipo TASC D, el tratamiento de elección es la
interposición de un injerto aortobifemoral.
IB
IB
IB
Fuente:
23,24
En situaciones de alto riesgo quirúrgico cardiológico o pulmonar
o en presencia de un abdomen hostil y en lesiones tipo C y D
se puede optar por la reconstrucción extra-anatómica utilizando
una derivación axilofemoral o fémoro-femoral cruzada
La endarterectomia iliaca, angioplastia con parche o derivación
iliofemoral en caso de flujo de entrada aórtico normal puede ser
utilizada para el tratamiento de enfermedad unilateral y
combinada con una derivación fémoro-femoral cruzada para el
tratamiento de enfermedad bilateral si el paciente no es buen
candidato para una derivación aortobifemoral.
La derivación axilo- bifemoral está indicada para el tratamiento
de pacientes con enfermedad aortoiliaca extensa y que no son
candidatos a ningún otro tipo de intervención.
44
Recomendaciones para la revascularización infainguinal
Clase y Nivel
de Evidencia
IA
IA
IB
IB
IB
IB
IB
IIa B
IB
IB
IIb B
Fuente:
23,24
Recomendación
El tratamiento endovascular es el de elección en lesiones tipo
TASC A y D.
El tratamiento endovascular en el preferido en lesiones tipo
TASC B y C.
Los puentes arteriales a la arteria poplítea alta deben ser
construidos con vena safena mayor cuando sea posible o
vena autóloga.
La arteria más distal con flujo continuo y sin estenosis mayor
de 20% debe ser utilizada como sitio donador para un puente
distal.
La arteria tibial ó pedia capaz de sustentar un flujo continuo al
pie debe ser utilizada como sitio distal de anastomosis.
Las derivaciones femorotibiales deben de ser construidas con
vena autóloga.
La derivación compuesta secuencial, femoro-poplítea / tibial o
una derivación a un segmento aislado de poplítea se
considera adecuado cuando no es posible otro tipo de
revascularización o no se cuenta con vena autóloga
adecuada.
Si no hay vena autóloga disponible, un conducto sintético
puede ser utilizado en una derivación femorotibial, si la
amputación es inminente
Pueden utilizarse injertos de material sintético elaborados
con politetrafluoroetileno (PTFe) para construir una derivación
infrapoplítea cuando no haya vena autóloga disponible.
En individuos con enfermedad de flujo de entrada (aortoiliaca) combinada con lesiones de flujo de salida (femoropoplítea), deben ser tratadas primero las lesiones de entrada.
En individuos con enfermedades combinadas en quienes
persisten datos de infección distal y síntomas después de
haber recibido un procedimiento para mejorar el flujo de
entrada deben ser sometidos a un procedimiento secuencial o
de salida.
En pacientes menores de 50 años la efectividad del
tratamiento quirúrgico es poco clara, debido a una naturaleza
más agresiva de la ateroesclerosis y una menor tasa de
permeabilidad de la reparación quirúrgica.81
45
4.15 Isquemia crítica
En los pacientes con riesgo para isquemia crítica (aquellos con diabetes,
neuropatía, insuficiencia renal crónica o infección) la probabilidad de una
amputación supracondílea es del 39%. A esto se suma una mortalidad
perioperatoria del 4%-30% y una morbilidad perioperatoria del 30-37%, en donde
las principales afecciones son el infarto al miocardio, el evento vascular cerebral y
la infección de la herida.
Las esperanzas de rehabilitación son menores en cuanto más alto sea el nivel de
amputación; en las mejores condiciones se llegan a rehabilitar el 50%-100% de
todos los pacientes con amputación infracondílea, y solo el 10%-30% de los
pacientes con amputación supracondílea.
En los pacientes a los que no se logra hacer una revascularización 40% son
amputados en un lapso de 6 meses y 20% fallecen.82,83,84,85
4.15.1 Formas de presentación de la isquemia crítica.
Formas de presentación de la isquemia crítica
Dolor en reposo, úlcera o gangrena en las extremidades inferiores provocada por
evidente patología arterial obstructiva de las extremidades que no mejora por más
de 2 semanas. Los criterios hemodinámicos para el diagnóstico de isquemia crítica
son:
Criterios hemodinámicos para el diagnóstico de isquemia crítica
Signos y síntomas
Criterios hemodinámicos
Valores
Dolor en reposo
Presión a nivel maleolar
<50 mmHg
Presión del primer dedo
Ulcera isquémica o Presión a nivel maleolar
necrosis
Presión del primer dedo
<30 mmHg
<70 mmHg
Fuente
23,24
<50 mmHg
46
Recomendaciones para el abordaje del paciente con isquemia crítica de la
extremidad inferior.
Clase y Nivel de
Recomendación
Evidencia
IC
Los pacientes con isquemia crítica de la extremidad
inferior deben ser sometidos a una evaluación expedita
y tratamiento de los factores de riesgo que aumentan el
riesgo de amputación.
IB
A los pacientes con isquemia crítica de la extremidad
inferior en los que se anticipa una cirugía abierta se les
debe realizar valoración del riesgo cardiovascular.
IC
A los pacientes con historia previa de isquemia critica de
la extremidad inferior o que han sido tratados
exitosamente para isquemia crítica, deben ser
evaluados al menos 2 veces por año por un especialista
vascular debido a la relativamente alta incidencia de
recurrencia.
IB
A los pacientes con riesgo para isquemia crítica (ITB
menor de 0.4 en los pacientes no diabéticos, o cualquier
diabético con EAP conocida) se les debe realizar
inspección regular del pie para detectar signos objetivos
de isquemia crítica.
IC
El pie debe ser examinado directamente sin zapatos ni
calcetines a intervalos regulares después de un
tratamiento exitoso para isquemia crítica.
Se recomienda una evaluación mensual por el médico
tratante y una autoevaluación diaria.
IB
Los pacientes con isquemia crítica y signos de
ateroembolismo (piel marmórea), síndrome de dedo azul
deben ser evaluados para enfermedad aneurismática (p.
e., aneurismas de aorta abdominal, poplíteo o de la
arteria femoral común).
IB
Se deben iniciar antibióticos sistémicos en forma
temprana en los pacientes con isquemia crítica,
portadores de úlceras con evidencia de infección.
Se recomienda dar tratamiento inicial con dicloxacilina
500mg cada 6 horas durante 10 días.
En casos complicados con úlceras crónicas y resistencia
al tratamiento inicial, realizar cultivo con antibiograma.
IB
Los pacientes con isquemia crítica y pérdida de piel
deben ser referidos a personal de la salud
especializados en el manejo de heridas
Ia A
Estudios con prostanoides sugieren mejoría en el cierre
de la úlcera isquemica y reducción en el riesgo de
amputaciones.
Fuente
23,24
47
4.16 Farmacoterapia para la isquemia crítica de miembros
inferiores.
Cuando la cirugía convencional o endovascular técnicamente no es posible
realizarlas, la pregunta es si existe algún tratamiento médico que lo controle.
Prostanoides
Previenen la activación leucocitaria y plaquetaria, y protegen al endotelio vascular.
Este medicamento se administra parenteralmente durante 6 a 8 semanas. Los
efectos colaterales son rubor, cefalea, hipotensión transitoria; tres estudios
muestran beneficios en la reducción del tamaño de la úlcera con el uso de PGE1,
pero estos no mostraron resultados favorables en otros puntos terminales. Un
metaanálisis demostró que los pacientes en tratamiento activo tienen un
porcentaje de 55 a 35% de sobrevivir y conservar ambas piernas durante un
período de seguimiento. En la práctica clínica, las prostaglandinas demostraron
beneficio en el 40% de los pacientes en quienes la revascularización no es
posible, predecir la respuesta del paciente al uso de estos medicamentos es difícil
por lo que los prostanoides son raramente utilizados.86,87
Los efectos de la prostaglandina E1 (PGE1) han sido estudiados en diversos
ensayos clínicos tanto en los EEUU como en Europa, en algunos ha demostrado
cierto éxito en la cicatrización de heridas y salvamento de extremidad, sin
embargo este efecto positivo no se ha corroborado en ensayos clínicos
controlados y no existe evidencia de utilidad de estos fármacos en claudicación
intermitente o en isquemia critica.23,88,89
Vasodilatadores:
No son útiles ya que en forma primaria incrementan el flujo hacia los tejidos no
isquémicos.
Antiagregantes plaquetarios
A pesar de que el tratamiento a largo plazo con ácido acetilsalicílico y ticlopidina
pueden reducir la progresión de la ateroesclerosis femoral y tener efecto benéfico
sobre la permeabilidad de “By-Pass” periféricos (derivaciones), no hay evidencia
de que estos medicamentos mejoren los resultados de la isquemia crítica de los
miembros inferiores. Como en todos los pacientes con enfermedad vascular
periférica, los antiagregantes plaquetarios, reducen el riesgo de eventos
vasculares. 0
48
Anticoagulantes.
La heparina no fraccionada, frecuentemente se utiliza como profilaxis y como
tratamiento adjunto a los procedimientos vasculares quirúrgicos, pero no así para
los síntomas de la claudicación intermitente o la isquemia crítica de miembros
inferiores. Una revisión sistematica de Cochrane no encontró beneficio alguno
derivado del tratamiento con heparina convencional, de bajo peso molecular o
anticoagulantes orales en el paciente con claudicación intermitente o con isquemia
crítica.90
Cámara hiperbárica
Una revisión de Cochrane. Concluyó que la terapia hiperbárica reduce
significativamente el riesgo de amputación mayor en pacientes con úlceras
diabéticas, sin embargo los resultados deben ser cuidadosamente interpretados,
por lo tanto, dado la ausencia de beneficios probados, y el alto costo, la terapia no
es generalmente recomendada. No obstante, la cámara hiperbárica puede ser
considerada en pacientes con úlceras isquémicas que no responden o no son
candidatos a revascularización.91
Neuroestimulación
Una revisión de Cochrane92 concluyó que la estimulación del cordón espinal, fue
significativamente mejor comparada con el tratamiento conservador para mejorar
el salvamento de la extremidad en pacientes que no tenían posibilidad de ser
sometidos a revascularización.
4.16.1 Tratamiento trombolitico
Los estudios sobre el uso de terapia trombolítica en los pacientes que presentan
isquemia ha desmostrado ser efectiva. La ventaja es que ofrece una alternativa de
más bajo riesgo que una cirugía abierta en pacientes con comorbilidades
severas.93,94,95,96,97,98,99
49
Clase y Nivel de
Evidencia
IA
IIa B
Fuente
23,24
Recomendación
La trombolisis dirigida por cateter es un tratamiento
efectivo y benéfico en pacientes con insuficiencia
arterial crónica agudizada en etapa rutherford I y
IIa de menos de 14 días de evolución
Los dispositivos de trombectomia mecanica pueden
ser utilizados como terapia coadyuvante para la
insuficiencia arterial crónica agudizada debido a
oclusión arterial periferica.
4.17 nivel óptimo de amputación en un paciente con isquemia
crítica
Los objetivos de una amputación son liberar al paciente del tejido infectado,
necrótico y el dolor en la extremidad, conseguir una herida que cicatrice
adecuadamente y buscar un muñón residual adecuado para una prótesis.
Debe buscarse en la medida de lo posible, el nivel más distal de la amputación,
esto considerando que entre más distal, la cantidad de energía para su
rehabilitación y desplazamiento será menor.
Dentro de los factores a considerar es el estado de la piel, llenado capilar,
condición de los músculos, así como la presencia o ausencia de proceso
infeccioso, la presencia de pulso inmediatamente arriba del sitio de amputación, lo
que favorece la cicatrización.
Algunos
investigadores mencionan una mala cicatrización cuando existen
presiones menores de 50 mmHg en tobillo y a nivel digital menores de 15 mmHg.
Medir la presión transcutánea de oxígeno con un electrodo permite valorar la
viabilidad de la piel en el sitio de amputación y se considera cicatrización en 90%
de los casos cuando esta tiene un valor mínimo de 35 mmHg.
La presión de perfusión de la piel con fotopletismografía cuando es mayor de 20
mmHg cicatriza en 90% de los casos y cuando es mediante láser doppler debe de
ser mayor de 30 mmHg.100,101,102,103
50
Indicación para amputar a un paciente con dolor isquemico de reposo
Cuando con los estudios de imagen actuales no es posible evidenciar
vasos distales en las extremidades para una revascularización.
En la presencia de necrosis extensa del pie/pierna, en una pierna
inmovilizada o contractura de flexión.
Con enfermedad terminal o expectativa de vida limitada por enfermedades
concomitantes en pacientes con isquemia de las extremidades.
Pacientes incapacitados por causas diferentes a la patología arterial, para
caminar.
Un ITB menor de 0.3, indica que las posibilidades de salvamento de la
extremidad son bajas y es indicado realizar una amputación primaria
(aquella que se realiza en paciente con isquemia de miembros inferiores
sin antecedente previo de revascularización). Las úlceras y lesiones
necróticas extensas son las principales causas de amputación.,
Pronóstico de un paciente sometido a amputación por enfermedad arterial
periférica.
Clase y Nivel de
Evidencia
IIb C
Fuente
Recomendación
Debido a la alta asociación de factores de riesgo
cardiovasculares el pronóstico es malo, y varía de
acuerdo al nivel de amputación.
La sobrevida a 5 años en los pacientes con amputación
infracondílea es del 57%
23,24
51
5. Definiciones operativas
Enfermedad arterial periférica: Es un componente de la aterosclerosis
generalizada la cual afecta a la aorta abdominal y sus ramas terminales; la cual se
caracteriza por una obstrucción parcial o total de la luz arterial por placas de
ateroma que inician desde la íntima, las cuales provocan cambios hemodinámicas
a nivel del flujo sanguíneo arterial que condiciona isquemia de los tejidos.
Índice tobillo-brazo: es el cociente entre la presión sistólica a nivel de tobillo con
la presión sistólica braquial; tiene un valor medio de 1.1, con un paciente en
reposo y decúbito supino.
Ultrasonido Doppler duplex: estudio de imagen no invasivo que por medio de
ondas de ultrasonido y análisis espectral permite conocer información anatómica y
hemodinámica del vaso interrogado.
Claudicación intermitente: Fatiga, inconformidad o dolor que ocurren en grupos
de músculos específicos de las extremidades inferiores debido a isquemia
inducida por el ejercicio.
Dolor en reposo: de la extremidad pélvica que persiste por más de 2 semanas con
analgésico, que aumenta con la elevación y aminora con el declive a pesar de
estar con tratamiento farmacológico.
Isquemia crítica: la presencia de dolor en reposo, úlcera o gangrena en las
extremidades inferiores provocada por evidente patología arterial obstructiva de
las extremidades, en un lapso mayor de 2 semanas.
Cirugía de revascularización: procedimiento quirúrgico que utiliza injertos
autólogos o sintéticos para incrementar el flujo sanguíneo en un territorio
isquémico, el injerto puede seguir la distribución anatómica normal del vaso
afectado o colocarse en posición extra-anatómica.
Cirugía endovascular: procedimientos quirúrgicos que auxiliados por
fluoroscopía y utilizando guías y catéteres especializados permiten realizar
angioplastia y colocación de férulas internas (stent) al vaso para incrementar el
flujo sanguíneo en un territorio isquémico.
Amputación: procedimiento quirúrgico por el cual un miembro, un segmento del
mismo o una parte saliente del organismo se ve separada de él. Las amputaciones
pueden ser primarias que son aquellas que se realizan sin un procedimiento previo
de revascularización, las secundarias son las que se realizan después de un
intento de revascularización. También pueden ser menores o mayores; se
considera menor a la amputación de dedos y antepié que usualmente no requieren
52
rehabilitación u órtesis complejas para que el paciente sea independiente las
mayores van desde el nivel infracondíleo hasta la desarticulación y requieren de
un programa intenso de rehabilitación y órtesis complejas, y no permiten la total
reincorporación del enfermo a la vida productiva.
Amputación mayor: procedimiento quirúrgico que implica la resección parcial de
un segmento de la extremidad a nivel supra o infracondíleo.
Amputación menor: procedimiento quirúrgico que implica la resección parcial de
un segmento distal de la extremidad inferior (falanges, transmetatarsiana)
Abreviaturas:
DM = Diabetes mellitus
HTAS = Hipertensión arterial sistémica
ITB = Índice tobillo /brazo
EAP = Enfermedad Arterial Periférica
IMSS = Instituto Mexicano del Seguro Social
OMS = Organización Mundial de la Salud
WIQ= Walking Impairment Questionnaire
SF-36= Short Form-36 Health Survey
TCPO2= Presión de Oxígeno Transcutánea
PGE1= Prostaglandina 1
TASC= TransAtlantic Inter-Society Consensus
53
Algoritmos
1. ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA. DIAGNÓSTICO
Paciente acude a
atención inicial
Factores de
riesgo:
1. tabaquismo
2. dislipidemis
3. Diabetes
mellitus
4. HTA
Refiere a
interconsulta a
segundo nivel
cirugía general
y/o angiología
Identificación de
factores de riesgo
con la historia
clínica
¿Tiene
factores de
riesgo?
No
Realizar detección
oportuna en un
año
Indicaciones sobre
dieta, activación
física e higiene
general
Positivo
Oclusión venosa severa
Síndrome compartamental
crónico
Enfermedades lumbares y
estenosis espinal
Osteoartritis
Enfermedades
inflamatorias de los
músculos
Ciática
Diagnóstico
diferencial
Si
Buscar síntomas de:
Claudicación intermitente
Fatiga o dolor en músculos de las
extremidades inferiores (pantorrilla,
muslos o glúteos) inducido por
ejercicio y que cede con reposo.
Anamnesis del
padecimiento
Medicina Familiar
Realiza examen
físico vascular
¿Presencia de
síntomas
sugieren EAP?
Si
No
Buscar
Ausencia de vello
Piel delgada y brillante
Uñas engrosadas
Dedos en garra
Atrofia muscular en los distintos
compartimientos
Palidez al elevar la pierna
Hiperemia al dejarla en declive
Gangrena seca o húmeda
Úlceras en sacabocado dolorosas y secas
Disminución de la temperatura
Retardo en el llenado capilar
Pulsos periféricos disminuídos o ausentes
Soplos sobre trayecto de la arteria
Pruebas
específicas
Índice tobillo brazo (ITB)
Sensibilidad 95%
Especificidad >97%
Límites del ITB:
Arteriopatía
Severa < 0.49
Moderada 0.5 a 0.69
Leve
0.7 a 0.9
Diagnóstico de
enfermedad
arterial periférica
¿Requiere manejo
especializado?
No
Refiere a
Angiología y
cirugía vascular
Pasa a
Algoritmo de
manejo
Si
Contrarrefiere a
Medicina Familiar
Y valoración en 6
meses
54
ALGORITMO 2. ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA. MANEJO MÉDICO
A
Paciente con
diagnóstico de
Enferm edad
A rterial Periférica
M edidas preventivas:
Suspender tabaquism o
D ieta para m antener colesterol y
lípidos
Ejercicio supervisado
C am inata de 30 a 60 m in
Antiagregantes plaquetarios (A SA 80 a
160 m g/día)
R egresa
algoritm o 1
M edic@ fam iliar
prescribe
indicaciones para
m odificar factores
de riesgo
¿Existe
M ejoría?
NO
C ontinua bajo
vigilancia del
M édico Fam iliar
Si
Buscar síntom as de :
C laudicación interm itente
Fatiga o dolor en m úsculos de las extrem idades
inferiores (pantorrilla, m uslos o glúteos) inducido
por ejercicio y que cede con reposo .
Valoración
angiología tercer
nivel
Indicaciones sobre
dieta, activación
física e higiene
general
Tratam iento
quirúrgico para
revascularización
M anejo en caso de ser
revascularizable:
R evascularización
quirúrgica o
endovascular.
Sim patectom ía lum bar
N o R evascularizable :
A m putación
Algoritm o 3
R evascularización
quirúrgica
Solicitar
exám enes de Q S
con colesterol
triglicéridos y BH
Envío a valoración
a C irugía G eneral
y/o Angiología en
segundo nivel
¿Existe
M ejoría?
Tratam iento M édico en segundo nivel:
Farm acológico específico
Pentoxifilina 400 m g cada 8 horas
Acido Acetil S alicílico 150 m g cada 24 horas
Si
C ontinua bajo
vigilancia del
M édico Fam iliar
NO
55
ALGORITMO 3. ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA. MANEJO MÉDICO QUIRÚRGICO
56
Esquema 1 Historia Natural de la Enfermedad Arterial Periférica
Población con enfermedad arterial periférica (50 años o mayores)
Presentación clínica inicial
EAP asintomática
20%-50%
Dolor atípico de la extremidad
40%-50%
Claudicación
10%-35%
Isquemia Crítica de la extremidad
1%-2%
Evolución de 1 año
Empeoramiento progresivo de los
síntomas
Vivo con 2 piernas
50%
Amputación
25%
Mortalidad CV
25%
Evolución de 5 años
Morbilidad de la extremidad inferior
Claudicación estable
70%-80%
Claudicación
que empeora
10%-20%
CV morbilidad y mortalidad
Isquemia critica
1%-2%
Eventos
cardiovasculares
no-fatales (IM o
EVC 20%)
Mortalidad
15%-30%
Amputación
Causas CV
75%
Causas no CV
25%
57
6. Anexos
Sistema de Clasificación de las recomendaciones
Las recomendaciones, nivel de evidencia y fuerza de recomendación, fueron
elaboradas con base en el siguiente Sistema de Clasificación. 0
Clase I
Clase II
Clase IIa
Condiciones en los que hay evidencia y/o acuerdo general de que un
procedimiento o tratamiento determinado es beneficioso, útil y eficaz.
Condiciones en los que hay evidencia contradictoria o diversidad de
opiniones acerca de la utilidad/eficacia de un procedimiento o
tratamiento
El peso de la evidencia/opinión va a favor de la utilidad/eficacia.
La utilidad/eficacia esta menos demostrada por los
Evidencia /opinión.
Clase III Condiciones en los que la evidencia o acuerdo general de que un
procedimiento/tratamiento no es útil/eficaz y en algunos casos puede
ser nocivo.
Grado de evidencia A. Datos procedentes de múltiples ensayos clínicos
aleatorizados o de metanálisis.
Clase IIb
Grado de evidencia B. Datos procedentes de un único estudio ensayo
aleatorizado o de estudios no aleatorizados.
Grado de evidencia C. Solo opinión consensuada de expertos, estudios de casos o
normas asistenciales
CUADRO 1. CLASIFICACIÓN DE LA ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA. :
ESTADIOS DE FONTAINE Y CATEGORÍAS DE RUTHERFORD.
Fontaine
Estado
I
II
Clínica
Asintomático
Claudicación
leve
Grado
0
I
Rutherford
Categoría
0
I
Clínica
Asintomático
Claudicación leve
I
2
Claudicación moderada
Claudicación
moderada a
I
3
Claudicación severa
severa
III
Dolor isquémico
II
4
Dolor isquémico de reposo
de reposo
IV
Úlcera o
III
5
Pérdida menor de tejidos
gangrena
Gangrena
IV
6
Úlcera o gangrena
Fuente: Dormandy RB, for the TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC) Working group.
IIb
CUADRO 2. PORCENTAJE DE LOS PACIENTES CON ENFERMEDAD ARTERIAL
PERIFÉRICA QUE PRESENTAN CLAUDICACIÓN INTERMITENTE
Asintomáticos
Dolor atípico
Claudicación
Con diagnóstico previo de
26%
62%
13%
EAP
Sin diagnóstico previo de
48%
46%
6%
EAP
Fuente: Dormandy RB, for the TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC) Working group.
CUADRO 3. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA ÚLCERA ISQUÉMICA.
Úlcera en insuficiencia
arterial
Dedos de los pies,
maléolos externos,
puntos de presión
Úlcera en Insuficiencia
venosa
Distalmente en pierna, por
encima del maléolo interno
Piel circundante
Piel atrófica y brillante.
Presencia de dolor
Intenso, aliviado en
posición declive.
Presencia de
isquemia
Evidencia de
hemorragia
Morfología
Puede presentarse.
Pigmentadas,
a
veces
fibrótica.
No intenso o sin dolor,
alivia con la elevación de
extremidad.
Ausente.
Ausente.
Puede sangrar fácilmente.
No y frecuente infección.
Edema, pigmentación ocre,
exudativa
Disminución
de
la
sensibilidad
y
reflejos.
Deformidad del pie.
Características
Localización
Fuente
Poca o ninguna.
Pulsos disminuidos,
palidez en la elevación,
rubor en posición de pie,
excavada.
Úlcera Neurotrofica
(diabetes mellitus)
Sobre los puntos de
presión,
áreas
de
sensibilidad disminuida por
neuropatía periférica
Con
hiperqueratosis
y
alteración en la sensibilidad
No dolor, es asintomático
0
59
Figura 1. Clasificación del TASC para lesiones aortoiliacas
Lesiones tipo A
•
•
Estenosis de la AIC unilateral o bilateral
Estenosis sencilla y corta (<3 cm) de la AIE unilateral o bilateral
Lesiones tipo B
•
•
•
•
Estenosis corta (<3 cm) de la aorta infrarrenal
Oclusión unilateral de la AIC
Estenosis simples o múltiples con un total de 3-10 cm de afección de
la AIE sin extenderse a la AFC
Oclusión unilateral de la AIE sin afectar el origen de la iliaca interna ni
la AFC
Lesiones tipo C
•
•
•
Oclusión bilateral de la AIC
Estenosis bilateral de la AIE de 3-10 cm de longitud sin extenderse a la AFC
Oclusión unilateral altamente calcificada de la AIE con o sin afección los
orígenes de la iliaca interna y/o la AFC
Lesiones tipo D
•
•
•
•
•
Oclusión aortoiliaca infrarrenal
Enfermedad difusa que afecta a la aorta y ambas arterias iliacas y requiere
tratamiento
Estenosis multiples y difusas con afección unilateral de la AIC, AIE y la
AFC
Oclusión bilateral de la AIE
Estenosis iliaca en pacientes con AAA que requieren tratamiento y no es
posible la colocación de un endoinjerto por otras lesiones, requiriendo
cirugía aórtica o iliaca abierta
60
Figura2. Clasificación del TASC para lesiones femoro-poplíteas.
Lesiones tipo B
Múltiples lesiones (estenosis u oclusión) cada una <5 cm
Estenosis única u oclusión <15 cm sin afectar la arteria
poplítea infragenicular
Lesiones únicas o múltiples en la ausencia de vasos
tibiales continuos que pudieran mejorar el flujo de
entrada a una revascularización distal
Oclusión con calcificación severa <5 cm de longitud
Estenosis poplítea única
•
•
•
•
•
Lesiones tipo C
Estenosis múltiples u oclusión con un total de >15 cm
con o sin calcificación severa
Estenosis recurrente u oclusiones que necesitan
tratamiento después de dos intervenciones
endovasculares
•
•
Lesiones tipo D
•
•
Oclusiones totales crónicas de la AFC o la AFS (>20cm,
con afectación de la arteria poplítea)
Oclusión total crónica de la arteria poplítea y los vasos
de la trifurcación
61
F ig u ra 3 . L oc a liza c ión d e pu ls os a rte ria le s e n el p ie c o n el d o pp le r
u n id ire c cio n a l.
S i la s eñ a l no es cla ra y trifá sica , la a rteria d e e ste b ra zo n o d e be utilizarse p a ra m ed ir la
p re sió n b ra q u ia l. L a s se ñ a le s a p la na d as o m o n ofásica s su gieren q u e e l p a cie n te tie n e
e nfe rm ed ad a rteria l e n la su b cla via o ax ilar, p or lo q u e la p res ió n o b ten id a n o es u n d a to
re p res en ta tivo de la presió n a rteria l s isté m ica .
62
Cuestionario 1 de la OMS/Rose para claudicación intermitente.
a) Siente dolor en alguna pierna cuando está caminando?
(1)
Si___
(2) No___
b) Este dolor empieza alguna vez cuando se encuentra parado o sentado
(1)
Si___
(2) No___
c) El dolor se localiza en la o las pantorrillas?
(1)
Si___
(2) No___
d) El dolor aparece cuando camina cuesta arriba o rápido?
(1)
Si___
(2) No___
e) El dolor aparece cuando camina a un paso normal o en lo plano?
(1)
Si___
(2) No___
f) El dolor desaparece alguna vez mientras se encuentra caminando?
(1)
Si___
(2) No___
g) Que hace cuando aparece el dolor mientras camina?
(1) detenerse
(2) caminar más despacio
(3) continuar caminando en la misma
velocidad.
h) Que pasa con el dolor si se detiene la caminata?
(1) usualmente continúa por más de 10
minutos.
(2) Usualmente desaparece en menos de 10
minutos.
La definición de una clasificación positiva requiere todas de las siguientes
respuestas:
Si en (a, c y d)
No en (b y f)
Detenerse o caminar más despacio en (g)
Y usualmente desaparece en menos de 10 minutos en (h)
Grado 1 es igual a no en (e)
Grado 2 es igual a si en (e)
63
Cuestionario 2 de Edimburgo de claudicación.
1. Siente dolor o molestia en sus piernas mientras camina?
Si
No
No puedo caminar.
Si usted contestó SI a la pregunta no 1, por favor responda las siguientes
preguntas.
Si por el otro lado contestó NO, no necesita continuar.
2. Este dolor alguna vez inicia cuando se encuentra de pie o sentado?
Si
No
3. El dolor inicia si camina cuesta arriba o de prisa?
Si
No
4. El dolor aparece cuando camina a un paso normal y en lo plano?
Si
No
5. Que sucede con el dolor cuando se detiene?
Usualmente continúa más de 10 minutos.
Usualmente desaparece en menos de 10 minutos.
6. Donde siente el dolor o molestia?
Marque el lugar o los lugares con una “x” en el siguiente diagrama:
La definición de una clasificación positiva requiere todas de las siguientes
respuestas:
SI en (1)
NO en (2)
SI en (3)
Y “usualmente desaparece en menos de 10 minutos” en (5)
Grado 1 es igual a no en (4)
Grado 2 es igual a si en (4)
Si estos criterios se cumplen, un claudicador definitivo es aquel que indica dolor en
la pantorrilla aunque también se marque dolor en otros sitios; en un diagnóstico de
claudicación atípica se hace si el dolor es marcado en el muslo o en los glúteos en
ausencia de dolor en la pantorrilla. El sujeto no debe ser considerado claudicador
si el dolor se localiza en los pies, las articulaciones, hueco poplíteo, espinilla, o es
un dolor irradiado en ausencia de dolor en la pantorrilla.
64
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74
8. Agradecimientos
El grupo de trabajo manifiesta su sincero agradecimiento a quienes hicieron
posible la elaboración de esta guía, por contribuir en la planeación, la movilización
de los profesionales de salud, la organización de las reuniones y talleres, la
integración del grupo de trabajo, la realización del protocolo de búsqueda y la
concepción del documento, así como su solidaridad institucional.
Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS
NOMBRE
CARGO/ADSCRIPCIÓN
Dr. José Arturo Gayosso Rivera
Director de UMAE HE CMN La Raza
Sr. Carlos Hernández Bautista
Mensajería
División de Excelencia Clínica. Coordinación
de UMAE
Edición
División de Excelencia Clínica. Coordinación
de UMAE
(Comisionado UMAE HE MN La Raza)
Lic. Cecilia Esquivel González
75
9. Comité académico
Coordinación de Unidades Médicas de Alta Especialidad/ CUMAE
División de Excelencia Clínica
Instituto Mexicano del Seguro Social/ IMSS
Dr. Mario Madrazo Navarro
Coordinador de Unidades Médicas de Alta
Especialidad
Dr. Arturo Viniegra Osorio
Jefe de División
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola
Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores
Dra. Rita Delia Díaz Ramos
Dr. Rodolfo de Jesús Castaño Guerra
Jefa de Área de Desarrollo de Guías de
Práctica Clínica
Jefa de Área de Innovación de Procesos
Clínicos
Jefa de Área de Proyectos y Programas
Clínicos
Encargado del Área de Implantación y
Evaluación de Guías de Práctica Clínica
Dra. María Luisa Peralta Pedrero
Coordinadora de Programas Médicos
Dr. Antonio Barrera Cruz
Coordinador de Programas Médicos
Dra. Virginia Rosario Cortés Casimiro
Coordinadora de Programas Médicos
Dra. Aidé María Sandoval Mex
Coordinadora de Programas Médicos
Dra. María del Rocío Rábago Rodríguez
Coordinadora de Programas Médicos
Dra. Yuribia Karina Millán Gámez
Coordinadora de Programas Médicos
Dr. Carlos Martínez Murillo
Coordinador de Programas Médicos
Dra. María Antonia Basavilvazo
Rodríguez
Coordinadora de Programas Médicos
Dra. Sonia P. de Santillana Hernández
Dr. Gonzalo Pol Kippes
Comisionada a la División de Excelencia
Clínica
Comisionado a la División de Excelencia
Clínica
Lic. María Eugenia Mancilla García
Coordinadora de Programas de Enfermería
Lic. Héctor Dorantes Delgado
Analista Coordinador
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