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1 RESPONSABILIDAD MÉDICA EN LA
PRESCRIPCION DE FÁRMACOS EN
INDICACIONES NO APROBADAS
(USO OFF LABEL)
Dr. Ignacio Maglio Abogado. Diplomado en Salud Pública. Coordinador y miembro de los Comités de Ética en Investigación Clínica del Hospital F.J Muñiz, de la Fundación Huesped e Incucai. “Los doctores son hombres que prescriben medicinas que conocen poco, curan enfermedades que conocen menos, en seres humanos de los que no saben nada.” Voltaire (1694‐1778) Introducción La prescripción de medicamentos es un acto médico complejo, atravesado por múltiples circunstancias y distintos intereses: La ilusión social y el creciente afán de consumo, el impacto en los costos sanitarios, el interés de la farmacoindustria y la integridad profesional, entre otros. A pesar de la complejidad del acto médico de la prescripción resulta inquietante la escasa preparación de los alumnos de medicina en cuanto al desarrollo de dicha habilidad profesional, en la formación de pregrado existe mayor énfasis en el desarrollo de capacidades diagnósticas, que terapéuticas; los textos de farmacología si bien se centran en el conocimiento de distintas alternativas terapéuticas, por informan sobre el proceso de selección y prescripción de las distintas especialidades medicinales. La Organización Mundial de la Salud (OMS) conciente de dichas circunstancias, de la complejidad y consecuencias del acto de la prescripción, promueve el uso racional del medicamento, patentizado cuando los pacientes reciben la medicación apropiada a sus necesidades clínicas, a dosis y período de tempo adecuados y al menor coste para el paciente y la comunidad. La responsabilidad asociada al acto de la prescripción es un evento de reciente data, ya que en la antigüedad el médico elaboraba, prescribía y dispensaba los medicamentos; en estos tiempos la producción, distribución y suministro se realizan a través de la farmacoindustria, droguerías y del profesional farmacéutico, respectivamente. La irrupción de nuevas especialidades medicinales y el desarrollo de la investigación farmacoclínica también son fenómenos relativamente recientes; hasta el siglo XX la mayoría de los medicamentos disponibles eran formulaciones de origen natural y preparaciones de tipo magistral. Recién a partir de la década del cuarenta se evidencia la generación de nuevos fármacos que contribuyeron ostensiblemente al cuidado de dolencias hasta ese momento huérfanas de terapias efectivas; valgan como ejemplos: en 1936 las sulfamidas, en 1938 la fenitoína, en 1939 la petidina, en 1941 la penicilina, Biblioteca Virtual NOBLE | Octubre 2013 #
en 1947 la estreptomicina, en 1948 el cloranfenicol, y en 1951 la isoniacida y la procainamida. Desde aquellos primeros hitos farmacológicos hasta la actualidad el desarrollo de la investigación evidenció un constante avance desde la formulación de moléculas de origen químico, hasta la novedosa elaboración de los denominados “biofármacos”. La gran cantidad de fármacos disponibles aumenta la complejidad del acto de la prescripción; en donde confluyen múltiples variables técnico‐científicas y deberes ético‐legales de alta envergadura; así todo debe reconocerse que se trata de una práctica descuidada, en donde en gran cantidad de ocasiones se producen daños que afectan la vida, integridad y salud de los pacientes. Los errores de prescripción afectan sensiblemente la integridad y responsabilidad profesional, cada vez se observa una mayor prevalencia en los repertorios jurídicos de sentencias condenatorias a profesionales por daños asociados a prescripciones negligentes, imperitas o imprudentes. La prescripción de medicamentos es un acto médico delicado que mal ejecutado puede ocasionar serios riesgos para la salud e integridad de las personas; aún así debe reconocerse que se trata de un acto usualmente descuidado; en este sentido se señala que “hay consenso en que se prescribe demasiado, inapropiada, innecesaria e irracionalmente”. Por otra parte esta situación pone en seria desventaja la integridad del enfermo ya que “...el paciente es un consumidor cautivo, cuya dependencia técnica respecto del profesional es ostensible”. i En las guías de la OMS se destaca que una prescripción es una instrucción realizada por el prescriptor a un dispensador y que la condición más importante para la prescripción es la claridad y legibilidad, se debe indicar con precisión qué es lo que se debe suministrar. Un ejemplo elocuente de prescripción imperita aconteció en un caso en que el Tribunal de Apelaciones del Reino Unido condenó a un médico por las consecuencias dañosas de una receta confeccionada de manera ilegible. El médico prescribió Amoxil (amoxicilina); el farmacéutico al confundir la letra dispensó Daonil (Glibenclamida), el error provocó daños y secuelas cerebrales irreversibles en el paciente; el tribunal atribuyó responsabilidad al médico en un 75% por considerar que quebrantó el deber legal de realizar la prescripción en forma clara y legible, y ello se encontraba causalmente relacionado con el padecimiento del paciente por la ingesta del medicamento equivocado. La Organización Mundial de la Salud ha establecido que los medicamentos deben reunir cuatro requisitos esenciales: seguridad, eficacia, calidad y accesibilidad. El médico prescriptor tiene el deber de mantenerse actualizado técnica, científica y permanentemente sobre las distintas especialidades medicinales; si bien no debe conocer todo el contenido de la farmacopea, debe estar al tanto del estado actual de la ciencia con relación a los medicamentos que indica dentro del ámbito propio de su especialidad. Las autoridades gubernamentales autorizan la comercialización de los medicamentos una vez que se acreditó la seguridad y eficacia a través de la evaluación de los resultados de los estudios clínicos presentados; a partir de ese momento el medicamento se encuentra disponible para determinada indicación, existiendo, incluso medicamentos para idénticos usos, en algunos casos será necesario acreditar bioequivalencia terapéutica, en dichos supuestos esos fármacos podrán ser intercambiables. Pero ello no significa que el médico se encuentre obligado a prescribir determinado medicamento, es preciso distinguir aquí el concepto de intercambiabilidad, del de “recetabilidad”. Para ello resulte importante distinguir la eficacia demostrada en el contexto de un estudio clínico en condiciones ideales basadas en los resultados de un ensayo controlado con distribución aleatoria; de la efectividad del mismo medicamento en la práctica y experiencia clínica en el “mundo real”, ya que se trata de la administración de drogas a poblaciones en Biblioteca Virtual NOBLE | Octubre 2013 2 #
circunstancias distintas al grupo objeto del estudio clínico: edad, medicación concomitante, factores ambientales, culturales, sociales, económicos, etc. Las diferencias más significativas entre la comprobación de la eficacia en ensayos clínicos y la efectividad del uso de medicamentos en la práctica clínica, consisten en la cantidad y el tipo de pacientes o voluntarios sanos involucrados; la definición del objeto de investigación; el consumo medicamentoso concomitante, dosis y forma de uso; condiciones de monitoreo y seguridad. Por último la eficiencia se refiere a las consecuencias del uso del medicamento en cuanto a la repercusión en términos de los recursos utilizados y el impacto en la demanda global sanitaria. Por las razones expuestas, el concepto de “recetabilidad” de un medicamento resulta inherente a la responsabilidad del prescriptor, en donde además de la debida valoración en términos de eficacia, deberá realizar una ponderación adecuada considerando la efectividad y eficiencia en la elección de la alternativa medicamentosa. El tamiz del proceso de “recetabilidad” debe atravesar los tres pasos en forma sucesiva y continua; primero acreditar seguridad y eficacia, luego efectividad y recién al final consideraciones de eficiencia; nunca en forma alternada o inversa; el prescriptor realizará consideraciones sobre el impacto del costo recién luego de tener claro el perfil de seguridad, eficacia y calidad del medicamento. Aspectos Generales de la Respon‐
sabilidad Médica en la prescrip‐
ción de medicamentos. La prescripción de medicamentos no solo es un acto dirigido hacia una persona en particular, el paciente; sino que además, puede conllevar consecuencias de alcance general: generación de expectativas al grupo afectado por la misma patología, impacto en los costos de salud, modificación de los límites de cobertura de los seguros de salud, entre otros. Es por ello que el acto médico de la prescripción de medicamentos debe realizarse sobre un conocimiento adecuado del perfil farmacológico, seguridad, eficacia, efectividad, calidad, conveniencia y costo de las alternativas medicinales existentes y aprobadas por las autoridades regulatorias. La guía de la Buena Prescripción de la OMS, ofrece, además, recomendaciones específicas para la selección responsable de medicamentos: a) Prioridad a fármacos con seguridad y eficacia comprobadas b) Seleccionar fármacos con suficiente información científica disponible, sea en ensayos clínicos controlados o epidemiológicos o ambos. c) Cada fármaco debe cumplir con criterios suficientes de calidad. d) Se debe utilizar la denominación común internacional (DCI). e) La relación costo/beneficio es un criterio importante para la selección del fármaco. f) Frente a dos fármacos supuestamente similares se debe dar preferencia a aquel que haya sido investigado con mayor detalle, al que tenga mejores propiedades farmacocinéticas y al producido en laboratorios fiables. En la inmensa mayoría de los casos, el médico prescriptor no interviene en el desarrollo, investigación y/o producción de medicamentos, sin embargo se lo considera un “intermediario instruido”, entre la farmacoindustria y el paciente; ello es así ya que por su formación y conocimientos debe conocer adecuadamente el perfil farmacológico de los medicamentos que usualmente utiliza en el ejercicio de su profesión. La prescripción de especialidades medicinales es un acto médico, es decir solo puede ser ejecutado por Biblioteca Virtual NOBLE | Octubre 2013 3 #
profesionales médicos, debidamente habilitados por ley, a través del título universitario y la debida matriculación. La jurisprudencia se ha encargado de precisar el ámbito propio de incumbencia profesional, en un caso se determinó que: “La decisión sobre el tipo de fármaco y las condiciones en que debe suministrarse corren por cuenta del médico y no de la enfermera. No existiendo elemento alguno del que pueda colegirse que ésta tuviera o pudiera haber tenido mínimo conocimiento de algún cambio de órdenes por parte del facultativo, habiendo indicado éste que debía darse un medicamento, la enfermera lo único que debía hacer El médico no era cumplir con esa administración.ii puede aducir el error o la ignorancia como eximente de responsabilidad, ya que sobre él pesa el pleno conocimiento de las propiedades del medicamento que elige; aquellas constan en el mismo prospecto que acompaña el empaque del medicamento, además de la información a la que tiene acceso en publicaciones especializadas, reuniones de expertos, congresos, jornadas, registros de acceso público de ensayos clínicos (www.clinicaltrials.gov) etc. El paradigma de la medicina basada en la evidencia junto al adecuado juicio clínico, permitirán al médico ejercer una praxis diligente en la prescripción de medicamentos; para ello debe tenerse presente que los resultados de ensayos clínicos en determinado grupo poblacional no deberían extenderse a categorías distintas de pacientes (pediátricos y gerontes)iii La respuesta y la adherencia al medicamento prescripto, deberá valorarse conforme la historia particular de cada paciente de acuerdo a la evolución que realice su propio médico tratante, evitando interferencias y/o limitaciones que impongan los seguros de salud o el subsector público de salud. En este último sentido debe tenerse presente, como se describió precedentemente, que las consideraciones económicas y de costos sólo deben realizarse una vez que la seguridad y eficacia de los medicamentos a largo plazo hayan sido debidamente consignadas.iv El error del médico al prescribir un medicamento con efectos nocivos cognoscibles conforma un inequívoco inexcusable, ya que la información vertida por el elaborador, junto al deber de actualización permanente, a través de la bibliografía disponible y el acceso al sistema de farmacovigilancia, son elementos que se encuentran disponibles para el profesional tratante. Un sector de la doctrina se ha expedido en este sentido al establecer: “Cuando el médico conoce los efectos nocivos del producto por la advertencia expresa contenida en el envase del medicamento o que surge de las publicaciones que a tal fin hacen circular las empresas farmacéuticas: en este caso la responsabilidad surge por aplicación de los artículos 512, 902 y 909, pues actúa como “intermediario versado en la materia” entre el fabricante y el consumidor. Algunos opinan que la obligación es de resultado, pues para descartar la culpa incumbe al profesional demostrar que prestó adecuadamente el servicio. Otros entienden que se trata de una obligación de resultado atenuada, ya que el factor de atribución es subjetivo con inversión de la carga de la prueba.” “...cuando el médico desoyendo las advertencias suficientes del producto, se aparta de éstas y asume el riesgo de prescribirlo: en este caso es responsable, eximiéndose en cambio al fabricante total o parcialmente por la incidencia de la causa ajena: el obrar del médico”.v En aquellos casos en que el médico decida utilizar un medicamento que no resulte habitual su indicación de acuerdo a su especialidad, debe requerir información adicional a través de la consulta bibliográfica disponible o requiriendo información a aquellos colegas que utilizan dicho fármaco; en estos casos también la jurisprudencia se encargó de enfatizar que: “Si el médico tomó la decisión de suministrar la droga paranoval, que es de acción ultrarrápida y su uso es a nivel anestésico, sin consultarlo con médico anestesista ni cardio‐respiratorio alguno, a pesar de que no era adecuada a la patología del enfermo, y dispuso la suspensión de la aplicación sin anotarlo en la historia clínica, donde sí figuraba qué debía administrarse, el error del facultativo es palmario.”vi Biblioteca Virtual NOBLE | Octubre 2013 4 #
La responsabilidad del prescriptor debe valorarse en cada caso en particular vinculado al medicamento escogido. “Los deberes del médico con referencia al medicamento no deben ser considerados en general, sino en relación a la terapia elegida”.vii El médico, desde la perspectiva jurídica, deberá “responder” por las consecuencias dañosas de una prescripción medicamentosa imperita, negligente, imprudente o contraria a los estándares de la buena práctica de cada especialidad médica (“lex artis”). La Corte Suprema de Justicia de la Nación, a través del dictamen del procurador, en la causa “Abelenda”, ha precisado que “el hecho de que exista gran cantidad de productos no lo exime (al médico) de ninguna responsabilidad; por el contrario, según mi criterio, ello crea en cada profesional una obligación aún mayor de conocer qué es lo que receta...si está autorizado a recetar medicamentos, recibiendo formación técnica a ese fin, no es lógico aceptar que ignore su composición y efectos” y que “nunca puede pasarse por alto que por su formación profesional tenía la posibilidad de superar esa dificultad, ya sea consultando material bibliográfico apropiado, preguntando a otros colegas, o bien realizando las correspondientes pruebas de alergia antes de su aplicación” El prescriptor usualmente recibe información de medicamentos en anuncios publicados en revistas médicas, en ese sentido es preciso tener en cuenta que la Organización Mundial de la Salud, dio a conocer una serie de criterios éticos para la promoción de medicamentos. Un capítulo esencial de los criterios éticos de la OMS para los anuncios farmacéuticos consiste en la descripción de información suficiente y relevante, comprendiendo la misma: el nombre genérico del medicamento, la marca, los principios activos según su forma y dosificación, el nombre de otros principios susceptibles de causar problemas, los usos terapéuticos aprobados, su régimen de dosificación, efectos adversos y principales reacciones adversas, las precauciones, contraindicaciones y advertencias, las principales interacciones, los datos y dirección del fabricante o distribuidor y las referencias a la literatura científica. El contenido mínimo de la información sugerida por la OMS hay que analizarlo en el contexto de cada anuncio, considerando además las imágenes, gráficos, estadísticas y textos que se agregan en cada publicación, para tener una dimensión real sobre las características del medicamento promocionado. En la Argentina la promoción de medicamentos de venta bajo receta a los profesionales médicos ha sido regulada por el Ministerio de Saludviii; allí se establece la prohibición de promocionar medicamentos que no cuenten con la debida autorización para la comercialización; que los contenidos de la promoción deban ser consistentes con los datos obrantes en el certificado del registro y que la promoción favorezca el uso racional del medicamento. La norma indica que la promoción debe contener información suficiente para que los profesionales conozcan adecuadamente las propiedades terapéuticas del medicamento; de todas formas cabe destacar que más allá de la información dada por el elaborador del medicamento sobre el médico recae el deber de mantenerse actualizado y de conocer en detalle la composición de los medicamentos que prescribe, para ello puede recurrir a la información publicada en revistas científicas; o a aquella generada en ateneos, jornadas, congresos y simposios de la especialidad. Se indica, además, que la visita a prescriptores debe tener como propósito fundamental la transmisión de conocimientos técnico científicos adecuados para la valoración objetiva de la aplicación terapéutica; para ello se establece que los laboratorios deben capacitar adecuadamente a sus agentes de propaganda médica. En la norma, se prohíbe el otorgamiento, ofrecimiento o promesa de cualquier tipo de incentivo o beneficio a los prescriptores o allegados a estos; se deja a salvo, bajo ciertas circunstancias, el otorgamiento de becas destinadas al perfeccionamiento profesional mediante Biblioteca Virtual NOBLE | Octubre 2013 5 #
cursos de capacitación, participación en congresos o cualquier tipo de reunión estrictamente científica. En cualquier caso se prohíbe expresamente el condicionamiento de la participación a la prescripción de determinado producto. Una vez que el médico conoce la información veraz, neutra y actualizada sobre los fármacos, debe comenzar a realizar el juicio autónomo de ponderación entre todas las especialidades medicinales disponibles. El médico debe, en primer lugar, evitar el mal, y en la medida de sus posibilidades promover el bien frente a cada persona enferma; la seguridad del medicamento surge de un expreso mandato constitucional, en su artículo 42 la Constitución Nacional indica que: “Los consumidores y usuarios de bienes y servicios tienen derecho en la relación de consumo, a la protección de la salud, seguridad e intereses económicos; a una información adecuada: a la libertad de elección y a condiciones de trato equitativo y digno...”. El incumplimiento de esta garantía constitucional a través del consumo de medicamentos inseguros atenta contra la integridad de las personas, en particular y contra la salud pública, en general. El médico se encuentra obligado a realizar un estudio y análisis integral a cada paciente a fin de arribar a un diagnóstico, para después recién poder indicar la terapia más conveniente, debe profundizar los interrogatorios y conocer todos los antecedentes del paciente. El estudio profundo de cada paciente y el pleno conocimiento del medicamento elegido, son instancias decisivas para poder realizar una correcta indicación y prescripción medicamentosa. Más allá de las presiones que las instituciones puedan ejercer sobre cada profesional de la salud, debe garantizarse el tiempo y las condiciones mínimas imprescindibles para una atención conciente y consistente con la buena práctica médica. En la responsabilidad médica derivada de la prescripción de medicamentos, se encuentra especialmente comprometida la obligación genérica de no dañar, consagrada en la Constitución Nacional y receptada en la actualidad por el principio fundante de la ética biomédica, como lo es el principio de “no maleficencia” y en la obligación de seguridad, deber esencial de la responsabilidad profesional. ix A la hora de evaluar la conducta médica, aquellas obligaciones morales y reglas éticas tienen una alta gravitación ya que como lo ha establecido la Corte Suprema de Justicia “No cabe restringir el alcance de las referidas normas éticas profesionales ni privarlas de toda relevancia jurídica; antes bien, se impone garantizarles un respeto sustancial, para evitar la deshumanización del arte de curar; especialmente cuando de la confrontación de los hechos y las exigencias de la conducta profesional así reglada podría eventualmente surgir un juicio de reproche”x. El médico cuando prescribe, debe en primer lugar cumplir con el mandato de no dañar, cuyo contenido se encuentra en la regla tradicional del “primun non nocere”, que se retraduce en la actualidad en el principio de no maleficencia y se lo considera como el fundamento mismo de la ética médica, inclusive de jerarquía superior y anterior a los principios de la bioética principialista: respeto por las personas‐
autonomía, beneficencia y justicia. xi La primera mención de la obligación genérica de no dañar se encuentra en uno de los textos hipocráticos más antiguos, el libro primero de las Epidemias, en donde se prescribe: “Hay que describir lo pasado, conocer lo presente, predecir lo futuro; practicar esto, ejercitarse respecto a las enfermedades en dos cosas, ayudar o al menos no causar daño”. Cuando el medicamento prescripto conlleve un riesgo de producir un efecto adverso, o existan indicios de falta de eficacia terapéutica, el médico no se exime de responsabilidad si asume el riesgo de continuar con la prescripción, y no informa adecuadamente al paciente sobre dichos sucesos. “El médico no se exime cuando el Biblioteca Virtual NOBLE | Octubre 2013 6 #
medicamento tiene nocividad conocida o cognoscible y asume el riesgo de prescribirlo”. xii Los errores de medicación provocan afectan a 1,5 millones de personas al año en Estados Unidos, provocando al menos 7000 muertes por año; al mismo tiempo "Los costos médicos de tratar las lesiones relacionadas con medicamentos mal administrados, sólo en los hospitales, alcanzan los 3500 millones de dólares anuales, y esta estimación no tiene en cuenta la pérdida salarial y de productividad o los costos extras en cuidados de salud”.xiii Existen otras fuentes aún mas pesimistas, tales como la Federación Internacional de Farmacia, que se ha encargado de alertar sobre la ocurrencia de 100.000 muertes en los EEUU por error en la prescripción de medicamentos. Un informe producido por la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard ha determinado la existencia de 5.847 demandas vinculadas a errores en la prescripción de medicamentos, cuyo desenlace judicial se tradujo en 2.014 sentencias condenatorias. En uno de los escasos informes producidos en la Argentina sobre la incidencia de errores de medicación, desde el Hospital “H.M.A.Lucero” de la Ciudad de Bahía Blanca, en la provincia de Buenos Aires, se estableció a través de un sistema de reportes de eventos sanitarios entre el 01/11/09 y el 30/10/10, que la mayoría de los eventos reportados se relacionaban con errores en la medicación y que superaban en más de un cincuenta por ciento a la segunda categoría reportada. El desarrollo de subespecialidades médicas en algunos casos conspira contra la seguridad en las indicaciones de medicamentos, ya que puede acontecer que el especialista tenga una visión fragmentada del paciente y no advierta el efecto nocivo del medicamento indicado para la dolencia objeto de su especialidad, desconociendo la incidencia de alteraciones intercurrentes y concomitantes. En efecto, “tal sería el caso, por ejemplo, del reumatólogo que receta un remedio que lesiona los ya débiles riñones del paciente: éste mejora de su reuma, pero desarrolla una insuficiencia renal crónica irreversible, que lo condena a diálisis para todo el resto de su vida”.xiv Desde esa perspectiva el prescriptor debe conocer acabadamente la composición del medicamento, mientras mayor sea el nivel de complejidad, mayores serán los deberes de actualización científica sobre los antecedentes, estudios y mecanismos de elaboración del medicamento, la jurisprudencia de los Estados Unidos de Norteamérica delineó la llamada “the Learned Intermediary Doctrine”xv, que se traduce como “la doctrina del intermediario instruido”; la misma se sustenta en razonamientos, totalmente compatibles con nuestra legislación: “es probable que las drogas de venta bajo receta sean medicamentos complejos, extraños en su formulación y con efectos diversos, aunque como experto en medicina, el médico que receta el medicamento está capacitado para considerar las características de la droga, así como las susceptibilidades particulares de su paciente. Es suya la obligación de ponderar los beneficios de un medicamento dado y sus peligros potenciales”xvi. Existen, además, recomendaciones de organismos internacionales, como la 41a. Asamblea Mundial de la Salud, que en su sesión de septiembre de 1989, ha establecido una serie de pautas para la prescripción de medicamentos, y en especial para la sustitución de medicamentos en la atención de patologías crónicas, en tal sentido se ha manifestado que: a) Debe extremarse el cuidado cuando se intente practicar la sustitución de medicamentos en el tratamiento de pacientes con dolencias crónicas. b) La sustitución debería ser una facultad exclusiva del médico tratante en la atención de pacientes con enfermedades crónicas. c) Sobre el médico recae el deber de informar sobre las reacciones adversas y fallas terapéuticas. d) El médico debe documentar y denunciar los efectos adversos y la falta de eficacia terapéutica a la autoridad de aplicación y a la asociación médica nacional. Biblioteca Virtual NOBLE | Octubre 2013 7 #
En este último sentido debe precisarse que el médico tiene el deber moral y jurídico de denunciar a la autoridad de aplicación la presencia de efectos adversos y/o la falta o disminución de eficacia terapéutica de los medicamentos, se encuentran comprometidos en dicho deber la protección del paciente en particular, y la salud pública, en general. Del mismo modo el prescriptor debe dejar debida constancia en la Historia Clínica del evento adverso o falta o disminución de eficacia terapéutica del medicamento. En el ámbito local, el Código de Etica de la Asociación Médica Argentina (AMA) del año 2001 ha realizado recomendaciones similares en cuanto a la sustitución, en el artículo 60 cuando indica que: “Siendo la indicación de medicamentos parte de la consulta, los miembros del Equipo de Salud deben defender la libertad de prescripción dado que como “acto médico” asumen la responsabilidad ética y legal de los resultados de dicha actividad.”. Consentimiento Informado y Pres‐
cripción Responsable. En materia de consumo de medicamentos es esencial que cada paciente cuente con información suficiente que garantice un uso seguro y apropiado del mismo; un paciente bien informado tendrá inexorablemente mejor adherencia al tratamiento y optimización terapéutica; la Dra. Zulma Ortiz, experta en seguridad del paciente, ha manifestado con claridad que “Si uno sabe lo que podría pasar, estará mejor preparado si ocurre, o si sucede algo inesperado. De ese modo, se puede informar el problema inmediatamente y obtener ayuda. En nuestra cultura un supuesto básico es que un paciente informado “bien informado” es mejor para su salud. Ahora bien, ¿cuántas veces les hablamos sobre las potenciales fallas del sistema? ¿Quién se ocupa de hablar sobre estos aspectos de la atención?” El médico debe informar y advertir adecuadamente a cada paciente sobre las características, beneficios, riesgos y alternativas del consumo del medicamento indicado. El paciente tiene derecho a acceder a información neutra y veraz sobre la composición, beneficios, riesgos, alternativas del medicamento y las consecuencias de una sustitución inconsulta; ese proceso de suministro de información, en donde el paciente tiene la facultad de consentir o rechazar en forma esclarecida la propuesta terapéutica, se denomina Consentimiento Informado (C.I.) El proceso y la regla del consentimiento informado conforman un deber del médico que resulta insustituible, ya que conforma el soporte mismo de la relación médico/paciente; es un elemento fundamental para consolidar una relación clínica armónica, entendida como el encuentro entre una “conciencia y una confianza”. La Declaración Universal de Bioética y Derechos Humanos de la UNESCO establece que se deberá respetar la autonomía de la persona para adoptar decisiones asumiendo la responsabilidad y respetando la autonomía de los demás; además establece que toda intervención médica preventiva, diagnóstica y terapéutica sólo habrá de llevarse a cabo previo consentimiento libre e informado de la persona interesada, basado en la información adecuada. La ley local que regula la actividad médica, y que incluye a todas las especialidades médicas, obliga a “respetar la voluntad del paciente en cuanto sea negativa a tratarse o internarse, salvo en los casos de inconsciencia, alienación mental, lesionados graves por causa de accidentes, tentativas de suicidio, o de delitos...” xvii A su vez, existe gran cantidad de legislación particular que exige el consentimiento informado de aquellas personas que participen en ensayos clínicos (Ley 11.044. Pcia. Bs. As. Disposición ANMAT 6677/10), en procedimientos transplantológicos (Ley 24.193, art. 13º), en el caso particular de serologías para la determinación del virus VIH (ley 23.798, decreto Biblioteca Virtual NOBLE | Octubre 2013 8 #
1244/91) y en el derecho a la información del consumidor (ley 24.240). La primer referencia concreta del proceso del C.I. se produce con la sanción de la Ley 26.529, conocida como Ley de Derechos del Paciente, en donde se establece que “el paciente tiene derecho a aceptar o rechazar determinadas terapias o procedimientos médicos o biológicos, con o sin expresión de causa, como así también a revocar posteriormente su manifestación de la voluntad. Los niños, niñas y adolescentes tienen derecho a intervenir en los términos de la ley 26.061 a los fines de la toma de decisión sobre terapias o procedimientos médicos o biológicos que involucren su vida o salud”. La ley define al C.I. como la “la declaración de voluntad suficiente efectuada por el paciente, o por sus representantes legales en su caso, emitida luego de recibir, por parte del profesional interviniente, información clara, precisa y adecuada con respecto a su estado de salud; El procedimiento propuesto, con especificación de los objetivos perseguidos; Los beneficios esperados del procedimiento; Los riesgos, molestias y efectos adversos previsibles; La especificación de los procedimientos alternativos y sus riesgos, beneficios y perjuicios en relación con el procedimiento propuesto; Las consecuencias previsibles de la no realización del procedimiento propuesto o de los alternativos especificados.” Todos estos recaudos deben estar presentes en el proceso de C.I. vinculado a la prescripción de medicamentos, ya que se trata de una propuesta terapéutica expresamente indicada en la ley. En aquellos casos en que la medicación prescripta conlleve riesgos significativos el proceso deberá documentarse por escrito, ello surge de la expresa disposición normativa contenida en el art. 7º de la Ley 26.529 en cuanto indica que el consentimiento será por escrito cuando se trate de procedimientos que impliquen riesgos y que en aquellos casos en que el paciente no se encuentre en condiciones de suscribirlo se deberá contar con la presencia de dos testigos. Las buenas prácticas de prescripción de la Organización Mundial de la Salud, contienen indicaciones sobre la información mínima que se debe dar al paciente, entre ellas se mencionan: Efectos del medicamento, efectos indeseados, instrucciones, advertencias, alertas, citación próxima consulta y evaluación de la comprensión de la información suministrada El consentimiento informado en la prescripción de medicamentos es un proceso y no un mero acto que se agota en el instante de la indicación; es por ello que es de su suma importancia la supervisión y monitoreo permanente, a fin de establecer las medidas correctivas que pudiesen ser necesarias y documentarlas de debida forma. Frente a las consecuencias indeseadas que se deriven del consumo de medicamentos, tales como la falta o disminución la de eficacia terapéutica o la presencia de efectos adversos; que en todos los casos, debería realizarse la correspondiente denuncia e intervención al Sistema Nacional de Farmacovigilancia de la ANMAT. El médico que detecta efectos adversos o falta de eficacia terapéutica en los pacientes que consumen medicamentos de origen biológico se encuentra frente a la obligación legal y moral de denunciar a la ANMAT dicha situación; el deber de informar se fundamenta en la protección del paciente en particular, y del grupo afectado en general. El paciente debe ser informado sobre los riesgos, molestias y efectos secundarios posibles de los medicamentos de origen biológico. Deben identificarse los riesgos típicos, frecuentes, o que siendo infrecuentes son muy graves.xviii La falta de consentimiento puede constituirse en presupuesto de responsabilidad por mala práctica médica, ya que conformaría una agresión en el paciente por haber actuado sin su voluntad y atentando contra su libertad, sería “...una intromisión irrespetuosa e Biblioteca Virtual NOBLE | Octubre 2013 9 #
injustificada y por ende reprobable en la esfera de la intimidad exclusiva y personalísima del paciente que puede producirle efectos perjudiciales a éste como a sus allegados...”xix El cumplimiento de la regla del consentimiento informado es indelegable en otro agente sanitario (farmacéutico, técnico, administrativo, etc) ya que el médico es el único que se encuentra capacitado para relacionar los riesgos, beneficios y alternativas de cada droga o principio activo a un paciente en particular. Normas y Recomendaciones para la Prescripción de Medicamentos La OMS ha establecido una serie de directrices relacionadas con la buena práctica en la prescripción de medicamentos, las mismas constituyen una guía consistente con los requerimientos jurídicos que garantizan seguridad, eficacia y eficiencia en la indicación medicamentosa. La estructura básica que debería contener una receta médica para la prescripción de medicamentos, según las guías de OMS, es la siguiente: a) Utilización de tinta indeleble. La receta de prescripción es un documento médico, como tal debería garantizar la indemnidad de la información contenida, para ello resulta necesario que se utilice en su confección tinta que asegure dicho propósito. b) Nombre y Dirección del Prescriptor y teléfono si tuviere. Este requisito es esencial, el dato del prescriptor es necesario en primer lugar para determinar eventuales responsabilidades; como por ejemplo para evaluar los alcances de la sustitución de la droga prescripta o para permitir el ejercicio del deber de advertencia del dispensador. c) Fecha de la prescripción. Como documento privado la fecha otorga seguridad al documento; además sirve para la determinación de la correspectividad cronológica con otros documentos fuente, como la historia clínica o ficha de atención ambulatoria. En aquellos casos de la dispensa de medicamentos vencidos, la fecha de la prescripción puede operar como una eximente de responsabilidad del médico prescriptor. d) Nombre y potencia del medicamento y forma farmacéutica y cantidad total. La Ley 25.649 y su decreto reglamentario han indicado la necesidad de confeccionar la receta conforme la denominación común internacional, como así también la forma, dosis y cantidad del medicamento prescripto. e) Nombre del paciente (agregar la edad en caso de niños o ancianos). Este dato también es sustancial ya que permite la individualización del consumidor; cuando se trate de niños y/o ancianos la indicación de la edad resulta fundamental para poder establecer los alcances y consecuencias de la indicación de determinada droga a grupos etáreos con riesgos propios para el consumo de dicho medicamento. f) Firma del prescriptor aclarada. La firma ológrafa, puño y letra, es un requisito esencial de los documentos privados; el prescriptor debe proceder a la aclaración legible de sus datos filiatorios y la respectiva matrícula que lo habilita para la ejecución de actos médicos; en general debería realizarse a través de sellos preconfigurados con dichos datos. Hasta tanto la firma digital no pueda emplearse en documentos médicos, la receta electrónica no tiene validez jurídica alguna en nuestro país. En el ámbito nacional para analizar la normativa vigente, es necesario preliminarmente, aclarar los alcances de la misma; en ese sentido es oportuno aclarar que la mayoría de las normas tienden a imponer la obligación de prescribir por nombre genérico o denominación común internacional (DCI). Es frecuente que este presupuesto se confunda con la obligación de prescribir Biblioteca Virtual NOBLE | Octubre 2013 10 #
medicamentos genéricos, ello consiste en un supuesto diferente a la obligación impuesta al acto médico de la prescripción. Medicamento genérico, es aquel similar al producto de referencia o innovador, intercambiable con este, una vez que se haya comprobado su eficacia, seguridad y calidad, luego de haber expirado el tiempo de protección de la patente de propiedad intelectual del producto innovador. La ley nacional 25.649, publicada en el Boletín Oficial el 19 de septiembre de 2002, establece que toda receta médica “deberá efectuarse en forma obligatoria expresando el nombre genérico del medicamento o denominación común internacional que se indique, seguida de forma farmacéutica y dosis/unidad, con detalle del grado de concentración. La receta podrá indicar además del nombre genérico el nombre o marca comercial, pero en dicho supuesto el profesional farmacéutico, a pedido del consumidor, tendrá la obligación de sustituir la misma por una especialidad medicinal de menor precio que contenga los mismos principios activos, concentración, forma farmacéutica y similar cantidad de unidades”. La obligación de sustitución impuesta al farmacéutico aplica solo en aquellos casos en que el médico haya indicado, además del nombre genérico, la marca comercial, y cuando el consumidor así lo solicite, se trata de una sustitución condicionada a la indicación del nombre comercial en la receta y al requerimiento voluntario del adquirente. El decreto reglamentario de la ley brinda la posibilidad al médico tratante de justificar la prescripción por marca al establecer que “En el supuesto en que el médico u odontólogo considere indispensable prescribir por marca, por razón fundada, podrá realizarlo, debiendo consignar primero el nombre genérico del medicamento y agregar, de su puño y letra, a continuación de la firma correspondiente a la prescripción por la marca, la justificación que avale tal decisión bajo el título “justificación de la prescripción por marca”, firmando nuevamente y aclarando con el correspondiente sello”. Responsabilidad en la Prescripción de Medicamentos en indicaciones no aprobadas (Uso Off Label) El estado autoriza el registro y la comercialización de los medicamentos una vez acreditados los extremos de seguridad, eficacia y calidad, a través de los mecanismos descriptos anteriormente; los alcances de la autorización están limitados al uso del medicamento para una o más indicaciones. En aquellos casos en que puedan existir algún grado de evidencia de posibilidad de un uso distinto del medicamento para el que fue legalmente autorizado, se debería solicitar la correspondiente autorización a la autoridad de aplicación, para el desarrollo de un estudio farmacoclínico que demuestre la hipótesis de la nueva indicación; en efecto, la Disposición ANMAT 6677/2010 establece que requerirán autorización los estudios que evalúen una nueva indicación, nueva concentración si es mayor a la registrada, nueva posología o nueva forma farmacéutica. En algunas circunstancias especiales, se prescribe el uso de medicamentos para indicaciones no aprobadas y fuera de un estudio clínico, dicho uso se denomina de varias maneras: “indicación fuera de ficha o de prospecto” “uso off label”, entre otros. La indicación de drogas fuera del uso legalmente autorizado plantea una suerte de “Trilema de la Prescripción Off Label”, ya que se encuentran en juego circunstancias disímiles y antagónicas: a) Si se acepta y generaliza su uso, surge un cuestionamiento indirecto a la actividad reguladora y fiscalizadora estatal en materia de medicamentos. Biblioteca Virtual NOBLE | Octubre 2013 11 #
b) Si su uso se anula o limita, ello podría ser una restricción inadecuada a la libertad diagnóstica y terapéutica del médico, como así también un recorte al derecho a la atención de pacientes refractarios y no respondedores a terapéuticas convencionales y de pacientes portadores de enfermedades poco frecuentes. c) Si se acepta la provisión y cobertura del medicamento prescripto fuera de su indicación autorizada y de alto costo, podría verse afectada la integridad patrimonial de los distintos seguros de salud. Una adecuada aproximación al “trilema” debe realizarse sobre una ponderación prudente y mesurada de las alternativas en juego; en este sentido se ha indicado que “Hay que saber conjugar la libertad de prescripción y los derechos de los pacientes con la responsabilidad de administrar adecuadamente los recursos económicos que la sociedad pone en manos de los médicos y en escenarios como el actual, con una crisis económica que detrae recursos para la atención, optimizar el gasto de farmacia parece una obligación deontológica ineludible”.xx Las circunstancias que promueven la prescripción “off label” están dadas por múltiples factores: pacientes que requieren su aplicación en donde los fármacos convencionales no han dado evidencias terapéuticas o inexistencia de alternativas disponibles, como el caso de enfermedades poco frecuentes, el “delay” o retardo de las investigaciones en curso para demostrar seguridad y eficacia, el desinterés del elaborador para impulsar nuevos estudios que incluyan la nueva indicación, criterios de exclusión en los estudios presentados y evaluados para poblaciones distintas, entre otros. La utilización de medicamentos en indicaciones no aprobadas puede observarse en distintas circunstancias: patologías de similar base fisiopatológica; distintos grupos etáreos, en particular pediatría; necesidad de incremento de dosis y/o sustitución de la vía de administración. El uso off label es mas frecuente que las indicaciones compasivas, existen estimaciones que oscilan entre el 7 y 40% de pacientes hospitalizados, llegando al 90% en caso de población pediátrica; para determinados medicamentos su frecuencia de uso es el 74% en anticonvulsivantes, el 71% con rituximab, el 60 % en antipsicóticos, un 50‐75 % en los tratamientos en oncología o el 41 % en los antibióticos. xxi. La inexistencia o insuficiencias de estudios clínicos controlados plantean el interrogante de conocer cuál es la evidencia científica disponible para fundamentar adecuadamente el uso de la medicación más allá de los alcances de su autorización legal expresa. En nuestro país no existe una norma expresa que regule el uso de las indicaciones de medicamentos en indicaciones no aprobadas, solo existe una expresa prohibición de promoción de medicamentos que no hayan obtenido la correspondiente autorización de comercialización (Resolución Ministerio de Salud Nº 627/07). No obstante el vacío legal, en general se recurre a la ley 17.132, que regula el ejercicio profesional de la medicina, y que a pesar del tiempo transcurrido desde su sanción, plantea algunas hipótesis que justificarían la indicación “off label”, en primer lugar la ley establece dentro del ámbito de incumbencia galénica la facultad de “anunciar, prescribir, indicar o aplicar cualquier procedimiento directo o indirecto de uso en el diagnóstico, pronóstico y/o tratamiento de las enfermedades de las personas o a la recuperación, conservación y preservación de la salud de las mismas…” La ley también establece el marco dentro del cual debería ejercerse la potestad de prescripción, en tal sentido se establece una serie de limitaciones en el art. 20, tales como la prohibición de anunciar procedimientos, técnicas o terapéuticas ajenas a la enseñanza que se imparte en las Facultades de Ciencias Médicas reconocidas del país; de anunciar agentes terapéuticos de efectos infalibles; de aplicar en su práctica privada procedimientos que no hayan sido presentados o considerados o discutidos o aprobados en los centros universitarios o científicos reconocidos Biblioteca Virtual NOBLE | Octubre 2013 12 #
del país y practicar tratamientos personales utilizando productos especiales de preparación exclusiva y/o secreta y/o no autorizados por la Secretaría de Estado de Salud Pública. La interpretación del texto legal trascripto permite establecer inicialmente que debe existir una sólida base de evidencia científica que habilite la posibilidad de indicar medicamentos fuera de las indicaciones para las que han sido aprobados. En similar sentido el Código de Etica para el Equipo de Salud de la Asociación Médica Argentina establece en su art. 219 que “los miembros del equipo de salud vinculados a instituciones de salud, deben defender su derecho a prescribir libremente. Por otra parte, tienen la obligación de uso racional de los medios de diagnóstico y tratamiento, evitando indicaciones desmesuradas e inútiles (medicina innecesaria)”, mientras que en el art. art. 321 se establece que”…no deben aplicarse nuevos procedimientos o sistemas especiales, curas o modificaciones aun en discusión respecto de su eficacia que no se hayan expedido definitivamente las instituciones oficiales o científicas.” Además, y para determinar el perímetro de la responsabilidad en la prescripción de medicamentos en la modalidad “off label” conviene tener presente que el Código Penal vigente establece distintos tipos penales previstos en caso de entrega o distribución de medicamentos peligrosos para la salud disimulando su carácter nocivo, suministro doloso o indebido, modificación de la composición del producto recetado y preparado por el farmacéutico, falta de debido control en establecimientos de suministro de medicamentos (arts. 201, 203, 204). Por otra parte, aunque no se trate de situaciones análogas, la ANMAT a través de la Disposición 840/2005 ha regulado la indicación de medicamentos para uso compasivo solo para casos individuales en situaciones clínicas donde esté en riesgo la integridad y/o vida del paciente. Las previsiones de uso compasivo solo aplican cuando no existan tratamientos disponibles, o los mismos fueran intolerables o ineficaces. A diferencia de la modalidad de uso “off label” las drogas para el uso compasivo pueden tener registro para la indicación en otros países, y cuando ello no fuese así, se requiere una base racional de evidencia científica para establecer que la droga puede ser efectiva para determinado paciente; para ello la ANMAT exige la existencia de por menos un ensayo clínico controlado con la fase II finalizada y una publicación de prestigio reconocido de al menos un estudio clínico. La ANMAT autorizará el uso compasivo una vez que se cumplan dichos extremos, junto a una declaración del elaborador, de un resumen de historia clínica del paciente, de la justificación del uso suscrita por el médico tratante y el consentimiento escrito del paciente. La imposibilidad de recurrir por analogía a la norma de uso compasivo para hacerla extensiva a la indicación “off label” (Art. 16 Código Civil) reside básicamente en la imposibilidad de acreditar la evidencia científica requerida para el primer caso, ya que como se ha manifestado en el uso por fuera de la indicación aprobada, en la inmensa mayoría de los casos, no hay datos de seguridad y eficacia provenientes de estudios clínicos controlados. Además en el primer caso se trata de medicamentos que no han obtenido aún autorización para su comercialización, mientras que en la indicación “off label”, se utilizan drogas aprobadas regularmente, aunque para diferentes usos. De todas formas y hasta el dictado normativa específica, distintos precedentes judiciales podrían utilizarse para determinar los contornos de la responsabilidad en la prescripción de medicamentos en usos distintos a los aprobados. El soporte jurisprudencial se encuentra relacionado indirectamente al uso “off label”, ya que en general se trata de causas en donde el objeto principal consiste en el reclamo de cobertura de la medicación indicada bajo esa modalidad. Biblioteca Virtual NOBLE | Octubre 2013 13 #
La Corte Suprema de Justicia de la Naciónxxii estableció una serie de requisitos, en base al dictamen de la Procuradora Fiscal, para la admisión de reclamos de provisión de la medicación indicada por fuera del uso autorizado que se encuentran íntimamente relacionados con la necesidad de contar con una base sólida de evidencia científica. En ese precedente la Corte destacó los siguientes elementos necesarios para realizar la ponderación judicial posterior: 1) la evolución operada en el proceso patológico que afecta al actor, su estado de salud actual y su pronóstico; 2) la descripción del procedimiento propuesto; 3) las consecuencias que éste puede acarrear, complicaciones frecuentes, riesgos razonablemente previsibles, y efectividad; 4) la existencia de terapias alternativas; 5) los beneficios y desventajas de la nueva práctica, así como los que correspondan a los tratamientos convencionales; 6) la necesidad o no de la administración de la estrategia médica en cuestión; 7) en caso afirmativo, los recaudos que deben adoptarse sine qua non ; 8) la apreciación técnica integral referida al caso concreto, con las indicaciones terapéuticas que se juzguen mas adecuadas La revisión de los distintos precedentes permite establecer que uno de los primeros criterios jurisprudenciales uniformes consiste en la necesidad de acreditar la inexistencia o el resultado negativo de alternativas terapéuticas disponibles; en un caso donde se reclamaba la provisión de Vacunas “T” linfocitarias para el tratamiento de una grave enfermedad, la demanda fue rechazada porque la accionante no fue tratada con la medicación disponible y aprobada por la ANMAT para esa condición de salud: “En tales condiciones, no puede exigirse a la entidad de medicina prepaga, con sustento en la normativa reseñada, que brinde una cobertura mayor a la que están obligadas las obras sociales que participan del Fondo Solidario antedicho, en las particulares condiciones que presenta el sub lite. La actora reclama el tratamiento de su enfermedad con Vacunas "T" Linfocitarias, cuya calidad experimental ha quedado acreditada en autos ‐de donde surge que la ANMAT no ha aprobado dichas vacunas‐, pero no ha sido tratada con la medicación aprobada por la normativa aplicable. Además, en el peritaje médico realizado, cuya trascendencia ha sido repetidamente destacada por la jurisprudencia del Tribunal en cuestiones como las que nos ocupan… se indicó que "...no existen grandes estudios multicéntricos sobre eficacia de vacuna T linfocitaria" y que "...se podría considerar que dicho tratamiento y otros que también están en investigación pueden ser promisorios en tratamiento de EM". Es por ello, que no habiéndose demostrado el resultado negativo del tratamiento con las drogas cuya cobertura está obligada a otorgar la parte demandada, no puede sostenerse, en ausencia de invocación de una obligación contractual al respecto y en atención a la normativa vigente en la materia, que la denegatoria de ésta al reclamo efectuado por su afiliada resulte arbitraria o manifiestamente ilegal, prestando sustento a la demanda de amparo promovida”xxiii. La inexistencia de tratamientos alternativos se repite en similares precedentes, junto a la circunstancia del padecimiento de graves afecciones, “Además, el paciente (de dos años y medio de edad) no contaría con otro tratamiento disponible, en el marco de la grave enfermedad que padece, que pone en grave riesgo su vida”xxiv. Similares fundamentos se utilizaron en un caso donde el paciente reclamante padecía una grave enfermedad discapacitante, Enfermedad de Pompe, y que requería urgente tratamiento con un medicamento no indicado para dicha dolencia, pero que se constituía en la única opción terapéutica disponible, conforme el criterio del médico tratantexxv. Otro aspecto relevante apuntado por la doctrina judicial es el requerimiento del consentimiento informado del paciente que recibe medicación no autorizada para su condición de salud “El medicamento requerido por la actora no está aprobado por la ANMAT, no significa que sea un tratamiento “experimental”, y ello no resulta Biblioteca Virtual NOBLE | Octubre 2013 14 #
óbice, tal como lo señala el CMF, que pueda ser utilizado para la patología de la actora con el debido consentimiento prestado por ella. Se adjunta un certificado médico que señala el diagnóstico, el tratamiento y el consentimiento expreso de la actora en cuanto a que conoce los riesgos y efectos de dicha medicación”.xxvi Un aspecto relevante de la jurisprudencia aplicable al caso es que en cualquier caso que se realice la prescripción fuera del uso autorizado, el medicamento no debe presentar una contraindicación que pueda poner en riesgo la integridad y salud del paciente. Un antecedente judicialxxvii específico sobre el reclamo de provisión de una medicación indicada fuera de la autorización concedida legalmente, aconteció con la presentación de un afiliado a su seguro de salud reclamando la cobertura total de la droga bevacizumab indicada por su médico oftalmólogo) para tratar la patología que padecía "degeneración macular" relacionada con la edad. En primera instancia, y a través de una actuación abreviada, se dictó una medica cautelar a favor del actor, en donde el juez apoyó su decisión en las conclusiones del Cuerpo Médico Forense que indicaban la necesidad de someterse al tratamiento prescripto, ya que ello constituía una posibilidad de mejorar su visión. La resolución fue apelada por el seguro de salud, argumentando que el medicamento en cuestión no fue aprobado por la ANMAT para el tratamiento de la patología del actor, y que además su uso podría provocarle serios riesgos a su salud, ya que la administración intravítrea podía generar endoftalmitis infecciosa, inflamación intraocular, desprendimiento de retina, entre otros. El tribunal que trató el recurso en primer lugar estableció que la índole del derecho invocado, el Derecho a la Salud, tenía explicita protección a través del bloque de constitucionalidad y los instrumentos incorporados del Derecho Internacional de los Derechos Humanos. Luego, en especial fundó su resolución en las consideraciones del médico forense que informó que la tendencia mundial para el tratamiento de la patología que aquejaba al actor era la aplicación de inyección intravítrea de Avastin o Lucentis, y que es “correcto dar una chance de mejoría cuando no existe otra posibilidad terapéutica y la evolución natural del padecimiento es desfavorable, concluyendo que: el tratamiento indicado inyecciones intravítreas de bevacizumab (AVASTIN) es adecuado dada la patología del actor; que el paciente tiene autonomía para decidir sobre la conveniencia de utilizar o no un determinado medicamento, teniendo el médico la obligación de brindarle toda la información necesaria; que la medicación no se encuentra contraindicada a pesar de no estar autorizada por la ANMAT; y que el AVASTIN puede ser reemplazado por el LUCENTIS, siendo éste último más oneroso” El tribunal, indicando el breve tiempo y la imposibilidad de sustanciar la cuestión de fondo en ese proceso abreviado, y el peligro en la demora en la progresión de la enfermedad, no hizo lugar a los reclamos del seguro de salud, estableciendo que lo sustancial era la prescripción del tratamiento y los claros términos del informe elaborado por el Cuerpo Médico Forense, indicando de modo particular “en cuanto a que las inyecciones intravítreas de bevacizumab (AVASTIN) configuran un tratamiento adecuado para la patología del actor, y a que dicho fármaco no está contraindicado, pese a no estar autorizado por la ANMAT para uso oftálmico (ver fs. 35 del dictamen)”. Con posterioridad a dicha resolución judicial comenzaron a evidenciarse continuos reportes de eventos adversos a distintas agencias reguladoras internacionales que daban cuenta de la aparición de lesiones graves asociadas al uso y administración intravítrea de la droga bevacizumab; la propia FDA durante 2011 publicó alertas a los profesionales de la salud en cuanto al riesgo de infección por el uso fuera de indicación de la droga; luego en 2012, la Agencia Italiana del Fármaco (AIFA), como se describirá luego, intervino directamente en la información de la ficha técnica, exigiendo la incorporación de la contraindicación específica para el uso oftálmico de Biblioteca Virtual NOBLE | Octubre 2013 15 #
dicho medicamento. En el mismo año, en el ámbito nacional, la ANMATxxviii también solicitó al elaborador la modificación del prospecto incluyendo la contraindicación de la especialidad medicinal en esa forma farmacéutica para la vía oftálmica. A la luz de los continuos reportes de seguridad y farmacovigilancia resulta evidente que la prescripción de medicamentos en cualquier indicación y bajo cualquier modalidad, que estén expresamente contraindicados inhiben cualquier posibilidad de uso: para el médico, el deber de no prescribir; para el farmacéutico, el deber de alerta y no dispensa y para los seguros de salud la expresa negativa de cobertura. La propia Corte Suprema de Justicia de la Nación ha establecido de modo contundente que: “En aquellos casos en que los riesgos sean ostensiblemente mayores a los beneficios propios de la medicación… el profesional no sólo debe advertir esta situación, sino que debe abstenerse de indicar...”xxix El acceso a la información de seguridad y las contraindicaciones deben obrar en el correspondiente prospecto, ello resulta esencial para el médico, ya que le permitirá contar con datos de seguridad y eficacia, que junto a la información que está obligado a evaluar, promoverá una prescripción segura y responsable; pero al mismo tiempo, y desde la óptica del derecho del consumidor, el paciente también debería tener información clara y accesible a la información del prospecto. En este sentido resulta destacable la Circular Nº 004/2013 de la ANMAT vinculada a la información de los medicamentos que se inscribe en los prospectos; allí se insta a que en los trámites de inscripción en el Registro de Especialidades Medicinales (REM) se incluya por separado el prospecto con información para el paciente, manteniéndose el prospecto tradicional que será considerado para la prescripción. En el prospecto para información del paciente es importante, establece la circular, incorporar la siguiente leyenda: “Ante cualquier inconveniente con el producto el paciente puede llenar la ficha que está en la Página Web de la ANMAT:http://www.anmat.gov.ar/farmacovigilancia/N
otificar.asp o llamar a ANMAT responde 0800‐333‐
1234” La iniciativa de la agencia nacional es compatible con lineamientos jurisprudenciales que establecieron la inexcusabilidad del médico imputado en cuanto a su pretensión de trasladar su responsabilidad al paciente por la información contenida en el prospecto: “La falta de diligencia del médico actuante, su desinterés en el seguimiento, la pretensión de que sea el enfermo quien deba decidir la forma, dosis o suspensión de la medicación por la mera lectura de prospectos, objetivan la culpa en que se sustenta la responsabilidad decretada en autos” xxx El vacío normativo sobre la indicación de medicamentos fuera del uso autorizado es paliado en parte por reciente normativa de alcance nacional, en especial para aquellos casos en donde esa modalidad de prescripción se torna necesaria y se constituye en un legítimo reclamo de equidad, como es el caso de la asistencia integral de las personas que padecen enfermedades poco frecuentes. La Disposición ANMAT 4622/2012 ha establecido una serie de requisitos para el registro de medicamentos huérfanos; definidos como aquellos destinados a la prevención, diagnóstico y/o tratamiento de enfermedades poco frecuentes, para las cuales no existen tratamientos disponibles eficaces y seguros. Para el registro de dichos medicamentos se flexibilizan los requerimientos establecidos para las especialidades medicinales por evidentes razones de equidad, justicia y solidaridad; ya que en principio se requiere al solicitante la presentación de información de al menos las fases tempranas de investigación; además debe acreditarse fehacientemente que se trata efectivamente de medicamentos huérfanos. El solicitante debe presentar para su ulterior aprobación un plan de monitoreo de eficacia, efectividad y seguridad, que incluya un registro de pacientes tratados, Biblioteca Virtual NOBLE | Octubre 2013 16 #
y el circuito de prescripción/dispensación; en todos los casos, además, debe presentarse el consentimiento informado por escrito de los pacientes o sus representantes legales. Es de esperar que esta novedosa normativa estimule el desarrollo y la investigación de nuevas alternativas que mejoren la calidad de la vida de pacientes aquejados de enfermedades poco frecuentes; ello también permitiría reducir la frecuente utilización de indicaciones “off label” para la atención de dichas patologías. Derecho Comparado Con el objeto de demarcar adecuadamente criterios de habilitación y estándares de conocimientos necesarios, en varios países se ha regulado la práctica de indicación fuera de etiqueta; en algunos casos y de acuerdo a algunos autores, se aconseja la regulación cuando se trate en especial de medicamentos con potenciales eventos adversos serios y/o de elevado costoxxxi. Las agencias internacionales reguladoras en materia de medicamentos en general y hasta hace poco tiempo han tenido escasa ingerencia en materia de indicaciones “off label”; en la mayoría de los casos las normativas están orientadas a restricciones en cuanto a la promoción de ese tipo de indicaciones de parte de los elaboradores. La agencia de control estadounidense “Food and Drug Administration” (FDA) a pesar de prohibir la promoción, tenía una escasa intervención en la regulación de la indicación “off label”; considerando la elevada frecuencia de su utilización y los dilemas que se planteaban, y la relajación en la supervisión, se realizaron distintos reclamos para una pronta intervención de la agencia federal, que dieron lugar a la puesta de discusión pública de un borrador de guías.xxxii Las recomendaciones de la FDA, contenidas en las guías de buenas prácticas de reimpresión para la distribución de revistas médicas con información de drogas o procedimientos no aprobadosxxxiii, incluyen una flexibilización en la promoción de medicamentos en indicaciones no aprobadas, al permitir a los elaboradores la distribución y reimpresión de artículos publicados en revistas médicas que contaran con evidencias de apoyo para la indicación de dichos fármacos.xxxiv Sin embargo, con anterioridad existía una guía para comités de revisión institucional (IRB) e investigadores clínicos relacionada con el uso de fármacos en investigación con indicación “Off label”, allí se indicaba la responsabilidad del médico en cuanto a estar bien informado sobre el producto, los fundamentos científicos, las pruebas disponibles y la mantención de registros sobre los efectos del uso; también se hace mención al Código Federal de Regulaciones, en cuanto establece las condiciones por las que un medicamento no requiere la presentación de estudios para una nueva indicación, “New Drug Application” (IND) Otros autoresxxxv manifestaron que la regulación federal de las estrategias promocionales de medicamentos para uso fuera de su indicación pueden mejorar las decisiones de prescripción y proteger la salud pública; ya que la vigilancia estatal permitiría a los médicos evaluar sus decisiones con presentaciones equilibradas de riesgos y beneficios, contrarrestando enfoques de marketing con el foco puesto solamente en aumentar el consumo de dichos medicamentos. El panorama regulatorio europeo en materia de uso de medicamentos en indicaciones distintas a las autorizadas comienza a materializarse con el Reglamento Nº 726/2004 del Parlamento Europeo en donde se establecen distintos requerimientos para el registro y autorización de medicamentos a través de la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) en situaciones donde se encuentre comprometida la integridad y/o vida de pacientes que padezcan enfermedades crónicas o gravemente debilitantes y en donde no existan alternativas terapéuticas autorizadas disponibles. Dicha normativa estimula un abordaje Biblioteca Virtual NOBLE | Octubre 2013 17 #
armonizado entre todos los estados comunitarios, prevé un mecanismo de consulta al Comité de Medicamentos de Uso Humano de la EMA y la necesidad de elaborar protocolos de utilización que garanticen equidad en el acceso, a través de autorizaciones ágiles y temporales de uso. Las iniciativas de los distintos estados miembros de la Unión Europea hasta ahora han sido incipientes en materia de regulación del uso de medicamentos en indicaciones no autorizadas, en general la actividad regulatoria se limita a la potestad fiscalizadora‐
sancionatoria; recientemente la agencia de control italiana, Agencia Italiana del Fármaco (AIFA), del mismo modo que la ANMAT como se describió precedentemente, ha intervenido directamente en el uso de un producto utilizado por fuera de la indicación, solicitando la modificación e inclusión de la contraindicación en la ficha técnica del producto, dado los reportes de graves reacciones oculares adversas, que incluyen la pérdida de la visión, en algunos casos de modo irreversible. Se trataba de un fármaco (bevacisumab) administrado en forma intravítrea para el tratamiento de una indicación no aprobada, como lo era la patología oftalmológica denominada maculopatía; con el agravante de la existencia de alternativas terapéuticas disponibles para esa condición de salud que han demostrado eficacia terapéutica en numerosos estudios multicéntricos. Por otro lado, algunos estados miembros, receptando las indicaciones de la EMA, han sancionado distintas normativas significativas en materia de indicación “off label” de medicamentos; las experiencias de Francia y España, además de su valor intrínseco, pueden servir de horizonte para futuras guías locales o regionales. Franciaxxxvi En Francia durante el año 2012, se sanciona el primer cuerpo normativo que regula el uso “off label” de los medicamentos, el propósito de la normativa francesa consiste en habilitar períodos de observación que permitan evaluar los riesgos y beneficios de fármacos para indicaciones no autorizadas, y recoger información que garantice un uso seguro. La autorización se concede a los elaboradores durante un plazo máximo de tres años para ampliar la autorización de comercialización, al mismo tiempo se establece la responsabilidad de las empresas de controlar y monitorear el uso del medicamento para la nueva indicación. La norma también impone un deber a la farmacoindustria, consistente en que si toma conocimiento de prescripción no convencional de alguno de sus fármacos, debe informar inmediatamente a la Agencia Reguladora (ANSM) y tomar las medidas necesarias para informar a los profesionales de la salud y prevenir el uso fuera de etiqueta. La autorización es emitida una sola vez, con ella se puede asegurar el reembolso del medicamento, pero para ello debe tenerse presente que la misma se concede solo si no existen otros medicamentos disponibles para esa condición de salud; las solicitudes pueden realizarlas el Ministerio de Salud, la Seguridad Social, el Instituto Nacional del Cáncer, centros de referencia de enfermedades poco frecuentes, o grupos de pacientes. La autoridad regulatoria concede la autorización, además de otros requisitos, cuando la empresa de comercialización firma un compromiso en donde se define el seguimiento del paciente, la información de seguridad y eficacia a recolectarse, las condiciones reales de uso y el procedimiento para informar los datos a la ANSM. El costo del seguimiento debe ser cubierto por las empresas, pero el procedimiento puede ser delegado a organizaciones especializadas o centros de referencia. La agencia de control francesa solo otorga la autorización luego que cada caso es estudiado minuciosamente por un comité de expertos; la primera evaluación se relaciona con la calidad de la evidencia científica, si solo existen datos anecdóticos aislados, Biblioteca Virtual NOBLE | Octubre 2013 18 #
estudios deficientes, se requerirán más ensayos clínicos. El segundo factor se vincula con la seguridad del medicamento, para ello debe tenerse en cuenta que es más seguro emitir una autorización para una droga conocida con pocos efectos secundarios que una droga con efectos secundarios graves que ha estado en el mercado por un corto plazo. La tercera cuestión para evaluar consiste en el grupo terapéutico y condición clínica de los pacientes; resulta mas convincente otorgar una autorización para una enfermedad grave sin tratamiento disponible, que para una dolencia de naturaleza leve o moderada. Se acepta un contexto de mayor incertidumbre sobre la evaluación riesgo‐beneficio en patologías potencialmente fatales sin tratamiento disponibles; es por ello que TRUs se utilizarán con mayor frecuencia en Oncología, Hematología y algunas enfermedades infecciosas. Además de la gravedad la enfermedad objeto de la indicación, también se considera su frecuencia y prevalencia; ya que en determinadas enfermedades poco frecuentes resulta dificultoso el proceso de reclutamiento de pacientes para realizar grandes estudios clínicos como procedimiento necesario y previo a la autorización de la nueva indicación. La potencial desventaja de las autorizaciones temporarias es que resulte difícil frenar las prescripciones en los casos en que no se conceda la autorización final para nuevo uso; sin embargo, se cree que el desarrollo del TRU es un paso importante para la salud pública y allana el camino para un control más estricto de la prescripción fuera de etiqueta y que también fomentará el desarrollo de nuevas indicaciones para subgrupos de pacientes de enfermedades poco frecuentes. España En el año 2009 a través del Real Decreto 1015xxxvii se regula el uso de medicamentos en condiciones diferentes a las autorizadas; en el Capítulo III se establece que dicho uso se reduce al ámbito propio de ejercicio profesional del médico, no requiriéndose aprobación de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS), ya que la misma no es autoridad de aplicación del ejercicio profesional; pero al propio tiempo se destaca la necesidad que la Agencia emita una recomendación basada en la evidencia disponible en materia de eficacia y seguridad. El ámbito de aplicación del Real Decreto se reduce a tres situaciones distintas y bien delimitadas: a) Uso compasivo, en condiciones excepcionales, de medicamentos en fase de investigación clínica en pacientes que no formen parte de un ensayo clínico. b) Prescripción de medicamentos autorizados cuando se utilicen en condiciones distintas a las autorizadas, que en todo caso tendrá carácter excepcional. c) El acceso de medicamentos no autorizados en España siempre que estén legalmente comercializados en otros Estados. El art. 13 establece los requisitos de accesibilidad a medicamentos en condiciones diferentes a las autorizadas: 1. La utilización tendrá carácter excepcional y se limitará a las situaciones en las que se carezca de alternativas terapéuticas autorizadas para un determinado paciente, respetando en su caso las restricciones que se hayan establecido ligadas a la prescripción y/o dispensación del medicamento y el protocolo terapéutico asistencial del centro sanitario. El médico responsable del tratamiento deberá justificar convenientemente en la historia clínica la necesidad del uso del medicamento e informar al paciente de los posibles beneficios y los riesgos potenciales, obteniendo su consentimiento. 2. La Agencia podrá elaborar recomendaciones de uso cuando pudiera preverse razonablemente un riesgo para los pacientes derivado de la utilización de un medicamento en condiciones no contempladas en la Biblioteca Virtual NOBLE | Octubre 2013 19 #
ficha técnica, cuando se trate de medicamentos sometidos a prescripción médica restringida, o cuando el uso del medicamento en estas condiciones suponga un impacto asistencial relevante. 3. Las recomendaciones que emita la Agencia se tendrán en cuenta en la elaboración de protocolos terapéuticos asistenciales de los centros sanitarios. La normativa ha promovido la actividad hospitalaria en cuanto al diseño de protocolos asistenciales para la indicación de fármacos en situaciones no autorizadas, en especial a partir del papel primordial que se les otorga a las Comisiones Hospitalarias de Farmacia y Terapéutica, ya que son las que regulan en cada centro asistencial los procedimientos para la supervisión de los usos “off label”.xxxviii A pesar de que la propia Agencia ha manifestado que la práctica profesional no es un ámbito propio de su competencia, en el art. 15 del Real Decreto se establecen distintas obligaciones del médico prescriptor, tales como el deber de informar al paciente en términos comprensibles la naturaleza, consecuencias y riesgos del tratamiento propuesto y, llegado el caso, el debido consentimiento; la obligación de notificar las sospechas de reacciones adversas y de respetar las restricciones, si existieran, en la prescripción y/o dispensación y el protocolo terapéutico asistencial del centro sanitario. En cuanto al elaborador y titular de la especialidad medicinal también se le imponen una serie de obligaciones: la notificación de sospechas de reacciones adversas, la prohibición de promoción del uso de medicamento en condiciones distintas a las autorizadas, como así también la distribución de material que de forma indirecta pudiera estimular su uso (Esta restricción es la diferencia mas significativa con las regulaciones vigentes de la FDA). La normativa española ha tenido buena acogida en los ámbitos asistenciales, en especial se ha destacado que trata de “facilitar los usos fuera de ficha técnica avalados por la evidencia y establecidos en protocolos terapéuticos. Se trata de un texto lo suficientemente flexible, tanto para permitir limitar los usos inadecuados como para ampliar su utilización cuando se considere la mejor alternativa terapéutica.xxxix Brasil En Latinoamérica las regulaciones sobre el uso de medicamentos en la modalidad “off label” son prácticamente inexistentes, en general las agencias contemplan de modo más o menos generalizado el uso compasivo y guías para la importación de medicamentos sin antecedentes de registro local. En el caso de Brasil en el año 2005, la agencia de control de medicamentos, ANVISA, a través de la Gerencia de Medicamentos Nuevos, Investigación y Ensayos Clínicos dio a conocer su parecer sobre el uso off label de medicamentosxl. En primer lugar explica que la eficacia y seguridad de los medicamentos se acredita a través de estudios clínicos y que según los resultados, se procede al registro y autorización de comercialización. Aclara, luego, que cuando un medicamento es aprobado para determinada indicación, eso no implica que esta sea la única posible, y que el medicamento solo pueda usado para la misma; continua el comunicado de ANVISA estableciendo que otras indicaciones pueden estar siendo o serán estudiadas y luego presentadas a ANVISA para su aprobación. Los estudios pueden realizarse después de la aprobación de la primera indicación, para ampliar su uso a otra franja etaria, para una fase distinta de la misma dolencia para la cual fue aprobada su indicación, inclusive para otra dolencia, como también puede darse el caso de un uso más restrictivo que la autorización inicial. La ANVISA informa además, que mientras las nuevas indicaciones no son aprobadas, sea por información incompleta o porque la agencia regulatoria está evaluando la solicitud, un médico podría prescribir un medicamento con la indicación aún no aprobada, sea porque se trate de patologías semejantes o similares bases fisiopatológicas, con la convicción que el paciente puede beneficiarse con dicha indicación. La ANVISA indica que ese tipo de indicación es el uso off label de Biblioteca Virtual NOBLE | Octubre 2013 20 #
medicamentos, y que el mismo es realizado por cuenta y riesgo del prescriptor, que puede eventualmente constituir un error médico, pero que en gran cantidad de casos se trata de un uso esencialmente correcto. El comunicado establece que en ocasiones la indicación nunca será aprobada por la agencia de regulación, como es el caso de enfermedades poco frecuentes, cuyo tratamiento medicamentoso solo es respaldado por series de casos y probablemente nunca sean realizados estudios clínicos. Luego se indica que un uso off label en el Brasil, puede ser un uso aprobado en otro país, aunque frecuentemente los medicamentos tienen la misma aprobación ya que los criterios están cada vez mas armonizados internacionalmente. De todas formas, continua el comunicado de ANVISA, se informa que la aprobación en Brasil puede demorar, por varios motivos, entre los cuales que el pedido de registro podría ser realizado mucho mas tarde que en otros países, del mismo modo podría ocurrir que el medicamento reciba aprobación acelerada en países cuya normativa lo permita y finalmente puede un uso autorizado en Brasil ser de uso off label en otros países. Concluye la ANVISA estableciendo que la clasificación de una indicación como off label puede variar temporalmente de un lugar a otro y que el uso off label, por definición no es autorizado por la agencia de regulación, pero eso no implica que su uso sea correcto. Conclusiones El acto médico de la prescripción de medicamentos es un acto complejo en donde intervienen múltiples variables que pueden afectar tanto la integridad profesional, como la seguridad del paciente. La frecuencia de los errores de medicación plantea la necesidad de establecer adecuadas pautas de prevención y cuidado, sostenidas en el fundamento ético de la responsabilidad profesional como lo es el principio de no maleficencia. La situación particular de la indicación de drogas para patologías distintas a las autorizadas por la agencia de regulación gubernamental, merece una normativa específica, tal como acontece en exitosas experiencias de derecho comparado, para evitar, por un lado la proliferación de prescripciones innecesarias y riesgosas, y por otro para mejorar la calidad de vida de los pacientes y un uso racional del medicamento. Hasta hoy la delimitación y alcance de la responsabilidad involucrada en la prescripción “off label” ha sido desarrollada por la doctrina y jurisprudencia, cuyos principales elementos, pueden sintetizarse en las siguientes recomendaciones: 1. La principal obligación del médico cuando prescribe es cumplir con el imperativo ético y el deber jurídico de no dañar, para luego intentar beneficiar al paciente con el medicamento prescripto. 2. El médico es responsable directo de la prescripción de medicamentos; es un deber legal intransferible, solo él conoce al paciente, sus enfermedad y sus circunstancias personales. 3. El médico/a tiene la obligación de conocer acabadamente la composición y propiedades de los medicamentos que prescribe. 4. El médico/a asume el deber de actualización científica permanente que avale la seguridad y eficacia de los medicamentos, a través del conocimiento de los resultados de los estudios clínicos, evidencias científicas disponibles, consensos de sociedades científicas, entre otras fuentes de información fidedignas. 5. El acto médico de la prescripción impone la obligación de informar al paciente sobre los beneficios, riesgos y alternativas de la medicación prescripta. Este proceso de consentimiento informado es una regla ética y jurídica médica insustituible. 6. El médico se encuentra obligado a reportar los eventos adversos y la ineficacia o disminución Biblioteca Virtual NOBLE | Octubre 2013 21 #
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terapéutica de la medicación prescripta a la autoridad regulatoria (ANMAT). Además debe informar al paciente y documentar el evento en el legajo de evolución clínica del mismo. El médico es responsable por la administración del medicamento que indique; aún cuando se haya delegado, subsiste el deber de vigilancia y control en el personal auxiliar que ejecuta la práctica. El médico tiene la obligación, pero también la libertad de prescribir conforme su juicio clínico, para ello cuenta con la herramienta legal de justificar la prescripción por determinada especialidad medicinal conforme el paradigma de la medicina basada en la evidencia. En todos los casos la prescripción de medicamentos debe ser consistente con la promoción y acceso del derecho de los pacientes al medicamento más seguro y efectivo disponible. Biblioteca Virtual NOBLE | Octubre 2013 22 # 23 Bibliografía i
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