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XIII CONGRESO ARGENTINO DE FARMACIA HOSPITALARIA
3, 4 Y 5 DE OCTUBRE DE 2013 - SAN JUAN – ARGENTINA
PREVALENCIA DE LA PRESCRIPCIÓN DE PSICOFÁRMACOS EN
PACIENTES AMBULATORIOS ATENDIDOS EN EL HOSPITAL ZONAL DE
CALETA OLIVIA
LENKIEWICZ EB, CONTRERA S, GIULIANO S.
HOSPITAL ZONAL DE CALETA OLIVIA – COMODORO RIVADAVIA – SANTA
CRUZ – ARGENTINA
Mail de contacto: [email protected]
Introducción: Cerca de 400 millones de personas en el mundo sufren de
desórdenes mentales o problemas psicosociales relacionados con el abuso de
medicamentos o de alcohol. Frecuentemente no diagnosticados y no tratados,
estas alteraciones mentales pueden presentarse tanto como desórdenes primarios
o como comorbilidades. La Organización Mundial de la Salud(OMS) divulgó en
Abril de 2001 un documento en el que afirma que 78 países no poseen ningún tipo
de atención en salud mental, 37 no poseen legislación específica sobre el asunto y
otros 69 no poseen sistemas de atención a la comunidad y en 73 países el
tratamiento para desórdenes mentales graves no está disponible para atención
primaria. El presente estudio pretendió describir el consumo y analizar la
prescripción de los psicofármacos que son drogas que interfieren en los procesos
psíquicos y que son de utilidad en el tratamiento de enfermedades psiquiátricas y
que puedan servir como base a posteriores estudios que determinen el riesgocosto-beneficio de su uso y de los problemas relacionados con estos
medicamentos. Los psicofármacos o drogas psicofarmacológicas son aquellas
drogas o fármacos que afectan o interfieren con los procesos psíquicos y que son
de utilidad en el tratamiento de las enfermedades psiquiátricas. Se dividen en:
Ansiolíticos e hipnóticos; Antidepresivos y antimaníacos, Antiepilépticos y
Antipsicóticos. Argentina es uno de los países que registra mayor consumo
mundial de psicofármacos.
Objetivo General: Analizar la prescripción de psicofármacos a pacientes
ambulatorios atendidos en la Farmacia del Hospital Zonal de Caleta Olivia
(HZCO).
Objetivos específicos: Evaluar la frecuencia de la prescripción de psicofármacos
por médicos especialistas (psiquiatras) y no especialistas (generalistas, clínicos y
de guardia). Determinar los psicofármacos y el tipo más prescriptos por los
profesionales del HZCO.
Materiales y métodos: Se realizó un estudio descriptivo y retrospectivo. Los
datos de consumo se recogieron de la prescripción médica de todos los pacientes
atendidos en la farmacia para pacientes ambulatorios del HZCO de Mayo a
Octubre de 2012. De la historia clínica del paciente, edad y sexo del paciente.
Resultados: Durante los seis meses se atendió un total de 9590 pacientes, de los
cuales 1175 tuvieron prescripto algún psicofármaco, correspondiendo al 12.25%
del total de recetas. De las 1175 que contenían psicofármacos, 56.34 % fueron
prescriptas por médicos especialistas (psiquiatras), el 43.15 % prescriptas por
médicos no especialistas (generalistas y clínicos) y un porcentaje minoritario, 0.51
% por médicos de guardia . El 53.27% correspondió a pacientes de sexo
femeninos y 46.73 % sexo masculino. La distribución por intervalo de edades el
rango de mayor consumo fue comprendida entre 40 a 60 años. Los Psicotrópicos
(PSI) fueron los más indicados por los prescriptores, con un 79.8 % del total,
siendo los estupefacientes los menos indicados, cubriendo apenas un 1.07 %. El
19,13% corresponde a anticonvulsivantes y sustancias vigiladas.El agente
ansiolítico más prescripto fue el clonazepam con un 84.02%. Los Antipsicóticos
más prescriptos fueron los atípicos (olanzapina y risperidona), con un 58.7 %. En
los antidepresivos el más indicado fue la paroxetina con un 37.50 % y el
citalopram, con un 29.61 %. En los hipnóticos, el fenobarbital, fue el más
prescripto con un 63.6 % y el zolpidem con 36.4 %.
Discusión: Los presentes resultados mostraron que coincidentemente con un
trabajo realizado por la Universidad de Maimónedes el clonazepam es uno de los
10 fármacos más vendidos y en este trabajo fue uno de los más prescriptos.
Según datos provenientes de la Confederación Farmacéutica Argentina (COFA),
aumentó de 5,1 millones de unidades en 2004 a 6,1 millones en 2006. Y se
redujeron las ventas de otras drogas de la misma familia, como el alprazolam y el
bromazepam. En este trabajo las edades de prescripción mayoritaria están en el
rango de 41 a 60 años que se correlaciona con un trabajo realizado por el
departamento de farmacología en Costa Rica donde establecieron que la
tendencia para la prescripción de psicofármacos en esa población está en ese
rango de edades. El INDEC-SEDRONAR en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires
arrojó que más del 10% de las personas de entre 16 y 65 años, el 8% de los
universitarios y el 4,4% de los estudiantes secundarios usan sedantes o
estimulantes sin prescripción médica. Es cuestionable el hecho de que el 43,15 %
de las prescripciones fueron por médicos no especialistas (generalistas y clínicos).
Conclusión: El perfil de prescripción en el período de Junio a Octubre del año
2012 en el HZCO evidencia que las dolencias prevalentes responden a los
diagnósticos de ansiedad y trastornos psicóticos. La prescripción por médicos
especialistas y no especialistas no presenta diferencias significativas esto puede
deberse a distintos motivos (no consiguen turnos con el médico especialista, se
les termina la medicación de imprevisto, es más cómodo realizar la prescripción
con el médico no especialista, etc.). Es importante instaurar un sistema que
permita la vigilancia de las dosis y el control de la duración en los tratamientos con
estos fármacos; debería establecerse un período de evaluación de la eficacia del
tratamiento en cada paciente de manera de acotar los tratamientos para evitar la
dependencia del paciente a esa droga, y llevar un control más estricto, e integrado
por el médico especialista (psiquiatra) y el Servicio de Farmacia Ambulatoria.
PROYECTO DE NORMA PARA HABILITAR SERVICIOS INTERMEDIOS DE
ESTERILIZACIÓN
MARTIARENA, F.G.
DEPARTAMENTO PROVINCIAL DE FARMACIA- MINISTERIO DE SALUD JUJUY- ARGENTINA
Mail de contacto: [email protected]
Introducción: Los Servicios Intermedios de Esterilización (SIE) de la Provincia de
Jujuy requieren mejoras y adecuación a la norma en aspectos de estructura,
procedimientos, equipamiento, y capacitación continua de los recursos humanos
para propiciar la mejora continua de las buenas prácticas, notificando a la
dirección y a los farmacéuticos jefes de Servicio o Unidades de Esterilización que
brinden prestaciones complementarias de esterilización. Se hace necesario
encuadrarse en lo dispuesto en las normas vigentes, que la Provincia de Jujuy
comparte, en base a las directrices nacionales en materia de control y regulación
sanitaria, proponiendo un Plan de Mejoras sustentable en el tiempo que se prevea
su realización, con el monitoreo de la Autoridad Sanitaria, para promover su
cumplimiento. Dado esta necesidad, las autoridades del Departamento Provincial
de Farmacia, (DPF) del Ministerio de Salud de la Provincia de Jujuy, redactaron
una norma con el fin de verificar, implementar, evaluar y otorgar la habilitación a
los establecimientos sanitarios con o sin internación que realicen prestaciones de
esterilización.
Presentación de lo observado: Se elaboró un procedimiento que consta de las
siguientes partes: Instructivo para el trámite de habilitación, formularios varios,
entre los cuales están el de aprobación de la planta física del Servicio, de
relevamiento de los procesos que se llevan a cabo, descripción del equipamiento
de las reas, descripción del Instrumental, y relevamiento del Recurso Humano.
Materiales: Procedimiento para trámite de habilitación: PG-HSIE-01 Instructivo
para trámite de habilitación: I-HSIE-01 Formulario Aprobación Planta Física FAPF-SIE-01 Formulario Relevamiento de Procesos F-RP-SIE-01 Formulario de
Equipamiento de las áreas de la Central de Esterilización F-EQP-SIE-01
Formulario de Instrumental: F-ISIE-01 Formulario de Relevamiento de Recurso
Humano: F-RRHH-SIE-01 Planilla Plan de Mejora F-PDM-SIE-01 Una vez que
esta documentación se presenta por los interesados, y se evalúa en terreno el
Servicio a habilitar, el DPF, emite un informe, que ser tenido en cuenta para la
elaboración del plan de mejoras que deban proponerse por los responsables del
servicio (Director y farmacéutico del establecimiento) a los efectos de
cumplimentar los estándares requeridos. Aprobado el Plan de Mejoras, el DPF
solicitar el dictado del acto administrativo, mediante una Resolución de
Habilitación. El DPF realizar auditorías en terreno, para seguimiento y evaluación
del avance, emitir informe con conocimiento de la Dirección Provincial de
Hospitales, (SIE público), o de la Unidad de Fiscalización de Establecimientos
Sanitarios (UFES) (SIE privado) y propondrá reformulaciones o ajustes al Plan. El
DPF evaluar en qué medida los resultados alcanzaron los objetivos planificados en
el Plan de Mejora, con lo cual renovar o suspender la habilitación otorgada
inicialmente. Se sugiere definir el tiempo de la habilitación en 24 meses.
Discusión: Por parte del DPF, se procura establecer un procedimiento con todos
los instrumentos para llevar a cabo la habilitación de los SIE de la jurisdicción. Se
encara este proceso en el marco de una habilitación, con ajustes que se
propondrán en un Plan de Mejora con el aval de la dirección del establecimiento al
que pertenece el SIE, que deber apoyar su ejecución, bajo la supervisión y control
de la autoridad sanitaria habilitante, dentro de los plazos propuestos. Se considera
que al realizar el proceso, siguiendo las etapas propuestas, se permitir la
evaluación y fiscalización de su cumplimiento, a los efectos de adecuar los SIE al
marco legal, con un monitoreo de la mejora continua, comprometida con la
dinámica del conocimiento y avance tecnológico en el campo de la salud,
focalizando su impacto en la atención y seguridad de los pacientes.
ATENCIÓN FARMACÉUTICA EN HIV: SATISFACCIÓN DE LOS PACIENTES
PASTUR L, PUENTES MN, CILLIS, R
HOSPITAL JUAN FERNÁNDEZ –CABA – ARGENTINA
Mail de contacto: [email protected]
Introducción: La atención farmacéutica (AF) en el área del paciente con VIH ha
evolucionado hacia el desarrollo de actividades clínicas con mayor participación e
integración en la toma de decisiones terapéuticas adecuadas. Existen
necesidades básicas del paciente que forman parte esencial de la labor del
farmacéutico asistencial. En general, la organización actual de los servicios
sanitarios prestados parece haberse orientado sobre el resultado del proceso: la
curación, sin tener en cuenta estas necesidades. La valoración de la satisfacción
de los pacientes es uno de los puntos en la evaluación de los servicios de salud y
la encuesta es una buena fuente de información y herramienta para la toma de las
acciones dirigidas y estrategia de mejora continua.
Objetivos: Valoración del grado de satisfacción sobre la AF de los pacientes del
Plan de SIDA del hospital -Identificar los puntos de mejora en la AF.
Materiales y métodos: Se diseñó un modelo de encuesta escrita dirigida a
pacientes de un hospital de adultos de mayo a noviembre de 2012. La población
estuvo conformada por pacientes atendidos en el marco del Plan de SIDA e ITS
del Ministerio de Salud de la Nación. Para el relevamiento de la información se
diseñó una encuesta de 17 preguntas destinadas a evidenciar aspectos concretos
de la AF y su valoración. Se agruparon las respuestas a las preguntas abiertas en
torno a posibilidades generalizadas con objeto de facilitar su interpretación. Los
criterios de exclusión fueron: menores de 18 años de edad y libre participación
respetando la autonomía y derechos de las personas.
Resultados: El total de pacientes encuestados fue de 485. La media de edad fue
de 44.6 años con el 64.9% de sexo masculino y el 44.1% de los pacientes poseía
estudios secundarios incompletos. El 84.9% consideró que la dispensación por
ventanilla era adecuada pero el 68.2% no consideró óptimo el espacio físico. El
84.2 % no consideró necesario la utilización de un box independiente para la
realización de consultas pero el 18.6% sugirió la separación de los pacientes
pertenecientes a otros planes para preservar la confidencialidad. El tiempo de
espera fue tolerable para 92.3%.El 53.8% consideró que los recursos humanos e
informáticos para resolver inconvenientes son regulares con un 44.8% derivados
en complicaciones en los requisitos exigidos para la dispensa y un 34.5% de falta
de comunicación entre servicios y profesionales. El 79.2% opinó que la atención
farmacéutica fue muy buena con un 94% satisfacción en la obtención de
respuestas adecuadas del farmacéutico a las consultas realizadas. El 69.8%
prefirió que la información fuera dada en forma oral y el 30.2% optó por la casilla
de e-mail. Entre las sugerencias generales el 58.7% comentó la posibilidad de
realizar entregas bimensuales y el 22.7% sugirió la ampliación del horario de
atención por la tarde. El nivel de satisfacción global fue de 78.5% en el intervalo de
puntuación de 9-10.
Discusión: En el trabajo se evidencian ciertos puntos positivos que indican una
adecuada AF en el proceso correcto y breve de dispensación y con la información
concreta para la correcta administración del medicamento. Se evidenció la
preferencia de acceder a la información por vía oral. Este hecho puede tener
injerencia en la concientización de la integración del farmacéutico en el equipo
asistencial. Entre las limitaciones del estudio figura el sesgo de las respuestas
extremas con sub representación de los pacientes con posición más central.
Conclusiones: Valoración satisfactoria de la AF reforzando la confiabilidad en el
farmacéutico como un profesional accesible para todos los aspectos relacionados
con el tratamiento. Los puntos de mejora se centran en: Espacio físico suficiente
que ofrezca un sector exclusivo para la AF de los pacientes del plan. La
optimización de los recursos para la resolución inmediata de los problemas
administrativos y de gestión.
REGISTRO Y CLASIFICACIÓN DE INTERVENCIONES FARMACÉUTICAS EN
UN HOSPITAL UNIVERSITARIO
BLANCO J, EISNER S, FARIÑA M, GONZALEZ L, JURI M, LANDABURU R,
LOPEZ CALVO J, MAYOL G, PEREZ M, SARACINO S, GOYHENECHE B.
HOSPITAL DE CLÍNICAS JOSÉ DE SAN MARTÍN- CABA- ARGENTINA
Mail de contacto: [email protected]
Introducción: La calidad de la asistencia que recibe un paciente depende de
diversos factores y es un hecho que la intervención (I) farmacéutica impacta en
ella. Como Farmacéuticos Clínicos (FC) relevamos a diario las indicaciones
médicas (IM) interviniendo para asegurar terapias adecuadas. En el 2010 la
Residencia de Farmacia inició el registro y clasificación de intervenciones (RYCI)
por medio de fichas que describían: fecha, sala, I realizada, si era aceptada o no
por médico o enfermero. Luego las I se clasificaban de acuerdo al fármaco (código
ATC) y tipo de I (error de indicación, dosis, frecuencia, etc). A los 18 meses, se
evaluó esta metodología, y se decidió reformularla debido a inconvenientes al
clasificar los fármacos y a la falta de datos sobre el impacto (Im) de las I en la
terapia del paciente.
Objetivos: Analizar las I registradas con el fin de proponer conductas que mejoren
las IM. Evaluar la utilidad del nuevo sistema de RYCI.
Materiales y métodos: En este estudio prospectivo y descriptivo, se realizó el
RYCI por 57 días laborales entre marzo y mayo de 2013, en 9 salas de internación
donde concurren 9 FC del Hospital de Clínicas José de San Martín. Se incluyeron
todas las I registradas. Se buscaron distintos criterios de RYCI, adaptando los más
cercanos a nuestra realidad hospitalaria. Seleccionamos las tablas de la Sociedad
Española de Farmacia Hospitalaria de tipo de intervención (TI), Im y Significancia
(S). Las fichas incluyeron: fecha, sala, aceptación, personal con el que se
interactuó, TI, Im y S (escala de -3 a 3). Se asignó la S analizando cada situación
particular. A las consultas registradas se les asignó Im y S sólo si generaban un
cambio IM. I Azarosa fue aquella que produjo un cambio en la IM sin ser el objeto
de consulta. Las I se transcribieron a una planilla de Excel, reevaluando la correcta
clasificación. Se analizaron: cantidad de I, I aceptadas, grupo farmacológico (GF)
implicado, frecuencia del TI, S e Im de la I.
Resultados: Se realizaron 1109 I (19.5 por día), 96% aceptadas, 728 con S entre
2 y 3. El 74% tuvo Im sobre la Efectividad, 20% sobre la Toxicidad y 6% sin Im. El
1,4% de las I tuvieron una S negativa. Los GF de mayor representación fueron:
Cardiovascular (CV) (24%), Gastrointestinal (GI) (20%), Antiinfecciosos (AI) (19%)
y Analgésicos-Antiinflamatorios (AA) (12%). Los TI más frecuentes fueron:
posología (34%), fármacos no incluidos en la guía/en falta (G) (25%), indicación
(In)(20%) y vía de administración (15%).
Discusión: Durante el RYCI, al evaluar el Im y la S, se hicieron cambios cuali y
cuantitativos sobre las I. Fue indispensable replantear y unificar criterios, así como
profundizar conocimientos. Las I sobre In de S≥2 se relacionaron con inicio o fin
de tratamientos, lo que denota la importancia del rol del FC. Al analizar los GF, las
I más frecuentes de S≥2 propiciaron la búsqueda sistemática de estos GF en las
IM para verificar su adecuación. Las I poco frecuentes en otros GF, sugirieron
reevaluar nuestro saber para evitar la falta de I por desconocimiento. Las I con Im
negativo condujeron al establecimiento de acciones correctivas. Fue una limitación
no registrar la reclasificación o anulación de I que podrían haberse traducido en la
modificación de la metodología. La fluctuación en la disponibilidad de insumos
generó que el RYCI debido a faltas (tipo G) pese a tener S≥2, no aportara datos
relevantes, a la vez que distorsionó las estadísticas; observándose lo mismo para
las I sin Im ni S. A futuro, éstas podrían obviarse en el RYCI.
Conclusiones: Analizando los resultados, observamos la necesidad de
implementar medidas de alerta en los GF con mayor frecuencia de I y, además,
planteamos trabajar interdisciplinariamente para fortalecer el conocimiento con el
fin de mejorar las IM El nuevo RYCI fue útil para documentar adecuadamente las I
aunque debe ser un sistema abierto a la reevaluación y actualización periódicas.
FARMACOVIGILANCIA INTENSIVA DE INHIBIDORES DE CALCINEURINA EN
TRASPLANTE RENAL Y HEPÁTICO PEDIÁTRICO
RIVA N1, CACERES GUIDO P2, ROUSSEAU M2, DIP M4, MONTEVERDE M3,
IMVENTARZA O4, MATO G2, SCHAIQUEVICH P5.
1 Unidad de Farmacocinética Clínica, 2 Área de Farmacia; 3 Unidad de Trasplante Renal, Servicio de
Nefrología; 4 Servicio de Trasplante Hepático, Hospital de Pediatría Prof. Dr. Juan P. Garrahan 5 Consejo
Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas (CONICET), Argentina.
HOSPITAL DE PEDIATRÍA PROF. DR. JUAN P. GARRAHAN – CABA
ARGENTINA
-
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Introducción: El tratamiento farmacológico inmunosupresor se orienta a evitar el
rechazo agudo y crónico. Los principales desafíos que enfrenta actualmente el
trasplante es mejorar la calidad de vida a largo plazo, optimizar el manejo de la
inmunosupresión y prevenir sus eventos adversos asociados. En particular, en el
trasplante renal y hepático, los inhibidores de calcineurina (tacrolimus y
ciclosporina) son parte fundamental del tratamiento inmunosupresor. Sin embargo,
existen muy pocos reportes sobre la seguridad al tratamiento de inhibidores de
calcineurina en el trasplante de órgano sólido pediátrico.
Objetivos: Evaluar los resultados del programa de farmacovigilancia intensiva de
inmunosupresores calcineurínicos en pacientes pediátricos trasplantados
hepáticos y renales y analizar las reacciones adversas a medicamentos (RAM) en
base a parámetros de clasificación del equipo de farmacovigilancia del Hospital de
Pediatría JP Garrahan de Argentina.
Materiales y Métodos: Se analizaron las RAM de los pacientes pediátricos
trasplantados renales y hepáticos de nuestro hospital tratados con ciclosporina y
tacrolimus. Se evaluaron por revisión retrospectiva las historias clínicas de
pacientes trasplantados entre 2010 y 2011 elegidas al azar. Asimismo, se
evaluaron las RAM detectadas por farmacovigilancia activa implementada desde
2011 y las detectadas en pacientes que cambiaban la marca comercial de
ciclosporina según provisión social, bajo un proyecto aprobado por el Comité de
Ética del Hospital. Todos los pacientes fueron monitorizados por un período
mínimo de 2 años. Las RAM se clasificaron según intensidad, Codificación de
Órgano o aparato afectado por WHO ART, y se imputaron mediante el Algoritmo
de Naranjo. Luego se notificaron a la autoridad sanitaria nacional.
Resultados: Se analizaron un total de 59 pacientes, 28 trasplantados renales y 31
hepáticos (120 trasplantados totales en 2010-2011). Se notificaron, en ambos
trasplantes, 60 RAM a ciclosporina destacándose (número de casos) hipertensión
arterial (19) y nefrotoxicidad (6). Asimismo, se registraron 46 RAM a tacrolimus,
incluyendo hipomagnesemia (25), hipertensión (7) y nefrotoxicidad (5). El 95% y
96% de los eventos adversos a ciclosporina y a tacrolimus, respectivamente, han
sido agrupados como probables o definitivos. El 70% y 98% de los eventos
adversos a ciclosporina y a tacrolimus respectivamente, han sido de severidad
moderada o grave, incluyendo enfermedad linfoproliferativa post-trasplante y
nefrotoxicidad. Se observa una tendencia a mayor cantidad de niñas que
desarrollan hipertensión por tratamiento con tacrolimus en ambos trasplantes,
respecto de varones, a pesar de no alcanzar significancia estadística (p<0.1). Se
analizaron 10 pacientes que realizaron intercambio de marca comercial y se los
monitorizó por un año post switch observándose hipertensión arterial, hirsutismo e
hiperplasia gingival.
Discusión: Este es el primer proyecto en América Latina que propone y desarrolla
el estudio cuali-cuantitativo intensivo de RAM de inhibidores de calcineurina en
trasplante pediátrico renal y hepático. Monitorizamos reacciones adversas
a inhibidores calcineurínicos y reunimos información sobre eficacia y seguridad a
través de farmacovigilancia intensiva, incluso en aquellos pacientes sujetos a
intercambio de marca comercial. Los resultados que se observan con la marca
genérica son preliminares ya que es necesario aumentar el número de individuos y
el tiempo de seguimiento. Es necesario estimular la notificación espontánea así
como continuar el seguimiento de RAM a mediano y largo plazo para mejorar la
calidad de vida del paciente trasplantado.
Conclusiones: El desarrollo e implementación de un programa de
farmacovigilancia intensiva de inhibidores calcineurínicos fue viable. La incidencia
de las RAM a inhibidores de calcineurina en pacientes pediátricos con trasplante
renal y hepático, si bien es un dato preliminar, es muy valiosa para la práctica
clínica y para futuras investigaciones.
APLASIA MEDULAR SECUNDARIA AL USO DE METIMAZOL
GARRONI A, GROETZNER J, MESCHINI MJ, DONATO M
HIGA SAN MARTÍN - LA PLATA - PROV. DE BS AS -ARGENTINA
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Introducción: El metimazol es una droga utilizada para el tratamiento del
hipertiroidismo. Entre los efectos adversos que causa podemos destacar la
agranulocitosis con una incidencia de hasta 1% y la aplasia medular, la cual se
manifiesta con una incidencia mucho menor: 0.01% . La bibliografía consultada
sugiere que ambas reacciones adversas podrían pertecener a la misma entidad de
la enfermedad, con cierto solapamiento en su patogénesis y con diferencia en la
gravedad. La Aplasia Medular (AM) o Anemia Aplásica es una patología que
pertenece al Síndrome de Falla Medular, caracterizada por reducción importante
del número de células progenitoras de las tres series hematopoyéticas en médula
ósea y pancitopenia en sangre periférica.
Presentación de lo observado: Paciente de sexo femenino de 38 años, con
diagnóstico de hipertiroidismo desde hace dos meses, tratada con metimazol 30
mg/día y propranolol 40 mg/6hs que comienza con odinofagia, fiebre y síntomas
de ITU baja. Recibe tratamiento antibiótico y se suspende el metimazol. Debido a
la persistencia de síntomas la paciente es ingresada al hospital donde se constata
en el laboratorio: plaquetopenia, anemia y neutropenia. Laboratorio de ingreso:
Hto: 26% GB: 1200/µl PQ: 3000. La paciente es tratada con cefepime 2g/8hs para
cubrir empíricamente el foco urinario, Fluconazol 200mg/12hs EV para el
tratamiento de la candidiasis oral, Acyclovir 800mg/8hs VO para el tratamiento de
ulceras herpéticas en cavidad bucal y en genitales. Se realiza punción aspirativa
de Médula Osea (PAMO) cuyo resultado indica aplasia medular. Recibe
tratamiento con Filgrastim 300 mgc/día durante 7 días aumentándose la dosis a
600 mcg/día durante 5 días y dexametasona 8 mg/12 hs EV. Necesitó
transfusiones de concentrado de globulos rojos y plaquetas en varias
oportunidades y se le indicó anticonceptivos orales para paliar la metrorragia
profusa que manifestó la paciente. Logra revertir la neutropenia a los 11 días de
recibir filgastrim y mejora la plaquetopenia. Sin embargo debido a la metrorragia
abundante que manifestó durante gran parte de la internación el hematocrito
permaneció muy bajo: 22% al alta.
Discusión: La aplasia medular secundaria al uso de metimazol es una reacción
adversa grave pero de muy baja incidencia y en la mayoría de los casos se
manifiesta dentro de los tres primeros meses de haber comenzado la terapia. El
tratamiento de la pancitopenia incluye terapia de soporte como transfusiones
sanguíneas y administración de Filgrastim e inmunosupresores tales como
corticoides y ciclosporina. En nuestra paciente la pancitopenia se manifestó
aproximadamente a los dos meses de comenzado el tratamiento antitiroideo.
Recibió filgrastim (2 amp/día) y dexametasona 16 mg/día requiriendo transfusión
de concentrado de glóbulos rojos y plaquetas. Dado que la incidencia de esta
reacción adversa es tan baja sería importante su reporte para intentar dilucidar el
mecanismo por el cual se produce e identificar, si existen, factores de riesgo que
predispongan dicha reacción.
IMPLEMENTANDO EL PROGRAMA DE CALIDAD Y SEGURIDAD DE
PACIENTES DESDE LA FARMACIA DE UN HOSPITAL DE COMUNIDAD:
RESUMEN DE NUESTROS PRIMEROS PASOS
MARTINEZ M, KOCH F, WIMMERS H.
HOSPITAL ALEMÁN – CABA - ARGENTINA
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Introducción: El Hospital Alemán de Buenos Aires es un Hospital de Comunidad
de alta complejidad. En 2010 la Comisión Directiva lanzó como proyecto
institucional la necesidad de acreditar en calidad por Joint Commission
International. La acreditación aporta el compromiso claro del hospital de mejorar la
calidad de asistencia del paciente, garantizar un entorno seguro y trabajar
sistemáticamente en la reducción de riesgos para los pacientes y el personal. Es
una herramienta efectiva de gestión y mejora de proceso de normas
internacionales adaptadas al entorno local.
Objetivo: Describir las principales iniciativas de nuestro Programa de Calidad y
Seguridad de Paciente y su impacto en el Manejo y Uso del Medicamento.
Materiales y Método: Se utilizó un método descriptivo, prospectivo y
observacional. Las mediciones se evaluaron usando planillas y funciones
estadísticas del Excel. Este estudio tuvo apoyo de las áreas de Farmacia,
Enfermería y Servicios Médicos. Se realizaron mediciones mensuales durante
2011-2012, se midió el porcentaje de cumplimiento de variables para los Sitios
Asistenciales como Almacenamiento de Medicación: Ubicación/orden de
medicación general, de medicación controlada, y de medicación con cadena de
frío. Se midió el porcentaje de Errores en Conciliación de Medicación, antes y
después de implementar el programa; la adherencia al Programa de Identificación
y Prevención de Alergias Medicamentosas. Se evaluó mensualmente en 2012, el
cumplimiento de los Indicadores de Calidad de Farmacia: Actividades y Registros
en las Áreas Limpias, Elaboración de Preparados Magistrales, Blisteado,
Dispensación de Medicación por Paciente y Auditoría de Calificación de
Proveedores.
Resultados: Indicadores en Sitios Asistenciales: %cumplimiento de variables de
Almacenamiento: Orden, Ubicación e Identificación de Medicación General
74.88%(DS:13.36); Orden, Ubicación e Identificación de Medicación Controlada
62.75%(DS:11,54); Correcto Almacenado de Medicación con Cadena de Frío
64.5%(DS:19.73); % Errores de Medicación: Medicación Basal 40%. Después de
la implementación del Programa, los errores de medicación fueron
21,55%(DS:6,17), p = 0,011 (Test Chi cuadrado) con significancia estadística. %
Adherencia al Programa de Identificación y Prevención de Alergias
Medicamentosas: 71%. Indicadores de Calidad Farmacia: N° Total Dosis
Blisteadas 259697; N° Total Preparaciones Magistrales 26718; N° Total Formas
Estériles Citostáticas 9851; N° Total de Formas Estériles No-Citostáticas 10449; %
Efectividad Documentación Nutriciones 82%; % Efectividad Documentación
Citostáticos
99%;
Auditorias
de
Calidad
de
Proveedores:
7;
Capacitaciones/Ateneos 31.
Discusión: Esta primera experiencia ha sido el resultado de un trabajo
escalonado, con nuevas pautas y formas de trabajo. Es una primera aproximación
al cumplimiento de normas internaciones. El compartir estos logros, desde
pequeños proyectos que muestren rápidamente cambios positivos, hasta la
conformación de equipos de trabajo multidisciplinarios ayudará a crear la
confianza en el aprendizaje de trabajar en circuitos y procesos de mejora de
calidad en cada sector, sabiendo que hay instituciones acreditadas en calidad en
Latinoamérica como Albert Einstein, Clínica Alemana, y Fundación Santa Fe.
Conclusión: Para el éxito del Programa de Calidad y Seguridad de Paciente, es
fundamental estimular la creación de la Cultura de la Calidad y Seguridad, con la
demostración de mejoras constantes y sostenidas mediante la aplicación de
pautas de trabajo organizado, que resultarán en una mejor atención y cuidado de
nuestros pacientes. Es el Servicio de Farmacia, quien puede tomar el liderazgo
llevando estas iniciativas a los sitios asistenciales traspasando así sus límites
físicos. Continuando con esta cultura, estamos trabajando en la Dispensación de
Medicación en Dosis Unitaria Automatizada, Farmacovigilancia, e Intervenciones
Farmacéuticas.
LOGÍSTICA INVERSA DE MEDICAMENTOS VENCIDOS O EN DESUSO
SILVEIRA MG, DI GIUSEPPE LA, TRONCOSO M F, SIMONCINI L D,
SCHEMBER MF, VIDAL GG.
HOSPITAL ITALIANO – CABA – ARGENTINA
Mail de contacto: [email protected]
Introducción: La Logística Inversa de la cadena de suministros es la gestión del
traslado de materiales desde el usuario o consumidor hacia el productor o hacia
los puntos de recepción para su reutilización, reciclado o eventualmente, su
destrucción. La Logística Inversa de Medicamentos se realiza con fines sanitarios,
de seguridad para el paciente y ambientales y su destino final exclusivo es la
destrucción. Por estos motivos, se decide implementar un Programa de
recolección de medicamentos vencidos o en desuso desde las Farmacias
Ambulatorias del Hospital Italiano de Buenos Aires, que contempla la capacitación
del personal, la educación a los pacientes acerca de los riesgos en el
almacenamiento de medicamentos en el hogar (automedicación, intoxicación,
ingesta en menores), el daño ambiental que produce el incorrecto desecho de los
medicamentos (contaminación) y el riesgo de comercialización ilegal de los
mismos.
Objetivos: Describir y cuantificar los datos obtenidos en doce meses de
implementación del programa de recolección de medicamentos vencidos o en
desuso.
Materiales y métodos: Estudio prospectivo, descriptivo y longitudinal. Lugar y
fecha: Farmacias Ambulatorias del Hospital Italiano de Buenos Aires desde el 29
de mayo de 2012 al 29 de mayo de 2013. Se tomaron como centros de
recolección de medicamentos nueve Centros Ambulatorios con farmacéutico a
cargo. Se utilizó publicidad fija en las farmacias, publicaciones en las revistas
institucionales y en el circuito cerrado de televisión para la educación e
información al paciente y ateneos para la capacitación del personal farmacéutico.
Todo medicamento recibido se separó de su empaque secundario, se registró en
una hoja de cálculo, clasificó y se desechó en bolsa amarilla o descartador según
corresponda, remitiéndose al Departamento de Seguridad e Higiene para su
pesaje y destrucción por parte de una empresa autorizada. Se considera unidad a
la unidad mínima de contenido: comprimido, ampolla, frasco ampolla, jeringa
prellenada o frasco en el caso de las soluciones. Se clasifican los medicamentos
recepcionados según Código ATC (OMS) nivel 1.
Resultados: Se recepcionaron 378,50 kg de medicamentos equivalentes a un
total de 78.075 unidades; 33,5 % corresponden a medicamentos en desuso y
66,5% a vencidos. Participaron 1096 pacientes. Según ATC se recolectaron:
Sistema digestivo y metabólico: 17,6%; Sistema cardiovascular: 16,3%; Sistema
nervioso: 16%; Sistema musculoesquelético: 11.1%; Antiinfecciosos sistémicos:
9.6; entre otros. El medicamento con vencimiento más antiguo recibido data de
1986. 0.51% de los medicamentos recibidos estuvieron de 12 a 26 años en el
domicilio.
Discusión: 6006 unidades no fueron tomadas en cuenta para el análisis debido a
que no se efectuó el registro correctamente en la recepción o el envase no
contenía la fecha de vencimiento correspondiente, en cambio sí se tomaron en
cuenta para la obtención del peso total. No podemos comparar cuantitativamente
los resultados con los de otros programas debido a que implementaron diferentes
índices de medición, de segregación, tratamiento de los desechos o analizaron
poblaciones de mayor escala, pero a nivel cualitativo coinciden, según ATC, los
medicamentos más recolectados.
Conclusiones: La implementación de un Programa de recolección de
medicamentos vencidos o en desuso aporta a la seguridad del paciente y al
cuidado del medio ambiente. El análisis de los datos nos alerta que muchos
pacientes realizan acopio de medicación en el hogar por un tiempo prolongado,
aun luego de su vencimiento, con los riesgos que esto implica para su salud. La
concientización y el control del tratamiento de los medicamentos vencidos o en
desuso es otro campo donde el profesional farmacéutico puede y debe aplicar sus
conocimientos.
INFORMACIÓN
ACTIVA
SOBRE
MEDICAMENTOS
BASADA
EN
NECESIDADES DETECTADAS POR ALUMNOS DEL ÚLTIMO AÑO DE LA
CARRERA DE FARMACIA: EXPERIENCIA DOCENTE EN LA UNIVERSIDAD
CATÓLICA DE CUYO DE SAN JUAN
FONTANA D, MARTINEZ S, ITURRIETA M.
UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CUYO – SAN JUAN - ARGENTINA
Mail de contacto: [email protected]
Introducción: El CIMED es el centro de información sobre medicamentos de la
FCAByF-UCCuyo de la ciudad de San Juan. Su objetivo es promover el uso
racional de medicamentos a través de información técnica, científica, objetiva,
actualizada, oportuna y pertinente. Una de sus principales actividades es la
respuesta a necesidades de información de medicamentos de profesionales de la
salud, centros de política sanitaria, universitarios y población en general, como
también, la elaboración espontánea de información considerada de interés social.
Otra función se centra en la docencia de grado, colaborando con la formación de
los alumnos que realizan el practicanato profesional de la carrera de Farmacia de
la FCAByF-UCCuyo Entre marzo y noviembre de 2012, se diseñó y puso en
marcha una actividad docente que permitiera a los alumnos aprender a usar
fuentes de información sobre medicamentos y luego elaborar material informativo
acorde para pacientes o profesionales de la salud, en base a necesidades
detectadas en sus lugares de práctica. La propuesta constó de 3 partes:
a)Capacitación: clases teóricas y prácticas sobre funcionamiento del CIMED,
manejo de bibliografía científica y elaboración de informes y trabajos científicos
b)Trabajos observacionales en terreno -Identificación de necesidades de
información sobre medicamentos en lugares de práctica -Recolección prospectiva
(P) o retrospectiva (R) durante 1 mes, de datos sobre los medicamentos
identificados y de quienes los necesitan o utilizan (encuestas, revisión de registros,
etc) -Redacción de un informe c)Intervención -Elaboración de información activa
de la necesidad detectada (boletines informativos, folletos, afiches, fichas técnicas,
etc) destinada a quien corresponda.
Descripción de lo observado: Los temas identificados para buscar información
de medicamentos fueron: a) Vacuna contra el virus del papiloma humano b) Uso
racional de antibióticos c) Uso de insulina d) Estabilidad y conservación de
antibióticos de reconstitución extemporánea Los trabajos de campo realizados
fueron P para a, b y c (encuestas a pacientes) y R en d (revisión de registros de
dispensación). Los principales resultados fueron: a) De 1078 pacientes
encuestados y que retiraban medicamentos en 2 farmacias hospitalarias, el 65%
no conocía sobre la enfermedad, el 69% desconocía la existencia de la vacuna y
el 74% su utilidad b) De 100 pacientes entrevistados en una farmacia oficinal, el
24% no sabía porqué usaba el antibiótico, el 47% desconocía como tomarlo y el
72% no tenía prescripción médica. c) De 30 pacientes consultados en una
farmacia comunitaria, el 80% manifestó tener conocimiento mínimos sobre la
enfermedad y el 60% desconocía las complicaciones del mal uso de insulina d) De
un total de 33 antibióticos dispensados por el servicio de farmacia de un hospital a
la Unidad de Terapia Intensiva, el 33% fue de reconstitución extemporánea. Un
alto porcentaje de los profesionales consultó alguna vez por problemas de
estabilidad y conservación A partir de esas necesidades, se elaboraron boletines
para pacientes (a, b, c) y fichas técnicas para profesionales (d). El material
elaborado fue subido a la web del CIMED y se encuentra en imprenta para
distribución en los centros de práctica.
Discusión: El trabajo interdisciplinario entre profesionales del CIMED, docentes
de practicanato e instructores de práctica, permitió capacitar a alumnos en la
elaboración de información activa para pacientes y profesionales y en la
realización de trabajos de campo. Si bien el periodo de rotación de los alumnos en
el CIMED fue una limitante en el tiempo de recolección de datos, se pudo
identificar e intervenir sobre 4 temas de interés social, confirmados con datos
epidemiológicos locales. Sería de interés que en los centros de práctica se
continúe con el registro sistemático de las necesidades de información a fin de
realizar intervenciones que contribuyan al uso racional de medicamentos.
ESTUDIO
DE
LAS
INTERACCIONES
FARMACOLÓGICAS
DE
ANTICONVULSIVANTES EN SERVICIOS DE CUIDADOS INTENSIVOS E
INTERMEDIOS EN HOSPITAL PEDIÁTRICO
COSTA AG, GOMEZ LOPEZ P
HOSPITAL DEL NIÑO JESÚS -SAN MIGUEL DE TUCUMÁN – ARGENTINA
Mail de contacto: [email protected]
Introducción: Cada vez hay más pacientes que reciben múltiples tratamientos
farmacológicos para enfermedades agudas y crónicas, a medida que aumenta la
cantidad de medicación que se administra, también aumentan las posibles
interacciones medicamentosas (IM) con consecuencias clínicamente importantes.
Debido a la preocupación que esto ocasiona como farmacéuticos decidimos
ampliar los conocimientos en el manejo de los medicamentos (M), ya que las IM
constituyen un problema relacionado con M (PRM).Es interesante conocer la
frecuencia con que una IM tiene consecuencias para el paciente. Esta frecuencia
va a definir junto con otras características la importancia clínica de esa interacción
y el riesgo que puede causar en el paciente.
Objetivos: 1-Identificar las IM más frecuentes provocadas por los
anticonvulsivantes (AntC) más prescriptos 2- Clasificarlas y cuantificarlas. 3- A
partir de dichos datos recomendar medidas para evitarlas.
Material y métodos: El período de estudio fue durante un mes (enero 2013) en 39
pacientes hospitalizados que tenían indicación de AntC en las áreas de terapia
intensiva, terapia intermedia 1 y 2 del hospital del Niño Jesús de San Miguel de
Tucumán. Estudio descriptivo, retrospectivo de corte transversal. Se seleccionaron
los siguientes AntC: Fenobarbital (FBT), Fenitoina (DFH), Lorazepam (LZP) y
Acido Valproico (VPA). Los datos fueron extraídos de las indicaciones médicas y
los registros de administración de M, también se tuvieron en cuenta parámetros de
función renal y hepática. Se registraron los mismos en planillas prediseñadas para
cada paciente. Las IM fueron clasificadas y evaluadas por severidad mayor,
moderada y menor, usando de referencia la base de datos Micromedex®. Criterios
de inclusión: Todas las recetas que tengan indicaciones de los AntC elegidos en
los servicios estudiados.
Resultados: se registraron 295 IM, en 288 prescripciones intervenidas, de las
cuales el AntC que más IM reportó fue DFH con 51,19%, FBT 22,03%; VAP
16,61% y LZP 10,17%. Las IM de moderada severidad registraron mayor
frecuencia con 64,06%; con 21,69% y 14,23% las de mayor y menor severidad
respectivamente.
DFH registró IM de tipo farmacocinética (FC) con dexametasona, fentanilo,
furosemida, midazolam, acetaminofén, ácido fólico, ibuprofeno, omeprazol y OXC .
El FBT registró IM FC 50,76%, farmacodinámicas (FD) 41,53 %. Y con Fentanilo
IM de tipo FC y FD con un 7,69%. El FBT presentó IM con Benzodiazepinas
(BZD), Hidrato de cloral al 6%, fentanilo y morfina, aumentando la posibilidad de
depresión respiratoria y FC con OXC y DFH.
El VPA reportó IM FC con FBT, meropenem y OXC.
LZP registró IM FD.
A partir del tipo de interacciones encontradas, para cada caso se formularon
sugerencias que incluyeron ajuste de dosis, la no administración conjunta,
seguimiento y control del paciente.
Discusión: los pacientes internados en las áreas estudiadas en su mayoría
presentan poli patologías que motiva la combinación de M; al asociarse éstos con
AntC, se producen modificaciones en los niveles plasmáticos tanto de los AntC
como de los otros F; esto se debe a que los AntC son inductores e inhibidores de
un grupo enzimático responsable del metabolismo por lo menos parcial de casi el
75% de todos los medicamentos y en especial de la subfamilia CYP3A. Éstas IM
se manifiesten con mayor frecuencia y severidad en éstos pacientes,
observándose niveles infra terapéuticos o la aparición de toxicidad. Existen
publicaciones internacionales de éstas interacciones y por la evidencia actual si es
necesario utilizar combinaciones de éste tipo, se debe realizar un seguimiento
farmacoterapéutico estrecho o evaluar la opción de cambiar los M combinados.
Conclusión: Las IM con AntC que prevalecieron fueron las de moderada
severidad, sin embargo son muy frecuentes lo que genera preocupación. Al
determinar cuáles son las más prevalentes y estudiando la forma de evitarlas
podemos concientizar al médico y recomendar medidas a fin de prevenirlas
ofreciendo así una mejor terapéutica farmacológica y mejorando la utilización de
los recursos de nuestro hospital.
INTERVENCIONES FARMACÉUTICAS PREVIAS A LA DISPENSACIÓN:
ANÁLISIS DE LAS CAUSAS Y GRUPO FARMACOLÓGICO DE
MEDICAMENTOS QUE DERIVAN LA INTERVENCIÓN
INDUNI A, ZUCCARO A, ROMERO SOTO M, LURASCHI A, CASARIN L, RUSEL
L, ARRECHE N
HOSPITAL NAVAL “DR. PEDRO MALLO” - CABA –ARGENTINA
Mail de contacto: [email protected]
Introducción: La intervención farmacéutica (IF) mejora la calidad de la atención al
paciente, garantizando la terapéutica más idónea. Los errores de medicación (EM)
son cualquier incidente prevenible que pueda causar daño al paciente o dé lugar a
una utilización inapropiada de los medicamentos. Estudios recientes en nuestro
país mostraron una incidencia de 2,9 a 8,4 EM por paciente internado.
Objetivo: Analizar las causas de las IFs relacionadas con EM sobre las
prescripciones generadas mediante el sistema de receta electrónica (RE)
determinando los grupos farmacológicos que requieren mayor grado de
intervención.
Material y métodos: Las causas de las IFs se agruparon de la siguiente manera:
a) relacionadas con la prescripción médica (indicación incompleta, cantidad pedida
en discordancia con la indicación, repetición en la solicitud de algún
medicamento); b) relacionadas con la adecuación de stock de botiquín y
dispensación de multidosis (existencia en stock de botiquín, multidosis
dispensadas a un paciente en particular). Durante los meses de marzo y abril del
corriente año se implementó un Formulario para el registro de IFs en lo que refiere
a los EM en donde debía completarse: a) Servicio, b) Prescripción médica, c)
Motivo de la participación del farmacéutico, d)Vías de comunicación, e) Datos del
paciente. Se incluyeron en el estudio todos los formularios confeccionados y se
analizaron retrospectivamente las IFs realizadas.
Resultados: El promedio mensual de RE controladas en el período de estudio fue
de 7865, de las cuales se modificaron el 71,6%. Las modificaciones se debieron a
diferentes causas: a) 38% relacionadas con la prescripción médica y b) 62%
relacionadas con la adecuación de stock de botiquín y dispensación de multidosis.
En el contexto de las modificaciones relacionadas con la prescripción médica, se
completaron 171 formularios en dónde las IFs derivaron de EM. Los motivos de las
IFs descriptos en el apartado c) del formulario fueron: discordancia entre cantidad
de dosis solicitadas respecto de las prescriptas (37%), prescripción médica
incompleta (22%), error de prescripción (21%, se consideraron dentro de esta
categoría errores de dosis, de frecuencia y/o de vías de administración),
información sobre normas de dispensación y/o administración (10%), duplicidad de
fármacos (5%), confirmación de dosis (3%), medicamentos no administrados (2%).
El 41 % de las IFs se derivaron a partir de EM sobre antimicrobianos y el 8% a
antiinflamatorios no esteroides, el resto perteneció a otros grupos farmacológicos.
Discusión: Diversas publicaciones mostraron que los errores de prescripción
representan entre un 60 a 75% del total de EM. El método desarrollado en el
presente estudio permitió documentar las causas que derivan la IF debido a
errores de prescripción (los procesos de dispensación y administración de
medicamentos no fueron controlados). Es importante resaltar que todas las IFs
fueron aceptadas por los prescriptores, los cuales modificaron las recetas
electrónicas correspondientes para subsanar los errores. La clasificación de las
IFs según el grupo farmacológico implicado, ha permitido conocer el área de
medicamentos sobre el que debe incidirse especialmente. De acuerdo con otras
investigaciones, los antibióticos (atb) y los analgésicos se encuentran entre los
primeros 5 puestos de los grupos farmacológicos que están involucrados con
mayor cantidad de errores.
Conclusiones: La implementación del formulario permitió registrar las IFs
relacionados a la prescripción médica, siendo las más frecuentes: la discordancia
entre la cantidad de unidosis pedida en la receta y la cantidad necesaria para la
administración diaria, prescripciones confusas o incompletas y errores de
prescripción que involucran dosis, frecuencia de administración o vía de
administración erróneas. Los grupos farmacológicos de medicamentos que
derivaron en mayor cantidad de IFs fueron atb y AINEs.
COMPARACIÓN DE COSTOS ENTRE LOS MÉTODOS CENTRALIZADOSDESCENTRALIZADOS AL PREPARAR MEDICAMENTOS EN UN HOSPITAL
PEDIÁTRICO
CAMPOS V; GOMEZ LOPEZ P. COLS: COSTA A; DRUBE C; GIRBAU C;
GOMEZ M; ROJAS A; ROMERO A
HOSPITAL DEL NIÑO JESÚS – SAN MIGUEL DE TUCUMÁN – ARGENTINA
Mail de contacto: [email protected]
Introducción: Alrededor del 40% de fármacos utilizados en el hospital son de
administración parenteral los cuales suelen prepararse a partir de dos sistemas
centralizado SC en una Unidad de Mezcla Intravenosa UMIV o descentralizado SD
por el personal de enfermería en planta como ocurre en nuestro hospital. En gral
se tiene en cuenta solo costos de adquisición de medicamentos, también es
importante otros factores como insumos desechables, tiempo de preparación de
droga y carga de trabajo del personal por eso evaluamos teóricamente todos los
costos generales para la administración parenteral de algunos medicamentos para
demostrar que con UMIV se ahorra en tiempo y dinero
Objetivos: Comparar costos de preparación de un grupo de Medicamentos planta
vs UMIV. Valorar el ahorro que se produce al realizar preparación centralizada de
medicamentos parenterales considerando las variables tiempo (tiempo de
enfermería y potencial ahorro) y dinero (insumos utilizados con preparación
centralizada vs descentralizada)
Materiales y Métodos: Estudio transversal de costos entre dos métodos de
preparación de medicamentos SC-SD durante 32 días de Julio y Agosto del 2012.
Fuente de datos: prescripciones médicas de unidades de internación, exceptuando
Guardia, SIA I y II. Población bajo estudio: Medicamentos (antimicrobianos,
enoxaparina, albúmina y Ɣglobulina), Insumos (agujas, jeringas, equipo de
perfusión, guantes, agua destilada, dextrosa, fisiológica, etc.). Variables: DineroTiempo. Se registró en tablas de Excel prescripción de medicamentos
parenterales en mg para cada paciente y cantidad de envases unitarios
entregados por día a cada sala de internación, se determinó su costo para el
periodo de estudio. Los precios fueron suministrados por el área administrativa del
hospital, cotejo marzo del 2013. El cálculo teórico de costo del SC se determinó
considerando N° de envases gastados corresponden a mg prescritos. Se
calcularon costos de insumos y tiempo de enfermería de UCIP durante 1 semana,
en base a la Unidad de Producción de Enfermería se estimó el tiempo teórico de
preparación de medicamentos IV, discriminando bolo directo 3´ o intermitente 9´ a
partir de 16 pacientes y de frecuencia de administración de drogas se determinó el
N° de preparaciones en UCIP y se consideró el valor del minuto de trabajo $0.95,
extrapolamos a 32 días para determinar el tiempo ahorrado en pesos.
Resultados: El Costo Total de Medicamentos SD $180.561 SC $127.365 durante
32 días de Julio y Agosto 2012 de Insumos SD $4.358 SC $3.177 durante 7 días
de Julio 2012. En UCIP se registró un total de 391 preparaciones entre IV directo e
Intermitente y el tiempo-dinero que se podría haber ahorrado en preparar la
medicación en planta extrapolado a 32 días hubiera sido de 244 hs=$13.927.
Discusión: La relación tiempos entre planta y UMIV 2,7:1 y en costos de mejor
práctica en planta con peor de farmacia 2,3:1 a favor de UMIV Armour. La relación
costo entre planta y farmacia 3,23:1 y en tiempo mínimo 3,5:1 Martínez-Tutor. El
tiempo promedio incluyendo preparación y administración de la droga
5:94±2:47min van Zanten. Nuestro estudio coincide con la bibliografía consultada
respecto al costo al demostrar el ahorro en SC, pero los resultados no son tan
significativos como los trabajos consultados porque, nuestro hospital se encuentra
en etapa intermedia de entrega de medicamentos donde los pacientes de una
misma sala comparten medicación, además que algunos medicamentos de alto
costo y poca estabilidad se prepara en UMIV de oncología. Respecto al tiempo
solo analizamos el empleado por enfermería porque farmacia no cuenta con UMIV
para ATB.
Conclusión: Con la creación de UMIV se ahorraría en medicamentos, insumos,
tiempo de preparación de medicamentos por parte de enfermería y se mejoraría la
seguridad del paciente al reducir los errores de medicación y la adherencia al
tratamiento. El SC de UMIV presenta evidentes ventajas y mejoraría la gestión
para nuestro hospital.
TECNOVIGILANCIA: SU IMPORTANCIA EN LA DETECCIÓN Y PREVENCIÓN
DE EVENTOS ADVERSOS PRODUCIDOS POR PRODUCTOS MÉDICOS
LUCERO M, ALVAREZ C, GONZALEZ C, GIUNTA L, PISAPIA J.
CLÍNICA Y MATERNIDAD SUIZO ARGENTINA –CABA - ARGENTINA
Mail de contacto: [email protected]
Introducción: Los Productos Médicos (PM) son fuente potencial de Eventos
Adversos (EA) alguno de los cuales pueden ser de gravedad. La Tecnovigilancia
(TVG) es el conjunto de procedimientos que permiten reunir información acerca
las Fallas de Calidad (FC) y de los EA no observados en las evaluaciones de
calidad, seguridad y eficacia previas a la autorización por parte de la Autoridad
Sanitaria. A pesar de su utilidad, y de los graves EA que pueden ocurrir, los
programas de TVG no son de gran difusión y desarrollo en nuestras instituciones
hospitalarias.
Objetivos: Describir y evaluar el proceso de implementación de un programa
piloto de TVG en la Clínica y Maternidad Suizo Argentina (CyMSA), y comunicar
las FC y los EA serios/graves detectados.
Materiales y métodos: Desde noviembre 2012 hasta junio 2013 se implementó
un programa piloto de TVG que incluyó a todos los servicios médicos de CyMSA,
tanto de internación, ambulatorios y de diagnóstico y tratamiento. Se
confeccionaron planillas especialmente diseñadas para evaluar los PM, para
reportar las FC, los EA y/o errores o usos inadecuados de los mismos. Se
distribuyeron las planillas en todos los servicios de la institución y se realizaron
reuniones informativas a modo de incentivar los reportes, para que pudieran ser
efectuados por parte de cualquier profesional de la salud. Los reportes fueron
enviados al Servicio de Farmacia en forma espontánea, en cualquier día y horario.
Se registraron los EA como serios/graves a aquellos cuyos daños al paciente
fueron de relevancia clínica.
Resultados: Se recibieron en total 54 reportes de FC referidos a 12 PM
diferentes, de los cuales 12 reportes correspondían a 3 PM que ocasionaron EA
serios:
-- Apósitos transparentes adhesivos: lesión cutánea, irritación con prurito de gran
extensión sobre todo en áreas de inserción de vías centrales.
-- Catéteres EV periféricos: flebitis, con cultivo positivo.
-- Guías para administración de sangre: obstrucción y pérdida de sangre por las
guías durante las transfusiones
Los reportes fueron efectuados por enfermeras, técnicos de hemoterapia y de
anestesia,
enfermeras
de
control
de
infecciones,
anestesiólogos,
instrumentadoras, cirujanos y farmacéuticos. Sobre los reportes recibidos, un
equipo multidisciplinario completó datos faltantes, tomó muestras de los PM y
obtuvo fotos localizadas de los daños causados, las que se adjuntaron a los
reportes.
Discusión: Las políticas de control de costos hospitalarios hacen que se roten los
PM adquiridos en forma constante, por lo que utilizamos PM que si bien están
aprobados por la Autoridad Sanitaria, y fueron probados y evaluados por el Comité
de Evaluación de PM de la institución, no disponemos de antecedentes del uso
masivo de los mismos en nuestros servicios. La intervención farmacéutica resulta
fundamental a la hora de evaluar en su conjunto a los PM-pacientes-protocolo de
uso y especificaciones para su compra, siendo de especial atención para los PM
estériles. A fin de avalar el rechazo y/o devolución de un PM, es necesario contar
con informes adecuados, debidamente documentados que permitan identificar
claramente las FC y los EA (por ejemplo con fotos).Los servicios vieron el
programa como muy útil ya que permitió rechazar ó cambiar PM con los que se
habían observado problemas; esto nos permitirá ampliar el programa dando
cumplimiento a la notificación a la ANMAT de acuerdo a sus lineamientos y al
envío del formulario “TVG-A”. No se encontró referencia en la bibliografía sobre
resultados de estudios de implementación de programas similares de TVG en
instituciones hospitalarias.
Conclusión: Dado el número de EA serios detectados, las implicancias para los
pacientes y la buena repercusión y disposición de los usuarios para reportar, se
decidió la implementación de un programa de TVG estructurado permanente.El
programa piloto sirvió además para suspender o rechazar la compra de PM con
FC y su reemplazo por otros PM de calidad adecuada.
MICROANGIOPATÍA TROMBÓTICA POST-TRASPLANTE RENAL ASOCIADA
AL USO DE INHIBIDORES DE CALCINEURIN Y M-TOR. REPORTE DE UN
CASO
CALIVAR L, SCHILLACI N, SCOLARI M, CARO.C, WIMMERS H
HOSPITAL ALEMÁN – CABA –ARGENTINA
Mail de contacto: [email protected]
Introducción: Las microangiopatías trombóticas (MAT) son desordenes oclusivos
microvasculares caracterizados por la agregación sistémica o intrarrenal de
plaquetas y rotura mecánica de los eritrocitos. Incluyen la Púrpura trombótica
trombocitopénica (PTT), el Sindrome Urémico Hemolítico (SUH) y las
Microangiopatías del embarazo.Las manifestaciones clínicas que la acompañan
son: trastornos hematológicos (anemia hemolítica microangiopática (presencia de
esquistocitos en frotis y trombocitopenia), fiebre, hemólisis intravascular
(elevación de lacticodeshidrogenasa (LDH), de bilirrubina indirecta y disminución
de haptoglobina), insuficiencia renal y signos neurológicos fluctuantes.Existen
etiología relacionadas a ella: infecciones (Citomegalovirus, HIV entre otros),
drogas, trasplante de órganos y embarazos.En la mayoría de casos de MAT posttrasplante, la asociación con inmunosupresores se debería a que éstos agentes
pueden ser tóxicos directos para las células endoteliales e inducir vasoconstricción
de la microvasculatura y agregación plaquetaria.MAT post-trasplante asociada a
anticalcineurínicos tiene una incidencia Tacrolimus (FK) 1- 4,7% y Ciclosporina
(CYP) 3-14% e Inhibidores de m-TOR (Sirolimus y Everolimus sin incidencia
reportada). El riesgo para un paciente trasplantado de sufrir MAT es más alto en
los primeros 3 meses de realizado el trasplante, y entre los factores de riesgo a
tener en cuenta incluye: sexo femenino, edad (niños y ancianos) y el uso de
inmunosupresores.
Descripción del Caso:Paciente de sexo masculino. 66 años de edad.
Antecedentes de base: trasplante renal 19/9/2012 con donante cadavérico,
hipertensión arterial, diabético, frecuencia auricular de alta respuesta. Medicación
Concomitante: Micofenolato Sódico, Metilprednisona, Carvedilol, Amiodarona,
TMS (profilaxis Pneumocistis jirovecii), Valganciclovir (Profilaxis Citomegalovirus).
Motivo de consulta: se evaluó 23/10/2012 por deterioro de la función renal
(Creatinina: 3.29mg/dl), plaquetopenia (33 mil/mm3), Hemoglobina 8.7 g/dl, dosaje
de FK (19.6ng/ml), biopsia renal que evidenció Toxicidad por FK, se disminuyó
dosis. El 1/11/2012 ingresó nuevamente al hospital bradipsiquico y con edemas de
miembros inferiores, dosaje de Tacrolimus (10.5 ng/ml) por lo cual se suspendió. A
los 4 días presentó vómitos, diarrea; en el laboratorio presentó plaquetopenia,
Lacticodeshidrogenasa aumentada, carga viral Citomegalovirus(-), FK
subterapéutico. 19/11 se inició Ciclosporina CYP; días previos se solicitó
Tomografía axial computada de encéfalo (por episodio de excitación psicomotrizdesorientación-temblor distal: que evidenció probable lesiones compatibles con
microangiopatia en la sustancia blanca periventricular y corona radiata) y el 22/11
la biopsia renal evidenció MAT asociada al uso de Inhibidores de calcineurin, se
suspendió Ciclosporina y se rotó a Everolimus . Dos meses después presentó
nauseas, déficit de atención, mal estado general, fue internado en Unidad de
Terapia Intensiva en el cual se solicitó laboratorio donde se evidenció
plaquetopenia grado III, frotis con esquistocitos aislados y LDH aumentada,
bilirrubina directa 0.92 mg/dl ;y la biopsia renal refirió recurrencia de MAT por
inhibidores de m-TOR; se suspendió Everolimus, requirió tratamiento con 4
sesiones de plasmaféresis, que una vez finalizada, fue tratado con Belatacep,
Micofenolato sódico y Metilprednisona. Días posteriores por biopsia renal de
control refirió mejoría de la MAT (mejoría de la función renal).Se confeccionó
la ficha de notificación para dicho evento adverso, determinando que fue de
intensidad grave e imputabilidad probable por Algoritmo de Naranjo, la misma fue
reportada ante el Sistema Nacional de Farmacovigilancia del ANMAT.
Discusión:La Microangiopatía Trombótica Post-Trasplante asociadas a
Inmunosupresores es una reacción adversa idiosincrática, no predecible y poco
frecuente, de acuerdo a la bibliografía publicada hasta el momento. Por ello, la
necesidad de reportarla; ya que el seguimiento de la terapia inmunosupresora
constituye el pilar mediante el cual se puede evitar el rechazo del injerto, y además
contribuir al uso seguro de este grupo terapéutico.
OSMOLALIDAD DE FORMAS FARMACÉUTICAS LÍQUIDAS DE USO ORAL
GRUNBAUM JE, LOPEZ HOLTMAN G, ELESGARAY R
HOSPITAL DE NIÑOS RICARDO GUTIERREZ – CABA – ARGENTINA
Mail de contacto: [email protected]
Introducción: la vía oral es de elección para la administración de fármacos, entre
otras causas, por su mayor seguridad y comodidad. A veces el paciente está
imposibilitado de deglutir, por lo que se necesita alimentarlo utilizando sondas
enterales que servirán también como soporte con objetivo farmacológico. La
ubicación de la sonda puede ser gástrica o pospilórica. En estómago se mantienen
los efectos bactericidas y dilucionales de las secreciones, pero si el extremo distal
de la sonda se encuentra en duodeno o yeyuno o se trata de una yeyunostomía,
sitio donde la osmolalidad se encuentra entre 100 y 400 mOsm/kg, el efecto
dilucional desaparece y los medicamentos con alta osmolalidad resultan
agresivos, pudiendo causar dolores abdominales y diarreas dependiendo del
volumen administrado. Por ello se recomienda su dilución con agua destilada
hasta llegar al rango de osmolalidad tolerable. Osmolalidad, como pH y viscosidad
son parámetros a considerar para este tipo de administración. Si bien la literatura
no es exactamente coincidente en este valor, el mismo sería <500 mOsm/kg. Los
valores de osmolalidad de las formas farmacéuticas líquidas no se encuentra
disponible en la información provista por el laboratorio.
Objetivos: determinación de la osmolalidad de 16 presentaciones líquidas de uso
oral: jarabes, soluciones y suspensiones.
Materiales y métodos: se realizó un estudio observacional con 16 medicamentos
elegidos al azar en formas farmacéuticas líquidas: cotrimoxazol, difenhidramina,
valproato, claritromicina, complejo vitamínico ADC y meprednisona gotas. Se
tomaron, también, diferentes marcas de un mismo principio activo como
ibuprofeno, amoxicilina, metronidazol y lactulosa. Se determinó su osmolalidad (en
mOsm/kg de H2O) con un osmómetro µOSMETTE Model 5004 de PRECISION
SYSTEMS. Las muestras fueron diluidas 1/10 con agua desionizada, se realizaron
3 determinaciones para cada una y sus valores se promediaron . El método
analítico se basa en la medición del descenso crioscópico o depresión del punto
de fusión de una solución. Siendo el descenso crioscópico una propiedad
coligativa que depende de la concentración total de partículas su determinación
permite calcular la osmolalidad de cada solución. Algunos datos que se
encuentran en la literatura están expresados en osmolaridad: mOsm/L de
solución, ésta se obtiene por cálculo y no por medición. Lo leído en el osmómetro
es osmolalidad y así está expresado en el presente trabajo.
Resultados y Discusión: de las presentaciones medidas, 12 tienen una
osmolalidad, que se estima, superior a 500 mOsm/kg, por lo que requerirán ser
diluidas para su administración pospilórica para evitar la irritación de la mucosa
intestinal. Dado que osmolalidad es función de la concentración, no es correcto
mutiplicar por la dilución efectuada para obtener el valor del producto puro. La
dilución 1/10 de 8 de ellas se encuentra dentro del rango de 100 a 500 mOsm/kg,
valores entre los cuales puede administrarse evitando irritaciones. De las 3
especialidades de Ibuprofeno 2% medidas, una de ellas requeriría esta dilución,
pero para las otras dos no sería necesario efectuar ninguna. En este caso, la
diferencia se puede deber a que algunos jarabes contienen sorbitol entre sus
excipientes, el cual no debiera superar la dosis de 10 g/día para evitar espasmos
abdominales o diarreas. Las 2 especialidades de Metronidazol 125/5 dan
resultados diferentes. Tanto el complejo vitamínico ACD como Meprednisona 4
mg/ml requieren diluciones aún mayores.
Conclusiones: debe tenerse en cuenta los diferentes valores de osmolalidad que
presentan distintas especialidades conteniendo un mismo principio activo. Ante la
dificultad que implica su determinación y el probable error que se cometería al
utilizar información proveniente de otros países, sería útil que la osmolalidad fuera
incluida como parte de la información del medicamento, especificando si es
conveniente diluirlo para esta forma de administración.
REPORTE DE REACCIÓN DE HIPERSENSIBILIDAD SEVERA A PACLITAXEL
EN UNA PACIENTE CON CÁNCER DE OVARIO: DISCUSIÓN DEL ESQUEMA
DE PREMEDICACIÓN
SCOLARI M, CALIVAR L, SCHILLACI N, CARO C, WIMMERS H
HOSPITAL ALEMÁN –CABA - ARGENTINA
Mail de contacto: [email protected]
Introducción: El paclitaxel es un agente antineoplásico perteneciente al grupo de
los taxanos que constituye un pilar fundamental en la terapéutica de diferentes
tumores sólidos entre los que se incluyen el de mama, ovario y pulmón no
microcítico. Entre sus reacciones adversas (RA) destacan las de hipersensibilidad
que suelen presentarse dentro de los 10 minutos de comenzada la primera o
segunda infusión de la droga en la mayoría de los pacientes. Si bien dicha RA se
presenta con cierta frecuencia, rara vez llega a ser severa y puede prevenirse con
un adecuado esquema de premedicación. Existen dos esquemas destinados a
evitar la hipersensibilidad. Uno que implica la administración oral de
dexametasona (DXM) 12 y 6 horas antes a la infusión del paclitaxel junto con
anithistamínicos minutos antes de ella y el otro que consta de la infusión
endovenosa (ev) de antihistamínicos y DXM 15-30 minutos antes de la
quimioterapia. Existen reportes de que este último esquema puede no ser
suficiente para prevenir la hipersensibilidad a paclitaxel. Aquí nos proponemos
reportar un caso que pone de manifiesto las limitaciones de tal esquema de
premedicación.
Presentación de caso: Paciente de sexo femenino de 54 años de edad con
diagnóstico de cáncer de ovario papilar seroso. Concurrió al hospital de día
oncológico (HDO) para realizar su segundo ciclo de quimioterapia (Paclitaxel 332
mg + Carboplatino 755mg cada 21 días). Se la premedicó con, difenhidramina (3
mg en 10 ml de solución fisiológica a pasar en 1 minuto), 8 mg de ondansetrón,
50mg de ranitidina y 4 mg de DXM todas estas juntas en 100 ml de dextrosa al 5%
en agua ev 15 minutos antes de la administración de la quimioterapia. A los 5
minutos de comenzada la infusión de paclitaxel (Velocidad aproximada = 106mg /
hora) se presentó una reacción infusional caracterizada por rash eritematoso facial
y torácico, hipotensión (80/40) y deterioro transitorio del sensorio. El tratamiento
consistió en la suspensión inmediata de la infusión, expansión con solución
fisiológica y administración de hidrocortisona 200mg ev, difenhidramina 30mg ev y
oxigenoterapia hasta recuperación de la tensión arterial (100/60). Luego la
paciente intercurrió con dolor lumbar severo que cedió con ibuprofeno 400mg +
dextropropoxifeno ev. Luego del control de la sintomatología presentó pulso
irregular por lo que se realizó un electrocardiograma (ECG) constatándose
fibrilación auricular (frecuencia cardiaca = 120 latidos / minuto). Se la derivó a la
unidad coronaria para evaluación y control de la RA. La arritmia se interpretó como
aguda y de comienzo súbito. Se trató a la paciente con carga y mantenimiento de
amiodarona. Al día siguiente se realizó un ECG que resultó normal. Tras la
recuperación la mujer se retiró a su domicilio con una orden para realizarse un
hemograma y para la colocación de un holter a fin de controlar su frecuencia
cardiaca durante un día. Ambos ensayos no presentaron particularidades. Se
estimó la imputabilidad de la RA según algoritmo de Naranjo definiéndola como
probable (puntuación = 7) y severa, sugiriendo que los fenómenos antes descritos
se debieron a la infusión de paclitaxel y no a una condición preexistente de la
paciente o a la enfermedad de base. Por lo expuesto, la RA fue reportada al
sistema nacional de farmacovigilancia de la ANMAT.
Discusión: La reacción de hipersensibilidad severa a paclitaxel muchas veces
puede ser atribuida al excipiente que acompaña a la droga debido a su pobre
solubilidad, el Cremophor EL, un derivado del aceite de castor. La cinética de
aparición de la RA estuvo dentro del tiempo esperado (5 minutos, para un máximo
de 10. Segunda aplicación de la droga). La incidencia de la hipersensibilidad a
paclitaxel se estima en un 44% y menos del 10% de los casos son moderados o
severos y rara vez fatales. La DXM es un glucocorticoide de larga duración con
vida media de 48 horas. La administración oral de 20mg de DXM 12 y 6 horas
antes de la infusión de paclitaxel ha demostrado prevenir las reacciones de
hipersensibilidad en la mayoría de los casos (incidencia de sólo 1 – 2% con dicho
esquema). Sin embargo, es necesario que el paciente tenga buena aceptación del
régimen lo cual constituye una limitación. Para evitar correcciones en los
esquemas de quimioterapia por falta de cumplimiento y para reducir el tiempo de
ocupación de boxes del HDO, varias instituciones han optado por administrar DXM
(5-20mg) pocos minutos antes de la infusión basándose en reportes de caso con
buenos resultados. Un estudio retrospectivo realizado en 2002 demostró que una
sola aplicación de DXM previa a la infusión se asoció con aumento en la
frecuencia de RA por hipersensibilidad comparado con el régimen de dos tomas
por vía oral. Además, por las características de la DXM, es poco probable alcanzar
un nivel adecuado de inmunosupresión administrando la droga 15 – 30 minutos
previos a la quimioterapia. Esta información sumada a la detección de
hipersensibilidad severa descrita plantea la necesidad de reevaluar el régimen de
premedicación en pacientes oncológicos medicados con paclitaxel ya que hemos
considerado lo acontecido como una RA evitable. Como farmacéuticos es
importante cerciorarnos que el esquema de premedicación en pacientes bajo
tratamiento quimioterápico sea el óptimo para cada uno de ellos.
HEPATOTOXICIDAD POR TRIMETOPRIMA SULFAMETOXAZOL, REPORTE
DE UN CASO
SCHILLACI N, CALIVAR L, SCOLARI M, CARO C, WIMMERS H.
HOSPITAL ALEMÁN – CABA – ARGENTINA
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Introducción: Trimetoprima Sulfametoxazol (TMS) es un antibiótico ampliamente
utilizado para tratamiento de infecciones de vías urinarias, tracto gastrointestinal,
respiratorio, profilaxis y tratamiento de neumonía por Pneumocystis jiroveci. Los
dos componentes de esta asociación tienen un espectro similar y actúan
sinérgicamente, inhibiendo en forma independiente la síntesis del ácido
tetrahidrofólico. Muchos de sus efectos adversos son bien conocidos, náuseas,
vómitos, erupciones cutáneas y reacciones de hipersensibilidad. Sin embargo la
hepatotoxicidad es poco frecuente y en su mayoría revierten al discontinuar la
terapia.
Presentación del caso: Paciente de sexo masculino de 66 años; trasplantado
renal el 20/09/2012 con donante cadavérico. Antecedentes de base: Fibrilación
auricular de alta respuesta, estatus epiléptico. Ingresó el 08/05/2013 por deterioro
del sensorio, se encontraba con catéter venoso central y en tratamiento con
Levetiracetam 1g c/12hrs, Amiodarona 200mg/día, Omeprazol 40mg/día,
Furosemida 40mg c/12hrs, Heparina 5000UI c/12hrs. Al examen físico se
encontraba vigil, desorientado en tiempo y espacio, registro febril de 39ºC sin
descompensación hemodinámica, se tomaron: hemocultivos, retrocultivos,
urocultivos que informaron crecimiento de bacilo Gram negativo, iniciando
tratamiento antibiótico empírico con Meropenem 1g c/12hrs y Paracetamol 1g/día.
El 09/05 presentó valores de Eritrocitos: 2,41mil/mm3, Hematocrito(Hto):24,2%,
Hemoglobina(Hb):7,7g/dl,
Leucocitos:4,36mil/mm3,
Urea(U):59mg/dl,
creatinina(Cr):2,15mg/dl,
Bilirrubina
directa(BD):0,22mg/dl,
Bilirrubina
total(BT):0,33
mg/dl,
Aspartato
aminotrasferasa(GOT):45UI/L
Alanina
aminotrasnferasa(GPT):45UI/L y Fosfatasa Alcalina(FAL):292UI/L. El antibiograma
informó desarrollo de Klebsiella pneumoniae en hemocultivo y retrocultivo,
sensible a TMS por lo cual el 10/05 se rotó a Trimetoprima 160mg Sulfametoxaxol
800mg endovenoso c/6hrs. A las 24 horas de tratamiento evolucionó
hemodinámicamente estable y afebril, presentó similares parámetros
hemodinámicos, Cr:1,68mg/dl, BD:0,54mg/dl, BT:0,55mg/dl, y un marcado
aumento de las enzimas hepáticas, GOT:552UI/L, GPT:442UI/L y FAL:690UI/L por
lo cual se modificó el esquema a Gentamicina 240mg/día, Fosfomicina 9grs/día y
se solicitó ecografía hepática sin hallazgos patológicos. El 16/05 intercurrió con
descompensación hemodinámica, Cr:1,70mg/dl BD:0,33mg/dl, BT:0,49mg/dl y
descenso de enzimas hepáticas GOT:55UI/L, GPT:148UI/L y FAL:471UI/L. Se
decidió su pase a unidad de cuidados intensivos donde 24 horas después se re
expuso a TMS, el laboratorio del 20/5 evidenció aumento de Cr(3,06mg/dl),
BD:0,92mg/dl, BT:1,02mg/dl, y de enzimas hepáticas GOT:441UI/L, GPT:408UI/L
y FAL:476 UI/L, por lo cual se volvió al esquema Fosfomicina, Gentamicina con
mejoría del perfil hepático. Luego intercurrió con Shock séptico y falla
multiorgánica. El 31/5 presentó paro cardiorespiratorio y se constató óbito.
Mediante el seguimiento farmacoterapéutico del farmacéutico en el área de
internación se pudo identificar dicha reacción. Para poder adjudicar la causalidad
del fármaco se aplicó el algoritmo de Naranjo obteniéndose una imputabilidad
Probable y una severidad grave; la misma fue notificada al Sistema de
Farmacovigilancia de la ANMAT.
Discusión: En el caso descripto se puede evidenciar el aumento de las enzimas
hepáticas ante la exposición del paciente al TMS y como mejora el perfil hepático
luego se su suspensión, en ambas exposiciones. Se interpretó dicha reacción
como Hepatitis de causa medicamentosa. Mediante los escasos reportes literarios
que evidencian el desconocimiento del mecanismo de acción por lo cual TMS
provoca hepatotoxicidad se la considera una reacción idiosincrática.
Consideramos necesario la notificación voluntaria de los profesionales de salud de
dichas reacciones para documentarlas y de esta manera prevenir riesgos
asociados al medicamento.
TROMBOEMBOLISMO CEREBRAL ASOCIADO A DROSPIRENONA
TURIACI AN, WAISMAN CM, MOSCATELLI M
HOSPITAL BRITÁNICO – CABA – ARGENTINA
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Introducción: Estudios publicados por el British Medical Journal informan que las
mujeres en tratamiento con drospirenona presentan el doble y hasta el triple riesgo
de desarrollar tromboembolismo venoso frente a las que toman levonorgestrel.
Presentación de lo observado: Desarrollamos dos casos clínicos de
tromboembolismo cerebral que se presentaron en el mes de Diciembre de 2012 en
pacientes en tratamiento anticonceptivo oral con formulaciones conteniendo
drospirenona . Ambos fueron reportados al Servicio de Farmacovigilancia de
ANMAT. Caso 1 : Paciente de 36 años de edad en tratamiento con anticonceptivos
orales (drospirenona 3mg asociado a etinilestradiol 0,03mg) hace un año, con
diagnóstico hace 2 meses de Síndrome de Sweet ( dermatosis neutrofílica) en
tratamiento con metilprednisona 10 mg día y tabaquista. Ingresa por cefalea
intensa punzante de varias horas de evolución. Intercurre con convulsiones tónicoclónicas de 3 minutos de duración. Se administra fenitoína endovenosa en dosis
de carga1200 mg. Se realiza TAC que evidencia hemorragia subaracnoidea fronto
temporal derecha y frontal centro lateral. Línea media y sistema ventricular sin
signos de compromiso. Se administra vitamina k 10 mg endovenoso. Repite otro
episodio de convulsiones tónico clónicas con desviación de la mirada que cede
espontáneamente. Se administra una ampolla de diazepan 10 mg y luego
levetiracetam 1500 mg endovenoso cada 8 hs. En nueva tomografía se
diagnostica trombosis del seno venoso longitudinal y sigmoideo que presenta
como complicación hemorragia subaracnoidea laminar y parenquimatosa leve. Se
descarta alteración del polígono de Willis El tratamiento farmacológico indicado al
ingreso es nimodipina 60 mg cada 4 hs oral, omeprazol 20 mg día oral,
paracetamol 500mg cada 8 hs oral, infusión endovenosa de fentanilo 500µg,
metilprednisona 10 mg , infusión de solución fisiológica 500 ml con 50 ml de
clorurado hipertónico al 20 %,luego se agrega aspirina 250 mg día oral. Los
servicios de Neurología y hematología deciden iniciar anticoagulación con
heparina sódica en infusión contínua. Luego de cuatro días se agrega
acenocumarol oral 2 mg el primer día. Se mantiene durante siete días la
anticoagulación oral y endovenosa hasta que se alcanza un RIN de 2 y se
suspende la heparina. El laboratorio al ingreso presentó en el hemograma
hematocrito 41%, plaquetas 228000mm3. El ionograma: sodio 140 meq/l y potasio
3,7 meq/l. El laboratorio de química clínica presenta glucemia 113 mg/dl
,creatinina 0,52mg/dl, urea 13mg/dl. Hemostasia RIN 1 y KPTT 28 seg. Se realiza
RM a los 10 días que informa : imagen en región occipital izquierda compatible
con foco hemorrágico como consecuencia de trombosis venosa. El
electroencefalograma concluye con lentificación de la actividad de fondo y ondas
lentas agudas sobre región temporal izquierda Los resultados del laboratorio
inmunológico indican Fan+ 1/80 patrón moteado y anti Ro + ,antiSm - , anti Dna .Los estudios de trombofilia : APA (anticardiolipinas) y Anti ẞ2GP1 a la fecha se
encuentran pendientes Caso 2 : paciente de 27 años de edad en tratamiento con
anticonceptivos orales (drospirenona 3mg asociado a etinilestradiol 0,03mg) hace
tres meses, tabaquista, con sobrepeso. Ingresa presentando un cuadro de
alteraciones visuales, cefalea y convulsion tónico-clónica generalizada que se
repite en la guardia. Se realiza TAC de cerebro, en la cual no se observan lesiones
agudas. En la resonancia magnética de cerebro se evidencia trombosis del seno
venoso transverso, recto y sigmoideo izquierdo. Se inicia anticoagulación con
enoxaparina100mg subcutánea cada 12 hs y se agrega acenocumarol 3 mg oral
,levetiracetam 1500 mg endovenoso como dosis de carga y continúa 500 mg cada
12 hs endovenoso.. A la semana del ingreso la angioresonancia digital informa
trombosis de seno venoso transverso izquierdo con repermeabilización a nivel del
seno sigmoideo homolateral. Luego de doce días de internación se da el alta con
RIN 2 y con tratamiento con anticoagulación oral con acenocumarol. El laboratorio
de ingreso presenta hemograma : hematocrito 41% plaquetas 330000mm3 . El
ionograma : sodio 139meq/l y potasio 4,1meq/l. En el laboratorio clínico glucemia
104mg/dl, urea 25mg/dl, creatinina 1,16 mg/dl. Se realizan serologías
inmunológicas que indican anti DNA- Y anti Ro -, ANCA P- Y ANCA C-. La
paciente realiza estudios de trombofilia a los seis meses arrojando anticuerpos anti
cardiolipina IgM e IgG negativos y Anti ẞ2GP1 IgM e IgG negativos, inhibidor
lúpico negativo.
Discusión: El uso de drospirenona se asocia con riesgo de tromboembolismo.
Los casos presentados tenían factores de riesgo, en ambos el tabaquismo, y en el
primero todavía están pendientes los estudios de trombofilia, teniendo como
antecedentes el Síndrome de Sweet.
EVEROLIMUS EN COMBINACIÓN CON EXEMESTANO: EVENTOS
ADVERSOS EN PACIENTES POSTMENOPÁUSICAS CON CÁNCER DE MAMA
AVANZADO
BERAGUA R, ALVAREZ K, SIMONCINI L, URTASUN M
HOSPITAL ITALIANO - CAPITAL FEDERAL – ARGENTINA
Mail de contacto: [email protected]
Introducción: Everolimus (EV) está indicado en cáncer de mama (CAM)
avanzado con receptor hormonal positivo, HER2/neu negativo, combinado con
exemestano (EX), en mujeres postmenopáusicas sin enfermedad visceral
sintomática, después de recurrencia o progresión tras tratamiento con un inhibidor
de la aromatasa. Aprobado para tumores neuroendocrinos de origen pancreático y
cáncer de células renales. En junio de 2012 FDA aprueba el uso del mismo en
terapia combinada para CAM. La dosis inicial es 25 mg EX y 10 mg EV. En el
ensayo clínico Bolero 2 las reacciones adversas (RAMs) más frecuentes son:
estomatitis, anemia, hiperglucemia, fatiga y neumonitis. Si bien esta combinación
demostró eficacia en cuanto al aumento de supervivencia libre de progresión
también se registraron 7 muertes frente a 1 en el grupo control y teniendo en
cuenta que los resultados finales de este ensayo se conocerán a fin de año,
creemos necesario un seguimiento exhaustivo de estas pacientes.
Objetivos: -Analizar frecuencia de las RAMs y comparar con bibliografía Identificar motivos de suspensión y /o cambio de tratamiento.
Materiales y métodos: Diseño del estudio: Serie de casos prospectiva. Se realizó
el seguimiento de pacientes postmenopáusicas con diagnóstico de CAM
avanzado, que retiraron EX/EV de julio de 2012 a junio de 2013 del HIBA. El
mismo fue realizado por los farmacéuticos al dispensar la medicación, se
registraron las RAMs en la historia clínica electrónica (HCE) y además se tomaron
los registros médicos de la HCE.
Resultados: Se siguieron 11 pacientes de sexo femenino, de 50 a 84 años de
edad. Todas con diagnóstico de CAM avanzado y con tratamientos previos. Sólo
una tenía metástasis hepática sintomática al inicio. La dosis inicial fue 25 mg EX y
10 mg EV. Debido a las RAMs, 5 pacientes redujeron la dosis de EV a 5 mg y 1 a
2.5 mg. 10 pacientes presentaron al menos una RAM sumando 42. Las más
frecuentes fueron: estomatitis 5 (45,4%), neumonitis, fiebre, infecciones y aumento
del colesterol cada una con frecuencia de 4 ( 36.4%), edema periférico, rash e
hiperglucemias con frecuencia de 3 (27.3%), seguidas por epistaxis y prurito, 2
(18.2%). Las menos frecuentes: diarrea, disgeusia, dolor de cabeza, anemia,
aumento de enzimas hepáticas, astenia e insomnio, todas con frecuencia de 1
(9.1%). 8 suspendieron por al menos un motivo. Los mismos fueron: RAM 5
(62,5%), progresión de enfermedad 3 (37.5%) y fallecimiento 2 (25%).
Discusión: Se eligió una serie de casos por el reducido número de pacientes y el
elevado número de RAMs observadas. Se observó que 6 pacientes redujeron la
dosis de EV para disminuir la toxicidad del mismo. Una paciente presentó
infección urinaria y neumonía por lo que disminuyó dosis de EV a 2,5 mg. Esto
lleva a cuestionar si la dosis inicial es adecuada o si es posible mantener la
eficacia iniciando el tratamiento a menor dosis. Las RAMs de mayor frecuencia
estuvieron relacionadas directamente a EV: 2 pacientes suspendieron por
neumonía y aumento de colesterol. 2 pacientes fallecieron pero no podemos
atribuir el evento a la medicación ya que la enfermedad estaba muy avanzada.
Una limitación para este estudio es la menor cantidad de tiempo que nuestros
pacientes estuvieron en tratamiento en comparación con los ensayos clínicos,
probablemente con mayor tiempo de exposición, algunas RAMs se hubiesen
presentado más frecuentemente y/o hubiesen aparecido nuevas. Debido al
elevado número de RAMs y teniendo en cuenta que EV es inmunosupresor,
creemos relevante continuar el seguimiento de los pacientes así como también la
necesidad de más estudios que evalúen eficacia y seguridad.
Conclusión: Nuestra población presentó un número elevado de RAMs, siendo
estomatitis, neumonitis e infecciones las más frecuentes. La frecuencia de
aparición de las RAMs tiene un patrón similar al descripto en bibliografía. Los
motivos de suspensión de tratamiento fueron principalmente RAMs y progresión
de la enfermedad.
CALIBRACIÓN DE JERINGAS EMPLEADAS EN LA ELABORACIÓN DE
UNIDOSIS CITOTÓXICAS
RUIZ A, MASSA AV, BAVA Y, GONZALEZ., BAY MR.
HIGA SAN ROQUE DE GONNET - LA PLATA –ARGENTINA
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Introducción: En la Unidad de Reconstitución de Citostáticos del Servicio de
Farmacia y esterilización del Hospital Interzonal General de Agudos “San Roque”
de Gonnet, uno de los puntos críticos del proceso en cuestión es el volumen de
droga a tomar. El farmacéutico responsable de la elaboración es quien debe velar
por la seguridad y hacer hincapié en los controles intermedios de todo el circuito
de utilización de este tipo de medicamentos. El material utilizado para medir dicho
volumen lo constituyen jeringas de diferentes capacidades que se adquieren
desde el depósito central. Los requisitos de calidad que deben cumplir las jeringas
empleadas para dicha elaboración están establecidos en el Reglamento Técnico
sobre Jeringas Hipodérmicas Estériles de un Solo Uso, - Mercosur/GMC/res. nº
50/98 y aprobado por Resolución de la Administración Nacional de Medicamentos,
Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT) Nº 2323/2002. El objetivo de este trabajo
es verificar el cumplimiento de la normativa vigente en cuanto a intervalo de las
graduaciones numeradas (ml) y la tolerancia en las capacidades graduadas, y
evaluar si existe error en la dosificación superior al 5 %, al medir volúmenes
intermedios a la capacidad graduada con las diferentes marcas de jeringas.
Presentación de lo observado: Se recibieron en la URC jeringas con una
capacidad total de 60 ml, cuya capacidad graduada era igual a 5 ml, como insumo
para la preparación de unidosis citotóxicas, presentándose un problema a la hora
de medir volúmenes intermedios a esta graduación. En ingresos anteriores de
insumos se habían recibido otras marcas de jeringas de capacidad graduadas de
1 y 2 ml respectivamente con las cuales no se observaba esta problemática. Se
realizó la calibración de 3 marcas de jeringas para evaluar el error intrínseco
asociado a éstas. Se midieron volúmenes de a 1 ml entre 10 y 20 ml y entre 50 y
60 ml de agua destilada haciendo 3 repeticiones por operador, con un total de 3
operadores. Estos volúmenes fueron pesados en balanza analítica calibrada.
Luego con el registro de la temperatura y la densidad del agua a esa temperatura,
se calculó el volumen real medido. Se calculó la media, el intervalo de confianza y
el intervalo de tolerancia según las especificaciones de la Norma. Mediante la
calibración realizada, se observó que en todos los casos el desvío estándar de las
mediciones no supera la tolerancia en la establecida por la Norma. A su vez este
error tampoco supera el 5% establecido por el concepto de Dose Banding.
Encontrándose en el peor de los casos una diferencia en un 2.3 %.
Discusión: Según la calibración de las diferentes marcas encontramos que todas
cumplen el límite de tolerancia y la escala mínima de graduación establecidos en
el reglamento técnico. Lo que inicialmente surgió como una imposibilidad de uso
de una de las marcas, debido a que la capacidad graduada era de 5 ml resultó ser
una percepción errónea. Mediante la calibración realizada, se observó que en
todos los casos el desvío estándar de las mediciones no supera la tolerancia en la
medición establecida por la Norma. A su vez este error tampoco supera el 5%
establecido por el concepto de Dose Banding. La medición de volúmenes
intermedios a dicha capacidad graduada depende exclusivamente del
entrenamiento del operador, para las 3 marcas de jeringas analizadas. Debido a
esto toma especial importancia la capacitación del personal, tanto técnico como
farmacéutico, en la elaboración de unidosis citotóxicas. Queda como interrogante
qué exigencia deberíamos establecer para indicación de los volúmenes de droga
reconstituida a medir a la hora de la preparación. Este tipo de trabajos pone en
evidencia la importancia de la participación del farmacéutico en la gestión de
productos médicos.
LEUCOENCEFALOPATÍA POSTERIOR REVERSIBLE: DOS CASOS CLÍNICOS
TURIACI AN, WAISMAN CM.
HOSPITAL BRITÁNICO – CABA – ARGENTINA
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Introducción: El síndrome de encefalopatía posterior reversible (PRES: reversible
posterior leukoencephalopathy síndrome) es una entidad clínico-radiológica
asociado a: encefalopatía hipertensiva, eclampsia, sepsis, insuficiencia renal,
inmunosupresores
y
quimioterapia.
También
neoplasias,
vasculitis,
gammaglobulina y eritropoyetina. Es importante reconocer este síndrome a la
brevedad así como sus posibles causas ya que su diagnóstico y tratamiento serían
importantes por la reversibilidad potencial del cuadro. Como farmacéuticos
debemos conocer lo fármacos asociados con esta entidad, el monitoreo de
eventos neurotóxicos, minimizar interacciones y ofrecer otras opciones
terapéuticas.
Presentación de lo observado: Se presentan 2 casos, uno relacionado a
ciclosporina y otro a BFM pediátrico (vincristina, prednisona/dexametasona, Lasparaginasa y daunorrubicina y quimioterapia intratecal : metotrexate, citarabina
y dexametasona), en 2012. Paciente 1 Niño de 15 años receptor de trasplante de
médula ósea alogénico por aplasia medular. Recibió 6 días fludarabina 30mg día,
2 días ciclofosfamida 2280 mg y mesna, 2 días de inmunoglobulina anti timocito
175mg .El día -1 comenzó ciclosporina endovenosa (EV) 114mg .El día del
transplante presenta 2 veces hipertensión 180mm/90mm . El día +1 presenta
cefalea que no cede con analgésicos. No presenta signos de foco ni meníngeos,
pupilas isocóricas reactivas, refiere ver esfera de colores, presenta convulsión
tónico clónica. Recibía omeprazol oral (o) 20mg, ondansetron 8mg EV, cefepime
2g c/8 hs EV, aciclovir 400mg cada c/8 hs (o), fluconazol 200mg día (o). Se
suspende ciclosporina, inicia micofenolato de mofetilo 500mg c/8 hs (o), se
suspende cefepime, cambio a piperacilina-tazobactam 2,3g c/6 hs EV. Inicia
levetiracetam 500 mg c/12 hs EV y 3,8mg de lorazepan EV. Se realiza (RM)
cerebral con y sin contraste donde se registran imágenes hiperintensas en
secuencias T2 y Flair a nivel cortico-subcortical compatible con leucoencefalopatía
difusa. No hay sangrado ni lesión aguda. EEG prolongado con lentificación difusa.
El ionograma: sodio 136 meq/l y potasio 5,1 meq/l. Glucemia: 217 mg/ dl.
Paciente 2 Niña de 16 años. Recibe esquema BFM por leucemia linfoide tipo B
Null Quimioterapia intratecal en 2 oportunidades metotrexate 15 mg, citarabina
33mg y dexametasona 4mg. A nivel sistémico recibió L- asparaginasa 7650 mg,
vincristina 2mg y daunorrubicina 40mg. Recibiá dexametasona 12mg día,
medroxiprogesterona 10mg día, aciclovir 500mg c/8 hs EV, vancomicina 1g c/12
hs EV, meropenem 2g c/8 hs EV , fluconazol 200mg día EV ondansetron 8mg c/ 8
hs EV, allopurinol 300mg día(o), tramadol 50mg EV y furosemida 10mg EV. El día
26 del BFM presenta convulsión tónico-clónica. El EEG prolongado con severa
lentificación difusa. En Flair aumento de la intensidad de señal en cortical y
sustancia blanca subcortical bifronto parietal, bioccipital y bitemporal. Áreas
hiperintensas en Flair en hemisferios cerebelosos. Difusión negativa para lesiones
isquémicas agudas, sin colecciones hemáticas. Recibe 4mg de lorazepan EV, y
levetiracetan 500mg c/12hs EV. En angioresonancia no hay signos de trombosis.
Al mes se realiza RM de cerebro con y sin contraste que muestra alteraciones en
secuencias T2 y Flair de la sustancia blanca a nivel temporo parietal occipital
bilateral, sin refuerzo luego de la administración de contraste atribuible a
trastornos vasculares (PRES) En el ionograma: sodio 130 meq/l, potasio 3,3 meq/l.
Glucemia 105 mg/dl.
Discusión: Cuando el PRES se asocia a inmunosupresores y citotóxicos, estos
fármacos tendrían toxicidad endotelial. La disfunción endotelial origina
vasoespasmo, reducción de la perfusión, extravasación de líquidos y alteración de
la cascada de coagulación. Entre las drogas más frecuentes como
quimioterapéuticos: citarabina ,cisplatino,gemcitabina, bevacizumab, vincristina y
en administración intratecal metotrexate. Entre inmunosupresores ciclosporina y
tacrolimus.
USO “OFF LABEL” DE BORTEZOMIB COMO TERAPIA DE RESCATE EN
RECHAZO HUMORAL DE TRASPLANTE RENAL: REPORTE DE UN CASO
RIVERO R, OLIVERA M E, MALDONADO R.
CLÍNICA PRIVADA VÉLEZ SARSFIELD - CÓRDOBA– ARGENTINA
Mail de contacto: [email protected]
Introducción: El rechazo agudo (RA) del implante renal, asociado con el
desarrollo de anticuerpos donante específicos (DSA) ha surgido como una entidad
clinicopatológica que tiene un pobre pronóstico: RA humoral (AMR) y
frecuentemente no responde a la terapia anti rechazo convencional consistente en
remoción o neutralización de alloanticuerpos: plasmaféresis (PP) y/o
inmunoadsorción; inhibición de la proliferación de células B: esteroides, rituximab
(RTX), globulina antitimocito (ATG); inhibición de nuevos alloanticuerpos:
micofenolato mofetil (MMF), inmunoglobulina G IV (IVIG); supresión de la
respuesta de células T: MMF, ATG e inhibidores de calcineurina, dando lugar a
pérdida del injerto. Varios autores reportaron casos y series de casos del uso de
bortezomib para el AMR resistente a tratamiento, en pacientes trasplantados (Tx)
renales, estabilizando la función del implante. La droga ha sido usada “off label” en
Tx desde el año 2005 para reducir los DSA en pacientes altamente sensibilizados
y en terapia adjunta para AMR. Bortezomib es un agente antineoplásico aprobado
por FDA y ANMAT para el tratamiento de pacientes con mieloma múltiple y
pacientes con linfoma de células del manto que han recibido al menos una terapia
previa.
Presentación de lo observado: Caso clínico: En este trabajo, presentamos
nuestra experiencia de uso “off label” de bortezomib en la Unidad de Trasplante
Renal de la Clínica Privada Vélez Sársfield de Córdoba, Argentina como
tratamiento de rescate para un paciente que desarrolló AMR luego del Tx renal y
que fue refractario a la terapia convencional. Hombre de 40 años con diagnóstico
(Dx) de Insuficiencia Renal Crónica terminal y 11 años de hemodiálisis (HD).
Recibió Tx renal de donante cadavérico pediátrico el 10/01/2011. Se realizó la
búsqueda de anticuerpos preformados contra los linfocitos del donante en el suero
del paciente (cross match), previo al Tx, y fue negativo. La medicación
inmunosupresora fue: metilprednisolona (MP) IV 500mg/día los días 0,1,2 posTx,
día 3 en adelante prednisona 60mg/día, con reducción de dosis a 5mg/día al mes
4, tacrolimus 0.1 mg/kg C/12hs y MMF 1,44g/día. Recibe alta el día 11 posTx con
una Cr: 1,30mg/dl. A los 2 meses del Tx, reingresó por deterioro importante de la
función renal con Dx de pielonefritis del injerto, siendo el urocultivo (+) por
Klepsiella Sp. Y comenzó con imipenem. Se realizó biopsia (Bx) del injerto que
informó según clasificación Banff ´97, RA mixto celular grado IIA con Cd4 (+) en
capilares peritubulares. Inició MP IV 500mg c/12hs por 3 días y luego ATG 0,5
mg/kg/día por 5 días lográndose una respuesta parcial que persistió con deterioro
de la función renal (Cr 2,9mg/dl) y se fue con alta voluntaria. A los 3 meses
ingresó con nuevo deterioro agudo (Cr 4,2 mg/dl) y emergencia hipertensiva
(220/120mmHg); se realizó 2a Bx que constató persistencia de AMR. Inició
tratamiento para AMR con PP (5 sesiones) + (IGIV) 500mg/Kg por 5 días con
respuesta escasa (Cr 3.5 mg/dl) requiriendo HD y logrando estabilidad
hemodinámica. Se agregó RTX 375mg/m2 sin lograr mejoría. Se inició terapia de
rescate con bortezomib 1,3mg/m2 semanal por 4 dosis, con buena tolerancia y
logrando a 8 meses un valor de Cr 1,2mg/dl. Nueva Bx del injerto a los 11 meses
posTx, indicó que no hay signos de AMR y se mantiene el valor de Cr 1,47 mg/dl.
Discusión: No hay agentes inmunosupresores aprobados para el tratamiento de
AMR y con adecuada habilidad para inhibir la célula plasmática madura. El
inhibidor de proteosoma bortezomib, causa apoptosis de la célula plasmática
resultando en una reducción y eliminación de los niveles de DSA circulante en
pacientes con AMR agudo. Varios grupos han investigado el uso de bortezomib en
AMR de órganos sólidos con resultados favorables. Hasta el momento no hay
ningún ensayo aleatorio y en la mayoría de los casos, bortezomib se utilizó
después de que las terapias estándar para AMR fallaron. Actualmente no hay
datos estadísticos de AMR en Argentina ni con respecto a la seguridad a largo
plazo de bortezomib en Tx renal. Es importante la participación del Farmacéutico
en situaciones en las que se utilizan medicamentos para indicaciones no
aprobadas por la autoridad sanitaria y el seguimiento de grupos terapéuticos
especiales a fin de mejorar la seguridad y calidad de la atención de los pacientes.
SINDROME NEUROLÉPTICO MALIGNO EN PEDIATRÍA: INTERVENCIÓN
FARMACÉUTICA
GARCÍA AE, PETRONI MJ
H.I.A.E.P. SOR MARÍA LUDOVICA – LA PLATA - ARGENTINA
Mail de contacto: [email protected]
Introducción: el sindrome neuroléptico maligno (SNM) es un cuadro clínico que
se produce como consecuencia del empleo de neurolépticos y otras drogas con
acción sobre el sistema nervioso central. Otras causas son el retiro súbito de
agentes dopaminérgicos y sobredosis de medicamentos. Suspender el agente
causal del SNM es un importante paso y tiene un gran impacto en la mortalidad
del paciente. Los tratamientos farmacológicos utilizados en SNM son
benzodiacepinas, agentes dopaminérgicos, y dantrolene si el caso es grave. Este
último es un derivado de la hidantoína que actúa bloqueando la liberación del
calcio del retículo sarcoplásmico, lo que provoca una disminución de la
contracción del músculo esquelético; no se relaciona ni química ni
estructuralmente con otros relajantes musculares. El efecto adverso más
importante es la hepatotoxicidad, registrado en tratamientos prolongados o por
sobredosis. Los efectos adversos frecuentes y transitorios son debilidad,
somnolencia y vértigo. El dantroleno es coformulado con manitol (favorece la
diuresis) e hidróxido de sodio y la solución reconstituída alcanza un pH de 9,5. Por
su capacidad irritante y peligro de extravasación la solución resultante se debe
administrar en una vena central. Motivo de la presentación del caso: la relación del
SNM con el uso de los fármacos mencionados anteriormente, la escasa
bibliografía acerca del abordaje del SNM en lo que se refiere al diagnóstico y
tratamiento; y los beneficios de trabajar interdisciplinariamente frente a la
gravedad del cuadro. Nuestro objetivo es describir la intervención farmacéutica en
un caso de SNM en un paciente pediátrico.
Descripción de lo observado: Paciente de 14 años, femenino. Ingresa al hospital
con hipertermia, hipertonía, taquipnea, sudoración, hipertensión arterial y
elevación de la CPK (creatina-fosfoquinasa), se diagnostica SNM. Antecedentes:
politraumatismo y excitación psicomotriz medicada con haloperidol y
metoclopramida. Se inicia tratamiento con asistencia ventilatoria mecánica,
lorazepam intravenoso (IV) 1 mg c/8hs y retiro del haloperidol. Por agravamiento
del cuadro clínico al segundo día se decide asociar dantrolene. La UTI solicita al
servicio de farmacia dantrolene sódico e información acerca del uso de dicho
medicamento en el SNM a fin de determinar la posología y el modo de
administración, duración del tratamiento y otros fármacos implicados en el manejo
de dicho cuadro. Se acuerda con los médicos de UTI y psiquiatría iniciar la terapia
con dantrolene a una dosis de 5,33 mg/kg/día (peso de la paciente: 60 kg) c/6 hs
durante 10 días, y luego comenzar con un descenso paulatino, ya que la
interrupción brusca puede provocar recurrencias del SNM. El seguimiento se hace
con la clínica, signos vitales y CPK. Al esquema terapéutico inicial se agerga
antibioticoterapia para evitar comorbilidades. El farmacéutico asesora no agregar
bromocriptina ya que entre sus efectos adversos se reporta psicosis y alteraciones
del estado mental. Se establece con enfermería administrar cada frasco de
dantrolene en 5 minutos luego de su reconstitución; esto es importante para evitar
manipulaciones que conduzcan a errores en su administración como almacenar
frascos reconstituídos, evitar extravasaciones y una inadecuada protección de la
luz con la consecuente precipitación del fármaco (la bibliografía recomienda
proteger de la luz y administrar antes de las 6 hs posteriores a su reconstitución).
Se elabora un boletín informativo con las instrucciones de uso del dantrolene.
Descenso de dantrolene consensuado entre los servicios de clínica médica,
psiquiatría y farmacia: día 11: 4 mg/kg/día; día 12: 2,66 mg/kg/día; día 13: 2
mg/kg/día; día 14: 1,66 mg/kg/día; día 15: 1,33 mg/kg/día (intervalos c/6hs); día
16: 1 mg/kg/día c/8hs; día 17: 0,66 mg/kg/día c/12hs; día 18: 0,33 mg/kg/día en
una dosis. Se administran un total de 201 frascos. Parámetros de monitoreo:
desde el inicio de la terapia con dantrolene la frecuencia respiratoria desciende de
60 a 24 respiraciones/ minuto, T° de 39 a 36,9°C y CPK de 2548 a 85 mcg/l hasta
el día 10.
Discusión: El SNM es uno de los 4 emergentes psiquiátricos en UTI. En la
literatura mundial el haloperidol es el fármaco que con mayor frecuencia se asocia
al SNM. De no tener un diagnóstico oportuno y un tratamiento adecuado puede
tener una evolución fatal. El empleo cada vez más frecuente de fármacos
neurolépticos durante la edad pediátrica obliga al pediatra a tener presente la
posibilidad de encontrarse con niños con este cuadro y es menester farmacéutico
alertar sobre esta reacción adversa al equipo de salud y realizar la
correspondiente notificación al sistema de farmacovigilancia. El abordaje
interdisciplinario del caso demuestra un trabajo efectivo, en donde el farmacéutico
puede aportar sus conocimientos en farmacoterapia.
CONVULSIONES POR CEFEPIME EN PACIENTE CON FUNCIÓN RENAL
NORMAL
SILVIA MUZYKA S, TURIACI A, WAISMAN C.
HOSPITAL BRITÁNICO – CABA – ARGENTINA
Mail de contacto: [email protected]
Introducción: Las convulsiones como evento adverso a cefepime están
descriptas en la bibliografía. La FDA en junio del 2012 emitió un comunicado del
aumento del riesgo de convulsiones por cefepime en pacientes con función renal
deteriorada que no se les realiza ajuste de dosis. El efecto proconvulsivante de las
cefalosporinas es consecuencia de una hiperexcitabilidad neuronal, debida a su
acción antagonista competitiva sobre el ácido gamma-aminobutírico (GABA),
evitando la fijación del GABA a su receptor, dando lugar a la aparición de
despolarizaciones paroxísticas Las convulsiones por cefepime en pacientes con
función renal normal no son tan frecuentes- Generalmente este evento está
relacionado con función renal deteriorada De ahí lo interesante de este caso.
Presentación de lo observado: Paciente sexo masculino de 64 años de edad
que ingresa con cuadro de un mes de evolución con síndrome febril, tos
mucupurulenta. Fue tratado previamente en forma ambulatoria con levofloxacina
500 mg/dia por 5 días y 20 días después inicia tratamiento con amoxicilina
clavulánico por 6 días al persistir febril concurre a la guardia Lab ingreso Hto 43%
Blancos 7300 mm3 Creatinina 1.03 mg/dl Urea 32mg/dl Na 142 meq/l K 3.6 meq/l
Ca 8,6 mg/dl P 2.8mg/dl Mg 1.9mg/dl Rx tórax ingreso ICT <0,5 Hilios levemente
congestivos. Leve opacidad en base derecha no impresiona consolidación
Antecedentes: Ex tabaquista, EPOC moderado, debilidad diafragmática,
hipotiroidismo Al ingreso se le indica : Cefepime 2 g c/8hs, Omeprazol 20 mg/día,
Enoxaparina 0,4/ día, Levotiroxina 25 mcg c/24, alprazolam 0.5 mg c/ 24 hs,
nebulizaciones con salbutamol 20 g + ipatropio 40 g c/6hs y
budesonide+formoterol 2 puff. Al día siguiente se le agrega claritromicina 500 mg
c/12 hs 24 horas después el paciente presenta cuadro de escalofríos,
Temperatura 36C TA 130/70 FC 88 latidos x minuto, sat 99%. Movimientos
involuntarios de hemicuerpo derecho ( faciales y en miembros superiores) tipo
TICS que comienzan de forma brusca y ceden. Paciente lúcido, lenguaje
conservado, pares craneales sin particularidades. Pupilas isocóricas reactivas sin
dismetrías. Sin signos meníngeos, sin foco neurológico agudo (motor ni sensitivo).
Vence gravedad y resistencias en los cuatro miembros. Se le discontinúa
tratamiento con Cefepime, claritromicina y salbutamol. Se le rota a Meropenem 1 g
c/8hs. En ese momento la farmacéutica de Sala recibe la consulta del cuerpo
médico sobre la posibilidad de que el cefepime haya provocado el evento al
paciente Laboratorio Gluc 107 mg/dl, Na 142 meq/dl, K 3.5 meq/dl Tac cerebral sin
contraste: Línea media conservada. Sin colecciones hemáticas, sin otra lesión
aguda EEG prolongada: Normal Cuatro días después se le suspende Meropenem
y recibe Levofloxacina 750 mg/día. Alta 24 hs después La farmacéutica realiza la
búsqueda bibliográfica. Reporta el evento a ANMAT . Se realizó el algoritmo de
Naranjo que arrojó un resultado de 7 Ram Probable.
Discusión: Las convulsiones por cefepime están descriptas y se relacionan a
dosis altas de la droga o a pacientes con función renal deteriorada. De allí que la
FDA realizó la recomendación de ajuste de dosis en pacientes con disfunción
renal. Hay pocos casos reportados en los cuales las convulsiones se den en
pacientes con función renal conservada. La claritromicina también tiene reportes
de producir convulsiones por un mecanismo no conocido pero en pacientes con
enfermedad psiquiátrica asociada que no es el caso de nuestro paciente Creemos
importante tener presente que las convulsiones por cefepime pueden producirse
también en pacientes con función renal normal para poder actuar tempranamente
y suspender o rotar el tratamiento si fuese necesario.
MONITOREO DEL USO DE CIDOFOVIR INTRALESIONAL EN PACIENTES
CON LESIONES RECIDIVANTES POR PAPILOMAVIRUS LARÍNGEO
VALERIO M, LLORENS J, SERRANO R, FAJRELDINES A, DAVIDE L,
MALVICINI A, LOMBARDO F, ROMERO S, CASANOVA M, QUIROS R.
HOSPITAL UNIVERSITARIO AUSTRAL – PILAR- BS AS -ARGENTINA
Mail de contacto: [email protected]
Introducción: La Papilomatosis Respiratoria Recurrente (PRR) es una
enfermedad causada por el virus papiloma humano (VPH), que se caracteriza por
la presencia de tumores epiteliales en la vía aérea. Sus manifestaciones van
desde la disfonía a la obstrucción completa de la vía aérea, pudiendo incluso
causar la muerte. En algunas ocasiones estas lesiones pueden malignizarse y
transformarse en carcinoma epidermoide. El tratamiento de primera elección es la
microlaringoscopía. El láser de dióxido de carbono permite destruir los papilomas y
evitar complicaciones, por lo cual ha demostrado ser efectivo para el control de la
enfermedad. Hasta la fecha se han intentado múltiples tratamientos alternativos o
coadyuvantes sin lograr modificar el curso de la enfermedad, Ej.: interferón
gamma, mitomicina, ribavilrina y aciclovir. Existe controversia sobre la utilidad del
cidofovir para el tratamiento de la PRR. Si bien varios autores han publicado
trabajos que demuestran que administrado en forma intralesional resulta seguro y
efectivo, una revisión sistemática reciente realizada en nuestro país no ha podido
concluir en la utilidad de esta estrategia. A pesar de ello el consenso del grupo de
trabajo sobre PRR perteneciente a la Sociedad Americana de Otorrinolaringología
Pediátrica recomienda que la inyección intralesional de cidofovir debería ser
utilizada sólo en pacientes que requieren seis o más cirugías por año, en aquellos
en el cual el intervalo entre las cirugías este disminuyendo, en niños con
compromiso extralaríngeo o que presenten papilomas de gran tamaño. En este
sentido se presentan dos casos de PRR por cepas oncogénicas, con mala
respuesta al tratamiento quirúrgico, que fueron sometidos a terapia intralesional
con cidofovir. El cidofovir es un nucleósido fosfanato acíclico que ha sido aprobado
por la FDA para su uso endovenoso en pacientes VIH+ que presentan retinitis por
CMV. Además, se utiliza para el manejo de pacientes inmunocomprometidos con
infección sistémica por adenovirus y virus JK que no responden al descenso de la
inmunosupresión. Si bien el cidofovir no se comercializa en Argentina, es posible
tramitar ante ANMAT su importación para “uso compasivo”.
Presentación de lo observado: Se indicó cidofovir intralesional a 2 pacientes
adultos con diagnóstico de papilomatosis laríngea recurrente. Ambos pacientes
recibieron una única dosis. La pauta de dosificación fue: 25 mg cidofovir diluido en
10mL de SF (Cf = 2,5 mg/mL). En ambos casos se consideró la indicación de
acuerdo a la evidencia de recurrencia y posibilidad de malignización. Caso Clínico
1: Paciente de sexo femenino con diagnóstico de leucodisplasia glótica por VPH.
Se decide administrar cidofovir intralesional a dosis de 2,5mg/mL (10mL) con
buena respuesta post inyección. Caso Clínico 2: Paciente de sexo masculino con
antecedente de papilomatosis laríngea recurrente por VPH. Se decide indicar
cidofovir intralesional a dosis de 2,5mg/mL (10mL) con buena respuesta post
inyección. Evoluciona favorablemente y una semana post tratamiento se observa
notoria mejoría de la voz. En ambos casos no se reportaron reacciones adversas y
las fibrolaringoscopías de control a la fecha no han mostrado evidencias de
recidiva.
Discusión: En ambos pacientes, se ha observado remisión completa luego de la
administración de una única inyección intralesional. Los pacientes han
evolucionado de manera favorable, habiéndose logrado una remisión completa de
las lesiones; mejorando la calidad de la voz y el estado de la vía aérea. Los
pacientes no han presentado efectos adversos asociados al tratamiento con
cidofovir intralesional. Hasta la fecha, los efectos adversos publicados en la
literatura son: rash cutáneo, cefalea y precordalgia. No se ha reportado ningún
caso de nefrotoxicidad o neutropenia secundaria a la inyección intralesional. Si
bien continúa la controversia de la utilidad del cidofovir para el tratamiento de la
PRR debido a que no se ha demostrado su eficacia, la selección de casos severos
por su recurrencia o su potencial de malignidad parece justificar su uso. En
nuestra experiencia, los pacientes han evolucionado favorablemente. Debido a su
alto costo (U$S 1000 por ampolla) resulta necesario la realización de un ensayo
clínico controlado aleatorizado que permita confirmar su efectividad por sobre la
cirugía, la prevención de la progresión a la malignización y su costo-utilidad en
términos de costo por años ajustados por calidad de vida). Sólo de esta manera
los sistemas de salud deberán considerar su cobertura universal.
EVALUACIÓN DE LOS EFECTOS DE UN PROGRAMA DE INTERVENCIONES
DE MEJORA SOBRE LA FRECUENCIA DE ERRORES EN LOS PROCESOS DE
UTILIZACIÓN DE MEDICAMENTOS Y LA RELACIÓN DE ESTOS CON LA
ESTADÍA HOSPITALARIA
FAJRELDINES A, MANZUR A, BERNARDEZ D, PELLIZZARI M, VALERIO M,
DAVIDE L, MALVICINI A, SCHIAVETTA R, LOMBARDO, F.
HOSPITAL UNIVERSITARIO AUSTRAL – PILAR – BUENOS AIRES –
ARGENTINA
Mail de contacto: [email protected]
Introducción: Dentro de todos los autores referentes sobre el error de medicación
(EM), David Bates (investigador de la universidad de Harvard) destaca por el
número y calidad de sus publicaciones. En todas ellas menciona como los EM se
producen por errores del sistema y por errores del propio profesional sanitario.
Este estudio se desarrolló en el hospital Austral porque los reportes del sistema
voluntario de seguridad del paciente son los más frecuentes desde hace seis
años.
Objetivos: Evaluar los resultados de intervenciones de mejora en los procesos de
prescripción, validación, dispensación y administración de medicamentos y el
impacto de estos sobre la prolongación de la estadía hospitalaria.
Material y Métodos: Se trata de un estudio transversal retrospectivo cuantitativo
de tipo pre y post intervención. Las intervenciones se llevaron a cabo cuando el
indicador mostro valores fuera de la referencia. El estudio se desarrolló entre los
meses enero 2012 a abril 2013, y se llevó a cabo en el hospital universitario
austral, Los datos fueron relevados por dos profesionales entrenados. Los
indicadores fueron medidos a partir de muestras aleatorizadas. Se usaron
indicadores de monitoreo continuo de procesos mediante revisión de HC y un
indicador observacional validado con el índice kappa. Se usaron las medidas de
+3 sigmas (desviación estándar) para establecer los límites superiores e inferiores
para prescripción y validación. Para los demás indicadores se usaron run chart. Se
usó el programa Epidata® para el análisis estadístico. Se estimó en cada grafico el
descenso del error en términos de porcentaje.
Las medidas más utilizadas para la mejora de los procesos fueron: la
estandarización de los procesos usando las recomendaciones internacionales, el
monitoreo continuo y la devolución de la información a las áreas, y el
entrenamiento de médicos, farmacéuticos, enfermeras, cadetes y técnicos de
farmacia. Los valores de referencia de los procesos son: error de prescripción:
menor al 5%, de validación: menor al 3%, de dispensación: 0%, de administración
(1): menor al 5%, de administración (2): menor al 1%.
Resultados: Los indicadores de los procesos fueron
Prescripción: Prescripciones incorrectas*100/Total de prescripciones de la
muestra: Media: 3.67%. Meses enero 2012-abril 2013. Intervención: diciembre
2012 donde se vio un índice del 7%. Validación: Validaciones
incorrectas*100/Total de validaciones de la muestra. Media: 3.12%. De los meses
enero 2012-abril 2013. Intervención: diciembre 2012, igual al indicador anterior.
Dispensación: dispensaciones incorrectas según prescripción validada*100/Total
de dispensaciones de la muestra. Media: 4.45% de los meses de mayo 2012 a
abril 2013. Intervención: enero 2012.Administración ind.(1): Registro incorrecto
en HC *100/Total de registros de la muestra. Media: 7.5% en los meses de mayo
2012 a abril 2013. Intervención: mayo 2012. Administración ind. (2):
Administración de medicamentos correcta*100/Total de medicamentos
administrados de la muestra (indicador observacional): Media: 92.60%. En los
meses de junio 2012 a abril 2013. Intervención: junio 2012. Kappa: 60%. Test de
Fisher para muestras independientes nominales en la pre y post intervención
significativo. P<0.05.La disminución del error en términos de porcentaje fue:
descenso del 30% para la prescripción, 100% para validación, 100% para
dispensación y 60% para administración (ind 1). Los dos primeros indicadores
están dentro de los márgenes de control, los tres indicadores restantes están en
plan de llegar a su meta.En el caso de las muestras de dispensación y de la
administración se aplicó la metodología Trigger Tools a todos los casos en los que
el error de medicación llegó al paciente en el primer mes de medición hallándose
prolongación de la estadía media de 1.86 en un total de 15 pacientes, siendo un
total de 27.9 días al año en solo estos pacientes. En el caso de los indicadores de
prescripción y validación con la misma metodología a los casos en los que el error
de medicación llego al paciente del mes de diciembre se halló una prolongación
media de la estadía de 1.02 días en 8 pacientes lo que suma un total de 8.16 días.
El total de ambas estadías de los cuatro procesos sumo un total de 36.6 días de
hospitalización prolongada.
Discusión y conclusiones: El programa de intervenciones fue positivo. Como
hallazgo respecto a la literatura los procesos de dispensación y administración
mostraron índices de hospitalización prolongados, no estudiados en otros
estudios. Los cálculos de prolongación de la hospitalización muestran nuevas
oportunidades de mejora que serán tratados en futuras investigaciones. La
relación con la prolongación de la estadía hospitalaria dio similar a como se
menciona en la literatura según los estudios de Bates y Classen: se produce al
menos un error de medicación por día por paciente prolongándose la estadía 1.7
días por paciente (este cálculo no se atribuye a ningún dominio en particular, se
midió globalmente en el caso de los autores citados).
INTERVENCIÓN DEL FARMACÉUTICO PARA REDUCIR LOS ERRORES DE
PRESCRIPCIÓN DURANTE LOS TURNOS CON MENOR DISPONIBILIDAD DE
PERSONAL
MALVICINI A, AMANTIA F, FERREYRA D, TRUCCO J, VILLALBA A, ESPIL N,
FAJRELDINES A, DAVIDE L.
HOSPITAL UNIVERSITARIO AUSTRAL – PILAR – BUENOS AIRES
-
ARGENTINA
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Introducción: Los medicamentos son la principal causa de efectos adversos con
daño en salud. El estudio de Ortega et al del 2002, menciona que la integración
del farmacéutico a los cuidados sanitarios disminuye notablemente las
oportunidades de error de medicación, los eventos adversos a drogas y los costos
en salud. Según la definición de Hepler y Strand la actuación farmacéutica
coopera para lograr una farmacoterapia responsable. La Joint Commission
international en uno de sus capítulos “accesibilidad y continuidad en los cuidados”
recomienda la utilización de procedimientos estandarizados para que cualquier
cuidado no se vea discontinuado por errores de proceso como es el caso de un
medicamento no administrado por estar incorrectamente u omitido en la
prescripción. No hay estudios completos acerca de la diferencia en la aparición de
error de medicación en los turnos de menor disponibilidad de personal.
Objetivos:

Conocer el índice de prescripción incorrecta de fármacos en fines de
semana y turno noche y el índice de corrección de las prescripciones
incorrectas en fines de semana y turno noche

Implementar intervenciones de mejora para corregir los índices de
incorrecta prescripción
Material y métodos: Estudio transversal retrospectivo cuantitativo de tipo pre y
post intervención. El estudio se llevó a cabo en el Hospital universitario Austral.
Los datos fueron relevados de la HC electrónica de cada paciente, de las
prescripciones, de las plantillas de monitoreo de farmacia, de los pases de guardia
de los profesionales sanitarios y de las bases de datos del sistema de información
del hospital. El estudio se desarrolló desde marzo del 2012 a abril del 2013; el
mismo se dividió en etapa pre-intervención: de marzo a noviembre 2012 y etapa
post intervención: de noviembre 2012 a abril 2013. Se diseñaron plantillas Excel
para la recolección de los datos. Se uso la taxonomía americana para la
tipificación del error. Se tuvo en cuenta para evaluar la prescripción los siguientes
parámetros del paciente: fármaco incorrecto para patología, peso, edad, función
renal y hepática, días de tratamiento y contraindicaciones. La población estudiada
fue toda prescripción de los turnos mencionados, no hubo muestreo. Las
intervenciones de mejora para revertir las métricas que midieron el error en este
estudio fueron:
Etapa pre intervención: Creación de un listado de números de internos para los
farmacéuticos de turno noche y fines de semana. Comunicación mediante la
intranet de las claves para la corrección de la prescripción. Se informo a las áreas
el índice de error de cada uno en los fines de semana y noche
Etapa post intervención: Incorporación del perfil de escritura de los farmacéuticos
en la historia clínica
Resultados: Se estudiaron 7242 prescripciones, la media de prescripciones por
fin de semana fue: 536.2 y por noche: 32.1. En la pre intervención: la media de
prescripción incorrecta de fin de semana y noche fue: 3.73%. La media de
prescripciones corregidas: 46.6. En la post intervención: la media de prescripción
incorrecta 1.7 y la media de prescripciones corregidas 88.96. El Test de student de
medias muestrales de muestras diferentes dio significativo, p<0.05.
Discusión y conclusiones: La estandarización de los procesos de comunicación,
la escritura del farmacéutico en la HC entre otras mejoras permitió disminuir el
error de prescripción y el tiempo de la corrección en los turnos con menor
disponibilidad de personal. Se compararon los valores de prescripción respecto a
los días hábiles encontrándose un aumento de la prescripción incorrecta en los
turnos de guardia considerablemente mayor (21%). Quedan sin estudiar la
asociación de variables a este error lo que abre una nueva etapa de análisis del
presente trabajo.
TRATAMIENTO NO CONVENCIONAL CONTRA EL CITOMEGALOVIRUS, A
PROPÓSITO DE UN CASO
CINQUI G, CONDE F, CHICCO P, CÁCERES GUIDO P.
SERVICIO DE FARMACIA - HOSPITAL DE PEDIATRÍA DR JUAN GARRAHAN –
CABA -ARGENTINA
Mail de contacto: [email protected]
Introducción: Las infecciones por Citomegalovirus (CMV) tienen elevada morbimortalidad en pacientes con trasplante de células progenitoras hematopoyéticas
(TCPH). Ante la generación de cepas CMV resistentes al tratamiento estándar, es
relevante disponer de tratamientos alternativos/complementarios.
Presentación de lo observado: paciente de 9 años con LLA, TCPH, presenta
GVH intestinal y CMV reactivado, entre otras complicaciones. CMV resultó
resistente a ganciclovir, foscarnet y cidofovir. Se halló referencia biblográfica de
actividad de artemisinina, bioactivo de la Artemisia sp (Asteraceae), contra CMV, y
de su derivado semisintético (artesunato). Las artemisininas inhibirían factores de
transcripción (NF-kappaB y Sp1) impidiendo la replicación viral, lo cual es un
mecanismo de acción diferente y potencialmente complementario al de antivirales
clásicos (inhibidores selectivos de ADN polimerasa viral). Ante la primera
imposibilidad de disponer de artesunato, se optó por administrar un extracto que
podría contener artemisinina (Tintura Madre = TM, Artemisia sp.) La especie con
mayor contenido de artemisinina (A.annua) no se encuentra en la Argentina. De
las especies disponibles a nivel local, la mendozana, lo está como TM de partes
aéreas, aunque se trataría de una especie con actividad relativamente menor. Se
instauró tratamiento compasivo con TM de A.mendozana. Luego de 10 días de
tratamiento (3 ml de TM c/12 hs) no disminuyó carga viral y aumentó la creatinina
sérica. Ipso facto se tramitó exitosamente la adquisición de artesunato (donación
de laboratorio extranjero) y se administró 250 mg c/12hs (15 días).
Discusión: aunque el paciente no mejoró su condición infectológica, el abordaje
no convencional y científicamente racional, de situaciones compasivas y
fisiopatológicamente complejas podría considerarse una opción viable para ciertos
pacientes, más allá del resultado particularmente adverso. La resolución de
diversos aspectos relacionados al tratamiento debe necesariamente enfocarse de
multidisciplinariamente.
DISEÑO DE UN TABLERO DE CONTROL PARA EL SERVICIO DE FARMACIA
BAZZANO M, SUAREZ M, ANGAROLA JC.
SANATORIO DE LOS ARCOS – BUENOS AIRES - ARGENTINA
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Introducción: Un Servicio de Farmacia (SF) requiere un tablero de control (TC)
que, por medio de indicadores, permita, con su monitoreo, efectuar acciones de
mejora.El crecimiento de nuestra Institución nos motivó a diseñar un nuevo TC
que aportara una escala de valoración global del SF sustentada en niveles e
indicadores estratégicos (IE) y operativos (IO). Este diseño nos permitiría
conocer, en tiempo real, el estado de situación del SF. Contemplando estos
requerimientos seleccionamos la herramienta de acceso libre, provista por la
Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria (SEFH) realizando una adaptación
de la misma.
Objetivos:
1.Desarrollar los niveles estratégicos y operativos y los IE/IO
2.Desarrollar la ponderación numérica de cada uno de los IE/IO
3.Definir la escala de valoración global del SF sustentada en las valoraciones de
los niveles estratégicos(NE) y operativos(NO)
4.Diseñar el TC utilizando una adaptación de la herramienta informática, provista
por la SEFH.
Material y Métodos: Basándonos en la metodología presentada en el documento:
“Cuadro de Mandos Jerarquizado para Servicios de Farmacia Hospitalaria”, se
diseñaron: a) los NE y NO, b) los IE, c) los IO, y d) la ponderación numérica para
cada uno de ellos.
La valoración global del TC quedó sustentada en las valoraciones de los NE y NO.
Se consideró la siguiente escala: a)Color Rojo:rango ≥0 y<5; b)Color
Amarillo:rango ≥5 y<7; y c)Color Verde:rango: ≥7 y<10.
Los niveles e indicadores se diseñaron considerando la estrategia actual, misión y
visión del SF. Para desarrollar el TC, y el sistema de indicadores, definimos:
a) El Indicador global del SF: proviene de la ponderación conjunta de los NE;
b) Los NE y su ponderación global;
c) Los IO de cada proceso y de los NE y/o NO.
Se diseñó para cada uno de los indicadores: c.1.)su descripción, c.2.)tipo de
indicador (calidad, eficiencia, eficacia o actividad), c.3)dato óptimo, c.4)tipo de
cálculo (fórmula, intervalo, si/no) y, c.5) ponderación numérica individual.
d) Para desarrollar el sistema de indicadores realizamos la ponderación en dos
niveles:Operativos–Proceso y Procesos–Global SF.
Resultados
NE:
1.Planificación y gestión
Proceso:Estratégico.
de
recursos(%Ponderación
Global
(PG):30%),
IO del nivel: a)%Cumplimiento Plan anual Objetivos Jefa SF; b)%Cumplimiento
Plan anual Objetivos Coordinadora SF; c)%Procesos con procedimientos/procesos
totales; d)%Cumplimiento asistencia reuniones costos/reuniones totales;
e)Remitos ítems cargados/Mes/Persona y f)Ítems cargados sin remito/ítems
cargados totales.
2. Logística (%PG 28%), Proceso:Estratégico
IO del nivel: a)Seguimiento Inventario Total SF; b)%Inventario Caja Cerrada/Caja
Abierta; c)%Compras Totales/Consumo Caja Cerrada; d)%Consumos Caja
Cerrada/Consumo Caja Abierta; e)Rotación stock caja cerrada; f)Rotación stock
caja abierta; g)Inventario Farmacia Quirófano/N° cirugías y h)% Ajustes Negativos
por Vencimiento/Inventario Total.
3. Elaboración y Acondicionamiento (%PG: 24%), Proceso:Soporte
IO del nivel: a)N°Quimioterapias/mes; b)N°Comprimidos fraccionados/mes; c) N°
Prep. magistrales/mes; d)Pedidos/Devoluciones; e)Tiempo medio demora mezclas
oncológicas; f)Pedidos línea/técnico/mes; g)Pedidos provisión/ técnico/ línea/mes
y h)Validación recetas/farmacéutico/mes.
4. Gestión de riesgo y uso seguro (%PGl:10%), Proceso:Estratégico
IO
del
nivel:
a)N°reporte
farmacovigilancia/trimestre;
b)N°reporte
tecnovigilancia/trimestre; c) N° intervenciones seguridad/trimestre; d)%Registros
Temperatura dentro del rango; e) N° Comunicaciones/Anuales; f)Participación SF
en la web del Sanatorio; y g)%Errores preparación.
5. Información y selección medicamentos (%PG:8%), Proceso: Soporte
IO del nivel: a)N°altas medicamentos/mes; b)N°altas productos médicos/mes;
c)Tiempo Demora Alta Productos en sistema/mes; y d) N°Boletines
Informativos/Mensuales.
El modelo de estructura de indicadores nos permitió obtener, de manera
fácilmente visible (modo tipo semáforo):
a) El valor individual de los indicadores para cada uno de los niveles
b) El valor global del conjunto de indicadores de cada nivel
c) El indicador global del SF (proviene de la ponderación conjunta de todos los IE
e IO)
Discusión: La estructura general del TC diseñado por la SEFH, es adaptable a
nuestros servicios y,a futuro, podría generar un sistema de comparación de
valores de indicadores entre Instituciones.
Conclusión: Con la herramienta informática provista por la SEFH, hemos podido
diseñar un TC, que recoge, organiza y presenta, de forma rápida y resumida el
estado global del SF y que nos permitirá monitorear y realizar las acciones de
mejoras necesarias.
HEPATOTOXICIDAD FATAL POR ACIDO VALPROICO: UN CASO DE
SINDROME DE ALPERS
LORENZINI L, ROUSSEAU M.
SERVICIO DE FARMACIA - HOSPITAL DE PEDIATRÍA JUAN GARRAHAN CABA -ARGENTINA
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Introducción: El síndrome de Alpers (AHS) es una enfermedad mitocondrial
causada por la mutación del gen POLG que codifica para la proteína polimerasa
gamma implicada en la replicación del ADN mitocondrial. Se caracteriza por
regresión psicomotriz, convulsiones y hepatopatía. La administración de ácido
valproico (AVP) precipitaría la falla hepática. El trasplante se relaciona con
resultados desfavorables.
Presentación de lo observado: Paciente de 4 años y 8 meses, con antecedentes
de retraso del desarrollo, es medicado con AVP por convulsiones. Luego de 3
meses de tratamiento, ingresa con diagnóstico de insuficiencia hepática aguda,
sospecha de enfermedad mitocondrial y toxicidad por AVP. Considerando el
progresivo deterioro hepático se realiza un trasplante, luego del cual empeora el
aspecto neurológico. Se diagnostica AHS confirmado por clínica, biopsia y test
genético. El paciente fallece a los 3 meses del trasplante.
Discusión: No se monitorizó la función hepática luego de indicar AVP, hasta la
aparición de síntomas. Nuestro caso coincide con reportes bibliográficos, en
cuanto a tiempos de evolución, hallazgos en análisis de laboratorio, RNM y EEG.
El equipo de farmacovigilancia propuso la posibilidad de una RAM a AVP asociada
a AHS, y sugirió realizar un test genético para firmar el diagnóstico diferencial. La
determinación de mutaciones del gen POLG previas al tratamiento con AVP,
evitaría la exposición en pacientes con contraindicación de uso del mismo. Es
necesario identificar a los pacientes con alto riesgo de hepatotoxicidad en este
contexto. En pacientes que presenten la triada característica no debe
administrarse AVP. En estos casos el monitoreo es fundamental. Esta situación
plantea la necesidad de ampliar al equipo de Farmacovigilancia hacia grupos
multidisciplinarios, para el diagnóstico, tratamiento, prevención y difusión de las
RAM, que como en este caso pueden ser fatales.
REGISTRO DE ERRORES EN PRESCRIPCIÓN Y/O SOLICITUD DE
MEDICACIÓN ONCOLÓGICA. BANCO DE DROGAS ANTINEOPLÁSICAS DE
SAN JUAN
MERA FA, LIRUSSI MF, AUDISIO MG, ZAVALA SJ, OCHOA CR, MARTINEZ
VF, PEREYRA F, CASTILLA SE, GALOVICHE V.
BANCO DE DROGAS ANTINEOPLÁSICAS - SAN JUAN - ARGENTINA
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Introducción: El estudio responde a la necesidad de identificar errores en la
prescripción y/o solicitud de medicación oncológica proveniente de los hospitales
Dr. Guillermo Rawson y Dr. Marcial V. Quiroga de San Juan. La detección y
caracterización de errores que amenazan la seguridad del paciente responde al rol
activo del farmacéutico hospitalario, en tanto le permite diseñar propuestas de
prevención sobre la ocurrencia de los mismos.
Objetivo General: Identificar errores en la prescripción y/o solicitud de medicación
oncológica en los dos hospitales centrales de San Juan. Objetivos Específicos:
Identificar sobre qué tipo de receta se detecta el mayor número de errores.
Evaluar el tipo de error más frecuente. Detectar sobre qué diagnóstico se presenta
el mayor número de errores. Establecer qué hospital concentra la mayoría de los
errores.
Materiales y Métodos: El período de estudio fue de nueve meses (desde
septiembre de 2012 a mayo de 2013). La codificación de los errores fue adaptada
en función de los aportes de Ruiz – Jarabo (Año 2000), en la ´Clasificación de
errores de medicación´ que propone. Se trabajó con el punto 5. ´Característica del
Error´, apartado 5.2. ´Tipo/s de error´. El estudio es observacional, descriptivo y
transversal. Las fuentes de datos primarios fueron: receta manual, electrónica y
formulario del protocolo de medicación oncológica del paciente. Las unidades de
estudio fueron los dos hospitales centrales de la provincia. Las variables de
estudio fueron, tipo de error, tipo de receta, frecuencia del error y diagnóstico. Los
criterios de evaluación adoptados fueron cantidad de receta, frecuencia y tipo del
error, y diagnóstico más frecuente. El registro diario de los errores fue sistemático
y manual.
Resultados: El total de recetas confeccionadas en el período de estudio fue de
1437; 493 corresponden a las de tipo manual y 944 a las de tipo electrónica. Las
recetas manuales que presentaron errores 66; duplicando a las electrónicas que
alcanzaron las 33. Los errores más frecuentes encontrados refieren a Falta de
datos en la prescripción de Receta o Formulario de protocolo, Prescripción de
dosis erróneas o de formas farmacéuticas incorrectas, Carga de medicación
repetida; estos se enmarcan en dos puntos de la clasificación de Ruiz – Jarabo:
Omisión de dosis o de medicamento (5.2.2.) y Dosis incorrecta (5.2.3.), excepto el
error de Prescripciones ilegibles o ambiguas por parte del médico tratante, cuyo
autor no contempla. El diagnóstico más frecuente para los errores detectados fue
el de cáncer de mama, seguido de LLA, LMA y cáncer de colon. El Hospital Dr. G.
Rawson concentra 55 errores, sobre los 39 detectados en el Hospital Dr. Marcial
V. Quiroga.
Discusión: Las recetas electrónicas reducen la ilegibilidad y la falta de datos en el
pedido de medicación pero no están dadas las condiciones para la generalización
de la modalidad, lo cual prolonga la vigencia de recetas manuales. A mayor
número de casos en el diagnóstico sobre el que se prescribe, mayor es la brecha
del error en el procedimiento. Los errores más frecuentes identificados conllevan a
la obstaculización en el pedido de medicación, lo cual marca la limitación del rol
farmacéutico en tanto su intervención culmina cuando comunica el error,
excediéndola en la resolución efectiva del mismo.
Conclusión: Las recetas electrónicas efectivizan más los procesos en relación a
las recetas manuales. La clasificación creada por la farmacéutica para registrar los
errores responde a los emergentes que surgen en el lugar que se desempeña,
otorgando precisión a la identificación de los problemas. El Hospital que mayor
número de errores concentra prescribe más cantidad de recetas en función de la
cantidad de servicios de oncología que dispone y de profesionales que
administran tratamientos.
UTILIZACIÓN DE MEDICAMENTOS Y PRODUCTOS MÉDICOS EN LOS
SERVICIOS DE INTERNACIÓN EN EL HOSPITAL PERRUPATO
CHACÓN MG, MUSSÉ M, DEMALDÉ S, VILLAR JL.
SAN MARTÍN - MENDOZA – ARGENTINA
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Introducción: El Servicio de farmacia (SF) es responsable del uso eficaz y seguro
de medicamentos. El sistema de dispensación por dosis unitaria ha demostrado
prevenir errores de medicación, disminuir costos y optimizar el desarrollo
profesional farmacéutico. En 2006 se implementó el sistema de dispensación por
dosis diaria (SDD), en siete servicios de internación, mientras Neonatología y
Terapia Intensiva continúan con sistema tradicional (ST). Actualmente el 89 % de
las camas disponibles cuenta con SDD. Motiva nuestra investigación conocer
cómo se utilizan los medicamentos fuera del SF y plantear los cambios
necesarios.
Objetivo: Evaluar la utilización de medicamentos y productos médicos (PM) en los
office de enfermería de los servicios de internación. Determinar si influye el
sistema de dispensación en la utilización del medicamento.
Material y método: Estudio descriptivo, observacional, transversal, empleando
encuestas (N=9) realizadas por un farmacéutico a los Jefes de Unidad de los
servicios de internación ya que son los usuarios intermedios del sistema de
dispensación. Se registraron los datos en planillas Excel. Se compararon los %
obtenidos entre el SDD y el ST de las variables: Recepción, Almacenamiento,
Cadena de frío, Existencia de Muestras Médicas (MM), Vencimiento,
Administración y Vademécum, referidas a medicamentos, antisépticos y PM.
Resultados: El 100% de los servicios recibe los comprimidos en envase unitario.
El 87,5% SDD y 100% ST recibe antisépticos en su envase correspondiente y
rotulado.
El 57% SDD y 50% ST almacena sus medicamentos en lugar accesible y de
acuerdo a T° y humedad. El 100% SDD vs. 0% ST tiene botiquín de
medicamentos rotulado. El 100% SDD y el 50% ST identifican los casilleros con n°
de sala y cama. Ningún servicio ordena los medicamentos del botiquín por orden
FIFO.
El 80% SDD y 100% ST tienen carro de emergencias ordenado, ninguno lo hace
por sistema FIFO; 33% SDD y 50% ST lo hacen por grupo farmacológico, y 67%
SDD vs. 50% ST según espacio.
El 86% SDD y 100% ST almacenan los PM separados de medicamentos. El 14%
vs 0% ST en recipiente cerrado. El 43% SDD y 100% ST en armario cerrado de
los que el 43% SDD vs. 50% ST se encuentra rotulado. El 29% SDD vs. 50% ST
lo hace por orden FIFO; ninguno tiene en cuenta su fecha de esterilización.
El 71% vs. 100% ST almacena material de curación en lugar accesible, ordenados
25%SDD 50% ST por sistema FIFO y el 29% SDD y 100% ST rotulados.
El 43% SDD y 100% ST tiene heladera propia. Ningun SDD y 50% ST tiene
registros de temperatura.
El 71% de los SDD y el 100 % de los ST tiene MM, el 20% SDD y 50% ST las
almacenan junto con los medicamentos entregados por SF pero ninguno las recibe
del SF ni tiene registro de quien se las entrega.
El 28,6% SDD y 100% ST controla el vencimiento de los medicamentos al
recibirlos del SF. El 85,7% SDD y 50% ST devuelve los medicamentos vencidos al
SF, mientras que el 14,3% SDD vs. 50% ST los descarta en su servicio.
El 14 % SDD y 50% ST devuelve los PM vencidos, mientras que el resto los
descarta en su servicio u otro. Ningún SDD y 50% ST devuelve el material de
curación al SF, el resto lo descarta en su servicio.
Con respecto a administración de medicamentos el 100% de los servicios
respondió que verifica que la medicación corresponda al paciente y su receta
antes de administrarlo. El 50% SDD y 0% controla el vencimiento del
medicamento al momento de administrarlo.
El 29% SDD y 100% ST tiene bombas de infusión, el 14% SDD y 50% ST
considera que son suficientes según el número de camas y en el 100% de los
servicios se justifican de acuerdo a la complejidad. El 50% SDD y 100% ST
funcionan correctamente; en 71% SDD y 100% ST el personal está capacitado
para su utilización.
El 43% SDD y 0% ST respondieron tener conocimiento de los medicamentos que
integran el vademécum del hospital, el 57% SDD y 0% ST disponen del listado
impreso en su servicio y el 29% SDD y 50% ST tiene medicamentos que no estén
incluidos en el vademécum.
Discusión: Los servicios reciben en buenas condiciones los productos del SF. El
almacenamiento de medicamentos, PM y material de curaciones en enfermería
podría mejorarse con cambios edilicios que permitan conservar mejor la T°y
aprovechar espacios. Se sugiere utilizar sistema FIFO y fecha de esterilización.
Es prioritario reforzar su cumplimiento mediante tareas educativas, dar a conocer
el vademécum, rotular botiquines y armarios, evaluar los medicamentos que
deben administrarse por bomba de infusión y proveer las necesarias. El SF
debería brindar herramientas para garantizar la cadena de frío, solicitando
heladeras y registradores. Es necesaria la detección de medicamentos fuera del
circuito correcto y la educación del personal en la devolución de vencidos al SF ya
que se repite la conducta de eliminar medicamentos vencidos en los servicios. En
cuanto a los carros de emergencias, se destaca su ausencia en maternidad, hecho
que debe resolverse con el equipo de salud.
Conclusión: Según lo observado el sistema de dispensación no influye en la
utilización de medicamentos fuera del SF.El trabajo reveló una imagen global del
manejo de medicamentos en nuestro hospital, permitió identificar problemas en el
uso de medicamentos, definir estrategias y abrir nuevas líneas de investigación
para su resolución.
REFORMULACIÓN DE UNA SOLUCIÓN ORAL DE FOSFATOS EN UN
HOSPITAL PEDIÁTRICO
QUERINI C, HINOJOSA S, GARCÍA AE.
HOSPITAL INTERZONAL DE AGUDOS ESPECIALIZADO EN PEDIATRÍA "SOR
MARÍA LUDOVICA" – LA PLATA - ARGENTINA
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Introducción: La indicación de solución de fosfatos por vía oral como aporte de
fósforo constituye una práctica habitual en nuestro hospital. El laboratorio de
farmacotecnia del servicio de farmacia es el responsable de la elaboración de la
misma, respondiendo a la demanda tanto de pacientes internados como
ambulatorios. En sus inicios, la fórmula oral consistía en una solución de sales de
fosfato monosódico y disódico en agua destilada, carente de conservantes, cuya
calidad microbiológica se garantizaba mediante esterilización por calor húmedo en
autoclave Chamberland. Problemas de estabilidad fisicoquímica llevaron a la
reformulación de la misma y, haciendo uso de la bibliografía disponible, se
comenzó a preparar una solución que incluía conservantes y un saborizante, la
cual poseía una estabilidad de 15 días a temperatura ambiente. Este acotado
periodo de tiempo hizo que nos planteáramos la necesidad de estudiar su
estabilidad microbiológica, con la finalidad de prolongar su utilidad, favoreciendo la
adherencia al tratamiento por parte del paciente, y reducir la carga laboral que
implicaba su elaboración cada 15 días.
Presentación de lo observado: Para evaluar la estabilidad microbiológica de
nuestra formulación, acudimos al Laboratorio de Control de Calidad del Colegio de
Farmacéuticos de la provincia de Buenos Aires. Al analizar su composición,
observaron que el pH de la misma era alcalino y que este hecho desfavorecía la
acción de los conservantes, metilparabeno y propilparabeno, por lo que nos
recomendaron modificar la proporción de las sales de fosfato, ajustando así el pH,
y estandarizar las concentraciones de dichos conservadores de acuerdo a las
establecidas en el Codex Bonaerense. Se reformuló la solución llegando a un pH
cercano a 5,5. Finalmente, dos muestras, una de la formulación anterior y otra de
la nueva, elaboradas bajo las mismas condiciones y envasadas en frascos de
vidrio color caramelo, fueron sometidas al control microbiológico anteriormente
nombrado. Composición fórmula anterior ([P]=16,7 mg/ml; [Na]= 0,91 meq/ml):
Na2PO4H 61g, NaPO4H2.2H2O 16,6g, sacarina sódica 0,36g, metilparabeno 1g,
propilparabeno 0,2g, agua destilada c.s.p. 1000 ml. Composición fórmula nueva
([P]=20,2 mg/ml; [Na]= 0,66 meq/ml): Na2PO4H.12H2O 4g (anhidro 1,6g),
NaPO4H2.2H2O 100g, sacarina sódica 0,36g, metilparabeno 1,8g, propilparabeno
0,2g, propilenglicol 8,6g, agua destilada c.s.p. 1000 ml. Los resultados arrojaron
que la calidad microbiológica de ambas formulaciones a los dos meses se
ajustaba a los límites establecidos por los valores de referencia
Discusión: Si bien ambas formulaciones demostraron ser estables
microbiológicamente durante el periodo analizado, la nueva composición se
adecua a los requerimientos necesarios para asegurar la actividad de los
conservantes en cuanto al valor de pH óptimo y proporciones estandarizadas
recomendadas por el Codex Bonaerense. Con su implementación, no solo se
reduce la carga laboral del sector de elaboración, sino que además facilitaría la
adherencia al tratamiento por parte del paciente, al disminuir la frecuencia en que
este acude al servicio a retirar su medicación. En la actualidad, superadas las
dificultades farmacotécnicas, nuestra actividad se centra en el seguimiento
farmacoterapéutico de los pacientes tratados con la misma.
UTILIZACIÓN DE ANTIDEPRESIVOS
POLICIAL (MONTEVIDEO, URUGUAY)
EN
PACIENTES
DEL
HOSPITAL
TEIXEIRA V, IMBRIAGO Y, VARELA S, RAMIREZ M, SARRIES E
SANIDAD POLICIAL – MONTEVIDEO – URUGUAY
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Introducción: La depresión es un problema mundial. Las tasas de discapacidad
asociadas a la depresión son mayores que las producidas por otras enfermedades
crónicas (hipertensión y diabetes). Según la Organización Mundial de la Salud
(OMS): la depresión afecta a 350 millones de personas (2012) y 1 cada 20
personas tuvo episodios depresivos en el 2011. Un millón de personas depresivas
mueren cada año en el mundo por causa del suicidio. Uruguay pertenece al grupo
de países con indicadores más altos en materia de suicidio (más de 13 casos en
cien mil habitantes). El consumo de antidepresivos (AD) ha aumentado en
diferentes países. En el Uruguay no existe información suficiente reportada al
respecto. Es por tanto, de gran interés la realización de un estudio de consumo de
AD en el centro asistencial Hospital Policial “Inspector General Uruguay Genta”, de
Tercer Nivel de Atención.
Objetivo: determinar el consumo de AD en el periodo de enero 2010-mayo 2013.
Materiales y Método: se realizó un estudio observacional y retrospectivo del
consumo de AD. Para obtener datos de consumo de AD no afectados por precios,
presentaciones y tamaño de la población, se utilizó el método recomendado por la
OMS de Dosis Diaria Definida (DDD) por 1.000 habitantes por día
(DDD/1000hab/día) y se clasificaron los medicamentos según criterio internacional
OMS-ATC (Anatomical-Therapeutic-Chemical-Classification-System). Los datos de
consumos de AD se obtuvieron de la base de datos de la Farmacia de Sanidad
Policial, fueron convertidos en DDD/1000hab/día empleando las DDD para cada
clasificación ATC estudiada. El estudio incluyó los consumos de AD de pacientes
ambulatorios en el período enero 2010-mayo 2013. Fueron excluidos del estudio
los consumos de los AD Bupropión y Dapoxetina por no ser utilizados en el
tratamiento de trastornos depresivos. Se evaluó la progresión de los consumos en
el período de tiempo estudiado evaluando el ajuste de regresión de los datos.
Resultados: el valor total de DDD/1000hab/día fue de 7,7 en el año 2010; 7,6 en
el 2011; 7,7 en el año 2012 y 7,9 en el 2013. Los AD más consumidos en
promedio en el período fueron la Sertralina y Fluoxetina (68,8% y 23,3%
respectivamente). Se observó un continuo aumento en el consumo de dosis
diarias por persona de Venlafaxina, Citalopram, Escitalopram y Fluvoxamina. La
mayoría de las prescripciones de los AD corresponden al Servicio de Psiquiatría,
excepto Amitriptilina con procedencia del Servicio de Neurología. En el mismo
período las DDD/1000hab/día para la población pediátrica disminuyó un 56%.
Discusión y conclusiones: para el periodo estudiado se aprecia aumento en las
DDD/1000hab/día en todos los Servicios de atención en el hospital, excepto en los
Servicios de Psiquiatría Infantil, Neuropediatría y Pediatría. Esto es coherente con
la actual tendencia al tratamiento no farmacológico de los episodios depresivos en
niños y adolescentes y con el mayor control de la prescripción de psicofármacos
en pediatría, por parte de la autoridad sanitaria nacional. Sertralina y Fluoxetina
son los AD de mayor consumo en la población estudiada, lo que concuerda con lo
reportado para otros países de América y Europa en la última década. El presente
estudio cuenta con algunas limitaciones: 1) el consumo de AD es indirecto (los
datos se obtuvieron como dispensaciones de AD a pacientes ambulatorios), por
tanto no son datos de consumo real; 2) el período evaluado es corto y se trata de
un estudio mono-céntrico, por lo que los datos podrían no contar con significancia
estadística; 3) las DDDs podrían no ser representativas de las dosis efectivamente
empleadas en poblaciones especiales, como pacientes pediátricos o geriátricos. El
principal aporte de este estudio es el de un diagnóstico inicial de situación sobre el
consumo de AD en la población ambulatoria del Hospital Policial y se pretende
continuar con el trabajo con el fin de colaborar con el uso racional de
medicamentos.
INTOXICACIÓN POR COLCHICINA: ALINEACIÓN DE ERRORES EN LA
CADENA TERAPÉUTICA
TEIXEIRA V 1,2, IMBRIAGO Y 1,2, VARELA S1, RAMIREZ M1, SARRIES E1,
CITARELA A2, VIGNOLI H2.
1- Unidad de Farmacovigilancia, Departamento de Farmacia de Sanidad Policial. 2- Comité de
Seguridad del Paciente (COSEPA), Hospital Policial. Montevideo- Uruguay. José Batlle y Ordoñez
3574, Montevideo, Uruguay. Tel 00598 25090696/25088888 int. 111.
Hospital Policial - Montevideo – Uruguay
Mail de contacto: [email protected]
Introducción: el presente trabajo consiste en el reporte de un caso de
intoxicación no intencional con el medicamento colchicina. La colchicina es un
alcaloide que por su acción antiinflamatoria es indicada en profilaxis y tratamiento
de ataques agudos de gota. La intoxicación por colchicina se asocia con un alto
índice de mortalidad. Ésta presenta un rango terapéutico estrecho y es
extremadamente tóxica en sobredosis. La dosis tóxica varía en función de las
característica del paciente, existiendo reportes de muerte desde los 7mg/día y
siendo mayores las probabilidades de toxicidad si se ingiere de forma aguda. En
general se consideran dosis tóxicas potencialmente letales si son mayores de
0,8mg/kg-día. Los primeros síntomas de intoxicación (gastrointestinales) aparecen
dentro de las 24 horas de ingesta pero se pueden demorar hasta una semana. La
sobredosis debe ser reconocida tempranamente ya que el abordaje terapéutico
debe ser llevado a cabo lo más rápido posible, para lograr contrarrestar los efectos
adversos en el paciente. En el presente trabajo se plantea como objetivos
determinar las causas que produjeron un evento adverso en el paciente.
Establecer estrategias preventivas para la reincidencia del evento adverso.
Descripción del caso: ingresa al Departamento de Emergencia del Hospital
Policial, un paciente adulto del sexo femenino, con clínica de dolor abdominal,
diarrea, náuseas, como consecuencia de ingesta de dosis supra terapéuticas de
colchicina. Desde dicho departamento se emitió un reporte al Comité de Seguridad
del Paciente y a la Unidad de Farmacovigilancia. En respuesta al reporte se
realizó un estudio exhaustivo de factores y la secuencia de acontecimientos que
provocaron el evento adverso en el paciente. Se entrevistó al médico prescriptor
del medicamento. Se evaluó la posibilidad de agravamiento de síntomas de
toxicidad por interacción de la colchicina con otros medicamentos que el paciente
recibía. Se evaluó información registrada en receta de prescripción del
medicamento. Se sigue el estado del paciente mediante estudio de historia clínica
hasta su alta toxicológico. Se notificó el caso a los centros nacionales
competentes. Se constató intoxicación no intencional del paciente. Se elucidaron
los factores (prescripción con información incompleta, falta de comprensión por el
paciente y la disponibilidad de una presentación del medicamento con una dosis
que podría resultar tóxica), que alineados desencadenaron un error en la
dosificación del medicamento por parte del paciente y derivaron en una
intoxicación. Se plantearon estrategias para la prevención de la recurrencia de
este tipo de error de medicamento.
Discusión: la intoxicación presentada en este reporte de caso es consecuencia
de la alineación de errores en la cadena terapéutica. La prescripción adecuada y
la información brindada al paciente son fundamentales para evitar errores de
medicamentos. La colchicina presenta una dosis de intoxicación muy próxima a la
dosis terapéutica en el uso como antiinflamatorio en ataques de gota, aumentando
el riesgo de intoxicación en pacientes con insuficiencia renal, edad avanzada, o en
tratamiento concomitante con otros medicamentos. La sintomatología inicial de
intoxicación (síntomas gastrointestinales), es similar a los efectos adversos
presentes a dosis terapéuticas, siendo clave el diagnóstico diferencial de
intoxicación en la primera fase. Éste es un medicamento que puede llegar a
producir muerte por intoxicación, existiendo reportes de casos en la bibliografía. El
fácil acceso al medicamento y la disponibilidad de presentaciones de dosis altas,
constituyen un factor de riesgo para la intoxicación por error de administración en
los pacientes y ponen de manifiesto la necesidad de educación antes de iniciar el
tratamiento. La validación de la prescripción de medicamentos es una herramienta
necesaria para la prevención de errores como el que se reporta.
GESTIÓN DE RESIDUOS HOSPITALARIOS EN EL SERVICIO DE FARMACIA
COZZARÍN MM, DE PIERO MP, SANCHEZ CC.
HOSPITAL REGIONAL USHUAIA "GOBERNADOR ERNESTO M. CAMPOS" –
USHUAIA – ARGENTINA
Mail de contacto: [email protected]
Introducción: Los residuos generados en establecimientos de salud (RES) son
actualmente, una importante preocupación en la gestión integral de la salud, no
sólo por sus características infecciosas sino también otras características de
peligrosidad como la inflamabilidad, toxicidad, etc. Por lo expresado anteriormente,
los residuos biocontaminados son sólo una parte de los residuos que deben ser
segregados y tratados adecuadamente tanto en el establecimiento como fuera de
él. La Gestión de RES consiste en un conjunto de acciones destinadas a su
manejo y disposición segura, e incluye: segregación diferenciada, utilización de
señalética, establecimiento de procedimientos operativos, y tratamiento por
categoría de control, entre otros.
Presentación de lo observado: Acorde a la Ley Provincial 105, es considerado
generador de residuos peligrosos, a toda persona física o jurídica que, como
resultado de sus actos o de cualquier proceso, operación o actividad, produzca
residuos calificados como peligrosos, clasificando en el Anexo a los Y3 como los
desechos de medicamentos y productos farmacéuticos para la salud humana y
animal, por lo tanto son considerados los residuos generados en un Servicio de
Farmacia como peligrosos para la normativa vigente. En el marco de la misma, el
profesional farmacéutico deberá adoptar medidas tendientes a disminuir la
cantidad de residuos peligrosos que generen; separar adecuadamente y no
mezclar residuos peligrosos incompatibles entre sí; envasar los residuos,
identificar los recipientes y su contenido. En el año 2010 el Servicio de Farmacia
empezó a trabajar en este tema como parte de la gestión integral del servicio,
asimismo contribuyendo al correcto manejo de los residuos en el hospital. Para
implementarlo, se realizó un diagnóstico de situación, en el cual se tuvieron en
cuenta las diferentes etapas por el que atraviesa un residuo antes de su
disposición final. Se definieron los pasos que integraban el proceso, se
desarrollaron lineamientos y políticas de trabajo para realizar un adecuado
tratamiento, almacenamiento, transporte y disposición final de los residuos que se
generaban. Se trabajó en la centralización de los residuos Y3 en la Farmacia,
registrándose e identificándose el origen, siendo el objetivo identificar qué y dónde
se vencían los insumos, garantizando su adecuado tratamiento. Se implementaron
diferentes acciones, correctivas y preventivas, de manera de minimizar la
generación de residuos y para la segregación se trabajó en adoptar un sistema
eficiente de manejo de residuos, separando en residuos comunes, Y3 e Y3
citostáticos. Para el tratamiento de los residuos químicos se elaboró una
herramienta de manera de evaluar su composición, su ficha técnica y la
disponibilidad de tratarlo en la provincia. En la implementación de la Gestión de
RES se redactaron protocolos de tratamientos, procedimientos generales y de
derrames, se capacitó al personal en tratamiento, almacenamiento, transporte y
disposición final de los residuos hospitalarios como así también manejo de
derrames y neutralización, como los otros posibles accidentes con productos que
se manipulan en la Farmacia. Por otro lado, a nivel de la Institución el Servicio de
Farmacia es parte activo del Comité Ejecutivo de RES con dos farmacéuticos,
interviniendo en las decisiones de la Gestión de RES en la Institución, siendo
referentes en el manejo de los residuos especiales, particularmente los químicos.
Discusión: Se puede concluir que el Servicio de Farmacia, acompañando al
hospital, mejoró la gestión de los residuos. Los residuos químicos que maneja el
Servicio de Farmacia tienen el tratamiento adecuado acorde a la disponibilidad de
ser tratados en la provincia, se encuentran identificados y trazados, pudiendo
conocer su historia, con la documentación adecuada (registros, manifiestos y
certificados). Se pudieron desarrollar y aplicar las herramientas de gestión en el
proceso de tratamiento de los insumos no aptos para su uso que maneja el
Servicio, asimismo la implementación de este sistema de gestión permitió lograr
una manipulación segura de los residuos especiales, como así también una
reducción en los costos y un menor impacto ambiental.
CICLOSPORINA EN TRASPLANTE ALOGÉNICO DE MÉDULA ÓSEA:
IMPORTANCIA DE LA INTERVENCIÓN FARMACÉUTICA EN LA
DOSIFICACIÓN DE UN FÁRMACO INMUNOSUPRESOR
FRUTOS LM, QUEVEDO ML, LEMONNIER G, MELO ACEVDEDO MJ
HOSPITAL EL CRUCE –FLORENCIO VARELA – BS AS - ARGENTINA
Mail de contacto: [email protected]
Introducción: La EICH (Enfermedad Injerto Contra Huésped) es una complicación
frecuente en los trasplantes de médula ósea alogénicos, aproximadamente el 50%
de los pacientes sometidos a este tipo de trasplante han desarrollado algún grado
de EICH y es la responsable de la muerte de entre el 12 y 20% de los receptores
trasplantados. Esto demuestra la importancia de la correcta elección del
tratamiento preventivo como también su dosificación, frecuencia de administración
y monitoreo. Los valores del dosaje plasmático de estas drogas son de suma
utilidad a la hora del diseño y/o ajuste de la posología de cada paciente con el fin
de encontrar un balance entre la máxima eficacia y mínima toxicidad del fármaco.
Presentación de lo observado: Paciente de sexo femenino, de 27 años, ingresa
a nuestro Hospital el día 7-5 con un diagnóstico de Leucemia Linfoidea Aguda
Phyladelphia +, candidata a recibir trasplante Alogénico de Médula Ósea. Cumple
con el régimen condicionante, el día 14-05 (día -1) inicia tratamiento con
Inmunosupresor, Ciclosporina 300 mg/día endovenosa en infusión continua,
concretándose el trasplante el día 15-05. El día 12 de internación es derivada a la
Unidad de Terapia Intensiva Adultos por presentar insuficiencia respiratoria, con
un cuadro de neutropenia severa. Su estado general se complejiza presentando al
día 42 de internación: Insuficiencia Renal Aguda no oligúrica, plaquetopenia,
mucositis, neutropenia febril, Insuficiencia respiratoria, gastroduodenitis
eritematosa, alteración de las enzimas hepáticas y lesiones en la piel, lo que
conlleva a una sospecha de EICH aguda. La paciente cumple con tratamiento
antibiótico, drogas vasopresoras y se encuentra en diálisis. Post trasplante
continuó con la dosis de ciclosporina ajustada según valores de ciclosporinemia en
infusión continua durante 20 horas dejando 4 horas para alcanzar los valores del
valle y tomar la muestra. Con esta metodología se observó una gran variabilidad
en los valores de las dosis sin lograr mantener la concentración plasmática dentro
del rango terapéutico. Al no existir una sistemática establecida de cómo y en qué
momento tomar la muestra, se propone cambiar la frecuencia y el tiempo de
infusión para obtener valores de concentración plasmática representativos acorde
a los requerimientos farmacocinéticos del medicamento.
Discusión: Participar en el establecimiento de la frecuencia y tiempo de
administración como así también el horario de toma de muestra nos llevó a que el
dosaje de concentraciones plasmáticas de Ciclosporina se encontrara dentro del
rango terapéutico. Cabe destacar la importancia de contar con protocolos
estandarizados para la realización de cualquier dosaje de concentraciones
plasmáticas, ya que previo a la intervención, se estaban tomando decisiones con
valores no representativos que obligaban a modificar la dosis en varias
oportunidades sin arribar a resultados concluyentes. Esta intervención también
tuvo alcance en la organización de las tareas técnico-profesionales requeridas
para el cumplimiento de la misma.
ARMONIZACIÓN DE LA NORMATIVA VINCULADA A RÓTULOS
ESPECIALIDADES MEDICINALES: ABORDAJE INTERDISCIPLINARIO
MARIANI P, VALLORANI M, BRANDOLINI A, BOLOGNA V.
ADMINISTRACIÓN NACIONAL DE MEDICAMENTOS, ALIMENTOS Y
TECNOLOGÍA MÉDICA – CABA - ARGENTINA
DE
Mail de contacto: [email protected]
Introducción: Uno de los Problemas Relacionados con los Medicamentos se
asocia con la información contenida en los rótulos, que puede llevar a potenciales
confusiones en las dosis, administración incorrecta y otros errores de medicación
durante la prescripción, dispensación y administración, que pueden poner en
riesgo la salud del paciente. El rótulo debe contener todos los datos necesarios
para identificar al producto y para que pueda ser usado en forma segura y
correcta. A nivel internacional, las principales agencias regulatorias (MHRA, EMA,
FDA) poseen guías y normativas específicas sobre rotulado y muchas
organizaciones sin fines de lucro (FIP, ISMP) también han establecido guías y
recomendaciones sobre rótulos seguros para el paciente. Hasta el momento, la
normativa sobre rótulos de medicamentos en nuestro país es amplia y se
encuentra dispersa en varias normas, disposiciones y resoluciones.
Presentación de lo Observado: Desde hace varios años, el Sistema Nacional de
Farmacovigilancia (SNFVG) de la ANMAT (Administración Nacional de
Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica) recibe notificaciones sobre
errores y omisiones en rótulos de envases primarios de distintas formas
farmacéuticas de especialidades medicinales comercializadas en Argentina. Si
bien se trató y resolvió cada notificación en forma puntual para que dichas
omisiones fueran subsanadas, fue necesario encarar una acción más general y
proactiva. Se realizó un análisis de las notificaciones recibidas por el SNFVG
desde el año 2005 al 2011. Se revisó la situación legal internacional y la normativa
existente en Argentina. Se elaboró un proyecto preliminar mediante el expediente
N° 10351-11-9 “Proyecto de disposición de ordenamiento de rotulado de las
normativas y ampliación de la información contenida en los rótulos” y se difundió
en reuniones de distintos foros del Observatorio ANMAT, reuniones internas entre
profesionales de distintos sectores de la ANMAT y a través de la página web
(http://opinion_publica.anmat.gov.ar/home.php).
Discusión: Para la versión definitiva del proyecto de disposición, se consideraron
los aportes, sugerencias y modificaciones pertinentes realizadas por distintos
niveles de la ANMAT (la Dirección de Evaluación de Medicamentos, el
Departamento de Farmacovigilancia, el Observatorio )así como de organizaciones
(la Asociación Argentina de Farmacéuticos de Hospital, la Sociedad Argentina de
Pediatría, la Federación Argentina de Enfermería) y las cámaras de la industria
farmacéutica (CAEME, CILFA) mediante reuniones, foros, mails y consulta a la
Opinión Pública. Esta modalidad implementada permitió a la Autoridad Sanitaria
optimizar la normativa y se constituye en una interesante forma de intercambio y
consenso entre todos los actores que tienen incumbencia en el cuidado de la
salud.
EVALUACIÓN DE LAS INTERACCIONES ENTRE DROGAS QUE ACTÚAN A
NIVEL DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL EN PACIENTES AMBULATORIOS
POLIMEDICADOS
CAMPO D, CREGO L, SCHNEIDER F, LOPEZ N, GONZÁLEZ QUINTEROS E,
GANCEDO, M, MAZZAFERRO B.
HOSPITAL INTERZONAL GENERAL DR. JOSÉ PENNA – BAHÍA BLANCA –
ARGENTINA
Mail de contacto: [email protected]
Introducción: El Servicio de Farmacia del Hospital Interzonal General Dr. José
Penna de la ciudad de Bahía Blanca se encarga de la dispensación de la
medicación bajo prescripción médica de un promedio mensual de 1500 recetas de
pacientes con trastornos psíquicos y/o neurológicos. Se presenta en el servicio la
inquietud de analizar posibles interacciones medicamentosas (IM) en pacientes
polimedicados (PP) con fármacos que actúan a nivel del sistema nervioso central
(SNC) (antiepilépticos, psicotrópicos y estupefacientes) incluidos en el
vademécum hospitalario (VH). Las IM son ejemplos de los problemas relacionados
con los medicamentos (PRM), es decir, situaciones que en el proceso de uso de
los mismos causan o pueden causar la aparición de un resultado negativo
asociado a la medicación. A partir de las IM pueden aparecer efectos adversos,
surgir la necesidad de ajustar las dosis o cambiar el perfil farmacológico.
Objetivos: Cuantificar las IM contraindicadas, mayores y moderadas entre
medicamentos que actúan sobre el SNC dispensados a pacientes con tratamiento
(T) ambulatorio.Evaluar la prevalencia de aquellas IM significativas.
Materiales y métodos: Estudio descriptivo observacional retrospectivo realizado
en el Servicio de Farmacia llevado a cabo en el mes de abril de 2013. La selección
de la población se basó en el perfil farmacoterapéutico de los pacientes
ambulatorios. El criterio de inclusión utilizado fue la polimedicación. Definimos PP
aquél con indicación de tres o más fármacos que actúan sobre el SNC. La
recolección de datos se hizo a través de una planilla ad hoc, en la que se registró
el T farmacológico durante el proceso de dispensación. Para analizar la
información obtenida, se usaron criterios establecidos por la base de datos
electrónica Micromedex®, sección Drug Interactions, en donde se definen y
clasifican las IM en contraindicadas, mayores y moderadas. Se excluyeron dos
principios activos que forman parte del VH pero inexistentes en la fuente de
búsqueda utilizada.
Resultados: La población polimedicada estudiada está constituida por 91
pacientes, de los cuales 32,8% consumen tres drogas, 38% cuatro, 9,1% cinco,
4,5% seis y 2% siete. Del total, un 58,2% presenta algún tipo de IM. De acuerdo a
los criterios de clasificación: las IM contraindicadas corresponden a un 4%, las IM
mayores un 37% y las IM moderadas un 59%, de un total de 112 detectadas en
los 91 pacientes.El total de las IM contraindicadas se debe a tres tipos de
interacciones farmacológicas. En todos los casos está involucrada la tioridazina
pudiendo ocasionar elevación del segmento QT como efecto adverso.
Discusión: Las IM que se presentan con mayor frecuencia son las moderadas.
Fundamentalmente son alteraciones farmacocinéticas, y en menor medida,
farmacodinámicas. Escapa a esta investigación si el prescriptor contempló esta
situación al indicar las dosis y/o intervalos de los Ts. La limitación de este estudio
reside en la falta de información acerca de: otra medicación concomitante que
reciba el paciente, datos clínicos que indiquen o sugieran IM, adherencia al
tratamiento y diagnóstico. El estudio revela que la proporción de IM contraindicada
es baja, pero eso no implica que no haya ocurrido un PRM. Analizando bibliografía
sobre el tema resulta más válido enfocarse en los tipos de fármacos incluidos en
un tratamiento y no en la cantidad de los mismos. A futuro, esta concepción nos
invita realizar nuevas investigaciones que consideren únicamente este aspecto y
que incluyan la totalidad de los pacientes atendidos en nuestro servicio. No se
encontraron otros estudios que se adapten al marco de nuestra investigación.
Conclusión: A partir del trabajo realizado observamos que más de la mitad de los
PP estudiados presentan algún tipo de interacción. Estos resultados nos impulsan
a planificar un programa de atención farmacéutica interviniendo y trabajando
interdisciplinariamente con los servicios implicados.