Download SANGRADO UTERINO ANORMAL

SANGRADO UTERINO ANORMAL
OBJETIVOS
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Conocer la definición y clasificación del sangrado uterino anormal.
Definir sangrado uterino disfuncional.
Establecer las características del ciclo menstrual normal (ciclo, duración y pérdida sanguínea)
Enumerar las diversas causas orgánicas del sangrado uterino anormal.
Definir y conocer las distintas patologías y variaciones que se pueden presentar durante la
menstruación y sangrado postmenopáusico.
Conocer el abordaje clínico del sangrado uterino anormal, y entender cuáles son las etiologías más
frecuentes que caracterizan a cada grupo etario.
Conocer los distintos tratamientos médicos y quirúrgicos disponibles hoy día para el manejo del
sangrado uterino anormal.
DEFINICIÓN
El sangrado uterino anormal (SUA), puede ser definido como cualquier variación del ciclo
menstrual normal, que incluye cambios en la regularidad, frecuencia de la menstruación, duración
del flujo, y/o en la cantidad de pérdida sanguínea.
Durante la edad reproductiva, los ciclos menstruales en general duran de 21 a 38 días,
con flujo menstrual durante menos de 7 días. La duración media de la menstruación es de 4,7
días, y el 89% de los ciclos duran 7 días. La media de pérdida de sangre por ciclo es de 35mL. El
sangrado recurrente mayor de 80mL/ciclo provoca anemia.
Parámetros del ciclo menstrual normal en mujeres en edad reproductiva
NORMAL
Frecuencia del ciclo menstrual
Variación de ciclo a ciclo
Duración del flujo
Volumen del flujo
24-38 días
2-20 días
4-8 días
4-80mL
Terminología del Sangrado Uterino Anormal
Término
Intervalo
Menorragia
Regular
Metrorragia
Menometrorragia
Hipermenorrea
Hipomenorrea
Irregular
Irregular
Regular
Regular
Oligomenorrea
Infrecuente o irregular
Amenorrea
Ausente
Duración
Prolongada
>7 días
± Prolongada
Prolongada
Normal
Normal o poco
Variable, intervalos >
35 días
>90 días sin
menstruación
Cantidad
Excesiva
>80mL/ciclo
Normal
Excesiva
Excesiva
Menor
Escasa
Ausente
Un equipo internacional de expertos ha recomendado abandonar los términos anteriores,
y optar por un sistema más simple, con la descripción precisa del ciclo: regularidad, frecuencia,
duración, y abundancia de los episodios de sangrado; como se muestra en el siguiente cuadro:
Ciclo
Regularidad
Frecuencia de la menstruación
Duración del ciclo menstrual
Volumen del flujo menstrual
Ausente
Infrecuente
Acortado
Ligero
Normal
Regular
Normal
Normal
Normal
Irregular
Frecuente
Prolongado
Profuso
El término sangrado uterino disfuncional, se ha usado para describir el sangrado anómalo
en el que no se ha encontrado una causa concreta. Este término se utiliza más como diagnóstico
que como un síntoma. El sangrado uterino disfuncional es un diagnóstico de exclusión.
CAUSAS DE SANGRADO UTERINO ANORMAL
Las causas de sangrado anómalo varían con la edad, siendo el sangrado anovulatorio más
frecuente en las adolescentes y en las mujeres perimenopáusicas. La mayor parte del sangrado
anovulatorio es el resultado de lo que se ha llamado exceso de estrógenos.
 Las concentraciones relativamente bajas de estimulación estrogénica provocan un
sangrado irregular y prolongado.
 La concentraciones constantes de estrógenos provocan episodios de amenorrea,
seguidos de sangrado agudo y abundante.
Dentro de las causas de sangrado uterino anormal se pueden mencionar:
Sangrado
relacionado con
el embarazo
Hormonas
exógenas
Causas
endocrinas
Causas
anatómicas
Causas
infecciosas
Neoplasias
Traumas
Coagulopatías u
otras causas
hematológicas
**La causa más frecuente de sangrado irregular en la edad reproductiva es hormonal.
La incidencia y riesgo de estas etiologías cambia significativamente con la edad y el estado
reproductivo. El sangrado uterino anormal, afecta 10-30% de las mujeres en edad reproductiva y
hasta un 50% de las mujeres perimenopáusicas. Es útil para el diagnostico y tratamiento tener
presente la etiología más común según los diferentes grupos demográficos.
1. Edad Prepuberal:
Debe investigarse como un hallazgo anormal, la evaluación debe enfocarse en determinar
la locación del sangrado, ya que un sangrado vaginal, rectal o uretral puede tener presentación
parecida. En este grupo, la fuente más común de sangrado es la vagina y comúnmente la causa es
vulvovaginitis. Las causas de sangrado anormal en la edad prepuberal son:
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Lesiones vulvares
Cuerpos extraños
Pubertad precoz
Trauma
Abuso sexual
2. Adolescencia
Debe considerarse anómalos tanto los ciclos que duran más de 42 días como los que duran
menos de 21 días y los sangrados que duran más de 7 días, sobre todo después de los primeros 2
años del inicio de la menarquia. El sangrado que se produce con menor frecuencia que un periodo
de 90 días es anómalo, incluso en el primer año después de la menarquia. Causas de SUA en la
adolescencia:
 Anovulación: El sangrado anovulatorio también puede ser frecuente, prolongado, o
abundante, sobre todo después de un periodo largo de amenorrea. En los ciclo
anovulatorios la secreción de estrógenos continua, provocando la proliferación
endometrial con un crecimiento inestable y una descamación incompleta. El resultado
clínico es el sangrado irregular, prolongado, y abundante. Cuanto más temprana sea
la edad de la menarquia, más pronto se establecerán las ovulaciones regulares.
 Embarazo: Siempre debe considerarse la posibilidad de embarazo en la adolescencia, el
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sangrado en la gestación puede estar asociado con el aborto espontáneo, el embarazo
ectópico, u otras complicaciones relacionadas con esta como la gestación molar.
Hormonas exógenas: El uso de anticonceptivos orales se asocia con sangrados fuera del
ciclo, que aparecen hasta en un 30-40% de las mujeres en el primer ciclo de anticonceptivos
combinados. Además, el sangrado irregular puede ser consecuencia de que la paciente haya
olvidado algún comprimido.
Alteraciones hematológicas: En adolescentes que tienen menorragias graves, sobre todo en
la menarquia, se debe estudiar la presencia de trastornos de la coagulación, incluyendo la
enfermedad de von Willebrand.
Infecciones: Las adolescentes, tienen los índices más altos, de todos los grupos, de infección
por Chlamydia. La menorragia puede ser el signo de inicio en pacientes infectadas con
microorganismos de transmisión sexual.
Trastornos endocrinos o sistémicos: Disfunción tiroidea, disfunción hepática, o
hiperprolactinemia.
Malformaciones anatómicas
3. Edad Reproductiva
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Sangrado relacionado con el embarazo: El aborto espontáneo puede relacionarse con
sangrado excesivo o prolongado.
Hormonas exógenas: El sangrado irregular que aparece cuando una mujer está
tomando hormonas anticonceptivas debe ser considerado en un contexto diferente
del que tiene lugar en ausencia de estas. El sangrado esporádico durante los primeros
3 meses de tomar anticonceptivos orales se produce en el 30-40% de las usuarias. El
sangrado irregular también puede darse por uso inconsistente.
Causas endocrinas: Tanto el hipotiroidismo como el hipertiroidismo pueden asociarse
con sangrado anómalo. Las alteraciones menstruales, incluida la menorragia son
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frecuentes en el hipotiroidismo. El hipertiroidismo puede provocar amenorrea y
oligomenorrea, y también puede elevar las concentraciones de estrógenos.
Causas anatómicas: Las causas anatómicas del sangrado anómalo aparecen con más
frecuencia en mujeres de edad reproductiva que en otras edades. Los leiomiomas
(tumores más frecuentes del aparato genital) y los pólipos endometriales son
frecuentes, y la mayoría de las veces, asintomáticos, pero continúan siendo una
causa importante de sangrado. Los pólipos endometriales son causa de sangrado
intermenstrual, profuso, irregular, y posmenopáusico. Se asocian al uso de
tamoxifeno, dismenorrea, y esterilidad.
Coagulopatías u otras alteraciones hematológicas: De todas las mujeres con
menorragia, del 5-20% tendrán un trastorno hemorrágico no diagnosticado con
anterioridad, en particular la enfermedad de von Willebrand.
Causas infecciosas: Al igual que en las adolescentes, la menorragia puede ser el primer
dato de endometritis en mujeres infectadas con organismos de transmisión sexual.
Neoplasias: El sangrado anómalo, es el síntoma más frecuente en mujeres con cáncer
cervical invasor.
4. Posmenopausia
Factor
Estrógenos exógenos
Endometritis atrófica/vaginitis
Cáncer endometrial
Pólipos endometriales o cervicales
Hiperplasia endometrial
Miscelánea (cáncer de cuello uterino, sarcoma
uterino, traumatismos, carúncula uretral, etc.)
Porcentaje aproximado
30
30
15
10
5
10
En ausencia de un tratamiento hormonal, cualquier sangrado después de la menopausia
debe estudiarse mediante una biopsia endometrial. Los estudios de ecografía transvaginal revelan
que un grosor endometrial de 4mm o menos se correlaciona con bajo riesgo de malignidad
endometrial, por lo que no se requiere biopsia.
FISIOPATOLOGÍA
La fisiopatología del SUA se relaciona directamente con la fisiología del endometrio. El
endometrio consiste de dos capas distintas:
1. Capa funcional: Es superficial y tapiza la cavidad uterina; esta cambia dramáticamente a
través de los ciclos menstruales y se desprende durante la menstruación. Tiene un epitelio
superficial, plexos capilares subepiteliales y glándulas.
2. Capa basal: Es profunda, se extiende hasta el miometrio y responde poco ante hormonas.
La sangre alcanza el útero por la A. uterina y la A. ovárica. De estas se desprenden las
arterias arqueadas que abastecen el miometrio. De las arterias arqueadas se originan las arterias
radiales, que se bifurcan para originar las arterias basales y las arterias espirales. Las arterias
basales irrigan la capa basal y son insensibles a cambios hormonales. Las arterias espirales irrigan
la capa funcional, las arteriolas que originan tienen un papel crítico en el control de la
menstruación. Antes de la menstruación, estas aumentan su tortuosidad y esto causa estasis del
flujo sanguíneo, posteriormente ocurre vasodilatación y sangrado de la arteria espiral y de la
pared capilar, seguidamente se produce vasoconstricción que lleva a isquemia endometrial y
necrosis. Es este tejido necrótico lo que se desprende con la menstruación.
Alteraciones en la degeneración y desprendimiento endometrial resultan en SUA, esto
puede originar una serie de manifestaciones clínicas como:
 Menorragia y metrorragia
 Sangrado post-coital: Causadas en ¼ de los casos por eversión cervical. Otras
causas pueden incluir: pólipos endocervicales, pólipos endometriales, cervicitis
(comúnmente por Chlamydia trachomatis) y neoplasias del tracto genital
femenino (NIC 10% de casos, cáncer invasivo 5%, cáncer vaginal 1%, cáncer
endometrial 1%). A las mujeres con sangrado post-coital inexplicable se les debe
hacer una colposcopia para descartar causas malignas.
 Dolor pélvico: Frecuentemente el SUA se acompaña de dismenorrea, por el papel
que juegan las prostaglandinas en ambos desordenes. Cuando el dolor no es
cíclico o se asocia al coito, puede que no se asocie al SUA y sea producto de causas
estructurales o infecciosas.
DIAGNÓSTICO
La meta diagnóstica en SUA es excluir cáncer e identificar la causa, para administrar el
tratamiento adecuado. La mayoría de algoritmos se concentran en la identificación de cáncer
endometrial, ya que el 90% presenta SUA. Se debe excluir cáncer en pacientes con SUA y que
además son mayores de 35 años, postmenopáusicas, obesas o tienen anovulación crónica.
Pruebas de Laboratorio
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Hemograma completo, con el fin de detectar anemia o trombocitopenia.
Pruebas de coagulación
Cuantificar hCGβ, para descartar que el sangrado sea causado por complicaciones de un
embarazo.
Pruebas de Imagen
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Ecografía pélvica: Es útil para precisar alteraciones anatómicas, si la exploración no ha sido
óptima o si se sospecha una tumoración ovárica.
Histerosonografía: Útil para evaluar trastornos como pólipos o leiomiomas submucosos.
Biopsia de Endometrio
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Debe realizarse para estudiar el sangrado anómalo en mujeres con riesgo de pólipos
endometriales, hiperplasia, o carcinoma.
El grosor del endometrio se relaciona con el diagnóstico:
 En mujeres premenopáusicas (independiente del día): <12mm
 En mujeres postmenopáusicas: 3,4 ± 1,2 mm
 En mujeres con hiperplasia endometrial: 9,7 ± 2,5 mm
 En mujeres con CA endometrial: 18,2 ±6,2 mm
TRATAMIENTO
Los esfuerzos deben dirigirse a establecer la causa del sangrado anómalo. En la mayoría de
los casos, el tratamiento médico es efectivo para regularlo y debe intentarse antes que el
tratamiento quirúrgico.
Tratamiento No Quirúrgico
La mayoría de los trastornos por sangrado, incluyendo el anovulatorio, pueden ser
tratados sin cirugía.
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Los AINE’S como el ibuprofeno y el ácido mefenámico, han mostrado una disminución del
flujo menstrual de entre un 30-50%, pero son menos efectivos que el ácido tranexámico,
danazol, y el DIU de levonorgestrel.
Los antifibrinolíticos, como el ácido tranexámico, son efectivos para reducir la pérdida
sanguínea menstrual.
El tratamiento hormonal (conceptivos orales) del sangrado anómalo con frecuencia puede
controlar el sangrado excesivo o irregular.
Los análogos de GnRH también se han utilizados para el tratamiento a corto plazo del
sangrado anómalo, ya sea solos o como tratamiento adyuvante con
estrógenos/progestágenos combinados o progestágenos solos.
Tratamiento Quirúrgico
Debe reservarse para situaciones en las que el tratamiento médico no ha sido satisfactorio
o está contraindicado. Las opciones quirúrgicas comprenden un abanico de diversas:
1. Ablación o resección endometrial
2. Histerectomía
3. Técnicas quirúrgicas conservadoras para el tratamiento de leiomiomas uterinos
4. Histerescopia con resección de leiomiomas submucosos
5. Miomectomía laparoscópica
6. Embolización de la arteria uterina
7. Ablación guida por RM enfocada por ecografía